Bulhas Ausculta do Precórdio Bulhas • Primeira – Fechamento das valvas mitral e tricúspide; – Coincide com o pulso arterial; – É mais grave e de maior duração do que a segunda bulha; – Local de maior intensidade é o foco mitral
TUM Ausculta do Precórdio Bulhas • Segunda – Fechamento das válvulas aórtica e pulmonar; – Tem timbre agudo e soa de maneira seca – Melhor auscultada no foco aórtico.
TA Ausculta do Precórdio Bulhas • Avaliação – Intensidade • Normofonética • Hiperfonética • Hipofonética – Desdobramento • Ausculta individualizada de cada componente da bulha • Os da segunda bulha apresentam maior significado clínico Ausculta do Precórdio Bulhas • Segunda – Desdobramento – São auscultadas no foco PULMONAR – Avaliação utilizando as fases da respiração • Apnéia pós inspiratória • Apnéia pós expiratória Ausculta do Precórdio Bulhas • Primeira – Desdobramento – Um mínimo desdobramento do primeiro ruído pode ser percebido em indivíduos normais, na porção inferior da borda esternal esquerda – Desdobramento amplo ocorre, basicamente, por causa do retardo no aparecimento do componente tricúspide – foco TRICÚSPIDE • Bloqueio do ramo direito do feixe de His • Estimulação elétrica do coração Ausculta do Precórdio Bulhas • Segunda – Desdobramento – São auscultadas no foco PULMONAR – Avaliação utilizando as fases da respiração • Apnéia pós inspiratória • Apnéia pós expiratória Ausculta do Precórdio Bulhas INSPIRAÇÃO – Desdobramento Diminuição da pressão intratorácica
Aumento do gradiente de pressão
entre as porções extra e Maior enchimento do intratorácicas das grandes veias VD
Retardo do componente tricúspide Alongamento do período
e pulmonar de contração do VD
Desdobramento das bulhas
Ausculta do Precórdio Bulhas
EXPIRAÇÃO – Desdobramento Aumento da pressão intratorácica
Diminuição do gradiente de pressão
entre as porções extra e Menor enchimento do intratorácicas das grandes veias VD
Adiantam-se os componentes Encurtamento do período
do lado direito de contração do VD
Componentes ficam juntos
Ausculta do Precórdio Bulhas • Segunda – Desdobramento – Tipos • Fisiológico • Variável • Fixo • Paradoxal Ausculta do Precórdio Bulhas • Segunda – Desdobramento – O estimulo elétrico através do feixe de His termina alguns milissegundos antes no ventrículo esquerdo em relação ao ventrículo direito – Fisiologicamente o componente aórtico é o componente inicial da segunda bulha Ausculta do Precórdio Bulhas • Segunda – Desdobramento
BRAUNWALD pág. 39; 2000
Ausculta do Precórdio Bulhas • Terceira – É um som transitório de baixa freqüência, que ocorre concomitantemente a fase de enchimento ventricular rápido – Pode ser originário dos dois ventrículos – Resultado da súbita limitação do movimento de expansão longitudinal da parede ventricular Ausculta do Precórdio Bulhas • Terceira – A intensidade do som pode ser aumentada quando ocorrem situações clínicas que se associem ao aumento do fluxo através de valvas atrioventriculares ou quando os ventrículos apresentam anormalidades estruturais que modifiquem sua complacência e seu volume – insuficiência cardíaca – É um marcador de disfunção sistólica Ausculta do Precórdio Bulhas • Terceira – É mais claramente audível com a campânula do estetoscópio – Ventrículo esquerdo – região apical, e com o decúbito lateral esquerdo – Ventrículo direito – porção inferior da borda esternal – Galope ventricular – TU Ausculta do Precórdio Bulhas • Quarta – Ruído de baixa freqüência; – Relação temporal evidente com a contração atrial; – Seu mecanismo parece estar associado com vibrações da parede ventricular secundárias a expansão volumétrica desta cavidade produzida pela contração atrial. Ausculta do Precórdio Bulhas • Quarta – É detectada em situações clínicas em que ocorre redução da complacência dos ventrículos • Hipertensão arterial sistêmica • Hipertensão pulmonar • Estenose aórtica • Estenose pulmonar • Cardiomiopatia hipertrófica • Doença isquêmica do coração Ausculta do Precórdio Bulhas • Quarta – Deve ser auscultada com a campânula – A relacionada ao ventrículo esquerdo na região apical – A relacionada ao ventrículo direito na região paraesternal – Galope atrial Ruídos de ejeção Ausculta do Precórdio Ruídos de Ejeção • Protossistólicos – São ruídos transitórios de alta freqüência; – Ocorrem logo após a primeira bulha, relacionando-se temporalmente à ejeção ventricular; – Vibrações decorrentes da tensão a que os folhetos de valvas semilunares estenóticas seriam submetidos durante a sístole; – Distensão súbita das artérias durante a ejeção ventricular. Ausculta do Precórdio Ruídos de Ejeção • Protossistólicos: • Sua ocorrência está associada a anormalidades estruturais de valvas semilunares e ou dos vasos da base; • Lado esquerdo – Estenose valvar aórtica – Valva aórtica bicúspide – Dilatação da raiz aórtica • Lado direito – Estenose valvar pulmonar – Hipertensão arterial pulmonar – Dilatação idiopática da artéria pulmonar Ausculta do Precórdio Ruídos de Ejeção • Protossistólicos: – São audíveis em Próteses metálicas na posição aórtica; – Indica valva aórtica não calcificada com boa mobilidade – Na estenose valvar pulmonar desaparece com a inspiração • São melhor auscultados com o diafragma • Os aórticos são ouvidos no foco aórtico • Os originados no lado direito são detectados no foco pulmonar Ausculta do Precórdio Ruídos de Ejeção • Mesotelessistólicos – Ruídos de alta freqüência, de curta duração – A causa mais freqüente é o prolapso da valva mitral – Tensão súbita a que os folhetos redundantes e cordas tendíneas são submetidos na sístole ventricular – Podem ocorrer relacionados a estruturas extra cardíacas – pericárdio Estalidos Ausculta do Precórdio Estalidos • Em condições normais, a abertura das valvas atrioventriculares não está habitualmente associada à ocorrência de sons; • Quando estenóticas podem determinar o aparecimento de ruídos de alta freqüência, que surgem após o componente aórtico da segunda bulha. Ausculta do Precórdio Estalidos • Tensão súbita a que são submetidos os folhetos das valvas atrioventriculares durante sua abertura incompleta no início da diástole, na presença de um gradiente de pressão maior que o da situação não patológica – Estenose mitral – Não é percebido quando se associa a calcificação Ausculta do Precórdio Estalidos • Melhor foco de ausculta: porção inferior da borda esternal esquerda • Pode, ainda, ser percebido na região apical e focos da base – Estenose tricúspide – Cardiomiopatia hipertrófica – Pericardite constritiva – Mixoma de átrio – Prótese metálica mitral Sopros Ausculta do Precórdio Sopros • Definição – Conjunto de vibrações de duração bem mais prolongada, que surgem quando o sangue, submetido a um gradiente de pressão entre dois pontos, modifica o seu padrão luminar de fluxo, tornando-se turbulento; – A turbulência pode ocorrer por aumento desproporcional da velocidade do fluxo sangüíneo relativamente às dimensões das estruturas pelas quais ele se movimenta. Ausculta do Precórdio Sopros • Mecanismo – Fluxo através de orifícios restritivos – Fluxo através de orifícios que não fecham – Obstruções arteriais – Coarctação de aorta – Comunicações interventriculares – Hiperfluxo transvalvar (CIA, Est. hiperdinâmicos) – Dilatações vasculares (aorta e artéria pulmonar) Ausculta do Precórdio Sopros • Características – Fase do ciclo cardíaco – Intensidade – Freqüência (tonalidade) – Timbre – Configuração – Localização – Irradiação – Relação com a respiração Ausculta do Precórdio Sopros • Fase do ciclo cardíaco • Sistólicos • Diastólicos
• Duração • Podem ser caracterizados (sistólicos e diastólicos) com PROTO (início), MESO (meio), TELE (final) e HOLO ( toda a fase do ciclo) Ausculta do Precórdio Sopros • Duração Holo B1 Proto B2 B1 B2
Meso Tele B1 B2 B1 B2
Sistólicos Ausculta do Precórdio Sopros • Intensidade – Grau I – Pouco percebido – Grau II – ausculta não deixa dúvidas – Grau III – Frêmito – Grau IV – Sem estetoscópio Ausculta do Precórdio Sopros • Freqüência (tonalidade) – Velocidade do sangue no local onde o ruído foi gerado – O espectro de variação dos ruídos e sopros cardíacos não é muito amplo • 20 a 100 Hz – baixa freqüência • 100 a 200 Hz – freqüência média • 200 a 500 Hz – alta freqüência – Graves ou Agudos Ausculta do Precórdio Sopros • Timbre – Qualidade de um sopro – Depende do espectro de freqüências (harmônicas) que o compõe – Alguns termos são empregados nesta descrição • Rude, áspero, suave, musical, aspirativo, em ruflar Ausculta do Precórdio Sopros • Configuração – Representa a maneira pela qual a intensidade desse som se distribui ao longo do tempo • Em crescendo – intensidade aumenta progressivamente • Decrescendo – intensidade diminui progressivamente • Crescendo – decrescendo – intensidade aumenta no início atinge um pico e depois reduz progressivamente • Plateau – mantém intensidade constante ao longo de toda sua ocorrência – Nem todos os sopros podem ser enquadrados nesta configuração Ausculta do Precórdio Sopros • Localização e Irradiação • Local onde se manifestam com maior intensidade • Auscultar também o mesocárdio, as bordas esternais esquerda e direita, região subxifóide • Áreas de irradiação – Região axilar – Região subclavicular – Fúrcula – Base do Pescoço – Dorso Ausculta do Precórdio Sopros • Relação com a respiração – Sopros originados a direita sofrem influência com a manobra de apnéia pós inspiratória; – Sopros originados a esquerda sofrem influencia com a manobra de apnéia pós expiratória. Atrito pericárdico Ausculta do Precórdio Atrito Pericárdico • Ruídos de duração relativamente prolongada que podem ocorrer tanto na sístole como na diástole, concomitantemente ou de modo isolado • São descritos com sons rudes ou ásperos à ausculta, estão relacionados ao contato das camadas visceral e parietal do pericárdio envolvidas por um processo inflamatório Ausculta do Precórdio Atrito Pericárdico • Até três componentes podem ser identificados em um mesmo paciente – Sistólico – Dois diastólicos, no início e no fim • No entanto pode ser um ou dois • Localiza-se, mais freqüentemente, junto à borda esternal esquerda, por volta do quarto espaço intercostal. Pode estar presente em todo precórdio Ausculta do Precórdio Atrito Pericárdico • Sua apresentação é variável na dependência da afecção responsável – Pode ser transitória estando presente em um momento da ausculta e desaparecendo no momento seguinte – Sua resolução é variável, na dependência da resolução do processo inflamatório – Pode se acentuar com a inspiração e maior pressão da membrana do estetoscópio e com o paciente sentado e o tórax inclinado para frente – Pode diminuir no decúbito lateral esquerdo Exemplos de alterações cardíacas
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