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GESTÃO COMPORTAMENTAL

Bruna Monteiro
Guilherme Silva
João Henrique
Rodrigo Morihara
Taynara Pereira

RESUMO
Este estudo tem como objetivo principal avaliar e expor a relação do
comportamento e o desenvolvimento de suas características, dentro de uma
organização que possua ou não tal gestão para facilitar processo de controle
de questões relacionadas aos acidentes e doenças ocupacionais. Para tanto foi
adaptada ferramenta de análise de causas por falha humana para que fosse
realizada uma avaliação técnica do processo, ambiente e acidente de empresa
específica. Identificados pontos foram propostas contra medidas para se iniciar
processo de controle e acompanhamento das relações comportamentais
presentes no processo, visando trabalhar no sistema em volta do colaborador
para que ele esteja incluso em um sistema robusto de segurança.

ABSTRACT: This study has a main objective to evaluate and expose the
relationship of behavior and the development of its characteristics, within an a
organization that possesses or not such management to facilitate the control
process issues related to accident or occupational diseases. For this purpose, it
was adapted tool for analysis of causes by human failure to perform a technical
evaluation of process, environment and accident of a specific company.
Identified points were proposed against measures to initiate the process
controlling and monitoring the behavioral relationships present in the process,
aiming to work in the system around the collaborator so that it is included in a
robust system security.

PALAVRAS-CHAVE: FALHA HUMANA, FATOR PESSOAL, ATO INSEGURO, GESTÃO


COMPORTAMENTAL

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1. Introdução

Esse trabalho se insere na linha de pesquisa da gestão de


comportamento do trabalhador, decorrente dos aspectos laborais e ambientais
nas organizações a fim de minimizar acidentes e doenças ocupacionais, para
que o mesmo consiga realizar o seu trabalho com segurança e riscos
controlados/ minimizados que possam comprometam sua integridade física,
emocional e pessoal, garantindo assim seu bem-estar.

Em uma divulgação das estatísticas anuais, a Previdência Social


informou que entre 2007 a 2013, pagou cerca de R$ 58 bilhões reais de
indenização, e que 45% dos acidentados ocasionaram morte, invalidez ou no
mínimo afastamento por período prolongado. Os acidentes de trabalho são
prejudiciais tanto para às vítimas, empresa e também para a Previdência
Social. “Índices mostram que entre as causas diretas e imediatas, 95 por cento
são acidentes causados por atos inseguros”. (HEINRICH, 1931)

Com a revolução industrial, o crescimento de máquinas e equipamentos


era evidente, e com isso os acidentes e mortes se tornaram mais rotineiros.
Desde então, buscam-se alternativas para diminuição de riscos, e uma delas é
a fabricação de máquinas mais seguras. A partir de 1970 os acidentes passam
a ser relacionados também à falha humana (ato inseguro) e não apenas por
falha de equipamento.

A segurança comportamental tem como objetivo compreender, mudar e


manter padrões de comportamento nas organizações. Uma forma diferenciada
para poder trabalhar diretamente com os funcionários. "É uma ação observável
de uma pessoa, o que uma pessoa fala e ou faz e qualquer atividade e
resposta sobre essa atividade." (PASSUELO, 2012)

De acordo com o Ministério do Trabalho e Emprego, em sua Portaria


3214/78 que dispõe das Normas Regulamentadoras, é de encargo do
empregador oferecer programas e treinamentos, além do acompanhamento
constante para os trabalhadores a fim de minimizar os riscos de acidentes no
trabalho.

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As adoções de alguns procedimentos, a conscientização e a mudança
de maneira geral no comportamento se fazem necessária para que a gestão
tenha um resultado positivo.

“As raízes do problema residem na formação imperfeita dos


homens. Os acidentes não acontecem, são causados. Por falta
de comunicação, por falta de supervisão, por planejamento
defeituoso, por erros humanos, tais como agressão, distração,
fadiga, indisciplina, arrogância ou avareza. Os planejadores
têm feito e estão fazendo tudo que podem para eliminar as
causas físicas e ambientais. Já sabemos como eliminar os
riscos, ao preparar os planos das fábricas, máquinas e
processos, ao organizar os locais de trabalho e ao estruturar os
métodos de trabalho no estágio de plantas e projetos. Mas
devido ao fator humano, os acidentes continuam a acontecer.”
(LIMA, 1976, p. 67)

2. Causas Relacionadas a Acidentes no Trabalho

Entender as principais causas de acidentes de trabalho é o primeiro


passo para preveni-los e promover mais segurança e qualidade de vida aos
trabalhadores. Dessa forma, as características psicológicas e mentais em que
a pessoa está vivenciando no momento podem proporcionar acidentes do
trabalho que resultam em consequências preocupantes. O estado emocional
do trabalhador pode interferir em suas tarefas fazendo com que ele se sinta
preocupado, triste, eufórico, desatento etc. Além das características
psicológicas de uma pessoa, pode haver as questões das características
físicas para um determinado tipo de serviço, e isso também pode acarretar em
acidentes e doenças do trabalho.

2.1 Ato Inseguro

O termo ato inseguro ganhou espaço a partir do modelo de gênese de


acidentes denominado Modelo Dominó, conforme mostrado na Figura 1,
desenvolvido por William Heinrich e publicado em 1931. Segundo Heinrich
(1931), os acidentes resultam de uma cadeia de eventos sequenciais,
metaforicamente, como uma fila de dominós caindo.

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Figura 1 - Modelo Dominó (HEINRICH
1931)

Em 2001, a NBR 14280 classificou ato inseguro como uma ação ou


omissão que, contrariando preceito de segurança, pode causar ou favorecer a
ocorrência de acidente.

Ações antes definidas como Ato Inseguro:

 Uso de equipamentos de forma errada ou roupas inadequadas;


 Utilizar máquinas sem permissão ou mesmo sem habilitação;
 Trabalhador que se recusa a usar o Equipamento de Proteção Individual
(EPI);
 Limpar e ajustar máquinas em movimento;

Em 2009, o Ministério do Trabalho, através da Portaria n° 84/09, corrigiu


algo que para muitos era considerado um erro. A expressão "ato inseguro",
contida na alínea "b" do item 1.7 da NR 1, foi retirada da regulamentação,

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assim como os demais subitens que atribuíam ao trabalhador a culpapelo
acidente de trabalho. Antes da alteração, a NR informava:

“1.7 Cabe ao empregador: ... b)  elaborar ordens de serviço sobre


segurança e medicina do trabalho, dando ciência aos empregados,
com os seguintes objetivos:
I - prevenir atos inseguros no desempenho do trabalho;
II - divulgar as obrigações e proibições que os empregados devam
conhecer e cumprir;
III - dar conhecimento aos empregados de que serão passíveis de
punição, pelo descumprimento das ordens de serviço expedidas;
IV - determinar os procedimentos que deverão ser adotados em caso
de acidente do trabalho e doenças profissionais ou do trabalho;
V - adotar medidas determinadas pelo MTb;
VI - adotar medidas para eliminar ou neutralizar a insalubridade e as
condições inseguras de trabalho.”

Com a mudança, o novo texto ínfimo esclarece a possibilidade da


divulgação de ordens de serviço sobre Segurança e Saúde por meios
alternativos como, por exemplo, cartazes, comunicados e meios eletrônicos:

“1.7 Cabe ao empregador: ... b) elaborar ordens de serviço sobre


segurança e saúde no trabalho, dando ciência aos empregados por
comunicados, cartazes ou meios eletrônicos.” (Normas
Regulamentadoras 1)

A alteração foi motivo de comemoração para muitos prevencionistas que


reclamavam que o termo retirava em muitas vezes a responsabilidade do
empregador. Antes da alteração, era mais fácil rotular os acidentes somente
como Ato Inseguro, e isso dificultava encontrar a verdadeira causa.

2.2 Fator Pessoal

É determinado como a causa mais próxima relacionada ao comportamento


humano. Segundo a NBR 14280, fator pessoal é a causa externa relativa ao
comportamento humano, que pode levar à ocorrência do acidente ou á prática
do ato inseguro.

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Os fatores pessoais mais predominantes são:

 Falta de conhecimento ou experiência


 Falta de conhecimento
 Falta de experiência ou especialização
 Desajustamento físico
 Desajustamento físico
 Deformidade
 Doença degenerativa
 Fadiga

2.3 Falha Humana

Considera-se falha humana qualquer situação efetuada por pessoas que


cause consequências negativas ou indesejadas. Outro exemplo é uma ação ou
inação que conduz um trabalhador ou conjunto de trabalhadores a um desvio
nas práticas pré-estabelecidas, como também de circunstância ou ocasião em
que uma série de atividades não obtém o resultado esperado.

Um acidente também é considerado falha humana quando não houve


respeito às normas de segurança durante a execução de determinada tarefa.
Também chamado de ato inseguro, este tipo de atitude pode provocar dano ao
trabalhador, aos colegas de trabalho, às máquinas, aos materiais e tais
equipamentos — em ações conscientes ou não.

Em geral, as falhas humanas são provocadas por:

 Falta de atenção por descuido, imperícia ou cansaço;


 Falha de previsão, associada à ausência de planejamento;
 Falha de análise, por desconsiderar todas as variáveis e consequências;
 Falha psicológica, por interpretações equivocadas, medo, arrogância,
retaliação, estresse, teimosia e crenças pessoais;

O psicólogo James Reason define do seguinte modo:

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“O erro será tomado como um termo genérico abrangendo todas as
ocasiões em que uma sequência planejada de atividades mentais ou
físicas não consegue alcançar o resultado pretendido, e quando
essas falhas não podem ser atribuídas à intervenção de alguma
agência de mudança" (REASON, 1990: 9).
Couto (1996) baseado em Trevor Kletz adaptou o modelo do hexágono
das causas da falha humana. Este modelo é composto pelas 6 (seis) principais
causas da falha humana, como mostra a figura abaixo (figura 2):

Figura 2: Hexágono Falhas Humanas por Couto (1996)

Vale destacar o conceito de motivação incorreta:

"Trata-se daquela situação em que o trabalhador tem


qualificação profissional, detém a informação necessária, não
está vivendo nenhuma situação especial de tensão, e mesmo
assim faz a tarefa de forma errada. Exemplos de erros por
motivação incorreta: sabotagem, valores diferentes, espaço
pessoal diante de regras muito rígidas, trabalhadores muito
experientes, indução a ação errada por motivos superiores,
orientações conflitantes, etc.” (COUTO, 1995, p. 257-259).

3. Estudo de Caso

3.1 Análise do Ambiente e Acidente

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Para realizar este artigo, usamos desta avaliação ambiental para objeto
de análise crítica. Importante salientar que o parecer foi feito sobre uma
atividade operacional, não considerando, no momento, a sua parte
comportamental.

No dia 10/04/2019 (dez de abril de dois mil e dezenove), foi levantada


inspeção técnica no pátio de expedição da empresa X, do ramo de fabricação
de artefatos de fibrocimentos para uso na construção no CNAE: 23.30303, a
fim de identificar os perigos e riscos dos colaboradores do setor de
carregamento.

No local, para a função Ajudante de Carregamento, são 7 empregados,


todos de uma empresa terceirizada, inseridos no CBO 7832-15. Os
colaboradores tem como função o auxílio na carga e descarga de mercadorias,
conferência das mesmas, que pode ser feita tanto em veículo como fora, além
de amarração das cargas no caminhão. O ritmo da tarefa varia de acordo com
a demanda, que tem seus picos mais altos nos períodos da manhã e final de
tarde e início da noite. A área de expedição é situada próxima da garagem, e
tem sua sinalização nos padrões de NR12 (Segurança no Trabalho em
Máquinas e Equipamentos) e 26 (Sinalização de Segurança).

Onde para análise do estudo de caso em questão, se levou em


consideração o acidente em que Ajudante de carregamento “X”, que possuía 3
meses de empresa e que exercia a função diretamente, onde o mesmo estava
realizando atividade no pátio de expedição carregando caminhões. Durante o
processo ao auxiliar motorista na passagem de corda para amarração da
carga. Acidente veio do movimento do colaborador “X” ao se pendurar com seu
peso na corda para facilitar amarração, gerando uma contratura muscular.

Para se encontrar a causa raiz, é necessário analisar o processo de


forma geral, verificando todos os métodos e possíveis causadores do mesmo,
conforme tabela abaixo:

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Análise do Acidente

ANÁLISE EVIDÊNCIA
Foi verificado que colaborador
possuía treinamento limitado,
Possuía treinamento sobre atividade ?
inclusive sobre condições
ergonômicas
Não, o colaborador não vinha
Estava sendo acompanhado ? Por estar em fase de
sendo acompanhado após
experiência. Empresa possui plano de
receber treinamento básico da
acompanhamento antes da liberação para as
atividade, e empresa não possui
atividades ?
plano de acompanhamento
Não, processo depende
diretamente da velocidade do
carregamento do caminhão da
Logística do processo de carregamento favorece
frente, onde o normal é que exista
atividade ?
um pressão vinda dos próprios
colaboradores que estão no
aguardo para carregar
Não, necessita de auxílio para
Motorista consegue realizar amarração sozinho ?
realizar atividade

Em alguns pontos cintas, porém


Cordas ou cintas utilizadas no processo ? durante ocorrido utilizava-
secordas

Tabela 1: Análise do Acidente

Para análise da ocorrência, levamos em conta pontos relatados acima


sobre a maneira como a atividade é executada e qual a gestão a respeito de tal
condição, e também tendo em vista estudos de Couto (COUTO, 1996) que
levanta pontos relevantes para análise em acidentes, onde ele determina que a
confiabilidade humana se torna um dos pontos principais da análise de uma
ocorrência, sendo essa determinada por fatores ocasionais gerados pelo
próprio ambiente no qual o colaborador está exposto, levando em consideração
que fatores externos presentes na gestão interferem diretamente na
possibilidade de falha humana por parte do trabalhador, sendo que esses
fatores possuem direta concausalidade com o acidente.

Para entendermos a gestão da falha humana, vejamos que “Couto


(1996), baseado em Trevor Kletz, adaptou o modelo do hexágono das causas

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para falha humana, levando em consideração 6 facetas que interferem
diretamente nesse para ocorrência de falha humana (BESSA BARROS,2006)”.

Tomando como base estudos de pesquisadores sobre ergonomia


cognitiva, pode-se notar que “X” “apresenta falta de capacidade e informação à
respeito de suas atividades , sendo o mesmo levado para falha através de uma
determinada causa, sendo o sinistro a consequência de tal problema de
Gestão no processo de segurança” (BESSA BARROS,2006).

Por conta disso devemos considerar a falha humana não como a causa
do acidente, mas sim como consequência de algum erro da gestão. Partindo do
princípio que o colaborador não possuía tais conhecimentos, ferramentas,
acompanhamento e nem ambiente propício para execução das tarefas, deve-
se trabalhar não somente na causa do acidente por si só, mas principalmente
nas condições de gestão que são propostas para situações de segurança; ou
seja, as verdadeiras causas raízes.

Para Gontijo (2000) as atividades de trabalho são compostas por


componentes gestuais, informações, regulações e processos cognitivos,
levando que informações devem ser transmitidas pela hierarquia acima, assim
como processos cognitivos onde a relação do colaborador com o trabalho deve
fluir de forma onde o mesmo seja levado a pensar e trabalhar de forma segura,
através de associação de conhecimentos e memórias geradas no decorrer do
contato com a gestão do trabalho a se executar.

3.2 Os Pilares da Gestão de Comportamento

Não é possível trabalhar apenas a causa do acidente, pois o mesmo não


passa de consequência. Pensando nisso, foi elaborada uma tabela com as
principais referências de falta de gestão de Saúde e Segurança na empresa
analisada, identificando que muitos dos acidentes ocorridos tem como base a
falta de uma Política Interna de Saúde e Segurança, além da falta de
planejamento dos processos realizados. A tabela a seguir mostra como a falta
destes dois pilares influencia em vários âmbitos.

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Gestão

Falta de Planejamento dos Processos Inexistência de Política de Segurança


 
Não repassados assuntos quanto à
Não avaliada a necessidade de capacitação para
Pessoa ergonomia e regras de segurança para
tarefa
realização da atividade
Não padronizado processo
pararealização da atividade de forma
segura
Colaborador exposto a riscos
Inexistência de procedimento para todas as desconhecidos, em decorrência da falta
atividades de identificação e controle dos mesmos
Método Colaborador a mercê de suas próprias
decisões para julgar a maneira correta
de executar a atividade

Inexistência de programa de
Falta de participação por parte da supervisão acompanhamento de colaboradores em
treinamento

Ritmo de trabalho acelerado, exigência


Meio
Layout mal planejado de tempo excessivo pelo fluxo do
Ambiente
carregamento (NR-17)

Falta de Identificação do equipamento


Inexistência de cintas adequadas para todo os
Material correto, gerando possíveis
postos do processo.
consequências ergonômicas

Tabela 2: Pilares da Gestão Comportamental

4. Estudo de Caso

O desenvolvimento do estudo supracitado nos possibilitou à realização


de análise de colaboradores que estão inseridos em um ambiente de trabalho
sem um sistema efetivo de gestão de procedimentos ou de segurança,
realizando também os estudos das consequências que uma empresa ou
funcionário podem sofrer pela falta do mesmo. Destarte, aprofundamo-nos na
área de gestão de comportamento e como poderíamos realizar um sistema do
qual prevalecesse uma cultura de menos acidentes. Através do fator “Pessoa”,

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foi feita análise de acordo com a NBR14280, a qual define os procedimentos
para abertura de CAT (Comunicado de Acidente de Trabalho). Esta norma, de
caráter instrutivo nos mostra quanto ao Ato Inseguro, os Fatores Pessoais e
Impessoais que possibilitam e deixam o colaborador em situações que venham
a sofrer acidentes, de acordo com cada especificidade; no entanto, de acordo
com os estudos da área de gestão comportamental podemos entender que
acidentes não acontecem, são causados. Sendo assim, percebemos que um
empregado em situações de risco é apenas uma causa, podendo ser
decorrente de um ambiente de trabalho mal estruturado, um layout mal
planejado, um equipamento de proteção inadequado para o serviço, ou ainda
acima de todos estes, um Sistema de Gestão falho. Foi reparada em visita
técnica a falta de comprometimento por parte de supervisão e gerência com a
parte operacional, tornando os processos que também já não funcionavam
efetivamente mais perigosos ainda. Por esta razão, fez-se necessária a
proposta de um Sistema de Segurança Comportamental (SSC), no qual
buscamos um equilíbrio para nossos dois pilares: A falta de planejamento nos
processos e a Inexistência de Política de Segurança, que seriam fator
determinante para cuidar de nossas Pessoas, nosso Método de trabalho, nosso
Meio ambiente, além dos Materiais

Após estudo de caso na empresa da qual prefere não ter sua razão
social citada, faz-se recomendação do Sistema de Segurança Comportamental,
no qual através da conscientização, participação e feedback, propõe as
melhorias no sistema atual de gestão, evidenciado como causa raiz. O SSC
começa com a sensibilização, o qual foca na participação dos colaboradores
em relação aos assuntos de segurança, sendo tal contato vindouro de
Campanhas interativas, Diálogos de Segurança Comportamental, atuação da
CIPA no intermédio da parte operacional, além da alta direção para que sejam
tratados os assuntos de Segurança, e informativos diretamente ligados à
execução das atividades de forma segura e suas consequências.O próximo
passo conta com a ajuda dos multiplicadores. Seu papel é atuar na
conscientização dos colaboradores e incentivar aexecução correta das
atividades, participando e verificando a real existência e eficácia do processo
de segurança implantado, assim como as ações que devem ser tomadas para

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alcançar tais melhorias, onde ocorrerão abordagens/auditorias em
colaboradores de forma direta a respeito da realização de suas tarefas, levando
em consideração questões de segurança, incentivando também a participação
do programa “Shisa Kanko”. Este mesmo é um programa japonês e que tem
como tradução livre “Apontar e Falar”. Através dele, colaboradores devem
através de incentivo e treinamento, estarem atentos em seus postos de
trabalho, assim como com quem trabalha a sua volta, onde caso seja
observado um desvio de comportamento (Como ato inseguro ou fator pessoal)
ou de execução de atividades visando a segurança, deve-se abordar o mesmo,
para que possa orientá-lo e lembrá-lo a maneira de prosseguir com o trabalho.
Isso desenvolve nosso terceiro ponto de grande importância, a propriedade,
pois mostra que o colaborador faz parte de um processo que busca efetividade
e eficácia, e para tanto, é necessária a responsabilidade do mesmo. Por último,
temos o Feedback, retorno ao trabalhador dos programas aplicados em forma
de reuniões ao final de cada mês, unindo gestores, supervisão e operação, a
fim de discutir abordagens realizadas em relação ao programa dos
multiplicadores e o método “Shisa Kanko”, visando levantamento anônimo dos
desvios relatados por esses colaboradores, onde existem pontos críticos, onde
têm maior ocorrência ou que se julgue necessário, para que sejam levados
para tratativa em plano de ação, que se dará em forma de informativos,
campanhas, diálogos comportamentais de segurança e acompanhamento
posterior realizado através de abordagens, buscando mitigar e neutralizar
desvios relatados.

5. Considerações Finais

Sendo assim, em nossas considerações finais, podemos concluir que


muitas vezes o Sistema de Gestão de uma empresa não consegue atender as
reais necessidades do colaborador, tornando os procedimentos falhos e
ineficazes, podendo causar acidentes. Para tanto, o Sistema de Segurança
Comportamental (SSC) se mostra como uma das opções mais viáveis por
ajudar o processo e não ter custos tão elevados, se comparados com outros
sistemas de gestão. O estudo neste Trabalho de Conclusão de Curso nos
possibilitou um entendimento melhor tanto da área administrativa de Segurança
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do Trabalho, como na parte Operacional. Agradecemos a oportunidade de
desenvolvimento do presente estudo.

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