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Apostila gerada especialmente para: Janderson silva de mendonça 088.019.

224-00
Marinha
Técnico em Enfermagem

Assistência de Enfermagem à gestante, à parturiente e à puérpera; Complicações e


intercorrências clínicas na gestação e puerpério; Patologias obstétricas; Métodos
contraceptivos. ......................................................................................................................... 1
Assistência ao recém-nascido e à criança em estado normal e patológico; Aleitamento
materno; Cuidados com a criança enferma ou hospitalizada; Assistência de Enfermagem nos
distúrbios pediátricos: respiratórios, neurológicos, cardiovasculares, gastrointestinais,
nutricionais, renais, geniturinários, ortopédicos e da pele. ...................................................... 66

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Assistência de Enfermagem à gestante, à parturiente e à puérpera;
Complicações e intercorrências clínicas na gestação e puerpério; Patologias
obstétricas; Métodos contraceptivos;

SAÚDE DA MULHER

Ginecologia e Obstetrícia

A ginecologia literalmente significa "a ciência da mulher", mas na medicina é a especialidade que trata
de doenças do sistema reprodutor feminino, útero, vagina e ovários. Quase todos ginecologistas atuais
são também obstetras.
A obstetrícia é o ramo da medicina que estuda a reprodução na mulher. Investiga a gestação, o parto
e o puerpério nos seus aspectos fisiológicos e patológicos. O obstetra é o médico especialista que cuida
do desenvolvimento do feto, além de prestar assistência à mulher nos períodos da gravidez e pós-parto
(puerpério).
No entanto, existem outros profissionais habilitados no cuidado ao ciclo gravídico puerperal do parto
normal: Enfermeiros Obstetras e Obstetriz.

Gravidez

Com a influência do movimento das mulheres, em 1983, foi formulado pelo Ministério da Saúde o
Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), que propõe fornecer uma assistência
integral clínico-ginecológica, com controle das doenças transmitidas sexualmente (DST), do câncer
cérvico-uterino (colo do útero) e mamário, a assistência para concepção e contracepção, uma melhor
assistência pré-natal, do parto e do puerpério, abordando os problemas desde a adolescência até a
terceira idade.
Para a Organização Mundial de saúde (OMS), humanizar o parto é adotar um conjunto de condutas e
procedimento que promovem o parto e o nascimento saudáveis, pois respeita o processo natural e evita
condutas desnecessárias ou de risco para mãe e feto.

A gestação normal tem duração aproximada de 280 dias ou 9 meses ou 40 semanas, podendo
variar de 38 a 42 semanas gestacionais, período em que ocorre todo o desenvolvimento
embrionário e fetal - que pode ser subdividido em três trimestres. Cada trimestre, por sua vez,
é formado por 12 a 14 semanas de gestação, durante as quais ocorre a estruturação do novo
ser, fundamental à sua condição humana.

O fenômeno da reprodução humana é um processo de transição biológica, psicológica e social, sendo


diversos os fatores que interferem no desenrolar e no acontecimento da gravidez, que por si só ocasiona
fortes, belas e essenciais modificações na vida da mulher - em seu corpo, mente, coração,
relacionamentos e dinâmica de vida.

Diagnosticando a Gravidez
Faz-se importante sabermos se a mulher tem vida sexual ativa e se há referência de amenorreia
(ausência de menstruação). A partir desses dados e de um exame clínico são identificados os sinais e
sintomas físicos e psicológicos característicos, que também podem ser identificados por exames
laboratoriais que comprovem a presença do hormônio gonadotrofina coriônica e/ou exames radiográficos
específicos, como a ecografia gestacional ou ultrassonografia.
Os sinais e sintomas da gestação dividem-se em três categorias que, quando positivas, confirmam o
diagnóstico. É importante lembrar que muitos sinais e sintomas presentes na gestação podem também
aparecer em outras circunstâncias.
Visando seu maior conhecimento, identificaremos a seguir os sinais e sintomas gestacionais mais
comuns e que auxiliam o diagnóstico:

- Sinais de Presunção - são os que sugerem gestação, decorrentes, principalmente, do aumento da


progesterona:
a) Amenorreia - frequentemente é o primeiro sinal de alerta para uma possível gestação. É uma
indicação valiosa para a mulher que possui menstruação regular; entretanto, também pode ser resultado
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de condições como, por exemplo, estresse emocional, mudanças ambientais, doenças crônicas,
menopausa, uso de métodos contraceptivos e outros;
b) Náusea com ou sem vômitos - como sua ocorrência é mais frequente pela manhã, é denominada
“enjoo matinal”, mas pode ocorrer durante o restante do dia. Surge no início da gestação e, normalmente,
não persiste após 16 semanas;
c) Alterações mamárias - caracterizam-se pelo aumento da sensibilidade, sensação de peso,
latejamento e aumento da pigmentação dos mamilos e aréola; a partir do segundo mês, as mamas
começam a aumentar de tamanho;
d) Polaciúria - é o aumento da frequência urinária. Na gravidez, especialmente no primeiro e terceiro
trimestre, dá-se o preenchimento e o consequente crescimento do útero que, por sua vez, pressiona a
bexiga diminuindo o espaço necessário para realizar a função de reservatório. A esta alteração anatômica
soma-se a alteração fisiológica causada pela ação da progesterona, que provoca um relaxamento da
musculatura lisa da bexiga, diminuindo sua capacidade de armazenamento;
e) Vibração ou tremor abdominal - são termos usados para descrever o reconhecimento dos
primeiros movimentos do feto, pela mãe, os quais geralmente surgem por volta da 20ª semana. Por serem
delicados e quase imperceptíveis, podem ser confundidos com gases intestinais.

- Sinais de Probabilidade - são os que indicam que existe uma provável gestação:
a) Aumento uterino - devido ao crescimento do feto, do útero e da placenta;
b) Mudança da coloração da região vulvar - tanto a vulva como o canal vaginal tornam-se bastante
vascularizados, o que altera sua coloração de rosa avermelhado para azul-escuro ou vinhosa;
c) Colo amolecido - devido ao aumento do aporte sanguíneo na região pélvica, o colo uterino torna-
se mais amolecido e embebido, assim como as paredes vaginais tornam-se mais espessas, enrugadas,
amolecidas e embebidas.
d) Testes de gravidez - inicialmente, o hormônio gonadotrofina coriônica é produzido durante a
implantação do ovo no endométrio; posteriormente, passa a ser produzido pela placenta. Esse hormônio
aparece na urina ou no sangue 10 a 12 dias após a fecundação, podendo ser identificado mediante exame
específico;
e) Sinal de rebote - é o movimento do feto contra os dedos do examinador, após ser empurrado para
cima, quando da realização de exame ginecológico (toque) ou abdominal;
f) Contrações de Braxton-Hicks - são contrações uterinas indolores, que começam no início da
gestação, tornando-se mais notáveis à medida que esta avança, sentidas pela mulher como um aperto
no abdome. Ao final da gestação, tornam-se mais fortes, podendo ser confundidas com as contrações do
parto.

- Sinais de Certeza - são aqueles que efetivamente confirmam a gestação:


a) Batimento cardíaco fetal (BCF) - utilizando-se o estetoscópio de Pinard, pode ser ouvido,
frequentemente, por volta da 18ª semana de gestação; caso seja utilizado um aparelho amplificador
denominado sonar Doppler, a partir da 12ª semana. A frequência cardíaca fetal é rápida e oscila de 120
a 160 batimentos por minuto;
b) Contornos fetais - ao examinar a região abdominal, frequentemente após a 20ª semana de
gestação, identificamos algumas partes fetais (polo cefálico, pélvico, dorso fetal);
c) Movimentos fetais ativos - durante o exame, a atividade fetal pode ser percebida a partir da 18ª/20ª
semana de gestação. A utilização da ultrassonografia facilita a detectar mais precoce desses movimentos;
d) Visualização do embrião ou feto pela ultrassonografia - pode mostrar o produto da concepção
(embrião) com 4 semanas de gestação, além de mostrar a pulsação cardíaca fetal nessa mesma época.
Após a 12ª semana de gestação, a ultrassonografia apresenta grande precisão diagnóstica.

Durante a evolução da gestação normal, verificamos grande número de sinais e sintomas que indicam
alterações fisiológicas e anatômicas da gravidez. Além dos já descritos, frequentemente encontrados no
primeiro trimestre gestacional, existem outros como o aumento da salivação (sialorreia) e sangramentos
gengivais, decorrentes do edema da mucosa gengival, em vista do aumento da vascularização.
Algumas gestantes apresentam essas alterações de forma mais intensa; outras, de forma mais leve -
o que pode estar associado às particularidades psicossocioculturais. Dentre estes casos, podemos
observar as perversões alimentares decorrentes de carência de minerais no organismo (ferro, vitaminas),
tais como o desejo de ingerir barro, gelo ou comidas extravagantes.
Para minimizar tais ocorrências, faz-se necessário acompanhar a evolução da gestação por meio do
pré-natal, identificando e analisando a sintomatologia apresentada, ouvindo a mulher e lhe repassando

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informações que podem indicar mudanças próprias da gravidez. Nos casos em que esta sintomatologia
se intensificar, indica-se a referência a algumas medidas terapêuticas.

Complicações Durante a Gestação


- Náuseas e Vômitos
Representam as condições médicas mais comuns da gravidez, contribuindo para um alto grau de
ansiedade e preocupação nas mulheres. Nas suas formas mais graves, são chamadas de hiperemese
gravídica, definida como vômitos persistentes que levam a uma perda de peso maior que 5% do peso
pré-gravídico, associada a desequilíbrio hidroeletrolítico e cetonúria, o que ocorre em cerca de 1% das
gestações.
Algumas doenças poderão estar associadas à hiperemese, como pré-eclâmpsia, gemelaridade, mola
hidatiforme, diabetes e isoimunização.

- Diagnóstico
Outras causas de náuseas e vômitos intensos devem ser afastadas, como úlcera gástrica, cisto de
ovário torcido, prenhez ectópica, insuficiência renal, infecções intestinais, problemas metabólicos e do
sistema nervoso central.
Os vômitos tardios da gravidez não devem ser confundidos com hiperemese gravídica.
Os vômitos incoercíveis e náuseas acarretam quadro que vai desde a desidratação e oligúria à perda
de peso, alcalose (pela perda maior de cloro, através do suco gástrico - hipocloremia), perda de potássio
nos casos mais prolongados e alterações no metabolismo de gorduras e glicose, podendo, nos casos
mais graves, chegar à insuficiência hepática, renal e neurológica.

- Conduta
O apoio psicológico e educativo desde o início da gestação, assim como o tratamento precoce das
náuseas e vômitos, com reorientação alimentar e antieméticos, são as melhores maneiras de evitar os
casos de hiperemese. Os casos mais graves requerem internação hospitalar e utilização de medicação
endovenosa pelo período que for necessário para a sua resolução.
As recomendações na dieta e na mudança de hábitos, incluem separar sólidos de líquidos, alimentar-
se mais frequentemente com refeições mais leves, evitar alimentos gordurosos e bebidas geladas ou
muito doces. Aconselha-se também evitar alimentos com cheiros fortes, como as comidas muito
temperadas.

- Transtornos do humor
É comum, nos casos de hiperemese gravídica, a presença de distúrbios do humor e pode ser
necessária a utilização de medicação específica para tal, ou seja, inibidores seletivos da recaptação de
serotonina: fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina e citalopram em doses usuais.

Instalado o quadro de hiperemese, é necessária a internação, com jejum, reposição das perdas com
soro glicofisiológico, manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico, além do uso de antieméticos
injetáveis.
A reintrodução de dieta leve e sua progressiva normalização devem ser feitos na medida da aceitação
da gestante, seu apetite e ausência de náuseas. Nos casos de acentuada perda de peso e dificuldade de
reintrodução da dieta, a alimentação parenteral pode ser necessária, enquanto persistirem os sintomas.

- Anemias
Anemia leve a moderada dosagem de hemoglobina <11g/dl e >8g/dl, solicitar exame parasitológico de
fezes e tratar parasitose se presente. Tratar a anemia com 3 drágeas de sulfato ferroso via oral/dia.
Repetir dosagem de hemoglobina entre 30 e 60 dias se os níveis estiverem subindo manter o tratamento
até a hemoglobina atingir 11g/dl, quando deverá ser iniciada a dose de suplementação (1 drágea ao dia),
repetir a dosagem no 3° trimestre, se a hemoglobina permanecer em níveis estacionários ou se baixar,
referir a gestação ao pré-natal de alto risco.

Alterações da Duração da Gestação


- Gestação Prolongada
É a gravidez que se estendeu além de 42 semanas. Está associada a um risco aumentado de
morbidade e mortalidade perinatal. A taxa de mortalidade perinatal (óbitos fetais mais as mortes neonatais
precoces) em gestações de 42 semanas é duas vezes maior que nas gestações de termo (4-7 mortes
contra 2-3 mortes por 1.000 partos) e dobra após 43 semanas.

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A insuficiência uteroplacentária, a síndrome de aspiração meconial e a infecção intrauterina contribuem
para as altas taxas de mortalidade perinatal e óbito intrauterino.
Aproximadamente 20% dos fetos após 42 semanas apresentam crescimento intrauterino restrito
devido à insuficiência placentária.
Essas gestações têm maior risco de compressão funicular devido à oligodramnia e síndrome de
aspiração meconial.

Diagnóstico: o diagnóstico de certeza somente pode ser feito com o estabelecimento precoce da
idade gestacional. O exame ultrassonográfico (USG) no início da gestação, idealmente entre 9 e 12
semanas, é o método mais fidedigno para avaliação da idade gestacional, principalmente em gestantes
com dúvidas sobre a data da última menstruação.
O exame realizado no segundo trimestre não é tão preciso, mas tem valia se há uma diferença maior
que 10 dias entre a estimativa dessa USG e a data da última menstruação. Nesse caso deve-se ajustar
a idade gestacional pela USG.

Conduta: se não houver objeção por parte da mulher, deve ser realizado o descolamento das
membranas amnióticas, entre 38 e 41 semanas, para diminuir a probabilidade de indução do parto.
A indução do parto deve ser realizada a partir de 41 semanas de gestação, após concordância da
mulher.
Em gestantes que recusam submeter-se à indução, na conduta deverá ser avaliado o bem-estar fetal.
A frequência de vigilância deve ser duas vezes por semana. O parto deve ser realizado se houver
oligoidrâmnio, presença de mecônio à amnioscopia ou evidências de comprometimento fetal.
A dopplerfluxometria não tem nenhum benefício comprovado na avaliação desses fetos e não é
recomendada para esta indicação.

Síndromes Hipertensivas da Gravidez

- Hipertensão Arterial
Pressão arterial igual ou maior que 140/90mmHg baseada na média de pelo menos duas medidas.

- Proteinúria
É definida como a excreção de 0,3g de proteínas ou mais em urina de 24 horas, ou 1+ ou mais na fita
em duas ocasiões, em uma determinação de amostra única sem evidência de infecção. Devido à
discrepância entre a proteinúria de amostra única e a proteinúria de 24 horas na pré-eclâmpsia, o
diagnóstico deve ser baseado em exame de urina de 24 horas.
Outra alternativa é a relação proteína/creatinina urinária em coleta única de urina. Nessa técnica, o
resultado da divisão do valor da proteinúria pela creatinina urinária (em mg/dL) ≥ 0,3 tem uma boa
correlação com a proteinúria na urina de 24 horas ≥ 0,3g.

- Plaquetopenia
Menos de 100.000/mm3, com maior gravidade quando menor que 50.000/mm3.

- Elevação de Enzimas Hepáticas


a) Aspartato aminotransferase (AST) ou Transaminase Glutâmico Oxalacética (TGO) e Alanina
aminotransferase (ALT) ou Transaminase Glutâmico Pirúvica (TGP) >60U/L, e
b) Desidrogenase láctica (DHL) >600U/L.

- Anemia Microangiopática
a) Bilirrubina acima de 1,2mg/dL, e
b) Presença significativa de esquizócitos em sangue periférico (>5% no campo microscópico).

Classificação das Síndromes Hipertensivas da Gravidez


- Hipertensão Crônica
Observada antes da gravidez, ou antes de 20 semanas de gestação, ou diagnosticada pela primeira
vez durante a gravidez e não se resolve até 12 semanas após o parto.

- Pré-eclâmpsia
Hipertensão que ocorre após 20 semanas de gestação (ou antes, em casos de doença trofoblástica
gestacional ou hidropsia fetal) acompanhada de proteinúria, com desaparecimento até 12 semanas pós-

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parto. Na ausência de proteinúria, a suspeita se fortalece quando o aumento da pressão aparece
acompanhado por cefaleia, distúrbios visuais, dor abdominal, plaquetopenia e aumento de enzimas
hepáticas.
Um aumento de 30mmHg na pressão sistólica ou 15mmHg na diastólica quando os valores absolutos
estejam abaixo de 140/90mmHg não deve ser usado como critério diagnóstico. Na presença de um
aumento de 30mmHg na sistólica ou 15mmHg na diastólica, deve-se fazer medidas de pressão e
consultas mais frequentes, com observação mais amiúde, especialmente se houver proteinúria e
hiperuricemia (ácido úrico maior ou igual a 6mg/dL).
A pré-eclâmpsia é classificada em leve ou grave, de acordo com o grau de comprometimento.

a) Pré-eclâmpsia Leve: as gestantes com pré-eclâmpsia leve, de preferência, devem ser


hospitalizadas para avaliação diagnóstica inicial e mantidas com dieta normossódica e repouso relativo.
Na avaliação das condições maternas deve constar:
- PA de 4/4h durante o dia;
- Pesagem diária;
- Pesquisa de sintomas de iminência de eclâmpsia:
- Cefaleia frontal ou occipital persistente;
- Distúrbios visuais (escotomas, diplopia, amaurose);
- Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito, acompanhada ou não de náuseas e vômitos;
- Hiperreflexia;
- Proteinúria na fita ou proteinúria de 24 horas;
- Hematócrito e plaquetas;
- Provas de função renal e hepática.
Não há necessidade de tratamento medicamentoso.

Avaliação das condições fetais:


- Contagem de movimentos fetais diariamente;
- Avaliação do crescimento fetal e do líquido amniótico. Se os resultados estiverem normais, repetir o
teste a cada três semanas;
- Cardiotocografia basal (CTB), se disponível. Se a CTB for reativa, repetir semanalmente;
- A reavaliação materna e fetal deve ser imediata se ocorrerem mudanças abruptas nas condições
maternas, redirecionando a conduta.

Nas gestações pré-termo, o controle ambulatorial pode ser iniciado após a hospitalização se
confirmadas condições materno-fetais estáveis, com as seguintes recomendações:
- Consultas semanais;
- Repouso relativo (evitar grandes esforços);
- Pesar diariamente pela manhã;
- Proteinúria na fita semanalmente pela manhã;
- Medir a pressão arterial pelo menos uma vez ao dia.

A presença dos seguintes sinais e sintomas demanda retorno imediato ao hospital:


- PA ≥ 150/100mmHg;
- Proteinúria na fita ++ ou mais;
- Aumento exagerado de peso;
- Cefaleia grave e persistente.
- Dor abdominal persistente, principalmente na região epigástrica e hipocôndrio direito;
- Sangramento vaginal;
- Presença de contrações uterinas regulares;
- Presença de distúrbios visuais como diplopia, fotofobia, escotomas etc.;
- Náusea ou vômitos persistentes;
- Diminuição dos movimentos fetais.

b) Pré-eclâmpsia Grave: as gestantes com diagnóstico de pré-eclâmpsia grave deverão ser


internadas, solicitados os exames de rotina e avaliadas as condições maternas e fetais. Avaliar
necessidade de transferência para unidade de referência, após a estabilização materna inicial.
Se a idade gestacional for maior ou igual a 34 semanas de gestação, devem ser preparadas para
interrupção da gestação.

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A conduta conservadora pode ser adotada em mulheres com pré-eclâmpsia grave com idade
gestacional entre 24 e 33:6 semanas, através de monitoração materno fetal rigorosa, uso de sulfato de
magnésio e agentes anti-hipertensivos. As gestantes nessas condições devem ser admitidas e
observadas por 24 horas para determinar a elegibilidade para a conduta e nesse período serão manejadas
como se segue:
- Administração de sulfato de magnésio;
- Uso de corticoide (betametasona 12mg, a cada 24 horas, 2 aplicações IM);
- Administração de anti-hipertensivos de ação rápida (Hidralazina ou Nifedipina);
- Infusão de solução de Ringer lactato a 100-125ml/h;
- Exames laboratoriais: hemograma completo com plaquetas, creatinina sérica, ácido úrico, AST/TGO,
ALT/TGP, desidrogenase lática, proteinúria de 24 horas;
- Dieta suspensa (permitir pequenas ingestões de líquidos claros e medicação oral).

Após o período inicial de observação, confirmando-se a elegibilidade materno fetal para a conduta
expectante, adota-se o seguinte:
- Interrupção do sulfato de magnésio;
- Determinação da PA a cada 4-6 horas;
- Contagem de plaquetas diariamente;
- TGO/ AST, ALT/TGP, creatinina e bilirrubina de 2 em 2 dias;
- Repetir a proteinúria de 24 horas semanalmente;
- Uso de medicação anti-hipertensiva para manter a pressão entre 140/90 e 150/100mmHg
(Alfametildopa até 2g, associada a Nifedipina, ou Betabloqueador, ou Hidralazina);
- Se as condições maternas estão estáveis, realizar CTB diariamente e PBF duas vezes por semana;
- Avaliação do crescimento fetal por ultrassonografia a cada duas semanas;
- Dopplerfluxometria fetal semanalmente.

- Eclâmpsia
A ocorrência de convulsões em mulheres com pré-eclâmpsia caracteriza o quadro de eclâmpsia. A
conduta clínica visa ao tratamento das convulsões, da hipertensão e dos distúrbios metabólicos, além de
cuidados e controles gerais:
- Manter o ambiente tranquilo, o mais silencioso possível;
- Decúbito elevado a 30º e face lateralizada;
- Cateter nasal com oxigênio (5l/min);
- Punção de veia central ou periférica calibrosa;
- Cateter vesical contínuo.

A conduta obstétrica visa à estabilização do quadro materno, à avaliação das condições de bem-estar
fetal e a antecipação do parto, em qualquer idade gestacional.
Após a estabilização do quadro, iniciar os preparativos para interrupção da gestação.

Terapia Anticonvulsivante: é indicada para prevenir convulsões recorrentes em mulheres com


eclâmpsia, assim como o aparecimento de convulsões naquelas com pré-eclâmpsia. O sulfato de
magnésio é a droga de eleição para tal.

Via de Parto
O parto vaginal é preferível à cesariana para mulheres com pré-eclâmpsia/eclâmpsia, desse modo
evitando o estresse adicional de uma cirurgia em uma situação de alterações fisiológicas múltiplas.
Medidas paliativas por várias horas não aumentam o risco materno se realizadas de forma apropriada.

Seguimento Pós-Parto
Mulheres que desenvolvem hipertensão na gravidez devem ser cuidadosamente avaliadas nos meses
imediatamente após o parto e aconselhadas a respeito de futuras gestações e risco cardiovascular.
Qualquer anormalidade laboratorial ou achado físico que não retorne ao normal antes da alta deve ser
reavaliado na consulta de puerpério. A expectativa é que a hipertensão e outros sinais e sintomas ou
disfunção orgânica associados à pré-eclâmpsia terão remissão seis semanas após o parto. Se as
anormalidades persistirem, as gestantes deverão ser reexaminadas após seis semanas e, se a patologia
mantiver, provavelmente tornou-se crônica.

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Medida da Altura Uterina

A medida é feita em centímetros com uma fita métrica flexível e não extensível, do púbis ao fundo do
útero, determinado por palpação, com a grávida em decúbito dorsal.
Existem diferentes métodos de medida que oferecem valores diferentes, por isso é imprescindível
normalizar a forma de medir e utilizar padrões normais de referência que tenham sido elaborados com a
mesma técnica.
Técnica 1: a extremidade da fita métrica é fixada na margem superior da púbis com uma mão,
deslizando a fita entre os dedos indicador e médio da outra mão até alcançar o fundo do útero com a
margem cubital dessa mão.
Técnica 2: a fita é colocada debaixo da borda cubital, por isso, ao descrever uma curva maior, o valor
que se obtém e 1,5 ± 0,6 cm maior em relação ao obtido com a técnica anterior, no 3º trimestre de
gestação.
O útero aumenta seu tamanho com a idade gestacional. Foram desenvolvidas curvas de altura uterina
em função da Idade gestacional, nas quais os percentis 10 e 90 marcam os limites da normalidade.

Síndromes Hemorrágicas

Entre 10 a 15% das gestações apresentam hemorragias. Podem representar complicação gestacional
ou agravos ginecológicos concomitantes com o período gravídico.

Classificação
As mais importantes situações hemorrágicas gestacionais são:

a) Primeira Metade da Gestação


- Abortamento;
- Gravidez ectópica;
- Neoplasia trofoblástica gestacional benigna (mola hidatiforme);
- Descolamento cório-amniótico.

b) Segunda Metade da Gestação


- Placenta prévia;
- Descolamento prematuro da placenta;
- Rotura uterina;
- Vasa prévia.

Outras causas menos frequentes de sangramento por via vaginal durante toda a gestação, são:
cervicites, pólipo endocervical, ectrópio, câncer de colo uterino, trauma vaginal e o sangramento do colo
durante o trabalho de parto na segunda metade da gestação.

Hemorragias da Primeira Metade da Gravidez


Abortamento
Conceitua-se como abortamento a interrupção da gravidez ocorrida antes da 22ª semana de gestação
e com o produto da concepção pesando menos que 500 gramas. O produto da concepção eliminado no
processo de abortamento é chamado aborto. O abortamento pode ser precoce, quando ocorre até a 13ª
semana e tardio, quando entre 13ª e 22ª semanas.
Pode ser classificado de várias formas:
- Abortamento espontâneo: é a perda involuntária da gestação.
- Ameaça de abortamento: é a ocorrência de sangramento uterino com a cérvix fechada sem
eliminação de tecidos ovulares.
- Abortamento completo: quando a totalidade do conteúdo uterino foi eliminada.
- Abortamento incompleto: quando apenas parte do conteúdo uterino foi eliminado.
- Abortamento inevitável: quando há sangramento e dilatação cervical, mas ainda não ocorreu
eliminação de conteúdo uterino.
- Abortamento retido: quando ocorre a morte do embrião ou feto e o mesmo permanece na cavidade
uterina, sem ser eliminado. De uma maneira geral o colo se encontra fechado, podendo ocorrer leve
sangramento.
- Abortamento infectado: é o processo de abortamento acompanhado de infecção genital, tais como
endometrite, parametrite e peritonite.

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- Abortamento habitual: perdas espontâneas e sucessivas de três ou mais gestações.

Diagnóstico e Conduta
Toda gestante com sangramento vaginal no 1º trimestre deve ser submetida a exame abdominal,
exame especular e toque.
Quando o colo estiver fechado ou houver dúvida no diagnóstico, está indicada uma ultrassonografia
para avaliação das condições do saco gestacional (com ou sem descolamento) e do embrião (com ou
sem batimentos).

Ameaça de Abortamento
O sangramento genital é de pequena a moderada intensidade, podendo existir dores, tipo cólicas,
geralmente pouco intensas. O colo uterino (orifício interno) encontra-se fechado, o volume uterino é
compatível com o esperado para a idade gestacional e não existem sinais de infecção. Para este
diagnóstico é necessária uma ultrassonografia, que pode não ter alterações ou identificar área de
descolamento ovular, com vitalidade embrionária.
Não existe indicação de internação hospitalar, a mulher deve ser orientada para ficar em repouso,
utilizar analgésico se apresentar dor, evitar relações sexuais durante a perda sanguínea, e retornar ao
atendimento de pré-natal.
Nos casos em que não ocorre regressão das alterações ou se surgir febre, dor pélvica localizada ou
sangramento com odor fétido, a mulher deve retornar ao serviço de saúde para nova avaliação.

Abortamento Completo
Geralmente, ocorre em gestações com menos de oito semanas. A perda sanguínea e as dores
diminuem ou cessam após a expulsão do material ovular. O colo uterino (orifício interno) pode estar aberto
e o tamanho uterino mostra-se menor que o esperado para a idade gestacional. No exame de
ultrassonografia, encontra-se cavidade uterina vazia ou com imagens sugestivas de coágulos.
A conduta nesse caso é de observação, com atenção ao sangramento e/ou à infecção uterina.

Abortamento Inevitável/Incompleto
O sangramento é maior que na ameaça de abortamento, que diminui com a saída de coágulos ou de
restos ovulares, as dores costumam ser de maior intensidade que na ameaça e o orifício cervical interno
encontra-se aberto. O exame de ultrassonografia confirma a hipótese diagnóstica, embora não seja
imprescindível.
Em gestações com menos de 12 semanas, pelo tamanho uterino, indica-se a aspiração manual
intrauterina (AMIU), por ser mais segura e permitir o esvaziamento mais rápido. Quando não for possível
empregar essa técnica, realiza-se a curetagem uterina. O tratamento alternativo, na indisponibilidade de
AMIU ou curetagem, estando o colo pérvio, é misoprostol.
Após a expulsão, caso haja suspeita de restos ovulares ou placentários remanescentes, realiza-se a
curetagem uterina. Em úteros pequenos, compatíveis com menos de 12 semanas, também pode ser
utilizada a AMIU. Também é importante avaliar a perda sanguínea e, se extremamente necessário, far-
se-á transfusão sanguínea.

Abortamento Retido
Em geral, o abortamento retido cursa com regressão dos sintomas e sinais da gestação, o colo uterino
encontra-se fechado e não há perda sanguínea. O exame de ultrassonografia revela ausência de sinais
de vitalidade ou a presença de saco gestacional sem embrião (ovo anembrionado). Pode ocorrer o
abortamento retido sem os sinais de ameaça.
O tratamento é misoprostol. Após a expulsão, havendo suspeita de restos ovulares ou placentários
remanescentes, realiza-se a curetagem uterina. Em úteros pequenos, compatíveis com menos de 12
semanas, também pode ser utilizada a AMIU.

Abortamento Infectado
Com muita frequência, está associado a manipulações da cavidade uterina pelo uso de técnicas
inadequadas e inseguras de abortamento provocado. Estas infecções são polimicrobianas e provocadas,
geralmente, por bactérias da flora vaginal, gram negativos e anaeróbios. São casos graves e devem ser
tratados, independentemente da vitalidade do feto.
As manifestações clínicas mais frequentes são: elevação da temperatura, sangramento genital com
odor fétido acompanhado de dores abdominais ou eliminação de pus através do colo uterino. Na

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manipulação dos órgãos pélvicos, pelo toque vaginal, a mulher pode referir bastante dor, e deve-se
sempre pensar na possibilidade de perfuração uterina.
O esvaziamento uterino, naqueles úteros com tamanho compatível com gestação de até 12 semanas,
deve ser realizado, preferencialmente, por aspiração manual intrauterina (AMIU), por apresentar menores
taxas de complicações, reduzir a necessidade de dilatação cervical e promover a aspiração do material
infectado.
Na realização desse procedimento, atentar para o fato de que a perda do vácuo pode significar
perfuração uterina prévia. Na impossibilidade do uso da AMIU, pode-se empregar a curetagem uterina.
Nos casos mais graves, acompanhados de peritonite e que demoram a dar resposta satisfatória, deve-
se proceder a laparotomia exploradora e, se necessário, realizar retirada de órgãos pélvicos. A
persistência de febre após 48 horas dos cuidados iniciais pode traduzir abscessos pélvicos ou
tromboflebite. Convém lembrar que a tromboflebite pélvica séptica é diagnóstico raro e de exclusão (só
pode ser firmado após se afastar outras causas de persistência da febre). Nesse caso, indica-se a
utilização da heparina como teste terapêutico sem, no entanto, se suspender a antibioticoterapia.

Abortamento Habitual
Em gestantes com história de abortamento habitual é necessária uma anamnese detalhada para se
detectar as possíveis causas associadas:
- Malformações uterinas (útero bicorno, útero septado, útero didelfo);
- Miomatose uterina;
- Insuficiência istmo cervical;
- Insuficiência do corpo lúteo;
- Fatores imunológicos;
- Fatores infecciosos;
- Síndrome antifosfolípide;
- Fatores genéticos.

O exame ginecológico associado à ultrassonografia pode ajudar a detectar anomalias uterinas, a


miomatose e a insuficiência istmo cervical.
Os testes laboratoriais que podem ser úteis durante a gravidez são a pesquisa de anticorpos
antifosfolípides (anticardiolipina e anticoagulante lúpico) e de anticorpos antinucleares. Caso a gravidez
atual termine em aborto, deve-se, sempre que possível, realizar uma análise citogenética dos produtos
da concepção.
Fora da gravidez, a investigação genética do casal (cariótipo), a ultrassonografia e a pesquisa de
anticorpos antifosfolipídeos (anticardiolipina e anticoagulante lúpico) e de anticorpos antinucleares são os
testes que apresentam evidências suficientes para justificar sua investigação.
Recomenda-se o acompanhamento quinzenal por meio das consultas de pré-natal.
Lembrar que em gestantes onde a etiologia ainda não está esclarecida, o prognóstico da gravidez
pode ser muito bom sem nenhum tratamento, além de um controle atento e dedicado. Nos casos onde a
etiologia é conhecida, o tratamento depende da mesma.
No caso de insuficiência lútea, utiliza-se comprimidos de progesterona natural de 200mg por via vaginal
por dia, ou diidrogesterona de 10mg via oral, um ao dia, até a 14ª semana.
Em gestantes portadoras de síndrome antifosfolípide, a utilização de baixas doses de aspirina
associada à heparina pode melhorar os resultados.
Em gestantes com insuficiência istmo cervical, com história de duas ou mais perdas no 2º trimestre,
sem sangramento, com dilatação cervical e sem dor, recomenda-se a cerclagem eletiva, que deve ser
realizada entre 12-14 semanas da gravidez, após a ultrassonografia mostrar feto vivo e sem anomalias.

Gravidez Ectópica
A gravidez ectópica corresponde à nidação do ovo fora da cavidade uterina. O tipo mais frequente é a
tubária.

São fatores de risco para gravidez ectópica:


- História de gravidez ectópica prévia;
- Cirurgia tubária prévia;
- Infecções tubárias anteriores;
- Contracepção com progesterona ou DIU.

Muitas vezes ocorrem em gestante sem nenhum fator de risco.

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Diagnóstico: a dor e o sangramento vaginal são os sintomas mais importantes da gravidez ectópica.
Em quase todos os casos a dor está presente. O sangramento pode ser de pequena monta e/ou irregular,
às vezes após pequeno atraso da menstruação.
O exame físico/ginecológico pode evidenciar presença de sangue no canal vaginal, útero menor do
que o esperado para a idade gestacional, amolecimento do colo uterino e dor pélvica, às vezes mais
localizada em uma região anexial onde se pode palpar uma massa dolorosa.
A eliminação de tecido coriônico pelo canal cervical, que pode ser evidenciada quando se dilui o
mesmo em um tubo de ensaio com soro fisiológico, identificando-se as vilosidades, confirma gravidez
intrauterina. Nos casos onde ocorreu rotura, podem estar presentes sinais e sintomas de hemoperitônio
e choque, com dor de forte intensidade, associada a abdome distendido e silencioso, dor no ombro e
abaulamento de fundo de saco vaginal. A punção do fundo de saco vaginal posterior (culdocentese) à
procura de sangue na cavidade abdominal pode ser de grande valia quando se suspeita de rotura.
A dosagem da fração beta do hormônio gonadotrófico coriônico (βHCG) é de fundamental importância
no diagnóstico da gravidez ectópica. Um exame negativo descarta a possibilidade de gravidez e um
exame positivo a confirma, embora não determine a sua localização. A duplicação dos níveis séricos de
βHCG em 48 horas sinaliza uma gravidez com desenvolvimento normal. Caso tal duplicação não ocorra,
trata-se de falha no desenvolvimento da gestação, podendo tratar-se tanto de uma prenhez ectópica como
de um aborto.
A ultrassonografia também pode ser indispensável na investigação dos casos suspeitos de gravidez
ectópica. A presença de gestação intra-útero praticamente afasta a possibilidade de ectópica, com
exceção para os casos de gestações heterotópicas, com incidência de 1/30.000. A visualização do saco
gestacional e embrião com batimento cardíaco fetal (BCF) fora do útero confirma gravidez ectópica.
Tumoração anexial com presença de líquido livre no fundo de saco posterior aumenta substancialmente
a suspeita diagnóstica, devendo ser correlacionado com o exame clínico e o βHCG.

Conduta: expectante, tratamento clínico, laparoscopia e laparotomia. Nas condutas conservadoras, é


importante obter a concordância da gestante e assegurar o seguimento.
A conduta expectante pode ser adotada em algumas gestantes selecionadas obedecendo-se os
seguintes critérios:
- Pouca dor ou sangramento;
- Confiabilidade na gestante para seguimento;
- Nenhuma evidência de rotura tubária;
- Nível de βHCG <1.000mUI/ml e em queda;
- Massa ectópica ou anexial <3cm ou não detectável;
- Ausência de BCF;
- Estabilidade hemodinâmica.
Estes casos podem representar uma gestação de localização desconhecida, podendo tratar-se de um
aborto ou mesmo gestação ectópica em resolução.

Tratamento clínico: com metotrexato (MTX) é uma alternativa à cirurgia em mulheres selecionadas.
O mesmo deverá ser realizado em centro especializado e os critérios de seleção são os seguintes:
- Sinais vitais estáveis e pouca sintomatologia;
- Ausência de contraindicação médica para a terapia (enzimas hepáticas normais, hemograma e
plaquetas normais);
- Gravidez ectópica íntegra;
- Ausência de atividade cardíaca embrionária;
- Massa ectópica medindo 4cm ou menos;
- Níveis séricos de βHCG <5.000mUI/ml.

O esquema de tratamento consiste em dose única de 1mg/kg de peso ou 50mg/m 2 administrada por
via intramuscular. O nível sérico de βHCG deve ser dosado no 4° e no 7° dia após o tratamento e depois
semanalmente até atingir 5mUI/ml. Se isso não ocorrer, pode-se repetir a dose ou indicar tratamento
cirúrgico.

Tratamento cirúrgico: pode ser dividido em conservador e radical. No conservador a trompa é


preservada por intermédio de uma salpingostomia linear, e no radical é realizada salpingectomia. Ambos
podem ser realizados por laparoscopia ou laparotomia.
Os critérios para tratamento cirúrgico são:
- Gestante com sinais vitais instáveis ou sinais de hemoperitônio;

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- Diagnóstico inconclusivo;
- Gravidez ectópica avançada (βHCG >5.000mUI/ml, massa anexial > 4cm, atividade cardíaca
embrionária);
- Seguimento difícil;
- Contraindicação ao tratamento clínico.

Contraindica-se a via laparoscópica na presença de sinais de hipovolemia.

Mola Hidatiforme (Neoplasia Trofoblástica Gestacional Benigna)


A frequência é de 1 caso para 2.000 gestações.

Diagnóstico Clínico: o atraso menstrual é a primeira manifestação de uma gravidez. Na gravidez


molar pode ocorrer sangramento indolor e de intensidade progressiva, às vezes associado a eliminação
de vesículas com aspecto de “cachos de uva”. Em consequência das perdas sanguíneas pode haver
anemia. A exacerbação dos sintomas de gravidez, às vezes com presença de náuseas e vômitos de difícil
controle (hiperemese gravídica, pré-eclâmpsia, tireotoxicose), também pode sinalizar a suspeita de mola
hidatiforme.
O exame físico pode revelar um tamanho uterino maior do que esperado para a idade gestacional, colo
e útero amolecidos e aumento do volume ovariano devido à presença de cistos tecaluteínicos.

Propedêutica Auxiliar: a dosagem do hormônio gonadotrófico coriônico (βHCG) geralmente


demonstra níveis elevados para a idade gestacional correspondente. A ultrassonografia é o método mais
preciso para diferenciar gestação normal da prenhez molar. As imagens são típicas de mola, anecoicas,
no interior do útero, em “flocos de neve”. Em cerca de 40% são visualizados à ultrassonografia cistos
tecaluteínicos.

Conduta: o esvaziamento uterino, preferencialmente por meio de dilatação e aspiração manual


intrauterina (AMIU), é o método mais apropriado para o tratamento inicial da mola hidatiforme. Durante o
esvaziamento uterino recomenda-se o uso de ocitocina 20U em 500ml de soro glicosado a 5% após a
cervicodilatação, para diminuir o sangramento e o risco de perfuração uterina. É importante contar com
provisão de sangue para possível necessidade de reposição.

Controle Pós-Molar: todas as gestantes com mola hidatiforme devem ter acompanhamento clínico e
laboratorial visando à detecção precoce de recorrência, assim como a evolução para formas malignas da
neoplasia trofoblástica gestacional.
As náuseas, vômitos e a mastalgia tendem a desaparecer progressivamente. A involução uterina e a
suspensão do sangramento ocorrem em cerca de cinco semanas.
A dosagem de gonadotrofina coriônica (βHCG) deve ser realizada semanalmente após o esvaziamento
uterino até que seus valores se mostrem declinantes e os resultados sejam negativos por três dosagens
consecutivas.
A ultrassonografia tem por objetivo monitorar a involução uterina e regressão dos cistos tecaluteínicos
ovarianos. O exame radiológico do tórax deve ser realizado mensalmente com a finalidade de detectar
metástases assintomáticas. Os locais mais frequentes de metástase são os pulmões e a vagina.
A anticoncepção deve ser iniciada no máximo quinze dias após o esvaziamento uterino. Recomenda-
se a prescrição de anovulatório hormonal oral de baixa dosagem estrogênica, com menos de 35μg de
etinilestradiol. Deve-se evitar nova gravidez por pelo menos um ano após o esvaziamento uterino.

Descolamento Cório-amniótico
Caracteriza-se por sangramento genital de pequena intensidade e é diagnosticado por exame
ecográfico. A evolução é boa, não representando quadro grave de risco materno e/ou ovular.
A conduta é conservadora e, basicamente, consiste no esclarecimento à gestante, com as mesmas
orientações da ameaça de abortamento.

Hemorragias da Segunda Metade da Gestação


As hemorragias na segunda metade da gestação constituem-se em frequentes diagnósticos em
obstetrícia. São uma das principais causas de internação de gestantes no período ante parto, com
importante aumento da morbimortalidade materna e perinatal, assim como de partos operatórios. A
morbimortalidade perinatal está relacionada principalmente aos altos índices de prematuridade.

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Várias são as possíveis causas de sangramento. Entre as causas obstétricas, as mais importantes são
o descolamento prematuro de placenta e a placenta prévia, que correspondem a até 50% dos
diagnósticos.
Não podem ser esquecidas a rotura uterina e a rotura da vasa prévia, que também são importantes
causas obstétricas. Entre as causas não obstétricas, pode ocorrer o sangramento proveniente do colo do
útero durante a dilatação no trabalho de parto, cervicites, pólipo endocervical, ectrópio, câncer de colo de
útero e trauma vaginal.
Os prognósticos materno e fetal vão depender do diagnóstico correto da causa do sangramento e
conduta adequada com base nesse diagnóstico.

Placenta Prévia
É definida como a placenta que se implanta total ou parcialmente no segmento inferior do útero. Ela
pode ser classificada de três maneiras, de acordo com sua posição em relação ao colo do útero:
- Baixa: está localizada próxima ao colo do útero, sem atingi-lo;
- Marginal: atinge o orifício interno do colo do útero, sem recobri-lo;
- Completa ou centro-total: recobre totalmente o orifício interno do colo do útero.

A placenta prévia ocorre em 1 a cada 200 gestações que chegam ao terceiro trimestre, porém é um
achado ultrassonográfico frequente em exames realizados entre 16 e 20 semanas de gestação. Contudo,
até 90% desses achados normalizarão até o termo, devido à teoria da “migração” placentária. Isso ocorre
devido à combinação entre o crescimento placentário em direção ao fundo uterino, que é mais bem
vascularizado, com a degeneração das vilosidades periféricas que receberão menor suprimento
sanguíneo, conferindo uma implantação placentária adequada.
O principal fator de risco para placenta prévia é a cicatriz uterina anterior e as intervenções uterinas
prévias, como a miomectomia e a curetagem, tendo como fatores associados a multiparidade, idade
materna avançada, tabagismo e gemelaridade.
A placenta com implantação anormal tem maior probabilidade de estar aderida anormalmente ao útero,
ou seja, de ser placenta acreta, o que também amplia de forma exponencial o risco de hemorragias graves
e outras complicações associadas, podendo a gestante necessitar uma histerectomia.
A morbidade materna da placenta prévia é decorrente, principalmente, da hemorragia que ela provoca.
A morbidade aumentada também está relacionada às complicações operatórias do parto, complicações
anestésicas, necessidade de transfusão e infecções.
Na suspeita de acretismo placentário, na preparação para o parto deve-se sempre fazer um ecodoppler
obstétrico. Considerar a possibilidade de invasão de estruturas adjacentes (bexiga e intestino) em caso
de placenta percreta, com grande perda sanguínea, que é indicação de histerectomia.

Diagnóstico Clínico: o sangramento na placenta prévia caracteriza-se por ser indolor, no segundo ou
terceiro trimestre. Geralmente ocorre em pequena quantidade e é autolimitado, não levando a uma
espoliação materna significativa. Nas placentas prévias marginais, muitas vezes o sangramento não se
apresenta até o momento do parto. Algumas gestantes, principalmente, as com placenta prévia centro-
totais, podem apresentar um sangramento entre a 26ª e 28ª semana de gestação, chamado de
sangramento sentinela. Nestas, o sangramento é intermitente e abundante, de coloração vermelho vivo,
com necessidade de internações e transfusões frequentes. Na presença de acretismo, é comum não
haver sangramento até o parto. Pode haver contrações uterinas, mas não há aumento dos tônus entre as
contrações.

Exame Físico: deve ser iniciado pela aferição dos sinais vitais da gestante. Em seguida, inicia-se o
exame obstétrico cuidadoso com palpação abdominal (frequente achado de apresentação anômala),
medida de altura uterina, ausculta dos batimentos cardíacos fetais. O exame especular deve ser realizado
de maneira cuidadosa para evidenciar a origem e a quantidade do sangramento. O exame de toque nunca
deve ser realizado na suspeita de inserção baixa de placenta, até que se tenha conhecimento da exata
localização placentária.

Conduta: no pré-natal recomenda-se que a gestante com placenta prévia seja encaminhada a um
centro de referência, dependendo da quantidade do sangramento e condição hemodinâmica materna e
idade gestacional.
Essa gestante deve ser orientada a não ter relações sexuais. O uso de corticoterapia deve ser
considerado para aceleração da maturidade pulmonar. O uso de suplementação de ferro no pré-natal é
indicado para evitar anemia, com constante monitoração dos níveis de hematócrito e hemoglobina.

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Descolamento Prematuro de Placenta - DPP
É definido como a separação da placenta da parede uterina antes do parto. Essa separação pode ser
parcial ou total e é classificada em três graus, levando em conta os achados clínicos e laboratoriais, de
acordo com classificação de Sher:
Grau 1: Sangramento genital discreto sem hipertonia uterina significativa. Vitalidade fetal preservada.
Sem repercussões hemodinâmicas e coagulopatia. Geralmente diagnosticado no pós-parto com a
identificação do coágulo retroplacentário.
Grau 2: Sangramento genital moderado e contrações tetânicas. Presença de taquicardia materna e
alterações posturais da pressão arterial. Alterações iniciais da coagulação com queda dos níveis de
fibrinogênio. Batimentos cardíacos fetais presentes, porém, com sinais de comprometimento de
vitalidade.
Grau 3: Sangramento genital importante com hipertonia uterina. Hipotensão arterial materna e óbito
fetal.
Grau 3A: Sem coagulopatia instalada.
Grau 3B: Com coagulopatia instalada.

Pode ocorrer hipertonia uterina com sangramento oculto, uma vez que a instabilidade hemodinâmica
pode ocorrer mesmo sem a exteriorização do sangramento.
O DPP ocorre em aproximadamente 1 a 2% das gestações. É das piores complicações obstétricas,
com aumento muito importante da morbimortalidade materna, por maior incidência de hemorragia, de
anemias, coagulopatias, hemotransfusões, cesárea, histerectomia e até morte materna; podem ocorrer
ainda complicações perinatais, como prematuridade, restrição de crescimento fetal, baixo peso ao nascer,
sofrimento fetal e óbito perinatal. O DPP é descrito como a principal causa de óbito perinatal.

Principais fatores de risco para o DPP:


- Hipertensão (hipertensão gestacional, hipertensão preexistente);
- Rotura prematura de membranas ovulares;
- Cesariana prévia;
- Tabagismo;
- Idade materna avançada;
- Uso de drogas (álcool, cocaína e crack);
- Condições que causem sobredistensão uterina (polihidrâmnio, gestação gemelar);
- Trauma (automobilístico, trauma abdominal direto);
- DPP em gestação anterior;
- Amniocentese, cordocentese.

A hipertensão é responsável por até 50% dos casos de DPP não traumáticos.
Tanto a pré-eclâmpsia quanto a hipertensão arterial crônica são fatores de risco importantes para o
DPP.

OBS.: a ausência de hipertensão no momento da chegada não exclui a etiologia hipertensiva, já que
a gestante pode estar chocada. Os procedimentos relacionados à estabilização de uma gestante com
distúrbios hipertensivos devem ser considerados (como por exemplo o sulfato de magnésio).

O acidente automobilístico é a maior causa de DPP relacionada ao trauma. O descolamento pode


ocorrer pela desaceleração ou por trauma direto ao abdome. Esse diagnóstico muitas vezes é
subestimado devido ao não uso de monitoração fetal em gestantes vítimas de traumas. A monitoração
fetal rotineira nessas gestantes diminuiria o número de perdas fetais decorrentes de trauma
automobilístico.

Quadro Clínico: dor abdominal associada ou não a sangramento vaginal. A dor varia de leve
desconforto até dor intensa, associada a aumento dos tônus uterino, que pode se manifestar em graus
variados, desde uma taquissistolia até hipertonia. Em casos de placenta de inserção posterior, a dor é
lombar. Na gestante em trabalho de parto, há persistência da dor entre as contrações.
O sangramento no DPP pode se manifestar das seguintes maneiras:
- Hemorragia exteriorizada;
- Hemoâmnio;
- Sangramento retroplacentário.

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Até 20% dos sangramentos no DPP são ocultos, com formação de coágulo retroplacentário e infiltração
sanguínea intramiometrial. Esse sangramento é responsável pela apoplexia uteroplacentária ou “útero de
Couvelaire” que ocasiona déficit contrátil, sendo importante causa de hemorragia pós-parto.
A coagulopatia pode estar presente no momento do diagnóstico. Esta pode se instalar devido ao
consumo dos fatores de coagulação pelo coágulo retroplacentário e pela coagulação intravascular
disseminada, pela liberação de tromboplastina na circulação materna devido ao descolamento
placentário.
A quantidade do sangramento exteriorizado pode não refletir a exata perda sanguínea. Sangramento
de coloração escurecida pode refletir a presença de formação de coágulo retroplacentário.
O sangramento que se inicia na rotura das membranas deve ser diferenciado da rotura de vasa prévia.
Ao investigar a história, deve-se pesquisar antecedentes de hipertensão, ocorrência de trauma
(incluindo violência física), abuso de drogas ou álcool e a presença de outros fatores de risco associados.

Exame Físico: o primeiro passo deve ser a aferição de sinais vitais com medidas iniciais das manobras
de ressuscitação em suspeita de DPP, como verificar se as vias aéreas estão pérvias, checar respiração
e circulação (dois acessos venosos calibrosos com 1.000ml de solução cristaloide correndo em cada um
deles à velocidade inicial de 500ml nos primeiros 10 minutos e manutenção de infusão de 250ml/hora).
A gestante apresenta mais tardiamente sinais de instabilidade circulatória, e essa inicialmente se
manifesta com alterações posturais da pressão e/ou taquicardia. Quando estão presentes sinais e
sintomas de choque, isso significa perda de até 30% da volemia.
No exame obstétrico, deve-se realizar a palpação uterina observando a apresentação fetal e se o tônus
uterino está aumentado. Fazer medida de altura uterina e ausculta dos batimentos cardíacos fetais
(monitoração fetal contínua). Na monitoração fetal é frequente o achado de padrão não tranquilizador.
O diagnóstico de DPP é clínico. A ultrassonografia, ao contrário da placenta prévia, tem um papel muito
limitado nessa condição. No DPP agudo, muitas vezes o coágulo retro placentário pode não ser visível.
A ultrassonografia pode ser realizada em casos onde há estabilidade hemodinâmica materna e vitalidade
fetal preservada, e quando há dúvida sobre a localização placentária, e apresentação fetal, assim como
para estimativa de peso do feto.
Os achados ultrassonográficos, se presentes, são: presença de coágulo retro placentário,
espessamento anormal da placenta e bordo placentário sem continuidade (borda “rasgada”).

Exames Laboratoriais: devem ser solicitados para a gestante com diagnóstico de DPP.
- Hemograma com contagem de plaquetas;
- Tipagem sanguínea ABO Rh;
- Coagulograma;
- Exames de rotina para doença hipertensiva se apropriado.

Conduta:
No grau 1, o diagnóstico geralmente é feito no pós-parto, portanto, não houve repercussões maternas
ou fetais.
No grau 2, o parto vaginal é possível se iminente, desde que a vitalidade fetal esteja preservada e não
haja comprometimento hemodinâmico materno. O trabalho de parto deve estar em franco progresso. A
amniotomia deve ser realizada assim que possível, pois irá diminuir a pressão intrauterina com o
escoamento do líquido amniótico, diminuindo tanto o sangramento do leito placentário quanto a passagem
para a circulação materna de tromboplastina.
Deve ser monitorado o estado hemodinâmico da gestante com manutenção adequada de reposição
volêmica e de sangue e derivados se necessário. O débito urinário deve ser monitorado e mantido em
30ml/hora e o hematócrito acompanhado e mantido acima de 30%. Se a evolução do trabalho de parto
não for rápida e favorável, se houver instabilidade materna ou sofrimento fetal, a cesárea deve ser
realizada imediatamente.
Em caso do feto morto, Grau 3, o parto vaginal é aconselhável. Deve-se adotar os mesmos cuidados
de monitoração materna do ponto de vista hemodinâmico e do estado de coagulação. Apesar da
hipertonia uterina, em alguns casos de DPP maciço o útero pode se tornar hipotônico, sendo necessário
o uso de ocitocina. Essa deve ser usada com critério e constante monitoração.
Antes de realizar a cesárea, onde houver possibilidade, deve ser feita transfusão de concentrado de
glóbulos, reposição de plaquetas e plasma fresco congelado.

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Rotura Uterina
É uma complicação muito grave em obstetrícia sendo uma importante causa de morbimortalidade
materna. A rotura uterina é classificada em:
- Completa: há a total rotura da parede uterina. É uma urgência obstétrica, levando a risco de vida
tanto da mãe quanto do feto.
- Incompleta: o peritônio parietal permanece intacto. Geralmente não é complicada, podendo
permanecer assintomática após um parto vaginal.

A incidência varia muito dependendo do país, podendo variar de 1 a cada 585 partos a 1 a cada 6.673
partos.
O maior fator de risco para rotura é a presença de cicatriz uterina e o antecedente de cesariana é o
principal delas. Outras causas possíveis são antecedentes de: curetagem uterina com perfuração,
miomectomia, acretismo placentário, trauma abdominal, anomalias uterinas, hiperdistensão uterina, uso
inapropriado de ocitocina.
O tipo de incisão da cesárea prévia também deve ser considerado. A incisão corporal apresenta um
risco maior de rotura em comparação com a segmentar transversa, com piores prognósticos materno e
perinatal. O risco de rotura após uma cesárea com incisão corporal é de 4-9% enquanto após uma com
incisão segmentar transversa é de 0,2-1,5%.
Paradoxalmente, o risco de rotura uterina na gestante com uma cesariana prévia durante o trabalho
de parto é de 1% e quando essa gestante apresenta um parto vaginal anterior à cesariana esse risco é
ainda menor. Por esse motivo, não há evidências que suportem a realização de cesárea eletiva em
gestantes com uma cesárea anterior. Os riscos da segunda cesariana suplantam os riscos da rotura
durante o trabalho de parto.
As gestantes que possuem duas ou mais cesáreas prévias têm um risco de rotura uterina que em
alguns estudos foi semelhante e em outros foram duas vezes maior quando comparadas às mulheres
com uma cesariana prévia. O risco absoluto de rotura ainda é baixo (em torno de 2%).
É importante ressaltar que os riscos cirúrgicos de uma cesárea após duas ou mais cesáreas, como
sangramentos excessivos, aderências, lesões de bexiga ou intestinos e até histerectomias são
significativos e devem ser considerados quando se avaliam riscos e benefícios de se tentar uma prova de
trabalho de parto ou se indica um procedimento de repetição. As chances de sucesso de se conseguir
um parto normal são semelhantes após uma ou mais cesáreas.
O uso de ocitocina para condução do trabalho de parto não aumenta o risco de rotura quando
comparado ao trabalho de parto espontâneo. Porém, vale ressaltar que esse uso deve ser criterioso e
monitorado como em todo trabalho de parto conduzido com ocitócicos. Já o uso de prostaglandinas para
amadurecimento cervical não é recomendado em presença de cesárea anterior, devido ao aumento do
risco de rotura uterina.
A rotura uterina pode cursar também com lesão vesical, o que ocorre em 0,1% dos casos.

Quadro Clínico: a rotura uterina pode ocorrer no pré-parto, intraparto e pós-parto. O trauma abdominal
é uma importante causa de rotura uterina pré-parto, podendo ser um achado intra-operatório de uma
cesárea eletiva.
No intraparto, quando a rotura é mais frequente, o achado mais característico é a perda súbita dos
batimentos cardíacos fetais. A gestante pode ou não apresentar sangramento vaginal, sinais e sintomas
de choque hipovolêmico, com taquicardia importante e hipotensão, e parada das contrações após dor
forte. Na palpação abdominal, as partes fetais são facilmente palpadas no abdome materno e, ao toque
vaginal, há a subida da apresentação.
A rotura uterina é causa de hemorragia pós-parto e deve ser prontamente identificada e tratada
cirurgicamente.

Conduta: em primeiro lugar deve-se conseguir a estabilidade hemodinâmica da gestante iniciando o


ABC da reanimação: vias aéreas pérvias, respiração - fornecer O2 em máscara a 10l/min ou cateter a
5l/min, puncionar dois acessos venosos calibrosos infundindo 1.000ml de solução cristaloide em cada
acesso na velocidade inicial de 500ml nos primeiros 10 minutos e manter com a velocidade de infusão de
250ml/hora.
Deve ser realizada laparotomia imediatamente com anestesia geral para não agravar ainda mais a
hipotensão. Nos casos mais graves, na abertura da cavidade o feto é encontrado total ou parcialmente
localizado no abdome materno juntamente com a placenta. Nesses casos o prognóstico fetal é muito ruim,
sendo causa importante de óbito perinatal.

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Em casos de acretismo placentário, é frequente a observação do local da rotura junto à implantação
placentária, mostrando uma relação entre o acretismo e a rotura uterina. Nesses casos, o uso da
ultrassonografia endovaginal é útil para a medida da espessura da parede uterina, e a ressonância
magnética poderá confirmar o diagnóstico de acretismo.
Em geral é necessário realizar histerectomia para tratar a rotura uterina, pois ocorrem lesões
vasculares, com dificuldade de conservação do útero.

Vasa Prévia
É definida como sangramento dos vasos sanguíneos fetais que atravessam as membranas amnióticas
passando pelo orifício interno do colo. Está associada à inserção anormal dos vasos fetais dentro das
membranas. É uma causa rara de hemorragia, ocorrendo geralmente em gestantes com implantação
baixa da placenta e inserção velamentosa de cordão. A perda sanguínea é de origem fetal, fato este que
mostra a urgência do seu diagnóstico. As taxas de mortalidade fetal são altas, ao redor de 50%.
O sangramento tem início no momento da rotura das membranas. O diagnóstico pré-parto é difícil,
podendo ser percebido por intermédio do toque vaginal e pela amnioscopia (com a visualização dos vasos
sanguíneos atravessando as membranas pelo orifício interno do colo). A USG com Doppler colorido pode
detectar a vasa prévia no ante parto e deve ser considerada em gestantes de alto risco (placenta prévia,
inserção velamentosa de cordão).
Muitas vezes o diagnóstico intraparto também é muito difícil. São descritos testes em que é feita a
detecção de hemácias fetais no sangue exteriorizado (Apt-Test e coloração de Wright) mas, na maioria
das vezes, não há tempo para a realização desses testes pois é frequente a deterioração dos batimentos
cardíacos fetais no momento da rotura. Nesse caso, a cesariana de urgência está indicada.

Óbito Fetal

Definição: a Organização Mundial da Saúde considera como óbito fetal aquele ocorrido em qualquer
momento da gravidez, independentemente de sua localização, incluindo abortos e gestações
extrauterinas, ovo morto ou retido, aborto retido de primeiro ou segundo trimestre e também o feto morto
no terceiro trimestre, até o final da gestação.

Entretanto, na prática médica, o problema mais difícil a ser resolvido é o da morte fetal, que ocorre
após 13 semanas e, mais ainda, a partir das 20-22 semanas de gravidez, para diferenciá-la claramente
da definição do aborto. A morte fetal ocorre aproximadamente em seis casos de cada 1.000 nascidos
vivos. Morte fetal com feto retido é menos frequente e muito variável, entretanto, pode chegar até 1% das
gestações.
Em qualquer uma das causas de morte fetal intra útero, quando a expulsão do feto não ocorre
espontaneamente, está indicada a indução do parto ou aborto, de acordo com a idade gestacional.
Quando houver diagnóstico da morte fetal, confirmado pela ultrassonografia, as mulheres necessitam
de tempo para as decisões a serem tomadas, à exceção das complicações, tais como o descolamento
prematuro de placenta ou a hipertensão arterial grave. As mulheres devem estar cientes quanto às opções
disponíveis, para considerá-las e poder decidir o que querem.

Diagnóstico Clínico
- Parada de movimentação fetal;
- Diminuição do peso corporal materno;
- Interrupção do crescimento uterino;
- Redução da quantidade de líquido amniótico à palpação;
- Ausência de batimentos cardíacos fetais;
- Redução dos sinais e sintomas gravídicos, acompanhada ou não da apojadura.

Diagnóstico Ultrassonográfico
- Ausência de movimentação fetal associada à ausência de batimento cardíaco fetal;
- Na dependência do tempo do óbito, podem ainda estar presentes alterações indicativas de redução
do líquido amniótico e alterações estruturais fetais.

Após a Expulsão
- Exame radiológico de todo o esqueleto do natimorto;
- Necrópsia;
- Histopatológico de placenta;

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- Estudo citogenético do natimorto (por meio de fragmento de placenta e/ou de pele);
- Bacterioscopia e cultura de membranas placentárias e orofaringe do natimorto.

Indução do Parto
A indução é um aspecto comum na prática obstétrica e apresenta uma frequência de quase 15%. Nos
casos de óbito fetal intrauterino, a indução do trabalho de parto com colo uterino favorável não é difícil,
mas as dificuldades aumentam quando o colo não é favorável (apresenta um escore de Bishop <6). Maior
possibilidade de falha de indução e maior índice de cesáreas estão associados à indução do trabalho de
parto de gestantes com colo desfavorável.
Com o surgimento das prostaglandinas, este problema diminuiu. As prostaglandinas, principalmente
quando são aplicadas localmente, são mais efetivas que a ocitocina ou a amniotomia para superar os
obstáculos de um colo desfavorável e propiciar o parto vaginal. Portanto, o uso de misoprostol se torna
cada vez mais frequente, pois ao facilitar o início do trabalho de parto, vem reduzindo as taxas de
cesariana.

Misoprostol
O misoprostol é uma prostaglandina indicada em todos os casos de óbito fetal, com feto morto e retido
em qualquer idade gestacional, sempre que não haja contraindicação de parto vaginal ou do uso de
misoprostol.
Apesar de ser indicado em qualquer idade gestacional, é particularmente útil no segundo trimestre de
gestação, quando a estimulação do útero oferece mais problemas, pela baixa sensibilidade do miométrio
à ocitocina, pela dificuldade técnica e pelo alto risco com o uso de métodos cirúrgicos.
Considerando que o parto ou aborto ocorrem espontaneamente dentro das três semanas seguintes ao
óbito fetal, a opção de esperar esse prazo deve ser oferecida às mulheres e utiliza-se o misoprostol
somente para aquelas que solicitam uma conduta ativa.

Procedimentos para a Indução:


1. Confirmar a morte fetal;
2. Explicar o problema à gestante e à família, valorizando sua decisão;
3. Verificar a contagem de plaquetas e os fatores de coagulação;
4. Avaliar as características do colo uterino.
A forma de aplicação mais recomendada é por via vaginal. Por outro lado, é fundamental recordar que
a sensibilidade uterina ao misoprostol aumenta com a idade gestacional e, portanto, a dose deve ser
menor quanto mais avançada a gestação.

Contraindicações para induzir o parto, em caso de morte fetal com feto retido, estão as
seguintes:
- Obstrução do canal de parto;
- Placenta prévia (central, total ou parcial);
- Carcinoma cérvico-uterino.

Contraindicações ao Misoprostol:
- Cicatriz uterina prévia;
- Cesárea anterior;
- Hepatopatias graves;
- Coagulopatias.
Apesar de alguns autores discordarem, a contraindicação mais importante para o uso dessa
medicação é a cesárea anterior, devido ao risco iminente de rotura uterina que ocorre aproximadamente
em 5% das mulheres com gestação a termo e cicatriz uterina prévia.

Interrupção Médica da Gestação (IMG)

A interrupção médica da gestação é o termo aplicado à situação em que é necessário antecipar o fim
do ciclo gestacional por indicação materna ou fetal. O termo aborto ou abortamento é utilizado de maneira
indiscriminada, mas, por possuir forte estigma sociocultural, deve ser utilizado apenas se esse processo
ocorrer antes da 22ª semana de gestação e com peso menor de 500 gramas. Assim sendo, nas situações
discutidas abaixo, o termo interrupção médica da gestação (IMG) será utilizado.
O Código Penal Brasileiro (CPB) prevê no artigo 128 que há excludente de culpabilidade no aborto
quando for praticado nos casos em que “não há outro meio de salvar a vida da gestante” - inciso I e nos

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casos em que “a gravidez resulta de estupro e o aborto é precedido de consentimento da gestante ou,
quando incapaz, de seu representante legal” - inciso II.
O inciso I, na redação contida no CPB, restringe a IMG a 22 semanas, dentro da definição médico-
legal de aborto. No entanto, a IMG pode ser realizada em qualquer fase da gestação e não somente antes
de 22 semanas, e então o termo aborto passa a ser inadequado do ponto de vista técnico após este
período. Há que se levar em consideração a viabilidade fetal. Onde há centros de terapia intensiva
neonatal avançada, a viabilidade fetal pode estar próxima de 26 a 28 semanas. Portanto, ao se discutir a
IMG por indicação materna, a sobrevida fetal deve ser discutida com os pais, após discussão com equipe
interdisciplinar.
A obstetrícia moderna, em particular a gestação de alto risco, enfrenta esta situação cotidianamente.
Como exemplos temos a pré-eclâmpsia grave, longe do termo com comprometimento materno e a rotura
prematura pré-termo de membranas antes de 24 semanas. Em ambas as situações há risco de vida: na
primeira situação o risco materno é mais imediato e na segunda situação este risco é potencial, porém
real. Esta balança nem sempre precisa estar entre a segurança materna e a viabilidade fetal, depende de
uma equipe muito bem preparada e da disponibilidade de recursos de materiais adequados. Portanto,
situações extremas devem ser atendidas em centros terciários onde há equipe multidisciplinar e recursos.
A gestação de fetos portadores de anomalias letais pode colocar em risco a segurança materna, risco
este potencial e futuro e de magnitude obviamente variável e individual. Não há sentido, e ainda, há dolo
potencial em se prolongar a gestação de feto anencéfalo, por exemplo, em uma mulher portadora de
cardiopatia grave ou de pré-eclâmpsia grave, ou ainda em se proceder a inibição de trabalho de parto
prematuro nesta situação, ou em se permitir a continuidade da gestação em mulher com acretismo
placentário. O tratamento oncológico durante a gestação pode ser indicação de IMG. Em que pese o
cumprimento da ordem jurídica vigente, a segurança materna deve ser garantida.
Em todas estas situações, a IMG deve seguir os preceitos éticos e jurídicos estabelecidos pelo Código
de Ética Médica e pela Constituição Federal. Assim sendo, decisões relacionadas à IMG em qualquer
situação devem ser discutidas por mais de um médico obstetra assistente, pelo especialista clínico, pelo
anestesista, pelo pediatra e pelo diretor clínico da instituição onde a mulher está sendo assistida. Em
algumas situações, o próprio procedimento pode acarretar risco. A viabilidade ou inviabilidade fetal deve
ser avaliada pelo pediatra ou neonatologista do serviço e este deve fornecer estas informações à mulher.
A depender da situação, o cardiologista, o nefrologista, o intensivista, o hematologista, o cirurgião, o
oncologista ou quaisquer outros especialistas pertinentes devem ser envolvidos na discussão. A
assistência psicológica, se disponível, deve ser oferecida à gestante e seu companheiro, se o tiver,
durante todo o processo de aconselhamento e decisão.
Finalmente, é necessária a elaboração de Termo de Consentimento Informado e Esclarecido, peça
fundamental para qualquer processo de IMG. Este Termo deve conter em linguagem clara, precisa e
informativa a descrição da situação clínica, das inter-relações entre doença materna e gestação, dos
efeitos de determinado tratamento e dos riscos e benefícios da IMG. Deve ser sempre assinado por dois
ou mais médicos obstetras diretamente envolvidos e pelos especialistas necessários para a elucidação
do diagnóstico ou realização do tratamento. A mulher e o marido, ou o responsável legal em casos de
incapazes juridicamente (menores de idade, interditos) devem ler e assinar o Termo de Consentimento.
Este Termo deve ser arquivado no prontuário hospitalar.

Diabetes

O diabetes mellitus é uma doença metabólica crônica, caracterizada por hiperglicemia.


É responsável por índices elevados de morbimortalidade perinatal, especialmente macrossomia fetal
e malformações fetais.

O diabetes mellitus associado à gravidez pode ser classificado como:


- Diabetes gestacional (diagnosticado durante a gravidez);
- Diabetes pré-gestacional (diabetes prévio à gravidez: tipo 1, tipo 2 ou outros).

Diabetes Pré-Gestacional
O diabetes pré-gestacional representa 10% das gestantes com diabetes na gravidez e requer manejo
adequado antes mesmo da mulher engravidar.
No nível da atenção básica, as equipes devem estar atentas para com as mulheres diabéticas que
planejam engravidar, já que estas devem ser referenciadas para centros de atenção secundária ou
terciária visando: compensação metabólica, preconcepção; avaliação da presença de complicações
crônicas da doença; e orientação especializada para a prevenção de malformações fetais, incluindo o uso

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rotineiro de ácido fólico. É importante que essas mulheres engravidem com níveis glicêmicos adequados,
com o objetivo de prevenir as malformações fetais associadas à hiperglicemia periconcepcional e as
demais complicações maternas e fetais associadas à gravidez.
Quanto mais descompensado estiver o controle glicêmico destas mulheres no momento da concepção,
maior o risco de abortamento e de malformações do concepto.
Mulheres com diabetes que engravidaram sem esse planejamento também devem ser encaminhadas
a serviço especializado prontamente.
Diabéticas com nefropatia ou vasculopatia devem ser orientadas a não engravidar.
O diabetes pré-gestacional pode ser do tipo 1 ou 2, sendo que na maioria dos casos na gestação são
do tipo 2, caracterizado por surgir em idades mais tardias, com resistência periférica à insulina, deficiência
relativa de insulina, obesidade e desenvolvimento de complicações vasculares, renais e neuropáticas. O
diabetes tipo 1, anteriormente conhecido como diabetes juvenil, menos comum, caracteriza-se por surgir
em idades mais precoces e por um processo autoimune que destrói as células β do pâncreas, levando à
necessidade de insulinoterapia.

Diabetes Gestacional
O diabetes gestacional é definido como a “intolerância aos carboidratos, de graus variados de
intensidade, diagnosticada pela primeira vez durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto”.
No Brasil, a prevalência do diabetes gestacional em mulheres com mais de 20 anos, atendidas no Sistema
Único de Saúde, é de 7,6% (IC95% 6,9-8,4 - critério da Organização Mundial da Saúde), 94% dos casos
apresentando apenas tolerância diminuída à glicose e seis apresentando hiperglicemia no nível de
diabetes fora da gravidez.
Mulheres que apresentam diabetes gestacional devem ser encaminhadas para centros de atenção
secundária. As gestantes com diagnóstico de diabetes pré-gestacional devem ser manejadas em centros
de assistência terciária por equipe multidisciplinar composta por médico obstetra, endocrinologista,
nutricionista, enfermeira obstetra e outros profissionais, dependendo da necessidade e gravidade do
caso. As gestantes diabéticas em acompanhamento em centros de atenção secundária ou terciária
poderão também ser acompanhadas pelas equipes de atenção básica visando maior controle e aderência
aos tratamentos preconizados nos níveis de maior complexidade.

Rastreamento e Diagnóstico
Embora não exista consenso sobre qual método é o mais eficaz para rastreamento e diagnóstico do
diabetes gestacional, as recomendações a seguir oferecem uma alternativa efetiva para tal. O
rastreamento deve ser iniciado pela anamnese para a identificação dos fatores de risco:
- Idade igual ou superior a 35 anos;
- Índice de massa corporal (IMC) >25kg/m2 (sobrepeso e obesidade);
- Antecedente pessoal de diabetes gestacional;
- Antecedente familiar de diabetes mellitus (parentes de primeiro grau);
- Macrossomia ou polihidrâmnio em gestação anterior;
- Óbito fetal sem causa aparente em gestação anterior;
- Malformação fetal em gestação anterior;
- Uso de drogas hiperglicemiantes (corticoides, diuréticos tiazídicos);
- Síndrome dos ovários policísticos;
- Hipertensão arterial crônica.

Na gravidez atual, em qualquer momento:


- Ganho excessivo de peso;
- Suspeita clínica ou ultrassonográfica de crescimento fetal excessivo ou polihidrâmnio.

Todas as gestantes, independentemente de apresentarem fator de risco, devem realizar uma dosagem
de glicemia no início da gravidez, antes de 20 semanas, ou tão logo seja possível. O rastreamento é
considerado positivo nas gestantes com nível de glicose plasmática de jejum igual ou superior a 85mg/dL
e/ou na presença de qualquer fator de risco para o diabetes gestacional. Na ausência de fatores de risco
e glicemia de jejum ≤ 85mg/dL, considera-se rastreamento negativo e deve-se repetir a glicemia de jejum
entre a 24ª e 28ª semanas de gestação.
Duas glicemias plasmáticas de jejum ≥ 126mg/dL confirmam o diagnóstico de diabetes gestacional,
sem necessidade de teste de tolerância.
As gestantes com rastreamento positivo, ou seja, com glicemia plasmática de jejum maior ou igual a
85mg/dL até 125mg/dL e/ou com qualquer fator de risco devem ser submetidas à confirmação diagnóstica

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com teste oral de tolerância à glicose após ingestão de 75g de glicose anidra em 250-300ml de água,
depois de um período de jejum entre 8-14 horas (TOTG 75g 2h). A glicose plasmática é determinada em
jejum, após 1 hora e após 2 horas. Nesta curva, os pontos de corte são >95, 180 e 155, respectivamente,
os achados de dois valores alterados confirmam o diagnóstico. Um único valor alterado indica a repetição
do TOTG 75g 2h na 34ª semana de gestação.
Recomenda-se ainda a dosagem de hemoglobina glicada nos casos de diabetes e gestação, devido à
sua associação, quando aumentada, com malformações.

Controle Obstétrico e Avaliação Fetal


A frequência do controle obstétrico depende do grau de comprometimento materno e/ou fetal. Mulheres
com diagnóstico de diabetes gestacional podem inicialmente ser monitoradas a cada duas semanas.
Naquelas com diabetes pré-gestacional pode-se realizar um controle semanal ou a cada duas semanas
conforme a evolução clínica. A partir das 36 semanas, o controle deve ser ao menos semanal. O aumento
na incidência de alterações hipertensivas na gestação com diabetes deve promover cuidados específicos
para sua identificação e manejo.

Rubéola

O vírus da rubéola apresenta elevada toxicidade para tecidos embrionários, notadamente no início da
embriogênese, causando a viremia materna que pode acarretar aborto, natimortalidade e infecção da
placenta e ocasionando infecção embrionária persistente que pode causar a síndrome da rubéola
congênita (glaucoma, catarata congênita, cardiopatia congênita, surdez central ou coclear, cegueira,
microftalmia e retardo mental). Entretanto, existe a possibilidade tanto de acometimento isolado de órgãos
(não configurando a síndrome completa) como de síndrome de rubéola congênita ampliada (entre outras
alterações, miocardite, hepatite, púrpura, alterações ósseas, retardo de crescimento intrauterino e óbito).

Laboratorial
A dosagem da IgM antivírus da rubéola, aferida pelo método Elisa, confirma o diagnóstico da fase
aguda da rubéola. Caso a coleta do sangue tenha ocorrido até 4 dias após o início do exantema com
resultado laboratorial não reagente para o anticorpo IgM, uma segunda coleta deve ser realizada entre
20 a 30 dias após a data da primeira coleta. A IgM passa a ser detectável por tempo variável no soro
materno, mas seu pico é em torno da 2ª semana após o exantema.
Na segunda coleta de sangue os títulos de IgG servirão para encerrar adequadamente o caso. Para a
confirmação do caso de rubéola, os títulos de IgG deverão ser avaliados e apenas quando ocorrer a soro
conversão do mesmo, em amostras pareadas, é que a rubéola será confirmada.

Conduta
Caso existam dúvidas em relação à imunidade da rubéola na gestante e a mesma não apresente
caderneta de vacinação confirmando o recebimento da vacina (tríplice viral ou dupla viral) ou exames
sorológicos anteriores com a informação da presença de IgG para rubéola, solicitar nova dosagem de
IgG, avaliando o resultado como segue:
Gestante IgG (+): a gestante com IgG antivírus da rubéola positivo significa contato prévio com esse
vírus. Nessa situação, o risco de transmissão vertical é mínimo.
Gestante IgG (-): a gestante com IgG antivírus da rubéola não reagente ou negativo indica que ela é
suscetível, ou seja, não entrou em contato com o vírus da rubéola. Portanto a mesma deverá ser vacinada
contra a rubéola (tríplice ou dupla viral) logo após o parto, preferencialmente ainda na maternidade.

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Calendário de Vacinação - Gestante1

Disponibilização
das Vacinas
Clínicas
Vacinas Esquemas e recomendações Comentários
Gratuitas privadas
nas UBS* de
vacinação
Recomendadas
Histórico Conduta na • A dTpa está
vacinal gestação recomendada em
Previamente Uma dose de todas as
vacinada, com dTpa a partir gestações, pois
pelo menos da 20ª além de proteger
três doses semana de a gestante e
de vacina gestação, evitar que
contendo o o mais ela transmita a
componente precocemente Bordetella
tetânico. possível. pertussis ao
Em gestantes Uma dose de recém-nascido,
com dT e uma permite a
vacinação dose de dTpa, transferência de
incompleta sendo que a anticorpos ao feto
tendo dTpa protegendo-o nos
recebido uma deve ser primeiros meses
dose de aplicada a de vida até́ que
vacina partir da 20ª possa ser
contendo semana de imunizado.
Tríplice
o componente gestação, o • Mulheres não
bacteriana vacinadas na
tetânico. mais
acelular do tipo
precocemente gestação devem
adulto ser vacinadas no
possível.
(Difteria, tétano puerpério, o mais
Respeitar
e precocemente SIM, dTpa
intervalo SIM,
Coqueluche) - possível. e
mínimo de dT e dTpa
dTpa ou dTpa- dTpa-VIP
um mês entre • Na falta de
VIP dTpa, pode ser
elas
Em gestantes Uma dose de substituída por
Dupla adulto
com dTpa a partir dTpa-VIP,
(difteria
vacinação da 20ª ficando a critério
e tétano) - dT
incompleta semana de médico o uso off
tendo gestação, label
recebido duas o mais em gestantes.
doses de precocemente
vacina possível.
contendo
o componente
tetânico.
Em gestantes Duas doses
não vacinadas de dT e uma
e/ou histórico dose de dTpa,
vacinal sendo que a
desconhecido. dTpa deve ser
aplicada a
partir da 20ª
semana de
gestação.
Respeitar
intervalo

1
https://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-gestante.pdf

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21
mínimo de um
mês entre
elas.
Três doses, no esquema 0 - 1 - A vacina hepatite
6 meses. B é recomendada
Hepatite B para todas as SIM SIM
gestantes
suscetíveis
Dose única anual A gestante é
grupo de risco
para as
complicações da
infecção pelo
vírus influenza. A
vacina está
recomendada
nos meses da
sazonalidade do
vírus, mesmo no
primeiro trimestre
de gestação. SIM, SIM,
Influenza (gripe)
Desde que 3V 3V e 4V
disponível, a
vacina influenza
4V é preferível à
vacina influenza
3V, por conferir
maior cobertura
das cepas
circulantes. Na
impossibilidade
de uso da vacina
4V, utilizar a
vacina 3V
Recomendadas em Situações Especiais
Duas doses, no esquema 0 - 6 É vacina
meses. inativada,
portanto sem
contraindicação.
Já que no Brasil
as situações de
Hepatite A NÃO SIM
risco de
exposição
ao VHA são
frequentes, a
vacinação deve
ser considerada.
Para menores de 16 anos: A vacina
duas doses, aos 0 - 6 meses. A combinada é uma
partir de 16 anos: três doses, opção e pode
Hepatite A e B aos 0 - 1 - 6 meses substituir a NÃO SIM
vacinação isolada
das hepatites A e
B.
Esquema sequencial de • VPC13 e VPP23
VPC13 e VPP23 pode ser feito são vacinas
em gestantes de risco para inativadas,
Pneumocócicas doença pneumocócica portanto sem NÃO SIM
invasiva (DPI) (consulte os riscos teóricos
Calendários de vacinação para a gestante e
SBIm pacientes especiais). o feto.

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22
Uma dose. Considerar seu uso • As vacinas
avaliando a situação meningocócicas
epidemiológica e/ou a conjugadas são
presença de comorbidades inativadas,
consideradas portanto sem
de risco para a doença risco teórico para
meningocócica (consulte os a gestante e o
Calendários de vacinação feto.
Meningocócicas
SBIm pacientes especiais) • Na NÃO SIM
conjugadas
indisponibilidade
da vacina
meningocócica
conjugada
ACWY, substituir
pela vacina
meningocócica
C conjugada.
Duas doses com intervalo de A vacina
um a dois meses. Considerar meningocócica B
seu uso avaliando a situação é inativada,
epidemiológica portanto sem
e/ou a presença de risco teórico para
Meningocócica
comorbidades consideradas de a gestante e o NÃO SIM
B
risco para a doença feto.
meningocócica (consulte os
Calendários
de vacinação SBIm pacientes
especiais)
Normalmente contraindicada • Gestantes que
em gestantes. Porém, em viajam para
situações em que o risco da países que
infecção supera os riscos exigem o
potenciais da vacinação, pode Certificado
ser feita durante a gravidez. Internacional de
Não há consenso sobre a Vacinação e
duração da proteção conferida Profilaxia
pela vacina. De acordo com o (CIVP) devem ser
risco epidemiológico, isentadas da
uma segunda dose pode ser vacinação pelo
considerada pela possibilidademédico
de falha vacinal assistente, se
não houver risco
Febre amarela SIM SIM
de contrair a
infecção.
• É
contraindicada
em nutrizes até
que o bebê
complete 6
meses; se a
vacinação não
puder ser evitada,
suspender o
aleitamento
materno por dez
dias.
Contraindicadas
Tríplice viral • Pode ser
SIM, para SIM,
(sarampo, aplicada no
Não vacinar na gestação. puérperas para
caxumba e puerpério e
de puérperas
rubéola)

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23
durante a até́ 49
amamentação. anos
Não vacinar na gestação. Se a • Pode ser
mulher tiver iniciado esquema aplicada no SIM,
HPV antes da gestação, suspendê- puerpério e NÃO para
lo até puerpério. durante a puérperas
amamentação
Não vacinar na gestação. • Pode ser
aplicada no SIM,
Varicela
puerpério e NÃO para
(catapora)
durante a puérperas
amamentação
Não vacinar na gestação. • A vacina é
contraindicada
em mulheres
Dengue soronegativas; NÃO NÃO
que estejam
amamentando e
imunodeprimidas.

Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs) na Gestação

Considerando a existência de normas específicas do Ministério da Saúde, serão abordadas apenas as


mais relevantes na gravidez. Para mais informações sobre outras, como a infecção gonocócica, infecção
por clamídia, tricomoníase, candidíase e hepatite C, poderá ser consultado o Manual de Controle das
Doenças Sexualmente Transmissíveis - DST, PN-DST/AIDS - 4ª edição, 2006.

Sífilis
A sífilis é uma doença infecciosa sistêmica, de evolução crônica e causada pelo Treponema pallidum,
que pode produzir, as formas adquirida e congênita da doença.
A sífilis é o exemplo de uma DST que pode ser controlada com sucesso por meio de ações e medidas
de programas de saúde pública em virtude da existência de testes diagnósticos sensíveis, tratamento
efetivo e de baixo custo. No entanto, continua sendo sério problema de saúde pública no Brasil.
O quadro clínico, o diagnóstico e o tratamento da sífilis na gestação não diferem do período não
gestacional.
O risco de acometimento fetal varia de 70 a 100%, dependendo da fase de infecção na gestante e do
trimestre da gestação. Essas considerações justificam a necessidade de testagem duas vezes na
gestação (primeira consulta e 3º trimestre) e no momento da internação hospitalar (seja para o parto ou
para a curetagem uterina por aborto). A realização do teste para sífilis (VDRL, RPR) no início do 3º
trimestre (28ª - 30ª semanas) permite o tratamento materno até 30 dias antes do parto, intervalo mínimo
necessário para que o recém-nascido seja considerado tratado intra-útero.
Parceiros sexuais devem ser tratados concomitantemente, caso contrário o recém-nato será
considerado caso de sífilis congênita.
As gestantes com história comprovada de alergia à penicilina (evento raro no caso da penicilina
benzatina) devem ser tratadas com eritromicina na forma de estearato, 500mg. V.O. de 6/6 horas, por 15
dias para a sífilis recente e por 30 dias para a sífilis tardia. O uso dessa droga exige estreita vigilância
não apenas pela menor eficácia, mas, também, porque o feto não deve ser considerado tratado.

Manifestações Clínicas

Sífilis Primária: caracteriza-se por ser uma lesão erosada ou ulcerada, conhecida como cancro duro
geralmente única, indolor, com bordos endurecidos, fundo liso e brilhante, com aparecimento entre 10 e
90 dias (média de 21) após o contato sexual infectante. Na mulher, geralmente aparece nos pequenos
lábios vaginais, paredes vaginais, colo uterino e anus, porém pode passar despercebida.

Sífilis Secundária: em geral manifesta-se entre seis e oito semanas após o desaparecimento
espontâneo do cancro duro. As manifestações mais comuns do secundarismo são: roséolas (exantema),
sifílides papulosas (pápulas cutâneas com localização nas superfícies palmo-plantares sugerem

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fortemente o diagnóstico do secundarismo da sífilis), alopecia e condiloma plano (lesões pápulo-
hipertróficas nas regiões de dobras ou de atrito).

Sífilis Latente (Recente e Tardia): fase de duração variável em que não se observam sinais e/ou
sintomas. O diagnóstico é realizado exclusivamente por meio de testes sorológicos.

Sífilis Tardia: os sinais e sintomas surgem em um período variável após 3 a 12 anos, ou mais, do
contágio. As manifestações mais comuns são: tubérculos ou gomas (lesões cutaneomucosas),
comprometimento articular, aneurisma aórtico, tabes dorsalis e demência.

Diagnóstico
Os testes sorológicos podem ser não treponêmicos, como o VDRL e RPR, que são quantitativos
(expressos em títulos 1:2, 1:4 etc.) e utilizados para triagem e monitoramento da infecção. Os testes
treponêmicos são aglutinação passiva (TPHA ou MHA-TP), teste de imunofluorescência indireta (FTA-
Abs) e ensaio imunoenzimático (Elisa ou EIE). Estes testes são mais específicos e utilizados para
confirmar a infecção treponêmica.
No indivíduo infectado pelo T. pallidum, os anticorpos específicos podem permanecer detectáveis
indefinidamente pelos métodos treponêmicos, podendo significar uma infecção tratada anteriormente,
diferentemente dos métodos não treponêmicos, que tendem à negativação após o tratamento e por isso
são utilizados no seguimento.

Infecção pelo HIV


No Brasil, estima-se que 0,4% das gestantes sejam soropositivas para o HIV, o que se traduz em
aproximadamente 12.635 gestantes/parturientes portadoras do HIV/crianças expostas ao ano.
A maior parte dos casos de transmissão vertical do HIV (cerca de 65%) ocorre durante o trabalho de
parto e no parto propriamente dito, e os 35% restantes ocorrem intra-útero, principalmente nas últimas
semanas de gestação, havendo ainda o risco adicional de transmissão pós-parto por meio do aleitamento
materno apresentando riscos adicionais de transmissão, que se renovam a cada exposição da criança ao
peito, e situa-se entre 7% e 22%.

A Patogênese da Transmissão Vertical do HIV está Relacionada a Múltiplos Fatores


Destacam-se:
a) Fatores virais, tais como a carga viral, o genótipo e o fenótipo viral;
b) Fatores maternos, incluindo estado clínico e imunológico, presença de DST e outras coinfecções,
estado nutricional e tempo de uso de antirretrovirais na gestação;
c) Fatores comportamentais, como uso de drogas e prática sexual desprotegida;
d) Fatores obstétricos, tais como a duração da rotura das membranas amnióticas, a via de parto e a
presença de hemorragia intraparto;
e) Fatores inerentes ao recém-nascido, como prematuridade e baixo peso ao nascer;
f) Fatores relacionados ao aleitamento materno.

A carga viral elevada e a rotura prolongada das membranas amnióticas são reconhecidas como os
principais fatores associados à transmissão vertical do HIV. A carga viral nas secreções cérvico-vaginais
e no leite materno tem-se mostrado um importante determinante de risco de transmissão intraparto e
através da amamentação.
A taxa de transmissão vertical do HIV, sem qualquer intervenção, situa-se em torno de 25,5%. No
entanto, diversos estudos publicados na literatura médica demonstram a redução da transmissão vertical
do HIV para níveis entre 1 e 2%, por meio de intervenções preventivas, tais como: o uso de antirretrovirais
combinados (promovendo a queda da carga viral materna para menos que 1.000 cópias/ml ao final da
gestação); o parto por cirurgia cesariana eletiva; o uso de quimioprofilaxia com o AZT na parturiente e no
recém-nascido; e a não amamentação.

Diagnóstico

Triagem Sorológica e Aconselhamento


É recomendada a realização do teste anti-HIV, com aconselhamento pré e pós teste e com
consentimento, para todas as gestantes na primeira consulta pré-natal, e a repetição da sorologia para
HIV no início do 3° trimestre, utilizando testes rápidos se necessário.

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Para a realização do diagnóstico da infecção pelo HIV, os laboratórios públicos, privados e
conveniados do Sistema Único de Saúde (SUS) devem seguir a Portaria SVS/MS nº 151, de 14 Outubro
de 2009, adotando obrigatoriamente os procedimentos sequenciados do Fluxograma Mínimo para
Diagnóstico Laboratorial da Infecção pelo HIV em indivíduos com Idade Acima de 18 Meses.
A realização do diagnóstico da infecção pelo HIV no parto, com o uso de testes rápidos, possibilita a
adoção de medidas de profilaxia da transmissão vertical do HIV durante o trabalho de parto e parto, uma
vez que o resultado é obtido em menos de 30 minutos.
De acordo com a Portaria nº 151/SVS/MS, de 14 de outubro de 2009, para definição do diagnóstico da
infecção pelo HIV utilizando teste rápido, devem ser realizados dois testes rápidos de forma sequencial.
Caso o teste rápido 1 seja não reagente, a amostra será considerada “Amostra Não Reagente para
HIV”. Se o teste rápido 1 for reagente, realizar imediatamente o teste rápido 2 para a definição do
diagnóstico positivo para HIV. Na ocorrência de resultado reagente do teste rápido 1 e não reagente no
teste rápido 2, ou seja, resultados discordantes, uma nova amostra deverá ser colhida por punção venosa
e submetida ao diagnóstico laboratorial.
O diagnóstico da infecção pelo HIV deve ser definido e informado à puérpera antes da alta hospitalar.

Suspensão da Amamentação e Inibição da Lactação


A amamentação está associada a um risco adicional de transmissão do HIV de 7 a 22%, podendo
chegar a 29% nos casos de infecção aguda materna.
Portanto, toda mãe soropositiva para o HIV deverá ser orientada a não amamentar.
Ao mesmo tempo, ela deverá estar ciente de que, no Brasil, terá direito a receber fórmula láctea infantil,
pelo menos até o seu filho completar 6 meses de idade.
São terminantemente contraindicados o aleitamento cruzado (amamentação da criança por outra
nutriz), a alimentação mista (leite humano e fórmula infantil) e o uso de leite humano com pasteurização
domiciliar. Em situações especiais, pode ser utilizado leite humano pasteurizado, proveniente de Banco
de Leite credenciado pelo Ministério da Saúde, como é o caso de recém-nascidos pré-termo ou de baixo
peso.
Para informações sobre alternativas ao uso de fórmula infantil e a introdução de outros alimentos,
deve-se consultar o “Guia prático de preparo de alimentos para crianças menores de 12 meses que não
podem ser amamentadas” e o “Manual normativo para profissionais de saúde de maternidades -
referência para mulheres que não podem amamentar”, do Ministério da Saúde, disponíveis na página
web www.aids.gov.br

Cuidados com o Recém-Nascido Exposto


A sequência de atividades recomendadas abaixo dependerá das condições de nascimento do recém-
nascido: Limpar, com compressas macias, todo sangue e secreções visíveis na superfície corporal do
RN, logo após o nascimento, e encaminhá-lo imediatamente para banho em água corrente. Está
contraindicado o primeiro banho em banheiras pediátricas.
Quando for necessária a realização de aspiração de vias aéreas do recém-nascido, deve-se proceder
delicadamente, evitando traumatismo em mucosas.
Iniciar a primeira dose do AZT solução oral, preferencialmente, ainda na sala de parto, logo após os
cuidados imediatos, ou nas primeiras 2 horas após o nascimento.
Dada a possibilidade de ocorrência de anemia no recém-nascido em uso de AZT, recomenda-se a
realização de hemograma completo, possibilitando avaliação prévia ao início da profilaxia e o
monitoramento após 6 e 16 semanas. É recomendado o alojamento conjunto em período integral, com
intuito de aprimorar o vínculo mãe-filho.
A criança deve ter alta da maternidade com consulta agendada em serviço especializado para
seguimento de crianças expostas ao HIV. A data da primeira consulta não deve ultrapassar 30 dias após
o nascimento. Devem-se anotar no resumo de alta do recém-nascido as informações do pré-natal, as
condições do parto, o tempo de uso do AZT injetável na mãe, tempo de início de AZT xarope para o RN
com dose e periodicidade, além das mensurações antropométricas, o tipo de alimento fornecido à criança
e outras informações importantes relativas às condições do nascimento. Essas informações deverão ser
anotadas em papel timbrado da maternidade e encaminhadas ao serviço de assistência especializado
(SAE), juntamente com o resumo de alta.
Deve-se preencher, na ficha de notificação da Gestante HIV+ e Criança Exposta, os dados inerentes
ao nascimento da criança, e enviá-la ao núcleo de vigilância epidemiológica da maternidade (quando
houver) ou do município.

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Aloimunização Materno-Fetal - Eritroblastose Fetal - Doença Hemolítica
Apesar das recomendações existentes em relação à profilaxia com imunoglobulina anti-D serem
divulgadas e conhecidas, a aloimunização materno fetal ainda afeta cerca de cinco a cada 1.000
gestações. Embora a principal causa seja falha na administração da imunoglobulina, alguns casos
ocorrem por dosagem inadequada, uso de drogas endovenosas e transfusões de sangue. Ao redor de
98% dos casos são devidos a antígeno D do fator Rh e 2% a antígenos atípicos como Kell, E ou C.
A aloimunização Rh pode levar à hidropsia e ao óbito fetal ou neonatal, e costuma ser mais grave com
os antígenos D e Kell.
Toda gestante com história de hidropsia fetal ou neonatal deve ter solicitado o teste de Coombs
Indireto, independentemente da tipagem Rh (positivo ou negativo).
Na avaliação da gestante com aloimunização é importante a caracterização da história obstétrica
(antecedente de óbito fetal ou neonatal por hidropsia, exsanguineo transfusão neonatal, idade gestacional
dos eventos), pois a conduta depende do antecedente de acometimento fetal ou neonatal.

Diagnóstico
- Teste de Coombs indireto (pesquisa de anticorpos irregulares) positivo com título >1/16 para anti-D
e qualquer título para outros antígenos, especialmente Kell.
- Dopplervelocimetria da artéria cerebral média com medida do pico de velocidade sistólica em
cm/seg., com correção do ângulo de insonação. Este valor correlaciona-se com anemia fetal moderada e
grave, com sensibilidade próxima de 100% e taxa de falso-positivo de 12% e tem sido recomendado nos
centros de Medicina Fetal como padrão para seguimento de fetos de risco de anemia.

Conduta
A profilaxia é dever de todos os médicos para que esta doença seja erradicada.
Na eventualidade do diagnóstico de aloimunização, a gestante deve ser encaminhada para centros de
referência para o acompanhamento da gravidez.
Todo feto anêmico deve ser transfundido para prevenir a hidropsia, que aumenta o risco de óbito e
sequelas neurológicas. Para tanto é necessária cordocentese e bolsa de sangue específica para esse
procedimento, que deve ser realizado em centro de Medicina Fetal.

A prevenção da sensibilização pelo fator Rh deve ser realizada pela administração de


imunoglobulina anti-D nas seguintes situações em mães Rh negativo:
- Após procedimentos invasivos: amniocentese, cordocentese, biópsia de vilo corial;
- Após aborto, gravidez ectópica ou mola hidatiforme;
- Após o parto de mães com Coombs indireto negativo e recém-nascidos Rh positivo;
- Entre a 28ª e a 34ª semana de gestação de todas as mulheres com Coombs indireto negativo e com
parceiros Rh positivos;
- Após sangramento obstétrico (placenta prévia, por exemplo) com risco de hemorragia feto-materna
significativa.

Idealmente, a imunoglobulina deverá ser administrada até 72 horas após o parto ou evento obstétrico,
mas há evidências de proteção contra sensibilização se administrada até 13 dias e há recomendações
para que seja administrada em até 28 dias;
Gestantes Rh negativo submetidas à laqueadura tubária também deverão receber imunoglobulina anti-
D. A dose poderá ser maior que a habitual (300μg) se o risco de hemorragia feto-materna volumosa for
significativo.

Antecipação Eletiva do Parto


A conduta inicial adequada na assistência à gestante que apresenta algum tipo de problema deve ser
a realização de diagnóstico precoce e tratamento do distúrbio identificado com vistas a manter a gestação
até o seu término. Na prática clínica, no entanto, apesar das medidas tomadas, permanece uma
proporção de casos com algum grau de disfunção que implica risco elevado para a gestante e/ou feto em
que não é possível ou não existem tratamentos que possam manter a gravidez. Em certas situações, o
risco materno é inaceitável. Em outras, o risco fetal torna-se maior que o risco neonatal. Nesses casos, a
antecipação eletiva do parto é medida preventiva conveniente e insubstituível. Porém, o que às vezes
representa uma decisão óbvia e simples, constitui-se, outras vezes, numa medida que exige
conhecimentos, experiência e equipamentos sofisticados.
O risco materno: é avaliado a partir das probabilidades de repercussões irreversíveis que o organismo
da mulher possa ter em consequência das condições identificadas.

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O risco fetal: é avaliado a partir das condições maternas e da pesquisa de vitalidade e crescimento
fetal.
O risco neonatal: depende do peso e da maturidade no momento do parto, das condições fetais e dos
recursos disponíveis para a atenção ao recém-nascido.
Esse momento de decisão é, com certeza, o mais difícil vivido pelo obstetra. Manter a gestação pode
significar a morte da mãe ou do feto; se antecipar o parto, o óbito pode se dar no período neonatal a
despeito dos recursos existentes de assistência. Decidir só pelos conhecimentos técnicos é tornar-se juiz
da vida humana, situação de onipotência injustificada. É fundamental ouvir a gestante, seu companheiro
e família, e somente a eles cabe a decisão.
Na maioria das situações, o parto pode ser antecipado por meio de técnicas de indução. Em outras
situações, quando há contraindicações à indução, a cesariana deve ser o método de escolha. Em que
pese o fato de alguns casos necessitarem decisão individualizada, a maioria delas pode ser enquadrada
conforme as recomendações apresentadas a seguir, com a utilização de técnicas e equipamentos
disponíveis.

Indução do Parto
Indução implica na utilização de métodos que desencadeiem contrações uterinas objetivando o início
do trabalho de parto para assegurar o nascimento da criança em um tempo apropriado, quando se avalia
que a mesma estará mais segura fora do útero que dentro dele ou para melhorar o prognóstico materno.

Recomendações
A mulher, seu acompanhante e familiares devem receber orientações detalhadas sobre o processo de
indução, suas indicações e potenciais riscos associados. Tal concordância deve estar documentada no
prontuário.

Avaliar e Documentar no Prontuário antes de Iniciar a Indução:


- Indicação da indução e ausência de contraindicação;
- Confirmação da idade gestacional;
- Confirmação da apresentação cefálica, se feto vivo;
- Adequação pélvica;
- Condições cervicais pelo escore de Bishop;
- Estado das membranas;
- Atividade uterina;
- Batimentos cardiofetais e cardiotocografia basal, onde disponível;
- Potenciais riscos da indução.
- Aumento da incidência de parto vaginal operatório e cesariana;
- Alterações da contratilidade uterina;
- Anormalidades da frequência cardíaca fetal (FCF);
- Síndrome de hiperestimulação;
- Rotura uterina;
- Prematuridade devido à estimativa inadequada da idade gestacional;
- Possível prolapso ou compressão de cordão quando se usa a rotura artificial de membranas.

Quando a Indução for Indicada, assegurar que Condições Adequadas de Assistência Estejam
Presentes:
- Disponibilidade de pessoal médico ou de enfermagem para monitorar a frequência cardíaca fetal e
contrações uterinas a cada 15-30 minutos durante todo o processo de indução;
- De preferência, a disponibilidade de bomba de infusão para uso de ocitocina;
- Um agente tocolítico disponível para uso nas alterações de contratilidade uterina.

A Indução é Indicada Quando a Continuação da Gravidez não é mais aconselhável nas


Seguintes Circunstâncias Clínicas:
- Síndromes hipertensivas da gravidez descompensadas;
- Isoimunização Rh;
- Rotura prematura de membranas a partir de 36 semanas completas;
- Intercorrências clínicas maternas descompensadas (ex.: diabetes insulinodependente, doença renal
etc.);
- Gestação acima de 41 semanas;
- Restrição do crescimento intrauterino;

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- Insuficiência uteroplacentária;
- Morte fetal (abordada no capítulo Óbito fetal);
- Corioamnionite;
- Fatores logísticos (ex.: história de parto rápido, distância do hospital, condições psicossociais etc.).
Nesses casos, a indução deve ser bem discutida com a mulher e seus acompanhantes, frisando os
possíveis riscos, e realizada somente após estimativa acurada da idade gestacional.

Situações em que se deve ter mais Cuidados na Indução do Parto:


- Grande multiparidade (maior que quatro);
- Apresentação de vértice não encaixada;
- Polihidrâmnio;
- Gestação múltipla;
- Presença de uma cicatriz uterina segmentar ou transversa;
- Hipertensão arterial grave;
- Indução por conveniência do médico ou da gestante.

Contraindicações para Indução do Parto:


- Sofrimento fetal agudo;
- Cicatriz segmentar de repetição (duas ou mais);
- Situações de urgência;
- Apresentações fetais anômalas;
- Desproporção cefalopélvica absoluta;
- Placenta prévia;
- Presença de incisão uterina corporal prévia;
- Carcinoma invasivo do colo;
- Prolapso de cordão;
- Herpes genital ativo;
- Obstrução do canal de parto.

Indução do Parto Propriamente Dita


Quando o colo uterino estiver favorável para a indução (escore de Bishop >6), a ocitocina é o método
de escolha.

Ocitocina
O objetivo da administração de ocitocina é produzir atividade uterina que seja suficiente para produzir
alterações cervicais e ao mesmo tempo evitar hiperestimulação uterina e comprometimento fetal.
- A ocitocina só deve ser utilizada quando o colo apresentar condições favoráveis, ou seja, escore de
Bishop >6.
- A prescrição de ocitocina deve ser realizada e registrada em mU/minuto.
- De preferência, a ocitocina deve ser administrada por meio de bomba de infusão.
- Antes de qualquer aumento na dose, as contrações uterinas devem ser avaliadas por palpação ou
monitoração eletrônica externa. A menor dose efetiva possível deve ser usada para prevenir
hiperestimulação uterina.
- As contrações uterinas devem ser avaliadas de preferência a cada 30 minutos e a FCF a cada 15-30
minutos.
- Os dados vitais maternos (pulso, temperatura e pressão arterial) devem ser avaliados a cada 4 horas.
- A ocitocina pode ser utilizada em gestantes com cesariana prévia seguindo os cuidados preconizados
neste guia.
- Não iniciar ocitocina em intervalo inferior a 6 horas após a última dose de misoprostol nas gestantes
que o estiverem utilizando para maturação cervical.

Cesárea Eletiva
Deve ser o método de eleição nas situações de iteratividade (duas ou mais cicatrizes de cesáreas
anteriores) e nas situações de contraindicação absoluta ao parto por via vaginal.
Excetuando-se os casos de urgência e de sofrimento fetal, as presenças de contrações uterinas são
desejáveis, mesmo quando a cesárea é a via de parto mais indicada.
As contrações são um importante indicador de época oportuna para o parto, ajudam na formação do
segmento inferior do útero, facilitando a cirurgia e diminuindo o sangramento da histerectomia, e auxiliam

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na maturidade pulmonar fetal. Deve-se considerar, entretanto, a facilidade de acesso da mulher ao
hospital onde a cesárea será realizada.
Recomenda-se programar a cesárea eletiva para gestantes com idade gestacional de 39 semanas
confirmadas pela DUM ou pela ultrassonografia do primeiro trimestre.

Avaliação Fetal

Métodos Clínicos

Registro Diário da Movimentação Fetal (RDMF)


A diminuição do movimento fetal é prova indireta de insuficiência placentária e tem como interpretação
a adaptação fetal às condições de balanço negativo.
Assim, o registro diário de movimento fetal é o teste clínico mais simples para avaliação das condições
de vitalidade fetal.
O RDMF deve ser realizado em todas as gestantes que apresentarem fatores de risco para resultados
perinatais adversos e deve começar entre 26 e 32 semanas. As gestantes saudáveis, sem fatores de
risco, devem ser orientadas a realizar a contagem dos movimentos fetais se perceberem uma diminuição
subjetiva dos mesmos e após 36 semanas de gestação.

Metodologia

Várias Maneiras são propostas para a Execução do RDMF. Quatro são mais conhecidas:
1) Os registros são tomados em três intervalos de uma hora de duração, distribuídos pelos três
períodos do dia (após o café da manhã, o almoço e o jantar), com a mãe repousando em decúbito lateral.
Os valores obtidos em cada um dos três intervalos são somados, e o resultado multiplicado por quatro
corresponde à atividade motora fetal em 12 horas. Segundo o protocolo do Programa Mãe Curitibana,
2005, a soma diária da contagem deve ser maior ou igual a 15 movimentos fetais.
Diminuição acentuada (de mais de 50% no número de movimentos fetais) e brusca ou cessação da
movimentação fetal, descritas como “sinal de alarme”, associam-se com sofrimento fetal e precedem de
12 a 24 horas o óbito fetal. Nestas situações, a gestante deve ser orientada a procurar a unidade de saúde
ou o hospital de referência para avaliação da vitalidade fetal mais complexa.
2) Contagem da movimentação fetal até complementarem-se 10 movimentos, valor considerado como
limite mínimo diário para fins clínicos.
O registro da movimentação pode ser feito com a gestante em repouso, ou exercendo atividade leve,
em qualquer período do dia.
Valores menores que 10 movimentos em 12 horas sugerem a presença de hipóxia fetal. Também neste
caso, diminuição abrupta ou cessação da movimentação são tomadas como sinal de alarme para óbito
fetal iminente.
3) Registro dos movimentos fetais por período de uma hora em posição sentada.
Valores maiores que seis movimentos/hora correspondem a fetos em boas condições.
4) Contagem de movimentos fetais percebidos pela mãe em 2 horas. Os registros dos movimentos
devem ser feitos com a mãe em repouso somando 4 períodos de 30 minutos em 24 horas.
Valor mínimo normal entre 30-40 semanas = 10 movimentos em 24 horas.

Recomendações

Alguns Elementos Devem ser considerados para a Adequada Execução e Interpretação do


Registro Diário da Movimentação Fetal:
- A mãe deve estar em uma posição reclinada (não supina), concentrando-se na contagem dos
movimentos.
- A mãe decide por si mesma o que é movimento fetal, tal como ela esteja habituada a sentir.
- Excluem-se movimentos tipo “soluço”.
- Considerar a variação nictemeral - há maior movimentação fetal nas primeiras horas da noite.
- O uso de medicamentos (sedativos, tranquilizantes) e de cigarro podem diminuir a movimentação
fetal. Notadamente, os corticosteroides podem produzir o mesmo efeito por dois dias. O RDMF não pode
determinar a conduta. Diante de um resultado anormal, o teste sempre deve ser seguido por outro teste
mais específico de avaliação da vitalidade fetal, como os que se seguem. Se o teste for normal, não há
necessidade da realização de outros testes.

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Prova Simplificada de Aceleração Cardíaca Fetal
Consiste na verificação de aceleração de batimentos cardíacos fetais com sonar ou estetoscópio de
Pinard, frente à movimentação fetal, estímulos mecânicos ou auditivos.

Metodologia
1) Determinar a frequência cardíaca fetal (FCF) basal ou de repouso.
2) Verificar a frequência cardíaca fetal associada à movimentação espontânea fetal. A presença de
elevação da FCF é sinal de boa oxigenação fetal.
3) Na ausência de resposta, faz-se a estimulação sonora (buzina de bicicleta).
Resposta mínima para estímulo sonoro: elevação de 20bpm e intervalo de 3 minutos para retornar à
FCF basal (detectada previamente).
A prova de aceleração cardíaca fetal, por ser método de triagem, também não pode determinar a
conduta definitiva. Diante de um resultado anormal, o teste sempre deve ser seguido por outro teste mais
específico de avaliação da vitalidade fetal.

Métodos Biofísicos
Cardiotocografia anteparto de repouso (CTG basal). A análise cardiotocografia possibilita a avaliação
da integridade dos mecanismos do sistema nervoso central envolvidos no controle da frequência cardíaca
e da cinética fetal.
O feto hígido, próximo do termo, apresenta frequência cardíaca estável entre 110 e 160bpm-
batimentos por minuto (bradicardia<110bpm: pós-maturidade, drogas betabloqueadoras - propranolol,
bloqueio A-V, asfixia fetal grave; taquicardia>160bpm: hipoxemia crônica - estímulo simpático,
corioamnionite, hipertermia materna, aumentando 10bpm/cada grau centígrado, drogas uterolíticas,
nicotina, hiperatividade fetal e taquiarritmias) e variabilidade da frequência cardíaca entre 6 e 25bpm.
Além dessas características, ocorrendo movimentação, o feto exibe aceleração transitória de amplitude
igual ou superior a 15bpm e duração superior a 15 segundos.
Algumas situações como a hipóxia fetal, a prematuridade, o sono fetal e o uso de drogas sedativas,
tranquilizantes e anti-hipertensivas, além de situações como febre, hipoglicemia e tabagismo, modificam
o padrão fisiológico acima descrito.
O exame consiste no registro simultâneo da frequência cardíaca e dos movimentos fetais espontâneos,
durante pelo menos 20 minutos. Nesse período inicial, se não se constatarem ao menos duas acelerações
transitórias, ou variabilidade diminuída, ou ainda desacelerações, o exame deve ser prolongado por mais
20 minutos e, se necessário, deve ser realizada estimulação vibro-acústico, com buzina tipo Kobo sobre
o polo cefálico fetal, por 3 a 5 segundos.
Outros elementos a serem considerados são o nível da linha de base (bradicárdico ou taquicárdico), a
variabilidade (reduzida, igual ou menor que 5bpm) e a presença de desaceleração tardia. A presença de
desacelerações tardias que tem uma decalagem superior a 20 segundos entre o pico da contração uterina
e o fundo da desaceleração (valor mínimo dos batimentos cardíacos fetais) indica gravidade, assim como
as desacelerações variáveis profundas e prolongadas com retorno abrupto, que são resultantes de
compressão do cordão umbilical.

Recomendações
- Orientar a gestante sobre o exame (indicações, técnica, inocuidade, etc.);
- Iniciar somente após a 28ª semana;
- A validade do exame é de 7 dias. Portanto, repetir, no máximo, dentro desse período;
- Realizar o exame com a mulher:
- Em posição semissentada (semi-Fowler) ou sentada ou decúbito lateral contralateral ao dorso fetal;
- Após período de repouso;
- Sem ter fumado ou tomado medicação que possa interferir no comportamento fetal até uma hora
antes do exame.

Segundo alguns estudos, o uso da cardiotocografia anteparto: não reduz a mortalidade e morbidade
fetal devido a complicações por asfixia; não piora o resultado da gestação pela interpretação errônea de
sofrimento fetal. Mas a cardiotocografia anteparto pode ser usada para dar segurança para a mãe e para
o obstetra que a gravidez pode seguir adiante.

Perfil Biofísico Fetal (PBF)


É prova de vitalidade fetal que se baseia fundamentalmente em parâmetros ultrassonográficos,
associados à cardiotocografia.

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Consiste na avaliação integrada dos seguintes parâmetros: FCF (pela cardiotocografia), movimentos
respiratórios fetais, movimentos corporais fetais, tônus fetal e volume do líquido amniótico (avaliado pela
medida do bolsão maior). A cada um desses parâmetros atribui-se a pontuação de 0 (anormal) ou 2
(normal).
A prova é realizada utilizando-se monitoramento eletrônico e ultrassonografia de tempo real.
O PBF deve complementar a cardiotocografia, na presença de um padrão suspeito. O exame não é
recomendado como teste primário de triagem. Para tanto, quando disponível o aparelho de
ultrassonografia, pode ser realizado o PBF simplificado, que consiste na cardiotocografia associada à
determinação do índice de líquido amniótico (ILA) pela ultrassonografia, especialmente em casos de
suspeita de crescimento fetal restrito.
O PBF não deve substituir, contudo, as provas de vitalidade fetal mais simples, nem ser aplicado à
população de gestantes sem triagem prévia.

Avaliação da Maturidade Fetal

Métodos Clínicos

Estabelecimento da Idade Gestacional


Baseia-se na data da última menstruação (DUM), na altura do útero (AU), no início dos movimentos
ativos do feto, na insinuação e na biometria fetal pela ultrassonografia.
É importante ter em mente que a duração da gestação é de 280 dias em média, isto é, 40 semanas
contadas a partir do 1º dia da última menstruação. Assim, calcula-se, pela regra de Naegele, a data
provável do parto, somando-se à DUM 7 dias e diminuindo-se três meses. A seguir, calcula-se quantos
dias faltam para a data do parto. Esse número de dias, dividido por 7, dá o número de semanas que faltam
para o parto. O número de semanas que faltam deve ser subtraído de 40 semanas, total da gestação,
obtendo-se assim a idade da gestação em semanas.

Quando Houver Dúvidas em Relação à Idade Gestacional pela DUM, os Seguintes


Procedimentos podem ser Utilizados para Ajudar a Definir a Idade Gestacional:
- Relacionar a data da última menstruação ao aparecimento dos primeiros sintomas de gestação e
datas marcantes (Natal, carnaval, aniversários, entre outras);
- Pesquisar batimentos cardiofetais pelo sonar Doppler, durante o terceiro mês, anotando as datas e
resultados.

Seja por ausência de informação, incerteza quanto à data da última menstruação ou ainda incoerência
entre os achados clínicos e a informação obtida, a gestante deverá ser submetida a uma ultrassonografia
para determinação da idade gestacional.
Quanto aos movimentos fetais, se bem que existam precocemente, só são percebidos pela grávida do
4º mês em diante. Nas duas últimas semanas de gestação, pode ocorrer, nas primíparas, a queda do
ventre, pela insinuação do polo cefálico (com o alívio respiratório para a gestante).
A ultrassonografia oferece a oportunidade de calcular a idade da gestação pela biometria fetal. No
início da gestação, o cálculo é feito pelo tamanho do saco gestacional sendo, entretanto, pouco preciso.
Da 8ª a 14ª semana, mede-se a distância cabeça-nádegas do feto, que é o parâmetro mais preciso.
Quando houver uma diferença de 5 dias ou mais entre a data da última menstruação e a USG realizada
nesta época, deve-se corrigir a idade gestacional pela ultrassonografia. Na 2ª metade da gestação, o
cálculo da idade gestacional é feito pela medida do diâmetro biparietal, da circunferência abdominal, e do
comprimento do fêmur, bem como da presença e do tamanho dos pontos de ossificação secundária do
fêmur. Devido à maior margem de erro do USG realizado nessa época (mais ou menos duas semanas),
o mesmo deve servir de parâmetro apenas se houver uma diferença maior que 10 dias em relação à data
da última menstruação.

Exame do Líquido Amniótico


Amnioscopia
É uma endoscopia cervical, com o objetivo de visualizar o polo inferior do ovo, isto é, as membranas,
o líquido amniótico e a apresentação. O amnioscópio é constituído por um tubo oco metálico ou mesmo
compacto de acrílico que é introduzido através do orifício cervical. Além do tubo, deve haver uma fonte
luminosa. É necessária uma cervicodilatação de 1,5cm ou mais.
A amnioscopia tem como desvantagem a necessidade de colo permeável.

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Apresenta riscos, apesar de pouco frequentes, como ruptura das membranas ovulares, pequenas
hemorragias, traumas e infecção.

Avaliam-se a Cor e a Transparência do Líquido Amniótico e a Eventual Presença de Grumos.


Assim, o Líquido pode ser:
- Claro: boa vitalidade;
- Meconial: possível hipoxemia fetal. A presença de mecônio também pode ser indicativo de eliminação
fisiológica do mesmo por contrações intestinais em fetos maduros;
- Vermelho: hemoâmnio (possível descolamento prematuro de placenta e/ou óbito fetal);
- Amarelo: presença de bilirrubina (isoimunização Rh ou prematuridade extrema);
- Achocolatado: óbito fetal.

O resultado é confiável em 90% dos casos, havendo falso-positivos e falso negativos em 10%.
São contraindicados para mulheres com placenta prévia (diagnosticada ou suspeita) e processos
infecciosos cérvico-vaginais.

Amniocentese
É a coleta do líquido amniótico por via abdominal, hoje orientada pela ultrassonografia.
Há dois tipos fundamentais de amniocentese: precoce, realizada na 1ª metade da gravidez (a partir da
15ª semana), e tardia, realizada na 2ª metade da gravidez (de preferência após a 28ª semana).
Pode ser feita em ambulatório, com orientação ultrassonográfica. A agulha usada é, preferencialmente,
a de número 12 por 20 ou 22 gauge. Retirar 10 a 20ml de líquido.

Indicações da Amniocentese Precoce:


- Cariótipo fetal, principalmente para afastar a trissomia 21 (Síndrome de Down);
- Erros inatos de metabolismo;
- Dosagem de alfa feto proteína (AFP);
- Determinação do sexo fetal;
- Pesquisa de infecções congênitas.

Indicações da Amniocentese Tardia:


- Estudo da maturidade fetal;
- Esvaziamento, nos casos de polihidrâmnio agudo;
- Introdução de medicamentos.

Riscos da Amniocentese: infecção, abortamento, lesão fetal anexial, trabalho de parto prematuro e
amniorrexe.

Métodos Laboratoriais

Exame do Líquido Amniótico


O exame do líquido obtido por amniocentese ou colhido após a rotura da bolsa pode ser macroscópico
e microscópico.

Macroscopia: deve-se fazer uma descrição do líquido, que é colocado em tubo de ensaio e examinado
contra um fundo branco, atendendo às seguintes características:
Cor e transparência: O líquido normalmente é claro e transparente (água de rocha) e, após 36
semanas, pode se ver a presença de grumos (vérnix caseoso) que, em grande quantidade, tornam o
líquido opalescente. Entende-se que se o líquido apresentar outros aspectos, é patológico: verde
(mecônio), amarelo (presença de bilirrubina), vermelho (hemoâmnio) e achocolatado (óbito fetal). Esses
dados avaliam, a grosso modo, a vitalidade e a maturidade fetal.

Microscopia: há provas que são realizadas para verificar a maturidade fetal por meio de:
Surfactantes: nos pulmões existem substâncias surfactantes destinadas a proporcionar estabilidade
ao alvéolo, evitando atelectasia. Produzidas no pneumócito tipo II, são lipoproteínas complexas com
estrutura do glicerol. Entre os surfactantes, destacam-se: fosfatidilcolina (lecitina), fosfatidilglicerol,
inositol, serina, etanolamina e esfingomielina. A lecitina é o mais importante dos surfactantes e aumenta
com o evoluir da gravidez (agente tensoativo). A esfingomielina, de menor importância, decresce no final
da gravidez.

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Relação Lecitina/Esfingomielina (L/E):
- Relação L/E inferior a 1,5 significa imaturidade fetal;
- Relação L/E entre 1,5 e 1,9 significa imaturidade duvidosa;
- Relação L/E superior a 2,0 significa maturidade fetal.

Observação: os recém-nascidos de mães diabéticas podem apresentar síndrome da angústia


respiratória mesmo tendo relação L/E superior a 2,0. Nesses casos, a pesquisa de fosfatidilglicerol
confirma a maturidade fetal. A determinação da relação L/E, e a pesquisa de fosfatidilglicerol são exames
laboratoriais disponíveis em poucos locais.

Teste de Clements (modificado): pesquisa a maturidade através da tensão superficial do líquido


amniótico, avaliada pela estabilidade das bolhas (espuma), após agitação vigorosa do mesmo em diluição
a 1/2. A maturidade está sempre presente nos resultados positivos (halo completo de bolhas), porém o
teste apresenta significativa proporção de resultados falso-negativos (geralmente devido à realização do
exame com técnica inadequada).

Afecções Ginecológicas

Vulvovaginites
Consideram-se como vulvovaginites todas as manifestações inflamatórias e/ou infecciosas, de caráter
agudo ou crônico que podem acometer a vulva, vagina ou o colo uterino, podendo atingir também a
bexiga, ureter, ânus e face interna das coxas.
As vulvovaginites manifestam-se por meio de leucorréias de aspectos e consistências distintas,
segundo as características do agente infeccioso, do grau de infestação e das condições clínicas do
hospedeiro (mulher).
O corrimento pode se apresentar associado a um ou mais dos seguintes sintomas: prurido contínuo
no canal vaginal e vulva, dor ou ardor local e/ou ao urinar e sensação de desconforto pélvico; os pequenos
lábios, o clitóris e o introito vaginal podem apresentar edema e hiperemia, como também escoriações
devido ao prurido.
É imprescindível o tratamento do parceiro nas vulvovaginites recidivantes. O tratamento, depois de
iniciado, não deverá ser interrompido mesmo durante a menstruação. É importante o uso de preservativos
durante a relação sexual, enquanto permanecer o tratamento.

Dentre as Vulvovaginites Mais Comuns, Temos:


- Vaginoses bacterianas - caracterizadas por um desequilíbrio da flora vaginal normal, devido a um
aumento exagerado de bactérias, em especial as anaeróbias (Gardnerella vaginalis), adquiridas através
da relação sexual ou hábitos precários de higiene (limpeza inadequada da genitália, não lavagem das
mãos antes e após as eliminações, não troca frequente da roupa íntima, uso de roupa íntima de outra
pessoa). O diagnóstico é feito através da anamnese, que identifica a queixa de prurido vulvar
acompanhado de corrimento amarelado e odor fétido. A confirmação do diagnóstico ocorre através da
leitura de uma lâmina de esfregaço vaginal. O tratamento deverá ser do casal na forma sistêmica e poderá
estar associado a um bactericida tópico.
- Candidíase vulvovaginal - infecção da vulva e canal vaginal causada por um fungo que habita a
mucosa vaginal, a Candida albicans. A relação sexual é considerada a principal forma de transmissão;
outros fatores, como gravidez, diabetes melittus, obesidade, antibióticos, corticoides, uso de
anticoncepcional hormonal também são fatores predisponentes da candidíase vulvovaginal. A
sintomatologia dependerá do grau de infecção e da localização do tecido inflamado, podendo apresentar-
se como prurido vulvovaginal, ardor ou dor à micção, corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto
caseoso (leite coalhado), hiperemia, edema, fissuras e maceração da vulva, dispareunia (dor à relação
sexual). O diagnóstico é confirmado pelo exame laboratorial do conteúdo vaginal em que se visualiza a
presença do fungo. O tratamento é tópico, com o uso de creme antimicóticos, podendo também ser
prescrito terapêutica sistêmica nos casos de recidivas.
- Tricomoníase genital - é uma infecção causada pela Trichomonas vaginalis, tendo como via de
transmissão a sexual. Pode permanecer assintomática no homem e na mulher, principalmente após a
menopausa. Na mulher pode acometer a vulva, o canal vaginal e a cérvice uterina. Os sinais e sintomas
principais são: corrimento abundante amarelo ou amarelo esverdeado, com presença de bolhas e odor
fétido semelhante a “peixe podre”, prurido e/ou irritação vulvar, dor pélvica, disúria, polaciúria e hiperemia
da mucosa vaginal com placas avermelhadas. O tratamento sempre é sistêmico, podendo ser associada
terapêutica tópica vaginal.

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- Aconselhamento
É tido como um instrumento importante para a quebra da cadeia de transmissão das DST. Auxilia o
cliente a compreender a relação existente entre o seu comportamento e o problema de saúde que está
apresentando, a reconhecer os recursos que tem para evitar novas infecções.
A enfermagem poderá, através de ações educativas, orientar a clientela a partir da sua entrada na
unidade de saúde quanto às formas de transmissão das DST, assim como os mecanismos de prevenção
das doenças ginecológicas. Essas ações podem ser realizadas através da distribuição de folhetos
informativos, pôsteres afixados nos murais de passagem da clientela, grupos de orientação nas salas de
espera e utilização de vídeos educativos. Também podem ser dadas orientações individuais na pré-
consulta ou na pós-consulta ginecológica.

Bartholinite
A bartholinite é uma infecção estritamente vulvar da glândula de Bartholin. Sua infecção é às vezes
crônica e sob a forma de cisto, sendo mais frequente a forma aguda, que caracteriza-se pela presença
de rubor, calor, dor e com edema significativo, por vezes deformando a vulva.

Leiomiomatose Uterina
Leiomiomatose uterina, também conhecida por miomatose uterina, é um tumor benigno sólido que com
frequência acomete as mulheres e se aloja preferencialmente no corpo do útero.
A causa da formação do mioma é desconhecida. É ligeiramente mais comum em mulheres nuligestas
e nas de raça negra. Está relacionado com a produção hormonal, não apresentando crescimento com a
menopausa.
Em mulheres não grávidas, os miomas podem ou não trazer problemas.
Cerca de 25%, entretanto, causam sangramento uterino anormal.
Algumas mulheres queixam-se de plenitude ou sensação de peso pélvico. Podem ainda causar
dismenorreia, leucorreia, hipermenorreia ou menorragia. Pode ocorrer um quadro de anemia e ou de
infecção. O tratamento inicial sempre é conservador, com o uso de terapêutica hormonal, mas na
ausência de resposta e tratamento poderá tornar-se cirúrgico.
Em mulheres grávidas, os miomas podem causar os seguintes riscos adicionais: aborto, falta de
encaixamento, trabalho de parto prematuro, dor, distocia, trabalho de parto prolongado e hemorragia pós-
parto.

Questões
01. (Prefeitura de Natal - Enfermeiro - COMPERVE/2018) - As síndromes hipertensivas na gravidez
são as maiores causas de morbidade e mortalidade materna e fetal (BRASIL, 2012). Dentre essas
síndromes, destaca-se a hipertensão crônica na gestação que corresponde à hipertensão de qualquer
etiologia quando o nível da pressão arterial for
(A) igual a 130/90 mmHg antes da gravidez ou diagnosticada até a 24ª semana da gestação ou além
de doze semanas após o parto.
(B) maior ou igual a 140/100 mmHg no início da gravidez ou diagnosticada após a 24ª semana da
gestação ou além de oito semanas após o parto.
(C) maior ou igual a 140/90 mmHg antes da gravidez ou diagnosticada até a 20ª semana da gestação
ou além de doze semanas após o parto.
(D) igual a 150/100 mmHg no início da gravidez ou diagnosticada após a 20ª semana da gestação ou
além de oito semanas após o parto.
02. (EBSERH - Enfermeiro - CESPE/2018) - Acerca de assuntos relacionados a anatomia e fisiologia
da gestação, julgue o próximo item.
Microcefalia fetal pode ser resultado de diabetes gestacional não controlada.
( )Certo ( )Errado
03. (Câmara de Belo Horizonte - Técnico de Enfermagem - CONSUPLAN/2018) - No início do pré-
natal, o médico solicita vários exames de sangue de rotina, e um deles é o de tipagem sanguínea, para
descobrir o grupo sanguíneo (A, B, AB ou O) e o fator Rh positivo ou negativo. Diante do exposto, analise
as afirmativas a seguir.
I. O fator Rh só é importante na gravidez se a mãe for Rh negativo e o bebê for Rh positivo. Para que
isto possa acontecer, o pai do bebê tem que ser Rh positivo.
II. Caso o sangue do bebê entre em contato com o da mãe durante o parto, o sistema imune da grávida
produzirá anticorpos que atuarão numa segunda gravidez.
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III. Na segunda gravidez, quando o bebê tem Rh positivo, os anticorpos do sistema imunológico da
mãe podem atravessar a placenta e atacar as células do sangue do bebê, provocando uma doença
chamada eritroblastose fetal ou doença hemolítica perinatal tornando a gestante estéril.
IV. Quando a grávida tem sangue Rh negativo, mas o bebê tem Rh positivo, é necessário fazer uma
injeção de imunoglobulina anti-D para eliminar os anticorpos criados no organismo da gestante e evitar
complicações na gestação.

Está(ão) correta(s) apenas a(s) afirmativa(s)


(A) I
(B) III
(C) I, II e IV
(D) II, III e IV

04. (UFSC - Enfermeiro - COPERVE/2018) - Uma mulher de 26 anos apresenta-se à unidade primária
de saúde porque perdeu o último período menstrual e acha que pode estar grávida. Ela relata cansaço,
sensibilidade nas mamas, aumento da frequência urinária, náuseas e vômitos pela manhã. O(A)
enfermeiro(a) interpretará esses achados com qual resultado de gravidez?
(A) Positivo.
(B) Provável.
(C) Possível.
(D) Presuntivo.
(E) Negativo.

05. (TRE/SP - Técnico Judiciário - Enfermagem - FCC/2017) - O Ministério da Saúde lançou


recentemente a Campanha de Combate à Sífilis Congênita. Durante a orientação a um grupo de gestante
é fundamental que o técnico de enfermagem, enquanto integrante da equipe de saúde, ressalte que o
teste de sífilis.
(A) é contraindicado no primeiro trimestre de gestação.
(B) não pode ser realizado em gestantes com mais de 40 anos.
(C) é contraindicado em gestantes portadoras do vírus HIV.
(D) precisa ser realizado tanto pela gestante como pelo parceiro sexual.
(E) em gestantes adolescentes, necessita da autorização dos pais ou responsáveis.

06. (Instituto AOCP - Enfermeiro - EBSERH/2017) - Mulher de 36 anos, casada, compareceu à


Unidade Básica de Saúde para coleta de exame citopatológico. Durante a coleta, a enfermeira observa
corrimento vaginal amarelo-esverdeado, bolhoso e fétido e edema de vulva. O pH vaginal da paciente
estava > 4,5, dessa forma, seguindo abordagem sindrômica, a enfermeira optou pelo tratamento de
(A) gonorreia.
(B) tricomoníase.
(C) clamídia.
(D) herpes vaginal.
(E) candidíase vulvovaginal.

07. (IBFC - Enfermeiro - EBSERH/2017) - Sobre a técnica para medida da altura uterina, analise as
afirmativas abaixo, dê valores Verdadeiro (V) ou Falso (F) e assinale a alternativa que apresenta a
sequência correta de cima para baixo.
( ) Posicione a gestante em decúbito lateral esquerdo, com o abdome descoberto.
( ) Delimite a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino.
( ) Por meio da palpação, procure corrigir a comum dextroversão uterina.

(A) V,V,V
(B) V,F,V
(C) F,V,F
(D) F,V,V
(E) V,V,F

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08. (UFRN - Auxiliar de Enfermagem - UFRN - COMPERVE) - Sobre as intercorrências clínicas mais
frequentes durante a gestação, é correto afirmar:
(A) A hiperemese caracteriza-se por vômitos contínuos e intensos que impedem a alimentação da
gestante, ocasionando desde a desidratação e oligúria até a perda de peso e transtornos metabólicos,
com alcalose.
(B) O abortamento é a morte ou expulsão ovular ocorrida antes de 22 semanas ou quando o concepto
pesa menos de 500 g. É precoce quando ocorre até a 8ª semana de gestação e tardio quando ocorre até
a 22ª semana.
(C) A placenta prévia corresponde a um processo patológico da segunda metade da gravidez, em que
a implantação da placenta, inteira ou parcialmente, ocorre no segmento superior do útero.
(D) O descolamento cório-amniótico caracteriza-se por sangramento genital de pequena intensidade.
É diagnosticado por exame ultrassonográfico e representa um grave quadro de risco materno e/ou ovular.

09. (CEP 28 - Técnico de - Enfermagem - IBFC) - Assinale a alternativa que completa corretamente
a lacuna.
Durante a gravidez a ___________ , se caracteriza pela presença de edema, hipertensão arterial,
cefaleia occipital, tonteiras, perturbações visuais e nervosas, crise convulsiva.
(A) Hemossalpingite.
(B) Eclampsia.
(C) Hiperemese gravídica.
(D) Polidramnia.

10. (UFPEL - Auxiliar de - Enfermagem - UFPeL-CES) - Ao verificar os sinais vitais de uma gestante
com IG=30 semanas, o auxiliar de enfermagem observa que ela apresenta aumento de peso significativo,
edema de membros inferiores, cefaleia, distúrbios visuais e níveis elevados de pressão arterial, mesmo
em repouso. Em relação ao quadro de sinais e sintomas, pode tratar-se de:
(A) diabete gravídica.
(B) óbito fetal.
(C) hemorragia da gestação.
(D) eclâmpsia grave.
(E) pré-eclâmpsia.

11. (Prefeitura de São Paulo - SP - Analista de Saúde - Obstetriz - IBFC) - O abortamento


farmacológico é a utilização de fármacos para indução do abortamento ou abreviação do abortamento em
curso. Para esvaziamento uterino no 1º, 2º ou 3º trimestre gestacional, é indicado o uso de:
(A) Misoprostol.
(B) Ergometrina.
(C) Metilergometrina.
(D) Meperidina.
(E) Metroclopramida.

12. (EBSERH - Enfermeiro - Saúde da Mulher - HUAP - UFF - IBFC) - O abortamento é uma das
condições clínicas mais frequentes que se apresentam com hemorragias do primeiro trimestre de
gestação. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o abortamento se caracteriza como perda
do concepto de _______, _____ de peso ou _______ de comprimento. Preencha as lacunas e a seguir
assinale a alternativa correta.
(A) Até 12 semanas completas; 300 gramas; 12,5 centímetros.
(B) Até 22 semanas completas; 500 gramas; 16,5 centímetros.
(C) Até 16 semanas incompletas; 400 gramas; 14,5 centímetros.
(D) 12 a 20 semanas completas; 300 a 500 gramas; 12,0 a 16,0 centímetros.
(E) Até 24 semanas completas; 1000 gramas; 30,0 centímetros.

13. (Prefeitura de Rio de Janeiro - RJ - Enfermeiro - Prefeitura de Rio de Janeiro - RJ) - Dentre as
intercorrências clínicas e obstétricas mais frequentes identificadas no pré-natal, constitui uma das mais
importantes situações hemorrágicas, na segunda metade da gestação:
(A) abortamento.
(B) gravidez ectópica.
(C) descolamento prematuro de placenta.
(D) mola hidatiforme.

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14. (UERN - Técnico de Laboratório - Enfermagem - IDECAN) - Analise as afirmativas a seguir sobre
diabetes gestacional.
I. O rastreamento do diabetes gestacional deve ser feito nas gestantes que apresentam resultado de
glicose plasmática de jejum ≥ 110 mg/dl e/ou presença de qualquer fator de risco para o diabetes
gestacional.
II. Toda gestante com rastreamento positivo e/ou qualquer fator de risco deve ser submetida à
confirmação diagnóstica com teste oral de tolerância à glicose após a ingestão de 75 g de glicose.
III. História de óbito fetal, sem causa aparente em gestação anterior, é considerado um fator de risco
para o diabetes gestacional.

Está(ão) correta(s) a(s) afirmativa(s)


(A) I, II e III.
(B) I, apenas.
(C) I e II, apenas.
(D) II e III, apenas.

Gabarito

01.C / 02.Certo / 03.C / 04.D / 05.D / 06.B / 07.D / 08.A / 09.B / 10.E / 11.A / 12.B / 13.C / 14.D

Comentários

01. Resposta: C
Hipertensão Arterial: pressão arterial igual ou maior que 140/90mmHg baseada na média de pelo
menos duas medidas. Hipertensão Crônica: observada antes da gravidez, ou antes de 20 semanas de
gestação, ou diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez e não se resolve até 12 semanas após
o parto.

02. Resposta: Certo


O diabetes mellitus é uma doença metabólica crônica, caracterizada por hiperglicemia, sendo
responsável por índices elevados de morbimortalidade perinatal, especialmente macrossomia fetal e
malformações fetais.

03. Resposta: C
A primeira afirmativa é verdadeira, pois quando a mãe que tem sangue do tipo Rh negativo, o bebê
nasce com Rh positivo isso apenas pode acontecer quando o sangue do pai é Rh positivo.
A segunda afirmativa é verdadeira, pois caso ocorra o contato do sangue do bebê com o da mãe
durante a primeira gravidez, a mãe produzirá anticorpos que durante a segunda gestação começam a
combater as células vermelhas do sangue do novo bebê.
A terceira afirmativa é falsa, pois em relação as consequências da eritrobalstose fetal o bebê pode
nascer com anemia grave, inchaços, aumento do fígado, aborto espontâneo, surdez, hidropsia fetal e
morte do feto.
A quarta afirmativa é verdadeira, pois a aplicação de imunoglobulina anti-Rh irá impedir a mãe produzir
novos anticorpos, deverá ser feita entre 28ª e a 30ª semana de gestação e aplicada por um profissional
de saúde.

04. Resposta: D
São sinais de presunção os que sugerem gestação, decorrentes, principalmente, do aumento da
progesterona, fazem parte a amenorreia, náuseas com ou sem vômitos sendo mais frequente pela manhã,
alterações mamárias e polaciúria que é o aumento da frequência urinária.

05. Resposta: D
Parceiros sexuais devem ser tratados concomitantemente, caso contrário o recém-nato será
considerado caso de sífilis congênita.

06. Resposta: B
A Tricomoníase genital é uma infecção causada pela Trichomonas vaginalis, tendo como via de
transmissão a sexual. Pode permanecer assintomática no homem e na mulher, principalmente após a
menopausa. Na mulher pode acometer a vulva, o canal vaginal e a cérvice uterina. Os sinais e sintomas

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principais são: corrimento abundante amarelo ou amarelo esverdeado, com presença de bolhas e odor
fétido semelhante a “peixe podre”, prurido e/ou irritação vulvar, dor pélvica, disúria, polaciúria e hiperemia
da mucosa vaginal com placas avermelhadas. O tratamento sempre é sistêmico, podendo ser associada
terapêutica tópica vaginal.

07. Resposta: D
A medida é feita em centímetros com uma fita métrica flexível e não extensível, do púbis ao fundo do
útero, determinado por palpação, com a grávida em decúbito dorsal.
Existem diferentes métodos de medida que oferecem valores diferentes, por isso é imprescindível
normalizar a forma de medir e utilizar padrões normais de referência que tenham sido elaborados com a
mesma técnica.
Técnica 1: a extremidade da fita métrica é fixada na margem superior da púbis com uma mão,
deslizando a fita entre os dedos indicador e médio da outra mão até alcançar o fundo do útero com a
margem cubital dessa mão.
Técnica 2: a fita é colocada debaixo da borda cubital, por isso, ao descrever uma curva maior, o valor
que se obtém e 1,5 ± 0,6 cm maior em relação ao obtido com a técnica anterior, no 3º trimestre de
gestação.

08. Resposta: A
As náuseas e vômitos representam as condições médicas mais comuns da gravidez, contribuindo para
um alto grau de ansiedade e preocupação nas mulheres. Nas suas formas mais graves, são chamadas
de hiperemese gravídica, definida como vômitos persistentes que levam a uma perda de peso maior que
5% do peso pré-gravídico, associada a desequilíbrio hidroeletrolítico e cetonúria, o que ocorre em cerca
de 1% das gestações.

09. Resposta: B
A eclâmpsia caracteriza-se pela presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas ou coma em
mulher com qualquer quadro hipertensivo, não causadas por epilepsia ou qualquer outra doença
convulsiva.

10. Resposta: E
Pré-eclâmpsia: a presença de aumento rápido de peso, edema facial ou outros sintomas sugestivos
da doença requerem uma monitoração mais rigorosa da pressão arterial e a detecção de proteinúria.

11. Resposta: A
Considerando que o parto ou aborto ocorrem espontaneamente dentro das três semanas seguintes ao
óbito fetal, a opção de esperar esse prazo deve ser oferecida às mulheres e utiliza-se o misoprostol
somente para aquelas que solicitam uma conduta ativa.

12. Resposta: B
Conceitua-se como abortamento a interrupção da gravidez ocorrida antes da 22ª semana de gestação
e com produto da concepção pesando menos que 500 gramas. O produto da concepção eliminado no
processo de abortamento é chamado aborto.

13. Resposta: C
As Mais Importantes Situações Hemorrágicas Gestacionais São:
Segunda Metade da Gestação
- Placenta prévia;
- Descolamento prematuro da placenta;
- Rotura uterina;
- Vasa prévia.

14. Resposta: D
O rastreamento é considerado positivo nas gestantes com nível de glicose plasmática de jejum igual
ou superior a 85mg/dL e/ou na presença de qualquer fator de risco para o diabetes gestacional. Na
ausência de fatores de risco e glicemia de jejum ≤ 85mg/dL, considera-se rastreamento negativo e deve-
se repetir a glicemia de jejum entre a 24ª e 28ª semana de gestação.
Duas glicemias plasmáticas de jejum ≥ 126mg/dL confirmam o diagnóstico de diabetes gestacional,
sem necessidade de teste de tolerância.

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PARTURIENTE

Admitindo a Parturiente

O atendimento da parturiente na sala de admissão de uma maternidade deve ter como preocupação
principal uma recepção acolhedora à mulher e sua família, informando-os da dinâmica da assistência na
maternidade e os cuidados pertinentes a esse momento: acompanhá-la na admissão e encaminhá-la ao
pré-parto; colher os exames laboratoriais solicitados (hemograma, VDRL e outros exames, caso não os
tenha realizado durante o pré-natal); promover um ambiente tranquilo e com privacidade; monitorar a
evolução do trabalho de parto, fornecendo explicações e orientações.

Momento e Via de Parto


As gestantes com ótimo controle metabólico e sem intercorrências da gravidez podem aguardar a
evolução espontânea para o parto.
O parto pode ser antecipado naquelas gestantes com controle metabólico inadequado, vasculopatia,
nefropatia ou história de natimorto anterior.
Em gestantes com diabetes de difícil controle e/ou comprometimento fetal, recomenda-se utilizar
corticoide para maturação pulmonar fetal.
Em gestantes diabéticas insulinodependentes com vasculopatia o parto será realizado
impreterivelmente até a 38a semana.
A via do parto é uma decisão obstétrica, sendo necessário estimar o peso fetal por avaliação clínica e
ultrassonográfica. Se o peso fetal estimado por ultrassonografia for maior ou igual a 4.500g, pode-se
considerar a realização de cesariana.
Durante o trabalho de parto deve-se estar atento para a evolução no partograma.
A presença de distúrbios de parada ou demora podem ser os primeiros sinais de uma desproporção
feto-pélvica, diminuindo-se o limiar para realização de cesariana para minimizar a ocorrência de distocia
de ombro e outras lesões de parto.
Gestantes em uso de insulina requerem atenção especial durante o trabalho de parto.

Assistência Durante o Trabalho de Parto Natural


O trajeto do parto ou canal de parto é a passagem que o feto percorre ao nascer, desde o útero à
abertura vulvar. É formado pelo conjunto dos ossos ilíaco, sacro e cóccix - que compõem a pequena bacia
pélvica, também denominada de trajeto duro - e pelos tecidos moles (parte inferior do útero, colo uterino,
canal vaginal e períneo) que revestem essa parte óssea, também denominada de trajeto mole.
No trajeto mole, ocorrem as seguintes alterações: aumento do útero; amolecimento do colo para a
dilatação e apagamento; hipervascularização e aumento do tecido elástico da vagina, facilitando sua
distensão; aumento das glândulas cervicais para lubrificar o trajeto do parto.
No trajeto duro, a principal alteração é o aumento da mobilidade nas articulações (sacro- ilíaca,
sacrococcígea, lombo sacral, sínfise púbica), auxiliado pelo hormônio relaxina.
O feto tem importante participação na evolução do trabalho de parto: realiza os mecanismos de flexão,
extensão e rotação, permitindo sua entrada e passagem pelo canal de parto - fenômeno facilitado pelo
cavalgamento dos ossos do crânio, ocasionando a redução do diâmetro da cabeça e facilitando a
passagem pela pelve materna.

O Primeiro Período do Trabalho de Parto: a Dilatação


Nesse período, após o colo atingir 5cm de dilatação, as contrações uterinas progridem e aos poucos
aumentam a intensidade, o intervalo e a duração, provocando a dilatação do colo uterino. Como resultado,
a cabeça do feto vai gradualmente descendo no canal pélvico e, nesse processo, rodando lentamente.
Essa descida, auxiliada pela pressão da bolsa amniótica, determina uma pressão maior da cabeça sobre
o colo uterino, que vai se apagando. Para possibilitar a passagem do crânio do feto - que mede por volta
de 9,5cm - faz-se necessária uma dilatação total de 10cm. Este é o período em que a parturiente
experimenta desconfortos e sensações dolorosas e pode apresentar reações diferenciadas como
exaustão, impaciência, irritação ou apatia, entre outras.
Além das adaptações no corpo materno, visando o desenrolar do trabalho de parto, o feto também se
adapta a esse processo: sua cabeça tem a capacidade de flexionar, estender e girar, permitindo entrar
dentro do canal do parto e passar pela pelve óssea materna com mais mobilidade.
Durante o trabalho de parto, os ossos do crânio se aproximam uns dos outros e podem acavalar,
reduzindo o tamanho do crânio e, assim, facilitar a passagem pela pelve materna.

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Nesse período, é importante auxiliar a parturiente com alternativas que possam amenizar lhe o
desconforto. O cuidar envolve presença, confiança e atenção, que atenuam a ansiedade da cliente,
estimulando-a a adotar posições alternativas como ficar de cócoras, de joelho sobre a cama ou
deambular. Essas posições, desde que escolhidas pela mulher, favorecem o fluxo de sangue para o útero,
tornam as contrações mais eficazes, ampliam o canal do parto e facilitam a descida do feto pela ação da
gravidade.
A mulher deve ser encorajada e encaminhada ao banho de chuveiro, bem como estimulada a fazer
uma respiração profunda, realizar massagens na região lombar - o que reduz sua ansiedade e tensão
muscular - e urinar, pois a bexiga cheia dificulta a descida do feto na bacia materna.
Durante a evolução do trabalho de parto, será realizada, pelo enfermeiro ou médico, a ausculta dos
batimentos cardiofetais, sempre que contração uterina. O controle dos sinais vitais maternos é contínuo
e importante para a detecção precoce de qualquer alteração. A verificação dos sinais vitais pode ser
realizada de quatro em quatro horas, e a tensão arterial de hora em hora ou mais frequentemente, se
indicado.
O toque vaginal deve ser realizado pelo obstetra ou enfermeira, e tem a finalidade de verificar a
dilatação e o apagamento do colo uterino, visando avaliar a progressão do trabalho de parto. Para a
realização do procedimento, o auxiliar de enfermagem deve preparar o material necessário para o exame,
que inclui luvas, gazes com solução antisséptica e comadre.
A prévia antissepsia das mãos é condição indispensável para o exame.
Caso a parturiente esteja desanimada, frustrada ou necessite permanecer no leito durante o trabalho
de parto, devido às complicações obstétricas ou fetais, deve ser aconselhada a ficar na posição de
decúbito lateral esquerdo, tanto quanto possível (esta posição diminui a compressão do útero sobre a
aorta e a veia cava inferior).

O Segundo Período do Trabalho de Parto: a Expulsão


O período de expulsão inicia-se com a completa dilatação do colo uterino e termina com o nascimento
do bebê.
Ao final do primeiro período do trabalho de parto, o sangramento aumenta com a laceração dos
capilares no colo uterino. Náuseas e vômitos podem estar presentes, por ação reflexa. A parturiente refere
pressão no reto e urgência urinária. Ocorre distensão dos músculos perineais e abaulamento do períneo
(solicitação do períneo), e o ânus dilata-se acentuadamente.
Esses sinais iminentes do parto devem ser observados pelo auxiliar de enfermagem e comunicados à
enfermeira obstétrica e ao obstetra.
O exame do toque deve ser realizado e, constatada a dilatação total, o auxiliar de enfermagem deve
encaminhar a parturiente à sala de parto, em cadeira de rodas ou deambulando.
Enquanto estiver sendo conduzida à sala de parto, a parturiente deve ser orientada para respirar
tranquilamente e não fazer força. É importante auxiliá-la a se posicionar na mesa de parto com segurança
e conforto, respeitando a posição de sua escolha: vertical, semiverticalizada ou horizontal. Qualquer
procedimento realizado deve ser explicado à parturiente e seu acompanhante.
O profissional (médico e/ou enfermeira obstetra) responsável pela condução do parto deve fazer a
escovação das mãos e se paramentar (capote, gorro, máscara e luvas). A seguir, realizar a antissepsia
vulvoperineal e da raiz das coxas e colocar os campos esterilizados sobre a parturiente. Na necessidade
de episiotomia, indica-se a necessidade de anestesia local. Em todo esse processo, o auxiliar de
enfermagem deve prestar ajuda ao(s) profissional(is).
Para que ocorra a expulsão do feto, geralmente são necessárias cinco contrações num período de 10
minutos e com intensidade de 60 segundos cada. O auxiliar de enfermagem deve orientar que a
parturiente faça respiração torácica (costal) juntamente com as contrações, repousando nos intervalos
para conservar as energias.
Após o coroamento e exteriorização da cabeça, é importante assistir ao desprendimento fetal
espontâneo. Caso esse desprendimento não ocorra naturalmente, a cabeça deve ser tracionada para
baixo, visando favorecer a passagem do ombro. Com a saída da cabeça e ombros, o corpo desliza
facilmente, acompanhado de um jato de líquido amniótico. Sugere-se acomodar o recém-nascido, com
boa vitalidade, sobre o colo materno, ou permitir que a mãe o faça, se a posição do parto favorecer esta
prática. Neste momento, o auxiliar de enfermagem deve estar atento para evitar a queda do recém-
nascido.
O cordão umbilical só deve ser pinçado e laqueado quando o recém-nascido estiver respirando. A
laqueadura é feita com material adequado e estéril, a uns três centímetros da pele. É importante manter
o recém-nascido aquecido, cobrindo-o com um lençol/campo - o que previne a ocorrência de hipotermia.

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A mulher deve ser incentivada a iniciar a amamentação nas primeiras horas após o parto, o que facilita a
saída da placenta e estimula a involução do útero, diminuindo o sangramento pós-parto.

O Terceiro Período do Trabalho de Parto: a Dequitação


Inicia-se após a expulsão do feto e termina com a saída da placenta e membranas (amniótica e
coriônica). Recebe o nome de delivramento ou dequitação e deve ser espontâneo, sem compressão
uterina. Pode durar de alguns minutos a 30 minutos. Nessa fase é importante atentar para as perdas
sanguíneas, que não devem ser superiores a 500ml.
As contrações para a expulsão da placenta ocorrem em menor quantidade e intensidade. A placenta
deve ser examinada com relação à sua integridade, tipo de vascularização e local de inserção do cordão,
bem como verificação do número de vasos sanguíneos deste (1 artérias e 2 veias), presença de nós e
tumorações. Examina-se ainda o canal vaginal, o colo uterino e a região perineal, com vistas à
identificação de rupturas e lacerações; caso tenha sido realizada episiotomia, proceder à sutura do corte
(episiorrafia) e/ou das lacerações.
A dequitação determina o início do puerpério imediato, onde ocorrerão contrações que permitirão
reduzir o volume uterino, mantendo-o contraído e promovendo a hemostasia nos vasos que irrigavam a
placenta.
Logo após o delivramento, o auxiliar de enfermagem deve verificar a tensão arterial da puérpera,
identificando alterações ou não dos valores que serão avaliados pelo médico ou enfermeiro.
Antes de transferir a puérpera para a cadeira ou maca, deve-se, utilizando luvas estéreis, realizar
antissepsia da área pubiana, massagear lhe as panturrilhas, trocar-lhe a roupa e colocar-lhe um
absorvente sob a região perianal e pubiana. Caso o médico ou enfermeiro avalie que a puérpera esteja
em boas condições clínicas, será encaminhada, juntamente com o recém-nascido, para o alojamento
conjunto - acompanhados de seus prontuários, prescrições e pertences pessoais.

O Quarto Período do Trabalho de Parto: Greenberg


Corresponde às primeiras duas horas após o parto, fase em que ocorre a loquiação e se avalia a
involução uterina e recuperação da genitália materna. É considerado um período perigoso, devido ao
risco de hemorragia; por isso, a puérpera deve permanecer no centro obstétrico, para criterioso
acompanhamento.

Questões

01. (CAISM PHILIPPE PINEL - Técnico de Enfermagem - CETRO) Na assistência humanizada ao


parto natural, deve-se estimular a parturiente a
(A) dar preferência à posição vertical, deambulando durante o trabalho de parto.
(B) permanecer em repouso absoluto.
(C) evitar alimentar-se durante o trabalho de parto.
(D) evitar banhos de imersão.

02. (UFC - Enfermeiro - Assistencial - INSTITUTO AOCP) A assistência de enfermagem é importante


durante todo o período do parto e pós-parto. Com relação ao quarto período, podemos afirmar que
(A) denomina-se quarto período do parto (ou de Greenberg) ao período de pós-parto imediato, após a
dequitação. Não há na literatura consenso sobre sua duração exata, entretanto, inicia-se após a
dequitação da placenta.
(B) é período de menor risco materno, com possibilidade de pequenas hemorragias, principalmente
por atonia uterina.
(C) os sinais vitais, especialmente pressão arterial e pulso, devem ser mensurados a cada quatro
horas. Da mesma forma, deverá ser feito controle praticamente contínuo da retração uterina e do
sangramento.
(D) nesta fase, devem-se considerar as seguintes questões: verificação constante da contração uterina
(a cada quatro horas), revisão do canal de parto sendo desnecessária a reparação das lesões porventura
existentes, por tornar o processo mais traumático.
(E) a remoção da puérpera para a sala de recuperação (quando necessária) e enfermaria de
alojamento conjunto somente deverá ser efetuada durante o quarto período.

03. (IF - RJ - Técnico de Enfermagem) O segundo estágio do trabalho de parto é descrito como
(A) pós-parto imediato.
(B) período do início das contrações até a dilatação completa.

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(C) saída da placenta.
(D) período entre a expulsão completa até a expulsão fetal.
(E) período do início das contrações até a saída da placenta.

04. (CISLIPA - Técnico de Enfermagem -CISLIPA) No parto, o período de eliminação da placenta e


membranas denomina-se:
(A) Delivramento
(B) Expulsão.
(C) Dilatação.
(D) Coroamento

Gabarito

01.A / 02.A / 03.D / 04.A

Comentários

01. Resposta: A
Caso a parturiente esteja desanimada, frustrada ou necessite permanecer no leito durante o trabalho
de parto, devido às complicações obstétricas ou fetais, deve ser aconselhada a ficar na posição de
decúbito lateral esquerdo, tanto quanto possível (esta posição diminui a compressão do útero sobre a
aorta e a veia cava inferior).

02. Resposta: A
Corresponde às primeiras duas horas após o parto, fase em que ocorre a loquiação e se avalia a
involução uterina e recuperação da genitália materna.

03. Resposta: D
O segundo período do trabalho de parto é o período de expulsão inicia-se com a completa dilatação
do colo uterino e termina com o nascimento do bebê.

04. Resposta: A
Inicia-se após a expulsão do feto e termina com a saída da placenta e membranas (amniótica e
coriônica). Recebe o nome de delivramento ou dequitação e deve ser espontâneo, sem compressão
uterina. Pode durar de alguns minutos a 30 minutos. Nessa fase é importante atentar para as perdas
sanguíneas, que não devem ser superiores a 500 ml.

PUERPÉRIO

Durante toda a gravidez, o organismo materno sofre alterações gradativas - as mais marcantes
envolvem o órgão reprodutor. O puerpério inicia-se logo após a dequitação e termina quando a fisiologia
materna volta ao estado pré-gravídico. Esse intervalo pode perdurar por 6 semanas ou ter duração
variável, principalmente nas mulheres que estiverem amamentando.
O período puerperal é uma fase de grande estresse fisiológico e psicológico.
A fadiga e perda de sangue pelo trabalho de parto e outras condições desencadeadas pelo nascimento
podem causar complicações - sua prevenção é o objetivo principal da assistência a ser prestada.
Nos primeiros dias do pós-parto, a puérpera vive um período de transição, ficando vulnerável às
pressões emocionais. Problemas que normalmente enfrentaria com facilidade podem deixá-la ansiosa
em vista das responsabilidades com o novo membro da família (“Será que vou conseguir amamentá-lo?
Por que o bebê chora tanto? ”), a casa (“Como vou conciliar os cuidados da casa com o bebê? ”), o
companheiro (“Será que ele vai me ajudar? Como dividir a atenção entre ele e o bebê? ”), e a família
(“Como dividir a atenção com os outros filhos? O que fazer, se cada um diz uma coisa? ”).
Nesse período, em vista de uma grande labilidade emocional, somada à exaustão física, pode surgir
um quadro de profunda tristeza, sentimento de incapacidade e recusa em cuidar do bebê e de si mesma
- que pode caracterizar a depressão puerperal. Essas manifestações podem acontecer sem causa
aparente, com duração temporária ou persistente por algum tempo. Esse transtorno requer a intervenção
de profissionais capazes de sua detecção e tratamento precoce, avaliando o comportamento da puérpera
e proporcionando-lhe um ambiente tranquilo, bem como prestando orientações à família acerca da
importância de seu apoio na superação deste quadro.

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De Acordo Com as Alterações Físicas, o Puerpério Pode Ser Classificado em Quatro Fases
Distintas:
- Imediato (primeiras 2 horas pós-parto);
- Mediato (da 2ª hora até o 10º dia pós-parto);
- Tardio (do 11º dia até o 42º dia pós-parto);
- Remoto (do 42º dia em diante).

O puerpério imediato, também conhecido como quarto período do parto, inicia-se com a involução
uterina após a expulsão da placenta e é considerado crítico, devido ao risco de hemorragia e infecção.
A infecção puerperal está entre as principais e mais constantes complicações.
O trabalho de parto e o nascimento do bebê reduzem a resistência à infecção causada por
microrganismos encontrados no corpo.
Inúmeros são os fatores de risco para o aparecimento de infecções: o trabalho de parto prolongado
com a bolsa amniótica rompida precocemente, vários toques vaginais, condições socioeconômicas
desfavoráveis, anemia, falta de assistência pré-natal e história de doenças sexualmente transmissível
não tratada.
O parto cesáreo tem maior incidência de infecção do que o parto vaginal, pois durante seu
procedimento os tecidos uterinos, vasos sanguíneos, linfáticos e peritônio estão expostos às bactérias
existentes na cavidade abdominal e ambiente externo. A perda de sangue e consequente diminuição da
resistência favorecem o surgimento de infecções.
Os sinais e sintomas vão depender da localização e do grau da infecção, porém a hipertermia é
frequente - em torno de 38º C ou mais. Acompanhando a febre, podem surgir dor, não-involução uterina
e alteração das características dos lóquios, com eliminação de secreção purulenta e fétida, e diarreia.
O exame vaginal, realizado por enfermeiro ou médico, objetiva identificar restos ovulares; nos casos
necessários, deve-se proceder à curetagem.
Cabe ao auxiliar de enfermagem monitorar os sinais vitais da puérpera, bem como orientá-la sobre a
técnica correta de lavagem das mãos e outras que ajudem a evitar a propagação das infecções. Além
disso, visando evitar a contaminação da vagina pelas bactérias presentes no reto, a puérpera deve ser
orientada a lavar as regiões da vulva e do períneo após cada eliminação fisiológica, no sentido da vulva
para o ânus.
Para facilitar a cicatrização da episiorrafia, deve-se ensinar a puérpera a limpar a região com
antisséptico, bem como estimular-lhe a ingesta hídrica e administrar-lhe medicação, conforme prescrição,
visando diminuir seu mal-estar e queixas álgicas. Nos casos de curetagem, preparar a sala para o
procedimento.
A involução uterina promove a vasoconstrição, controlando a perda sanguínea. Nesse período, é
comum a mulher referir cólicas.
O útero deve estar mais ou menos 15 cm acima do púbis, duro e globóide pela contração, formando o
globo de segurança de Pinard em resposta à contratilidade e retração de sua musculatura. A total
involução uterina demora de 5 a 6 semanas, sendo mais rápida na mulher sadia que teve parto normal e
está em processo de amamentação.
Os lóquios devem ser avaliados quanto ao volume (grande ou pequeno), aspecto (coloração,
presença de coágulos, restos placentários) e odor (fétido ou não). Para remoção efetiva dos coágulos,
deve-se massagear levemente o útero e incentivar a amamentação e deambulação precoces.

De acordo com sua coloração, os lóquios são classificados como:


- Sanguinolentos (vermelho vivo ou escuro - até quatro dias);
- Serossanguinolentos (acastanhado - de 5 a 7 dias);
- Serosos (semelhantes à “salmoura” - uma a três semanas).

A hemorragia puerperal é uma complicação de alta incidência de mortalidade materna, tendo como
causas a atonia uterina, lacerações do canal vaginal e retenção de restos placentários.
É importante procurar identificar os sinais de hemorragia - de quinze em quinze minutos - e avaliar
rotineiramente a involução uterina através da palpação, identificando a consistência. Os sinais dessa
complicação são útero macio (maleável, grande, acima do umbigo), lóquios em quantidades excessivas
(contendo coágulos e escorrendo num fio constante) e aumento das frequências respiratória e cardíaca,
com hipotensão.
Caso haja suspeita de hemorragia, o auxiliar de enfermagem deve avisar imediatamente a equipe,
auxiliando na assistência para reverter o quadro instalado, atentando, sempre, para a possibilidade de
choque hipovolêmico. Deve, ainda, providenciar um acesso venoso permeável para a administração de

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infusão e medicações; bem como aplicar bolsa de gelo sobre o fundo do útero, massageando-o
suavemente para estimular as contrações, colher sangue para exames laboratoriais e prova cruzada,
certificar-se de que no banco de sangue existe sangue compatível (tipo e fator Rh) com o da mulher - em
caso de reposição - e preparar a puérpera para a intervenção cirúrgica, caso isto se faça necessário.
Complementando esta avaliação, também há verificação dos sinais vitais, considerando-se que a
frequência cardíaca diminui para 50 a 70 bpm (bradicardia) nos primeiros dias após o parto, em vista da
redução no volume sanguíneo. Uma taquicardia pode indicar perda sanguínea exagerada, infecção, dor
e até ansiedade. A pressão sanguínea permanece estável, mas sua diminuição pode estar relacionada à
perda de sangue excessivo e seu aumento é sugestivo de hipertensão. É também importante observar o
nível de consciência da puérpera e a coloração das mucosas.
Outros cuidados adicionais são: observar o períneo, avaliando a integridade, o edema e a
episiorrafia; aplicar compressas de gelo nesta região, pois isto propicia a vasoconstrição, diminuindo o
edema e hematoma e evitando o desconforto e a dor; avaliar os membros inferiores (edema e varizes) e
oferecer líquidos e alimentos sólidos à puérpera, caso esteja passando bem.
Nos casos de cesárea, atentar para todos os cuidados de um parto normal e mais os cuidados de um
pós-operatório, observando as características do curativo operatório. Se houver sangramento e/ou
queixas de dor, comunicar tal fato à equipe.
No puerpério mediato, a puérpera permanecerá no alojamento conjunto até a alta hospitalar.
Neste setor, inicia os cuidados com o bebê, sob supervisão e orientação da equipe de enfermagem - o
que lhe possibilita uma assistência e orientação integral.
No alojamento conjunto, a assistência prestada pelo auxiliar de enfermagem baseia-se em observar
e registrar o estado geral da puérpera, dando continuidade aos cuidados iniciados no puerpério imediato,
em intervalos mais espaçados. Deve também estimular a deambulação precoce e exercícios ativos no
leito, bem como observar o estado das mamas e mamilos, a sucção do recém-nascido (incentivando o
aleitamento materno), a aceitação da dieta e as características das funções fisiológicas, em vista da
possibilidade de retenção urinária e constipação, orientando sobre a realização da higiene íntima após
cada eliminação e enfatizando a importância da lavagem das mãos antes de cuidar do bebê, o que previne
infecções.
O alojamento conjunto é um espaço oportuno para o auxiliar de enfermagem desenvolver ações
educativas, buscando valorizar as experiências e vivências das mães e, com as mesmas, realizando
atividades em grupo de forma a esclarecer dúvidas e medos. Essa metodologia propicia a detecção de
problemas diversos (emocionais, sociais, etc.), possibilitando o encaminhamento da puérpera e/ou família
para uma tentativa de solução.
O profissional deve abordar assuntos com relação ao relacionamento mãe-filho-família; estímulo à
amamentação, colocando em prática a técnica de amamentação; higiene corporal da mãe e do bebê;
curativo da episiorrafia e cicatriz cirúrgica; repouso, alimentação e hidratação adequada para a nutriz; uso
de medicamentos nocivos no período da amamentação, bem como álcool e fumo; importância da
deambulação para a involução uterina e eliminação de flatos (gases); e cuidados com recém-nascido.
A mama é o único órgão que após o parto não evolui, enchendo-se de colostro até trinta horas após o
parto. A apojadura, que consiste na descida do leite, ocorre entre o 3º ou 4º dia pós-parto.
A manutenção da lactação depende do estímulo da sucção dos mamilos pelo bebê.

As Mamas Também Podem Apresentar Complicações:

- Ingurgitamento mamário: em torno do 3º ao 7º dia pós-parto, a produção láctea está no auge,


ocasionando o ingurgitamento mamário. O auxiliar de enfermagem deve estar atento para as seguintes
condutas: orientar sobre a pega correta da aréola e a posição adequada do recém-nascido durante a
mamada; o uso do sutiã firme e bem ajustado; e a realização de massagens e ordenha sempre que as
mamas estiverem cheias;
- Rachaduras e/ou fissuras: podem aparecer nos primeiros dias de amamentação, levando a nutriz
a parar de amamentar.
Procurando evitar sua ocorrência, o auxiliar de enfermagem deve orientar a mãe a manter a
amamentação; incentivá-la a não usar sabão ou álcool para limpar os mamilos; a expor as mamas ao sol
por cerca de 20 minutos (antes das 10 horas ou após às 15 horas); e a alternar as mamas em cada
mamada, retirando cuidadosamente o bebê. Nesse caso, devem ser aplicadas as mesmas condutas
adotadas para o ingurgitamento mamário.
- Mastite: é um processo inflamatório que costuma se desenvolver após a alta e no qual os
microrganismos penetram pelas rachaduras dos mamilos ou canais lactíferos. Sua sintomatologia é dor,

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hiperemia e calor localizados, podendo ocorrer hipertermia. A puérpera deve ser orientada a realizar os
mesmos cuidados adotados nos casos de ingurgitamento mamário, rachaduras e fissuras.

Por ocasião da alta hospitalar, especial atenção deve ser dada às orientações sobre o retorno à
atividade sexual, planejamento familiar, licença-maternidade de 120 dias (caso a mulher possua vínculo
empregatício) e importância da consulta de revisão de pós-natal e puericultura.

A consulta de revisão do puerpério deve ocorrer, preferencialmente, junto com a primeira avaliação da
criança na unidade de saúde ou, de preferência, na mesma unidade em que efetuou a assistência pré-
natal, entre o 7º e o 10º dia pós-parto.
Até o momento, foi abordado o atendimento à gestante e ao feto com base nos conhecimentos
acumulados nos campos da obstetrícia e da perinatologia. Com o nascimento do bebê são necessários
os conhecimentos de um outro ramo do saber - a neonatologia.
Surgida a partir da pediatria, a neonatologia é comumente definida como um ramo da medicina
especializado no diagnóstico e tratamento dos recém-nascidos (RNs). No entanto, ela abrange mais do
que isso - engloba também o conhecimento da fisiologia dos neonatos e de suas características.

Questões

01. (Prefeitura de Natal/RN - Técnico em Enfermagem - COMPERVE/2018) O puerpério


corresponde a um momento importante, quando a mulher passa por mudanças biológicas, subjetivas,
sociais e familiares. Desse modo, os riscos para o aparecimento de sofrimento mental na puérpera
aumentam em face das preocupações, e dos anseios da mulher bem como dos planejamentos realizados
por ela. De acordo com o Ministério da Saúde (2013), existe um tipo de sofrimento mental puerperal que
causa alteração psíquica leve e transitória. O evento inicia-se entre o 3º e o 4º dias do puerpério,
regredindo espontaneamente no período de uma semana a dez dias, e tem como alguns de seus sintomas
a flutuação de humor, irritabilidade, fadiga, tristeza, insônia, dificuldade de concentração e ansiedade
relacionada ao bebê. Esse tipo de sofrimento mental puerperal é denominado
(A) tristeza puerperal.
(B) depressão pós-parto.
(C) transtorno psicótico puerperal.
(D) síndrome do pânico.

Gabarito

01.A

Comentários

01.Resposta: A
Nos primeiros dias do pós-parto, a puérpera vive um período de transição, ficando vulnerável às
pressões emocionais. Problemas que normalmente enfrentaria com facilidade podem deixá-la ansiosa
em vista das responsabilidades com o novo membro da família. Nesse período, em vista de uma grande
labilidade emocional, somada à exaustão física, pode surgir um quadro de profunda tristeza, sentimento
de incapacidade e recusa em cuidar do bebê e de si. Essa tristeza pós-parto é quase fisiológica.
Normalmente as mulheres apresentam certa tristeza e irritabilidade que têm início em geral no terceiro
dia depois do parto, dura uma semana, dez, quinze dias no máximo, e desaparece espontaneamente. Já
a depressão pós-parto começa algumas semanas depois do nascimento da criança e deixa a mulher
incapacitada, com dificuldade de realizar as tarefas do dia a dia.

MÉTODOS CONTRACEPTIVOS

A atuação dos profissionais de saúde, no que se refere ao Planejamento Familiar, deve estar pautada
no Artigo 226, Parágrafo 7, da Constituição da República Federativa do Brasil, portanto, no princípio da
paternidade responsável e no direito de livre escolha dos indivíduos e/ou casais. Em 1996, um projeto de
lei que regulamenta o planejamento familiar foi aprovado pelo Congresso Nacional e sancionado pela
Presidência da República.
A Lei estabelece que as instâncias gestoras do Sistema Único de Saúde (SUS), em todos os seus
níveis, estão obrigadas a garantir à mulher, ao homem ou ao casal, em toda a sua rede de serviços,

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assistência à concepção e contracepção como parte das demais ações que compõem a assistência
integral à saúde.
Uma questão fundamental desta Lei é a inserção das práticas da laqueadura de trompas e da
vasectomia dentro das alternativas de anticoncepção, definindo critérios para sua utilização e punições
para os profissionais de saúde que as realizarem de maneira inadequada e/ou insegura.
Do ponto de vista formal, essa medida democratiza o acesso aos meios de anticoncepção ou de
concepção nos serviços públicos de saúde, ao mesmo tempo que regulamenta essas práticas na rede
privada, sob o controle do SUS.
Neste sentido, o Planejamento Familiar deve ser tratado dentro do contexto dos direitos reprodutivos,
tendo, portanto, como principal objetivo garantir às mulheres e aos homens um direito básico de
cidadania, previsto na Constituição Brasileira: o direito de ter ou não filhos/as.
Ainda hoje o quadro de uso dos métodos de anticoncepção reflete algumas distorções da oferta dos
mesmos no país desde a década de 60, quando ela foi iniciada pelas entidades privadas de controle da
natalidade, tendo como métodos quase exclusivos a pílula e a laqueadura de trompas.
É importante salientar que o planejamento familiar, com conhecimento dos métodos e livre escolha, é
uma das ações da Política de Assistência Integral à Saúde da Mulher preconizada pelo Ministério da
Saúde, desde 1984.
Portanto, dentro dos princípios que regem esta política, os serviços devem garantir o acesso aos meios
para evitar ou propiciar a gravidez, o acompanhamento clínico ginecológico e ações educativas para que
as escolhas sejam conscientes.
No que concerne à anticoncepção, os serviços de saúde devem fornecer todos os métodos
anticoncepcionais recomendados pelo Ministério da Saúde. Ao mesmo tempo, os profissionais de saúde
devem empenhar-se em bem informar aos usuários para que conheçam todas as alternativas de
anticoncepção e possam participar ativamente da escolha do método.
Considerando que a AIDS vem se tornando uma das principais causas de morte entre mulheres jovens,
é fundamental que se estimule a prática da dupla proteção, ou seja, a prevenção simultânea das doenças
sexualmente transmissíveis (DST), inclusive a infecção pelo HIV/AIDS e a gravidez indesejada.
Isso pode se traduzir no uso dos preservativos masculino e feminino ou na opção de utilizá-los em
associação a outro método anticoncepcional da preferência do indivíduo ou casal.

Assistência à Anticoncepção

A atuação dos profissionais de saúde na assistência à anticoncepção envolve, necessariamente, três


tipos de atividades:
- Atividades educativas;
- Aconselhamento;
- Atividades clínicas.

Essas atividades devem ser desenvolvidas de forma integrada, tendo-se sempre em vista que toda
visita ao serviço de saúde constitui-se numa oportunidade para a prática de ações educativas que não
devem se restringir apenas às atividades referentes à anticoncepção, no enfoque da dupla proteção, mas
sim abranger todos os aspectos da saúde integral da mulher.
Deve-se, ainda, promover a interação dos membros da equipe de saúde, de forma a permitir a
participação dos diversos elementos, nessas atividades, de acordo com o nível de responsabilidade
requerido em cada situação.

Atividades Educativas

As atividades educativas devem ser desenvolvidas com o objetivo de oferecer à clientela os


conhecimentos necessários para a escolha e posterior utilização do método anticoncepcional mais
adequado, assim como propiciar o questionamento e reflexão sobre os temas relacionados com a prática
da anticoncepção, inclusive a sexualidade. As ações educativas devem ser preferencialmente realizadas
em grupo, precedendo a primeira consulta, e devem ser sempre reforçadas pela ação educativa individual.
Existem diferentes metodologias de trabalho de grupo. Cada serviço deve utilizar a que melhor se
adapte às suas disponibilidades de pessoal, de tempo e de espaço, bem como às características e
necessidades do grupo em questão.
Seja qual for a metodologia utilizada, é de fundamental importância que as práticas educativas tenham
um caráter participativo, permitindo a troca de informações e experiências baseadas na vivência de cada

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indivíduo do grupo. A linguagem utilizada pelo profissional de saúde deve ser sempre acessível, simples
e precisa.

Aconselhamento

O aconselhamento é entendido como um "processo de escuta ativa individualizado e centrado no


indivíduo. Pressupõe a capacidade de estabelecer uma relação de confiança entre os interlocutores
visando o resgate dos recursos internos do indivíduo para que ele tenha possibilidade de reconhecer-se
como sujeito de sua própria saúde e transformação" (CN DST/AIDS - MS, 1997).

Esta prática pressupõe:


(1) a identificação e acolhimento da demanda do indivíduo ou casal, entendida como suas
necessidades, dúvidas, preocupações, medos e angústias entre outras, relacionadas às questões de
planejamento familiar e prevenção das DST/AIDS;
(2) avaliação de risco individual ou do casal, para a infecção pelo HIV e outras DSTs; e
(3) o reconhecimento pelo profissional de que o sucesso a ser alcançado depende da ação conjunta
dos interlocutores (profissional e indivíduo ou casal). Implica, portanto, na promoção de um diálogo no
qual a mensagem é contextualizada às características e vivência da(s) pessoa(s) e na necessidade de
participação ativa nesse processo. A ideia demarcada no aconselhamento é a troca. Dessa forma torna-
se possível o desenvolvimento de uma relação de confiança, condição básica para a realização dos
procedimentos presentes no processo de aconselhamento.

Atividades Clínicas

As atividades clínicas devem ser realizadas levando-se em conta que todo e qualquer contato que a
mulher venha a ter com os serviços de saúde deve ser utilizado em benefício da promoção, proteção e
recuperação da sua saúde.
De tal forma que a primeira consulta deve ser feita após as atividades educativas incluindo: a
anamnese; exame físico geral e ginecológico, com especial atenção para a orientação do autoexame das
mamas e levantamento de data da última colpocitologia oncótica para avaliar a necessidade de realização
da coleta ou encaminhamento para tal; análise da escolha e prescrição do método anticoncepcional.
As consultas subsequentes ou consultas de retorno visam um atendimento periódico e contínuo para
reavaliar a adequação do método em uso, bem como prevenir, identificar e tratar possíveis
intercorrências.

Escolha do Método Anticoncepcional

A assistência em anticoncepção pressupõe a oferta de todas as alternativas de métodos


anticoncepcionais aprovadas pelo Ministério da Saúde, bem como o conhecimento de suas indicações,
contraindicações e implicações de uso, garantindo à mulher, ao homem ou ao casal os elementos
necessários para a opção livre e consciente do método que a eles melhor se adapte.

Pressupõe, ainda, o devido acompanhamento clínico-ginecológico à usuária, independentemente do


método escolhido. Na decisão sobre o método anticoncepcional a ser usado devem ser levados em
consideração os seguintes aspectos:
- A escolha da mulher, do homem ou do casal;
- Características dos métodos;
- Fatores individuais e situacionais relacionados aos usuários do método.

Características dos Métodos


- Eficácia;
- Efeitos secundários;
- Aceitabilidade;
- Disponibilidade;
- Facilidade de uso;
- Reversibilidade;
- Proteção à Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e infecção pelo HIV.

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Eficácia: todos os métodos anticoncepcionais apresentam uma taxa de falha que é calculada com o
número de gestações não desejadas entre os usuários de um determinado método anticoncepcional nos
primeiros 12 meses de uso.
Dessa forma, duas taxas podem ser encontradas para cada método: uma mostra a taxa de falha entre
os usuários de uma forma geral de uso, isto é, sem considerar todas as dificuldades que possam ter sido
encontradas durante o uso (uso habitual). Outra taxa é aquela que leva em conta apenas os usuários que
fizeram o uso correto e consistente do método escolhido (uso correto).
Efeitos secundários: a inocuidade, ou seja, a ausência de quaisquer efeitos secundários adversos,
seria condição ideal, ainda não conseguida nos anticoncepcionais até os dias atuais. Por outro lado, é
também verdade que determinados métodos ocasionam mais efeitos secundários adversos que outros,
sendo direito da/o usuária/o ser corretamente informada/o a respeito dessas diferenças.
Além disso, o profissional de saúde deve estar capacitado para prevenir e tratar tais efeitos, assim
como avaliar os riscos que o uso de determinados métodos possam acarretar à saúde.
Aceitabilidade: a aceitação do método, o grau de confiança que nele se tem, a motivação para seu
uso e uma correta orientação do profissional de saúde são importantes fatores para o sucesso do método
escolhido. Por outro lado, a inadaptação psicológica e cultural a determinado método pode ser a maior
causa de seu fracasso ou de mudança para outro método.
Disponibilidade: o acesso gratuito aos métodos anticoncepcionais é condição fundamental para que
a escolha do método se realize livremente, sem restrições. Isso é particularmente importante
considerando-se que grande parte da população não tem condição de pagar pelo método. Assim, nas
situações em que a oferta de determinado método não seja possível, é da maior importância considerar
o seu custo, avaliando a possibilidade da/o usuária/o arcar com ele.
Obviamente, isso só é válido para os métodos não existentes nos serviços de saúde da rede pública,
pois nenhum profissional ou serviço pode cobrar da/o usuária/o qualquer tipo de honorário ou taxa por
métodos ou procedimentos visando a sua colocação ou realização.
Facilidade de uso: de nada adiantará a indicação de um método que tenha todas as qualidades
anteriormente descritas se sua utilização for difícil, complexa ou não assimilada por grande parte da
população. No entanto, é igualmente verdade que a maior parte das dificuldades relacionadas ao uso do
método podem ser resolvidas com o adequado suporte do profissional de saúde.
Reversibilidade: o ideal é que os métodos anticoncepcionais sejam completa e imediatamente
reversíveis, e que uma vez interrompido seu uso, haja recuperação total da fertilidade correspondente à
faixa etária do/a usuário/a.
Proteção a doenças sexualmente transmissíveis (DST) e infecção pelo HIV: a ocorrência de casos
de infecção pelo HIV traz consequências para o exercício da sexualidade e da reprodução e produz uma
série de desafios e desdobramentos para a área da saúde reprodutiva e sexual.
Torna-se urgente estimular a prática da dupla proteção, ou seja, a prevenção simultânea das doenças
sexualmente transmissíveis, inclusive a infecção pelo HIV/AIDS, e da gravidez indesejada. Isso pode se
traduzir no uso dos preservativos masculino e feminino ou na opção de utilizá-los em associação a outro
método anticoncepcional da preferência do indivíduo ou casal.
Nesse sentido, é de fundamental importância que os profissionais de saúde conversem com o indivíduo
ou casal sobre DST e AIDS, propiciando assim percepção a respeito de situações de risco para essas
infecções e uma reflexão sobre a necessidade de sua prevenção, favorecendo a adesão ao uso do
preservativo.
Considerando o fato de existirem os recursos disponíveis para tratamento ou controle de DST e AIDS,
o diagnóstico para essas infecções deve ser oportunizado e garantido também nos serviços de
planejamento familiar.

Fatores individuais relacionados aos usuários do método


- Condições econômicas;
- Estado de saúde;
- Características da personalidade da mulher e/ou do homem;
- Fase da vida;
- Padrão de comportamento sexual;
- Aspirações reprodutivas;
- Fatores outros, como medo, dúvidas e vergonha.

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Critérios clínicos de elegibilidade
Os critérios de elegibilidade clínica para uso dos métodos anticoncepcionais adotados neste manual
foram definidos tendo como base os desenvolvidos pela Organização Mundial da Saúde. Devem ser
utilizados para orientar o/a usuário/a no processo de escolha do método anticoncepcional.

Foram classificadas 4 categorias que estabelecem a conveniência ou restrição ao uso de um método


anticoncepcional, descritas a seguir:
Categoria 1: o método pode ser usado sem restrição.
Categoria 2: o método pode ser usado com restrições. As condições listadas na categoria 2 significam
que o método em questão pode ser utilizado com alguma precaução. São situações nas quais as
vantagens de usar o método geralmente superam os riscos. As condições da categoria 2 fazem com que
o método não seja a primeira escolha e, se usado, deve ser acompanhado mais de perto.
Categoria 3: os riscos decorrentes do seu uso, em geral superam os benefícios do uso do método.
Quando há uma condição da categoria 3 para um método, este deve ser o método de última escolha e,
caso seja escolhido, é necessário um acompanhamento rigoroso da/o usuária/o.
Categoria 4: o método não deve ser usado, pois apresenta um risco inaceitável. Nas situações em
que a usuária apresenta mais do que uma condição da categoria 3, o método não deve ser usado.
Também, nas situações em que não é possível um acompanhamento rigoroso da usuária, recomenda-se
que as condições listadas na categoria 3 sejam consideradas como da categoria 4, ou seja, o método não
deve ser usado. Quando a/o usuária/o apresenta, para o método escolhido, mais de uma condição da
categoria 2, em geral o método deve ser considerado de última escolha, de uso excepcional e sob controle
rigoroso.

Taxa de Falha de Anticoncepcionais

Número de gravidez por cada 100 mulheres no primeiro ano de uso

Fonte: The Essentials of Contraceptive Technology, 1997.


*Taxa de gravidez em seis meses de uso.
** Fonte: Burkhart et all. International Family Planning Perspectives, 2000, 26:131-136.
*** Fonte: Trussell et all- Taxa cumulativa de gravidez em seis meses de uso.
**** Fonte: Lane et all. 1976.
***** Fonte: Estudos Clínicos FHI, 1985-1989.
****** Fonte: Newton JR, d'Arcangues C, Hall PE. A review of "once a month"
combined injectable contraceptives. J Obstet Gynaecol 1994; 14 (suppl 1):S1-34.

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Os métodos comportamentais de planejamento familiar são técnicas para obter ou evitar a gravidez
mediante a auto-observação de sinais e sintomas que ocorrem no organismo feminino ao longo do ciclo
menstrual.
Baseando-se na identificação do período fértil da mulher, o casal pode concentrar as relações sexuais
nesta fase, caso deseje obter uma gravidez, ou abster-se de ter relações sexuais, caso deseje espaçar
ou evitar a gravidez. Como métodos anticoncepcionais a taxa de falha, no primeiro ano de uso, atinge até
20%, em uso habitual. Entre usuários adaptados ao método (uso correto) este índice cai para 0,5 a 9%.

2.1 - Método Ogino-Knaus (Ritmo, Calendário ou Tabelinha)

Este método baseia-se no fato de que a duração da segunda fase do ciclo menstrual (pós-ovulatório)
é relativamente constante, com a ovulação ocorrendo entre a 16 dias antes do início da próxima
menstruação.
O cálculo do período fértil da mulher é feito mediante a análise de seu padrão menstrual prévio, durante
6 (seis) a 12 (doze) meses. A mulher que quiser usar este método deve ser orientada para registrar,
durante pelo menos 6 meses, o primeiro dia de cada menstruação.

Técnica de uso do método - instruções às usuárias


a) Verificar a duração (número de dias) de cada ciclo, contando desde o primeiro dia da menstruação
(primeiro dia do ciclo) até o dia que antecede a menstruação seguinte (último dia do ciclo).
b) Verificar o ciclo mais curto e o mais longo (no exemplo, 25 e 34 dias, respectivamente).
c) Calcular a diferença entre eles (neste exemplo, 9 dias). Se a diferença entre o ciclo mais longo e o
mais curto for de 10 dias ou mais, a mulher não deve usar este método. Exemplo:

d) Determinar a duração do período fértil da seguinte maneira:


- Subtraindo-se 18 (dezoito) do ciclo mais curto, obtém-se o dia do início do período fértil.
- Subtraindo-se 11 (onze) do ciclo mais longo, obtém-se o dia do fim do período fértil.

No exemplo:
Início do período fértil = 25 - 18 = 7° dia
Fim do período fértil = 34 - 11 = 23° dia
Neste exemplo, o período fértil determinado foi do 7° ao 23° dia do ciclo menstrual (ambos os dias,
inclusive), com uma duração de 17 dias.

e) Para evitar a gravidez orientar a mulher e/ou casal para abster-se de relações sexuais com contato
genital durante o período fértil (no exemplo acima, do 7° ao 23° dia).

Benefício Não-Contraceptivo
- Ausência de efeitos sistêmicos;
- Favorece o conhecimento da fisiologia reprodutiva.

Atuação do Profissional de Saúde


a) Primeira consulta
- Elaborar com a mulher e/ou orientá-la para fazer o cálculo de sua tabela, sempre com base nos 6 a
12 ciclos mais recentes, que devem estar marcados no calendário;
- Para evitar a gravidez orientar a mulher e/ou casal para abster-se de relações sexuais com contato
genital no período fértil, lembrando que a eficácia do método depende da participação de ambos;
- Alertar a usuária para o fato de que cada mulher tem um padrão menstrual próprio e que os cálculos
devem ser individualizados, portanto a tabela de uma mulher não serve para outra;
- Recomendar especial atenção a fatores que possam alterar o ciclo menstrual (doenças, stress,
depressão, mudança de ritmo de trabalho, entre outros);
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- Reforçar o aconselhamento. Considerar o oferecimento do preservativo masculino ou feminino para
uso associado ao método, com vista a dupla proteção do indivíduo ou casal;
- Para evitar a gravidez, na ocorrência de coito no período fértil, sem uso de camisinha, a usuária deve
ser orientada para o uso de anticoncepção de emergência.

b) Consultas de retorno
- Podem ser feitas por qualquer elemento da equipe de saúde, desde que devidamente treinado.

Periodicidade
- Primeiro retorno depois de um mês;
- Retornos subsequentes de 6 em 6 meses.

Atividades específicas
- Avaliar a qualidade dos registros e a capacidade da mulher e/ou do casal em cumprir as instruções
de uso do método;
- Refazer os cálculos com a usuária a cada 6 meses, sempre com base nos últimos 6 a 12 ciclos;
- Reforçar as recomendações dadas na primeira consulta.

2.2 - Método da Temperatura Basal Corporal

Este método fundamenta-se nas alterações da temperatura basal que ocorrem na mulher ao longo do
ciclo menstrual.
A temperatura basal corporal é a temperatura do corpo em repouso. Antes da ovulação, a temperatura
basal corporal permanece num determinado nível baixo; após a ovulação, ela se eleva ligeiramente
(alguns décimos de grau centígrado), permanecendo nesse novo nível até a próxima menstruação.
Este aumento de temperatura é resultado da elevação dos níveis de progesterona, que tem um efeito
termogênico. O método permite, portanto, por meio da mensuração diária da temperatura basal, a
determinação da fase infértil pós-ovulatória.

Técnica de uso do Método - Instruções às Usuárias


a) A partir do primeiro dia do ciclo menstrual, verificar diariamente a temperatura basal, pela manhã,
antes de realizar qualquer atividade e após um período de repouso de no mínimo 5 horas, procedendo
da seguinte forma:
- Usar um termômetro comum para a medida da temperatura;
- O termômetro deve ser sempre o mesmo (no caso de quebra ou qualquer outro dano, anotar o dia
de sua substituição);
- Abaixar o nível de marcação do termômetro na véspera;
- A temperatura pode ser verificada por via oral, retal ou vaginal. A temperatura oral deve ser verificada
colocando-se o termômetro embaixo da língua e mantendo-se a boca fechada, pelo tempo mínimo de 5
minutos. A temperatura retal ou vaginal deve ser verificada por, no mínimo, 3 minutos;
- Uma vez escolhida a via de verificação da temperatura, esta deve ser mantida durante todo o ciclo.

b) Registrar a temperatura observada a cada dia do ciclo menstrual em papel quadriculado comum
(0,5cm = 0,1°C). Ligar os pontos referentes a cada dia, formando uma linha que vai do 1° ao 2° ao 3° etc.
Cada ciclo menstrual terá seu gráfico próprio de temperatura basal corporal.

c) Verificar a ocorrência de um aumento persistente da temperatura basal por 4 dias no período


esperado após a ovulação.

d) Reconhecer que a diferença de no mínimo 0,2°C entre a última temperatura baixa e as três
temperaturas altas que se seguem indica a mudança da fase ovulatória para a fase pós-ovulatória do
ciclo menstrual, durante a qual a temperatura se manterá alta, até a época da próxima menstruação. O
período fértil termina na manhã do 4° dia em que for observada a temperatura elevada.

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Figura 1
Curva da Temperatura Basal
(Dias do Ciclo Menstrual por Temperatura)

e) Para facilitar a interpretação do gráfico pode-se traçar uma linha base da seguinte forma:
- Constatar, no mínimo, 6 (seis) temperaturas baixas consecutivas durante a fase pré ovulatória;
- Riscar a linha base, no sentido horizontal, 0,5cm acima da mais alta dessas seis temperaturas (0,1
°C no gráfico a ser utilizado);
- O período infértil começa na manhã do dia em que se verificar a quarta temperatura alta, acima da
linha base.

f) Para evitar a gravidez o casal deve abster-se das relações sexuais com contato genital durante toda
a primeira fase do ciclo (pré-ovulatório) e até a manhã do dia em que se verificar a quarta temperatura
alta acima da linha base, principalmente durante os primeiros meses de uso do método.
Posteriormente, sendo possível predizer a data da ovulação com base nos registros anteriores, a
abstinência sexual pode ficar limitada ao período de 4 a 5 dias antes da data prevista da ovulação e até
a manhã do 4° dia da temperatura alta.

g) Atentar para os seguintes fatores que podem alterar a temperatura basal, registrando-os no gráfico
quando ocorrerem:
- Mudanças no horário de verificação da temperatura;
- Ingestão de bebidas alcóolicas;
- Recolher-se tarde da noite para dormir;
- Perturbações do sono, sono interrompido (necessidade de se levantar com frequência, insônia);
- Doenças como resfriados, gripes ou outras infecções;
- Mudanças de ambiente (principalmente nos períodos de férias);
- Perturbações emocionais, fadiga, stress, entre outros;
- Refeição muito próxima do horário de dormir;
- Relações sexuais na madrugada.

Benefício Não-Contraceptivo
- Ausência de efeitos sistêmicos;
- Favorece o conhecimento da fisiologia reprodutiva.

Atuação do Profissional de Saúde


a) Primeira consulta:
- Explicar minuciosamente e discutir com a mulher a técnica de uso do método;
- Solicitar que a mulher elabore o registro da temperatura basal durante um ciclo, abstendo-se de
relações sexuais sem proteção;

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- Caso a mulher apresente dificuldade para traçar o gráfico, solicitar que ela simplesmente anote os
dias com as respectivas temperaturas e traga essas anotações ao serviço de saúde, para elaborar o
gráfico com o profissional de saúde;
- Recomendar especial atenção a fatores que possam influir nos valores da temperatura basal,
solicitando à mulher que anote sua ocorrência no gráfico;
- Reforçar o aconselhamento. Considerar o oferecimento do preservativo masculino ou feminino para
uso associado ao método, com vista à dupla proteção do indivíduo ou casal;
- Para evitar a gravidez, na ocorrência de coito no período fértil, a usuária deve ser orientada para o
uso de anticoncepção de emergência.

b) Primeiro retorno:
- Avaliar a qualidade do registro e a capacidade de sua interpretação pela mulher ou casal;
- Havendo boa qualidade do registro e condições de interpretação, orientar o casal para a abstenção
de relações sexuais durante toda a fase pré-ovulatória do ciclo e até a manhã do 4° dia depois da elevação
da temperatura, para evitar a gravidez;
- Caso a mulher retorne apenas com as anotações das datas e das temperaturas, fazer o gráfico com
ela, explicando-lhe como proceder;
- Reforçar as orientações iniciais.

c) Retornos subsequentes:
- Podem ser feitos por qualquer elemento da equipe de saúde, desde que devidamente treinado.

Periodicidade
- Retornos mensais durante os 6 primeiros meses de uso do método;
- Retorno 12 meses após o início do uso;
- Retornos subsequentes anuais.

Atividades Específicas
- Avaliar e registrar as dificuldades eventuais encontradas;
- Avaliar a qualidade dos registros e a capacidade de sua interpretação pela mulher ou casal;
- Reforçar as recomendações iniciais.

Método do Muco Cervical ou Billings

Este método baseia-se na identificação do período fértil por meio da auto-observação das
características do muco cervical e da sensação por ele provocada na vulva.
O muco cervical é uma secreção produzida no colo do útero pelo epitélio glandular das criptas
cervicais, que por ação hormonal apresenta transformações características ao longo do ciclo menstrual,
possibilitando dessa maneira a identificação do processo ovulatório.
O muco cervical, no início do ciclo, é espesso, grumoso, dificultando a ascensão dos espermatozoides
pelo canal cervical. O muco cervical, sob ação estrogênica, produz, na vulva, uma sensação de umidade
e lubrificação, indicando o tempo da fertilidade, momento em que os espermatozoides têm maior
facilidade de penetração no colo uterino. Nessa fase, o muco é transparente, elástico, escorregadio e
fluido, semelhante à clara de ovo.

Técnica de uso do Método - Instruções às Usuárias


a) Observar, diariamente, a presença ou ausência de fluxo mucoso mediante sensação de secura ou
umidade da vulva;
b) Analisar as características do muco, de acordo com a seguinte descrição: pegajoso, turvo, elástico,
claro, transparente ou sensação escorregadia.

Modificações do muco cervical ao longo do ciclo menstrual


Fase Pré-Ovulatória
Ao término da menstruação, pode começar uma fase seca ou com secreção igual e contínua na
aparência e na sensação que dura, em geral, dois, três, ou mais dias.
O casal pode ter relações sexuais nos dias da fase seca, em noites alternadas (para que o sêmen não
prejudique a observação do muco cervical). Às vezes o muco aparece na própria menstruação ou logo
no primeiro dia de seu término, especialmente nos casos em que o período menstrual é longo e o ciclo é
curto.

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Fase ovulatória
O muco que inicialmente é esbranquiçado, turvo e pegajoso, vai se tornando a cada dia mais elástico
e lubrificante, semelhante à clara de ovo, podendo-se puxá-lo em fio - este é o período favorável para a
penetração dos espermatozoides no canal cervical. Havendo fluxo mucoso, e/ou sensação de
lubrificação, o casal deve abster-se de relações sexuais, quando não deseja a gravidez.
O último dia de sensação vulvar de umidade lubrificante chama-se Ápice. O dia Ápice, no entanto, só
pode ser reconhecido posteriormente, pois, somente quando o muco desaparece ou retorna à aparência
de muco pegajoso, com sensação de secura, é que se identifica que o dia anterior foi o dia Ápice.
O dia Ápice indica que a ovulação já ocorreu, está ocorrendo ou vai ocorrer até aproximadamente 48
horas. Nessa fase, o casal deve abster-se de todo contato genital para evitar a gravidez.

Fase pós-ovulatória
Na 4ª noite após o dia Ápice a mulher entra no período de infertilidade, que dura mais ou menos duas
semanas. Nesse período, o casal pode ter relações sexuais pois os indicadores do período fértil (muco e
ovulação) já ocorreram. Em resumo, pode-se identificar o período fértil da seguinte maneira:
- A presença do muco e sua modificação, com sensação de molhado ou de umidade, sempre indica o
começo do período fértil;
- Na 4ª noite após o dia Ápice, começa o período infértil.

c) Registrar, diariamente, os dados sobre a menstruação, as características do muco e os dias de


relações sexuais, utilizando um gráfico ou marcação com sinais convencionais ou selos coloridos;
d) Identificar os dias em que pode ou não ter relações sexuais;
e) Aprender a distinguir o muco cervical das leucorréias e do fluido seminal (a principal característica
do fluxo mucoso é a lubrificação).

Benefício Não-Contraceptivo
- Ausência de efeitos sistêmicos;
- Favorece o conhecimento da fisiologia reprodutiva.

Atuação dos Profissionais de Saúde


a) Primeira consulta:
- Explicar detalhadamente e discutir, com a mulher ou casal, a técnica de uso do método;
- Solicitar que a mulher proceda ao registro das características e sensações que tem na vulva durante
o ciclo, abstendo-se de relações sexuais; durante este primeiro ciclo, ela será acompanhada
semanalmente;
- Para a prática de uso do método, recomendar que se observe o muco (aparência e sensação) durante
todo o dia, e que se faça o registro dessas observações à noite. Se no mesmo dia forem observados dois
tipos de muco, deve-se anotar no fim do dia apenas o tipo de muco mais indicativo de fertilidade.;
- Reforçar, junto a mulher, que o aspecto e a sensação relativa ao fluxo mucoso são muito mais
importantes que a quantidade de muco;
- Reforçar, ainda, que o padrão de muco de cada mulher é individual, não sendo possível determiná-
lo com antecipação;
- Orientar a mulher a descrever o muco e sensação com suas próprias palavras, diariamente, no seu
gráfico;
- Reforçar o aconselhamento. Considerar o oferecimento de preservativo masculino ou feminino para
uso associado ao método, com vista à dupla proteção do indivíduo ou casal;
- Para evitar a gravidez, na ocorrência de coito no período fértil, a usuária deve ser orientada para o
uso de anticoncepção de emergência.

b) Consultas de retorno:
- Podem ser feitas por qualquer elemento da equipe de saúde, desde que devidamente treinado.

Periodicidade
- Retornos semanais durante o 1º mês;
- Retornos quinzenais até o 3° mês;
- Retornos mensais até o 6° mês;
- Retornos subsequentes semestrais.

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Atividades Específicas
- Avaliar a qualidade dos registros e a capacidade de interpretação das modificações do muco cervical
e das sensações;
- Durante os retornos do período de aprendizagem (primeiros ciclos), se a mulher ainda não for capaz
de distinguir entre os tipos de muco e sensações, e consequentemente não souber distinguir o dia Ápice,
orientar para que se abstenha de relação sexual quando houver qualquer tipo de muco ou lubrificação,
até a 4ª noite após este haver desaparecido, caso deseje evitar a gravidez;
- Quando a mulher já tiver aprendido a distinguir bem os tipos de muco e sensações, orientar para que
se abstenha de relações sexuais durante os dias de muco com características do período ovulatório (claro,
elástico, conferindo sensação lubrificante), até a 4ª noite após o dia Ápice, caso deseje evitar a gravidez;
- Reforçar as recomendações iniciais.

Método Sinto-Térmico

Este método baseia-se na combinação de múltiplos indicadores da ovulação, com a finalidade de


determinar o período fértil com maior precisão e confiabilidade. Fundamentalmente, ele combina a
observação dos sinais e sintomas relacionados à temperatura basal corporal e ao muco-cervical,
associada ainda a parâmetros subjetivos (físicos e ou psicológicos) indicadores de possível ovulação.

Os parâmetros subjetivos relacionados com a ovulação podem ser, entre outros:


- Dor abdominal;
- Sensação de peso nas mamas, mamas inchadas ou doloridas;
- Variações de humor e/ou da libido;
- Outros sintomas e sinais (enxaqueca, náuseas, acne, aumento de apetite, ganho de peso, sensação
de distensão abdominal, sangramento intermenstrual entre outros).

A mulher que desejar fazer uso deste método deve estar completamente familiarizada com as técnicas
de cada um dos métodos comportamentais já descritas anteriormente.

Técnica de uso do Método - Instruções às Usuárias


a) Registrar, diariamente, num gráfico apropriado (gráfico 1), os dados sobre as características do
muco cervical, as temperaturas e os sintomas que eventualmente possa sentir.
b) Identificar o início do período fértil por meio de:
- Cálculos: o ciclo mais curto dos últimos 6 a 12 ciclos menos 18 dias;
- Método de ovulação Billings: primeiro dia de muco;
- Combinação de ambos.

c) Identificar o término do período fértil por meio de:


- Método de temperatura basal corporal: 4 dias após a manutenção da temperatura elevada;
- Método do muco cervical: 4a noite após o Ápice do muco;
- Combinação de ambos ou o que ocorrer por último.

d) Abster-se de relações sexuais durante o período fértil, para evitar a gravidez.

Observação: a mulher deverá aplicar as regras de acordo com cada método reiniciando as relações
sexuais com aquele que lhe der maior segurança.

Benefício Não-Contraceptivo
- Ausência de efeitos sistêmicos;
- Favorece o conhecimento da fisiologia reprodutiva.

Atuação do Profissional de Saúde


a) Primeira consulta:
- Explicar detalhadamente e discutir, com a mulher ou casal, a técnica de uso do método;
- Fazer todas as recomendações referentes a cada um dos métodos naturais;
- Reforçar o aconselhamento. Considerar o oferecimento de preservativo masculino e feminino para
uso associado ao método, com vista à dupla proteção do indivíduo ou casal;
- Na ocorrência de coito no período fértil a usuária deve ser orientada para o uso da anticoncepção de
emergência, para evitar uma gravidez indesejada.

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b) Consultas de retorno:
- Podem ser feitas por qualquer elemento da equipe de saúde, desde que devidamente treinado.

Periodicidade
- Retornos semanais durante o 1º mês;
- Retornos quinzenais até o 3° mês;
- Retornos mensais até o 6° mês;
- Retornos trimestrais até o primeiro ano;
- Retornos subsequentes semestrais.

Atividades Específicas
- Todas as descritas para o acompanhamento de cada um dos métodos.

Método do Colar

Este método é uma simplificação do método de Ogino-Knaus que facilita e encurta o tempo requerido
para ensinar/aprender a utilizar a abstinência periódica e proporciona um mecanismo para que o casal
identifique com facilidade o período fértil do ciclo menstrual.
Também requer a análise do padrão menstrual da mulher nos últimos seis meses, mas apenas para
verificar se os ciclos não foram mais curtos que 27 dias nem mais longos que 31 dias. As mulheres com
ciclos mais curtos ou mais longos que 27 e 31 dias, respectivamente, não podem utilizar este método.

Técnica de uso do Método - Instruções às Usuárias


Utiliza-se um colar de contas para identificar os dias férteis e inférteis de cada ciclo. O colar começa
com uma conta de cor vermelha, que sinaliza o primeiro dia da menstruação. Segue-se por 7 contas de
cor marrom, que indicam o período infértil do início do ciclo.
As contas de 9 a 19 são de cor branca, para sinalizar o período fértil. A partir da 20ª até a 30ª, as
contas são novamente de cor marrom, indicando o período infértil da segunda metade do ciclo menstrual.
Após a 30ª conta chega-se novamente à conta vermelha, que indica o primeiro dia da menstruação.
O Colar tem um anel de borracha preto que deve estar situado sobre a conta vermelha no primeiro dia
da menstruação e deve mover-se diariamente à conta seguinte. As contas são ovaladas, com um extremo
fino dirigido para a conta vermelha, para facilitar a passagem do anel de borracha, e o outro extremo
redondo, para dificultar a passagem do anel na direção oposta.
Dessa forma é fácil saber em que direção deve mover-se o anel de borracha preta a cada dia. O casal
deve anotar em um calendário normal o primeiro dia de cada menstruação, para poder verificar se há
algum erro na passagem do anel preto.
Enquanto o anel preto estiver sobre as contas marrons, o casal pode ter relações sexuais com mínimo
risco de engravidar. A partir do dia em que o anel chega às contas brancas, o casal deve abster-se de
fazer sexo com penetração vaginal, até atingir novamente as contas marrons. A partir desse dia e até a
próxima menstruação, o casal pode retornar a ter relações sexuais sem restrições.
Se a menstruação chegar antes que o anel de borracha tenha alcançado a conta vermelha, será
preciso pular as contas marrons que ainda faltarem e passar o anel até a conta vermelha indicativa do
primeiro dia da menstruação. Se, pelo contrário, o anel atingir a conta vermelha antes de chegar a
menstruação, ele deve ficar nesse lugar esperando a menstruação chegar.
Se demorar mais de um dia em retornar a regra, significa que o ciclo durou mais de 31 dias ou que
houve algum erro na passagem do anel de borracha de uma conta para a seguinte. De qualquer forma,
quando isso acontecer, o casal deve ir ao serviço de saúde, para verificar se pode seguir usando o
método.
O método do colar somente é apropriado para casais em que a mulher tenha ciclos regulares, de 27 a
31 dias de duração.

Benefício Não-Contraceptivo
- Ausência de efeitos sistêmicos;
- Favorece o conhecimento da fisiologia reprodutiva.

Atuação do Profissional de Saúde


a) Primeira consulta:
- Elaborar com a mulher e/ou orientá-la para calcular a duração de seus últimos 6 ciclos menstruais.
Recomendar o método somente se seus ciclos variam entre 27 e 31 dias de duração;

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- Orientar a mulher e/ou casal para anotar em calendário comum, o primeiro dia de cada menstruação.
Dessa forma, poderão verificar, em qualquer momento, se o anel corresponde ao dia correto do ciclo;
- Para evitar gravidez orientar a mulher e/ou casal para abster-se de relações sexuais com contato
genital no período fértil, lembrando que a eficácia do método depende da participação de ambos;
- Recomendar especial atenção a fatores que possam alterar o ciclo menstrual (doenças, estresse,
depressão, mudança de ritmo de trabalho, entre outros);
- Reforçar o aconselhamento. Considerar o oferecimento do preservativo masculino ou feminino para
uso associado ao método, com vista à dupla proteção do indivíduo ou casal;
- Para evitar a gravidez, na ocorrência de coito no período fértil, a usuária deve ser orientada para uso
de anticoncepção de emergência.

b) Consultas de retorno:
- Podem ser feitas por qualquer membro da equipe de saúde, desde que devidamente treinado.

Periodicidade
- Primeiro retorno no 3° mês;
- Retornos subsequentes de 6 em 6 meses.

Atividades Específicas
Avaliar a capacidade do casal de anotar o 1º dia da menstruação, quando o anel de borracha deve
estar sobre a conta vermelha, assim como de seguir as instruções de avançar o anel de borracha preta
cada dia e de identificar os dias nas contas marrons como inférteis (podem ter relações sexuais) e os dias
nas contas brancas como férteis (não podem ter relações sexuais).

Outros Métodos Comportamentais

Além dos métodos descritos acima, existem práticas sexuais que podem ser consideradas como
métodos comportamentais, já que reduzem o risco de uma gravidez indesejada. São elas: a relação
sexual sem penetração e a interrompida antes da ejaculação (coito interrompido).
São práticas muito usadas, embora não sejam recomendadas como único método anticoncepcional.
Podem ser especialmente úteis em situações de emergência, nas quais, por alguma razão, não se dispõe
de outro método contraceptivo e não é possível evitar a relação sexual.
Em especial, com relação ao coito interrompido, destacamos que é necessário um autocontrole por
parte do homem para que ele possa retirar o pênis da vagina na iminência da ejaculação e o sêmen ser
depositado longe dos genitais femininos.
Esse fato traz alta possibilidade de falha, fazendo com que o seu uso não deva ser estimulado.
Devendo, portanto, ser tratado como último recurso, que deverá ser prontamente substituído por outro
método contraceptivo mais eficaz. Ao contrário, a relação sexual sem penetração é altamente eficaz tanto
para a prevenção de gravidez, como também das DST/AIDS.

Critérios clínicos de elegibilidade para uso de métodos comportamentais


Não existem condições clínicas que restrinjam o uso dos métodos comportamentais. Entretanto,
existem condições ou obstáculos que podem afetar a função ovariana ou a regularidade dos ciclos
menstruais e/ou alterar os sinais e sintomas de fertilidade, que dificultam a aprendizagem ou o uso desses
métodos.
São métodos que colocam obstáculos mecânicos ou químicos à penetração dos espermatozoides no
canal cervical. Os métodos de barreira disponíveis em nosso meio são: preservativos (códons ou
camisinhas), masculinos e femininos; diafragma; e os espermicidas químicos.

Preservativo Masculino

Consiste em um envoltório de látex que recobre o pênis durante o ato sexual e retém o esperma por
ocasião da ejaculação impedindo o contato com a vagina, assim como impede que os micro-organismos
da vagina entrem em contato com o pênis ou vice-versa. É um método que, além de evitar a gravidez,
reduz o risco de transmissão do HIV e de outros agentes sexualmente transmissíveis.
A taxa de falha deste método, no primeiro ano de uso, varia de 3%, quando usados, corretamente em
todas as relações sexuais, a 14%, quando avaliado o uso habitual. Sua segurança depende de
armazenamento adequado, da técnica de uso e da utilização em todas as relações sexuais. Prazo de
validade: De três a cinco anos, variando de acordo com o fabricante.

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Técnica de uso - Instruções aos Usuários
- Deve ser colocado antes da penetração, após obtida a ereção peniana. O receptáculo existente na
extremidade do preservativo deve ser apertado durante a colocação, retirando todo o ar do seu interior;
- Ainda segurando a ponta do preservativo, desenrolá-lo até a base do pênis;
- Após a ejaculação, retirar o preservativo com o pênis ainda ereto;
- Retirar o preservativo segurando-o pela base para que não haja vazamento de esperma;
- O preservativo não deve ser reutilizado, devendo ser descartado no lixo após o uso;
- Recomendar a guarda dos preservativos em lugar fresco, seco e de fácil acesso ao casal,
observando-se a integridade da embalagem, bem como o prazo de validade;
- Devem ser usados apenas lubrificantes a base de água, pois o uso de lubrificantes oleosos (como
vaselina ou óleos alimentares) danifica o látex, aumentando o risco de ruptura; a maioria dos preservativos
são fabricados com lubrificantes. No caso de ruptura durante o ato sexual, o preservativo deve ser
substituído imediatamente.

Fatores de risco para ruptura ou escape:


- Más condições de armazenamento;
- Não observação do prazo de validade;
- Lubrificação vaginal insuficiente;
- Sexo anal sem lubrificação adequada;
- Uso de lubrificantes oleosos;
- Presença de ar e/ou ausência de espaço para recolher o esperma na extremidade do preservativo;
- Tamanho inadequado do preservativo em relação ao pênis;
- Perda de ereção durante o ato sexual;
- Retirar o pênis da vagina sem que se segure a base do preservativo;
- Uso de dois preservativos (devido à fricção que ocorre entre eles).

O uso regular do preservativo pode levar ao aperfeiçoamento na técnica de utilização, reduzindo a


frequência de ruptura e escape e, consequentemente, aumentando sua eficácia.

Efeitos Secundários
- Alergia ao látex;
- Irritação vaginal devido à fricção (quando se usa preservativo não-lubrificado).

Benefícios Não-Contraceptivos
- Ausência de efeitos sistêmicos;
- Redução do risco de transmissão do HIV e de outros agentes sexualmente transmissíveis (DST);
- Redução da incidência das complicações causadas pelas DSTs;
- Possivelmente auxiliar na prevenção do câncer de colo uterino.

Atuação do Profissional de Saúde


a) Primeira consulta (feita preferencialmente com o casal):
- Avaliar o grau de participação masculina na prática da contracepção. Reforçar o aconselhamento;
- Explicar detalhadamente e discutir com os usuários a técnica de uso do método;
- Insistir na importância e necessidade de utilizar o preservativo a cada relação;
- Recomendar a manipulação cuidadosa do preservativo, evitando o contato com unhas longas;
- Alertar que não se deve esticar ou inflar o preservativo para efeito de teste;
- Prescrever preservativos em quantidade suficiente para o primeiro mês de uso, considerando a
frequência de relações sexuais do indivíduo e/ou do casal;
- Recomendar a guarda dos preservativos em lugar fresco, seco e de fácil acesso ao indivíduo e/ou
casal;
- Considerar o oferecimento de outro método contraceptivo, para uso associado ao preservativo, com
vista à redução do risco de gravidez por falha de uso do método;
- Em caso de retenção do preservativo na vagina após a ejaculação, orientar para retirar o preservativo.
Caso não consiga, procurar o serviço de saúde. Em caso de coito desprotegido ou ruptura do preservativo,
os usuários devem ser orientados para o uso da anticoncepção de emergência.

b) Consultas de retorno:
- Podem ser feitas por qualquer profissional da equipe de saúde, desde que devidamente treinado;

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- O fornecimento sistemático dos métodos não precisa estar vinculado a consulta com profissional de
saúde.

Periodicidade
- Primeiro retorno depois de um mês para avaliar uso correto, efeitos secundários e orientações que
se fizerem necessárias. Demais retornos anuais.

Atividades Específicas
- Avaliar a regularidade do uso do método;
- Discutir com a mulher ou o casal sobre a possível interferência do método na espontaneidade sexual;
- Orientar o casal para providenciar a reposição de novos preservativos antes que se acabe o seu
estoque doméstico;
- Reforçar as recomendações iniciais.

Critérios de elegibilidade clínica para uso do preservativo


Categoria 3: os riscos decorrentes do seu uso, em geral, superam os benefícios do uso do método.
Deve ser o método de última escolha e, caso seja escolhido, é necessário um acompanhamento rigoroso
do/a usuário/a:
- Alergia ao látex. não se aplica ao preservativo de plástico.

Preservativo Feminino

O preservativo feminino é um tubo de poliuretano com uma extremidade fechada e a outra aberta,
acoplado a dois anéis flexíveis também de poliuretano. O primeiro, que fica solto dentro do tubo, serve
para ajudar na inserção e na fixação de preservativo no interior da vagina. O segundo anel constitui o
reforço externo do preservativo que, quando corretamente colocado, cobre parte da vulva.
O produto já vem lubrificado e deve ser usado uma única vez. O poliuretano, por ser mais resistente
do que o látex, pode ser usado com vários tipos de lubrificantes. Forma uma barreira física entre o pênis
e a vagina, servindo de receptáculo ao esperma, impedindo seu contato com a vagina, assim como
impede que os micro-organismos da vagina entrem em contato com o pênis ou vice-versa.
Nos primeiros seis meses de uso, a taxa de falha deste método varia de 1,6%, em uso correto, a 21%,
em uso habitual. Prazo de validade: Cinco anos a partir da data de fabricação.

Técnica de uso do Método - Instruções às Usuárias


a) O preservativo feminino pode ser colocado em qualquer momento, desde que seja antes da
penetração, e retirado com tranquilidade (sem pressa) após o término da relação. Para colocá-lo
corretamente, a mulher deve encontrar uma posição confortável (em pé com um dos pés em cima de uma
cadeira, senta da com os joelhos afastados, agachada ou deitada). O anel móvel deve ser apertado e
introduzido na vagina. Verificar a data de validade e observar se o envelope está bem fechado antes do
uso. O preservativo feminino já vem lubrificado, no entanto, se for preciso, podem ser usados lubrificantes
de base aquosa ou oleosos (não esqueça de lembrar a mulher que, se ocorrer a oportunidade de relação
sexual com o preservativo masculino, os lubrificantes oleosos são contraindicados).
b) Com o dedo indicador, ele deve ser empurrado o mais profundamente possível para alcançar o colo
do útero.
c) O anel (externo) deve ficar aproximadamente 3cm para fora da vagina. Durante a penetração, o
pênis deve ser guiado para o centro do anel externo. O preservativo não deve ficar retorcido.
d) Deve ser utilizado um novo preservativo a cada nova relação. Para retirá-lo, segure as bordas do
anel externo fazendo um movimento de torção para manter o esperma dentro do preservativo. Puxe-o
delicadamente para fora da vagina, jogando-o no lixo.
e) O preservativo feminino deve ser usado em todas as relações sexuais mesmo durante a
menstruação.
f) Deve ser mantido em lugar fresco, seco e de fácil acesso ao casal, afastado do calor, observando-
se a integridade da embalagem, bem como o prazo de validade.
g) Não deve ser usado junto com o preservativo masculino porque o atrito aumenta o risco de
rompimento.
h) O anel externo do preservativo feminino pode deslizar dentro da vagina. Se isso acontecer basta o
homem retirar o pênis, colocar o mesmo preservativo de maneira correta e reintroduzir o pênis. Não é
necessário usar novo preservativo. Durante a penetração, o preservativo também pode provocar um

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pequeno ruído durante a relação sexual. A adição de lubrificante dentro do preservativo ou diretamente
no pênis pode evitar esses acontecimentos.

Efeitos Secundários
- Alergia ao poliuretano ou ao lubrificante (efeito muito raro).

Benefício Não-Contraceptivo
- Ausência de efeitos sistêmicos;
- Redução do risco de transmissão do HIV e de outros agentes sexualmente transmissíveis;
- Possivelmente auxiliar na prevenção do câncer de colo uterino.

Atuação do Profissional de Saúde


a) Primeira consulta:
- Explicar detalhadamente e discutir com a usuária a técnica de uso do método;
- Reforçar o aconselhamento. Insistir na importância e necessidade de utilizar o preservativo a cada
relação;
- Recomendar a manipulação cuidadosa do preservativo, evitando o contato com unhas longas;
- Prescrever preservativos em quantidade suficiente, considerando a frequência de relações sexuais;
- Recomendar que os preservativos sejam guardados em lugar fresco, seco e de fácil acesso ao casal;
- Na ocorrência de coito desprotegido, recomendar a anticoncepção de emergência.

b) Consultas de retorno:
- Avaliar o uso correto, efeitos secundários e fornecer as orientações que se fizerem necessárias;
- Podem ser feitas por qualquer profissional da equipe de saúde, desde que devidamente treinado;
- O fornecimento sistemático dos métodos não precisa estar vinculado a consulta com profissional de
saúde.

Periodicidade
- Primeiro retorno depois de um mês;
- Demais retornos anuais.

Atividades Específicas
- Avaliar a regularidade do uso do método;
- Discutir com a mulher ou o casal sobre a possível interferência do método na espontaneidade sexual;
- Orientar o casal para providenciar a reposição de novos preservativos antes que se acabe o seu
estoque doméstico. Reforçar as recomendações iniciais.

Diafragma

É um método anticoncepcional de uso feminino que consiste num anel flexível, coberto no centro com
uma delgada membrana de látex ou silicone em forma de cúpula que se coloca na vagina cobrindo
completamente o colo uterino e a parte superior da vagina, impedindo a penetração dos espermatozoides
no útero e trompas.
Para maior eficácia do método, antes da introdução, colocar, na parte côncava, creme espermicida.
Entretanto, essa associação limita-se às mulheres com baixo risco para o HIV e outras DST.
A taxa de falha, nos primeiros 12 meses de uso do método, varia de 2,1%, quando utilizado correta e
consistentemente, a 20%, em uso habitual. Prazo de validade: De cinco anos. A vida média útil do
diafragma é em torno de 3 anos, se observadas as recomendações do produto.

Técnicas de Medição do Diafragma


Existem diafragmas de diversos tamanhos, sendo necessária a medição por profissional de saúde
treinado, para determinar o tamanho adequado a cada mulher.
- O tamanho adequado do diafragma para cada mulher corresponde ao comprimento diagonal do canal
vaginal, desde a face posterior da sínfise púbica até o fundo do saco vaginal posterior;
- A medição deve ser feita por profissional de saúde treinado, por meio da seguinte técnica:

a) Introduzir os dedos indicador e média na vagina, até que a extremidade do dedo médio atinja o
fundo do saco vaginal posterior;

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b) Em seguida, com a ponta do polegar da mesma mão ou com o dedo de outra mão, marcar o local
em que o dedo indicador toca a sínfise púbica;
c) Retirar os dedos da vagina e medir o diâmetro aproximado;
d) A distância da ponta do polegar e o local onde o dedo médio toca o fundo da vagina corresponde
ao diâmetro aproximado;
e) Partindo de um número inferior ao diâmetro aproximado, determinado pelo toque vaginal,
experimentar as variações de 5 em 5mm, por meio dos anéis de prova ou, na ausência destes, de um
jogo de diafragmas de amostra. Os diafragmas devem ser experimentados um a um, até se encontrar o
que melhor se adapte à vagina;
f) O anel (ou a borda do diafragma) deve tocar as paredes laterais da vagina e se assentar
confortavelmente entre a sínfise púbica e o fundo de saco posterior;
g) O diâmetro correto do diafragma é determinado ao se encontrar o maior tamanho que, adaptando-
se perfeitamente à vagina, não fique deformado e não seja percebido com desconforto pela mulher.

Técnica de uso - Instruções às Usuárias


a) Antes que a mulher comece a usá-lo é importante que aprenda a identificar o colo do útero por meio
do auto toque vaginal da seguinte forma:
- Após lavar as mãos, introduzir o dedo médio na vagina, dirigindo-o para trás. Observação: Para
reutilização em outras mulheres, tanto os anéis de prova quanto os diafragmas de amostra devem ser
lavados com água e sabão e mergulhados em solução antisséptica por, no mínimo, 30 minutos (por
exemplo: glutaraldeído 2%, hipoclorito de sódio 1% ou álcool 70%). Enxaguar bem;
- Movendo suavemente o dedo dentro da vagina, procurar o colo uterino, cuja forma e consistência se
assemelham à ponta do nariz;
- Quando colocar o diafragma, a usuária deve ser capaz de sentir o colo do útero através da borracha,
portanto deve estar bem familiarizada com tal identificação.
b) O diafragma pode ser colocado antes da relação sexual (minutos ou horas) ou utilizado de forma
contínua. Nesta última modalidade, é aconselhável retirar o diafragma uma vez ao dia, lavá-lo
(preferencialmente durante o banho, desde que isto ocorra pelo menos 6 horas após o coito) e
imediatamente recolocá-lo. Durante a menstruação, o diafragma deve ser retirado, evitando, assim, a
possibilidade de acúmulo de sangue na vagina/útero reduzindo o risco de infecção genital.
c) Usar o diafragma todas as vezes que mantiver relações sexuais, independente do período do mês.
d) Urinar e lavar as mãos antes de colocar o diafragma.
e) Antes de cada uso, examinar cuidadosamente o diafragma contra a luz, para assegurar-se da
inexistência de defeitos ou furos.
f) Em caso de uso com geleia espermaticida, aplicá-la dentro da parte côncava do diafragma (mais ou
menos uma colher das de chá). Observação: O uso frequente de espermaticida causa irritação, fissuras
e microfissuras na mucosa vaginal e cervical (efeito dose-tempo dependente), aumentando o risco de
infecção pelo HIV e outras DST.
g) Colocar o diafragma na vagina na posição que achar mais confortável (deitada, de cócoras ou em
pé, com uma das pernas levantada ou sentada na beirada de uma cadeira) da seguinte forma:
- Segurar o diafragma com uma das mãos, com a parte côncava virada para cima (com a geleia dentro),
pressionar e unir as bordas com os dedos médio e polegar;
- Afastar os lábios da vulva com a outra mão e colocar, dentro da vagina, o diafragma dobrado,
empurrando-o na direção do fundo posterior da vagina até onde seja possível;
- Com o dedo indicador, empurrar a borda anterior do diafragma até que esta se apoie na face posterior
do púbis.
h) Verificar a correta colocação do diafragma por meio do auto toque, certificando-se de que o colo
uterino esteja coberto pela membrana de borracha.
i) O diafragma não deve ser retirado antes de um período de 6 horas após a última relação sexual, e
deve-se evitar duchas vaginais durante esse período.
j) Remover o diafragma colocando o dedo indicador por trás da sua borda anterior e puxando o para
baixo e para fora. Observar o tempo mínimo de 6 horas após a relação e o máximo de 24 horas após a
sua inserção.
k) Após o uso, lavar o diafragma com água e sabão neutro, enxaguar bem, secar e guardar no estojo
próprio. Sendo o diafragma feito de látex, é importante salpicá-lo com amido de milho (o uso de talcos
perfumados pode danificar o diafragma e ser prejudicial ao colo uterino e à vagina, além de propiciar
alergias). Observação: A detecção de DST é motivo para suspender o uso do método. O retorno ao uso,
ficará condicionado a cura da infecção e reavaliação de risco de nova DST e infecção pelo HIV.

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Efeitos Secundários
- Irritação da vagina ou pênis;
- Reação alérgica à borracha ou ao espermaticida;
- Aumento da frequência de infecções do trato urinário.

Benefícios Não-Contraceptivos
- Ausência de efeitos sistêmicos;
- Prevenir algumas DSTs (cervicites) e suas complicações;
- Possivelmente auxiliar na prevenção do câncer de colo uterino.

Atuação do Profissional de Saúde


a) Primeira Consulta:
- Explicar detalhadamente a técnica de uso do método;
- Determinar o tamanho adequado do diafragma;
- Testar a medida correta por meio do toque vaginal, com o diafragma já colocado;
- Solicitar que a usuária retire e recoloque o diafragma, verificando, então, pelo toque, se a colocação
está correta;
- Pedir à mulher que se locomova, sente-se e abaixe-se com o diafragma colocado, durante alguns
minutos, para verificar se sente algum desconforto;
- Orientar a mulher a colocar e remover o diafragma várias vezes na primeira semana, até que possa
fazê-lo facilmente e esteja segura de sua correta colocação. Durante essa semana de aprendizagem,
recomendar abstinência sexual ou o uso do preservativo masculino isolado ou associado ao método
anterior;
- Orientar a mulher para urinar sempre após as relações sexuais de forma a evitar infecções do trato
urinário;
- Agendar retorno dentro de uma semana, orientando a mulher para que venha com o diafragma
colocado;
- Reforçar o aconselhamento. Considerar o oferecimento do preservativo masculino para uso
associado ao método com vista à dupla proteção do indivíduo ou casal;
- Na ocorrência de coito desprotegido orientar a mulher para o uso de anticoncepção de emergência

b) Primeiro retorno (uma semana após a primeira consulta):


- Verificar se a colocação do diafragma está correta, pelo toque vaginal;
- Solicitar que a mulher retire e recoloque o diafragma. Verificar a exatidão da técnica;
- Agendar novo retorno em 30 dias, recomendando que a mulher traga consigo o seu diafragma.

Periodicidade
- Primeiro retorno uma semana após a primeira consulta;
- Retorno subsequente após 30 dias;
- Demais retornos anuais.

Atividades Específicas
- Avaliar a regularidade do uso do método;
- Verificar o estado de conservação do diafragma substituindo-o sempre que apresentar qualquer
defeito;
- Repetir a medida do diafragma:
- Após cada parto;
- Após abortamento;
- Caso a mulher apresente aumento ou diminuição de peso superior a 5kg;
- Após cirurgia vaginal ou perineal;
- A cada 2 anos rotineiramente.

Critérios de elegibilidade clínica para uso de diafragma (com espermaticida)


Categoria 2: o método pode ser usado com restrições. As vantagens geralmente superam riscos
possíveis ou comprovados. Se a mulher escolher esse método, um acompanhamento mais rigoroso pode
ser necessário:
- Doença cardíaca valvular complicada (hipertensão pulmonar, fibrilação atrial, história de endocardite
bacteriana subaguda);
- Baixo risco para infecção pelo HIV e outras DST.

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Categoria 3: é o método de última escolha. Os riscos possíveis e comprovados superam os benefícios
do método. Caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessário:
- Alergia ao látex. não se aplica ao diafragma de plástico;
- História de síndrome do choque tóxico.

Geleia Espermaticida

São substâncias químicas que recobrem a vagina e o colo do útero, impedindo a penetração dos
espermatozoides no canal cervical e, bioquimicamente, imobilizando ou destruindo os espermatozoides.
O produto espermaticida a base de nonoxinol-9 (N-9) a 2% é o mais amplamente utilizado no Brasil e
no mundo. Entretanto, o uso de alguns métodos contraceptivos contendo N-9 podem aumentar o risco de
transmissão sexual do HIV e outras DST. Isto foi demonstrado em um ensaio clínico que observou risco
acrescido entre usuárias/os deste produto.
A razão deste risco acrescido reside no fato do N-9 provocar lesões (fissuras/microfissuras) na mucosa
vaginal e retal, dependendo da frequência de uso e do volume aplicado.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) orienta, então, que as mulheres que estejam sob risco
acrescido para a infecção pelo HIV/DST, especialmente as que tem muitas relações sexuais diárias; não
devem usar métodos contraceptivos que contenham o N-9.
Entre mulheres com baixo risco de infecção pelo HIV, o uso de produtos à base de N-9 permanece
sendo indicado como um dos métodos contraceptivos. Assim, somente uma boa avaliação de risco, obtida
no momento do aconselhamento, poderá fornecer ao profissional de saúde condições de uma perfeita
indicação do método.
No primeiro ano de uso a taxa de falha deste método varia de 6%, em uso correto, a 26%, em uso
habitual. Prazo de validade: O espermaticida pode ser estocado por até cinco anos sem perda de
efetividade.

Técnica de uso - Instruções às Usuárias


a) Tirar a tampa do tubo e colocar o aplicador na abertura do mesmo, girando-o;
b) Apertar o tubo desde o fundo, forçando seu conteúdo para o cilindro do aplicador, até que o êmbolo
esteja totalmente exposto e o cilindro completamente cheio;
c) Separar o aplicador do tubo, fechar o tubo e enroscá-lo desde o fundo, após cada uso;
d) Segurar o aplicador cheio e inseri-lo na vagina o mais profundo possível;
e) O espermaticida é efetivo por um período de uma a duas horas após a colocação. Portanto, a mulher
deve ser orientada para que a relação sexual ocorra neste período de tempo, não sendo assim, uma nova
dose deve ser aplicada antes do coito;
f) Reaplicar a cada relação sexual;
g) Evitar duchas vaginais;
h) Lavar o aplicador com água e sabão após cada uso, enxaguando-o bem; entretanto não se deve
fervê-lo.

Efeitos Secundários
- lrritação ou alergia na vagina ou pênis;
- Fissuras e microfissuras na mucosa vaginal ou retal (efeito dose-tempo dependente).

Atuação do Profissional de Saúde


a) Primeira consulta:
- Esclarecer que o método, se utilizado isolado, não oferece proteção contraceptiva satisfatória, nem
proteção para o HIV e outras DSTs, podendo, inclusive, potencializar o risco de transmissão;
- Reforçar o aconselhamento, especialmente a necessidade imperiosa da avaliação do risco individual,
e do parceiro, para a infecção pelo HIV e as outras DST. O uso concomitante de preservativo deve ser
reforçado quando da orientação do uso do método, visando a dupla proteção;
- Explicar detalhadamente a técnica de uso da geleia, bem como as referentes ao outro método, se
utilizada em associação (diafragma ou preservativo);
- Na ocorrência de coito desprotegido, orientar a mulher para uso da anticoncepção de emergência.

b) Consultas de retorno:
- Avaliar o uso correto, efeitos secundários e eficácia do método e dar as orientações que se fizerem
necessárias;

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- O acompanhamento poderá ser feito por qualquer profissional da equipe de saúde, desde que
devidamente treinado, observando-se as atividades gerais e as específicas para o método de barreira
física associado;
- O fornecimento sistemático do método não precisa estar vinculado a consulta com o profissional de
saúde.
Periodicidade
- Primeiro retorno depois de um mês;
- Os demais anuais.
Critério de elegibilidade clínica para uso de espermaticida
Categoria 2: o método pode ser usado. As vantagens geralmente superam os riscos possíveis e
comprovados. Se a mulher escolher este método, um acompanhamento mais rigoroso pode ser
necessário:
- Câncer de colo uterino (aguardando tratamento);
- Portador assintomático de hepatite viral - os vírus da hepatite tipos A, B, C e Delta são de transmissão,
também, sexual;
- Hepatite viral ativa-os vírus da hepatite tipos A, B, C e Delta são de transmissão, também, sexual.
Categoria 3: os riscos decorrentes do seu uso, em geral, superam os benefício do uso do método.
Deve ser o método de última escolha e, caso seja escolhido, é necessário um acompanhamento rigoroso
do/a usuário/a:
- Alergia ao produto;
- Aumento do risco de transmissão do HIV e outras DST;
- Doença inflamatória pélvica atual ou nos últimos 3 meses;
- Cervicite purulenta atual ou nos últimos 3 meses.
Desenvolvimento Humano (Nutrição e Aleitamento Materno)2
Amamentar é muito mais do que nutrir a criança. É um processo que envolve interação profunda entre
mãe e filho, com repercussões no estado nutricional da criança, em sua habilidade de se defender de
infecções, em sua fisiologia e no seu desenvolvimento cognitivo e emocional, além de ter implicações na
saúde física e psíquica da mãe.
Apesar de todas as evidências científicas provando a superioridade da amamentação sobre outras
formas de alimentar a criança pequena - e apesar dos esforços de diversos organismos nacionais e
internacionais - as taxas de aleitamento materno no Brasil, em especial as de amamentação exclusiva,
estão bastante aquém do recomendado, e o profissional de saúde tem um papel fundamental na reversão
desse quadro.
Mas, para isso, ele precisa estar preparado, pois, por mais competente que seja quanto aos aspectos
técnicos relacionados à lactação, o seu trabalho de promoção e apoio ao aleitamento materno não será
bem-sucedido se ele não tiver um olhar atento, abrangente, sempre levando em consideração os aspectos
emocionais, a cultura familiar, a rede social de apoio à mulher, entre outros.
Esse olhar, necessariamente, deve reconhecer a mulher como protagonista do seu processo de
amamentar, valorizando-a, escutando-a e empoderando-a.
Portanto, cabe ao profissional de saúde identificar e compreender o processo do aleitamento materno
no contexto sociocultural e familiar e, a partir dessa compreensão, cuidar tanto da dupla mãe/bebê como
da família destes. É necessário que busque formas de interagir com a população para informá-la sobre a
importância de adotar uma prática saudável de aleitamento materno. O profissional precisa estar
preparado para prestar uma assistência eficaz, solidária, integral e contextualizada, que respeite o saber
e a história de vida de cada mulher e que a ajude a superar medos, dificuldades e inseguranças.
(CASTRO; ARAÚJO)
Apesar de a maioria dos profissionais de saúde considerar-se favorável ao aleitamento materno,
muitas mulheres se mostram insatisfeitas com o tipo de apoio recebido. Isso pode ser devido às
discrepâncias entre percepções do que é apoio na amamentação.
As mães que estão amamentando querem suporte ativo (inclusive o emocional), bem como
informações precisas para se sentirem confiantes, mas o suporte oferecido pelos profissionais costuma
ser mais passivo, reativo. Se o profissional de saúde realmente quer apoiar o aleitamento materno, precisa
entender que tipo de apoio, informação e interação as mães desejam, precisam ou esperam dele.

2 Conteúdo extraído de BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da criança: nutrição infantil:
aleitamento materno e alimentação complementar. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2009.

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65
Questões

01. (Prefeitura de Natal/RN – Técnico em Enfermagem – COMPERVE/2018) O puerpério


corresponde a um momento importante, quando a mulher passa por mudanças biológicas, subjetivas,
sociais e familiares. Desse modo, os riscos para o aparecimento de sofrimento mental na puérpera
aumentam em face das preocupações, e dos anseios da mulher bem como dos planejamentos realizados
por ela. De acordo com o Ministério da Saúde (2013), existe um tipo de sofrimento mental puerperal que
causa alteração psíquica leve e transitória. O evento inicia-se entre o 3º e o 4º dias do puerpério,
regredindo espontaneamente no período de uma semana a dez dias, e tem como alguns de seus sintomas
a flutuação de humor, irritabilidade, fadiga, tristeza, insônia, dificuldade de concentração e ansiedade
relacionada ao bebê. Esse tipo de sofrimento mental puerperal é denominado
(A) tristeza puerperal.
(B) depressão pós-parto.
(C) transtorno psicótico puerperal.
(D) síndrome do pânico.

Gabarito

01.A

Comentários

01.Resposta: A
Nos primeiros dias do pós-parto, a puérpera vive um período de transição, ficando vulnerável às
pressões emocionais. Problemas que normalmente enfrentaria com facilidade podem deixá-la ansiosa
em vista das responsabilidades com o novo membro da família. Nesse período, em vista de uma grande
labilidade emocional, somada à exaustão física, pode surgir um quadro de profunda tristeza, sentimento
de incapacidade e recusa em cuidar do bebê e de si. Essa tristeza pós-parto é quase fisiológica.
Normalmente as mulheres apresentam certa tristeza e irritabilidade que têm início em geral no terceiro
dia depois do parto, dura uma semana, dez, quinze dias no máximo, e desaparece espontaneamente. Já
a depressão pós-parto começa algumas semanas depois do nascimento da criança e deixa a mulher
incapacitada, com dificuldade de realizar as tarefas do dia a dia.

Assistência ao recém-nascido e à criança em estado normal e patológico;


Aleitamento materno; Cuidados com a criança enferma ou hospitalizada;
Assistência de Enfermagem nos distúrbios pediátricos: respiratórios,
neurológicos, cardiovasculares, gastrointestinais, nutricionais, renais,
geniturinários, ortopédicos e da pele.

Caro(a) Candidato(a) um conteúdo geral sobre a saúde da criança foi abordado na apostila “01
Enfermagem em Saúde Pública”, disponibilizarei a seguir um complemento do que foi pedido no
tópico.

DESENVOLVIMENTO HUMANO (NUTRIÇÃO E ALEITAMENTO MATERNO)34

Amamentar é muito mais do que nutrir a criança, é um processo que envolve interação profunda entre
mãe e filho, com repercussões no estado nutricional da criança, em sua habilidade de se defender de
infecções, em sua fisiologia e no seu desenvolvimento cognitivo e emocional, além de ter implicações na
saúde física e psíquica da mãe.
Apesar de todas as evidências científicas provando a superioridade da amamentação sobre outras
formas de alimentar a criança pequena - e apesar dos esforços de diversos organismos nacionais e
internacionais - as taxas de aleitamento materno no Brasil, em especial as de amamentação exclusiva,
estão bastante aquém do recomendado, e o profissional de saúde tem um papel fundamental na reversão
desse quadro.

3
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_nutricao_aleitamento_alimentacao.pdf
4
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_crescimento_desenvolvimento.pdf

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Mas, para isso, ele precisa estar preparado, pois, por mais competente que seja quanto aos aspectos
técnicos relacionados à lactação, o seu trabalho de promoção e apoio ao aleitamento materno não será
bem-sucedido se ele não tiver um olhar atento, abrangente, sempre levando em consideração os aspectos
emocionais, a cultura familiar, a rede social de apoio à mulher, entre outros.
Esse olhar, necessariamente, deve reconhecer a mulher como protagonista do seu processo de
amamentar, valorizando-a, escutando-a e empoderando-a.
Portanto, cabe ao profissional de saúde identificar e compreender o processo do aleitamento materno
no contexto sociocultural e familiar e, a partir dessa compreensão, cuidar tanto da dupla mãe/bebê como
da família destes. É necessário que busque formas de interagir com a população para informá-la sobre a
importância de adotar uma prática saudável de aleitamento materno.
O profissional precisa estar preparado para prestar uma assistência eficaz, solidária, integral e
contextualizada, que respeite o saber e a história de vida de cada mulher e que a ajude a superar medos,
dificuldades e inseguranças.
Apesar de a maioria dos profissionais de saúde considerar-se favorável ao aleitamento materno,
muitas mulheres se mostram insatisfeitas com o tipo de apoio recebido. Isso pode ser devido às
discrepâncias entre percepções do que é apoio na amamentação.
As mães que estão amamentando querem suporte ativo (inclusive o emocional), bem como
informações precisas para se sentirem confiantes, mas o suporte oferecido pelos profissionais costuma
ser mais passivo, reativo. Se o profissional de saúde realmente quer apoiar o aleitamento materno, precisa
entender que tipo de apoio, informação e interação as mães desejam, precisam ou esperam dele.

Políticas Públicas de Incentivo ao Aleitamento Materno

O aleitamento materno é a mais sábia estratégia natural de vínculo, afeto, proteção e nutrição para a
criança e constitui a mais sensível, econômica e eficaz intervenção para redução da morbimortalidade
infantil. Permite, ainda, um grandioso impacto na promoção da saúde integral da dupla mãe/bebê e
regozijo de toda a sociedade.
Se a manutenção do aleitamento materno é vital, a introdução de alimentos seguros, acessíveis e
culturalmente aceitos na dieta da criança, em época oportuna e de forma adequada, é de notória
importância para o desenvolvimento sustentável e equitativo de uma nação, para a promoção da
alimentação saudável em consonância com os direitos humanos fundamentais e para a prevenção de
distúrbios nutricionais de grande impacto em Saúde Pública.
Porém, a implementação das ações de proteção e promoção do aleitamento materno e da adequada
alimentação complementar dependem de esforços coletivos intersetoriais e constituem enorme desafio
para o sistema de saúde, numa perspectiva de abordagem integral e humanizada.
Na Atenção Primária à Saúde (APS) continua uma forte preocupação com a primeira semana de vida
da criança. Na APS espera-se garantir uma visita domiciliar do agente de saúde ao binômio mãe e RN no
contexto da família, para orientação de todos sobre o cuidado de ambos, bem como para ofertar as ações
programadas para a primeira semana de saúde na APS, se possível oportunizando tudo para uma mesma
data: consultas para ambos (mãe e RN), estimulando a presença do pai sempre que possível, apoio ao
aleitamento materno, imunizações, coleta de sangue para o teste do pezinho, etc.
Depois, até a criança completar 2 anos, o objetivo é um acompanhamento - realizado pela equipe de
saúde (inclusive com busca de faltosos) - cuidadoso de seu crescimento e desenvolvimento, com um
olhar biopsicossocial não só para a criança, mas também para as condições do contexto de saúde e de
vida de sua mãe e família, inclusive com as articulações intersetoriais, no território, necessárias para o
projeto terapêutico de cada criança/família.
A prioridade da atenção à criança até 2 anos, prevista na Rede Cegonha, veio se somar ao recente
lançamento - realizado pelo governo federal - do “Brasil Carinhoso”, um conjunto de ações interministeriais
envolvendo saúde, educação, assistência social pela Primeira Infância Brasileira.
A proposta é a proteção e o fomento ao desenvolvimento integral da criança neste período crítico e
sensível da primeira infância.

Os principais objetivos da primeira visita domiciliar ao recém-nascido e à sua família são os seguintes:
- Observar as relações familiares;
- Facilitar o acesso ao serviço de saúde;
- Possibilitar ou fortalecer o vínculo das famílias com as equipes de saúde;
- Escutar e oferecer suporte emocional nessa etapa de crise vital da família (nascimento de um filho);
- Estimular o desenvolvimento da parentalidade;
- Orientar a família sobre os cuidados com o bebê;

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- Identificar sinais de depressão puerperal;
- Promover o aleitamento materno exclusivo até o 6.º mês de vida;
- Prevenir lesões não intencionais; e
- Identificar sinais de perigo à saúde da criança.

A primeira consulta do recém-nascido deverá ocorrer na sua primeira semana de vida (BRASIL;
SOCIEDADE), que constitui um momento propício para estimular e auxiliar a família nas dificuldades do
aleitamento materno exclusivo, para orientar e realizar imunizações, verificar a realização da triagem
neonatal (teste do pezinho) e estabelecer ou reforçar a rede de apoio à família.
A primeira semana de saúde integral, preconizada pela publicação “Agenda de Compromissos para a
Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil”, editada pelo Ministério da Saúde (BRASIL),
lembra, ainda, da importância da verificação da Caderneta de Saúde da Criança, da identificação de
riscos e vulnerabilidades ao nascer e da avaliação da saúde da puérpera.

Avalie a presença de situações de risco e vulnerabilidade à saúde do recém-nascido. Situações de


vulnerabilidade:
- Criança residente em área de risco;
- Baixo peso ao nascer (inferior a 2.500g);
- Prematuridade (menos de 37 semanas gestacionais);
- Asfixia grave ou Apgar menor do que 7 no 5.º minuto;
- Internações/intercorrências;
- Mãe com menos de 18 anos de idade;
- Mãe com baixa escolaridade (menos de oito anos de estudo);
- História familiar de morte de criança com menos de 5 anos de idade.

Outras situações reconhecidas de vulnerabilidade:


- Aleitamento materno ausente ou não exclusivo, gestação gemelar, malformação congênita, mais do
que três filhos morando juntos, ausência de pré-natal, problemas familiares e socioeconômicos que
interfiram na saúde da criança, problemas específicos da criança que interfiram na sua saúde, não
realização de vacinas, identificação de atraso no desenvolvimento (PORTO ALEGRE, 2004) e suspeita
ou evidência de violência.

Entre as situações familiares consideradas de vulnerabilidade, encontram-se as seguintes:


- Gravidez de alto risco ou eventos traumáticos para a mãe durante a gestação;
- Presença de rupturas e conflitos do casal quando da descoberta da gravidez, separações e lutos na
família;
- Mãe em situação de sofrimento agudo ou diagnóstico de doença mental, parto difícil ou traumático;
- Pais com dificuldades de assumir a parentalidade (tornar-se pai e tornar-se mãe) e famílias com
problemas múltiplos (drogadição, alcoolismo, pobreza, condições crônicas) (PORTO ALEGRE; CORRÊA
FILHO; CORRÊA; FRANÇA).
A criança que é alimentada somente com leite materno até os 6 meses de vida apresenta menor
morbidade. Por isso, maiores são os efeitos benéficos à sua saúde (DEMOTT et al.). Estimule a
amamentação, orientando a livre demanda (frequência e duração), e não prescreva suplementação
desnecessária com outros leites (ibidem). Estas são algumas das orientações que serão mais bem
abordadas em capítulo específico sobre a alimentação saudável.
Em relação ao uso de chupetas (“bicos”), atualmente, a introdução desse hábito tem sido
desaconselhada devido à possibilidade de interferir, negativamente, na duração do aleitamento materno,
entre outros motivos - que são abordados no capítulo 11, sobre saúde bucal.
Embora não haja dúvidas de que o desmame precoce ocorra com mais frequência entre as crianças
que usam chupeta, ainda não são totalmente conhecidos os mecanismos envolvidos nessa associação
(BRASIL).

Incentivo ao Aleitamento Materno


O aleitamento natural no decorrer dos anos tem se constituído tema fundamental para a garantia da
saúde da criança. Este se traduz na edificação de três importantes pilares erguidos sob a ótica da
promoção, da proteção e do apoio ilimitado e reforçado à mulher, começando no início da gestação.
Iniciar bem a vida é fundamental e pode acontecer somente se houver condição favorável para a
prática da alimentação saudável acompanhada pela afetividade e pelo bem-estar proporcionados pela
amamentação.

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São inúmeras, inegáveis e inquestionáveis as vantagens da amamentação para a criança, sua mãe, a
família e a sociedade. A amamentação quando praticada de forma exclusiva até os seis meses e
complementada com alimentos apropriados até os dois anos de idade ou mais, demonstra grande
potencial transformador no crescimento, desenvolvimento e prevenção de doenças na infância e idade
adulta.
As evidências científicas atuais comprovam que o leite humano proporciona um melhor
desenvolvimento infantil. Por essas e outras razões é prioridade o desenvolvimento das várias ações de
promoção da amamentação.

Estímulo ao aleitamento materno nas unidades básicas de saúde: pré-natal


As equipes de atenção básica devem estar capacitadas para acolher precocemente a gestante,
garantindo orientação apropriada quanto aos benefícios da amamentação para mãe, a criança, a família
e a sociedade. A abordagem durante o pré-natal é de fundamental importância para as orientações sobre
como o leite é produzido, a importância da amamentação precoce e sob livre demanda.
A importância do alojamento conjunto, os riscos do uso de chupetas, mamadeiras e qualquer tipo de
bico artificial; orientação quanto ao correto posicionamento da criança e pega da aréola; como realizar a
ordenha manual do leite, como guardá-lo e/ou doá-lo; como superar dificuldades como o ingurgitamento
mamário, oferecer apoio emocional e estimular a troca de experiências, dedicar tempo e ouvir suas
dúvidas, preocupações e dificuldades.
Ajudando, assim, a aumentar sua autoconfiança para a capacidade de amamentar e envolver os
familiares e a comunidade nesse processo.

O Leite Materno
Leite materno se refere ao leite produzido pela mulher e é utilizado para alimentar seu bebê através
do aleitamento. É ele a primeira e principal fonte de nutrição dos recém-nascidos até que se tornem aptos
a comer e digerir os alimentos sólidos.
O leite materno é de fundamental importância para a saúde das crianças nos seis primeiros meses de
vida, por ser um alimento completo, fornecendo componentes para hidratação (água) e fatores de
desenvolvimento e proteção como anticorpos, leucócitos (glóbulos brancos), macrófago, laxantes, lipase,
lisozimas, fibronectinas, ácidos graxos, gama-interferon, neutrófilos, fator bifidus e outros contra infecções
comuns da infância, isento de contaminação e perfeitamente adaptado ao metabolismo da criança.
Já foi demonstrado que a complementação do leite materno com água ou chás é desnecessária,
inclusive em dias secos e quentes. Recém-nascidos normais nascem suficientemente hidratados para
não necessitar de líquidos, além do leite materno, apesar da pouca ingestão de colostro nos dois ou três
primeiros dias de vida.
O leite humano, em virtude das suas propriedades anti-infecciosas, protege as crianças contra
infecções desde os primeiros dias de vida. Além de diminuir o número de episódios de diarreia, encurta
o período da doença quando ela ocorre e diminui o risco de desidratação. O leite humano é fonte completa
de nutrientes para o lactente amamentado exclusivamente no seio até os seis meses de vida.
A composição química do leite materno atende também às condições particulares de digestão e do
metabolismo neste período de vida do recém-nascido.
Vários são os fatores que podem determinar variações na composição do leite materno, como: estágio
de lactação, parto prematuro, tempo de gestação, esvaziamento da mama, hora e intervalo entre as
mamadas, grau de pressão utilizado para extrair o leite, método e horário de coleta das amostras, técnicas
de análise laboratorial, intervalo entre as gestações e a ingestão de álcool ou drogas.

Componentes do Leite Materno


O leite humano fornece em torno de 70Kcal/100ml. Os lipídios fornecem 51% da energia total do leite,
carboidratos 43 % e proteína 6%. Os lipídios além de fornecerem energia, também apresentam
importantes papéis fisiológicos e estruturais, além de ser o veículo para entrada das vitaminas
lipossolúveis do leite. Lactose é o carboidrato predominante do leite.
A presença de lactose no leite humano auxilia a proliferação dos Lactobacillus bifidus que por inibir o
crescimento de microrganismos gram-negativos impede o aparecimento de infecções intestinais. O leite
humano é o que contém o menor teor de proteínas, sendo o teor maior no colostro - primeira secreção da
glândula mamária (15,8g/l).
As proteínas do leite são divididas em caseína e proteínas do soro. A maior quantidade de proteínas
do leite de vaca (82%) está na forma de caseína, enquanto que no leite humano maduro o teor de caseína
não ultrapassa 25% das proteínas totais.

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A caseína é uma proteína importante como provedora de aminoácidos livres ao lactente, além de cálcio
e fósforo que são constituintes de suas micelas. Já as proteínas do soro do leite (lactoferrina,
imunoglobulinas), são essenciais para a proteção do recém-nascido.
A maioria das vitaminas está presente em quantidades adequadas no leite humano. Apesar de o leite
de vaca conter algumas vitaminas em quantidades superiores ao leite materno, o aquecimento, a
exposição à luz e ao ar inativam e destroem a maioria delas.
O teor de eletrólitos do leite de vaca é três a quatro vezes superior ao do leite materno e, associado
ao alto teor de proteínas, pode provocar uma sobrecarga renal que pode levar à retenção de sódio, hiper
osmolaridade e aumento da sensação de sede. Esta sede pode ser interpretada como fome, e mais leite
é oferecido à criança.
O ferro está presente em concentrações semelhantes no leite humano e no leite de vaca, porém
apresenta melhor disponibilidade no primeiro. A lactoferrina, proteína que se liga ao ferro no leite humano,
reduz a quantidade de ferro livre, inibindo a multiplicação bacteriana.

Composição do leite materno (100ml)


- Energia - 70 kcal
- Proteína - 1,1 g
- Caseína: albumina - 40:60
- Lipídios - 4,2g
- Carboidrato - 7g
- Vitamina A - 190 mcg
- Vitamina D - 2,2 mcg
- Vitamina E - 0,18 mg
- Vitamina K - 1,5 mcg
- Vitamina C - 4,3 mg
- Tiamina - 16 mcg
- Riboflavina - 36 mcg
- Niacina - 147 mcg
- Piridoxina - 10 mcg
- Folato - 5,2 mcg
- Vitamina B12 - 0,03 mcg
- Cálcio - 34 mg
- Fósforo - 14 mg
- Ferro - 0,05 mg
- Zinco - 0,3 mg
- Água - 87,1 ml
- Sódio - 0,7 mEq
- Cloro - 1,1 mEq
- Potássio - 1,3 mEq

Dieta e Sabor do Leite materno


O leite materno reflete diretamente os sabores dos alimentos ingeridos pela mãe, tais como alho,
hortelã, álcool, baunilha entre outros. A exposição a estes fatores parece ser um fator determinante na
aceitação de alimentos após o desmame, levando a criança a preferir os sabores já conhecidos.

Tipos de Aleitamento Materno


É muito importante conhecer e utilizar as definições de aleitamento materno adotadas pela
Organização Mundial da Saúde (OMS) e reconhecidas no mundo inteiro (WORLD HEALTH
ORGANIZATION). Assim, o aleitamento materno costuma ser classificado em:
- Aleitamento materno exclusivo - quando a criança recebe somente leite materno, direto da mama ou
ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos, com exceção de gotas ou
xaropes contendo vitaminas, sais de reidratação oral, suplementos minerais ou medicamentos.
- Aleitamento materno predominante - quando a criança recebe, além do leite materno, água ou
bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões), sucos de frutas e fluidos rituais;
- Aleitamento materno - quando a criança recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado),
independentemente de receber ou não outros alimentos.
- Aleitamento materno complementado - quando a criança recebe, além do leite materno, qualquer
alimento sólido ou semissólido com a finalidade de complementá-lo, e não de substituí-lo. Nessa categoria

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a criança pode receber, além do leite materno, outro tipo de leite, mas este não é considerado alimento
complementar.
- Aleitamento materno misto ou parcial - quando a criança recebe leite materno e outros tipos de leite.

Duração da Amamentação
Vários estudos sugerem que a duração da amamentação na espécie humana seja, em média, de dois
a três anos, idade em que costuma ocorrer o desmame naturalmente (KENNEDY).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde recomendam aleitamento materno
exclusivo por seis meses e complementado até os dois anos ou mais.
Não há vantagens em se iniciar os alimentos complementares antes dos seis meses, podendo,
inclusive, haver prejuízos à saúde da criança, pois a introdução precoce de outros alimentos está
associada a:
- Maior número de episódios de diarreia;
- Maior número de hospitalizações por doença respiratória;
- Risco de desnutrição se os alimentos introduzidos forem nutricionalmente inferiores ao leite materno,
como, por exemplo, quando os alimentos são muito diluídos;
- Menor absorção de nutrientes importantes do leite materno, como o ferro e o zinco;
- Menor eficácia da lactação como método anticoncepcional;
- Menor duração do aleitamento materno.

No segundo ano de vida, o leite materno continua sendo importante fonte de nutrientes. Estima-se que
dois copos (500ml) de leite materno no segundo ano de vida fornecem 95% das necessidades de vitamina
C, 45% das de vitamina A, 38% das de proteína e 31% do total de energia. Além disso, o leite materno
continua protegendo contra doenças infecciosas.
Uma análise de estudos realizados em três continentes concluiu que, quando as crianças não eram
amamentadas no segundo ano de vida, elas tinham uma chance quase duas vezes maior de morrer por
doença infecciosa quando comparadas com crianças amamentadas. (WORLD HEALTH
ORGANIZATION)

Importância do Aleitamento Materno


Já está devidamente comprovada, por estudos científicos, a superioridade do leite materno sobre os
leites de outras espécies. São vários os argumentos em favor do aleitamento materno.

Evita mortes infantis


Graças aos inúmeros fatores existentes no leite materno que protegem contra infecções, ocorrem
menos mortes entre as crianças amamentadas. Estima-se que o aleitamento materno poderia evitar 13%
das mortes em crianças menores de 5 anos em todo o mundo, por causas preveníveis (JONES et al.).
Nenhuma outra estratégia isolada alcança o impacto que a amamentação tem na redução das mortes
de crianças menores de 5 anos. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Unicef, em torno
de seis milhões de vidas de crianças estão sendo salvas a cada ano por causa do aumento das taxas de
amamentação exclusiva.
No Brasil, em 14 municípios da Grande São Paulo, a estimativa média de impacto da amamentação
sobre o Coeficiente de Mortalidade Infantil foi de 9,3%, com variações entre os municípios de 3,6% a
13%. (ESCUDER; VENÂNCIO; PEREIRA)
A proteção do leite materno contra mortes infantis é maior quanto menor é a criança. Assim, a
mortalidade por doenças infecciosas é seis vezes maior em crianças menores de 2 meses não
amamentadas, diminuindo à medida que a criança cresce, porém ainda é o dobro no segundo ano de
vida (WORLD HEALTH ORGANIZATION). É importante ressaltar que, enquanto a proteção contra mortes
por diarreia diminui com a idade, a proteção contra mortes por infecções respiratórias se mantém
constante nos primeiros dois anos de vida.
Em Pelotas (RS), as crianças menores de 2 meses que não recebiam leite materno tiveram uma
chance quase 25 vezes maior de morrer por diarreia e 3,3 vezes maior de morrer por doença respiratória,
quando comparadas com as crianças em aleitamento materno que não recebiam outro tipo de leite. Esses
riscos foram menores, mas ainda significativos (3,5 e 2 vezes, respectivamente) para as crianças entre 2
e 12 meses. (VICTORIA et al.)
A amamentação previne mais mortes entre as crianças de menor nível socioeconômico. Enquanto
para os bebês de mães com maior escolaridade o risco de morrerem no primeiro ano de vida era 3,5
vezes maior em crianças não amamentadas, quando comparadas com as amamentadas, para as
crianças de mães com menor escolaridade, esse risco era 7,6 vezes maior (WORLD HEALTH

Apostila gerada especialmente para: Janderson silva de mendonça 088.019.224-00


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ORGANIZATION). Mas mesmo nos países mais desenvolvidos o aleitamento materno previne mortes
infantis. Nos Estados Unidos, por exemplo, calcula-se que o aleitamento materno poderia evitar, a cada
ano, 720 mortes de crianças menores de um ano. (CHEN; ROGAN)
Um estudo demonstrou que a amamentação na primeira hora de vida pode ser um fator de proteção
contra mortes neonatais. (EDMOND et al.)

Evita Diarreia
Há fortes evidências de que o leite materno protege contra a diarreia, principalmente em crianças mais
pobres. É importante destacar que essa proteção pode diminuir quando o aleitamento materno deixa de
ser exclusivo. Oferecer à criança amamentada água ou chás, prática considerada inofensiva até pouco
tempo atrás, pode dobrar o risco de diarreia nos primeiros seis meses. (BROWN et al.; POPKIN et al.)
Além de evitar a diarreia, a amamentação também exerce influência na gravidade dessa doença.
Crianças não amamentadas têm um risco três vezes maior de desidratarem e de morrerem por diarreia
quando comparadas com as amamentadas. (VICTORIA et al.)

Evita infecção Respiratória


A proteção do leite materno contra infecções respiratórias foi demonstrada em vários estudos
realizados em diferentes partes do mundo, inclusive no Brasil. Assim como ocorre com a diarreia, a
proteção é maior quando a amamentação é exclusiva nos primeiros seis meses. Além disso, a
amamentação diminui a gravidade dos episódios de infecção respiratória.
Em Pelotas (RS), a chance de uma criança não amamentada internar por pneumonia nos primeiros
três meses foi 61 vezes maior do que em crianças amamentadas exclusivamente (CESAR et al.). Já o
risco de hospitalização por bronquiolite foi sete vezes maior em crianças amamentadas por menos de um
mês. (ALBERNAZ; MENEZES; CESAR)
O aleitamento materno também previne otites. (TEELE; KLEIN; ROSNER)

Diminui o risco de Alergias


Estudos mostram que a amamentação exclusiva nos primeiros meses de vida diminui o risco de alergia
à proteína do leite de vaca, de dermatite atópica e de outros tipos de alergias, incluindo asma e sibilos
recorrentes (VAN ODIJK et al.). Assim, retardar a introdução de outros alimentos na dieta da criança pode
prevenir o aparecimento de alergias, principalmente naquelas com histórico familiar positivo para essas
doenças.
A exposição a pequenas doses de leite de vaca nos primeiros dias de vida parece aumentar o risco de
alergia ao leite de vaca. Por isso é importante evitar o uso desnecessário de fórmulas lácteas nas
maternidades.

Diminui o risco de hipertensão, colesterol alto e diabetes


Há evidências sugerindo que o aleitamento materno apresenta benefícios em longo prazo. A OMS
publicou importante revisão sobre evidências desse efeito (HORTA et al., 2007). Essa revisão concluiu
que os indivíduos amamentados apresentaram pressões sistólica e diastólica mais baixas (-1,2mmHg e -
0,5mmHg, respectivamente), níveis menores de colesterol total (-0,18mmol/L) e risco 37% menor de
apresentar diabetes tipo 2.
Não só o indivíduo que é amamentado adquire proteção contra diabetes, mas também a mulher que
amamenta. Foi descrita uma redução de 15% na incidência de diabetes tipo 2 para cada ano de lactação
(STUEBE et al.). Atribui-se essa proteção a uma melhor homeostase da glicose em mulheres que
amamentam.
A exposição precoce ao leite de vaca (antes dos quatro meses) é considerada um importante
determinante do Diabetes mellitus Tipo I, podendo aumentar o risco de seu aparecimento em 50%.
Estima-se que 30% dos casos poderiam ser prevenidos se 90% das crianças até três meses não
recebessem leite de vaca. (GERSTEIN)

Reduz a chance de Obesidade


A maioria dos estudos que avaliaram a relação entre obesidade em crianças maiores de 3 anos e tipo
de alimentação no início da vida constatou menor frequência de sobrepeso/obesidade em crianças que
haviam sido amamentadas. Na revisão da OMS sobre evidências do efeito do aleitamento materno em
longo prazo, os indivíduos amamentados tiveram uma chance 22% menor de vir a apresentar
sobrepeso/obesidade (DEWEY).

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É possível também que haja uma relação dose/resposta com a duração do aleitamento materno, ou
seja, quanto maior o tempo em que o indivíduo foi amamentado, menor será a chance de ele vir a
apresentar sobrepeso/obesidade.
Entre os possíveis mecanismos implicados a essa proteção, encontram-se um melhor
desenvolvimento da auto regulação de ingestão de alimentos das crianças amamentadas e a composição
única do leite materno participando no processo de “programação metabólica”, alterando, por exemplo, o
número e/ou tamanho das células gordurosas ou induzindo o fenômeno de diferenciação metabólica.
Foi constatado que o leite de vaca altera a taxa metabólica durante o sono de crianças amamentadas,
podendo esse fato estar associado com a “programação metabólica” e o desenvolvimento de obesidade.
(HAISMA et al., 2005)

Melhor Nutrição
Por ser da mesma espécie, o leite materno contém todos os nutrientes essenciais para o crescimento
e o desenvolvimento ótimos da criança pequena, além de ser mais bem digerido, quando comparado com
leites de outras espécies.
O leite materno é capaz de suprir, sozinho, as necessidades nutricionais da criança nos primeiros seis
meses e continua sendo uma importante fonte de nutrientes no segundo ano de vida, especialmente de
proteínas, gorduras e vitaminas.

Efeito positivo na Inteligência


Há evidências de que o aleitamento materno contribui para o desenvolvimento cognitivo. A maioria dos
estudos conclui que as crianças amamentadas apresentam vantagem nesse aspecto, quando
comparadas com as não amamentadas, principalmente as com baixo peso de nascimento. Essa
vantagem foi observada em diferentes idades, (ANDERSON; JOHNSTONE; REMLEY) inclusive em
adultos (HORTENSEN et al.).
Os mecanismos envolvidos na possível associação entre aleitamento materno e melhor
desenvolvimento cognitivo ainda não são totalmente conhecidos. Alguns defendem a presença de
substâncias no leite materno que otimizam o desenvolvimento cerebral; outros acreditam que fatores
comportamentais ligados ao ato de amamentar e à escolha do modo como alimentar a criança são os
responsáveis.

Melhor desenvolvimento da Cavidade Bucal


O exercício que a criança faz para retirar o leite da mama é muito importante para o desenvolvimento
adequado de sua cavidade oral, propiciando uma melhor conformação do palato duro, o que é
fundamental para o alinhamento correto dos dentes e uma boa oclusão dentária.
Quando o palato é empurrado para cima - o que ocorre com o uso de chupetas e mamadeiras - o
assoalho da cavidade nasal se eleva, com diminuição do tamanho do espaço reservado para a passagem
do ar, prejudicando a respiração nasal.
Assim, o desmame precoce pode levar à ruptura do desenvolvimento motor-oral adequado, podendo
prejudicar as funções de mastigação, deglutição, respiração e articulação dos sons da fala, ocasionar má-
oclusão dentária, respiração bucal e alteração motora-oral.

Proteção contra câncer de mama


Já está bem estabelecida a associação entre aleitamento materno e redução na prevalência de câncer
de mama. Estima-se que o risco de contrair a doença diminua 4,3% a cada 12 meses de duração de
amamentação (COLLABORATIVE GROUP ON HORMONAL FACTORS IN BREAST CANCER, 2002).
Essa proteção independe de idade, etnia, paridade e presença ou não de menopausa.

Evita nova Gravidez


A amamentação é um excelente método anticoncepcional nos primeiros seis meses após o parto (98%
de eficácia), desde que a mãe esteja amamentando exclusiva ou predominantemente e ainda não tenha
menstruado (GRAY et al., 1990). Estudos comprovam que a ovulação nos primeiros seis meses após o
parto está relacionada com o número de mamadas; assim, as mulheres que ovulam antes do sexto mês
após o parto em geral amamentam menos vezes por dia que as demais.

Menores custos financeiros


Não amamentar pode significar sacrifícios para uma família com pouca renda. Em 2004, o gasto médio
mensal com a compra de leite para alimentar um bebê nos primeiros seis meses de vida no Brasil variou
de 38% a 133% do salário mínimo, dependendo da marca da fórmula infantil. A esse gasto devem-se

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acrescentar custos com mamadeiras, bicos e gás de cozinha, além de eventuais gastos decorrentes de
doenças, que são mais comuns em crianças não amamentadas.

Promoção do vínculo afetivo entre mãe e filho


Acredita-se que a amamentação traga benefícios psicológicos para a criança e para a mãe. Uma
amamentação prazerosa, os olhos nos olhos e o contato contínuo entre mãe e filho, certamente,
fortalecem os laços afetivos entre eles, oportunizando intimidade, troca de afeto e sentimentos de
segurança e de proteção na criança e de autoconfiança e de realização na mulher.
Amamentação é uma forma muito especial de comunicação entre a mãe e o bebê e uma oportunidade
de a criança aprender muito cedo a se comunicar com afeto e confiança.

Melhor qualidade de vida


O aleitamento materno pode melhorar a qualidade de vida das famílias, uma vez que as crianças
amamentadas adoecem menos, necessitam de menos atendimento médico, hospitalizações e
medicamentos, o que pode implicar menos faltas ao trabalho dos pais, bem como menos gastos e
situações estressantes. Além disso, quando a amamentação é bem-sucedida, mães e crianças podem
estar mais felizes, com repercussão nas relações familiares e, consequentemente, na qualidade de vida
dessas famílias.

Aleitamento Materno e Aspectos Epidemiológicos do Aleitamento Materno no Brasil

Uma alimentação saudável se inicia com o aleitamento materno (BRASIL), que isoladamente é capaz
de nutrir de modo adequado a criança nos primeiros 6 meses de vida (SOCIEDADE; MONTE; GIUGLIANI;
WHO; KRAMER; KAKUMA; DEWEY et al.; EUROPEAN). Já a partir dos 6 meses de vida, devem ser
introduzidos alimentos complementares ao aleitamento materno, por dois anos ou mais (WHO).
A situação do aleitamento materno no Brasil tem melhorado. Estudos mostram que a tendência de
aumento da prática da amamentação é progressiva e persistente, porém ainda há espaço para melhorias
(SENA; SILVA; PEREIRA).
Resultados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS) de 2006
serão descritos a seguir. Tais conclusões possibilitam uma avaliação da prática de aleitamento materno
no Brasil. Embora 96% das crianças menores de 60 meses tenham sido amamentadas alguma vez, a
PNDS de 2006 mostra que ainda falta muito para se alcançar, no Brasil, o padrão de aleitamento materno
recomendado pelos organismos de saúde internacionais e nacionais.
Entre as mães entrevistadas, 43% relataram ter amamentado seus filhos na primeira hora após o parto.
A prevalência de aleitamento materno exclusivo entre crianças de zero a 3 meses é ainda baixa (45%),
ainda que, discretamente, mais alta do que constatado na PNDS de 1996 (40%). Com relação à faixa
etária de 4 a 6 meses, o aleitamento exclusivo caiu para 11% em 2006.
O aleitamento materno complementado ocorreu para 32% na faixa de zero a 3 meses e 56% entre 4
a 6 meses em 2006, sendo que 23% das crianças estavam completamente desmamadas na faixa de zero
a 3 meses e 33% na faixa de 4 a 6 meses. Nesta última faixa etária, 35% das crianças já consumiam
“comida de sal”, o que evidencia uma dieta inadequada para a idade (VITOLO).
A II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e no Distrito Federal,
realizada em 2008, constatou os seguintes indicadores: amamentação na primeira hora de vida - 67,7%;
aleitamento materno exclusivo em menores de 6 meses - 41%; mediana de aleitamento materno exclusivo
- 54 dias; prevalência de aleitamento materno em crianças de 9 a 12 meses - 58,7%; mediana de
aleitamento materno - 11,2 meses.

Aconselhamento em Amamentação
Os profissionais de saúde devem disponibilizar o tempo que for necessário para dar apoio à mãe e ao
seu bebê durante o início e a manutenção da amamentação (NATIONAL).
O aconselhamento comportamental e a educação para a prática de aleitamento materno são
procedimentos recomendados (NATIONAL). Eles podem ser iniciados desde a primeira consulta de pré-
natal. O apoio à amamentação deve ser disponibilizado independentemente do local de prestação de
cuidados (NATIONAL). Além disso, as mães devem receber informações de como buscar suporte à
prática de amamentar (HASSELMANN; WERNECK; SILVA).
A frequência e a duração ilimitada (livre demanda) das mamadas devem ser incentivadas (NATIONAL;
HASSELMANN; WERNECK; SILVA). A mãe deve ser orientada sobre os sinais que indicam que o bebê
está pronto para mamar (movimento dos olhos, da cabeça, sinais de procura com a língua para fora,
agitação dos braços, mãos na boca, etc.), não sendo necessário esperar o choro do bebê.

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Os profissionais devem conversar sobre a experiência de amamentar e identificar as dificuldades da
amamentação. A depressão materna pós-parto é fator de risco para desmame precoce (VIEIRA et al.,
2006), o que reforça a importância de o profissional de saúde atento para os sinais de depressão
puerperal.
Recomenda-se que a criança seja amamentada sem restrições de horários e de tempo de
permanência na mama. É o que se chama de amamentação em livre demanda.
Nos primeiros meses, é normal que a criança mame com frequência e sem horários regulares. Em
geral, um bebê em aleitamento materno exclusivo mama de oito a 12 vezes ao dia. Muitas mães,
principalmente as que estão inseguras e as com baixa autoestima, costumam interpretar esse
comportamento normal como sinal de fome do bebê, leite fraco ou pouco leite, o que pode resultar na
introdução precoce e desnecessária de suplementos.
O tempo de permanência na mama em cada mamada não deve ser fixado, haja vista que o tempo
necessário para esvaziar uma mama varia para cada dupla mãe/bebê e, numa mesma dupla, pode variar
dependendo da fome da criança, do intervalo transcorrido desde a última mamada e do volume de leite
armazenado na mama, entre outros.
O mais importante é que a mãe dê tempo suficiente à criança para ela esvaziar adequadamente a
mama. Dessa maneira, a criança recebe o leite do final da mamada, que é mais calórico, promovendo a
sua saciedade e, consequentemente, maior espaçamento entre as mamadas. O esvaziamento das
mamas é importante, também, para o ganho adequado de peso do bebê e para a manutenção da
produção de leite suficiente para atender às suas demandas.
Muitas mulheres se preocupam com o aspecto de seu leite. Acham que, por ser transparente em
algumas ocasiões, o leite é fraco e não sustenta a criança. Por isso, é importante que as mulheres saibam
que a cor do leite varia ao longo de uma mamada e também com a dieta da mãe.
O leite do início da mamada, o chamado leite anterior, pelo seu alto teor de água, tem aspecto
semelhante ao da água de coco, porém, ele é muito rico em anticorpos; já o leite do meio da mamada
tende a ter uma coloração branca opaca devido ao aumento da concentração de caseína; o do final -
chamado leite posterior - é mais amarelado devido à presença de betacaroteno, pigmento lipossolúvel
presente na cenoura, abóbora e vegetais de cor laranja, provenientes da dieta da mãe. O leite pode ter
aspecto azulado ou esverdeado quando a mãe ingere grande quantidade de vegetais verdes.
Não é rara a presença de sangue no leite, dando a ele uma cor amarronzada. Esse fenômeno é
passageiro e costuma ocorrer nas primeiras 48 horas após o parto. É mais comum em primíparas
adolescentes e mulheres com mais de 35 anos e deve-se ao rompimento de capilares provocado pelo
aumento súbito da pressão dentro dos alvéolos mamários na fase inicial da lactação. Nesses casos, a
amamentação pode ser mantida, desde que o sangue não provoque náuseas ou vômitos na criança.

Técnica de Amamentação:
A técnica de amamentação está adequada quando:
- A cabeça do bebê está no mesmo nível da mama da mãe e o queixo dele a toca.
- A boca está bem aberta.
- O lábio inferior está virado para fora.
- As bochechas estão arredondadas (não encovadas) ou achatadas contra a mama.
- Vê-se pouco a aréola durante a mamada (mais a porção superior da aréola do que a inferior).
- A mama parece arredondada, não repuxada.
- As sucções são lentas e profundas: o bebê suga, dá uma pausa e suga novamente (sucção,
deglutição e respiração).
- A mãe pode ouvir o bebê deglutindo.
- O corpo do bebê está totalmente voltado para o corpo da mãe (posição de barriga com barriga) e um
dos braços está ao redor do corpo da mãe.
- A cabeça e o corpo do bebê estão alinhados.
- A mãe está sentada de forma confortável e relaxada.
- Não é necessário limpar os mamilos antes das mamadas. Banho diário e uso de um sutiã limpo são
suficientes.
Caso se observe alguma das situações relacionadas a seguir, faz-se necessária a reavaliação da
técnica de amamentação:
- O bebê apresenta as bochechas encovadas durante a sucção ou realiza ruídos audíveis da língua.
- A mama da mãe está esticada/deformada durante a mamada ou os mamilos estão com estrias
vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou achatadas quando o bebê larga a mama.
- A mãe apresenta dor durante a amamentação (DUNCAN).

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Benefícios do Aleitamento Materno
A criança que é alimentada somente com leite materno até os 6 meses de vida apresenta menor
morbidade. Além disso, maiores são os efeitos benéficos à sua saúde (HASSELMANN; WERNECK;
SILVA). Existem evidências de que não há vantagens em se iniciar os alimentos complementares antes
dos 6 meses (salvo em alguns casos individuais), o que pode, inclusive, trazer prejuízos à saúde da
criança (GARTNER et al.).

Benefícios para o bebê:


- Diminuição de morbidade (HASSELMANN; WERNECK; SILVA), especificamente relacionada a
infecções como (SCOTTISH): meningite bacteriana, bacteremia, diarreia (GARTNER et al.), infecção no
trato respiratório, enterocolite necrosante, otite média, infecção do trato urinário e sepse de início tardio
em recém-nascidos pré-termo.
- Alguns estudos sugerem diminuição das taxas de morte súbita do lactente (HASSELMANN, M. H.;
WERNECK, G. L.; SILVA; SCOTTISH).
- Redução de hospitalizações: o aleitamento materno reduz o risco de hospitalização por vírus sincicial
respiratório (VSR) (FACULTY). O já referido estudo realizado em Pelotas (RS) mostrou risco sete vezes
maior de hospitalização por bronquiolite de crianças amamentadas por menos de um mês. O estudo
também salienta que as crianças não amamentadas nos primeiros 3 meses de vida tiveram chance 61
vezes maior de hospitalização por pneumonia do que as crianças amamentadas exclusivamente
(GARTNER et al.).
- Redução de alergias:
- O aleitamento materno exclusivo reduz o risco de asma e de sibilos recorrentes;
- O aleitamento materno protege contra o desenvolvimento de dermatite atópica;
- A exposição a pequenas doses de leite de vaca durante os primeiros dias de vida parece aumentar
o risco de alergia ao leite de vaca, mas não afeta a incidência de doenças atópicas no futuro;
- Os efeitos benéficos do aleitamento materno observados em todas as crianças são particularmente
evidentes em crianças com história familiar de doenças atópicas.
- Redução da obesidade.
- Diminuição do risco de hipertensão, colesterol alto e diabetes (U.S. PREVENTIVE).
- Melhor nutrição (idem).
- Efeito positivo no desenvolvimento intelectual (ibidem).
- Melhor desenvolvimento da cavidade bucal (U.S. PREVENTIVE).
- O início precoce do aleitamento materno sem restrições diminui a perda de peso inicial do recém-
nascido (GARTNER et al.), favorece a recuperação mais rápida do peso de nascimento, promove uma
“descida do leite” mais rápida, aumenta a duração do aleitamento materno, estabiliza os níveis de glicose
do recém-nascido (GARTNER et al.), diminui a incidência de hiperbilirrubinemia e previne ingurgitamento
mamário.

Benefícios para a mãe:


- Involução uterina mais rápida e redução na hemorragia uterina pós-parto, devido à liberação de
ocitocina (SCOTTISH).
- Perda mais rápida do peso acumulado na gestação.
- Auxílio no aumento do intervalo entre as gestações (PINTO).
- Maior interação mãe-bebê (DRANE, 1997).
- Benefício relativo aos aspectos econômicos, uma vez que o leite materno não tem custos (WHO).
- Praticidade, pois o leite materno está sempre pronto para ser consumido.
- Diminuição do risco de câncer de mama e ovário (SCOTTISH).

Contraindicações para a Amamentação


São poucas as situações em que pode haver indicação médica para a substituição parcial ou total do
leite materno. Nas seguintes situações, o aleitamento materno não deve ser recomendado:
- Mães infectadas pelo HIV.
- Mães infectadas pelo HTLV1 e HTLV2 (vírus linfotrópico humano de linfócitos T).
- Uso de medicamentos incompatíveis com a amamentação. Alguns fármacos são citados como
contraindicações absolutas ou relativas ao aleitamento, como, por exemplo, os antineoplásicos e
radiofármacos.
- Criança portadora de galactosemia, doença do xarope de bordo e fenilcetonúria.

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Já nas seguintes situações maternas, recomenda-se a interrupção temporária da amamentação:
- Infecção herpética, quando há vesículas localizadas na pele da mama. A amamentação deve ser
mantida na mama sadia.
- Varicela: se a mãe apresentar vesículas na pele cinco dias antes do parto ou até dois dias após o
parto, recomenda-se o isolamento da mãe até que as lesões adquiram a forma de crosta. A criança deve
receber imunoglobulina humana antivaricela zoster (Ighavz), que deve ser administrada em até 96 horas
do nascimento, devendo ser aplicada o mais precocemente possível.
- Doença de Chagas na fase aguda da doença ou quando houver sangramento mamilar evidente.
- Abscesso mamário, até que ele tenha sido drenado e a antibioticoterapia iniciada. A amamentação
deve ser mantida na mama sadia.
- Consumo de drogas de abuso: recomenda-se a interrupção temporária do aleitamento materno, com
ordenha do leite, que deve ser desprezado. O tempo recomendado de interrupção da amamentação varia
dependendo da droga.

Nas seguintes condições maternas, o aleitamento materno não deve ser contraindicado:
- Tuberculose: recomenda-se que as mães não tratadas ou ainda bacilíferas (nas duas primeiras
semanas após o início do tratamento) amamentem com o uso de máscaras e restrinjam o contato próximo
com a criança por causa da transmissão potencial por meio das gotículas do trato respiratório. Neste
caso, o recém-nascido deve receber isoniazida na dose de 10mg/kg/dia por três meses. Após tal período,
deve-se fazer teste tuberculínico (PPD):
Se o teste for reator, a doença deve ser pesquisada, especialmente, em relação ao acometimento
pulmonar. Se a criança tiver contraído a doença, a terapêutica deve ser reavaliada. Caso a criança não a
tenha contraído, deve-se manter a dosagem de isoniazida por mais três meses;
Se o teste tuberculínico for não reator, pode-se suspender a medicação e a criança deve receber a
vacina BCG.
- Hanseníase: por se tratar de doença cuja transmissão depende de contato prolongado da criança
com a mãe sem tratamento e considerando-se que a primeira dose de rifampicina é suficiente para que
a mãe não seja mais bacilífera, deve-se manter a amamentação e iniciar o tratamento da mãe.
- Hepatite B: a vacina e a administração de imunoglobulina específica (HBIG) após o nascimento
praticamente eliminam qualquer risco teórico de transmissão da doença via leite materno.
- Hepatite C: a prevenção de fissuras mamilares em lactantes HCV positivas é importante, uma vez
que não se sabe se o contato da criança com o sangue materno favorece a transmissão da doença.
- Consumo de cigarros: acredita-se que os benefícios do leite materno para a criança superem os
possíveis malefícios da exposição à nicotina via leite materno. Por isso, o cigarro não é uma
contraindicação à amamentação. Para minimizar os efeitos do cigarro para as crianças, as mulheres que
não conseguirem parar de fumar devem ser orientadas a reduzir ao máximo possível o número de
cigarros. Se não for possível a cessação do tabagismo, elas devem procurar fumar após as mamadas.
Além disso, devem ser orientadas a não fumarem no mesmo ambiente onde está a criança.
- Consumo de álcool: assim como para o fumo, deve-se desestimular a ingestão de álcool para as
mulheres que estão amamentando. No entanto, é considerado compatível com a amamentação um
consumo eventual moderado de álcool (0,5g de álcool por quilo de peso da mãe por dia, o que
corresponde a aproximadamente um cálice de vinho ou duas latas de cerveja).

Dez Passos para uma Alimentação Saudável

Passo 1: “Dar somente leite materno até os seis meses, sem oferecer água, chás ou qualquer outro
alimento”.
Dica ao profissional e à equipe: Rever se as orientações sobre aleitamento materno exclusivo são
fornecidas desde o acompanhamento pré-natal até a época da alimentação complementar.
Passo 2: “A partir dos seis meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o
leite materno até os dois anos de idade ou mais”.
Dica ao profissional e à equipe: Antes de dar a orientação deste passo, perguntar à mãe ou ao cuidador
como ela (ele) imagina ser a alimentação correta da criança e, a seguir, convidem-na(o) a complementar
seus conhecimentos, de forma elogiosa e incentivadora.
Passo 3: “Após seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, leguminosas,
frutas, legumes) três vezes ao dia, se a criança receber leite materno, e cinco vezes ao dia, se estiver
desmamada”.
Dica ao profissional e à equipe: Sugerir receitas de papas, tentando dar a ideia de proporcionalidade,
de forma prática e com linguagem simples.

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Passo 4: “A alimentação complementar deve ser oferecida de acordo com os horários de refeição da
família, em intervalos regulares e de forma a respeitar o apetite da criança”.
Dica ao profissional e à equipe: Uma visita domiciliar pode ser uma estratégia interessante para
aumentar o vínculo e orientar toda a família sobre alimentação saudável.
Passo 5: “A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida de colher;
começar com consistência pastosa (papas/purês) e, gradativamente, aumentar a consistência até chegar
à alimentação da família”.
Dica ao profissional e à equipe: Organizar, em parceria com a comunidade, oficinas de preparação de
alimentos seguros e/ou cozinhas comunitárias. Convidar famílias com crianças sob risco nutricional.
Passo 6: “Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação variada é uma alimentação
colorida”.
Dica ao profissional e à equipe: Conversar sobre a estimulação dos sentidos, enfocando que a
alimentação deve ser um momento de troca afetuosa entre a criança e sua família.
Passo 7: “Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições”.
Dica ao profissional e à equipe: Pedir à mãe que faça uma lista das hortaliças mais utilizadas. Depois,
aumentar essa lista acrescentando outras opções não lembradas, destacando alimentos regionais e
típicos da estação.
Passo 8: “Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas
nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação”.
Dica ao profissional e à equipe: Articular com a comunidade e outros setores uma campanha sobre
alimentação saudável.
Passo 9: “Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos: garantir o seu armazenamento e
conservação adequados”.
Dica ao profissional e à equipe: Realizar grupo com pais, avós e/ou crianças sobre cuidados de higiene
geral, alimentar e bucal.
Passo 10: “Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentação
habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação”.
Dica ao profissional e à equipe: Avaliar em equipe como está a acessibilidade da criança doente ao
serviço de saúde.

Pré-Natal e Amamentação
Orientar as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal, da amamentação e da
vacinação é uma atribuição comum a todos os profissionais de saúde da Atenção Básica.
Cabe à equipe de saúde, ao entrar em contato com uma mulher gestante, na unidade de saúde ou na
comunidade, buscar compreender os múltiplos significados da gestação para aquela mulher e sua família,
notadamente se ela for adolescente.
A história de vida e o contexto de gestação trazidos pela mulher durante a gravidez devem ser
acolhidos integralmente a partir do seu relato e da fala de seu parceiro. Tal contexto implica mudanças
nas relações estabelecidas entre a mulher e a família, o pai e a criança.
Além disso, gera mudanças na relação da gestante consigo mesma, no modo como ela entende seu
autocuidado, bem como modificações em como ela percebe as mudanças corporais, o que interfere
muitas vezes no processo de amamentação.

O Preparo das Mamas para a Amamentação


Conhecer os aspectos relacionados à prática do aleitamento materno é fator fundamental, no sentido
de colaborar para que a mãe e a criança possam vivenciar a amamentação de forma efetiva e tranquila,
recebendo do profissional as orientações necessárias e adequadas para o seu êxito.
Levando-se em conta que a mulher passa por longo período de gestação até que possa concretamente
amamentar seu filho, entende-se que o preparo para a amamentação deva ser iniciado ainda no período
de gravidez. No caso de gestante adolescente, é importante que a abordagem seja sistemática e
diferenciada, porque a jovem está em etapa evolutiva de grandes modificações corporais, que são
acrescidas daquelas referentes à gravidez e que podem dificultar a aceitação da amamentação.
Durante os cuidados no pré-natal, é importante conversar sobre as vantagens da amamentação para
a mulher, a criança, a família e a comunidade, além de garantir orientações sobre o manejo da
amamentação.

Vantagens da Amamentação
Para a mulher:
- Fortalece o vínculo afetivo;

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- Favorece a involução uterina e reduz o risco de hemorragia;
- Contribui para o retorno ao peso normal;
- Contribui para o aumento do intervalo entre gestações.

Para a criança:
- É um alimento completo, não necessita de nenhum acréscimo até os seis meses de idade;
- Facilita a eliminação de mecônio e diminui a incidência de icterícia;
- Protege contra infecções;
- Aumenta o vínculo afetivo;
- Diminui as chances de desenvolvimento de alergias.

Para a família e a sociedade:


- É limpo, pronto e na temperatura adequada;
- Diminui as internações e seus custos;
- É gratuito.

Manejo da Amamentação:
O sucesso do aleitamento materno está relacionado ao adequado conhecimento quanto à posição da
mãe e do bebê e à pega da região mamilo areolar.

Posição
É importante respeitar a escolha da mulher, pois ela deverá se sentir confortável e relaxada.
A amamentação pode acontecer nas posições sentada, deitada ou em pé. O posicionamento da
criança deve ser orientado no sentido de garantir o alinhamento do corpo, de forma a manter a barriga da
criança junto ao corpo da mãe para, assim, facilitar a coordenação da respiração, da sucção e da
deglutição.

Pega
A pega correta acontece quando o posicionamento é adequado e permite que a criança abra a boca
de forma a conseguir abocanhar quase toda, ou toda, a região mamilo areolar. Deste modo, é possível
garantir a retirada adequada de leite do peito, capaz de proporcionar conforto para a mulher e o adequado
crescimento e desenvolvimento da criança.

Preparando as mamas para o aleitamento:


- Avalie as mamas na consulta de pré-natal;
- Oriente a gestante a usar sutiã durante a gestação;
- Recomende banhos de sol nas mamas por 15 minutos (até as 10 horas da manhã ou após as 16
horas) ou banhos de luz com lâmpadas de 40 watts, a cerca de um palmo de distância;
- Esclareça que deve ser evitado o uso de sabões, cremes ou pomadas no mamilo;
- Oriente que é contraindicada a expressão do peito (ou ordenha) durante a gestação para a retirada
do colostro.
É importante identificar os conhecimentos, as crenças e as atitudes que a gestante possui em relação
à amamentação, que tipo de experiência tem ou se já vivenciou alguma vez a amamentação. Além disso,
é importante, também, oferecer às gestantes oportunidades de troca de experiências, por meio de
reuniões de grupo, que objetivem informar as vantagens e o manejo para facilitar a amamentação.
Vale ressaltar que a amamentação é contraindicada para gestantes infectadas pelo HIV e pelo HTLV,
pelo risco de transmissão do vírus da mãe para o bebê (BRASIL, 2009a).

Atenção no Puerpério
Objetivos:
- Avaliar o estado de saúde da mulher e do recém-nascido;
- Orientar e apoiar a família para a amamentação;
- Orientar os cuidados básicos com o recém-nascido;
- Avaliar a interação da mãe com o recém-nascido;
- Identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las;
- Orientar o planejamento familiar;
- Agendar consulta de puerpério até 42 dias após o parto.

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Os profissionais de saúde da atenção primária têm um papel importante quando observam problemas
na relação dos pais com os bebês. No atendimento à puérpera e ao seu bebê, é importante observar, no
ato da amamentação, se o bebê busca encontrar o olhar da mãe e se esta consegue responder tais
solicitações, comunicando-se com ele. Ou, nos casos em que a amamentação não é possível, observar
a forma como a mãe e a criança se olham e se comunicam.
Em relação à amamentação, a mulher pode sentir medo de ficar eternamente ligada ao bebê; pode se
preocupar com a estética das mamas, ter receio de não conseguir atender às necessidades do bebê e
pode possuir fantasias sobre o seu leite (“Meu leite é bom? É suficiente?”). Além disso, algumas
dificuldades iniciais referentes à amamentação podem ser sentidas, como incapacitação.
Forneça orientações quanto ao aleitamento materno exclusivo, acolha as ansiedades e fantasias da
puérpera, abra espaço para dúvidas e ofereça dicas práticas para facilitar o ato da amamentação.

Dificuldades com o aleitamento no período puerperal


Nas conversas com as gestantes, é recomendável orientá-las sobre a prevenção de situações de
dificuldade somente se tais assuntos forem citados por elas.

Pega incorreta do mamilo


A pega incorreta da região mamilo-areolar faz com que a criança não consiga retirar leite suficiente,
acarretando a agitação e o choro. A pega errada, só no mamilo, provoca dor e fissuras, o que faz a mãe
ficar tensa, ansiosa e perder a autoconfiança, pois começa a acreditar que o seu leite seja insuficiente
e/ou fraco.

Fissuras (rachaduras)
Habitualmente, as fissuras ocorrem quando a amamentação é praticada com o bebê posicionado de
forma errada ou quando a pega está incorreta. Os hábitos de manter as mamas secas, não usar
sabonetes, cremes ou pomadas também ajudam na prevenção. Recomenda-se tratar as fissuras com o
leite materno do fim das mamadas, com o banho de sol e a correção da posição e da pega.

Mamas ingurgitadas
Acontecem, habitualmente, na maioria das mulheres, do terceiro ao quinto dia após o parto. As mamas
ingurgitadas são dolorosas, edemaciadas (com pele brilhante) e, às vezes, avermelhadas. Nestas
situações, a mulher também pode apresentar febre.
Para evitar ingurgitamento, a pega e a posição para a amamentação devem estar adequadas e,
quando houver produção de leite superior à demanda, as mamas devem ser ordenhadas manualmente.
Sempre que a mama estiver ingurgitada, a expressão manual do leite deve ser realizada para facilitar a
pega e evitar fissuras. O ingurgitamento mamário é transitório e desaparece entre 24 e 48 horas.

Mastite
É um processo inflamatório ou infeccioso que pode ocorrer na mama lactante habitualmente a partir
da segunda semana após o parto. Geralmente, é unilateral e pode ser consequente a um ingurgitamento
indevidamente tratado. Tal situação exige avaliação médica para o estabelecimento do tratamento
medicamentoso apropriado. A amamentação na mama afetada deve ser mantida sempre que possível.
De igual forma, quando necessário, a pega e a posição devem ser corrigidas.

Ordenha Manual
É no pré-natal que o aprendizado da ordenha manual deve ser iniciado. Para que haja retirada
satisfatória de leite do peito, é preciso começar com massagens circulares com as polpas dos dedos
indicador e médio na região mamilo-areolar, progredindo até as áreas mais afastadas e se intensificando
nos pontos mais dolorosos. Para a retirada do leite, é importante garantir o posicionamento dos dedos
indicador e polegar no limite da região areolar, seguido por leve compressão do peito em direção ao tórax,
ao mesmo tempo em que a compressão da região areolar deve ser feita com a polpa dos dedos.

Contraindicações da Amamentação
São raras as situações, tanto maternas quanto neonatais, que contraindicam a amamentação. Entre
as maternas, encontram-se as mulheres com câncer de mama que foram tratadas ou estão em
tratamento, mulheres HIV+ ou HTLV+, mulheres com distúrbios graves da consciência ou do
comportamento.
As causas neonatais que podem contraindicar a amamentação são, na maioria, transitórias e incluem
alterações da consciência de qualquer natureza e prematuridade.

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São poucas as medicações que contraindicam a amamentação. Nenhuma medicação deve ser
utilizada, sem orientação médica, pela puérpera que está amamentando. Na eventualidade de que a
medicação utilizada seja classificada como de uso criterioso ou contraindicada durante a amamentação,
o procedimento de escolha é optar por outras alternativas terapêuticas e não suspender o aleitamento.

Mulheres Portadoras de HIV/HTLV


- O risco de transmissão do HIV pelo leite materno é elevado (entre 7% a 22%) e renova-se a cada
exposição (mamada). A transmissão ocorre tanto pelas mães sintomáticas quanto pelas assintomáticas.
- O risco de transmissão do HTLV1 e do HTLV2 (vírus linfotrópico humano de células T) pela
amamentação é variável e bastante alto, sendo mais preocupante pelo HTLV1. Há referências que
apontam para risco de 13% a 22%. Quanto mais a criança mama, maior será a chance de ela ser
infectada.
As gestantes HIV+ e HTLV+ deverão ser orientadas a não amamentar. Quando, por falta de
informação, o aleitamento materno tiver sido iniciado, torna-se necessário orientar a mãe a suspender a
amamentação o mais rapidamente possível, mesmo para mulheres em uso de terapia antirretroviral.
Após o parto, a lactação deverá ser inibida mecanicamente (enfaixamento das mamas ou uso de sutiã
apertado) e recomenda-se o uso da cabergolina como inibidor de lactação, respeitando-se as suas
contraindicações. A amamentação cruzada (aleitamento da criança por outra nutriz) está formalmente
contraindicada.
A criança deverá ser alimentada com fórmula infantil durante os seis primeiros meses de vida, além de
necessitar, posteriormente, da introdução de outros alimentos, conforme orientação do “Guia Prático de
Preparo de Alimentos para Crianças Menores de 12 Meses Que Não Podem Ser Amamentadas” (BRASIL,
2004f).

Amamentação
O artigo 396 da Consolidação das Leis do Trabalho assegura à mãe o direito a 2 (dois) descansos
especiais, de meia hora cada um, durante a jornada de trabalho, para a amamentação de seu filho, até
que complete 6 (seis) meses de idade.
Caso o bebê necessite de um prolongamento do referido cuidado, o médico fornecerá atestado para
que os repousos para a amamentação durante a jornada de trabalho sejam prorrogados, fixando inclusive
o respectivo período.
A lei também garante que a amamentação do bebê seja em local apropriado dentro da empresa (artigo
400 da Consolidação das Leis do Trabalho).

Questões

01. (Pref. Verê/PR - Agente Comunitário de Saúde - FADECT) As orientações relacionadas à


amamentação devem ser iniciadas durante o pré-natal, no entanto uma destas orientações não está
correta:
(A) O leite materno é o alimento mais completo que existe para o bebê. Possui substâncias nutritivas
e de defesa. Por isso, não há necessidade de completar com outros leites, mingaus, água, chás ou sucos
até os seis meses de vida.
(B) O primeiro leite produzido depois que o bebê nasce é o colostro, que pode ser claro ou amarelo,
grosso ou ralo, e deve ser dado ao bebê logo após o nascimento, esse leite é rico em fatores de proteção.
(C) A amamentação deve ser em livre demanda, ou seja, sem restringir o número de mamadas ou
horários fixos para amamentar e sem determinar o tempo em que o bebê suga em cada mama.
(D) É importante que o bebê mame um pouco em cada peito, aproximadamente 15 minutos em cada,
assim o leite não empedra e as mamas ficarão iguais quando a mãe parar de amamentar.

02. (Pref. José Boiteux/SC - Enfermeiro - IOBV) Das alternativas abaixo, qual não é uma
contraindicação para amamentação:
(A) HIV+
(B) Hepatite B +
(C) Puérperas portadoras de câncer de mama.
(D) Alterações de consciência.

03. (Pref. Várzea Paulista/SP - Agente de Políticas Sociais - Técnico de Enfermagem - BIORIO)
São vantagens do aleitamento materno para a mulher, EXCETO:

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(A) facilita o estabelecimento do vínculo afetivo mãe-filho;
(B) previne as complicações hemorrágicas no pós-parto;
(C) protege contra infecções (especialmente diarreias e pneumonias);
(D) favorece a regressão uterina ao seu tamanho normal;
(E) pode reduzir o risco de câncer de ovário e mama e prevenir a osteoporose.

04. (Pref. Pinhais/PR - Enfermeiro - FAFIPA) Sobre o número de mamadas de um recém-nascido,


recomenda-se que a criança seja amamentada
(A) sem restrições de horários e de tempo de permanência na mama.
(B) sem restrições de horários, mas com permanência de, no máximo, 20 minutos em cada mama.
(C) a cada 60 minutos, com permanência de 60 minutos em cada mama.
(D) a cada 30 minutos e sem restrições de permanência na mama.

05. (IPSA - Auxiliar de Enfermagem - CAIPIMES) De acordo com a Organização Mundial da Saúde
(OMS), o Aleitamento Materno Exclusivo significa que:
(A) quando a alimentação da criança é realizada apenas com leite materno, diretamente do seio, ou
leite humano ordenhado. Não faz uso de outros alimentos, com exceção de medicamentos.
(B) quando a alimentação da criança é realizada exclusivamente de leite humano. Entretanto, faz uso
também de líquidos como chás, água, sucos de frutas e medicamentos.
(C) além do leite humano, a criança se alimenta de outros alimentos.
(D) A alimentação da criança é realizada apenas com leite, podendo ser fornecido pela mãe (leite
materno), pelo banco de leite (leite humano) ou por comercialização (leite de vaca).

06. (Pref. Japeri/RJ - Técnico de Enfermagem - FBC) Na amamentação pode-se observar se a pega
foi correta quando:
(A) A boca do bebê aponta para frente;
(B) O queixo do bebê quase toca o peito da mãe;
(C) As bochechas do bebê estão encovadas;
(D) A mãe está segurando o peito em tesoura;
(E) Há mais aréola abaixo que acima da boca do bebê.

Gabarito

01.D / 02.B / 03.C / 04.A / 05.A / 06.B

Comentários

01. Resposta: D
A frequência e a duração ilimitada (livre demanda) das mamadas devem ser incentivadas (NATIONAL,
2012; HASSELMANN; WERNECK; SILVA, 2008). A mãe deve ser orientada sobre os sinais que indicam
que o bebê está pronto para mamar (movimento dos olhos, da cabeça, sinais de procura com a língua
para fora, agitação dos braços, mãos na boca etc.), não sendo necessário esperar o choro do bebê.
Recomenda-se que a criança seja amamentada sem restrições de horários e de tempo de
permanência na mama. É o que se chama de amamentação em livre demanda.
Nos primeiros meses, é normal que a criança mame com frequência e sem horários regulares. Em
geral, um bebê em aleitamento materno exclusivo mama de oito a 12 vezes ao dia.
O tempo de permanência na mama em cada mamada não deve ser fixado, haja vista que o tempo
necessário para esvaziar uma mama varia para cada dupla mãe/bebê e, numa mesma dupla, pode variar
dependendo da fome da criança, do intervalo transcorrido desde a última mamada e do volume de leite
armazenado na mama, entre outros.
O mais importante é que a mãe dê tempo suficiente à criança para ela esvaziar adequadamente a
mama. Dessa maneira, a criança recebe o leite do final da mamada, que é mais calórico, promovendo a
sua saciedade e, consequentemente, maior espaçamento entre as mamadas. O esvaziamento das
mamas é importante, também, para o ganho adequado de peso do bebê e para a manutenção da
produção de leite suficiente para atender às suas demandas.
Dez passos para uma alimentação saudável
Passo 1: “Dar somente leite materno até os seis meses, sem oferecer água, chás ou qualquer outro
alimento”.

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Dica ao profissional e à equipe: Rever se as orientações sobre aleitamento materno exclusivo são
fornecidas desde o acompanhamento pré-natal até a época da alimentação complementar.
Passo 2: “A partir dos seis meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o
leite materno até os dois anos de idade ou mais”.
Dica ao profissional e à equipe: Antes de dar a orientação deste passo, perguntar à mãe ou ao cuidador
como ela (ele) imagina ser a alimentação correta da criança e, a seguir, convidem-na(o) a complementar
seus conhecimentos, de forma elogiosa e incentivadora.

02. Resposta: B
Contraindicações para a amamentação:
São poucas as situações em que pode haver indicação médica para a substituição parcial ou total do
leite materno.
Nas seguintes situações, o aleitamento materno não deve ser recomendado:
- Mães infectadas pelo HIV.
- Mães infectadas pelo HTLV1 e HTLV2 (vírus linfotrópico humano de linfócitos T).
- Uso de medicamentos incompatíveis com a amamentação. Alguns fármacos são citados como
contraindicações absolutas ou relativas ao aleitamento, como, por exemplo, os antineoplásicos e
radiofármacos.4
- Criança portadora de galactosemia, doença do xarope de bordo e fenilcetonúria.

03. Resposta: C
Benefícios para a mãe:
- Involução uterina mais rápida e redução na hemorragia uterina pós-parto, devido à liberação de
ocitocina (SCOTTISH, 2006).
- Perda mais rápida do peso acumulado na gestação.
- Auxílio no aumento do intervalo entre as gestações (PINTO, 2007).
- Maior interação mãe-bebê (DRANE, 1997).
- Benefício relativo aos aspectos econômicos, uma vez que o leite materno não tem custos (WHO,
2007).
- Praticidade, pois o leite materno está sempre pronto para ser consumido.
- Diminuição do risco de câncer de mama e ovário (SCOTTISH, 2006).

04. Resposta: A
A frequência e a duração ilimitada (livre demanda) das mamadas devem ser incentivadas (NATIONAL,
2012; HASSELMANN; WERNECK; SILVA, 2008).
Recomenda-se que a criança seja amamentada sem restrições de horários e de tempo de
permanência na mama. É o que se chama de amamentação em livre demanda.
Nos primeiros meses, é normal que a criança mame com frequência e sem horários regulares. Em
geral, um bebê em aleitamento materno exclusivo mama de oito a 12 vezes ao dia. Muitas mães,
principalmente as que estão inseguras e as com baixa autoestima, costumam interpretar esse
comportamento normal como sinal de fome do bebê, leite fraco ou pouco leite, o que pode resultar na
introdução precoce e desnecessária de suplementos.
O tempo de permanência na mama em cada mamada não deve ser fixado, haja vista que o tempo
necessário para esvaziar uma mama varia para cada dupla mãe/bebê e, numa mesma dupla, pode variar
dependendo da fome da criança, do intervalo transcorrido desde a última mamada e do volume de leite
armazenado na mama, entre outros.
O mais importante é que a mãe dê tempo suficiente à criança para ela esvaziar adequadamente a
mama. Dessa maneira, a criança recebe o leite do final da mamada, que é mais calórico, promovendo a
sua saciedade e, consequentemente, maior espaçamento entre as mamadas. O esvaziamento das
mamas é importante também para o ganho adequado de peso do bebê e para a manutenção da produção
de leite suficiente para atender às suas demandas.

05. A
- Aleitamento materno exclusivo - quando a criança recebe somente leite materno, direto da mama ou
ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos, com exceção de gotas ou
xaropes contendo vitaminas, sais de reidratação oral, suplementos minerais ou medicamentos.

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06. Resposta: B
A técnica de amamentação está adequada quando:
- A cabeça do bebê está no mesmo nível da mama da mãe e o queixo dele a toca.
- A boca está bem aberta.
- O lábio inferior está virado para fora.
- As bochechas estão arredondadas (não encovadas) ou achatadas contra a mama.
- Vê-se pouco a aréola durante a mamada (mais a porção superior da aréola do que a inferior).
- A mama parece arredondada, não repuxada.
- As sucções são lentas e profundas: o bebê suga, dá uma pausa e suga novamente (sucção,
deglutição e respiração).
- A mãe pode ouvir o bebê deglutindo.
- O corpo do bebê está totalmente voltado para o corpo da mãe (posição de barriga com barriga) e um
dos braços está ao redor do corpo da mãe.
- A cabeça e o corpo do bebê estão alinhados.
- A mãe está sentada de forma confortável e relaxada.

DISTÚRBIOS PEDIRESPIRATÓRIOS

Distúrbios Infecciosos Agudos5

Os distúrbios infecciosos agudos incluem resfriados comuns, sinusite, influenza, faringite, amigdalite,
laringite, síndromes do crupe, infecção pelo vírus sincicial respiratório (VSR), pneumonia e bronquite.

Resfriado comum
O resfriado comum também é conhecido como infecção viral das vias respiratórias superiores (IVVRS)
ou nasofaringite. Os resfriados podem ser causados por diferentes vírus, inclusive rinovírus, para
influenza, VSR, enterovírus e adenovírus (National Institute of Allergy and Infectious Diseases, 2004).
As partículas virais disseminam-se pelo ar ou por contato interpessoal. Os resfriados são mais
frequentes no inverno, afetam crianças de todas as idades e têm incidência maior entre crianças que
frequentam a creche e a pré-escola. É comum que uma criança tenha 6 a 9 resfriados por ano. O
tabagismo passivo aumenta o risco de pegar resfriados (Johannsson et al., 2003).
A regressão espontânea ocorre depois de cerca de 7 a 10 dias, mas as complicações potenciais
incluem infecções bacterianas secundárias das orelhas, da garganta, dos seios paranasais ou dos
pulmões.
A abordagem terapêutica do resfriado comum consiste basicamente em medidas sintomáticas. A
congestão nasal pode ser aliviada por umidificação e utilização de gotas ou aerossol nasal de soro
fisiológico, seguida de aspiração. Os anti-histamínicos estão contraindicados porque ressecam mais as
secreções.
Existem medicamentos (isolados ou combinados) vendidos sem prescrição para tratar resfriados
comuns. Essas preparações não foram aprovadas para reduzir a duração ou a gravidade do resfriado,
mas podem oferecer alívio sintomático em alguns casos.

Avaliação de Enfermagem
A criança pode ter congestão ou secreção nasal. Em geral, essa secreção é fina e aquosa nas fases
iniciais, mas pode tornar-se mais espessa e colorida. A cor da secreção nasal não é um indicador confiável
de infecção viral ou bacteriana.
A criança pode ficar rouca e queixar-se de dor de garganta. Em geral, a tosse produz pouquíssimo
escarro. Também podem ocorrer febre, fadiga, lacrimejamento e perda do apetite. Em geral, os sinais e
os sintomas são piores nos primeiros dias e depois diminuem com a evolução da doença.
Avalie se há fatores de risco como frequência à creche ou à pré-escola. Inspecione a criança para
detectar edema e vasodilatação da mucosa. O diagnóstico é baseado nas manifestações clínicas, porque
não existem exames laboratoriais ou diagnósticos específicos

Intervenções de Enfermagem
As intervenções de enfermagem para a criança que tem um resfriado comum consistem em promover
seu conforto, fornecer instruções à família e evitar disseminação da infecção.

5 KYLE, T. Enfermagem Pediátrica. Guanabara Koogan, 2011.

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Medidas para Aumentar o Conforto
Os cuidados de enfermagem para a criança que tem um resfriado comum consistem em medidas de
suporte. A congestão nasal pode ser aliviada por aplicação de gotas nasais de soro fisiológico, seguida
de aspiração nos lactentes ou nos infantes com uma seringa de bulbo. Nos escolares, pode-se utilizar um
aerossol nasal de soro fisiológico para mobilizar as secreções.
A umidificação com vapor frio também ajuda a aliviar a congestão nasal. Em geral, os aerossóis nasais
vendidos sem prescrição não são recomendados para crianças, mas às vezes são prescritos por períodos
muito curtos.
A estimulação da ingestão oral adequada de líquidos é importante para liquefazer as secreções. Instrua
os pais quanto à utilização dos medicamentos para resfriado e tosse. Embora possam proporcionar alívio
sintomático, nenhum estudo comprovou que esses fármacos reduzem a duração dos sintomas do
resfriado.
Aconselhe os pais a utilizar o produto apropriado, dependendo de qual sintoma pretendem aliviar, em
vez de utilizar uma preparação combinada. Os produtos que contêm acetaminofeno combinado com
outros fármacos para “sintomas do resfriado” podem obscurecer a febre da criança que está
desenvolvendo uma infecção bacteriana secundária. Assim como ocorre com todas as infecções virais
infantis, diga aos pais que não se deve usar o ácido acetilsalicílico, porque está associado à síndrome de
Reye.

Educação da Família
Hoje em dia, não existem medicamentos disponíveis para tratar os vírus que causam o resfriado
comum e, por esta razão, a única medida necessária é o tratamento sintomático. Os antibióticos não
estão indicados, a menos que a criança também tenha infecção bacteriana. Explique aos pais a
importância de reservarem os antibióticos para as doenças apropriadas.
Forneça instruções quanto à aplicação de gotas nasais de soro fisiológico e à aspiração com seringa
de bulbo para remover as secreções do nariz do bebê. A lavagem do nariz com soro fisiológico por meio
de uma seringa de bulbo usada para instilar a solução também é eficaz em crianças de todas as idades
com congestão nasal. Embora o soro fisiológico para aplicação nasal esteja à venda no comércio, os pais
também podem prepará-lo em casa.

Instrua os pais quanto aos sinais e sintomas de complicações do resfriado comum, inclusive:
• Febre persistente;
• Agravamento da dor de garganta ou linfonodos dolorosos e aumentados;
• Acentuação ou piora da tosse; tosse persistente há mais de 10 dias, dor torácica, dificuldade de
respirar;
• Otalgia, cefaleia, dor de dente ou nos seios paranasais;
• Irritabilidade incomum ou letargia;
• Erupção cutânea. Se ocorrerem complicações, diga aos pais para entrarem em contato com um
profissional de saúde para instruções adicionais ou para fazer uma reavaliação.

Sinusite
Em geral, o termo sinusite (também conhecida como rinossinusite) refere-se à infecção bacteriana dos
seios paranasais. A doença pode ser aguda ou crônica e a abordagem terapêutica varia com a duração.
Cerca de 5% das infecções das vias respiratórias superiores são complicadas por sinusite aguda.
Nos pré-escolares, os seios maxilares e etmoidais são os principais focos de infecção. Depois da idade
de 10 anos, os seios frontais são acometidos com maior frequência. O edema da mucosa, a redução do
transporte ciliar e o espessamento das secreções nasais contribuem para invasão bacteriana do nariz.
Os pólipos nasais também colocam a criança sob risco de desenvolver sinusite bacteriana. As
complicações incluem celulite orbitária e infecções intracranianas, inclusive empiema subdural.
Em geral, a persistência dos sinais e sintomas por menos de 30 dias indica sinusite aguda, enquanto
os sintomas que persistem mais de 4 a 6 semanas geralmente sugerem sinusite crônica. A sinusite é
tratada com antibióticos, que devem ser administrados por no mínimo 10 dias.
As recomendações recentes da American Academy of Pediatrics estabelecem que os antibióticos
devem ser mantidos por 7 dias depois que a criança estiver assintomática, a fim de assegurar a
erradicação da infecção (AAP, 2001). Naturalmente, a sinusite crônica deve ser tratada por períodos mais
longos que os casos agudos. O tratamento cirúrgico pode estar indicado para crianças com sinusite
crônica, principalmente se for recidivante ou se houver pólipos nasais.

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Avaliação de Enfermagem
A apresentação clínica mais comum da sinusite consiste em sinais e sintomas persistentes de
resfriado. Em vez de melhorar depois de 7 a 10 dias, a secreção nasal persiste. Investigue a história de
saúde para detectar:
•Tosse;
•Febre;
•Halitose (mau hálito) em pré-escolares ou escolares;
•Dor facial, que pode ocorrer ou não; não é um indicador confiável da doença;
•Edema palpebral (se houver acometimento dos seios etmoidais);
•Irritabilidade;
•Perda do apetite.

Sintomas de resfriado grave que não melhoram com o tempo também podem indicar sinusite (Leung
& Kellner, 2004). Investigue a existência de fatores de risco como história de resfriados repetidos ou
pólipos nasais.
Durante o exame físico, observe se há edema palpebral, secreção nasal e halitose. Inspecione a
garganta para detectar indícios de secreção retronasal. Examine a mucosa nasal para ver se está
edemaciada. Palpe os seios paranasais e verifique se há dor à compressão suave. O diagnóstico pode
ser baseado na história e nas manifestações clínicas, complementadas, em alguns casos, pelos
resultados das radiografias, da tomografia computadorizada ou da ressonância magnética (Leung &
Kellner, 2004.)

Intervenções de Enfermagem
Gotas ou aerossol nasal de soro fisiológico, umidificação com vapor frio e ingestão oral adequada de
líquidos são recomendadas para as crianças que têm sinusite. Instrua as famílias quanto à importância
de concluírem todo o ciclo de tratamento antibiótico para erradicar a causa da infecção. Além disso, diga
aos pais que a utilização de descongestionantes, anti-histamínicos e corticoides intranasais não se
mostrou benéfica no tratamento da sinusite. A aplicação de aerossol nasal ou lavagens com soro
fisiológico podem facilitar a drenagem (Leung & Kellner, 2004).

Influenza
A infecção pelos vírus da influenza ocorre principalmente no inverno. A “gripe” é transmitida por
inalação de gotículas ou por contato com aerossóis em partículas minúsculas. As crianças infectadas
disseminam o vírus por 1 a 2 dias antes do início dos sintomas. Entre as crianças, as taxas médias de
infecção anual variam de 35 a 50% (Brunell et al., 2001).
Os vírus da influenza acometem principalmente o epitélio das vias respiratórias superiores, mas
também podem causar doença sistêmica. As crianças que têm distúrbios cardíacos ou pulmonares
crônicos, diabetes, doença renal crônica ou imunodeficiência são mais suscetíveis do que a população
geral de desenvolver infecções mais graves pelos vírus da influenza.
As infecções bacterianas do aparelho respiratório costumam ocorrer como complicações da influenza,
principalmente pneumonia pneumocócica (AAP, 2002). As otites médias ocorrem em 30 a 50% de todos
os pacientes com influenza (Brunell, 2001). Entre as complicações menos comuns estão a síndrome de
Reye e a miosite aguda.
A síndrome de Reye é uma encefalopatia aguda associada à utilização de ácido acetilsalicílico por
crianças infectadas pelos vírus influenza. A miosite aguda é uma complicação específica das crianças.
O início repentino de dor e hipersensibilidade graves nas duas panturrilhas faz com que a criança se
recuse a andar. Em virtude das possíveis complicações, as crianças que apresentam febre prolongada
ou que reaparece no período de convalescença devem ser investigadas.

Avaliação de Enfermagem
As crianças que frequentam a creche ou a escola estão mais sujeitas à infecção pelos vírus influenza
do que as que permanecem rotineiramente em casa. Verifique se há fatores de risco para doença grave,
inclusive doença cardíaca ou pulmonar (p. ex., asma) crônica, diabetes, doença renal crônica ou
imunodeficiência, ou se as crianças que têm câncer estão fazendo quimioterapia.
As crianças em idade escolar e os adolescentes vivenciam a doença de modo semelhante ao dos
adultos. Febre de início súbito, rubor facial, calafrios, cefaleia, mialgia e mal-estar acompanham-se de
tosse e coriza. Cerca de metade dos pacientes infectados têm ressecamento ou dor de garganta. Sinais
e sintomas oculares como fotofobia, lacrimejamento, ardência e dor ocular são comuns.

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Os lactentes e os pré-escolares apresentam sinais e sintomas semelhantes aos das outras doenças
respiratórias. É comum haver febre acima de 39,5°C. Os lactentes podem estar ligeiramente toxêmicos e
irritáveis e apresentar tosse, coriza e faringite. Também pode haver sibilação, porque os vírus da influenza
também podem causar bronquiolite. Erupção cutânea e diarreia também podem ocorrer. O diagnóstico
pode ser confirmado por um teste rápido.

Intervenções de Enfermagem
As intervenções de enfermagem para a criança com influenza consistem basicamente em medidas de
suporte. O tratamento sintomático da tosse e da febre e a manutenção da hidratação são as principais
medidas. O cloridrato de amantadina e outros agentes antivirais mais modernos podem reduzir os
sintomas associados à influenza, contanto que o uso seja iniciado nas primeiras 24 a 48h da doença.

Faringite
A inflamação da mucosa da garganta (faringe) é conhecida como faringite. A inflamação da garganta
pode acompanhar-se de congestão nasal e geralmente tem etiologia viral. As infecções bacterianas da
faringe ocorrem mais comumente sem sinais e sintomas nasais. Os estreptococos do grupo A são
responsáveis por 15 a 30% dos casos, enquanto os restantes são causados por outros vírus ou bactérias
(Bisno, 2001).
As complicações da infecção por estreptococos do grupo A incluem febre reumática aguda e
glomerulonefrite aguda. Outra complicação da faringite estreptocócica é o abscesso periamigdalar, que
pode ser evidenciado por inflamação simétrica das amígdalas, desvio da úvula para um dos lados e
edema do palato. O abscesso retrofaríngeo também pode ocorrer depois da faringite e é muito comum
nos pré-escolares (Ebell et al., 2000).
Essa complicação pode progredir a ponto de causar obstrução das vias respiratórias e requer avaliação
cuidadosa e tratamento apropriado. Em geral, a faringite viral é autolimitada e não requer outro tratamento
além do alívio dos sintomas.
A faringite causada por estreptococos do grupo A deve ser tratada com antibióticos. Se o teste
diagnóstico rápido ou a cultura de faringe (descrita adiante) for positiva para estreptococos do grupo A, a
penicilina é o antibiótico geralmente prescrito. Outros antibióticos apropriados são amoxicilina e, se
houver alergia à penicilina, macrolídeos e cefalosporinas (Hayes & Williamson, 2001).

Avaliação de Enfermagem
O início da doença geralmente é muito abrupto. A história pode incluir febre, dor de garganta e
dificuldade de deglutir, cefaleia e dor abdominal, que são queixas muito comuns. Investigue se houve
episódios recentes de faringite viral ou estreptocócica na família, na creche ou na escola.
Inspecione a faringe e as amígdalas, que podem apresentar graus variáveis de inflamação. Algumas
crianças podem ter exsudatos, mas isto não é diagnóstico de infecção bacteriana. Observe se há
petéquias no palato. Inspecione a língua para ver se há aspecto semelhante ao do morango. Palpe para
detectar crescimento e hipersensibilidade dos linfonodos cervicais anteriores.
Examine a pele para verificar se há erupção avermelhada e minúscula semelhante a uma lixa
(escarlatiniforme), principalmente no tronco ou no abdome, porque este é um sinal comum da infecção
causada pelos estreptococos do grupo A.
Com uma haste algodonada, a enfermeira pode coletar material da garganta para um teste diagnóstico
rápido ou cultura da faringe. Quando há necessidade de realizar esses dois exames, os aplicadores
devem ser passados simultaneamente para atenuar o trauma imposto à criança. O teste rápido para
estreptococos é sensível e confiável e raramente produz falsos resultados positivos (Farrar-Simpson et
al., 2005). Se o resultado do teste rápido for negativo, poderá ser enviada para cultura uma segunda
amostra da faringe.

Intervenções de Enfermagem
As intervenções de enfermagem para a criança que tem faringite consistem basicamente em promover
seu conforto e dar instruções à família.

Medidas para aumentar o conforto


Gargarejos com soro fisiológico (preparado com 240ml de água morna e meia colher de chá de sal)
trazem alívio às crianças com idade suficiente para colaborar. Analgésicos como acetaminofeno e
ibuprofeno podem reduzir a dor e a febre. Pastilhas para dor de garganta ou balas duras também podem
aliviar a dor.

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A umidificação com vapor frio ajuda a manter a mucosa úmida se a criança estiver respirando pela
boca. Estimule a criança a chupar picolés e a ingerir líquidos gelados e raspas de gelo para manter a
hidratação.

Educação da Família
A família pode estar acostumada a tratar “dores de garganta” com antibióticos, mas nas infecções
virais tais medicamentos não são necessários e a faringite regride dentro de alguns dias. Para crianças
que têm faringite estreptocócica, recomende que os pais concluam todo o ciclo de tratamento antibiótico
prescrito (Parmet, 2004).
Depois de 24h de tratamento antibiótico, instrua os pais a descartarem a escova de dentes da criança
para evitar reinfecção. As crianças podem voltar à creche ou à escola depois das primeiras 24h de
tratamento antibiótico, porque a partir daí não são consideradas contagiosas.

Amigdalite
A inflamação das amígdalas ocorre comumente com faringite e, por esta razão, também pode ter
etiologia viral ou bacteriana. As infecções virais requerem apenas tratamento sintomático. O tratamento
da amigdalite bacteriana é o mesmo da faringite bacteriana. O abscesso periamigdaliano pode
desenvolver-se depois de um episódio de amigdalite e a massa contendo pus deve ser incisada e drenada
e, em seguida, a criança deve ser tratada com antibióticos intravenosos (Belkengren & Sapala, 2003).
Em alguns casos, é necessária intervenção cirúrgica. A tonsilectomia (ressecção cirúrgica das
amígdalas palatinas) pode ser indicada para a criança que tem amigdalite estreptocócica recidivante,
hipertrofia maciça das amígdalas, ou por outros motivos. Quando as adenoides hipertrofiadas obstruem
a respiração, pode estar indicada a adenoidectomia (ressecção cirúrgica das adenoides).

Avaliação de Enfermagem
Observe se a criança tem febre ou se há história de episódios febris. Verifique se há relato de faringites
ou amigdalites repetidas. Observe se a voz da criança está abafada ou rouca. Inspecione a faringe para
detectar eritema e crescimento das amígdalas. À medida que as amígdalas aumentam, a criança pode
apresentar dificuldade de respirar e de engolir.
Quando as amígdalas alcançam a linha média (“amígdalas que se beijam”, ou 4+ de tamanho), as vias
respiratórias podem ficar obstruídas. Além disso, quando as adenoides estão aumentadas, as narinas
posteriores ficam obstruídas. A criança pode respirar pela boca e roncar. Palpe os linfonodos cervicais
anteriores e verifique se estão aumentados e hipersensíveis. O teste rápido ou a cultura podem ser
positivos para estreptococos do grupo A (Johansson & Mannson, 2003).

Intervenções de Enfermagem
A amigdalite tratada clinicamente requer as mesmas intervenções de enfermagem preconizadas para
a faringite.

Laringite
A inflamação da laringe é conhecida como laringite e pode ocorrer isoladamente ou combinada com
outros sintomas respiratórios. A laringite caracteriza-se por rouquidão ou perda da voz (a voz fica tão
fraca que é difícil de ouvir). A ingestão oral de líquidos pode oferecer alívio, mas o repouso da voz por 24
h facilita a regressão da inflamação. A laringite isolada não requer qualquer intervenção adicional.

Crupe
As crianças de 3 meses a 3 anos de idade são acometidas mais frequentemente pelo crupe, embora
esta doença possa ocorrer em qualquer idade. O crupe também é conhecido como
laringotraqueobronquite, porque a inflamação e o edema da laringe, da traqueia e dos brônquios ocorrem
em consequência de infecção viral. O vírus para influenza é responsável pela maioria dos casos de crupe.
Outras causas são adenovírus, vírus da influenza A e B, VSR e, raramente, vírus do sarampo ou
Mycoplasma pneumoniae (Bjornson et al., 2004).
A inflamação e o edema obstruem as vias respiratórias e causam os sintomas. Também pode haver
produção aumentada de muco, que contribui para a obstrução das vias respiratórias. O estreitamento da
região subglótica da traqueia causa estridor inspiratório audível. O edema da laringe causa rouquidão. A
inflamação da laringe e da traqueia provoca a tosse de tonalidade áspera característica do crupe. Os
sintomas são mais comuns à noite e o crupe geralmente é autolimitado (em geral, dura cerca de 3 a 5
dias) (Leung et al., 2004).

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Em geral, o crupe começa repentinamente à noite e os sintomas desaparecem ao amanhecer. As
complicações do crupe são raras, mas podem incluir agravamento da angústia respiratória, hipóxia ou
superinfecção bacteriana (p. ex., traqueíte bacteriana). Em geral, o crupe é tratado ambulatorialmente e
apenas 1 a 2% dos pacientes precisam ser hospitalizados (Leung et al., 2004).
Os corticoides (geralmente em dose única) são usados para reduzir a inflamação, enquanto a
epinefrina racêmica em aerossol produz o efeito alfa-adrenérgico de vasoconstrição da mucosa, ajudando
a reduzir o edema (Bjornson et al., 2004; Schooff, 2005). As crianças com crupe podem ser hospitalizadas
se apresentarem estridor significativo em repouso ou retrações graves depois de um período de
observação por algumas horas.

Avaliação de Enfermagem
Determine a idade da criança; as crianças de 3 meses a 3 anos são mais suscetíveis de apresentar
crupe viral (laringotraqueobronquite). A história pode revelar tosse que começou à noite (apresentação
clínica mais comum) e que tem tonalidade áspera (ou som de tinido). Verifique se há sintomas de infecção
branda das vias respiratórias superiores. A temperatura pode estar normal ou ligeiramente elevada. Faça
a ausculta para detectar estridor inspiratório e observe se há retrações supraesternais. Ausculte os
pulmões para avaliar se o murmúrio vesicular está normal.
Existem várias escalas para classificação da gravidade do crupe, embora tenham pouca utilidade na
avaliação clínica e no tratamento da doença (Leung et al., 2004). O crupe geralmente é diagnosticado
com base na história e na apresentação clínica, mas podem ser realizadas radiografias do pescoço em
perfil para se excluir epiglotite.

Intervenções de Enfermagem
Se a criança estiver sendo tratada em casa, instrua os pais quanto aos sinais e aos sintomas de
angústia respiratória e diga-lhes para buscar atendimento se a condição respiratória da criança piorar.
Ensine aos pais como expor a criança ao ar umidificado (por meio de um umidificador com vapor frio ou
no banheiro com vapor aquecido).
Embora não tenha sido comprovada clinicamente, a utilização do ar umidificado é recomendada há
muito tempo para aliviar os episódios de tosse e é considerada útil, embora sem comprovação. Administre
dexametasona conforme a prescrição, ou oriente os pais a administrarem o medicamento em casa.
Explique aos pais que os efeitos da epinefrina racêmica duram cerca de 2 h e que a criança deve ser
monitorada atentamente, porque algumas crianças voltam a piorar e necessitam de outra dose do
aerossol.

Epiglotite
A epiglotite (inflamação e edema da epiglote) é causada mais comumente pelo Haemophilus influenzae
tipo B. A aplicação ampla da vacina contra Hib a partir da década de 1980 possibilitou redução significativa
na incidência de epiglotite. Em geral, essa infecção ocorre em crianças de 2 a 7 anos de idade e pode
ser fatal (Leung et al., 2004).
Se as vias respiratórias ficarem totalmente obstruídas, podem ocorrer parada respiratória e morte.
Outras complicações são pneumotórax e edema pulmonar. A abordagem terapêutica enfatiza a
manutenção e o suporte às vias respiratórias (Tanner et al., 2002). A criança deve ser tratada em uma
unidade de terapia intensiva.

Avaliação de Enfermagem
Avalie cuidadosamente a criança sob suspeita de epiglotite. Determine se os sintomas começaram
repentinamente e se a criança teve febre alta. A aparência geral é de uma criança toxêmica, que pode
recusar-se a falar ou que fala com voz muito baixa. A criança pode recusar-se a deitar e pode assumir a
posição característica, que é de sentar-se com o corpo inclinado para a frente e o pescoço estendido. A
criança pode salivar excessivamente (babar).
Observe se a criança está ansiosa ou assustada. Determine a coloração da pele da criança. Em geral,
não há tosse. Podem ser realizadas radiografias do pescoço em perfil para se comprovar a existência de
epiglotite. Esse exame deve ser realizado cuidadosamente, de modo a não provocar obstrução das vias
respiratórias em virtude das alterações da posição do pescoço da criança (Bjornson et al., 2004; Tanner
et al., 2002).

Intervenções de Enfermagem
Nunca deixe a criança sem supervisão. Mantenha a criança e seus pais tranquilos na medida do
possível. Deixe a criança ficar na posição que lhe pareça mais confortável. Não coloque a criança na

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posição supina, porque isto pode provocar obstrução das vias respiratórias. Administre oxigênio a 100%
pelo método menos invasivo e mais aceitável pela criança.
Em nenhuma circunstância, tente examinar visualmente a garganta da criança: pode haver
laringoespasmo reflexo seguido de obstrução imediata das vias respiratórias. Se a criança que tem
epiglotite desenvolver obstrução total das vias respiratórias, poderá ser necessário realizar uma
traqueostomia de emergência.
Certifique-se de que os equipamentos de emergência estejam disponíveis e que os profissionais
especialmente treinados em intubação das vias respiratórias obstruídas em âmbito pediátrico e em
traqueostomia percutânea sejam avisados quanto à presença da criança na unidade (Bjornson et al.,
2004; Tanner et al., 2002).

Bronquiolite
Bronquiolite é um processo inflamatório agudo dos bronquíolos e dos brônquios de pequeno calibre.
Quase sempre de etiologia viral, o VSR é responsável pela maioria dos casos de bronquiolite, enquanto
os adenovírus, o vírus para influenza e o metapneumovírus humano também são agentes etiológicos
importantes. O texto a seguir enfatiza a bronquiolite causada pelo VSR.
O pico de incidência de bronquiolite ocorre no inverno e na primavera e coincide com a estação de
maior prevalência do VSR. Nos EUA e no Canadá, a estação do VSR geralmente começa em setembro
ou outubro e estende-se até abril ou maio. Quase todas as crianças contraem infecção pelo VSR nos
primeiros anos de vida. A bronquiolite causada por esse vírus é mais comum em lactentes e infantes, com
pico de incidência em torno dos 6 meses de vida.
A gravidade da doença está inversamente relacionada com a idade da criança, e os casos mais graves
ocorrem entre 1 e 3 meses de vida (Weisman & Groothius, 2000). A frequência e a gravidade das
infecções causadas pelo VSR diminuem com a idade. Infecções repetidas pelo VSR ocorrem ao longo da
vida, mas em geral localizam-se nas vias respiratórias superiores depois da idade de 3 anos.

Intervenções de Enfermagem
A infecção pelo VSR geralmente é autolimitada e os diagnósticos, as metas e as intervenções de
enfermagem para a criança que tem bronquiolite consistem basicamente em medidas de suporte. As
crianças com doença menos grave podem necessitar apenas de antipiréticos, hidratação adequada e
observação atenta.
Em geral, essas crianças podem ser tratadas adequadamente em casa, contanto que o cuidador
principal seja confiável e sinta-se capaz de manter observação atenta. Os pais ou os cuidadores devem
ser instruídos a atentar para sinais de agravamento e devem entender a importância de buscar
atendimento imediato caso as condições da criança piorem.
A internação hospitalar é necessária para crianças com doença mais grave, e as crianças internadas
por bronquiolite associada ao VSR devem ser mantidas em observação rigorosa.

Pneumonia
Pneumonia é uma inflamação do parênquima pulmonar causada por vírus, bactérias, micoplasmas ou
fungos. A pneumonia também pode ser causada por aspiração de corpos estranhos para as vias
respiratórias inferiores (pneumonia de aspiração). As pneumonias são mais comuns no inverno e no início
da primavera. Embora sejam comuns nas crianças, as pneumonias são diagnosticadas mais comumente
em lactentes e infantes.
Os vírus são as causas mais comuns de pneumonia entre os lactentes, mas são os agentes etiológicos
menos frequentes nos pré-escolares. A pneumonia viral geralmente é mais bem tolerada pelas crianças
de todas as idades. As crianças com pneumonia bacteriana têm maior tendência a demonstrar aspecto
toxêmico, mas em geral há recuperação rápida se o tratamento antibiótico for iniciado imediatamente.
A pneumonia geralmente é uma doença autolimitada. As crianças que apresentam pneumonias
repetidas devem ser avaliadas quanto à existência de doenças pulmonares crônicas, inclusive asma ou
fibrose cística. As complicações potenciais da pneumonia incluem bacteremia, derrame pleural, empiema,
abscesso pulmonar e pneumotórax (Nield et al., 2005).
Com exceção da bacteremia, todas as outras complicações geralmente são tratadas por toracocentese
e/ou tubos torácicos e antibióticos apropriados, conforme a necessidade. As pneumatoceles (cavidades
com paredes finas que se formam nos pulmões) podem estar associadas a algumas pneumonias
bacterianas e, em geral, regridem espontaneamente com o tempo.
A abordagem terapêutica das crianças com doença menos grave inclui antipiréticos, hidratação
adequada e observação atenta. Mesmo as pneumonias bacterianas podem ser tratadas eficazmente em

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casa, se o esforço para respirar não for muito acentuado e se a saturação de oxigênio estiver dentro dos
limites normais. Entretanto, a internação hospitalar é necessária para as crianças com doença mais grave.
A criança com taquipneia, retrações significativas, redução da ingestão oral ou letargia podem
necessitar de internação hospitalar para administração de oxigênio suplementar, hidratação intravenosa
e antibióticos.

Intervenções de Enfermagem
Os diagnósticos, as metas e as intervenções de enfermagem para a criança com pneumonia consistem
basicamente em proporcionar suporte e instruções quanto à doença e ao tratamento. A profilaxia da
infecção pneumocócica também é importante. As crianças com doença mais grave precisam ser
hospitalizadas.

Bronquite
Bronquite é a inflamação da traqueia e dos brônquios principais, geralmente associada a uma IVRS.
A bronquite geralmente é viral, embora o Mycoplasma pneumoniae também seja um agente etiológico
importante em crianças com mais de 6 anos de idade.
Em geral, a recuperação ocorre em 5 a 10 dias. A abordagem terapêutica consiste basicamente em
medidas de suporte. A administração de expectorante e hidratação adequada são medidas importantes.
Se o agente etiológico for Mycoplasma, estarão indicados antibióticos (Orenstein, 2004).

Avaliação de Enfermagem
A doença pode começar como se fosse uma IVRS branda. A criança tem febre seguida de tosse seca
e entrecortada, que pode tornar-se produtiva nas crianças capazes de expectorar. A tosse pode acordar
a criança durante a noite. A ausculta dos pulmões pode detectar estertores bolhosos, e a respiração não
é dificultada. Radiografias do tórax podem mostrar hiperinsuflação alveolar difusa e acentuação das
tramas peri-hilares.

Intervenções de Enfermagem
As intervenções de enfermagem têm como objetivo prestar cuidados de suporte. Diga aos pais que os
expectorantes ajudam a soltar as secreções e que os antipiréticos ajudam a reduzir a febre e aumentar o
conforto da criança. Estimule a hidratação adequada. Os antibióticos são prescritos apenas quando a
pneumonia parece ser bacteriana. Desestimule a utilização de supressores da tosse, porque é importante
que o escarro acumulado seja expectorado.

Tuberculose
Tuberculose é uma doença altamente contagiosa causada por inalação de gotículas respiratórias
contaminadas por Mycobacterium tuberculosis ou Mycobacterium bovis. Em geral, as crianças contraem
a doença de um familiar com quem vivem em contato direto. Anualmente, cerca de 1.000 crianças norte-
americanas contraem tuberculose e têm doença em atividade (Reznik & Ozuah, 2005).
As crianças das raças não brancas e as crianças com doenças crônicas ou desnutrição são mais
suscetíveis de contrair infecção. Depois da exposição a um indivíduo infectado, o período de incubação
é de 2 a 10 semanas.
Os bacilos da tuberculose inalados multiplicam-se nos alvéolos e nos dutos alveolares e estimulam a
formação de um exsudato inflamatório. Os bacilos disseminam-se para a corrente sanguínea e para o
sistema linfático e alcançam várias partes do corpo. Embora a tuberculose pulmonar seja a forma mais
comum da doença, as crianças também podem ter infecções de outros órgãos do corpo, inclusive o trato
gastrintestinal ou o sistema nervoso central (Starke & Munoz, 2004).

Avaliação de Enfermagem
A triagem rotineira para infecção por tuberculose não é recomendada para os grupos de baixo risco,
mas as crianças consideradas de alto risco de contrair esta doença devem fazer a triagem pelo teste de
Mantoux.

As crianças consideradas de alto risco são as seguintes:


• Infectadas pelo HIV;
• Encarceradas ou institucionalizadas;
• História recente positiva para infecção latente por tuberculose;
• Imigrantes ou crianças com história de viagem para países endêmicos;

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• Crianças expostas em casa a outros indivíduos HIV-positivos ou sem lar, usuários de drogas ilícitas,
trabalhadores rurais migrantes ou residentes de instituições asilares.

As crianças que têm doenças crônicas (exceto infecção pelo HIV) não são mais suscetíveis de adquirir
tuberculose, mas devem ser consideradas cuidadosamente e fazer a triagem antes de se iniciarem
tratamentos imunossupressores (Reznik & Ozuah, 2005).

Intervenções de Enfermagem
A internação hospitalar de crianças com tuberculose é necessária apenas para os casos mais graves.
As intervenções de enfermagem têm como objetivo prestar cuidados de suporte e estimular a adesão ao
tratamento prescrito. A maioria dos cuidados de enfermagem para as crianças com tuberculose é prestada
em clínicas ambulatoriais, escolas ou serviços de saúde pública. As medidas de suporte incluem
assegurar nutrição e repouso adequados, aumentar o conforto da criança (p. ex., reduzir a febre), evitar
exposição a outras doenças infecciosas e evitar reinfecção.

Asma

Asma é uma doença inflamatória das vias respiratórias que se caracteriza por hiper-reatividade, edema
e produção de muco pelas vias respiratórias. A obstrução das vias respiratórias causada pela asma pode
ser revertida em parte ou totalmente. A gravidade varia de períodos longos de controle com exacerbações
agudas esparsas em algumas crianças, ou persistência diária dos sintomas em outros casos (Kieckhefer
& Ratcliffe, 2004).
A asma é a doença crônica mais comum da infância e acomete cerca de 9 milhões de crianças norte-
americanas (Kumar et al., 2005). Uma porcentagem pequena das crianças asmáticas é responsável por
grande parte da utilização dos serviços e dos gastos com saúde (Wakefield et al., 2005).
Essa doença é responsável por quase 12 milhões de dias de aula perdidos anualmente e por um
número significativo de faltas ao trabalho pelos pais (Lara et al., 2002). A incidência e a gravidade da
asma estão aumentando e isto pode ser atribuído à urbanização crescente, ao aumento da poluição do
ar e ao diagnóstico mais preciso.
A gravidade varia dos sintomas associados apenas a atividades vigorosas (broncoespasmo induzido
por esforço) aos sintomas diários que interferem na qualidade de vida. Embora não sejam comuns, as
mortes infantis associadas à asma também estão aumentando em todo o mundo. Poluição do ar,
alergênios, história familiar e infecções virais podem desempenhar papéis importantes na asma. Muitas
crianças asmáticas também têm doença gastresofágica, ainda que a relação entre esses dois distúrbios
não esteja totalmente esclarecida.
As complicações da asma incluem remodelação crônica das vias respiratórias, estado de mal asmático
e insuficiência respira-tória. As crianças asmáticas também são mais suscetíveis de desenvolver
infecções respiratórias virais e bacterianas graves.
Os objetivos atuais do tratamento clínico são evitar os fatores desencadeantes da asma e reduzir ou
controlar os episódios de inflamação. As recomendações recentes do National Asthma Education and
Prevention Program sugerem uma abordagem progressiva do tratamento e também prevenção da
exposição aos alergênios. Essa abordagem progressiva consiste em intensificar o tratamento à medida
que a condição da criança piora e, em seguida, atenuar o tratamento à medida que ela melhora. Alguns
estudos mostraram que os modificadores dos leucotrienos são eficazes no controle imediato da asma
crônica (Berkhof et al., 2003).
Em geral, a profilaxia a longo prazo consiste em usar corticoides inalatórios. Podem ser usados
broncodilatadores no tratamento agudo da broncoconstrição ou no tratamento crônico para evitar
broncoespasmo, quando induzido por esforço físico pode ocorrer em qualquer criança asmática, ou ser o
único sintoma das crianças com asma intermitente.
A maioria das crianças pode evitar broncoespasmo induzido por esforço fazendo um período de
aquecimento mais longo antes de exercício vigoroso e, se for necessário, inalando um broncodilatador de
ação curta pouco antes da atividade física.

Avaliação de Enfermagem
Os resultados da avaliação pertinentes à asma estão descritos a seguir.

História de Saúde
Obtenha uma descrição da doença atual e da queixa principal. Os sinais e os sintomas comumente
relatados durante a obtenção da história de saúde podem incluir:

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• Tosse, principalmente à noite: tipo entrecortado que inicialmente é seca mas torna-se produtiva com
escarro espumoso;
• Dificuldade de respirar: falta de ar, sensação de aperto ou dor no peito, dispneia ao esforço;
• Sibilação Investigue a história da doença atual e a história patológica pregressa da criança para
detectar fatores de risco como:
• História de rinite alérgica ou dermatite atópica;
• História familiar (asma, rinite alérgica, dermatite atópica);
• Episódios repetidos diagnosticados como sibilação, bronquiolite ou bronquite;
• Alergias conhecidas;
• Resposta sazonal aos pólens do ambiente;
• Exposição à fumaça de tabaco (passiva ou ativa);
• Pobreza.

Exame Físico
O exame físico da criança asmática inclui inspeção, ausculta e percussão.

Inspeção
Observe o aspecto geral e a coloração da pele e das mucosas da criança. Durante as exacerbações,
a pele da criança pode continuar rosada, mas, à medida que seu estado piora, pode surgir cianose. O
esforço respiratório é variável. Algumas crianças apresentam retrações suaves, enquanto outras
demonstram utilização significativa dos músculos acessórios e, por fim, começam a balançar a cabeça
para trás quando não recebem tratamento eficaz.
A criança pode parecer ansiosa e amedrontada, ou letárgica e irritável. Também pode haver sibilos
audíveis. As crianças com asma grave e persistente podem ter tórax em barril e, em geral, apresentam
acentuação branda do esforço respiratório.

Ausculta e Percussão
Os campos pulmonares devem ser avaliados cuidadosamente. A sibilação é a marca característica da
obstrução das vias respiratórias e pode variar de acordo com o campo pulmonar. Também pode ser
detectado murmúrio vesicular rude. Avalie a adequação da ventilação.
O murmúrio vesicular pode estar diminuído nas bases dos pulmões ou difusamente. Nas crianças
asmáticas, a imobilidade do tórax é um sinal de mau prognóstico. Em presença de obstrução respiratória
grave, a circulação do ar pode ser tão difícil que os sibilos não são detectáveis à ausculta. A percussão
pode demonstrar hiperressonância.

Intervenções de enfermagem
As intervenções iniciais de enfermagem para a criança que apresenta exacerbação aguda da asma
têm como objetivo desobstruir as vias respiratórias e recuperar o padrão respiratório eficaz, além de
promover oxigenação e ventilação adequadas (troca gasosa). Outras considerações pertinentes estão
descritas a seguir.

Orientação à criança e à família


A asma é uma doença crônica e como tal deve ser entendida. A “Declaração de Direitos da Criança
Asmática”, que foi desenvolvida pela American Lung Association. Forneça instruções às crianças
asmáticas e elas próprias aprenderão a cuidar da sua doença. Os períodos assintomáticos (em geral,
muito longos) são intercalados com episódios de exacerbação da doença.
Os pais e as crianças geralmente não reconhecem a importância dos medicamentos de manutenção
para o controle da doença a longo prazo. Eles podem entender os episódios de exacerbação (que às
vezes requerem hospitalização ou atendimentos no setor de emergência) como doença aguda e ficam
simplesmente aliviados quando as crises agudas regridem.
Com frequência, durante os períodos entre os episódios agudos, as crianças são consideradas sadias
e os esquemas de manutenção por longo prazo são abandonados.
O processo inflamatório crônico que se desdobra mesmo sem sintomas, principalmente em crianças
com asma moderada a grave, pode causar remodelação das vias respiratórias e, por fim, doença
irreversível.
Para fornecer informações apropriadas à criança e à família, determine a gravidade da asma com base
nas Diretrizes para o Diagnóstico e o Tratamento da Asma, que constam no The National Asthma
Education and Prevention Program (NAEPP Expert Panel Report) (Kumar et al., 2005). Ressalte a

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importância dos medicamentos de manutenção para evitar doença grave no futuro, além de controlar ou
evitar recidiva dos sintomas.
Instrua as famílias e as crianças quanto ao uso apropriado dos nebulizadores, dos inaladores
dosimetrados, dos espaçadores, dos inaladores de pó seco e do Diskus, bem como quanto à finalidade,
às funções e aos efeitos colaterais dos medicamentos que eles fornecem. Solicite uma demonstração de
retorno do uso dos equipamentos para confirmar que as crianças e as famílias podem utilizá-los
adequadamente.

DISTÚRBIOS PEDIÁTRICO GASTROINTESTINAL

Hérnias Inguinais e Umbilicais

Hérnias inguinais e umbilicais são defeitos que ocorrem durante o desenvolvimento fetal. É uma das
causas mais comuns de encaminhamento de lactentes e crianças aos cirurgiões pediátricos.

Hérnia Inguinal
As hérnias inguinais ocorrem em 0,8% a 4,4% das crianças, mais frequentemente em prematuros.
Ocorrem 3 a 10 vezes mais em meninos do que em meninas (Katz, 2001). Na maioria dos casos de hérnia
inguinal, o processo genital não se fecha completamente, permitindo a passagem de vísceras através do
anel inguinal para o canal inguinal.
Os sacos herniários que se desenvolvem com maior frequência contêm intestinos em meninos e tubas
uterinas e ovários em meninas. A correção cirúrgica da hérnia inguinal em geral é feita quando o recém-
nascido tem algumas semanas de vida e está se desenvolvendo bem.

Avaliação de Enfermagem
Avalie os recém-nascidos e as crianças com hérnia inguinal procurando uma bolsa proeminente no
abdome inferior ou na região inguinal. Pode ser possível ver a massa, mas com frequência ela é vista
apenas quando a criança está chorando ou defecando, o que dificulta sua identificação no ambiente
clínico.

Diarreia
Diarreia é um aumento da frequência ou uma diminuição da consistência das fezes (Ulshen, 2004c).
Em crianças, a diarreia pode ser aguda ou crônica. A diarreia infecciosa aguda (gastrenterite) ainda é a
principal causa de morte de crianças em todo o mundo. Nos EUA, a incidência de diarreia varia entre 1 e
2,5 episódios por criança ao ano, resultando em cerca de 38 milhões de casos, 2 a 3,7 milhões de
consultas médicas, 220.000 hospitalizações e 325 a 425 mortes por ano (Berman, 2003).

Intervenções de Enfermagem
A assistência de enfermagem à criança que tem diarreia visa restaurar o equilíbrio hidroeletrolítico e
orientação à família.

Restauração do Equilíbrio Hidroeletrolítico


Continue a oferecer a dieta normal se a criança não estiver desidratada. A assistência inicial da criança
desidratada com diarreia focaliza a restauração do equilíbrio hidroeletrolítico. Suplementação com
probióticos enquanto a criança toma antibióticos para tratamento de outras doenças reduz a incidência
de diarreia relacionada com antibióticos (Young & Huffman, 2003). Após o início da reidratação, é
importante estimular a criança a ingerir a dieta normal para manter a energia e o crescimento (Brunell,
2006).

Orientação à Família
Oriente a família sobre a importância da reidratação oral. O médico pode prescrever medicamentos.
Nesses casos, oriente sobre a importância de cumprir o tratamento completo com os antibióticos
prescritos. Depois que a causa da diarreia for conhecida, oriente a criança e a família sobre como evitar
novas ocorrências.
Como a maioria das diarreias agudas é infecciosa, oriente sobre como lavar as mãos adequadamente
e sobre vias de transmissão. A diarreia crônica é frequentemente resultado de ingestão excessiva de
fórmula, água ou sucos de frutas; por isso, oriente os pais sobre ingestão adequada de líquidos.

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Candidíase Oral (Monilíase)
A candidíase oral é uma infecção da mucosa oral por fungos. É mais comum em recém-nascidos e
lactentes. Crianças sob risco de candidíase incluem aquelas com distúrbios imunológicos e as que
recebem terapias imunossupressoras (p. ex., quimioterapia para câncer).
Crianças que usam corticosteroides inalados também correm um risco aumentado de desenvolver
candidíase. Antibióticos também contribuem para o desenvolvimento de candidíase. A micose pode
transmitir-se entre a criança e a lactante. O controle terapêutico inclui antifúngicos orais, como nistatina
ou fluconazol.

Avaliação de Enfermagem
Pesquise fatores de risco para candidíase oral, como baixa idade, imunossupressão, uso de
antibióticos, uso de inalantes com corticosteroides ou micose na mãe. Inspecione a mucosa oral. A
candidíase apresenta-se como placas espessas esbranquiçadas sobre a língua e a mucosa, com aspecto
de leite coalhado. Ao contrário de leite retido na boca, as placas não são retiradas com facilidade com um
swab ou com escova de dentes.
Verifique se existe erupção de pele sob a fralda (coloração vermelho-viva com lesões satélites).
Determine o grau de comprometimento da amamentação. As lesões podem causar desconforto
significativo. O diagnóstico em geral é feito com base na apresentação clínica, embora um raspado
cuidadoso das lesões possa ser enviado para cultura de fungos.

Intervenções de Enfermagem
A assistência de enfermagem à criança com candidíase inclui a administração de medicamentos e
orientação à família.

Administração de Medicamentos
Garanta a administração adequada de antifúngicos orais. Nistatina em suspensão deve ser aplicada 4
vezes/dia após a alimentação, para possibilitar que o medicamento fique em contato com as lesões. Em
lactentes, a nistatina pode ser aplicada com um cotonete. Infantes e crianças conseguem engolir com
facilidade a suspensão oral de sabor agradável.
Uma vantagem do fluconazol é a administração 1 vez/dia, mas os lactentes ou as crianças que o estão
usando devem ser monitorados por causa do risco de hepatotoxicidade. Ao contrário da nistatina, o
fluconazol deve ser administrado com alimentos, para diminuir efeitos colaterais como náuseas e vômitos.

Orientação à Família
Se a mãe também estiver infectada, tem de ser tratada com um antifúngico da mesma forma. A
infecção fúngica das mamas pode causar bastante dor durante a amamentação, mas, com tratamento
adequado, a amamentação pode continuar sem interrupção.
Deve-se enfatizar a lavagem adequada das mãos. Bicos de mamadeiras e chupetas devem ser
mantidos limpos. Como os lactentes e os infantes com frequência colocam brinquedos na boca, esses
brinquedos devem ser bem lavados. Pais de lactentes com candidíase oral costumam relatar erupção na
região das fraldas, porque a infecção fúngica na área da fralda ocorre ao mesmo tempo que a candidíase
oral e também precisa de tratamento.

Refluxo Gastresofágico
Refluxo gastresofágico é a passagem de conteúdo gástrico para o esôfago. É considerado um
processo fisiológico normal que ocorre em lactentes e crianças saudáveis. Entretanto, quando se
desenvolvem complicações resultantes do refluxo gástrico para o esôfago e a orofaringe, torna-se um
processo patológico chamado doença por refluxo gastresofágico (DRGE).
O RGE ocorre com frequência durante o primeiro ano de vida, e desaparece na maioria dos lactentes
até os 6 meses de vida. O RGE é especialmente comum em prematuros. Outros diagnósticos possíveis
que podem ser confundidos com RGE incluem alergias alimentares, enteropatias por fórmulas, obstrução
pilórica, má rotação, vômitos cíclicos ou lesões do sistema nervoso central.

Intervenções de Enfermagem
Como em todos os distúrbios GI, a assistência de enfermagem inicial visa restaurar o equilíbrio hídrico
e a nutrição.

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Doença Inflamatória Intestinal
A doença de Crohn e a colite ulcerativa são as duas principais doenças inflamatórias idiopáticas
intestinais em crianças. As causas não são conhecidas, mas elas podem ser devidas a uma resposta
imunológica ou inflamatória anormal ou descontrolada geneticamente determinada a um antígeno
ambiental, possivelmente um vírus ou uma bactéria.

Intervenções de Enfermagem
A assistência de enfermagem focaliza ensinamentos sobre controle da doença, nutrição,
medicamentos e enfrentamento pela família e pela criança.

Orientações sobre o Controle da Doença


O diagnóstico de doença de Crohn ou de colite ulcerativa pode ser muito difícil de compreender para
a criança e a família. Oriente sobre o processo da doença e o tratamento com medicamentos para ajudar
a criança e a família a compreenderem a gravidade da doença. O médico pode discutir opções cirúrgicas
durante exacerbações não controladas, mas a enfermeira é a pessoa a quem a família e a criança dirigem
suas perguntas relacionadas com cirurgia. Dê informações para responder às perguntas e para aliviar
medos.

Orientações sobre Controle Nutricional


Oriente a criança e a família sobre o controle nutricional da doença. Por exemplo, pode ser
recomendada uma dieta rica em proteínas e carboidratos; quando a doença está ativa, a lactose é pouco
tolerada; muito provavelmente serão prescritos suplementos de vitaminas e ferro. Explique que, em casos
graves, pode ser necessária alimentação enteral ou NPT; isso é raro, mas com frequência induz uma
remissão.

Enfrentamento pela Família e pela Criança


A doença inflamatória intestinal é crônica e com frequência debilitante. Muitas crianças com esse
diagnóstico conseguem levar vida normal, mas recidivas frequentes podem causar absenteísmo escolar,
o que acrescenta estresse à situação. Como as escolas estão menos tolerantes com faltas ou atrasos,
pode ser necessário escrever cartas explicando as faltas frequentes ou as necessidades na escola.
O uso do banheiro deve ser muito flexível para a criança durante as exacerbações. As crianças tendem
a ter baixa estatura devido à doença e ao uso de esteroides, que retardam o crescimento; isso pode
causar problemas psicológicos, em especial para os meninos.
Crianças com ostomias resultantes de ressecção cirúrgica podem ter problemas de autoestima
relacionados com o estoma e os cuidados necessários. Programe uma consulta com o psicólogo para a
criança e a família, para discutir os temores e a ansiedade relacionados com uma doença crônica.

Doença Celíaca
A doença celíaca, também chamada espru celíaco, é um distúrbio imunológico em que o glúten, uma
substância encontrada com frequência em grãos, provoca lesão do intestino delgado. As vilosidades do
intestino delgado são lesionadas pela resposta imunológica do organismo à digestão do glúten. A função
das vilosidades é absorver nutrientes para a corrente sanguínea. Quando elas estão achatadas ou
lesionadas, ocorre desnutrição.
A doença celíaca já foi considerada uma doença rara encontrada somente na Europa, mas hoje
acredita-se que seja o distúrbio genético mais frequente no mundo, afetando 1 em 150 pessoas. A
incidência de doença celíaca em pessoas que têm um parente com a doença, chegando até 1 em 20
(Korn, 2002). Parentes de pessoas com doença celíaca são com frequência avaliados, especialmente se
tiverem sintomas GI.
O único tratamento atual para a doença celíaca é uma dieta estritamente sem glúten. A eliminação do
glúten na dieta promove reconstituição das vilosidades e de sua função, com melhora subsequente dos
sintomas. Como mesmo pequenas quantidades de glúten reintroduzidas na dieta podem causar lesão
das vilosidades, a criança deve manter a dieta durante toda a vida.

Intervenções de Enfermagem
O principal papel da enfermeira na assistência de crianças que têm doença celíaca é a orientação da
criança e da família. A criança deve seguir uma dieta estrita sem glúten durante toda a vida. Isso com
frequência é difícil, porque o glúten está presente na maioria dos produtos feitos com trigo, centeio,
cevada e possivelmente aveia. Estimule os pais e a criança a manterem uma dieta isenta de glúten. Com

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frequência as famílias consultam um nutricionista para orientação sobre dieta isenta de glúten (Diretrizes
de ensino 20.3.)

DISTÚRBIOS PEDIÁTRICO CARDIOVASCULARES678

Os “problemas” cardíacos na criança são estudados e tratados pela Cardiologia Pediátrica que é a
ciência clínica do ser humano em desenvolvimento no que diz respeito aos problemas cardiovasculares.
A maior parte das crianças com cardiopatias ligeiras não tem qualquer sintoma e a doença é suspeitada
pelo médico numa observação de rotina.
1. Dificuldade Respiratória: muitas crianças com problemas cardíacos têm dificuldade respiratória,
com aumento da frequência respiratória (polipneia) e aumento do esforço inspiratório que se nota pela
retração dos músculos intercostais (“tiragem” intercostal).
2. Cansaço com os Esforços: nas crianças pequenas (recém-nascidos e lactentes) o cansaço
manifesta-se principalmente durante o esforço da alimentação por transpiração abundante, necessidade
de pausas frequentes e aumento lento de peso.

Atenção: Cianose - coloração azulada das mucosas (boca, língua). Resulta da mistura de sangue
arterial (oxigenado) com sangue venoso (menos oxigenado) que acontece em várias cardiopatias
congénitas.

No entanto, existem alguns tipos de cianose que não representam doença cardíaca, como:
a) Cianose transitória do recém-nascido: mais frequente em recém-nascidos prematuros, deve-se a
vários fatores não cardíacos. Desaparece nos primeiros dias e não necessita de qualquer terapêutica.
b) Nas crianças pequenas é frequente haver coloração azulada à volta da boca e na ponta dos dedos
devido à contração de pequenos vasos capilares com o frio.
c) Também é frequente haver cianose com o choro nas crianças pequenas por dificuldade de controlo
da respiração (espasmo do choro).

Crises de Hipóxia ou de Cianose: caracterizam-se por:


1) Início súbito com dificuldade respiratória (dispneia) e aumento da frequência respiratória (polipneia).
2) Início ou agravamento da cianose pré-existente
3) Alteração do estado de consciência com agitação e irritabilidade terminando com hipotonia ou
sonolência. Pode terminar em inconsciência e raramente com convulsões.
4) Estas crises começam em geral no 2º ou 3º mês de idade e são raras após o 2º ano. São geralmente
de curta duração mas representam um sinal de doença cardíaca grave pelo que é urgente recorrer ao
médico.

Posição de Cócoras (SQUATTING): as crianças mais velhas com doenças cardíacas cianóticas
(como tetralogia de Fallot) descansam muitas vezes em posição de cócoras após esforços. É uma posição
de defesa que permite que se eleve a pressão arterial e obriga a que passe mais sangue para os pulmões
através do aperto da saída do coração para a AP melhorando a oxigenação. Representa um sinal de
doença cardíaca importante.

Cardiopatias Congénitas

As doenças mais frequentemente tratadas pela Cardiologia Pediátrica são as malformações


congénitas. Apesar de a sua incidência ser baixa (seis a oito crianças por mil nado-vivos), se não forem
tratados, apenas 15% dos doentes sobrevivem até à adolescência e idade adulta. Atualmente 95% das
cardiopatias são tratáveis com bom resultado.
Com o desenvolvimento da ecocardiografia fetal, é possível diagnosticar a maior parte das cardiopatias
antes do nascimento. No entanto, apenas se consegue fazer esse diagnóstico em cerca de 30% dos
casos, por razões muito variadas: muitos defeitos são demasiados pequenos para se detectarem nesse
exame e outros só se podem detectar após o nascimento devido às condições especiais da circulação
fetal, como foi referido.

6 MONTERROSO,J. Um grande coração. Manual da criança com doença cardíaca. Associação de Proteção e Apoio à Criança com Doença Cardíaca (APA-
CDC), 4ª edição
7 KAKU,S. Parte XXII Cardiologia. In: Amaral JMV, ed. Tratado de Clínica Pediátrica. Vol. 2. Lisboa 2008: 941-1009
8 https://bitty.ch/swq55

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Cardiopatias Congénitas mais frequentes
Não sendo possível descrever todas, referiremos apenas algumas cardiopatias mais frequentes:

I. Shunts esquerdo-direitos: permitem a passagem de sangue do lado esquerdo para o lado direito
da circulação.
a) Comunicação interventricular (CIV): é um orifício no septo interventricular, que permite a
passagem de sangue do VE para o VD e para os pulmões. A maior parte das CIV são pequenas, não dão
sintomas e encerram espontaneamente, não sendo necessário qualquer tratamento. As CIV grandes
necessitam de tratamento pois permitem a passagem de grande quantidade de sangue para os pulmões
provocando insuficiência cardíaca que se manifesta por cansaço com os esforços, lenta progressão
ponderal e infecções respiratórias de repetição.
b) Comunicação interauricular (CIA): é um orifício septo interauricular. A maior parte das CIA são
pequenas e não dão queixas, mas quando são grandes provocam dilatação do VD e da AP e infecções
respiratórias de repetição e esses casos devem ser tratados para evitar alterações graves na circulação
pulmonar, insuficiência cardíaca e arritmias na idade adulta. Na vida fetal, existe o FO que encerra
espontaneamente após o nascimento. No entanto, em cerca de 20 % da população mantêm-se permeável
toda a vida, não necessitando de qualquer tratamento.
c) Persistência do canal arterial: são casos em que o CA não encerra espontaneamente. Os doentes
com CA de grande débito necessitam de tratamento por apresentarem sinais de insuficiência cardíaca.
Os doentes com CA pequeno, apesar de não darem sintomas, também devem ser tratados pelo risco de
infecção.
d) Defeitos do septo aurículoventricular (DSAV): existem duas formas principais de DSAV, A forma
incompleta caracteriza-se por CIA + anomalia da válvula mitral e não dá sintomas. Na forma completa
existe uma comunicação entre as quatro cavidades do coração com malformação das válvulas
auriculoventriculares e os doentes têm sintomas de insuficiência cardíaca. É frequente nas crianças com
Trissomia .Todos os casos necessitam de tratamento cirúrgico.

II. Shunts direito-esquerdos: são cardiopatias que permitem a passagem de sangue venoso do lado
direito para o lado esquerdo da circulação provocando cianose e necessidade de tratamento. Referiremos
apenas duas situações:
a) Tetralogia de Fallot: nesta cardiopatia existe uma CIV associada a um aperto na saída do VD para
a AP o que obriga a uma parte do sangue venoso a passar do VD para a Ao provocando cianose. Nos
casos mais graves, as crianças pequenas (lactentes) podem ter crises de hipóxia e as mais crescidas
podem descansar na posição de cócoras.
b) Transposição completa das grandes artérias: nesta cardiopatia, a origem da Ao e da AP estão
trocadas: a Ao sai do VD (onde circula sangue venoso) e a AP sai do VE (onde circula sangue arterial).
Para que a criança possa sobreviver é obrigatório que exista uma malformação associada que permita
que algum sangue arterial possa passar para a Ao. No feto, o Forame Oval e o CA permitem essa mistura.
Após o nascimento, estes defeitos encerram espontaneamente e a criança fica muito cianosada, pelo que
é obrigatório tratamento URGENTE por cateterismo e cirurgia nos primeiros dias de vida. Nos casos em
que exista uma CIV associada, os sintomas aparecem algumas semanas após o nascimento, havendo
além da cianose, insuficiência cardíaca.

DISFUNÇÕES PEDIÁTRICA RENAIS E GENITURINÁRIAS9101112

A disfunção renal é muito comum em crianças. Uma disfunção primária poder advir de doenças que
se originam no rim ou trato urinário (ex., pielonefrite, displasia ou síndrome nefrótica). Uma disfunção
secundária decorre de doenças sistêmicas que alteram função renal, como lúpus eritematoso sistêmico
(LES), desidratação e insuficiência cardíaca.
As anormalidades das muitas funções do rim aparecem predominantemente como alterações no
aspecto ou volume da urina e anormalidades no equilíbrio hidroeletrolítico ou acidobásico.
Como a produção fetal de urina contribui para o volume de líquido amniótico, as anomalias renais
frequentemente se associam a redução desse volume (oligoidrâmnio) e, com menor frequência, há maior
volume de líquido amniótico (poliidrâmnio). As anomalias renais e ureterais ocorrem em 3-4% dos recém-
nascidos (BEHRMAN e KLIENGMA, 2000).

9 Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editores: Nelson’s textbook of pediatrics, ed 16, Philadelphia, 2000, WB Saunders, Chapter 529.
10 Lissauer, T., Clayden, G. Manual ilustrado de Pediatria. Guanabara Koogan S. A., 2ª edição, Rio de Janeiro, 2003.
11 RIYUZO, M. C. et al. Síndrome nefrótica primária grave em crianças: descrição clínica e dos padrões histológicos renais de seis casos . J Bras. Patol. Med.
Lab., v. 42, n. 5, p. 393-40, outubro 2006.
12 D’ Ippolito G. et al. Pielonefrite aguda: classificação, nomenclatura e diagnóstico por imagem. Revista Imagem. vol.27, v. 3, pag. 183-194, 2005.

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Síndrome Nefrótica

Síndrome causada pela perda renal de proteínas. Nesta síndrome, a proteinúria maciça resulta numa
albumina plasmática baixa e edema (Lissauer e Clayden, 2003).
Segundo Riyuzoet al (2006), a síndrome nefrótica no primeiro ano de vida é afecção incomum e
abrange lesões glomerulares renais de diferentes causas, evoluções e prognósticos. É definida como
síndrome nefrótica congênita quando ocorre aparecimento de proteinúria e sinais clínicos logo após o
nascimento, até três meses de idade, e infantil entre quatro meses e um ano de idade. Pode ser
classificada em três categorias: Primária, associada com malformações e adquirida ou secundária.
Ela é responsável por graves distúrbios metabólicos que afetam o desenvolvimento e o crescimento
da criança, podendo levar à insuficiência renal e mesmo a óbito.
A causa do distúrbio é desconhecida, mas alguns casos são secundários a doenças sistêmicas como
vasculite (ex.: lúpus eritematoso sistêmico), infecções (ex.: malária), ou alérgicas (ex.: picada de abelha).

Sinais Clínicos da Síndrome Nefrótica


De acordo com Lissauer e Clayden (2003), os sinais clínicos da síndrome nefrótica são:
- Edema periorbitário (particularmente ao acordar), o primeiro sinal;
- Edema da bolsa escrotal, pernas e tornozelos;
- Ascite;
- Dispneia em decorrência de derrames pleurais e distensão abdominal.

Diagnóstico
O paciente se apresenta com edema generalizado e volume urinário muito diminuído. Na urina de 24h,
as perdas de proteínas são anormais, sempre superiores a 0,10g/kg de peso corporal. No sangue, a
albumina está muito baixa e o colesterol elevado.
- Hipertensão persistente;
- Função renal alterada;
- Hematúria persistente.

Tratamento
Suporte emocional: a criança e a família, explicando que a criança poderá levar uma vida normal.
Todos os tratamentos, quaisquer que sejam as causas, visam diminuir ou eliminar a perda anormal
das proteínas urinárias.
O tratamento poderá ser basicamente ambulatorial e as internações ficam reservadas para: biópsia
renal quando indicada, necessidade de diuréticos intravenosos, por anasarca intensa, infecções graves.
Medidas Gerais: Cuidados com a pele, evitar lesões, punções, picadas de inseto. Tratar IVAS e suas
intercorrências. E evitar contato com doenças infecciosas sobre tudo varicela.

Pielonefrite

A pielonefrite é uma infecção do trato urinário ascendente que atinge ao rim e a pelve renal. Pode ser
classificada em Pielonefrite Aguda e Pielonefrite Crônica.
A Pielonefrite Aguda pode ser causada por uma infecção bacteriana ou por infecção supurativa.
Na Pielonefrite Crônica as infecções de repetição se conjugam com a reação do sistema imunitário a
essas infecções para produzir o quadro de lesões.
A pielonefrite afeta mais frequentemente os bebês com menos de um ano e anomalias congênitas do
sistema urinário.

Sintomas
Os sintomas mais frequentes são:
- Dor na micção (disúria) e maior frequência (polaciúria);
- Febre, suores, mal-estar;
- Leucócitos em massas cilíndricas na urina (piúria).

Condições que Predispõe a Pielonefrite


- Refluxo vesico- ureteral em crianças;
- Obstrução do trato urinário;
- Cálculos;
- Disfunção vesical;

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- Imunossupressão;
- Gravidez e malformações congênitas.

Diagnóstico
Diagnóstico é geralmente clínico e laboratorial. Microscopicamente observa-se inflamação supurativa,
com infiltração primeiro de neutrófilos, mais tarde de macrófagos e linfócitos.
Há necrose das células dos túbulos renais. Pode haver ou não formação de abcessos. Após resolução
há extensa fibrosação das regiões afetadas.

Tratamento
Terapia com antibióticos.

Complicações
Infrequentemente, e principalmente em indivíduos debilitados ou diabéticos podem ocorrer
complicações. Estas incluem a Bacteremia, multiplicação bacteriana no sangue grave, frequentemente
pode ser mortal, ou a necrose da pelve renal, com insuficiência renal crônica, podendo levar a morte.

DISTÚRBIOS PEDIÁTRICO HEMATOLÓGICOS

Anemia

Anemia é uma condição na qual as contagens de hemácias e o nível de hemoglobina estão abaixo do
normal. As concentrações de hemoglobina variam ao longo da infância e devem ser monitoradas para se
assegurar um crescimento e um desenvolvimento adequados.
A anemia pode ser causada por produção reduzida de hemácias ou por perda ou destruição dessas
células. O bloqueio da produção pode ser secundário a ingestão dietética insuficiente dos nutrientes
necessários à formação das hemácias, alterações da estrutura celular, ou anormalidades dos tecidos
formadores (p. ex., medula óssea).
A anemia causada por deficiência nutricional inclui a carência de ferro ou de ácido fólico e a anemia
perniciosa. Além disso, a anemia pode ser causada por exposição a toxinas (intoxicação por chumbo) ou
ocorrer como reação adversa a fármacos (anemia aplásica). A perda de sangue pode ser causada por
intervenções cirúrgicas ou traumatismo, enquanto a destruição acelerada das hemácias ocorre em alguns
distúrbios genéticos e alterações do desenvolvimento celular.
A anemia causada por alterações ou destruição das hemácias é conhecida como anemia hemolítica.
Existem vários tipos de anemia hemolítica, inclusive doença falciforme e talassemia (estes dois distúrbios
estão descritos adiante na seção sobre Hemoglobinopatias).
A anemia associada a ingestão insuficiente de nutrientes específicos é a forma mais comum entre as
crianças. A ingestão nutricional da criança pode estar reduzida em consequência de aversões alimentares
ou distúrbios que causem má absorção.

Anemia ferropriva
A anemia ferropriva ocorre quando o organismo não tem quantidades suficientes de ferro para produzir
hemoglobina. Um dos fatores que contribuem para esse tipo de anemia entre os infantes é o consumo de
leite de vaca. Os lactentes de 9 a 12 meses que ingerem mais de 500g de leite de vaca por dia têm níveis
baixos de hemoglobina (Zetterstrom, 2004).
A fração heme da hemoglobina consiste em ferro circundado por protoporfirina. Quando não há
quantidade suficiente de ferro na medula óssea, a produção de hemoglobina diminui. A ingestão
adequada desse elemento é necessária para que o organismo produza quantidades suficientes de
hemoglobina.
À medida que a hemoglobina diminui, o mesmo acontece com a capacidade de transportar oxigênio
no sangue, e isto causa fraqueza e fadiga. A anemia ferropriva foi associada a disfunção cognitiva,
alterações do comportamento, atrasos do crescimento e do desenvolvimento dos lactentes, fatigabilidade
exagerada e participação reduzida das crianças em suas atividades habituais (Lozoff et al., 2003).

Intervenções de enfermagem
As intervenções de enfermagem para a criança com deficiência de ferro consistem basicamente em
promover a segurança, assegurar uma ingestão adequada de ferro e orientar a família.

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Segurança
A criança com anemia encontra-se sob risco de apresentar alterações da função neurológica em
consequência da hipóxia cerebral. Isso pode causar fadiga e incapacidade de alimentar-se normalmente.
Os efeitos neurológicos podem ficar evidentes quando a capacidade de sentar, ficar de pé ou andar
está comprometida. Observe atentamente a criança que tem anemia. Ajude as crianças maiores a andar.
Oriente os pais sobre como proteger a criança de lesões causadas pela instabilidade da marcha ou pela
tontura.

Intervenções Dietéticas
Assegure que os lactentes que têm deficiência de ferro sejam alimentados apenas com fórmulas
enriquecidas com este elemento.
As intervenções dietéticas recomendadas para lactentes (aleitamento materno) incluem a introdução
de suplementos de ferro em torno dos 4 a 5 meses de vida. A suplementação de ferro pode variar do
acréscimo de cereais enriquecidos com ferro na dieta da criança até a administração de soluções que
contenham ferro.
Estimule as mães que amamentam a aumentar a ingestão dietética de ferro ou a usar suplementos de
ferro, a fim de que o ferro possa ser transferido ao lactente durante a amamentação. Para crianças de
mais de 1 ano, limite a ingestão de leite de vaca a 600ml/dia.
Limite o consumo de fast food e estimule a ingestão de alimentos ricos em ferro, inclusive carnes
vermelhas, atum, salmão, ovos, tofu, grãos enriquecidos, feijão e ervilha seca, frutas secas, vegetais
folhosos verdes e cereais de desjejum enriquecidos com ferro (o ferro encontrado nas carnes vermelhas
é mais fácil de ser absorvido pelo organismo).
Oriente os pais quanto à ingestão dietética e estimule-os a oferecer vários alimentos que contenham
ferro, vitaminas e outros minerais necessários ao crescimento. Um problema significativo para os infantes
é o hábito de “beliscar”. Isso geralmente é utilizado pela criança como meio de adquirir controle, e os pais
devem evitar se envolver em uma disputa por poder. Também pode ser útil encaminhar os pais a um
psicólogo que possa ajudá-los em seu método de abordar a dieta.

Orientações Quanto à Administração de Suplementos de Ferro


A utilização de suplementos de ferro pelos lactentes começa com o acréscimo de fórmulas
enriquecidas com ferro. Suplementos orais também podem ser necessários quando os níveis de ferro do
lactente estão extremamente baixos.
Os suplementos ou as fórmulas polivitamínicas orais que contêm ferro geralmente têm cor escura,
porque o ferro é pigmentado. Um papel importante da enfermeira é orientar os pais sobre como medir
precisamente a quantidade de ferro a ser administrada. Ao administrarem ferro, os pais devem colocar o
líquido de modo que não toque na arcada dentária da criança, porque o ferro escurece os dentes.
A suplementação de ferro também pode causar constipação intestinal. Em alguns casos, a redução da
dose do suplemento de ferro pode evitar esse problema, mas podem ser necessários emolientes fecais
para evitar evacuações difíceis ou dolorosas.
Estimule os pais a aumentarem a oferta de líquidos à criança e a incluírem na dieta quantidades
adequadas de alimentos ricos em fibras, para evitar constipação intestinal.

Hemoglobinopatias

A hemoglobinopatia é um distúrbio no qual a criança apresenta hemoglobina anormal. Um percentual


expressivo da hemoglobina dos recém-nascidos é formado pela hemoglobina fetal (hemoglobina F).
A hemoglobina F pode permutar as moléculas de oxigênio sob pressões mais baixas de oxigênio, em
comparação com a hemoglobina do adulto. Ao longo dos primeiros meses de vida, a hemoglobina F
diminui e é substituída pela hemoglobina A (hemoglobina do adulto). Mais tarde, os lactentes saudáveis
passam a produzir hemoglobina AA.
Nas hemoglobinopatias, a configuração dessa hemoglobina normal mostra-se alterada. As causas das
hemoglobinopatias são genéticas e incluem anemia falciforme, doença da hemoglobina SC,
alfatalassemia e betatalassemia. A discussão a seguir enfatiza a doença falciforme e a betatalassemia
(anemia de Cooley).

Doença Falciforme

A doença falciforme engloba um grupo de hemoglobinopatias hereditárias, no qual as hemácias não


contêm a hemoglobina normal dos adultos, mas sim uma forma menos eficaz. Nos EUA, os tipos mais

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101
comuns de doença falciforme são as hemoglobinas SS (anemia falciforme) e SC e a betatalassemia com
hemoglobina falciforme. Entre as doenças falciformes, a anemia falciforme é a mais comum e será mais
enfatizada na discussão subsequente.
A anemia falciforme é um distúrbio hematológico crônico grave e, nos EUA, anualmente são
diagnosticados cerca de 2.000 recém-nascidos com a doença; cerca de 80.000 norte-americanos têm
esta doença. A anemia falciforme é mais comum em indivíduos de ascendência africana, mediterrânea,
do Oriente Médio e da Índia (American Academy of Pediatrics, 2002). Um em cada 500 afro-americanos
tem anemia falciforme (Human Genome Management Information System, 2004).
Em vez da hemoglobina AA, os indivíduos com anemia falciforme têm a hemoglobina SS: a maior parte
da hemoglobina é S (hemoglobina falcêmica), em vez de predominar a hemoglobina A (hemoglobina do
adulto). Na hemoglobina S, o ácido glutâmico é substituído pela valina da molécula. Isso resulta em
alongamento da hemácia, que tem meia-vida mais curta. A hemácia alongada é mais rígida que a célula
normal e adquire configuração de uma foice.
Os indivíduos com padrão heterozigoto (hemoglobina AS) têm traço falcêmico e são portadores da
doença. Um em cada 12 afro-americanos tem o traço falcêmico (Human Genome Management
Information System, 2004). Em geral, os indivíduos com traço falcêmico têm apenas problemas mínimos
de saúde.
Os genes recessivos da célula falciforme são transmitidos por um dos pais portadores do gene ou traço
falcêmico. Cada um dos pais tem o gene da hemoglobina AS. A abreviação hemoglobina A se refere à
hemoglobina normal dos adultos, enquanto hemoglobina S indica a hemoglobina falciforme. Esses genes
recessivos da célula falciforme podem ser transmitidos aos filhos.
O risco de desenvolver hemoglobina SS é de 1 em 4 (ou 25%) para cada filho dessa união. A cada
gestação, o risco de que a criança tenha a doença é de 25%, a probabilidade de que tenha hemoglobina
normal é de 25% e o risco de que tenha o traço falcêmico (hemoglobina AS) e seja portador da doença é
de 50%.
As complicações da anemia falciforme incluem crises vasoclusivas dolorosas recorrentes, acidente
vascular cerebral (AVC), sepse, síndrome torácica aguda, sequestro esplênico, redução da acuidade
-visual secundária à diminuição da circulação sanguínea da retina, úlceras crônicas das pernas, colestase
e cálculos biliares, atraso do crescimento e do desenvolvimento, retardo da puberdade e priapismo (as
células falciformes impedem que o sangue reflua do pênis ereto) (National Heart, Lung and Blood Institute,
2005). As crianças com anemia falciforme têm incidência mais alta de enurese, porque os rins não
conseguem concentrar eficientemente a urina. À medida que as crianças atingem a idade adulta, é comum
ocorrer disfunção de vários órgãos.

Abordagem Terapêutica
A abordagem terapêutica de crianças com anemia falciforme consiste basicamente em evitar as crises
de afoiçamento, as infecções e as outras complicações.
A prevenção de infecções é fundamental porque a criança com anemia falciforme tem risco mais alto
de desenvolver infecções graves relacionadas com as alterações da função do baço. A asplenia funcional
(redução da função normal do baço) coloca a criança sob risco significativo de infecções graves causadas
por Streptococcus pneumoniae e outras bactérias encapsuladas.
Os antibióticos profiláticos utilizados em lactentes e a imunização apropriada de todas as crianças com
anemia falciforme podem reduzir o risco de desenvolver infecções graves. O tratamento da crise
falciforme tem como objetivo principal o controle da dor. Durante as crises, é necessária a administração
de oxigênio, para evitar afoiçamento adicional das hemácias. Hidratação adequada com líquidos
intravenosos é fundamental.
A monitoração cuidadosa da hemoglobina, do Hct e da contagem de reticulócitos define o momento
em que a transfusão dos concentrados de hemácias torna-se necessária. As dosagens dos eletrólitos
também são necessárias para assegurar que quantidades apropriadas estejam presentes no sangue.
Quando são transfundidas as hemácias, existe a possibilidade de ocorrer hemólise, que pode aumentar
o nível sérico de potássio. Antibióticos devem ser utilizados quando há infecção.

Intervenções de Enfermagem
Os cuidados de enfermagem que devem ser prestados à criança com anemia falciforme consistem
basicamente em evitar as crises vasoclusivas, orientar a família e a criança, controlar os episódios de dor,
tratar as crises dolorosas e oferecer apoio psicossocial à criança e à família.
Em geral, as crises vasoclusivas são descritas como crises dolorosas, mas podem incluir qualquer
condição que cause incapacidade funcional à criança.

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Todas as crianças com anemia falciforme devem ter seu crescimento e seu desenvolvimento
acompanhados continuamente, para se maximizar seu potencial nessas áreas. Monitore o desempenho
escolar para detectar distúrbios do desenvolvimento neurológico e intervir precocemente.

Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD)


G6PD é a enzima responsável pela manutenção da integridade das hemácias, protegendo-as das
substâncias oxidativas. A deficiência de G6PD é um distúrbio recessivo ligado ao X, que ocorre quando
as hemácias têm quantidades insuficientes desta enzima, ou quando a enzima é anormal e não funciona
adequadamente. Nesses casos, as hemácias são afetadas mais facilmente por estresse oxidativo.
Entre os fatores desencadeantes que podem gerar estresse oxidativo e hemólise estão as infecções
bacterianas ou virais ou a exposição a algumas substâncias (Miller, 2002), como medicamentos (p. ex.,
sulfonamidas, sulfonas, agentes antimaláricos [como quinina] ou azul de metileno usado para tratar
infecções urinárias), naftaleno (substância presente nas bolas de naftalina) ou feijão em fava (Pradell,
2003).
A deficiência de G6PD é mais comum em homens de ascendência africana. Outros grupos acometidos
por essa doença vivem na bacia do Mediterrâneo, e incluem italianos, gregos, árabes e judeus sefarditas.
A deficiência tende a ser menos grave nos indivíduos de ascendência africana e mais grave nos
ascendentes do Mediterrâneo.
As complicações incluem icterícia neonatal prolongada e episódios agudos e potencialmente fatais de
hemólise. O tratamento consiste basicamente em evitar os fatores desencadeantes que causam estresse
oxidativo.

Avaliação de Enfermagem
Avalie a história de saúde, inclusive fadiga. Determine o nível de entendimento dos pais sobre o
distúrbio e os medicamentos, e sobre os alimentos que devem ser evitados. Inspecione a pele para
detectar palidez ou icterícia. Avalie o estado neurológico, porque também pode estar alterado. Determine
as frequências cardíaca e respiratória para detectar elevações. Avalie a saturação de oxigênio por
oximetria de pulso ou gasometria arterial. Observe se a urina tem coloração semelhante à do chá. Palpe
o abdome para verificar se há esplenomegalia. Os exames laboratoriais mostram anemia (Pradell, 2003).

Intervenções de enfermagem
Administre oxigênio e trate os sintomas. Quando o fator desencadeante é eliminado ou a criança se
recupera de uma doença, a criança melhora. Forneça outras orientações à criança e à família quanto aos
fatores desencadeantes e diga-lhes para evitarem exposição a esses agentes.

Hemofilia
A hemofilia constitui um grupo de distúrbios recessivos ligados ao X que resultam em deficiência de
um dos fatores de coagulação sanguínea. Os distúrbios recessivos ligados ao X são transmitidos pelas
mães portadoras a seus filhos e, por esta razão, geralmente apenas os meninos têm hemofilia. Os fatores
de coagulação sanguínea são essenciais para a formação espontânea dos coágulos ou depois de uma
lesão, e, quando os fatores estão ausentes, é difícil estancar o sangramento. Existem vários tipos de
hemofilia, inclusive a deficiên-cia de fator VIII (hemofilia A), a deficiência de fator IX ou doença de
Christmas (hemofilia B) e a deficiên-cia de fator XI (hemofilia C) (Curry, 2004; Miller, 2004). A hemofilia
A, a mais comum, é enfatizada na discussão a seguir.
A hemofilia A ocorre quando há deficiência de fator VIII. Esse fator é essencial para a ativação do fator
X, que é necessário para a conversão da protrombina em trombina; isto resulta em impossibilidade de
utilizar as plaquetas para a formação de coágulos. A hemofilia é classificada de acordo com a gravidade
da doença, que pode ser branda a grave. Quanto mais grave for a doença, maior a susceptibilidade a
episódios hemorrágicos. Quando há sangramento, os vasos sanguíneos se contraem e forma-se um
tampão de plaquetas; mas, em consequência da deficiência do fator, a fibrina não se solidifica e o
sangramento continua (Miller, 2004).

Abordagem Terapêutica
O objetivo principal é evitar sangramentos. Isso é conseguido mais facilmente quando se evitam
atividades que acarretem risco elevado de lesões (p. ex., jogar futebol, andar de motocicleta ou skate) e,
em vez disso, participar de atividades que acarretem menos contato físico (p. ex., natação, corrida, tênis).
Limitar as atividades não significa que a criança não possa fazer coisa alguma; atividades que
promovam a saúde sem aumentar o risco de lesões são mais convenientes. Quando há sangramento ou

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103
lesão, o fator deve ser administrado; há muitos anos a administração do fator é realizada comumente nos
serviços ambulatoriais ou no domicílio da própria criança.
Quando o fator deficiente é reposto, os níveis dos fatores de coagulação voltam praticamente ao
normal por algum tempo. A reposição do fator deve ser realizada antes de qualquer intervenção cirúrgica
ou outras situações traumáticas que possam causar sangramento, inclusive injeções intramusculares e
tratamentos dentários.

Intervenções de Enfermagem
As intervenções de enfermagem incluem evitar episódios de sangramento, controlar os sangramentos
e fornecer orientação e apoio.

Prevenção de Episódios de Sangramento


Todas as crianças hemofílicas devem tentar evitar episódios de sangramento. Os sangramentos intra-
articulares significativos podem limitar a amplitude dos movimentos e a função e, por fim, limitar a
capacidade física e causar incapacidade em alguns meninos. Ensine às crianças e às famílias que
atividades físicas ou exercícios regulares ajudam a fortalecer os músculos e as articulações, e que
crianças com articulações e -músculos mais fortes têm menos episódios de sangramento. Encaminhe a
criança que tem hemofilia moderada a grave a um hematologista pediátrico e/ou um centro de tratamento
da hemofilia (Miller, 2004).

Controle de um Episódio de Sangramento


Administre o fator VIII para reposição conforme a prescrição. O fator para reposição é obtido de vários
doadores de sangue e, por esta razão, as famílias podem ficar preocupadas quanto à possibilidade de
transmissão de vírus pelo produto (principalmente hepatite e HIV). Hoje em dia, utiliza-se calor seco para
tratar o fator, e desde que esta prática foi introduzida não foram descritos casos de transmissão dos vírus
da hepatite ou do HIV (Santagostino et al., 2002). O fator de reposição também é produzido pela
tecnologia de DNA recombinante.
Administre o fator de reposição por infusão IV lenta. Registre o nome do produto, a quantidade de
unidades, o número do lote e a data de vencimento. As doses dependem da gravidade do sangramento
e do peso da criança. A bula do produto traz instruções sobre a dosagem específica (Curry, 2004). Nos
casos brandos de hemofilia A, a desmopressina pode ser eficaz para controlar o sangramento (ver mais
informações na seção sobre assistência de enfermagem para a doença de von Willebrand, adiante).
Se houver sangramento externo, aplique pressão na região até que a hemorragia cesse. Se o
sangramento for intra-articular, aplique compressas frias ou geladas na região e eleve os membros
lesionados, exceto quando há contraindicação por qualquer outra lesão. Procure assegurar que todos os
casos de sangramento sejam acompanhados, para determinar a necessidade de administrar o fator de
reposição.

Doença de von Willebrand


A doença de von Willebrand (DvW) é um distúrbio hemorrágico transmitido geneticamente, que pode
acometer os dois sexos e todas as raças. Esse distúrbio é causado por deficiência do fator de von
Willebrand (FvW).
Em condições normais, o FvW tem duas funções: ligar-se ao fator VIII, protegendo-o da decomposição;
e funcionar como “cola” de modo a fixar as plaquetas no local da lesão. A deficiência desse fator causa
um distúrbio hemorrágico brando. As crianças com DvW desenvolvem equimoses ao mais leve
traumatismo, têm sangramentos nasais (epistaxes) frequentes e tendem a sangrar depois de
procedimentos cirúrgicos orais. As jovens púberes têm menorragia.
O tratamento da DvW é semelhante ao preconizado para hemofilia. A prevenção de lesões é muito
importante. Quando há sangramento ou lesão, administra-se o FvW. Também se pode usar
desmopressina para liberar os fatores necessários à coagulação. A desmopressina (DDAVP) aumenta os
níveis plasmáticos do fator armazenado no endotélio dos vasos sanguíneos (Curry, 2004; Santagostino
et al., 2002). Isso libera na corrente sanguínea as reservas do fator VIII e do FvW. Esses fatores também
podem ser administrados antes de procedimentos dentários ou cirúrgicos.

Avaliação de Enfermagem
A avaliação de enfermagem para a criança que tem DvW é semelhante à recomendada para as
crianças hemofílicas, embora os sangramentos graves sejam muito menos frequentes.

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Intervenções de Enfermagem
As intervenções de enfermagem também são semelhantes às preconizadas para a criança hemofílica.
A principal diferença é a administração de desmopressina. Administre aerossol nasal de desmopressina
conforme a prescrição quando houver um episódio de sangramento. A desmopressina também pode ser
administrada por infusão intravenosa ou injeção subcutânea (menos comum). Stimate® é a única marca
da desmopressina para uso nasal disponível para controlar sangramentos; as outras marcas são usadas
para obter hemostasia e tratar enurese (Curry, 2004).
A desmopressina é um hormônio antidiurético; portanto, monitore atentamente o controle de líquidos.
Esse fármaco deve ser administrado durante 3 dias seguidos, porque há ate-nua-ção da resposta
(taquifilaxia) com a aplicação frequente. A DvW também pode ser tratada com infusão intravenosa do
FvW, semelhante à infusão do fator VIII para hemofilia A. Ensine às crianças e suas famílias como evitar
ou atenuar os episódios de sangramento.

DISFUNÇÃO PEDIÁTRICO ENDÓCRINOS13

A Endocrinologia Pediátrica é uma subespecialidade da pediatria que trata da disfunção das glândulas
endócrinas.
Escondidas dentro do corpo, as glândulas endócrinas produzem hormônios que são liberados na
circulação, chegam aos tecidos-alvos e transmitem sinais específicos para suas células.
Os hormônios produzidos pelas glândulas endócrinas como hipófise, tiroide, paratireoides, pâncreas,
adrenais, ovários e testículos controlam o crescimento, o metabolismo, a puberdade e a reprodução.

Na unidade de Endocrinologia da Clínica de Especialidades Pediátricas do Einstein, o paciente


encontra uma equipe experiente, apta a oferecer educação, tratamento e suporte para crianças e
adolescentes com as seguintes alterações do sistema endócrino:
- Diabetes tipo 1, tipo 2 e outros tipos de diabetes.
- Hipoglicemia.
- Obesidade.
- Alterações da glândula hipófise: diabetes insipidus, hipopituitarismo, displasia septo-óptica, tumores
intracranianos que afetam a função da hipófise.
- Distúrbios do crescimento (baixa estatura, deficiência de hormônio de crescimento, alta estatura).
- Desordens da puberdade (puberdade precoce e tardia).
- Alterações da glândula tiroide (hipotiroidismo, tireoidite de Hashimoto, hipertiroidismo, doença de
Graves, nódulo de tiroide).
- Alterações das glândulas adrenais (hiperplasia adrenal congênita, insuficiência adrenal, doença de
Cushing).
- Síndrome dos ovários policísticos e outras alterações menstruais.
- Doenças genéticas que afetam a puberdade, a fertilidade (como Síndrome de Turner, Klinefelter,
Kallmann).
- Alterações da diferenciação sexual.
- Doenças ósseas causadas por distúrbios do metabolismo do cálcio e vitamina D (raquitismo,
osteoporose, osteopenia).

DISFUNÇÕES PEDIÁTRICAS RENAIS E GENITURINÁRIAS14151617

A disfunção renal é muito comum em crianças. Uma disfunção primária poder advir de doenças que
se originam no rim ou trato urinário (ex., pielonefrite, displasia ou síndrome nefrótica). Uma disfunção
secundária decorre de doenças sistêmicas que alteram função renal, como lúpus eritematoso sistêmico
(LES), desidratação e insuficiência cardíaca.
As anormalidades das muitas funções do rim aparecem predominantemente como alterações no
aspecto ou volume da urina e anormalidades no equilíbrio hidroeletrolítico ou acidobásico.
Como a produção fetal de urina contribui para o volume de líquido amniótico, as anomalias renais
frequentemente se associam a redução desse volume (oligoidrâmnio) e, com menor frequência, há maior

13 https://www.einstein.br/especialidades/pediatria/subespecialidade/endocrinologia-disturbios-crescimento
14 Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editores: Nelson’s textbook of pediatrics, ed 16, Philadelphia, 2000, WB Saunders, Chapter 529.
15 Lissauer, T., Clayden, G. Manual ilustrado de Pediatria. Guanabara Koogan S. A., 2ª edição, Rio de Janeiro, 2003.
16 RIYUZO, M. C. et al. Síndrome nefrótica primária grave em crianças: descrição clínica e dos padrões histológicos renais de seis casos . J Bras. Patol. Med.
Lab., v. 42, n. 5, p. 393-40, outubro 2006.
17 D’ Ippolito G. et al. Pielonefrite aguda: classificação, nomenclatura e diagnóstico por imagem. Revista Imagem. vol.27, v. 3, pag. 183-194, 2005.

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volume de líquido amniótico (poliidrâmnio). As anomalias renais e ureterais ocorrem em 3-4% dos recém-
nascidos (BEHRMAN e KLIENGMA, 2000).

Síndrome Nefrótica

Síndrome causada pela perda renal de proteínas. Nesta síndrome, a proteinúria maciça resulta numa
albumina plasmática baixa e edema (Lissauer e Clayden, 2003).
Segundo Riyuzoet al (2006), a síndrome nefrótica no primeiro ano de vida é afecção incomum e
abrange lesões glomerulares renais de diferentes causas, evoluções e prognósticos. É definida como
síndrome nefrótica congênita quando ocorre aparecimento de proteinúria e sinais clínicos logo após o
nascimento, até três meses de idade, e infantil entre quatro meses e um ano de idade. Pode ser
classificada em três categorias: Primária, associada com malformações e adquirida ou secundária.
Ela é responsável por graves distúrbios metabólicos que afetam o desenvolvimento e o crescimento
da criança, podendo levar à insuficiência renal e mesmo a óbito.
A causa do distúrbio é desconhecida, mas alguns casos são secundários a doenças sistêmicas como
vasculite (ex.: lúpus eritematoso sistêmico), infecções (ex.: malária), ou alérgicas (ex.: picada de abelha).

Sinais Clínicos da Síndrome Nefrótica


De acordo com Lissauer e Clayden (2003), os sinais clínicos da síndrome nefrótica são:
- Edema periorbitário (particularmente ao acordar), o primeiro sinal.
- Edema da bolsa escrotal, pernas e tornozelos.
- Ascite.
- Dispneia em decorrência de derrames pleurais e distensão abdominal.

Diagnóstico
O paciente se apresenta com edema generalizado e volume urinário muito diminuído. Na urina de 24h,
as perdas de proteínas são anormais, sempre superiores a 0,10g/kg de peso corporal. No sangue, a
albumina está muito baixa e o colesterol elevado.
- Hipertensão persistente.
- Função renal alterada.
- Hematúria persistente.

Tratamento
Suporte Emocional: a criança e a família, explicando que a criança poderá levar uma vida normal.
Todos os tratamentos, quaisquer que sejam as causas, visam diminuir ou eliminar a perda anormal
das proteínas urinárias.
O tratamento poderá ser basicamente ambulatorial e as internações ficam reservadas para: biópsia
renal quando indicada, necessidade de diuréticos intravenosos, por anasarca intensa, infecções graves.
Medidas Gerais: cuidados com a pele, evitar lesões, punções, picadas de inseto. Tratar IVAS e suas
intercorrências. E evitar contato com doenças infecciosas sobre tudo varicela.

Pielonefrite

A pielonefrite é uma infecção do trato urinário ascendente que atinge ao rim e a pelve renal. Pode ser
classificada em Pielonefrite Aguda e Pielonefrite Crônica.
A Pielonefrite Aguda pode ser causada por uma infecção bacteriana ou por infecção supurativa.
Na Pielonefrite Crônica as infecções de repetição se conjugam com a reação do sistema imunitário a
essas infecções para produzir o quadro de lesões.
A pielonefrite afeta mais frequentemente os bebês com menos de um ano e anomalias congênitas do
sistema urinário.

Sintomas
Os sintomas mais frequentes são:
- Dor na micção (disúria) e maior frequência (polaciúria).
- Febre, suores, mal-estar.
- Leucócitos em massas cilíndricas na urina (piúria).

Condições que Predispõe a Pielonefrite


- Refluxo vesico- ureteral em crianças.

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- Obstrução do trato urinário.
- Cálculos.
- Disfunção vesical.
- Imunossupressão.
- Gravidez e malformações congênitas.

Diagnóstico
Diagnóstico é geralmente clínico e laboratorial. Microscopicamente observa-se inflamação supurativa,
com infiltração primeiro de neutrófilos, mais tarde de macrófagos e linfócitos.
Há necrose das células dos túbulos renais. Pode haver ou não formação de abcessos. Após resolução
há extensa fibrosação das regiões afetadas.

Tratamento
Terapia com antibióticos.

Complicações
Infrequentemente, e principalmente em indivíduos debilitados ou diabéticos podem ocorrer
complicações. Estas incluem a Bacteremia, multiplicação bacteriana no sangue grave, frequentemente
pode ser mortal, ou a necrose da pelve renal, com insuficiência renal crônica, podendo levar a morte.

DISTÚRBIOS INFECCIOSOS E INFLAMATÓRIOS DOS OLHOS18

Os distúrbios infecciosos e inflamatórios dos olhos incluem conjuntivite, obstrução do duto


nasolacrimal, lesões palpebrais e celulite periorbitária.

Conjuntivite

Conjuntivite é a inflamação da conjuntiva bulbar ou palpebral, que pode ser infecciosa, alérgica ou
química. Os vírus ou as bactérias podem causar conjuntivite infecciosa. Os adenovírus e os vírus influenza
são responsáveis pela grande maioria dos casos de conjuntivite viral.
O agente bacteriano mais comum é o Staphylococcus aureus, mas muitos casos também podem ser
causados por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e outras bactérias. Em recém-
nascidos, os agentes etiológicos mais comuns são Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae.
A conjuntivite infecciosa é muito contagiosa e, por isto, as epidemias são comuns, principalmente entre
pré-escolares. Os fatores de risco associados à conjuntivite infecciosa incluem idade abaixo de 2 anos;
frequência a creche, pré-escola ou escola; infecção viral concomitante das vias respiratórias superiores;
faringite; ou otite média.
Algumas crianças podem desenvolver otite aguda concomitante, dependendo do agente etiológico
bacteriano (Cook & Walsh, 2005). As complicações da conjuntivite infecciosa simples são raras. Os
recém-nascidos com conjuntivite causada por Chlamydia podem desenvolver pneumonia causada por
esta bactéria.
A conjuntivite alérgica é causada por exposição a alergênios específicos e pode ser sazonal ou ocorrer
ao longo de todo o ano. Existe predisposição genética à conjuntivite alérgica, assim como à asma, à rinite
alérgica e à dermatite atópica.
A conjuntivite alérgica é mais comum nos escolares e nos adolescentes do que nos lactentes e nos
pré-escolares, em virtude da exposição repetida aos alergênios com o transcorrer do tempo. No caso da
conjuntivite alérgica sazonal, a gravidade dos sintomas e o número de crianças acometidas estão
diretamente relacionados com a quantidade de pólen no ambiente.

Avaliação de Enfermagem
A avaliação de enfermagem para a criança que tem conjuntivite é semelhante, independentemente da
causa, mas sempre inclui história de saúde, exame físico e raramente exames laboratoriais.

História de Saúde
Obtenha uma descrição da doença atual e da queixa principal. Os sinais e os sintomas comumente
referidos durante a obtenção da história de saúde podem ser:
• Eritema;

18 KYLE, T.. Enfermagem Pediátrica. Guanabara Koogan, 2011.

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• Edema;
• Lacrimejamento;
• Secreção;
• Dor ocular;
• Prurido ocular (geralmente com conjuntivite alérgica).

Determine quando os sinais e os sintomas começaram e sua progressão, assim como a resposta aos
tratamentos realizados em casa. Avalie os fatores de risco para conjuntivite infecciosa, inclusive
frequência à creche ou à escola. Verifique se há relato de infecção das vias respiratórias superiores,
faringite ou dor na orelha.
Pergunte aos pais se houve exposição a potenciais agentes infecciosos. Reveja a história de saúde
quanto aos fatores de risco para conjuntivite alérgica, inclusive história familiar e história de asma, rinite
alérgica ou dermatite atópica. Determine a sazonalidade dos sinais e dos sintomas e se as manifestações
clínicas ocorrem depois de exposição a alergênios específicos, inclusive pólen, feno ou animais.

Exame Físico
Observe se há edema ou eritema palpebrais. Inspecione as conjuntivas para detectar eritema. Observe
o tipo, a coloração e a consistência da secreção. Em geral, as infecções bacterianas causam secreção
espessa e colorida, enquanto as conjuntivites virais geralmente causam secreção límpida ou
esbranquiçada.
A conjuntivite alérgica costuma causar secreção aquosa, às vezes profusa, geralmente bilateral. O
contato com um alergênio esfregado nos olhos pode causar sintomas unilaterais. Observe a criança para
detectar outros sinais de doença alérgica ou atópica e registre também a existência de congestão nasal
ou tosse.

Exames Complementares
Em geral, os casos de conjuntivite bacteriana, viral ou alérgica são diagnosticados com base na história
e nas manifestações clínicas. Os casos de conjuntivite alérgica e viral não necessitam de exames
laboratoriais. Se houver suspeita de conjuntivite bacteriana, poderá ser realizada cultura da secreção
ocular para bactérias a fim de se determinar o agente etiológico exato e, desse modo, possibilitar a
prescrição do antibiótico mais apropriado.

Intervenções de Enfermagem
As intervenções de enfermagem nos diversos tipos de conjuntivite enfatizam a atenuação dos sintomas
e, nos casos infecciosos, a prevenção da disseminação.

Alívio dos Sintomas


Instrua os pais sobre como aplicar o colírio ou a pomada oftálmica (antibiótico no caso da conjuntivite
bacteriana e anti-histamínico ou estabilizador dos mastócitos nos casos alérgicos). Podem ser usadas
compressas mornas para soltar as crostas que se acumulam nas pálpebras durante a noite quando há
secreção copiosa, principalmente nos casos de conjuntivite bacteriana.
A criança com conjuntivite alérgica pode ter alergias sazonais ou perenes (ou ambas). Estimule a
criança a evitar os alergênios perenes quando o alergênio causador for conhecido. As alergias sazonais
podem incluir o pólen das plantas no inverno ou na primavera, o pólen da grama no verão e o pólen da
ambrósia-americana ou das flores no outono.
É impossível eliminar por completo as respostas alérgicas sazonais, em parte porque é importante que
as crianças participem de atividades físicas ao ar livre. Instrua os familiares quanto às maneiras de
minimizar a exposição aos alergênios sazonais que entram em contato com a pele e os cabelos das
crianças.

Instrua os familiares a:
• Estimular a criança a não esfregar nem tocar os olhos;
• Lavar periodicamente as pálpebras da criança com uma toalha limpa e água fria;
• Quando a criança ficar ao ar livre, lavar seu rosto e suas mãos;
• Assegurar que a criança tome banho e lave os cabelos com xampu antes de ir para a cama dormir.

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Prevenção da Disseminação da Infecção
Como a conjuntivite infecciosa é extremamente contagiosa, os pais devem lavar cuidadosamente as
mãos depois de cuidar da criança. Ensine aos pais e à criança como lavar as mãos adequadamente e
diga-lhes para não compartilharem toalhas e panos de lavar o rosto.
As crianças com conjuntivite viral podem voltar a frequentar a creche ou a escola quando os sintomas
melhorarem. Quando não há mais secreção mucopurulenta (em geral, 24 a 48 h depois de começar o
tratamento com um antibiótico tópico), a criança com conjuntivite bacteriana pode retornar à creche ou à
escola sem risco de transmitir a doença (Brady, 2005).

Lesões Oculares

Os lactentes e os pré-escolares são mais sujeitas a lesões oculares do que os adultos, porque o bulbo
ocular é relativamente maior em comparação com o espaço ocupado dentro da órbita.
A maturidade do desenvolvimento também pode desempenhar papel importante nas lesões oculares.
Por exemplo, à medida que aprendem a andar e correr, os lactentes e os infantes não têm consciência e
maturidade para evitar acidentes. Os escolares que praticam esportes e realizam experiências de ciência
na escola também correm risco de sofrer lesão ocular.
Algumas das lesões oculares mais comuns são feridas palpebrais, contusão, hemorragia da esclera,
abrasão da córnea, corpo estranho intraocular e lesão química. A abordagem terapêutica depende do tipo
de lesão. As lacerações da pálpebra podem necessitar de sutura.
As lacerações profundas podem causar ptose em uma época futura, e por isso essas crianças devem
ser encaminhadas ao oftalmologista. As contusões simples (olho roxo) geralmente requerem apenas
observação, aplicação de gelo e analgésicos.
As hemorragias da esclera regridem gradativamente sem qualquer intervenção dentro de algumas
semanas. As abrasões da córnea podem cicatrizar espontaneamente, ou pode-se prescrever uma
pomada antibiótica. Corpos estranhos no olho devem ser removidos para evitar irritação ou abrasão
adicional. Lesões químicas requerem irrigação e avaliação da visão.

Avaliação de Enfermagem
Quando uma criança apresenta lesão ocular, é muito importante obter a história detalhada do acidente
e, em seguida, realizar um exame físico dirigido, que consiste basicamente em observação e inspeção.
A enfermeira deve determinar se a lesão ocular é ou não uma emergência, a fim de instituir rapidamente
o tratamento apropriado nos casos emergenciais de modo que a visão possa ser preservada.

História de Saúde
Obtenha a história detalhada. Determine o mecanismo da lesão e obtenha a maior quantidade de
detalhes possível sobre a lesão. As perguntas que devem ser incluídas na história de saúde são:
• Quando a lesão ocorreu?
• O que aconteceu exatamente?
• Algum objeto foi envolvido? Caso a resposta seja afirmativa, que tipo de objeto, e a que velocidade
ele estava?
• Houve um acidente por borrifação?
• A criança estava usando óculos de proteção ou óculos comuns quando ocorreu o acidente?

Determine a intensidade da dor, se houver. Verifique se há fotossensibilidade, sensação de corpo


estranho no olho e turvação ou perda da visão. Investigue a história patológica pregressa, inclusive lesões
oculares, intervenções cirúrgicas ou problemas visuais preexistentes. Avalie o estado vacinal da criança.

Exame Físico
Independentemente do tipo de lesão ocular, o exame dos olhos da criança pode ser muito difícil. A
enfermeira desempenha papel importante ao ajudar a criança e sua família a enfrentarem o exame ocular.
As crianças que sofrem lesão ocular geralmente têm dores agudas. A área ao redor do olho edemacia
rapidamente depois de um traumatismo fechado.
O edema e o lacrimejamento dificultam ainda o exame dos olhos. As crianças podem estar muito
assustadas em consequência da dor e da dificuldade de enxergar. Aborde a criança de maneira tranquila
e suave. Tranquilize e convença a criança durante o exame ocular. Os pré-escolares podem precisar ser
contidos brevemente para que a realização do exame ocorra sem riscos.
Observe a posição das pálpebras e verifique se há sinais de traumatismo, inclusive sangramento,
edema e alterações da posição palpebral. Avalie a capacidade da criança de abrir os olhos. Utilize uma

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caneta-lanterna para avaliar a resposta pupilar à luz e a acomodação (nos casos de traumatismo ocular
não emergencial, as pupilas devem permanecer igualmente redondas e reativas à luz e à acomodação
[PIRRLA]).
Verifique se há eritema ou irritação das escleras e/ou conjuntivas, ou se há lacrimejamento excessivo.
Nos casos não emergenciais, avalie a acuidade visual por meio de um instrumento de triagem visual
apropriado para a idade. Em geral, os exames radiológicos são realizados apenas nos casos
emergenciais.

Intervenções de Enfermagem
As crianças com problemas de urgência ou emergência devem ser encaminhadas imediatamente a
um oftalmologista, para se preservar a visão. As condições de urgência e emergência são:
• Hifema traumático;
• Fratura explosiva;
• Laceração do bulbo ocular;
• Lesão térmica ou queimadura elétrica da córnea;
• Mordida grave de animais;
• Laceração da pálpebra com exposição das estruturas subjacentes;
• Abrasão da córnea com suspeita de perfuração;
• Corpo estranho intraocular.

Tratamento das Lesões Oculares não Emergenciais


Em geral, as lesões oculares não emergenciais requerem apenas intervenções simples. Ajude o
médico a posicionar e distrair a criança enquanto ele sutura as lacerações palpebrais. A criança pode
necessitar de sedação ou analgésico antes desse procedimento.
Para reduzir o edema na criança que tem “olho roxo” (contusão simples), instrua os pais a aplicarem
compressa de gelo na região por 20min e, em seguida, retirar a compressa por 20min, com repetição do
ciclo. Diga aos pais e à criança que a equimose ao redor do olho pode levar até 3 semanas para
desaparecer.
O aspecto da hemorragia da esclera pode ser assustador. Instrua os pais e a criança quanto à natureza
benigna da hemorragia e sua história natural, que é de regressão sem intervenção ao longo de algumas
semanas. Se a criança que sofreu abrasão da córnea sentir dor, um analgésico poderá ser útil. Diga aos
pais que a maioria das abrasões da córnea cicatriza espontaneamente.
Se o médico prescrever uma pomada anti-bió-tica, ensine aos pais como aplicar corretamente o
medicamento. Corpos estranhos podem ser removidos do olho por eversão suave da pálpebra e remoção
por raspagem suave com um aplicador com ponta algodoada.
A irrigação com soro fisiológico também pode remover o corpo estranho. Nos casos de lesão química,
irrigue o olho com volumes abundantes de água. Consulte o oftalmologista para avaliar e tratar
definitivamente a criança.

Estrabismo

O termo estrabismo refere-se ao desalinhamento dos olhos, que é comum e ocorre em cerca de 4%
das crianças (Optometrists Network, 2006). Os tipos mais comuns de estrabismo são exotropia e
esotropia. No primeiro caso, os olhos viram para fora, enquanto na esotropia os olhos viram para dentro.
Em consequência desse alinhamento desigual, o desenvolvimento visual de cada olho pode ocorrer a
velocidades diferentes. Essas crianças podem ter diplopia (visão dupla), e assim a visão de um dos olhos
pode ser “apagada” pelo cérebro para evitar diplopia. Muitos lactentes têm estrabismo intermitente, mas
isto geralmente regride aos 3 meses de vida.
O estrabismo intermitente que persiste além dessa idade ou o estrabismo constante em qualquer idade
justifica o encaminhamento da criança a um oftalmologista para realizar uma avaliação mais detalhada.
A abordagem terapêutica do estrabismo pode incluir a utili-zação de um tampão no olho mais forte, ou
cirurgia dos mús-culos oculares. Lentes corretivas também são utilizadas no estrabismo, cujas
complicações incluem ambliopia e déficits visuais.

Avaliação de Enfermagem
Os pais podem ser os primeiros a perceber que os olhos da criança não ficam voltados para a mesma
direção. Pergunte aos pais quando o problema começou e se ele é contínuo ou intermitente. Se for
intermitente, o problema ocorre mais comumente quando a criança está cansada?

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Obtenha a história de saúde e fique atenta a queixas como turvação da visão, cansaço visual, desvio
ou fechamento de um dos olhos quando a criança fica exposta à luz forte do sol, inclinação da cabeça
para focalizar um objeto ou relatos de choques contra objetos (a percepção de profundidade pode estar
reduzida).
Observe os olhos da criança para detectar exotropia ou esotropia evidentes. Se não houver qualquer
anormalidade evidente, a avaliação da simetria do reflexo córneo à luz é extremamente útil. O “teste de
cobrir” também é um recurso útil para detecção de estrabismo.
O estrabismo verdadeiro não deve ser confundido com o pseudoestrabismo. No pseudoestrabismo, os
olhos podem parecer ligeiramente cruzados (como se observa na criança com ponte nasal ampla e pregas
epicantais), mas o reflexo córneo à luz mantém-se simétrico.

Intervenções de Enfermagem
É extremamente importante tratar adequadamente o estrabismo durante o desenvolvimento da
criança, a fim de que a mesma acuidade visual seja obtida nos dois olhos. Quando o médico prescreve a
utilização de um tampão, estimule a família a aderir à recomendação.
Estimule a utilização dos óculos prescritos. Realize os cuidados pós-operatórios adequados com a
proteção da área operada por um tampão ocular.

Déficit Visual

Em crianças, a expressão déficit visual aplica-se à acuidade entre 20/60 e 20/200 no melhor olho. A
expressão “cegueira legal” é utilizada para definir visão menor que 20/200 ou visão periférica menor que
20°. Na maioria dos casos, a visão pode ser melhorada por lentes corretivas. Algumas crianças cegas
conseguem diferençar entre luz e escuridão, enquanto outras vivem em total escuridão.
Os déficits visuais em crianças podem ser secundários a diversas causas. Nos EUA, o déficit visual e
a cegueira são causados mais comumente por erros de refração, astigmatismo, estrabismo, ambliopia,
nistagmo, glaucoma infantil, catarata congênita, retinopatia da prematuridade e retinoblastoma. Os fatores
que aumentam o risco de desenvolvimento de déficits visuais incluem: prematuridade, atraso do
desenvolvimento, síndrome genética, história familiar de doença ocular, herança genética afro americana,
lesão ocular grave no passado, diabetes, HIV e uso crônico de corticoides.
Traumatismo também é uma causa importante de cegueira infantil. As crianças que têm déficits visuais
geralmente também apresentam atrasos do desenvolvimento motor e cognitivo. Com um sentido a menos
para explorar o ambiente, essas crianças podem apresentar atrasos em alcançar os marcos do
desenvolvimento.
Os déficits visuais estão associados a muitas outras síndromes. Por exemplo, muitas crianças com
síndrome alcoólica fetal têm déficit visual, e o albinismo está associado a cegueira.

Avaliação de Enfermagem
A avaliação de enfermagem das crianças com déficit visual inclui história de saúde detalhada, exame
físico e testes de acuidade visual.

História de Saúde
Os pais e as enfermeiras devem ficar atentos aos sinais de um possível déficit visual. Um dos papéis
mais importantes da enfermeira é reconhecer os sinais de déficit visual o mais precocemente possível.
Esses sinais podem incluir:

Em qualquer idade:
• Olhar apático e inexpressivo.

Lactentes:
• Não “fixam o olhar e acompanham”;
• Não estabelecem contato visual;
• Não são incomodados por luz forte;
• Não imitam as expressões faciais;

Infantes e crianças maiores:


• Esfregam, apertam ou cobrem os olhos;
• Estrabismo;
• Pestanejam frequentemente;

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• Seguram os objetos perto dos olhos ou se sentam perto da televisão;
• Chocam-se contra os objetos;
• Inclinam ou avançam a cabeça para a frente.

Exame Físico
Avalie a simetria ou assimetria do reflexo córneo à luz. Faça o “teste de cobrir”. Use um instrumento
de triagem da acuidade -visual apropriado à idade.

Intervenções de Enfermagem
As funções importantes da enfermeira nos casos de déficit visual e cegueira incluem apoiar a criança
e a família e promover a socialização, o desenvolvimento e a educação. Além disso, quando uma criança
que tem déficit visual é hospitalizada por qualquer motivo, leve em consideração o nível de limitação da
criança.

Apoio à Criança e à Família


Ofereça apoio emocional à família que tem uma criança visualmente limitada. Assegure que o
ambiente da criança seja familiar e seguro. Estimule a prática de atividades que promovam o
desenvolvimento; essas atividades variam de uma criança para outra, dependendo de a criança também
apresentar limitações em outras áreas (p. ex., audição ou habilidades motoras).

O lactente cego não estabelece o contato visual que os pais esperam; sendo assim, instrua os pais
quanto aos indicadores de que a criança reconhece a presença deles, tais como:
• Atividade motora acentuada;
• Movimentos com as pálpebras;
• Alterações do padrão respiratório;
• Emissão de sons.

Estimule a família da criança que tem déficit visual a demonstrar afeição por meio do toque e do tom
de voz. Encaminhe as famílias para grupos de apoio e outros recursos para indivíduos visualmente
limitados e cegos.

Socialização, desenvolvimento e educação


Como não recebem os estímulos visuais que as outras crianças geralmente têm, as crianças cegas
podem desenvolver atitudes auto estimuladoras compensatórias. Alguns exemplos dessas atitudes são
apertar os olhos, balançar, girar, saltar e bater com a cabeça.
Esses comportamentos repetitivos podem interferir na capacidade de socialização da criança. Trabalhe
com os pais de modo a planejar uma estratégia de desenvolvimento de comportamentos alternativos
específicos para cada criança.
Encaminhe a criança que tem déficit visual ou cegueira e menos de 3 anos de idade a um centro de
referência específico para que ela receba atendimento para suas necessidades de desenvolvimento.
Depois da idade de 3 anos, as leis asseguram às crianças que têm limitações físicas educação gratuita e
serviços relacionados.
É importante elaborar um plano de educação individualizada (PEI) para maximizar a capacidade de
aprendizagem da criança. A enfermeira é um dos profissionais envolvidos na elaboração do PEI. A criança
que tem déficit -visual grave ou cegueira precisa aprender a ler em braile e também a circular no ambiente
com a utilização de uma bengala ou por outro método.

Otite Média Aguda

A OMA é uma doen-ça comum em crianças e resulta de infecção (bacteriana ou viral) do líquido da
orelha média. O pico de incidência de OMA ocorre nos primeiros 2 anos de vida, principalmente entre 6
e 12 meses de vida, embora a incidência esteja aumentando em todas as faixas etárias (Carlson, 2002).
A suscetibilidade maior dos lactentes pode ser explicada em parte pelo curto comprimento e pela
orientação horizontal da tuba auditiva; pela resposta limitada aos antígenos; e pela inexistência de
exposição pregressa aos patógenos comuns.
A OMA ocorre principalmente entre o outono e a primavera, com incidência mais alta no inverno. É
comum haver recidiva em lactentes e pré-escolares quando o líquido da orelha média se torna novamente
infectado. Os fatores de risco mais significativos para otite média são disfunção da tuba auditiva e
suscetibilidade a infecções recidivantes das vias respiratórias superiores.

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Avaliação de Enfermagem
A avaliação de enfermagem para a criança com OMA consiste na história de saúde e no exame físico.

História de saúde
Obtenha uma descrição da doença atual e da queixa principal. Determine se os sinais e os sintomas
são agudos e começaram repentinamente. Entre os sinais e os sintomas comumente referidos durante a
obtenção da história de saúde podem incluir-se:
• Febre (alta ou baixa);
• Queixas de otalgia (dor na orelha);
• Inquietude ou irritabilidade;
• Choro inconsolável, principalmente quando a criança está deitada;
• Bater ou puxar as orelhas (também pode ocorrer com a erupção dos dentes ou com OMD, ou pode
ser um hábito);
• Girar a cabeça de um lado para outro;
• Dificuldade de alimentar-se ou perda do apetite;
• Letargia;
• Dificuldade de dormir, ou acorda chorando de noite;
• Líquido drenando da orelha.

Determine a resposta da criança a quaisquer tratamentos realizados até então. Investigue a história
da doença atual e a história patológica pregressa da criança para detectar fatores de risco como:
• Pouca idade;
• Frequência à creche;
• História pregressa de OMA ou OMD;
• Infecção prévia ou concomitante das vias respiratórias superiores.

Exame físico e exames diagnósticos


A criança pode queixar-se de dor quando a orelha é examinada. Ao exame otoscópico, a membrana
timpânica tem aspecto opaco ou fosco e está abaulada e/ou avermelhada. Em alguns casos, pode-se
observar pus (amarelado ou esverdeado) atrás da membrana timpânica.
Com a otoscopia pneumática, a membrana timpânica fica imóvel. (Em geral, o médico ou a enfermeira
habilitada realizam o exame otoscópico.) Se a membrana timpânica estiver perfurada, poderá haver
secreção drenando pelo canal auditivo, mas não há outras anormalidades no canal. Palpe em busca de
linfonodos cervicais possivelmente aumentados. A timpanometria não é tão útil para o diagnóstico de
OMA quanto é para o diagnóstico de OMD.

Intervenções de enfermagem
As intervenções de enfermagem para a criança que tem otite média aguda consistem basicamente em
medidas de suporte. Isso inclui principalmente controle da dor, educação da família e prevenção de OMA.

Controle da dor associada à OMA


Estudos mostraram que os analgésicos, tais como paracetamol e ibuprofeno, são eficazes no controle
da dor branda a moderada associada à OMA. Esses medicamentos têm a vantagem adicional de reduzir
a febre.
A aplicação de compressas mornas ou geladas também pode ser útil. Instrua os familiares a colocarem
a criança deitada de lado, com a bolsa de compressa quente ou fria sob a orelha afetada. Soluções
anestésicas como a benzocaína podem ajudar a aliviar a dor aguda e grave. Contudo, esses
medicamentos devem ser combinados com analgésicos, porque a duração de sua ação é curta (American
Academy of Pediatrics & American Academy of Family Physicians, 2004).

Educação da família
Se o tratamento escolhido para a OMA for observação ou espera atenta, explique o motivo disso aos
familiares. Certifique-se de que a família compreendeu a importância de retornar para reavaliação, se a
criança não melhorar ou se a OMA progredir e agravar-se. Quando são prescritos antibióticos, a família
precisa entender a importância de concluir todo o ciclo de tratamento.
As famílias ficam tentadas a parar de administrar o antibiótico porque a criança geralmente melhora
expressivamente depois de tomar o medicamento por 24 a 48 h. O acompanhamento até à resolução da
OMA é necessário a todas as crianças, e o médico ou a enfermeira habilitada determinam a ocasião em
que essa avaliação deve ser realizada.

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Enfatize com os pais a importância do acompanhamento e instrua-os quanto à OMA e seu impacto
potencial na audição e na fala.

Prevenção de OMA
Os lactentes amamentados têm incidência mais baixa de OMA do que os bebês alimentados com
fórmulas, e os benefícios imunológicos do leite materno são bem conhecidos; por isto, estimule as mães
a amamentarem seus filhos no mínimo por 6 a 12 meses. Instrua as famílias a evitarem exposição
excessiva a pessoas com infecções das vias respiratórias superiores, para reduzir a incidência dessas
infecções em seus filhos.
Os lactentes e as crianças não devem ser expostos a tabagismo passivo. Se não for possível parar de
fumar, instrua os pais a não fumarem dentro de casa nem no automóvel. Quando é necessário, estimule
os pais a vacinarem a criança contra influenza.

Embora não esteja comprovado clínica ou cientificamente, o xarope de xilitol (um substituto da
sacarose) também pode ter efeito protetor. As crianças com idade suficiente podem mascar chicletes que
contenham xilitol. As crianças menores e os lactentes podem tomar xarope de xilitol. É importante evitar
doses excessivas, porque o xilitol pode causar diarreia.

DISTÚRBIOS PEDIÁTRICO AUTOIMUNES

Os distúrbios autoimunes são causados por disfunção do sistema imunológico. O corpo produz células
T e anticorpos contra suas próprias células e órgãos (auto anticorpos). O desenvolvimento dos distúrbios
autoimunes parece ser multifatorial.
Entre os fatores que podem contribuir estão a hereditariedade, os hormônios, as moléculas
marcadoras dos antígenos próprios e influências ambientais, tais como vírus e alguns medicamentos.

Lúpus Eritematoso Sistêmico

Lúpus eritematoso sistêmico (LES) é um distúrbio autoimune multissistêmico que afeta os


componentes humoral e celular da imunidade. O LES pode afetar qualquer sistema do organismo, e por
isso o início e a progressão da doença são muito variáveis. Em geral, a doença é diagnosticada depois
da idade de 5 anos (geralmente entre as idades de 15 e 45 anos), mas pode começar em qualquer idade.
Antes da puberdade, as meninas com LES são mais numerosas que os meninos (relação de 3:1).
Depois da puberdade, a incidência é 9 vezes maior nas mulheres que nos homens (Gottlieb & Ilowite,
2000). O LES é mais comum nos não causasianos e, em geral, em negros e hispânicos a doença têm
efeitos mais graves -que nos indivíduos de outros grupos étnicos ou raciais.

História de saúde
Obtenha uma descrição detalhada da doença atual e da queixa principal. Os sinais e os sintomas
comumente relatados na história de saúde incluem queixas como fadiga, febre, alterações do peso, dor
ou edema das articulações, formigamento, dormência ou resfriamento das extremidades, ou sangramento
prolongado.
Investigue os fatores de risco, que incluem sexo feminino; história familiar (apenas 10% dos casos);
ascendência africana, asiática ou americanos nativos; infecção recente; reação aos medicamentos; ou
exposição excessiva ao sol.

Exame físico
Afira a temperatura e registre a existência de febre. Observe a pele e verifi-que se há erupção malar
(erupção em forma de borboleta nas bochechas); lesões discoides na face, no couro cabeludo ou no
pescoço; alterações da pigmentação da pele; ou retrações fibróticas. Registre se há alopecia. Inspecione
a cavidade oral para detectar úlceras indolores e edema das articulações.
Determine a pressão arterial, porque pode haver hipertensão quando a criança tem comprometimento
renal. Ausculte os pulmões; pode haver ruídos adventícios se houver acometimento do sistema
respiratório. Palpe as articulações e observe se estão hipersensíveis. Palpe o abdome e verifique se há
áreas de hipersensibilidade (o acometimento abdominal é mais comum em crianças com LES do que em
adultos).

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Exames complementares
As anormalidades laboratoriais podem incluir níveis baixos de hemoglobina e hematócrito e
plaquetopenia e leucocitose. Os níveis do complemento - C3 e C4 - também estão reduzidos. Embora
não sejam específicos do LES, os anticorpos antinu-cleares geral-mente são positivos em crianças com
esta doença.

Intervenções de enfermagem
As intervenções de enfermagem para a criança ou o adolescente com LES são ininterruptas e
consistem em medidas de apoio. O tratamento consiste basicamente em evitar e monitorar complicações.
Oriente a criança e a família quanto à importância de a criança seguir uma dieta saudável, praticar
exercícios regularmente e ter períodos adequados de sono e repouso.
Administre os AINE, os corticosteroides e os medicamentos antimaláricos conforme prescritos para a
criança com LES brando a moderado, e pulsoterapia com corticosteroide ou imunomoduladores para
crianças com LES grave ou exacerbações frequentes.

Alergia

Alergia é uma resposta mediada por mecanismos imunológicos, que acarreta um evento ou uma
reação fisiológica adversa (Sampson & Eggleston, 2006). Cerca de 20 a 25% da população norte-
americana têm alergias; a gravidade da resposta alérgica é determinada pela duração, pela frequência e
pelo grau de exposição ao alergênio, bem como por fatores ambientais e relacionados com a criança
(American College of Allergy, Asthma and Immunology, 2006; Fletcher-Janzen & Reynolds, 2003).
A discussão subsequente enfatiza a alergia mediada por IgE. Esse tipo de resposta alérgica é mediada
pelos anticorpos IgE contra antígenos específicos. Quando o anticorpo fica exposto ao antígeno
(alergênio), há ativação celular rápida e liberação de mediadores e citocinas potentes, que resultam em
alterações dos vasos sanguí-neos, dos brôn-quios e das glândulas secretoras de muco.
Além das doenças atópicas (asma, rinite alérgica, dermatite atópica), a urticária, a alergia alimentar e
a anafilaxia sistêmica também são mediadas pela IgE (Fletcher-Janzen & Reynolds, 2003; Sampson &
Eggleston, 2006). Embora -qual-quer alergênio pos-sa desencadear uma resposta anafilática, as alergias
a alimentos e a picadas de insetos são as mais comuns.

Alergia a Alimentos

A verdadeira hipersensibilidade ou alergia a alimentos é definida por uma reação imunológica depois
da ingestão de um alimento ou aditivo alimentar (Burks, 2001). Esse tipo de reação é uma resposta
mediada pela IgE a um alimento específico. A alergia alimentar acomete cerca de 6 a 8% das crianças
de menos de 3 anos e pode causar complicações clínicas significativas (Sicherer et al., 2003).
Durante os primeiros anos de vida, os alergênios alimentares mais comuns são ovos, leite, amendoim,
castanhas, peixe, mariscos, trigo e soja. Em geral, as alergias a esses alimentos são adquiridas na
infância e, na maioria das crianças, apenas as alergias ao amendoim, à castanha e aos peixes e mariscos
persistem até a vida adulta (Vadas, 2003).
A maioria das reações ocorre dentro de alguns minutos após a exposição, mas as respostas alérgicas
podem demorar até 2 h. Os sinais e os sintomas de uma reação alérgica a alimento incluem urticária,
rubor, edema facial, prurido na boca e na garganta e secre-ção nasal. Muitas crianças também
desenvolvem reações gastrintestinais, inclusive com vômitos, dor abdominal e diarreia.
Nos casos extremos, pode ocorrer edema da língua, da úvula, da faringe ou da via respiratória superior.
Sibilos podem ser um mau sinal de que as vias respiratórias estão edemaciadas. Raramente ocorre um
colapso cardiovascular. Embora o risco de anafilaxia seja pequeno, os pais, os cuidadores e os
profissionais de saúde devem ficar atentos -quando tratam de crianças com alergias alimentares
(Macdougall et al., 2002).

Avaliação de enfermagem
As crianças com reações alérgicas a alimentos devem ser avaliadas cuidadosamente. Durante a
avaliação de enfermagem inicial, a criança deve ser avaliada imediatamente quanto a distúrbios das vias
respiratórias, da respiração ou da circulação. Se as condições da criança estiverem estáveis, a enfermeira
deve concluir sua avaliação.
A história deve incluir um relato detalhado dos alimentos ingeridos e a descrição da reação, inclusive
o alimento sob suspeita de causar a reação, a quantidade do alimento ingerido, o intervalo decorrido entre

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a ingestão e o desenvolvimento dos sinais e sintomas, o tipo de tratamento administrado e a resposta
subsequente. Verifique se há sinais e sintomas gastrintestinais como:
• Ardência na boca ou na garganta;
• Flatulência;
• Náuseas;
• Diarreia.

Investigue se há fatores de risco como exposi-ção pregressa ao alimento, história de asma mal
controlada ou aumento da frequência de exacerbações de dermatite atópica relacionadas com ingestão
alimentar (Roberts et al., 2003). Inspecione a pele observando a coloração e se há erupção, urticária ou
edema.
Ausculte o coração e os pulmões para determinar a frequência cardíaca e verificar se há sibilos. As
normas práticas recentes do American College of Allergy, Asthma & Immunology recomendam a
realização de testes de IgE específicos para alimentos quando a criança tiver histórico de alergia
alimentar.
Abster-se do alimento é uma recomendação para as crianças que tiveram reações alta-mente
sugestivas nos testes ou que tenham história de resposta anafilática.
Se a criança tiver sintomas transitórios, pode ser conveniente fazer um teste oral. Se os sintomas forem
crônicos, pode ser necessário fazer uma experiência de eliminação do alimento. Se os sintomas
regredirem durante o período sem ingestão do alimento, a criança pode ter alergia verdadeira (American
College of Allergy, Asthma & Immunology, 2006).
Durante a dieta de eliminação, a criança deve parar de comer todos os alimentos sob suspeita durante
1 a 2 semanas e, em seguida, voltar a comer novamente um alimento de cada vez ao longo de alguns
dias, para que se possa determinar se há alguma reação semelhante.
Em geral, isso é feito no consultório do pediatra ou no hospital -quando a criança tiver desenvolvido
reações graves no pas-sado. Se houver uma rea-ção semelhante, isto é muito sugestivo de alergia
alimentar.
Os testes cutâ-neos para alergia alimentar e o RAST (radio allergo sorbent test - teste de IgE
específico) são amplamente realizados pelos pediatras para investigar as reações. Contudo, esses
exames podem ter falsos resultados positivos e as crianças acabam se abstendo desnecessariamente de
muitos alimentos.

Intervenções de enfermagem
As intervenções de enfermagem iniciais têm como objetivo estabilizar as condições da criança, se tiver
ocorrido uma reação aguda a um alergênio alimentar. Os medicamentos utilizados no tratamento da
reação alérgica a alimentos incluem bloqueadores da histamina e, para as reações anafiláticas,
epinefrina. Oriente a criança (se for pos-sível) e os pais sobre como e quando utilizar esses medicamentos
durante a reação alérgica. Como essas reações podem ser muito repentinas (ingestão não percebida do
alergênio) e graves, é recomendável que a família disponha de um plano de emergência por escrito para
quando houver tal reação.

VARIAÇÕES DA ANATOMIA E DA FISIOLOGIA DA CRIANÇA NOS DISTÚRBIOS


MUSCULOESQUELÉTICOS

Distúrbios musculoesqueléticos em crianças podem ocorrer como uma malformação congênita ou um


distúrbio genético presente ao nascimento, mas que só é identificado mais tarde na infância ou na
adolescência. Alguns distúrbios são de desenvolvimento; outros resultam de traumatismo.
Como o lactente e a criança pequena têm tecidos moles elásticos, torções e distensões são menos
comuns nessa faixa etária. Escolares e adolescentes participam frequentemente de atividades
desportivas, aumentando assim o risco de lesões como torções, fraturas e rupturas de ligamentos.
O sistema musculoesquelético nos lactentes e nas crianças é imaturo em comparação ao dos adultos;
assim, quando um problema musculoesquelético ocorre na infância, o crescimento da criança é
prejudicado. A imobilidade associada à maioria dos distúrbios musculoesqueléticos compromete o
desenvolvimento e a aquisição de habilidades motoras da criança.

Mielinização

A mielinização do sistema nervoso central persiste após o nascimento, e se completa até os 2 anos de
idade. A mielinização ocorre no sentido cefalocaudal e proximodistal, possibilitando o progresso do

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controle muscular voluntário paralelo ao progresso da mielinização. Com a mielinização, a velocidade e
a precisão dos impulsos nervosos aumenta. Reflexos primitivos são substituídos por movimentos
voluntários.

Desenvolvimento Muscular

O sistema muscular, inclusive os tendões, os ligamentos e as cartilagens, surge do mesoderma no


início do desenvolvimento embrio-nário. Por ocasião do nascimento (a termo ou prematuro), mús-culos,
tendões, ligamentos e cartilagens já existem e são funcionais. O recém-nascido é capaz de movimentos
espontâneos, mas não apresenta controle voluntário dos mesmos.
Todos os movimentos estão presentes ao nascimento. Lactentes e crianças saudáveis apresentam
tônus muscular normal. À medida que o lactente cresce e começa a se mover, os músculos se
desenvolvem mais, e sua massa aumenta. Os músculos do lactente representam cerca de 25% do peso
corporal total, enquanto a massa muscular do adulto representa cerca de 40% do peso corporal total.
Os músculos crescem com rapidez na adolescência. Isso contribui para a falta de jeito do adolescente,
que aumenta seu risco de lesões. Em resposta à secreção de testosterona, o menino adolescente tem
um período de crescimento rápido (estirão), em especial do tronco e das pernas, e seus músculos se
tornam mais volumosos.
Lactentes do sexo feminino tendem a ter ligamentos mais flexíveis que os lactentes do sexo masculino,
possivelmente por causa dos hormônios femininos, o que aumenta o risco de displasia do quadril.

Desenvolvimento do Esqueleto

O esqueleto não está completamente ossificado por ocasião do nascimento. Contém mais cartilagem
que o esqueleto dos adolescentes e dos adultos. Os ossos dos lactentes e das crianças pequenas são
mais flexíveis e mais porosos, e seu conteúdo mineral é menor do que o dos ossos dos adultos.
Essas diferenças estruturais dos ossos de crianças pequenas possibilitam uma maior absorção de
choques e os ossos se curvam em vez de quebrar-se. O periósteo espesso e forte dos ossos da criança
possibilita uma absorção maior de força que o do adulto. Em consequência, o córtex do osso nem sempre
se quebra, e às vezes sofre apenas deformação.
A ossificação e a transformação de cartilagem em osso continuam durante toda a infância, e se
completam na adolescência. Durante o desenvolvimento fetal, a coluna vertebral mostra cifose. À medida
que o lactente começa a sustentar a cabeça, desenvolve-se lordose cervical.
Quando o lactente ou a criança pequena começa a adotar a posição ortostática, as curvas primárias e
secundárias da coluna vertebral começam a se formar. O equilíbrio das curvas torna possível a
centralização da cabeça em relação à pelve.
Quando a criança está aprendendo a andar, pode haver lordose lombar significativa, e a criança parece
ter as costas afundadas e o abdome proeminente. Com o desenvolvimento da criança, a coluna vertebral
assume curvas mais parecidas com as do adulto. Durante a adolescência, pode haver cifose torácica
evidente. Isto se deve mais frequentemente a um defeito postural. À medida que o adolescente
amadurece, a postura fica semelhante à do adulto.

Placa de Crescimento

As extremidades ósseas nas crianças pequenas são formadas pela epífise e pela fise, chamadas em
conjunto placa de crescimento. Nos lactentes, as epífises são cartilaginosas, ossificando-se com o tempo.
Em crianças, a epífise é o centro de ossificação secundária na extremidade do osso. A fise é a área
cartilaginosa entre a epífise e a metáfise.
O crescimento ósseo ocorre primariamente na área da epífise. Essa área é vulnerável e tem estrutura
fraca. Uma força traumática aplicada na epífise pode resultar em fratura dessa área. A lesão epifisária
pode resultar em fechamento precoce, incompleto ou parcial da placa de crescimento, resultando em
deformidade ou encurtamento do crescimento do osso.
O crescimento da epífise continua até a maturidade esquelética, atingida durante a adolescência. A
produção de androgênios na adolescência causa a fusão gradual das placas de crescimento,
completando assim o crescimento dos ossos longos.

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Consolidação Óssea

Os ossos da criança apresentam um periósteo espesso e forte, com suprimento sanguíneo abundante.
A consolidação óssea é similar à do adulto, mas é mais rápida em crianças por causa do grande aporte
de nutrientes para o periósteo. Os ossos infantis produzem calos com maior rapidez e em maior volume
que os de adultos.
Como se formam novas células ósseas com rapidez, o novo crescimento ósseo forma uma
protuberância no local da fratura. Quanto mais nova é a criança, mais rápida é a consolidação óssea.
Além disso, quanto mais próximas as fraturas estiverem da placa de crescimento (epífise), mais rápida
será a consolidação.
O processo de remodelação (reabsorção e formação de osso novo) é mais rápido em crianças do que
em adultos. Isto significa que a retificação de ossos é mais fácil em crianças do que em adultos.

Alterações de Posição

Os membros inferiores do lactente tendem a ter um aspecto arqueado, atri-buí-do à posição no útero.
No útero, os quadris do feto ficam habitualmente flexionados, em abdução e rotação externa, com os
joelhos também flexionados e os membros inferiores em rotação interna. Essa variação normal do
desenvolvimento é chamada torção interna da tíbia.
As pernas se retificam com a mobilização passiva, e a torção interna da tíbia não deve ser confundida
com joelho varo (ou tíbia vara). A rotação interna da tíbia em geral se corrige sem intervenção entre o
segundo e o terceiro anos de vida, quando a criança passa a sustentar o peso do corpo e os músculos e
ossos dos membros inferiores amadurecem.
As pernas arqueadas são também chamadas joelho varo (genuvaro). À medida que se corrige a torção
interna da tíbia, ocorre o joelho valgo (genuvalgo) fisiológico. Crianças com frequência mostram joelho
valgo assimétrico até os 2 a 3 anos de idade.
Quando os joelhos se tocam, os tornozelos ficam muito separados e as pernas estão rodadas para
fora. Até os 7 ou 8 anos de idade, o joelho valgo é corrigido gradualmente na maioria das crianças. Os
pés do recém-nascido mostram desvio dos artelhos para dentro (metatarsus adductus) como resultado
da posição intrauterina
Os pés permanecem flexíveis e podem ser movidos passivamente para a linha média e para uma
posição reta. Isso também desaparece com a maturação do sistema musculoesquelético do bebê. Pé
chato (pé plano) é observado nos lactentes quando começam a andar.
O arco plantar ainda não se desenvolveu e toca o solo, formando uma proeminência medial. À medida
que a criança cresce e os músculos ficam menos flácidos, em geral o arco se forma. Algumas crianças
mantêm pés chatos flexíveis, o que é considerado uma variação normal.

Tratamentos Clínicos Comuns


Diversos medicamentos e outros tratamentos são prescritos para distúrbios musculoesqueléticos em
crianças. A maioria desses tratamentos precisa de uma prescrição médica quando a criança está
hospitalizada.
A enfermagem que cuida de crianças com distúrbios musculoesqueléticos deve se familiarizar com os
procedimentos, com a maneira como eles funcionam e com as implicações de enfermagem relacionadas
com cada modalidade. O tratamento de distúrbios musculoesqueléticos com frequência envolve
imobilização com aparelhos gessados, braçadeiras, talas gessadas (goteiras) ou tração para favorecer a
consolidação dos ossos no alinhamento adequado.
A duração do tratamento com esses métodos de imobilização varia de semanas a meses, dependendo
do tipo de distúrbio e da gravidade. Complicações relacionadas com aparelhos gessados e tração incluem
comprometimento neurovascular, perda da integridade da pele, lesão de tecidos moles, síndrome
compartimental e, quando é usada tração do esqueleto, infecção no local de inserção dos pinos ou
osteomielite.
Os cuidados de enfermagem de crianças imobilizadas são semelhantes aos de adultos, mas os efeitos
sobre o desenvolvimento e os efeitos relacionados com a idade precisam ser levados em conta. A
prevenção de complicações é uma função básica de enfermagem.

VARIAÇÕES DA ANATOMIA E DA FISIOLOGIA DA CRIANÇA NOS DISTÚRBIOS DE PELE

A pele é o maior órgão do corpo, e protege os tecidos subjacentes de traumatismos e da invasão por
microrganismos. A saúde da pele também reflete o bem-estar interno do corpo (Cole & Gray-Miceli, 2002).

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A pele é também importante para a percepção de dor, calor e frio, e para a regulação da temperatura
corporal.

Diferenças da Pele em Crianças e Adultos

A epiderme do lactente é mais fina que a do adulto, e os vasos sanguíneos estão mais próximos da
superfície por causa da menor quantidade de gordura subcutânea. Assim, o lactente perde calor através
da superfície da pele com mais facilidade do que escolares e adultos. A pequena espessura da pele do
lactente também possibilita a absorção de substâncias através da pele com maior facilidade do que no
adulto.
As bactérias conseguem penetrar na pele dos lactentes e das crianças pequenas mais facilmente do
que na pele dos adultos. A pele do lactente contém mais água que a dos adultos, e a epiderme liga-se
frouxamente à derme. Isso significa que a fricção separa as camadas com facilidade, resultando em
bolhas ou ruptura de pele.
A pele do lactente é menos pigmentada que a do adulto (de todas as raças), o que aumenta o risco de
lesão de pele por radiação ultravioleta. Com o tempo, a pele do lactente torna-se mais espessa e fica
menos hidratada, tornando-se menos suscetível a invasão por microrganismos. A espessura e outras
características da pele atingem níveis de adultos nos últimos anos da adolescência (Starr, 2004).

Diferenças em Crianças de Pele Escura

As crianças de pele escura tendem a ter reações cutâ-neas mais pronunciadas do que as crianças de
pele mais clara (Starr, 2004). Hipopigmentação ou hiperpigmentação de áreas afetadas após cicatrização
de um problema dermatológico são comuns em crianças de pele escura.
Essa alteração da pigmentação pode ser temporária (durando alguns meses após o distúrbio inicial)
ou permanente (após problemas de pele mais graves). As crianças de pele escura tendem a apresentar
pápulas, respostas foliculares, liquenificação e reações vesiculares e bolhosas mais proeminentes do que
as crianças de pele clara com o mesmo distúrbio.
Cicatrização hipertrófica e formação de queloide ocorrem com maior frequência em crianças de pele
escura.

Glândulas Sebáceas e Sudoríparas

A função das glândulas sebáceas é imatura por ocasião do nascimento. O sebo secretado lubrifica a
pele e os pelos. A produção de sebo aumenta em pré-adolescentes e adolescentes, o que explica o
desenvolvimento de acne nessa época. As glândulas sudoríparas écrinas do lactente são algo funcional
e produzem suor em resposta a estímulos emocionais e calor.
Essas glândulas tornam-se plenamente funcionais no meio da infância. Até essa época, a regulação
da temperatura é menos efetiva do que a das crianças maiores e dos adultos. As glândulas sudoríparas
apócrinas são pequenas e não funcionais no lactente. Elas amadurecem durante a puberdade, quando
aparece o odor corporal causado pela secreção dessas glândulas.

Tratamentos Clínicos Comuns


Inúmeros medicamentos, assim como outros tratamentos clínicos, são prescritos para os distúrbios de
pele em crianças. A maioria dos tratamentos precisa de prescrição médica quando a criança está
hospitalizada.
A enfermagem que cuida de crianças com distúrbios de pele deve conhecer esses procedimentos e
medicamentos, saber como eles funcionam, e as implicações de enfermagem comuns relacionadas ao
seu uso.

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