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TRANSTORNOS

DE ANSIEDADE

DAVID A. CLARK
AARON T. BECK
AUTORES
David A.. Clark, Ph. D .., é professor de psicologia na Universidade de New Brunswick, Ca-
nadá. É membro da Associação Canadense de Psicologia, membro Fundador da Academia
de Terapia Cognitiva e beneficiário do Prêmio Aaron T. Beck da Academia por contribuições
significativas e continuadas à terapia cognitiva. Ele é Editor Associado do International Jour~
nal of Cognitíve Therapy.
Aaron T. Beck, M.D., é professor Universitário Emérito de Psiquiatria,, Escola de Medicina,
Universidade da Pensilvânia,. e criador da terapia cognitiva. É autor de 21 livros publicados
e mais de 540 artigos em revistas profissionais e científicas. Pela Artmed tem os seguintes
títulos: Te.r:ap,ia cognitiva da depressão, Terapia cognitiva dos transtornos de personalidade~ Te-
rapia cognitiva da esquizofrenia, Terapia cognitivo~comportamental para pacientes suicidas~ O
poder integrador da terapia comportamental,, Te·rapia cognitiva. na prática clínica e Depressão.:
causas e tratamento. O Dr. Beck é beneficiário de inúmeros prêmios, incluindo o Prêmio de
Pesquisa Médica Clínica Albert Lasker em .2 006,. o Prêmio de Realização em Vida da Associa-
ção Americana de Psicologia em 2007,. o Prêmio por Serviços Notáveis da Associação Ame-
ricana de Psiquiatria em 2008 e o Prêmio por Pesquisa em Neuropsiquiatria da Fundação
Robert J. e Claire Pasarow em 2008. É presidente do Instituto Beck para Terapia Cognitiva
e Pesquisa e Presidente Honorário da Academia de Terapia Cognitiva.

AVISO AO LEITOR
A capa original deste livro fbi subs·t ituiída por esta nova versão. Alertamos para o ·fato de que
o conte,údo é o mesmo e que a nova versão da capa decorre da adequação da mesma à série
"THATAMEN1T OS QUE FUNCIONAM'1 ..
David A. Cl!ark
Aaron T. Beck

Terapia cognitiva
para os transtornos
de ansiedade

Il"adução:
Maria Cristina Monteiro
Consultoria, supervisão e revis'ão técnica desta edição:
Elisabeth Meyer
Terapeuta cognitivo-comportamental com treinamento no Insti.ruto Beck, Filade1fia-Pensilvânia
Mestre e doutora em Psiquiatria pela Faculdade de Medicina da UFRGS.

Versão impressa
deta obra: 2012

2012
Obra origjnalmente publicada sob o título Cognitive Therapy ofAnxiety Disorders:
Sdence and Practice
ISBN 978-1-60623-434-1
© 2010 The Guilford Press 1. a Division of Guilford Publications, lnc.

Capa
Gustavo Macri
Preparação do original
Lara Frichenb,ruder Kengeriski
Cristine Henderson Severo
Editora Sênior - Ciências Humanas
Mónica Ballejo Canto
Projeto e editoração
Armazém Digital® Editoração Eletrónica - Roberto Carlos Moreira Vieira

C592t Clark, David A.


'Jerapia cognitiva para os transtornos de ansiedade [re.curso
eletrônico] : ciência e prática/ David A. Clark, Aaron T. Beck
; tradução: Maria Cristina Monteiro ; revisão técnica:
Elisabetb Meyer. - Dados el,e tônicos. - Porto Alegre :
Artmed, 2012.

Editado também como livro impresso em 2012.


ISBN 978-85-363-2673-3

1. Terapia cognitivo-comportamental -Ansiedade.


I. Beck, Aaron T. 11. Título.

CDU 616.89-008.441

Catalogação na publicação: Ana Paul.a M. Magnus - CRB 10/2052


Reseivados todos os direitos de publicação, em lingua portuguesa, à
ARTMED® EDITORA S.A.
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É proibida a duplicação ou r:eprodução deste volume, no todo ou em parte,
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j

SÃO PAULO
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IMPRESSO NO .BRASIL
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À minha esposa, Nancy, e às nossas filhas,
Natascha e Christina, com amor sincero por
seu constante interesse, apoio e compreensão
D. A. C.

À minha esposa, Phyllis~


nossos filhos, Ro~ Judy, Daniel e Alice~
e nossos netos, Jodi, Sarah, Andy, Debbie~
Eric, Ben, Sam e Becky, com amor
A. T.. H.
As complexidades da ansiedade continuam pective em coautoria com Gary Emery e Ruth
a atrair a atenção de alguns dos maiores Greenberg., Na primeira parte do livro,. Beck
cientistas, acadêmicos e pensadores do introduziu um modelo cognitivo de transtor-
mundo. Em 19S3 Rollo May declarou em nos de ansiedade e fobias que representava
Man's searchfor himself (O homem a procu- uma nova conceituação significativa da etio-
ra de si mesmo) que os ''meados do século logia, da natureza e do tratamento da an-
XX estão mais dominados pela ansiedade siedade (Beck,, Emery e Greenberg, 1985).
do que qualquer período desde o colapso da Naquela época, a pesquisa sobre os aspec-
Idade Média" (p. 30). Se essa declaração ca- tos cognitivos da ansiedade era escassa, e
racterizava o século passado, ela não pode- grande pane da estrutura teórica era, por
ria ser mais aplicável ao princípio do século necessidade, baseada em observação e ex-
XXI com todas as ameaças sociais, políticas periência clínicas. Visto que os aspectos cha-
e. econômicas que nos assediam? Apesar do ve do modelo cognitivo de ansiedade ainda
fim da Guerra Fria, de uma era de relativa não tinham sido investigados, algumas das
estabilidade e cooperação global e de um recomendações de tratamento descritas na
aumento sem precedentes na prosperida- segunda metade do livro não resistiram à
de econômica e nos avanços tecnológicos, prova do tempo. Entretanto, os últimos 20
muitos no mundo ocidental vivem em um anos testemunharam uma virtual explosão
estado de perpétua ameaça e incerteza. De na pesquisa básica do processamento de
acordo com o Instituto Nacional de Saúde informação sobre o modelo cognitivo de
Mental (2003) aproximadamente 40 Im- ansiedade, ,o desenvolvimento de modelos
lhões de adultos norte-americanos (18°/o) cognitivos específicos para cada transtorno
sofrem. de um transtorno de ansiedade, com e protocolos de tratamento para os trans-
doença mental grave, incluindo os transtor- tornos de ansiedade, e dezenas de estudos
nos de ansiedade, custando estimados 193 de resultado de tratamento demonstrando a
bilhões de dólares em rendimentos pessoais eficácia da terapia cognitiva para a ansieda-
perdidos (Kessler et al,. .2008). Não é de de. A luz dos avanços sem precedentes em
surpreender que a busca por tratamentos al- nosso entendimento e tratamento da base
tamente efetivos ,e acessíveis para os trans- cognitiva para a ansiedade, uma apresen-
tornos de ansiedade tenha se tomado uma tação abrangente, atualizada e reformulada
importante iniciativa na área da saúde na do modelo cognitivo para ansiedade foi ne-
maioria dos países desenvolvidos,. cessária para que o modelo pudesse ser en-
Em 198S, Aaron T. Beck publicou .An- tendido dentro do contexto de achados de
xiety disorders and phobias: a cognitive pers- pesquisa contemporâneos. Este livro, então,
Viii PREFÁCIO

nasceu dessa necessidade.. Além disso, acre- A seção final, Parte III, consiste em
ditamos que um único livro contendo um cinco capítulos que apresentam. adaptações
manual de tratamento abrangente detalha- da terapia cognitiva, específicas para cada
do para terapia cognitiva é oportuno a fim transtorno, dos transtornos de pânico, fo-·
de encorajar maior uso pelos profissionais bia social, transtorno de ansiedade gene-
da psicoterapia baseada em evidências para ralizada, transtorno obsessivo-compulsivo,
os transtornos de ansiedade .. e transtorno de estresse pós-traumático.
O livro é dividido em três partes. A Excluímos fobias específicas porque houve
Parte I consiste em quatro capítulos sobre menos desenvolvimentos sobre os aspectos
o modelo cognitivo para ansiedade refor- cognitivos da fobia desde sua apresenta-
mulado e sua situação clínica. O Capítulo ção em Beck e colaboradores (198S), e o
1 dis:cute as diferenças entre medo e ansie- tratamento baseado na exposição ainda é
dade e fornece uma justificativa lógica para considerado a principal abordagem para a
uma perspectiva cognitiva sobre ansiedade . redução de respostas fóbicas. Cada um dos
O Capítulo 2 apresenta uma reformulação capítulos de transtorno específico apresen-
do modelo cognitivo genérico para ansieda- ta um modelo cognitivo sob medida para
de baseado, no modelo original (B.eck et al. ,, aquele transtorno e uma revisão da pesqui-
1985) que foi posteriormente refinado por sa clínica que trata das hipóteses chave de
Beck e Clark (1997). Doze hipóteses chave cada modelo .. Além disso, os capítulos ofere-
do modelo são apresentadas no Capítulo 2,, e cem conce1tuali.zações de caso e estratégias
a vasta pesquisa clínica relevante a essas hi- de terapia cognitiva específicas para cada
póteses é revista criticamente nos Capítulos transtorno que visam aspectos sintomáticos
3 e 4.. A revisão da literatura abrange cen- únicos de cada transtorno. Essencialmente,
tenas de estudos conduzidos em centros de a Parte III consiste em cinco minimanuais de
referência em pesquisa na Europa Ociden- tratamento para transtornos de ansiedade.
tal e América do Norte, confirmando nossa Para ajudar os terapeutas a explicar
percepção de que os princípios essenciais do conceitos e estratégias cognitivas a seus pa-
modelo cognitivo para ansiedade obtiveram cientes, estamos no processo de desenvolvi-
uma ampla base de apoio empírico . mento de um manual de instruções para o
A abordagem da terapia cognitiva foi paciente que corresponderá à organização e
aplicada a uma ampla variedade de condi- temas do presente livro e oferecerá explica-
ções psiquiátricas e de personalidade.. Por- ções para aspectos chave da terapia, exer-
tanto, a Parte II consiste em três capítulos cícios para fazer em casa, e formulários de
que explicam como os elementos básicos da manutenção de registros.
terapia cognitiva são usados para aliviar a Somos ,g ratos a um grande contingen-
ansiedade .. O Capítulo 5 revisa diversas es- te de especialistas renomados nos transtor-
calas padronizadas de sintomas de ansieda- nos de ansiedade cujas contribuições teóri-
de e cognição ,q ue são úteis para a avaliação cas, pesquisa inovadora e rigorosa e insights
do tratamento e fornece uma explicação de- de tratamento clinicamente perspicazes são
talhada para produzir uma formulação cog- responsáveis pelos significativos avanços
nitiva de caso de ansiedade . Os Capítulos 6 que apresentamos neste livro. Em particu-
e 7 apresentam uma descriçã,o passo a passo lar, agradecemos as notáveis contribuições
para o desenvolvimento de várias estratégias à teoria cognitiva e a terapia cognitiva da
de inteivenção cognitiva e comportamental ansiedade dos Drs. Martin Antony, Jonathan
para redução de sintomas de ansiedade .. Abramowitz, David Barlow,, Thomas Borko-
Ilustrações de caso, narrativas de terapia su- vec, Brendan Bradley, Michelle Craske, Da-
geridas e material clínico são fornecidos em vid M., Clark, Meredith Coles, Michel Dugas,
todos os três capítulos como ferramentas de Edna Foa, Mark Freeston, Randy Frost, Ri-
treinamento em terapia cognitiva. chard Heimberg, Stefan Hofmann, Robert
PREFÁGIO iX

Leahy, Colin MacLeod, Andrew Mathews, cola McHale, Adriana dei Palacio Gonzalez
Richard McNally, Karen Mogg, Christine e Adrienne Wang por suas pesquisa e dis-
Purdon, Stanley Rachman,, Ronald Rapee, cussões ponderadas sobre os aspectos cogni-
John Riskind,, Paul Salkovskis, Norman Sch- tivos da ansiedade. Também reconhecemos
midt, Robert Steer, Gail Steketee, Steven o apoio financeiro parcial para os custos de
Taylor e Adrian Wells. Além disso, quere- publicação do Fundo de Publicação Busteed
mos reconhecer com gratidão a tenacidade da Universidade de New Brunswick. Final-
e meticulosidade de M1chelle Valley, que mente, somos gratos pelo encorajamento,
diligentemente revisou e validou todas as orientação, conselho e apoio do pessoal da
referência.s, e aos ex e atuais estudantes de The Guilford Press, especialmente a Jim
graduação Mujgan .Altin, Anna Campbell, Nageotte, Editor Sênior; e Jane Keislar, Edi-
Gemma Garcia-Sariano, Brendan Guyitt, Ni- tora Assistente,.
Sumário 1

P·r-e·f1
a'" c10
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,••• ,., ......... .. .. ...,•.••••••••••,•• ••, v11

PARTE li
Teoria e pesquisa cognitiva da ansiedade
1 Ans,iedade:: uma ,oondição comum mas multifacetada .,.,...,, ..........,.....,.,. .............. 15
2 O modelo ,cognitivo da ansiedade .. .,..... .. .,. ..... ,. .. ............, .. , .............. ., .... .,......,. ... 42
3 Situação empírica do m:ode·lo cognitivo de ansiedade .., .............., ......... .,.....,..... 67
4 Vulnerabilidade à ansiedade ........... ,. ............. .,. ............ ,.,.,. ............ , ,. .. .,. ..........,..109

PARTE li
Terapia cog itiva da ansiedade: estratégias de avaliação e intervenção
5 Avaliação cognitiva e formulação de caso ..... ,... ..........., ............. .,.,. .. .,. ............ 135
6 Intervenções, cognitivas para ansiedade ............ ........... ., ...............,.................,..187
7 Intervenções,comportamentais: uma perspectiiva cognitiva ........,...... ,.... ,.....,.,... 239

PARTE 11111
Teoria cognit va e tratamento dos transtornos de ansiedade específicos
8 Terapia.cognitiva para o transtorno de pânico ............. , ,. ............. ., .... ., .... .,........ 279
9 Terapia cognitiva para a fobia social ........................,......,. ............. .,. .................335
1O Terapia cognitiva para o transtorno de ansiedade generalizada ....,.............,... 389
1.2 SUMÁRl:O

11 Te:r:apia cognitiva para o transtorno obsessivo--·comipulsivo .., ......... .,., ......... .,. ..446
12 Te:rap·ia cognitiva p.ara o transto,rino de estresse pós-traumátic,o ....................,490

Re·fe,rências ..... 1, . 1 . . . . . . . . . . .1 1, . , 111 111 , •••• ,• • , 1, 1 111 , • • • • • • • • • ,• • ,. , . , • • • ,, : , ••• , 1,:11,, . .. 111 , • • • • • • • • • • •, . . . . . . . . . . . ,1,,, ••, ., •• , •••,••• , :, ••••••• 553
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lndice 1191 11. 1181111 1 1 1 • • • 1 . 111: 1 . 1 1 • • ,. 1 1 11111 • • 111 1 . 1 • . • • • • 1111 , , •••• 1 1 • • • li I IIJIIII. 1 • . • • 11111: 111 1 . ,., • • 1 • • • • 1111 11 • • •. • • .• 1 • . . . . 1 ·11111 1111111. 1 • • • • • 1111 11111 1 • •• • 62_
2
Parte 1
Teo ri,a e pe,squisa
1

cognitiva da ansiedade

A terapia cognitiva é uma psicoterapia fundamentada em teoria com um forte com-


prometime.nto com a abordagem clínica científica. Suas características definidoras
não são encontradas em um ,conjunto de estratégias de intervenção únicas, mas,
mais exatamente, e:m sua conceitualização cognitiva da psicopatologia e do proces-
so de 'mudança terapêutica .. Portanto, a articulação do modelo cognitivo, bem como
a derivação de hipóteses testáveis e sua avaliação cHnioa são ·fundamentais para
de·term·inar sua validade de, construto. Semelhante à organização dos manuais de
tratamento primário de terapia cognitiva anteriores, este Hvro começa com um foco
no fundamento teórico e clín1ca da terapia cognitiva para ansiedade. O Capítulo 1
discute fenomenologia, aspectos diagnósticos e a perspectiva cognitiva sobre medo
e ansiedade. O Capítulo 2 apresenta o mode·lo cognitivo de ansiedade genérico ou
transdiagnóstico reformulado e suas hipóteses, ,enquanto o CapítUlo 3 fornece uma
avaliação crítica da enorme literatura expe,rimental relacionada aos aspectos chave
do mode,lo cognitivo. Esta seção conclui com o Capítulo 4, que focaliza na evidência
clínica da vulnerabilidade cognitiva a experimentar estados e·levados de ansiedade
intensa e, pe,rsistente.
1
Ansiedade: uma condição
comum mas multi'facetada
O amor olha para frente, o ódio olha para trás,
a ansiedade tem olhos por toda a cabeça.
Mignon McLaughlin (Jornalista norte-am,ericano, 1915-)

A ansiedade é ubíqua à condição humana. às Torres do World Trade Cen:ter na cidade


Desde o início dos registros históricos, fi- de Nova York, os sintomas de transtorno de
lósofos, lideres religiosos, acadêmicos e, estress:e pós-traumático (TEPT) duplicaram
mais recentemente, profissionais da saúde, (Galea et al., 2002). Um levantamento feito
bem como cientistas sociais e cientistas das na intemet (N = 2. 729) revelou que 17'%
áreas da saúde têm tentado desenredar os dos indivíduos fo.ra da cidade de Nova York
mistérios da ansiedade e desenvolver inter- relataram sintomas de TEPT 2 meses após
venções que efetivamente tratem dessa con- o 11/9 (Silvei; Holman, Mclntosh, Poulin e
dição disseminada e perturbadora da huma- Gil-Rivas, 2002). O National Tragedy Stud~
nidade. Hoje, como nunca antes, eventos ca- uma pesquisa telefônica com 2.126 norte-
lamitosas provocados por desastres naturais -americanos, revelou que 5 meses após os
ou atos desumanos de crime, violência ou ataques terroristas de 11/9, .30°Yo dos norte-
terrorismo criaram um clima social de medo -americanos, relataram dificuldade para dor-
e ansiedade em muitos países ao redor do mir, 27o/o sentiam-se nervosos ou tensos e
mundo. Desastres naturais como terremo- 17o/o indicaram que se preocupavam muito
tos, furacões, tsunamis, e assim por diante, com futuros ataques terronstas (Rasinski,
têm um impacto negativo significativo sobre Berktold, Smith e Albertson, 2002). O
a saúde mental de populações afetadas com Gallup Youth Survey de adolescentes norte-
sintomas de ansiedade e de estresse p6s- -americanos conduzido 2 anos e meio após
-traumático apresentando aumentos subs- 11/9 revelou que 39o/o dos adolescentes es-
tanciais nas semanas imediatamente após tavam "muito" ou "um pouco" preocupados
o desastre tanto em países em desenvolvi- que eles ou alguém de suas famflias setor-
mento e-amo em países desenvolvidos (Nor- nassem vítima de terrorismo (Lyons, 2004).
ris, 200S). Embora ameaças em larga escala tenham
Níveis elevados de ansiedade e de seu maior impacto sobre a morbidade psi-
outros sintomas pós-traumáticos aparecem cológica de indivíduos diretamente afetados
nas primeiras semanas após atos de terro- pelo desastre nas semanas imediatamente
rismo, guerra ou outros atos de violência após o evento traumático, seus efeitos mais
de larga escala. Em 5 a 8 semanas após o amplos são evidentes meses e anos mais tar-
11 de setembro de 2001, ataques terroristas de nas angústias e preocupações aumenta-
16 CLARK & BECK

das em uma parcela significativa da popula- AN,SIEDADE E MEDO


ção em geral.
Medo, ansiedade e preocupação, entre- A psicologia da emoção é rica de visões dife-
tanto, não são domínio exclusivo de desas- rentes e opostas sobre a natureza e a função
tre e de outras experiências potencialmente das emoções humanas,. Todos os teóricos
fatais. Na maioria dos casos, a ansiedade se das emoções que aceitam a existência de
desenvolve dentro do contexto das pressões,, emoções básicas, entretanto, consideram o
demandas e estresses flutuantes da vida di- medo uma delas (Õhman e Wiens, 2004).
ária. De fato, os transtornos de ansiedade Como parte de nossa natureza emocional, o
representam o maior problema de saúde medo ocorre como uma resposta adaptativa
mental isolado nos Estados Unidos (Barlow, saudável a uma ameaça ou perigo percebido
2002), com mais de 19 milhões de adultos à própria segurança e integridade física. Ele
norte-americanos apresentando um trans- alerta os indivíduos de uma ameaça iminen-
torno de ansiedade em um determinado ano te e da necessidade de uma ação defensiva
(National Institute of Mental Health, 2001). (Beck e Greenberg, 1988; Craske, 2003).
Aproximadamente 12 a 1'9º/o dos pacientes Contudo, o medo pode ser maladaptativo
,e m cuidados primários satisfazem os crité- quando ocorre em uma situação não amea-
rios diagnósticos para um transtorno de an- çadora ou neutra que é interpretada errone-
siedade (Ansseau et al., 2004; Olfson et al.,, amente como repr,es,entando um. perigo ou
1997). Além disso, antidepressivos e estabi- ameaça potencial. Portanto, duas questões
lizadores do humor são a terceira classe de são fundamentais a qualquer teoria da an-
farmacoterapia mais prescrita, tendo vendas siedade: como diferenciar medo e ansieda-
,globais em 2003 de 19,,5 bilhões de dólares de e como determinar o que é uma reação
(IMS, 2004),. Portanto, milhões de pessoas normal versus uma reação anormal.
no mundo inteiro travam uma batalha diá-
ria contra a ansiedade clínica e seus sinto-
mas . Esses transtornos provocam uma carga !Definindo medo e ans,iedade
econômica, social e de tratamento de saúde
significativa para todos os países, especial- Muitas palavras diferentes ,e stão relaciona-
mente em países em desenvolvimento que das a experiência subjetiva de ansiedade
.e nfrentam frequentes .convulsões sociais e tais como ·"medo"·, ''pavor", ''pânico", "apre-
políticas e altas taxas de desastres naturais. ensão", ''nervoso", ''preocupação", "temor",
Este capítulo fornece uma visão geral "horror'', e "terror'' (Ba:dow, 2002). Isso le-
do diagnóstico, aspectos clínicos e perspec- vou a considerável confusão e imprecisão no
tivas te6ricas sobre os transtornos de an- uso comum do termo "ansios,0''. Entretanto,
siedade. Começamos examinando questões "medo" e "ansiedade" devem ser claramente
de definição e a diferença entre medo e diferenciados em qualquer teoria da ansie-
ansiedade .. O diagnóstico de transtornos de dade que espera oferecer orientação para
ansiedade é então considerado com particu- pesquisa e tratamento da ansiedade,.
lar atenção ao problema de comorbidade,, Em seu influente livro sobre os trans-
especialmente com depressão, e transtornos tornos de ansiedade, Barlow (2002) decla-
de abuso de substância. E apresentada uma rou que ''' o medo é um alarme primitivo em
breve revisão da epidemiologia, curso e con- resposta a perigo presente, caracterizado
sequência da ansiedade, e são consideradas por forte excitação e tendências a açãot' (p.
explicações biológicas e comportamentais 104). Ansiedade, por outro lado, foi defini-
contemporâneas para a ansiedade. O capí- da como "uma emoção orientada ao futuro,
tulo conclui com argumentos a favor da va- caracterizada por percepções de incontro-
lidade de uma perspectiva cognitiva para o labilidade e impr,evi5,ibllidade sobre even-
entendimento dos transtornos de ansiedade tos potencialmente av:ersivos e um desvio
e seu tratamento. rápido na atenção para o foco de eventos
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 1 '7

potencialmente perigosos ou para a própria processo central em todos os transtornos de


resposta afetiva do indivíâuo a esses even- ansiedade. Ele é evidente nos ataques de pâ-
tos'" (p. 104)." nico e nos aumentos agudos de inquietude
Beck, Emery e Greenberg (1985) ofe- que as pessoas relatam em situações espe-
receram uma perspectiva um pouco diferen- cíficas. Ansiedade, por outro lado, descreve
te sobre a diferenciação de medo e ansieda- um estado mais permanente de ameaça ou
de. Eles definiram medo como um processo "apreensão ansiosa" que inclui outros fatores
cognitivo envolvendo "a avaliaçã'o de que há cognitivos além do m.edo, tais como aversão
perigo real ou potencial em uma detenni- percebida, incontrolabilidade, incerteza,
nada situação" (1985, p., 8, ênfase no origi- vulnerabilidade (desamparo) e. incapacida-
nal). A ansiedade é uma resposta emocional de de obter resultados desejados (ver Bar-
provocada por medo. Portanto, medo "é a low, 2D02,). Tanto medo como ansiedade en-
avaliação de perigo; ansiedade é o estado volvem uma orientação ao futuro de modo
de sentimento desagradável evocado quan- que questões de "e se?,,. predominam (p. ex.,
do o medo é estimulado" (Beck et al., 1985, "E se eu 'levar bomba' nessa entrevista de
p. 9). Barlow e Beck ambos consideram o emprego?,', "E se me der um branco durante
medo um construto distinto, fundamental o discurso?,', '''E se as palpitações do meu co-
enquanto ansiedade é uma resposta .subjeti- ração provocarem um ataque cardíaco?").
va mais geral. Beck e colaboradores ( 1985) A diferença entre medo e ansiedade
enfatizam a natureza cognitiva do medo pode ser ilustrada por Bill, que sofr:e de
e Barlow (2002) se focaliza nos aspectos transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)
neurobio1ógicos e comportamentais mais devido ao medo de contaminação e, por-
automáticos do construto. Com base nessas tanto, realiza lavagens compulsivas. Bill é
considerações, oferecemos as seguintes de- hipervigilante sobre a possibilidade de en-
finições de medo e ansiedade como um guia contrar contaminantes ''perigosos", e ele
para terapia cognitiva. evita muitas coisas que percebe como pos-
sível contaminação. Ele fica em um estado
contínuo de alta excitação e se sente sub-
D1IRIE,TRIZ PARA 0 TERAPEUTA. 1.1
1
jetivamente neIVoso e apreensivo devido a
O medo é um estado neurnfisiológico au- 1 dúvidas repetitivas de contaminação (p. ex.,
tomático prímitívo de alarme envolvendo a "E se eu ficar contaminado'?")., Esse estado
avaliação cogn11;1va de ameaça ou perigro cognitivo-comportamental-fisiológico, en-
iminente à segurança e integridade de um
tão, descreve ansiedade. Se Bill toca em um
indivíduo.
objeto sujo (p. ex., a maçaneta de um prédio
público) ele rapidamente sente medo, que é
a percepção de perigo iminente (p. ex., ''Eu
DIRETRIZ PARA 1Q TERAPEUTA. 1.2 toquei nessa maçaneta suja. Um paciente
Ansiedade é um sistema de resposta cog- de câncer pode ter tocado nela recentemen-
nitiva, a.fetlva, fisiolló9ica e comportamental te., Eu poderia contrair câncer e morrer;").
complexo (isto é, modo de am,eaça) que é Portanto, descrevemos a resposta imediata
ativado quando eventos ou cfrcunstâncias de Bill à maçaneta como "medon mas seu
antecipadas são consideradas altamen..
estado afetivo negativo quase contínuo
te aversivas porque são percebidas com.o
eventos imprevisíveis, 1 incontrol,áveis que po
como "ansiedade''., A ansiedade, então, é da
deriam potencialmente ameaçar os interes- maior preocupação para aqueles indivídu-
ses vitais de um indivíduo. os que buscam tratamento para um estado
aumentado de "nervosismo'' ou agitação
que causa considerável sofrimento e inter-
Algumas observações podem ser in- ferência na vida di.ária. Consequentemente,
feridas dessas definições. O medo como a ansiedade e seu tratamento é que é o foco
avaliação automática básica de perigo é o deste livro .
18 CLARK & BECK

Normal versus anorm!a Por outro lado, a ansiedade evocada pela


visão de um cão Poodle Toy levado pela
Seria difícil encontrar alguém que não ex- coleira por seu dono é anormal:: o modo
perimentou medo ou se sentiu ansioso em de ameaça é ativado (p .. ex., "Estou em
relação a um evento iminente. O medo tem perigo") ainda que a observação direta
uma função adaptativa que é crítica à sobre- indique que essa é uma situação ''não
vivência da espécie humana alertando e pre- ameaçadora. ' Neste último caso, suspei-
parando o organismo para resposta contra taríamos que a pessoa tem uma fobia es-
perigos e emergências potencialmente fatais pedfica de animal.,
(Barlow, 2002; Becket al., 1985}. Além dis- 2. Funcionamento prejudicado. A ansiedade
so, medos são muito comuns na infância, e clínica interferirá diretamente no enfren-
sintomas leves de ansiedade (p. ex., ataques tamento efetivo e adaptativo em face de
de pânico, preocupação e ansiedade social uma ameaça percebida e, de modo mais
ocasionais) são frequentemente relatados geral, no funcionamento social e ocupa-
em populações adultas (ver Craske, 2003, cional diário do indivíduo. Há casos nos
para revisão}. Portanto, como podemos di- quais a ativação de medo resulta em uma
ferenciar medo anormal de normal? Em que pessoa congelando, sentindo-se paralisa-
ponto a ansiedade se toma excessiva, tão da frente ao perigo (Beck et al., 1985).
maladaptativa que a intervenção clínica é Barlow (2002) observa que sobreviventes
justificada? de estupro frequentemente relatam para-
Sugerimos cinco critérios que podem lisia física em algum momento durante o
ser usados para diferenciar estados anor- ataque. Em outros casos o medo e a an-
mais de medo e ansiedade. É necessário que siedade podem levar a uma resposta con-
todos esses critérios estejam presentes em traproducente que na verdade aumenta
um caso em particular, mas seria esperado o risco de dano ou perigo. Por exemplo,
,que muitas dessas características estivessem uma mulher ansiosa em relação a diri-
presentes, em estados de ansiedade clínica., gir após ter se envolvido em uma colisão
traseira verificaria constantemente seu
1 .. Cognição dlsfuncional., Um princípio cen- espelho retrovisor e portanto prestaria
tral da teoria cognitiva da ansiedade é menos atenção ao tráfego à sua frente,
que medo e ansiedade anormais derivam aumentando a chance de provocar exa-
de uma falsa suposição envolvendo uma tamente o acidente temido ..
avaliação errônea de perigo de uma si- Também é re,conhecido que medo e an-
tuação que não é confirmada por obser- siedade clínicos geralmente interferem
vação direta (Becket al., 1985). A ativa- na capacidade de uma pessoa levar uma
ção de crenças disfundonais (esquemas) vida produtiva e satisfatória. Consequen-
sobre ameaça e erros de processamento temente, no Manual diagnóstico e estatís-
cognitivo associado levam a medo acen- tico de transtornos mentais (DSM-IV:..TR;
tuado e excessivo que é inconsistente American Psychiatric Association [APA],
com a realidade objetiva da situação. 2000), sofrimento acentuado ou "inter-
Por exemplo,, a visão de um Rotweiller ferência significattva na rotina, funcio-
solto investindo na sua direção com os namento ocupacional (ou acadêmico),
dentes expostos e pelo eriçado em uma ou atividades ou relacionamentos sociais
estrada rural deserta provavelmente evo- normais do indivíduo" (p. 449) é um
caria o pensamento ·"Estou em grave peri- dos critérios diagnósticos centrais para a
go de ser atacado; é melhor eu sair daqui maioria dos transtornos de ansiedade.
rápido'''. O medo experimentado nessa 3. Manutenção. Em condições clínicas a an-
situação é perfeitamente normal, porque siedade persiste muito mais tempo do
envolve uma dedução razoável baseada que seria esperado sob condições nor-
em uma obseivação precisa da situação. mais. Lembre que a ansiedade estimula
TERAPIA COGNIT IVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 19

uma perspectiva orientada ao futuro que muito maior do que os estímulos rela-
envolve a antecipação de ameaça ou pe- cionados à aranha que evocariam medo
rigo (Barlow, 2002) . Como resultado, a no indivídu o não f-óbico., Da mesma ma-
pessoa com ansiedade clínica pode sentir neira, indivíduos com um transtorno de
uma sensação aumentada de apreensão ansiedade interpretariam uma variedade
subjetiva apenas por pensar em uma mais ampla de situações como ameaça-
possível ameaça iminente, independente doras comparado a indivíduos sem um
de se ela eventualmente se matenaliza. transtorno de ansiedade. A Diretriz para
Portanto não é incomum que indivíduos o Terapeuta 1.3 apresenta cinco ques-
prope.nsos à ansiedade experimentem tões para determinar se a experiência
ansiedade elevada diariamente durante de medo ou ansiedade de uma pessoa é
muitos anos. suficientemente exagerada e invasiva a
4. Alarmes falsos. Nos transtornos de an~ ponto de justificar avaliação, diagnóstico
siedade encontramos frequentemente a e possível tratamento.
ocorrência de alarmes falsos, que Barlow
(2002, p. 220) define como ''medo ou
pânico acentuado [que] ocorre na ausên-
DIIRETAIZ PARA O· TERAPEUTA 1.•3
cia de qualquer estímulo ameaçador da
vida, aprendido ou não". Um ataque de 1. O medo ou ansiedade é baseado em uma
pânico espontâneo ou inesperado é um suposição falsa ou raciocfnio falho sobre
o potencial para.ameaça ou perigo, em si-
dos melhores exemplos de um "alarme
tuações relevantes?
falso" .. A presença de ataques de pânico 2. O medo ou ansiedade realmente, interfere
ou medo intenso na ausência de sinais de na capacidade do indivíduo de enfrentar
ameaça ou ao menor estímulo de ameaça circunstâncias aversivas ou difíceis?
sugeriria um ,e stado clínico,. 3. A ansiedade está presente durante um
5. Hipersensibilidade a estímulo. Medo é período de tempo prolongado?
uma "resposta aversiva induzida por es- 4. O indivíduo vivencia alarmes fa,lsos ou
tímulo)' (Õhman e Wiens, 2004, p. 72) a ataques de pânico?
5. O medo ou ansiedade é ativado por uma
um sinal ext,e mo ou interno que é per- variedade razoave1mente ampla de situ-
cebido como uma ameaça potencial. En- ações envolvendo perigo potencial relati-
tretanto, em condições clínicas o medo é vamente leve?
evocado por uma variedade mais ampla
de estímulos ou situações de intensida-
de relativamen te leve de ameaça que
seriam percebidos como inócuos ao indi- ANSIEDADE E O PROBLEMA
víduo não t emeroso (Beck e Greenberg, DE COMORBIDADE
1988).. Por exemplo, a maioria das pesso-
as ficaria bastante receosa de se aproxi- Durante as últimas décadas, a pesquisa clf-
mar de uma teia da aranha Sydney; que nica sobre ansiedade reconheceu que o ter-
tem o veneno mais letal do mundo para mo mais antigo "neurose de ansiedade" ti-
os seres humanos.. Por outro lado, foi nha valor heurístico limitado . A maioria das
encaminhado ao nosso consultório um teorias e da pesquisa sobre ansiedade agora
paciente com fobia de aranha. que exi- reconhece que há inúmeros subtipos especi-
bia ansiedade intensa, mesmo ataques ficas de ansiedade que se agrupam sob a ru-
de pânico, à simples visão de uma teia brica "transtornos de ansiedade" .. Ainda que
de aranha p roduzida pela menor e mais esses transtornos de ansiedade mais especf-
inofensiva aranha doméstica canadense.. ficos compartilhem alguns aspectos comuns
Evidentemente o número de estímulos como a ativação do medo a fim de detectar e
relacionados à aranha que evocam uma evitar ameaça (Craske, 2003), há diferenças
resposta ao medo no indivíduo fóbico é importantes com implicações para o trata-
2Q CLAIR K & BECK

mento. Portanto, o presente livro, como a Um dos maiores desafios à perspectiva


maioria das perspectivas contemporâneas, categórica é a evidência que tanto os sinto-
se focalizar.á nos transtornos de ansiedade mas como as comorbidades são comuns no
específicos em vez de tratar ansiedade clí- transtorno de ansiedade como na depressão
nica como uma entidade homogênea úni- - ou seja, a co-ocorrência transversal de um
,ca. A Tabela 1.1 lista a ameaça central e a ou mais transtornos no mesmo indivíduo
avaliação cognitiva associada com os cinco (Clark, Beck e Alford, 1999) .. Apenas 2lo/o
transtornos de ansiedade do DSM~N-TR dis- dos entrevistados, com um trans,t omo du-
cutidos neste livro (para um resumo seme- rante a vida tinham apenas um transtorno
lhante, ver Dozois e Westra, 2004)., no National Comorbidity Survey ([Levan-
Os sistemas de classificação psiquiátri- tamento Nacional de C:omorbidade] [NCS;
,ca como o DSM-N supõem que transtornos Kessler et al., 1994]), um estudo epidemio-
mentais como a ansiedade consistem em lógico do National Institute of Mental He-
subtipos de transtorno mais espe.cíficos com alth ( [Instituto Nacional de Saúde Mental]
fronteiras diagnósticas que diferenciam ni- NIMH) de transtornos mentais envolvendo
tidamente um tipo de transtorno de outro .. uma amostra nacionalmente representativa
Entretanto,, uma grande quantidade de pes- randomizada de 8. 098 norte-americanos,
quisa epidemiológica, diagnóstica e baseada aos quais foi administrada a Entrevista Cll-
no sintoma tem contestado essa abordagem nica Estruturada para o DSM-ill-R. Base-
categórica à nosologia psiquiátrica, ofere- ado em uma amostra de 1..694 pacientes
cendo evidência muito mais forte da nature- ambulatoriais do Centro para Terapia Cog-
za dimensional dos transtornos psiquiátricos nitiva da Filadélfia avaliados entre janeiro
como ansiedade e depressão (p., ex., Melzer, de 1986 e outubro de 1992, apenas 10,5%
Tom, Brugha, Fryers e Meltzer:, 2002; Rus- daqueles com um transtorno de humor pri-
cio, Borkovec e Ruscio, 2001; Ruscio, Ruscio mário e 17,80/o com transtorno de pânico
e Keane, 2002),. (com ou sem evitação agorafobia) tinham

TAB,ELA 1.1 Aspectos centrais de cinco transtornos de ansiedade do DSM-IV-TA

Transtorno de ansiedade Estimulo amea911clor Avalla9io centra,I


Transtorno de pânico Sensações físicas. Medo de morrer cr·ataque cardíaco").
(com ou sem agorafobia) col1J)orais de perder o controle ("ficar louco11 ) ou
perder a. ,consciência (desmaiar}, de
ter novos ataques de pânico

Transtorno, de ansi'edade Eventos de vida estressantes Medo de possíveis futuros desfechos


,generalizada (TAG) ou outras preocupações de vida adversos ou ameaçadores
pessoais
Fobia social Situações sociais1 públicas Medo da avaliação negativa dos outros
(p. ex. 1 constrangimento, humilhação)
Transtorno obsessivo- Pensamentos, imagens Medo de perder o controle mental ou
·-compulsivo (TOC) ou impulsos intrusivos ,comportamental ou de algum modo
inaceitáveis ser responsável por um desfecho
negativo 1
para si ou para os outros
Transtorno de ·estresse pós, Lembranças, sensações,, Medo de pensamentos. lembranças,
-traumático (TEPT) estímulos externos associádos sintomas ou estímulos associados
com experiências ,com o evento traumático
traumáticas passadas
TERAPl:A COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE .2 1

um "diagnóstico puro" sem comorbidade quando diagnosticado durante a vida (Kess-


dos Eixos I ou Il (Somoza, Steer, Beck e Cla- ler et al., 1996). Além disso, os transtornos
rk, 1994). Evidentemente, a comorbidade de ansiedade têm maior probabilidade de
diagnóstica é mais a regra do que a exceção, preceder os transtornos depressivos do que
com a comorbidade prognóstica, na qual um o inverso, embora a força dessa associação
transtorno predispõe um indivíduo ao de- sequencial varie entre transtornos de ansie-
senvolvimento de outros transtornos (Ma- dade específicos (Alloy; Kelly, Mineka e C1e-
ser e Clorunger, 1990) também sendo uma ments, 1990; Mineka, Watson e Clark, 1998;
consideração importante na patogênese de Schatzberg, Samson, Rothschild,, Bond e Re-
condi,ções psiquiátricas. gier, 1998). Os resultados do levantamento
Inúmeras condições clínicas relata- ECA indicaram. que fobia simples, transtor-
ram uma alta taxa de comorbidade de diag- no obsessivo-compulsivo (TOC), agorafobia
nóstico dentro dos transtornos de ansieda- e ataques de pânico estavam associados com
de., Por exemplo, um extenso estudo de pa- risco aumentado para depressão maior 12
cientes ambulatoriais (N = 1., 127) revelou meses mais tarde (Goodwin, 2002,) .
que dois terços dos pacientes com trans- A pesquisa de comorbidade tem impor-
torno de ansiedade tinham outro transtor- tantes implicações clínicas para o tratamento
no do Eixo I concomitante, e mais de três de todos os transtornos psicológicos- Depres-
quartos tinham um diagnóstico comórbido são clínica comórbida com um transtorno de
durante a vida (Brown, Campbell, Lehman, ansiedade está associada a um curso mais
Grisham e Mancill, 2001). Indivíduos com persistente do transtorno, maior gravidade
um transtorno de ansiedade, então, têm do sintoma e maior prejuízo ou incapadda-
muito mais probabilidade de ter pelo me- de funcional (Hunt, Slade e Andrews,. 2004;
nos um ou mais transtornos adicionais do Kessler e Frank, 1997; Kessler et aL, 1996;
que seria esperado por probabilidade (Bro- Olfson et al., 1997; Roy;.Byme et al.,. 2000).
wn et al., 2001). Além disso,, transtornos de ansiedade com
uma depressão comórbida apresentam uma
resposta de tratamento mais insatisfatória,
Depressão comórbida taxas de recaída e recorrência mais altas e
maior utilização de serviços do que casos de
Os transtornos de ansiedade têm maior pro- ansiedade pura (Mineka et aL, 1998; Roy-
babilidade de ocorrer junto com alguns trans- -Byrne et al., 2000; 'fylee, 2000),,
tornos do que com outros. Grande parte da
pesquisa sobre comorbidade tem se focaliza-
do na relação entre ansiedade: e depressão . Uso de substância comó:rbido
Aproximadamente S5°/o dos pacientes com
um transtorno de ansiedade ou transtorno Os transtornos de uso de substância, espe-
depressivo terão pelo menos um transtorno cialmente uso de álcool, são outra catego-
de ansiedade ou transtorno depressivo adi- ria de condições frequentemente vistas nos
cional, e essa taxa salta para 76o/o quando transtornos de ansiedade.. Em sua revisão,
se considera diagnósticos durante a vida Kushner, Abrams e Borchardt (2000) con-
(Brown e Barlow, 2002). No estudo Epide- cluíram, que a presença de um transtorno de
miologic Catchment Area (ECA), indivíduos ansiedade (exceto fobia simples) duplica a
com uma depressão maior tinham 9 a 19 quadruplica o risco de dependência de ál-
vezes mais probabilidade de ter um trans- cool ou drogas., com a ansiedade frequen-
torno de ansiedade coexistente do que indi- temente precedendo o transtorno de uso de
víduos sem depressão maior (Regier, Burke álcool e contribuindo para sua manutenção,
e Burke, 1990)., Dos casos de transtorno de embora o abuso de álcool também possa le-
ansiedade no NCS, 51 o/o tinham transtorno var a ansiedade. Mesmo em níveis diagnós-
depressivo maior, e isso aumentou para 58o/o ticos subliminares, indivíduos com uma con-
22 CLARK & BECK

dição de ansiedade têm significativamente bida mais alta para outro transtorno de an-
maior probabilidade de usar drogas e álcool siedade, transtorno de pânico e TAG foram
do que controles não clínicos (Sbrana et al.,, as condições de ansiedade secundárias mais
.2 005). comuns. Fobia social e TAG tendiam a pre-
É evidente que existe uma relação es- ceder muitos dos outros transtornos de an-
pecial entre transtornos de uso de álcool siedade., As análises de diagnósticos durante
e ansiedade., Comparado a transtornos do a vida revelaram taxas ainda mais altas para
humoi; os transtornos de ansiedade mais ocorrência de um transtorno de ansiedade
frequentemente precedem os transtornos de secundário.
uso de substância (Merikangas et aL, 19'98),
levando à suposição de que indivíduos an-
siosos devem estar se ''automedicando" com DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 1.4
álcool. Entretanto, essa suposição de ''auto- Uma concertuanzação de caso de ansiedade
medicação" não foi apoiada em um estudo deve incluír uma ampla avaJlfação diagnós-
prospectivo de 7 anos no qual a dependência tica que 1
englobe a investigação de condi-
ções aomórbidas 1 especialmente de.pressão
de álcool tinha tanta probabilidade de au-
:maior, abuso de álcool e outros transtornos
mentar o risco de desenvolver um transtorno de ansiedade.
de ansiedade subsequente quanto a relação
temporal inversa (Kushnei; Sher e Erikson,,
1999). l<Jushner e colaboradores concluí-
ram que ansiedade e problemas alcoólicos PREVAL:ÊN:c1A, cu:R so E
1

provavelmente têm influências reciprocas e R:ESULTADO DA ANSIEDADE


1
interativas que levarão a um aumento tanto
da ansiedade como do problema da bebida
(Kushner, Sher e Beitman, 1990; Kushner et
al., 2000). O resultado final pode ser uma Os transtornos de ansiedade são a forma
. al.. auto destrunva
"esprr . d escend· ente
· ,,, 1evan-
1 mais prevalente de distúrbio psicológico
do ao desamparo, depressão e risco aumen- (Kessler, Chiu, Demler e Walters, 2005).. Es-
tado de suicídio (Barlow, 2002). tudos epidemiológicos de amostras de adul-
tos da comunidade têm sido notavelmente
consistentes em documentar uma taxa de
prevalência durante a vida de 25, a 3.0%
c ·omorbidade dentro dos
para pelo menos um transtorno de ansie-
tir,a,nstornos de ansiedade dade. Por exemplo, a prevalência de 1 ano
para qualquer transtorno de ansiedade no
A presença de um transtorno de ansiedade NCS foi de 17,.2º/o, comparado co.m l l ,3o/o
aumenta significativamente a probabilidade para abuso/dependência de qualquer subs-
de ter um ou mais transtornos de ansieda- tância e 11,3% para qualquer transtorno do
de adicionais., De fato, os transtornos de humor (Kessler et al., 1994). A prevalência
ansiedade pura são menos frequentes do durante a vida do NCS, que inclui todos os
que ansiedade comórbida. Em seu extenso indivíduos que alguma vez experimentaram
estudo clínico, Brown, D.iNardo, Lehmann e um transtorno de ansiedade, foi de .24,9o/o,
Campbell (2001) verificaram que a comor- mas isso pode ser uma subestimativa por-
bidade para outro transtorno de ansiedade que TOC não foi avaliado. Em uma recen-
variava de .27º/o para fobia específica a 62o/o te replicação do NCS (NCS-R), envolvendo
para transtorno de estresse pós-traumático uma amostra nacionalmente representativa
(TEPn. O Transtorno de Ansiedade Genera- de entrevistados (N = 9. 282) entre 2001 e
lizada (TAG) foi o transtorno de ansiedade 2003, a prevalência de 12 meses para qual-
secundário mais comum, seguido por fobia quer transtorno de ansiedade foi de 18, 1 °/o e
social. Para TEPT, que tinha a taxa comór- a prevalência estimada durante a vida foi de
TERAPl:A COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE .2 3

28,8°/o, achados que são notavelmente se- primeira vez por médicos de fam11ia em situ-
melhantes ao primeiro NCS (Kessler et al., ações de cuidados primários devido a sinto-
2005; Kesslei; Berglund, Demler, Robertson mas físicos inexplicados como dor torácica
e Walters, 2005). não ·c ardíaca, palpitações, desmaio, síndro-
Levantamentos nacionais conduzidos me do intestino irritável, venigem e tontura.
em outros países ocidentais como Austrália, Essas queixas podem refletir uma condição
Grã-Bretanha e Canadá também relataram de ansiedade como transtorno de pânico
altas taxas de transtornos de ansiedade na (ver discussão por Barlow, .2002). Além dis-
população em geral, embora as taxas de pre- so, pacientes com transtornos de ansiedade
valência reais variem ligeiramente entre os procuram conselho médico e.m números
estudos devido a metodologias de entrevis- desproporcionais. Estudos de pacientes de
ta, regras de decisão diagnóstica e outros fa- cuidados primários revelam que 10 a 20o/ó
tores de planejamento diferentes (Andrews, têm um transtorno de ansiedade diagnos-
Henderson e Hall, 2001; Jenkins et al., 1997; ticável (Ansseau et al., 2004; Olfson et al.,
Canadian Community Health Survey;. 2003). 1997, .2000; Sartorius, Ustun, Lecrubier e
A World Mental Health Sunrey Initiative (Ini- Wittchen, 1996; Vazquez-Barquero et al.,
ciativa Mundial de Levantamento de Saúde 1997) .. Sleath e Rubin (2002) verificaram
Mental) da Organização Mundial da Saúde que ansiedade era mencionada em 3,0% das
(OMS) revelou que a ansiedade é o transtor- visitas ao consultório de medicina de família
no mais comum em todos os países exceto de uma universidade., Os transtornos de an-
a Ucrânia (7, 1o/o), com a prevalência de 1 siedade, então, impõem uma carga conside-
ano variando desde .2,40/o em Xangai, China, rável aos recursos de serviços de saúde.
a 18,2°/o nos Estados Unidos (WH:O - World Uma grande porce:nta.gem da popula-
Mental Health Survey Consortium, 2004). ção adulta em geral experimenta sintomas
Os transtornos de ansiedade também de ansiedade ocasionais ou leves . Há algu-
são comuns na infância e adolescência, com ma evidência de que os indivíduos têm um
as taxas de prevalência de 6 mes,es variando risco aumentado de desenvolver um trans-
de 6 a 17º/o (Breton et al., 1999; Romano, torno de ansiedade franco se eles experi-
Tremblay, Vitaro, Zoccolillo e Pagani, 2001}. mentarem ataques de pânico, transtornos
Os transtornos mais frequentes são fobia do sono ou tiverem preocupações obsessivas
específica, TAG e ansiedade de separação que não são suficientemente frequentes ou
(Breton et al., 1999; Whitaker et al., 1990). mtensas para satisfazer critérios diagnósti-
Alguns transtornos como fobia social, pâ- cos (isto é, formas subclfnicas) ou tiverem
nico e ansiedade generalizada aumentam alta sensibilidade à ansiedade (ver Craske,
significativamente durante a adolescência, 2003,) ., Preocupação, o aspecto fundamental
enquanto outros como ansiedade de separa- do TAG, é relatada por uma maioria de indi-
ção apresentam uma diminuição (Costello, víduos não clínicos que expressam preocu-
Mustillo, Erkanli, Keeler e Angold, 2003· pações com trabalho (ou escola), finanças,
Kashani e Orvaschel, 1990). .A s meninas família e assim por diante (p. ex., Borkovec,
apresentam taxas mais altas de transtornos Shadick e Hopkins, 1991; Dupuy, Beaudoin,
de ansiedade do que os meninos (Breton et Rhéaume, Ladouceur e Ougas, 2001; Tallis,
al., 1999; Costello et ai., 2003; Romano et Eysenck e Mathews, 1992; Wells e Morrison,
al., 2001), a comorbidade entre ansiedade 1994). Problemas com o sono são relatados
e depressão é alta (Costello et al., 2003) e por 27o/o de mulheres britânicas e 20% de
os transtornos de ansiedade que surgem du- homens bntânicos (Jenkins et al., 1997). No
rante a infância e a adolescência frequente- U.S. 1991 National Sleep Foundation Sur-
mente persistem até o início da idade adulta vey (Levantamento Nacional da Fundação
(Newman et al, 1996). Norte-Americana do Sono de 1991), 36'o/o
Indivíduos que sofrem de transtornos dos participantes tinham insônia ocasional
de ansiedade frequentemente são vistos pela ou crônica (Ancoli-Israel e Roth, 1999)., Ou-
.2 4 CLAIR K & BECK

tros estudos indicam que 11 a 33o/o de estu- 1 . afetividade negativa mais alta;
dantes e adultos da comunidade sem diag·- 2. padrões de socialização diferenciados
nóstico clínico experimentaram pelo menos nos quais as meninas são encorajadas a
um ataque de pânico no ano anterior (Malan, ser mais dependentes, pró-sociais e em-
Norton e Cox, 1990; Salge, J., G. Beck e Lo- páticas, mas menos assertivas e controla-
gan, 1988; ·w ilson et a1., 1992),. Portanto, os doras de desafios diários;
sintomas de ansiedade e seus transtornos são 3,. ansiedade mais difusa conforme eviden-
problemas prevalentes que ameaçam o bem- ciado por resposta ansiosa menos discri-
-estar físico e emocional de um número signi- minativa e mais supergeneralizada;
ficativo de pessoas na população em. geral. 4. sensibilidade aumentada a lembretes de
ameaça e sugestões de ameaça contextu-
ais, e/ou
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 1.5 5,. tendência a mais evitação, preocupação
Dada a alta taxa de transtornos e sintomas e ruminação sobre ameaças potenciais,.
de ansiedade na populaçã.o, em geral, a ava·
liação clínica deve incluir especificação da
frequência e intensidade do sintoma bem Diferenças culturais
como escalas ,que permitam o diagnóstico
di'ferencial entre transtornos. Medo e ansiedade exiStem em todas as
culturas, mas sua experiência subjetiva é
moldada por fatores específicos da cultura
Diferenças de gênero (Barlow, 2002). A comparação da prevalên-
cia de ansiedade em diferentes culturas é
As mulheres têm uma incidência significa- complicada pelo fato de que nosso sistema
tivamente mais alta da maioria dos trans- de classificação diagnóstica padrão, o DSM-
tornos de ansiedade do que os homens -IV-TR CAPA, 2000), é baseado em concei-
(Craske, 2003}, ,com a possível exceção de tualizações e experiências norte-americanas
TOC, onde as taxas são aproximadamente de ansiedade que podem não ter elevada va-
iguais (ver Clark, 2004). No NCS as mu- lidade diagnóstica em outras culturas (van
lheres tinham uma prevalência durante a Ommeren, 2002). A capacidade de genera-
vida de 30,Sº;ó para qualquer transtorno de lização entre culturas não é necessariamen-
ansiedade, comparado com 19,5°/o para ho- te melhorada pelo uso da classificação de
mens (Kessler et al., 1994). Outros estudos transtornos de ansiedade da OMS, a Classi-
epidemiológicos em comunidades confirma- ficação Internacional de Doenças - Décima
ram, de forma geral, uma razão de 2: 1 de Revisão (CID-10), devido à dominância da
mulheres para homens na prevalência de experiência ocidental de influência europeia
transtornos de ansiedade (p,. ex., Andrews (Organização Mundial da Saúde, 1992).
et al., 2001; Jenkins et al., 1997; Olfson et Portanto, nossas abordagens diagnósticas
al., 2000; Vazquez-Barquero et al., 1997) e de avaliação padrão à ansiedade podem
Visto que essas diferenças de gênero foram enfatizar excessivamente aspectos da ansie-
encontradas em levantamentos baseados na dade que são proeminentes na experiência
comunidade, a preponderância de transtor- europeia ocidental e omitir expressões sig-
nos de ansiedade em mulheres não pode ser nificativas de ansiedade que são mais espe-
atribuída a maior utilização de se1viços. Em cíficas da cult ura.
uma revisão crítica da pesquisa sobre dife- Barlow (2002) concluiu em sua revi-
renças de gênero nos transtornos de ansieda- são que apreensão,, preocupação, medo e
de, Craske (2003) concluiu que as mulheres excitação somática são comuns em todas. as
podem ter taxas mais altas de transtornos culturas. Por exemplo, um extenso levan-
de ansiedade devido a uma vulnerabilidade tamento comunitário de 35.014 iranianos
aumentada causada por: adultos revelou que .20,8'% tinham sinto-
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE .2 5

mas de ansiedade (Noorbala, Baheri-Yazdi, Há evidência substancial de que a


Yasami e Mohammad, 2004)., Mesmo em cultura desempenha um papel significativo
regiões rurais ou montanhosas remotas de na expressão de sintomas ansiosos. Barlow
países em desenvolvimento onde as como- (2002) observou que sintomas somáticos
didades e pressões da indústria moderna parecem mais proeminentes em transtornos
são mínimas, a ocorrência de transtornos de emocionais na maioria dos países que não
ansiedade e pânico é semelhante as taxas os de influência europeia ocidental. A Tabe-
relatadas em levantamentos de comunida- la l.2 apresenta um número selecionado de
des ocidentais (Mumford, Nazir, Jilani e Yar síndromes ligadas .à cultura com um compo-
Baig,, 1996)'" Contudo,, países parecem ter nente de ansiedade significativo.
taxas populacionais diferentes dos transtor-
nos de ansiedade.. O World Mental Health
Smveys da OMS revelou que a prevalência DIR'ETRIZ PARA Q, TERAPEUTA 1.6,
de 1 ano de transtornos de ansiedade do A avaliação para ansiedade deve levar em
DSM-N variavam de um mínimo de 2.,40/o, conta.a cultura e ambiente socjaVfamiliar do in
3,2°!á, e 3,3°/o em Xangai, Beijing e Nigéria, divfduo e a influência destes sobre o dese:nvo.1-
vimento e experiência subjetiva de ansiedade.
respectivamente, a ll,2o/o,, 12%, e 18,2o/o no
Líbano, França e Estados Unidos, respectiva-
mente (WHO - World Mental Health Survey Duração e cur.so
Gonsortium, 2004). Essa ampla variabilida-
de nas taxas de prevalência levanta a possi- Em comparação com depressão maior, os
bilidade de que a cultura pode. influenciar a transtornos de ansiedade são frequente-
taxa real de transtornos de ansiedade entre mente crônicos durante muitos anos com
países, embora diferenças metodológicas remissão relativamente. baixa, mas taxas
entre os centros não possam ser excluídas de recaída mais variáveis após a recupera-
como uma explicação alternativa para as di- ção completa (Barlow, 2002) . O Programa
ferenças. de Pesquisa de Transtorno de Ansiedade

TABE.L A 1.2 Síndromes ligadas à cultura nas quais sintomas ansiosos desempenham um pape,I
proeminente

Nome da síndrome Descrição País


dhat Ansiedade grave sobre a. perda de sêmen por me:io Homens ,na índiaJ Sri
de poluções noturnas, micção ou masturbação. Lanka1 China
(Sumathipala1 Siribaddana e Bhugra, 2004)

koro Medo súbito e intenso de que os órgãos sexuais Ocorre princ.ipalmente


do indivíduo se retrairão para dentro do albdômen em homens no sul e
eventualmente causando a morte. (APA, 2000) oeste asiático

pa-leng Medo mórbido do frio e do vento no qual o indivíduo Culturas chinesas


se preocupa. com perda de calor corporal que poderia
eventualmente levar à morte. A pessoa veste várias
camadas de roupas mesmo em dias quentes para
afastar frio e vento. (Barlow, 2002)1

taijin kyofusho Um medo intenso de que as partes ou funções Japão


co~porais do ,individuo são desagrad!áveís, ofensivas
ou constrangedoras às outras pessoas por sua
aparência, odor1 expressões faciais ou movimentos
(APA1 2000).
26 CLARK & BECK

Harvard-Brown (HARP), um estudo pros- está associada a uma redução significativa


pectivo de 8 anos, revelou que apenas um na qualidade de vida, bem como no funcio-
terço a metade de pacientes com fobia social,, namento social e ocupacional (Mendlowicz
TAG ou transtorno de pânico alcançaram e Stein, 2000) .. Em uma revisão metanalí-
total .remissão (Yonkers, Bruce, Dyck e Kel- tica de .23 estudos, Olatunji, Cisler e Talin
lei; 2003). 1 O Estudo de Coorte de Zurique (2007) verificaram que todos os indivíduos
verificou que quase 500/o dle indivíduos com com transtornos de ansiedade experimen-
um transtorno de ansiedade inicial poste- taram resultados de qualidade de vida sig-
riormente desenvolveram depressão isolada nificativamente mais insatisfatórios compa-
ou depressão oomórbida com ansiedade em rado com controles, e o prejuízo global da
um s:e guimento de 15 anos (Merikangas et qualidade de vida foi equivalente entre os
al., 2003). Um estudo longitudinal holandês transtornos de ansiedade,. Indivíduos com
de 3.107 indivíduos mais velhos revelou que um transtorno de ansiedade têm um au-
.23º1o de indivíduos com um transtorno de mento no número de dias de trabalho per-
ansiedade do DSM-III irucial continuavam didos (Kessler e Frank, 1997; Olfson et aL,
a satisfazer os critérios 6 anos mais tarde, 2000), mais dias de incapacitação (Andrews
,e nquanto outros 47% sofriam de ansiedade
,. et al., .2001; Marcus, Olfson, Pincus,, Shear e
subclínica (Schuurmans et al., 2005). E evi- Zarin, 1997,; Weiller, Biserbe, Maier e LeCru-
dente que os transtornos de ansiedade per- bier, 1998) e taxas elevadas de dependência
sistem por muitos anos quando não tratados financeira na forma de seguro-incapacidade,
(Craske, 2003). Visto que a maioria desses desemprego crônico, ou pagamentos da pre-
transtornos tem seu início na infância e ado- vidência (Leon., Portera e Weissman, 199S).
lescência (Newman et al., 1996), a natureza A ansiedade também tende a reduzir a qua-
.crônica da ansiedade é um componente sig- lidade de vida e o funcionamento social em
nificativo de sua carga de doença global. pacientes com uma doença médica crônic:a
comórbida (Sherbourne, Wells, Meredith,
Jackson e Camp, 1996). Olfson e colabora-
dores (1996) verificaram que pacientes de
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 1.7 cuidados primários. que não satisfaziam os
Considere a cronicidade da ansiedade e sua critérios diagnóstico para TAG, pânico ou
influência sobre o desenvolvi'mento de outras TOC, mas tinham sintomas desses transtor-
condições ao realizar uma avaliação cogni- nos relatavam significativamente mais dias
tiva. Podemos esperar que início precoce e
de trabalho perdidos, perturbação conjugal
um curso ma.is prolongado, seriam mais de-
safiadores pa.ra o tratamento.
e visitas a profissionais da saúde mental. O
impacto ne,gativo dos transtornos de ansie-
dade em termos de sofrimento,. incapacida-
de e utilização de serviços pode ser ainda
c·onsequênci:as e resultado maior do que pata indivíduos cujo principal
problema é um transtorno da personalida-
A presença de um transtorno de ansiedade, de ou abuso de substância (Andrews, Slade
ou mesmo apenas de sintomas ansiosos, e Issakidis, 2002). De fato, indivíduos com
transtorno de pânico demonstram funciona-
mento social e de papéis significativamen-
1 Embora essas taxas de remissão sejam muito te mais baixo nas atividades diárias do que
baixas, especialmente para fobia social e trans pacientes com uma doença médica crôni-
torno de pânico, elas provavelmente superesti~ ca como hipertensão (Sherbourne, Wells e
mam as verdadeiras taxas de remissão para os Judd, 1996).
transtornos de ansiedade,,já que 80o/o recebiam Indivíduos com um transtorno de
algum tipo de tratamento farmacológico no ansiedade diagnosticável consultam mais
Jollow-up (acompanhamento) de oito anos. profissionais da saúde m.e ntal e têm mais
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE .2 7

probabilidade de consultar seus clínicos lares norte-americanos em 1990, enquanto


gerais por problemas psicológicos compara- Rice e Miller (1998) verificaram que os cus-
dos com controles não clínicos (Marciniak, tos econômicos da ansiedade eram maiores
Lage,, Landbloom, Dunayevich e Bowman, que os da esquizofrenia ou os transtornos
2004; Weiller et al., 1998). Um estudo am- afetivos. 2
plo com empregados norte-americanos re-
velou que indivíduos com transtornos de
ansiedade tinham significativamente maior ASP ECTOS BIOLÓGl,COS
1

probabilidade que o grupo controle não DA .A.NSIEDADE


clínico de consultar médicos especialistas,
maior probabilidade de usar serviços de in- A ansiedade é multifacetada, envolvendo
ternação e maior probabilidade de procurar diferentes elementos nas esferas fisiológica,
prontos-socorros (Marciniak et ai., 2004·· cognitiva, comportamental e afetiva do fun-
ver também Leon et al., 1995, para resulta- cionamento humano. A Tabela 1.3 lista os
dos semelhantes). Entretanto, a maioria dos sintomas de ansiedade divididos nos quatro
indivíduos com um transtorno de ansieda- sistemas funcionais envolvidos em uma res-
de nunca recebe tratamento profissional, e posta adaptativa a ameaça e perigo (Beck et
menos ainda buscam profissionais da saúde al., 1985, 2005).
mental (Coleman, Brod, Potter, Buesching e As respostas fisiológicas automáticas
Rowland, 2004; Kessler et al., 1994; Olfson que ocorrem na presença de ame~ça ou peri-
et al., 2000). Médicos de família, por exem- go são consideradas re.spo.stas defensivas . Es-
plo, são particularmente ineficientes em. re- sas respostas,. vistas nos contextos evocado-
conhecer ansiedade, com pelo menos SOo/o res de medo tanto de animais como de seres
de transtornos de ansiedade não reconhe- . ,. """'
humanos, envolvem exc1taçao autonom1ca
A ;ii;

cidos em pacientes de cuidados primários que prepara o organismo para lidar com o
(Wittclten e Boyer, 1998). perigo evitando (isto é, fuga) ou confron-
- Dados os efeitos pessoais e sociais tando diretamente o perigo (isto é, luta),
adversos dos transtornos de ansiedade, os um processo conhecido como a resposta
custos econôrmcos ela ansiedade são subs- "luta ou fuga" (Canon,, 1927). Os aspectos
tanciais tanto nos custos diretos dos servi- comportamentais envolvem primariamente
ços como nos custos indiretos da perda de
produtividade., Ansiedade autorrelatada em
um estudo norte-americano respondeu por
estimados 60,4 milhões de dias por ano em 2 Há evidências de que ama ,c ompensação
produtividade perdida, que é equivalente ao significativa dos custos da ansiedade pode ser
nível de produtividade perdida associada ao alcançada pelo diagnóstico e tratamento preco-
resfriado comum ou a pneumonia (Marcus ces (Salvador-Carulla, Se,gui, Femández-Cano
et aL, 1997) ., Greenberg e colaboradores e Canet, 1995) . Estudos econômicos sobre
(1999) estimaram o custo anual dos trans- saúde mostraram de maneira consistente que
tornos de ansiedade em 42,3 bilhões de dó- a terapia cognitivo-comportamental (TCC)
para transtornos de ansiedade é mais barata
que medicação e produz redução significati-
va nos custos com cuidado da saúde (Myhr
D IRE,TRIZ P.ARA O TERAPEUTA. 1.8
1

e Payne, 2006). Sendo o transtorno mental


Dada a significativa morbidade associada à
mais comum, a ansiedade inflinge um custo
ansiedade, o impacto negativo do transtorno
sobre produtividade profissional/escolar, re- humano e social significativo em nossa socie-
lações sociaís, finanças pessoais ,e funciona- dade, mas o amplo fornecimento de tratamento
mento diário dev.e ser Incluído na avaliação cognitivo e cognitivo-comportamental poderia
clí.nica. reduzir os custos pessoais e econômicos desses
transtornos.
28 CLARK & BECK

fuga ou evitação, bem como respostas de laxados e constrição dos pulmões (Bradley,
busca de segurança. As variáveis cognitivas 2000). Além disso,, a pesquisa sobre varia-
fornecem a interpretação significativa de bilidade da frequência cardíaca em ataques
nosso estado interno como ansiedade. Final-
mente, a esfera afetiva é derivada da ativa-
TA:B ELA 1.3 Aspectos comuns da. ansiedade
ção cognitiva e fisiológica, e constitui a ex-
periência subjetiva de se sentir ansioso. Nas Sintomas fls'lológlcos
pr6ximas seções, discutiremos brevemente
os aspectos fisiológicos, comportamentais e 1. Aumento da frequência cardíaca, palpitações;
2. faJta de ar, respiração r.ápida;
emocionais da ansiedade. Os aspectos cog-
3. dor ou pressão no peito;
nitivos da ansiedade são o foco de capítulos 4. sensação de sufocaçã.o;
subsequentes,. 5. tontura. sensaç·ã o de ucabeça vazia";
6. sudorese, ondas de calor. calafrios·
7. náusea, dor de estômago,. diarreia;
Psicofisioltogia 8. tremor., ag1itação;
9. formigamento ou dormência nos braços, nas
Como é evidente na Tabela 1. 3, muitos dos pernas;
sintomas de ansiedade são de natureza fi- 1O. fraqueza, sem equ ilfbrio, desmaio;
11. tensão muscular, rig1ide,z;
siológica, refletindo ativação dos sistemas 12. boca seca.
nenroso simpático (SNS) e parassimpático
(SNP). A ativação do SNS é a resposta fi- Sintomas cognitivos
siológica mais proeminente na ansiedade
1. medo de perdle r o controle, de ser incapaz de
e leva a sintomas de hiperexcitação como
enfrentar;
constrição dos vasos sanguíneos periféricos, 2. medo ,de ferimento físico ou morte;:
tônus aumentado dos músculos esqueléti- 3. medo de "ficar louco"';
cos, frequência e força de. contração cardía- 4. medo ,da avaliação neg:ativa pelos outros;
ca aumentadas, dilatação dos pulmões para 5. pensamentos1 imagens ou recordações
aumentar o aporte de oxigê.nio, dilatação aterrorizantes;
das pupilas para possível melhora da visão, 6. percepç,ões de irrealidade ou afastamento;:
,cessação da atividade digestiva, aumento no 7. concentração deficiente, confusão,, distração;
8. estreitamento da atenção,, hipervigilância para
meta.bolismo basal e secreção aumentada de
ameaça;
epinefrina e norepinefrlna na medula adre- 9. memória deficiente;
nal (Bradley, 2000). Todas essas respostas 1O. dificuldade de raciocínio,, perda de
fisiológicas periféricas estão associadas a ex- objetividade..
citação, mas causam vários sintomas percep-
tíveis como tremor, agitação, ondas de calor Sintomas co:mportamenta'ls
,e frio, palpitações cardíacas,, boca seca,, su-
1. evitação de sinais ou situações de ameaça.;
dorese, falta de ar, dor ou pressão no peito e 2. esquiva, fug:a;
tensão muscular (ver Barlow, 2002). 3. busca de segurança, reasseguramento;
O papel da excitação do SN~ que causa 4. inquieta,ção, agitaçãof movimentos
uma conservação de certas respostas fisiol6- rítmicos;
,gicas, não foi bem pesquisado na ansiedade. 5. hiperventilação;
O SNP está envolvido em sintomas como 6. congelamento. imobilidade;
7. dificuldade para falar.
imobilidade tônica, queda na pressão san-
.gu.ínea e desmaio, que são um tipo de estra- Sintomas afetJvos
tégia de resposta de "preservação-retirada"
(Friedman e Thayer, 1998). Os efeitos da 1. nervoso 1 tenso, excitado;
estimulação do SNP incluem frequência e 2. assustado,, temeroso. aterrorizado;;
3. irritável, nervoso, irriquieto;
força de contração cardíaca diminuídas, pu-
4. impaciente, frustrado
pilas contraídas, músculos abdominais re-
TERAPl:A COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE .2 9

de pânico indica que a atividade cardiovas- encontraram maior excitação fisiológica a


cular associada a ansiedade não deve ser imagens causadoras de medo em indivíduos
vista simplesmente em termos de ativação com fobia de cobra, mas a reatividade fui
excessiva do SNS, mas também de excitação menos evidente naqueles;com pânico (Cuth-
compensatória reduzida do SNE Portanto, bert et al., 2003; Lang, 1979; Lang, Levin,
o SNP provavelmente desempenha um pa- Miller e Kozak, 1983). Juntos esses resul-
pel maior na ansiedade do que previamente tados sugerem que a reatividade fisiológica
considerado. aumentada a estímulos de medo pode ser
Barlow (2002) concluiu que um dos maior em condições fóbicas específicas, mas
achados mais robustos e permanentes nos menos evidente em outros estados de ansie-
últimos 50 anos de pesquisa psicofisiológi- dade como transtorno de pânico ou TEPT.
ca é que indivíduos cronicam.ente ansiosos Entretanto, um nível de excitação basal au-
exibem um nível de excitação autonômica mentado e taxa de habituação mais lenta
persistentemente elevado com frequência poderiam ser vistos mais consistentemente
na ausência de uma situação geradora de entre vários transtornos de ansiedade, des-
ansiedade. Por exemplo, Cuthbert e colabo- se modo fornecendo a base fisiológica para
radores (2003) relatou níveis basais de fre- que indivíduos cronicamente ansiosos inter-
quência cardíaca significativamente eleva- pretem seu estado persistente de hiperex-
dos para grupos de pânico e de fobias espe- citação como evidência de uma ameaça ou
cíficas, mas não para grupos de fobia social perigo antecipado.,
ou de transtorno de estresse pós-traumático A pesquisa psicofisiológica recente su-
(TEPT) Outros pesquisadores, entretanto, gere que indivíduos com ansiedade crônica
ligaram. ansiedade (ou neurotidsmo) à labi- exibem flexibilidade autonômica diminuída
lidade autonômica excessiva e a reatividade em resposta a estressores (Noyes e Hoehn-
mais do que a níveis de ativaçao tônica per- -Saric, 1998). Isso é caracterizado por uma
sistentes (Costello, 1971; ~senck, 1979}. resposta fraca, mas constante a estressores,
Craske (2003) propôs que a reatividade car- indicando uma trajetória de habituação de-
diovascular aumentada poderia ser um fator ficiente. Em um estudo de reatividade da
predisponente para transtorno de pânico de frequência cardíaca sob condições basais
modo que uma tendência a experimentar de relaxamento e de preocupação, Thayei:;
ativação autonômica intensa e aguda pode- Friedman e Borkovec (1996) verificaram
ria aumentar a ênfase e, portanto, a ameaça que indivíduos com TAG ou aqueles ativa-
atribuída a sensações corporais.. mente envolvidos com preocupação tinham
Não foi obtido de forma consistente controle vagal cardíaco diminuído, o que
embasamento clínico para diferenças auto- apoia a visão de que o TAG é caracterizado
nômicas em estudos entre controles ansio- por inflexibilidade autonômica.
sos e não ansiosos em resposta a estímu- Em resumo, parece que aspectos psi-
los estressantes ou ameaçadores (Barlow, cofisiológicos importantes da ansiedade tais
2002). Freidman e Thayer (1998) também como nível de excitação basal elevado, habi-
notaram que os achados psicofisiológicos de tuação mais lenta e flexibilidade autonômica
frequência cardíaca reduzida e variabilidade diminuída poderiam contribuir para a inter-
eletrodérmica contestam a visão de que a pretação errônea de ameaça que é o aspecto
ansiedade é caracterizada por labilidade e cognitivo central da ansiedade.. Entretanto,
reatividade autonômica excessivas. Contu- um padrão de resposta fisiológica diferente
do, indivíduos ansiosos apresentam um de- pode diferenciar fobia, transtorno de pâni-
clínio mais lento em sua resposta fisiológica co ·e TAG, o que previne a generalização de
a estressores (isto é, habituação lenta), mas achados de pesquisa dos transtornos de an~
isso provavelmente se deve a seus níveis de siedade,. Além disso, não está dara se o esta-
excitação basal inicial mais altos (Barlow, do de ansiedade é primariamente um e~ces-
2002). Além disso, Lang e colaboradores so de ativação do SNS e um retraimento de
30 CLARK & BECK

atividade vagal ou se a atividade do SNS está duração como fobias e pânico, por outro.
diminuída e a atividade do SNP permanece Um estudo anterior também encontrou uma
normal sob as condições da vida diária (ver diátes.e genética comum para depressão
Mussgay e Rüddel, 2004, para discussão).. maior e TAG com a especificidade do trans-
torno determinada por exposição a diferen-
tes eventos de vida (Kendler, Neale, Kessler,
DIRETFl,IZ PARA O TE:RAPEUTA 1.9 Heath e Eaves, 1992a).
A avaliação de· transtornos de ansiedade H.á menos evidência de que indivíduos
deve incluir uma avaliação completa do tipo, herdam transtornos de ansiedade específi-
frequência e gravidade dos sintomas fisioló- cos e consistente sustentação clínica para
g1fcos vivenciados durante episódios de an~ herança de uma vulnerabilidade geral para
síedade aguda, bem como a interpretação desenvolver um transtorno de ansiedade
do, paciente desses sintomas. O nível basalt
(Barlow, 2002). Essa vulnerabilidade não
bem como padrões de reatividade fisiológica
devem ser avaJía.dos usando registros e es específica para ansiedade poderia ser neu-
calas de avaHação diária. roticismo, alta ansiedade-traço, afetividade
negativa ou o que Barlow, Allen e Choate
(2004) chamaram de uma ''síndrome de
afeto negativo",. Indivíduos vulneráveis po-
Fatores genéticos deriam apresentar uma resposta emocional
mais forte (ou pelo menos mais constante)
Há considerável evidência empírica de que a situações a.versivas ou estressantes. Entre-
.a ansiedade tem um componente familiar tanto, fatores ambientais e cognitivos inte-
(ver Barlow, 2002, para revisão). Em uma ragiriam com esta predisposição genética
meta.nálise de estudos de famílias e de gê- para determinar qual dos transtornos de
meos para transtorno de pânico, TAG, fobias ansiedade específicos é vivenciado por um
e TOC, Hettema, Neale e Kendler (2001) determinado indivíduo.
concluíram que há significativa agregação
familiar para todos os quatro transtornos,,
com a evidência mais forte para transtor-
no de pânico. Entre todos os transtornos, DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 1.10
" "

as estimativas de hereditariedade variaram Uma entrevista. diagnóstica. deve incluir per-


de 3,0 a 40°Ai, sendo a proporção maior da guntas sobre a prevalência de transtornos de
variação devido a fatores ambientais indi- ansiedade em familiares de· primeiro grau.
viduais. Mesmo no nível sintomático, a he-
reditariedade responde por apenas 2 70/o da
variabilidade por predispor os, indivíduos INeurofisiologi:a
a sofrimento geral, com fatores ambientais
determinando o desenvolvimento de sinto- Na última década, avanços rápidos ocorre-
mas específicos de ansiedade ou depressão ram em nosso entendimento da base neuro-
(Kendler, Heath, Martin e Eaves, 198 7). biológica do medo e da ansiedade. Um acha-
Barlow (2002) levantou a possibilida- do importante que surgiu é o papel central
de dte que uma transmissão genética isolada da amígdala. no processamento emocional e
poderia ser evidente para ansiedade e pâ- na memória (ver discussão por Canli et al,
nico. Em um modelo de equação estrutural 2001). A pesquisa humana e não humana
de dados de diagnóstico coletados em uma indica que a .amígdala está envolvida na mo-
extensa amostra de mulheres gêmeas, Ken- dulação emocional da memória, na avalia-
dler e colaboradores (l99S) encontraram ção de estímulos com s~cado afetivo e
fator,es de risco genético isolados para de- na avaliação de sinais sociais relacionados
pressão maior e TAG (isto é, ansiedade), por a perigo (ver Anderson e Phelps, 2000). A
um lado, e para ansiedade aguda, de curta pesquisa sobre condicionamento auditivo
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 31

do medo por LeDoux (1989, 1996, 2000) LeDoux (1996) estabelece uma série
contribuiu muito para implicar a amígdala de implicações do seu caminho duplo do
como o substrato neutro para a aquisição de medo.. O caminho tálamo-amígdala mais
respostas ao medo condicionadas. LeDoux direto ( denominado "a via inferior") é mais
(1996) concluiu que a amígdala é o "eixo rápido,, mais rudimentar e ocorre sem pen-
na roda do medo" (p. 170), que ela está "em samento, raciocínio e consciência. O cami-
essência, envolvida na avaliação do signifi- nho tálamo-có,rtex-amígdala (denominado
cado emocional" (p. 169). "a via superior") é mais lento, mas envolve
LeDoux ( 1989) sustenta que uma das processamento mais elaborado do estímu-
tarefas mais importantes do ,cérebro emo- lo de medo devido ao envolvimento amplo
cional é avaliar o significado afetivo (p. ex., de regiões conicais superiores do cérebro.
ameaça vs. não ameaça) de estímulos men- Embora LeDoux (1996) discuta a vantagem
tais (pensamentos, recordações), físicos ou evolutiva óbvia de uma base neural automá-
externos . Ele propôs dois caminhos neurais tica, pré-consciente para processamento de
paralelos no processamento da amígdala de informação de estímulos de medo, sua pes-
estímulos do medo. O primeiro caminho en- quisa demonstrou que o caminho cortical é
volve a transmissão direta de um estímulo necessário para o condicionamento do medo
condicionado do medo através do tálamo a estímulos mais complexos (isto é, quando
sensitivo para o núcleo lateral da amígdala, o animal deve discriminar entre dois tons si-
sem passar pelo c6rtex. O segundo caminho milares nos quais apenas um combina com o
envolve a transmissão de informação do es- estímulo não condicionado [ENC]),
tímulo do medo do tálamo sensitivo através O papel central da amígdala no medo
do ,córtex sensitivo para o núcleo lateral. é consistente com suas conexões neurana-
Dentro da região da amígdala o núcleo la- tômicas. Ela tem múltiplas projeções efe-
teral, que recebe estímulos no condiciona- rentes através do núcleo central para o hi-
mento do medo, inerva o núcleo central que potálamo, hipocampo e acima para várias
é responsável pela expressão da resposta regiões do córtex, bem co:mo abaixo para
condicionada de medo (ver também Davis, várias estruturas do tronco cerebral envolvi-
1998). A Figura 1.1 ilustra os dois caminhos das na excitação autonômica e em respostas
paralelos do sistema de reação condiciona- neuroendócrinas associadas com estresse
da de medo de LeDoux. e ansiedade como a região cinzenta peria-

Via córtex..amígdala
(processamento lento,
mas mais elaborado)
Córtex senso.rl:all

Estímul:o
emociona.!
-----1.....1 Tálamo sens'itivo

Via tálamo-amígdala
....
.... ' ..... ..
(processamento rápido, mas rudimentar)

Resposta emocional
F I GU'R .A 1 ..1

Vias neurais paralelas de LeDoux no c,ondicionamento do medo auditivo.


32 CLARK & BECK

quedutal (PAG), a área tegmental ventral, volvendo a memória emocional serão ativa-
o locus ceruleus e os núcleos da rafe (Bar- dos simultaneamente pelos mesmos estímu-
low, 2002).. Todas essas estruturas neurais los e funcionarão ao mesmo tempo. Portanto,
foram implicadas na vivência da ansiedade, as estruturas cerebrais corticais envolvidas
incluindo o núcleo leito da estria terminal na memória de trabalho, tais como o córtex
(BNST; Davis, 1998) ,, que pode ser o subs- pré-frontal e o cingulado anterior e regiões
trato neural mais importante da ansiedade corticais orbitais, e estruturas envolvidas na
(Grillon, 2002) .. memória declarativa de longo prazo, como o
O papel do processamento cognitivo hipocampo e o lobo temporal, estão envol-
consdente no medo é uma questão muito vidas na excitação emocional que depende
debatida à luz da pesquisa de LeDoux suge- da amígdala para fornecer a base neural à
rindo uma via tálamo-amígdala não cortical vivência subjetiva (consciente) de medo
rápido e rudimentar no processamento do (LeDoux, 2000).. Pode-se esperar, então, que
medo condicionado. De fato, LeDoux (1996) os substratos neurais da cognição desempe-
verificou que estímulos relevantes de medo nham um papel crítico no tipo de aquisição
podem ser implicitamente processados pela e manutenção do medo que caracteriza me-
amígdala através da via subcortical tálamo- dos humanos complexos e transtornos de
-amígdala sem representação consciente. ansiedade. Isso é apoiado por vários estudos
Estudos de neuroimagem revelaram que de neuroimagem que encontraram ativação
estímulos temíveis ou de valência negativa diferencial de várias regiões mediais pré-
estão associados a aumentos relativos no -frontais e fronto-têmporo-orbitais do córtex
fluxo sanguíneo cerebral regional (rCBF) (p. ex., Connor e Davidson, 1998; Coplan
no córtex visual secundário ou associativo e Lyiard, 1998; Lang, Bradley e Cuthben,
,e com reduções relativas no rCBF no hipo- 1998; McNally, 2007; van den Heuvel et
campo, córtex pré-frontal, órbito-frontal, al., 2004; Whiteside, Port e Abramowitz,
têmporo-polar e cingulado posterior (p. ex., 2004).
ver Coplan e Lydiard,. 1998; Rauch, Savage,. Em sua revisão Luu, Tucker e Derry-
.Alpert, Fishman e Jenike, 1997; Simpson et beny (1998) afirmaram que representações
al., 2000). Esses achados foram interpreta- mentais do córtex relacionadas ao medo in-
dos como evidência de que o medo pode ser fluenciam o funcionamento emocional não
pré-consciente sem a ocorrência de proces- apenas no estágio posterior de expressão de
samento cognitivo superior. medo e reatividade a ele, mas a influência
A evidência de uma via suboortical, cortical também pode exercer uma função
de ordem inferior para o processamento do antecipatória mesmo antes de a informação
medo condicionado imediato não deve des- sensorial estar fisicamente disponível. Os
viar a atenção do papel crítico que a aten- autores concluíram que "com nossas redes
ção, o raciocímo, a memória e a avaliação frontais altamente evoluídas, nós humanos
ou julgamentos subjetivos desempenham no somos capazes de mediar cognitivamente
medo e ansiedade humanos. LeDoux (1996) nossas ações,, e de inibir as respostas mais
verificou que a via tálamo-córtico-amígdala reflexivas desencadeadas por circuitos llin-
,e ra ativada no condicionamento do medo bicos e subcorticais" (Luu et al., 1998, p.
mais complexo. Além disso, a amígdala tem 588). Esse sentimento foi recentemente re-
amplas conexões com regiões hipocampais petido em. um artigo de revisão por McNally
e corticais, onde recebe estímulo de áreas (2007a) no qual ele conclui que a ativação
de processamento cortical sensitivo, da área no córtex pré-frontal .medial pode suprimir a
cortical de transição e do córtex pré-frontal aquisição de medo condicionado que é me-
medial (LeDoux, 1996, 2000). LeDoux en- diada pela amígdala. Portanto, as funções
fatiza que o sistema hipocampal envolvendo executivas prié-.frontais (isto é, processos
memória explícita e o sistema amigdalar en- cognitivos conscientes) podem ter efeitos de
TERAPl:A COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 33

inibição do medo que envolvem a aprendi- Mohlman e Gorman, 2004). O sistema se-
zagem de novas associações inibitórias ou rotonérgico se projeta para difer:entes áreas
"sinais de segurança" que suprimem a ex- do cérebro que regulam a ansiedade como a
pressão de medo (McNally, 2007a). Frewen, amígdala, o septo-hipocampal e as regiões
Dozois e Lanius (2008) concluíram em sua corticais pré-frontais e, portanto, podem
revisão de 11 estudos de neuroimagem de ter influência direta sobre a ansiedade ou
intervenções psicológicas para ansiedade influência indireta por alterar a função de
e depressão que a TCC altera o funciona- outros neurotransmissores (Noyes e Hoehn-
mento em regiões cerebrais como os córti- -Saric, 1998; Sinhá et al.,. 2004)..
ces dorsolateral, ventrolateral e pré-frontal Um subgrupo do transmissor inibitório
medial; cingulado anterior; cingulado pos- GABA contém receptores benzodiazepíni-
terior/precuneus; e os córtices insulares que cos que aumentam os efeitos inibitórias do
estão associados com resolução de proble- GABA quando moléculas de benzodiazepí~
ma, processamento autorreferencial e rela- nico se ligam a esses receptores (Gardne~
cional, e regulação de afeto negativo. Evi- Tully e Hedgecock, 1993). A evidência de
dentemente,. então, o amplo envolvimento que a ansiedade generalizada pode se dever
de regiões corticais superiores em vivências a um sistema de benzodiazepínico-GABA
emocionais é ·consistente com nossa afir- suprimido vem dos efeitos ansiolíticos de
mação de que a cognição desempenha um medicamentos benzodiazepínicos (p.. ex.,
papel importante na produção de ansiedade lorazepam, alprazolam), que parecem ter
e que intervenções como terapia cognitiva sua efetividade clínica pelo aumento da ini-
podem inibir efetivamente a ansiedade en- bição do complexo benzodiazepínico-GABA
volvendo regiões corticais responsáveis por (Barlo~ 2002).
raciocínio de ordem superior e função exe- O hormônio liberador de corticotro-
cutiva. pina (RCH) é um neurotransmissor prima-
riamente arma21enado nos núcleos paraven-
triculares hipotalânricos (PVN). Estímulos
Si.st.emas de neurotransmissores estressantes ou ameaçadores podem ativar
certas r,egiões do cérebro como o locus ce-
Os sistemas de neurotransmissores como o ruleus, a amígdala, o hipocampo e o cór-
ácido gama-aminobutírico (GABA), nora- tex pré-frontal, que então liberam RCH. O
drenérgico e serotonérgico, bem como a via RCH então estimula a secreção de hormô-
hormonal de liberação da corticotropma, nio adrenocorticotrópico (TACH) da glân-
são unportantes para a biologia da ansieda- dula pituitária anterior e outra atividade
de (Noyes e Hoehn-Saric,. 1998) ,. O sistema pituitária-adrenal que resulta em produção
neurotransmissor serotonérgico se tomou e liberação aumentadas de cortisol (Barlow,
cada vez mais de interesse na pesquisa so- 2002; Noyes e Hoehn-Saric, 1998). O RCH,
bre ansiedade e pânico. A serotonina atua então, não apenas é um mediador das res-
como um freio neuroquímico sobre o com- postas endócrinas ao estresse, mas também
portamento, com o bloqueio de receptores de outras respostas cerebrais e comporta-
de serotonérgicos em seres humanos asso- mentais amplas que desempenham um pa-
ciado com ansiedade (Noyes e Hoehn-Saric, pel na expressão do estresse, ansiedade e
1998). Embora níveis baixos de serotonina depressão (Barlow, 2002). De modo geral,
tenham sido implicados como uma contri- então, as anormalidades no nível de neu-
buição chave para a ansiedade, a evidên- rotransmissor parecem ter efeitos ansio-
cia neurofisiológica direta é mista sobre se gênicos ou ansiolíticos que desempenham
anormalidades na serotonina podem ser um importante papel de contribuição nos
encontradas nos transtornos de ansiedade estados fisiológicos aumentados que carac-
como TAG comparado a controles (Sinhá, terizam medo e ansiedade. Entretanto, a
34 CLARK & BECK

natureza exata dessas anormalidades ainda Tieorta.s do condi'ciionamento


é desconhecida. A Tabela 1.4 fornece um re-
sumo dos aspectos biológicos da ansiedade De acordo com o condicionamento clássico,
que poderiam estar por baixo dos aspectos um estimulo neutro, quando repetidamen-
cognitivos desses transtornos discutidos te associado com uma experiência aversiva
posteriormente neste livrn. (estimulo não condicionado [ENC]) que
leva à vivência de ansiedade (resposta não
condicionada [RNC]), se toma associado
DIAET,R'IZ PARA O TERAPEUTA 1.11 com a vivência aversiva, adquire a capaci-
Discuta a base neural da ans:i edade ao fns- dade de evocar uma resposta de ansiedade
truir o paciente sobre o modelo cogniUvo de semelhante (resposta condicionada [RC])
ansiedade. A justificativa lógica para a tera.- (Edelmann, 1992). A ênfase no condicio-
pia cognitiva deve inc.luir uma discussão de namento clássico é que os medos humanos
como os centreis oorticais de ordem superior são adquiridos como resultado de algum
do cérebro env,o'lvidos na memória, no racio- estímulo neutro (p., ex., consulta com um
cínio e no julgamento podem "suprimir'' ou
dentista) associados com alguma experiên-
inibir estruturas cerebrais, emoclonais sub-
corticais, desse modo, reduzindo, a vivência
cia provocadora de ansiedade anterior (p.
subjetiva da ansiedade. ex., uma experiência altamente dolorosa
e aterrorizante no consultório do dentista
quando criança). Embora inúmeros estudos
experimentais durante os últimos 80 anos
TEORIAS COMPORTAMENTAIIS tenham demonstrado que medos podem ser
adquiridos no laboratório pela combinação
Durante várias décadas os psicólogos expe- repetida de um estímulo neutro (p. ex., um
rimentais baseados na teoria da aprend1za- som) com um estímulo não condicionado
,gem demonstraram que respostas ao medo (p.. ex.., choque elétrico levemente aversivo),
podem ser adquiridas através de um proces- o modelo poderia não fornecer uma expli-
so de aprendizagem associativo. O trabalho cação plausível para a notável manutenção
teórico e experimental desse ponto de vista dos medos, humanos na ausência de combi-
tem se focalizado nas respostas fisiológicas nações ENC-EC repetidas (Barlow, .2 002).
e comportamentais que caracterizam um Mowrer (1939, 1953, 1960) intro-
estado ansioso ou medo.. A teoria da apren- duziu uma revisão importante à teoria do
dizagem anterior se focalizava na aquisição condicionamento a fim de melhor explicar
de medos ou reações fóbicas por meio do o comportamento de evitação e a manu-
condicionamento clássico. tenção dos medos humanos. Referida como

TAB,ELA 1.4 Concomitantes biológicos da cognição na ansiedade

,Fatores biológieos Sequelas, cognitivas

• Ativaçã.o autonômica tônica elevada • Ênfase aumentada de estímulos relacionados a ameaça


• Taxa de habítuação lenta • Atenção constante a ameaça
• Flexibilidade autonómica diminuída • Capacidade reduzida de desviar a atenção
• Predisposição genética para emotividade • Esquemas hipervalentes de ameaça e· perig:o
negativa
• Poten,ciaUzação subcortical do medo • Identificação de estímulo de medo pré-consciente e
ativação fisiológica imediata
• Vias corticais aferentes e aferentes amp'las • Avaliação cognitiva e memória influenciam a
para circuitos neuronais subcorUcais percepção de medo e modulam a expressão de medo
emocional mente relevantes e a ação,
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 35

"teoria dos dois fatores,', ela se tomou um pequeno Hans então ficou aterrorizado com
relato comportamental amplamente aceito a hipótese de que cavalos, particularmente
da etiologia e manutenção de medos clíni- aqueles que puxavam carruagens, caíssem
cos e estados de ansiedade durante toda a e o mordessem. (Naturalmente, Freud in-
década de 1960 e início da década de 1970 terpretou a fonte real da fobia do Pequeno
(p. ex.., Eysenck e Rachman, 1965). Embora Hans como sua afeição sexual reprimida por
não seja mais considerada uma teoria de an- sua mãe e hostilidade em relação ao seu pai
siedade convincente, a teoria dos dois fato- que se tomou transposta [deslocada] para
res é importante por duas razões. Primeiro, cavalos.)
muitas das intervenções comportamentais No modelo de dois fatores, o primei-
que se revelaram tão efetivas no tratamen- ro estágio de aquisição do medo é baseado
to de transtornos de ansiedade tiveram suas no condicionamento clássico.. O Pequeno
origens no modelo dos dois fatores,. Segun~ Hans vivenda um evento traumático:: ver
do, nossos atuais modelos cognitivos de an- um grande cavalo cair na rua e se debater
siedade se originaram em grande parte das violentamente (ENC}. Isso evoca uma for-
críticas e inadequações da teorja dos dois te resposta ao medo (RNC), de modo que a
fatores. visão de cavalos (EC) através de associação
A F'igura 1.2 fornece uma ilustração com o ENC é agora capaz de evocar uma RC
de como a teoria dos dois fatores poderia (resposta ao medo). Entretanto, a manuten-
ser usada para explicar o estudo de caso de ção do medo é explicada no segundo está-
Freud do Pequeno Hans (Freud, 1909/19 55). gio devido a evitação prolongada do EC. Em
O Pequeno Hans era um menino austríaco outras palavras, o Pequeno Hans permanece
de 5 anos que desenvolveu um medo de que dentro de casa e portanto evita a visão de
um cavalo o mordesse, e portanto viven- cavalos (o EC) . Porque a evitação de cavalos
ciava considerável ansiedade sempre que garante que o Pequeno Hans não vivenciará
se aventurava a sair de casa por medo de medo ou ansiedade, o comportamento de
ver um cavalo. O início da "fobia de cavalo" evitação é negativamente reforçado. A evi-
ocorreu após ele testemunhar um grande tação é mantida porque a redução do medo
cavalo de tração cair e chutar violentamente é um reforçador secundário poderoso (Edel-
as patas em uma tentativa de se levantar.. O mann, 1992). Além disso, porque ele perma-

ESTÁGIO 1 - AQUISIÇÃO DO MEDO

EC ENC RNC RC:


Cavalo Visão1do cavalo Medo intenso R·esposta. a.o,
caindo e debatendo-se medo aprendida
violentamente

ESTÁGIO 2 - MANUTENÇÃO DO MEDO 1

Ev:itação Reforço Fobia


Evitação ativa ---,..... A redução do medo ~ O medo
de cavalos é negativamente persiste
reforçada

FIGU'R .A 1 .2

Uma explicaçã.o da teoria de dois fatores para aquisiçã.o do medo no caso de Freud do Pequeno Hans.
36 CLARK & BECK

nece dentro de casa, o Pequeno Hans deixa teoria do condicionamento dos dois fatores
de tomar conhecimento de que cavalos não foi incapaz de explicar o desenvolvimento
,c aem regularmente (isto é, ele não vivenda e manutenção de medos e transtornos de
repetidas EC - apenas apresentações que le- ansiedade em humanos. Muitos psicólogos
variam a extinção). comportamentais concluíram que constru-
No final da década de 1970, sérios tos cognitivos eram necessários para for-
problemas foram levantados com a expli- necer uma explicação adequada do des:en-
cação do modelo dos dois fatores para fo- volV1D1ento e manutenção da ansiedade,
bias em humanos (Rachman, 1976, 1977; mesmo de condições fóbicas (p. ex., Brewin,
ver também Davey, 1997; Eysenck, 19'79). 1988; Davey, 1997). Uma variedade de con-
Primeiro, o condicionamento clássico supõe ceitos cognitivos foram propostos (p. ex.,
que qualquer estímulo neutro pode adquirir expectativas, auroeficácia, viés, atencional
propriedades evocadoras de medo se asso- ou esquemas relacionados a ameaça) como
ciado com um ENC. Entretanto, essa supo- mediadores entr,e a ocorrência de um. estí-
sição não foi fundamentada em experimen- mulo evocador de medo e a resposta ansiosa
tos de condicionamento aversivo, nos quais (ver Edelmann, 1992). Nem todos os psicó-
alguns estímulos (p. ex., figuras de aranhas logos comportamentais, contudo, conside-
e cobras) produziram uma resposta condi- ram a mediação cognitiva um mecanismo
cionada de medo com maior facilidade que causal no desenvolvimento de ansiedade.
outros estímulos (p. ex., figuras, de flores Um exemplo de uma perspectiva mais "não
ou cogumelos; para revisão, ver Õhman e cognitiva" é o módulo do medo apresentado
Mineka, 2001}. Segundo, muitos indivídu- por Õhman e Mineka (2001).
os que desenvolvem fobias clínicas podem
não lembrar um evento de condicionamen-
to traumático. Terceiro, há considerável evi-
dência experimental e clínica de aprendiza-
O m,ódulo do medo
,g em de medos não associativas por meio de
observação vicariante (isto é, testemunhar o Õhman e Mineka (2001) afirmam que visto
trauma de outra pessoa) ou transmissão in- que o medo evoluiu como uma defesa contra
formativa (isto é, quando a informação ame- predadores e outras ameaças à sobrevivên-
açadora sobre objetos ou situações específi- cia, ele envolve um m.ódulo de medo formado
cas é transmitida ao indivíduo). Quarto, as por componentes comportamentais, psicofi-
pessoas frequentemente vivenciam eventos siológicos e verbal-cognitivos., Um módulo
traumáticos sem desenvolver uma resposta do medo é definido como "um sistema com-
condicionada de medo (Rachman, 1977) ., portamental, mental e neural relativamente
Novamente, o modelo dos dois fatores re- independente que é especificamente talha-
quer considerável refinamento para explicar do para ajudar a resolver problemas adap-
porque apenas uma minoria de indivíduos tativos encontrados por situações potencial-
desenvolve fobias em resposta a uma experi- mente ameaçadoras da vida na ecologia de
ência traumática (p. ex , tratamento odonto- nossos antepassados distantes" (Õhman e
lógico doloroso). E finalmente, a teoria dos Mineka, 2001, p. 484)..
dois fatores tem dificuldade para explicar a Eles discutem quatro características
epid!emiologia das fobias (Rachman, 1977). do módulo do medo. Primeiro, ele é seleti~
Por ei:emplo, medo de cobras é muito mais vamente sintetizado para responder a estí-
comum do que fobias dentárias, e contudo mulos que são evolutivamente prepotentes
muito mais pessoas experimentam a dor do porque impõem ameaças particulares à so-
tratamento odontológico do que são mordi- brevivência de nossos ancestrais. Ôhman e
das por cobras. Mineka revisaram uma vasta literatura ex-
Embora vários refinamentos tenham perimental que demonstrava associação se-
sido propostos, tomou-se evidente que a letiva no condicionamento aversivo humano
TERAPl:A COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 3'7

no qual indivíduos demonstram melhor con- 1 . mascarar o estímulo afeta avaliações


dicionamento e maior resistência à extinção conscientes, mas não respostas condicio-
para estímulos filogenéticos (p. ex., slides de nadas (RECs),
cobras ou aranhas) do que para materiais 2. instruções que alteram expectativas de
ontogenéticos (p. ex., slides de casas, flores ENC-EC explícitas não afetam a resposta
ou cogumelos). Õhman e Mineka (2001) condicionada a estímulos biológicos rela-
concluíram que cionados ao medo,
3. os indivíduos podem adquirir respostas
1 . estímulos relevantes de medo evolutiva- ao medo condicionadas a estímulos mas-
mente preparados têm acesso, preferen- carados fora da consciência e
cial ao módulo de medo humano e 4. respostas ao medo condicionadas a estí-
.2 . a associação seletiva desses estímulos mulos mascarados podem afetar a cogni-
preparados é amplamente dependente ção consciente na forma de julgamentos
de cognição consciente. de expectativa.

Uma segunda característica do módu- Uma característica final é seu circuito


lo do medo é sua automaticidade. Õhman neural específico. Õhman e Mineka (2001)
e Mineka (2001) afirmam que visto que o consideram a amígdala a estrutura neural
módulo do medo evoluiu para lidar com central envolvida no controle do medo e
ameaças filogenétkas a sobrevivência, ele na aprendizagem do medo e afirmam que
pode ser automaticamente ativado sem co- a ativação do medo (isto é, aprendizagem
nhecimento consciente do estímulo ativa- emocional) ocorre através da via subcortical
dor. A evidência de ativação pré-consciente não cognitiva tálamo-amígdala de LeDoux
automática do medo inclui resposta fisioló- (1996), enquanto a aprendizagem cognitiva
gica ao medo (p. ex., REC) a estímulos de ocorre através do hipocampo e de regiões
medo que não são reconhecidos conscien- corticais superiores. Os autores afirmam que
temente, resposta ao medo condicionado a amígdala tem mais ligações aferentes que
contínua a estímulos não relatáveis, e a eferentes ao córtex e, portanto, tem mais
aquisição de uma resposta condicionada de influência sobre o córtex do que o inverso.
medo a estímulos relevantes de medo que Baseado nessa visão da estrutura neural do
não eram acessíveis ao conhecimento cons- módulo do medo, eles concluíram que
ciente.
Um terceiro aspecto é a encapsulação. 1. a ativação não consciente da amígdala
Supõe-se que o módulo do medo seja "relati- ocorre através de uma via neural que não
vamente impenetrável para outros módulos envolve o córtex,
com os quais ele não tem ligações diretas" 2. esse circuito neural é específico do medo, e
(Õhman e Mineka, 2.001, p. 485) e portanto 3. quaisquer processos cognitivos conscien-
tende a seguir seu curso uma vez ativado tes associados ao medo são uma conse-
com poucas possibilidades de. que outros quência do módulo do medo ativado (isto
processos possam interrompê-lo (Õhman e é, amígdala) e, portanto, não desempe-
Wiens, 2004). Ainda que o módulo do medo nham um papel causal na ativação do
seja relativamente impenetrável a influên- medo. Portanto, crenças e avaliações ten-
cias conscientes, Õhman e Mineka afirmam denciosas são produto de ativação auto-
que o próprio módulo do medo pode ter mática do medo e da produção de respos-
uma profunda influência por enviesar e dis- tas de defesa psicofisiológicas e. reflexas
torcer a cognição consciente do estímulo de (Õhman e Weins, 2004). Crenças ex~e-
ameaça. Em apoio a sua afirmação da inde- radas no perigo podem desempenhar um
pendência do módulo do medo da. influên- papel na manutenção da ansiedade com
cia da cognição consciente, Ôhman e Weins o passar do tempo, mas elas são mais a
(2004) citam a evidência de que consequência do que a causa do medo.
38 CLARK & BECK

consciente quando discutem cognição, argu-


DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 1.·1:2 mentando que a vasta evidência experimen-
Dada a evidência substancial relacionad a à
1
tal de respostas ao medo condicionado sem
importânc.ia da aprendizagem no desenvolvi- conhecimento consciente é insuficiente para
mento da. ansiedade o profissional deve ex- apoiar prindpios básicos da perspectiva
plorar com os pacientes vivências de apren-
dízagem passadas relacionadas a ans1edade
cognitiva (p. ex., Õhman e Mineka, 2001).
(p. ex., trauma. eventos de vida, exposiçã.o a Entretanto, há pesquisa experimental igual-
Informação re.lacionada a ameaça),. mente robusta que demonstra que o proces-
samento cognitivo e atendonal automático
pré-consciente de estímulos de medo (ver
MacLeod, 1999; Wells e Matthews, 1994;
A HIPÓTESE DA COG'Nl ÇÃO 1

Williams, Watts, MacLe.od e Mathews.,


1997). Portanto, a visão cognitiva sobre an-
A perspectiva sobre medo e ansiedade de
siedade é desvirtuada quando a cognição é
Õhman e Mineka (2001) diverge da pers-
caracterizada apenas em termos de avalia-
pectiva cognitiva defendida por Beck e co-
ção consciente.
legas (Beck et aL, 1985, 200S; Beck e Cla-
rk, 1997;. D. M. Clark, 1999). Embora eles
reconheçam que fenômenos cognitivos de-
vem ser o alvo no tratamento porque eles :Processos cogniitivos
desempenham um papel chave na manu- na aqui1sição de medo
tenção de longo prazo da ansiedade, eles (isto é,1condicioname,nto)
ainda consideram pensamentos, crenças e
erros de processamento ansiosos como con- Õhman e Mineka (2001) afirmam que os
sequência da ativação do medo .. Ôhman e processos cognitivos são uma consequência
Mineka (2001) não consideram a cognição de ativação do medo e, portanto, desempe-
cons,ciente crítica na patogênese do próprio nham um papel pequeno em sua aquisição.
medlo, o que contraria a conceitualização de Entretanto, durante as últimas três décadas
medo que oferecemos anteriormente neste muitos teóricos da aprendizagem argumen-
capítulo. Essa visão do medo não cognitiva taram que conceitos cognitivos devem ser
é evidente em outros teóricos da aprendiza- incorporados a modelos de condicionamen-
gem como Bouton, Mineka e Barlow (2001), to para explicar a manutenção de respostas
,que afirmam que o condicronamento inte- ao medo. Davey (1997), por exemplo, revisa
roceptivo no transtorno de pânico ocorre a evidência de que expectativas de resulta-
sem conhecimento consciente e é bastante do, bem como nossa própria representação
independente de sistemas de conhecimento cognitiva do ENC, influenciarão a força da
declarativo.. Não obstante, consideramos a RC de medo em resposta a EC. Em outras
avaliação cognitiva um elemento central do palavras, a força das RCs aumenta ou dimi-
medo e crítico para a compreensão da etio- nui dependendo de como a pessoa avalia o
logia, manutenção, e tratamento dos trans- significado do ENC ou trauma (ver também
tornos de ansiedade.. Essa visão é baseada van den Hout e Merckelbach, 1991). De
em diversos argumentos. acordo com Davey (1997), então, a avalia-
ção cognitiva ,é um elemento chave no con-
dicionamento do medo pavloviano.
Exi:stênci1a de Há muito se reconhece que expecta-
cognição pré-consciiente tivas de resultado (isto é, expectativas de
que, em uma situação particular, detenni-
Os críticos dos modelos ,cognitivos tendem nada resposta levará a um determinado re-
a enfatizar excessivamente o conhecimento sultado) desempenham um papel crítico no
TERAPl:A COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 39

condicionamento aversivo (p. ex., Seligman metas e se recompensar-se ou se punir de-


e Johnston, 1973; de ,J ong· e Merckelbach, pendendo do resultado, etc." (p.. 46).
2000; ver também experimentos sobre vie-
ses de covariação por de Jong, Merckelback
e Amtz, 1995; M.cNallye Heatherton,, 1993}. A amígdala n.ã,o é
Em seu influente artigo de revisão Rescorla específica ao medo
(1988) afirmou que a teoria da aprendiza-
gem moderna considera o condicionamento Um argumento central de Õhman e Mineka
pavloviano em termos de aprendizagem das (2001) é que uma ligação direta tálamo-
relaç,õ es entre eventos (ou seja, associações) -amígdala na ativação do medo e na apren-
que devem ser percebidas e que são repre- dizagem emocional responde pela automa-
sentadas complexamente (ou seja,, recor- ticidade do módulo do medo e, portanto, é
dação) pelo organismo. Para a maioria dos dissociável da aquisição de informação de-
pesquisadores clínicos de orientação com- clarativa por meio do hipocampo., Portanto,
portamental, então, a aquisição e evocação a ativação da amígdala inicia uma resposta
de estados de medo e ansiedade envolverão ao medo que .e ntão leva a cognição e proces-
contingências de aprendizagem que rec-0- sos de memória mais complexos por meio
nhecem a influência e importância de vários de projeções para o hipocampo e regiões
mediadores cognitivos (para mais discussão, cerebrais corticais superiores (ver também
ver van den Hout e Merckelbach, 1991). Morris, Õhman e Dolan, 1998).
Embora a pesquisa experimental te-
nha sido bastante consistente em mostrar
ativação amigdaloide no processamento
Proc,e ssos cognitivo.s conscientes
de estímulos temíveis, há evidência de que
podem1alterar respostas ,ao medo a amígdala também pode estar envolvida
em outras funções emocionais, tais como a
Ôhman e Mineka (2001) afirmam que o mó- avaliação da importância social e emocional
dulo do medo é impenetrável ao controle de emoções fadais (Adolphs, Tranel e Da-
cognitivo consciente. Entretanto, essa visão másio, 1998; Andersen e Phelps, 2000). Es-
é difícil de conciliar com a evidência empíri- tudos de neuroimagem sugerem que maior
ca de que fatores cognitivos ou informativos ativação ocorre no có,r tex pré-frontal, amíg-
podem levar a uma redução no medo (ver dala, outras estruturas mesencefálicas e no
discussão em Brewin, 1988). Mesmo com tronco cerebral durante o processamento
intervenções baseadas em exposição, que de quaisquer estímulos emocionais ativado-
são derivadas diretamente da teoria do con- res, geralmente negativos, que sugere que a
dicionamento, há evidência de que a habi- amígdala e outras, estruturas envolvidas no
tuação de longo prazo de respostas ao medo processamento emocional podem não ser
requer atenção dirigida e processamento específicas ao medo, mas, antes, à valên-
conscientes da informação relacionada ao cia dos estímulos emocionais (p. ex.., Hare,
medo (Foa e Kozak, 1986). Brewin (1988) Tottenham, Davidson, Glover e Casey, 2005;
justifica sucintamente a influência da cog- Simpson et al, 2000; ver também ativação
nição sobre respostas ao medo, declarando da amígdala durante processamento de tr,e-
que "uma teoria que atribua um papel a pro- chos de filme triste, Lévesque et al., 2003).
cessos de pensamento consciente é necessá- Além disso,. a amígdala é reativa a estímulos
ria para explicar como as pessoas podem de valência positiva, embora essa resposta
alternadamente s:e aterrorizar e se tranqui- pareça ser de natureza mais variável e ela-
lizar por meio de diferentes pensamentos, borada do que a resposta fixa, automática
experimentar uma variedade de diferentes vista em relação a expressões de medo (So-
respostas de enfrentamento, estabelecer merville, Kim, Johnstone, Alexander e Wha-
40 CLARK & BECK

len, 2004; ver também Canli et al., 2002) ., que é particularmente relevante à formação
Portanto, há evidê·ncia experimental de que e manutenção dos transtornos de ansieda-
a amígdala pode não ser o sítio específico de. Alé.m disso, LeDoux (1996, 2000) obser-
da ansiedade, mas uma estrutura neural im- va que o sentimento subjetivo associado ao
portante do processamento da emoção de medo envolverá conexões entre a amígdala
modo mais geral (ver também Gray e Mc- e o córtex pré-frontal, cingulado anterior, e
Naughton, 1996). regiões corticais orbitais, bem como o hi-
Outra pesquisa de neuroimagem su- pocampo. De um ponto de vista clínico, é a
gere que a amígdala pode ser influenciada experiência subjetiva da ansiedade que traz
por processos 1cognitivos mediados por regi- os indivíduos à atenção dos profissionais da
,ões corticais superiores do cérebro. McNally saúde, e é a e]iminação desse estado subje-
(2007a) revis:ou a evidência de que o córtex tivo aversivo que é o principal critério para
pré-frontal medial pode suprimir o medo julgar o sucesso do tratamento. Em resumo,
condicionado adquirido por meio da ativa- é evidente que o circuito neural do medo
,ção da amígdala. Por exemplo, em um es- é ,consistente com um importante papel da
tudo o processamento perceptual de cenas cognição na patogênese da ansiedade.
pictóricas ameaçadoras estava associado
com uma forte resposta amigdalar bilateral
que era atenuada pela avaliação cognitiva 1
R:ESUMO :E CONCLUSÃO
dos estímulos de medo (Hariri, Mattay, Tes-
sitore, Fera e Weinberger, 2003). Juntos, es- Em muitos aspectos a ansiedade é um ele-
ses achados sugerem que processos cogniti- mento definidor da sociedade contemporâ-
vos conscientes mediados por outras regiões nea e a tenacidade de suas manif:estações
corticais e subcorticais do cérebro têm uma clínicas representam um dos maiores desa-
:influência importante sobre a amígdala e fios enfrentados pela pesquisa e tratamento
juntos fornecem uma explicação neural in- da saúde mental A difusão, manutenção e
tegrada da experiência de medo. impacto nocivo dos transtornos de ansieda-
de foram bem documentadlos em inúmeros
estudos epidemiológicos. Neste capítulo,
O papel das regiões corUcais foram identificadas uma série de questões
de ordem superior no medo na psicologia dos transtornos de ansieda-
de. Uma das 1confusões mais básicas surge
A questão crítica para uma perspectiva cog- da definição de ansiedade e sua relação
nitiva sobre ansiedade é se processos cog- com medo., Adotando uma perspectiva cog-
nitivos conscientes desempenham um papel nitiva, definimos medo como a avaliação
suficientemente importante na propagação automática de ameaça ou perigo iminente,
e diminuição da ansiedade para justificar enquanto ansiedade é a resposta subjeti-
uma ênfase no nível cognitivo. Conforme va mais resistente a ativação do medo. A
discutido anteriormente, há considerável última é um padrão de resposta cognitiva,
evidência neurofisiológica de que regiões afetiva, fisiológica e comportamental mais
corticais superiores do cérebro estão en- complexa que ocorre quando eventos ou
volvidas no tipo de respostas humanas de circunstâncias são interpretados como re-
medlo e ansiedade que são o alvo de inter- presentando ameaças altamente aversivas,
venções clínicas. LeDoux (1996) demons- incertas e incontroláveis a nossos interesses
trou que o hipocampo e áreas relacionadas vitais. O medo, então, é o processo cogniti-
do córtex envolvidas na formação e recupe- vo básico por baixo de todos os transtornos
ração de recordações estão implicadas no de ansiedade. Entretanto, a ansiedade é o
condicionamento
, do medo contextual mais estado mais duradouro associado com ava-
complexo., E esse tipo de condicionamento liações de ameaça e, portanto, o tratamento
TERAPl:A COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 41

da ansiedade se tomou um foco importante nitiva na forma de expectativas, interpre-


na saúde mental. tações, crenças e recordações desempenha
Outra questão fundamental associada um papel fundamental no desenvolvimento
a ansiedade é a diferenciação entre estados e manutenção da ansiedade. Como experi-
normais e anormais. :Embora o medo seja ência subjetiva, a ansiedade pode parecer
necessário para a sobrevivência porque é es- uma tempestade que cresce e recua durante
sencial preparar o organismo para resposta todo o dia.. O alívio desse estado de tumul-
a perigos potencialmente fatais, o medo é to pessoal pode ser um potente motivador
claram.e nte maladaptativo quando presente mesmo quando evoca padrões de resposta,
nos transtornos de ansiedade. Uma vez mais tais como fuga e evitação, que sao em últi-
uma perspectiva cognitiva pode ser útil na ma análise contraprodutivos aos interesses
identificação das fronteiras entre ansiedade vitais do indivíduo.
ou medo normal, e suas manifestações clí~ Apesar de sua complexidade, discuti~
nicas. O medo é maladaptativo e está mais mos neste capítulo que a cognição desem-
provavelmente associado com um transtor- penha um papel chave no entendimento de
no de ansiedade quando uma avaliação de estados de ansiedade tanto normais como
perigo errônea ou exagerada prejudica o anormais. A essência da ansiedade mala-
funcionamento, mostra notável manuten- daptativa é uma interpretação de ameaça
ção, envolve um alarme falso, e/ou cria hi- errônea ou exagerada a uma situação ou
persensibilidade a uma ampla variedade de circunstância antecipada que é percebida
estímulos relacronados a ameaça. O desafio como significativa aos recursos vitais do
para os profissionais é oferecer intervenções indivíduo. Nas duas últimas décadas, um
que "abafem" ou normalizem a ansiedade progresso substancial foi feito no esclareci-
clínica de modo .q ue ela se tome menos afli- mento das estruturas e processos cognitivos
tiva e interferente na vida diária. A elimina- da ansiedade. Baseado no modelo cognitivo
ção de toda ansiedade não é nem desejável da ansiedade proposto primeiro por Beck e
nem possível, mas sua redução para dentro colaboradores (198S), este livro apresenta
da variação normal da vivência humana é a uma formulação cognitiva mais refinada,
meta comum dos tratamentos dos transtor- elaborada e estendida que incorpora avan-
nos de ansiedade. ços importantes feitos dentro da pesquisa
Os estados de ansiedade são multiface- clínico-cognitiva da ansiedade. Uma ava-
tados, envolvendo todos os níveis do funcio- liação sistemática do estado empírico des-
namento humano. Há um aspecto biológico sa reformulação é apresentada juntamente
significativo à ansiedade, com estruturas com estratégias teoricamente embasadas
neurais corticais e subcorticais particulares para avaliação e tratamento cognitivo.. Nos
desempenhando um papel crítico na experi- capítulos subsequentes, teorias cognitivas,
ência emocional. Esse forte elemento neuro- pesquisa e tratamento específicos para o
fisiológico confere aos estados de ansiedade transtorno são apresentadas para as prin-
uma sensação de urgência e força que toma cipais formas de transtornos de ansiedade:
difícil a modificação. Ao mesmo tempo, a transtorno de pânico, fobia social, TAG, TOC
ansiedade é frequentemente adquirida por e TEPT. Temos a certeza que o ponto de vista
meio da interação do organismo com o am~ cognitivo continua a assegurar o avanço de
biente ainda que esse processo de aprendi- nosso entendimento da ansiedade e a pro-
zagem possa ocorrer fora da consciência e visão de abordagens de tratamento inova-
além da razão. Contudo,. a mediação cog- doras.
2
O modelai cognitivo,
da ansie,dade
1

Na terapia cognitiva para ansiedade e de- sua audiência como amig.ável e receptiva a
pressão é ensinado aos pacientes uma lingua- seu discurso, sua ansiedade será mais bai-
,gem muito básica:'~ forma de você pensar xa do que se você avaliar a audiência como
afeta a forma de você sentir". Essa afirmação crítica, entediada ou r~jeitadora. Em cada
simples é o fundamento da teoria cognitiva exemplo não é a situação (p. ex., fazer um
e da terapia dos transtornos emocionais, exame escrito, fazer um discurso ou manter
contudo, os indivíduos frequentemente não uma conversa casual) que determina o nível
reconhecem como seus pensamentos afetam de ansiedade, mas, antes:, como a situação
seu estado de humor. Dada a experiência de é avaliada. É, a forma como pensamos que
intensa e incontrolável excitação emocional tem uma influência poderosa sobre se nos
frequentemente presente durante a ansieda- sentiremos ansiosos ou calmos.
de aguda, é compreensível por que aqueles A perspectiva cognitiva pode nos aju-
que sofrem com ela podem não reconhecer dar a entender algumas contraindicações
sua base cognitiva. Não obstante essa falha aparentes nos transtornos de ansiedade.
no reconhecimento, a cognição desempenha Como é possível que uma pessoa seja tão
uma imponante função mediadora entre a ansiosa em relação a uma ameaça irracional
situação e o afeto, .conforme indicado nesse e altamente improváv:el (p.. ex., que eu po-
diagrama: deria subitamente parar de respirar), e con-
tudo reagir com calma e sem ansiedade apa-
Situação gatilho -+ Pensamento/avaliação rente frente a perigos mais reais (p. ex., de-
ansiosos Sentimento ansioso senvolver câncer de pulmão por um vício de
nicotina crônico)? O que explica a natureza
Os indivíduos geralmente supõem que altamente seletiva e circunstancialmente es-
situações e não cognições (ou seja, avalia- pecífica da ansiedade? Por que a ansiedade
ções) são responsáveis por sua ansiedade. é tão persistente apesar de não ocorrências
Considere, por exemplo, como vociê se sen- repetidas do perigo antecipado?
te no período anterior a um exame impor- Neste capítulo examinamos a natureza
tante., A ansiedade será alta se você espera e manutenção da ansiedade. Apresentamos
que o exame seja difícil e você duvida de o modelo cognitivo da ansiedade como uma
seu nível de preparação. Por outro lado, se explicação para uma das questões mais im-
você espera que o exame seja bastante fácil portantes e desconcertantes enfrentada por
ou você está confiante em sua preparação, pesquisadores e profissionais da saúde men-
a ansiedade será baixa., O mesmo é verda- tal: Por que a aruiédade é mantida apesar da
deiro para falar em público.. Se você avaliar ausência de perigo e dos efeitos ma.ladaptati-
TERAPl:A COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 43

vos óbvios desse estado emocional altamente dade é ampliado por cenas processos cogni-
aversivo? O capítulo começa com uma visão tivos disfuncionais" (:p. 67-68).
geral do modelo cognitivo (Figura 2.1) se- Na ansiedade, esse senso aumentado
guida por uma discussão de s.eus princípios de vulnerabilidade é evidente nas avaliações
gerais, uma descrição do modelo, análise da tendenciosas e exageradas do indivíduo de
base cognitiva de ansiedade normal e anor- possível dano pessoal em resposta a sinais
mal, e um balanço das hipóteses cognitivas que são neutros ou inócuos .. Essa avaliação
fundamentais .. primária da ameaça envolve uma perspecti-
va errônea na qual a probabilidade de que o
dano ocorra e a gravidade percebida do dano
VISÃO GERAL DO MODELO são enormemente superestimadas. Rachman
C0GNITIVO DE ANSIED.A.DE
1
(2004) observou que indivíduos medrosos
têm muito mais probabilidade de superesti-
Ansiedade: um e·stado de, mar a intensidade da ameaça, que então leva
vulnerablHdade· aum,entada a comportamento de evitação. Ao mesmo
tempo, indivíduos ansiosos não conseguem
A perspectiva cognitiva sobre ansiedade perceber os aspectos de segurança de situa-
se centraliza na noção de vulnerabilidade . ções avaliadas como ameaça e tendem a su-
Beck, Emery e Greenberg (1985) definiram bestimar sua capacidade de enfrentar dano
vulnerabilidade como "a percepção de uma ou perigo antecipado (Beck et al.., 1985,
pessoa de si mesma como sujeita a peri- 2005) . Essa reavaliação elaborada secund.á.-
gos internos e externos sobre os quais ela ria,, entretanto, ocorre imediatamente como
não tem controle ou ele é insuficiente para resultado da avaliação primária de ameaça, e
permitir-lhe um senso de segurança. Nas nos estados de ansiedade ela amplifica a per-
síndromes clínicas, o senso de vulnerabili- cepção inicial da ameaça. Portanto, a intensi-


'Resposta imediata ,ao medo ••
1
Estado de ,ansiedade
••

Excitação
------·
Vieses e erros
do processa-
autonõ§
mento cogni~
mica au-
tfvo
mentada

Modo de ATIVAÇÃO REAVA-


DO MODO LIAÇÃO
------· Orientação
DE AMEAÇA ELABORADA
PRIMITIVO SECUNDÁRIA

Respostas Pensamentos
"inibitórias e e imagens
defensivas orientados à
••
imediatas
-------·
ameaça

•'•

F I GU'R .A :2 ..1

Modelo cognitivo de ans.iedade.


44', CLARK& BECK

dade de um estado de ansiedade depende do de ansiedade como resultado de uma per-


equilíbrio, entre a avaliação da ameaça inicial cepção de ameaça é imobilidade em situa-
do indivíduo e a avaliação secundária da ca- ções onde o enfrentamento ativo poderia
pacidade de enfrentamento e da segurança. aumentar o perigo real ou imaginado (Beck
O nível de intensidade da ansiedade pode ser et al.,. 1985). Sinais dessa resposta de imo-
expresso da seguinte maneira:: bilidade podem ser evidentes, como conge-
lamento, sensação de desmaio, sensação de
Alta ansiedade = probabilidade/gravidade da. "embriaguez". Ela está associada à perspec-
ameaça + ..J, enfrentamento ·e seg1urança tiva cognitiva de ser totalmente impotente.
Baixa ansiedade = J.. probabilidade/gravidade da A resposta de imobilidade é evidente na an-
ameaça + enfrentamento e .seg1urança siedade social, tal como quando uma pessoa
Ansiedade moderada = ++ probabiHdade/gravidade altamente ansiosa sente que vai desmaiar ao
da ameaça + ~ enfrentamento e segurança tentar fazer um discurso em público.
Apesar da importância da mobilização
Beck e Greenberg (1988) observaram comportamental e excitação fisiológica, é a
que a percepção de perigo dispara um "sis- avaliação primária inicial de ameaça com-
tema de alarme" envolvendo processos com- binada com uma avaliação secundária de
portamentais, fisiológicos e cognitivos pri- inadequação pessoal e segurél!Ilça diminuída
mitivos que se desenvolveram para proteger que são responsáveis por instigar a ansieda-
nossa espécie de dano e perigo físicos (ver de. Neste sentido a cognição errônea é ne-
também Beck, 1985). A mobilização compor- cessária.,. mas não suficiente, para gerar um
tamental para lidar com o perigo poderia en- estado de ansiedade. O modelo cognitivo de
volver uma resposta de luta ou fuga (escape ansiedade está estabelecido dentro de uma
ou evitação), mas também poderia consistir perspectiva de processamento de informa-
de outros comportamentos como pedir ajuda, ção, na qual ocorre um distúrbio emocional
adotar uma postura defensiva ou negociar devido a um excesso de funcionamento de-
para minimizar o perigo (Becket aL, 1985,, ficiente no mecanismo cognitivo. Anterior-
.2005)., A excitação autonômica e outras res- mente definimos processamento de informa-
postas fisiológicas que ocorrem durante a ção como "as estruturas, processos e produtos
vulnerabilidade à ameaça são aspectos im-
1
envolvidos na representação e transformação
portantes desse primeiro sistema reflexo de de significado baseado em dados sensoriais
defesa. A presença de ansiedade ativa mobili- derivados do ambiente externo e interno" (D.
zação comportamental para lidar com amea- A. Clark et aL, 1999, p .. 77).
·Ça per,cebida. Embora essa mobilização com- Ansiedade, então, é o produto de um
portamental primitiva tenha se desenvolvido sistema de processamento de informação
como uma resposta rápida e eficiente a peri- que interpreta uma situação como amea-
,g o físico, ela pode prejudicar o desempenho çadora aos interesses vitais e bem-estar do
real quando ativada em situações benignas indivíduo. Neste caso, um significado "ame-
ou nas circunstâncias complexas, difusamen- açador" é gerado e aplicado à situação. O
te estressantes da sociedade contemporânea. papel central da atribuição de .significado de
A mobilização do sistema de defesa primitivo ameaça (isto é, o processamento de infor-
também pode ter efeitos adversos quando é mação) é primorosamente ilustrado em um
interpretada como sinalizando um transtorno exemplo fornecido por Beck e colaborado-
sério como quando a pessoa com transtorno res (19.85., 2005). A maioria dos indivíduos
de pâni.co intetpreta erroneamente uma fre- poderia facilmente caminhar sobre de uma
quência cardíaca elevada como um possível prancha de 15 cm de largura sem medo, se
infarto do miocárdio (Becket ai.,, 198.5; D.. M. ela estivesse colocada a uma altura de 30 cm
Clark e Beck, 1988)., do chão. Entretanto, eleve a prancha a 30 m
Um segundo tipo de resposta compor- acima do chão, e a maioria dos indivíduos se
tamental frequentemente visto em estados tornará intensamente apavorado e se recu-
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 45

sará a caminhar na prancha. O que explica P'rocessamento autom.ático


as diferentes vivências emocionais nessas e estratégico
duas situações é que os indivíduos avaliam
que caminhar sobre uma prancha a 30 m do O modelo cognitivo reconhece prontamen-
chão como altamente perigoso. Eles tam- te que processos automáticos, bem como
bém duvidam se seu equiHbrio poderia ser estratégicos, estão envolvidos na ansiedade
mantido e poderiam na verdade sentir ton- (ver Beck e Clark,. 1997). A Tabela 2.1 apre-
tura e instabilidade caso se aventurassem a senta as características definidoras do pro-
andar poucos centímetros sobre a prancha. cessamento automático e do processamento
Embora a prancha esteja em alturas dife- estratégico ou controlado esboçadas pela
rentes, sua capacidade de evocar medo ou primeira vez em Beck e Clark (1997).
ansiedade depende da percepção de perigo. No nível co,gnitivo, o processamen-
Da mesma forma, percepções de perigo são to automático da ansiedade foi mais cla-
centrais a condições clínicas de ansiedade. ramente demonstrado no viés atencional
O modelo cognitivo considera a ansiedade pré-consciente para estímulos relacionados
clínica uma reação a avaliação inadequada a ameaça evidenciado nas tar.efas de Stro-
e exagerada de vulnerabilidade pessoal de- op emocional e dot-probe (Macleod, 1999).
rivada de um sistema de processamento de Achados de testes de memória implícitos su-
informação defeituoso que inteipreta erro- gerem a presença de uma viés de memória
neamente situações ou sinais neutros ,como automática para a informação negativa nos
ameaçadoras. Isso é inteiramente consisten- transtornos de ansiedade (Coles e Heim-
te com as definições de medo e ansiedade berg, 2002; Williams et al., 1997). A pes-
propostas no Capítulo 1. Baseado no concei- quisa do condicionamento clássico demons-
to de vulnerabilidade, a Figura 2.1 ilustra as trou a aquisição de respostas condicionadas
estruturas, processos e produtos do sistema ao medo (p. ex., uma resposta galvânica
de processamento de informação que estão da pele) a estímulos relacionados ao medo
envolvidos na vivência de ansiedade. mascarados apresentados sem o conheci-
mento consciente, indicando que a aprendi-
DIRETRIZ PARA 0 TERAPEUTA2'.1
1
zagem do medo pode ocorrer como um pro-
cesso automático, pré-consciente (Õhman e
Corrigir avaliações de ameaça e avaliações
Wiens, 2004). A pesquisa de LeDoux (1996)
s·ecundárias de vulnerabilidade errôneas é
uma abordagem fundamental na terapia cog· documentou a aquisição de respostas ao
nitiva considerada necessária para a redu- medo auditivo em roedores por meio da via
ção da ansiedade. subcortical tálamo-amígdala que não passa
pelos centros corticais superiores para pen-

'T ABELA 2.1 Características do processamento automático e estratégico

Processa,mento automático Processamento estratégico (controlado)

• Sem esforço • Envo.lve esforç-0


• lnvoluntá.rio • Voluntário
• Não intencional • 1ntencJonal
• Primariamente pré consciente • Totalmente consciente
·• Ráp:ido, dif'ícil de parar ou regular • Lento,, mais receptivo a regulaçã,o
• Capacidade de processamento atencional mínima • Requer muito processamento atencional
·• C.apaz de processamento paralelo • Base:ia-se em pr,ocessamento serial
• Estereotipado, envolvendo tarefas conhecidas • Pode lidar com tarefas novas, d:ifíceis e não
e muito praticadas praUcadas
,. Nív,el baixo de processamento cognitivo com • Níveis mais altos de processamento cognitivo
análise mínima envolv.endo análise .semântica ,e síntese
46 CLARK & BECK

sarnento,. raciocínio e consciência. Evidente- se refere a um agrupamento de esquemas


mente, então, certos processos cognitivos,, interreladonados organizados para lidar
neurofisiológicos e de aprendizagem que com demandas particulares que dizem res-
são fundamentais para a experiência de an- peito aos interesses vitais,. sobrevivência e
siedade ocorrem no nível de processamento adaptação do indivíduo [Beck, 1996; Beck
automático. et aL, 1985, 2005; Clark et al., 1999].,) En-
Embora os processos automáticos se- tretanto, algum processamento estratégico,
jam importantes para a ansiedade, não se controlado deve ocorrer mesmo nesse está-
deve ignorar o papel central desempenhado gio da resposta de ameaça imediata devido
pelos processos mais lentos, mais elabora- a nossa experiência consciente, subjetiva de
tivos e estratégicos na manutenção da an- sofrimento associado com a avaliação de
siedade. Julgamentos, raciocínio, memória ameaça. Quando nos ocupamos da avaliação
e pensamento preconcebidos de ameaça são secundária de recursos de enfrentan1ento,
partes fundamentais da experiência subje- da presença ou ausência de segurança e da
tiva de ansiedade que motivam os indiví- reavaliação da ameaça inicial, esse aspecto
duos a procurar tratamento. Não devemos do processamento de informação será muito
,e squecer a importância da preocupação, da mais controlado, estratégico e elaborativo.
ruminação ansiosa, de imagens de ameaça e Mesmo nesse estágio secundário responsá-
de memórias traumáticas se quisermos en- vel por uma resposta de ansiedade contí-
tender os transtornos de ansiedade. De fato, nua, o processamento não será inteiramente
o processamento estratégico ou controlado estratégico como é evidente em processos
nos permite interpretar informação nova e
""' . .•
,, -
como preocupaçao e llllillnaçao ansiosa.
complexa.. McNally (1995) concluiu que,
devido a sua capacidade de atribuição de
significado, o processamento estratégico ela- DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 2~2
borativo é necessário para a pessoa ansiosa A terapia oognftiva ensina ,os indivíduos a se-
interpretar erroneamente situações inócuas rem mais conscientes de suas aval:iações de
como ameaçadoras. Além disso, qualquer ameaça imediatas e a corrigirem processos
tarefa cognitiva em particular envolve uma cognittvos seoundá.rlos maJadaptatívos.
mistura de processamento automático e es-
tratégico, portanto um aspecto específico do
processamento de informação não deve ser
rigidamente dicotomizado como automático
'PRINCÍPIOS CENT'RA.IS
ou estratégico, mas, antes como refletindo 'DO MODEL0 C·OGNITIVO
1

mais de um tipo de processamento do que D'E ANSIEDADE


outro (ver McNally, 1995) .. Além disso, ser
involuntário mais do que ser pré-consciente Inúmeras proposições derivadas da perspec-
(isto é, sem conhecimento consciente) é o tiva cognitiva orientaram o desenvolvimento
aspe,cto chave da automaticidade nos esta- do modelo cognitivo (ver Figura 2.1). Essas
dos de ansiedade (McNally, 1995 ;. Wells e proposições foram articuladas pela primeira
Matthews, 1994). vez no modelo cognitivo original de ansie-
No modelo cognitivo (Figura 2.1) a dade (Becket al., 1985, 2005) e são elabo-
orientação inicial à ameaça envolve um pro- radas nas seções abaixo (ver Tabela 2.2 para
cesso predominantemente automático, pré- uma definição dos prindpios básicos).
-consciente. A ativação do modo de ameaça
prim.itivo (ou seja, a avaliação primária de
ameaça) será grandemente automática de- Avaliações de .ameaça exageradas
vido à necessidade de avaliação rápida e
eficiente de uma ameaça potencial para a Introduzimos anteriormente o conceito de
sobrevivência do organismo. (O termo modo avaliação de ameaça exagerada como um
TERAPIA COGNIT IVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 4'7

aspecto primário e central da ansiedade. O esquadrinhar o ambiente rápida e seletiva-


processo de avaliar sinais externos ou inter- mente em busca de qualquer coisa que pu-
nos como possível ameaça, pengo ou dano desse constituir um perigo físico a nossos
a recursos vitais ou ao bem-estar pessoal ancestrais primordiais (Beck, 1985; D. M.
envolve um sistema defensivo cognitivo, fi- Clark e Beck, 1988; Craske, 2003, Ôhman
siológico, comportamental e afetivo rápido, e Mineka, 2001). A ameaça é rapidamente
automático e altamente eficiente que se de- avaliada em termos de sua proximidade tem-
senvolveu para proteger e assegurar a so- poral/física ou natureza intensificadora (ou
brevivência do organismo .. Muitos escritores seja, "iminência da ameaça" [Craske, 2003]
observaram a importância evolucionária ób- ou ''vulnerabilidade iminente" [Rislcind e
via de um sistema cognitivo preparado para Williams, 2006]), probabilidade de ocorrên-

TABELA :2 .2 Princípios centrais do modelo cognitivo de ansiedade

Avaliações de ameaça exageradas

A ansiedade é caracterizada por uma atenção aumentada ,e altamente seletiva a rísco, ameaça ou perigo
pessoal que é percebido como tendo um impacto negativo sério sobre interesses vitais e bem-estar.

Impotência aumentada

A ansiedade envolve uma avaliaçã.o incorreta de recursos pessoais de enfrentame:nto, resultando em uma.
subestimativa da p rópria capacidade de enfrentar uma ameaça percebida.

Processa.menta inibitório de i1nformação de segurança

Estados de ansiedade sã.o caract.erizados por processamento inibido e altamente restrito de sina.is e
informações de segurança que transmitem probabi lidade e gravidade diminuídas de uma ameaça ou
perigo percebido.

Pensamento construtivo ou reflexivo prejudicado

Durante a ansiedade. o pensamento e o raciocínio mais construtivo lógico, e realístico sã.o de diffoil acesso
e portanto são ineficientemente utilizados para redução da ansiedade.

Prooessa,mento automático e estratégico

A ans,iedade envolve uma mistura de processos cognitivos automáticos e estratégicos que são
responsáveis pela qualidade involuntá.ria e incontm'lável da ansiedade.

Processos autoperpetuadores

A ansiedade envolve um ciclo Vicioso no qual o aumento da atenção autocentrada aos sinais e sintomas
de ansiedade oontribui·r,á para uma intensificação do sofrimento subjetivo.

Primuia cognitJva

A avaliaçãio cognitiva primária de ameaça e a avaliação secundária de vulnerabilidade pessoal pode


se generalizar de tal modo que uma série mais ampla de situações ou estímulos são percebidos
erroneamente como .ameaçadores e várias respostas defensivas fisiológicas ou comportamentais são
inadequadamente mobilizadas para .lidar com a ameaça.

VuJnerab lid'ade cognitiva à ansiedade

Suscetibilidade aumentada à ansiedade é resultado de crenças centrais (esquemas) pers'istentes sobre


vulnerabilidade ou impotência pess,oal e de proeminência da ameaça
48 CLARK & BECK

eia e gravidade do desfecho. Juntas, essas Impotência ,aumentada


características avaliadas do estímulo resul-
tarão na atribuição micial de um v:alor da. Uma avaliação secundária de recursos pesso-
ameaça. ais e capacidade de enfrentamento envolve
Essa atribuição primária de valor da uma avaliação mais consciente, estratégica
ameaça é inerente a todas as vivências de da capacidade do indivíduo de responder a
ansiedade. No modelo cognitivo essa avalia- ameaça percebida. Essa avaliação ocorre na
,ç ão de ameaça inicial,, relativamente auto- fase elaborada secundária do modelo cog-
mática se deve à ativação do modo primitivo nitivo (ver Figura 2.1) Essa avaliação se-
de ameaça (ver Figura 2.1). A avaliação da cundária envolverá os conceitos de Bandura
ameaça envolverá vários processos e estru- (1977, 1989) de autoeficáda ("Eu tenho a
turas cognitivas incluindo atenção, memó- capacidade de lidar com essa ameaça?") e
ria, julgamento, raciocínio e pensamento expectativa de resultado ("Qual é a probabi-
consciente. Isso é ilustrado no seguinte lidade de que meus esforços reduzam ou eli-
exemplo: imagine um indivíduo correndo minem a ameaça?"). Autoeficácia e expec-
por uma estrada rural razoavelmente isola- tativa de resultado positivas poderiam levar
da. Ele subitamente ouve o latir de um cão a uma redução na ansiedade, especialmente
no quintal de uma casa da qual ele está se se os esforços iniciais do indivíduo em lidar
aproximando,. Instantaneamente seus mús- com a ameaça parecerem bem-sucedidos.
culos se contraem, seu ritmo de corrida au- Por outro lado,, autoeficácia percebida baixa
menta, sua respiração e frequência cardíaca e uma expectativa de resultado negativa le-
aceleram. Essas respostas ao latir do cão são variam a um estado aumentado de impotên-
provocadas por uma avaliação de ameaça cia e maiores sentimentos de ansiedade .
inicial muito rápida que mal é registrada Embora a avaliação secundária de
na consciência do corredor: "Corro perigo recursos de enfrentamento seja provocada
de um ataque?". A situação terá um valor pela avaliação, de ameaça primária, ambas
de ameaça alto se o corredor estiver próxi- ocorrerão quase simultaneamente como
mo da casa em questão, pensar que há alta uma avaliação cognitiva altamente recípro-
probabilidade de que o cão não esteja pre- ca e interativa (Beclc et al., 1985, 2005).
so e supor que o cão é grande e feroz (alta Conforme observado anteriormente, a in-
gravidade). Por outro lado, o corredor pode- tensidade da ansiedade dependerá do grau
ria atribuir um valor de ameaça baixo com de ameaça em relação a capacidade perce-
maior distância do cão, se ele concluir que o bida do indivíduo de enfrentar o perigo,. No
,c ão provavelmente está preso ou é simples- nosso caso do corredor que ouve um cão
mente um amistoso cão de estimação. Uma latindo, a ansiedade seria minimizada se ele
avaliação de ameaça imediata, então, será lembrasse experiências positivas anteriores
evidente em todas as vivências de estados de enfrentar um cão, ou se ele lembrasse
de ansiedade tanto normais ,c omo anormais .. que estava carregando uma lata de spray de
Na ansiedade clínica, a avaliação de ameaça pimenta. Na ansiedade clínica, os indivíduos
primária é exagerada e desproporcional ao têm um senso de impotência aumentado em
valor de ameaça real de um evento. face de certas ameaças percebidas e portan-
to concluem que são incapazes de enfrentar
o perigo antecipado.
D1RETR1Z PARA O TERAPEUTA 2.3
A terap.ia cognitiva se fooa'liza em ajuda.r os
pacientes a recalibrar avalia.ções de ameaça DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 2.4
exageradas e aumentar sua tolerãno·ia para Aumentar a autoconfiança para. 1 enfrentar
risco e incerteza relaeionados a suas preo- ameaça e incerteza é um 1 0.bjeUv,o importante
oupa~ões ansiosas. da terapia cognitiva da ansiedade.
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 49

Processamento inibitório obsetvou que comportamento de busca de


da segurança segurança e evitação podem contribuir para
a manutenção da ansiedade, porque ambos
Beck (1985) observou que a ansiedade não é impedem a desconfirmação de que a ame-
apenas caracterizada por um processamento aça percebida é benigna ou não ocorrerá.
seletivo de perigo aumentado, mas também Portanto, na ansiedade saudável a pessoa
por uma supressão seletiva de informação pode passar muitas horas procurando na 1n-
que é incongruente com o perigo percebido. ternet informações que confirmem que uma
D. M. Clark e Beck (1988) incluíram fatores erupção cutânea é benigna e não um sinal
de socorro subestimados (o que os outros po- de melanoma. Entretanto, nesse caso o ,com-
dem fazer para ajudar) como um erro cogni- portamento de busca de segurança (ou seja,
tivo que contribuir,á para uma avaliação exa- busca de tranquilização) pode se.r particu-
gerada de ameaça na ansiedade. É sugerido larmente maladaptativo e uma contribuição
que nos transtornos de ansiedade a formação potente para ansiedade porque o :indivíduo
imediata e automática de uma avaliação da não consegue encontrar evidência conclusi-
ameaça baseada na ativação de esquemas va para desconfirmar a ameaça atribuída à
de ameaça influenciará de tal forma o sis- erupção cutânea. Outra forma de tendência
tema de processamento de informação com de desconfirmação ocorre quando a pessoa
respeito a detecção e avaliação da ameaça, com transtorno de pânico, por exemplo, ini-
que qualquer informação incongruente com cia uma respiração controlada (comporta-
esquemas de ameaça será filtrada e excluída, mento de busca de segurança) sempre que
até mesmo ignorada. Como resultado, qual- sente um aperto na garganta e teme sufoca-
quer informação corretiva que poderia levar çãn. Nesse caso, a respiração controlada im-
a uma redução no valor de ameaça atribuído pede que a pessoa descubra que a sensação
à situação, é perdida e a ansiedade persiste. na garganta não levará ao desfecho catas-
Portanto, em nosso exemplo, um corredor trófico de sufocação.
intensamente ansioso em relação ao latido
do cão pode não perceber uma ,cerca em tor-
no da propriedade, desse modo reduzindo DllRiETRIZ PARA. o,TERAPEUTA 2.5
a chance de que o ,cão corra para a estrada. O processamento1 melhorado de sinais de
Essa aparente incapacidade de processar os segurança que desconfirrnem ameaças pe,r-
aspectos de segurança de uma situação é vis- cebtdas é um elemento importante 1 na terapia
ta claramente nos transtornos de ansiedade cognitiva dos transtornos de ansiedade.
tal como a pessoa com ansiedade de falar em
público que não consegue processar os,sinais
de uma plateia receptiva,, ou o estudante com P'e nsamento construtirvo
ansiedade de exame que respondeu com su- ou re,fl.exi:vo prej,udicado
cesso à maioria das questões difíceis.
Outra consequência do processamento Durante estados ansiosos modos de pensa-
inibido de sinais de segurança é que a pessoa mento construtivos são menos acessíveis.
pode buscar formas inadequadas de garantir Isso significa que um raciocínio dedutivo
segurança e evitar perigo. A pessoa com ago- mais lento, mais lógico e trabalhoso envol-
rafobia pode apenas se aventurar a sair de vendo um processamento mais completo e
casa com certos membros da família porque equilibrado do potencial de ameaça de uma
isso parece reduzir a chance de um ataque situação é mais difícil de alcançar. Essa abor-
de pânico, ou o indivíduo com obsessões de dagem mais construtiva e reflexiva à amea-
contaminação pode desenvolver certos ritu- ça está sob controle consciente e portanto
ais compulsivos para reduzir a ansiedade e exige mais tempo e esforço porque envolve
garantir um senso de segurança da perspec- não apenas uma avaliação mais comple-
tiva de contaminação. Salkovskis (1996b) ta dos aspectos de ameaça e segurança de
50 CLAIR K & BECK

uma situação, mas também requer a seleção processamento automático será mais evi-
de comportamentos instrumentais para li- dente na avaliação primária inicial da amea-
dar com a ansiedade. Beck e colaboradores ça envolvendo ativação do modo de ameaça
(1985, 2005) observaram que esse modo de primitivo, enquanto o processamento estra-
pensamento construtivo pode ser um siste- tégico controlado será mais evidente na fa-
ma de redução de ansiedade alternativo ao se de reavaliação elaborada secundária da
processo primitivo de ameaça automático,, ameaça, recursos de enfrentamento e busca
potendalizador da ansiedade. Entretanto, de .segurança. Dada essa mistura de proces-
essa orientação cogintiva racional, elabora- samento automático e controlado, uma ques-
da parece perdida para indivíduos que são tão que surg,e é se a reflexão mais trabalho-
intensamente ansiosos. A predominância do sa e voluntária realmente pode ter um efeito
modo de ameaça primitivo pare,ce inibir o significativo na redução da ansiedade.
acesso ao modo de pensamento construtivo., Conforme observado anteriormente,
Beck (1996) declarou que uma vez que um há evidência empírica considerável de expe-
modo de pensamento automático ou primi- riências de condicionamento de que respos-
tivo é ativado, ele tende a dominar o proces- tas ao medo adquiridas podem ser reduz.idas
samento de informação até que a circuns- por meio da transmissão, social de informa-·
tância ativadora desapareça. ção (p. ex., ver discussão por Brewm, 1988).
A relativa inacessibilidade do pensa- Além disso, a informação sobre previsibili-
mento construtivo contribui para a manu- dade e controlabilidade de futura ameaça,
tenção da ansiedade. Beck (1987) afirmou perigo ou outros eventos negativos detenni-
que um fator fundamental na experiência na em grande parte a presença ou ausência
de pânico é a incapacidade de avaliar rea- de apreensão ansiosa (Barlo\\". 2002). Além
listicamente (isto é, aplicar testes, basear-se disso, a experiência pessoal e clínica apoia
em experiências passadas, gerar explicações a afirmação de que ,cognição controlada
alternativas) uma sensação física específi- consciente pode ter um efeito de redução da
ca (p. ex.,, dor no peito) de qualquer outra ansiedade significativo. Em nossas vidas di-
forma que não de uma perspectiva catastró- árias, todos tivemos experiências de corrigir
fica. A existência de pensamento reflexivo um sentimento inicial de ansiedade por meio
prejudicado é um ponto de entrada funda- de uma nova análise controlada, trabalhosa
mental para terapia cognitiva da ansieda- e lógica da ameaça percebida. Portanto a
de.. Os pacientes aprendem habilidades de evidência experimental e anedótica é con-
reestruturação cognitiva como um meio de sistente com a afirmação na terapia cogni-
desenvolver uma perspectiva cognitiva mais tiva de que intervenções terapêuticas, como
construtiva s:obre a ameaça percebida., a reestruturação cognitiva, que se baseiam
em processos de pensamento trabalhosos
controlados podem contribuir significativa-
DIRETRIZ PARA O Tl:AAPEU A 2.6 mente para a redução da ansiedade.
A te.rap ia cognitiva busca melhorar o acesso A presença de processamento cogniti-
ao pensamento reflexivo e a efetividade des· vo reflexivo, automático na ansiedade não
se para neutralizar avaliações de ameaça significa que intervenções experiendais ou
errôneas imediatas. comportamentais, tais como exposição dire-
ta ao estímulo de medo, serao necessárias
além de intervenções cognitivas controladas
Processame,nto aulomát'ico para reduzir a ansiedade. As estratégias de
e,estratégi:co tratamento baseadas em exposição são im-
portantes porque permitem uma ativação
Já consideramos como processos automáti- mais profund~ mais generalizada e mais
,cos e estratégicos são evidentes em várias forte de esquemas de ameaça e fornecem
facetas da base cognitiva da ansiedade. O oportunidades para obter evidência des-
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 51

confirmatória direta contra o alto valor de Em última análise, a pessoa ansiosa


ameaça inicialmente atribuído pelo pacien- interpreta a presença da própria ansieda-
te ansioso (para uma discussão relaciona- de como um desenvolvimento altamente
da, ver Foa e Kozak, 1986). Esses tipos de ameaçador que deve ser reduzido o mais
experiências comportamentais também se rapidamente possível a fim de minimizar
tomam instrumentos poderosos para cons- ou evitar seus "efeitos catastróficos.'' Nesse
truir a confiança na própria capacidade de caso, a pessoa literalmente se torna ''ansiosa
lidar com a ameaça antecipada. O Capítulo por estar ansiosa". D. M. Clark e colabora-
6 discute intervenções cognitivas no nível dores desenvolveram modelos e interven-
de processamento ,estratégico, e o Capítulo ções cognitivos para pânico, fobia social, e
7 apresenta vários exercícios comportamen- TEPT que enfatizam os efeitos deletérios da
tais usados para fornecer evidência descon- interpretação errônea da presença de smto-
firmatória para a ameaça. mas ansiosos de uma maneira catastrófica
(ou pelo menos altamente negativa) (D. M.
Clark, 1996; 2001; D. M. Clark e Ehlers,
DLRETRIZ PARA O TERAPEUTA 2.7
1
2004) .,Essa característica autoperpetuadora
da ansiedade, então, indica que qualquer in-
Intervenções de processamento cognitivo
estratégico e mais exercícios, oomportamen~
tervenção visando interromper o ciclo deve
tais e:xperienciais são usados para modificar lidar com quaisquer avaliações relacionadas
avaliações de ameaça imediatas e reduzir a ameaça dos próprios sintomas ansiosos.
estados de ans.iedade aumentados.

DIIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 2.8,


Corrigir interpretações er~ôneas de sintomas
Processos autoperpetuadores .ansi:osos é outro c,o:mponent.e !impo:rtante da
terapia cognitiva pa.r,a transtornos de ansie-
Um episódio de ansiedade pode durar de al- dade.
guns minutos a muitas horas. De fato, alguns
pacientes com TAG se queixam de que nun-
ca estão realmente livres da ansiedade. Por- P'rimazia cognitiva
tanto, a manutenção da ansiedade deve ser
vista como um ciclo vicioso ou um processo O modelo cognitivo determina que o proble-
autoperpetuador. Uma vez que. o programa ma central nos transtornos de ansiedade é
de ansiedade seja ativado; ele tende a se a ativação de esquemas de ameaça hiperva-
perpetuar por meio de inúmeros processos. lentes que apresentam uma perspectiva
Primeiro, a atenção autocentrada é aumen- excessivamente perigosa sobre a realidade
tada durante estados de ansiedade de modo e o .self como fraco,, impotente e vuJnerável
que os indivíduos se tomam agudamente (Becket al., 198S, 2005). De um ponto de
conscientes de seus próprios pensamentos e vista cognitivo, uma avaliação de ameaça
comportamentos relacionados à ansiedade. rápida e de estímulo involuntário inicial
Essa atenção aumentada aos sintomas de ocorre na primeira fase da ansiedade. Éden-
ansiedade intensificará a apreensão subje- tro dessa estrutura que vemos a cognição
tiva do indivíduo. Segundo, a presença de como primária na aquisição e manutenção
ansiedade pode prejudicar o desempenho de respostas ao medo. Além disso, devido à
em certas situação ameaçadoras, tais como primazia ou importância da cognição, pro-
quando a pessoa com ansiedade de discur- pomos que alguma mudança na conceituali-
so tem um branco ou começa a transpirar zação cognitiva da ameaça é necessária an-
profusamente. A atenção a esses sintomas tes que se possa esperar qualquer redução
poderia facilmente interferir na capacidade na ansiedade. Sem tratamento, a avaliação
do indivíduo de fazer o discurso. e reavaliação repetidas de ameaça e vulue-
52 CLARK & BECK

rabilidade levarão a uma generalização do mente evidentes durante todo o programa


programa de ansiedade de modo a incluir de ansiedade.
uma série mais ampla de situações evoca-
tivas.
Situações, ev·entos, e
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 2.9
estímul os ativadores
1

Mudança.na a'taJ:iação cognitiva de ameaça e Os fatores .ambientais são importantes no


vulnerabilidade é necessária para reverte.r a modelo cognitivo porque a ansiedade é uma
generalização, e manutenção da ansiedade.
resposta a um estímulo interno ou externo
que ativa uma avaliação de ameaça. N,esse
sentido, o modelo é mais consistente com
'Vulnerabilidade uma perspectiva de diátese-estresse na qual
c,ognitiva à ans,iedade situações ou sugestões particulares (o es-
tresse) ativam o programa de ansiedade. em
Há diferenças individuais na suscetibilidade indivíduos com uma propensão resistente a
ou risco para transtornos de ansiedade,. Os gerar avaliações primárias de ameaça (a diá-
indivíduos têm um risco aumentado para tese). Embora seja possível que a ansiedade
ansiedade devido a certas histórias genéti- ocorra espontaneamente, como em ataques
cas, neurofisiológicas e de aprendizagem de pânico que ocorrem "inesperadamente",
que são fatores causais nos transtornos de o padrão mais usual é ansiedade ativada por
ansiedade (ver Capítulo 1). Entretanto, o situação ou sugestão..
modelo cognitivo também determina que Os tipos de situações que podem pro-
determinados esquemas resistentes envol- vocar ansiedade não são distribuídos alea-
vendo re,gras e suposições sobre perigo e toriamente .. As situações ou estímulos ati-
impotência podem predispor um indivíduo vadores diferirão de acordo ,c om o tipo de
à ansiedade .. Ver o Capítulo 4 para discus- transtorno de ansiedade com, por exemplo
são de fatores cognitivos, de personalidade situações sociais como gatilhos relevantes
,e emocionais que podem contribuir para a na fobia social, estímulos que ativam recor-
etiologia da ansiedade. dações de um trauma passado relacionadas
ao TEPT e circunstâncias percebidas como
elevando o risco de ataques de pânico rela-
DES,CRIÇÃO DO cionados ao transtorno de pânico. Embora
MO'DELO C:OGNITIVO as situações ,que provocam ansiedade sejam
pessoalmente idiossincrásicas e altamente
O modelo cognitivo descrito na Figura .2.1 diversas mesmo dentro de transtornos de
é dividido em uma fase inicial, imediata de ansiedade específicos, um estímulo apenas
resposta ao medo, seguida por uma fase de ativará o programa de ansiedade se ele for
processamento mais lento,. mais elaborativo percebido como uma ameaça aos interesses
,q ue determina a manutenção ou término do vitais do indivíduo (Becket al .., 1985, 2005).
estado ansioso .. Nossa discussão do modelo Essa ameaça pode ser simbólica ou hipoté-
cognitivo pross,e guirá da extrema esquerda tica, conforme evidente no TAG, ou poderia
do diagrama para o produto final na extre- ser percebida como real, tal como quando
ma direita. Embora isso nos permita forne- a pessoa com agorafobia acredita que ir a
cer uma apresentação sistemática do mode- uma loja provocará pânico tão intenso que
lo cognitivo, na realidade todas as estrutu- um ataque cardíaco ou morte poderia de-
ras e processos envolvidos na ansiedade são correr..
ativados quase simultaneamente, e 1Jodos Beck e colaboradores (1985, 2005)
estão tão inter-relacionados que circuitos de conceituaram interesses vitais em termos de
pré-alimentação e realimentação são clara- metas ou esforços pessoais altamente valo-
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 53

rizados dentro das esferas social ou indivi- instrumentos para alcançar metas e padrões
dual. "Socialidade" (mais tarde denominada pessoais. Sociotropia e autonomia são en-
"sodotropia,,) se refere a metas que envol- tendidas do ponto de vista do indivíduo,
vem o estabelecimento e manutenção de re- portanto é a percepção de aceitação,, apro-
lacionamentos íntimos, satisfatórios e auto- vação, independência, ou competência que
afirmadores com outras pessoas, enquanto é importante, não algum padrão "objetivo"
"individualidade" (isto é, ·"autonomia"') se de se uma pessoa alcançou ou não suas me-
refere a metas relevantes para obter um sen- tas. Também os indivíduos serão diferentes
so pessoal de domínio, identidade, e inde- no valor ou importância de certos esforços
pendência. Além disso, essas metas podem por sua própria autovalia (para mais discus-
ser expressas na esfera pública ou na esfera são de sociotropia e autonomia, ver Beck,
privada. A partir diss:o, uma classificação de 1983,; D. A. Clark et al., 1999).
interesses vitais pode ser construída para É evidente como uma situação poderia
permitir um melhor entendimento de como ser percebida como altamente ameaçadora
as situações poderiam ser interpretadas de se ela foss,e julgada não apenas como inter-
uma maneira ameaçadora (ver Tabela 2,. 3). ferindo ou impedindo a satisfação de esfor-
Os esforços ou metas pessoais de na- ços pessoais, valorizados mas, ainda piai;
tureza social (sociotropia) dentro da esfera como resultando em um estado de coisas
pública se focalizam em nossos relaciona- negativo pessoalmente doloroso (p. ex., iso-
mentos dentro de contextos sociais, mais lamento, rejeição, derrota, mesmo a morte).
amplos (p. eX,., uma plateia, estar na esco- Por exemplo,1 indivíduos preocupados com
la ou no trabalho, comparecer a uma festa) a aprovação dos outros poderiam se sentir
que fornecem um senso de pertencimento, particularmente ansiosos se percebessem si-
aceitação, aprovação, e afirmação, enquan- nais sociais de possível desaprovação ou cri-
to os mesmos esfor,ços sociais no setor pri- tica em um determinado contexto social. Por
vado se referem a nossas relações sociais outro lado, indMduos que valorizam alta-
duais mais íntimas (p. ex.,, companheiros de mente boa saúde e ótimo funcionamento de
vida, filhos, pais) que fornecem sustentação, sua mente e corpo (esforços autônomos na
amor, empatia e compreensão. As metas pes- esfera privada) poderiam considerar qual-
soais individuais dentro da esfera privada quer indicação de possível doença ou morte
dizem respeito a alcançar autossuficiência, uma ameaça séria a sua própria sobrevivên-
domínio, independência e competência, en- cia. Qualquer uma elas ameaças percebidas
quanto individualidade (autonomia) dentro comuns aos transtornos de ansiedade, como
do domínio público trata de competição e perda de controle ou morte no transtorno
comparação onde outras pessoas se tornam de pânico e avaliação negativa dos outros

TABELA 2.3 Cl ass,ificação de ameaças a preocupações pessoais


1

Esfera Soolotropla Autonomia

Preocupações públicas Desaprovação Derrota


Desconsideração Deserção
Separação Depreciação
Isolamento Frustração

Preocupações privadas Abandono 1ncapacid:ade


Privação Disfunçã.o
Desaprovação Doença
Rejeição Morte

Nota; Baseada em Beck, Emery e Greenberg (1985).


54 CLAIR K & BECK

na fobia social, podem ser entendidas em tectados pelo modo de orientação. Visto que
termos de ameaça aos próprios interesses a função do modo de orientação é a sobre-
vitais nas esferas pública ou privada de so- vivência básica do organismo, ele é um pro-
cialidade e autonomia. cesso de registro guiado por estímulo muito
rápido, involuntário e pré-consciente. Nesse
estágio a detecção de estímulo é global e in-
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 2..1 O diferenciada, identificando primariamente a
Determinar os interesses vitais de cada indi- valência dos estímulos (negativos, positivos,
víduo nas esfer:as saciai e a.utõnoma é impor- neutros) e sua potencial relevância pessoal.
tante para. entender o desenvohiimento das Além disso, o modo de orientação pode ser
avaliações de ameaça pess,oal exag,eradas predisposto a detectar estímulos emocionais
que estão por baixo da condição ansiosa. mais geralmente (MacLeod, 1999) . Portan-
to, nos transtornos de ansiedade, o modo
de orientação é excessivamente sintoni-
zado à detecção de informação emocional
Modo de orientação negativa que subsequentemente será in-
terpretada como ameaçadora uma vez que
Beck (1996) propôs pela primeira vez um o modo primitivo de ameaça seja ativado.
agrupamento de esquemas denominado Esse viés atencional pré-consciente signifi-
modo de orientação que fornece uma per- ca que a pessoa ansiosa tem uma tendência
cepção inicial muito rápida de uma situação automática a prestar atenção seletivamente
ou estímulo.. O modo de orientação opera a material emocional negativo, desse modo
em uma base de combinação de tal forma tomando mais difícil a desativação do pro-
que esses esquemas são ativados se os as- grama de ansiedade.
pectos de uma situação combinarem com
o padrão de orientação.. O padrão para o
modo de orientação pode ser bastante glo- Ativação do modo
1 1

bal, simplesmente refletindo a valência e prmitivo d e ,ameaça


1

possível relevância pessoal de um estímu-


lo. Ou seja, o modo de orientação pode ser A detecção de possível informação emocio-
predisposto a detectar estímulos negativos e nal negativa relevante à ameaça pelos es-
pessoalmente relevantes,. Também esperarí- quemas de orientação resultará em uma ati-
amos que depressão e ansiedade pudessem vação automática simultânea de esquemas
não ser diferenciadas no nível do modo de relacionados a ameaça denominados modo
orientação, com uma tendência de orienta- primitivo d.e ameaça. A ativação desses es-
·ç ão a negatividade evidente em ambos os quemas resultará na produção de uma ava-
transtornos . liação de ameaça primária. Usamos o termo
O modo de orientação opera no nível ''primitivo" nesse contexto porque esse agru-
pré-consciente, automático e fornece uma pamento de esquemas inter-Telacionados
percepção quase instantânea de estímulos diz respeito aos objetivos evolutivos básicos
negativos que poderiam representar' uma do organismo: maximizar a segurança e mi-
possível ameaça à sobrevivência do orga- nimizar o perigo . Por essa razão os esquemas
nismo. Além disso, o modo de orientação é relevantes à ameaça primitivos tendem a ser
guiado mais por percepção do que por con- rígidos, inflexíveis e reflexivos. Eles são um
ceito. Ele é "um sistema de detecção de ad- sistema de ''resposta rápida" que permite a
vertência precoce" que identifica estímulos detecção imediata de ameaça a fim de que
e atribui uma prioridade de processamento o organismo possa começar a maximizar a
inicial. Ademais, recursos atenC1:onais serão segurança e minimizar o perigo. Uma ve.z
desviados para situações ou estímulos de- ativado, o modo primitivo de ameaça tende
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 55

a capturar a maior parte de nossos recur- tem a seleção, armazenagem, recuperação e


sos atencionais e a dominar o sistema de interpretação de informação em termos de
processamento de informação a fim de que grau de ameaça aos recursos vitais do indiví-
modos de pensamento mais lentos, mais duo. Eles também representam informação
elaborativos, ·e reflexivos sejam bloqueados. sobre o .self em termos de vulnerabilidade à
Ou seja, uma vez ativados, os esquemas de ameaça, bem como crenças sobre a pericu-
ameaça .se tomam hipervalentes e dominan- losidade. de certas experiências ou situações
tes,. tomando difícil para a pessoa ansiosa nos ambientes externo ou interno..
processar a ameaça. A ativação simultânea
e imediata do esquema de orientação e do
esquema primitivo de ameaça é evidente em Esquemas comportamentais
nosso exemplo anterior do corredor. Subjeti-
vamente o corredor sente uma súbita tensão Os esquemas comportamentais consistem em
e ansiedade ao ouvir o latido do cão . O que códigos de disposição de resposta e progra-
aconteceu entre o latido do cão e a tensão é mas de prontidão para a ação que permitem
uma orientação ao som do cão e a avaliação uma resposta defensiva inicial muito rápida e
primitiva automática "Isso pode significar automática à ameaça. Mais frequentemente,
perigo?", devido à ativação de esquemas isso envolverá mobilização ,c omportamental
primitivos de ameaça. como a resposta de luta ou fuga vista regu-
O modo primitivo de ameaça consis- larmente em estados de ansiedade. Entretan-
te em diferentes tipos de esquemas todos to, os esquemas comportamentais do modo
visando à maximização da segurança e mi- primitivo de ameaça também permitem que
nimização do perigo. A Tabela 2.4 lista os as pessoas percebam e avaliem sua resposta
diferentes esquemas do modo de ameaça e comportamental inicial. Respostas compor-
sua função. tamentais 1c onsideradas afetivas para reduzir
imediatamente a ameaça serão reforçadas e
utilizadas em ocasiões futuras, ,enquanto res-
postas comportamentais que não levam a re-
Es·q uema.s cognitivos-conceituais· dução imediata da ansiedade ou da ameaça
tenderão a ser descartadas.
Esses esquemas representam crenças, regras
e suposições que são relevantes para fazer
inferências e interpretações de ameaça. A Esquemas fisiológicos
ativação de esquemas cognitivos-conceituais
do modo primitivo de ameaça resulta nas Esses esquemas representam informação
avaliações primárias de ameaça. Eles penni- pertinente a excitação autonômica e a ou-

TABELA 2.4 Esquemas do modo primitivo de ameaça

Tipo de esquema Função

Cognitivo-conceituai Representa avaliação de ameaça e perigo ao bem·estar pessoal e ausência ou


probabilidade reduzida de segurança
Comportamental Representa os comportamentos defensivos iniciais (mobilização, imobilidade,
fuga, ev'itação)
Fisio.tógico Representa exc.itação autonômica, sensações físicas percebidas
Motiva.cional Representa objetivos de afastamento; um desejo de minimizar
imprevisibiliidade, falta de controle e desprazer
Afetivo R:epresenta sentimentos subjetivos de ne,rvosismo, agitação
56 CLARK & BECK

tras .sensações físicas. Esquemas fisiológicos nham um importante papel funcional na so-
estão envolvidos no processamento de estí- brevivê·n da do organismo assegurando que
mulos proprioceptivos e permitem que o in- a atenção seja desviada para uma ameaça
divíduo perceba e avalie suas respostas fisio- potencial e que alguma forma de ação cor-
lógicas (O., .A Clark et al., 1999). Estados de retiva seja adotada (Beck,, 1996). A ativação
ansiedade frequentemente estão associados dos esquemas de afeto do modo de ameaça,
a percepções aumentadas de excitação fisio- então, produz a experiência emocional que
16gica, que podem fazer a situação parecer os indivíduos relatam quando em estados de
ainda mais ameaçadora. No transtorno de ansiedade: nervosismo aumentado, tensão,
pânico, a interpretação de certas sensações agitação, sentir-se ''no limite",.
físicas (p. ~-, frequência cardíaca elevada,
dor no peito, falta de ar) pode na verdade
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 2.,11
constituir a avaliação primária de ameaça.
Em outros transtornos de ansiedade, como Utmze intervenções cognitivas e comporta-
fobia social, TEPT ou TOC, a elevação perce- mentais na terapia cognitiva para reduz'.ir a
acessibiUdade e a dominância de esquemas
bida da excitação autonômica e os sintomas primitivos de ameaça, que sã.o con:siderados
físic.os de ansiedade podem ser interpreta- centrais à vivência de ansiedade.
dos como confirmação da ameaça., São os
.e squemas fisiológicos do modo de ameaça
que são responsáveis, pelas avaliações de
ameaça das pessoas ansiosas de seu estado Consequências da ativação
físico exaltado. do modo d1e ameaça.
Conforme descrito na Figura 2.1, a ativação
Esquem,a s motlvacionais relativamente automática do modo primiti-
vo de ameaça coloca em movimento um pro-
Esses esquemas estão estreitamente relacio- cesso psicológico complexo que não termina
nados à esfera comportamental e envolvem simplesmente com uma avaliação primária
representações de nossas metas e intenções da ameaça. Quatro processos adicionais po-
relevantes à ameaça. Portanto, os esquemas dem ser identificados que ajudam a definir a
motivacionais envolvem crenças e regras so- resposta ao medo imediata: excitação auto-
bre a importância de se afastar de ameaça nômica aumentada,, respostas defensivas e
ou perigo e de reduzir a imprevisibilidade e inibitórias imediatas, tendências e erros de
a aversão de situações. Além disso, a perda processamento cognitivo ,e pensamentos e
de controle é um estado que a pessoa está imagens automáticos orientados à ameaça.
altamente motivada a evitar sob condições Cada um desses quatro processos é bidire-
de ameaça. A ativação dos esquemas mo- cional com a ativação do modo primitivo
tivacionais do modo primitivo de ameaça, sendo res,p onsável por sua ocorrência ini-
então, é responsável pelo s:enso de urgência cial, mas uma vez ativos esses processos se
que indivíduos ansiosos sentem ao tentar realimentam de uma maneira que fortalece
escapar ou evitar uma ameaça percebida ou a avaliação primária da ameaça.
reduzir sua ansiedade ..

Excitação, ,autonôm ica aumentada


1

Esquem,a s a.letivos
A ativação do modo de ameaça envolve uma
Esses esquemas estão envolvidos na per- avaliação da excitação autonômica aumen-
cepção de estados de sentimento e, portan- tada que carac~eriza estados de ansiedade.
to; são integrais à experiência subjetiva de Beck e colaboradores (1985, 2005) afirma-
emoção., Os esquemas afetivos desiempe- ram que a ansiedade subjetiva é proporcio-
TERAPl:A COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 5'7

nal à estimativa de perigo percebida. Por- lando com outra pessoa, o que toma mais
tanto quanto maior o perigo avaliado, mais difícil ter uma conversa envolvente.
probabilidade de que a excitação autonômi-
ca aumentada seja interpretada como ame-
açadora. Indivíduos altament:e ansiosos fre- Erros de,processamento cognitivo
quentemente experimentam excitação fisio-
lógica aumentada como um estado aversivo
A ativação do modo de. ameaça é "primitiva"
que confirma a avaliação inicial da ameaça. no sentido de que ela é um sistema relativa-
Portanto, a redução da excitação pode ser mente autom.ático, não volitivo e reflexivo
uma primeira motivação para indivíduos
para lidar com questões básicas de sobrevi-
ansiosos. Dessa forma, uma interpretação vência., Pnrtanto, um dos subprodutos des-
negativa, ameaçadora do próprio estado fi- se tipo de ativação é um estreitamento da
siológico elevado pode intensificar o modo atenção aos aspectos ameaçadores de uma
de ameaça já aumentado.
situaçãn. O processamento cognitivo, então,
se toma altamente seletivo, ,envolvendo a
amplificação da ameaça e o processamento
Respostas inibitórias detensivas diminuído de sinais de segurança. Certos
erros cognitivos são evidentes como a mi-
A ativação do modo primitivo de ameaça
nimização (subestima os aspectos positivos
levará a respostas autoprotetoras reflexi-
de recursos pessoais), abstração seletiva
vas, muito rápidas envolvendo escape,
(foco primário na fraqueza), amplificação
evitação (luta ou fuga), congelamento,
(considera falhas um defeito sério) e catas-
desmaio, e assim por diante. Beck e cola-
·trofização (erros ou ameaça têm consequên-
boradores (1985, 2005) observaram que
cias desastrosas). Na ansiedade, esses erros
essas respostas tendem a ser relativamente
cognitivos são manifestados primariamente
fixas, pré-programadas e automáticas. mas
como estimativas exageradas da proximi-
são ''primitivas" no sentido de serem mais
dade, probabilidade e gravidade da amea-
inatas do que as respostas adquiridas com-
ça potencial. Obviamente com esse tipo de
plexas associadas com processos mais ela-
proc.essamento cognitivo dominante, o indi-
borados. Nos transtornos de ansiedade, es-
víduo ansioso acha extremamente difícil ge-
sas respostas defensivas e inibitórias muito
rar modos de pensamento alternativos,sobre
imediatas são evidentes como uma resposta
a situação, mais construtivos.
quase instantânea a uma avaliação de ame-
aça. Por exemplo, indivíduos com TOC de
longa duração frequentemente relatam que
seu desempenho de um ritual compulsivo Pensamentos auto.máticos
em resposta a uma obsessão provocadora relevantes à' ameaça
de ansiedade pode ser tão automático que
eles raramente se dão conta do que estão Finalmente, a ativação do modo primitivo
fazendo até estarem bem envolvidos no ri- de ameaça produzirá pensamentos e ima-
tual. Beclc e colaboradores (198S, 2005) gens automáticos de ameaça e perigo., Esses
também reconheceram que a ocorrência pensamentos e imagens têm uma qualida-
desses comportamentos protetores e defen- de automática própria porque tendem a ser
sivos também podem reforçar a ativação do não volitivos e a se intrometer no fluxo da
modo primitivo. Eles obseivaram que esses consciência. Eles são caracterizados como
comportamentos frequentemente prejudi-
cam o desempenho, desse modo elevando 1. transitórios ou dependentes de estado,
a natureza ameaçadora da situação. Portan- 2. altamente específicos e distintos,
to, o indivíduo socialmente ansioso poderia 3. espontâneos e involuntários,
automaticamente olhar ao longe quando fa- 4. plausíveis,
58 CLARK & BECK

.s..
consistentes com o estado emocional Abaixo, discutimos cinco fenômenos cogni-
atual do indivíduo, e tivos associados ao processamento elabora-
,.
6. uma representação tendenciosa da reali-
1
tl.vo secundano.
I ~

dade (Beck, 1967,. 1970, 1976).

Visto que os pensamentos automáti- Avaliação de re·cursos


1

cos refletem as preocupações atuais do in- de enfrentamen.to


divíduo, nos transtornos de ansiedade eles
refletem temas de ameaça, perigo e vulne- Um aspecto fundamental da reavaliação
rabilidade social e, portanto,. postula-se que s,e cundária envolve a avaliação trabalhosa
sejam específicos ao conteúdo para cada um da capacidade do indivíduo de enfrentar a
dos transtornos de ansiedade . Nos estados ameaça percebida. Esse é um modo de pen-
de ansiedade a ocorrência de pensamentos sar estratégico que está predominantemente
e imagens automáticos relevantes à ameaça sob controle voluntário e intencional. Entre-
capturará a atenção e dessa forma reforçará tanto, nos transtornos de ansiedade a ativa-
a ativação do modo primitivo de ameaça. ção do modo primitivo de ameaça enviesa
de tal forma os processos de pensamento
elaborativo do indivíduo que qualquer con-
DIFIETRJZ PAFIA O TERAPEUTA 2.·12
sideração de recursos de enfrentamento leva
Os efeitos oognitivos,, comportamentais e fi~ a um senso de vulnerabilidade aumentado.
siol.ógicos adversos da ativação do modo de Beck e colaboradores (1985, 2005) dis-
ameaça são um foco de intervenção,primário
cutiram uma série de aspect-os de avaliação
na terapia cognitiva dos transtornos de an-
siedade. Ensine aos pacientes estratégias de enfrentamento relevantes à ansiedade.
alternativas para. reduzir o lmpaoto negativo O primeiro é uma autoavaliação mais glo-
do, modo de ameaça. bal que produz autoconfiança ou um senso
aumentado de vulnerabilidade pessoal Au-
toconfiança é "a avaliação positiva de um in-
E.laboração e divíduo de suas habilidades e recursos a fim
reavaliação secundárias de dominar problemas e lidar com a ameaça"
(Becket aL, 1985, p. 68). A autoconfiança es-
A produção automática rápida de uma res- tará associada à autoeficácia elevada e uma
posta imediata ao medo por meio da ativa- expectativa de sucesso (Bandura, 1977). Em
ção do modo primitivo de ameaça dispara estados de ansiedade, entretanto,,os indivídu-
um processo 1compensatório, secundário os consideram seus recursos de enfrentamen-
envolvendo processamento de informação to insuficientes . Uma disposição cognitiva à
muito mais lento, mais elaborado e mais tra- vulnerabilidade é reforçada, o que propicia
balhoso. Essa fase de reavaliação secundária que os indivíduos interpretem a informação
sempre ocorre com ativação da am.eaça. Se que chega mais em termos de suas fraquezas
esse processamento elaborativo secundário do que de suas forças . Um segundo aspecto
leva a um aumento ou a uma redução na da avaliação do enfrentamento diz respeito a
ansiedade depende de inúmeros fatores. O se os indivíduos acreditam que não possuem
processamento de informação que ocorre habilidades importantes para lidar com a
nesse nível mais consciente e controlado situação. O indivíduo em nosso exemplo da
se realimentará no modo de ameaça para corrida experimentaria uma redução ime-
aumentar ou reduzir sua força de ativação .. diata na ansiedade se ele lembrasse o treina-
Nos transtornos de ansiedade, esse pensa- mento realizado para lidar com ataques de
mento mais construtivo, reflexivo e equi- cães. Além disso, a falta ele autoconfiança,
librado raramente adquire plausibilidade presença de incerteza e contextos novos ou
suficiente para apresentar uma alternativa ambíguos podem intensificar um senso de
.à ativação do modo primitivo de ameaça .. vulnerabilidade. A presença desses fatores
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 59

contextuais pode significar que uma disposi- de medo). Rachman propôs que na agora-
ção cognitiva de "'autoconfiança" é substituí- fobia, por exemplo, a intensidade da am.e-
da por uma disposição de "vulnerabilidade" aça é principalmente em função do acesso
(Beck et al., 198S, 2005). percebido à segurança e rapidez de retomo
Uma consequência de uma avaliação à segurança. Portanto, a aus:ência de sinais
negativa da própria capacidade de enfrenta- de segurança confiáveis pode deixar o indi-
mento é que a percepção de falta de compe- víduo em um estado crônico de ansiedade,
tência pode fazer uma pessoa agir de modo com a presença de ansiedade induzindo bus-
hesitante ou se afastar de uma situação ca mais vigorosa por sinais de segurança. O
ameaçadora (Becket al., 1985, 2005). Essa resultado final, entretanto, é que as tentati-
hesitação pode prejudicar o desempenho do vas do indivíduo ansioso são frequentemen-
indivíduo na situação, que apenas exacerba te ineficazes, especialmente no longo prazo.
sua natureza ameaçadora (p. ex., a pessoa Isso porque segurança é rigorosamente de-
socialmente ansiosa tentando iniciar uma finida mais como uma redução imediata na
conversa). A antecipação de possível incom- ansiedade do que como uma estratégia de
petência e o dano subsequente pode imbir enfrentamento de longo prazo. Portanto,. o
comportamentos de abordagem e induzir o indivíduo com transtorno de pânico e evita-
afastamento. Essa inibição automática refle- ção agorafóbica poderia se sentar perto da
te uma alteração contínua entre "mobilidade saída de um teatro, buscar a companhia de
confiante e imobilidade temerosa" (Heck et amigos íntimos para sair ou carregar tran-
al., 1985, p. 73). O dilema resultante pode quilizantes como um mejo de obter um sen-
ser descrito da seguinte maneira: '~ ansie- so imediato de segurança. Entretanto, todas
dade nesse caso é um sinal desagradável essas: estratégias: são baseadas em uma cren-
para parar de avançar. Se a pessoa para ou ça disfuncional de que ''há grande perigo lá
recua, sua ansiedade diminui. Se ela avan- fora e eu não posso lidar com ele sozinho".
ça,, ela aumenta. Se ela tomar uma decisão Finalmente, a ansiedade é caracterizada por
consciente de prosseguit; pode ser capaz de uma preocupação com segurança imediata,
neutralizar a reação inibitória primitiva" mas um apoio infeliz em estratégias inade-
(Beck ,et aL, 1985, p. 72). quadas de busca de segurança.

DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA.2. t3


1
DIRETRIZ PARA o,TERAPEUTA 2.14
Corrigir avaliações e crenças maladaptativas Enfatize a el'iminação de comportamento, de
sobre vulnerabilidade pessoal, risco e recur- busca de segurança na tera.pia cognitiva dos
sos de enf're:ntamento associadas a 1preocu- transtornos de ansiedade.
p,ações ansiosas, é um foco importante na
terapia cognitiva da ansiedade.
Modo de pensamen,to constr,utivo
1

A busca por sinais de segurança A presença de pensamento elaborativo es-


tratégico fornece uma oportunidade para
Beck e Clark ( 1997) demonstraram .que a reavaliação da ameaça percebida mais cons-
busca por sinais de segurança é outro pro- trutiva, baseada na realidade., É possível que
cesso importante que ocorre na fase de re- estratégias de solução de problema pudes-
avaliação elaborada secundária.. Rachman sem s,e r consideradas durante a elaboração
(1984a, 1984b) introduziu o conceito de secundária em vez de respostas reflexivas
"sinais de segurança" para explicar a dis- mais imediatas visando a autoproteção ou
cordância que pode ser encontrada entre o escape. O acesso a recursos de enfrenta-
medo e evitação (ou seja, medo sem evita- mento mais realistas é representado por es-
ção e comportamento evitativo na ausência quemas do modo construtivo. Os esquemas
60 CLARK & BECK

de modo construtivo são adquiridos princi- .lníc:io da preocupação


patlmente por meio de experiências de vida
e promovem atividades produtivas visando Beck e Clark (1997) propuseram que a preo-
aumentar (não proteger) os recursos vitais cupação é um produto do processo de rea-
do indivíduo (D. A. Clark et aL, 1999). Nos- valiação secundária,. elaborada pela ativa-
sa capacidade de iniciar um pensamento ção do modo primitivo de ameaça ever p.
reflexivo, de ser autoconsdente e avaliati- 395 para uma definição de preocupação).
vo de nossos próprios pensamentos (isto é, Em estados não ansiosos a preocupação
metacognição), de resolver problemas e de pode ser um processo adaptativo que leva
reavaliar uma perspectiva baseada em evi- a solução efetiva de problema. Ela é funda-
dência contraditória é atribuível à ativação mentada no modo de pensamento constru-
dos esquemas construtivos. tivo no qual o indivíduo chega a soluções
Beck e ,colaboradores (1985, 2005) realistas baseado em uma análise cuidadosa
propuseram que a ansiedade é caracterizada de evidência contradit6ria. Uma quantidade
por dois sistemas, um dos quais é o sistema. mínima de ansiedade pode ser vivenciada
inibitório primitivo automático que ocorre enquanto o indivíduo considera a possibili-
em resposta a ativação do modo primitivo dade de desfechos negativos e as consequên~
de ameaça. Esse sistema tende a ser imedia- cias de enfrentamento ineficaz .. Entretanto,
to e reflexivo, e visa autoproteção e defesa. a ansiedade não está baseada na ativação do
Um segundo sistema, denominado siste- modo primitivo de ameaça e, portanto, no
ma de redução da ansiedade, é mais lento, mínimo, ela serve para motivar o indivíduo
mais elaborado e processa informação mais a agrr.
completa sobre uma situação. A presença Para o indivíduo altamente ansioso a
de ansiedade pode motivar uma pessoa a preocupação assume aspectos patológicos
mobilizar os processos mais estratégicos de que não levam a solução de problema efe-
redução da ansiedade .. tiva, mas, antes, a um aumento progressi-
O problema nos transtornos de ansie- vo da avaliação de ameaça inicial. Aqui a
dade, entretanto, é que o sistema reflexivo preocupação se torna incontrolável e quase
(inibitório) automático inicial ativado pelo exclusivamente focada em desfechos negati~
modo primitivo de ameaça tende a dominar vos, catastróficos, ,e ameaçadores. Devido ao
o processamento de informação ,e a blo- domínio do modo de pensamento de amea-
quear o acesso a estratégias de redução da ça nos transtornos de ansiedade,. quaisquer
ansiedade mais elaboradas representadas aspectos construtivos da preocupação são
nos esquemas construtivos. Uma vez que o bloqueados e o foco nos desfechos negati-
sistema inibitório visando autoproteção e vos potencializa a avaliação da ameaça. Por-
redução da ameaça imediata seja ativado,, tanto, a preocupação nos transtornos de an-
é muito difícil para o indivíduo altamente siedade, especialmente TAG, pode se tornar
ansioso mudar para um pensamento cons- um ciclo elaborativo autoperpetuador que
trutivo, mais reflexivo. Um dos objetivos da intensifica o estado ansioso e é percebido
terapia cognitiva é ajudar o paciente ansio-
como confirmação da avaliação inicial de
so a empregar mais modo de pensamento ameaça o indivíduo.
construtivo como um meio de alcançar uma
redução da ansiedade a mais longo prazo.

DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 2.16


DIRETRIZ P'AAA O TERAPEUTA 2.·15 Visto que a preocupação é um aspecto co-
Eincoraje o, desenvolvimento do modo, de mum de todos os transtornos de ansiedade,
pensamento construtivo ,em pacientes ansio- intervenções que se focaHzam diretamente na
1

sos para al.cançar uma redução mais dura- redução da preocupação são um aspecto im-
doura da ans;iedade. portante da terapia cognitiva da ansiedade.
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 61

Reavaliação da amea,ça siedade é uma experiência comum na vida


diária. Portanto, como o modelo cognitivo
Um resultado do pensamento elaborativo explica a diferença entre ansiedade normal
secundário é uma reavaliação mais cons- e anormal? Essa é uma consideração im-
ciente, trabalhosa da situação ameaçadora. portante para os clínicos, bem como para
Em estados não ansiosos isso pode resultar os pesquisadores. Afinal de contas, nosso
em um estado de ansiedade diminuído à objet:ivo como terapeutas é normalizar a
medida que a pessoa desvaloriza a probabi- experiência de ansiedade. Portanto, qual
lidade e gravidade eia ameaça antecipada à é a natureza do processamento cognitivo
luz de evidência contraditória. Além disso, normal da ansiedade? A Tabela 2.S resume
o reconhecimento de aspectos de segurança algumas diferenças fundamentais nas fases
no ambiente e uma reavaliação de. estraté- automática e elaborada do processamento
gias de ,e nfrentamento podem levar a um de informação que caracterizam ansiedade
senso de vulnerabilidade reduzido. Neste não clínica e clínica.
caso o processamento elaborativo pode re-
sultar em uma redução da ansiedade.
Nos transtornos de ansiedade o pensa- Processos cogn~tivos automáticos
mento elaborativo secundário é dominado
na ansiedade normal
pelo modo de ameaça e, portanto, é pre-
disposto a confirmar a periculosidade das
situações.. Um senso aumentado de vulne- Dada a natureza automática e involuntária
rabilidade pessoal é reforçado por esse pen- das respostas ao medo imediatas, é óbvio
samento elaborativo e os aspectos de segu- que indivíduos que não sofrem de um trans-
rança realísticos da situação são ignorados . torno de ansiedade têm uma dara vanta-
Preocupação e ruminação ansiosa apoiam gem sobre amostras clínicas. Na ansiedade
a avaliação automática inicial da ameaça o normal, o modo de orientação não é tão
indivíduo ansioso. Desse modo, os processos condicionado para a detecção de estímulos
cognitivos elaborativos secundários são res- autorreferentes negativos .quanto nos trans-
ponsáveis pela manutenção da ansiedade, tornos de ansiedade. Em estados não clíni-
enquanto a ativação do modo primitivo de cos, a detecção de estímulos negativos ainda
ameaça é responsável pela resposta imedia- receberá atenção prioritária, mas a. varieda-
ta ao medo do programa de ansiedade. de de estímulos que seriam identificados
como negativos e potencialmente autorre-
levantes seria mais limitada. De fato, Mogg
DIRETRIZ PARA 0 TERAPEUTA.2'.17
1
e Bradley (1999a) revisaram a evidência de
que indivíduos menos ansiosos apres.e ntam
A terapia cognitiva busca ajudar os pac.ientes
a processar evidência desconfirmatória que
evitação atendonal de estímulos de ameaça
levará a uma reavaliação da ameaça com.o leve enquanto indivíduos altamente ansio-
menos provável, grave ou iminente. sos apresentam atenção aumentada a estí-
mulos de ameaça leve e, em especial, aos
moderados (ver também Wilson e MacLeod,
200.3). Visto que o modo de orientação em
ANSIEDADE NORMAL indivíduos não clínicos não apresenta a sen-
E A'NO.RMAL: U.MA sibilidade aumentada a estímulos negativos,
PE'RSPE,CTIVA COGNITIVA o programa de ansiedade é ativado menos
frequentemente em indivíduos não clínicos
Em nossa descrição do modelo cognitivo, do que em indivíduos clínicos.
nos focamos primeiramente na ansiedade Quando o programa de ansiedade é
patológica .. Conforme observado anterior- ativado em indivíduos não clínicos, propo-
mente,. o medo pode ser adaptativo e a an- mos diferenças qualitativas na ativação do
62 CLAIR K & BECK

TAB,ELA 2.5 Diferenças cognitivas entre ansiedade normal e anormal segundo, i0 modelo cognitivo

Fase de
processamento Ansiedade anormal Ansiedade normall
Modo de orientação ., Sensibilidade aumentada. a. • Sensibilidade mais equilibrada à
estímulos negativos detecção de estímulos positivos e
negativos
Ativação de ., .Avaliação primária ,exagerada de • Avaliação da ameaça mais adequada,
ameaça primitiva ameaça baseada na real'idad:e
• Avaliação negativa de ,excitação • Considera a excitação um ,estado
autonõmíca desconfortável, mas nã.o ameaçador
• Presença de tendências e erros • Atenção não tão estreitamente
de processamento relacionados a focalizada na ameaça; menos erros
ameaça cognitivos
• Pensamentos e imag:ens • P'e:nsamentos e imagens ansiosos ,em
automáticos de ameaça frequentes e menor quantidade e menos evidentes
evidentes • Considera o adiamento de
• Iniciação de comportamentos comportamentos autoprotetores
autoprotetores 'lníbitôl"ios 1 inibitórios tal como respostas de
automáticos enfrentamento mais elaboradas
Reavaliação • Foco nos pontos fracos; autoeflcácia • Foco nos pontos fortes; autoeflcácia
,elaborada baixa. e expectativa de resultado alta e expectativa. de resultado positiva
secundária negativa • Melhor processamento de sinais, de
• Processamento pobre de sinais de segurança
s.egu rança. • Capacidade de acessar e utilizar o
• Inacessibilidade do modo de modo de pensamento construtivo
pensamento construtiv,o • Preocupa,ção orientada ao problema
., Preocupação orientada à ameaça, mais controlada e reflexiva
incontrolável • A estimativa inicial da. ameaça é
., A estimativa inicial da ameaça é diminuída
exagerada

modo primitivo de ameaça comparado com vavelmente devido a atividade. física vigoro-
pacientes ansiosos. Indivíduos não clínicos sa recente.
têm menos probabilidade de exibir um viés Em estados de ansiedade normais, a
atencional pré-,consciente para ameaça, e ativação do modo de ameaça não tem os
portanto suas avaliações iniciais da ameaça mesmos efeitos de processamento negativos
são menos exageradas e mais adequadas à que são evidentes nos transtornos de ansie-
situação prestes a acontecec Na ansiedade dade. Por exemplo, a excitação autonômica
normal, as avaliações da ameaça refletirão será percebida como desconfortável, mas
mais precisamente o valor da ameaça con- não perigosa. Portanto, indivíduos não clí-
sensualmente reconhecido associado com nicos têm mais probabilidade de considerar
situações internas ou externas. Por exemplo, seu estado alterado como tolerável e que não
o paciente com transtorno de pânico inter- exige alivio imediato. Além disso, os proces-
preta erroneamente uma dor no peito como sos atencionais automáticos, bem como os
um ataque cardíaco, enquanto o indivíduo mais estratégicos, não são tão focados na
não clínico poderia interpretar a dor no pei- ameaça, portanto indivíduos ansiosos não
to como apenas remotamente indicativa de clínicos cometem menos erros cognitivos
doença cardíaca e, em vez disso, mais pro- enquanto processam os aspectos tanto ame-
TERAPl:A COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 63

açadores como não ameaçadores de uma tirá chegar a um entendimento mais com~
situação. Os comportamentos inibitórias pleto de suas circunstâncias e a uma avalia-
reflexivos automáticos visando à autoprote- ção mais realista do potencial de ameaça.
ção (luta e fuga, evasão) que são tão predo- Terceiro, o indivíduo não clínico terá maior
minantes nos transtornos de ansiedade são acesso ao modo de pensamento construtivo,
adiados em indivíduos não clínicos. Isso dá de modo que a avaliação inicial da ameaça
oportunidade aos processos cognitivos mais possa ser reavaliada à luz de uma argumen-
elaborativos e estratégicos para reconside- tação bas.eada em evidências, mais racional.
rar a situação e executar uma resposta mais Nos transtornos de ansiedade, esse tipo de
adaptativa e controlada. O resultado final é pensamento racional,. reflexivo é bloqueado
que mesmo durante períodos de ansiedade, pelos esquemas de ameaça hipervalentes.
indivíduos não clínicos terão pensamentos Uma quarta consideração é a qualida-
e imagens automáticos intrusivos e incon~ de da preocupação que ocorre na fase ela-
troláveis da ameaça em menor quantidade borada. A ansiedade normal é caracterizada
e menos evidentes. por um tipo de preocupação mais contro-
lada, reflexiva e orientada ao problema A
preocupação de um indivíduo não clínico
Processamento cognitivo pode levar à geração de possíveis soluções
para um problema em particular. A preocu-
elaborativo secundário pação patológica nos transtornos de ansie-
na ans:iedade n:ormal dade é menos controlável, mais persistente
e mais focalizada na ameaça imediata da
As maiores diferenças entre ansiedade clíni- situação. A preocupação nos transtornos de
ca e não clínica são evidentes nos processos ansiedade parece intensificar a ansiedade,
controlados secundários, estratégicos res- enquanto a preocupação em indivíduos não
ponsáveis pela manutenção da ansiedade. clínicos pode motivar a tomar uma atitude
Para o indivíduo clínico uma nova elabora- construtiva. O resultado final é que proces-
ção resulta em na manutenção e mesmo au- sos na fase elaborada podem levar a estima-
mento da ansiedade, enquanto os. mesmos tiva de ameaça diminuída na ansiedade nor-
processos resultam em redução e possível mal, mas a uma intensificação da avaliação
término do programa de ansiedade para os inicial de ameaça nos transtornos de ansie-
indivíduos não clínicos. dade., Dessa forma, os processos cognitivos
Uma das diferenças mais importantes elaborativos secundários são responsáveis
na fase elaborada é que indivíduos não clíni- pela manutenção da ansiedade em estados
cos têm um entendimento mais equilibrado anormais, mas por um gerenciamento con-
de suas capacidades pessoais e recursos de trolado 1e eventual redução do programa de
enfrentamento enquanto indivíduos clínicos ansiedade em condições normais.
tendem a se focalizar em suas fraquezas e A perspectiva cognitiva sobre ansie-
deficiências. Em indivíduos não clínicos isso dade normal e anormal tem implicações
conduz à autoefi.cáda elevada e expectativa diretas para o tratamento de transtornos
de um desfecho bem-sucedido ou positivo. de ansiedade. Como terapeutas cognitivos,
Para indivíduos com transtornos de ansieda- nosso foco deve estar nos processos estra-
de, a avaliaç,ão negativa de seus recursos de tégicos elaborativos envolvidos na reavalia-
enfrentamento intensifica um senso de vul- ção secundária., Teachman e Woody (2004)
nerabilidade pessoal e impotência. concluíram que a evidências ,clínicas apoiam
Segundo, esperamos que indivíduos a visão de que o processamento ,elaborativo
não clínicos sejam mais capazes de reconhe- estratégico pode suprimir processos cogni-
cer e compreender os sinais de segurança tivos implícitos ou automáticos e compor-
em uma situação comparados àqueles com tamento., Esse é o desafio para terapeutas
transtornos de ansiedade. Isso lhes penni- cognitivos.
64', CLARK& BECK

validade. Essas hipóteses foram derivadas


DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 2.·19 dos princípios centrais do modelo (ver Tabe-
Mude do aumento da ameaça para redução la 2.2), bem como da estrutura de duas fa-
da ameaça do processamento e reavaliação ses descrita na Figura 2.l., Os Capítulos 3 e
elaborativos secundários nos transtornos de
4 fornecem uma revisão abrangente da base
ansiedade,, conforme visto em estados não
clínicos.
empírica para cada uma das hipóteses .

RESUMO 'E C 0NCLUSÃO


1

HIPÓTESES DO
MOD'ELO COGNITIVO Vmte e cinco anos se passaram desde que
o modelo cognitivo de ansiedade foi in-
A Tabela 2.,6 apresenta 12 hipót:eses primá- troduzido por Beck e ,colegas (Beck et al.,
rias derivadas do modelo cognitivo de an- 1985). Neste capítulo apresentamos uma
siedade. Embora muitas outras hipóteses reformulação daquele modelo, que incorpo-
possam ser formuladas, do ponto de vista ra o considerável progresso f-eito em nosso
cognitivo, acreditamos que essas 12 hipóte- entendimento dos contribuintes co,gnitivos
ses representam aspectos críticos do modelo à patogênese da ansiedade.. As, duas últi-
,que estabelecem um teste. empírico de sua mas décadas representaram um período

TAB,ELA 2.6 Hipóteses do modelo cognitiv,o de ansi edade


1

Hipótese 1: viés atencional para ameaça

lndi'víduos altamente ansiosos e.xibirão um Víés atencional seletivo para estímulos negativos que são
relacionadas a ameaças de preocupações vitais particulares .. Esse viés atenclonal se:letivo automático
para. ameaça. não estará presente em estados não ansiosos.

Hipótese 2: processamento atenclonal de segurança diminuído

Indivíduos ansiosos exibirão um afastamento atenciona·t automático de sinais de segurança que sã.o
incongruentes com suas preocupações de ameaça dominantes. enquanto indivíduos não ansiosos
demonstrarão uma mudança ate:ncíonal automática. para sinais ,de segurança.

Hipótese 3: avaUaçõas de ameaça exageradas

A ansiedade é caracterizada por um processo avaliatiV.o automático que exagera a valência ameaçadora
de estímulos relevantes em comparação com a valência da importância real dos estímulos. Indivíduos não
ansi·osos aut.omaticamente avaliarão estímulos relevantes de uma maneira menos ameaçadora que se
aproxima da importância de ameaça real da situação.

Hipótese 4: et'lros cognitivos baseados na ameaça

Indivíduos altamente ansiosos cometerão mais erros cognitivos enquanto pr,ocessam estímulos
ameaçadores particulares conforme expresso em estimativas tendenciosas da proximidade, probabilidade
e gravidade da. ameaça potencial. O padrão inverso será evidente em estados não ansiosos onde um viés
de processamento cognitivo para. não ameaça. ou sinais de seg:u rança está presente.

Hipótese 5: Interpretação negativa da ansiedade

Indivíduos altamente ansiosos gerarão interpretações ma:is negativas e ameaçadoras de seus sentimentos
,e sintomas ansiosos subjetivos do que indivíduos que experimentam bai.xos níveis de ansiedade.

(continua)
TERAPl:A COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 65

excepcionalmente produtivo da pesquisa elaborações e esclarecimentos foram feitos


cognitivo-clínica sobre os transtornos
, de an- ao modelo cognitivo.
siedade e seu tratamento. A luz desses de- A presente formulação coloca maior
senvolvimentos uma série de modificações, ênfase nos processos cognitivos automáti-

TABELA 2.6 Hipóteses do modelo cognitivo de ansiedade (oo:ntinuação)

Hipótese &: cognições de ameaça ,específicas do transtorno elevadas

A ansiedade será caracterizada por uma frequência, intensidade ,e duração elevadas de pensamentos e
imagens automáticos neg,aUvos e perigo seletivo de ameaça em comparação a estados não ansiosos ou
outros tipos de afeto negativo.. Além disso, cada um dos transto,rnos de ansiedade é caracterizado por um
conteúdo de pensamento particular relevante a sua. ameaça específica.

Hipótese 7: estratégias defensivas Ineficazes

1:ndivíduos altamente ansiosos exibirão estratégias def·ensivas imediatas menos eficazes para diminuir
a ansiedade e garantir um senso de segurança em relação a indivíduos experimentando níveis baixos
de ansiedade. Além disso, indiVíduos altamente ansiosos avaliarão suas capacidades defensivas em
situações ameaçadoras como menos eficazes do ,que indivíduos não ansiosos.

Hipótese ,8: elaboração da ameaça faclJltada

Um viés de ameaça se'letivo será evidente em processos cogn:itivos explíc'itos e elaborados de modo que
a recuperação de recordações de ansiedade, as expectativas de resultado .e as inferências a estímulos
ambígruos apresentarão uma preponderância de temas relacionados a amea,ça em campa.ração a
indivíduos não ansiosos.

Hipótese 9: elaboração de segurança Inibida

Os processos oognitiVos explícit,os .e controlados na ans.iedade ,serão caracterizados por um viés inibitório
de informação de segurança relevante a ameaças seletivas de modo que a recuperação de mco1 rdações 1,
expectativas de resultado e julgamentos de estímu:los ambfgruos evidenc:iarão menos temas de se_ gurança
em comparação a indivíduos não ansi:osos.

Hipótese 10: estratégias cognitivas compensatórias prejudiciais

Na ansiedade elevada a preocupação tem um efeito adverso maior por aumentar a ênfase da ameaça,,
enquanto a preocupação em estados de baixa ansiedade tem mais probabilidade de estar associ'ada
a efeitos positivos como a iniciação de solução efetiva de problema. Além disso,, outras estratégias
cognil'ivas vi'sando reduzir pensamentos ameaçadores~tais como, supressão de pensamento, distração ,e
substituição de pensamento, têm mais probabilidade de exibir ef:eitos paradoxaiis (ou seja, rebote, efeito
negativo aumentado 1 menos pemepção de controle) em estados de ansiedade elevada do que ide baixa
ansiedade.

Hipótese 11: vulnerabllldade pessoal elevada

Indivíduos altamente ansiosos exibirão autoconfiança. mais baixa. e maior percepção de impotência em
situações relacionadas a suas ameaças se.letivas comparados a indivíduos não ansiosos.

Hipótese 12: crenças re.lacionadas a ameaça resistentes

Indivíduos vulneráveis a ansiedade podem ser diferenciados de pessoas não vulneráveis por seus
esquemas (isto é, crenças) maladaptativos preexistentes sobre ameaças e perigos particulares e
vulnerabílidade pessoal associada que permanece ;inativa até ser disparada por experiências ou
estressores de vida relevantes.
66 CLARK & BECK

cos, involuntários envolvidos. na resposta ao tamento efetivo é mínima, então decorrerá


medo inicial. Embora o modelo cognitivo ori- um estado de ansiedade persistente. Por ou-
ginal reconhecesse que alguns dos mecanis- tro lado, a ansiedade será r,e duzida ou eli-
mos da ansiedade eram mais inatos e auto- minada se a probabilidade e/ou gravidade
máticos, o modelo atual fornece uma descri- percebidas da ameaça forem mais baixas,
ção mais elaborada e refinada dos processos uma confiança aumentada no enfrentamen-
.cognitivos automáticos na ansiedade. Como to adaptativo for estabelecida e um senso de
a resposta ao medo inicial, esses processos segurança pessoal for restaurado. Baseado
automáticos, tais como viés atencional para nesse modelo, a terapia cognitiva se focaliza
ameaça pré~consciente, avaliação imediata primariamente na modificação desses pro-
da ameaça e processamento inibitório de cessos elaborativos cognitivos secundários
sinais de segurança, são o catalisador para por meio de intervenções cognitivas e com-
o estado de ansiedade mais demorado que portamentais que mudam a perspectiva do
se segue. A ativação de esquemas relacio- paciente de possível ameaça iminente para
nados à ansiedade permanece um aspecto provável segurança pessoal.. Uma mudança
central do modelo cognitivo de ansiedade, no processamento elaborat:Ivo secundário
mas é considerada agora a responsável _pela reduzirá a propensão a processamento au-
manutenção de um viés de processamento tomático da ameaça e diminuirá o limiar
da ameaça automático e suas consequências de ativação para esquemas relacionados à
negatlvas. Portanto, a mudança de esquema ameaça.
é ainda considerada crucial para a efetivida- A estratégia terapêutica descrita nes-
de terapêutica da terapia cognitiva p.a ra os te livro é baseada na teoria. Em ,capítulos
transtornos de ansiedade. subsequentes discutiremos várias interven-
Beck e colaboradores (198S) focali- ções de reestruturação cognitiva e outras
zaram muito de sua discussão original nos baseadas na exposição derivadas do modelo
processos e estruturas cognitivos elabora- cognitivo que podem ser usadas para mo-
dos ,e conscientes da ansiedade. O presen- dificar os processos cognitivos e comporta-
te modelo oferece novos esclarecimentos mentais falhas que mantêm a ansiedade. A
do papel desses processos elaborativos,, es- premissa básica é que a redução da ansieda-
tratégicos na manutenção dla ansiedade. A de depende de uma mudança nos processos
ativação de processos elaborativos de rea- e estruturas falhas da ansiedade. Na última
valiação secundários, tais ,c omo uma avalia- parte do livro, é proposto um modelo cog-
ção consciente dos próprios recursos de en- nitivo e protocolo de tratamento específico
frentamento, busca por sinais de segurança, ao transtorno para cada um dos transtornos
tentativas de pensamento mais construtivo de ansiedade maiores, que se baseia nas
ou reflexivo e preocupação com a ameaça proposições básicas do modelo genérico ou
e reavaliação deliberada da ameaça, deter- "transdiagnósticon descrito neste capítulo.
mina a manutenção de um estado ansioso. Entretanto, antes de considerar essas apli-
Se uma pessoa conclui a partir desse pro- cações terapêuticas, os próximos dois capí-
cessamento elaborativo que uma ameaça tulos discutem a base empírica e as questões
ou perigo pessoal significativo é altamente não resolvidas associadas a nossa formula-
provável e sua capacidade de estabelecer ção cognitiva para vulnerabilidade e manu-
um senso de segurança por meio de enfren- tenção da ansiedade clínica.
3
Situação emp'rica do modelo
cog:nitivo de ansie dade 1

Desde o surgimento do modelo cognitivo no RESPOSTA AO MEDO


início da década de 1960 (Beck, 1963, 1964, IMEDIAT.A: ATIVAÇÃO DO
1967), uma ênfase na verificação empírica MODO DE AMEAÇA
foi importante para seu desenvolvimento
e elaboração. A base científica do modelo
repousa em construtos e hipóteses que são Hipótese 1
suficientemente precisos para permitir seu Viés atencl,onal para ameaça
apoio ou des,eonfirmação no laboratório Indivíduos altamente ansiosos exibirão um viés
(D. A. Clark et al., 1999). Neste capítulo e atencional seletivo para estímulos negatívos
no próximo, apresentamos uma revisão da que são relacionadas a ameaças de determi-
situação empírica do modelo cognitivo de nadas preocupa.ções vitais. Esse viés atencio-
ansiedade baseado nas 12 hipóteses apre- nal para ameaça seletivo automáti:co não esta-
sentadas na Tabela 2 ..6. Começamos neste rá presente em estados não ansiosos.
capítulo com as três hipóteses iniciais que
se referem a atributos cognitivos centrais
da ativação do modo primitivo de ameaça. Após 20 anos de pesquisa experimental está
A seção seguinte discute o apoio empírico claro agora que os transtornos de ansiedade
para os aspectos cognitivos, fisiológicos e são caracterizados por um vié.s, atencional se-
comportamentais envolvidos na resposta letivo automático pré-consciente para infor-
ao medo imediata (isto é, Hipótes.es 4 a 7). mação emocionalmente ameaçadora (para
A seção final deste capítulo revisa achados revisões, ver D. M ,. Clark, 1999; Madeod,
empíricos que são relevantes para a ma- 1999; Mogg e Bradley, 1999a, 2004; Wells e
nutenção da ansiedade (isto é, Hipóteses 8 Matthews, 1994.; Williruru et al., 1997) . Vis-
a 10), ou seja, a fase de elaboração e reava- to que a capacidade atencional é limitada,
liação secundárias do modelo. As Hipóteses alguns estímulos capturarão recursos aten-
11 e 12 serão discutidas no próximo capítulo cionais e outros serão ignorados . Espera-se
sobre vulnerabilidade cognitiv:a à ansiedade que a presença de um viés atencional para
porque tratam da etiologia da ansiedade., ameaça cause um aumento na propensão a
68 CLARK & BECK

vivenciar ansiedade (McNally, 1999)., Abai- TOC (p. ex., Kyrios e Iob, 1998; Lavy, van
xo, organizamos nossa revisão da pesquisa Oppen e van den Hout, 1994); fobia social
atencional em tomo de três tipos de experi- (p. ex., Bec.ker, Rinck, Margraf e Roth, 2001;
mentação: Stroop emocional, detecção dot Hope, Rapee, Heimberg e Dombeck, 1990);
probe e identificação do estímulo,. TEPT (p. ex., J. G. Beck, Freeman, Shipherd,
Hamblen e Lackner, 2001; Bryant e Harvey,
1995); e TAG (p. ex., Bradley et al., 1995,
Stroop em1ocional Mogg, Bradley, Millar e White, 1995). Além
disso, os efeitos de interf-erência da ameaça
A fim de investigar experimentalmente o se correlacionam significativamente na varia-
viés atencional na ansiedade, pesquisadores ção baixa a moderada com escalas de estado
clínicos tomaram emprestado e então mo- e sintoma de ansiedade (p,. ex. , MacLeod e
dificaram várias tarefas dle processamento Ha,gan, 1992; Mathews, Mogg, Kentish e
de informação da psicologia cognitiva ex- Eysenck, 1995; Spector, Pecknold e Libman,
perimental. Um dos mais populares desses 2003) e se tomam mais aparentes quando a
paradigmas experimentais foi a tarefa de intensidade do estímulo de ameaça aumen-
Stroop emocional. Baseado no paradigma ta de intensidade de lev,e para grave (Mogg
clássico de nomeação de cores de Stroop e Bradley, 1998). Além disso, a melhor dis-
(Stroop, 1935), os participantes são instruí- criminação de viés atencional em indivíduos
dos a nomear o m.ais rapidamente possível a com alto traço e não clinicamente ansiosos
cor de palavras ameaçadoras. (p. ex., "doen- versus indivíduos de baixa ansiedade pode-
ça", "câncer", "envergonhado", '" desastre", ria ser com sinais fracos a moderadamen-
"sujo", "inf-erlor'') e não-ameaçadoras (p .. te ameaçadores nos quais. o indivíduo não
ex.., "ascendente", "rede", "lazer'', "seguro'') apresentaria viés, preferencial para ameaça
impressas em azul, amarelo) verde ou ver- (Mathews e Mackintosh,, 19'98).
melho e desconsiderar o significado da pa- Os efeitos de interferência mais con-
lavra. De maneira característica, indivíduos sistentes e robustos são encontrados com
.ansiosos, mas não indivíduos não ansiosos, pa:lavras semanticmnente relacionadas às
levam mais tempo para nomear a cor im- preocupações emocionais atuais do indiví-
pressa das palavras de ameaça comparado duo ansioso (Mathews e Klug, 199.3,); esta
com palavras não ameaçadoras (p. ex., Bra- especificidade de conteúdo parece particu-
dley; Mogg, White e Millar, 1995; Mathews larmente pronunciada no TOC, na fobia so-
e Klug, 1993; Mathews e MacLeod, 1985; cial e no TEPT (J. G. Becket aL, 2001; Becker
Mogg, Mathews e Weinman, 1989; Mogg, et al., 2001; Buckley et al., 2002; Foa, Ilai,
Bradley, Williams e Mathews, 1993)., Esta McCarthy, Shoyer e Murdock, 1993; Hope
latência de nomeação de cores mais longa et al., 1990; Kyrios e Iob, 1998; Lavy et a:l.,
sugere que indivíduos ansiosos exibem alo- 1994; Mattia, Heimberg e Hope,. 1993; Spec-
cação de atenção preferencial ao significa- tor et a:1., 2003).. Entretanto, o viés atencional
do de ameaça da palavra (Mogg e Bradley,, no TAG e, em menor grau, no transtorno de
.2 004). Portanto, supõe-se que o grau de pânico pode ser mais emocionalmente orien-·
interferência na resposta de nomeação de tado e, portanto, induzido por ,qualquer ,estí-
cores pelo significado da palavra reflita viés mulo emocional negativo, e em alguns casos,
atencional para ameaça., mesmo informação positiva (p. ex., Becker
O efeito de interferência da ameaça do et al., 2001; Bradley, Mogg, White e Millar,
Stroop emocional foi encontrado em todos 1995; Bucldey et al., 2002; Llm e Kim, 2005;
os cinco transtornos de ansiedade discuti- Lundh et al.,. 1999; Martin, Williams e Clark,
dos neste livro:: transtorno de pânico (p,. ex., 1991; McNally et al., 1994; Mogg et al.,
Buckley, Blanchard e Hickling, 2002; Lime 1993; Mogg, Bradley, Millar e White, 1995),.
Kim, 2005; Lundh, Wikstró-m, Westerlund e Para investigar a característica au-
Õst, 1999; McNally, Riemann e Kim, 1990); tomática do viés atencional para ameaça,
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 69

os pesquisadores modificaram a tarefa de estudantes com baixa ansiedade traço. Na


Stroop emocional para incluir condições su- condição supraliminar ambos os grupos de
bliminares (abaixo da percepção consciente) estudantes, de alta e baixa ansiedade tra-
e supraliminares (acima da percepção cons- ço, demonstraram evitação intencional de
ciente),. Nesses estudos, palavras individuais palavras de ameaça. Outros estudos tam-
de ameaça e não ameaça são apresentadas bém constataram que estresse e excitação
muito brevemente (20 milésimos de segun- aumentados estão associados com maior
dos ou menos) seguido por uma máscara, viés atencional, especialmente em indivídu-
que geralmente envolve uma cadeia de le- os de alto traço ou medrosos (Chen, Lewin
tras aleatórias apresentadas no mesmo local e Cars~e, 1996; Mogg, Mathews, BIRD e
que a palavra. Em alguns estudos os parti- MacGregor-Morris 1990; Richards, French,
cipantes são instruídos a nomear a cor de Johnson, Naparstek e Williams, 1992; ver
fundo da palavra .. Na condição supraliminar McNally, Riemann, Louro, Lukach e Kim,
a condição das palavras permanece masca- 199.2, para achados contrários). Entretanto,
rada na tela até uma resposta de nomeação os eteitos de ansiedade estado ou ansiedade
de cor ser dada.. A Figura 3.1 fornece uma traço sobre o viés atencional podem ser mais
ilustração da tarefa de Stroop emocional complicados do que a princípio se pensava.
modificada. Indivíduos com alta ansiedade traço exibem
Em inúmeros estudos pacientes an- um viés atencional automático para ameaça,
siosos exibiram latências de. nomeação de mas ao contrario de amostras clínicas, esse
cores significativamente mais lentas a pala- viés atencional pode ser sensível a valência
vras de ameaça subliminares, sugerindo que negativa mais geralmente do que a conteú-
a atenção seletiva à ameaça ocorre ao nível do de ameaça específico (p. ex.. , Fox, 1993;
pré-consciente automático (p. ex., Bradley Mogg e Marden, 1990). Além disso, ansie-
et al., 1995; Kyrios e Iob, 1998; Lundh et dade estado elevada pode levar a maior viés
al., 1999; Mogg et al., 1993). Visto que esse para ameaça automática em indivíduos com
efeito de interferência da ameaça foi en- alta ansiedade traço (efeito de interação),
contrado em tentativas tanto subliminares mas no nível mais elaborativo, estratégico,
como supraliminares dentro do mesmo es- o estresse pode ter efeitos independentes so-
tudo, ele sugere que o viés atencional para bre o viés atencional para ameaça. MacLeod
ameaça envolve processos cognitivos tanto e Hagan (1992) sugeriram que indivídu os
automáticos como elaborativos (p. ex.,. Bra- não clínicos podem ser capazes de modificar
dley et al., 1995; Lundh et al., 1999; Mogg estrategicamente seus vieses para ameaça
et al., 1993). automática,, desse modo eliminando quais-
Outra questão importante tratada na quer efeitos de interferência diferenciais na
pes,q uisa de Stroop emocional ,é a relação de condição supralirninar. Pacientes ansiosos,
viés atencional para ameaça com ansiedade por outro lado, podem não .conseguir mo-
estado e ansiedade traço. MacLeod e Ruther- dificar estrategicamente seu viés atencional
ford (1992) relataram que viés atencional para ameaça pré-consciente de modo que
para ameaça automático é mais influencia- diferenças de ameaça continuam a surgir no
do por uma interação entre ansiedade esta- estágio elaborativo do processamento de in-
do e ansiedade traço. Eles compararam es- formação. Finalmente, os resultados de um
tudantes de alta e baixa ansiedade traço não experimento de Stroop emocional no TEPT
clínicos em uma tarefa de Stroop emocional levou à conclusão de que uma elevação no
modificada e verificaram que os estudantes estresse ou na excitação poderia aumentar
de alta ansiedade traço sob estresse (tes- o viés para ameaça automática enquanto a
tados uma semana antes de provas) apre- antecipação de uma ameaça mais potente
sentaram maior interferência da ameaça no poderia suprimir o viés atencional (Cons-
Stroop subliminar, enquanto o estresse não tans, McCloskey, Vasterling, Brailey e Ma-
aumentou a interferência da ameaça para os thews, .2004).
'7 Q CLARK & BECK

COND[ÇÃ.O SUBLIMINAR
Tempo ,de exposição Estímulos Resposta de
(<20mseg) mascarados nomeação de cor

FALTA DEAR
(impresso em
vermelho)
. xxxxxxx
(.impresso em
vermelho)
. R,esponde ''vermelho"
para cor da palavra

ou

FALTA DE AR . .. Responde 'vermelho"


1

para a cor de fundo

(o fundo é
vermelho)
COND[ÇÃO SUP:RALl'MINAR
Tempo ,d e exposição Resposta de
(>500 mseg) nomeação de c-0r

FALTA DE,AR
Responde •vermelho;'
(impresso em
para cor da palavra
vermelho)

FIGURA 3.1

Ilustração das condi,ções subliminar e supraHminar em uma. tarefa de Stroop emocional modificada.

Há alguma evidência de que indiví- ação de cores mais lenta pudesse ser devida
duos que respondem a tratamento apresen- a desvio da atenção das palavras ameaçado-
tam um declínio significativo nos efeitos de ras mais do que devido a atenção aumentada
interferência de palavras de ameaça especí- ao significado da palavra (MacLeod, 1999).
ficas ao transtorno enquanto indivíduos que Além disso,. tempos de reação mais longos a
não respondem a tratamento não apres.en- palavras ameaçadoras poderiam ser devido
tam mudança na interferência do Stroop aos efeitos de interferência de uma reação
(Mathews et al., 199S; Mattia, Heimberg e emocional à palavra (p., ex,., resposta de. so-
Hope, 1993:; Mogg, Bradley, Millar e White, bressalto), ou devido a preocupação mental
199'5). Em resumo, há evidências consis- com temas relacionados à palavra (Bõgels
tentes de que a alocação preferencial para e Mansell, .2 004). Devido a esses vieses de
sinais ameaçadores ocorre em um nível au- resposta potenciais (ver Mogg e Bradley,
tomático, pré~consciente de processamento 1999a), testes de detecção probe superaram
de informação tanto em indivíduos clinica- a tarefa de Stroop emocional como o para-
mente ansiosos como em indivíduos com digma experimental pr,eferido para inv,esti-
alta ansiedade traço. Os achados do Stroop gar viés atencional na ansiedade.,
.emocional são menos consistentes quando
se trata de demonstrar vieses atencionais
no nível elaborativo, mais lento de processa- :oetecção dotprobe(sondagem)
mento de informação.
Infelizmente, a interpretação dos acha- O experimento de detecção dot probe (son~
dos do Stroop é dificultada
, por limitações dagem) é capaz de avaliar hipervigilância
em sua metodologia. E possível que a nome- para ameaça em termos tanto de facilita-
TERAPl:A COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 71

ção como de interfer,ê ncia com a detecção vos também foram relatados,, com pacientes
de pontos sem os efeitos de viés de respos- com TAG não apresentando vigilância a.ten-
ta (MacLeod, Mathews e Tatá, 1986) .. Nes- ciona! para palavras ameaçadoras ou rostos
sa tarefa, uma série de pares de palavras irritados (Gotlib, Krasnoperova, Joonnann e
é apresentada de modo que uma palavra Yue, 2004; Mo,gg et al., 1991; ver também
está na metade superior e a outra palavra Lees, Mogg e Bradley, 2005, para resultados
na metade inferior de uma tela de compu- negativos com estudantes saudáveis muito
tador. A experiência começa com uma cruz ansiosos).
de fixação central apresentada por aproxi- Os pesquisadores empregaram uma
madamente 500 milésimos de segundos, tar~fa dot probe visual na qual a detecção de
seguida por uma breve apresentação ( 500 do:t probe é medida para pares de estímulos
milésimos de segundos) de um par de pa- pictóricos envolvendo expressões fadms ir-
lavras. Em testes críticos um par de pala~ ritadas versus neutras como uma represen~
vras, sendo uma de ameaça e outra neutra., tação mais válida de ameaça de avaliação
é apresentada, seguido pelo aparecimento social (Mogg e Bradley, 1998),. Entretanto,
de um ponto no local anteriormente ocupa- o dot probe visual produziu resultados in-
do por uma das palavras. Os indivíduos são consistentes. Embora alguns pesquisadores
instruídos a pressionar um botão o mais ra- tenham relatado uma vigilância seletiva ini-
pidamente possível quando virem o ponto . cial (detecção probe mais rápida) a expres-
Centenas de testes de pares de palavras são sões faciais irritadas ou hostis apenas em
geralmente apresentadas com muitas en- intervalos curtos (p. eK., Mogg, Philippot e
volvendo pares de palavras neutra-neutra Bradley, 2004), outros pesquisadores não
intercaladas. encontraram vigilância para rostos ameaça-
Uma série de experimentos dot pro- dores ou irritados em grupos de ansiedade
be demonstraram um viés atencional para social análoga ou mesmo clínica (Gotlih,
ameaça em pacientes ansiosos clfnicos, mas Kasch, et al., 2004; Pineles e Mineka, 2005),
não em controles não ansiosos. Pacientes e outros relataram até um achado oposto,
ansiosos principalmente com um diagnós- com alta ansiedade social caracterizada por
tico primário de TAG exibem detecção dot uma evitação significativa de expressões
probe significativamente mais rápida após faciais emocionais (Chen, Ehlers, Clark e
palavras física e socialmente ameaçadoras ManseU, 2002; ManseU, Clark, Ehlers e
(MacLeod et ai., 1986; Mogg, Bradley e Chen, 1999). Uma possibilidade é que fobia
Williams, 1995; Mogg, Mathews e Eysenck, social envolve uma vigilância atencional ini-
1992). Vigilância atencional para ameaça cial para avaliação social acompanhada por
também foi encontrada no transtorno de uma evitação de estímulos de ameaça social
pânico para detecção de palavras. :fisica- uma v:ez que o p:rocessamento mais elabora-
mente ameaçadoras (Mathews, Ridgeway tivo ocorra (Chen et al .., 2002; ver achados
e Williamson, 1996), no TOC para palavras por Mo,gg et al., .2004).
de contaminação (Ta tá, Leibowitz, Prunty, Experimentos dot probei foram usados
Cameron e Pickering, 1996}, e na fobia so- para investigar vulnerabilidade cognitiva à
cial para sinais de avaliação social negativa ansiedade determinando se alta ansiedade
(Asmundson e Stein, 1994). Vassilopoulos traço é caracterizada por detecção acelera-
(2005), entretanto, verificou que estudantes da de estímulos de ameaça. O achado mais
socialmente ansiosos apresentaram vigilân- consistente é que indivíduos com alta an-
cia para todas as palavras emocionais (posi- siedade traço exibem detecção probe mais
tivas e negativas) em intervalos de exposição rápida para palavras ou rostos ameaçadores
curtos (200 milésimos de segundos), mas comparado a indivíduos com baixa ansie-
evitação das mesmas palavras de estímulo dade traço, especialmente em intervalos de
em intervalos mais longos (SOO milésimos exposição mais curtos (Bradley; Mogg,. Falla
de segundos). Além disso, achados negati- e Hamilton, 1998; Mogg e Bradley, 1999b;
'7 .2 CLARK & BECK

Mogg, Bradley, Miles e Dixon, 2004; Mogg mais rápida de faces ameaçadoras do que
et al., 2000, Experimento 2) .. Outros estu- de faces neutras. Outros também verifica-
dos, entretanto, relataram achados inteira- ram que o viés atencional para ameaça au-
mente negati.vos para ansiedade traço, con- menta com o valor de ameaça do estímulo
cluindo que a hipervigilância para ameaça (Mogg et al., 2004; Mogg et aL, 2000) Em
era devido a ansiedade estado (ou estresse um estudo mais recente indivíduos com alta
imediato) sozinha ou em interação com an- ansiedade traço mostraram evidência clara
siedade traço (p .. ex.,.Bradley, Mogg e Millar, de atenção facilitada e afastamento preju-
.2000; .,Mogg et al., 1990) . dicado de ameaça alta em 100 milésimos
E provável que esses achados incon- de segundos, mas evitação atencional em
sistentes ocorram porque o viés atencional 200 ou 500 milésimos de segundos (Koster,
na ansiedade envolve tanto hipeIVigilância Crombez, Verschuere, Van Damme e Wierse-
como evitação de estímulos de ameaça (Ma- ma, 2006). Finalmente, em um experimen-
thews e Macldntosh, 1998; Mogg e Bradley, to de treinamento atencional por MacLeod,
1998). Geralmente, a hipervigilância para Rutheford, Campbell, Ebswonhy e H.olker
ameaça tem sido mais evidente durante ex- (2002), estudantes que receberam treina-
posições breves quando processos automáti- mento para não prestar atenção a palavras
cos pré-conscientes predominam e em níveis negativas tiveram resposta emocional redu-
mais altos de intensidade da ameaça. A evi- zida a uma indução de estresse comparados
tação de estímulos de ameaça mais prova- com estudantes treinados para prestar aten-
velmente ocorre em intervalos de exposição ção a palavras negativas. Isso indica que o
mais longos quando processamento mais viés atencional pode ter um impacto causal
elaborativo entra em ação e com estímulos sobre a resposta emocional.
le\temente ameaçadores. Esse padrão de Em resumo, a pesquisa de detecç.ão
vigilância-evitação pode ser particulannen- dot probe tanto semântica (palavras) como
te evidente em medos específicos, com alta visual (faces) fornece a evidência experi-
ansiedade traço caracterizada por vigilância mental mais forte de uma hipervigilância
inicial para ameaça sem subsequente evita- para ameaça automática pré-consciente. A
,ç ão (Mogg et aL, 2004; ver Rohner, 2002,. hipervigilância para ameaça é mais prov.á vel
para achados opostos). Entretanto, Rohner quando o processamento elaborativo cons-
(2002) não confirmou essa distinção entre ciente é restrito (exposições mais curtas com
ansiedade e medo. consciência reduzida), quando os estímulos
Em um estudo que examinou direta- de ameaça combinam com as preocupações
mente os efeitos de níveis variáveis de in- atuais do paciente e quando a intensidade
tensidade da ameaça, Wilson e MacLeod da ameaça é de moderada a grave. Além
(2003) compararam tempos de detecção disso a atenção facilitada à ameaça pode ser
probe de estudantes com ansiedade traço intensificada por um afastamento prejudi-
alta e baixa com expressões faciais de rai- cado de estímulos altamente ameaçadores
va muito baixa, baixa, moderada, alta, e em indivíduos ansiosos (p. ex., Koster et al.,
muito alta pareadas com uma face neutra.. 2006) ., A evitação atencional da ameaça evi-
Todos os participantes foram incapazes de dentemente desempenha um papel impor-
demonstrar viés atencional aos estímulos de tante na definição de viés perceptual na am-
ameaça muito baixos, evitação atencional de siedade, mas pode ser menos proeminente
rostos levemente ameaçadores e vigilância na ansiedade traço alta (Mogg et al., 2,004).
atencional aos estímulos mais intensamente Finalmente, o viés atencional provavelmen-
ameaçadores.. Curiosamente, diferenças de te não é exclusivo da ansiedade, com a de-
grupo no posicionamento atenc:ional eram pressão, por exemplo, caracterizada por viés
evidentes apenas com as faces moderada- atencional para informaç:ã o negativa (p. ex.,
mente ameaçadoras onde apenas o grupo Gotlib, Krasnoperova, et al., 2004; Mathews
de alta ansiedade traço apresentou detecção et al., 1996).
TERAPl:A COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 73

Tarefas de ide,nitificação, ração, o significado, e o valor de ameaça da


de estímulo exposição determinam o papel do processa-
mento atencio:nal seletivo para ameaça na
Os paradigmas de identificação dle estímulo ansiedade (ver Mogg e Bradley; 1998, 2004,
envolvem uma busca por palavras ameaça- para elaboração adicional).
doras ou não ameaçadoras dentro de uma A hipervigilância para ameaça estará
matriz de palavras aleatórias ou medição de ausente quando estímulos levemente ame-
latência para identificar palavras apresen- açadores e impessoais (p. ex., palavras de
tadas no limiar de consciência dos partici- ameaça geral) são apresentados em inter-
pantes. Em inúmeros estudos pacientes com valos de exposição longos. No outro extre-
pânico tiveram identificação aumentada de mo, todos os indivíduos exibirão vigilância
estímulos de ameaça (Lundh e.t al., 1999; aumentada quando os estímulos são extre-
Pauli et al., 1997; ver Lime Kim, 2005, para mamente ameaçadores, altamente pessoais
achados negativos) e indivíduos com fobia e pré-conscientes ou automáticos. Ou seja,
social tiveram identificação facilitada de qualquer pessoa prestará atenção a estímu-
faces, irritadas ( Gilboa-Schechtman,. Foa e los avaliados como constituindo uma amea-
Amir,, 1999). Entretanto, estudos de ansie- ça significativa. Entretanto,, são os estímulos
dade generalizada foram mais complicados, moderadamente ameaçadores, pessoalmen-
com alguns mostrando detecção de ameaça te específicos apresentados em intervalos
facilitada (Mathews e MacLeod, 1986; Foa de exposição breves, pré-conscientes que
e McNally, 1986) e outros indicando que o resultarão no viés atencional exagerado que
problema poderia ser distração aumentada caracteriza os transtornos de ansiedade. Es-
por estímulos ameaçadores (Mathews, May, tímulos moderadamente ameaçadores são
Mogg e Eysenck, 1990; Rinck, Becker, Kel- considerados ameaçadores por indivídu os
lerman e Roth, 2003 }. vulneráveis,. mas não ameaçadores por indi-
víduos com baixa ansiedade (Mogg e Brad-
le~ 1998) ,. Entretanto, a atenção seletiva à
ameaça (isto é, efeitos de facilitação) deve
Resumo ser entendida como uma interação com
processos atencronais evitativos (isto é, ini-
Há forte apoio empírico para a primeira hi- bitórias), que por sua vez depende de uma
pótese do modelo cognitivo., Apesar de al- avaliação do valor de ameaça do estímulo
gumas inconsistências entre estudos, ainda (Mathews e Mackintosh, 1998) .. Uma apa-
há evidê:n cia substancial de uma variedade rente hipervigilância para ameaça pode se
de metodologias experimentais de que a dever a qualquer combinação de detecção
ansiedade é caracterizada por uma hipervi- de ameaça facilitada, afastamento da arnea-
gilânda para estímulos ameaçadores e que ça prejudicado ou subsequente evitação de
esse viés atendonal é ausente em estados sinais de ameaça com exposição prolonga-
de baixa ansiedade. Entretanto, também é da. A seguinte implicação clínica pode ser
claro que uma série de qualificações devem deduzida dessa pesquisa.
ser acrescentadas a essa afirmação. Viés
atencional para ameaça é mais evidente nos
estágios imediatos ou iniciais de processa-
mento quando o conhecimento consciente é DIRETRIZ PARA 0 TERAPEUTA 3. 1
1

reduzido, quando estímulos de ameaça com- Indivíduos clinicamente ansi,osos e vulnerá.-


binam com as preocupações relevantes à an- veis automaticamente se orientam na direção
da ameaça sem conhecimento consciente
siedade específicas do indivíduo, e quando
dessa tendência. Alguma forma de· treina-
a intensidade da ameaça alcançou um nível mento ate·ncional poderia ajudar a contrariar
de moderado a alto. A Figura 3 .2 fornece esse viés de o.rientação.
uma ilustração esquemática de como a du-
'7 4
1
, CLARK& BECK

e Matthews, 1994; ver também Mathews e


Maddntosh, 1998). No presente contexto,
Pir,oces.samento atenc:lonal isso significa que indivíduos altamente an-
d:e segu:rança dimi,nuído, siosos devem exibir a maior quantidade de
Indivíduos ansiosos exibiirão um afastamento estreitamento atencional para estímulos re-
atencional automático de sinais de seguran- levantes de ameaça,] restando poucos recur-
ça que são incongruentes com suas preocu- sos atencionais para processar informação
pações de ameaça. dominantes, enquanto
que seja incongruente ao humot; tal como
indivíduos não ansiosos demonstrarão uma
mudança atencional automática. para sinais
sinais de não ameaça ou segurança. Preve-
de segurança. mos que informação significando segurança
ou ausência de ameaça seria uma categoria
de estímulo com muita probabilidade de ser
ignorada em estados de ansiedade porque
ela é altamente incongruente com esse f-oco
O viés atencional seletivo para amea- intenso em uma faixa estreita de informação
ça reflete um estreitamento da atenção que ameaçadora.
acompanha a excitação emocional (Barlow,, Duas questões são relevantes para essa
2002). O "estreitamento da atenção'" é ba- segunda hipótese . Primeiro, indivíduos alta-
seado na proposição de Easterbrook (1959) mente ansiosos exibem processamento de
de que a excitação emocional aumentada informação de segurança relevante signifi-
,causará uma redução na variedade de sinais cativamente reduzido? Segundo, indivíduos
utilizados (processados) por um organis- não ansiosos apresentam um viés de. proces-
mo.. Do ponto de vista do processamento de samento aumentado para sinais de seguram-
informação, isso significa que quanto mais ça? Duas outras questões relacionadas, mas
alto o nível de ansiedade, mais a atenção menos, centrais a essa hipótese são se indi-
do indivíduo se tomará estreitamente fo- víduos não ansiosos automaticamente des-
calizada em uma variedade restrita de es- viam sua atenção da ameaça e se indivíduos
tímulos congruentes ao humor, desse modo altamente ansiosos eventualmente evitam
.c ausando uma redução no âmbito de pro- sinais ameaçadores na tentativa de intencio-
cessamento do estímulo (Barlow; 2002; Well nalmente compensar ou suprimir a hipetvi-

Relevânci'a Intensidade
Tempor,alidade pessoal da ameaça

Vi:és atencional para


a.meaça normal

Viés atencional para


ameaça ausente

FIGURA 3.2

Representação esquemática do gfadiente de ameaça para viés atencional.


TERAPl:A COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 75

gilância automática precoce para ameaça e os indivíduos foram questionados sobre suas
perigo (Mathews e Macldntosh, 1998; Mogg respostas durante seus episódios de maior
e Bradley, 2004; Wells e Matthews, 1994). terror ou ansiedade. Além disso, estudos
análogos de tratamento breve mostraram
que diminuições no comportamento de bus-
Alta ans,iedad:e: processame,nto de ca de segurança leva a maiores reduções nas
sinal de segurança r,eduzido crenças catastróficas e na ansi,e dade (Salko-
vskis et al., 1999; Sloan e Tech, 2002; Wells
Conforme observado no Capítulo 2, o pro- et al., 199.5 ). Se indivíduos ansiosos exibem
cessamento inibido de informação de segu- processamento menos rápido e eficiente de
rança é uma importante característica do informação de segurança, isso os deixaria
processamento de inf-ormação defeituoso da com um foco intenso nos aspectos ameaça-
ansi,edade. O processamento de segurança dores de uma situação. Essa hipervigilância
diminuído poderia ser um fator cognitivo para ameaça combinada com processamen-
st.iqjacente à propensão de indivíduos an- to diminuído de sinais de segurança incon-
siosos a adotar comportamento de busca de gruentes ao humor poderia promover tenta-
segurança.. um fator importante na manu- tivas mais extremas e trabalhosas de resta-
tenção da ansiedade (ver Rachman, 1984a; belecer um senso de segurança por meio do
Salkovskis, 1996a, 1996b; Salkovskis, Cla- comportamento de busca de segurança (ver
rk, Hackmann, Wells e Gelder, 1999). Isso Figura 3.3 para relações propostas).
ocorre porque a evitação e outros compor- Apenas alguns poucos estudos inves-
tamentos de segurança (p. ex., apegar-se a tigaram o processamento de. informação de
objetos, aventurar-se fora de casa apenas sinais de segurança na ansiedade.. Mansell
quando acompanhado, ter acesso imediato e D . M. Clark (1999) verificaram que in-
a medicamento, buscar reafirmação, checar) divíduos socialmente ansiosos expostos a
privam os indivíduos de oportunidades para uma manipulação de ameaça social (fazer
desconfirmar suas crenças catastróficas. Por um discurso curto) lembravam significati-
exemplo, uma pessoa com transtorno de vamente menos adjetivos de traço autorre-
pânico que apenas irá a uma loja com um ferencial públicos positivos e Amir, Beard e
familiar próximo deixa de verificar que não Prezew:orski (200S) relataram que indivf-
terá um ataque cardíaco por sentir dor no d uos com fobia social generalizada tinham
peito (isto é, a crença catastrófica de medo) dificuldade para aprender interpretações de
ainda que ela possa sentir intensa ansiedade não ameaça de informação social ambígua.
quando sozinha na loja. A crença catastrófi- Além disso, um estudo psicofisio1ógico ve-
ca, então, persiste, apesar da não ocorrência rificou que veteranos de guerra com TEPT
de ataques cardíacos porque a pessoa adota eram menos expressivos a estímulos pictóri-
o comportamento de busca de segurança cos padronizados emocionalmente positivos
eevita lojas ou leva um amigo) que previne (ou seja, resposta de EMG facial zigom.ático
o desfecho temido e reduz a ansiedade, mas mais baixa) após assistir a um vídeo de trau-
também impede que. a pessoa aprenda que ma de 1 O minutos (Lltz, Orsillo, Kaloupek
a crença não tem fundamento (Salkoviskis, e Weathe:rs, 2000; ver Miller e Litz, 2004,
Clark e Gelder.. 1996). para insucesso na replicação do estudo) . Es-
A pesquisa tem mostrado uma ligação ses achados sugerem que o processamento
entre comportamento de busca de seguran- diminuído de informação de não-ameaça ou
ça, crenças catastróficas e ansiedade persis- de segurança pode ser evidente na ansie-
tente. Um estudo de transtorno de pânico dade, mas isso pode ocorrer apenas no es-
na forma de questionário (Salkoviskis et al., tágio mais tardio do processamento estra-
1996) encontrou evidência das associações tégíco (ver Derryberry e Reed, 2002). Além
previstas entre crenças de ameaça e compor-
1
disso, o fornecimento de sinais de seguran-
tamento de busca de segurança real quando ça pode ter dificuldade em suprimir o forte
'7 6 CLARK & BECK

Processament,o Inicial Processament,o posterior

At.:TA ANSIIE DADE Atenção aumentada à ameaça DesengaJamento à ameaça adiado


X
Atenção diminuída à segurança Processamento de sinais de segurança inadequado

Comportamento de busca de segurança aumen.tado

B,AIXA ANSIEDADE Atenção reduziida à ameaça Engajamento à. ameaça baiix o


X
Atenção intensificada à ameaça Processamento de sfnaís ,de s.egurança adequado

Comportamento de busca de segurança ausente

FIGURA3.3

Relação proposta de visses de processamento de ameaça e .segurança na ans.iedade alta e baixa.

viés de processamento de informação para ansiedade de modo que um processamento


ameaça (ver Hayward, Ahmad e Wardle,, imparcial de sinais de ameaça e segurança
1994) e há mesmo evidência de que indiví- prevalece.
duos com pânico podem apresentar um viés Até o momento, sabemos muito pouco
de reconhecimento para expressões faciais sobre o processamento de informação rele-
'" seguras" (Lundh, Thulin, Czyzykow e Õst, vante à segurança em estados de baixa an-
1998). siedade., No experimento dot probe original
Até agora poucos estudos investigaram McLeod e colaboradores (1986) verificaram
o processamento de sinais de segurança na que o grupo controle não ansioso tendia a
ansiedade e portanto a condição empírica desviar sua atenção de palavras de ameaça
da Hipótese .2 não pode ser determinada., (ver também Mogg e Bradley, 200.2). Entre-
Evidentemente, são necessários estudos que tanto, esse efeito não foi replicado na maio-
comparem diretamente o processamento ria dos estudos subsequentes (p. ex.,, Mogg,
automático e estratégico de informação re- Mathews e Eysenck, 1992; Mogg,, Bradley et
levante à ameaça e relevante à segurança al., 2004;, Mogg et ai, 2000)., Por outro la.do,
em controles clinicamente ansiosos e não Madeod e Rutherford (1992) verificaram
ansiosos. Além disso, seria importante es- que ,e studantes com baixa ansiedade traço
tabelecer uma relação entre processamento manifestavam uma redução significativa na
de sinal de segurança diminuído como me- interferência de nomeação de cores para pa-
diador de comportamento de busca de se- lavras ameaçadoras à medida que seu nível
,g urança., de ansiedade estado aumentava em uma
condição de alto estresse. Baseados em um
teste de percepção de cores, Mogg e colabo-
Baixa ansiedade: processamento radores (1992, Experimento 3) verificaram
de sinall de segurança aume,ntado que indivíduos com baixa ansiedade estado
prestam atenção mais frequentemente a pa-
Dois resultados são possíveis quando se in- lavras maníacas do que a palavras neutras.
vestiga o processamento de sinal de segu- Entretanto, na maioria dos estudos o grupo
rança na ausência de ansiedade. É, possível não ansioso mostra pouco resultado diferen-
que a atenção seja atraída a estímulos posi- cial entre estímulos_, sugerindo uma atenção
tivos ou a sinais de segurança de modo que imparcial a sinais de ameaça e não ameaça.
um viés de positividade é evidente em esta- Embora a pesquisa báska esteja faltando,
dos não ansiosos . Um resultado alternativo a Figura 3 .3 ilustra uma possível interação
é que não ocorre viés atendonal na baixa entre processamento atencional de ameaça
TERAPl:A COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 77

e segurança na alta e na baixa ansiedade, automático. A relação entre processamento


e como esses efeitos combinados poderiam de sinal de segurança reduzido e a ocorrên-
contribuir para o comportamento de busca cia de comportamento de busca de seguran-
de segurança em indivíduos altamente an- ça não foi investigada e pouco se sabe sobre
siosos., processamento de sinal de segurança na
baixa ansiedade. Finalmente, achados, mis-
tos foram relatados em estudos sobre afasta-
Evitação de ,ameaça: mento ou evitação de ameaça, e não foram
uma erspectiva.empíri.ca feitas pesquisas sobre sua relação com pro-
cessamento de sinal de segurança.,
Conforme mencionado anteriormente, estão
surgindo evidências de que medos específi-
cos podem ser caracterizados por uma vigi- DER'ETR.lZ PARA O TERAPEUTA 3.2'
lância inicial para ameaça (em exposições
Processamento de s:inal de segurança dimi~
breves), seguida por uma evitação atencio-
nuído sugere que o treinamento atencional
nal da ameaça em intervalos mais longos, deHbe.r ado para sinais, de segurança pode
enquanto alta ansiedade traço simplesmen- ser um componente útil do tratamento da
te mostra a orientação inicial à ameaça ansiedade.
(Amir, Foa e Coles, 1998a; Mogg~ Bradley,
et al., 2004; Vassílopoulos, 200S). Entretan-
to, outros relataram um pachão vigilância-
-evitação de viés atencional para alta an- Hipótese 3
siedade traço (Rohner, 2002) e distração
aumentada para ameaça (Fox, 1994; Rinck Avanaç·ões de amea.ça exage,radas
et al., 2003).. Portanto, dúvidas permane- A ansi·e dade é caracterizada por um proces-
cem sobre a relação entre uma orientação so avaliativo automátíco que exagera a va~
lência ameaçadora de estímulos relevantes
inicial à ameaça e subsequente afastamento
·e m comparação com a valêncla de ameaça
seguido por atenção contínua para longe de real dos estímulos. Indivíduos não ansiosos
sinais ameaçadores. É evidente que hipervi- automaticamente avaltarão estímulos rele-
gilância para a ameaça pode ser impedida vantes de uma maneíra menos ameaçadora
por meio de intervenções de tratamento, que se aproxima do valor de ameaça real da
por esforços de supressão intencional, ou situação.
pela criação de um estado de baixa ansieda-
de (Mogg e Bradley, 2004). Entretanto, não
se sabe como esse afastamento da ameaça
poderia influenciar o processamento de si- Há agora evidência considerável de
nais de segurança. que um processo de avaliação da ameaça
automático está envolvido no viés de ame-
aça pré-atentiva na ansiedade,. Mathews e
R,esumo Mackintosh (1998) propuseram que a re-
presentação de ameaça potencial depende
O apoio ,empírico para a Hipótese 2 é escas- da ativação de um sistema de avaliação da
so neste momento de.vida a carência de es- ameaça. (SAA),. O SM representa o valor
tudos relevantes. Há alguma evidência pre- de ameaça de um estímulo previamente en-
liminar de que indivíduos altamente ansio- contrado e é computado automaticamente
sos possam ter processamento diminuído de em um estágio inicial do processamento de
informação de não ameaça ou de segurança, informação. Durante a ansiedade aumenta-
mas esse viés de processamento pode ser da, a produção do SAA aumenta de modo
evidente apenas no nível de processamento que um limiar mais baixo de intensidade
estratégico e não no nível de processamento do estímulo é necessário para a avaliação
'7 8 CLARK & BECK

da ameaça. Portanto, Mathews e Mackin- Completar o radica.l da. palavra


tosh afirmam ,q ue um viés de ameaça aten-
cional hipervigilante ocorre em res,p osta a A memória implícita foi investigada primei-
uma avaliação da ameaça automática pré- ro com a tarefa de completar a palavra. Nes-
-consciente anterior. Mogg e Bradley (1998,, sa tarefa é apresentada aos indivíduos uma
1999a, 2004) também propuseram que a lista de palavras relevantes à ansiedade (p.
avaliação do estímulo de ameaça é uma par- ex., doença, ataque, fatal) e neutras (p.. ex.,
te crítica do processamento de informação inflacionado, diáno, armazenamento). Após
automático que: ocorre na ansiedade (ver uma tarefa de preenchimento, os indivíduos
também o modelo de função executiva au- recebem um conjunto de fragmentos de pa-
torreguladora proposto por Wells, 2000). lavras, tais como as primeiras três letras de
Relatos teóricos recentes de medo e ansie- uma palavra, e são instruídos a completar o
dade derivados de uma perspectiva de con- fragmento com a primeira palavra que vier
dicionamento propõem que a informação à mente. Uma tendência a completar o frag-
é analisada primeiro por detectores de ca- mento da palavra com uma palavra menos
racterísticas e por um ''sistema de avaliação comum que foi incluída em uma lista de pa-
de significância" pré-consciente que resulta lavras apresentada anteriormente seria um
em um julgamento rápido da relevância do exemplo de memória implícita. No seguinte
medo dos estímulos (Õhman, 2000). Por- exemplo um efeito de priming de ameaça se-
tanto nosso argumento de que a avaliação ria evidente quando o indivíduo completa o
' . e.,. um componente
.d a ameaça automatica fragmento de palavra com uma palavra de
crítico da ativação do modo primitivo de ameaça apresentada anteriormente em vez
ameaça é inteiramente consistente com ou- de com uma palavra neutra mais comum.
tros modelos cognitivos ,e comportamentais
do medo e ansiedade. Lista Fragmento Possível
Tarefas de memória implícita oferecem Codificada da Palavra Resposta
um excelente paradigma experimental para coronária cor - coronária vs. cortina
investigar a presença de avaliação de ame- ataque at- ataque v. atenção
aça automática na ansiedade. Essas tarefas fatal fat- fatal v. fato
envolvem recuperação da memória na qual
alguma informação anteriormente codifi- Estudos de completar o radical da
cada provoca desempenho aumentado em palavra produziram resultados mistos que
uma tarefa subsequente ainda que o indi- apenas podem ser interpretados como evi-
víduo não tenha consciência ou lembrança dência fraca de memória implícita na an-
da relação entre a experiência anterior e a siedade. Em alguns estudos,, pacientes cli-
tarefa realizada (Schactei; 1990; Stemberg,, nicamente ansiosos ou indivíduos com alta
1996). Em outras palavras, a exposição ansiedade traço completaram mais palavras
prévia a um. estímulo passivamente facilita de ameaça, o que sugere uma memória im-
o processamento subsequente dos mesmos plícita para ameaça (p. ex., Cloitre, Shear,
estímulos e se acredita que esse "efeito pri- Cancienne e Zeitlin, 1994; Eysenck e Byr-
ming" (efeito de pré-ativação) reflete o grau ne, 1994; Mathews, Mogg, May e Eysenck,
de processamento integrador que ocorre du- 1989; Richards e French, 1991). Entretanto,
rante a codificação do estímulo (MacLeod e outros estudos não conseguiram encontrar
McLaughlin, 1995). A memória implícita um viés de ameaça implícito (p. ex.,, Baiíos,
mais provavelmente reflete processamento Medina e Pas:cual, 2001; Lundh e Ôst, 1997;
de informação automático, enquanto a me- Rapee, McCallum, Melville, Ravenscroft e
mória explícita, uma recuperação delibera- Rodney, 1994) . McNally (199S) considera
da e trabalhosa de informação armazenada,, que o teste de completar o radical da pala-
retrata mais estreitamente processos contro- vra um teste pobre de m,e mória implícita na
lados estratégicos (Williams et al., 1997). ansiedade porque ele é fortemente afetado
TERAPl:A COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 79

mais pelos atributos físicos das palavras do cita para estímulos de ameaça social (Amir.,
que por seu significado. Bowe:r; Briks e Freshman, 2003; Amir, Fba
e Coles, 2000). Entretanto, Rinck e Becker
(2005) não conseguiram encontrar um viés
'Tare,fas de decisão lexical de memória implícita para palavras social-
mente ameaçadoras em uma tarefa de ana-
Nas tarefas de decisão lexical é apresenta- grama (isto é, identificar a palavras a partir
da aos indivíduos uma lista de palavras de de letras misturadas).. Portanto, achados de
valência mista na qual algumas podem ser experimentos de decisão lexical padroniza-
relacionadas a ansiedade, algumas relacio- das ou estudos de pré-ativação de orienta-
nadas à depressão, e outras neutras. Após ção perceptual mais recentes não apoiaram
a tarefa de preenchimento, é mostrada aos particularmente a avaliação de ameaça :im-
indivíduos uma segunda lista de palavras plícita (automática) na ansiedade ..
que conterá algumas das palavras "antigas",
algumas palavras "novas" e também alguns
distratares que são pseudopalavras (p. ex., T,ar,efas de identif"cação
adale, faca, corlita). Os participantes são de iestímulo com priming
1

instruídos a indicar o mais rapidamente pos-


sível se o estímulo é uma "palavra" ou uma Inúmeros estudos investigaram o viés de me-
"pseudopalavra.," Uma decisão lexical mais mória implícita determinando se indivíduos
rápida para palavras apresentadas anterior- ansiosos apresentam detecção mais precisa
mente sugere um efeito de priming de me- de palavras ameaçadoras (estímulos) apre-
mória implícita. Na ansiedade prediríamos sentadas brevemente como resultado de
decisão lexical mais rápida para palavras de exposição anterior a estímulos de ameaça e
ameaça do que para palavras de não ame- não ameaça. MacLeod e McLaughlin (199S)
aça previamente apresentadas. Nesse para- encontraram um viés de memória implícita
digma experimental os efeitos de priming para ameaça em pacientes com TAG compa-
podem ser investigados subliminarmente ou rados com controles não ansiosos baseado
supraliminarmente dependendo de se a pri- em uma tarefa de identificação de palavra
meira exposição ocorrer acima ou abaixo do taquistoscópica., O grupo com TAG exibiu
limiar de consciência. melhor detec.ção de palavras antigas de
Em dois experimentos de decisão lexi- ameaça do que de não ameaça, enquanto
cal, Bradley e colaboradores (Bradley, Mogg controles, não ansiosos tiveram melhor iden-
e ·w illiams, 1994, 1995) não encontraram tificação em estímulos de não ameaça do
evidência de um viés de memória implíci- que de ameaça. Entretanto, outros não en-
ta congruente à ansiedade em condições contraram detecção acelerada de palavras
de pré~ativação subliminar ou supra] iminar de ameaça versus palavras de não, ameaça
(ver também Foa, Amir, Gershuny, Molnar previamente apresentadas no transtorno de
e Kozak, 1997, para resultados negativos}. pânico ou no TEPT (Lim e Kim, 2005; Lun-
Amir e colaboradores utilizaram uma escala dh et al., 1999; McNaJ.ly e Amir, 1996). Há
mais sensível de codificação automática do pouca evidência, então, de um viés de me-
significado da informação requerendo julga- mória implícita para ameaça de estudos de
mentos perceptuais mais do que julgamen- priming de identificação de estímulo.
tos de palavras para estímulos .mais comple-
xos. Em dois estudos indivíduos socialmente
ansiosos exibiram uma classificação prefe- 0utros testes de avaliação
1

rencial auditiva ou visual significativa para de am.eaça ,automática


estímulos de ameaça previamente apresen-
tados que foi interpretada como indicando Amir e colaboradores (1998a) empregaram
um efeito de pré-ativação da memória implí- um paradigma homógrafo para investigar
80 CLARK & BECK

ativação e inibição de informação relaciona- man, Gregg e Woody (2001) encontraram


da à ameaça em indivíduos com fobia social diferenças significativas em associações ne-
generalizada (FSG) e controles saudáveis .. gativas implícitas para atitudes de cobra ver-
Os indivíduos liam frases curtas que eram sus aranha entre diversas categorias semân-
acompanhadas por uma única palavra que ticas que combinavam com preocupações de
se ajustava ou não ao significado da sen- medo dos indivíduos (Teachman e Woody,
tença. Os indivíduos tinham que decidir se 2003; ver de Jong; van den Hout, Rietbrock
a palavra sinal combinava ou não ,c om o e Huijding, 2003, para achados negativos de
significado da sentença. Conforme previs- associações implícitas para sinais de aranha
to, apenas o grupo de FSG apresentou uma em um grupo com alto medo de aranhas).
resposta mais lenta às palavras sinais que Além disso., foi demonstrado que associa-
acompanhavam homógrafos com um possí- ções implícitas relacionadas a medo mudam
vel significado de ameaça social. Esse efei- no decorrer de um tratamento de exposição
to estava presente apenas em intervalos de de grupo de três sessões para fobias (Teach-
primtng com sentenças curtas, que sugere man e Woody, 2003).
que indivíduos com FSG foram capazes de Dois estudos compararam indivíduos
suprimir ou inibir uma avaliação automá- com alta e baixa ansiedade social no TAi.
tica do significado de ameaça da sentença Tanner, Stopa e de Houwer (2006) verifica-
quando o processamento mais trabalhoso ram que grupos de ansiedade social tanto
foi permitido .. alta como baixa tinham autoestima implíci-
Empregando uma tarefa de memória ta positiva conforme indicado por seus tem-
chamada liberação de interferência proati- pos de reação a classificação de palavras do
va (LIP) que diz respeito a organização se- TAi. Entretanto, a autoestima nnplícita era
mântica da memória, Heinrichs e Hofmann significativamente menos positiva no gru-
(2004) não encontraram. os efeitos de me- po de ansiedade s,ocial alta, sugerindo que
mória previstos da informação socialmente um efeito autofavorecedor era mais fraco
ameaçadora para estudantes com alta an- naqueles, com alta ansiedade social autorre-
siedade social., De fato, o efeito oposto foi latada. De Jong (2002) também concluiu
,e ncontrado com o grupo de baixa ansiedade que indivíduos com alta ansiedade social
social demonstrando um efeito de LIP para têm um viés de autofavorecimento mais fra-
palavras socialmente ameaçadoras. Em um co, mas seus resultados sugeriram que isso
estudo envolvendo a análise de movimen- se devia a associações de estima significa-
tos oculares para rostos irritados, felizes, tivamente mais altas para os outros. Em-
e neutros, Rohner (2004) foi capaz de de- bora apenas poucos estudos usando o TAi
monstrar que os indivíduos aprendiam a tenham sido publicados até o momento, eles
desviar sua atenção de rostos irritados. Nes- fornecem algum apoio experimental para a
se experimento, então, a ansiedade estava associação de ameaça automática na ansie-
relacionada a uma memória implícita para dade. Entretanto, a maioria dos escudos se
evitação de ameaça. baseou em amostras análogas e portanto é
Finalmente, um paradigma experimen- possível que resultados mais robustos sejam
tal chamado de Teste de Associação Implíci- encontrados em. amostras clínicas (Tanner
ta (TAI) foi usado para examinar associações et aJ., 2006).
baseadas: na memória automática entre dois
conceitos (Greenwald, McGhee e Schwartz,
1998). Este é considerado um índice de Resumo
atitudes implícitas porque é relativamente
não influenciado por processos controlados Apesar do consenso entre vários modelos
conscientes (Teachman e Woody, 2004). Em de ansiedade de que algum nível de avalia-
um estudo envolvendo indivíduos altamen- ção automática da ameaça deve estar pre-
te temerosos de cobras ou aranhas, Teach- sente em estados ansiosos, tem sido difícil
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 81

demonstrar esse efeito experimentalmente. Essa seletividade autománca para ameaça


Os poucos estudos relevantes à Hipótese 3 levar.á a mais predisposição no processa-
produziram achados inconsistentes., Coles e mento trabalhoso Cque requer esforço) ou
Heimberg (2002) concluíram a partir de sua estratégico.. Predizemos que a ativação do
revisão que há apoio modesto para vieses de modo de ameaça levará a:
memória implícita em todos os transtornos
de ansiedade. Pode ser que os resultados fos- 1. Supe-restimativa da probabilidade, gravi-
sem mais sustentadores se as manipulações dade e proximidade de sinais de ameaça
do prim.ing fossem mais sensíveis ao signifi- relevantes.
cado semântico dos estímulos em oposição 2. Subestimativa da presença e efetividade
a suas propriedades perc.eptuais:. Também é de sinais de segurança relevantes.
evidente que o viés de ameaça autom.á tica 3. A realização de erros de processamento
variará dependendo da tarefa cognitiva ex- cognitivo tais como minimização, magni-
perimental empregada. Alguns dos resulta- ficação, abstração seletiva e catastrofiza-
dos anteriores usando TAI sugerem que as ção.
associações implícitas para ameaça podem
caracterizar a ansiedade, mas os resultados
ainda são muito preliminares. Estimativas de
am eaça tendenciosas
1

DIAETRIZ PARA O TERAPEUTA.3.3


1

Um dos achados mais consistentes na pes-


A presença de a.val.iaçã.o de ameaça auto- quisa cognitiva sobre ansiedade é que in-
mática na ansiedade indica que idenfüicação divíduos ansiosos tendem a superestimar a
deliberada, ra.streamento e questionamento probabilidade de que encontrarão situações
da. avaUação de ameaça inicial poderia ser que provocam seu estado de ansiedade es-
útil para diminuir o impacto de av1
aliaçôes de
ameaça automáticas.
pecífico. Em um estudo anterior Butler e
Mathews (1983) apresentaram a indivíduos
clinicamente ansiosos, a indivíduos deprimi-
dos e a controles não-clínicos 10 situações
CONSEQUÊNCIA DA ATIVAÇÃO ambíguas. O grupo ansioso gerou significa-
DO ,MÓD ULO D.E AMEAÇA
1
tivamente mais interpretações ameaçadoras
e classificou esses eventos ameaçadores ne-
gativos como significativamente mais pro-
Hipótes,e 4 váveis e graves (ou seja, custo subjetivo) do
Err,os. cognitiivos com viés na ameaça que ,controles não-clínicos, mas não que o
Indivíduos altamente·ansiosos cometerão mais
grupo deprimido. Esse achado foi replicado
erros cognitivos enquanto processam estímu- posteriormente com estudantes com alta
los ameaçadores particulares o que vai aumen- ansiedade traço (Butler e Mathews, 1987).
tar a importância da informação de ameaça e Estimativas tendenciosas de probabilidade
diminuir a importância da informação de segu- de ameaça foram encontradas na pesquisa
iança incongruente. O padrão inverso será evi- subsequente na qual fóbicos sociais supe-
dente em estados não ansios.os! onde um viés restimam a probabilidade de vivenciar
de processamento cognitivo para não ameaça.
eventos sociais negativos (Foa,, Franklin,
ou sinais de seg,urança está presente.
Perry e Herbert, 1996; Lucock e Salkovskis,
1988), claustrofóbicos exageram a proba-
A Hipótese 4 se refere aos efeitos cog- bilidade de que encontrarão espaços fecha-
nitivos da ativação do medo ,q ue envolve dos (Õst e Csatlos, 2000), indivíduos com
hipervigilância pré-consciente da ameaça, transtorno de pânico interpretam cenários
geração autom.á tica de significado da amea- relacionados a excitação e desfechos físicos
ça e acesso diminuído a sinais de segurança. negativos mais prováveis e custosos (Me-
82 CLARK & BECK

Nally e Foa, 1987; Uren, Szabó e Lovibond, e Williams (2006, p. 178-179) enfatizam
.2004), e os preocupados geram probabilida- que "representações mentais de intensifica-
des subjetivas mais altas para futuros even- ção dinâmica do pengo e aumento rápido
tos negativos (p. ex., MacLeod, Williams do risco"' denominadas estilo iminente ma-
-

e Bekerian, 1991). Neste último estudo o la.daptativo, são um componente chave da


acesso aumentado a razões por que o evento avaliação da ameaça na ansiedade. De acor-
negativo aconteceria e o acesso reduzido a do com Riskind e colaboradores, um aspecto
por que ele nao aconteceria (ou seja, aspec- crítico de qualquer estímulo ameaçador é a
tos de segurança) previram julgamentos de percepção da ameaça oomo se movendo e
probabilidade. se intensificando em relação ao mdivfduo
O viés cognitivo deve ser mais eviden- em termos de proximidade física ou tempo-
te durante a ativação do medo. A correlação ral de eventos reais, mas também em ter-
positiva entre estimativas de probabilidade mos do ensaio mental do possível curso de
ou gravidade aumentada (ou seja, custo) da tempo de eventos futuros (Riskind, 1997;
ameaça e intensidade de sintomas ansiosos Riskind, Williams, Gessner, Chrosniak e Cor-
é consistente com essa predição (p. ex., Foa tina, 2000). A ameaça exagerada na ansie-
,e t al., 1996; Lucock e Salkovskis, 1988; Mu- dade deve s.e r entendida em termos desse
ris e van der Heiden, 2006; Õst e Csatlos, conteúdo de perigo dinâmico envolvendo
.2 000; Woods, Frost e Steketee, 2002). Além qualidades como a velocidade (velocida-
disso, relações causais entre ansiedade e de direcional), força de aceleração (taxa
percepção de ameaça f-0ram encontradas de aumento) e sentido (vindo em direção
em experimentos de provocação de medo. do indivíduo) da ameaça (Riskind, 1997;
Em vários estudos, indivíduos ansiosos e Riskind e Williams:, 1999, 2005, 2006). O
fóbicos predizem que experimentarão mais modelo de vulnerabilidade iminente, então,
ataques de medo e pânico do que na reali- sustenta que a ansiedade ocorre quando a
dade acontece quando expostos à situação ameaça é avaliada como se aproximando ou
de medo (p. ·ex., Rachman, Levitt e Lopatka, acontecendo rapidamente como uma cobra,
1988b; Rachman e Lopatka, 1986; Rach- um prazo, uma doença ou um fracasso so-
man, Lopatka e Levitt, 1988). Essa tendên- cial que se aproxima (Riskind, 1997). Ele
cia a superestimar a probabilidade de ame- é considerado um aspecto fundamental do
aça também foi encontrada nas apreensões esquema de perigo ativado na ansiedade e
de preocupados crônicos (Vasey e Borkovec,, portanto é um construto específico aplicável
1992) e nas avaliações negativas exagera- a todos os estados de ansiedade de fobias
das de desempenho social geradas por in- simples a fenômenos mais abstratos como
divíduos socialmente ansiosos: (Mellings e preocupação e TAG (Riskind e Williams,
.Alden, 2000; Stopa e Clark, 1993).. Entre- 1999).,
tanto, com a vivência repetida, os indivídu- Riskind e Williams (2006) revisaram
os mostram uma diminuição em suas predi- pesquisas recentes que apoiam o papel da
,ções exageradas de medo de modo que suas intensificação do perigo e do aumento rá-
estimativas se aproximam mais do seu nível pido do risco (isto é, iminente) percebidos
de medo real. na predição de outros aspectos da Eenome-
nologia ansiosa., Estudos experimentais in-
dicam que estímulos de medo móveis (p.
Efeito iminente m1aladaptativo ex., filmes de tarântulas) induzem mais
medo e cognições relacionadas a ameaça do
Juntamente com estimativas exageradas de
1
que estímulos de medo estáticos ou neutros
probabilidade e gravidade eia ameaça, ava- (Dorfan e Woody, 2006; Riskind, Kelly, Har-
liações incorretas da proximidade de perigo man, Moore e Gaines, 1992.) e ansiedade
também são um aspecto de processamento fóbica está associada a uma maior tendên-
cognitivo tendencioso na ansiedade. Riskind cia de perceber um estímulo de medo (p.
TERAPl:A COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 83

ex., aranha) como mudando ou se moven~ Resumo


do rapidamente na direção do indivíduo (p.
ex., Riskind et al., 1992; Riskind, Moore e Começamos nossa revisão da l-lipótese 4
Bowley, 1995; Riskind e Maddux, 1993}. com três previsões relativas ao papel de er-
Além disso, o Looming Maladap.tative .Style ros cognitivos na ativação do medo. Infeliz-
Questionnaire (LMSQ), que avalia a tendên- mente, apenas uma dessas previsões foi tes-
cia a gerar cenários mentais que envolvem tada empiricamente. A evidência empírica é
movimento na direção de algum desfecho consistente em mostrar que indivíduos an-
temido, está singularmente associado com siosos exageram a probabilidade e presumi-
diversos aspectos da fenomenologia ansiosa velmente a gravidade de situações negativas
(Riskind et al., 2000) e pode ser um fator la- relacionadas a suas preocupações ansiosas.
tente comum subjacente a TOC, TEPT, TAG, Esse viés cognitivo para estimativa da amea-
fobia social e fobias específicas (Williams, ça parece relevante à maioria dos transtor-
Shahar~ Riskind e Joiner, .200S). De modo nos de ansiedade, embora ainda seja discu-
geral, esses. achados são consistentes com tível se ele é específico apenas da ansiedade.
a observação de que indivíduos ansiosos A pesquisa sobre estilo cognitivo iminente
julgam incorretamente a natureza iminen- indica claramente que superestimar a proxi-
te de estímulos ameaçadores, levando-os à midade ou natureza iminente do perigo é um
conclusão errônea de que o perigo está mais aspecto crítico de avaliação tendenciosa da
próximo ou é mais imediato do que real- ameaça , que potencializa o estado ansioso ..
mente é. A pesquisa de Riskind indica que E provável que indivíduos altamente
essa sensibilidade aumentada às qualidades ansiosos produzam os mesmos tipos de er-
cinéticas do perigo é um aspecto importan- ros cognitivos que vemos na depressão.. A
te de avaliações de ameaça tendenciosas na catastrofização é bem conhecida. no trans-
ansiedade. torno de pânico, mas é provável que pen-
samento dicotômico, abstração seletiva.,
maximização/minimização, supergenerali-
Erros co,gnitivos zação e outras formas de pensamento rígido
e absolutista sejam proeminentes em todos
Surpreendentemente poucas pesquisas in- os transtornos de ansiedade. São necessá-
vestigaram a relevância de erros cognitivos rias pesquisas para determinar se alguns
depressivos (p. ex., pensamento dicotômico, desses erros cognitivos são específicos de
supergeneralização, abstração seletiva) para preocupações referentes à ansiedade ·e que
a ansiedade. Em um estudo de conteúdo do papel eles desempenham na manutenção da
pensamento os indivíduos ciom TAG geraram ativação do medo. Também seria útil passar
mais imperativos ("ter de/dever") e palavras de avaliações estáticas com papel e lápis dos
catastróficas do que estudantes disfór.icos e erros cognitivos para "avaliação online" do
não ansiosos, e todos os participantes produ- conteúdo do pensamento durante a provo-
ziram mais erros cognitivos durante a con- cação de medo.
dição de preocupação do que durante uma Neste momento não temos informação
condição neutra (Molina, Borkovec, Peasley sobre o papel dos erros cognitivos no pro-
e Person, 1998) . Apesar da escassez de pes- cessamento diminuído de sinais de seguran-
quisas, é provável que indivíduos ansiosos ça que é considerado um aspecto importan-
exibam muitos dos mesmos erros cognitivos te da ativação do medo. Presumimos que se
encontrados na depressão, especialmente erros de processamento cognitivo podem le-
quando lidam com informação relacionada var a uma superestimativa de ameaça, então
a suas preocupações de medo. Entretanto, esse mesmo estilo de processamento cogni-
é necessária a pesquisa para determinar o tivo poderia levar a uma subestimativa de
papel dos erros co.gnitivos inferenciais nos segurança. Esta última hipótese, entretanto,
transtornos de ansiedade. deve aguardar investigação empírica.
84 CLARK & BECK

não os controles não clínicos eram significa-


DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 3.4 tivamente influenciados em suas avaliações
Experiências repetidas com situações envol- de perigo de roteiros de ansiedade hipotéti-
v,endo níveis va.riados de ameaça imine'nte cos pela presença de informação de resposta
que desconfirmam as expecta.tivas de amea.-
de ansiedade.
,
ça exageradas dos indivíduos são fundamen-
1

tais para modificar o estllo1de pensamento


E proposto que diferentes aspectos da
errôneo que contribui para a manutenção do experiência subjetiva de ansiedade serão
estado, ansioso percebidos como ameaçadores dependen-
do da natureza do transtorno de ansiedade.
Em alguns casos os sintomas fisioló,gicos é
que serão considerados mais inaceitáveis,
Hipótese 5 enquanto em outros transtornos são os fe-
nômenos cognitivos (isto é, preocupações
Interpretação, .negativ,a da. ansiedade ou pensamentos intrusivos indesejados) ou
Indivíduos altamente ansiosos gerar.ã.o inter mesmo o senso aumentado de ansiedade ge-
preta.ções mais negativas e ameaçadoras de
ral que é percebido como mais perturbador.
seus sentimentos e sintomas ansiosos sub-
Seja qual for o foco real, é o estado de estar
jetivos do que indivíduos que experimentam
ba~os níveis de ansiedade. ansioso que é considerado ameaçador e in-
tolerável para a pessoa .. A Tabela 3.1 apre-
senta as interpretações negativas específicas
da ansiedade associadas com cada um dos
No modelo cognitivo (ver Figura 2 . 1) transtornos de ansiedade neste livro.
excitação autonômica ou fisiológica aumen-
tadla é outro aspecto proeminente da ati-
vação do modo de ameaça. A Hipótese 5, IEvidênc·ia empírica
entretanto, se refere a processos cognitivos
associados a excitação fisiológica .. É propos- A interpretação negativa da excitação fisio-
to que indivíduos altamente ansiosos perce- lógica é um processo central no modelo cog-
berão sua excitação aumentada, sentimen- nitivo do transtorno de pânico (ver Capítulo
tos ansiosos e outros sintomas somáticos de 8 para discussão adicional). Estudos na for-
ansiedade como mais ameaçadores e inacei- ma de questionário indicam que indivíduos
táveis do que indivíduos com baixa ansie- com transtorno de pânico têm maior pro-
dade. Também é esperado que esse "medo babilidade de interpretar negativamente (e
do medo"' (Chambless e Gracely, 1989) seja até catastroficamente) sensações corporais
mais evidente durante estados altamente associadas com ansiedade e de relatar mais
ansiosos e motive os indivíduos a terminar sofrimento quando vivenciam esses sintomas
o programa do medo. do que indivíduos não clínicos ou aqueles
Beck e colaboradores (1985, 2005) com outros tipos de transtorno de ansiedade
identificaram outro aspecto dessa interpre- (p. ex., D .. M. Clark et al., 1997; Harvey, Ri-
tação negativa de ansiedade, o "raciocínio chards, Dziadosz e Swindell, 1993; Hochn-
emocional", no qual o estado de se sentir -Saric, McLeod, Funderburk e Kowalski,
ansioso é ele próprio interpretado como evi- 2004; Kamieniecki, Wade e Tsourtos, 1997;
dência de que o perigo deve estar presente. McNally e Foa, 1987; Rapee, Aneis eBarlow,
Posteriormente, Arntz, Rauer e van den Hout 1988.). Além disso, a pesquisa experimental
(1995) se referiram a isso como "raciocínio indica que pacientes com pânico têm maior
ex-consequentid" que envolve a falácia "Se probabilidade de se sentirem ansiosos ou
eu me sinto ansioso,. deve haver perigo" (p., mesmo entrarem em pânico quando se fo-
917). Eles verificaram que pacientes com fo- cam em sensações corporais induzidas ou
bia de aranha, com pânico, com fobia social de ocorrência natural (Antony, Ledley, Liss
e com outros transtornos de ansiedade, mas e Swinson, 2006; Pauli, Marquardt, Hartl,
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 85

Nutzinger, Holzl e Strain, 1991; Rachman, pacientes com outros transtornos de ansie-
Lopatka e Levitt, 1988; Rachman, Levitt e dade (especialmente fobia social) por esco-
Lopatka,. 1988; Hochn-Saric et aJ., 2004). res aumentados de metapreocupação (Wells
Juntos, esses estudos fornecem uma base e Cartei; 2001) e há uma forte relação entre
empírica robusta de que uma interpretação metapreocupação e tendência aumentada a
altamente errônea de excit-ação fisiológica é vivenciar preocupaçã,0 patológica (Wells e
um processo chave no pânico. Carter, 1999; Wells e Papageorgiou, 1998a;
Para indivíduos com TAG o foco nos ver também Rassin, Merchelback, Muris e
sintomas mais cognitivos da ansiedade ca- Spaan, 1999). Um estudo anterior realizado
racterizará interpretação negativa da an- por Ingram (1990) verificou que ansiedade
siedade. Adrian Wells foi o primeiro a ob- generalizada e depressão foram caracteri-
servar que a ''preocupação a respeito da zadas por um foco aumentado nos próprios
preocupação,, (ou seJa, metapreocupação) pensamentos., sensações e sentimentos con~
é um aspecto proeminente do TAG que di- forme indicado pela Escala de Autoconsci-
ferencia pessoas altamente preocupadas ência (EAC) de Fenigstein, Scheier e Buss
daquelas que não são preocupadas (Wells, (1975).. Esses estudos são consistentes com
1997; Wells e Butler, 1997; Wells e Ma- a Hipótese 5, indicando que um foco au-
thews, 1994). A metapreocupação envolve mentado nas, ,c aracterísticas negativas da
uma avaliação negativa subjetiva da signifi- preocupação exacerbará o estado de ansie-
cância, incidência aumentada e dificuldades dade geral.
percebidas associadas à incontrolabilidade Na fobia social, a interpretação nega-
da pre.ocupação (Wells e Mathews, 1994). tiva de sintomas de ansiedade em situações
A evidência de que o TAG está associado a sociais devido a uma preocupação de que
metapreocupação aumentada apoiaria a Hi- a ansiedade será percebida negativamente
pótese 5 e indicaria que na ansiedade gene- pelos outros é um aspecto central do trans-
ralizada uma interpretação negativa do ato torno (ver D. M. Clark e ·w ells, 1995; Wells
de se preocupar (p. ex., ·"Se eu não parar e Clark, 1997). Vários estudos verificaram
de me preocupar, acabarei tendo um colap- que a fobia social é caracterizada pela ava-
so emocional") contribui para uma inten- liação negativa de sinais interoceptivos rela-
sificação e manutenção do estado ansioso . cionados à ansiedade que leva a inferências
De fato, vários estudos demonstraram que errôneas sobre como a pessoa parece para
pacientes com TAG foram diferenciados de os outros e subsequentemente à ansiedade

TABELA 3.1 Interpretações, negativas específicas da ansiedade associadas com cada um dos
transtornos ·d e ansiedade

Transtorno de ansiedade Foco da ;interpretação negativa da ansiedade

Transtorno de pânico, Excitaçã:o fisiol-óg!ica, sensações corporais especfficas


Transtorno de ansiedade generalizada Experiência subjetiva de preocupação ("preocupação a
respeito da preocupação")

Fobia social .Indicadores somáticos e comportamentais de estar ansioso


em contextos sociais

T ranstorno obsessivo~oompulsivo Sentimentos ansiosos associados a certos pensamentos


imagens ou impulsos intrusivos indesejados

Transtorno de estresse pós~traumátioo Sintomas de excitação fisiológ1ica e emoc.ional específicos


associados a intrusões menta.is re:laci·onadas a trauma
86 CLARK & BECK

subjetiva aumentada (para revisão, ver D., soa ou a outros e a pessoa percebe um senso
M. Clark, 1999; Bogels e Mansell, 2004). aumentado de responsabilidade pessoal de
Atenção autocentrada elevada foi encontra- evitar essa ameaça antecipada. Rachman
da na ansiedade social (p. ex., Dai~ Vange- (1998) sugeriu que o "raciocínio emocio-
listi e Lawrence, 1989; Hackman,, Surawy e nal" poderia desempenhar um papel impor-
Clark, 1998; Mellings e Alden, 2000). Além tante na avaliação equivocada de intrusões
disso; um foco específico nos sintomas de obsessivas. Qualquer ansiedade associada a
ansiedade (p. ex.., rubor) intensifica a ansie- uma intrusão poderia ser interpretada como
dade na ansiedade social elevada, mas não confirmando a significância e o potencial de
na ansiedade social baixa (Bõgels e Lamers, periculosidade do pensamento. Isso seria
.2002; ver Bõgels Rijsemus e De Jong, 2002 um exemplo de "raciocínio ex-consequentia"
para achados contrários,)., (Arntz et al., 1995) contribuindo para a ava-
A pesquisa experimental também liação equivocada e o aumento da intrusão
apoiou o modelo cognitivo. Mansell e D. M.. (p.. ex., "Se me sinto ansioso pelo pensamen-
Clark (1999) encontraram uma associação to de estar sujo e de potencialmente conta-
significativa na ansiedade social elevada, minar os outros, então devo estar em perigo
mas não na ansiedade social baixa entre per- de infectar os outros .")
cepção de sensações corporais e avaliações Há uma forte associação entre a ansie-
de como os indivíduos ansiosos pensavam dade subjetiva ou sofrimento emocional de
que pareciam aos outros. Mauss, Wilhelm e um pensamento intrusivo,, e sua frequência,
Gross (2004) compararam estudantes com incontrolabilidade e natureza obsessiva (p.
ansiedade social elevada e baixa antes, du- ex., Freeston, Ladouceur, Thibodeau e Gag-
rante e após um discurso de improviso de non, 1992; Parkinson e Rachman, 1981a;
.3 minutos e verificaram que o grupo com Purdon e Clark, 1993, 1994b; Salkovskis
elevada ansiedade social percebeu um nível e Harrison, 1984). Além disso, indivíduos
maior de excitação fisiológica, se sentiu mais com TOC avaliam suas obsessões e suas
ansioso e demostrou mais comportamento intrusões indesejadas como mais provoca-
ansioso do que o grupo de ansiedade baixa,, doras de ansiedade do que controles não
,e mbora não houvesse diferenças significati- obsessivos (Calamari e Janeck, 1997; Jane-
vas entre os ,grupos: na ativação fisiológica ck e Calarnari, 1999; Rachman e de Silva,
real. Além disso, a ansiedade au torrelatada 1978)., Em um estudo na forma de registro
estava correlacionada a ativação fisiológica diário envolvendo 28 pacientes com TOC, a
percebida, mas não real para toda a amos- obsessão mais perturbadora do indivíduo foi
tra. Esses achados são consistente com a Hi- avaliada como mais frequente e mais signifi-
pótese 5. A fobia social é caracterizada por cativa em termos de importância e controle
um foco aumentado em sintomas ansiosos do pensamento do que as obsessões menos
que evidentemente intensifica. o estado an- perturbadoras (Rowa, Purdon, Summerfeldt
.
S10SO. e Antony, 2005). Esses achados são consis-
Em relatos cognitivos de TOC o pro- tentes com a visão de que o TOC é carac-
blema central é a avaliação equivocada de terizado por uma sensibilidade aumentada
pensamentos, imagens ou impulsos intrusi- a certas intrusões mentais relacionadas ao
vos indesejados de sujeira, contaminação, TOC que pode em parte se dever às proprie-
dúvida, sexo, causar dano a outros, e assim dades evocativas de ansiedade da obsessão.
por diante (D. A. Clark, 2004; Salkovskis, Entretanto, é necessário que se faça pesqui-
1989, 1999; Rachman, 1997, 1998, 2003). sa investigando especificamente se o TOC é
Portanto, o pensamento obsessivo se desen- caracterizado por uma interpretação errô-
volve quando um pensamento, imagem ou nea de sentimentos ansiosos associados a
impulso intrusivo indesejado é erroneamen- intrusões obsessivas e que isso, por sua vez,
te interpretado como representando uma contribui para um estado aumentado de an-
significativa ameaça potencial à própria pes- siedade geral.
TERAPl:A COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 87

A interpretação negativa de sintomas


ansiosos associados a intrusões relacionadas D1RETR1Z PARA. O TERAPEUTA 3.5,
a trauma é um processo fundamental enfati- O significado idiossinoráUco de sintomas
zado nas teorias cognitivas de TEPT (B,r ewin ansiosos (lsto é1, o significado da ansieda-
de aumentada) deve ser aval'iado e tratado
e Holmes, 2.003; Ehlers e Clark, 2000; Wells,
com reestruturação cognitiva como parte da
2000). Muitos estudos agora demonstram intervenção para reduzir a ativação do modo
que a interpretação negativa de sintomas primitivo de ameaça.
iniciais de TEPT desempenha um papel cau-
sal na manutenção do TEPT (ver revisão por
Brewin e Holmes,, 2003). Além disso,. a ava-
liação negativa de pensamentos ou imagens Hipótese 6
intrusivas indesejadas relaconadas ao trau-
Cognições de ameaça específ,icas ao,
ma é preditiva da gravidade e manutenção
tl'.anstorno elevadas.
do TEPT (Halligan, Michael,, Clark e Ehlers,
A ansiedade será. caracterizada por uma fre-
2003; Steil e Ehlers, .2000; Mayou, Bryant
quência., intensidade e duração elevadas de
e Ehlers, 2001) ,. Esses achados, então, são pensamentos e imagens automáticos negati-
inteiramente consistentes com a Hipótese vos de ameaça e perigo seletivo em compa-
S, indicando que interpretações negativas e ração a. estados não ansiosos ou outro.s tipos
ameaçadoras de sintomas ansiosos relacio- de afeto negativo. Além disso,, cada um dos
nados ao trauma contribuem significativa- transtornos de ansiedade é caracterizado
mente para a manutenção do TEPT. por um conteúdo de pensamento particular
relevante a sua ameaça específica.

Resumo
Uma das manifestações fenomenoló-
Essa breve revisão da pesquisa clínica so- gicas conscientes da ativação do modo pri-
bre viés de negatividade aumentado na mitivo de ameaça é a intrusão frequente e
interpretação de sintomas ansiosos indica repetida na consciência de pensamentos e
forte apoio empírico para a Hipótese 5. A imagens automáticos relacionados às preo-
pesquisa abrangendo todos os cinco trans- cupações de medo específicas do indivíduo.
tornos de ansiedade encontrou evidência Há, de fato, uma extensa literatura empíri-
de que a interpretação negativa aumenta- ca que demonstrou uma preponderância de
da da ansiedade ou o "medo do medo"' era cogniçôes e imagens de dano, ameaça e pe-
um fator contribuinte para a manutenção rigo no transtorno de pânico (Argyle, 19'88;
da ansiedade (ver também capítulo 4 so- McNally, Horning e Donnell, 1995; Ottavia-
bre o conceito relacionado de sensibilidade ni e Beck, 1987); no TAG (Beck, Laude e Bo-
a ansiedade)., O transtorno de pânico é ca- hnert, 1974; Hibbert, 1984); na fobia social
racterizado por interpretações errôneas de (Beidel,, Turner e Dancu, 1985; Hackmann
ameaça dos sintomas físicos de ansiedade, et al., 1998; Turner, Beidel e Larkin, 1986);
o TAG por metapreocupação., a fobia social e no TOC (Calamari e Janeck, 1997; Jane-
por atenção autocentrada aumentada em ck .e Calamari, 1999; Rachman e de Silva,
estados internos de ansiedade, o TOC pelas 1978; Rowa et al., 2005); bem como intru-
propriedades excitatórias de ansiedade das sões ameaçadoras pós-traumáticas no TEPT
intrusões mentais e o TEPT por excitação (Dunmore, Clark, e Ehlers, 199'9; Mayou et
fisiológica evocada por gatilhos internos e al., 2001; Qin et al, 2003, Steil e Ehlers,
externos relacionados ao trauma. Em cada 2000) .. Essa ''versão mais suave,, da Hipóte-
caso uma tendência a perceber a própria an- se 6, então, foi bem documentada na litera-
siedade de uma maneira ameaçadora con- tura empírica~
tribuiu para a manutenção do estado emo- O aspecto mais controverso da Hipó-
cional indesejado., tese 6 é a ''versão furte" prevendo que cada
88 CLARK & BECK

um dos transtornos de ansiedade apresenta- 1999, p. 11.S) ., O conteúdo ou orientação


rá um. perfil cognitivo específico, e que esse dos pensamentos automáticos e do viés de
perfil diferenciará a ansiedade de outros processamento que caracteriza os estados
estados emocionais negativos. A Tabela 3.2 de ansiedade se focaliza na possibilidade de
apresenta o conteúdo de pensamento auto- ameaça/perigo físico ou psicológico futuro e
mático que caracteriza cada um dos trans- o senso de vulnerabilidade pessoal aumen-
tornos de ansiedade. tada ou falta de segurança. Na depressão, o
Há dois aspectos relevantes à questão tema cognitivo predominante diz respeito a
de "especificidade" nessa hipótese. Primei- perda ou privação pessoal ocorrida. De fato,
ro., em que grau a ansiedade é distinguível a desesperança global, bem ,como a deses-
de depressão, com a primeira caracterizada perança em relação a problemas existen-
por pensamentos de dano e pengo enquan- ciais específicos, é significativamente maior
to a última é distinguida por pensamentos na depressão maior do que no TAG (Beck,
de perda e fracasso? E segundo, há um Wenzei Riskind, Brown e Steer; 2006). O
perfil cognitivo específico que caracteriza modelo cognitivo,, então, afirma que ansie-
cada um dos subtipos de transtorno de an- dade e depressão podem ser diferenciadas
siedade'? pelo conteúdo (e orientação temporal) dos
pensamentos e interpretações automáticos
negativos gerados pelo indivíduo.
Especificidade cognitiv·a: Em nossos próprios estudos, cogni-
dlferenctando ansiedade ções relacionadas a ameaça. orientadas ao
de depressão futuro diferenciaram pânico e TAG de de-
pressão maior/distimia (Clark, Beck e Beck,
A hipótese de especificidade do conteúdo 1994) e cognições relacionadas a ameaça
estabelece que "todo transtorno psicológi- mostraram uma relação mais estreita, mais
co tem um perfil cognitivo distinto que é específica com uma dimensão de sintoma
evidente no conteúdo e orientação das cog- de ansiedade do que com uma dimensão
nições negativas e no viés de processamen- de sintoma de depressão (Clark, Beck e
to associado ao transtorno" (Clark et al., Stewart, 1990; Clark, Steer; Beck e Snow,

TAB,ELA 3.2 Tipos de pensamentos e, imagens automáticos que, caracterizam transtornos de ansie-
dade específicos

Transtorno de ansiedade Conteúdo temático do pensamento/Imagem automático

Pânico com/sem evítação ag:orafóbica .... de catástrofe física (p. ex.,, desmaio, ataque cardíaco,
morrer, ficar louco)
Transtorno de ansiedade generanzada ... de possível perda ou fracasso futuro em esferas de vida
valorizadas, bem c:omo medo de perder o controle ,ou
incapacidade de enfrentamento
Fobia social ... de avaliação negativa pel.os ,outros, humilhação,
desempenho social pobre
Transtorno obsessivo-c-0mpu lsivo .... de perder o controle mental ou ,comportamental que
resulta em sério dano a si mesmo ou aos outr,os
Transtorno de ,estresse pôs-traumático .... ,de trauma passado e suas sequelas
TERAPl:A COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 89

1996). Esses achados foram apoiados em ficidade porque estão relacionadas a afeto
outros estudos, embora cognições ansiosas positivo baixo, que é um construto de de-
pareçam ter um maior grau de inespeci- pressão de humor-personalidade específico,
ficidade do que cognições depressivas (p . e a cognição ansiosa ser menos específica
ex., Beck, B,rown, Steer, Eidelson e Riskind, por que é a face cognitiva do afeto negativo
1987; Ingram, Kendall, Smith, Donnell e elevado, que é uma dimensão de humor-
Ronan, 1987; Jolly e Dykman, 1994; Jolly e -personalidade comum a todos os transtor-
Kramer, 1994;. Jolly, Dyck, Kramer e Wher-
.
nos emoaonais.
~ 1994; Schniering e Rapee, 2004). Em Há evidências de que a especificidade
uma metanálise de 13 estudos, R. Beck e pode se aplicar apenas a um subgrupo de
Perkins (2001) encontraram. apoio apenas cognições ansiosas . Jolly e Dykman (1994)
parcial para a hipótese de especificidade do relataram que algumas cognições de amea-
conteúdo. As escalas de cognição ansiosa e ça estavam mais relacionadas a um fator de
depressiva estavam significativamente rela- negatividade geral, enquanto outras cogni-
cionadas a suas escalas de humor/sintoma ções relacionadas à ameaça física ou à saú-
tanto correspondentes como não correspon- de eram mais específicas da ansiedade. Em
dentes e as escalas de cognição mostravam outra pesquisa, a preocupação ansiosa exa-
uma correlação média entre elas de 0,66.. gerada surgiu como um aspecto comum de
Contudo, comparações quantitativas revela- todos os transtornos de ansiedade, enquan-
ram que as escalas de cognição depressiva to a avaliação negativa dos outros ou ame-
tinham correlações significativamente mais aça social podem demonstrar mais especifi-
altas com depressão do que com sintomas cidade de subtipo (Becker, Namour, Zayfert
ansiosos, mas as cognições ansiosas estavam e Hegel, 2001; Mizes, Landolf-Fntsche
igualmente correlacionadas com depressão e Grossman-McKee, 1987).. Finalmente,
e ansiedade. Os autores concluíram que Riskind (1997) afirmou que a vulnerabilida-
cognições relacionadas a ameaça podem de iminente, a percepção de movimento da
não ter o mesmo grau de especificidade que ameaça, pode oferecer melhor precisão na
as cognições depressivas (R. Beck e Perkins, diferenciação entre ansiedade e depressão
2.001; ver conclusão semelhante encontra- porque ela incorpora tempo e grau de mu-
da em uma revisão de Clark et al, 1999), dança em sua conceitualização da avaliação
embora certas populações clínicas ou níveis da ameaça. Embora ainda experimental,
de gravidade do sintoma possam apresentar parece que apenas certos tipos de cognições
maior ou menos especificidade (Clark et al., relacionadas a ameaça, tais como preocupa-
1996; Ambrose e Rholes, 1993). ções cúm sintomas ffsícos,. saúde, avaliação
A aparente falta de especificidade para social e perigo iminente são específicas da
cognições ansiosas pode refletir um maior ansiedade, enquanto apreensão ou preocu-
grau de heterogeneidade para cognições an- pação ansiosa pode ser mais evidente tanto
siosas do que para cognições depressivas. R. na ansiedade como na depressão.
Beck e Perkins (2001) sugerem duas possi-
bilidades para a falta, de especificidade das
-

cognições ansiosas. E possível que possa ser


Espec:ificidade co·gnitiva
identificado um subgrupo de pensamento
ansioso que seja específico a determinados
em subtipos de transtorno
transtornos de ansiedade, enquanto outros de·ansiedade
tipos de pensamento ansioso podem estar
mais genericamente relacionados a ansie- Poucas pesquisas inv,estigaram se um con-
dade e depressão? Ou, as cognições de- teúdo cognitivo específico está associado
pressivas podem apresentar maior especi- aos subtipos de transtorno de ansiedade.
9Q CLARK & BECK

Em dois estudos R. Beck e colaboradores inúmeras conclusões experimentais podem


verificaram que a preocupação era comum ser tiradas sobre a especificidade
- , do conte--

.à ansiedade e à depressão e um forte predi- údo cognitivo na ansiedade. E provável que


tor de afeto negativo, enquanto a desespe- apenas algumas formas de pensamento an-
rança era preditora de afeto positivo baixo sioso apresentarão o nível de especificidade
e cognições relacionadas a pânico eram cla- previsto pela Hipótese 6.. A especificidade
ramente específicas a estados de ansieda- é mais provável quando os pesquisadores
de (R.. Beck, Benedict e Winkler, 2003; R.. se focam mais no conteúdo do pensamen-
Becket al., 2001)., Em uma análise fatorial to que caracteriza cada um dos subtipos do
confirmatória de autoafirmações ansiosas e transtorno (ver Tabela 3.2) do que ,e m for-
depressivas autorrelatadas, autoafirmações mas mais gerais de pensamento apreensivo.
refletindo depressão/desesperança e auto- Além disso, a especificidade do conteúdo
afirmações refletindo ansiedade/incerteza cognitivo pode ser mais evidente em níveis
sobre o futuro tinham pesos grandes e sig- mais altos de gravidade do sintoma ou em
nificativos sobre um fator de negatividade grupos clínicos que apresentam maior ho-
,geral (Safren et al., 2000). mogeneidade diagnóstica (p.. ex., grupos de
Um dos testes de especificidade do con- transtorno de ansiedade puro). A falha em
teúdo cognitivo mais diretos entre subtipos encontrar especificidade nos transtornos de
de transtorno de ansiedade foi relatado por ansiedade poderia refletir as inadequações
Woody, Taylor, McLean e Koch (1998). Eles dos instrumentos utilizados, especialmente
verificaram que pacientes com transtorno se são usados questionários autoaplicados
de pânico tinham escores significativamente que representem inadequadamente as for-
mais altos em uma escala de cogmç.ões rela- mas mais específicas de cognição associadas
.
c1ona da a ameaça que eram umcas ao pam-
í • A ..
com os subtipos de ansiedade. Também, a
co (isto é, o Inventário de Cognições UBC- alta taxa de comorbidade entre ansiedade e
Subescala de Pânico) comparados a pacien- depressão complicou as tentativas de inves-
tes com depressão maior. Entretanto, os dois tigar o nível de especificidade em processos
grupos não diferiram na Lista de Verificação patognomônicos.. A pes,q uisa da especifici-
de Cognições-Subescala de Ansiedade, que dade cognitiva estaria avançada se os inves-
os autores afirmam avaliar concepções mais tigadores comparassem grupos de ansieda-
gerais de cognições ansiosas . de e depressão ''puros" (diagnostico único)
usando instrumentos especializados de con-
teúdo de pensamento negativo. Até então,
Re,sumo muito permanece desconhecido sobre os
parâmetros de especificidade do conteúdo
Com o passar dos anos, inúmeros estudos cognitivo na ansiedade.
demonstraram que pensamentos e imagens
.automáticos de ameaça, perigo e dano ocor-
rem com maior frequência e intensidade nos
transtornos de ansiedade quando o medo DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 3.6
é ativado. Consequentemente, há ampla Os p.rofissionais da saúde dev,e m usar re~
evidência apoiando a afirmação básica da gistrost di,ários e outras formas de automo-
Hipótese 6.. Se pensamentos de ameaça e :nitoramento do pensamento, para obter uma
perigo são um marcador específico de ansie- avalfação "e:m tempo real 11 do conteúdo de
dade tem sido uma questão mais duvidosa, pensamento e imagem automáticos que
e se cada transtorno de ansiedade tem seu surge na consciência durante a ativaçã.o do
próprio conteúdo cognitivo único que o dife- medo. Temas específicos de ameaça e perie
go fornecerão Informações diagnósticas e de
rencia de outros estados emocionais é uma avaliação valiosas para construir uma formue
matéria que ainda não foi submetida a in- ,lação ·de caso do, transtorno de ansiedade ..
vestigação empírica adequada. Entretanto,
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 91

Hipótes,e 7 O medo se desenvolveu para lidar


com situações que envolvem perigo físico
E.stratég ias defensivas ln eficazes que são potencialmente fatais e, portanto,
l·ndivíduos altamente ansiosos exibirão e.se reações primitivas de alarme podem ser
trat.égias defens'ivas imediatas menos efica- efetivas para perigos externos. Entretanto,
z,es para diminuir a ansiedade e garantir um elas são menos úteis, mesmo contrapro-
senso de seg:urança em relação a indivíduos ducentes, para as ameaças mais abstratas,
com níveis baixos de ansiedade. Além dis~
proteladas e orientadas internamente que
so, indivíduos altamente ansiosos ava1iarão
suas capacidades defensivas ·em situações
caracterizam os transtornos de ansiedade.
ameaçadoras como menos eficazes do que Beck e colaboradores (198S, 200S) propu-
indivíd'.uos não ansiosos. seram que dois sistemas defensivos com-
portamentais automáticos podem ser ativa-
dos pela ameaça. O primeiro é um sistema
ativo, enérgico que envolve mobilização
A hipótese 7 se focaliza nas consequên- (p. ex., luta ou fuga) em resposta. ao peri-
cias finais da ativação do modo de ameaça go. O segundo é um sistema mais passivo e
(ver Figura 2.1). É proposto que a ativação anérgico que envolve uma resposta de imo-
do medo envolv,e uma resposta defensiva au- bilidade estereotípica (p. ex., desmaio) .
tomática que visa a redução ou evitação itne- Craske (2003) apresentou um modelo de
diata do medo e o restabeJ.ecimento da segu- iminência da ameaça no qual a proximida-
rança. Esse sistema de resposta rápido não é de aumentada e a detecção de uma ameaça
uma resposta de enfrentamento intencional está associado a um estado correspondente
que requer esforço, mas, antes, um sistema de e~citação autonômica em preparação
adaptativo de base biológica fundamental para luta ou fuga.
que é ativado quando o organismo encontra A Figura 3 .. 4 resume os processos
uma situação potenciahnente fatal (Õhmane comportamentais, cognitivos e de busca de
Mineka, 2001). O valor adaptativo do medo segurança envolvidos na reação defensiva
se deve em parte a sua capacidade de ativar automática induzida pela ativação do modo
uma resposta defensiva imediata. de ameaça.

:Re.sposta comportamental auto,mátlca


• Evitação
• Fuga
• !imobilidade

:Resposta cognitiva automática


Ativação do modo • Evitação atencional
de ameaça • Distração
• Supressão de pensamento

Busca ·de segurança automática


• Ativa respostas para restaurar a
segurança pessoal

F I GU'R .A 3 ..4
O sistema.de resposta defens·iva automática associado a ativaçã.o, do modo de ameaça.
92 CLARK & BECK

g,a e e'vita,ção comportamental


Fu1 ma de fuga e evitação imediatos é evidente
na maioria dos estados de ansiedade. Fuga e
O comportamento de fuga e evitação é tão evitação émais prevalente em altos níveis de
proeminente em estados de ansiedade que é ansiedade estado e ansiedade traço (Genest,
incluído como um dos aspectos diagnósticos Bowen, Dudley e Keegan, 1990). A maioria
principais da fobia social, TEP1; f-o bia especí- dos indivíduos com transtorno de pânico
fica e transtorno de pânico do DSM-IV (APA, (90o/ó) manifestam pelo menos níveis leves a
.2 000) . Além disso, .as tentativas de ignorar,, moderados de evitação agorafóbica (Brown
suprimir ou neutralizar as obsessões no TOC e Barlow, 2002; Craske e Barlow, 1988). Na
e o controle ineficaz da preocupação no TAG fobia social os indivíduos têm maior probabi-
podem ser .c onsideradas exemplos de respos- lidade de realizar comportamentos de evita-
tas de fuga nesses transtornos. As respostas ção sutis, tais como não fazer ,c ontato visual
de fuga e evitação estão tão estreitamente as- ou olhar para longe quando em situações de
sociadas a medo subjetivo que sua ocorrência avaliação social (Beidel et at, 1985; Bõgels e
é considerada um marcador importante de Mansell, 2004; Wells et aL, 199S), enquanto
,expressão de medo (Barlow~ 2002). entorpecimento emocional, evitação de si-
As teorias comportamentais, biológi- nais relacionados ao trauma ou desesperança
cas e emocionais do medo são quase univer- no futuro são respostas de evitação ativas e
sais em sua concordância de que uma res~ passivas no TEPT que refletem tentativas de
posta de fuga e evitação automática é parte reduzir a qualidade aversiva da reexperiência
da ativação do medo (Barlow, 2002) ., Várias do trauma (p. ex.,, Feeny e Foa, 2006; Wilson,
reações defensivas como afastamento (fuga, 2004). Entre 75 e 9 I o/o de indivíduos com
escape, evitação), imobilidade atentiva TOC têm tanto obsessões como compulsões,
(congelamento) ou tônica (ausência deres- as últimas sendo uma resposta de evi:tação
posta), defesa agressiva e desvio do ataque ou fuga ativa (Akhtar, Wig, Varma,, Peershad
(conciliação ou submissão) estão associadas e Verma, 1975; Foa e Kozak, 1995). Para a
a provocação de medo em todos os animais grande maioria dos, pacientes ansiosos, a
incluindo os seres humanos como um meio evitação comportamental desempenha um
de proteção contra perigo (Marks, 198 7). A papel importante em suas vivências diárias
evitação ativa dle estímulos de medo, que foi desse estado emocional negativo.
demonstrada em inúmeros experimentos de
condicionamento aversivo em animais e em
seres humanos, é conhecida por ter efeitos
1
Evitação cognitiva: uma reação
1

reforçadores porque está associada com a defensi1va automática


evitação de punição (Gray, 1987; Seligman
e Johnston, 1973). A aprendizagem da evi- Vários processos cognitivos foram identifi-
tação, então, é resistente à extinção porque cados como parte da resposta de evitação
acaba com a exposição a punição (o estímu- automática de ameaça~ Desvio atencional de
lo aversivo) e produz um senso de controle estímulos de ameaça, distração, supressão
sobre a situação,, e este aumenta a redução de pensamento e a iniciação de preocupa-
do medo (para revisão e discussão, ver Mi- ção são todos processos cognitivos proteto-
neka, 1979, 2004). Não é surpresa que a res que visam terminar ou evitar a exposição
resposta de fuga e evitação tenha desempe- à ameaça (Carske, 2003). Ironicamente, es-
nhado um papel proeminente nas teorias da sas respostas imediatas podem na verdade
aprendizagem de aquisição e manutenção aumentar a acessibilidade aos próprios es-
do medo (para discussão adicional, ver Bar- quemas que representam ameaça (Wells e
low, 2.002,; Craske, 2003; Õhman e Mineka,, Matthews, 2006). .Além disso, todos esses
2001; LeDoux, 1996; Marks, 1987)., processos envolvem uma mistura de proces-
Estudos fenomenológicos dos transtor- samento forçado automático e mais cons-
nos de ansiedade revelaram que alguma for- ciente,. Nesta seção,. consideramos a evidên~
TERAPl:A COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 93

eia de uma evitação cognitiva automática, TEPT (Ehlers e Clark, 2000) .. Vários estu-
enquanto os aspectos mais elaborativos de dos demonstraram que o aumento do uso
distração, preocupação e supressão de pen- de comportamentos de busca de segurança
samento serão discutidos como estratégias está relacionado a manutenção de ansieda-
de enfrentamento evitativo deliberado na de e evitação (p., ex., Durunore et al., 1999;
Hipótese 10. Dunmore, Clark e Ehlers, 2001; Salkovskis
Uma evitação automática de ameaça et al., 1999; Sloan e Telch, 2002; Wells et
foi mais consistentemente demonstrada em al., 1995). White e Barlow (2002) relata-
fobias específicas e sociais do que no TAG ram que 74º/o de seus pacientes com trans-
e nos outros transtornos de ansiedade (ver torno de pânico com agorafobia utilizavam
revisões por Bõgels e Mansell, 2004; Mogg um ou mais comportamentos de segurança
e Bradley; 2004; também., experimentos por como carregar um vidro de medicamento,
Mogg, Bradley, Miles e Dixon, 2004). Como comida/bebida, sacos, braceletes ou outros
resultado ainda não sabemos se uma evita- objetos. Em outro estudo indivíduos com f-o-
ção atencional automática de ameaça é um bia social exibiam mais comportamento de
aspecto universal de todos os estados de an- segurança que estava associado à ansiedade
siedade. aumentada e que mediavam déficits reais no
Se uma evitação atencional automá- desempenho social (Sangier~ Heindenreich e
tica de ameaça atrasada surge mais con- Schennelleh-Engel, 2006).
sistentemente entre os transtornos de an- Os modelos cognitivos de transtornos
siedade, então esse processo poderia ser de ansiedade específicos e os poucos estu-
um elemento fundamental na ativação das dos que foram conduzidos sobre busca de
respostas de evitação cognitiva estratégica segurança sugerem que essa forma de res-
mais consciente como distração, supressão posta pode ser importante na patogênese da
de pensamento, e preocupação (ver tam- ansiedade. Entretanto, essa pesquisa é de
bém Mathews e Mackintosh, 1998, para relevância limitada à Hipótese 7 porque se
visão semelhante). Borkovec e colegas foca na busca de segurança oomo uma es-
apresentaram evidência instigante de que a tratégia de enfrentamento evitativo delibe-
preocupação funciona como uma reação de rado .. Até agora não se sabe se há aspectos
evitação cognitiva à informação de ameaça automáticos mais imediatos de busca de se-
(Borkovec, 1994; Borkovec, Alcaine e Behar, gurança que a tomariam parte da resposta
2004; ver também Mathews, 1990) que é de defesa imediata.
instigada pelos vieses atencionais automá-
ticos para ameaça. Embora a preocupação
seja predlominantemente uma estratégia de Resumo
enfrentamento consciente forçado com uma
função de evitação, a iniciação do processo Há evidências clínicas e laboratoriais esma-
de preocupação pode ser produto de vigi- gadoras de uma resposta de fuga e evitação
lância automática para ameaça. razoavelmente automática na alta ansieda-
de, e essa resposta é parte de um padrão
defensivo automático característico visando
Busca de s,egurança automática proteger o organismo contra ameaça e pe-
rigo. O que é menos conhecido é se a eli-
O comportamento dle busca de segurança é minação de respostas de fuga e evitação é
uma classe importante de comportamento necessária para o tratamento bem-sucedido
de fuga e evitação que é evidente na ma- de estados de ansiedade. Muito menos se
nutenção da agorafobia (Rachman, 1984a), sabe sobre os aspectos mais automáticos
transtorno de pânico (D. M. Clark, 1997· dos componamentos de evitação cognitiva
Salkovskis, 1996a), fobia social (Rapee e de busca de segurança. A pesquisa que foi
e Heimberg, 1997; Wells e Clark, 1997) e publicada examinou esses temas em termos
9· 4,, CLARK& BECK

de estratégias de enfrentamento deliberado resposta a ativação do modo de ameaça (isto


consciente visando a redução da ansiedade. é, a resposta ao medo imediata). Enquanto
Portanto mais pesquisa é necessária para os primeiros momentos de ansiedade são
comparar diretamente a resposta defensiva dominados por processos automáticos que
automática de indivíduos com alta ,e baixa caracterizam a ativação do modo primitivo
ansiedade em termos do seu impacto ime- de ameaça., a fase secundária posterior en-
,d iato sobre o nível de ansiedade e a efeti- volve primariamente processamento delibe-
vidade percebida como um teste direto da rado e forçado que reflete tuna abordagem
Hipótese 7. Até que essa pesquisa tenha sido estratégica consciente à redução da ansie-
conduzida,, a condição empírica dos aspec- dade .
tos cognitivos e de busca de segurança da A fase elaborada secundária desempe-
Hipótese 7 é desconhecida. nha um papel primário na manutenção da
ansiedade. De fato, a maioria das interven-
ções cognitivo ..co.mportamentais da ansieda-
de se focam na mudança nessa fase de ela-
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 3.7 boração.. A modificação do processamento
Respostas defensivas oognitivas1 comporta- cognitivo forçado pode levar a uma redução
mentais e de busca de segurança relativa- significativa mesmo nos aspectos mais auto-
mente automáticas e Idiossincráticas devem
máticos da ativação do medo. Nessa revisão,
ser identificadas e visadas para mudan90. É
essencial uma perspectiva ampla sobre ,evi-
Mansell (2000) apresentou evidências clíni-
tação. que reco.n'heça suas características cas e experunentais de que as interpretações
cognittvas e de busca. de segurança como conscientes podem ter um impacto positivo
parte de um sistema de resposta ráp,i da au- ou negativo significativo sobre processos
tomática à. ameaça. automáticos envolvidos na ansiedade. Foi
demonstrado que a intervenção pskológica
que efetivamente reduz sintomas ansiosos
também diminui o viés atencional automáti-
co para a ameaça (ver MacLeod, Campbell,
REAV ALl AÇÃO 1
Rutherford e Wilson, 2004) . Contudo, con-
ELABORADA SECUNDÁRIA: sideramos o processamento de informação
O ESTADO DE ANSIEDADE forçado consciente que envolve fazer julga-
mentos, gerar expectativas, avaliar ou apre-
ciar informação, raciocinar e tomar decisões
e recuperar memória explícita um aspecto
importante da arquitetura cognitiva com
E:laboração da ameaça facmtada viés de ameaça da ansiedade. Como é evi-
Um viés de ameaça seletiva será evíde.nte dente pela revisão abaixo, tem havido muita
em processos c-ogn itívos explícitos e elabo- discussão na lit eratura de pesquisa sobre o
rados de modo que a recuperação de recor papel do processamento elaborativo, estra-
dações de ansi'edade 1 as expectativas de tégico na ansiedade.
resultado e as inferências a estímulos ambí-
g1uos apresentarão uma preponderância de
temas relacionado.s a ameaça em compara~
Interpretações
ção a indivíduos não ansiosos.
tendenciosas da ameaça
Uma variedade de tarefas experimentais fo-
Conforme discutido no Capítulo 2, o ram empregadas para determinar se indiví-
modelo cognitivo de ansi,e dade postula que duos ansiosos exibem uma maior tendência
um estágio secundário, compensatório de a fazer julgamentos relacionados à ameaça
processamento de informação ocorre em pré-concebidos do que indivíduos não ansio-
TERAPl:A COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 95

sos. Em alguns estudos, palavras ameaçado~ siedade têm maior probabilidade de gerar
ras e não ameaçadoras foram apresentadas, ou confirmar interpretações das frases mais
mas a evidência de ttma preferência clara ameaçadoras do que não ameaçadoras (p.
por ameaça foi mista (p. ex., Gotlib et al., ex., Amir; Foa e Coles, 1998b; D. M,. Clark et
2004; Greenberg e Allo~ 1989). Achados al., 1997; Eysenck, Mogg, May, Ricbards e
mais ·Consistentes surgiram de experimentos Mathews, 1991; Harvey et al., 1993; Stopa
de priming emocional nos quais é mostrado e Clark, 2000; Voncken, Bõgels e de Vries,
aos participantes adjetivos de traços positi- 2003). Por outro lado, Constans, Penn, Ilen
vos e negativos precedidos por uma frase de e Hope (1999) verificaram que indivíduos
prime positiva ou negativa .. Nesses estudos sem ansiedade social tinham um viés de in-
pacientes com TAG e pânico exibiram uma terpretação positiva para informação social
resposta preferencial a estímulos de amea- ambígua enquanto indivíduos socialmente
ça que sofreram prime (p.. ex., D. M. Clark ansiosos eram mais imparciais em suas in-
et al., 1988; Dalgleish, Cameron, Power e terpretações (ver também Hirsch e Mathews,
Bond, 199S). 1997) .. Brendle e Wenzel (2004) verificaram
O julgamento tendencioso é mais exa- que estudantes socialmente ansiosos tinham
tamente investigado com paradigmas expe- viés de interpretação negativa particular-
rimentais que apresentam estímulos amea- mente pronunciado a trechos não ambíguos
çadores e não ameaçadores ambíguos, com positivos autorrelevantes e interpretação
a previsão de .q ue indivíduos ansiosos con- positiva reduzida dos mesim os trechos após
firmarão a interpretação mais ameaçadora. 48 horas .. Portanto, pode ser que tanto in-
Tarefas ambíguas são mais sensíveis a vieses terpretação de ameaça aumentada ou viés
de avaliação porque permitem a possibili- de positividade reduzido operam diferente-
dade de ,g erar interpretações alternativas mente, especialmente na fobia social, mas
que variam em sua qualidade aversiva (Ma- ambos são importantes na caracterização do
cLeod, 1999). Um paradigma experimental viés de interpretação na ansiedade.
usado para investigar viés de interpretação Um problema com homófonos e tre-
envolve a apresentação auditiva de hom,ófo- chos ambíguos (ou não ambíguos) é que as
no.s, que são palavras com pronúncia idên- produções ameaçadoras do indivíduo ansio-
tica mas ortografia distinta, e significado so podem refletir um viés de resposta (isto
ameaçador ou não ameaçador (p. ex., die/ é, tendência a emitir uma determinada res-
dye [morrer/ corante]; weak/week [fraco/ posta) mais do que um viés de interpretação
semana]; flu/flew [influenza/voar]). Os in- (isto é, tendência a codificar ou interpretar
divíduos são instruídos a escrever as pala- estímulos de certa maneira ameaçadora; ver
vras que ouviram. Em um estudo anterior, MacLeod, 1999}. MacLeod e Cohen (1993)
Mathews, Ricbards e Eysenck (1989) veri- usaram uma tarefa de compreensão de texto
ficaram que pacientes ansiosos escreviam para demonstrar que apenas os estudantes
significativamente mais as palavras amea- com alta ansiedade traço tinham latência de
çadoras do que pacientes não-ansiosos. Esse compreensão mais rápida para frases am-
achado foi replicados em outros estudos (p . bíguas que eram seguidas por um frase de
ex., Mogg, Hradl~ Miller, et al, 1994, Ex- continuação ameaçadora. Ess:e efeito de pri-
perimento 2 e 3). ming indica que os estudantes com alta an-
Alguém poderia argumentar que a siedade traço, mas não estudantes com bai-
apresentação de frases ambíguas e outras xa ansiedade traço, eram mais propensos a
formas de compreensão de texto poderiam atribuir um significado ameaçador às frases
fornecer uma representação mais precisa ambíguas. Um estudo mais recente de pares
das preocupações complexas que encontra- homógrafos (ou seja, uma palavra com dois
mos nos transtornos de ansiedade do que significados diferentes; p. ex., banco pode-
estímulos de uma única palavra. Nesses ria significar uma instituição financeira ou
estudos, pacientes com transtorno de an- um objeto para sentar) sugere que quando
96 CLARK & BECK

significados de ameaça sofrem prime na fo- IExpectativ.a.s


bia social generalizada, esse viés interpreta- relacionadas à am1
e.aça
tivo ativado pode persistir por mais tempo
do que em indivíduos sem ansiedade social Se a ansiedade é caracterizada por um viés
(Amir et al., 2005). Além disso, estudos re- para ameaça no processamento elaborativo,
centes que empregam treinamento de viés então indivíduos ansiosos devem ter maior
interpretativo sugerem uma possível relação probabilidade de manter expectativas au-
,c ausal entre interpretações de ameaça e an- mentadas para ameaça ou perigo futuro que
siedade. Indivíduos não ansiosos treinados são relacionadas a suas preocupações ansio-
para fazer interpretações ne.gativas ou de sas,. MacLeod e Byrne (1996) relataram que
ameaça a frases ambíguas vivenciaram au- estudantes ansiosos anteciparam significati-
mentos subsequentes na ansiedade estado e vamente mais experiências futuras pessoais
na reatividade a ansiedade (Mathews e Ma- negativas do que controles não ansiosos. Em
cldntosh, 2000; Salemink, van den Hout e um acompanhamento de 6 meses de traba-
Kindt, 2007a; Wilson, MacLeod, Mathews e lhadores da cidade de Nova York após os
Rutherford, 2006). O efeito de treinamento, ataques terroristas de 11/9, indivíduos que
,e ntretanto, pode ser mais pronunciado para relataram mais sintomas de TEPT também
interpretações positivas (p. ex., Mathews, avaliaram como mais provável a ameaça de
Ridgeway, Cook e Yiend, 2007; Salemink et futuros ataques terroristas (Piotrkowiski e
al., 2007a), com alguns estudos encontran- Brannen, 2U02) .
do mesmo efeitos fracos ou insignificantes A pesquisa sobre viés de covariação
de treinamento interpretativo negativo so- indica que expectativas aumentadas de ex-
bre os níveis de ansiedade (Salemink, van periências negativas podem predispor a
den Hout e Kindt, 2007b). percepções de contingências no ambiente
Em resumo, há considerável evidên- (MacLeod, 1999). Nesse paradigma experi-
cia de que os transtornos de ansiedade são mental, são apresentados aos indivíduos .sli-
caracterizados por um viés de interpretação des que provoquem medo ou neutros que es-
consciente, estratégico para a ameaça que é tão aleatoriamente associados a um choque
particularmente evidente no processamento leve (resposta aversiva), a um som (resposta
de informação ambígua que é relacionado neutra) ou a nada. Os participantes são ins-
às preocupações de ansiedade específicas truídos a prestar atenção às associações de
do indivíduo. O fato de que esse efeito foi estímulo-resposta e determinar se houve ou
encontrado em estudos de priming indica não uma relação particular entre o tipo de
que ele não pode simplesmente ser descar- estímulo e a resposta. Tomarken, Mineka e
tado como viés de res,p osta Vieses interpre- Cook (1989) verificaram que mulheres al-
tativos foram demonstrados no transtorno tamente medrosas superestimaram consis-
de pânico para a informação de sensação tentemente. a porcentagem de tempo que os
corporal na fobia social em cenários sociais slides de medo estavam associados a choque
ambíguos (ver Hirsch e Clark, 2004)., Além elétrico, que reflete um viés de processa-
disso, os estudos de treinamento de viés mento para ameaça. Essa superestimativa
interpretativo fornecem evidência de um de ameaça indicada por julgamentos exage-
possível papel causal na ansiedade (ver rados de estímulos de medo e associações
também Capítulo 4). Embora muito ainda com choque foi reproduzida em indivíduos
tenha que ser entendido sobre a especifi- com fobia de aranha (de Jong et al., 199S),
cidade do viés interpretativo, acreditamos embora medo prévio possa ter um efeito
que os achados são suficientemente bem maior sobre expectativas de covariação fu-
avançados para concluir que ele desempe- tura do que sobre estimativas a posteriori de
nha um papel contribuinte na ansiedade e,, covariação (de Jong e Merchelbach, 2000).
portanto, justifica uma designação de "for- O viés de covariação para ameaça também
temente apoiado". foi demonstrado em indivíduos propensos
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 9'7

a pânico expostos a slides de situações de A tarefa de codificação autorreferen-


emergência (Pauli, Montoya e Martz, 1996) cial (TCA) tem sido usada com maior frequ-
e, mais recentemente, na fobia social ge- ência para avaliar viés de memória
. - . ,
explícita
-

neralizada ao estimar a contingência entre na ansiedade e depressão. E mostrada aos


desfechos negativos e eventos sociais ambf- mdivíduos uma lista de palavras autorrele-
guos (Hermann, Ofer e Flor, .2004; ver Gar- vantes positivas, negativas (ou ameaçado-
ner, Mogg e Bradley, 2006, para resultados ras) e neutras e é pedido que indiquem que
contrários). Embora não seja claro se o viés palavras são autodescritivas. Após a tarefa
de covariação é tão proeminente nos trans- de endosso, os indivíduos recebem um exer-
tornos de ansiedade quanto em estados de cício de lembrança incidental no qual eles
fobia específica, é evidente que expectativas escrevem o máximo de palavras que pude-
negativas podem influenciar os julgamentos rem lembrar.. Baseado nesse paradigma ex-
de contingências que caracterizam situações perimental ou em várias modificações, um
relacionadas à ansiedade. viés de lembrança negativa ou de ameaça foi
encontrado para fobia social (Gotlib et at,
2004); transtorno de pânico (Becker, Rinck
Viés ,de memór'ia explícita e Margraf, 1994; Cloitre et al., 1994; Lim
e Kim, 2005; Nunn, Stevenson e Whalan,
A pesquisa do processamento de informação 1984); TEPT (Vrana, Roodman e Beckham,
também investigou se a ansiedade é caracte- 199S); e TAG ou alta ansiedade traço (Mogg
rizada por um viés de lembrança de informa- e Mathews, 1990). Entretanto, outros estu-
ção congruente com a ameaça., Se esquemas dos não conseguiram encontrar um viés de
relacionados à ameaça são ativados na ansie- lembrança (ou de reconhecimento) negativa
dade, seria esperado um acesso aumentado sugerida ou livre para TAG ou alta ansieda-
a recordações, congruentes com o esquema. de traço (Bradley, Mogg e Williams, 1995;
Entretanto, a evidência de que indivíduos MacLeod e McLaugblin, 1995; Mathews,
ansiosos exibem uma vantagem mnemôni- Mogg, et al., 1989; Mogg et at, 1987, 1989·
ca para informação relevante à ameaça não Richards e French, 1991); fobia social (Cloi-
foi convincente (Mathews e MacLeod, 1994; tre, Cancienne, Heimberg, Holt e Liebowitz,
MacLeod, 1999) ,. Williams e colaboradores 199S; Lundh e Õst, 1997; Rapee et aL, 1994,
(1997) concluíram que viés de memória im- Experimentos 1 e 2; Rinck e Becker,. 2005);
plícita para ameaça é mais frequentemen- TOC (Foa, Amir, Gershuny, et al., 1997); e
te enoontrado na ansiedade, enquanto um mesmo transtorno de pânico (Baiios et al.,
viés negativo na memória explícita é mais 2001).,
provavelmente e:ncontrado na depressão. Coles e Heimberg (2002) observaram
Além disso, MacLeod (1999) concluiu que a que viés de memória explícita para ameaça
vulnerabilidade a ansiedade é caracterizada era mais aparente quando o processamento
por viés de memória implícita, mas não de de informação conceitual ou "profundo" era
memória explícita para ameaça. requerido no estágio de codificação, quan-
A presença de um viés de memória ex- do os indivíduos não tinham de produzir os
plícita para ameaça é indicativa de viés na estímulos que temi.a m no estágio de recu-
fase de processamento de informação ela- peração, quando é testado mais a recorda-
borada, estratégica. Contrário à afirmações ção do que o reconhecimento e quando são
anteriores, Coles e Heimberg (2002) conclu- usadas experiências externamente válidas
íram em sua revisão que vieses de memória que têm relação direta com as preocupações
explícita para informação relevante à amea- de medo do indivíduo., Para essa finalidade,
ça é evidente. no transtorno de pânico e, em alguns pesquisadores investigaram a me-
menor grau, no TEPT e TOC. Entretanto, o mória para vivências ameaçadoras expon-
viés de memória explícita é menos aparente do indivíduos, a situações imaginadas ou da
na fobia social e no TAG. vida real A maiona desses estudos envolveu
98 CLARK & BECK

indivíduos socialmente ansiosos que foram .Memória autobiográfica


expostos a encontros sociais hipotéticos ou
reais e então avaliados para codificação e Se a ansiedade é caractenzada por proces-
recuperação de vários elementos da expe- samento elaborativo com viés para ameaça,
riência. Na maioria dos casos o grupo com então esperaríamos que indivíduos ansios:os
alta ansiedade social não demonstrou um exibissem uma tendência elevada a recordar
viés de recordação de ameaça explícita (p. vivências pessoais passadas de ameaça ou
ex., Brendle e Wenzel, 2004; Rape.e et al., perigo. A recuperação seletiva de recorda-
1994, Experimento 3; Stopa e Clark, 1993; ções autobiográficas foi demonstrada mais
Wenzel, Finstrom, Jordan e Brendle, 2005; claramente na depressão onde um efeito de
Wenzel e Holt, 2002). Radomsky e Rach- congruência com o humor negativo foi en-
man (1999) encontraram evidências de re- contrado .e ntre inúmeros estudos (para revi-
cordação aumentada de contato prévio com são, ver D. A.. Clark et al., 1999; Williams et
objetos de contaminação percebidos (ver al., 1997). No estudo autobiográfico típico,
também Radomsky, Racham e Hammond,, os indivíduos são instruídos a relatar a pri-
.2 001), mas esse efeit-o não foi reproduzido meira recordação que vier à mente em res-
,e m um estudo posterior de pacientes com posta a palavras de sugestão neutras ou com
TOC com compulsões de lavagem (Ceschi, valência. A tarefa da memória autobiográfi-
van der Linden, Dunker,, P.erroud e Brédart,, ca tem boa validade ecológica porque avalia
.2003). as recordações e experiências pessoais dos
Um número razoável de estudos en- indivíduos, embora o viés de lembrança
controu evidências de um viés de memória pudesse ser causado por um maior núme-
explícita para ameaça, especialmente quan- ro de experiências ameaçadoras passadas
do foi avaliada recordação em vez de reco- nas vidas de indivíduos ansiosos (MacLeod,
nhecimento, para concluir que esse agrega- 1999). Portanto, diferenças de recuperação
do de pesquisa fornece um nível modesto podem não refletir diferenças de memória
de apoio empírico para a Hipótese 8. Parece tanto quanto diferenças nas experiências de
que o processamento elaborativo conscien- vi:·da ..
te envolvido na codificação e recuperação Apenas alguns poucos estudos in-
de informação pode ter um viés para ame- vestigaram a memória autobiográfica na
aça na ansiedade. Entretanto,, um viés de ansiedade. Rapee e colaboradores (1994,
memória explícita para ameaça foi mms Experimento 4) não conseguiram encon-
evidente no transtorno de pânico e menos trar nenhuma diferença entre grupos social-
evidente no TAG e na fobia social. De fato, mente ansiosos ou não ansiosos em número
a maioria dos estudos não foi capaz de en- de recordações positivas ou negativas lem-
contrar evidências de um viés de memória bradas para palavras de estímulo sociais ou
explícita para ameaça na fobia social mesmo neutras, embora Burke e Mathews (1992,)
com manipulações do processamento de in- tenham produzido mais resultados positivos
formação que se assemelham rigorosamen- indicativos de um viés de memória autobio-
te a experiências sociais da vida real. Muito gráfica no TAG. Mayo (1989) constatou que
poucos estudos da memória foram conduzi- alta ansiedade traço estava associada a lem-
dos no TOC ou no TEPT para permitir que brança de menos recordações pessoais feli-
sejam tiradas quais.quer conclusões, embora zes e mais infelizes. Wenzel, Jackson e Holt
Muller e Roberts (2005) tenham concluído (2002) relataram que indivíduos com fobia
recentemente em sua revisão que o TOC é social lembravam mais: recordações pessoais
caracterizado por um viés de memória posi- que envolviam afeto negativo em resposta a
tivo para estímulos ameaçadores. De modo sinais de ameaça social,, mas esse efeito foi
geral, a pesquisa sobre viés: de memória ex- fraco, respondendo por apenas 10°/o de suas
plícita fornece apoio apenas modesto para recordações sinalizadas, como ameaça so-
a Hipótese 8,. cial.. Embora apenas alguns poucos estudos
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 99

de memória autobiogr.áfica na ansiedade pectativa tendenciosa para futuros eventos


te.n ham sido publicados, pode vir a ser que pessoais negativos ou ameaçadores ..
esse viés da mem6ria possa ser específico de Finalmente, considerável literatura de
certos transtornos de ansiedade como TAG, pesquisa sobre viés de memória explícita na
mas não de outros como fobia social. ansiedade estabeleceu que um viés de recu-
peração de informação relevante a ameaça
é evidente no transtorno de pânico, mas não
Resumo na fobia social ou no TAG. Muito poucos es-
tudos de memória foram conduzidos sobre
De modo geral há considerável apoio em- indivíduos com TOC ou TEPT para permitir
pírico para a Hipótese 8, que a ansiedade conclusões seguras .. Além disso, indivíduos
é caracterizada por facilitação da amea- ansiosos podem apresentar tendência a evo-
ça no estágio elaborativo, estratégico do car recordações pessoalmente ameaçadoras,
processamento de informação. O apoio de e isso poderia contribuir para outros proces-
pesquisa mais forte é da pesquisa do viés sos elaborativos, tais como ruminação ansio-
interpretativo. O achado mais frequente é sa e processamento pós-evento (v:er Hirsch
de julgamentos relacionados a ameaças pré- e Clark, 200.4). Entretanto, a evidência de
-concebidas na alta ansiedade. Isso é mais memória autobiográfica seletiva para amea-
evidente quando é apresentada uma in- ça é no momento muito especulativa.
formação ambígua que é específica às pre-
ocupações de medo do indivíduo (p. ex.,
sensações corporais para transtorno de pâ- Dt_RETRlZ PARA O TERAPEUTA 3..8
nico e avaliação social negativa para fobia Evidência. empírica considerável apoia as in-
social)., Há alguma indicação de que o viés tervenções terapêuticas que buscam mudar
de interpretação na ansiedade é persisten- o processamento de informação estratégfoo
consoiente que é a base de uma reavaliação
te, focaliza-se principalmente na gravidade
exagerada da ameaça.. Modifique av.aUa-
da ameaça e tem um impacto causal sobre a ções, expectativas e recupera.ção de memó
ansiedade. Ainda há dúvidas sobre se o viés ria de ameaça intencionais para 1estabelecer
de interpretação envolve primeiramente o uma reavaliação mais equilibrada d!a amea-
exagero da ameaça ou a diminuição de um ça imediata que pode ter um impacto positivo
viés de positividade que caracteriza estados sobre os processos automáticos de ativação
não ansiosos. do medo.
Há alguma evidência de que um pro-
cessamento estratégico consciente da ame-
aça é evidente na forma de ,expectativas
negativas aumentadas. Indivíduos ansiosos
Hipótese 9
podem te:r maior probabilidade de esperar Elaboração de segurança inibida
que eventos futuros: negativos ou ameaçado- Os processos cognftivos explícitos e contro-
res aconteçam a 1e les, embora mais pesquisa lados na ansiedade serão caracterfzados por
seja necessária para estabelecer esse acha- um viés inibitório de Inforrnação de seguran-
do. Experimentos sobre o viés de covariação ça relacionado .à ameaças seletivas de modo
indicam que expectativas relacionadas a que a evocação de recordações, expecta.ti-
medo em estados fóbicos podem resultar em vas de resultado e julgamentos de estímu-
los ambíguos evidencia.rã.o menos temas de
percepções tendenciosas de contingências
segurança em comparação a indivíduos não
do ambiente (MacLeod, 1999). Se os vieses ansiosos.
de covariação também operam nos transtor-
nos de ansiedade é uma questão que requer
mais pesquisa. Entretanto, nesse estágio há
pelo menos algum apoio experimental para Se indivíduos ansiosos têm um viés
a visão de que a ansiedade envolve uma ex- para processar consciente e trabalhosamen-
100 CLARK& BECK

te informação relevante à ameaça, não é pos- sos têm menor probabilidade de processar
sível que esses mesmos processos estratégicos deliberadamente informação de segurança
possam ser tendenciosos em relação a sinais ou corretiva. Pesquisadores no Center for
relacionados a segurança? Infelizmente, pou- Cognitive Therapy, na Filadélfia, desenvol-
ca pesquisa experimental tratou dessa possi- veram um questionário de 16 itens cha-
bilidade. Ainda que uma séne de estudos de mado Attentional Fixation Questionnaire
desvio atencional renham demonstrado que (AFQ - Questionário de Fixação Atencional)
indivíduos ansiosos exibem evitação atencio- para avaliar se indivíduos com transtorno
nal de estímulos de ameaça em intervalos de de pâmco se fixam em sintomas físicos in-
apresentação mais longos (ver discussão so- quietantes e ignoram informação corretiva
bre as Hipóteses 1 e 2), praticamente não há durante ataques de pânico (Beck, 1988;
pesquisa sobre se pessoas ansiosas apresen- Wenzel, Sharp, Sokol e Beck, 200S). Uma
tam uma inibição mais deliberada de proces- série de itens do AFQ trata de questões de
samento de informação de segurança. Outros segurança, como "Eu sou capaz de me fo-
pesquisadores, como D. M., Clark (1999') , en- calizar nos fatos'", "Eu posso distrair a mim
fatizaram que os comportamentos de segu- mesmo", "Eu posso pensar em uma varie-
rança desempenham um papel importante dade de soluções'·', ou "Eu me lembro dos
na manutenção da ansiedade, mas eles não conselhos dos outros e os aplico". Cinquenta
avaliam se indivíduos altamente ansiosos po- e cinco pacientes com transtorno de pâni-
deriam imbir ativamente o processamento de co completaram o questionário em quatro
material de segurança. intervalos de tempo: pré-tratamento, 4 se-
Em uma série de experimentos, Hirsch manas, 8 semanas e término. Pacientes que
e Mathews (1997) investigaram as inferên- continuaram a ter problemas com ataques
cias emocionais que indivíduos com ansieda- die pânico tiveram escores mais altos no AFQ
de alta e baixa fizeram quando pré-ativados do que indivíduos com transtorno de pânico
(primed) com frases ambíguas após lerem que não tiveram mais ataques de pânico, e
sobre entr:evistas e se imaginarem sendo a melhora do tratamento estava associada a
entrevistados.. A principal diferença entre grandes diferenças pré e pós-tratamento no
os grupos ocorreu com o grupo não ansioso,, AFQ. Embora apenas sug,estivos ,,esses resul-
·q ue mostrou uma latência mais rápida para tados são consistentes com a afirmação de
fazer inferências positivas após um prime Beck (1988) de que durante um ataque de
positivo. O grupo com alta ansiedade não pânico os indivíduos são menos capazes de
cons,e guiu demonstrar esse viés de positivi- processar conscientemente informação de
dade ,e m suas inferências online. Os autores segurança ou corretiva.
concluíram que julgamentos pré-concebidos
na ansiedade podem ser mais bem caracte-
rizados em termos de uma ausência de um 1
Resumo
viés positivo protetor que caracteriza indiví-
duos saudáveis (ver também Hirsch e Ma- Nesse momento não se sabe se o viés de in-
thews, 2000). Se ampliarmos esse processa- terpretação de ameaça na ansiedade também
mento inferencial de déficit de informação afeta o processamento de sinais de seguran-
positiva para mcluir material de segurança, ça.. Poderíamos esperar que a informação
então esses resultados poderiam sugerir que de segurança não fosse codificada tão pro-
indivíduos não ansiosos têm tendência a fundamente se o aparato de processamento
elaborar informação relevante a segurança, de informação fosse orientado a ameaça.
enquanto indivíduos com ansiedade social Entretanto, até agora há apenas evidências
podem não possuir tal viés de processamen- sugestivas de processamento elaborativo
to deliberado, estratégico. inibido ou diminuído de informação de se-
Escalas autoaplicadas também podem gurança na ansiedade, com uma atual falta
ser usadas para avaliar se indivíduos ansio- de pesquisa crítica sobre esse assunto.
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 101

e incontrolável do que aqueles com bai~


DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 3.9 xa ansiedade.
O tratamento da ansiedade poder:ia se bene· • A preocupação na alta ansiedade terá
f1oiar de treinamento, que melhore o proces- uma consequência mais negativa, resul-
samento del'iberado e forçado de Informação
tando em maior reavaliaç.ã o da ameaça e
de segurança e. corretiVa durante períodos
de ansiedade antecipatór'ia e aguda.
ansiedade subjetiva aumentada.
• O processo de preocupação na baixa an-
siedade é caracterizado por solução de
problema mais adaptativa e efetiva, en-
quanto a preocupação na alta ansiedade
.----------- Hipótese 1 O é contraproducente.
Eslratég ias 1cogmtivas
compen:satórias prej'udlci ais
1

Na alta ansiedade, a preocupação tem um


Preocupação
efeito adverso maior por aumentar a ênfa- excessi'va, incontrolável
s·e da ameaça, ,enquanto a preocupação
em estados de baixa ansiedade tem maior E.vidências consideráveis indicam que a pre-
probabilidade de estar associada a efeitos ocupação é um aspecto proeminente de to-
pos:itivos como a iniciação de :solução e·fe~ dos os transtornos de ansiedade e, quando
tiva de prob:lema. Além disso, outras estra- ocorre nesses condições clínicas, ela é muito
tégias cognitivas visando reduzir pensa-
mais excessiva, exagerada e incontrolável
mentos ameaçadores, tais como, supressão,
distração ,e substitui'ção de pensamento, têm
do que a preocupação relatada por indivf-
maior probabilidade de ex.ib:ir efeitos para- d uos não-clínicos. Em uma recente revisão
doxais (ou seja,, rebote, efeito negativo au- da especificidade cognitiva dos transtornos
mentado, menos percepção de controle) ·em de ansiedade, foi concluído que preocupa-
estados de alta ansiedade do que de baixa ção patológica nao é apenas evidente no
ans.iedade. TAG, mas também em outros transtornos de
ansiedade, tais como transtorno de pânico e
TOC (Starcevic e Berle, 2006). A preocupa-
ção é um aspecto proeminente de constru-
Preocupação: uma estratégia de tos de sintomas considerados comuns entre
enfrentamento maladaptativa os transtornos de ansiedade,. tais como apre-
ensão ansiosa (Barlow, 2002), afeto nega-
Como produto da ativação do modo tivo (Barlow, 2000; Watson e Clark, 1984)
de ameaça, a preocupação tem um impac- e ansiedade traço (Spielberger, 1985). Em-
to nocivo sobre a manutenção da ansiedade bora a maioria dos estudos considerem que
por aumentar a probabilidade e gravidade a preocupação é significativamente mais
percebidas da ameaça, bem como o senso frequente, grave, e incontrolável no TAG
pessoal de vulnerahilidade ou capacidade (Chelminski e Zlmmerman, 2003; Dupuy et
de enfrentarnento do indivíduo. A preocu- al., 2001; Hoye~ Becker e Roth, 2001), não
pação, então, tem uma função dupla tanto obstante níveis elevados também estão pre-
como uma cons·equência "a jusante" de pro- sentes no transtorno de pânico, no TOC, na
cessos de ameaça automáticos como um fe- fobia social, no TEPT e mesmo na depressão,
edback que contribui para a manutenção da bem como em estados subsindrômicos de
ansiedade. Isso leva a três previsões espe- alta ansiedade (Chelminsld e Zimmerman,
cíficas sobre a preocupação nos transtornos 200.3,; Gladstone et al., 200S. Wetherell,
de ansiedade: Roux e Gatz, 2003).. Naturalmente, o conte-
údo real da preocupação variará, com fobia
• Indivíduos altamente ansiosos terão social associada a preocupações de avaliação
mais preocupação excessiva, exagerada social; pânico com a ocorrência de ataques
10.2 CLARK& BECK

de pânico ou de alguma consequência física cepção de ameaça e vulnerabilidade pes-


temida, TEPT com trauma passado ou com o soal·
impacto negativo do transtorno e TOC com '
2. aumenta a sensibilidade à informação re-
uma variedade de medos obsessivos.. Além lacionada a ameaça;
disso, a preocupação no TAG pode ser dife- 3,. aumenta a ocorrência de pensamentos
renciada por preocupações com fatos: coti- intrusivos indesejados;
dianos menores, eventos futuros remotos ou 4. leva a atribuição errônea da causa para a
doença/saúde/ferimento (Craske, Rapee, não ocorrência de uma catástrofe, desse
Jackel e Barlow, 1989; Ougas, Freeston, et modo fortalecendo crenças positivas so-
al., 1998; Hoyer et al., 2001). De. modo ge- bre preocupação (p. ex. , ''Eu não vou sair
ral, contudo, a pesquisa indica claramente bem em uma prova a menos que eu me
,que preocupação excessiva. e mala.daptativa preocupe").
está comumente associada a estados de alta
ansiedade .. Há evidências consideráveis de que a
preocupação leva a um aumento na ansie-
dade subjetiva.. Estudos tanto transversais
Efeitos negativos da como longitudinais indicam que a preocu-
preo.cupação pa.tológica pação aumentada está associada ao aumen-
to tanto na ansiedade como na depressão
Indivíduos ansiosos se preocupam a fim (Gonstans, 2001; Segersttom, Tsao, Alden
de evitar ansiedade somática desagradável e Craske, 2000). A estreita associação en-
ou outras emoções negativas, bem como tre pensamento ou preocupação ansiosa
uma estratégia de solução de problema repetida e emoção negativa subjetiva foi
que busque evitar ou pelo menos preparar encontrada em estudos de registro diário
para eventos negativos futuros antecipados (Papageorgiou e Wells, 1999), bem como na
(Borkovec et al., 2004; Wells, 2004). Em pesquisa laboratorial na qual indivíduos não
seu modelo cognitivo de TAG, Wells (1999,. clínicos são alocados para uma condição in-
.2004) enfatizou que crenças positivas: sobre duzida de preocupação (p.. ex., Andrews e
os benefícios percebidos da preocupação são Borkovec, 1988; Borkovec e Hu, 1990; York,
um fator importante na manutenção da pre- Borkovec, Vasey e Stern, 1987).
ocupação e do estado ansioso. Entretanto, a Outra consequência negativa da pr,e-
preocupação é uma estratégia de enfrenta- ocupação é um aumento nos pensamentos
mento problemática que basicamente con- intrusivos negativos indesejados. Em uma
tribui para uma escalada da ansiedade pela série de estudos, indivíduos propensos à
intensificação àla ameaça percebida. Para in- preocupação que se envolveram em uma
divíduos clinicamente ansiosos, a preocupa- condição induzida de preocupação poste-
·ç ão excessiva contribuirá para uma reavalia- riormente relataram um aumento nos pen-
ção da ameaça como mesmo mais perigosa e samentos intrusivos ansiosos e depressivos
iminente, e seus recursos de enfrentamento indesejados (Borkovec, Robinson, et al.,
como insuficientemente adequados para o 1983; York et al., 1987). Pruzinski e Borko-
evento antecipado.. A preocupação, então, vec (1990) verificaram que indivíduos que
causa uma intensificação da ansiedade por se diziam preocupados tinham intrusões de
meio de seu efeito negativo sobre resposta pensamento si.gnificativamente mais nega-
,emocional,, cognição ·e solução de problema tivas do que os não preocupados mesmo
ineficaz. sem uma manobra de indução de preocu-
Wells (1999) afirmou que o processo pação, e Rusdo e Borkovec (2004) relata-
de preocupação é problemático por que: ram que indivíduos preocupados com TAG
tinham maior dificuldade para controlar in-
1. envolve a geração de inúmeros cenários trusões de pensamento negativo após uma
negativos que causam uma maior per- indução de preocupação do que indivíduos
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 103

preocupados sem TAG, embora as intrusões de preocupação estão negativamente corre-


negativas causadas por preocupação fossem lacionadas com certos aspectos de resultados
de curta duração. Uma relação causal en- de escalas de solução de problemas sociais
tre preocupação e pensamentos intrusivos tanto em amostras clínicas como em amos-
indesejados também foi demonstrada após tras não clínicas (Ougas, Letarte, Rhéaume,
exposição a um estímulo estressante no qual Freeston e Ladoucem; 1995; Dugas, Mer-
induções à preocupação após assistir a um chand e Ladoucem; 2005). A preocupação
filme resultaram em um maior número de cronica não está relacionada à capacidade
intrusões indesejadas do filme (ver Butler, de solucionar problemas sociais, mas mais
Wells e Dewick, 1995; Wells ,e Papage.or- diretamente associada a baixa confiança em
giou, 1995). solucionar problemas, menos percepção de
controle e motivação reduzida de se ocupar
com a solução de problemas (Davey, 1994;
Preocupação patológica, Davey; Hampton, Farrell e Davidson, 1992;
evitação e solução ,d e problema Dugas et al., 1995). Em resumo, essa pes-
quisa sugere que embora a preocupação
A manutenção da preocupação é um para- patológica possa não ser caracterizada por
doxo. Por um lado, ela é um estado aver- déficits de solução de problemas sociais, ela
sivo associado a ansiedade e sofrimento provavelmente interfere na capacidade do
elevados, e contudo somos indluzidos a ela indivíduo de desenvolver soluções efetivas
em tempos de ansiedade.. Uma explicação (Davey, 1994) . Em contraste, fenômenos
é que a preocupação persiste devido a não de preocupação em populaç-Ões não-clínicas
ocorrência daquilo que tememos (Borko- podem estar associados ao desenvolvimento
vec, 1994; Borkovec et al.,. 2004). Além mais efetivo de respostas de solução de pro-
disso, ela é mantida pela crença de que aju- blemas (Davey et al., 1992; Langlois, Frees-
da na preparação para desfechos negativos ton e Ladouceur; 2000b).
futuros antecipados (Borkovec e Roemer;
1995). Wells (1994b, 1997) afirmou per-
suasivamente que crenças positivas sobre a Preocupação excessiva e o viés
efetividade da preocupação na redução da de interpretação da ameaça
ameaça contribuem para sua manutenção..
Entretanto, a efetividade da preocupação é Uma última consequência negativa da preo-
imediatamente prejudicada pelo fato de que cupação é que ela faz o indivíduo reavaliar
a maioria das coisas com as quais as pessoas um estímulo de medo de uma maneira mais
se preocupam nunca acontece (Borkovec et ameaçadora. Em um estudo com crianças
al., 2004). Sob essas condições, um plano do ensino fundamental que se declaravam
de reforço negativo poderoso é estabelecido preocupadas e não preocupadas, Suarez
no qual ,crenças positivas sobre a efetivida- e Bell-Dolan (2001) ,c onstataram que as
de da preocupação para evitar ou prevenir preocupadas geravam mais interpretações
eventos ruins se tomam fortalecidas, pela ameaçadoras às situações ambíguas e ame-
não ocorrência de eventos adversos. Portan- açadoras hipotéticas do que crianças não
to, nos preocupamos não para obter qual- propensas à preocupação. Constans (2001)
quer vantagem em particulai; mas, antes, também verificou que a propensão à preocu-
para prevenir ou evitar alguma adversidade pação 6 s.e manas antes de uma prova estava
antecipada. associada a um aumento do risco estimado
Ainda que a preocupação possa ser de rodar na prova Esses achados, então, são
uma atividade cognitiva supérflua, seu efei- consistentes com nossa proposição de que a
to negativo é multiplicado pela evidência de preocupação contribuirá para uma reavalia-
que sua própria ocorrência impede a solução ção da ameaça como uma ocorrência mais
efetiva de problemas. Resultados de escalas grave e provável..
104 CLARK& BECK

l.m·pact,o neigativo da S _pressão do pens,amento


busca de se1 gurança e da emoção
Embora vários aspectos da busca de segu- A supressão deliberada de pensamentos e
rança tenham sido discutidos anteriormen- emoções indesejados são duas outras estra-
te, ela também pode ser vista como uma tégias de enfrenta.menta que podem con-
estratégia de enfrentamento compensató- tribuir para a manutenção da ansiedade.
ria maladaptativa. O apoio mais extensivo Wegner e colaboradores foram os primeiros
no comportamento de busca de segurança a demonstrar que a supressão deliberada
foi associado à manutenção da ansiedade e mesmo de ,cognições neutras, tais como o
de crenças relacionadas à ameaça (rer se- pensamento sobre um urso branco, causará
.ção na Hipótese 2}. Além disso, há alguma um rebote paradoxal na frequência do pen-
evidência de um processamento automá- samento alvo uma vez que os esforços de su-
tico mais fraco de informação de seguran- pressão cessem (Wegner, Schneider, Carter
,ç a e uma posterior evitação atencional de e White, 198 7) ,. No experimento típico de
.a meaça. Se a experimentação mais direta supressão de pensamento, os indivíduos são
sustentar a noção de que o processamento distribuídos aleatoriamente para uma de três
automático de informação de segurança é condições: um intervalo curto (p. ex., 5 mi-
menos eficiente em estados de alta ansie- nutos) no qual eles podem pensar qualquer
dade, então isso poderia ajudar a explicar coisa exceto um pensamento alvo (condição
por que a pessoa ansiosa tem de despender de supressão), uma condição expressa (pen-
recursos mais elaborados na busc-a de segu- sar intencionalmente o, pensamento alvo)
rança., ou uma condição apenas de monitoramento
Indivíduos ansiosos têm maior pro- (pensar quaisquer pensamentos incluindo
babilidade de utilizar comportamentos de o pensamento alvo). Isso é seguido por um
busca de segurança como um meio de en- segundo intervalo de igual duração no qual
frentar a ansiedade do que indivíduos não todos os participantes recebem uma condi-
ansiosos (ver seção na Hipótese 2}. Em cur- ção expressa ou apenas de monitoramento.
to prazo, o enfrentamento orientado à se- Em ambos os intervalos os participantes
,gurança pode resultar em algum alívio iine- indicam sempre que o pensamento alvo se
diato da ansiedade, mas no longo prazo ele intromete na consciência. A evidência de
na verdade a confirma interpretações ame- rebote pós-supressão é aparente quando o
açadoras impedindo sua desconfirmação grupo de supressão relata uma taxa mais
(Salkovskis, 1996b). Dessa forma, a crença alta de intrusões do alvo durante o período
generalizada na busca de segurança ,contri- expresso ou apenas de monitoramento sub-
buirá para a manutenção da ansiedade. A sequente do que o grupo que inicialmente
importância da busca de segurança como expressou ou monitorou seus pensamentos.
uma resposta de enfrentamento estratégico O fenômeno de rebote é atribuído aos efei-
maladaptativo que contribui para a patogê- tos procrastinadores da supressão de pensa-
nese da ansiedade foi reconhecida como um mento intencional que se tomam mais apa-
processo importante na maioria dos trans- rentes quando o controle mental é relaxado
tornos de ansiedade específicos como TAG (Wenzlaff e Wegner, 2000). A relevância
(Woody e Rachman, 1994), transtorno de dessa pesquisa para os transtornos emocio-
pânico (D. M. Clark, 1999), fobia social (D., nais é óbvia (para revisões críticas, ver Abra-
M. Clark e Wells, 1995) e TEPT (Ehlers e mowitz, Talin e Street, 2001; D. A,. Clark,
Clark, 2000). Como a preocupação, então,, 2004; Purdon, 1999; Purdon e Clark, 2000;
o uso generalizado de busca de segurança Rassin, Merckelbach e Muris, 2000; Wegner,
é uma estratégia de enfrentamento preju- 1994; Wenzlaff e Wegner, 2000). Se os pen-
dicial que contribui para a manutenção da samentos indesejados realmente se aceleram
ansiedade. como resultado de tentativas anteriores de
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 105

supressão intencional, então o controle men- caram que sobreviventes de acidentes com
tal deliberado de pensamentos inquietantes veículos automotores com transtorno de es-
seria uma estratégia de enfrentamento cog- tresse agudo (TEA) tinham taxas mais altas
nitivo ma1adaptativo que contribui para as de supressão do pensamento natural do que
taxas mais altas de cognição ameaçadora e os sobreviventes sem TEA. Um estudo com
perturbadora vistas em estados: de ansieda- mulheres. que sofreram aborto espontâneo
de. Neste caso, a supressão de pensamento revelou que uma tendência a se envolver
seria uma imponante contribuição para a em supressão de pensamento foi preditora
manutenção da ansiedade., Entretanto, duas de sintomas de TEPT em 1 mês e 4 meses
questões devem ser tratadas. Primeiro, com após a perda (Engelhard, van den Hout,
que frequência indivíduos ansiosos apelam Kindt, Arntz e Schouten, 2003). De modo
para a supressão de pensamento deliberada geral, esses achados indicam que a supressão
como estratégia de enfrentamento? E segun- do pensamento é uma estratégia de enfrenta-
do,, quando indivíduos ansiosos suprimem mento muito frequentemente empregada por
seus pensamentos ameaçadores e inquie- aqueles que estão sofrendo de ansiedade.
tantes indesejados, há um ressurgimento no
pensamento e emoção ansiosos?
Efeitos negati'vo,s da
supressão do pensamento
Prevalência da s'Upressão,
de p'ensamento Parece que indivíduos com um transtorno de
ansiedade são tão efetivos quanto indivídu-
A tendência a utilizar supressão do pensa- os não clínicos ou com baixa ansiedade em
mento foi medida por questionários auto- suprimir pensamentos alvo ansiosos, pelo
apUcados como o White Bear Suppression menos em curto prazo (Haivey e Bryant,
lnventory ([WBSI] Inventário de Supressão 1999; P'llrdon, Rowa e Antony, 2005; Shi-
do Urso Branco; Wegner e Zanakos, 1994). pherd e Beck, 1999), embora outros estu-
O WBSI é um questionário de 15 itens que dos indiquem supr,essão menos eficiente por
avalia diferenças individuais na tendência a indivíduos com diagnóstico de ansiedade
se envolver no controle m ental deliberado
1 (Haivey e Bryant, 1998a; Janeck e Calama-
de pensamentos indesejados., Correlações ri, 1999; Talin, Abramowitz, Przeworsld e
positivas foram relatadas entre o WBSI e Foa,. .2002a). Além. disso,, a evidência expe-
várias escalas autoaplicadas de ansieda- rimental é inconsistente quanto a se a su-
de, bem como escalas de obsessividade (p. pressão de pensamentos ansiosos, tais como
ex., Rassin e Diepstraten,, 2003; Wegner e preocupações,. pensamentos intrusivos ob-
Zanakos, 1994) ,. Além disso, os escores no sessivos ou intrusões relacionadas a trau-
WB SI são significativamente elevados em ma,. tem maior probabilidade de resultar em
todos os transtornos de ansiedade, mas en- rebote pós-supressão., Alguns estudos rela-
tão diminuem em resposta ao tratamento taram efeitos de rebote com pensamentos
efetivo (Rassin, Diepstraten, Merckelbach e alvo ansiosos e obsessivos CD.avies e Clark,
Muris, 2001). Um estudo de análise fatorial 1998a; Harvey e Bryant, 1998a, 1999; Kos-
do WBSI, entretanto, verificou que um fator ter, Rassin, Crombez e Naring, 2003; Shi-
de supressão de pensamentos intrusivos in- pherd ,e Beck, 1999), enquanto outros em
desejados mais do que um fator de supres- ge:ral não ,conse.g uiram encontrar nenhum
são de pen.sarnento estava correlacionado a efeito de supressão de rebote (Belloch, Mo-
sintomas de ansiedade e TOC (Hõping e de rillo e Gi:ménez, 2004a; Gaskell, Wells e Ca-
.Jong-Meyer, 2003). Contudo, outros estu- lam, 2001; Hardy e Brewin, 2005; Janeck e
dos clínicos indicaram que a supressão de Calamari, 1999; Kelly e Kahn, 1994; Muris,
pensamento é evidente nos transtornos de Me:rckelbach, van den Hout e de Jong, 1992;
ansiedade. Harvey e Bcyant (1998a) verifi- Purdon, 2001; Purdon e Clark, 2001; Pur-
106 CLARK& BECK

don et al., 2005; Roemer e Borkovec, 1994; tado de humor disfórico (Conway, Howell,
Rutledge, HoUenberg, e Hancock, 1993, Ex- e Giannopoulos, 1991; Howell e Conway,
perimento 1). Em geral, parece que o rebote 1992; Wenzlaff, Wegner e Rapei; 1988).
pós-supressão de pensamentos ansiosos não Além disso, alguns pesquisadores sugeriram
é mais nem menos provável em amostras que variáveis de diferença individual po-
clinicamente ansiosas do que em indivídu- deriam influenciar os efeitos de supressão
os não clínicos (ver Shipherd e Beck, 1999,, (Geraerts et al., 2006; Renaud e McConnell,
para achados contrários) .. 2002) ., Por exemplo, indivíduos altamente
Ainda que um ressurgimento pós- obsessivos podem ter maior probabilidade
-supressão imediato de intrusões de pen- de vivenciar efeitos negativos persistentes
samento indesejado não tenha sido consis- da supressão do que indivíduos de baixa
tentemente apoiado, há evidências de que obsessividade (Hardy e Brewin, 2005; Smá-
a supressão de pensamentos. ansiosos pode n, Birgisdóttir e Brynjólfsdóttir, 1995; para
ter outros efeitos negativos que são impor- achados contrários, ver Rutledge, 1998; Ru-
tantes para a manutenção da ansiedade .. tledge, Hancock e Rutledge, 1996).
Primeiro, parece que durante um período A natureza da supressão do pensamen-
de tempo mais longo, tal como um intervalo to intencional e seu papel na psicopatologia
de 4 ou 7 dias, a supressão anterior de al- é atualmente,. objeto de intensa investigação
vos ansiosos resultará em um ressurgimento empírica. E óbvio que o processo é comple-
significativo dos pensamentos indesejados xo e a visão inicial de que a supressão causa
(Geraerts, Merckelbach, Jelicic e Smeets, um rebote pós-supressão na frequência de
.2006; Trinder e Salkovskis, 1994). Abramo- pensamento indesejado que reforça a manu-
witz e colaboradores (2001) sugeriram que tenção do transtorno emocional é excessiva-
os indivíduos podem suprimir com sucesso mente simplificada. Ao mesmo tempo, a pes-
pensamentos indesejados durante períodos quisa é suficientemente dara no sentido de
de tempo curtos, mas à medida que o tempo que a supressão dos pensamentos ansiosos,
passa e os indivíduos relaxam suas tentati- especialmente preocupação, intrusões rela-
vas de controle, um ressurgimento de frequ- cionadas a trauma e obsessões não é uma
,ência do pensamento alvo é mais provável. estratégia de enfrentamento saudável para
Segundo,. a supressão parece ter um efeito reduzir os pensamentos inquietantes e a an-
negativo direto sobre o humor, fazendo com siedade. Por exemplo, em um estudo, indi-
que os sintomas ansiosos e depressivos se víduos com transtorno de pânico que foram
intensifiquem (Gaskell et al., 2001; Koster submetidos a uma exposição a 15 minutos
et al., 2003; Purdon e Clark, 2001; Roemer de C02 foram distribuídos aleatoriamente a
e Borkovec, 1994; Markowitz e Borton, aceitar ou suprimir quaisquer emoções ou
.2002; Trinder e Salkovskis, 1994). Terceiro,, pensamentos durante o teste de exposição
estudos mais recentes constataram que a su- (Levitt, Brown, Orsillo e Barlow; 2004).. As
pressão de intrusões ansiosas ou obsessivas análises revelaram que o grupo de aceitação
pode confirmar ou mesmo alterar a avalia- relatou menos ansiedade subjetiva e menos
ção negativa do indivíduo de suas intrusões evitação em resposta à exposição de C02 a
alvo recorrentes e dessa forma contribuir 5,5% do que o grupo de supressão, embora
para uma escalada no humor ansioso (Kelly não tenham sido evidenciadas diferenças so-
e Kahn, 1994; Purdon, 2001; Purdon et al.,, bre os sintomas subjetivos de pânico ou sobre
.2 005; Talin, Abramowitz, Hamlin, Foa e Sy- a excitação fisiológica. Neste momento, pro-
nodi, 2002b). Finalmente, é evidente que vavelmente é seguro concluir que a supres-
certos parâmetros podem acelerar os efeitos são intencional e forçada dos pensamentos
negativos da supressão e/ou reduzir sua efe- ansiosos não é uma estratégia de enfrenta-
tividade imediata, tal como a imposição de menta que deva ser encorajada no tratamen-
uma carga cognitiva (ver Wenzlaff e Wegner, to da ansiedade. Antes, a expressão e aceita-
2000, para revisão) ou a presença de um es- ção dos pensamentos e imagens inquietantes
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 10'7

sem dúvida tem. benefícios terapêuticos que medo de sensações corporais e sufocação e
estamos apenas começando a entender.. ansiedade traço, e predisse prospectivamen-
te ansiedade social e sofrimento emocional
diários durante um período de 3 semanas
S~pressão da,emo,ção (Kashdan, Barrios, Forsyth e Steger, 2006).
Embora esses achados sejam preliminares,
Tem havido cada vez mais interesse no papel parece que a supressão da emoção pode se
que a regulação da emoção ou a reatividade unir à supressão dos pensamentos indeseja-
a estresse poderia desempenhar em tipos dos como uma estratégia de enfrentamen-
específicos de psicopatologia, bem como no to maladaptativo que inadvertidamente
bem-estar psicológico de modo mais geral alimenta estados emocionais inquietantes
(p. ex.., S. J.. Bradle~ 2000). Um tipo de re- como a ansiedade.
gulação da emoção que é de particular rele-
vância aos transtornos de ansiedade é a ini-
bição da emoção. Gross e Levenson ( 1997)
DIRETRIZ PARA. Q, TERJ\PE,UTA 3,.1 O
definiram inibição da emoção como um
lndiv.íduos ansiosos apelam para certas es~
recrutamento ativo, forçado de processos
tratég1ias de enfrentamento deliberadas e
inibitórias que servem para suprimir ou pre-
forçadas como, uma compensaçã.o imedia
venir o comportamento expressivo de emo- ta para seus estados subjetivos altamente
ção positiva ou negativa contínuo. Em s:eu aversivos .. lnfeli.zmente qualquer alfvro ime-
estudo de 180 estudantes universitárias que diato da ansiedade devido a preocupaçã.o,,
assistiram a clipes de filmes divertidos, neu- evitação, comportamentos de busca de se-
tros e tristes a supressão da emoção positiva gurança ou supressão cognitlva/experiencial
ou negativa estava associada a ativação sim- é temporário. De ·fato, essas estratégias de-
sempenham um papel proeminente na ma-
pática aumentada do sistema cardiovascular;
nutençã.o de mais longo prazo de estados de
reatividade somática reduzida e um declínio ansiedade. Portanto, a intervenção efeUva
modesto na emoção positiva autoavaliada. deve corrigir o impacto prejudicial que essas
Os pesquisadores começaram a inves- estratégias de enfretamento foirçado malaw
1

tigar a inibição da emoção e seu construto daptativo, têm sobre a ansiedade ..


relacionado de evitação expe:riencial nos
transtornos de ansiedade .. Este se refere
a uma avaliação excessivamente negativa
dos pensamentos, sentimentos e sensações RESUMO E CONCLUSÃ0 1

indesejados, bem como a uma relutância


em vivenciar esses eventos privados, desse Uma revisão da literatura de pesquisa rela-
modo resultando em esforços deliberados cionada ao modelo cognitivo de ansiedade
de controlá-los ou de fugir deles (Hayes, (ver Figura 2.1) indica que há cada vez mais
Strosahl, Wilson, et al., 2004b) .. Em um es- apoio empírico para o papel dos processos
tudo comparando veteranos da guerra do cognitivos automáticos na imediata. ativação
Vietnã com e sem TEPT:, aqueles com TEPT do medo. Isso é mais evidente para a Hipó-
relataram refreamento de emoções positivas tese 1, onde há dados experimentais consis-
e negativas mais frequente e intenso e essa tentes de que o medo é caracterizado por
tendência a suprimir emoções estava espe- um viés de ameaça atencional autom.ático
cificamente associada com a sintomatologia e pré-consciente para estímulos de ameaça
de TEPT (Roemer, Litz, Orsillo e Wagner; pessoal moderadamente intensos apresen-
2001; ver também Levitt et al., 2004, para tados em intervalos. de exposição muito
transtorno de pânico). A evitação expe- breves . Poucas pesquisas foram conduzidas
riencial está significativamente relacionada sobre a possibilidade de um processamento
com uma série de aspectos relacionados à atencional autom.ático contra informação de
ansiedade como sensibilidade à ansiedade, segurança (ou seja, a Hipótese 2), embora
108 CLARK& BECK

haja moderado apoio de pesquisa para um borada da ansiedade,. Esse componente do


processo de avaliação da ameaça automáti- programa de ansiedade será de maior inte-
co ,e m estados de alta ansiedade (ou seja, a resse aos profissionais porque os processos
Hipótese 3). envolvidos na elaboração da ansiedade têm
As hipóteses 4 a 7 se focam nas várias um impacto direto sobre sua manutenção.
consequências cognitivas, comportamentais Essa também é a fase que é especificamente
e emocionais evocadas pela imediata ativa- visada na terapia cognitiva da ansiedade. O
ção do modo de ameaça. Há considerável apoio empírico para a Hipótese 8 foi forte,
evidência de que indivíduos ansiosos supe- com inúmeros estudos demonstrando que
restimam a probabilidade, proximidade e, indivíduos ansiosos exibem um viés de in-
em menor grau, a gravidade da informação terpretação de ameaça deliberado para es-
relevante à ameaça (ou seja, a Hipótese 4). tímulos ambíguos, que é indicativo de um
Há consistentes evidências empíricas de que viés de processamento de ameaça conscien-
indivíduos altain:ente ansiosos interpretam te e estratégico. Entretanto, não se sabe se o
e.r roneamente seus sintomas ansiosos de processamento elaborativo diminuído de in-
maneira negativa ou ameaçadora (ou seja, formação de segurança ocorre na ansiedade
a Hipótese S) e que pensamentos e imagens (ou seja, a Hipótese 9) porque praticamente
negativos automáticos de ameaça, perigo e não há pesquisa sobre o tema. A evidência
vulnerabilidade ou impotência pessoal ca- empírica de estratégias de enfrentamento
racterizam estados de ansiedade (ou seja, cognitivo rnaladaptativo é muito forte (ou
a Hipótese 6) ., Entretanto, a pesquisa sobre seja, a Hipótese 10), com inúmeros estu-
a especificidade do conteúdo cognitivo foi dos demonstrando os efeitos prejudiciais da
muito menos consistente em demonstrar preocupação, comportamento de busca de
que o conteúdo de pensamento ameaçador segurança excessivo, supressão do pensa-
é específico da ansiedade. Pode ser que a es- mento e, mais recentemente, evitação expe-
pecificidade cognitiva fosse mais evidente se riencial Essa pesquisa ressalta claramente a
os pesquisador,es se focassem em cognições importância de visar essas respostas estra-
específicas do transtorno em vez de em for- tégicas ao oferecer a terapia cognitiva para
mas gerais de pensamento apreensivo. ansiedade.
A Hipótese 7, que propõe que uma res- Nossa ampla revisão da pesquisa clí-
posta defensiva automática é evocada pela nica existente apoia claramente uma base
imediata ativação do modo de ameaça,, tem cognitiva para a ansiedade. Estruturas, pro-
apoio misto. Embora haja uma literatura cessos e produtos cognitivos es.pecfficos são
comportamental bem estabelecida demons- fundamentais para a ativação e manutenção
trando a proeminência do comportamento da ansiedade. Embora essa pesquisa forne-
de fuga como uma resposta defensiva auto- ça uma base em defesa da abordagem cog-
mática na ansiedade, houve pouca pesquisa nitiva ao tratamento da ansiedade, ela não
sobre uma resposta defensiva cognitiva au- trata da questão da etiologia. No próximo
tomática de evitaçã.o e busca de segurança. capítulo, consideramos se poderia haver um
As três últimas hipóteses revistas nes- papel causal para a cognição na etiologia da
te capítulo tratam da fase secundária, ela- ansiedade.
4
Vulne abilidlade
à ansie,dade
Caminhamos em círculos tão limitados por nossas
próprias ansiedades que não podemos mais distinguir entre
verdadeiro e falso, entre a fantasia do bandido e o ideal mais puro.
Ingrid Bergman (atriz sueca, 1915~1982)

Pessoas que sofreram por anos com um trans- compulsões de checagem moderadamente
torno de ansiedade frequentemente ficam graves após abandonar o ensino médio e as-
perplexas em relação às ori,gens de seu trans- sumir as responsabilidades cada vez maio-
torno. Os pacientes frequentemente pergun- res de trabalhar e viver independentemente.
tam "Por que eu'?", "Como eu desenvolvi esse Andy, um contador de 41 anos, apresentou
problema com ansiedade?", ''Será que eu um primeiro episódio de transtorno de pâ-
herdei essa condição, eu tenho algum tipo nico e evitação agorafóbica grave após uma
de desequihbrio químico no cérebro?", "Eu promoção para uma posição administrativa
fiz alguma coisa para provocar isso?",, "Eu altamente estressante e exigente que levou
tenho alguma falha de personalidade ou al- ao início de vários sintomas físicos, tais como
guma fraqueza em minha constituição psico- pressão e dor no peito, palpitações cardíacas,
lógica?" .. Infelizmente, os profissionais que se dormência, sudorese, sensação de cabeça
deparam ,c om perguntas sobre a etiologia da vazia e tensão no est-ômago. Ele tinha uma
ansiedade têm grande dificuldade em forne- ansiedade de saúde comórbida que se inten-
cer respostas satisfatórias, visto que nosso co- sificou após receber tratamento para hérnia
nhecimento da vulnerabilidade àt ansiedade é de hiato, colesterol alto e refluxo ácido. Ann
relativamente limitado (McNally, 2001). Marie, uma funcionária pública de 35 anos,
Ainda que a pesquisa sobre vulnerabi- sofria de fobia social de longa duração que
lidade não tenha avançado tanto quanto o permaneceu sem tratamento até que ela vi-
conhecimento da psicopatologia e do trata- venciou seu primeiro ataque de pânico após
mento da ansiedade, a maioria concordaria uma promoção que causou um aumento sig-
que a suscetibilidade ao desenvolvimento nificativo em seu estresse profissional Ann
de um transtorno de ansiedade varia enor- Marie declarou que sempre tinha sido uma
memente dentro da população geral. Isso pessoa ansiosa e preocupada desde o ensino
é bem ilustrado nos seguintes exemplos de médio, mas atualmente considerava as inte-
caso. Cynthia, uma oper.ária de fábrica de rações sociais o mais ameaçador para ela.
29 anos, que se descreveu como altamen- Em cada uma dessas ilustrações de caso
te ansiosa, preocupada e sem autoconfian- o surgimento de um transtorno dle ansiedade
ça desde a infância, desenvolveu dúvidas e ocorreu dentro do contexto de fatores pre-
110 CLARK& BECK

disponentes e circunstâncias precipitantes., lidade" e "risco" têm significados muito


Frequentemente indivíduos com transtornos diferentes (ver Ingram, Miranda e Segai,
de ansiedade relatam uma predisposição a 1998; Ingram e Price, 2001). Risco é um ter-
alta ansiedade, nervosismo ou preocupação, mo descritivo ou estatístico se referindo a
bem como eventos precipitantes que au- qualquer variável cuja associação com um
mentam seu estresse diário. Visto que carac- transtorno aumenta sua probabilidade. de
terísticas biológicas e psicológicas e fatores ocorrência (p. ex., gênero, pobreza, condi-
.ambientais predisponentes estão ambos en- ção do relacionamento) sem informar sobre
volvidos na 1etiologia da ansiedade clínica,, os mecanismos causais reais. Vulnerabilida-
os modelos de diátese-estresse são frequen- de, por outro lado, é um fator de risco que
temente propostos para explicar diferenças tem condição causal com o transtorno em
individuais no risco para ansiedade (Story;, questão. Vulnerabilidade pode ser definida
Zucker e Craske, 2004). Em muitos casos, como uma característica endógena, estável,
eventos importantes na vida, traumas ou que permanece latente até ser ativada por
adversidades contínuas estão envolvidos na um evento precipitante. Essa ativaç,ão pode
ansiedade; em outros, os precipitantes não levar à ocorrência dos sintomas definidores
são tão drásticos, e se enquadram dentro da de um transtorno (Ingram e Price, 2001). O
esfera de eventos normais de vida (p,. ex., conhecimento de fatores de vulnerabilidade
estr,esse profissional aumentado, um exame tem implicações no tratamento porque es-
médico incerto, uma vivência embaraçosa). clarecerá os mecanismos reais da etiologia
Essas diferenças nas apresentações .clínicas (Ingram et al., 1998). Entretanto, a vulne-
levou os pesquisadores a buscar fatores de rabilidade não leva diretamente ao início
vulnerabilidade e risco que poderiam predi- do transtorno, mas,, antes, é mediada pela
zer se uma pessoa desenvolve um transtor- ocorrência de eventos precipitantes.
no de ansiedade. Os fatores de wlnerabilidade são in-
Neste capítulo apresentamos o mode- ternos, estáveis e latentes ou não observá-
lo cognitivo de vulnerabilidade à ansiedade. veis até serem ativados por um evento preci-
Começamos definindo alguns dos conceitos pitante (Ingram et aL, 1998; Ingram e Price,
chave empregados em modelos etiológicos 2001). Essa natureza privada, não observá-
do transtorno. Isso é seguido por um resu- vel da vulnerabilidade em indivíduos assin-
mo do papel que a hereditariedade, neuro- tomáticos apresentou desafios especiais aos
fisiologia, personalidade e eventos de vida pesquisadores na busca de métodos confi-
podem desempenhar nas origens dos trans- áveis e válidos para detectar a vulnerabili-
tornos de ansiedade., Apresentamos então dade (Ingram e Price, 2001). Além disso,
o modelo de vulnerabilidade cognitiva da os construtos de vulnerabilidade devem ter
ansiedade que foi articulado pela primeira alta sensibilidade (ou seja, devem estar pre-
vez em Beck e colaboradores (1985) . O ca- sentes em indivíduos com o transtorno), um
pítulo termina com uma discussão do apoio nível moderado de especificidade (ou seja,
empírico para as duas últimas hipóteses do mais prevalentes no transtorno alvo do que
modelo cognitivo, vulnerabilidade pessoal em controles), e ser diferentes do ev:e nto de
elevada e crenças persistentes relacionadas vida precipitante (Ingram et al., 1998). No
à ameaça, que diz respeito diretamente à modelo cognitivo de Beck, os construtos de
questão da etiologia. vulnerabilidade não são nem necessários
nem suficientes, mas, antes, são causas con-
tribuintes da psicopatologia que podem in-
'VULNERABILID,ADE: DEFINIÇÕES teragir ou se combinar com outros caminhos
E AS,PECTOS FUNDA.M1
ENTAlS etiológicos que estão presentes nos níveis
genético, biológico e do desenvolvimento
Embora muitas vezes sejam usados de for- (ver Abramson, Alloy e Metalsky, 1988; D.
ma intercambiável; os termos "vulnerabi- A Clark et al., 1999) .,
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 111

O modelo cognitivo de ansiedade apre- nos neurotransmissores serotonina, GABA e


sentado no Capítulo 2 (ver Figura 2.1) des- HLC (honnônio liberador de corticotropina)
creve as estruturas e processos cognitivos são outras vulnerabilidades biológicas à an-
proximais envolvidos na manutenção da siedade que têm si.gnificância etiológica,, em
ansiedade, enquanto este capítulo se foca parte por interagirem de uma forma sinér-
nas variáveis distais que são predisposições gica com a vulnerabilidade cognitiva (ver
para ansiedade. Esses fatores de vulnerabili- Capítulo 1 para mais discussão),.
dade cognitiva distais são moderadores (isto
é, afetam a direção e/ou força de associação
entre estresse e início do sintoma), enquan- VUL,NERABILIIDADE
to variáveis cognitivas mais proximais são DA PERSONALIDADE
mediadores (isto é, respondem pela rela-
ção entre vulnerabilidade, estresse e início Neuroticismo e
do transtorno) (ver Baron e Kenny, l 986; afetividade negativa
Riskind e Alloy,, 2006). No modelo cogniti-
vo, vulnerabilidades distais múltiplas estão Eysenck e Eysenck (1975) descreveram
presentes nos níveis biológico, cognitivo e neuroticismo (N) como uma predisposição
de desenvolvimento de modo que a:lguns in- a emocionalidade na qual o indivíduo alta-
divíduos podem ter múltiplas vulnerabilida- mente neurónco é excessivamente emocio-
des. Essas vulnerabilidades compostas pode- nal, ansioso,, preocupado, mal-humorado
riam estar associadas a risco ainda mais alto e tem uma tendência a reagir fortemente
para início do transtorno, uma apresentação a uma variedade de estímulos. Indivíduos
sintomática mais grave ou condições emo- com N alto e E (extroversão) baixa - ou in-
cionais comórbidas (Riskind e Alloy, 2006). divíduos introvertidos - foram considerados
com maior probabilidade de desenvolver
ansiedade porque têm um sistema límbico
DETERMINA'NTES BliOLÓ,GICOS excessivamente reativo que propicia que ad-
quiram mais facilmente respostas emocio-
Diferenças individuais na ,genética, neuro- nais condicionadas a estímulos excitatórias.
fisiologia e temperamento interagirão com Embora haja forte apoio empírico para N
uma vulnerabilidade cognitiva predispo- alto na patogênese da ansiedade (p. ex., ver
nente para intensificar ou reduzir a propen- revisão por Watson e Clark, 1984), evidên-
são à ansiedade do indivíduo em resposta cias empíricas de outras características de
à adversidade de vida ou à ameaça. Barlow N, tais como sua base neurofisiológica, não
(2002) argumentou convincentemente em foram bem apoiadas (Eys.enck, 1992) .,
favor de uma vulnerabilidade biológica ge- Watson e Clark (1984) propuseram
neralizada nos transtornos de ansiedade, na uma dimensão de disposição de humor de-
qual a hereditarieda.de, um fator de vulne- nominada afetividade negativa (AN) .. AN
rabilidade não ·especifico, responde por .3 0 reflete uma "diferença individUal difusa em
a 40%, da variabilidade entre todos os trans- emocionalidade e autoconceito negativos"
tornos de ansiedade. Essa vulnerabilidade (p. 465), com indivíduos de AN alta tendo
genética é provavelmente mais bem expres- maior probabilidade de vivenciar níveis ele-
sada por meio de exacerbações em traços vados de emoções negativas incluindo sen-
de personalidade ou em características de timentos subjetivos de nervosismo, tensão
temperamento como neuroticismo, ansieda- e preocupação, bem como uma tendência a
de traço ou afetividade negativa. Excitação ter autoestima baixa e a remoer erros, frus-
crônica, estruturas neuranatômicas prepon- traç.ões e ameaças passadas (Watson e Cla-
derantes (p., ex., amígdala,, locus ceruleus, rk, 1984}. A pesquisa dentro da tradição da
NLET [núcleo do leito da estria terminal], personalidade dos Big Five resumiu a noção
córtex pré-frontal direito) e anormalidades de N e AN s.ob o construto da personalida-
CLARK& BECK

de superordenada, ou de ordem superior, de liar uma maior variedade de estímulos como


"emocionalidade negativa" (p. ex., Watson,, ameaçadores, a ter um limiar de ativação da
Clark e Harkness, 1994). ansiedade mais baixo e a sentir estados an-
Há uma abrangente pesquisa de corre- siosos mais intensos (Rachman, 2004; Spiel-
lação e análise fatorial mostrando uma asso- bergei; 198S). Embora haja evidência subs-
dação entre emocionalidade negativa e an- tancial de que o Inventário de Ansiedade
siedade em amostras clínicas e não ,clínicas Traço-Estado de Spielberger é altamente re-
(ver Longley, Watson,, Noyes e Yoder, 2006). levante para estress,e e ansiedade (Roemer,
Emocionalidade mais alta é evidente em to- 2001), alta ansiedade traço é um construto
dos os transtornos de ansiedade, bem como de vulnerabilidade problemático porque
na depressão (p. ex., Bienvenu et aL, 2004;
Cox, Enns, Walke~ Kjernisted e Pidlubny,, 1 . sua estabilidade temporal não foi consis-
.2001; Trull e Sher, 1994; Watson, Clark e tentemente confirmada;
Carey, 1988) e prediz futuros sintomas an- 2. sua estrutura unidimensional foi contes-
siosos (Gershuny e She:r; 1998; Levenson,, tada;
Aldwin, Bossé e Spiro, 1988). Portanto, AN 3,. está altamente correlacionada à ansieda-
ou emocionalidade alta é um fator de vulne- de estado;
rabilidade distal não específico, amplo para 4. pode. não ter especificidade para ansie-
ansiedade e seus transtornos que constitui dade;
uma característica de temperamento de pro- 5,. incorpora uma ideia vaga de vulnerabi-
pensão a nervosismo,, tensão e preocupação lidade que está estreitamente alinhada
com raízes na genética e em vivências da com o conceito de ansiedade neuróti-
primeira infância (ver Barlow, 2002). ca de Freud (Eysenck,, 1992; Rachman,
2004; Reiss, 1997; Roemer; 2001).

Por essas razões os pesquisadores têm


Ansiedade tr:aço procurado em outro lugar·preditores de per-
sonalidade mais específicos de transtornos
A ansiedade ~aço é outro construto da per-
de ansiedade.
sonalidade tão estreitamente relacionado à
emocionalidade negativa (N ou AN) que os
dois são considerados quase sinônimos (Ey- Sensibilidade a ans;iedade
senck, 1992),. Spielberg.er, o mais forte pro-
ponente da diferenciação entre ansiedade Nos últimos anos a sensibilidade à ansieda-
,e stado e ansiedade traço, definiu ,ansiedade de, o medo da ansiedade ou a sensibilidade
estado como "um estado ou condição emo- a vivenciar ansiedade, tem surgido como um
.c ional transitória do organismo humano construto de vulnerabilidade. da personalida-
que é caracterizado por sentimentos subjeti- de mais promissor que adota uma perspecti-
vos, conscientemente percebidos de tensão, va mais cognitiva com maior especificidade
apreensão e atividade do sistema nervoso à ansiedade e seus transtornos. Sensibilida-
autônomo aumentada. Os estados-A variam de à ansiedade (SA) é o medo de sensações
de mtensidade e flutuam com o passar do corporais relacionadas à ansiedade baseado
tempo)' (Spielberger,, Gorsuch e Lushene, em crenças persistentes de que consequên-
1970, p. 3) .. cias físicas, sociais ou psicológicas negativas
Ansiedade traço, por outro lado, são poderiam resultar desses sintomas ansiosos
'"diferenças individuais relativamente está- (Reiss, 1991; Reiss e McNally, 1985; Taylor,
veis na propensão à ansiedade" (Spielber- 1995a; Taylor e Cox, 1998) ., Por exemplo,
,g er et al., 1970, p. 3). Indivíduos com alta uma pessoa com SA alta poderia interpretar
ansiedade traço têm maior probabilidade de dor no peito como um sinal de um ataque
responder a situações de ameaça percebida cardíaco iminente e, portanto, se sentir al-
com elevações na ansiedade estado e a ava- tame:nte ansiosa. ao experimentar essa sen-
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 113

sação corporal, enquanto uma pessoa com liação das três dimensões de SA: preocupa-
SA baixa poderia interpretar a dor no peito ções físicas, cognitivas e sociais (Taylot; Zvo-
como tensão muscular devido a ,exercido lensky, et al., 2007). As subescalas do ESA-3
físico e não vivenciar ansiedade com a sen- melhoraram a consistência interna e a boa
sação cotporaL validade de critério, embora .a s três subes-
Uma tendência a se sentir ansioso em calas estivessem altamente correlacionados
relação a certos sintomas corporais está (r~s > 0,83) . Contudo, os achados entre as
presente na SA alta porque os indivíduos várias versões do ESA indicam que as subes-
acreditam que a ansiedade e seus sintomas calas mais do que um escore total deve ser
fískos podem levar a consequências sérias utilizadas para indicar o nível de SA.
como ataque cardíaco, doença mental ou As escalas do ESA têm boa consistência
ansiedade intolerável (Reiss, 1991). Portan- interna, confiabilidade teste-reteste e forte
to, SA é uma variável da personalidade que validade conver.g ente com outras escalas de
amplifica o medo quando sensações e com- ansiedade (Mohlman e Zinbarg, 2000; Reiss
portamentos de ansiedade são vivenciados et al, 1986; Taylor e CoX; 1998; Zvolensky
(Reiss, 1997). Dessa forma, acredita-se que et al., 2003). Além disso,, as dimensões de
ela desempenhe um papel tanto etiológico ordem inferior de SA são geralmente consis-
como de manutenção em todos os transtor- tentes entre vários países (Bernstein et al.,
nos de ansiedade, mas particularmente no 2006; Zvolensky et aL, 2003), embora haja
transtorno de pânico e agorafobia (Reiss, alguma evidência de que escores, de SA altos
1991; Taylor e Cox, 1998). podem diminuir com o passar do tempo mes-
mo na ausência de uma intervenção especí-
fica (Gardenswartz e Craske, 2001; Malt~
Validação psicométrica 2001; Maltby,, Mayers, Allen e Talin, 2005).
Tem havido considerável debate sobre se SA
O Anxiety Sensitivi.ty Index (Escala de Sensi- é distinta de ansiedade traço (para discus-
bilidade à Ansiedade; ESA) de 16 itens é a são, ver Lilienfeld, 1996, LiUenfeld, Jacob e
escala primária para avaliar diferenças indi- Tornei; 1989; McNally, 1994),. A visão atual
viduais na SA (Reiss, Pfterson, Gursky e Mc- é que SA é um .construto de ordem inferior
Nally, 1986; Reiss e McNally, 1'98.5)., Apesar distinto hierarquicamente ligado à disposi-
do considerável debate sobre sua estrutura ção da personalidade mais ampla de ansie-
fatorial, parece agora que o ESA é um cons- dade traço (Reiss, 1997; Taylor~ 1995a).
truto multidimensional hierárquico com dois
ou três fatores de ordem inferior correlatos
(isto é, Medo de Catástrofe Mental vs. Medo Validação experimenta,/
de Sensações Cardiopulmonares ou Preocu-
pações Físicas, Incapacitação Mental e Preo- Se a SA amplifica reações de medo,. então
cupações Sociais sobre Ser Ansioso) ligados SA alta deve levar a ansiedade mais inten-
a um fator geral de ordem superior de SA sa em resposta a uma variedade de estímu-
(Mohlman e Zinbarg, 2000; Schmidt e Joi- los mais ampla (Reiss e MCNally, 1985; ver
net; 2002; Zinbarg, Barlow e Brown., 1997). Taylor, 2000). Isso deve ser particularmente
Também há controvérsia sobre quais dimen- evidente em estímulos biológicos que pro-
sões melhor descrevem SA. Baseado em vocam ataques de pânico sob condições la-
um ESA-R de 36 itens, apenas dois fatores boratoriais controladas ou outras manobras
correlatos foram replicados entre conjuntos experimentais que evocam os sintomas físi-
de dados derivados de seis países: Medo de cos de ansiedade (McN ally, 1996) .. De fato,
Sintomas Somáticos e Preocupações Socio- há agora c-0nsiderável evidência empírica de
cogniti.vas (Zvolensky et at, 2003). que SA basal prediz sintomas de ansiedade e
A revisão mais recente do ESA, o ESA- ataques d e paruco pos-estimu1o em pessoas
A • # ;

-.3 de 18 itens, pode fornecer a melhor ava- com ou sem transtorno de pânico diagnos-
114 CLARK & BECK

ticável (para revisões,. ver McNally; 2002; torrelato de ataques de pânico em popula-
Zvolenslcy, Schmidt, Bernstein e Keough, ções não clínicas de crianças e adultos (p.
2006). SA alta prediz resposta ao medo e ex., Calamari et al., 2001; Cox, Endle:r; Nor-
sintomas de pânico à inalação de dióxido de ton e Swinson, 1991; Longley et al., 2006),
carbono (C02) (p. ex.,. Rapee, Brown, An- embora alguns estudos tenham constatado
tony e Barlov.,r, 1992; Rassovsky,, Kushner, que SA está relacionada também a sintomas
Schwarze e Wangensteen, 2000; Schmidt depressivos (Reardon e Williams, 2007).
e Mallott, 2006), hipeiventilação (Carter, As subescalas do ESA parecem ter es-
Suchday e Gore, 2001; Holloway e McNally,, pecificidade diferencial para ansiedade e
1987; McNally e Eke, 1996; Rapee e Medo- pânico. A dimensão de Preocupações Físi-
ro, l 994) e ingestão de cafeína (Telch, Sil- cas do ESA é a única dimensão especifica
verman e Schmidt, 199'6). Embora a dimen- ao transtorno de pânico enquanto a dimen-
são de preocupações físicas do ESA possa são de Preocupações Sociais pode ser mais
ser a única dimensão de SA que prediz res- relevante a fobia social (p., ex., Deacon e
posta ao medo a um estímulo físico (Brown,, Abramowitz, .2006a; Zinbarg et al, 1997) e
Smits, Powers e Telch, 2003; Carter et al., a dimensão de Descontrole Cognitivo possa
2001; Zvolensky; Feldner, Eifert e Stewart,, estar relacionada à depr,e ssão ( Cox et al,
.2 001), esses achados experimentais apoiam 2001; Rector,. Szacun-Shimizu e Leybman,
a validade preclitiva do ESA e sua especial 2007) ., Entretanto, deve-se ter cautela ao
relevância a psicopatologia do espectro de usar o ESA para avaliar ansiedade ou pâ-
pânico (Zvolensky et al., 2006). nico. Hoyer e colaboradores examinaram
a acurácia preditiv do ESA, BAI (Inventário
de Ansiedade de Beck) e diversas outras es-
Especificidade diagnóstica calas de ansiedade em uma grande amostra
epidemiológica de 1.877 mulheres jovens
Se SA é um fator de vulnerabilidade cogni- em Dresden, Alemanha (Hoyer, Becker,
tivo da personalidade específico para ansie- Neume:r; Soeder e Margraf, 2002,). Nenhu-
dade, então ela deve ser significativamen- ma das escalas isoladamente foi capaz de
te mais elevada na ansi.e dade, em especial avaliar corretamente os transtornos de an-
no transtorno de pânico, do que em outras siedade, embora a melhor acurácia prediti-
amostras clínicas e não clínicas (M,cNally; va tenha ocorrido quando um transtorno de
1994, 1996) ,. Indivíduos com transtorno de ansiedade específico foi o alvo dos questio-
pânico ou agorafobia têm escores em média nários de sintoma mais específicos (p. ex.,
dois desvios padrões acima da média nor- avaliação de agorafobia com o Inventário de
mativa no ESA (McNally, 1994, 1996; Reiss, Mobilidade). Evidentemente, então, seria
1991; Taylor~ 199Sa, .2000) e amostras de incorreto supor a presença ou ausência de
transtorno de ansiedade (exceto fobia sim- pânico somente com base no escore do ESA
ples) têm escores significativamente mais de um indivíduo.
altos do que a depressão ou amostras não
clínicas (Taylor e Cox, 1998; Taylor, Koch e
McNally, 1992) ., Dentro dos transtornos de Estudos prospectivos
ansiedade,,pessoas com transtorno de pânico
e agorafobia têm escores significativamente A melhor evidência empírica de que SA é
mais altos do que os outros transtornos de um fator de vulnerabilidade cognitiva da
ansiedade,. ·COID grupos de TEPT, TAG, TOC personalidade para transtorno de pânico
e fobia social tendo escores significativa- vem de estudos longitudinais. Maller e Reiss
mente mais altos do que grupos não clínicos (1992) relataram que escores do ESA foram
(Deacon e Abramowitz, 2006a; Taylor, Koch preditores de. frequência e intensidade de
e McNally, 1992a). No nível sintomático, o ataques de pânico 3 anos depois. Em duas
ESA tem uma associação específica com au- amostras separadas de cadetes da Força Aé-
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 115

rea dos EUA avaliados antes e após 5 sema- "efeito de ocatriz" na SA (isto é, leva a sub~
nas estressantes de treinamento básico, o sequente aumento na SA). McNally (2002)
ESA previu ataques de pânico espontâneos também nos lembra de que a quantidade de
que ocorreram em 6°/o dos cadetes durante variância explicada pela SA é modesta, su-
o período de 5 semanas (Schmidt, Lerew e gerindo que outros fatores: são claramente
Jackson, 1997, 1999). Análises adicionais importantes na etiologia do pânico.
revelaram que a SA foi preditora unicamen-
te das alterações nos sintomas ansiosos (ou
seja, escores do BAI) quando houve controle Efeitos do tratamen,to,
para a estreita associação entre ansiedade
e depressão. Surpreendentemente, análises Há considerável evidência de que a SA res-
dos subfatores do ESA revelaram que foi a ponde a intervenções: (para revisões, ver
dimensão Mental mais, do que a dimensão McNally, 2002; Zvolensky et al., 2006). Por
de Preocupações Físicas do ESA que foi pre- exemplo, um programa preventivo primário
ditora dos ataques de pânico espontâneos e que visou a SA produziu reduções significa-
as alterações nos escores do BAI. tivas na SA que se traduziram em resposta
Em um estudo longitudinal de 4 anos ao medo subjetivo mais baixa a um estímulo
baseado na comunidade, adolescentes clas- biol6gko e uma diminuição significativa na
sificados como tendo escores do ESA está- psicopatologia do Eixo I durante.um período
veis altos ou progressivamente crescentes de seguimento de 2 anos (Schmidt, Eggles-
tinham significativamente mais probabilida- ton, et al., 2007).. Portanto, visar a SA na
de de vivenciar um ataque de pânico do que terapia cognitiva deve produzir benefícios
aqueles com escores estáveis baixos (Weens, imediatos e de longo prazo na redução da
Hayward, Killen e Taylor, 2002). Entretan- ansiedade.
to, houve pouca evidência de que a vivência
de pânico levou a aumentos subsequentes
na SA (ver Schmidt, Lerew e Joiner, 2000, Sens:ibilidade à ansiedade
para achados contrários) . Plehn e Peterson e,o modelo cognitivo
(2002) conduziram um seguimento por
correspondência de 11 anos com calouros A evidência empírica de que SA é um fator
universitários inicialmente awliados para predisponente específico para ansiedade,
SA e ansiedade traço. Após controlar o his- especialmente pânico, se ajusta ao modelo
tórico de sintomas de pânico, apenas o ESA de vulnerabilidade cognitiva da ansiedade.
de Tempo 1 foi um preditor significativo SA é um construto cognitivo que descreve
de sintomas e ataques de pânico durante o diferenças individuais na propensão a inter-
intervalo de tempo de 11 anos. Surpreen- pretar erroneamente sensações corporais de
dentemente,. ansiedade traço, não SA, foi ansiedade de uma maneira ameaçadora. Ele
o único preditor significativo de transtorno é um construto de vulnerabilidade cognitiva
de pânico. Em um estudo transversal retros- específico que pode ter relevância para além
pectivo a dimensão de Preocupações Físicas do pânico na medida em que a interpreta-
do ESA e: exposição a circunstâncias de vida ção negativa de ansiedade subjetiva e seus
aversivas foram preditoras de ataques de sintomas é uma consequência da ativação
pânico e evitação agorafóbica na semana do modo de ameaça automático (ver Capí-
anterior (Zvolensky, Kotov, Antipova e Sch- tulo 2,) . No Capítulo 3, discutimos a evidên-
midt, 2005). Juntos esses achados indicam cia empírica de que raciocínio emocional ou
que SA alta constitui uma predisposição da uma tendência a interpretar sintomas ansio-
personalidade cognitiva significativa para sos de uma maneira negativa ou ameaçado~
ataques de pânico. Entretanto, não é claro ra é um fenômeno cognitivo importante na
qual dos subfatores do ESA é o preditor mais ansiedade. Esperamos que indivíduos com
potente de pânico e se ter pânico causa um SA alta tenham mais probabilidade de utili-
116 CLARK& BECK

zar raciocínio emocional e outras formas de ralizada interage com uma vulnerabilidade
viés de interpretação de seus sintomas an- biológica generalizada e com experiências
siosos do que indivíduos com SA baixa. de aprendizagem particulares no desenvol-
Baseado em parte em análises correla- vimento de transtornos de ansiedade espe-
,cionais entre o ESA e o Programa de Levan- cíficos. Vulnerabilidade psicológica foi defini-
tamento do Medo (Fear Survey Schedule) da como "uma incapacidade crônica de lidar
(ver Taylor~ 1995a.), Rachman (2004) con- com eventos negativos incontroláv:eis impre-
,c luiu que SA juntamente com sensibilidade visíveis, e esse senso de incontrolabilidade
à doença/ferimento e medo de avaliação ne- está associado com resposta emocional de
gativa são traços de ordem inferior distintos valência negativa'' (Barlow; 2002, p,. 254).
que estão alinhados hierarquicamente no Anteriormente Chorpita e Barlow (1998)
construto mais amplo de ansiedade traço definiram controle .como "a capacidade de
Todos esses três construtos são de natureza influenciar pessoalmente eventos e desfe-
cognitiva na medida em que se focam em chos no próprio ambiente, principalmente
uma tendência a interpretar erroneamente aqueles relacionados a reforço positivo ou
informação física ou social de maneira ne- negativo" (p., 5).
gativa ou ameaçadora. Eles descrevem vul- Na ansiedade a incerteza do mdivíduo
nerabilidades cognitivas da personalidade de possuir o nível de controle necessário
.específicas para estados de pânico e de an- sobre um desfecho aversivo antecipado é
siedade de avaliação social. E, contudo, ain- uma característica duradoura (Alloy et al.,
da que haja forte apoio empírico de que SA 1990).. Esse senso diminuído de controle
é um fator de vulnerabilidade na ansiedade, pessoal é uma variável de diferença indivi-
sua capacidade de explicar apenas variância dual que pode ser adquirida por meio de vi-
modesta indica que outros fatores cognitivos vências infantis de independência sufocada,
da personalidade devem estar envolvidos na exploração limitada e alta proteção paren-
patogênese do transtorno de ansiedade. tal Como resultado de repetidas vivências
de eventos incontroláveis ou impr,evisíveis
durante toda a primeira infância e a infância
intermediária, o indivíduo desenvolve baixa
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 4.1
percepção de controle sobre circunstâncias
Inclua o ESA 10 u o ESA s3. na bateria de ava.e da vida e talvez atividade neurobiológica
liação pré-tratamento para avaliar a pmpen-
aumentada no sistema de inibição compor-
são do paciente a interpretar erroneamente
sintomas físicos, cognitivos e sociais de uma
tamental (Barlow, 2002; Chorpita e Barlow,
maneír:a ansiosa ou temerosa. 1998) ., De acordo com Barlow, essas crenças
de controle pessoal baixo constituem uma
diátes.e da personalidade que interage com
eventos de vida negativos ou aversivos pa.ra
desencadear ansiedade ou depressão.
Controle pessoal dim1inuído Há muito é reconhecido que uma di-
minuição na percepção de controle está as-
Foi sugerido que o maior medo do ser hu- sociada com ansiedade e que controle mais
mano é de perder o controle, levando mui- baixo sobre um evento ameaçador pode
tos pesquisadores a considerar o controle aumentar a estimativa da probabilidade de
prejudicado um aspecto fundamental de perigo e vulnerabilidade pessoal (Chorpitat e
estresse, ansiedade, depressão e de outros Barlo~ 1998). Beck e colaboradores (1985,
aspectos de sofrimento psicológico (Mineka 2005) reconheceram que o medo de perder
e Kihlstrom, 1978; Shapiro, Schwartz e As- o controle é um aspecto cognitivo proemi-
tin, 1996). Em seu relato das origens da nente encontrado em muitos estados de an-
apreensão ansiosa, Barlow (2002) postulou siedade. Barlow e colaboradores (Barlow,
que uma vulnerabilidade psicológica gene- 2002; Chorpita e Barlow, 1998) observaram
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 11 '7

que a percepção de que eventos ameaça- de ansiedade e depressão (ver também Zebb
dores ocorrem de uma forma inesperada, e Moore, 1999).
imprevisível é parte de um senso diminuído Há evidência empírica razoavelmente
de controle pessoal sobre eventos aversivos. consistente de uma estreita associação entre
Entretanto, há uma falta de evidências di- ansiedade e senso de controle diminuído so-
retas para uma associação específica entre bre desfechos. Em um estudo de transtorno
controle diminuído crônico e ansiedade (ver de pânico, a evitação agorafóbica foi maior
Barlow, 2002, Chorpita e Barlow, 199,8). De naqueles que tinham sensibilidade à an-
fato, tem havido uma longa tradição de pes- siedade alta e baixa percepção de controle
quisa sobre local de controle, impotência no QCA (White, Brown, Somers e Barlow,
aprendida, avaliações de eventos de vida e 2006) . Iguahnente, Hofman (200S) consta-
estilo de atribuição que reconhece um pa- tou que a ansiedade na fobia social persiste
pel da percepção de controle na depressão porque os indivíduos têm baixa percepção
(p. ex., Abramson, Metalsky e Alloy, 1989; de controle sobre as emoções e as sensações
Alloy, Abramson, Safford e Gibb, .2006; corporais, quando expostos a ameaça social
Hammen, 1988). Alloy e colaboradores (ver também McLaren e Crowe, 2003; Ra-
(1990), por exemplo, afirmaram que uma pee, 1997, para achados semelhantes).
tendência generalizada a perceber eventos Apesar da evidência de uma ass:ocia-
negativos como incontroláveis é uma causa ção entre senso de controle diminuído so-
contribuinte distal de depressão .. bre desfechos potencialmente ameaçadores
Alloy e colaboradores (1990) propu- e ansiedade, há uma quantidade significa-
seram. também uma teoria de impotência- tiva de pesquisa da literatura sobre estilo
-desesperança que identifica certos proces- de atribuição mostrando que percepção de
sos cognitivos: chave que estão por baixo da controle reduzida sobre eventos negativos
alta comorbidade entre ansiedade e depres- passados pode ter uma relação mesmo mais
são (Alloy et aL,, 1990). De acordo com a forte com depressão do que com ansiedade.
teoria, a ansiedade é experimentada quan- Um estilo de atribmção negativo ou pessi-
do os indivíduos esperam ser impotentes mista se refere à crença de ,que a causa de
para controlar eventos futuros importantes, perda ou fracasso passado pode ser atribuí-
mas não têm certeza de sua impotência, da a deficiências pessoais internas, globais,
ao passo que essa ansiedade se transforma e estáveis ou resistentes (Abramson, SeHg-
em desesperança e depressão quando os man e Teasdale,, 1978). Um estilo de atri-
desfechos negativos futuros se confirmam. buição negativa pode ser visto como um
Infelizmente, a pesquisa sobre o papel de senso diminuído de controle passado. Há
um estilo cognitivo de controle diminuído agora considerável evidência de que o estilo
para desfechos negativos na ansiedade, e de atribuição negativa é uma vulnerabilida-
sua provável associação com depressão, é de cognitiva da personalidade para depres-
limitada (Chorpita e Barlow, 1998). Essa são (para revisões, ver Alloy et al., 2006·
situação ocorre em parte devido à falta de Sweeney, Anderson, e Bailey, 1986; p. ex.,,
instrumentos sensíveis de percepção de in- Hankin, Abramson e Siler, 2001; Metais~
controlabilidade da ameaça. Para retificar Halberstadt e Abramson,. 1987). Entretanto,
essa situação, o Questionário de Controle estudos que examinaram a especificidade
da Ansiedade (QCA) de 30 itens foi desen- do estilo de atribuição negativa revelam que
volvido para avaliar percepção de controle este também é evidente na ansiedade, em-
sobre sintomas relacionados a ansiedade, bora em um grau menor (p. eL, Heimberg
reações emocionais e problemas e ameaças et al., 1989; Johnson e Miller, 1990; Luten,
externos (Rapee, Craske, Brown e Barlow, Ralph e Mineka, 1997).
1996). O QCA tem boa consistência interna, Redução percebida no controle sobre
confiabilidade teste-reteste de 1 mês e cor- desfechos potencialmente ameaçadores pa-
relações moderadas com escalas de sintoma rece ser um fator importante nos transtornos
11 ,8 CLARK& BECK

de ansiedade, especialmente se houver in- co de controle diminuído, bem como vulne-


certeza elevada em relação a ameaça (Alloy rabilidades cognitivas mais específicas como
et al., 1990; Moulding e Kyrios, 2006) ,. En- esquemas de ameaça hipervalentes e senso
tretanto, até agora não foi conduzida uma aum.e ntado de fraqueza e ineficácia pessoal
pesquisa longitudinal necessária para deter- (ver discussão abaixo).
minar se há uma crença duradoura no con- Há evidência de um excesso de eventos
trole pessoal diminuído sobre a ameaça que de vida negativos associados aos ·t ranstornos
é um fator contribuinte distal para ansieda- de ansiedade. Em um extenso estudo de g,ê-
de.. Contudo, há evidências suficientes para meos de base populacional,, a ocorrência de
concluir que baixa percepção de controle eventos de. vida de ameaça alta estava asso-
é um contribuinte para ansiedade, embora ciada a um aumento significativo no risco de
ele provavelmente seja um fator cognitivo desenvolver um episódio puro de ansieda-
da personalidade não específico encontrado de generalizada (p. ex., Kendler, Hettema,
tanto na depressão como na ansiedade. Butera, Gardner e Prescott, 2003). Em um
estudo retrospectivo de base populacional
de adversidade de vida e início de transtor-
nos psiquiátricos em mais de 1.800 adultos
DIRETR'IZ PARA O TERAPEUTA 4.2
1
jovens,, indivíduos que tinham em média
Inclua avaliação de percepção de controle mais de seis eventos de vida traumáticos
sobre ameaça na formulação de caso. Dois importantes ou experiências potendalmen~
aspectoSi do controle são importantes de te traumáticas e um acúmulo de exposição à
avaliar na ansiedade:
adversidade durante a vida tinham risco au-
1. a percepção de controle dos pacientes
sobre respos,tas, emocionais1 especial- mentado de episódios depressivos ou ansio-
mente sintomas de ansiedade; sos (Turner e Lloyd, 2004). Foi demonstrado
2. as avaJiações dos pacientes de sua capa- que experiências de vida estressantes ou ad-
cidade de lidar com ameaças antecipadas versas frequentemente precedem e/ou exa-
relacionadas a suas preocupações de cerbam o início de TOC (ver Cromei; Schmi-
ameaça prirnárias. O QCA pode s·e r útil dt e Murphy, 2007), fobia social, transtorno
quando se avalia percepção de controle
de pânico,, TAG e, com certeza, TEPT (para
da ansiedade.
revisões, ver Clark,, 2004; Craske, 2003;
Ledley, Fresco e Heimberg, .2006; Taylor,
2000, 2006),. Entretanto, deve-se ter em
EVENTOS DE VI.O.A mente que muitos indivíduos desenvolvem
PRECIPI -ANTES DE ANSIE.DADE um transtorno de ansiedade sem vivenciar
um evento de vida negativo importante e a
Modelos de diátese-estresse foram propos- maioria das pessoas que vivendam adversi-
tos para ansiedade que explicam o início do dades de vida nunca desenvolvem um trans-
transtorno em termos de uma interação en- torno de ansiedade (McNall~ Malcame e
tre eventos de vida negativos e uma diátese Hansdottii; ,2 001) ..
de vulnerabilidade preexistente (p,. ex., Bar- Embora haja evidências consistentes
low, 2002; Chorpita e Barlow, 1998). Um de que eventos de vida desempenham um
evento, situação ou circunstância de vida papel etiológico na ansiedade, também é
,que é avaliada como uma ameaça poten- evidente que a contribuição deles pode ser
cial à sobrevivência ou interesses vitais do menos proeminente na ansiedade do que
indivíduo pode ativar uma vulnerabilidade na depressão. Por exemplo, Kendler, Myers
subjacente ,que levará a um estado de ansie- e Prescott (2002) não encontraram evidên-
dade. Essa diátese subjacente pode envolver cia em apoio ao modelo de diátes:e -estresse
predisposições de personalidade como emo- para a aquisição de fobias (ver também Bro-
cionalidade negativa alta, ansiedade traço, wn, Barris e Eales, 1996). Portanto, eventos
sensibilidade à ansiedade e um senso crôni- de vida ameaçadores e outras experiências
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 119

de trauma e adversidade são contribuintes de vulnerabilidade cogníttva. A primeira é


significativos na patogênese da ansiedade, uma tendência douradora a interpretar erro-
mas muito ainda precisa ser aprendido so- neamente certos tipos de situaçi>es ameaça-
bre a natureza exata dessas contribuições doras ou novas como perigosas,. A segunda
proximais e como eles interagem com os é uma predisposição a perceber a si mesmo
fatores de vulnerabilidade cognitiva da per- como incompetente, fraco ou sem recursos
sonalidade para ansiedade,. pessoais para lidar com certos tipos de situa-
ções ameaçadoras ou esttessantes. Na atual
formulação do modelo cognitivo, o primeiro
aspecto de vulnerabilidade cognitiva é cap-
DlRETRIZ PARA O TERAPEUTA.4.3
1

turado pela Hipótese 12, crenças dourado-


Devido à proeminência de eventos estres-
ras relacionadas à ameaça, e o segundo se
santes1adversidade e experiências. traumá-
ticas orientadas à ameaça nos transtornos
enquadra na Hipótese 11, vulnerabilidade
de,ansiedade, incl,ua uma história de, vida na pessoal elevada. Ambos os aspectos da vul-
aval'i,ação,. A forrnu'lação cognitiva de caso nerabilidade devem estar presentes para um
deve incluir avaliações de controle, percep- indivíduo ser cognitivamente predisposto à
ção de vulnerabnidade ,e r esultados espera- ansiedade. Além disso, esperaríamos que a
dos associados a 1
essas vivências,. vulnerabilidade cognitiva exibisse um. alto
grau de seletividade dentro de uma estru-
tura de diátese-estresse, a fim de que ele
apenas aparecesse quando a pessoa vulne-
0 :M ODELO DE
1

rável antecipass,e encontrar tipos específicos


VULNERABI LIDAD,E COGNITl'V A de situações potencialmente ameaçadoras.
Portanto, uma tendência douradora a inter-
Em sua original discrição do modelo cogniti- pretar erroneamente certos tipos de ameaça
vo de ansiedade, Beck e colaboradores (1985, potencial e a capacidade do indivíduo de li-
2005) definiram vulnerabilidade como "a dar com essa ameaça permaneceriam laten-
percepção de uma pessoa de si mesma como tes até serem ativadas por trauma relevan-
sujeita a perigos mternos ou externos sobre te ou outras formas de estresse percebido.
os quais seu controle é deficiente ou insu- Uma vez ativados, os esquemas de ameaça
ficiente para lhe proporcionar um senso de dominariam o sistema de processamento de
segurança. Nas síndromes clínicas, o senso informação sempre que um sinal relaciona-
de vulnerabilidade é ampliado por certos do à ameaça relevante fosse encontrado.
processos cognitivos disfuncionais" (Beck Como outros pesquisadores da ansie-
et al.,. 1985, p. 67-68). Nessa formulação dade, acreditamos que uma vulnerabilidade
a vulnerabilidade a ansiedade é conceitua- cognitiva para ansiedade se desenvolve por
lizada como uma predisposição a interpre- meio de vivências repetidas de negligência,
tar erroneamente situações potencialmente abandono, humilhação e mesmo trauma
ameaçadoras ou novas como perigosas ou que podem ocorr,e r durante a infância e a
destituídas de segurança, deixando o indiví- adolescência (ver Barlow,. 2002; Chorpita e
duo em um estado de impotência percebida. Barlow, 1998; Craske, 2003). Certas práti-
Nos transtornos de ansiedade apenas cenos cas parentais como superproteção, restrição
tipos de ameaça ativarão essa vulnerabili- de independência e autonomia, preocupa-
dade cognitiva subjacente. Uma vez ativada ção com possível perigo e encorajamento
em uma determinada situação, o programa de fuga e evitação em resposta à ansiedade
cognitivo-afetivo des.crito no Capítulo 2 (ver poderiam todas contribuir para o desenvol-
Figura 2..1) mantém o indivíduo em um es- vimento de uma vulnerabilidade cognitiva à
tado de ansiedade aumentada., ansiedade. Embora haja alguma evidência
Beck e colaboradores (1985, 2005) se empírica que apoie essa suposição, muito
focaram em duas características principais dela é baseada na avaliação retrospectiva de
120 CLARK& BECK

vivências na infância (McNally et al., 2001)., sensibilidade a ansiedade, controle pessoal


Estudos abrangentes longitudinais com base diminuído e sensibilidade a avaliação nega-
na comunidade que comecem na infância tiva, que por sua vez ,e stão relacionados a
são necessários a fim de determinar os ante- traços amplos de emocionalidade negativa e
cedentes desenvolvimentais de vulnerabili- alta ansiedade traço. Dessa forma, a vulne-
dade cognitiva à ansiedade., rabilidade a transtornos de ansiedade envol-
O pr.esente relato de vulnerabilida- ve a interação de múltiplas vias originadas
de cognitiva é consistente com as propo- das esferas constitucional, desenvolvimen-
sições de outros pesquisadores cognitivo- tal, ambiental, da personalidade e do pro-
-comportamentais. M.. W . Eysenck (1992), cessamento de informação., Com base nessa
por exemplo, propôs uma teoria de hiper- estrutura para vulnerabilidade, passamos
vigilância da ansiedade, na qual indivíduos a considerar a evidência empírica para os
com alta ansiedade traço têm um sistema dois principais componentes do modelo: um
atencional orientado .à detecção de ameaça senso douradora de vulnerabilidade pessoal
quando estão em situações potencialmente e a presença de esquemas hipervalentes de
ameaçadoras ou em um estado de alta an- ameaça.
siedade. Craske (200,3) sugeriu que tanto
afetividade negativa como um estilo de re-
gulação emocional baseado na ameaça (isto
é, uma resposta a excitação e sofrimento
caracterizada por evitação e expectativas
Senso de vulner,abHiidade,
carregadas de perigo) são fatores de vulne-
pessoal .aumentado1
rabilidade para ansiedade ..Rachman (2004)
lndivfduos altamente ansiosos exjbirão au-
observou .que as pessoas podem sofrer pri-
toconfiança mais baixa e maior percepção
me ao detectar sinais de ameaça e a igno- de impotênciia em situações relacionadas a
rar ou minimizar informação de segurança. suas ameaças seletivas comparados a indi-
Mathews e MacLeod (2002) afirmaram que víduos não ansiosos ..
vieses atencionais e interpretativos para
ameaça constituem uma vulnerabilidade
à ansiedade., E Wells (2000) propôs que
crenças metacognitivas douradora (isto é,, Beck e colaboradores (1985, 2005)
crenças sobre os próprios pensamentos) so- consideravam a autoconfiança diminuída e
bre preocupação, julgamentos de confiança a incerteza um aspecto importante da vul-
,cognitiva e a importância de monitorar os nerabilidade cognitiva à ansiedade. Para a
próprios processos de pensamento constitui pessoa que sofre de ansiedade, uma disposi-
uma vulnerabilidade para transtornos emo- ção de autoconfiança é substituída por uma
. .
c1onats .. perspectiva de vulnerabilidade., Quando em
Nosso foco na base cognitiva da vulne- um modo de vulnerabilidade, os indivíduos
rabilidade à ansiedade deve ser entendido avaliam suas próprias capacidades e compe-
dentro do contexto de outros fatores etioló- tências como inadequadas para lidar com
,gicos,, tais como determinantes do desenvol- uma ameaça percebida.,Como resultado, eles
vimento, AN, ansiedade traço, .sensibilidade se tomam hesitantes ou se afastam de uma
à ansiedade, controle pessoal diminuído,, situação de maneira autoprotetora. Quando
etc. Essa visão mais ampla da vulnerabilida- uma atitude confiante é adotada, o indiví-
de é representada na Figura 4.1. duo se foca nos pontos positivos em uma si-
Esquemas de ameaça predominantes tuação, minimiza os perigos e pode mesmo
e percepção de vulnerabilidade ou fraque- assumir um maior senso de controle pessoal
za pessoal são ,c onstrutos cognitivos mais do que quando a autoconfiança baixa pre-
específicos que refletem diretamente os valece (Becket al, 1985, 2:005). Adotar um
construtos ligeiramente mais amplos de alta modo confiante aumenta a probabilidade de
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 1.2 1

sucesso em uma situação ameaçadora, en~ Schmidt e Woolaway-Bickel, .2006) que são
quanto a dominância do modo de vulnerabi- consistentes com o conceito de vulnerabili-
lidade tem maior probabilidade de levar ao dade co,gnitiva de autoconfiança diminuída
fracasso e reforçar a crença dos indivíduos para tipos seletivos de ameaças percebidas,.
em sua incompetência porque ela está as- Há três suposições sobre a natureza da
sociada a autoquestionamento, incerteza e autoestima baixa na ansiedade. Primeiro, a
uma resposta fraca ou hesitante em uma si- falta de autoconfiança é altamente específi-
tuação desafiadora. O conceito de Bandura ca às preocupações ansiosas do indivíduo.
(1991) de percepção de baixa eficácia,, bem Ao contrário da depressão, onde encontra-
como de incontrolabilidade e imprevisibili- mos uma visão negativa generalizada do
dade, são fatores de vulnerabilidade distais self, a autoestima mais baixa na ansiedade
na ansiedade propostos por outros pesqui- é apenas evidente em situações relevantes
sadores (p. ex., Chorpita e Barlow; 1998·· às preocupações ansiosas do indivíduo. Por

Vulnerabillidade à ansiedade

Pred'isposição
genética

Determrnantes
1
Exper1ências de
bioiógicos aprendizagem do
desenvolvimento

I - - ~

Afeto ou emocionalidade
!
Ansiedade, traço
!Foc,o mais
,amplo

negativa alta

Alta
I Sensibilidade
l
Controle pessoal
sensibilidade
- - - a - -
à. avalia.ção diminuído
ansiedade nega.tiva

Eventos Ativação do Senso aumentado de


de vida - - -.............· ,esquema de ameaça fraqueza. pessoal e F,oco mal:s
av.ersivos hipervalenle segurança reduziida estreHo

Estado de ansiedade

FIGU'R .A 4.1

Modelo cognitivo de vulnerabilidade à ansiedade.


122 CLARK& BECK

exemplo, um paciente com uma fobia espe- mente necessária para ocasionar prime de
cífica sobre deglutição não tinha coragem baixa autoestima em amostras socialmente
de comer na presença de outros e, contudo,, ansiosas (p. ex., O'Banion e Arkowitz, 1977;
se sentia muito competente quando atua- Rapee e Llm, 1992; Stopa e Clark, 1993).
va na frente de centenas de pessoas como Se,gundo,, não é claro se a falta de autocon-
comediante amador. Segundo, a falta de fiança na ansiedade social reflete uma ele-
autoconfiança será um determinante signi- vação na autoavaliação ne,gativa ou uma re-
ficativo de respostas autoprotetoras em situ- dução na autoavaliação positiva. Mansell e
ações ansiosas, tais como fuga e evitação, e Clark (1999) constataram que um grupo de
de desempenho deficiente para lidar com a ansiedade social alta lembrava menos adje-
situação. E terceiro, a falta de autoconfian- tivos de traço positivo, mas não mais adje-
ça para responder a certos tipos de ameaça tivos negativos do que um grupo de ansie-
percebida se origina da primeira infância e dade social baixa arpós fazer um discurso de
de outras experiências de aprendizagem e 2 minutos gravado em vídeo (ver de Jong,
portanto atua como um fator de vulnerabi- 2002; Tanner et al., .2006, para achados se-
lidade para o posterior desenvolvimento de melhantes)., Portanto, o problema principal
um transtorno de ansiedade. na ansiedade social pode ser mais uma re-
dução na autoavaliação positiva em situa-
ções sociais do que uma elevação da visão
Evidência empírica negativa de si mesmo., Terceiro, ainda não
é claro que aspectos da autoestima baixa
O primeiro critério de vulnerabilidade é sen- podem ser mais importantes na fobia social.
sibilidade ao transtorno em questão., Indiví- Wilson e Rapee (2006) , por exemplo, veri-
duos ansiosos devem exibir menos autocon- ficaram que a certeza do autoconceito era
fiança ao lidar com situações ameaçadoras reduzida na fobia social, enquanto Mansell
relacionadas a seu estado de ansiedade do e Clark (1999') constataram que indivíduos
que indivíduos não ansiosos. Como a depres- socialmente ansiosos tinham recordação de
são, a presença de transtornos de ansiedade positividade reduzida para adjetivos de traço
é caracterizada por uma diminuição signifi- autorreferente públicos, mas não privados.
cativa da autoestima (p. ex., Ingham, Kreit- Finalmente, as diferenças na autoestima po-
man, Miller,. Sashidharan e Surtees, 1986). dem depender se são processos automáticos
De fato, uma associação entre autoestima (ou seja, implícitos) ou mais forçados (ou
baixa e ansiedade surgiu proeminentemente seja, explícitos) que são avaliados. Estudos
nas teorias psicológicas e na pesquisa sobre do Teste de Associação Implícita (TAi) suge-
ansiedade social, em particular. Vários estu- rem que o problema de autoestima baixa na
dos demonstraram que autoestima baixa ou ansiedade pode estar refletido em process:os
crenças disfuncionais sobre si mesmo estão mais controlados, forçados do que em um
relacionadas a ansiedade social ou timidez viés avaliativo automático, subjacente (ver
aumentada (de ,J ong, 2002; Jones, Briggs de Jong, .2002; Tanner et al., 2006),.
e Smith, 1986; Kocovski e Endler, 2000; Embora se saiba consideravelmente
Tanner et al., 2006,. Wilson e Rapee, 2006). menos sobre o papel da autoestima baixa
Entretanto, há inúmeras qualificações que em outros transtornos de ansiedade, há al-
devem ser feitas sobre a natureza da autoes- guma pesquisa preliminar que merece ser
tima baixa na ansiedade social. mencionada. Ehnthoh., Salkovskis e Rimes
Primeiro, a maioria das evidências de (1999) verificaram que grupos ansiosos
pesquisa indica que a falta de autoconfiança tanto com TOC como sem TOC tinham a.u-
na fobia social é específica a situações so- tovalia e autoestima ,generalizada signifi-
ciais envolvendo a percepção de avaliação cativamente mais baixos do que um grupo
dos outros em vez de uma autoestima baixa de controle não clínico, mas concluíram
,global. De fato, ameaça social é frequente- que a baixa autoestima generalizada pode
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 1.2 3

ser mais uma consequência da ansiedade onde processos forçados, controlados são
do que um fator predisponente. Wu, Clark predominantes (v:er Figura 2.1). Entretanto,
e Watson (2006) verificaram que pacientes uma conclusão sobre o apoio empírico para
com TOC eram diferenciados por uma au- a Hipótese 11 deve aguardar até que mais
toimagem muito baixa com base na análise pesquisas sejam completadas:.
de perfil do SNAP-2 e a autoestima baixa foi
implicada no desenvolvimento de sintomas
de TEPT (Piotrkowski e Brannen, 2002). DIIRETRIZ PARA, O· TER'APEUTA 4,.4
Doron e Kyrios (200S) propuseram que um
Ao avaliar questões de autoestima na ansie-
autoconceito restrito pode constituir uma dade o profissional deve avaliar o nível de
vulnerabilidade subjacente para TOC. Por- autoconfiança do paciente pa.ra lidar com si
tanto, há cada vez mais interesse entre os tua.ções que exemplifiquem as preocupações
pes,q uisadores no papel que a autoestima ansiosas primárías do indivíduo.
baixa e outros conceitos da personalidade
poderiam desempenhar na patogênese de
transtornos de ansiedade.
. - - - - - Hipótese 12
Crenças douradoras relacionadas à ameaça.
Resumo
Indivíduos vulneráveis a ansiedade podem
ser diferenciados de pessoas não vulnerá~
Embora haja evidência empírica de que a veis por seus esquemas (isto é, crenças)
autoestima baixa caracteriza os transtornos maladaptativos preexistentes sobre amea
de ansiedade, não é claro s:e isso é uma cau- ças e perigos particulares e vulnerabilidade
sa ou uma consequência do transtorno. A pessoal associada que permanece inativa
pesquisa sobre vulnerabilidade da autoesti- até :ser disparada por experiência ou ,estres-
ma na ansiedade está muito atrasada em re- sores de Vida re'levantes.
lação a literatura 1empírica sobre autoestima
na depressão. Dois tipos de estudos são fun-
damentais para irmos além da especulação . O modelo cognitivo de ansiedade (ver
Primeiro, estudos longitudinais são necessá- Capítulo 2) considera a ativação automática
rios para determinar se a baixa autoestima do modo primitivo de ameaça um processo
é na verdade um contribuinte predisponen- central na vivência de ansiedade. A ativação
te para um transtorno de ansiedade. Esses do modo de ameaça põe em funcionamen-
tipos de estudos praticamente inexistem to os sintomas que constituem o estado de
na literatura da ansiedade. Segundo, é ne- ansiedade. Além disso, as crenças ou es-
cessária pesquisa experimental para deter- quemas disfuncionais que contêm o modelo
minar se vanações na autoestima têm um primitivo de ameaça são pessoais e bastante
efeito causal correspondente sobre sintomas idiossincrásicos para cada indivíduo. Eles
ansiosos. Precisam ser demonstrados efeitos são aprendidos primariamente por meio de
causais se a baixa autoconfiança para lidar várias experiências positivas ou negativas
com a ameaça for uma vulnerabilidade cog- de ameaça ou pedgo que ocorreram com o
nitiva genuína para ansiedade. indivíduo ou pessoas significativas. Como
Se a baixa autoestima é uma vulnerabi- tais, eles são representações douradoras de
lidade cognitiva para ansiedade, os achados ameaça, que nos transtornos de ansiedade
preliminares sugerem que ela é altamente são frequentemente excessivas, preconcebi-
específica à percepção de conteúdo amea- das e maladaptativas,. Esses esquemas rela-
çador relevante ,às preocupações ansiosas cionados à ameaça disfuncionais resultarão
primárias de um indivíduo.. Além disso, a em avaliações exageradas da probabilidade
falta de autoconfiança é mais provavelmen- e gravidade da ameaça, subestimam a capa-
te evidente na fase secundária da ansiedade cidade de enfrentamento pessoal e minimi-
124 CLARK& BECK

zam a presença de segurança (Beck et al., uma. predisposição cognitiva douradora


1985, 2005). para estados de ansiedade clínica? Já re-
No modelo cognitivo os esquemas re- visamos uma quantidade considerável de
levantes à ameaça constituem a vulnerabi- evidências empíricas consistentes com uma
lidade cognitiva central para ansiedade. Os vulnerabilidade cognitiva à ansiedade base-
esquemas de ameaça do indivíduo vulnerá- ada no esquema. No capítulo anterio:r; inú-
vel à ansiedade não são apenas qualitativa- meros estudos por MacLeod, Mogg, Bradle~
mente diferentes daqueles do indivíduo não Mathews,,e outros verificaram que indivídu-
vulnerável em termos de conter informação os não clínicos com alta ansiedade traço ti-
errônea e viés sobre ameaças paniculares, nham um viés de processamento atencional
mas são também "preponderantes" na me- para ameaça, especialmente sob condições
,d ida em que uma variedade mais ampla de de estresse (ver revisões por Mathews e Ma-
estímulos menos intensos ativará os esque- cLeod, 1994, .2 002, 200S; Mogg e Bradley,
mas,. Por exemplo, a maioria das pessoas 1998). A conclusão a que Mathews e MacLe-
sente alguma ansiedade antes de discursar od (2002) chegaram é que indivíduos com
em público que reflete ativação de crenças alta ansiedade traço têm uma vulnerabilida-
como "é importante que eu faça um bom de cognitiva a ansiedade na forma de um
trabalho" e "Eu espero que a plateia seja re- limiar mais baixo para mudar de um modo
ceptiva)'., Entretanto,, o indivíduo vulnerável de evitação para um modo de processamen-
a ansiedade social poderia sentir ansiedade to de informação vigilante.
intensa quando indagado sobre um assunto Uma segunda fonte de evidência de
em uma reunião de trabalho devido a ativa- apoio a um esquema de vulnerabilidade à
ção de esquemas como "Eu não posso falar, ansiedade vem de estudos de sensibilidade
as pessoas perceberão que minha voz está à ansiedade e controle diminuído revistos
tremendo", "Elas pensarão que há algo erra- neste capítulo., Embora não fosse exato des-
do comigo", "Elas pensarão que eu devo ter crever o ESA como uma escala de crenças,
um problema de ansiedade - uma doença ele avalia Julgamentos ,que são baseados em
mental". Em comparação com o indivíduo uma variedade de crenças preexistentes so-
não vulnerável, o indivíduo com ansiedade bre sensações físicas e ansiedade. Por exem-
social tem esquemas mais extremos, exagera- plo,, o item do ESA "Eu me apavoro quando
dos que levam a uma avaliação exagerada do sinto falta de ar" seria baseado em uma cren-
perigo.. Observe também que uma situação ça preexistente como "Estou me colocando
muito menos ameaçadora ativa os esquemas em grave risco de ser incapaz de respirar
de ameaça do indivíduo socialmente ansiosa. quando sinto falta de ar". Se escores altos
Dessa forma, as representações esquemáti- no ESA predizem probabilidade elevada de
cas de ameaça no indivíduo vulnerável são ansiedade subsequente, podemos genera-
preponderantes ou hipervalentes, levando a lizar a partir desses achados para as cren-
ativação mais frequente e intensa. Ao contrá- ças subjacentes às avaliações do ESA como
rio do indivíduo não vulnerável, a ativação evidência de apoio de que essas crenças
de certos esquemas na indivíduo vulnerável constituem vulnerabilidade para ansi:edade.
tenderá a capturar muitos dos recursos de A mesma generalização pode ser feita da
processamento de informação a fim de que pesquisa sobre controle diminuído e estilo
os esquemas mais construtivos se tornem re- de atribuição negativo na ansiedade., Certas
lativamente inacessíveis ao indivíduo. crenças preexistentes de falta de controle
sobre ameaças antecipadas fundamentarão
as percepções de controle, tomando essas
Evidência empírica crenças um elemento importante na propo-
sição de que senso diminuído de controle
Há alguma evidência de que crenças ou pessoal é um fator de vulnerabilidade na
esquemas relevantes à ameaça constituem ansiedade. Para resumir, a noção de crenças
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 1.2 5

disfuncionais preexistentes que predispõem que outros grupos ansiosos não obsessivos e
à ansiedade é um aspecto comum de muitas não clínicos nas subescalas de Controle de
teorias cognitivas dos transtornos de ansie- Pensamentos, Importância dos Pensamentos
dade (p.. ex., D. A. Clark, 2004; Ehlers e Cla- e Responsabilidade do OBQ em particular,. e
rk, .2000; Wells, 2000; Wells e Clark, 1997). que as seis escalas de crença do OBQ se cor-
relacionavam melhor com escalas autoapli-
cadas de TOC do que com o BAI (Inventário
Crenças disfuncionais de Ansiedade de Beck) ou o BDI (Inventá-
na ans.iedade rio de Depressão de Beck) (OCCWG, .2001,
2003; ver Steketee, Frost e Cohen, 1998, para
A fim de investigar o papel de crenças dis- resultados semelhantes). Entretanto, as seis
fu.ncionais na etiologia da ansiedade, são subescalas do OBQ são altamente intercor-
necessárias escalas específicas de crenças relacionadas e têm fortes correlações com
que avaliem diretamente o conteúdo do es- outras instrumentos que não avaliam TOC
quema de ameaça. Infelizmente, a pesqui- como o Questionário de Preocupação do Es-
sa nessa área não é tão bem desenvolvida tado da Pensilvânia. Atualmente, o OBQ é
quanto os estudos experimentais sobre viés provav.elmente a melhor escala de crenças
atencional ou os estudos diátese-estresse do TOC, embora certos pontos fracos sejam
prospectivos breves encontrados na depres- aparentes em sua validade de construto.
são. Não obstante, estamos ,c omeçando a ver Também. está se tomando cada vez
mais pesquisas sobre o papel dos esquemas mais claro que apenas certos domínios de
e crenças relevantes à ameaça na ansiedade crença como responsabilidade, importância
clínica. e controle de pensamentos podem ser espe-
Nos últimos anos, houve considerável cíficos do TOC enquanto outros domímos
pes,q uisa sobre a estrutura da crença no TOC. como superestimativa da ameaça e perfec-
Um grupo internacional de pesquisadores cionismo são comuns nos transtornos de
denominado Obsessive Compulsive Cogni- ansiedade. Embora tenha havido alguma
tions Working Group (OCGWG) propôs seis inconsistência entre os estudos, as crenças
domínios de crença como constituindo uma sobre a importância dos pensamentos e a
vulnerabilidade cognitiva ao TOC:: excesso necessidade de controlar os pensamentos
de responsabilidade, preocupação excessiva tenderam a diferenciar pacientes com TOC
com o controle dos pensamentos.,. exagerar de outros grupos de ansiedade, com res-
a importância dos pensamentos, superesti- ponsabilidade e superestimativa da ameaça
mar o risco, perfeccionismo e intolerância às vezes apresentando especificidade, mas
à incerteza (OCCWG, 1997). As definições perfeccionismo e intolerância à incerteza
desses domínios de crença podem ser en- surgindo com mais frequência como não
contradas na Tabela 11. 3. específicos entre os transtornos de ansieda-
Um questionário autoaplicado de 8 7 de (p. ex.., Anholt et al., 2006- Clark, Pur-
itens, o Questionário de Crenças Obsessivas don e Wél!Ilg, 2003; Ska et al.., 2004;. Tolin,
( OBQ), foi desenvolvido para avaliar os seis Worhunsky e Malt~ 2006; ver Emmelkamp
domínios de crença do TOC. Análise fatorial e Aardema, 1999, para resultados contrá-
posterior indicou que ele podia ser redu- rios). Além disso, algumas crenças podem
zido a 44 itens que avaliavam três dimen- ser particularmente relevantes para certos
sões de crença: responsabilidade/estimativa subtipos de TOC como importância/con-
de ameaça, perfeccionismo/intolerância à trole de pensamentos para obsessões puras
incerteza e importância/controle de pen- ou perfeccionismo/intolerância à incerteza
samentos (OCCWG, 2005). Dois extensos para verificações do TOC (Calamari et al.,
estudos clínicos multicêntricos OBQ de 87 2006; Julien, O'Connor,. Aardema e Todo-
itens revelaram que pacientes com TOC ti- rov, 2006). Além disso, estudos analíticos de
nham escores significativamente mais altos clwter com o OBQ sugerem que nem todos
126 CLARK& BECK

os pacientes com TOC necessariamente con- vec, 2004; Wells e Papageorgiou, 1998a).
firmarão essas crenças de TOC, levando al- Wenzei Sharp, Brown, Greenberg e Beck
guns pesquisadores a questionar se as cren- (2006) verificaram que crenças relacionadas
ças disfuncionais desempenham um papel ao pânico, tais como a antecipação de ansie-
em todos os casos de TOC (Calam.a.ri et al., dade, preocupação sobre catástrofes físicas
.2006; Taylor et al., 2006). e emocionais, e autorreprovação estavam
Recentemente houve uma tentativa mais estreitamente ass:ociadas a sintomas
de determinar se as crenças disfundonais de ansiedade e pânico do que a depressão
preexistentes poderiam prever prospectiva- autorrelatada.. Indivíduos com ansiedade
mente um aumento nos sintomas de TOC. social podem confirmar inúmeros esquemas
Oitenta e cinco genitores que estavam es- maladaptativos precoces conforme indica-
perando seu primeiro filho responderam ao do por escores elevados nas subescalas de
OBQ-44 e outros questionários de sintomas Privação Emocional., Culpa/Fracasso, Inde-
ansiosos e obsessivos no período pré-natal sejabilidade/Deficiência Social, Dependên-
e 3 meses após o parto (Abramowitz, Khan- cia, etc., do Questionário de Esquemas de
dker, Nelson, Deacon e Rygwall, 2006). A Young (Pinto-Gouveia, Castilho, Galhardo e
maioria das mães e pais relataram pensa- Cunha, 2006). De modo geral, 'há alguma
mentos intrusivos inquietantes sobre seus indicação de que crenças maladaptativas
recém-nascidos na avaliação de seguimen- resistentes sobre ameaça e vulnerabilidade
to, e análises de regressão revelaram que os caracterizam os transtornos de ansiedade,
Escores Totais do OBQ foram preditores do mas essa pesquisa ainda ·e stá em seu come-
aumento nos sintomas OC pós-parto confor- ço e muitas questões fundamentais sobre a
me determinado pela Escala de Transtorno natureza dos esquemas de vulnerabilidade
Obsessivo-Compulsivo de Yale e o Inv:en- na ansiedade não foram tratadas.
tário Obsessivo-Compuls1vo-Revisado. Em
um estudo prospectivo de 6 semanas envol-
vendo 377 estudantes universitários,. Coles Viés de interpretação
e Homg (.2006) verificaram que os Escores de ameaça induzido
Totais do OBQ-44 foram preditores do au-
mento nos sintomas OC conforme medido Agora está bem estabelecido que uma ten-
pelo Escore Total do Inventário Obsessivo- dência a confirmar interpretações ameaça-
-Compulsivo, mas a interação entre crenças doras de informação ambígua é um aspecto
e eventos de vidla negativos não alcançou importante do viés de processamento seleti-
significância. Entretanto, em um segundo vo para ameaça que caracteriza a ansiedade
estudo Coles e colaboradores não consegui- (Mathews, 2006). Entretanto, a demons-
ram reproduzir inteiramente esse achado tração de que o viés de processamento da
(Coles, Pietrefesa, Schofield e Cook, 2007), ameaça, e, por extensão,. a ativação dle seu
com o OBQ-44 mostrando apenas uma ten- esquema de ameaça subjacente, têm influ-
dência em direção a um resultado significa- ência causal é mais difícil porque a maior
tivo e nenhuma interação com eventos de parte da pesquisa foi correlacionai ou envol-
vida negativos. veu pesquisas de delineamento transversal.
Pesquisadores examinaram os tipos de Mathews e MacLeod (2002) obs.e ivam que
.crenças disfuncionais encontradas em outros a evidência de viés diferencial em grupos
transtornos de ansiedade .. Crenças maladap- ansiosos e não ansiosos, redução de viés
tativas preexistentes sobre preocupação e de ameaça com tratamento, ou ativação di-
suas consequências são evidentes na preocu- ferencial de viés em indivíduos com alta e
pação crônica e no TAG (Cartwright-Hatton baixa ansiedade traço após um evento es-
e Wells,. 19'97; Ougas et al., 200S; Ougas,, tressante não pode excluir uma explicação
Gagnon, Ladouceur e Freeston, 1998; Wells não causal como a influência de uma tercei-
e Cartwright-Hatton, 2004; Ruscio e Borko- ra variável não identificada. Portanto, a pes~
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 1.2 '7

quisa mostrando que a manipulação expe- ção da probe após uma palavra de ameaça
rimental de viés interpretativo por meio de e mais lentos para detectar probes após uma
condi,ções de treinamento deliberado tem palavra neutra. Esse efeito de tr,e inamen-
um impacto considerável sobre a emoção é to foi reproduzido em outro estudo piloto
uma forte evidência empírica da causalida- usando rostos felizes e irritados.
de no processamento avaliativo da ameaça. Em seu primeiro grande estudo publi-
Além disso, essa pesquisa é importante para cado, MacLeod e colaboradores (2002) re-
a vulnerabilidade cognitiva porque fornece lataram dois estudos envolvendo manobras
evidência de uma precondição básica de experimentais de viés atencional.. No pri-
vulnerabilidade: que processamento de in- meiro estudo 64 estudantes não vulneráveis
formação tendencioso tem um efeito causal (escores de ansiedade traço na faixa média)
sobre a emoção. foram alocados aleatoriamente para uma
O objetivo básico de procedimentos condição de treinamento de "atenção ne-
de indução é treinar voluntários a se ocupa- gativa" ou uma condição de "atenção neu-
rem do processamento seletivo de nova in- tra". O treinamento envolveu 576 testes nas
formação relevante à ansiedade e a avaliar quais SOo/o das apresentações do par de pa-
mudanças na ansiedade subse.quente.. Dois lavras foram em um intervalo de exposição
efeitos precisam ser demonstrados. Primei- curto (isto é,. 20 milésimos de segundo) e as
ro, que o treinamento no viés de processa- outras 50% foram de uma duração de expo-
mento diferencial tem sido bem-sucedido e sição mais longa (isto é, 480 milésimos de
se generaliza para o processamento de in- segundo).. Noventa e seis testes foram distri-
formação nova. Segundo, um aumento ou buídos durante todo o treinamento. Portan-
diminuição no viés de processamento da to, metade dos participantes foram treina-
ameaça resulta em alterações no nível de dos a prestar a tenção à informação negativa
ansiedade. Uma terceira questão frequente- e a outra metade foi treinada para desviar·
mente tratada é se há diferenças individuais a atenção de estúnulos negativos (prestar
na suscetibilidade a treinamento do viés de atenção a palavras neutras)., Após o treina-
ameaça que poderiam sugerir vulnerabilida- mento do dot probe: todos os participantes
de aumentada à ansiedade .. completaram uma tarefa de anagrama es-
MacLeod e colaboradores conduziram tressante . A análise revelou que os estudan-
uma série de estudos sobre viés atencional tes na condição de treinamento negativo
induzido para ameaça em estudantes volun- exibiram detecção de dot probe mais rápida
tários. No estudo padrão, os indivíduos fo- a palavras negativas nos testes, enquanto os
ram aleatoriamente alocados para uma con- participantes treinados para desviar a aten-
dição de treinamento de ameaça atencional ção de palavras negativas exibiram um efei-
ou para a evitação de ameaça em favor de to de aceleração a dot probes após as pala-
sinais emocionalmente neutros (Mathews vras neutras. Entretanto, esse efeito de trei-
e MacLeod, 2002). Em uma série de estu- namento foi evidente apenas nos testes de
dos piloto não publicados (ver discussão exposição mais longa, indicando que o viés
em Mathews e MacLeod, 2002), MacLeod diferencial não era pré-consciente. Além
e colaboradores adaptaram o paradigma de disso, o treinamento atencional não teve
detecção dot p,robe de modo que os partici- efeito imediato sobre o humor, embora após
pantes fossem aleatoriamente alocados para o estresse com anagrama os estudantes trei-
5 76 testes de treinamento, nas quais o pon- nados para desviar a atenção da informação
to (dot) sempre aparecia na posição de pala- negativa apresentaram. elevações significa-
vras de ameaça ou neutras. A análise de 128 tivamente mais baixas no humor negativo.
testes revelaram um efeito de treinamento Os autores concluíram que o treinamento de
significativo no qual os participantes treina- evitação de ameaça atendonal pode reduzir
dos para detectar palavras de ameaça foram a vulnerabilidade para resposta emocional
significativamente mais rápidos na detec- negativa ao estresse.
128 CLARK& BECK

Em um segundo estudo de replicação basal. Esses estudos, então, demonstraram


todas as tentativas de treinamento foram que um viés interpretativo de ameaça para
conduzidas com um intervalo de exposição estímulos ambíguos pode ser treinado em
mais longo e a reatividade emocional ao indivíduos não vulneráveis.
estresse foi avaliada antes e após o treina- Mathews e Maddntosh (2000) con-
mento atencional (MacLeod et al., 2002)., duziram cinco estudos nos quais o treina-
A análise revelou que um efeito de treina- mento de viés interpretativo envolveu fazer
mento diferencial foi novamente alcançado uma interpretação negativa (ameaçadora)
e que o treinamento de atenção para afas- ou positiva (não ameaçadora) a uma descri-
tar os estímulos negativos não resultou em ção curta de uma situação social ambígua.
resposta emocional negativa ao anagrama Sessenta e quatro descrições foram apre-
estressot; enquanto o grupo que teve treina- sentadas,. cada uma delas seguida por um
mento emocional negativo apresentou uma fragmento de palavra que combinava com
resposta emocional negativa pronunciada uma interpretação ameaçadora ou não ame-
ao estressor. Esses efeitos diferenciais ocor- açadora.. No primeiro estudo, voluntários
reram em função do treinamento, porque no alocados aleatoriamente para treinamento
início do estudo os grupos não diferiram na de interpretação de ameaça foram mais rá-
demonstração de elevações no humor nega- pidos para completar fragmentos de palavra
tivo a uma tarefa pré-indução do anagrama. negativa e deram avaliações de reconheci-
Os autores concluíram que o treinamento mento mais altas a interpretações ameaça-
atencional modificou o grau de resposta doras das descrições ambíguas. Além disso,
emocional a um estressor subsequente. Por- houve um efeito direto sobre o humor, com o
tanto,. o treinamento teve seu maior impacto grupo de ameaça relatando um aumento na
não sobre o humor diretamente, mas sobre ansiedade após o treinamento, embora esse
a vulnerabilidade emocional ao estresse. efeito de humor não tenha sido reproduzi-
De maior relevância à Hipótese 12 do no segundo estudo. No quarto estudo,
há uma série de estudos publicados sobre o treinamento de interpretação de ameaça
treinamento de viés interpretativo.. Grey e resultou em um aumento na ansiedade es-
Mathews (2000) investigaram primeiro se tado, mas foi demonstrado que seus efeitos
o viés interpretativo para ameaça poderia se dissiparam muito rapidamente. O estudo
ser treinado em voluntários com escores de final demonstrou que viés induzido para
.ansiedade traço normais. Indivíduos foram ameaça levará a um aumento na ansiedade
alocados aleatoriamente para uma condição apenas quando ele for ativado pela geração
de treinamento de homógrafo ameaçador de significados pessoalmente ameaçadores.
ou não ameaçador, nas quais os voluntá- Os autores concluíram que seus resultados
rios foram treinados para completar um fornecem evidência experimental direta de
fragmento de palavra com um homógrafo que a ativação do viés de interpretação de
ameaçador ou não ameaçador. No primeiro ameaça desempenha um papel causal na an-
estudo, Grey e Mathews (2000) verificaram siedade.,
que o treinamento da ameaça resultou em Em um estudo mais recente Wilson e
resposta mais rápida para geração de solu- colaboradores (2006) usaram a indução de
ções de ameaça em 20 itens críticos, e foi ve- viés interpretativo de homógrafo de Grey e
rificado que o efeito de viés do treinamento Mathews (2000) e alocaram aleatoriamente
da ameaça se generalizou para uma tarefa 48 estudantes não ansiosos para uma condi-
de decisão lexical em dois outros estudos. ção de treinamento de ameaça ou não ame-
Em um estudo final que incluiu um grupo aça. A análise revelou o viés de interpreta-
de controle não treinado, os indivíduos que ção cliferencial esperado com treinamento,
foram expostos ao treinamento de homó- mas nenhum efeito direto sobre humor de-
grafo de ameaça apresentaram decisão lexi- primido ou ansioso. Entretanto, o viés de
cal mais rápida para ameaça do que o grupo interpretação teve um impacto significativo
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 1.2 9

sobre a reatividade emocional a quatro cli- em contextos de estímulo diferentes, e que


pes de vídeo estressantes com o grupo tl"ei- mudanças na reatividade emocional devido
nado para ameaça apresentando uma ele- ao treinamento também podem ter algum
vação na ansiedade estado em resposta ao grau de durabilidade.
estressor. Os autores concluíram que o viés Em uma edição especial do Joumal. of
de interpretação de ameaça pode dar "uma Abnormal Psychology uma série de estudos
contribuição causal para a reatividade à an- baseados no treinamento do viés cogniti-
siedade" (Wilson et aL, .2006, p. 109). vo demonstrou que benefícios terapêuticos
Yiend, Mackintosh e Mathews (2005) significativos podiam ser obtidos do treina-
usaram os cenários sociais ambíguos basea- mento direto de indivíduos ansiosos para
dos em texto de Mathews e Madcintosh gerar interpretações benignas ou positivas
(2000) para demonstrar que a indução de a material emocionalmente ambíguo, ou
um viés de interpretação de ameaça pode para prestar atenção seletiva a estímulos
manter-se durante pelo menos 24 horas, não ameaçadores; os procedimentos foram
mas, como em estudos anteriores, não hou- denominados modificação do viés cognitivo
ve efeitos diretos significativos sobre a an- (para uma discussão ver MacLeod, Koster e
siedade estado. Em outro estudo Mackin- Fox, 2009). Quatro estudos são de particu-
tosh, Mathews, Yiend, Ridgeway e Cook lar importância na demonstração da situa-
(2.006) mais uma vez verificaram que o viés ção causal do viés de ameaça. No primeiro
de interpretação induzido foi mantido du- estudo, estudantes não clínicos que foram
rante um período de tempo de 24 horas e treinados durante vários dias para evitar
sobreviveu a mudanças no contexto ambien- seletivamente palavras emocionalmente
tal entre treinamento e teste. Esse efeito de negativas ou ameaçadoras, usando um pro-
permanência do treinamento de indução f-oi grama de dot probe em casa tiveram escores
reproduzido em um segundo estudo usan- de ansiedade traço significativamente mais
do cenários baseados em texto envolvendo baixos e reatividade de estresse mais fraca
ameaça física potencial. Além disso, indiví- a um estressor naturalístico encontrado 48
duos com treinamento de interpretação ne- horas após o treinamento do que um grupo
gativa apresentaram os maiores aumentos controle não treinado (MacLeod e Bridle,
na ansiedade estado após assistir a clipes de 2009).,
vídeo de acidentes estressantes um dia após Em um segundo estudo um grupo de
o treinamento., Entretanto, um estudo de re- mclivíduos altamente preocupados treina-
plicação de Mathews e Mackintosh (2000) dos para acessar significados benignos a ho-
não conseguiu constatar que os efeitos de mógrafos relacionados à ameaça e cenários
treinamento do viés interpretativo se gene- emocionalmente ambíguos tiveram signifi-
ralizassem para índices de processamento cativamente menos intrusões de pensamen-
interpretativo que diferiam da tar.e fa do trei- to negativo e menos ansiedade durante uma
namento, embora eles não tenham constata- tarefa de respiração focalizada do que o
do que indivíduos treinados negativamente grupo de controle sem treinamento (Hirsch,
tivessem aumentos significativos na ansie- Hayes e Mathews, 2009).. Nos dois estudos
dade estado {Salemink et al., 2007a). Um finais envolvendo treinamento atenc1onal
segundo estudo, entretanto, produziu resul- usando uma tarefa d.e dot p,robe, indivíduos
tados negativos, com o treinamento de viés com TAG treinados para prestar atenção se-
interpretativo positivo e negativo não tendo letiva a palavras neutras tiveram uma dimi-
efeito significativo sobre a ansiedade estado nuição significativa no viés atencional para
ou a reatividade emocional ao estresse (Sa- ameaça e nos sintomas de ansiedade (Amii;
lemink et al., 2007b). Juntos esses resulta- Beard, Burns e Bomyea, 2009), e em um se-
dos indicam que os efeitos do treinamento gundo estudo semelhante participantes so-
interpretativo podem resistir com o passar cialmente ansiosos treinados para se livrar
do tempo, entre ambientes e possivelmente de sinais sociais negativos também relata-
130 CLARK& BECK

ram reduções significativamente maiores ainda está em seu começo e muitas questões
na ansiedade social e na ansiedade traço do fundamentais permanecem sem resposta..
que o grupo controle sem treinamento (Sch- O treinamento no viés de interpr,e ta-
midt,. Richey, Buckner e Tímpano, 2009). ção positiva pode se revelar um tratamento
Juntos esses estudos indicam que o treina- efetivo para estados de ansiedade clfuica.
mento do viés cognitivo pode ser efetivo na Estudos sobre modificação do viés cognitivo
redução da ansiedade, o que fornece apoio demonstraram reduções significativas nos
adicional para uma base causal para viés de sintomas de ansiedade. Mathews e colabora-
ameaça na ansiedade. dores (2007) verificaram que a treinamento
no viés de interpretação positiva reduziu os
escores de ansiedade traço. Além disso, o
Resumo uso de imagens durante o treinamento de
interpretação poderia melhorar os efeitos
Há relativamente pouca pesquisa sobre vul- do treinamento conforme indicado, por re-
nerabilidade cognitiva à ansiedade que te- duções, na ansiedade estado e aumentos no
nha empregado questionários autoaplicados afeto positivo (Holmes, Mathews, Dalgleish
de crenças disfuncionais sobre ameaça, exce- e Mackintosh, 2006; ver também Holmes,
to alguns estudos relatando achados incon- Arntz e Smucker, 2007). Os achados atuais,
sistentes sobre crenças duradoras no TOC., então, são mais promissores e são nossa evi-
Entretanto,, estudos experimentais mais re- dência experimental mais forte até agora de
centes empregando diferentes protocolos que a ativação do esquema de ameaça na
de treinamento demonstraram que um viés forma de viés de interpretação de ameaça
de interpretação de ameaça pode ser criado des:empenha um papel contribuinte signi-
em indivíduos não ansiosos que pode ser se- ficativo na reatividade ansiosa ao estresse.
melhante ao viés de processamento seletivo Além disso, pode haver benefícios terapêu-
para ameaça que caracteriza a ansiedade . ticos significativos em reverter o viés cogni-
A evidência de alguma durabilidade com o tivo preexistente treinando indivíduos vul-
passar do tempo e transferência de estilo de neráveis a fazer interpretações positivas de
processamento induzido a estímulos novos estímulos de ameaça ambíguos.
e mudanças no contexto ambiental sugere
que esses efeitos de treinamento podem ser
bastante robustos. Entretanto, os efeitos
causais do viés de interpretação da ameaça DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 4.,5
induzido sobre a ansiedade não são simples .. O treinamento, deUberado e contínuo, na
Aparentemente, os efeitos do treinamento geraç~o de interpretações positivas, não
sobre a ansiedade são mais prováveis se o ameaçadoras, de situações pessoalmente
viés induzido é ativado quando os indivídu- significaUvas relevantes, ,às preocupações
os precisam gerar significados pessoahnen- ansiosas primárias do p,aciente pode neutra-
te ameaçadores (Mathews e Mackintosh,, t:izar a ativação do esquema de amea.ça hi
pervalente ,que caracteriza a vulnerabi'lidade
.2 000) ou, possivelmente quando o viés de
à ansiedade.
interpretação ativa imagens pessoalmen-
te. ameaçadoras (Hirsch, Clark e Mathews,
.2 006). Além disso, os efeitos de congruên-
da com o humor do viés de interpretação
induzido são mais notáveis com exposição RESUMO E CONCLUSÕES
1

a um estressor. Portanto, a evidência até


agora indica que. o viés de interpretação de Neste capítulo discutimos uma série de cons-
ameaça desempenha um papel causal na trutos que foram propostos na etiologia dos
modificação da vulnerabilidade a reativi- transtornos de ansiedade., Embora vários
dade emocional. Entretanto, essa pesquisa fatores genéticos, biológic-0s, do desenvolvi-
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 131

mento e ambientais tenham sido implicados estressor (p., ex., ver revisão por MacLeod et
no início da ansiedade, afirmamos que os al., 2004). AN alta foi implicada na etiolo-
indivíduos também podem possuir vulnera- gia tanto de ansiedade como de depressão.
bilidade cognitiva para ansiedade. Confor- Entretanto, é no nível mais especifico que
me representado na Figura 4.1, o modelo vemos fatores,contribuintes que têm mesmo
cognitivo reconhece que predisposição ge- mais relevância para ansiedade. Existe ago-
nética, determinantes biológicos, experiên- ra uma vasta literatura sobre o papel etioló-
cias da infância, e eventos, de vida aversivos gico da sensibilidade à ansiedade e embora
desempenham todos um papel significativo a percepção de incontrolabilidade esteja
na etiologia de um transtorno de ansieda- claramente envolvida na patogênese da an-
de. Ao mesmo tempo, entretanto fatores de siedade, é duvidoso que sua influência seja
personalidade cognitivos gerais interagem limitada aos transtornos de ansiedade.
com estruturas cognitivas duradouras mais O restante do capítulo discutiu a evi~
específicas como vias que contribuem para dência para as duas últimas hipóteses do
a expressão da ansiedade. modelo cognitivo., Há cada vez mais evidên-
Em um nível mais geral,, o modelo cog- cias de que crenças ou esquemas duradouros
nitivo reconhece que certas características sobre ameaça e vulnerabilidade pessoal são
da personalidade, tais como alta emociona- fatores predisponentes, à ansiedade. Embora
lidade negativa ou ansiedade traço elevada a pesquisa sobre um modelo de vulnerabi-
não são fatores de vulnerabilidade especí- lidade cognitiva da ansiedade ainda esteja
ficos na ansiedade. Há agora considerável em seu começo, progresso considerável foi
evidência empírica de que indivíduos não feito nos últimos anos na demonstração da
clínicos com alta ansiedade traço exibem situação causal de um viés de processamen-
uma propensão para um viés de processa- to de informação para ameaça na ansieda-
mento de informação relacionado à ameaça de. Estamos apenas começando a ver como
que é semelhante àquele visto nos transtor- essa pesquisa de vulnerabilidade cognitiva
nos de ansiedade,, especialmente quando in- poderia levar a melhores tratamentos para
duzido por treinamento ou ativado por um os transtornos de ansiedade.
Parte li
Terapia c,olgnitiv,a da ansied ade: 1

estratégias de avaliação e intervenção

O mode,lo cogílitívo genérico reformulado de ansiedade apresentado na Parte I forne-


ce uma ,e,s.trulura para avaliação e formulação de caso bem como para abordagens
cognitivas ,e comporta.mentais à intervenção que são comuns entre os transtornos de
ansiedade. Neste sentido a terapia cognitiva é transdiagnóstica, v,isando estruturas
e processos. cognitivos, maladaptativos que são comuns entre os vários subtipos de
ansiedade. Os capítulos nesta parte do livro ·fornecem instruções detalhadas, passo
a passo para abordagens ,cognitivas de avaliação e tratamento que são re,lacionadas
a todas as formas de apresentaçã.o dos sintomas, de ansiedade. O Capítulo 5 discute
ínstrumentos padronizados para avaliar ansiiedade geral bem como uma estrutura.
acompanhada de vinheta clínica para desenvolver uma formu lação cognitiva de caso
para ansiedade. O Capítulo 6 expl.ica como desenvolver estratégias de intervenção
cognitivas como educação, automo:nítoramento, reestruturação cognitiva, e geração
de alternativas para modificar as avaliações e crenças de ameaça e vulnerabilidade
exageradas nos transtornos de ansiedade. O CapUulo 7 foca.liza-se no papel cnítico
desempenhado por lntervençõe,s comportamentais como exposição,; prevenção de
resposta. e mudança comportamental dirigida na terapia cognitiva para os transtor-
nos de ansiiedade. Juntos e.sse,s capítulos fornecem instrução bás·ica sobre, como
desenvolver estratégias de :i ntervenção cognitivas e comportamentais centrais que
fornecem a estrutura teórica para a terapia cognitiva específica ao transtorno discu-
tida na Parte Ili.
5
Avaliação cognitiva e
formulação de caso

Nossa Era da Ansiedade é, em grande parte, resultado de


tentarmos fazer o trabalho de hoje com ferramentas de ontem.
Marshall Mcluhan (Acadêmico e escritor canadense, 1911~19·8 0)

Sharon é uma mulher solteira de 52 disso concordou em ver um psicólogo


anos que trabalhava como consultoF para psicoterapia. Antes de oferecer
ra de tecnologia da informação para a Sharon a terapia cognitiva pro-
uma grande agência de publicidade. priamente dita havia uma série de
Ela estava empregada nessa firma há questões sobre sua ansiedade que
10 anos,. e seu trabalho envolvia con precisavam ser abordadas. Qual era
tato diário com um grande número a natureza de seu transtorno de an-
de funcionários que solicitavam siedade e quais eram seus principais
sua assistência sempre que tinham sintomas de ansiedade? Que sinais
problemas com seus computadores. externos ou internos desencadearam
Portant o, seu trabalho requeria sua ansiedade? Quais eram seus
muitas interações pessoais diárias pensamentos ansiosos automáticos
com indivíduos em suas estações de e avaliações exageradas de ameaça
trabalho resolvendo seus problemas e vulnerabilidade pessoal? Ela era
de computador e rede, bem como altamente intolerante a ansiedade
reuniões com gerentes sênior sempre e hipervigil com certos sintomas de
que bou~esse questões sobre tecno- ansiedade? Como tentou lidar com
logia da informação. seu aumento da ansiedade? Preo~
Sharon decidiu finalmente bus- cupação e evitação eram respostas
car tratamento para o que descrevia importantes à ansiedade? Como ela
como uma ''' luta perpétua com a interpretou seu fracasso em controlar·
ansiedade"'. Ela indicou que seu a ansiedade? Estas são algumas das
principal problema era ansiedade questões que foram abordadas duran~
aumentada sempre que se envolvia te as sessões de avaliação de Sharon
em interação social com colegas de que levaram a uma formulação cog~
trabalho. Ela relatou apenas ansie- nitiva de caso individualizada que é
dade leve fura do loca] de trabalho apresentada no final dleste capítulo.
e portanto nunca antes considerara A avaliação e a formulação de.
tratamento até 6 meses atrás quando caso representam uma ponte entre
sentiu um aumento significativo em teoria cognitiva e tratamento. Desde
seu nível de ansiedade no trabalho. seu princípio mais remoto,. a terapia
Ela recusou farmacoterapia sugerida cognitiva tem enfatizado a importân~
por seu médico de família e em vez eia da avaliação orientada pela teoria
136 CLARK& BECK

como fundamento para a psicoterapia ser aplicada a todos os transtornos de an-


efetiva. No primeiiu manual de teraft siedade . A aplicação precisa desse esquema
pia cognitiva publicado, Beck, Rush, de conceitualização de caso será considera-
Shaw e Emery (1979) enfatizaram da dentro dos capítulos do transtorno espe-
que formulação diagnóstica,..estabe- cífico.. A primeira seção do capítulo revisa
lecimento de metas de tratamento,. instrumentos diagnósticos e escalas gerais
educação do paciente no modelo dos sintomas de ansiedade que são uma im-
cognitivo e seleção de sintomas alvo
portante ferramenta de avaliação na terapia
eram elementos críticos no tratamen-
cognitiva da ansiedade. Isso será seguido
to para depressão.
por uma discussão da avaliação da ativação
Os instrumentos de avaliação
e formulação de caso que estão
do medo imediata (Fase I) e suas sequelas.
disponív,eis agora para o terapeuta Uma terceira seção se foca na avaliação de
cognitivo são muito mais precisos processos secundários, elaborativos que le-
do que aqueles disponíveis nos prift vam a uma reavaliação da ameaça e da
rneiros anos da terapia cognitiva. Por vulnerabilidade pessoal. O capítulo conclui
exemplo, J. S. Beck (1995, 2005) com uma vinheta clínica de formulação cog-
desenvolveu um esquema de conceift nitiva de ansiedade e uma consideração das
tualização de caso mais detalhado e dificuldades que surgem neste estágio do
refinado que poclle ser aplicado aos tratamento.
transtornos de ansiedade. Ela defen-
de a importância da conceitualização
como um guia para focar a terapia !DIAGNÓSTICO E
nos problemas e processos críticos AVALIAÇ:ÃQ D·O SINT,QMA
subjacentes a um transtorno psicoló-
gico. Frequentemente o fracasso do As primeiras duas ou três sessões devem se
tratamento em casos difíceis pode focar na avaliação que. leva a uma formula-
remontar a uma conceitualização de ção de caso preliminar. A Figura 5.1 ilustra
caso mal orientada ou incompleta uma abordagem de três aspectos da avalia-
(J. S. Beck, 2005). Persons e cola- ção que estará presente durante a fase ini-
boradores (Persons, 1989; Persons
cial da terapia cognitiva para ansiedade.
e Davidson, 2001) forneceram um
dos modelos mais abrangentes para
formulação de caso, enfatizando sua .Entrevistas d iagnósti1cas
natureza individualizada, orienta.da
pela teoria e geradora de hipótese. A entrevista diagnóstica sempre teve um pa-
Protocolos de tratamento cognitivo 9
pel importante na terapia cognitiva. Beck e
-comportamental para transtornos de colaboradores (1979) sustentaram que uma
ansiedade específicos como pânico avaliação diagnóstica completa é essencial
(S. Taylor, 2000),,fobia social (Elting para estabelecer sintomas alvo e planeja-
e Hope, 1995), 'D\G (Turk, Heimberg
mento do tratamento. Embora os profissio-
e Mennjn, 2004;,Wells, 1997) e TOC
nais estejam divididos sobre a importância
(D. A Clark,. 2004) novamente enfa-
do diagnóstico diferencial na psicoterapia,
tizam o papel importante desempe-
nhado pela avaliação cognitiva e pela
não há discussão de que informação clínica
formulação de caso. crítica é obtida no curso de uma entrevista
diagnóstica. Uma entrevista diagnóstica é
importante para a conceitualização do caso e
Neste capítulo apresentamos um es- para o planejamento do tratamento porque::
quema de formulação de caso para ansieda-
de baseado no modelo cognitivo (ver Figura • Fornece informação detalhada sobre a
.2.1). É descrita uma estrutura geral para tipologia, frequência e gravidade do sin-
conceitualização cognitiva de caso que pode toma apresentado.
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 137

1,nformação
diagnóstica

Frequência
/ Dados
e gravidade pessoais
do sintoma (idiográficos)

FIGU1
R A 5.,1

Três aspectos da avaliação para ansiedade.

• São frequentemente avaliados os proces- danais era em grande parte devido a coleta
sos cognitivos chaves nos transtornos de de dados incompleta. Visto que as entrevis-
ansiedade. tas semiestruturadas forçam o profissional
• São avaliados gatilhos situacionais e a avaliar todos os sintomas diagnósticos
estratégias de enfrenta.menta, especial- essenciais, esse erro na coleta de dados é
mente respostas de evitação. superado.
• É determinado o nível de sofrimento e Apesar da superioridade diagnóstica
impacto sobre o funcionamento diário. das entrevistas semi.e struturadas, elas rara-
• São delineados fatores precipitantes, de- mente são usadas na prática clínica (Antony
senvolvimento de sintoma e curso. e Rowa, 2005). Isto porque as entrevistas
• São identificados sintomas concorrentes semiestruturadas podem levar mais de 2
e outros processos psicológicos que po- horas para serem administradas, requerem
deriam complicar o tratamento. algum grau de treinamento e os manuais
publicados podem ser muito caros. Não
Duas questões fundamentais devem obstante, acreditamos que a riqueza de in-
ser estabelecidas antes de conduzir uma formação obtida de uma entrevista como o
avaliação
,
diagnóstica na terapia cognitiva.
;
Entrevista Estruturada para Transtornos de
E realmente necessano usar o tempo extra Ansiedade para o DSM-N (ADIS-N) ou a En-
realizando uma entrevista clínica estrutu- trevista Clínica Estruturada para transtornos
rada ou semiestruturada ou uma entrevista do Eixo Ido DSM-IV (SCID-IV) justifica o in-
não estruturada tradicional seria suficiente? vestimento em recursos clínicos (ver Miller,
Qual é a entrevista diagnóstica mais bem es- 2002, para anális.e de custo-benefício).,
truturada para os transtornos de ansiedade? Embora uma seleção de entrevistas
Os especialistas concordam que entrevistas razoavelmente ampla esteja disponível para
estruturadas e semiestruturadas devem ser o profissional,, o ADIS-N (Brown, Di Nardo
usadas para estabelecer a situação diagnós- e Barlow, 1994) e a SCID-N (First, Spitzei:;
tica na pesquisa clínica (Antony e Rowa, Gibbon, e Williams, 1997) se tomaram as en-
2005). Isto porque as entrevistas estrutu- trevistas mais amplam.ente usadas na Améri-
radas são significativamente mais precisas ca do None. Ambas são entrevistas semies:-
para determinar um diagnóstico válido do truturadas, administradas pelo profissional
que entrevistas clínicas não-estruturadas que visam fazer um diagnóstico diferencial
(Miller, Dashe1; Collins, Griffiths e Brown, baseado nos critérios do DSM-IV-TR (APA,
2001), e elas têm maior confiabilidade en- 2000). O sem para o Eixo I tem uma versão
tre avaliadores (Miller, 2001) . Miller (2002) publicada para profissionais (SCID-CV) que
determinou que a imprecis,ã o diagnóstica de cobre os diagnósticos do DSM-N-TR vistos
entrevistas clínicas não estruturadas trad.i- mais comumente na prática clínica, enquan-
138 CLARK& BECK

to a versão de pesquisa não publicada (SCID- ex., expressão parcial de sintoma, evitação,
-RV) é muito mais longa e inclui inúmeros gatllhos situacionais,, e apreensão).
subtipos de diagnóstico e especificadores O ADIS-N tem alta confiabilidade en-
de curso de tratamento (First et al., 1997). tre avaliadores para os transtornos de an-
Summerfeldt e Arrtony (2002) concluíram siedade e humor do DSM-N.::TR (ver revisão
que o sem é superior na sua amplitude de por Summerfeldt e Antony, 2002) . Brown
cobertura de diagnósticos e há evidências de e Barlow (2002) relataram que as versões
boa confiabilidade entre avaliadores para atuais ou ao longo da vida do ADIS-IV têm
muitos dos transtornos mais comuns (Willia- concordância entre avaliadores boa a exce-
ms et al., 1992; Riskind, Beck, Ber:chick, lente para diagnósticos principais baseado
Brown e Steer, 1987). Entretanto, o SCID- em uma amostra clínica de 362 pacientes
-CV fornece apenas um breve verificador de ambulatoriais (ver também. Brown, Di Nar-
sintoma para certos transtornos de ansieda- do, Lehman e Campbell, 2001). Os valores
de c-0mo fobia específica, TAG, fobia social de kappa para duas entrevistas independen-
e agorafobia sem histórico de transtorno de tes conduzidas dentro de um intervalo de 2
pânico, enquanto deixa de avaliar o histórico semanas variaram de 0,67 para TAG a 0,86
passado de outros transtornos. A fim de ob- para fobia específica. A fonte de divergência
ter um diagnóstico preciso de transtornos de mais comum entre os entrevistadores envol-
ansiedade específicos, o SCID-CV deve ser veu se um caso satisfazia critérios limiares
suplementado com questões adicionais de para um transtorno de ansiedade em parti-
sintoma do SCID-RV. A adição de avaliações cular~ bem como variância de informação en-
dimensionais de gravidade sobre gatilhos si- tre as entrevistas (ou seja, pacientes dando
tuacionais também é recomendada a fim de informação diferente aos entrevistadores).
fornecer dados clínicos importantes sobre os Summerfeldt e Antony (2002) obs.e rvaram
transtornos de ansiedade específicos (Sum- que embora o ADIS-IV forneça informação e
merfeldt e Antony; 2002) . avaliações dimensionais mais detalhadas de
A melhor entrevista diagnóstica para sintomas ansiosos, é mais demorado e ava-
os transtornos de ansiedade é o ADIS-N Em- lia uma gama mais limitada de transtornos.
bora o ADIS-IV tenha versões para diagnósti- O ADIS-IV pode ser comprado da Oxford
co atual e ao longo da vida disponíveis para University Press/Graywmd Publications.,
adultos, a versão atual será de maior relevân-
cia na prática clínica. Ela inclui seções sobre
cada um dos transtornos de ansiedade, bem DIRETRIZ PARA O T·ERAPEUTA 5.1
,como sobre. condições altamente com,órbidas
Aplique a versão atual do ADIS 1V antes de
9

(p. ex., transtornos do humoi; hipocondria,


desenvolver um programa. de terapia cognl-
abuso ou dependência de álcooVdroga) . Em tiva para ansiedade. O AD:I S·IV fornece um
cada uma das seções de transtornos de ansie- diagnóstico preciso e dados de sintomas cru-
dade, avaliações de gravidade e sofrimento ciais para os cinco transtornos de ansiedade
são obtidas acerca de sintomas específicos, e discutidos neste livro.
a Escala de Avaliação de Ansiedade de Hamil-
ton (HAM-A;: Hamilton, 1959) e a Escala de
Avaliação de Depressão de Hamilton (HRSD;
Hamilton, 1960) são incluídas a fim de que !Escalas de si;ntomas
as escalas possam ser administradas duran-
te a entrevista. Embora o ADIS-IV cubra to- Uma série de questionários autoaplicados e
dos os critérios diagnósticos essenciais para escalas de avaliação preenchidas pelo pro-
os transtornos de ansiedade, ele vai muito fissional padronizadas estão disponíveis
além do DSM-N.:.TR fornecendo informação para estimar a frequência e gravidade dos
sobre fenômeno.s psicopatológicos que são sintomas ansiosos.. Aqui nos focalizamos
visados em intervenções para ansiedade (p .. nas escalas gerais de ansiedade, amplamen-
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 139

te fundamentadas ,com escalas específicas de sintoma ansioso como a Escala de Ava-


ao transtorno tratadas nos capítulos poste- liação de Ansiedade de Hamilton-Revisada,
riores. As escalas padronizadas de sintomas Inventário de Ansiedade Traço-Estado, e
de ansiedade geral são úteis porque for- avaliações semanais de ansiedade por regis-
necem:: tro diário, e pacientes com transtornos de
ansiedade têm escores significativamente
• Uma visão geral ou triagem ampla de vá- mais altos do que aqueles com outros diag-
nos sintomas ansiosos .. nósticos psiquiátricos (Beck et al., 1988;
• Uma escala de gravidade do sintoma que Creamer, Foran e Bell, 1995; Fydrich, Do-
é importante para avaliar a efetividade wdall e Chambless,1992; Steer ,e t al., 1993).
do tratamento. Confonne relatado no manual (Beck e Steer~
• Acesso a dados normativos a fim de que 1990), as médias e desvios padrões do Esco-
a gravidade relativa de um estado de an- re Total do BAI para vários grupos diagnós-
siedade possa ser determinada. ticos são os seguintes: transtorno de pânico
• Oportunidade para administração repe- com agorafobia (M = 27,27, .DP = 13, 11),
tida no decorrer do tratamento a fim de fobia social (M = 17,77, DP ·= 11,64), TOC
que o progresso possa ser mapeado e (M = 21,69, DP = 12,42), TAG (M = 18,83,
agrupamentos de sintomas que não te- DP = 9,08) e transtorno depressivo (M =
nham respondido ao tratamento sejam 17,80, DP = 12,20).1 Análises fatoriais indi-
identificados. cam que o questionário é multidimensional
com uma estrutura de dois ou quatro fatores
Com o passar dos anos uma varie- (p,. ex.,, Creamer et aL, 199S; Hewitt e Nor-
dade de escalas de ansiedade geral foram ton, 1993; Steer et al., 1993). Entretanto,
desenvolvidas. A próxima seção apresen- apenas um quarto dos itens avalia os aspec-
ta algumas escalas que acreditamos serem tos subjetivos ou mais cognitivos da ansie-
mais relevantes para a terapia cognitiva da dade (p . ex., temer o pior, incapaz de rela-
ansiedade. Uma revisão mais abrangente de xai; aterrorizado, nel'Voso, apavorado) com
escalas de ansiedade é fornecida em um li- o restante avaliando os sintomas de hipere-
vro editado por Antony,, Orsillo, e Roemer xcitação fisiológica da ansiedade. Portanto,
(2001). o BAI é uma boa escala dos aspectos físicos
da ansiedade (especialmente transtorno de
pânico) e é sensível a efeitos do tratamento,
Inventário de A.ns.iedade ide Bec.k embora como a maioria das outras escalas
de ansiedade seja altamente correlacionado
O Inventário de Ansiedade de Beck (BAI; a instrumentos autoaplicados de depressão
Beck e Steer, 1990) é um questionário de .21 (p. ex., D. A. Clark, Steer e Beck, 1994)., O
itens que avalia a gravidade dos sintomas BAI está disponível pela Pearson Assessment
ansiosos em uma escala de O ("ausente") a 3 em pearsonassess. com.
("severo, quase não consigo suportar''). De
acordo com o manual (Beck e Steer, 1990),
a faixa de normalidade para o Escore Total
do BAI é 0-9, ansiedade leve é 10-18, seve-
ridade moderada é 19-29 e ansiedade grave 1 A média do Escore Total do BAI para o grupo
varia de 30-63. Estudos psicométricos indi- de transtorno depressivo primário (depressão
cam que o BAI tem alta consistência interna maior, distimia e transtorno de ajustamento
(alfa = 0,92) e uma confiabilidade teste- com humor deprimido) foi derivada de um
-reteste de 1 semana de O, 75 (Beck, Epstein, conjunto de dados na entrada do estudo (N =
Brown e Steer, l 988; Steer,, Ranieri, Beck e 29.3) do Center for Cognitirve Therapy, Univer
Clark, 1993). O Escore Total do BAI se corre- sity of Pennsy]vania Medical SchoolJ. que estava
laciona moderadamente com outras escalas disponível para o primeiro autor.
140 CLARK & BECK

Es,cala de av:aliação cionais e subjetivos da ansiedade. Para a


de Ansiedade ,de Ha,milto,n Escala de Ansiedade da DASS, O-7 represen-
ta a variação normal, 8-9 é ansiedade leve,
A Escala de .Avaliação de Ansiedade de 10-14 é moderada, 15-19 é grave e acima
Hamilton (HAM-A; Guy, 1976; Hamilton, de 2.0 é extremamente grave (ver Lovibond
1959) é uma escala de avaliação aplicado e Lovibond, 1995b) . A subescala tem con-
pelo profissional de 14 itens que avalia a sistência interna, confiabilidade temporal e
,gravidade dos sintomas de ansiedade pre- validade convergente boas (Antony, Bieling,
dominantemente biológicos e comporta- Cox, Enns e Swinson, 1998a; Brown, Chor-
mentais. Cada sintoma é avaliado em uma pita, Korotitsch e Bar]ow, 1997; Lovibond e
escala de gravidade de O ("não presente'') a Lovibond, l 99Sa). Por exemplo, a correla-
·4 (''muito grave/incapacitante") com descri- ção da Ansiedade da DASS em relação ao
ções sintomáticas para cada item .. Um ponto BAI é de 0,81 e a correlação da Depressão
de corte de 14 na Escala Total da HAM-A da DASS em relação ao BDI é de O, 74 em
diferencia indivíduos: com um transtorno de amostras de estudantes (Lovibond e Lovi-
ansiedade daqueles sem diagnóstico atual bond, 1995b) .. Além disso, indivíduos com
(Kobak, Reynolds e Greist, 1993). O Escore transtorno de pânico têm escores significa-
Total da HAM-A tem consistência interna,. tivamente mais altos na Ansiedade da DASS
confiabilidade entre avaliadores., e confia- do que pacientes com depressão maior, mas
bilidade teste-reteste de 1 semana boas, e aqueles com TOC, fobia social, TAG e fobia
tem. forte validade convergente e discrimi- simples não têm escores mais altos do que
nante, bem como sensibilidade a tratamento o grupo de depressão maior (Antony, Bie-
(Maier, Buller, Philipp e Heuser, 1988; Mo- ling, et al, 1998; Brown et al., 1997) .. Uma
ras, Di Nardo e Barlow, 1992; ver revisão versão de 21 itens mais curta da DASS foi
por Roemer, 2001). Entretanto, a maioria desenvolvida por Antony, Bieling e colabo-
dos indivíduos com depressão maior tem radores (1998) e tem características psico-
escores acima do ponto de corte, de modo métricas comparáveis à DASS original de
,que o instrumento não discrimina com pre- 42 itens .. Embora Ansiedade e Depressão da
cisão ansiedade de depressão (Kobak et al., DASS apresentem moderada correlação (r's
1993). Visto que algum treinamento é ne- -0,4S) em amostras clínicas e Ansiedade
cessário para a HAM-A, a escala deve ser da DASS tenham uma ênfase predominante
reservada para casos onde uma autoavalia- em excitação autonômica e medo (Antony,
,ç ão de ansiedade poderia ser altamente im- Bieling, et al., 1998; Brown et al., 1997),
precisa (ou seja, indivíduos que minimizam ela é uma escala promissora. A DASS-42
ou exage:ram sua ansiedade). Uma cópia da está disponível no Apêndice B de Antony e
HAM-A pode ser encontrada no Apê.n dice colaboradores (2001) ou pode ser baixa.da
B de Antony e colaboradores (2001) ou no diretamente de www.psy.unsw.edu.au/dass.
Apêndice do ADIS-rv. O manual e o gabarito de pontuaç,ã o podem
ser requisitados no mesmo site.

Escala de Depressão,
Ansieda·d e e Estresse 1n,ventário de
1

Ansiedade Traço-Estado
A Escala de Depressão, Ansiedade e Estres-
se (DASS; Lovibond e Lovibond, 1995a, O Inventário de Ansiedade Traço-Estado
1995b) é um questionário de 42 itens com (STAI-Forma \'; Spielberger, Gorsuch, Lushe-
14 itens cada avaliando a gravidade de an- ne, Vagg e Jacobs, 1983) consiste em duas
siedade, depressão e estresse. A subescala escalas de 20 itens com uma escala avalian-
de ansiedade avalia aspectos de excitação do ansiedade estado ("como você se sente
autonômica, musculatur a esquelética, situa- agora., ou seja, neste momento'') e a outra
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 141

medindo ansiedade traço ("como você se siedade costumam ter escores entre 13 e 19
sente geralmente''). Com sua ê·n fase no es- ou mais altos na C:CL-A (Steer et al. , 1994).
tado atual, a escala de Estado do STAI tem Uma cópia da CCL pode ser obtida no Cen-
maior relevância clínica para medir a efeti- tro para Terapia Cognitiva, Departamento
vidade da terapia cognitiva. Embora o STAI de Psiquiatria, Faculdade de Medicina da
tenha boa confiabilidade e validade con- Universidade da Pensilvânia, Filadélfia, PA
vergente com outras escalas de ansiedade,
sua capacidade de diferenciar ansiedade de
depressão tem sido questionada (Roemer,
2001). Por essa razão acreditamos que há Questionário de Preocupação
outras escalas de sintoma de ansiedade que do .E stado da Pensilvânia
fornecem uma avaliação mais clara para o
terapeuta cognitivo. O STAI-Forma Y pode O Questionário de Preocupação do Estado
ser adquirido de Consulting Psychologists da Pensilvânia (PSWQ; Meyer, Miller, Met-
Press, Inc. zger e Borkovec, 1990) é uma escala de
traço de 16 itens que avalia a propensão a
preocupação, bem como a intensjdade das
Lista de verificação de cognições· vivências de preocupação sem referência a
temas de preocupação específicos (Molina e
A Lista de Verificação de Cognições (CCL; Borkovec, 1994). Os itens são avaliados em
Beck, Brown, Steer, Eidelson e Riskind, uma escala de Llkert de S pontos de 1 ("nada
198 7) inclui uma sub escala de ansiedade típico") a 5 ("muito típico"), com os itens 1,
de 12 itens (CCL,A) e uma subescala de 3, 8, 10, e 11 com escores invertidos. Em-
depressão de 14 itens (CCL-D) que avalia a bora haja alguma discussão sobre a estrutu-
frequência de pensamentos ansiosos e de- ra fatonal do PSWQ (Brown, 2003; Fresco,
pressivos autorreferidos negativos ao longo Heimberg, Mennin e Turk, 2002), apenas o
de uma escala de 5 pontos variando de O Escore Total é normalmente interpretado. O
("nunca") a 4 ("sempre"). O conteúdo da PSWQ tem alta consistência interna, confia-
CCL-A. gira em tomo de temas de incerte- bilidade teste-reteste e se correlaciona com
za e de uma orientação ao futuro (Beck et outras escalas autoaplicadas de preocupa-
al., 1987), com a maioria dos itens (7lºA>) ção, mas tem convergência mais baixa com
focalizada no pensamento ansioso sobre escalas de ansiedade geral (Brown, Antony
preocupações físicas ou relacionadas à saú- e Barlo~ 1992; Davey, 1993; Meyer et al.,
de. Ambas as escalas têm boa consistência 1990; Molina e Borkovec, 1994). Compara-
interna, e análises fatoriais revelam as taxas ções entre grupos indicam que indivíduos
esperadas dos itens da CCL sobre dimensões com TAG têm escores mais altos no PSWQ,
de ansiedade e depressão separadas, espe- seguidos por outros grupos de transtorno de
cialmente em amostras clínicas (Beck et ansiedade e depressão maior que têm esco-
al., l 98 7; Stee~ Beck, Clark e Beck, 1994}. res elevados semelhantes que são significa-
Embora a CCL-A e a CCL-B sejam modera- tivamente mais altos do que controles não
damente correlacionadas, cada subescala é clínicos (Brown et al., 1992; Chelminski e
mais altamente correlacionada com seu es- Zimmerman, 2003). Um ponto de corte do
tado de sintoma congruente do que com o PSWQ de 45 pode ser usado para identifi-
incongruente (Becket al., 1987; D. A. Clark car preocupação patológica ou TAG em uma
et al., 1996; Steer et al., 1994). Na práti- população que busca tratamento (Behar,
ca clínica a CCL-A fomec.e uma estimativa Alcaine, Zuellig e Borkovec, .2 003), embora
da frequência de pensamentos ansiosos, es- um ponto de corte mais alto (62 ou mesmo
pecialmente as preocupações físicas ou de 65) seja necessário para diferenciar TAG de
saúde de mais relevância ao transtorno de outros transtornos de ansiedade e possivel-
pânico. Indivíduos com transtornos de an- mente mesmo de depressão (p. ex.., Fresco,
142 CLARK & BECK

Mennin, Heimberg e Turk, 2003). Visto que Essa escala de avaliação foi incorpora-
a preocupação é proeminente na maioria da ao formulário de registro da situação di-
dos transtornos de ansiedade (e depres- ária (ver Apêndice 5.1) que pode ser usado
são), sugerimos que o PSWQ seja incluído para avaliar flutuações diárias na ansiedade
na avaliação de ansiedade geral Uma cópia geral.
do PSWQ pode ser encontrada em Molina e
Borkovec (1994) ou no Apêndice B de An-
tony e colaboradores, (2001) ,. Inventário,de
Depressão de Beck;../1
.Avaliação Diária do ,Humor O Inventário de Depressão de Beck-II (BDI-
-H; Beck, Steer e Brown, 1996) é um questio-
Na prática clínica avaliações idiográficas nário de 21 itens que avalia a gravidade dos
diárias do nível de ansiedade geral podem sintomas cognitivo-afetivo, comportamental
ser uma escala muito útil para acompanhar e somático da depressão durante um inter-
as flutuações na ansiedade subjetiva. Por valo de 2 semanas .. O BDI-Il é a terceira e
exemplo, Craske e Barlow (2006) sugerem mais recente revisão do BDI original que foi
,que os indivíduos completem um Registro publicado por Beck, Ward, Mendelson, Mock
de Humor Diário no qual ansiedade geral, e Erbaugh (1961). A segunda revisão do BDI
ansiedade máxima, tensão física geral e pre- (Beck e Steer, 1993) foi amplamente usada
ocupação sejam avaliadas ,e m uma escala na pesquisa da de.pressão ,e portanto a maior
de O (nenhuma) a 100 (extrema) ao final parte das informações pskométricas foram
de cada dia. Isto pode ser acrescido de ava- geradas sobre aquela escala. Entretanto, o
liações úmcas sobre dimensões de sintoma BDI e o BDI-U são altamente correlaciona-
mais específicas que podem ser mais indica- dos (r = O, 93; Dozois, Dobson e Ahnberg,
tivas do transtorno de ansiedade particular 1998), portanto os achados psicométricos
do indivíduo, tais como avaliações da preo- do BDI são relevantes, para o BDI-IL Embora
cupação média sobre ter um ataque de pâni- o BDI pareça ser multi.fatorial, o Es.core To-
co no transtorno de pânico ou ansiedade de tal é mais frequentemente usado na prática
avaliação social diária média na fobia social. clínica e na pesquisa (Beck, Steer e Garbin,
E unportante que o terapeuta cogmt:Ivo tam-
, • · - Ili

1988)., Há uma vasta pesquisa demonstran-


bém avalie mudanças na ansiedade geral do a confiabilidade interna e a validade con-
como parte de uma avaliação da efetividade vergente e discriminante do BDI (ver Beck
do tratamento e para identificar situações et aL, 1988, para revisão; Tanaka-Matsumi
que desencadeiam ansiedade. Esses dados e Kameoka, 1986). Indivíduos com depres-
podem ser úteis para sugerir temas que pre- são maior têm escores significativamente
cisam ser tratados na terapia. Consideramos mais altos (M = 26,5.2, .DP = 12,15) do que
uma escala única de O a 100 mais útil para aqueles com transtornos de ansiedade (M =
capturar as mudanças dia a dia na ansieda- 19,38; DP = 11,46; ver Becket al., 1996).
de geral (v;er Figura 5.2). Os pontos de. corte para o BDI-II são de 0-13

o 50 100
i'Absolutamente nenhuma i'Nível de ansiedade moderado "Estado extremo de pânico que
ansiedade,, totalmente relaxado," ou usuaJ sentido quando é intolerável e parece
no estado ansioiSo" potencialmente fatal"'
FIGURA 5.2

Escala de avaliação diária do humor.


TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 143

não deprimido, 14-19 levemente depri- detecção direta,, pode ser deduzido do re-
mido ou disfórico, 20-28 moderadamente lato verbal, consciente dos pensamentos,
deprimido, e 29-63 gravemente deprimi- imag,ens, devaneios, ruminações, avalia-
do (Beck et al , 1996; ver também Dozois ções, etc., do indivíduo. Beck (1967, p. 283)
et al., 1998). Dada a alta co-ocorrência de declarou: ''Os esquemas moldam o fluxo
sintomas e transtorno depressivos naqueles de associações e ruminações, bem como as
indivíduos com alta ansiedade, é recomen- respostas cognitivas a estímulos externos.
dado que o BDI-II seJa incluído na bateria de Consequentemente, a noção de esquemas é
avaliação padrão para ansiedade. O BDI-Il utilizada para explicar os temas repetitivos
está disponível pela Pearson Assessment em nas associações livres,. devaneios, rumina-
pearsonsassess. com. ções e sonhos, bem como nas reações ime-
diatas a eventos ambientais". Se os esque-
mas direcionam o pensamento consciente,
DIRETRIZ PARA 1Q TERAPEUTA.5·.2
então a ativação diferencial e o conteúdo
dos esquemas podem ser deduzidos do con-
Para avaliar a gravidade dos sintomas de
teúdo verbal (ver também Kendall e Ingram,
ansiedade geral, administre o BAI, a CCL. o
PSWQ e avaliações diál':ias do nfv,el médio 1989) .. Além disso, há uma ligação direta
de ansiedade. Se desejado, a Ansiedade da entre processos automáticos e elaborativos
DASS pode ser incJu1 ída e a HAM-A pode ser conforme indicado pela evidência de que
usada quando os paci·entes relatam para mais mudanças na avaliação consciente ou no
ou para menos os seus níveis de ansiedade. significado podem modificar os vieses de
O B[ll-11 deve ser a.crescentado para avaliar ameaça automáticos (ver Mansell, 2000) e
o, nível de sintomas, depr,esstvos comórbidos.
que um viés atencional automático pode ser
Uma avaliação completa também induirá es-
calas de·transtornos de ansiedade específic-os
mduzido por meio de um programa de trei-
que são revistos em capítulos subsequentes. namento. atencional que envolve intervalos
de processamento tanto breves como longos
(p. ex.,, Matthews e MacLeod, 2002; MacLe-
od et al., 2002)., Juntas essas considerações
ATIVAÇÃO DO MEDO: levam à seguinte proposição: que a natureza
AVA.L'IAÇÃO E FORMULAÇÃO e a fu.nção da ativação do esque·m.a de ame-
aça automático durante a. resposta. ao medo
Baseado no modelo cognitivo (ver Figura inicial podem ser determinadas pelos produ-
2.1) nesta seção nos focamos em instrumen- tos cognitivos, comportamentais e fisioló;gi.cos
tos de avaliação que fornecem informação dessa ativação.
crítica necessária para desenvolver uma for- Três questões principais devem ser tra-
mulação de caso da resposta ao medo ime- tadas em qualquer formulação de caso da
diata 1e suas consequências. A pesquisa expe- resposta ao medo imediata (Fase I}.
rimental sobre a resposta ao medo imediata
usa tarefas de processamento de informação • Que situações, sinais ou vivências desen-
e escalas psicofisiológicas que não são facil- cadeiam a resposta ao medo imediata?
mente acessíveis ao terapeuta. Entretanto, o • Qual é o esquema de ameaça ou pengo
profissional pode usar métodos auto.aplica- central ao indivíduo?
dos de entrevista e de observação compor- • Qual é a resposta inibitória ou defensiva
tamental que se baseiam no processamento imediata a essa ameaça?
consciente, forçado de uma maneira que
ofereça informação valiosa sobre a resposta Embora o questionário padronizado e
ao medo imediata de um indivíduo. dados de entrevista possam ser úteis para
Uma das proposições mais básicas da construir uma formulação de caso, a infor-
terapia cognitiva é que o conteúdo esque- mação mais crítica será obtida de escalas
mático, que é inacessível à observação ou idiográficas. Estas são formulários de auto-
144 CLARK& BECK

monitoramento, escalas de avaliação e re- completa da situação, vivências e sinais que


gistros diários que permitem que a pessoa desencadeiam a ansiedade. O terapeuta cog-
colete informação crítica quando experi- nitivo poderia começar no nível mais geral
menta ansiedade. Elas são talhadas para as indagando sobre problemas ou dificuldades
necessidades e circunstâncias particulares que levaram à decisão de procurar tratamen-
de cada paciente de modo que a obtenção to. Nos transtornos de ansiedade, o desen-
de dlados online, orientada ao processo este- volvimento de uma Lista de Problemas (ver
ja disponível e contribua para uma conceitu- Persons e Davidson, 2001) inevitavelmente
alização de caso mais precisa. levará à discussão das situações que desen-
A observação comportamental é outra cadeiam a ansiedade. Três tipos de situações
abordagem de avaliação que pode fornecer devem ser avaliadas (ver também Antony e
informação clínica importante sobre a res- Rowa,. 2005). A Tabela 5.1 apresenta uma
posta ao medo imediata. Alguns estados de série de perguntas clínicas que podem ser
ansiedade como fobia social, TOC e TEPT feitas na entrevista de avaliação.
podem ser muito facilmente induzidos na
sessão pela introdução de gatilhos de ansie-
dade relevantes .. Outros transtornos de an- Gatilhos ambien·tais
siedade como pânico e TAG requerem mais
.engenho.sidade a fim de desencadear uma A informação sobre os sinais externos ou in-
resposta ao medo imediata. Frequentemen- ternos, situações ou vivências que desenca-
te o terapeuta acompanha o paciente em deiam um estado de medo ou ansiedade é
determinadas situações externas a fim de uma parte crítica de uma estratégia de ava-
observar um estado ansioso. Em qualquer liação baseada na evidência para os transtor-,
-

.caso, a observação direta de uma resposta nos de ansiedade (Antony e Rowa, .2 005). E
ao medo fornece a oportunidade de obter importante que o terapeuta cognitivo obte-
informação detalhada sobre a natureza, nha uma lista abrangente de situações pro-
,gravidade e características funcionais da vocadoras de ansiedade .com detalhes sufi-
resposta ao medo imediata.. Acreditamos cientes para entender totalmente os sinais
,que é importante para o terapeuta ter pelo específicos que ativam uma resposta ansiosa.
menos uma oportunidade de observar o es- Em praticamente todos os casos, podem ser
tado de ansiedade aguda de um paciente a identificados no ambiente externo objetos,
fim de desenvolver uma formulação de caso eventos ou situações que desencadeiam an-
precisa e um plano de tratamento sensível siedade.. Exemplos de situações que evocam
talhado para o indivíduo. ansiedade incluem uma variedade de con-
textos ou interações sociais na fobia social,
no TAG eventos diários envolvendo alguma
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 5.3 escala de incerteza ou possibilidade de des-
O automonitoramento diário e a observação fecho negativo (p.. ex., fazer uma viagem,
oomportamental direta são estratégias de marcar uma .c onsulta, pagar contas) ou no
avaliação importantes que devem ser um TOC situações que evocam medo de conp
aspecto regular de qualquer avaliação e for- taminação ou dúvida seriam proeminentes
mulação de cas,o de ansi·edade.. As duas es- (p. ex.,, banheiro, sentar-se em um banco do
tratégias são fundamentajs para determinar parque). Visto que um conhecimento abran-
a natureza da ativação do medo imediata.
gente das situações que evocam ansiedade
é fundamental para a formulação de caso,
o planejamento do tratamento e posteriores
Análise situacional inteivenções de exposição, o terapeuta deve
completar uma ampla lista de situações que
Uma conceitualização cognitiva de caso de variam dos gatilhos ativadores de ansiedade
ansiedade deve começar com uma avaliação mais leves aos mais graves .
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 145

TABELA 5.1 Questões da entrevista para avaliar diferentes tipos de gatilhos, s,ftuacionais na
ansiedade

Tipo de gatilhos
situaclonals Questões clínlcas

Situações externas, • Você percebeu se há certas situações ou experiências que têm mais
ambientes, objetos probabilidade de fazêRlo ficair ansioso?
• Há. algumas situações que causam apenas ansiedade leve ou ocasionalmente
o fazem f"car ansioso 1e outras situações que causam níveis mais extremos de
ansiedade?
• Você pode me contar sobre a última vez em que esteve em cada uma dessas
situações e se sentiu ansioso? [O t,e rapeuta sonda para um relato completo de
situações provocadoras de ansiedade obtendo ex,e mplios do passado imediato do
paciente.]
• Você percebeu se há qualquer coisa a respeito de uma sítuação que poderia
tornar a ansi:edade pior?
• Há alguma coisa a respeito de uma situação que poderia acalmar sua
ansiedade?
• Com que frequência você vlvenc'ia essas situações em sua vida diária?
• Você tenta evitar a situação? O quanto isto interfere em sua vida diária?

Sinais • Quando você está em uma situação ansiosa, você percebe quaisquer mudanças,
interoceptivos em como você se sente fisicamente'? [O terapeuta poderia mencionar alguns dos
(físicos) sinais mais comuns de hiper,excitação se o paciente necessitar de, estímulo.]
• Você percebeu se qualquer uma dessas situações físicas ocorrem antes de você
começar a se sentir ansioso?
• Com que frequência você tem essas sensações físicas quando está ansioso?
Algumas estão sempre presentes enquanto outras estão presentes apenas
ocasionalmente?
• Quais das sensações físicas é sentida mais fortemente quando você está
ansioso? Quais das sensações você percebe primeiro quando está ansioso?
• Você percebeu se você se sente mais ansioso quando está.consciente de uma
sensação física? [p., ex., o paciente poderia se sentir mais ansioso por causa do
aumento súbito nos batimentos cardíacos.]
• Alguma vez a sensação física (p .. ex. dor no peito) ocoirreu inespera:damente
quando você não estava ansioso? Você pode lembrar um exemplo de quando
isso aconteceu? Como você se senUu após perceber a sensação?
• Você toma precauções ,especiais para. garantir que não vai experimentar uma
sensação física em particular? [p. ex. 1, o paciente poderia evitar pressões de
tempo por1q ue quer manter um estado de calma e evitar se sentir tenso.]

Sinais cognitivos • Alguma vez um pensamento, imagem ou i·mpulso a.cerca de alguma coisa
bastante esquisita, inesperada., mesmo perturbadora, subitamente lhe veio à
mente? [O terapeuta poderia ter que dar exemplos ou fornecer ao paciente uma
lista de intrus,õ es indesejadas ,comuns para estimular o autorrelato de intrusões.]
• Quando você está entrando ,e m uma situação ansiosa [o terapeuta enuncia
situações espe,cfficas] 1 você lembra de :lhe ter vindo, subitamente à mente
pensamentos ou imagens?
• Algum desses pensamentos intrusivos inesperados envolvem c-0:isas que
são totalmente alhe.ias ao seu caráter ou que lhe causariam considerável
constrangimento ou consequências temidas?
• O quanto esses pensamentos o perturbam?
• Alguma vez você ficou preocupad'o de que alguma coisa. poderia estar errada
com você ou que alg1uma coisa ruim poderia acontecer devido ao pensamento,
imagem ou impulso intrusivo?
146 CLARK& BECK

O terapeuta cognitivo pode obter as calor porque isso é interpretado como um


primeiras informações sobre gatilhos am- sinal de ansiedade aumentada que poderia
bientais na entrevista clínica fazendo per- ser percebido pelos outros.
guntas específicas sobre os tipos de situa- O terapeuta deve incluir perguntas na
,ções que evocam ansiedade (ver Tabela 5.1). entrevista clínica sobre sinais interoceptivos
Entretanto, pacientes mais ansiosos têm (ver Tabela S.l), mas muitos pacientes têm
lembrança seletiva e imprecisa de suas situ- até menos insight da presença de gatilhos fí-
ações provocadoras de ansiedade de modo sicos para ansiedade do que têm para sinais
que os formulários de autorr,egistro diário externos .. Uma lista de automonitoramento
devem ser desenvolvidos na fase inicial do de sensações físicas, tal ,como o formulário no
tratamento,. O Apêndice 5.2 fornece um For- Apêndice 5 ..3, pode ser prescrita como tarefa
mulário de Análise Situacional que pode ser de casa a fim de obter informação .mais preci-
usado para coletar informações-chave sobre sa sobre gatilhos interoceptivos.. Um teste de
situações provocadoras. Em alguns casos exposição interoceptivo é outra estrat-égia útil
onde houve uma longa história de evitação para avaliar os gatilhos físicos de ansiedade.
ou onde o autorrelato do paciente pode não Taylor (2000) descreve uma série de exer-
ser confiável, pode ser necessário entrevistar cícios que podem ser usados na sessão para
um cônjuge, um amigo próximo ou um fa- induzir sensações físicas. Por exemplo, o pa-
miliar para obter informação mais completa ciente pode s:er .instruído a respirar por meio
sobre situações provocadoras. O terapeuta de um canudo ou correr sem sair do lugar
poderia acompanhar o paciente em deter- para induzir aperto no peito, retesar os mús-
minadas situações ou prescrever uma tarefa culos para induzir tremor/estremecimento
para casa que envolvesse exposição a uma ou ficar com o rosto perto de um aquecedor
situação em questão a fim de avaliar suas para ter sensações corporais de calor. Embora
propriedades evocadoras de ansiedade . En- a indução intencional dessas sensações não
tretanto, isso poderia constituir uma grande possa ser comparada com a ocorrência es-
ameaça para muitos indivíduos ansiosos, es- pontânea delas in vivo, elas dão ao terapeuta
pecialmente na fase inicial do tratamento. uma oportunidade de observar diretamente
a reação do paciente às sensações.

Gatilhos interoceptivos
Gatilhos cognitivo·s
A maioria dos indivíduos ansiosos tem uma
consciência e responsividade aumentadas Pensamentos, imagens ou impulsos intru-
às sensações corporais que caracterizam sivos indesejados e perturbadores são um
hiperexcitação fisiológica na ansiedade .. exemplo de uma cognição que pode desen-
Sensações fisiológicas como batimentos car- cadear ansiedade . Praticamente todo mun-
díacos aumentados, sentir caloi; vertigem, do experimenta intrusões mentais indeseja-
fraqueza, tensão, etc., podem elas próprias das e elas são comumente encontradas em
se tomar gatilhos para ansiedade elevada .. todos os transtornos de ansiedade. Descri-
Portanto, é importante determinar se há tos pela primeira vez por Rachman (1981)
sensações corporais particulares que fazem dentro do contexto de TOC, pensamentos,
os pacientes se sentirem mais ansiosos. Em- imagens ou impulsos intrusivos indeseja-
bora os sinais interoceptivos para ansiedade dos são ''qualquer evento cognitivo distinto,
sejam particularmente evidentes no pânico, identificável que é indesejado, involuntário
eles estarão presentes em todos os transtor- e recorrente. Ele interrompe o fluxo de pen-
nos de ansiedade (Antony e Rowa, 2005). samento, interfere no desempenho de tare-
Por exemplo, uma pessoa com fobia social fas, está associado com afeto negativo e é
poderia se tomar ainda mais ansiosa em difícil de controlar'' (Clark e Rhyno, 2005,
uma situação social se começasse a sentir p .. 4) . Alguns exemplos de intrusões comuns
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 14'7

são "dúvida não provocada sobre ter fecha- • frequência e duração da exposição à situ-
do a porta quando eu sei que fechei", ''to- ação/gatilho;
car alguma coisa grosseira e suja que está • presença de r.e spostas de fuga, evitação;
caída na calçada", "proferir um insulto ou • sinais evocativos específicos.
fazer uma observação constrangedora sem
razão aparente", "falar uma obscenidade Uma descrição detalhada de cada situa-
em um encontro público,,, ·"desviar seu car- ção ou gatilho é necessária. Mudanças sutis
ro na direção do tráfego contrário", e assim no contexto podem alterar a intensidade da
por diante .. Intrusões indesejadas são muito ansiedade. Por exemplo, um paciente com
comuns no TOC como obsessões e no TEPT transtorno de pânico poderia relatar ansie-
como lembranças súbitas de um trauma dade ao dirigir para o trabalho em uma rota
passado. Entr:e tanto, elas também podem muito familiar. Entretanto, varie a rota em
ocorrer no TAG como uma consequência uma nova rua, e o nível de ansiedade pode-
negativa de preocupação excessiva (Wells, ria mudar drasticamente. A proximidade de
2005a) ou como cognições indesejadas na um sinal de segurança também influenciará
fase pré-sono de indivíduos: que apresentam a ansiedade (p. ex.., presença de um ami-
de insônia (Harvey, 2005). As intrusões in- go de confiança ou distância de um recur-
desejadas frequentemente envolvem o tema so médico). Pode ser que uma situação em
de perder o controle que leva a uma conse- particular (p. ex., interagir com colegas de
quência, negativa temida. trabalho) precise ser dividida em gradientes
E importante que o terapeuta cogni- mais sutis a fim de entender suas proprie-
tivo indague sobre pensamentos intrusivos dades evocativas de ansiedade . O terapeuta
indesejados. A Tabela 5 . 1 lista algumas pos- cognitivo deve ter detalhes suficientes sobre
síveis perguntas para avaliar esse fenômeno cada situação ou gatilho provocador de an-
clínico. Com exceção do TOC ou TEPT, os siedade de modo que prescrições de exposi-
indivíduos frequentemente não estão muito ção precisas
, possam ser construídas.
conscientes de seus pensamentos intrusivos . E importante saber a intensidade da
Uma lista de intrusões indesejadas comuns ansiedade sentida em cada situação, visto
pode ser usada e os pacientes indagados so- que o terapeuta deve ter uma variedade de
bre se eles alguma vez tiveram esses pensa- situações ou gatilhos que evocam estados
mentos, imagens ou impulsos (listas podem de ansiedade leve a grave. Alguns pacien-
ser encontradas em D. A Clark, 2004; Ra- tes requerem considerável prática no uso da
chman e de Silva, 1978;. Steketee e Barlow, escala de avaliação de 0-100 para estimar
2002). Vtsto que a maioria das intrusões são seu nível de ansiedade, especialmente se
provocadas por sinais externos, os pacientes eles tendem a ter pensamentos dicotômicos
podem ser instruídos a ficar especialmente (p. ex., sentem.-se intensamente ansiosos ou
vigilantes para mtrusões mentais quando absolutamente sem ansiedade).. Essas ava-
em situações que tipificam. suas preocupa- liações, entretanto, são necessárias para de-
ções ansiosas. senvolver um plano de tratamento efetivo..
O terapeuta deve determinar com que
frequência a pessoa experimenta uma situa-
Elementos de uma análise ção provocadora de ansiedade e a duração
situacional co,m pleta de sua exposição à situação . Situações pro-
vocadoras de ansiedade que ocorrem regu-
Uma análise situacional completa deve con- larmente na vida cotidiana serão mais úteis
sistir dos seguintes elementos: para o tratamento do que ocasiões raras ou
excepcionais. Por exemplo, interações sociais
• descrição detalhada de situações ou gati- diárias com .colegas de trabalho que desen-
lhos múltiplos; cadeiam ansiedade em alguém com fobia
·• intensidade da ansiedade associada; social serão muito mais importantes para o
148 CLARK& BECK

tratamento do que uma situação como fazer ansiedade sutis e específicos..É prov.ável que
um discurso que pode ocorrer raramente uma taref-a de casa de automonitoramento
na vida do indivíduo. Além disso., a situa- seja necessário a fim de identificar os aspec-
ção provocadora envolve exposição breve tos atencionais proeminentes de situações
ou prolongada quando a pessoa se depara provocadoras de ansiedade.
,com a circunstância? Novamente, situações
provocadoras de ansiedade que envolvem
inteivalos de exposição mais longos (p . ex., :O.IRETRIZ PARA O T'ERAPEUTA 5.4
usar um banheiro público) serão mais ú.teis Uma análise snua.cional completa deve in-
no planejamento do tratamento do que gati- cluir informação detalhada sobre uma ampla
lhos envolvendo exposição breve (p. ex., to- variedade de situações ou estímulos exter-
,c ar um telefone público ao passar por ele). nos e internos provocadores de ansiedade.
O terapeuta cognitivo também deve com um foco espeoffioo, na intensidade da
ansiedade, frequência e duração da expo-
obter informação sobre a proporção com
sição situacional 1 g,rau de fuga/evita.ção, e
que cada situação está associada com fuga. presença de sinais evocativos
ou evitaçãO. Os pacientes devem ser inda-
gados sobre se eles sempre tentam evitar
ou escapar da situação o mais rapidamente Os primeiros pensamentos,
possível. Neste estágio da avaliação o tera- ou imagens apreensivos
peuta deve ter um bom entendimento de
quão bem o paciente tolera a ansiedade em Uma das principais consequências da ativa-
cada situação provocadora. Se :a situação é ção do esquema de ameaça durante a fase de
evitada em algumas ocasiões, mas não em resposta ao medo imediata é a produção de
outras, o que determina a presença ou au- pensamentos e imagens automáticos orien-
sência de evitação? Isso depende do estado tados à ameaça (ver Figura 2.1) Esses pen-
de humor ou de alguma característica sutil samentos e imagens automáticos orientados
da situação? A informação sobre fuga e evi- à ameaça ocorrem no ponto mais inicial na
tação será fundamental no planejamento de geração de ansiedade e fornecem uma jane-
uma hierarquia de exposição. la para o conteúdo esquemático que é a base
Finalmente o terapeuta cognitivo deve do transtorno de ansiedade.
determinar se há sinai.s espedficos ou esdmu- No contexto da avaliação, o terapeuta
los em uma situação que são percebidos pri- cognitivo pode se referir a esses pensamen-
meiro pelo indivíduo ansioso.. Por exemplo, tos automáticos iniciais orientados à ame-
quando um indivíduo com medo de conta- aça como os pri.meiros pensamentos apreen-
minação entra em uma área pública pela sivos. Eles são definidos como pensamentos
primeira vez, o que é percebido primeiro ou. imagens breves, súbitos e completamente
que evoca alguma preocupação, a mancha automáticas de que, alguma coisa ruim ou de-
de sujeira no chão ou o fato de que um es- sagradável está para acontece,; ou pelo menos
tranho apenas roçou seu braço ao passar por poderia acontecer, às pessoas ou a seus re-
ela? Para um indivíduo socialmente ansioso, cursos valorizados. No transtorno de pânico
ele percebe primeiro que sua garganta pa- esses primeiros pensamentos apreensivos
rece estar seca ou que sua mão parece estar poderiam se referir aos perigos impostos
tremendo? Uma pessoa com TEPT poderia por uma sensação física percebida, na fobia
evitar uma rota particular para o trabalho social poderia ser o pensamento de atrair a
devido a ansiedade, mas na verdade é o fato atenção dos outros, no TOC poderia ser de
de que passar por uma determinada loja ao alguma catástrofe para os outros como r,e-
longo do caminho que disparaflashback.s que sultado da ação ou inação do indivíduo,. no
é o ponto crucial do problema. Além disso é TEPT poderia ser um senso de perda de con-
importante determinar se a pessoa é hiper- trole e vulnerabilidade pessoal aumentada
vigilante para esses sinais provocadores de e no TAG poderia ser a ocorrência de algum
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 149

evento de vida negativo sério. Perceba que ficando escuro .. Subitamente você
os primeiros pensamentos apreensivos sem- ouve um ruído atrás de você. Você
pre refletem algum aspecto importante das imediatamente se enrijeoe, seu cora-
preocupações ansiosas primárias do indiví- ção bate rapidamente e você acelera
duo. De fato a análise situacional fornecerá seu passo. Por que essa súbita onda
ao terapeuta alguns sinais quanto aos pri- de adrenalina? Sem dúvida, você
meiros pensamentos apreensivos devido aos instantaneamente interpreta o ruído
tipos de situações que provocam ansiedade. como uma possibilidade de perigo:
Descobrir os primeiros pensamentos 'i\lguém poderia estar se aproximan-
apreensivos do paciente apresenta desafios do por trás pa:ra me causar algum
especiais para a avaliação. Frequentemente mal?" Você se vira e não há. ninguém
esses pensamentos são tão rápidos e tran- lá. Rapidamente você pensa ''Não há
sitórios que o indivíduo apenas os vivenda ninguém aqui, deve ter sido o vento,
como um súbito sentimento de medo ou um esquilo ou minha nnaginação.,,
apreensão. O conteúdo real do pensamento É esse pensamento secundário, essa
reavaliação da situação, que fica
automático é perdido porque ele é rapida-
em sua mente. Se mais tarde eu lhe
mente substituído por reavaliação racional,
perguntasse sobre sua caminhada,
mais elaborada da situação. Portanto, quan-
você se lembraria de um pico mo-
do o terapeuta questiona os pacientes sobre
mentâneo de medo e da poste:r ior·
seus primeiros pensamentos apreensivos,
percepção de que "não tinha nada
o que é lembrado e relatado são os pensa- lá'',. Aquele primeiro pensamento
mentos de reavaliação mais deliberados que apreensivo que disparou o medo "Há
ocorrem na segunda fase da ansiedade., Os algum agressor atrás de mim:?" é per-
pacientes entrevistados quando não estão dido da lembrança e substituído por
se sentindo ansiosos podem repudiar os pri- sua resposta racional à situação.
meiros pensamentos apreensivos como mui- Nas duas últimas sessões você
to exagerados ou irreais e, portanto, ne.g ar descreveu uma série de situações
que tenham ocorrido durante um episódio que lhe causam considerável ansie-
ansioso. dade. Nessas situações você teria
Portanto, como o terapeuta cognitivo tido alguns pensamentos ou imagens
pode ter acesso a esse conteúdo cognitivo apreensivos iniciais que abasteceram
fugaz'? É importante introduzir o tema de seu m.edo ou ansiedade. Pode ser que
primeiros pensamentos apreensivos de uma agora você não possa lembrar quais
maneira colaborativa, exploratória. Uma são eles porque você não se sente
descrição dos primeiros pensamentos apre- ameaçado no momento e não está
ensivos deve ser fornecida e o paciente deve em uma situação provocadora de
ser alertado de que frequentemente é difícil ansiedade. Entretanto, é importante
identificar esses pensamentos no ciclo de para o nosso tratamento descobrir os
ansiedade. Explique que ao entrar em uma primeiros pensamentos apreensivos.
situação ansiosa, a maioria das pessoas fi- Queremos saber o que "dispara'1
cam tão focadas em como se sentem e nos a ansiedade. Juntos, examinando
detalhes, da situação, que seus primerros cuidadosamente cada situação e
pensamentos apreensivos frequentemente coletando alguma informação adi-
se perdem. O seguinte exemplo pode ser cional1 podemos descobrir os tipos
usado para introduzir os pacientes ao con- de pensamentos ou imagens apreen
ceito de primeiros pensamentos apreensivos. sivas que definem suas experiências
.
ansiosas.
Imagine por um momento que
você está caminhando por uma rua A primeira estratégia de avaliação
ou estrada deserta sozinho e está para identificar os pensamentos apreensivos
150 CLARK& BECK

iniciais é a entrevista clínica.. Embora os in- • E se me fizerem uma pergunta no en-


divíduos frequentemente não lembrem seus contro que eu não possa responder? To-
pensamentos ansiosos automáticos iniciais,. dos pensarão que eu sou incompetente.
algumas perguntas específicas bem formula- (cognição de avaliação de desempenho)
das fornecem alguns indícios iniciais desses • E se eu tiver que dizer alguma coisa e
pensamentos. Aqui estão alguns exemplos todos olharem para mim? Isso me deixa
de perguntas clínicas: muito ne1Voso. (cognição de avaliação
social)
• Você indicou que na situação X se sentiu • E se minha voz tremer quando eu falar?
intensamente. ansioso.. Para você, qual Todos saberão que eu estou nervoso e se
seria a pior coisa que poderia acontecer perguntarão o que há de errado comigo.
nessa situação? Qual seria o pior desfe- (cognição de fobia social)
cho possível? Tente pensar sobre a pior • E seu eu tiver um ataque de pânico no
consequência sem considerar se você encontro? (cognição de transtorno de
pensa ou não que é provável que ela pânico)
aconteça. • E se eu acidentalmente fizer uma obser-
• Há alguma ooisa específica sobre a situa- vação insultante? (cognição de TOC)
ção ou sobre como você está se sentindo • E se não for para eu estar nesse encontro
que o preocupa? O que não está muito e todos se perguntarem porque eu es-
certo para você? O que é diferente do tou lá? ( cognição de aceitação interpes-
seu estado normal? soal)
• O que poderia mudar na situação para • E se. eu me sentir nauseado no encontro
que você se sentisse menos preocupado, e tiver que correr e vomitar? (cognição
menos inquieto? sobre medo específico de vomitar)
• O que você dliz para si mesmo para acal- • Eu realmente nunca sei o que dizer nes-
mar sua ansiedade, para se reassegurar ses encontros e como bater papo com os
de que tudo ficará bem? outros; eu realmente odeio isso. (cogni-
., ção de déficit de habilidades sociais)
E importante que o primeiro pensa-
mento apreensivo seja registrado nas pró- Como pode ser visto nesse exemplo, há
prias palavras do indivíduo e não reflitam as um grande número de possíveis pensamen-
pró,prias sugestões do terapeuta. O terapeu- tos apreensivos desencadeados por qualquer
ta poderia procurar por certo tipo de conte- situação provocadora de ansiedade. O pro-
údo de pensamento, mas sua expressão real p6sito da avaliação cognitiva é identificar o
deve refletir as preocupações próprias do conteúdo de pensamento ansioso que é úni-
paciente. Isso garantirá que o conteúdo de co a cada paciente..
pensamento apreensivo seja altamente rele- Tarefas para crua de automonitora-
vante às preocupações ansiosas específicas mento devem ser prescritas a fim de obter
do paciente. uma avaliação mais imediata e precisa dos
Também é importante lembrar que primeiros pensamentos e imagens apre-
mesmo na mesma situação provocadora de ensivos. A coluna "pensamentos ansiosos
ansiedade,. os indivíduos diferirão no foco imediatos" do Formulário de Análise Situa-
de sua apreensão e, portanto, é importante cional (Apêndice S.2) pode s.er usada como
para o terapeuta descobrir a apreensão an- uma tentativa inicial de coletar dados de
siosa única de cada paciente. Como exem- automonitoramento sobre o primeiro pen-
plo,. um paciente relata intensa ansiedade samento apreensivo. Os pacientes devem
sobre ir a um encontro com colegas de tra- ser encorajados a se focalizar em "qual é a
balho. O primeiro pensamento apreensivo pior coisa que poderia .acontecer nessa si-
poderia ser ,q ualquer uma das seguintes pos- tuação'' sem considerar se ela é provável,
sibilidades: realista ou racional. Eles devem ser encora-
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 151

j adas a escrever os pensamentos de amea- Finalmente, o procedimento mais efe-


ça automáticos enquanto estão na situação tivo para induzir os primeiros pensamentos
ansiosa. files podem se perguntar "O que há apreensivos é acompanhar o paciente em
de tão ruim nessa situação'?'", "O que estou uma situação provocadora d.e ansiedade na-
pensando que poderia acontecer de pior?'" turalística. Embora a presença do terapeuta
ou "O que poderia me prejudicar nessa si- pudesse ter um efeito de sinal de segurança,
tuação?'''. Se um formulário de automoni- a sondagem cuidadosa do fluxo de consciên-
toramento mais detalhado for necessáno, o cia dos pacientes deve revelar seus primei-
Formulário de Automonitoramento de Pen- ros pensamentos apreensivos . Mesmo gerar
samentos Apreensivos pode ser usado (ver uma expectativa de exposição a uma situa-
Apêndice 5.4) . ção provocadora de ansiedade poderia ser
Imagens ou dramatização podem ser suficiente para induzir esses pensamentos
usadas na sessão para determinar cognições ansiosos automáticos primários.
apreensivas dos indivíduos em situações an-
siosas. De fato, pacientes ansiosos frequen-
temente têm fantasias ou imagens conscien-
DER1ETR.IZ PARA O TER1tPEJUTA 5.51
tes de dano físico ou psico.ssocial que podem
Obtenha uma avaliação precisa dos prirnei-
evocar intensos sentimentos subjetivos
, de
ros pensamentos apreensivos do paci.ente
ansiedade (Becket al., 1974).. E importante, em uma variedade de situaçães provocado-
então, que o terapeuta determine se a apre- ras de ansiedade para determinar o ,esque-
ensão inicial pode tomar a forma de uma ma de ameaça subjacente responsável pelo
imagem intrusiva tal como reviver um ,even- estado ansioso.
to traumático. Seja qual for o caso, o pacien-
te pode ser instruído a imaginar uma situa-
ção provocadora de ansiedade recente ou o
terapeuta e o paciente poderiam dramatizar Excitação autonômica percebida
a situação a fim de induzir pensamentos
ou imagens ansiosos automáticos .. Durante Os indivíduos geralmente estão muito cons-
todo o tempo, o terapeuta sonda o paciente cientes dos sintomas físicos de ansiedade e,
para avaliações ansiosas da situação e sua portanto, podem relatar com muita rapidez
capacidade de enfrentamento. Naturalmen- esses sintomas na entrevista clínica. De-
1

te,. a efetividade dessa abordagem de ava- vem s:e r solicitados exemplos de episódios
liação depende da capacidade imaginativa de ansiedade recentes e os sintomas físicos
do paciente ou capacidade de se envolver na experimentados nessas ocasiões. Em vez
dramatização. de pedir que os pacientes relatem o ataque
Exerc{cios de indução também podem de ansiedade típico, é melhor que eles re-
ser usados para evocar pensamentos apre- latem incidentes específicos de ansiedade
ensivos.. Por exemplo, vários sintomas de e os sintomas físicos exatos vivenciados
hiperexcitação fisiológica podem ser induzi- durante esses episódios. Alguma variação
dos e os pacientes encorajados a verbalizar nos sintomas físicos de ansiedade pode ser
seu "fluxo de pensamentos" enquanto viven- esperada entre diferentes episódios de an-
ciam esses sintomas. Uma situação poderia siedade.
ser criada na sessão ou estímulos poderiam O profissional estará contando princi-
ser introduzidos para induzir ansiedade e os palmente com o autorrelato dos pacientes
pacientes poderiam novamente ser instru- de suas respostas fisiológicas visto que o uso
ídos a verbalizar seus pensamentos emer- de equipamento psicofisiológico laboratorial
gentes. Por exemplo, alguém com medo de ou ambulatorial para fins de monitoramen-
contaminação poderia receber uma roupa to é raramente possível na situação clínica.
suja para tocar e então relatar seus pensa- Formas de automonitoramento devem ser
mentos ansiosos .. usadas para os pacientes coletarem dados
15.2 CLARK& BECK

online de suas respostas fisiológicas quando Uma segunda questão diz respeito a
ansiosos. Na maioria dos casos o Formulário como o estado de hiperexcitação fisiológica é
de Automonitoramento de Sensações Físi- interpretado., Há certas sensações corporais
cas (Apêndice 5 ..3) pode ser prescrito como que são o foco primário de atenção? Qual é
uma tarefa de casa e fornecerá a informação a preocupação ou medo do paciente sobre
necessária sobre o perfil de excitação auto- aquela sensação? Identificar a avaliação de
nômica do paciente. Em certos casos onde ameaça exagerada de uma sensação ,corpo-
a excitação fisiológica tem um papel parti- ral em particular é outra fonte importante
cularmente importante na manutenção da de informação sobre os esquemas centrais
ansiedade (isto é, transtorno de pânico, hi- de ameaça que estão levando à ansiedade?
pocondria), uma lista de verificação amplia- A Tabela 5.2 apresenta as avaliações e es-
da de sensações corporais pode ser utilizada quemas de ameaça exagerados que podem
(ver Apêndice S.5). estar associados com uma série de sintomas
Três questões devem ser tratadas na de hiperexcitação fisiológica.
avaliação de hiperexcitação fisiológica Uma questão final na avaliação de exci-
subjetiva na fase de resposta ao medo ime- tação fisiológica é seu papel na manutenção
diata .. Primeiro, qual é o perfil de resposta da ansiedade. Interpretações catastróficas
fisiológica típico quando a pessoa está, em
-
errôneas de sintomas físicos desempenham
um estado de ansiedade aumentada? E im- um papel fundamental no transtorno de pâ-
portante determinar se o paciente costuma nico (D. M.. Clark, 1986a) e na hipocondria
vivenciar os mesmos sintomas fisiológicos (Salkovskis e Bass,l 1997), mas podem ser
em uma variedade de situações provoca- menos proeminentes no TOC ou TAG. Nos
doras de ansiedade. Quais sensações cor- transtornos de ansiedade onde interpretap
porais são mais intensas? Quais sintomas ções errôneas de sintomas físicos são uma
de excitação são vivenciados primeiro? Por preocupação proeminente, o tratamento
quanto tempo eles persistem? A pessoa faz se focalizará em '"descatastrofizar" essas
alguma coisa para obter alívio da hiperex- avaliações exageradas. Portanto, as formu-
citação? lações de caso para ansiedade devem levar

TAB1ELA .s .2 Avaliações e, esquemas de ameaça exagerados que podem estar associados com
.sintomas físicos comuns de ansiedade
Sensação física Aval.lação errônea exagerada Esquema orien1
tado à am.eaça

Dificuldade de respirar,. Eu não consigo respirar direito, sinto Risco de morte lenta, agoni.zante
falta de ar como se não tivesse ar suficiente. por sufocação
Aperto, dor no peito, Talvez eu esteja tendo um Morte por parada cardíaca súbita
pa11pitações cardfacas ataque cardíaco.

Inquieto, agitado Eu estou perdendo o controle;: não Risco de ficar louco1 constranger-meJ
posso suportar este sentimento ser dominado por uma ansiedade
de ansiedade. interminável,, etc.
Confuso, sensação de Eu devo estar perdendo a consciência.. Poderia nunca recuperar a
cabeça vazia, desmaio consciência;: causar constrangimento
por desmaiar em público

Náusea Eu estou enjoado e posso vomitar. Sufocar-se com vômito;


constrangimento por ficar doente
em local público

Nota: Baseado em Taylor (2000).


TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 153

em consideração a natureza, interpretação e defensivos imediatos,. Há inúmeras rea-


função da hiperexcitação fisiológica durante ções defensivas sutis das quais o profissio-
a fase de medo imediato. nal deve estar dente que poderiam ocorrer
como uma resposta inibitória imediata..

• Evita contato visual com estímulo ame-


DIRETRIZ PA,RA 0 TERAPEUTA 5·,6
1

açador (p. ex., indivíduo sodalmente


A natureza, fu1
hção e interpretação da hipe~
ansiosa não faz contato visual quando
rexcitação fisiológica e de outras sensações
corpora1is devem ser determinadas com.o
conversa com os outros),.
parte de qua'lquer formulação de caso para • Evitação cognitiva na qual a atenção é
ansiedade. desviada de um pensamento ou imagem
perturbadora (p. ex., no TEPT uma in-
trusão relacionada ao trauma poderia
disparar um estado de dissociação).
Respostas iniib:itórias imediatas • Comportamento de escape (fuga) imediato
(p., ex., um indivíduo com medo de con-
Respostas defensivas, imediatas como fuga, taminação acelera o passo ao passar por
1

evitação, oongelamento ou desmaio (B.eclc et um banco de parque onde mendigos sen-


al., 1985, 2005) são parte de uma estratégia tam).
inibitória automática para reduzir o medo. • Evitação comportamental (p. ex., um in-
Uma parte importante da avaliação cogniti- divíduo com agorafobia leve automatica-
va da ansiedade é identificar essas respostas mente escolhe um corredor de loja com
inibidoras do medo, contudo sua detecção menos pessoas).
pode ser difícil porque elas são automáticas, • Busca de reafirmação (p. ex., um indiví-
com o indivíduo tendo pouco conhecimento duo fica recitando a fras,e 4i' Não há nada
consciente da presença delas.. Entretanto, é a temer").
importante determinar a presença dessas • Resposta. campulsiva (p. ex., um indiví-
respostas porque elas devem ser visadas para duo automaticamente puxa a maçaneta
mudança dada sua capacidade de reforçar o da porta do carro repetidamente para se
estado ansioso e prejudicar a efetividade do assegurar de que ela está fechada).
tratamento. Como exemplo, há alguns: anos • Resposta. reflexa fisiológica defensiva (p.
um de n6s tratou uma mulher com medo de ex., um indivíduo ansioso sobre engolir
dirigir após ter se envolvido em um aciden- alimentos começa a ter náusea ao tentar
te de automóvel onde seu carro foi atingi- engolir; um indivíduo com medo de diri-
do por trás. Na avaliação foi descobeno que gir enrijece o corpo ou geralmente fica
quando no tráfego ela mantinha ansiosamen- tenso sempre que é passageiro em um
te seus olhos no espelho retrovisoi; checando carro).
para ter c.erteza de que o carro atrás dela não • Imobilidade tônica (congelamento) (p.
estava muito perto. Esse comportamento de ex.,, durante uma agressão brutal um in-
checa,gem era feito bastante automaticamen- divíduo pode ficar paralisado, sentindo
te como uma resposta defensiva. Entretanto, como se fosse incapaz de se mover [ver
ele significava que ela não estava prestando Badow, 2002])
a atenção devida ao tráfego à sua frente, por- • D.esmaiD (p. ex.., um indivíduo experi-
tanto aumentando a probabilidade de outro menta uma súbita queda na frequência
acidente. cardíaca e pressão arterial à visão de san-
Mais uma vez uma entrevista clínica gue humano ou de corpos mutilados).
detalhada, a utomonitoramento,. e observa- • Comportamentos de segurança automá-
ção comportamental durante ansiedade au- ticos (p. ex., um. indivídu o automatica-
mentada são as principais abordagens de mente se agarra a um objeto para evitar
avaliação para identificar comportamentos cair ou perder o equilíbrio).
154 CLARK& BECK

Dada a natureza automática e rápida cerá informação para a formulação de caso,


dessas respostas defens1vas, é provável que mas é uma estratégia de intervenção cogni-
alguma forma de observação comportamen- tiva útil (ver Capítulo 6) .
tal seja necessária para avaliar corretamente Muitos pacientes ansiosos têm dificul-
sua presença. Seria preferível se o terapeuta dade para identificar os erros cognitivos em
,cognitivo acompanhasse o paciente na situ- seu pensamento ansioso. Podem ser neces-
ação ansiosa e então observasse quaisquer sárias inúmeras sessões antes que o pacien-
respostas inibitórias. Alternativamente, um te possa captar exemplos de seus próprios
amigo, um familiar ou o cônjuge poderia vieses de pensamento. Enquanto isso, o te-
receber a lista acima de respostas defensi- rapeuta pode usar o formulário no Apêndice
vas e ser instruído a anotar se qualquer uma 5.6.para identificar alguns dos erros de pen-
dessas respostas fosse observada quando samento que ficam evidentes na entrevista
acompanhando o paciente em .situações an- clínica e no automonitoramento de pensa-
siosas. mentos ansiosos. Isso pode ser incorporado
na formulação de caso até que dados mais
precisos estejam disponíveis do próprio re-
gistro do paciente de seus erros de pensa-
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTAS.7 mento ..
Descubra respostas inibitórias ieoginítivas e
comportamentais. automáticas por meio de
observaçã.o comportamental para identificar
reações que poderiam posterio:rrn.ente preju- DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 5.8
dll'car a efetividade da exposição. Use o Apênd:ice 5.6, Erros e V1
ieses Comuns
na Ansiedadet para trel nar os pacientes a
1

identificar os erros cognitivos aut0:máticos


que ocorrem sempre que a ans iedade deJes
1

Erros de processamento cognitivo


1

é provocada por certos gatUhos int,ernos ou


e.x1ernos.
O processamento cognitivo durante a res-
posta ao medo imediata tende a ser alta-
mente seletivo, com a atenção estreitamen-
te. focada na fonte de ameaça e na própria !REAVALIAÇÃO SEC:UNDÁRIA:
capacidade (ou incapacidade) de lidar com AVALIAÇÃO E FOR MULAÇÃO 1

essa ameaça. Como resultado, certos erros


involuntários serão evidentes na avaliação A ansiedade é sempre o resultado de um
do paciente da ameaça que não serão pron- processo de dois estágios envolvendo a
tamente aparentes para ele. Esses erros cog- ativação inicial da ameaça seguida por um
nitivos podem ser determinados a partir dos processamento mais lento, mais reflexivo da
pensamentos e comportamentos ansiosos ameaça à luz dos recursos de enfrentamen-
automáticos que são evocados em situações to do indivíduo.. Por essa razão,. o terapeuta
provocadoras de ansiedade. O Apêndice S.6 cognitivo também avalia o processamento
fornece uma lista dos erros cognitivos co- elaborativo secundário, se focando em duas
muns vistos nos transtornos de ansiedade, questões que de~em ser tratadas na ,concei-
acompanhada por um formulário de auto- tualização de caso.
monitoramento que os pacientes podem
usar para se tornar mais conscientes de seus ·1 . Como a reavaliação mais elaborada da
vieses de processamento ansioso . Isso deve situação pelo indivíduo leva a um au-
ser introduzido após o paciente ter sido en- mento na ansiedade?
sinado a identificar o primeiro pensamento 2. O quanto a reavaliação reflexiva do indi-
apreensivo.. Ensinar os pacientes a identifi- víduo é efetiva para reduzir ou terminar
car seus erros cognitivos não apenas fome- o programa de ansiedade?
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 155

A estimattva da reavaliação secundária tivos da expressão de emoção, ver Austen-


não é tão difícil quando a estimativa da res- feld e Stanton, 2004) .,
posta ao medo imediata porque esses pro- No presente contexto, essa distinção
cessos são menos automáticos e muito mais entre uma abordagem focada na emoção e
receptivos ao conhecimento consciente.. Os uma focada no problema é útil para o enten-
indivíduos tendem a ter mais insight desses dimento da manutenção da ansiedade. Res-
processos mais lentos, mais deliberados que postas de enfrentamento que se focam em
são responsáveis pela manutenção da ansie- "o que posso fazer para me sentir menos
dade. Visto que a terapia cognitiva tende a ansioso', são mais autoderrotistas (isto é,
se focar nesse nível secundário, uma ava- levam a manutenção da ansiedade inde-
liação precisa dos processos elaborativos é sejada), enquanto o enfrentamento que é
fundamental para o suc.ess:o da intervenção. mais orientado ao problema (isto é, ''tenho
Nessa seção, examinamos cinco domínios um problema real que devo resolver'') tem
de processamento secundário que devem maior probabilidade de levar a uma redução
ser incluídos na avaliação., na ansiedade.
O terapeuta cognitivo deve ter em
mente essa distinção ao avaliar as respostas
de enfrentamento de pacientes ansiosos. Em
A.valiação das capacidades que medida o repertório de enfrentamento
de enfrentamento do paciente é dominado por estratégias fo-
cadas na emoção versus estratégias dirigidas
A confiança em estratégias de enfrentamen- ao problema? Além disso, três outras ques-
to maladaptativas e o fracasso em adotar tões sobre enfrentamento devem ser trata-
respostas mais saudáveis à ameaça são con- das na avaliação:
siderados fatores fundamentais na falha do
processamento emocional em geral e na ma- 1. Com que frequência um indivíduo usa
nutenção da ansiedade em particular (p. ex., várias respostas de enfrentamento mala-
Becket al., 1985, 2005; Wells, 2000). Uma daptativas e adaptativas quando se sente
das distinçõesrmais comuns na literatura so- ansioso?
bre o enfrentamento é entre estratégias que 2. Qual é a percepção do paciente sobre a
se focam na regulação da emoção versus efetividade das estratégias de enfrenta-
aquelas que se focam diretamente nos pro- mento na redução da ansiedade?
blemas da vida. Lazarus e Fblkman (1984, p.. 3. O paciente percebe que um aumento ou
150) definiram originalmente enfrentamen- manutenção da ansiedade está associado
to focado na emoção como "dirigido à re,gu- à resposta de enfrentamento?
lação da resposta emocional ao problema"
e enfrentamento focado no problema como O Apêndice 5. 7 fornece uma lista de
"dirigido a controlar ou alterar o problema verificação de 34 respostas de enfrenta-
que está causando o sofrimento". Atualmen- mento comportamentais e emocionais que
te existe uma vasta quantidade de pesquisa dizem respeito à ansiedade. Sugerimos que
indicando que certos aspectos do enfrenta- o terapeuta examine detalhadamente a lista
menta focado na emoção (p ..ex.,,ruminação) de verificação como parte da entrevista clf-
estão relacionados à manutenção de estados nica, visto que a maioria dos pacientes deve
emocionais negativos, enquanto o enfrenta- ter muita consciência de suas respostas de
menta focado no problema está associado enfrentamento quando ansiosos .. Além dis-
com redução no afeto negativo e promoção so, a maioria dos indivíduos ansiosos pro-
de emoção positiva e bem~estar (p,. ex.,, Car- vavelmente não considerou a efetividade
ver, Scheier e Weintraub, 1989; ver revisões de seu enfrentamento e seus efeitos sobre
por Fields e Prinz, 1997; Folkman e Mosko- a intensidade e duração da ansiedade. Por-
witz, 2004; para discussão de aspectos posi- tanto, alguma sondagem e questionamento
156 CLARK& BECK

podem ser necessários a fim de obter essa benefício óbvio de reduzir sentimentos de
informação. ansiedade (ver Capítulo 3, Hipóteses 2 e 7,
A partir dessa avaliação, o terapeuta para mais discussão).
deve ser capaz de especificar na formulação É importante identificar claramente na
de caso quais estratégias de enfrentamento formulação de caso as principais respostas
maladaptativas estão frequentemente as- de busca de segurança sejam elas de nature-
sociadas .c om ansiedade e com sua efetivi- za mais automática e habitual ou respostas
dade percebida, com a efetividade relativa de enfrentamento deliberado, mais media-
de quaisquer estratégias adaptativas que o das pela consciência Nesse ponto da avalia-
paciente já emprega, e com o nível geral de ção muito dessa informação já foi coletada
confiança ou impotência sentido ao lidar pelo automonitoramento dos indivíduos de
com a ansiedade. Isso também dará ao te- suas respostas em situações ansiosas (isto é,
rapeuta indícios sobre mudanças comporta- Formulário de Análise Situacional, Formulá-
mentais que podem ser visadas no tratamen- rio de Automonitoramento de Pensamentos
to. Entretanto, também é provável que essa Apreensivos) ou pela avaliação prévia de es-
avaliação da lista de verificação deva ser tratégias de enfrentamento (isto é, Lista de
complementada com questões sobre respos- Verificação de Respostas Comportamentais
tas de enfrentamento que podem ser únicas à Ansiedade)., O terapeuta cognitivo pode
aos transtornos de ansiedade específicos. voltar a revisar esses formulários e selecio-
Além disso, muitas das estratégias listadas nar respostas que frequentemente ocorrem
no Apêndice S. 7 poderiam ser respostas de quando a pessoa está ansiosa. Para cada
manejo do estresse. Portanto, é importante resposta as se.guintes perguntas devem ser
que os pacientes sejam instruídos a se focar feitas para avaliar a função de busca de se-
em atividades empregadas diretamente em gurança da resposta:
resposta a sua ansiedade e não em ativida-
des que usam para aliviar o estresse geral, • Eu percebo pelo seu formulário que você
melhorar o estado de humo; ou aumentar com frequência faz X [resposta real de
seu s,enso geral de bem-estar. estado] quando se sente ansioso . Em
que medida você se sente mais seguro
ou mais protegido após ter feito isso? [p.
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 5.9
ex.., O quanto você se sente mais seguro
indo ao supermercado com um amigo
Use o Apêndice 5.71 Lista de Verificação de
Respostas Comportamentajs à Ansiedadet
versus indo sozinho?]
para avaliar com que frequência várias ese • O que aconteceria a sua ansiedade se
tratégias de enfrentamento comportamentais você não iniciasse essa atividade de se-
e emocionais são usadas para oo.ntrolar a gurança? [p. e:x.,. O que aconteceria a
ansiedade.. Esclareça 01papel dessas estra- sua ansiedade se você não carre.gasse
tégias na manutenção da ansiedade na con- sua medicação consigo?]
ceituai ização de caso... • O ,q uanto essa atividade é importante
para a sua forma de lidar ou de enfrentar
sua ansiedade.? É algo que você faz deli-
c·omportamento, deli1berado beradamente ou ela é mais automática,
de busca de segu·rança como um hábito do qual você não tem
muita consciência?
White e Barlow (2002, p. 343,) definem
.comportamentos de seguran.ç a como "aque- Uma vez que as respostas de busca
las ações que um paciente adota para ajudá- de segurança primária do paciente tenham
-lo a se sentir mais seguro ou protegido" (p. sido identificadas, é Importante também es-
343). O foco do comportamento de segu- pecificar as cognições e as sensações físicas
rança é se sentir seguro, protegido e tem o associadas com busca de segurança (isto é,
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 15'7

Salkovskis, Clark, et al., 1999). Isso poderia perdendo o controle. Saber que
ser bastante óbvio pelas respostas cognitivo- posso tomar um lorazepam e
-comportamentais registradas nos formulá- ficar mais calmo e controlado
rios de automonitoramento ou ocasional- dentro de poucos: minutos me
mente o terapeuta poderia ·~er que avaliar faz sentir muito melhor; me faz
mais especificamente. A seguinte vinheta sentir mais confiante .
clínica fictícia ilustra o tipo de indagação
que poderia ser usada para identificar cog- Uma série de cognições evidentemen-
nições de busca de segurança. te estão associadas ao comportamento de
busca de segurança relacionada ao medi-
Terapeuta:: Eu percebo pela lista de veri- camento da paciente. Ela acredita que ape-
ficação que você indicou que nas ter acesso ao medicamento lhe dá mais
sempre carrega seu lorazepam confiança e a faz se sentir mais segura, mais
(Ativan) consigo em todos os protegida. Mais importante, há uma relação
momentos. Poderia me dizer funcional drreta entre o pensamento catas-
porque isso é tão importante trófico "de perder o controle" e ser capaz
para vooê? de tomar o medicamento.. Essa crença de
Paciente:. Bem eu apenas me sinto me- que o medicamento é uma Fonte imponante
lhor sabendo que tenho o me- para recuperar o controle e impedir que a
dicamento se precisar dele. Eu ansiedade esmagadora se tomará um alvo
não uso o lorazepam há meses, no tratamento. Se a base cognitiva da bus-
mas saber que ele está ali me ca de segurança não puder ser determinada
faz, sentir melhor. por entrevista ou revisão dos formulários
Terapeuta: O que aconteceria se você es- de automonitoramento, poderá ser neces-
quecesse de levar o medica- sária a obse:rvação direta da ansiedade do
mento consigo? paciente acompanhando a pessoa em uma
Paciente: Eu sei que me sentiria mui- situação ansiosa ou conduzindo um exercí-
to mais ansioso se percebesse cio de indução de ansiedade na sessão. Em
que não tenho o medicamento todos os casos de ansiedade a identificação
comigo.. O lorazepam é muito dos comportamentos de busca de segurança
efetivo para aliviar minha an- primários e sua base cognitiva é uma parte
siedade. Se o tenho comigo, rmportante da formulação de caso para an-
sei que sempre poss:o tomar um siedade..
comprimido se a ansiedade fi-
car muito séria. Ainda que este-
ja sem usar o medicamento há DIIRETRIZ PARA O TER'APEUTA 5. 1O
meses, apenas saber que a an-
lde·otifique os comportamentos de busca de
siedade não vai sair de controle seg:urança intencionais primários revisando
porque sempre posso tomar um a Lista de Verificação de Respostas Com-
lorazepam parece ajudar.. portamenta.is à Ans:iedade (Apêndice 5.7) e
Terapeuta~ Você sente ou experimenta al- determine o significado funcional e a case
guma coisa quando está em cognitiva das respostas. Também reconside-
uma situação ansiosa que seja re a função da busca de segurança que pode
um pouco melhor do que saber estar associada com as reações rnibitórias,
ma.is automáUcas observadas na Diretriz 5. .7·.
que você tem o medicamento?
Isso deve resultar em uma cla~a especificaçã·o
Paciente: Bem, como você sabe, realmen- dos comportamentos sutis de busca de seg1u-
te tenho medo de ter outro ata- rança deliberados,, mais automáticos ,e mais
que de pânico quando percebo conscientes que caracterizam a a:nsiedade do
que estou ficando mais ansioso. paciente.
A pior coisa é sentir que estou
158 CLARK& BECK

Modo construtivo so. Seria importante que o terapeuta soubes-


se disso antes de prescrever sua estratégia
Uma parte importante da fase secundária da como tarefa de casa. Em resumo, a avaliação
ansiedade é a ativação de uma abordagem da ativação do modo construtivo é uma parte
orientada ao problema, .mais construtiva à importante da formulação de caso.
situação ameaçadora. Deve ser reconhecido
que todos os indivíduos que buscam trata-
mento terão alguma capacidade de respon- 1
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA.5 ..11
der a sua ansiedade de uma maneira mais Identifique estratég ias de enfrentamento
1

construtiva., É importante identificar esses adaptativas que estão presentes no repe.rtó-


pontos fortes na formulação de caso de rio do paciente e em que proporção essas
modo que isso possa ser incorporado ao pla- respostas sã.o utilizadas durante períodos de
no de tratamento. Que respostas comporta- ansiedade . .A avalia.ção do modo construtivo
mentais à ansiedade o paciente já exibe que também deve incluir uma.estimativa da capa-
indicam uma abordagem mais construtiva? cidade do paciente de realizar uma avaliação
mais realista de suas preocupações ansiosas
A pessoa é capaz de se engajar em uma so-
quando não ansioso e se essa perspectiva
lução de problema adaptativa? Há alguma .mais realista está disponível durante episó-
estratégia cognitiva que leve a uma redução dios. ansiosos.
no nível de ameaça percebido? É,útil avaliar
o modo construtivo quando o indivíduo está
em um estado não ansioso .. Como eles per-
cebem a ameaça e s:ua vulnerabilidade pes- Enfr,entamento cognitiv,o
soal quando não ansiosos? Quão bem eles e o pape.l da preocupação
podem empregar essa perspectlva adapta-
tiva, mais realista quando estão ansiosos? Preocupação excessitta
O quanto é difícil acreditar na perspectiva
construtiva quando ansiosos? Afirmamos anteriormente que a preocu-
Muitas vezes. os indivíduos que bus- pação em indivíduos altamente ansiosos é
cam terapia cognitiva para ansiedade tive- uma contribuição importante para a manu-
ram tratamentos anteriores ou leram livros tenção da ansiedade devido ao domínio da
de orientação cognitiva de autoajuda sobre ativação do modo de ameaça (Beck e Clark,
ansiedade .. Portanto é muito provável que 1997; ver Capítulo 2,) . Ela é uma estratégia
alguma resposta construtiva a sua ansieda- cognitiva de enfrentamento prejudi.cial (ver
de já esteja presente. A Tabela 5 .3 apresenta Capítulo 3,, Hipótese 10) que é evtdente na
vários tipos de respostas construtivas à an- maioria dos transtornos de ansiedade,, espe-
siedade e exemplos de perguntas clínicas cialmente no TAG. Portanto, é importante
que podem ser usadas para avaliar a ativa- que a natureza,. proporção e função da pre-
,ç ão do modo construtivo quando ansioso .. ocupação sejam avaliadas ao desenvolver
A avaliação do uso "espontâneo" dos uma formulação de caso para ansiedade.
pacientes de várias abordagens construtivas A primeira questão a tratar é se o pa-
.à ansiedade é importante por duas razões .. ciente se preocupa quando ansioso e, nesse
Primeiro, fornece alguma indicação dos re- caso, qual é o conteúdo da preocupação, sua
cursos dos pacientes em tomo das quais um frequência e sua manutenção.. O terapeuta
plano de tratamento pode ser formulado .. pode esperar que o conteúdo da preocupa-
Segundo, pode ser que uma determinada ção se ajuste amplamente dentro das preo-
abordagem construtiva não tenha sido em- cupações ansiosas principais do paciente. Por
pregada efetivamente e, portanto, o paciente exemplo,. no transtorno de pânico a preocu-
tenha expectativas negativas sobre seu suces- pação é sobre sensações corporais perturba-
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 159

TABELA 5.3 Exemplos de respostas constr-;utivas à ansiedade que devem ser avaliadas como parte
da conceitualização de, caso,

Resposta
construtiva Perguntas clín.lcas

Exposição espontânea • Com que frequência o paciente deliberadamente se expõe a situações


provocadoras de ansiedade?
• Com que intensidade e por quanto tempo a ansiedade é tolerada antes que
ocorra a fuga?
• A ,expos.ição ·ocorre regularmente? Sinais de segurança estã,o presentes ou
ausentes?
• Qual é a avaliação do· paciente da experiência de exposição? Ela é vista
como reduzindo ou exacerbando sua.ansiedade?

Prevenção de • Com que frequência o paciente inibe respostas que visam reduzir a
resposta autoiniciada ansiedade (p .. ·ex., um ritual compulsivo no TOC)?
• O quanto é dif.ícil resistir ao impulso de iniciar a atividade de redução da
ansiedade?
• A resistência ocorre regularmente?
• Como é avaliada a tentativa de resistílr à ati'vidade mctutora da ansiedade?
.A resistência é vista como tomand:o a ansiedade pior ou melhor?

Resposta de • Com q1ue frequência o pa.c.iente reaHza relaxamento muscular progressivo,


relaxamento controle da respiração ou meditação em resposta à ansiedade?
• Qual é a avaliação do paciente da efetividade dessas estratégias no
controle da ansiedade?
• Há alguma evidência de que o paciente está usando relaxamento como
uma estratég:ia de fuga devido a um medo, de ficar ansioso? Em que
medida o relaxamento é uma estratégia de, resposta adaptativa. ou
maladaptativa. para ansiedade?

Capacidade de • O paciente utiliza uma abordagem de solução de problema à fonte de


solucionar problema ansiedade? (p. ex., um estudante preocupado em mdar em uma prova
tenta melhorar as habilidades de estudo)
• Qual é o efeito percebido dessas tentativas de solucionar o problema sobre
o nível de ansiedade?
• Há algum ponto fraco na estratégia de solução do problema ,que possa
prejudicar seu efeito positivo sobre a ansiedade?

Reavaliação da • O paciente realiza algum questionamento ou reavaliação de sua avaliação


ameaça realista da ameaça inic'ial e nesse caso, o quanto esse questionamento é efetivo?
• Ele ,consegue reuni'r evidência ·enquanto busca i'nformação contrária de que
a ameaça não é tão grande quanto inicialmente pensado?
• Ele apela para alguma forma de teste empírico da hipótese enquanto busca
experiências para determinar se seus medos são realistas ou exagerados?

Reavaliação de • O paciente realiza alguma forma de coleta de evidência sobre· sua


vulnerabilidade pessoaJ capacidade de enfrentar a ameaça?
• Ele pode lembrar vivências passadas de enfrentamento bem-sucedido
como um meio de reajustar seu senso inicial de vulnerabilidade pessoal?
• Ele realiza. delibera.damente atividades provocadora.s de ansiedade para
testar sua vulnerabi'lidade?
160 CLARK& BECK

doras, enquanto na fobia social a preocupa- fioou ansioso quando precisou interromper
ção com desempenho em situações sociais e seu supervisor para fazer uma pergunta im-
a avaliação dos outros são dominantes. portante:
O Apêndice 5 .8 apresenta o Formulá-
rio A de Automonitoramento da Preocupa- Terapeuta: John, percebi pelo Fonnulário
ção que pode ser usado para avaliar qual- de Automonitoramento da Pre-
quer conteúdo de preocupação associado a ocupação que você ficou parti-
episódios ansiosos. Este pode ser dado como cularmente ansioso sexta-feira
tarefa de casa ou o terapeuta cognitivo po- por ter de ir ao escritório de
deria completar o formulário na sessão ba- seu supervisor para fazer uma
seado em situações ansiosas identificadas pergunta importante sobre um
no Formulário de Análise Situacional ou no projeto que você estava tentan-
Formulário de Automonitoramento de Pen- do terminar.. Você avaliou sua
samentos Apreensivos. O objetivo do Formu- ansiedade como 80/100 e o
lário A de. Automonitoramento da Preocu- primeiro pensamento apreensi-
pação é coletar informação qualitativa sobre vo foi "ele vai ficar muito irrita-
,quaisquer temas que possam desempenhar do por interrompê-lo com uma
um papel importante na manutenção da pergunta tão idiota,'.
preocupação. Esse conteúdo de preocupa- John: É.J fiquei realmente aborrecido
ção fornecerá informação útil para interven- com essa situação. Esse tipo de
ções cognitivas que o terapeuta empregará coisa realmente me incomoda.
posterjormente no tratamento. Também é Eu acho que fico muito ansioso.
imponante determinar com que frequência Terapeuta: Parece que você ficou quase
o paciente se preocupa quando ansioso e a meia hora preocupado com isso
duração do episódio de preocupação.. Preo- antes de ir e então você ficou
cupação frequente e que dura de 1 a 2, horas preocupado o resto do dia de
tem uma implicação de tratamento muito que seu supervisor estivesse ir-
diferente do acesso ocasional de preocupa- ritado com ·você por interrompê-
,ç ão que s·e dissolve em poucos minutos. -lo. Você escreveu isso antes de
No Capítulo 3 discutimos uma série fazer a pergunta que você achou
de consequências negativas associadas com que ia irritá-lo (isto é, ele pode
preocupação que podem responder por seus ser grosseiro comigo),, se v:ocê
efeitos patológicos na ansiedade (p. ex., seria capaz de se fazer claramen-
sensibilidade aumentada à informação de te entendido e se você entende-
ameaça, senso de vulnerabilidade pessoal ria a resposta de seu supervisor.
aumentado, um aumento nos pensamen- Depois você. ficou relembrando
tos intrusivos indesejados, uma escalada a conversa em sua mente para
de emoções negativas, evitação cognitiva/ determinar se você pareceu
emocional e solução de problema ineficaz). idiota ou não. Além dis,50, você
Entretanto, a maioria dos indivíduos não se preocupou com a opinião de
terá insight suficiente dos efeitos negativos seu supervisor sobre você e se
da preocupação para permitir coleta dessa isso refletiria negativamente
informação a partir de uma prescrição de em sua awliação anual de de-
tarefa de casa.. Em vez disso, o terapeuta po- sempenho .. Você também escre-
deria usar os episódios de preocupação re- veu que estava preocupado de
,gistrados no Formulário A de Automonitora- que os outros tivessem ouvido
mento da Preocupação como base para um a conversa no escritório do su-
questionamento que explore as consequên- pe1visor e estivessem pensan-
cias negativas da preocupação. Segue uma do que você era "tão patético"
vinheta de um paciente com fobia social que (usando sua expressão) ..
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 161

John: Eu acho que me preocupo mui- o ajuda a lidar com situações


to sobre como pareço para as ou problemas mais efetivamen-
outras pessoas e os efeitos ne- te . Você percebeu alguma outra
gativos de minhas conversas coisa em relação ao seu pensa-
"tolas" com os outros. mento quando você estava pre-
Terapeuta:: John, nessa situação você per- ocupado?
cebeu alguma mudança em seu John:: Não entendi bem o que você
nível de ansiedade enquanto quis dizer.
estava se preocupando antes Terapeuta: Você percebeu se muitos pen-
e depois da interação com. seu samentos inquietantes ficaram
chefe? passando pela sua cabeça mes-
John: Não entendi bem o que você mo sem você querer?
quis dizer. John: Oh, sim. Eu fiquei vendo uma
Terapeuta: Você percebeu algum aumento imagem do rosto irritado do
ou diminuição em seus senti- meu supervisor, eu podia ouvi-
mentos de ansiedade enquanto -lo gritando comigo e fiquei
estava preocupado? tendo o pensamento "Ele acha
John: Oh, definitivamente me senti que eu sou um idiota".
mais ansioso. Antes da intera- Terapeuta: Pela sua descrição, John, pare-
ção eu tentei me convencer de ce que a preocupação tem uma
que tudo ficaria bem, mas tudo série de efeitos negativos sobre
o que eu podia pensar era sobre sua ansiedade. Ela está associa-
a raiva dele, e depois novamen- da a um aumento nos sentimen-
te tentei me tranquilizar de que tos ansiosos; ela pode interferir
tudo ficaria bem, mas quanto em sua capacidade de lidar
mais eu pensava mais ficava com situações; ela intensifica
convencido de que ele me acha o impulso de escapar ou evitar
incompetente., a ansiedade; e aumenta pensa-
Terapeuta:· Então um dos efeitos negati- mentos e imagens inquietantes
vos da preocupação é que ela indesejados. Isso não é inco-
lhe deixa 1nais ansioso em. vez mum na ansiedade. Nossa pes-
de menos ansioso. Você acha quisa sobre preocupação indica
que se preocupar em falar com que ela tem efeitos negativos de
seu chefe o tomou mais efetivo longo alcance que podem con-
quando você realmente foi e fez tribuir para a manutenção da
a pergunta? ansiedade. Você gostaria que a
John: Não,, não acho que me preocu- redução da preocupação fosse
par com isso me deu mais con- uma meta importante em seu
fiança ou melhorou a conv:ersa. plano de tratamento da ansie-
Eu só conseguia pensar em ter- dade?
minar com aquilo e lidar com as John:: Sim, definitivamente eu acho
consequências negativas mais que preciso aprender a contro-
tarde. lar minha preocupação.
Terapeuta: Você mencionou algumas ou-
tras 1naneiras que a preocupa-
ção pode ter um efeito nega- Outras estratégias
tivo. Parece que isso faz você cogn.iti'1las·ide enfrentamento
pensar em evitar ou escapar o
mais rápido possível. Também No Capítulo .3 (ver Hipótese 10), tentativas
não parece que a preocupação de suprimir deliberadamente pensamentos
162 CLARK& BECK

e sentimentos indesejados eram conside- ansiedade sobre ter um ataque


radas estratégias de enfrentamento com- de pânico. Você indicou que
pensatórias que podem contribuir para a frequentemente sente sie u peito
manutenção da ansiedade. Além disso, a apertar e seus primeiros pen-
supressão intencional da expressão emocio- samentos apreensivos são ''Eu
nal pode ter efeitos adversos sobre a emo- devo estar ficando ansiosa, eu
.ç ão negativa, embora muito poucos estu- realmente preciso me acalmar.
dos tenham investigado essa possibilidade .. Não posso ter outro daqueles
Uma avaliação da supressão de pensamento terríveis ataques de pânico".,
e inibição emocional intencionais deve ser Lorraine: Sim, é exatamente assim que
incluída na formulação de caso. O Apêndi- me sinto. Eu realmente odeio
ce 5. 9 apresenta uma lista de verificação de aqueles sentimentos e faria
enfrentamento cognitivo que inclui inibição qualquer coisa para me livrar
da emoção juntamente com inúmeras ou- deles.
tras estratégias de controle do pensamento Terapeuta: Certo, o que eu gostaria de fa-
intencional que podem. exacerbar o estado zer é um pouco de exercício
.
ansioso. com você aqui no consultório.
A Lista de Verificação de Respostas Primeiro, eu gostaria de ver
Cognitivas à Ansiedade (Apêndice 5'"'9) se você pode se focar em seus
pode ser prescrita como uma tarefa de casa.. pensamentos ansiosos agora.
Entretanto, a maioria dos pacientes ansio- Talvez você pudesse trazer es-
sos provavelmente não tem consciência de ses pensamentos à sua mente
suas estratégias de controle do pensamen- contraindo os músculos do seu
to porque essas respostas podem se tomar peito ou imaginando ,e star em
bastante habituais com o passar do tempo. uma situação ansiosa recente.
Portanto, algum treinamento e educação se- Não impona como você vai fa-
rão necessários para ensinar os pacientes a zer isso, mas eu gostaria que
como podem utilizar estratégias de controle você pensasse sobre se sentir
do pensamento maladaptativo que apenas ansiosa e na possibilidade de
tome os pensamentos ansiosos mais eviden- ter um ataque de pânico.
tes . O indivíduo poderia ser capaz de r,evisar Lorraine: Não tenho eierteza se quero fa-
um episódio ansioso recente e usar a lista zer isso. Tenho medo de desen-
de verificação para determinar quais das 1 O cadear um ataque de pânico. Já
estratégias ocorreram e em que medida elas estou começando a me sentir
contribuíram para a redução da ansiedade . ansiosa .
.Alternativamente, um estado de ansiedade Terapeuta. Eu entendo sua preocupação.
poderia ser induzido na sessão (ou observa- Podemos interromper o exer-
do em uma situação natural) e os pacientes cício a qualquer momento.. Eu
poderiam ser indagados se usaram algumas simplesmente quero que você
das estratégias da lista de verificação para traga os pensamentos ansio-
,c ontrolar seus pensamentos ou preocupa- sos à sua mente . Se você está
ções ansiosas. começando a se sentir ansiosa,
Outra forma de esclarecer a nature:za então talvez você possa se focar
do controle do pensamento na vivência de nesses pensamentos ansiosos
ansiedade do paciente é conduzir um expe- agora mesmo sem contrair os
rimento de supressão de pensamento modi- músculos do seu peito.
ficado. Isso é ilustrado no exemplo a seguir: Lorraine: Oh, eu não tenho problema em
pensar sobre minha ansiedade
Terapeuta. Lorraine, eu .gostaria de exami- agora e na possibilidade de um
nar mais detalhadamente sua ataque de pânico.
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 163

Terapeuta: Certo, Lorraine, por favor feche poderia examinar essa lista e
seus olhos e focalize sua atenção me dizer se você usou qualquer
nos pensamentos de ficar ansio- uma dessas estratégias em sua
sa a.gora,, Pense sobre como você tentativa de não pensar na an-
está se sentindo e na última vez siedade.
que você teve um ataque de pâ- Lorraine: Bem, eu tentei deliberadamente
nico. Vou lhe pedir que segure não pensar na ansiedade (item
aquele pensamento por 30 se- #1), e fiquei dizendo para mim
gundos,... [pausa]. Agora pare mesma que é estúpido ficar an-
de pensar sobre sua ansiedade. siosa porque estou sentada aqui
Vou lhe dar outros 30 segundos em seu consultório (#6) e ten-
para parar de pensar sobre sua tei me convencer de que eu po-
ansiedade e na possibilidade de deria possivelmente ter um ata-
pânico .. Você pode fazer isso do que de pânico bem agora (item
jeito que preferir.. ,. Certo, pare #3). Contudo, nenhuma dessas
[pausa],, Você foi capaz de pa- pareceu funcionar muito bem'"
rar de pensar sobre sua ansie- Terapeuta: Por esse exercício de.scobriinos
dade e na possibilidade de um algumas coisas. Primeiro, você
ataque de pânico? relatou que quanto mais você
Lorraine:: Isso é realmente difícil. Eu ten- tenta controlar seus pensamen-
tei não ter os pensamentos, tos ansiosos, pior eles ficam.
mas foi quase impossível. Eu Segundo, você relatou uma sé-
acho que não deu tempo. Eu rie de diferentes estratégias de
precisaria de mais tempo para controle mental que você usou
me livrar de meus pensamentos para tentar se livrar dos pen-
.
ansiosos. samentos ansiosos. Eu percebo
,
Terapeuta:: E verdade, eu lhe dei apenas que você acabou de fazer uma
meio minuto. Entretanto, mui- "simulação'" porque na vida real
tas pessoas acham o ,e xerdcio seus pensamentos e sentimen-
ainda mais frustrante se eu tos ansiosos seriam muito mais
prolongá-lo. O ponto importan- intensos do que eram enquanto
te é se você foi capaz de inter- você estava sentada nesse con-
romper ou não o pensamento sultório. Eu me pergunto com
ansioso. que frequência você poderia
Lorraine:: Na verdade não. Parecia que automaticamente tentar contro-
eu ficava cada vez mais ansiosa lar seus pensamentos ansiosos
quanto mais eu tentava tirar os sempre que você se sente ansio-
pensamentos da minha mente. sa usando as mesmas estraté-
Terapeuta:: Você acabou de levantar uma gias que você acabou de relatar~
questão importante. Quanto E me pergunto que efeito isso
mais você tenta "não pensar poderia ter sobre sua ansieda-
na ansiedade, mais você pensa de. Será que sua ansiedade fica
nela". Eu tenho aqui uma lista pior ou melhor? Você gostaria
de verificação de várias estraté- de descobrir?
gias cognitivas que as pessoas Lorraine: Claro, eu acho que seria uma
usam para mudar seu pensa- boa ideia.
mento ansioso.. [Terapeuta pas- Terapeuta: Certo, antes da nossa próxima
sa a Lorraine uma cópia da Lis- sessão, você poderia tirar uma
ta de Verificação de Respostas cópia da Lista de Verificação de
Cognitivas à Ansiedade.] Você Respostas Cognitivas à Ansie-
164 CLARK& BECK

dade que acabamos de usar e e de sua capacidade de enfrentrunento? O


ver se você poderia lembrar al- Apêndice 5.10, o Formulário de Reavaliação
gumas vezes em que você ficou do Estado Ansioso, pode ser usado para ex-
ansiosa~ Tente manter o foco plorar com os pacientes suas cognições de
em suas tentativas de contro- ameaça e vulnerabilidade quando se sentem
lar seus pensamentos ansiosos., ansiosos e depois sua avaliação da ameaça
Quais dessas estratégias de con- e vulnerabilidade pessoal quando estão cal-
trole do pensamento você usou mos, não ansiosos,. Se esperaria que quando
e o quanto 1e las foram efetivas? ansiosos o pensamento deve tender a ame-
Sob a categoria "com que frequ- aça exagerada e a subestimativa da capaci-
ência", apenas verifique se você dade de enfrentamento, enquanto durante
usou a estratégia ou não. Você períodos sem ansiedade a avaliação do indi-
não tem de lembrar todos os víduo seria mais realista e a autoconfiança
seus momentos ansiosos, ape- elevada.
nas um ou dois por dia. Você le- O Formulário de Avaliação da Ansieda-
vará apenas alguns minutos por de deve ser usado como um recurso clínico
dia para preencher o formulá- na sessão para ajudar o terapeuta a explo-
rio.. Você acha que pode fazer rar e então registrar as avaliações ansiosas e
isso? não ansiosas, em vez de como uma tarefa de
Lorraine: Claro, eu posso fazer isso na casa., O terapeuta cognitivo deve salientar as
semana que vem. Ainda estou dif-erenças entre o pensamento do pacien-
tendo muita ansiedade. te quando ansioso e não ansioso., Ele deve
enfatizar que o paciente é capaz de pensar
de uma forma mais realista sobre suas pre-
ocupações ansiosas quando em um estado
DIRETR:l z PARA O TERAPEUTA s.-1:2 calmo e relaxado. Isso significa que a meta
da terapia é ajudar os pacientes a aprender
A avaUaçã.o da natureza, frequência e função
da preocupaçã.o e de outras respostas de a generalizar seu pensamento mais realis-
controle cognit:ivo é um aspecto importante ta sobre a ameaça e sobre sua capacidade
da formulação, de ca.so da manutençã.o, da de enfrentar seus. momentos ansiosos mais
ansiedade.. O Formulário A de Automoni- difíceis. Dessa forma, a informação obtida
toramento da Preocupação (Apêndice 5.8) no Formulário de Reavaliação do Estado An-
pode ser usado para obter informação,clínica sioso pode ser usada para definir uma das
sobre a preocupação e a Lista de Verifica- metas de tratamento primárias da terapia
ção de Respostas Cognitivas à Ansiedade
(Apêndic,e 5.9) está disponfvel para avaliar
cognitiva para ansiedade.
estratég'ias de controle deliberado do pensa~
mento.

;DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 5.,t3


Use ,o Formulário de Beavaliação do Estado
Ans:ioso (Apêndice 5..1O) para avaliar a capa-
Re,avaliação. da am,e,aça cidade do,paci,ente de gerar uma reavaliação
mais realista da ameaça e da vulnerabilidade
Esse aspecto final da conceitualização de pessoal durante períodos sem ansiedade.
Isso pode s,er usado para ,esclarecer a natu-
caso é a conclusão de todas as atividades
reza tendenciosa e exagerada do pensamen-
de avaliação
, que foram. descritas anterior-
- to deles quando ansiosos. A mudança para
mente. A medida que o paciente consciente uma avaliação mais realista que é evidente
e deliberadamente reflete sobre sua ansie- :na baixa ansiedade deve ser uma meta de
dade quando em um contexto seguro e re- tratamento 1estabelecida.
laxado, qual é a avaliação dele da ameaça
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 165

FORMULAÇÃO DE CASO formulação de caso individualizada, então,


DE ANSIEDADE: UMA desenvolve-se no decorrer da terapia.
ILUSTRAÇÃO DE CASO
ConceUualização
1

Formulação cognitiva de caso


cogn il.iva de· caso
1

Concluímos ·e ste cap,ítulo com uma ilustra- Voltamos ao caso clínico apresentado no
ção de caso para demonstrar como o pro- início deste capítulo.. Sh.aron procurou tra-
fissional pode utilizar a perspectiva de ava- tamento para um problema de ansiedade
liação teoricamente orientada descrita neste existente há muito tempo que se manifes-
capítulo para chegar a uma conceitualiza- tava principalmente quando interagia com
ção cognitiva global de caso de ansiedade. colegas de trabalho em seu escritório.
Embora tenhamos descrito uma abordagem
cognitiva detalhada à avaliação e formula-
ção de caso, dev,e ser óbvio pela seguinte
apresentação de caso que muito da informa- Diagn.ástico e
1

ção crítica pode ser obtida da entrevista clí- avaliação do sintoma


nica, de formulários de automonitoramento,
da observação de ansiedade dentro da ses- Foi administrado à Sharon o ADIS-Iv," bem
são, e de entrevista diagnóstica padronizada como as escalas de ansiedade geral dis·cu-
e questionários. Portanto, é razoável esperar tidas neste capítulo. Baseado no ADIS-N
que uma conceitualização cognitiva inicial seu principal transtorno do Eixo I era fobia
de caso possa ser desenvolvida dentro das social. Transtorno de pânico sem evitação
primeiras duas ou três sessões, que então agorafóbica era um diagnóstico secundário
será frequentemente revisada e elaborada do Eixo l. Ela também satis,fazia os critérios
durante todo o processo de tratamento. Na para uma depressão maior passada, episódio
verdade é essa nature.za variável, evolutiva único. A depressão se resolveu espontanea-
que está no âmago da conceitualização de mente após 2 meses e ocorreu em resposta à
caso (Persons, 1989). morte de um animal de estimação. Ela tam-
Um diagrama da conceitualização cog- bém relatou um medo subclínico de alturas
nitiva de caso da ansiedade que está dispo- e preocupações, mas esta última estava cla-
nível no Apêndice S .11 pode ser 1l.lSado para ramente relacionada a suas ansiedades so-
resumir a informação de avaliação e obter ciais no trabalho. Ela obteve os seguintes es-
uma formulação de caso individualizada. cores na bateria de questionário; Inventário
Enibora haja muitos componentes à formu- de Ansiedade de .Beck Total = 6, Inventário
lação de caso, nunca se espera que o profis- de Depressão de Beck-Il Total = 12, Esca-
sional tenha uma "formulação finar' antes la de Avaliação de Ansiedade de Hamilton
de iniciar o tratamento. Certos elementos = 10., Lista de Verificação de Cognições-
centrais da conceitualização devem ser apa- -Depressão = 15 e Lista de Verificação de
rentes após a avaliação inicial e antes do tra- Cognições-Ansiedade = 7 e Preocupação do
tamento tais como os gatilhos situacionais, Estado da Pensilvânia Total = 64. Sharon
primeiros pensamentos apreensivos (ansio- também completou o Inventário de Fobia
sos automáticos) hiperexcitação fisiológica, Social e Ansiedade (SPAI; Turner; Beidel e
respostas defensivas (isto é, busca de se.gu- Dancu,, 1996) e obteve um Escore Diferen-
rança), conteúdo de preocupação primária cial de 105,,9,. que é consistente com fobia
(se relevante) e estratégias de enfrentamen- social ,g eneralizada não tratada. Portanto, os
to. Esses aspectos da formulação serão re- dados psicométricos sugerem apenas sinto-
visados e outros componentes acrescenta- mas de ansiedade leves que são de natureza
dos durante as sessões subsequentes.. Uma mais cognitiva do que fisiológica. O escore
166 CLARK& BECK

de Preocupação do Estado da Pensilvânia é ser assertiva, especialmente recusar pedidos


elevado,. mas isso se deve à preocupação da exorbitantes., Sharon completou um Formu-
paciente sobre suas interações sociais no tra- lário de Análise Situacional como parte de
balho. O BDI-II e a CCL-D sugerem a presen- um tarefa de casa e relatou inúmeros epi-
,ç a de alguns smtomas depressivos. Um nível sódios ansiosos focalizados em reuniões
médio de ansiedade diária pré-tratamento com poucas pessoas e na interação pessoal
de 21/100 novamente confirmou um nível no trabalho.. O único gatilho cognitivo para
de ansiedade bastante baixo. ansiedade era o pensamento antecipatório
A avaliação diagnóstica indicou cla- "preciso conversar com meu supervisor so-
ramente que a fobia social deve ser o foco bre esse problema"'. Foi decidido visar sua
principal do tratamento.. Embora ela satis- ansiedade em reuniões com poucos panici-
fizesse critérios diagnósticos para transtor- pantes e em interações pessoais com colegas
no de pânico, o episódio inicial ocorreu 1 S de trabalho visto que estas representavam
meses antes, com o último ataque completo os gatilhos principais para sua ansiedade.
ocorrendo 1 ano atrás. No total ela teve qua- Dois pensamentos apreensivos auto-
tro ataques de pânico completos e uma série máticos se tornaram evidentes pela tarefa
de ataques de sintoma limitado, c-0m mui- de casa de automonitoramento de Sharon e
tos desses últimos ocorrendo em contextos nas sessões subsequentes. Ao antecipar ou
sociais no trabalho. Entretanto, Sharon re- se deparar pela primeira vez com uma si-
latou apenas períodos breves e mínimos de tuação social no trabalho, Sharon pensava
preocupação com os ataques de pânico que "Espero ser capaz de me sair bem" e "Espero
duraram apenas 3 a 4 dias após, um episó- que meu rosto não fique vermelho". As úni-
dio completo.. Sharon também indicou que cas sensações fisiológicas que ela relatava
os ataques de pânico tiveram interferên- quando ansiosa era sentir calor e sentir seu
cia limitada em seu funcionamento diário. rosto ficando vermelho (ou seja, rubor). O
Portanto foi concluído que o tratamento de rubor era uma preocupação maior para Sha-
ataques de pânico que não estavam r ,elacio- ron. Ela interpretava isso como um sinal de
nados a sua ansiedade social não era justifi- que estava ansiosa, perdendo a concentra-
cado no momento. ção e que seria menos capaz de falar clara-
mente e de forma sensata com os outros. Ela
também se preocupava que as pessoas per-
Avaliação da resp·o sta cebessem que seu rosto estava vermelho e
ao medo imediata perguntassem o que estava errado com ela.
Como resultado dessas cogniç,ões an-
Sharon listou uma série de situações que siosas e da interpretação negativa do rubor,
desencadeiam sua ansiedade no trabalho. Sharon exibia uma série de respostas defen-
Estas incluem falar ou interagir em uma sivas automáticas . No aspecto comporta-
reunião com poucas pessoas, falar com fi- mental, ela falava o menos possível em reu-
,g uras de autoridade como seu supervisor,, niões (evitação) e falava muito rapidamente
interação pessoal com colegas de trabalho quando era forçada a interagir com os ou-
sobre seus problemas de informática e fazer tros (resposta de fuga). Ela evitava contato
ligações telefônicas no trabalho. Essas ati- visual em suas interações sociais., Ela tam-
vidades estavam associadas com ansiedade bém era hipervigilante em relação a sentir
moderada a grave e com um nível modera- calor e frequentemente tocava seu rosto ou
do de evitação.. Vtsto que seu trabalho en- olhava em um espelho para determinar se
volve principalmente .consultorias, Sharon estava visivelmente vermelha. Sua principal
era confrontada com essas situações provo- defesa cognitiva automática era reassegura-
cadoras de ansiedade diariamente. Outras -se de que tudo estava bem e tentar relaxar.
atividades sociais que provocavam conside- Em resumo, sua resposta defensiva automá-
rável ansiedade e evitação eram ir a festas e tica primária para garantir segurança era
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 16'7

falar o menos possível em situações sociais, comunicação alternativos com os outros (p.
evitar cantata visual e se posicionar em um ex., e-mail) tinha uma importante função de
determinado local a fim de chamar menos busca de segurança. Todas essas estratégias
atenção possível. eram pouco efetivas para reduzir sua ansie-
Uma série de erros cognitivos eram dade social. Sharon estava preocupada com
evidentes no pensamento ansioso de Sha- o fato de que se ela mudasse sua abordag,e m
ron sobre situações sociais. Catastrofização à ansiedade social isso poderia tomar sua
era evidente em sua crença de que ficar com vida profissional mais estressante.
o rosto vermelho era altamente anormal e A preocupação desempenhava um pa-
algo que os outros interpretariam como um pel secundário na ansiedade social de Sha-
sinal de anormalidade. Ela também estava ron. Ela se preocupava diariamente com as
convencida de que quando seu rosto ficava possíveis interações sociais que poderia en-
vermelho, significava que ela estava ansiosa contrar; se experimentaria muita ansiedade
e perderia sua concentração. Isso resultaria durante todo o dia e se seria socialmente
em desempenho medíocre, que os outros incompetente como resultado. Ela também
avaliariam como incompetência social. A se preocupava fora da situação de traba-
visão em túnel era outro erro cognitivo vis- lho que o estresse e a ansiedade extra que
to que Sharon frequentemente ficava preo- estava tendo no trabalho poderiam ter um
cupada com seu rosto e se estava sentindo efeito negativo sobre sua saúde e bem-estar.
calor em situações sociais. Ela também. uti- As estratégias de enfrentamento cognitivas
lizava o raciocínio emocional na medida em para controlar sua ansiedade eram bastante
que se sentir desconfortável em situações limitadas a não ser o uso de reasseguramen-
sociais significava que ela estava em maior to e racionalização de que tudo ficará bem
perigo de não funcionar bem e muito prova- e autoinstruções para controlar sua ansieda-
velmente de chamar a atenção dos outros. de. Ela concluiu que era geralmente ineficaz
Finalmente, ela tendia a pensar na ansieda- em controlar a ansiedade e que a melhor
de de um ponto de vista de tudo-ou-nada estratégia era minimizar o contato social o
com certas situações associadas com amea- mais possível. Curiosamente., essa perspec-
ça social e, portanto, intoleráveis, enquanto tiva sobre ameaça e vulnerabilidade sociais
outras situações eram inteiramente seguras era evidente mesmo quando ela não estava
(trabalhar sozinha em seu escritório). ansiosa e estava sozinha.

A.valiando a Meta:s da tratamento


reavaliação secundária
Baseado em nossa conceitualização cog-
Sharon exibia uma série de estratégias de nitiva de caso, as seguintes metas foram
enfrentamento deliberado em resposta a desenvolvidas no plano de tratamento de
sua ansiedade social. Ela tentava relaxar Sharon::
fisicamente em situações sociais iniciando
respiração profunda e controlada, tentava • Descatastrofizar suas interpretações er-
responder perguntas por e-mail a fim de rôneas e crenças maladaptativas sobre
evitar interação face a face com colegas de rubor e a consequente avaliação negati-
trabalho, procrastinava sobre coisas como va dos outros.
pedir um esclarecimento a seu supervisor • Modificar a crença de que a ansiedade
sobre um assunto e era bastante calada e re- em situações sociais deve ser controla-
traída nas reuniões, falando o mínimo possí- da porque levará a desfechos negativos
vel. Ela também tentava reprimir seus senti- aterrorizantes como incompetência so-
mentos para esconder qualquer sensação de cial (ou seja, reavaliar a probabilidade e
desconforto., O uso intencional de meios de gravidade da ameaça).
168 CLARK& BECK

• Reduzir a evitação e aumentar a exposi- o diagnóstico clínico e a administração


- - - ,
de
ção a situações socialmente ansiosas. questionários padronizados. E importante
• Eliminar estratégias defensivas e de en- que a presença de sintomas ansiosos e de-
frentamento maladaptativas como falar pressivos seja avaliada.. Utilizando metodo-
muito rapidamente quando ansiosa, con- logia de entrevista, formulários de automo-
fiança na respiração profunda e autorra- nitoramento, e obsei:vação direta, o profis-
cionalização focalizada em se convencer sional obtém informação sobre as respostas
de que não há ameaça. cognittvas, fisiológicas e comportamentais
• Reduzir os efeitos negativos da preocu- imediatas ou automáticas que caracterizam
pação sobre ficar ansiosa sempre que o programa de medo inicial. Isso é seguido
uma interação social é antecipada. por avaliação de estratégias de enfrenta-
• Melhorar a assertividade e outras habili- mento cognitivas e comportamentais mais
dades de comunicação verbal ao intera- deliberadas. que visam terminar o episódio
gir com figuras de autoridade como um ansioso, mas em vez disso inadvertidamente
.
supel"Vls or. contribuem para sua manutenção em longo
prazo. Particular atenção é dada a respos-
tas automáticas e intencionais que têm uma
RESUMO E CQN1
CLUSÕE.S função de busca de segurança .. A avaliação
será concluída com uma especificação das
Neste capítulo apresentamos uma perspec- avaliações de ameaça e vulnerabilidade pes-
tiva cognitiva da conceitualização de. caso soal geradas quando o indivíduo está em um
baseada no modelo cognitivo de ansiedade estado ansioso e em um estado não ansioso.
(ver Capítulo 2}. Embora essa estrutura seja Essa formulação cognitiva detalhada deve
aplicável a todos os casos de ansiedade, s:e rá levar ao desenvolvimento de metas especí-
necessária alguma modificação para cada um ficas de tratamento que guiarão o processo
dos transtornos de ansiedade específicos. A da intervenção. Um Resumo de Referência
formulação de caso desempenha um papel Rápida é fornecido no Apêndice 5 .12 para
importante na terapia co,g nitiva para todos ~judar o profissional na aplicação de nossa
os problemas psicológicos . Para os transtor- perspectlva cognitiva sobre avaliação e for-
nos de ansiedade a avaliação começa com mulação de caso na prática clínica.
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 169

APÊNDICE 5.1

AVAU.AÇÕES DE ANSIEDADE E REGl:STRO DE SITUAÇÕES DIÁRIAS


Nome: Data:

Instruções: Use a escala ,de avaliação abaixo para registrar um número de O a 100 ,que indica.o nível médio
de ansiedade que você experimentou durante o dia. Na oo.luna da extrema direita descreva brevemente
qualquer situação que você considerou particularmente desencadeadora de ansiedade em um determinado
dia

o 50 100
ilAbsolutamente sem ansiedade, 'Nível moderado ou usual de
1 ;;Extrema estado de pânico
totalmente relaxado" ansiedade sentido quando que é intoler.ável ,e parece
no estado ansioso" potencialmente fatal''

D:l ada AvaHação do nível Situações desencadeador.as


semanaJdata méd:lo dei ansiedade (0-100) (Anote qualquer situação que aumentou
sua ansiedade durante o dia)

1. Domingo

2 .. Segunda-feira

3. T,erça-fei·ra

4 .. Quarta-feira

5. Quinta-feira

6 .. Sexta-feira

7. Sábado
)> ...
~
"li
zm•
FORMIULARIO DE ANÁLISE SITUACIONAL

Nome: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Data: ·- - - - - - - - - - - -nme o


ç
Orientações: Por favor escreva quaisquer situações que desencadearam uma resposta de ans.iedade. Descreva mui1o resumidamente OI
a situação na coluna doís e na terceira colluna avalie a intensidade da ansiedade (0-100) e sua duração· (número de minutos). Na quarta .. l)

coluna anote os sintomas ansiosos. mais proeminentes que você e.xpeirimentou e na quinta coluna registre quaisquer pensamentos

"
~
tD
imediatos na situação. Na última co,luna comente .sob,re sua 1re,spos,ta imediata à ansiedade. m
o
Data/Hora :Situação Intensidade da. ansiedade Sintomas Pensamentos "
(0-·100) e dura.çã.o ansiosos .ansiosos R:esposta Imediata
(min) primários imedia.tos .ao senur~s·e ansioso

1.

2.

3.

4.
TERAPIA COGN ITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 171

APÊNDIC·E 5.3
FORMULÁRIO DE .A.UTOMONITORAM:ENT01DE SENSAÇÕ.ES FÍSICAS

Nome: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- Data: -:- - - - - - --

Orientações: Por favor escreva quaisquer situações ou experiências que causaram um aumento na sua
ansiedade. Dê particular atenção a se você experimentou alguma das sensações corporais listadas neste
formulário, enquanto estava naque:ia s:ituação. Use as ,escalas de aval.iaçã.o a.o lado de cada sensação para
indicar como você se sentiu em relaçã.o à 1 reação corporal.

1. Descre.va brevemente a sit.uação ansiosa: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --


Regiis'lre o ,nível de, ansiedade na situação, (escala de i0-1 OOJ: - - - - - - - - - - - - - --
Lista de Verif lcação de sensações físi,cas expe·rimentadas na situação::

Sensação1físiica !Intensidade da sensação física Ansiedade em relação à sensação física


(Use a escala de O 100 (Use a escala de o 100
definida BJbaixo) definida abaixo),

.Aperto no petto

Frequência
cardíaca elevada

T remores 1
abalos

Dificuldade para
respirar

Tensão muscular

Náusea

Sensaçã.o de
cabeça vaziai
tonto, desmaio,

Fraco, oscilante

Sente calor, suado,

Boca seca
1

(continua.)
172 CLARK& BECK

APÊNDICE 5 ..3 (continiuaç,ão)

2. Des,creva bre,v·emente a s'ituação ansiosa,: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -


Registre o nfv'el de ,ansiedade na situação ,(escala de, 0'-,100): - - - - - - - - - - - - - - -
Lista d'e ve,riflcação ,de sensações físicas experimentadas na si,tuação,:

Sensação física l;nte·nsrdade da se,n,sação físiaa Ansiedade em relação à sensação,físi,c.a


(Use a escala de 0~100 (Use a escala de o~1DO
definida abaixo) definida abaixo)
Ap,erto no peito

Taxa. cardíaca
elevada

Tremorl
estremecimento

Dificuldade para
respirar

Tensão muscular

Náusea

Confuso. tonto,
desmaio,

Fraco, osci lante

Sente calor, suado

Boca seca

Instruções da escala de avaliação: Escala de Intensidade de Sensações Flsicas, O= quase não sentiu a
sensação; 50 = sensação forte; 100 = sentimento do.minante, esmagador.
Escala de ansiedade em relaçã,o ,a sensações físicas,,o = absolutamente nenhuma ansiedade por ter a
:sensação; 50 = considerável preocupação de que estou tendo a sensação; 100 =sinto-me intensamente
ansioso,, em pãni·oo de que estou tendo a sensação.
FORMULÁRIO DE AUTOMONITORAM:ENTO DE PENSAMENTOS .APREENSIVOS
.,,m,,
)>

N o m e : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Data:
----------- z
Orientações.: Por favor escreva quaisquer situações ou experiências que, causaram um aumento na sua ansiedade. Após avaliar o nível -e
,o
m
de· ansiedade experimentado na s,ituação na segunda ,coluna, escreva sua resposta às perguntas feitas nas colunas seguintes baseado
no que você estava pensando e sentindo na situação. Tente preencher este formulário enquanto você está na situação ansiosa ou o mais UI
cedo possível após. a situação.
;.
--1
m
Situação des·encadeadora Nível médio de Pior des,f.echo possível O que não está certo em Comovooê JJ
)>
de ansiedade ansiedade (Qual é a pior coisa que relação à. sHuação? ,acalmaria sua 1J
)>
(Descreva bre:vemente (Escala de o~100) poderia aconteceir (O que é desconcertante .a.nsiedade?
o
em poucas palavras independente do quanto acerca da sftuação e de como (Como a situação oCi)
e, inclua data e hora do dia) a situação é improvável você se sente ou poderia se poderia mudar para z
ou irreal?) comportar? Ou como os, outros acal'ma:ir sua -1
poderiam se comportar em ansiedade? Como ~
relação a você que seria você, poderia mudar 1J
pe·rturbador?), ou os outros >
:o
)>
poderiam mudar
para acalmar sua
oCJ)
ansiedade?) ~
1.
r
>
z
CJ)
--1
o
:u
z
o
CJ)
o
1
m
)>
2. :z
CJ)
m
~
e
m

.....
,e~.,
174 CLARK& BECK

APÊNDICE 5.5
USTA DE, VE'RIFICAÇÃO DE: SENSAÇ·ÕES 'FÍSICAS ESTENDIDA

Nome: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Data:

Instruções: Abaixo você encontrará uma lista de sensações físicas que podem ser experimentadas durante
períodos de alta ansiedade e durante ataques de pân ico. Por favor indique a intensidade da sensação
física durante um episódio de ansiedade ou ataque de pân ico típico .. A lista de verificação deve ser
1

comp.letada durante o episódio de ansiedade ou o mais cedo possível após o episódio. Por favor, também
circule, a reação ou sensação corporal que, você perc,ebeu primeiro durante o episódio de ansiedade..

Sensação,física Ause,nte Leve Moderada. Grave Multo, g1rave


Músculos tensos

Dor muscular

Fraqueza

Cãibras.,
espasmos musculares
1

Dormência nas mãos, pés (ou


sensação de alfinetes e agulhas)

Formigamento nas mãos, pés

Náusea

Cãibras estoma.cais
1

llndlg:estão

Sensaçã.o de urgência
para urinar

Diarireia

Fol'mação de muco na garganta


ou nariz congestionado

Boca seca

(continua)
TERAPIA COGN ITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 175

APÊNDICE 5.5 (:contin1


uação)

Sen.sação física Ausente Leve Moderada Grave Muito grave


Dificuldade para inspirar o ar,
respiração curta

A g1arganta parece contraída.,,


(como se você fosse sufocar)

Apeno no peito

Coraçã.o marte:lando, palp!tações

Coraçã.o falha um batimento

Tremor. estremecimento

Sente~se inquietoi nervoso

Sensaçfies de irrealidade

Contrações musculares

Tontura

Sensação de cabeça vazia

Sensação de desmaio

Instável, perda de equilíbrio

Ondas de calor ,ou calafrios

Sudorese

Outras se.nsações (estado):


1'7 6 CLARK& BECK

APÊNDICE 5.6
E.RROS, E VIESES COMUNS NA ANSIE'DADE

A seg1ui'nte lista é de erros de pensamento que sã.o comuns quando as pessoas se s·e ntem assustadas ou
ansi·osas. Você pode achar que comete alguns desses erros quando se sente ansioso, mas é improvável
que você cometa todos os ,e rros toda vez que está ansioso. Leia a. 'lista de erros com suas defin:ições
e exemplos. Assinale a.o lado daquelas que são particularmente relevantes 1paca você. Você perceber,á
que os erros se sobrepõem porque todos tratam de diferentes aspectos de superestimação de ameaça e
.subestimação de segurança durante situações ansiosas. Apôs ler toda a lista. vá para a página seguinte
onde você encontrará um formulário que pode usar para tomar consciência de seus próprios erros de
pensamento quando ansioso.

Erro de
pensamento De,flnição Exemplos
C.atastrofização Focaliza-se no pior ., pensar que aperto no peito é sinal de um ataque cardíaco;
desf.echo possfv,el ,em • supor que amigo,s acham que, seu comentário é estúpido;
uma sítua,ção ansíosa. ,, pensar que será despedldo(a) por cometer um erro em seu
relatório;
Conclusões, Espera que um ., esperar rodar na prova quando não tem ce.rteza de uma resposta;
precipitadas desfecho temido seja ., prever que terá um "branco" durante o discurso;
extr:emamente,provável. ., prever que. ficará e·xtremamente ansioso(a) se fizer uma viagem;

Visão em túnel FocaJíza-se apenas • perceber ,que uma pessoa parece entediada enquanto você es1á
em possíve:1 falando em uma reunião;
i11fbrmação refevante ,, perceber uma mancha de urina no chão de um banheiro públioo
à ameaça enquanto por outro lado multo limpo;
ignora evidência. de ., pessoa com TEPT de guerra ,experimentar f/ashbackquando
segurança. assiste a noticiário sobre um ·Conflito regional distante;

Míopia Téndênc·a a supor que • pessoa com TOC convencer-se de possível!contaminação mesmo
a ameaça é iminente passando a vários metros de um morador de rua;
(está mu'to próxima). • 1indivíduo propenso à preocupação convencer-se de que será
despedfdo algum dia;
., pessoa com medo de vomitar ficar preocupado de estar ficando
enjoada porque tem uma "sensação de desarranjo";

Aacfocíni:o Supõe que quanto mais ,, voar deve ser perigoso porque eu fico muito ansioso(a) quando
emocional intensa a ansiedade, ando de avião;,
maior a ameaça re:al. ,, pessoa com pânico supor que a probabilidade, de "perder o
oontrole" é maior quando sente, ansiedade intensa;
• indivfduo com tendência à preocupação ficar ainda mais
convencido de que alguma coisa ruim acontecera porque ele(a) se
sente ansioso(a);
Pensamento Ameaça e segurança ,, pessoa com dúvidas ,obsessi:vas estar sempre preocupada. de que
tudo--ou-nada são vistas em termos o interruptor não está oomp elamente desligado;
rígidos, absollutos como • pessoa com ansiedade· social estar convencida de que s.eus
presente ou ausente. ooliegas de trabalho pensa-rao que, ela é incompetente se falar;
., pessoa que sofreu um trauma passado estar convencida de que
deve evitar qualquer coisa que lembre seu incidente passado.

(continua)
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 177

APÊNDICE 5.6 (:contin1


uação)
IIDENiTl'FICAÇÃO DE ERROS DE PENSAMEN'TO AN:S,IOSQ.S;

N o m e : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Data:

Instruções: Com a lista intitulada "Erms e Vieses Comuns na Ansiedade" como referência,, use o formulário
abaixo para. escrever exemplos de seus próprios erros de pensamento que ocorrem quando você se
sente ansioso. Focalize-se em como você pensa quando está. em situações ansiosas ou antecipando a
situação. Também focalize em seus pensamentos apreensivos mais imediatos em vez de em qualquer
reconsideração secundária da situação.

Er.ro de:pensamento Exemplo.s de:meus próprias e.rros de pensamento ansiosos


Catastrofizaçã.o

Conclusões precipitadas

Vi sã.o em tá nel

Miopia

Raciocínio emocional

Pensamento tudo-ou-nada
178 CLARK& BECK

APÊNDICE 5.7
LISTA :DE VEAIFIICAÇÃ0 DE RESPOS'TAS COMPORTAMENTAIS .A .A'NiSliEDADE
1

N o m e : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Data:

Instruções: Você encontrará abaixo uma lista de verificação das várias f:ormas que as pessoas tendem a
responder à ansiedade. Por favor indique com que frequência você utiliza cada resposta quando você ,está
ansioso(a), qual a efetividade da estratégia para reduzir ou elim inar sentimentos ansiosos1 e se você acha
,que a estratégia involuntariamente leva à manutenção de sua ansiedade.
Descrições da Escal~ Com que frequência você utffiza essa resposta quando se sente ansioso(a) [O
·= nunca, 50 = metade do tempo, 100 = todo o tempo]. Quando você utiliza essa resposta1 com que.
efetividade ela reduz sua ansiedade? [O= não reduz,, 50 = moderadamente efetiva na redução da
ansiedade, 100 = elimina comp'letamente minha ansiedade]. Baseado em sua experi:ência, em que
medida você acha que essa resposta contribui para a manutenção de sua ansiedade? [O = não contribui
absol utamente 1 50 = dâ uma c!ontribuição moderada., 100 = é um fator importante na manutenção de
minha ansiedade]

Efetivo par,a Aumenta a


Com que reduz,ir a manutenç,ão
Respostas comportamentai;s f req uênc:ia. ansiedade de ans'iedade
e emocionais (Escala de. 0~100) (Escala de 0~1 00) (Escala de o~100)
1. T enl o relaxar fisicamente
(p. ex.,, relaxamento muscular,.
controle da respiraçãoi etc.)
1

2.. Evito situações que provocam


ansiedade
3,. Abandono a situação sempre
que me sinto ansioso(a)
4 . Tomo medicamento prescrHo
5. Busco tranquil"zação, apoio de
cônjuge 1 f:amília ou amigos
6. Realizo um ritual compulsivo
(p. ex.1, checa, lava1conta)·
7. Me distraio com atividades
a. Reprimo meus sentimentos (isto
é, contenho meus sentimentos)
9. Uso álcool, maconha ou outras
drogas i.l íci'tas
'
10. Fico muito emotivo(a) 1
choroso(a)
11 . Tenho um a.cesso de raiva 1

12. Me torno fisicamente


ag:ressivo(a)
13. Falo ou ajo mais rapidamente
de maneira apressada
14. Fico quieto(a), me afasto dos
outros

(continua)
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 179

APÊNDIC·E 5.7 (contin1uação)

EfeHvo para Aumenta a


Com.que reduzir a manutenção
Res:postas comportamen,ta·is frequência ansiedade de ansiedade
e,emociona:is, (Escala de 0-1 00) (Escala de 0-100) (Escala de 0-100)
15.. Busco ajuda médica/profissional
(p. ex. líga para o terapeuta ou
clínico; vai a uma emergência)
16,.. Uso a internet para bater papo
com amigo e obter informação
17.. Re.duzo o nível de atividade
física
18. Descanso, tiro um ooch ilo
19. Tento encontrar solução para
o problema que está me
provocando ansiedade
20 .. Re.zo, medito na tentativa de
reduzir os sentfmentos ansiosos
21 .. Fumo um cigarro
22. Tomo uma x.fcara de café
23,. Jogo
24.. Inicio atiVidade 1
prazerosa
25 .. Como comida reconfortante (p.
ex. , lanche calórico favorito)
26 .. Pirocuro algum lug:ar que me
faça sentir seguro(a), não
ansioso(a)
.2 7.. Ouço música relaxante
28. Ass.isto TV ou vídeos (DVDs)
29. Faço alg,uma coisa relaxante (p.
ex., tomo um banho morno de
banheira ou chuvefro, faço uma
massagem)
30 .. Procuro uma pessoa que me
faça sentir seguro(a), não
ansioso(a)
3,1 .. Não faç·o nada, apenas dei~o a
ansiedade "se extinguir'
3,2 .. Fa.ço exercício físico (p. ex., vai
à. academia1 corre)
3,3,. Leio material espiritual,, religioso
ou meditativo (p. ex., Bíblia.
poesia, livros inspiradores)
34. Vou fazer compras
180 CLARK& BECK

APÊNDICE 5.8
FORMULÁRIO A D:E AUITOMO.NITORAMENTO DA PREOCUPAÇ.ÃO

Nome: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Data:

Instruções: Usando o formulário abaixo,. registre se você tem ou não tem quaisquer preocupações
associadas com sua ansiedade. Na primeira. co,luna escreva algumas ocasiões em que você se
sente ansioso(a), então avalie a !intensidade da ansiedade na escala de 0~100, e então tente lembrar
.seu primeiro pensamento apreensivo (ansioso) na situação . Você pode voltar ao Formulário de
Automonitoramento de Pensamentos Apreensivos se necessitar de ajuda para identificar o pensamento
apreensivo. Na última coluna escreva qualquer coisa que o(a) preocupou acerca da situação 1 bem como
quanto tempo a preocupação durou (número de minutos ou horas).

Conteúdo da.preoc.u.paç.ão
(IHá alguma coisa que o(a)
preocupa ac·e rca da situação ou
Situação ansiosa dos efeitos da ansiedade? Há
(Descreva Intensidade da alguma consequência negiativa
brevemente e an1siedade P~imeiro pen·samento, que o(a.) preocupa? Quanto
inclua data e hora) (Escala de 0-100) apreensl·vo (ansioso) tempo você ficou preocupado(a)?)

1.

2.

3.

4.

5.
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 18 1

APÊNDICE 5.9
LISTA DE VERl:F,IC.AÇÃO DE RESPO·STAS, C,OGNl:TIVAS A ANS.IEDADE

N o m e : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Data:

Instruções: Você encontrará abalxo uma lista de verificação das várias maneiras que as pessoas tentam
controlar seus pensamentos ansiosos e inqüietantes. Por favor indique com que frequência você utiliza
cada resposta quando você está;ansioso(a) e qua.l a efetividade da estratégria para reduzir ou eliminar
pensamentos ansiosos.
Descl'ições da escala: Com que f re.quênc.ia você utmza essa resposta ,quando se sente ansioso(a)? [O =
nunca,, 5U = metade do tempo,, 100 = todo o tempo]., Quando você util.iza essa estratégia cognitiva, com
que efetividade ela reduz ou elimina seus pensamentos ansiosos? [O= não 1 reduz 1 50 = moderadamente
efetiva na redução da ansiedade, 100 = elimina completamente minha ansiedade].
1

Efetividade na redução
Com que ·frequênci a
1 de pensamento
Resposta de cont,r,olle cognitivo a estratégia é, usada? ansi:o so
ao pensamento ansioso (Escala de 0-100} (Escala de O-100)

1. Tento deliberadamente não pensar sobre


o que está me deixando ansioso(a) ou
preocupado(a),.
2. Digo a mim mesmo(a) que tudo ficará
bem e acabará bem.
3. Tento racionalizar a ansiedade: procuro
razões por que minhas p,reocupações
ansiosas poderiam nã.o ser realistas.
4. Tento me d:istralr pensando sobre outra
coisa qualquer.
5. Tento substituir o pensamento ansioso
por um pensamento mais positivo e
animador.
6. Faço observações críticas ou negativas
para mim mesmo(a) sobre ser ansioso(a).
7. Dig10 a mim mesmo(a) para simplesmente
' parar de pensar' assim.
1

8. Penso em uma frase ou oração


confortadora.
9. Rumino sobre o pensamento ansioso ou
a preocupação; fico repassando na minha
cabeça o que aconteceu no passado ou o
que poderia acontecer no futuro,.
-.
1 o. Quando começo a me sentir ansioso(a)
tento reprimir os sentimentos para não
parecer nervoso(a) ou perturbado(a).
FORMULÁRIO DE REAVALIAÇÃO, DO ESTADO ANSIOSO )>
'11
...m
zm•
f\)
Nome:---------------------------- Data:

Instruções: Por favor complete o formulário abaixo para regis,trar seu ponto de vista quando está se sentindo ansioso(a) e quando nã.o -m
e
C) o
está se .sentindo ansioso(a). Quando você· estiver ansioso(a). descreva o pior desfecho que você mais teme e avalie .sua probabilidade
de o (nem um pouco prováve,I de acontece..r) a 100 (espero absolutamente que ele aconteça). Então, registre, quão bem você acha que OI
.....,,
"
>
lJi
~
poderia lidar com a ansiedade e· avalie, seu nível de ,confiança em você mesmo(a) de O(nenhuma confiança) a 100 (confiança absoluta). RO
Em seguida repita o formulário quando você não estive,r se se,n tindo ansioso(a) .. Quando você, relembra aque·las situações ansiosas, qual é 'ª ' m
m
o desfecho espetado e qual é sua capacidade percebida de lidar com sua ansiedade? o
"
Quando ansioso(a.) Quando não .ansioso(.a)
De.s.fecho temido Capa.cidade de Uda.r com Desfecho espera.do Capacidade de lidar ,com
(Descreva o pior a .ansiedade (Descreva a (Descre·v a o desfecho a ans:iedade (Descreva
desfecho e avalie sua capacidade de enfrentamento mais provável e avane a capacidade de enfrentamento
probabilidade de 0-100) e a confiança de 0-100) sua probabilidade de 0-100) e a confiança de 0-100)
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 183

APÊNDIC·E 5.11
DIAGRAMA DE CONCEITUALIZAÇÃ.O COGNITl:VA DO CASO DE ANSIEDADE

Nome:----------------------- Data:

.A. ·1NFOR:MAÇÃO .DIAG,NÓSTICA. ATUAL


[Baseado na ADIS ou no SC1D; a duração se refere ao tempo do transtorno atual]
Diagnóst;ico do Eixo I primário: Duração: - - - - - - -
Diagnóstico do Eixo I secundário: Duração: - - - - - - -
Diagnóstico do Eixo I terciário: Duração: - - - - - - -
Diagnósticos subclínicos adicionais: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Númer,o de episódios do diagnóstico primário: - - - - - - - - - - - - - - - - - - --

B,. .PERFIL DE SIIN T0MA


1

lnventáiio de Ansiedade de Beck1, To,tal: Inventário de Ansiedade de Beck~II, Total: - - -


Lista de Verificação de Cognições-Ansiedade: . Lista de Verificação de Cognições-Depressão: -· - ·
Escore Total da Escala. de Avaliação de Ansiedade de Hamilt.on (opcional): - - - - - - - - - - -
Questionário de Preocupação do Estado da Pensilvânia, Total: - - - - - - - - - - - - - - -
Ansiedade Diária Média Pré-Tratamento (soma de,ava.fiações durante a semana/7):_ _ _ _ _ _ __

C. PERFIL DERES.POSTA AO MEDO IMEDIATA

Análise situac1,on1al
Listar gatilhos externos primários Listar gatilhos intemos/cognítivos primários

1. 1.
2. 2..
3. 3.
4. 4.
5. 5.


Primeiiros pen,samentas/imagens apreensivas
Listar pensamentos/imagens ansiosos automáticos principais
(presentes ,durante episódios de ansiedade)

1.
2.
3.
4.

(continua.)
184 CLARK& BECK

APÊNDICE ,5..'11 (continuação)


Hipere,xcitação fisiológ.ica percebida
Listar sensações/sintomas físicos primários lnterpre,tações ,errôneas ,de sensação/sintoma
1. 1.
2. 2.
3. 3,.

4. 4.
5. 5.

t
Respo.stas inlbitórias/defensivas automá.ticas
1

Listar defe,sas comportamentais primárias Listar defesas cognitivas primárias


1. 1.
2. 2.
3. 3,,

4. 4.
•Marcar ,com asterisco as defesas com função de busca.de segurança.

+
Erros 1 c ognltlvos primárl,os
{evidentes' durante,.episódios ,ansiosos]
Tipo de erro oognitivo Exemplo real de erro por a.valiação ,do paciente
1. 1.
2. 2.
3. 3,,

4. 4.
5. 5.

D., PERFIL DE REAVALIAÇÃ0 SECUNDÁRIIA


1

Estratégias d'.e enf rentamento compo.rtamentais e emocio,n·ais p,ri,má.rias


Descreva brevemente a estratégia de enfrentamento Efeito percebido na reduçã!Oda ansiedade
1. - 1. -
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.

*Marque com asterisco as estratégias,de enfre:ntamento com função de busca de· segurança.

t (cont1nua)
TERAPIA COGN ITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 185

APÊNDICE 5.11 (continuação)1

Sintomas de preocupação primários


Descreva. brevemente o conteúdo de p.reocupação principal durante episódios ansiosos
1.
2.
3.
4.
5.

+
Princ:ipais estrat·ég1ias de controle do pensame·nlo
Descreva brevemente a estratégia d'e controle Efeito percebido na redução da ansiedade

1. 1.
2. .2.
3. 3. -
4. 4.
5. 5.

Avall,ação de ameaça e Reavalliação de ameaça e


vulnerablilidade quando ,ansi·oso wlnerabilidade quando não ,ansioso
[resuma brevement:e a perspectiva {resuma bre~eme.nte a perspectiva
do pa'Ciente sobre ameaça e do paciente sobre am,eaça e
vulnerabilidade quando ,ans'ioso] vulnerabilidade ,quando ansioso]
186 CLARK& BECK

APÊNDICE 5.i12

RESUMO DE RE.F ERÊNCIA RÁPIDA DO CAPÍTULO 5: AVALIAÇÃ.O COGNITIVA. DA ANSIEDADE


1 1

1. En·t revista diagnóstica (ADIS-IIV ou SCID-IV)


U. Avaliaça,o do perfil de sintoma Inventário de Ansiedade de Beck (ponte de corte 10+), Lista de Verificação
de Cognições-Subescala de Ansiedade (M = 18,13, DP' = 10,06 para dliagnóstico primário de transtorno
de ans1edade)2, Questionário de Preocupação do Estado da Pensilvânia (ponte de corte 45+), E.scala de
Sensibilidade à Ansiedade (M ;;;;; 19;1, DP = 9, 11 para n.ão clínico; M ; ; ; 36A, DP;;;;;; 1013 para transtorno de
pânico}3, BDl-·11 (ponte de corte 14+), Avaliação Diária do Humor (Apêndice 6 1 -Avanações Diárias de
Ansiedade e Registro de Situação); escalas opcionais (HAM-A, DASS, STAI)
HI. Perfil de ativação do medo imediato
1. AnáHse situac'ional (avalie gatilhos ambientais, interoceptivos e cognitivos; use o Apêndice 5.2 -
Formulário de Análise Situacional; descri,ção detalhada. avalie intensidade e duração da ansiedade;
respostas de fuga/evita.ç ão, sinais ativadores específicos; comece na sessão e então prossiga como
automonitoramento).
2. Primei1ros pensamentos apreensivos (dê explicação ilus,trativa na página 1,42; pergunte "O que de
pior poderia acontecer?'\ "O que o(a) preocupa acerca da situação?"; use o Apêndice 5.4 - Formulário
de Automonitoramento de Pensamentos Apreensivos; ,começar na sessão).
3. Excitaç,ão autonômica percebida (respostas fisiollógicas típicas e sua interpretação· use o Apêndice
5.3 - Formulário de Automonitoramento de Sensações Físicas ou o Apêndice 5.5 - Lista de Verificação
de Sensações Físicas Estendida para automonitoramento; na sessão e automonitoramento).
4. Respostas defens'ivas, automáticas (sonde. para evitação cognitiva automática, busca de
reasseguramento, compulsões, luta e fuga imediata, evita oontato visual, desmajo, bus:c a de segurança
automática,, oongelamento, etc.; completar na sessão e observação).
5. Erros de processamento cognitivo (dê ao paciente uma lista de erros ,comuns - Apêndice 5.6, e use
l.dentificação de Erros de Pensamento Ansios,os para desoobrir os erros típicos do paciente; completar
na sessão).
IV. Perfil de resposta e:laborada secundária
1. Avalie respostas de enfrentamento (avalie respostas de enfrentamento comportamental e emocional
quando ansioso(a)1; use o Apêndice 5.7 - Lista de Verificação de Respostas Comportamentais à.
Ansiedade na sessã.o) .
:2. AvaHe a função de bus·c a de segiu1 rança de respostas de enfrentamento (identifique respostas
usadas para sugerir um senso de segurança e seus efeitos sobre a ansiedade; completar na sessão)..
3. Identifique abordage1 ns ,cons,trutivas., adaptativas,à. ansiedade (qualquer evidência de que o
paciente tem fonmas saudáveis de lidar ,com a ansiedade em outras situações; compl:etar na sessão).
4. Avalie ,o papel da preocupação (use o Apêndice 5.8 - Formulá~io A. de Automonltoramento da
Preocupação para avaliar o ,conteúdo da preocupação; determine seus efeitos sobre a ansiedade;
completar na sessão).
5. ldentlflque estratégias 1 cognitivas de enfrentarnento (use o Apêndice 5.9 - Usta. de Verificação
âe Respostas Cognitivas à Ansiedade para identificar o uso :e a efetividade percebicl'a d:e respostas
cognitlvas maladaptaUvas, oomo supressão do pensamento; busca de reasseguramento1interrupção
do pensamento, etc.; completar na sessão).
6. Obtenha descrição de reavaliação d,a ,ameaça (use o Apêndice 5.1 O- Formuláfiio ,d e Reavaliação
do Estado Ansioso para obter avaliações ansiosas e não ansiosas; posteriormente se torna meta do
tratamento; completar na sessão)
V. fo,rmulação Comp:leta de Caso (use o Apêndice 5.11 - Diagrama de Gonceitualização Gognitiva do Caso
1

de Ansiedade)

2 Steer1 R. A., Beck, A. T., Clark, D. A., e Beck, ,J. S. (19;94). Psychometric properties oHhe cognitions
checklist with psychiatric out patients and university students. Psyohalagical Assessment, 6, 67-70.
3 Antony, M. M. (2001 ). Measures f:o r panic disorder and agoraphobia. Em : M. M. Antony, S. M. Orsillo, .&

L. Roemer (Eds.), Praatitianer's g.uide to empiricaHy based measures ofanxi,ety (pp.95-12:5). New York:
Kluwer Academic/lP'lenum.
6
ntervenções cognitivas
para ansiedade
Coragem não é a ausência de med.o,
mas a capacidade de enfrentá lo.
Lt. John B Putnam Jr.. (aviador norte~americano
de 23 anos morto na Segunda Guerra Mundial)

Pierre é um homem casado de 33 de disparar náusea e níveis aumenta


anos com dois filhos em idade pré- dos de ansiedade e., portanto, tendia
-escolar que tinha uma história de 15 a evitar essas situações ou a sair'
anos de trainstomo de pânico e um delas tão logo sentisse desconforto
único episódio de depressão maior abdominal. Devido a sua apreen-
em remissão. O tratamento anterior são ac,erca de ansiedade e pânico
foi principalmente farmacoterapia aumentados, Pierre desenvolveu
que se r·e velou bastante .efetivo na sintomas agorafóbicos limitados a
redução de sua depressão, mas teve fim de evitar o risco de pânico.
menos impacto sobre seus sintomas A principal base co.gni.tiva para a
de ansiedade. Pierre estava agora ansiedade de Pierre era sua crença
interessado em realizar TCC para de que ''' sentir náusea ou desconforto
ansiedade e sintomas de pânioo. abdominal em um local público po-
Na primeira consulta, Pierre deria causar vômito, ou pelo menos
satisfazia os critérios diagnósticos intensa ansiedade ou pânico". Sua
para transtorno de pânico. Ele re- interpretação catastrófica errônea da
latou pelo menos cinco ataques de náusea não estava relacionada a um
pânico completos no mês anterior medo de vomitar per se (ou seja, ele
que incluíram palpitações, sudorese, não tinha medo de ficar constrangi-
náusea, falta. de ar, ondas de calor, do porvomitar em público), mas sim
tontura e sensação de cabeça vazia. que tivesse um ataque de pânico que
Náusea era a sensação física inicial pudesse causar :i ntenso constrangi-
que frequentemente precipitava um mento por vomitar em público,. Ele
ataque de pânico. Pierre temia que podia apenas lembrar um incidente
a náusea o levasse a vomitar. Seu no qual vomitou em resposta a um
maior medo era perder o controle e ataque de pânico grave. Parece que
vomitar em público. Como resultado esse incide:nte pode ter sido causado
ele era hipervigila:nte para quaisquer por um aumento recente em ,s ua
sinais de náusea ou desconforto ab~ medicação,. Mais recentemente,
do:minal. Ele descobriu que situações havia evidências de que a ansiedade
sociais tinham maior probabilidade pudesse ser generalizada para outras
188 CLARK& BECK

situações como andar de avião, viajar primárias empregadas. Após oito


para longe de casa e dormir. sessões, Pierre relatou uma redução
Pierre desenvolveu uma série de significativa no pânico mesmo com
estratégias de enfrentamento para exposição aumentada a situações
minimizar sua ansiedade .. Embora provocadoras de ansiedade. Os
fuga e evitação fossem seu estilo sintomas de ansiedade geral apre~
de resposta de busca de segurança sentaram alguma melhora, embora
dominante, ele monitorava cuidado~ em grau menor. A terapia continuou
sarnente o que comia e bebia, em.um com o foco em outras questões rela~
local apinhado sentava~se ao fundo tivas a seu nível geral de ansiedade
e próximo a uma saída, e sempre e sintomas depressivos tais como
carregava seu clonazepam consigo baixa autoconfiança e pessimismo.
quando saía de casa. A avaliação
exagerada da ameaça de Pierre as .. Neste capítulo descrevemos a terapia
saciada a náusea não era aparente cognitiva para as avaliações e crenças mala-
em outras ár-eas dle sua vida. Ele foi daptativas que contribuem para a manuten-
um jogador de hóquei no gelo ávido ção da ansiedade. Começamos com o pro-
que continuou a jogar como goleiro pósito e objetivos principais subjacentes às
em um ti.me masculino sênior~ Por- intervenções cognitivas.. Isso é seguido por
tanto,. regularmente se colocava na uma discussão de como educar o paciente
frente do perigo, parando discos e no modelo cognitivo e ensinar habilidades
frequentemente causando ferimento na identificação de pensamentos e avalia-
ou dlor·significativa a s1 mesmo. Isso ções ansiosas automáticas. Então descrev:e-
não o tornava nem um pouco menos mos o uso da reestruturação cognitiva para
ansioso. Em.vez disso, era a sensação modificar avaliações de ameaça e vulnera-
de náusea ou desconforto abdominal bilidade exageradas, bem como a necessi-
que estava associada a avaliações de dade de eliminar respostas de controle de
ameaça e perigo inaceitáveis. pensamento intencionais. O teste empírico
O foco da terapia de Pierre foi a da hipótese é descrito em seguida como a
interpretação catastrófica errônea estratégia de intervenção cognitiva mais
da náusea. A exposição in vivo foi de
potente para modificar a cognição ansiosa.
valor ]imitado porque Pierre já esta=
O capítulo conclui com uma breve conside-
va se forçando a situações ansiosas,
ração de algumas intervenções cognitivas
embora frequentemente saísse delas
mais recentes como treinamento atencional,
sempre que ficasse preocupado com
intervenção metacognitiva, reprocessamen-
a náusea. A exposição interoceptiva
não foi utilizada devido à dificuldade
to em imaginação, mindfulness (meditação
em produzir sensações de náusea
com atenção plena) e difusão cognitiva que
em um contexto contro]adn.. Em parecem adjuvantes promissores na terapia
vez disso, a terapia utilizou princi~ cognitiva da ansiedade.
pahnente estratégias de intervenção
cognitivas que visavam à avaliação
errônea da náusea de Pierre, sua OBJETIVOS PRINCIPAIS DA.S
crença disfundonal de que a náusea INTERVENÇÕES COGNITIVAS
levará a pânico e vômito e a crença
de que a fuga era o meio mais efetivo As estratégias cognitivas de tratamento resu-
de garantir segurança.. A educação midas neste capítulo são baseadas no modelo
no modelo de terapia cognitiva do cognitivo de ansiedade descrito no Capítulo
pânico, busca de evidências, gera~ 2 (ver Figura 2..1). Elas visam tratar os pensa-
ção de interpretações alternativas e mentos, avaliações e crenças ansiosas ressal-
teste empírico da hipótese foram as tadas na avaliação e conceitualização de caso
estratégias de inte1venção cognitivas (ver Capítulo S). As inteivenções cognitivas
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 189

buscam mudar a perspectlva do paciente de argumentações sobre a possibilidade de ter


perigo e vulnerabilidade pessoal exagerados um ataque cardíaco, sufocar, contaminar os
para uma perspectiva de mínima ameaça outros com um germe mortal, cometer um
aceitável e capacidade de enfrentamento erro, ser negativamente avaliado em uma
percebida., As intervenções cognitivas para situação social, ser vítima de outra agressão
ansiedade têm seis objetivos principais. ou experimentar algum desfecho negativo
no futuro. Afinal, quaisquer argumentos in-
teligentes que possam ser planejados pelo
Desviar o foco da ameaça terapeuta serão imediatamente rejeitados
pelo paciente porque erros acontecem, in-
Um dos primeiros objetivos das interven- divíduo podem se tomar vítimas de doença
ções cognitivas é desviar o foco do pacien- por contaminação, e mesmo jovens ocasio-
te de uma situação ou estímulo interno ou nalmente morrem devido a um ataque car-
estímulo interno ou externo como causa de díaco. A realidade é que a ameaça nunca
medo e ansiedade. A maioria dos indivíduos pode ser eliminada inteiramente. Na melhor
com um transtorno de ansiedade entra em das hipóteses,, essa argumentação persuasi-
terapia acreditando que a causa de sua an- va apenas significará um reasseguramento
siedade é a situação que desencadeia seus que fornece alívio temporário da ansiedade
episódios ansiosos. Por exemplo, indivíduos e na pior; o repúdio direto do paciente da
com transtorno de pânico acreditam que fi- efetividade da terapia cognitiva. Portanto, é
cam ansiosos porque têm uma dor no peito fundamental para o sucesso da terapia cog-
que poderia resultar em um ataque cardía- nitiva que a terapia evite um foco direto no
co, enquanto indivíduos com TAG acreditam conteúdo da ameaça do paciente.,
que a causa de sua ansiedade é a possibili-
dade real de vivências de vida negativas no
futuro próximo.. Como resultado dessa cren- DIR:ETRIZ PARA 0 TERAPEUTA 6. 1
1

ça,. indivíduos ansiosos buscam intervenções Evite qualquer tentativa de usar persuasão
que aliviem o que eles consideram ser a fon- lógica para tratar diretamente o conteúdo da
te da ansiedade., O indivíduo com transtor- ameaça primário. Tais tentativas prejudica-
no de pânico busca e1iminar a dor no peito, rão a efetividade da t.era;pia cognitiva e resul-
tarão na manutenção do estado ansioso.
desse modo removendo a possibilidade de
um ataque cardíaco, enquanto o indivíduo
com fobia social pode procurar sinais de Focalizar as avaliações e crenças
que não está sendo avaliado negativament,e.
Uma das primeiras tarefas na terapia cog- A perspectiva cognitiva vê a ansiedade em
nitiva é guiar os pacientes para um reco- termos de um sistema de processamento de
nhecimento de que os gatilhos situacionais informação que exagera a probabilidade e
e as possibilidades percebidas de desfechos gravidade da ameaça, minimiza a capaci-
terríveis não são a causa de sua ansiedade. dade pessoal de enfrentamento e falha em
Isso é realizado por meio de intervenções de reconhecer aspectos de segurança (ver Ra-
reestruturação cognitiva e teste empírico da chman, 2006). Um objetivo importante na
hipótese que são discutidos: abaixo. terapia ,c ognitiva, então, é desviar o foco do
É fundamental que o terapeuta cog- paciente do conteúdo da ameaça para como
nitivo evite qualquer tentativa de persua- ele avalia a ameaça. Para a terapia cognitiva
dir verbalmente pacientes ansiosos contra ser efetiva, o paciente deve aceitar o modelo
a ameaça ansiosa. Essa advertência contra cognitivo (isto é, a justificativa lógica do tra-
tentar modificar verbalmente o conteúdo da tamento) e que sua ansiedade se origina de
ameaça foi enfatizada por Sa1kovsk:is (1985, seus pensamentos, crenças e avaliações er-
1989) para o tratamento de obsessões. Por- rôneos da ameaça e não do próprio conteú-
tanto, o terapeuta não deve se envolver em do da ameaça.
190 CLARK& BECK

Essa abordagem à ansiedade reconhe- esses mesmos pensamentos de


ce que indivíduos com um transtorno de an- vez em quando?
siedade frequentemente falham em adotar Paciente: Bem, suponho que elas tenham,
uma avaliação racional e realista dos perigos mas eu fico muito ansioso e elas
relacionados a suas preocupações ansiosas,, não
especialmente durante estados ansiosos. De Terapeuta: É verdade, essa é uma diferença
fato, indivíduos ansiosos frequentemente importante. Mas me pergunto
reconhecem que um perigo é altamente i:m- se esiSa diferença é causada por
prov:ável, ou mesmo impossível.. Entretan- como você avalia esses pensa-
to, o problema é que eles avaliarão mesmo mentos quando você os tem e
um perigo remoto (1/l.000.000.üOO) como como uma pessoa não ansiosa
um risco inaceitável. Portanto, o terapeuta avalia os pensamentos quando
cognitivo deve se focar nos pensamentos, ela os tem em relação a uma
avaliações e crenças sobre a ameaça (p. ex., reunião de trabalho.
sensaç.ões de náusea) e vulnerabilidade em Paciente: Não tenho certeza se entendi o
vez de no conteúdo da ameaça per se .. A se- que você quer dizer.
,g uir temos uma vinheta clínica que ilustra Terapeuta: Quando você pensa "alguém
como essa mudança na orientação terapêu- poderia me fazer uma pergun-
tica pode ser conseguida com um indivíduo ta"' e ":e u poderia dizer alguma
que apresenta fobia social. coisa estúpida,,, o quanto você
acha que isso é provável e qual
Terapeuta. Examinando seu diário, vejo você acha que poderia ser a
que você ficou especialmente consequência ou desfecho?
ansioso em uma reunião que Paciente: Quando estou ansioso eu tendo
teve com colegas de trabalho a ficar inteiramente convencido
na semana passada. de que vou dizer alguma coisa
Paciente: Sim, a ansiedade foi realmente estúpida e que todos pensarão
intensa. Eu estava muito apa- que eu sou um idiota.
vorado que alguém me fizesse Terapeuta: Então quando tem esses pen-
uma pergunta. samentos ansiosos, você avalia
Terapeuta. O que isso teria de tão ruim? que a probabilidade de que isso
Paciente: Tenho medo de dizer alguma aconteça é muito alta ("você
coisa estúpida e todos pensem dirá alguma coisa estúpida") e
que sou um idiota. que consequências terríveis r,e-
Terapeuta: O que você acha que estava lhe sultarão ("todos pensarão que
deixando tão ansioso em rela- eu sou um idiota"). Você supõe
ção à reunião? que isso poderia ser a fonte de
Paciente: Bem, eu estava ansioso porque sua ansiedade, que são essas
alguém poderia me fazer uma avaliações de alta probabilida-
pergunta e então diria alguma de e sérias consequências que
coisa estúpida e todos pensa- estão lhe deixando ansioso?
riam mal de mim. [foco no con- [foco nas avaliações da amea-
teúdo da ameaça] ça]
Terapeuta: Parece que você certamen- Paciente: Bem, eu realmente não sei.
te teve pensamentos ansiosos Eu sempre acho que o que me
como ''e se me fizerem uma deixa ansioso é que eu tendo a
pergunta" e "e se eu dizer algu- dizer coisas estúpidas quando
ma coisa estúpida". Você supõe estou com outras pessoas.
que outras pessoas que não têm Terapeuta: Vejamos se podemos descobrir
ansiedade social também têm mais sobre isso.. Como tarefa
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 191

de casa, você tem algum ami- • Estimativas de probabilidade: Qual é a


go íntimo ou familiar a quem ameaça ou perigo percebido? O paciente
você pudesse perguntar se eles está gerando uma estimativa de probabi-
já tiveram preocupações sobre lidade exagerada da ameaça ou perigo?
dizer alguma coisa estúpida em • Estimativas d.e gravidade:: Há uma ava-
uma situação pública? Seria in- liação tendenciosa da gravidade do des-
teressante descobrir como eles fecho ou consequência percebida da
avaliam ou pensam sobre essas ameaça?
situações que resultam em não • Estimativas de vulnerabilidade:: Qual é o
se sentir ansioso. nível de vulnerabilidade pessoal percebi-
Paciente:: Sim, posso fazer issn. da quando na situação ansiosa? Em que
Terapeuta: Óttmo ! Então vejamos se a for- medida as fraquezas percebidas do pa-
ma como avaliamos ou pensa- ciente são exageradas quando ansioso?
mos sobre as situaç-Ões (p. ex., • Estimativas de .segurança: Que informa-
''provavelmente eu vou dizer ção de segurança está sendo ignorada
alguma coisa estúpida e todos ou subvalorizada, resultando em uma
pensarão que eu sou um idio- estimativa diminuída da segurança per-
ta'') é uma causa importante cebida na situação ansiosa?
de ansiedade ou não. Se essas
avaliações forem importantes, As avaliações de ameaça e vulnerabili-
então vamos querer mudá-las dade errôneas são evidentes nos pensamen-
como parte de nosso tratamen- tos ou imagens apreensivos automáticos,
to para ansiedade social nas interpretações errôneas da excitação fi-
siológica, nos erros cognitivos, nas defesas e
estratégias de enfrentamento disfuncionais
DIRE.TAIZ P.ARA O TERAPEUTA 6.2
1
e nos sintomas de preocupação prim.á rios
Um ,elemento,fundamental da terapia cogn'iti- identificados na conceitualização de caso
va da ansiedade é ensinar os paci:entes que (ver Apêndice 5.11). A Tabela 6.1 ilustra as
a. fonte de ansiedade duradoura é· suas ava- avaliações típicas que estão associadas aos
liaç-ões tendenciosas da ameaça. O sucesso transtornos de ansiedade.
de outras inte.rve.nções cognitivas depende
Uma vez que as avaliações tendencio-
da acertação do, paciente dessa formulação
sas tenham sido bem articuladas na terapia,
cognitiva ou de processamentai de informa-
ção da ansiedade. a meta das intervenções cognitivas é chegar·
a uma avaliação mais equilibrada e realista
da probabilidade e gravidade da ameaça, da
capacidade real do indivíduo de lidar com
Modificar o viés de a.meaça, de
1
a situação e se é mais realista presumir se-
vulnerabilidade e de .avalliaçães gurança em vez de perigo. Esta última pers-
e crenç,as de segurança
1
pectiva pode apenas ser alcançada ajudan-
do os pacientes a abandonar suas práticas
Na terapia cognitiva da ansiedade o objetivo de busca de segurança mal.adaptativas e a
principal das intervenções cognitivas é mo- se focalizar nos aspectos da .situação ansio-
dificar as avaliações de ameaça e vulnerabi- sa que denotam segurança. Interpretações
lidade pessoal superestimadas relacionadas como reestruturação cognitiva e teste empf-
à preocupação ansiosa primária, bem como rico da hipótes.e são usados para conseguir
mudar a perspectiva do paciente sobre os essa modificação nos pensamentos, crenças
aspectos de segurança da situação. As inter- e avaliações ansiosos.
venções cognitivas tendem a s.e focalizar em Um foco na modificação de avaliações
quatro elementos fundamentais de cognição da ameaça sempre esteve no centro da tera-
errônea.. pia cognitiva para ansiedade (p .. ex.,. D. M.
192 CLARK& BECK

TABELA s.·1 Exemplos ilustrativos de avaliações de ameaça, vulnerabíl:ídade, e segurança associadas


ao,s transtornos. de ansiedade
AvaJlações da Avaliações d·a Estimativas de Estimativas
Transtornos probabilidade gravidade da vulnerabl lidade de segurança
de a,nsiedade da ameaça ameaça percebida tendenciosas,

Transtorno de Estou tendo


11
"E se eu não puder "Eu não posso Hdar Não há ninguém para
11

pânico dificuldade para respiraJ e sufocar com esse sentimento me ajudar. Eu estou
respirar;: não até a morte?" de não ser capaz muito longe de um
consigo inspirar de respirar; é hospital. EU preciso de
ar sufciente." uma experiência mais oxigên:10.
11

aterrorizante. 11

Transtorno .. Eu iiEu vou fazer iiEu nunca vou bem i•os entrevistadores
de ansiedade simplesmente papel de bobo; os em entrevistas. Eu estão apenas
general.izada sei que vou entrevistadores fico tão ansioso que procurando uma
me sair mal na se perguntarão, peiroo a concentração desculpa para me
entrevista de por que eu me e acabo falando um reje.itar. Além disso
trabalho." candidate.i para monte de beste·ras." .eles Já decidiram não
esse .emprego .. Eu me contratar antes de
nunca ,encontrare:i começar a entrevista."
um bom emprego."

Fobia social As pessoas


11
Eles se
11
"Eu não posso Eu não consigo
11

estão olhando per·guntarão o que enfrentar essas esconder minha


para mim e está errado comigo; situações sociais; fico ansiedade dos outros;
percebem que será que ela tem :muito ansioso." como alguém não
estou tremendo.,; uma doença poderia ver que estou
mental?11 ansioso."

Transtorno, Eu tenho
11
''Se eu deixei o ''E'u tenho tendência 11
Eu não tenho uma
,obsessivo- uma sensação forno 1igado, isso a cometer erros, a recordação precisa.
·-compulsivo terrível de que pode iniciar um ser esquecido, e de tê-lo desligado
não deslig1ue:i o incêndio." portanto eu poderia completamente.
forno.li faci.lmente deixar o Preciso ,checar e me
forno ligado.11 concentrar muito
sobre se o botão
.está completamente
desligado. 11

Transtorno de Tenho q1ue


11
Eu me sinto tão
11
"Eu tenho que 110 ún1
i,co momento
,e.stresse pós evitar situaç-0es impotente, sozinho parar de ter esses ,em que consigo
·-traumático que me lembrem e apavora.do pensamentos. e 1esquecer é quand'O
do trauma quando tenho flashba.cks intrusivos estou bebendo. Não
porque terei· esses pensamentos da emboscada,, mas consigo escapar
lembranças e recordações ·não consigo controlâ das recordações
intrusivas do intrusivas da -los; eles tomaram mesmo quando estou
que aconteceu emboscada.. Ê conta da minha vida." dormindo.ti
comigo.n quase tão ruim
como quando
eu estava sob o
tiroteio."'
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 193

Clark, 1986b;. Wells, 1997). Beck e colabo- ser normalizadas. Indivíduos ansiosos
radores (1985, 2005) afirmam que a rees- estão frequentemente tão focados em
truturação cognitiva ensina os pacientes a suas próprias experiências de ansiedade
substituir perguntas .sobre ''por que" eles es- que não conseguem reconhecer que es-
tão se sentindo ansiosos por "como" eles pró- ses fenômenos são quase universais. Por
prios estão provocando o sentimento ansio- exemplo, com que frequência as pessoas
so (ou seja, avaliações da ameaça) .. Manuais experimentam dor no peito ou falta de
de tratamento cognitivo-comportamental ar, uma preocupação de que elas deram
recentes para os transtornos de ansiedade uma má impressão aos outros, dúvtda
também têm enfatizado o uso de interven- sobre suas ações ou decisões, incerteza
ções cognitivas para modificar as avaliações sobre a possibilidade de algum acidente
de ameaça (p. ex., Craske e Barlow,. 2006; ou futura calamidade ou recordações so-
D. A.. Clark, 2004; D. M. Clark, 1997; Rache bre alguma experiência assustadora? O
man, 2.0 03; Rygh e Sanderson, 2004; Taylor,
1 terapeuta pode pedir que os pacientes
2006). Além disso, a evidência da literatura considerem a "normalidade da ameaça"
experimental social sobre regulação da emo- e possivelmente mesmo coletem dados
ção indica que a reavaliação cognitiva como sobre se indivíduos não ansiosos algu-
uma estratégia de enfrentamento está asso- ma vez vivenciaram a ameaça ansiosa. O
ciada com maior emoção positiva, menos propósito desse exercício é desviar o foco
emoçio negativa e melhor saúde psicoló,gica dos indivíduos do conteúdo da ameaça
(John e Gross, 2004). Portanto nossa ênfase como fonte de sua ansiedade para sua
na reavaliaç-ão de ameaça e vulnerabilidade avaliação da ameaça como o principal
tem amplo apoio na literatura psicoterapêu- contribuinte para seu estado ansioso.
tica e experimental. 2. Normalizar em relação a experiências pas-
sadas. O terapeuta deve explorar a expe-
riência passada dos pacientes com as si-
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA.6.3
1
tuações, pensamentos ou sensações que
O foco principal das intervenções cognitivas agora disparam sua ansiedade. "Houve
é a modificação de estimativas tavaliações) um tempo em que ter um aperto no pei-
exageradas da pr,obabilldade e gravidade da to realmente não o incomodava?", ''Você
ameaça bem como de avaliações de vulne- sempre foi tão preocupado com o que os
rabilidade pessoal e falta de segurança. "?,, , ·"Houve um
outros pensam d e voce.
tempo em que a preocupação com ger-
mes não era uma coisa tão importante na
NormaUzar o m·edo e a ansiedade sua vida?". Ao indagar sobre seu passa-
do, os pacientes lembrarão de um tempo
A normalização da ansiedade foi dis- em que eles lidavam muito melhor com
cutida pela primeira vez por Beck e cola- a ameaça percebida. Mais uma vez isto
boradores (1985) em seu capítulo sobre desvia o foco de "Eu sou uma pessoa an-
modificação do ·Componente afetivo da an- siosa" para "O que estou fazendo agora
siedade. Naquela época a normalização da · · ·d·a d·e tao
que tomou .minha ans1e _... pior.
· · ?".
ansiedade era ressaltada como uma forma 3. Normali.zar em relação a situações. Ao
de ajudar os pacientes a se tomarem menos avaliar as situações que disparam a an-
absortos em seus sintomas de ansiedade. Há siedade, o terapeuta cognitivo também
três aspectos da normalizaçã.o da ansiedade pode identificar outras situações que
que devem ser considerados., disparam os mesmos pensamentos ou
sensações, mas que não levam a um epi-
1. Normalizar em relação aos outros . As si- sódio ansioso. Por exemplo, ao trabalhar
tuações, pensamentos e sensações reais com transtorno de pânico muitas vezes
que estão associadas à ansiedade devem é útil indagar se o paciente experimenta
194 CLARK& BECK

sensações físicas ao se exercitar ou reali- situações não relacionadas a seu transtorno


zar atividade vigorosa, mas não se sente de ansiedade. O objetivo do tratamento, en-
ansioso. Na verdade, os pacientes pode- tão, é construir suas próprias capacidades
riam ser instruídos a se exercitar como naturais de superar o medo e aplicar esses
um experimento comportamental para recursos ao transtorno de ansiedade.
ressaltar suas diferentes avaliações de
sensações físicas (ver discussão no próxi-
mo capítulo). Este tipo de normalização 1
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA.6.,4
ressalta a natureza situacional da ansie-
A normalização do medo e da ansiedade, um
dade e mais uma vez enfatiza a capaci- elemento importante da terapia ,cognitiva, é
dade do paciente de lidar com gatilhos alcançada enfatizando a universalidade da
relacionados à ansiedade quando eles ameaça, as experiências passadas do pa-
ocorrem em situações não ansiosas. Ele ciente com s1inais ansiosos e a natureza situ-
também reforça a perspectiva cognitiva acional ou variável dos gatilhos ansiosos.
de que a ansiedade origina-se mais das
avaliações do que dos estímulos reais que
disparam a ansiedade. (p. ex., Quando :Fortalecer a eficácia pessoal
você está se exercitando e sente um aper-
to no peito,, você atribui isso ao esforço Na terapia cognitiva, as intervenções tera-
físico. Você espera ficar tenso enquanto pêuticas. não se focam apenas em modificar
se exercita. Mas quando você sente um avaliações de ameaça errôneas, mas tam-
aperto no peito espontâneo, você atribui bém em corrigir crenças errôneas sobre vul-
isso a um possível ataque cardíaco imi- nerabilidade pessoal e incapacidade perce-
nente . Você diz a si mesmo que alguma bida de lidar com as próprias preocupações
coisa está errada, que isso não deveria ansiosas. O terapeuta cognitivo pode cons-
estar acontecendo., Então quando você se truir a perspectiva de vulnerabilidade do pa-
exercita,. interpreta o aperto no peito de ciente a partir dos primeiros pensamentos
uma forma que não resulta em ansieda- apreensivos, respostas defensivas autom.á-
de, enquanto quando o aperto no peito ticas, estratégias de enfrentamento e preo-
surge inesperadamente, você interpreta cupações identificadas na conceitualização
as sensações de outra forma .que leva a cognitiva de caso .. Um tema importante que
ansiedade, mesmo a pânico.) ocorre durante todo o curso do tratamento é
"Você é mais forte do que pensa'' quando se
A normalização do medo e da ansieda- trata de lidar com as preocupações ansiosas.
de é um objetivo importante na terapia cog- Construir um maior senso de a utoeficácia
nitiva da ansiedade. Ela não apenas reforça (ver Bandura, 1977,, 1989) estruturando as
o foco sobre avaliações da ameaça como a vivências e enfatizando a informação que
fonte de ansiedade, mas produz uma ati- reforça o controle e domínio percebidos da
tude mais otimista em relação a superar a ameaça relacionada a ansiedade são ele-
ansiedade. Os pacientes são lembrados de mentos críticos na terapia cognitiva da an-
,que com muita frequência reagem à ameaça siedade que .ajudarão os pacientes a anular
de uma maneira não-ans:iosa, mesmo cora- a ativação do esquema de ameaça.
josa.. Como Rachman (2006, p. 7) observou Durante os exercícios de reestrutura-
recentemente, '" Em determinadas, circuns- ção cognitiva e teste empírico da hipótese
tâncias virtualmente todo mundo, incluindo o terapeuta cognitivo enfatiza a diferença
pacientes sofrendo de transtornos de ansie- entre uma estimativa de vulnerabilidade
dade, podem comportar-se corajosamente"., inicial e o desfecho real relacionado a uma
Na terapia cognitiva lembramos os pacien- situação ansiosa. O objetivo é ensinar os
tes de que eles frequentemente ''desligam o pacientes como s.eus pensamentos e cren-
programa do medo" em uma variedade de ças iniciais sobre vulnerabilidade são uma
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 195

representação falha da realidade que os tor- Terapeuta: Então um efeito de pensar que
nam mais ansiosos e contribui para respos- você é incapaz de lidar com a
tas de evitação e enfrentamento ineficaz. A situação é que sua ansiedade e
seguinte vinheta clínica ilustra como a vul- preocupação aumentam. Como
nerabilidade percebida pode ser contestada você acha que tudo isso afetará
com um paciente que apresenta ansiedade suas interações com sua filha?
generalizada. Paciente: Eu não acho que isso esteja me
ajudando de maneira positi-
Paciente:: Estou preocupada há alguns va. Eu acabo me sentindo tão
dias com a visita da minha filha. apavorada e confusa, provavel-
Estou tão preocupada com que mente terminarei deixando es-
tudo saia bem. Você sabe que capar algum comentário .estú-
eu não a vejo há muito tempo. pido quando ela estiver comigo
Quando ela saiu de casa, alguns que apenas tomarei as coisas
anos atrás, tivemos uma grande piores.
discussão. Naquela época ela Terapeuta: Certo, deixe-me resumir. Você
jurou que nunca mais voltaria descreveu preocupações sobre
para casa. a visita de sua filha no próximo
Terapeuta: O que de pior poderia aconte- fim de semana. Um dos temas
cer na visita dela? em sua preocupação é "Sou in-
Paciente:: Bem, ela poderia trazer o passa- capaz de evitar um conflito" e
do à baila e então teríamos uma essa incapacidade faz você se
tremenda discussão. Ela pode- sentir mais ansiosa e menos
ria então ir embora com raiva e preparada para a visita de sua
nunca mais voltar. filha. Mas me pergunto se você
Terapeuta: Isso certamente seria um desfe- é tão incapaz quanto pensa.. Se
cho terrível para você. Eu sei o você é tão fraca para lidar com
quanto você realmente ama sua confrontação ou com a raiva
filha.
,. de s:ua filha quanto você pensa.
Paciente:. E, tenho tentado pensar em Eu gostaria de sugerir algumas
como posso evitar uma discus- coisas .. Primeiro, vamos revisar
são. algumas de suas experiências
Terapeuta:: E a 1q ue conclusão você che- passadas com pessoas que são
gou? irritadas ou confrontativas e
Paciente:: Basicamente nenhuma.. Toda ver como você lidou com elas.
vez que tento visualizar como Você é tão incapaz de lidar com
será e o que farei se ,e la trou- essas situações quanto pensa?
xer o passado à baila, tudo que Segundo, vamos adotar uma
posso ver é raiva, gritaria, e ela abordagem de solução de pro-
batendo a porta e saindo de blema e escrever, talvez mes-
casa. [avaliações e crenças de mo dramatizar, algumas estra-
autoeficácia baixas] tégias que você poderia usar
Terapeuta: Parece que você se sente muito com sua filha quando ela visi-
impotente. Quando você pensa tar.. [A intervenção terapêutica
dessa maneira o que acontece busca comparar a autoeficácia
com sua. ansiedade e preocupa.- prevista do paciente com des-
... ? fechos reais no passado a fim
çao .
Paciente: Eu simplesmente acabo me sen- de ressaltar a dis,c repância e o
tindo mais ansiosa e preocupa- exagero da baixa percepção de
da com a visita. autoeficácia.]
196 CLARK& BECK

Paciente: Parece uma boa ideia. Estou re- cio de doença e destruição. Essa estratégia
almente preocupada com essa confirmará o medo do paciente enquanto a
visita. desconfinnação da evidência de segurança
é ignorada.
Um objetivo importante da terapia
DIRET,R'IZ PARA O TERAPEUTA 8.5 cognitiva é investigar com os pacientes se
O terapeuta foca em corrigir a baixa autoefi- eles mantêm avaliações e suposições errô-
cácia percebida para ansiedade salfentando neas sobre risco. O que, então, "constitui um
como uma discrepãnoia entre capacidade nível aceitável de risco?", "Podemos elimi-
prevista e desfechos passados reais con-
tribui para a ansiedade. Além disso, o tera.-
nar toda possibilidade de risco?'',, "Que efei-
peuta adota uma abordagem de solução de tos isso tem sobre a vida de uma pessoa?",
problema para expandir o repertório clínico "Pessoas não ansiosas vivem com risco?",
do paciente de recur.sos de enfrentamento "Você teve sucesso em eliminar todos os
adaptativos e para promover experiências riscos e o que isso lhe custou?'". Essas são
pos.itivas para.aumentar a autoeficácia., perguntas, que o terapeuta cognitivo explora
com os pacientes ao revisar seus diários de
automonitoramento na tentativa de corrigir
Abordagem:adaptativa avaliações de risco maladaptativas.
,à ,segurança

No Capítulo 3 revisamos a pesquisa clínica Aumentar o processamen,to


indicando que pensamentos, crenças e com- de busca ,de segurança
portamentos de busca de segurança são
contribuintes importantes para a ansiedade., Há muitos aspectos de situações ansiosas
Consequentemente, lidar com questões de que sinalizam mais segurança do que amea-
busca de se,gurança é um tema importante ça, mas o indivíduo ansioso frequentemente
na TC para ansiedade. Três aspectos da bus- ignora. essa informação. Ao revisar as pres-
ca de segurança devem ser considerados no crições de tarefa de casa, pode-se perceber
tratamenta,. elementos de segurança que o paciente pode
ter ignorado ou minimizado. Além disso, pa-
cientes ansiosos podem ser instruídos a regis-
Avaliações de risco errônea'S' trar intencionalmente qualquer informação
de segurança transmitida em uma situação
Salkovskis (1996a) obsel'Vou que a avaliação ansiosa. Essa informação de segurança pode
da ameaça que leva à busca de segurança é ser comparada com a informação de amea-
um equihbrio entre a probabilidade e gravi- ça a fim de gerar uma reavaliação mais re-
dade percebidas da ameaça, por um lado, e alista da magnitude do risco associado com
capacidade de enfrentamento e fatores de uma situação ,e m particular. Durante todo o
resgate percebidos, por outro. Ko;zak, Foa e tratamento o terapeuta cognitivo deve estar
McCarthy (1988) comentaram que no TOC vigilante para vieses que minimizam a segu-
o perigo é pressuposto a menos que haja evi- rança e maximizam a ameaça, desse modo
dência de completa segurança enquanto o resultando em um viés de processamento de
ponto de vista oposto prevalece em estados informação orientado à ameaça.
p,,11 li .. ,

nao ansiosos nos quais a s,e gurança e pressu-


posta a menos que haja evidência válida de
perigo. O indivíduo com transtorno de pâni- Comp,ortamento disfuncional de
co pode achar o aumento nos batimentos evi:tação e busca de segurança
cardíacos muito perigoso ou o indivíduo
,com TOC poderia estar convencido de que Um objetivo importante na terapia cogni-
,q ualquer sujeira observável é um prenún- tiva para ansiedade é a identificação e sub-
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 19'7

seguente correção do comportamento mala- alcançar os, principais objenvos da terapia


daptatlvo de evitação e busca de segurança cognitiva para ansiedade. Naturalmente, es-
que contribui para a m.a nutenção da ansieda- sas estratégias de intervenção serão modifi-
de. Conforme observado na conceitualização cadas quando usadas com os transtornos de
cognitiva de caso, essas estratégias de busca ansiedade específicos discutidos na ter,c eira
de segurança podem ser de natureza cogniti- parte deste livro.
va ou comportamental. Por exemplo, pacien-
tes com transtorno de pânico poderiam usar
o controle da respiração sempre que sentirem Educando o paciente
falta de ai; a fim de evitar um ataque de pâni-
co, ou o indivíduo com ansiedade social pode A educação dos pacientes sempre desempe-
evitar contato visual em interações sociais. nhou um papel central na terapia cognitiva
Frequentemente, as respostas de bus- (Beck et al., 1979, 198S, 2005). Hoje ela
ca de segurança foram construídas durante continua a ser enfatizada em praticamente
muitos anos e podem ocorrer de modo bas- toda terapia cognitiva e todo manual de tra-
tante automático., Nesses casos não se pode tamento cognitivo-comportamental (p. ex.,
esperar que o paciente. cesse imediatamente J. S. Beck, 1995; D. A. Clark, 2004; D. M.
o componamento de busca de segurança. Em Clark, 1997; Craske e Barlo~, 2006; Rygh
vez disso, o terapeuta cognitivo deve con- e Sanderson,. 2004; Rachman, 1998, 2003,
testar a busca de segurança gradualmente, 2006; Taylor, 2006; Wells,. 1997}. O compo-
primeiro trabalhando com o paciente para nente didático do tratamento pode não ape-
entender o papel desse comportamento na nas melhorar a adesão ao tratamento, mas
manutenção da ansiedade .. Uma vez que o também pode contribuir diretamente para a
paciente reconheça seus efeitos prejudiciais, correção de crenças errôneas sobre medo e
então o enfrentamento maladaptativo pode ansiedade (Rachman, 2006) .,
ser gradualmente interrompido e substitu- Há três aspectos da educação do pa-
ído por
,
estratégias
, -
adaptativas mais positi- ciente que são importantes na terapia cogni-
vas,. E provavel que esse processo precise ser tiva para ansiedade. Primeiro, os indivíduos
repetido inúmeras vezes para pacientes an- frequentemente têm concepções errôneas
siosos com respostas múltiplas de evitação e sobre ansiedade e, portanto, uma discussão
busca de segurança. sobre o medo e a ansiedade deve acontecer
com relação às vivências pessoais do pacien-
te. Segundo,, uma explicação cognitiva para a
DIRETRIZ PA,RA 0 TERAPEUTA 6.6
1

manutenção da ansiedade deve ser fornecida


O profissional deve abordar as avalfações de maneira que os pacientes possam facil-
de ri'sco errôneas, o processamento intbido mente entender e aplicar à própria situação.
de sinais de segurança e as respostas mala-
Terceiro, a justificativa lógica do tratamento
daptativas de evita.ção ,e busca de segurança
durante todo o curso da terapia cognitiva dos
cognitivo deve ser esclarecida a fim de que
transtomos de ansiedade. 1,nt,errompa gra- os pacientes colaborem totahnente no pro-
dualmente as r·espostas maladaptativas de cesso de tratamento. Em nossa experiência,
busca.de segurança e as substitua por estra- pacientes que interrompem a terapia dentro
tégias, alternativas, mais adaptativas durante das primeiras três a quatro sessões frequen-
um período de te:mpo prolongado. temente o fazem porque não foram educados
no modelo cognitivo ou não aceitaram essa
explicação para sua ansiedade,. De qualquer
ESTRATÉGIAS DE maneira, a educação do paciente começa na
INTE,RVENÇ.ÃO COGNITIVA 1
primeira sessão e será um ingrediente tera-
pêutico importante nas sessões iniciais.
Nesta seção apresentamos as estratégias te- A Tabela 6.2 apresenta os temas prin-
rapêuticas atuais que podem ser usadas pa:ra cipais que devem ser tratados ao educar o
198 CLARK& BECK

TABELA 6,.2 Elementos principais da educação ocorrem quando nossos interesses vitais são
do1paciente .sobre o modelo, cognitivo e o ameaçados. Enquanto o medo é geralmente
tratamento da ansiedade momentâneo,, a ansiedade pode durar ho-
e:mas enfat1zados so educar o p·aclen1e ras, talvez dias. Dada a natureza ubíqua de
computadores e tecnologia da informação
• Definição de ansiedade e o papel do medo na sociedade moderna, a maioria das pesso-
• .A natureza universal e adaptativa do medo as entenderá facilmente se a ansiedade for
• Explicação cognitiva para ativação inadequada descrita como análoga .a "um. pragrama de
do programa de ansiedade
computador ,que liga sozinho, toma. conta do
• Consequências da ativação inadequada da
ansiedade s"istema operacional e não parará até que seja
• Fuga, evUação e outras tentativas de controlar a desativado ou desligado" ..Durante todo o tra-
ansiedade tamento, achamos útil nos referirmos a ''·ati-
• Meta do tratamento: desligar o programa de vação e desativação do programa de medo"
ansiedade e a importância de "desligar o programa
• Estratégias de tratamento usadas para desativar de medo" a fim de eliminar a ansiedade . O
o programa de ansiedade
terapeuta deve pedir ao paciente exemplos
• O papel. de outras abord1a·gens à redução da
ansiedade (p. 1ex., medicamentos, relaxamento,
pessoais de medo e ansiedade a fim de re-
fitoterápicos) forçar um total entendimento dos conceitos.
Isso garantirá que paciente e terapeuta te-
nham uma linguagem comum ao .conversar
sobre experiências de ansiedade ..

paciente sobre a abordagem cognitiva à an-


siedade. Discutimos brevemente como o te- Valo.r adaptativo do .m·edo
rapeuta pode comunicar essa informação aos
pacientes de uma maneira compreensível A maioria dos indivíduos que apresentam
um transtorno de ansiedade esqueceu o
papel importante que o medo desempenha
Definindo ansiedade e medo em nossa sobrevivência. O terapeuta deve
discutir a natureza universal do medo e sua
Deve. ser fornecida aos pacientes uma defi- função de sobrevivência. Os pacientes po-
nição operacional do que quer diz.e r medo e dem ser indagados sobre ocasiões em que
ansiedade de um ponto de vista cognitivo. ter medo "salvou suas vidas'"'' mobilizando-
Baseado nas definições do Capítulo 1, medo -os para lidar com uma ameaça ou perigo
pode ser descrito como am.eaça ou perigo per;. potencial. Beck e colaboradores (1985,
cebido a nossa segurança ou estabilidade. 2005) observaram que frequentemente é
Pode-se pedir que os pacientes forneçam útil discutir com os pacientes a resposta de
exemplos de quando eles sentiram medo e "luta ou fuga" que caracteriza o medo.
qual foi o perigo percebido que caracterizou Da mesma forma, níveis leves a mode-
o medo (p. ex., acidente próximo, espera rados de ansiedade subjetiva (nervosismo)
por resultados de exames médicos, ameaça podem ser adaptativos se não forem mui-
de violência ou agressão). Deve ser salien- to intensos ou prolongados. Ficar nervoso
tadlo que mes.mo pensar .sobre ou imaginar sobre uma prova ou entrevista de trabalho
o cenário mais negro pode induzir medo .. iminente poderia motivar uma pessoa a se
Mais uma vez, exemplos de medos imagi- preparar melhor. Os atores reconhecem que
nados poderiam ser discutidos. Da mesma algum grau de nervosismo é tanto espera-
maneira ansiedade pode ser descrita com.o do quanto benéfico antes de subir ao palco.
um sentimento prolongado, mais complexo de Mais uma vez, o terapeuta pode solicitar vi-
inquietação ou apreensão envolvendo senti- vências passadas do paciente quando a an-
mentos, pensamentos e comportamentos que siedade foi na verdade funcional
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 199

A razão para incluir uma discussão da sua ansiedade clínica., Uma cópia da Figura
função positiva e valor adaptativo do medo 6.1 pode ser dada aos pacientes a fim de fa-
e da ansiedade é enfatizar que esses estados cilitar uma explicação do modelo cognitivo
não são anormais.. O problema nos trans- de ansiedade.
tornos de ansiedade não é a experiência A educação no modelo cognitivo ocor-
de medo ou ansiedade, mas o fato de que rerá após a avaliação para que o terapeuta
o programa de medo é inadequadamen- possa recorrer à ,conceitualização cognitiva
te ativado ou ligado. Ponanto, o objetivo de caso para obter exemplos das respostas
da terapia não é eliminar toda ansiedade, típicas do paciente quando ansioso. O tera-
mas, antes, reduzir a ansiedade que é ina- peuta deve repassar cada passo da Figura
dequada ou maladaptativa. Outra razão 6.1 e obter do paciente exemplos de situa-
para enfatizar o valor de sobrevivêncra do ções típicas, pensamentos. automáticos, sin-
medo é normalizar a ansiedade do paciente tomas ansiosos, busca por segurança e evi~
para que ele possa vê-la como, um exagero tação, preocupação com ansiedade e impo-
ou aplicação errônea de emoções normais . tência e tentativas fracassadas de controlar
Isso deve favorecer um grande senso de es- a ansiedade.. Essas experiências poderiam
perança e otimismo no tratamento uma vez ser escritas na Figura 6.1 como um re.gistro
que eles não são tão diferentes das "pessoas para o paciente sobre como o modelo cogni-
norma.is,,. quanto podem ter pensado. tivo explica a ativação do medo inadequada
e a manutenção de sua ansiedade clínica.
Quaisquer questões ou dúvidas relativas à
~plicação cogni.tiva pa:ra· aplicabilidade da explicação cognitiva para
ati'vação inadequada da ansiedade a ansiedade do paciente devem ser aborda-
das usando a descoberta guiada na qual o
A discussão precedente sobre a normalidade terapeuta questiona o paciente de maneira a
do medo e da ansiedade naturalmente le- encorajá..J.o(a) a reavaliar suas dúvidas sobre
vará à questão de por que a ansiedade do a explicação cognitiva (Beck et al., 1979).
paciente é tão mais intensa, duradoura e Na maioria dos casos, é útil prescrever uma
disparada por coisas que não incomodam a tarefa de casa, tal como pedir para a pes-
maioria das pessoas. Esse é o ponto crucial soa preencher a Figura 6.1 imediatamente
da fase educacional porque é criticamente após um episódio de ansiedade. Isso ajuda-
importante para o sucesso da terapia que os rá a consolidar um melhor entendimento e
pacientes percebam que suas avaliações da aceitação de uma explicação cognitiva para
ameaça são os principais determinantes de o estado de ansiedade clínica.

Busca por
Atenção seg:urança e
aumentada r,edução da
Expe,riimenta
certas
Slituações,
informaçã,o,
ou :sinais
à ameaça e
pensamentos
automáticos
apreensivos
(avaliações
. SINTOMAS
DE
ANSIEDADE
ATIVADOS
ansiedade

Preocupação
com
Tentativas
de controlar
a. ans:iedade
ansiedlade e
da ameaça)
MEDO
impotência;
ameaça
reavaliada
_J
FIGU'R .A 6 ..1

Diagrama do modelo cognitivo de ansiedade para uso com os pacientes.


.2 00 CLARK& BECK

Consequências da O ,papel da evitação e


ansieda·d e inadequada da busca de .s egurança
., ; . - . - -
A maioria dos indivíduos com um trans- E util perguntar aos pacientes qual eles
torno de ansiedade está bem familiariza- acham que é a forma mais efetiva de reduzir
da com as consequências negativas de sua a ansiedade. Embora uma variedade de res-
ansiedade. Entretanto, é importante discu- postas possa ser dada, deve ser enfatizado
tir as consequências porque ter "medo da que fuga e evitação (ou realização de um
ansiedade,, é um aspecto proeminente da ritual compulsivo no TOC) garantem are-
ansiedade clínica (Becket aL, 1985., 2005; dução mais rápida na ansiedade. O terapeu-
D. M.. Clark,, 1986b). O terapeuta pode ex- ta e o paciente podem discutir uma série de
plorar com o paciente se ficar "ansioso por exemplos potencialmente fatais onde fuga
estar ansioso" poderia na verdade intensifi- e evitação realmente garantem a sobre-
,c ar o transtorno clínico tomando uma pes- vivência do indivíduo. ~emplos podem ser
soa mais sensível ou vigilante para quais- dados de animais (p. ex., os animais de es-
quer sinais de ansiedade (ver última fase timação do paciente) que automaticamente
na Figura
,
6.1) . -
fogem ou evitam perigo percebido . Deve ser
E importante discutir como a ansieda- enfatizado que fuga e evitação são respostas
de é manifestada nos três sistemas de. res- naturais à percepção de ameaça e perigo..
posta principais: o fisiológico, o comporta- Uma discussão do ,c aráter natural e au-
mental e o cognitivo. Isso deve ser discutido tomático de fuga e evitação deve levar a uma
em relação à própria experiência de ansie- consideração de suas consequências negati-
dade do paciente. Craske e Barlow (2006) vas e como fuga e evitação contribuem para
fornecem uma explicação muito útil dos a manutenção da ansiedade. Em seu livro de
três componentes da ansiedade em seu livro autoajuda sobre pânico intitulado 1O simple
de autoajuda para preocupações intitulado so,lutions to panic (10 soluções simples para
Mastery of your anxie'ty an.d wony (Domine o pânico}, Antony e McCabe (2004) citam
a sua ansiedade e medo). Eles observam que quatro desvantagens da fuga/evitação:
um melhor entendimento dos componentes
físico, cognitivo e comportamental da ansie- • Ela impede o aprendizado de que situações
dade. ajuda a reduzir o mistério e a incon- são seguras, não perigosas ou ameaçado-
trolabilidade da ansiedade e fornece uma ras (isto é, fracasso em desoonfirmar aw-
estrutura para aprender formas de reduzir liações e crenças errôneas de ameaça).
a ansiedade. • O alívio subjetivo associado com fuga/
Alguma discussão das consequências evitação reforça esse comportamento em
mais amplas de ter ansiedade deve ser in- futuros episódios de ansiedade.
corporada à educação do paciente. Que • Ceder à fuga/evitação aumentará a sen-
efeito a ansiedade tem na vida diária do sação de culpa e desapontamento do in-
paciente no trabalho, em casa e no laz:e r? divíduo e uma perda de autoconfiança.
Há restrições ou limitaçôes impostas ao que • O alívio imediato associado com fuga/
os indivíduos podem fazer ou a onde eles evitação aumenta a sensibilidade do in-
podem ir? O impacto negativo mais amplo divíduo a sinais de ameaça de modo que
da ansiedade precisa ser enfatizado a fim no longo prazo ela manterá ou mesmo
de encorajar o compromisso do paciente aumentará o medo e a ansiedade.
com o processo terapêutico ajudando os
indivíduos a pensar em termos dos custos Durante toda essa discussão dos efei-
e benefícios da mudança. Ponderar sobre a tos negativus da fuga/evitação, o terapeuta
"carga pessoal da ansiedade" também pode deve solicitar exemplos pessoais e questio-
ajudar no estabelecimento de metas do tra- nar o paciente sobre quaisquer consequên-
tamento .. cias adversas percebidas da fuga/evitação
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE .2 01

continuada. Ao educar o paciente sobre o introduz a justificativa lógica do tratamento


papel da fuga/ evitação na ansiedade, o tera- explicando a meta da terapia cognitiva em
peuta busca aumentar a consciência de que termos de "desativação ou desligamento"
a eliminação dessa estratégia de controle é do programa do medo pelo envolvimento
fundamental para o sucesso do tratamento . deliberado e intencional em atividades que
A educação também preparará o terreno "anularão1' ou "neutralizarão'" o medo e a
para a introdução de exposição prolongada ansiedade. O terapeuta deve recorrer à Fi-
à ameaça como o remédio óbvio para essa gura 6.1 e indicar que o programa do medo
estratégia defensiva maladaptativa (um fato pode ser desativado pela intervenção em
que a maioria dos indivíduos oom ansiedade todos, os diferentes passos que contribuem
tem maior relutância em aceitar)., para a manutenção dos sintomas ansiosos.
O terapeuta também deve explorar Os pacientes poderiam fornecer exemplos
com os pacientes quaisquer comportamentos de seu próprio sucesso em deliberadamente
de busca de segurança disfuncionais que po- superar um medo inicial. Também é impor-
dem ser usados para aliviar sentimentos an- tante questionar o paciente sobre as expec-
siosos. Os pacientes carregam medicamento tativas do tratamento a fim de evocar quais-
ansiolítico todo o tempo para o caso de se- quer c-0ncepções errôneas que poderiam
rem necessários'? Eles apenas se aventuram prejudicar o sucesso da terapia cognitiva.
a ir a certos lugares quando acompanhados Há uma série de concepções errôneas
por um amigo íntimo ou um familiar? Há comuns sobre o tratamento que poderiam
outras formas mais sutis de busca de segu- ter de ser abordadas. Primeiro, o tratamen-
rança tais como se segurar em corrimões to não pode parar o medo permanentemen-
quando se sente tonto ou automaticamen- te.. O objetivo não é eliminar a ansiedade
te se sentar quando se sente fraco? Após os totalmente (como s:e isso fosse possível),
exemplos de busca de segurança serem obti- mas ajudar os pacientes a desenvolver
dos, o terapeuta deve discutir como essa for- formas efetivas de anular o programa do
ma de enfrenta.menta da ansiedade poderia medo quando ele é inadequadamente ati-
contribuir para sua manutenção porque:: vado. Segundo, a vivência de ansiedade
parecerá mais natural, enquanto os esforços
• Ela impede o aprendizado de que seus para reduzir a ansiedade parecer.ão muito
medos (ameaças percebidas) não têm mais difíceis. Isso porque a primeira é uma
fundamento (Salkovskis, 1996a). resposta automática à ameaça percebida e
• Ela cria uma falsa sensação de segurança os últimos requerem uma resposta muito
(p. ex., o indivíduo com transtorno de pâ- mais deliberada, forçada. Isso não significa
nico desenvolve a crença maladaptativa que respostas intencionais: à ansiedade não
de que a companhia de um amigo íntimo sejam suficientemente poderosas para desa-
de alguma forma reduz o risco de palpita- tivar o medo e reduzir a ansiedade. O que
ções cardíacas e de um ataque cardíaco). isso significa é que vivências repetidas com
essas respostas forçadas serão necessánas a
Mais uma vez o propósito de educar fim de melhorar sua eficácia e efetividade.
os pacientes sobre o papel de respostas de Terceiro, o objetivo da terapia cognitiva não
bus:ca de segurança é aumentar sua aceita- é ensinar às pessoas formas mais efetivas de
ção de que a redução desse comportamento "controlar sua ansiedade." Antes, a terapia
é uma meta importante do tratamento. cognitiva se foca em ajudar os indivíduos a
desenvolver uma "atitude mais acolhedo-
ra" em relação à ansiedade em vez de uma
Objetivo do trata'me,nto "atitude combativa" (ou seja, controladora).
Quando pensamentos, como '"Eu não posso
De acordo com nossa metáfora do medo como deixar esses sentimentos ansiosos continu-
"um programa de computador", o terapeuta arem" são substituídos por "Eu posso me
.2 0.2 CLARK& BECK

permitir sentir ansioso porque eu sei que es- à ansiedade são introduzidas e os pacientes
tou exagerando a ameaça e o perigo", então são encorajados a avaliar a utilidade dessas
a intensidade e manutenção da ansiedade abordagens por meio do uso de exercícios
são enormemente diminuídas (Beck et al., comportamentais.
1985, 2005). Um ingrediente final da terapia cog-
nitiva para ansiedade envolve exposição
gradual e repetida a situações provocadoras
Estratégias de t,a,tamento de ansiedade e uma interrupção gradual de
fuga, evitação, busca de segurança e outras
Os pacientes devem receber uma descrição formas de respostas. neutralizantes (p. ex.,
breve e a justificativa lógica das estratégias rituais compulsivos no TOC). Ao introduzir
de intervenção que serão usadas para "des- o conceito de exposição ao medo, deve-se
ligar'' o programa do medo e diminuir seus perceber que isso pode ser aterrorizante
sentimentos ansiosos. O terapeuta deve ex- para indivíduos ansiosos"' Muitos pacien-
plicar que um maior entendimento da pró- tes ansiosos se recusam a continuar com o
pria ansiedade por meio de educação e o au- tratamento à simples menção de exposição
tomonitoramento de episódios ansiosos são porque não podem se imaginar lidando com
intervenções importantes na terapia cogni- a ansiedade intensa que esperam vivenciar
tiva da ansiedade.. Esses componentes do em situações altamente temíveis. Para neu-
tratamento ajudam a neutralizar a natureza tralizar as expectativas negativas do pacien-
inesperada e imprevisível da ansiedade. te, o terapeuta deve enfatizar que a expo-
O terapeuta explica que uma segunda sição a situações de medo é a intervenção
classe de intervenção de terapia cognitiva mais potente para alcançar uma redução do
se foca diretamente em mudar pensamen- medo duradoura. Exercícios de ,exposição
tos e crenças ansiosos. Isso é realizado ensi- serão introduzidos posteriormente na tera-
nando o paciente a questionar criticamente pia de uma forma muito gradual começando
se os pensamentos apreensivos iniciais são com experiências com um nível de ansieda-
uma avaliação correta da situação e então de baixo a moderado a fim de evocar as cog-
substituir essas interpretações ansiosas por nições centrais subjacentes aos sennmentos
uma forma de pensar mais realista. Expe- ansiosos .. Todas as prescrições serão discu-
rimentos comportamentais: específicos: são tidas de forma colaborativa com o paciente
planejados para ajudar o paciente a desen- tendo a palavra final sobre o que é esperado
volver uma forma de pensar menos ansiosa., em qualquer ponto na terapia. O terapeu-
O terapeuta deve enfatizar que desenvolve.r ta também deve tranquilizar os pacientes
novas formas de pensar sobre suas preocu- de que uma tarefa de exposição que parece
pações ansiosas é uma parte importante do muito difícil sempre pode ser dividida ou
tratamento porque visa diretamente os pen- modificada para reduzir o nível de ansieda-
samentos apreensivos automáticos que dão de. Finalmente, o terapeuta deve explicar os
origem aos sintomas ansiosos (consulte a benefícios da exposição a situações ansiosas.
Figura 6.1). Ela reduz a ansiedade fornecendo evidência
Uma terceira categoria de interven- contra cogni,ções ,e crenças "quentes'' rela-
,ções de terapia cognitiva trata das respos- cionadas à ameaça,, reforça a autoconfiança
tas comportamentais e estratégias de en- e dá a oportunidade de praticar formas mais
frentamento que podem contribuir para a adaptativas de lidar com a ansiedade.
manutenção da ansiedade. Fuga, evitação,
comportamento de busca de segurança, e
outras respostas ,cognitivas e comportamen- Outras a.b ordagens à ansiedade
tais empregadas pelos pacientes na tentati-
va de controlar sua ansiedade são o foco da Frequentemente, os pacientes indagarão se
mudança.. Formas alternativas de responder medicamento, meditação, fitoterápicos, etc.,
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE .2 03

podem ser usados durante o tratamento de a ansiedade. Um indivíduo com transtorno


terapia cognitiva para ansiedade .. Entretan- de pânico poderia ter de registrar os efeitos
to, essas abordagens são um pouco contra- de pensar sobre um ataque cardíaco quando
producentes para a terapia cognitiva porque seu peito parece. apertado versus pensar que
elas enfatizam a redução e evitação de sin- é apenas tensão muscular. Perceba que to-
tomas ansiosos em curto prazo sem mudan- das essas. prescrições focam mais em escla-
ça concomitante na cognição. Para muitos recer algum aspecto do modelo cognitivo na
indivíduos essas intetvenções podem ter se vivência de ansiedade do paciente em vez
tomado uma parte importante de sua estra- de modificar diretamente pensamentos ou
tégia de enfrentamento da ansiedade. Por- comportamento.
tanto, qualquer retirada dessas intervenções A biblioterapia é um método impor-
deve ser feita gradualmente, proporcional à tante de educar o paciente no modelo cog-
redução no nível de ansiedade do paciente nitivo. Estamos atualmente no processo de
com o progresso por meio de terapia cog- escrever um manual do paciente baseado
nitiva. N'a turalmente nenhuma mudança na no presente livro que fornecerá explicações
medicação deve ser recomendada a menos e exemplos de caso úteis para educar os pa-
que prescrita pelo médico do paciente. cientes na perspectlva da terapia cognitiva
da ansiedade. Uma série de outros excelen-
tes manuais de autoajuda foram publicados,
Métodos pa·ra educar o paciente bem como sobre terapia cognitiva ou TCC
para transtornos de ansiedade, que podem
Embora certa quantidade de instrução ver- ser dados aos pacientes como tarefa de lei-
bal s~ja parte inevitável do processo edu- tura. O Apêndice 6.1 apresenta uma lista
cacional, ele não deve ser o único meio de selecionada de manuais de autoajuda que
comunicar o modelo cognitivo e o funda- são consistentes com o modelo cognitivo.
mento lógico do tratamento. O terapeuta Frequentemente, os pacientes são mesmo
deve questionar os pacientes sobre suas ex- mais receptivos à terapia cognitiva após le-
periências pessoais e usar a descoberta guia- rem relatos publicados porque isso fornece
da para enfatizar aspectos fundamentais do validação externa de que a terapia cognitiva
modelo cognitivo que podem ser identifica- é um tratamento bem estabelecido e ampla-
dos nessas vivências. Os pacientes têm mui- mente reconhecido para ansiedade.
to mais probabilidade de aceitar o modelo
se ele tiver relevância imediata à suas pró-
prias experiências com a ansiedade.
O terapeuta também pode designar
DIRETRIZ PARA O· TERAPEUTA 6.7
um tarefa de casa de automonitoramento
para encorajar o paciente a explorar se di- Nas sessões iniciais de terapia cognitiva, fo~
que 1em educar o paciente sobre o modelo
ferentes aspectos do modelo cognitivo são
cog:nitivo de ans·iedade e em fornecer o fun-
relevantes para sua ansiedade. Por exemplo, damento lágico para o tratamento. Descreva a
poderia ser solicitado que um paciente com ansiedade cJfnica como uma resposta afetiva
fobia social sentisse os efeitos de fazer con- automática à ativação inadequada do medo
tato visual versus evitar contato visual em que alcança o sistema operacional mental do
interações sociais como uma forma de de- indivfduo. O objetivo da terapia cognitiva é
terminar se formas sutis de evitação e busca desativar, ou ''deslígar\ ,o programa do medo
de segurança têm efeito sobre seu nível de por meio d'e mudanças deliberadas e força.-
das em como pensamos e respondemos à
ansiedade. Um paciente com TOC poderia ansiedade. Eduque os pacientes no mode-
ter de se esforçar para suprimir uma obses- lo cognitivo não por meio de minipreleções,
são ansiosa em um dia e então abandonar mas enfatizando sua. aplicabilidade às expe
os esforços de controle em um dia alterna- riênci·as pessoa.is de ansiedade.
do e registrar os efeitos de tentar controlar
.2 04 CLARK& BECK

Aut:omonitoramento um exercício de indução de pânico como 2


e,a ide·ntificaçã.o de minutos de respiração acelerada ou giro em
pensamentos ansiosos uma cadeira poderia ser usado para induzir
sensações física do tipo pânico. O paciente
Ensinar os pacientes como perceber seus poderia ser instruído a verbalizar :quaisquer
pensamentos ansiosos tem sido um ingre- pensamentos relacionados ao exercício tal
diente central na terapia cognitiva para como medo de ataque cardíaco, desmaio,
ansiedade desde seu prindpio (Becket al., perda de controle ou coisa parecida. Uma
1985). Contudo, essa é uma das habilidades pessoa com TEPT poderia ser instruída a
mais difíceis para os pacientes dominarem. lembrar aspectos de um trauma passado e
A razão é que o pensamento ansioso pode então verbalizar seus: pensamentos atuais
ser muito difícil de lembrar quando a ·pessoa sobre essas recordações. Um leve medo de
está em um estado não ansioso. Entretanto, contaminação ou dúvida poderia ser indu-
quando indivíduos estão altamente ansio- zido com alguém que tem TOC para evocar
sos, eles podem estar tão esmagados pela suas avaliações sobre a ameaça. Em cada
ansiedade que qualquer tentativa de regis- caso o terapeuta poderia sondar os pensa-
trar pensamento ansioso é praticamente mentos imediatos do paciente. "O que veio
impossível. Além disso,. é durante períodos à sua mente enquanto você estava respiran-
de intensa ansiedade que o indivíduo tem do cada vez mais acelerado?", "No que você
maior probabilidade de exibir as. estimativas focava os seus pensamentos?", "'Quais foram
exageradas de probabilidade e gravidade da suas principais preocupações?", "O que de
ameaça que são a base cognitiva da ansie- pior poderia ter acontecido?", "Pareceu que o
dade (Rachman, 2006). Portanto, na terapia pior desfecho provavelmente aconteceria?n,
cognitiva para ansiedade um esforço consi- "Você teve algum pensamento concomitante,
derável é focalizado em treinar o automo- tal como talvez isso não fosse tão ruim?".
nitoramento de pensamentos ansiosos auto- Uma vez que o paciente tenha demons-
máticos. Rachman (2006) também observa trado algumas habilidades rudimentares na
que é importante identificar a ameaça. atual identificação de seus pensamentos e avalia-
que mantém a ansiedade. Diários e automo- ções apreensivos (automáticos) iniciais na
nitoramento da ansiedade terão um papel sessão, o terapeuta deve prescrever um ta-
crítico na identificação da ameaça percebida refa de casa de automonitoramento. O For-
na vida diária. mulário de Automonitoramento de Pensa-
Há duas formas de apresentar aos pa- mentos Apreensivos (Apêndice 5 .4) será
cientes ansiosos o registro do pensamento. especialmente útil nesse sentido.. A maioria
Primeiro, os pacientes devem se focar em dos pacientes necessita de prática prolonga-
anotar por escrito situações provocadoras da no automonitoramento de seus pensa-
de ansiedade, avaliando seu nível de ansie- mentos ansiosos entre as sessões. Na verda-
dade e observando quaisquer sintomas físi- de o automonitoramento de pensamentos e
cos primários e quaisquer respostas compor- sintomas ansiosos continuará durante todo
tamentais:. Esses aspectos da ansiedade com o tratamento. A reestruturação cognitiva. e
frequência são de fácil acesso aos indivíduos o teste empírico da hipótese não podem ser
e lhes darão a prática em rastrear e analisar empregados com sucesso até que os pacien-
seus episódios de ansiedade. Segundo, é im- tes tenham se tomado capazes de identificar
portante que a primeira introdução ao pen- seus pensamentos automáticos relacionados
samento ansioso seja feita na sessão (Beck à ameaça.
et al., 1985). Visto que os pacientes frequen- É importante que o componente de au-
temente não estão ansiosos durante a ses- tomonitoramento do tratamento aumente a
são, alguma forma de exercício de indução consciência do indivíduo ansioso de duas
de ansiedade leve pode ser necessária para características principais do pensamento
evocar pensamento ansioso. Por exemplo, ansioso:
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE .2 05

• Avaliações de probabilidade superesti- ahy, 2001; Kazantzis e EA.bate, 2006) .. No


madas - "Estou exagerando a probabili- presente contexto o terapeuta deve tratar
dade de que alguma am,e aça ou peri,go quaisquer concepções ,e rrôneas ou dificulda-
ocorra?" des que o paciente possa ter sobre a tarefa
• Avaliações de gravidade ,e xageradas - de casa. A importância da tar.efa de casa e
"Estou excessivamente focado no pior de aprender a identificar pensamento an-
desfecho possível? Estou exagerando a sioso deve ser enfatizada como uma habili-
gravidade de um desfecho negativo?'' dade essencial que deve .ser adquirida antes
de utilizar as outras estratégias cognitivas e
Sensibilizar os pacientes às suas ava- comportamentais para reduzir a ansiedade.
liações da ameaça é rmportante para desmar A tarefa de casa deve ser prescrita de forma
seu foco do conteúdo ameaçador (p ex., "E colaborativa com instruções escritas para a
se os exames médicos indicarem câncer?") conveniência do paciente.. Entretanto, se um
para como suas avaliações contribuem para a indivíduo persistir em se recusar a realizar
ansiedade (p. ex., ''Estou exagerando a pro- a tarefa de casa, o término do tratamento
babilidade de que o exame seja positivo e leve pode ser necessário ..
ao pior desfecho possível?, Neste caso, que Existe uma razão para a não adesão
efeito isso está tendo sobre minha ansieda- à tarefa de casa que possa ser específica
de?").. Os indivíduos necessitam de prática aos transtornos de ansiedade.. Às vezes,
repetida na identificação de seus pensamen- os pacientes relutam em realizar qualquer
tos apreensivos iniciais a fim de melhorar automonitoramento de seus pensamentos
sua capacidade de perceber as avaliações e sintomas ansiosos porque ficam preocu-
de ameaça exageradas. Ao revisar a tarefa pados que isso tome a ansiedade pior. Por
de casa de a utomonitoramento, o terapeuta exemplo, um homem de 33 anos com obses-
cognitivo investiga a probabilidade e gravi- sões pedofílicas inac.eitáveis tinha medo que
dade exageradas das avaliações da ameaça, escrever a ocorrência e as avaliações que
a fim de reforçar a importância desse pensa- acompanham os pensamentos não apenas as
mento na manutenção da ansiedade. tomariam mais frequentes e elevanam seu
nível de ansiedade, mas esses pensamentos
também eram uma violação de seus valo-
Adesão à tarefa de casa res morais. Ele também estava preocupado
de que chamar ainda mais atenção para os
A adesão à tarefa de casa é uma questão pensamentos desgastaria aquele pouco con-
importante na terapia cognitiva para an- trole que ele tinha sobre as obsessões. Nesse
siedade e frequentemente será sentida com exemplo, as preocupações sobre aumento da
maior intensidade na fase inicial do trata- ansiedade, a natureza repugnante e imoral
mento quando da primeira prescrição da ta- das obsessões e o medo de perder o controle
refa de casa de automonitoramento. Muitos contribuíam todos p.a ra a relutância em au-
pacientes não gostam de preencher formu- tomonitorar seus pensamentos ansiosos ..
lários ou escrever sobre seus pensamentos e Uma série de passos podem ser ado-
sentimentos ansiosos. Ainda que haja forte tados para tratar essa situação. Primeiro, é
evidência empírica de uma associação entre importante tornar a falta de adesão à tarefa
melhora do tratamento e adesão à tarefa de de casa uma questão terapêutica.. As crenças
casa (Kazantzis,, Deane e Ronan, 2000), mui- errôneas que contribuem para a relutância
tos pacientes ainda têm grande dificuldade em automonitorar pensamentos ansiosos
em aderir a tarefa de casa. Esse problema devem ser identificadas e a reestruturação
foi tratado em uma série de livros recentes cognitiva pode ser utilizada para examinar
sobre terapia cognitiva, e várias sugestões essas crenças e gerar interpretações alter-
foram oferecidas para melhorar a adesão nativas. Possivelmente, a prescrição de ta-
a tarefa de casa (ver J . S. Beck, 2005; Le- refa de casa poderia ser dividida em passos
206 CLARK& BECK

menos ameaçadores tais como pedir que o namente físico, você precisa correr,
paciente experimente o automonitoramen- caminhar ou ir à academia três a
to de pensamentos em um determinado dia cinco vezes por semana a fim de ga
(ou período dentro do dia) e registre os efei- nhar força ou perder peso. Você não
tos do monitoramento. Isso seria um teste esperaria alcançar suas metas físicas
,comportamental da crença de que "escre- apenas se encontrando com o treina-
ver meus pensamentos ansiosos me tomará dor uma vez por semana. O mesmo
mais ansioso(a)" .. acontece na terapia cognitiva. Você
está desenvolv:endo uma abordagem
O terapeuta cognitivo deve passar um
mental diferente à sua ansiedade
tempo durante a fase educacional introdu-
que envolve aprender a responder a
zindo a importância da tarefa de casa e então
ela de forma que sejam naturais para
periodicamente durante todo o tratamento você. Você necessita de muita prát ica
lembrar ao paciente o papel que a tarefa_ de no uso dessa abordagem alternativa
casa desempenha no sucesso da terapia cog- para suprimir o programa de ansie-
nitiva. Segue abaixo uma forma de explicar a dade automático. Para desligar o
tarefa de casa para pacientes ansiosos: programa de ansiedade é necessário
prática repetida e ela não acontecerá
''A tarefa de casa é uma parte muito apenas se encontrando com o tera-
importante da terapia cogmt iva. peuta uma vez por semana. A melhor
Aproximadamente 1O a 1S minutos forma de superar a ansiedade é por
antes do final de cada sessão,, suge- meio da prática repetida em sua vida
rirei que façamos um resumo das diária de modo que gradualmente a
principais questões que tratamos nova forma de responder se tome
na sessão e então determinaremos sua segunda natureza. Exatamente
uma tarefa de casa. Discutiremos como no exercício físico 1 verificamos
a tarefa juntos e garantiremos que em nossa pesquisa que a terapia cog~
seja alguma coisa que você concorde nitiva é mais efetiva para as pessoas
que é praticável. Escreverei a tarefa que fazem a tarefa de casa. Muito
a fim de ficar claro o que precisa ser frequentemente quando os pacientes
feito. Semanalmente também lhe não encontram benefício no trata-
darei tipos diferentes de formulários mento uma das principais razões é
nos quais registrará os resiltltados que eles não fizeram a tarefa de casa.
da tmefa.. As tarefas serão curtas e Como você se.sente a respeito desse
não envolverão mais do que a]guns aspecto da terapia? Você é capaz de
minutos de seu dia. No início de cada se comprometer a realizar a tarefa
sessão eu revisarei a tarefa de casa de casa neste momento?"
da semana anterior com você. Cada
semana passaremos pelo menos 10
a 15 minutos da sessão revisando o DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 6.,8
resultado da tarefa de casa e quais Uma das primeiras habilidades 1ensinadas, na
quer problemas que você possa ter terapia cogn'ltiva é a capacidade de identificar
encontrado. Você tem alguma dúvi ª e registrar os pensamentos, imagens e ava~
d aat e agora.
i ,,,
l:iações apreensivos automáticos que, carac-
"Você pode estar se perguntan~ terizam episódios ansiosos. Além disso, os
do, eu tenho realmente que fazer a pacientes escrevem suas observações dos
sintomas fisioos e oomportamentajs da ansie-
tarefa de casa? Sempre odiei tarefa
dade. O aulomonitoramento dos pensamen-
de casa na escola. Além disso,. estou tos ansiosos, é uma habiUdade previamente
muito ocupado para esse tipo de necessária para a reestruturação cognitiva.
coisa. Você pode pensar na terapia Pode ser necessário lidar com a não adesão
cognitiva como um "exercício men~ à tarefa de casa nesse ponto da terapia.
tal11• Em qualquer programa de tre:i-
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE .2 0'7

Ree.struturação co,gn1itiva sobre o pensamento, o terapeuta faz as se-


guintes perguntas:
O objetivo da reestruturação cognitiva é
modificar ou literalmente "reestruturai'' as • "Na época em que você está mais
crenças e avaliações ansiosas de uma pes- ansioso (a),, o que está acontecendo que
soa sobre a ameaça. Ela é parte integral do o{a) convence de que é altamente pro-
tratamento para desativar o programa de v.ável que a ameaça ocorra? Há alguma
ansiedade. O foco é na "ameaça atual", ou evidência contrária, ou seja, de que é
seja, o que é percebido como perigoso ou provável que a ameaça não ocorra?"
ameaçador nesse momento. Também as in- • "Quando você está se sentindo mais
tervenções de reestruturação cognitiva são ansioso(a), que evidências há de que o
dirigidas mais às avaliações da ameaça do desfecho ser:á tão sério? Há alguma evi-
que ao conteúdo da ameaça~ A questão cen- dência contrária de que o desfecho pode
tral é "Estou exagerando a probabilidade e não ser tão ruim como você está pensan-
gravidade da ameaça e subestimando mi- do?"
nha capacidade de en:frentamento?''' e não • "O que torna a evidência p.a ra seu pensa-
se uma ameaça poderia acontecer ou não . mento ansioso acreditável?"
Por exemplo, no transtorno de pânico a es- • ''Você acha que está exagerando a proba-
truturação cognitiva se focalizaria em se o bilidade e gravidade do desfecho?"
paciente está se baseando em avaliações • '"Baseado na evidência, qual é uma es-
exageradas e tendenciosas de sensações timativa mais realista ou plausível da
corporais. O terapeuta evitaria qualquer probabilidade e gravidade do pior que
argumentação s:obre se o paciente poderia poderia acontecer?"
ou não ter um ataque cardíaco. O mesmo
é verdadeiro para fobia social onde o foco O Apêndice 6.2 fo,mece um formu-
está nas avaliações de probabilidade e gra- lário de busca de evidências que pode ser
vidade da avaliação negativa percebida dos usado com os pacientes. Terapeuta e pa-
outros e não em se algumas pessoas podem ciente primeiro escrevem o pensamento ou
. .• , ,.. .
estar tendo pensamentos negativos sobre crença ansiosa pnmana que caractenza um
eles. Nessa seção descrevemos seis estraté- episódio ansioso. O paciente então fornece
gias de intervenção 1cognitivas: busca de evi- estimativas de probabilidade e gravidade
dência, análise do custo-beneficio, descatas- baseado em como ele(a) se sente durante
trofização, identificação de erros cognitivos, os episódios de ansiedade. Usando a forma
geração de alternativas e teste empírico da de questionamento Socrático, o terapeuta
hipótese. investiga qualquer evidência que apoie tão
alta estimativa de probabilidade e gravida-
de do desFecho . Embora o Apêndice 6.2. seja
Busca de evidências limitado a seis entradas, páginas adicionais
podem ser necessárias para documentar to-
Essa intervenção envolve questionar os pa- talmente a evidência que apoia o pensamen-
cientes sobre evidências a favor e contra to ou crença ansiosa. Após escrever toda a
sua crença de que uma ameaça é altamente evidência de apoio, o terapeuta então pro-
provável e levará a graves consequências. A cura evidência que sugira que as estimativas
busca de evidências é a condição sine· ,qu.a de probabilidade e gravidade podem. ,e star
non da reestruturação cognitiva (Becket al., exageradas. Normalmente, o terapeuta tem
1979, 1985, 2005) e foi diversamente rotu- de tomar a iniciativa de sugerir evidência
lada ,como debate verbal, persuasão lógica contraditória possível porque indivíduos
ou reatribuição verbal (Wells, 1997). Após ansiosos frequentemente têm dificuldade
identificar um pensamento ou crença ansio- em ver sua ansiedade desse ponto de vista.
sa central e obter uma avaliação da crença Uma vez que todas as evidências contra o
.2 08 CLARK& BECK

pensamento ou crença ansiosa tenham sido Terapeuta: O que você tinha medo que pu-
registradas, o paciente é instruído a reava- desse estar acontecendo?
liar a. probabilidade e gravidade do desfecho Paciente: Eu realmente tive medo de que
baseado somente nas evidências. fosse sufocar. Foi assim que me
Os indivíduos às vezes protestarão di- senti. Eu estava sozinho lá, no
zendo "Sim,, mas quando estou ansioso(a) meio do nada, e não podia res-
parece que o pior está para acontecer ainda pirar. Fiquei tão mal que achei
que eu saiba que é provável que não acon- que podia realmente sufocar
teça'". O terapeuta cognitivo deve lembrar até a morte.
o paciente de que a "busca de evidências" Terapeuta: Certo, Renée, vamos escrever
é apenas uma abordagem entre muitas que aquele pensamento ansioso -
podem ser usadas par.a desativar a ansieda- "Pensei que: iria sufocar sozinho
de. Sempre que o paciente se sentir ansioso, e morrer" - aqui nessa linha
o que foi aprendido da busca de evidências usando um formulário chamado
pode ser usado para reduzir as avaliações de "Teste de Avaliações Ansiosas:
prohabilidade e gravidade da ameaça para Busca de Evidências" (Apêndice
um nível mais realista, desse modo neutra- 6.2) . Agora, gostaria que você
lizando um fator importante na escala de recordasse o momento em que
ansiedade subjetiva. O se,guinte exemplo você teve o ataque de pânico.
,clínico ilustra urna abordagem de busca de Quando você saiu da estrada
evidências com um vendedor ambulante de para o acostamento, sozinho e
.27 anos que apresentava transtorno de pâ- lutando para respirar, qual era
nico e evitação agorafóbica leve. a probabilidade de você sufo-
car até a morte? Em outras pa-
Terapeuta. Renée, percebo pelo seu diá- lavras., baseado em como você
rio de pânico que quana-feira estava se sentindo, em sua opi-
passada você estava dirigindo nião qual seria a prohabilidade
sozinho para ver um cliente va- de que você estivesse sufocan-
rejista por uma rota que você do de Oº;ó (sem chance de acon-
normalmente não utiliza quan- tecer) a 100°/o (certo que está
do subitamente você se sentiu acontec,e ndo)?
como se não pudesse r,e spirar.. Paciente: Bem, no momento parecia uma
Você indicou que estacionou o probabilidade de 90o/o de eu es-
carro no acostamento e desceu tar sufocando.
para respirar um ar fresco. Es- Terapeuta: E quanto à gravidade do desfe-
creveu uma série de sensações cllo? O quanto ele parecia sério
corporais como uma bola na para você? Você estava focado
garganta, sentir como se não no pior desfecho possível como
pudesse inspirar ar suficiente,, morte por sufocação ou em al-
necessitar de mais ar, aperto guma coisa menos séria como
no peito, palpitações, tontura e sentir o desconforto do pânico?
tensão geral Que avaliação você faria de O
Paciente: Sim, foi um dos piores ataques a 100 para indicar o quanto a
de pânico que tive em muito consequênc