1 Ficha de Avaliação de Reiki - Terapeuta Fernanda Silva

Data de realização: ___/___/______

Termo de Consentimento

Eu_____________________________, portador do CPF/Passaporte:___________________,

por minha livre iniciativa, aceito submeter-me ao tratamento de reiki. Declaro que todas as
informações contidas nessa ficha de avaliação são verdadeiras, e também estar ciente de
eventuais reações em decorrência dos procedimentos explicados previamente, não
podendo futuramente reclamar quanto ao resultado do procedimento, nem reivindicar
qualquer tipo de ressarcimento monetário ou de qualquer outra natureza. Estou ciente
também, que é minha responsabilidade informar novas advertências que possam vir a
ocorrer, para serem acrescentadas a este documento.
Data: __/__/_____ Local e Assinatura:____________________________________________

Identificação do Cliente
Nome:________________________________________________________________________
_________________ End.: ________________________________________________
Nº_____ Bairro:____________________________ Cidade:__________________ Estado:_____
Telefone: (___)__________ Celular: (___)__________ Data de Nascimento:____/____/_____
Idade:________ Sexo: ( ) M ( ) F Estado Civil: ______________________ Fillho(s): ( ) Sim ( ) Não
Quantos? ______________ Profissão: _________________________________________
Convênio Médico: Sim (__) Não (__) Qual? _________________________

Contato de Emergência Nome:__________________ Telefone: (____)______________

Outro:____________________________________

Perfil

Esforço Repetitivo: ( ) Sim ( ) Não Especificação: _____________________________________

Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não Especificação: _______________________________________
Fumante: ( ) Sim ( ) Não ( ) Ex-fumante ( ) Convive Quanto tempo? ______________________
Bebidas Alcoólicas: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ______________________________________
Transtorno mental (ansiedade, depressão, etc): ( ) Sim ( ) Não. Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não
Qual?____________________ Quanto tempo: ____________________________________

Faz uso de medicamentos: ( ) Sim ( ) Não Qual(is)?____________________________________

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Fez Cirurgia(s): ( ) Sim ( ) Não Qual(is) e Quando?_____________________________________
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Nível de Ansiedade/Preocupação: (Zero = Nenhuma ) 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 (

Dez = Máximo)
Nível de Raiva/Frustração: (Zero = Nenhuma ) 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 ( Dez =
Máximo)
Nível de Medo/Insegurança: (Zero = Nenhuma ) 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 ( Dez =
Máximo)
2 Ficha de Avaliação de Reiki

Nível de Tristeza/Mágoa: (Zero = Nenhuma ) 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 ( Dez =

Máximo)
Nível de Alegria/Impaciência: (Zero = Nenhuma ) 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 ( Dez =
Máximo)
Queixa principal:
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Histórico da queixa principal (como e quando se desenvolveu, quando piora, o que alivia e qual
o estado atual):________________________________________________________________
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Sinais e sintomas: ______________________________________________________________
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Está fazendo algum tratamento? Outras medicações?

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Mapeamento Energético

Escala de energia/Sensações: (Zero = Sem energia ) 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 (

Dez = Energia elevada)

Protocolo inicial:

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3 Ficha de Avaliação de Reiki

Data de retorno: __ / __ / _____ Tratamento / Técnica: _______________________________

Observações:
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Resultados imediatos:
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Resultados Posteriores:
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Data de retorno: __ / __ / _____ Tratamento / Técnica: _______________________________

Observações:
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Resultados imediatos:
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Resultados Posteriores:
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Data de retorno: __ / __ / _____ Tratamento / Técnica: _______________________________

Observações:
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Resultados imediatos:
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Resultados Posteriores:
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