SUBSTABELECIMENTO (art.

654 c/c 655 do CC)

NOME DO ADVOGADO, Nacionalidade ..., Estado Civil ..., advogado, inscrito na

Ordem dos Advogados do Brasil sob o nº __, com escritório profissional situado à Rua
__, nº __, Bairro __, Cidade __, Cep.__, no Estado de __, SUBSTABELECE COM
RESERVA DE PODERES na pessoa de NOME DO ADVOGADO, Nacionalidade,
Estado Civil, advogado, inscrito na Ordem dos Advogados do Brasil sob o nº __, com
escritório profissional situado à Rua __, nº __, Bairro __, Cidade __, Cep. __, no Estado
de __, os poderes conferidos por __ Nome do Cliente, através de Instrumento Particular
de mandato nos autos da AÇÃO __, às fls. __, que move em face de __, perante a __ª
Vara Cível desta Comarca de __.

Local, data e ano.

(Nome e assinatura do advogado).