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Manual de

TRAUMA
ORTOPÉDICO
Co o r d e n a d o r e s : Isabel Pozzi, Sandro Reginaldo,
Múcio Vaz de Almeida e Alexandre Fogaça Cristante

Comissão de Educação Continuada


2011
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Expediente
2011 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT)

Diretoria 2011: Presidente: Osvandré Lech (RS); 1° Vice-presidente: Geraldo Rocha Motta
Filho (RJ); 2° Vice-presidente: Flávio Faloppa (SP); Secretário-geral: Jorge dos Santos Silva (SP);
1° Secretário: Marcelo Tomanik Mercadante (SP); 2° Secretário: Ney Coutinho Pecegueiro do
Amaral (RJ); 1° Tesoureiro: Adalberto Visco (BA); 2° Tesoureiro: Reynaldo Jesus-Garcia Filho (SP).

Comissão de Educação Continuada (CEC): Presidente: Alexandre Fogaça Cristante, SP


(2009-2011); Secretário: Marco Antonio Percope, MG (2009-2011); Rogerio Fuchs, PR (2009-
2011); Sandro da Silva Reginaldo, GO (2010-2012); Maria Isabel Pozzi Guerra, RS (2010-2012);
Múcio Brandão Vaz de Almeida, PE (2010-2012); Henrique Ayzemberg, SC (2011-2013);
Robert Meves, SP (2011-2013); João Mauricio Barretto, RJ (2011-2013); Marcelo Tomanik
Mercadante, SP (2008-2010); Pedro Henrique Mendes, RJ (2008-2010); Hélio Alvachian
Fernandes, SP (2008-2010).

Esta é uma publicação científica, editada pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
(SBOT) em 2011. É proibida a reprodução sem a expressa autorização.

Coordenação: Maria Isabel Pozzi Guerra, Sandro da Silva Reginaldo, Múcio Brandão Vaz de
Almeida e Alexandre Fogaça Cristante. Projeto Gráfico e Diagramação: Wagner G. Francisco.
Assistente Editorial (CEC): Samara Nascimento Silva.

Apoio Institucional:

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)


(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Manual de trauma ortopédico / SBOT - Sociedade


Brasileira de Ortopedia e Traumatologia ;
coordenadores, Isabel Pozzi...[et al.]. --
São Paulo : SBOT - Sociedade Brasileira de
Ortopedia e Traumatologia, 2011.

Outros coordenadores: Sandro Reginaldo, Múcio


Vaz de Almeida, Alexandre Fogaça.
Vários colaboradores
Bibliografia

1. Ortopedia 2. Ortopedia - Manuais


3. Traumatologia - Manuais I. Pozzi, Isabel.
II. Reginaldo, Sandro. III. Almeida, Múcio Vaz
de. IV. Fogaça, Alexandre.

CDD-617.1
11-04725 NLM-WE 168

Índices para catálogo sistemático:


1. Ortopedia e traumatologia : Medicina 617.1

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O progresso do Trauma Ortopédico


Nunca houve, como hoje, um momento com mais informação e menos conhecimentos
(George Steiner, ensaísta e crítico francês)

A consolidação não pode ser imposta. O osso é como uma planta com suas raízes nos tecidos vivos.
Se estes estão lesados, é necessário um cuidado paciente e compreensivo como o de um jardineiro
(Gathorne Robert Girdlestone, 1881-1950, notável cirurgião inglês)

A SBOT tem a satisfação de entregar aos seus associados mais uma obra mar-
cante - uma atualização sobre Trauma Ortopédico.
O assunto é muito atual, pois ocupa lugar cada vez mais amplo nas agen-
das. A ONU, em conjunto com a OMS, lança em 11 de maio de 2011 a Década
Mundial de Ações para um Trânsito Seguro. A data coincide com a finalização
desta obra, além de outras ações já implementadas pela SBOT. Trata-se, portanto,
do imediato engajamento dos ortopedistas brasileiros a este esforço global, que
foi tomado após estudos concluírem que em menos de 10 anos o acidente de
trânsito vitimará mais pessoas do que o câncer e as doenças cardiovasculares,
tornando-se a causa mortis número um no mundo, se medidas globais não fo-
rem adotadas agora. O número de vítimas fatais a cada ano assusta a todos: cerca
de 40.000 no Brasil e 1.300.000 no mundo. Os acidentes de trânsito matam muito
mais do que várias guerras simultâneas...! Quadro ainda pior é a relação de uma
morte, 11 indivíduos com seqüela permanente e 38 internações hospitalares
para cada 380 atendimentos em emergências. O custo Brasil é de R$ 30 bilhões
anuais – uma liderança mundial com péssima reputação.
Sabemos que para cada grande trauma existem muitos outros médios e pe-
quenos, todos necessitando de uma equipe multidisciplinar, onde o ortopedista
tem posição de liderança. Estamos, pois, na linha de frente no atendimento do
paciente traumatizado no Brasil e no mundo.
Este livro traz indispensável atualização sobre o tema, com novos enfoques
produzidos por talentosos membros da SBOT!
Agradeço a todos os colaboradores e à coordenação da Comissão de Educa-
ção Continuada (CEC), que reuniu informação para se transformar em conheci-
mento a ser utilizado por mãos hábeis como as de um jardineiro, na preservação
da vida e na restauração das funções músculo-esqueléticas, nossa maior missão.
Agradeço à contribuição institucional da Hexagon, que protagoniza uma ati-
tude ética e transparente, desejável nas relações entre indústria, profissionais e
instituição.
Boa Leitura!

Osvandré Lech
Presidente da SBOT

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Colaboradores
Adriano Marchetto – Mestre em ortopedia pela FM-USP, Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia de
Ombro e Cotovelo, Chefe do grupo de Ombro e Cotovelo da PUC-Campinas.
Alexandre Daher Albieri – Médico assistente do Grupo de Pé e Tornozelo do Hospital de Acidentados
Goiânia, GO, Médico assistente do Grupo de Pé e Tornozelo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medi-
cina da UFGo, Membro titular da SBOT, Membro titular da ABTPé.
Alexandre Fogaça Cristante – Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e mé-
dico assistente do grupo de coluna cervical e trauma raquimedular do Instituto de Ortopedia e Traumatolo-
gia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT HC FMUSP).
Ana Paula Simões da Silva – Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Santa Casa de São Paulo (Pa-
vilhão Fernandinho Simonsen), Membro da Associação Brasileira de Tornozelo e Pé (ABTpé), Médica assis-
tente do grupo de traumatologia do esporte da Santa Casa de São Paulo. Membro e delegada regional do
Comitê de Traumatologia Esportiva (ABTD), Médica da seleção brasileira de futebol feminino sub 20. (CBF).
André Bergamaschi Demore – Especialização em Cirurgia do Pé e deformidades ósseas no IOT HC
FMUSP. Chefe do núcleo de Cirurgia do pé e trauma do IOT Joinville – SC.
André Flávio Freire Pereira – Sócio da Sociedade Brasileira de Coluna, Médico Assistente do Grupo de
Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Getúlio Vargas Recife –PE.
André Soares Rodrigues – Membro da Sociedade Brasileira de Trauma Ortopédico (SBTO), Especialista
em cirurgia do quadril, Cirurgião do Hospital Biocor e do Hospital Risoleta Tolentino Neves.
Antonio Carlos Arnone – Assistente do grupo de trauma do IOT HCFMUSP e assistente do hospital uni-
versitário da USP.
Bruno Flúvio Alves da Silva – Cirurgião de Ombro do HC-UFMG.
Carlos Henrique Fernandes – Mestre e Doutor pela UNIFESP, Chefe do Grupo de Cirurgia da Mão da
UNIFESP, Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia da Mão (SBCM), International Member AAHS e ASSH.
Carlos Roberto Garcia – Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ombro e Cotovelo (SBCOC), Médico
do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Hospital Ortopédico de Goiânia.
Carlos Roberto Garcia Filho – Médico Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital
Ortopédico de Goiânia/Goiás.
Cássio Maurício Telles – Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Ombro e Cotovelo (SBCOC),
membro da Sociedade Latino Americana de Ombro e Cotovelo (SLAHOC), membro da Sociedade Brasileira
de Terapia por Ondas de Choque (SBTOC), coordenador das especialidades de patologias de membro su-
perior da Clinica Genus, Cuiabá-MT.
Christiano Saliba Uliana – Mestrado no Programa de Pós-graduação em Cirurgia da UFPR, Médico Or-
topedista do Grupo de Trauma do H. do Trabalhador – UFPR.
Claúdio Santili – Doutor em Medicina pela FCMSCSP, Professor adjunto da Faculdade de Ciências Médi-
cas – Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São.
Cloris Kessler – Médica ortopedista, Fundação de Saúde Pública de Novo Hamburgo, RS, Mestre em cirur-
gia, com área de concentração em ortopedia; Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
(FCMSCSP), SP.
Daniel Balbachevsky – Médico Assistente da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortope-
dia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina e Chefe de Plantão
do Hospital São Paulo.
Daniel de Souza Carvalho – Membro do Comitê ASAMI de Reconstrução e Alongamento Ósseo, Coor-
denador do Programa de Residência Médica de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Regional de São
José, grande Florianópolis/ SC.
Edilson Forlin – Mestre e doutor pela UNIFESP, Ortopedista pediátrico do Hospital Pequeno Príncipe, Hos-
pital de Clinicas e Centro Hospitalar de Reabilitação, Curitiba – PR.

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Edson Barreto Paiva – Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Quadril (SBQ), Preceptor da Resi-
dência de Ortopedia do Hospital das Clínicas da UFMG.
Eduardo Abdalla Saad – Mestre e Doutor, Chefe do Grupo de Trauma Pediátrico da Disciplina de Ortope-
dia Pediátrica do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da EPM/UNIFESP. Chefe do Pronto Socorro
do Hospital São Paulo – EPM/UNIFESP.
Eduardo Hosken Pombo – Membro Titular, Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo (SB-
COC) e da Sociedade Brasileira de Trauma Ortopédico (SBTO), Especialista em cirurgia do ombro e cotovelo,
Clínica SORT e Vila Velha Hospital.
Eduardo da Silva Brum – Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Beneficência
Portuguesa-Porto Alegre RS, Chefe do grupo de reconstrução e alongamento ósseo do Hospital Graças
(Canoas-RS).
Eduardo Murilo Novak – Mestre, Doutor em Cirurgia pela UFPR, Preceptor da Residência de Cirurgia da
Mao do Hospital Universitário Cajuru – PUCPR.
Egon Erich Henning – Prof. Livre- Docente de Ortopedia e Traumatologia UFRGS, Membro Emérito da
Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Pé (ABTpé).
Eiffel Tsuyoshi Dobashi – Doutor em Ciências, Chefe de Clínica da Disciplina de Ortopedia Pediátrica do
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina, Especialização
em Ortopedia Pediátrica e Trauma Pediátrico, Preceptor da Residência Médica em Ortopedia e Traumato-
logia da UNIFESP e do Hospital IFOR.
Emiliano Vialle – Grupo de Cirurgia de Coluna, Hospital Universitário Cajuru, Pontifícia Universidade Ca-
tólica do Paraná.
Epitácio Leite Rolim Filho – Ortopedista Pediátrica; Mestre e Doutor pela UFPE; Supervisor do Programa
de Residência Médica em Traumatologia e Ortopedia do Hospital Getúlio Vargas-PE.
Ewerton Renato Konkewicz – Ortopedia e Traumatologia, Membro Titular da Sociedade Brasileira de
Cirurgia de Joelho (SBCJ), Preceptor da Residência Médica de Ortopedia e Traumatologia do SOTi, Chefe do
Grupo de Joelho do Serviço de Ortopedia e Traumatologia independente (SOTi) – Porto Alegre.
Felipe Alves do Monte – Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Ciências Médicas – Universi-
dade de Pernambuco (FCM-UPE), Coordenador da residência médica em Ortopedia e Traumatologia do
Hospital da Restauração – SUS, Recife – PE, Pesquisador voluntário da Unidade de Pesquisa Clínica (UNI-
PECLIN) do Complexo Hospitalar HUOC/PROCAPE – Faculdade de Ciências Médicas/ Universidade de Per-
nambuco (FCM/UPE).
Felipe Macri – Membro da Sociedade Brasileira de Trauma Ortopédico (SBTO), Chefe do Grupo do Trauma
do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Governador Celso Ramos, Florianópolis/SC.
Giana Silveira Giostri – Chefe do Serviço de Ensino e Treinamento em Cirurgia da Mão, Hospital Universi-
tário Cajuru – Hospital Pequeno Príncipe, Professora da Disciplina de Ortopedia da PUCPr.
Gilberto Francisco Brandão – Membro da Sociedade Brasileira Ortopedia Pediátrica (SBOP), Coordena-
dor Ortopedia Pediátrica do Hospital Universitário Risoleta Neves e do Biocor Instituto, Ortopedista Pediá-
trico do Hospital das Clínicas da Universidade Federal Minas Gerais e do Hospital da Balei, Diretor Clínico do
Instituto Mineiro de Ortopedia e Traumatologia.
Guilherme Moreira de Abreu e Silva – Professor convidado do Departamento do Aparelho Locomotor da
UFMG. Preceptor de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da UFMG e do Hospital Felício Rocho.
Guilherme Pelosini Gaiarsa – Médico ortopedista, assistente do grupo de reconstrução e alongamento
ósseo do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
USP (IOT- HC-FMUSP).
Henrique Abreu da Cruz – Médico do Centro de Ortopedia Pediátrica do INTO/MS.
Henrique Gomes Noronha – Médico residente da disciplina de coluna vertebral do Instituto de Orto-
pedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(IOT–HC–USP).

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Ighor Alexander Zamuner Spir – Médico Ortopedista e Traumatologista da Santa Casa de Misericórdia
de Presidente Prudente e Clinica Nossa Senhora Aparecida – Presidente Prudente (SP), Brasil, Membro da
Sociedade Brasileira de Cirurgia de Ombro e Cotovelo (SBCOC).
Jair Simmer Filho – Membro da SBCOC e SBTO, Especialista em cirurgia do ombro e cotovelo, Clínica SORT
e Vila Velha Hospital.
Jamil Faissal Soni – Professor de Ortopedia da PUC-Pr, Mestre e Doutor em Medicina pela FCMSC-SP,
Chefe do Grupo de Ortopedia Pediátrica do Hospital Universitário Cajuru – PUC-Pr e do Hospital do
Trabalhador – UFPR, Fellow AO Kinderspital – Basel – Switzerland.
Jefferson Soares Leal – Membro da Sociedade Brasileira de Coluna (SBC). Ortopedista e Especialista em
Cirurgia da coluna. Mestre e professor assistente da Faculdade de Medicina da UFMG. Preceptor do Serviço
de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas – UFMG e Biocor Instituto.
Jorge dos Santos Silva – Médico do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas
d Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT- HC FMUSP), Diretor Clínico e Chefe do
Pronto Socorro.
Jorge Rafael Durigan – Assistente do Grupo de Trauma Ortopédico da Santa Casa de São Paulo.
José Carlos Souza Vilela – Mestre em Cirurgia, Coordenador do Grupo de Cirurgia de Ombro do Hospital
Unimed BH.
José Luis Amim Zabeu – Mestre em Ortopedia pela Santa Casa de São Paulo, Chefe de Serviço de Orto-
pedia da PUC-Campinas.
José Octavio Soares Hungria – Mestre em Ortopedia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo, Pós-graduando do curso de nível doutorado em Ciências da Saúde.
José Roberto Bevilacqua Guarniero – Médico Ortopedista pela FMUSP.
Kodi Edson Kojima – Médico do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC FMUSP, Coordenador do
Grupo de Trauma.
Lucas de Castro Boechat – Membro Titular SOB, Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia Espor-
tiva pela UNIFESP.
Luciano Ruiz Torres – Médico Assistente do Grupo de Mão & Micro Cirurgia do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT HC FMUSP).
Luiz Eduardo Moreira Teixeira – Mestre em Cirurgia, Professor Assistente de Ortopedia da UFMG, Co-
ordenador do Grupo de Oncologia Ortopédica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas
Gerais (HC-UFMG).
Luiz Felipe Albanez Falcão – Médico da Fundação Manoel da Silva Almeida – Hospital Infantil Maria
Lucinda – Recife – PE, Médico do Hospital da Restauração – Recife – PE. Médico integrante da clínica C. O. R.
E (Centro Ortopédico do Recife) e da Clínica Ciclo – Recife – PE.
Luiz Fernando Cocco – Médico assistente da Disciplina de Traumatologia e do Grupo de Ombro e Coto-
velo da UNIFESP.
Luiz Henrique Penteado da Silva – Membro da Sociedade Brasileira de Quadril (SBQ) e do Grupo de
Trauma e Cirurgia da Pelve e Acetábulo, Instrutor da residência médica do serviço do IOT Passo Fundo,
fellow serviço de trauma Dr. Jorge Alonso – Alabama – EUA. Médica do IOT – Instituto de ortopedia e trau-
matologia de Passo Fundo.
Luiz Roberto Vialle – Grupo de Lesão Medular, Centro Hospitalar de Reabilitação Ana Carolina
Moura Xavier.
Marcelo Abagge – Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia – Ortopedia UFPR, Chefe do Serviço
do Hospital do Trabalhador – UFPR
Marcelo Teodoro Ezequiel Guerra – Mestre em Medicina UFRJ, Chefe de Serviço Ortopedia e Traumato-
logia Hospital Universitário – ULBRA, Regente Módulo de Ortopedia e Traumatologia do Curso de Medicina
da ULBRA.

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Marcio Eduardo de Melo Viveiros – Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Universidade Federal
de São Paulo – UNIFESP, Médico assistente de Setor de Ombro e Cotovelo da UNIFESP e chefe do Grupo de
Ombro e Cotovelo do Hospital Santa Marcelina.
Marco Antônio Percope de Andrade – Professor Adjunto do Departamento do Aparelho Locomotor da
UFMG. Chefe do serviço da residência médica do HC-UFMG.
Marco Túlio Costa – Médico Assistente do Grupo do Pé e Tornozelo da Santa Casa de Misericórdia
de São Paulo.
Marcos Norberto Giordano – Chefe da Divisão de Traumato-Ortopedia, Hospital da Força Aérea do
Galeão, Rio de Janeiro, RJ; Responsável pela Cirurgia do Quadril da Divisão de Traumatologia-Ortopedia,
Hospital da Força Aérea do Galeão, Rio de Janeiro, RJ; Membro, Presidente da Sociedade Brasileira de Qua-
dril (SBQ) e Regional Rio de Janeiro (Gestão 2010-2011); Mestre em Medicina (área de Ortopedia e Trauma-
tologia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Marcos Paulo de Souza – Médico pela Universidade de Caxias do Sul. Preceptor do grupo do trauma da
residência em ortopedia e traumatologia da Universidade Luterana do Brasil, RS. Membro do serviço de
Traumato-Ortopedia do Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre.
Maria Isabel Pozzi Guerra – Membro da Sociedade Brasileira e Latino-americana de Ombro e Cotovelo.
Chefe do Serviço de Ombro e Cotovelo da Universidade Luterana do Brasil, em Porto Alegre (RS).
Marina Juliana Pita Sassioto Silveira de Figueiredo – Especialista em Ortopedia Pediátrica.
Mauro Gracitelli – Médico Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo e do Grupo de Trauma do Instituto
de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (IOT HCFMUSP), Especialista em Cirurgia do Ombro e Cotovelo pela Sociedade Brasileira de Cirurgia
do Ombro e Cotovelo (SBCOC).
Miguel Akkari – Mestre e Doutor em Ortopedia, Chefe do grupo de ortopedia pediátrica da Santa casa
de São Paulo.
Múcio Brandão Vaz de Almeida – Mestre e Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela Universidade
Federal de Pernambuco-UFPE, Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Getúlio
Vargas-PE.
Nei Botter Montenegro – Professor Colaborador da Faculdade de Medicina da USP Mestre e Doutor pela
Faculdade de Medicina da USP Médico Assistente da Disciplina de Ortopedia Pediátrica do Hospital das
Clínicas da FMUSP Médico da Clínica de Especialidades Pediátricas do Hospital Israelita Albert Einstein.
Ney Coutinho Pecegueiro do Amaral – Chefe do serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital
Municipal Miguel Couto – RJ
Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, Membro Titular da So-
ciedade Brasileira de Medicina do Esporte, Médico do Hospital Universitário da UFRJ- RJ, Médico da Seleção
Adulta Masculina de Vôlei.
Pedro Henrique Mendes – Chefe do Centro de Ortopedia Pediátrica do INTO/MS, Mestre em Medicina
pela UFRJ.
Paulo Roberto dos Reis – Médico ortopedista, assistente do grupo de reconstrução e alongamento ósseo
do IOT-HC-FMUSP.
Rafael Lara de Freitas – Mestrado e Doutorado pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Univer-
sidade de São Paulo – USP, Pós Doutorado na Fundação AO – Davos, Suíça, Especialização em Cirurgia do
Trauma e do Joelho, SBTO, SBCJ, SBA, AO Trauma, ISAKOS, Médico assistente da Unidade de Emergência do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP.
Reinaldo dos Santos Volpi – Médico Assistente do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade
de Medicina de Botucatu, Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Medicina de Botucatu.
Renato Cesar Raad – Chefe do Grupo de Trauma do Hospital do Trabalhador – UFPR, Chefe do Serviço de
Ortopedia e Traumatologia do Hospital Nossa Senhora das Graças.

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Ricardo Cardenuto Ferreira – Médico Chefe do Grupo do Pé e Tornozelo da Santa Casa de Misericórdia
de São Paulo.
Ricardo Pereira da Silva – Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia da Mão, Membro Titu-
lar da Sociedade Brasileira de Microcirurgia Reconstrutiva, Médico assistente grupo de cirurgia da mão do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da UFG, Médico assistente grupo de cirurgia da mão do
Hospital de Acidentados – Goiânia.
Roberto Attilio Lima Santin – Prof. Dr. Médico Consultor do Grupo do Pé e Tornozelo da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo.
Robinson Esteves Santos Pires – Mestre pela UNIFESP (EPM). Traumatologista dos Hospitais Felício Ro-
cho, Risoleta Tolentino Neves e Hospital da Baleia (Belo Horizonte-MG).
Rodrigo Garcia Vieira – Médico ortopedista do Hospital Ortopédico de Belo Horizonte; Membro da Asso-
ciação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo.
Rogério Carneiro Bitar – Médico Assistente do Departamento de Medicina Física e Reabilitação do Apa-
relho Locomotor do HCFMRP-USP.
Rogério de Andrade Gomes – Médico ortopedista membro do grupo de cirurgia do pé e tornozelo do
Hospital das Clínicas da UFMG; Membro da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo.
Rogério Lúcio Chaves de Resende – Membro titular da Sociedade Brasileira de Coluna (SBC). Ortope-
dista e Especialista em Cirurgia da coluna. Preceptor do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital
das Clínicas – UFMG, Hospital Universitário Risoleta Tolentino Neves – UFMG e Biocor Instituto.
Romero Montenegro Nery – Membro Titular da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Torno-
zelo e Pé, Médico Assistente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia – Grupo de Cirurgia do Pé e
Tornozelo – do Hospital Getúlio Vargas e do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira –
IMIP / Faculdade Pernambucana de Saúde.
Rui Maciel de Godoy Junior – Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela USP. Médico assistente da
Disciplina de Ortopedia Pediátrica do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Me-
dicina da USP. Presidente da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP).
Sandra Paiva Barbosa – Especialista em ortopedia e traumatologia e especialista em cirurgia da mão,
ocupo o cargo atual de chefe da residência medica do Hospital Getúlio Vargas.
Sandro da Silva Reginaldo – Chefe do Serviço de Ombro e Cotovelo do Hospital das Clínicas da Fa-
culdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, Mestre em Ortopedia pela Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Sergei Taggesell Fischer – Professor associado mestre e chefe do Grupo de Trauma do Serviço de Ortope-
dia e Traumatologia do Hospital Universitário Cajuru – PUC/PR. Membro do Grupo de Trauma do Hospital
do Trabalhador – UFPR.
Silvio Coelho – Ortopedista Pediátrico do Hospital Mãe de Deus de Porto Alegre, Professor da Cadeira de
Ortopedia e Traumatologia da ULBRA.
Vincenzo Giordano – Coordenador do Programa de Residência Médica do Serviço de Ortopedia e Trau-
matologia Prof. Nova Monteiro, Hospital Municipal Miguel Couto, Rio de Janeiro, R, Fellow da Divisão de
Trauma do Departamento de Ortopedia da Universidade do Alabama em Birmingham; Mestre em Me-
dicina (área de Ortopedia e Traumatologia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro; Doutorando em
Medicina (área de Cirurgia) pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro.
Walter H. C. Targa – Doutor em Ciências pela USP, chefe do grupo de Reconstrução e alongamento ósseo
do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universi-
dade de São Paulo( IOT-HC-FMUSP).
Weverley Valenza – Membro do grupo de Ortopedia Pediátrica do Hospital Universitário Cajuru – PUC-Pr
e do Hospital do Trabalhador – UFPR, Fellow Children’s Hospital – San Diego – USA, Fellow AO Inselspital –
Bern – Switzerland.

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Índice
TRAUMA ADULTO

Capítulo Tema Página


1 Princípios das osteossínteses 15
2 Métodos de fixação das fraturas 18
3 Utilização de fixadores externos na emergência 22
4 Politraumatizado: controle de danos 28
5 Fraturas expostas 32
6 Antibioticoterapia nas fraturas expostas 36
7 Antibioticoterapia profilática no tratamento cirúrgico das fraturas
fechadas 41
8 Fraturas da clavícula 44
9 Fraturas da escápula 49
10 Fraturas da extremidade proximal do úmero 54
11 Luxação acromioclavicular 59
12 Luxação esternoclavicular 63
13 Luxação traumática do ombro 66
14 Fraturas diafisárias do úmero 78
15 Fraturas da extremidade distal do úmero 83
16 Fraturas do olécrano 87
17 Luxação do cotovelo / fratura da cabeça do rádio 92
18 Fraturas do antebraço 98
19 Fraturas da extremidade distal do rádio 102
20 Fraturas do escafóide 115
21 Fraturas dos metacarpianos e falanges 121
22 Lesões traumáticas do punho (osteoligamentares) 126
23 Lesões tendinosas da mão 133
24 Fraturas da pelve 140
25 Fraturas do acetábulo 143
26 Luxação traumática do quadril 150
27 Fraturas do colo do fêmur 155
28 Fraturas transtrocanterianas do fêmur 160
29 Fraturas subtrocantéricas do fêmur 165
30 Fraturas diafisárias do fêmur 169
31 Fraturas supracondilianas do fêmur 173
32 Fraturas do planalto tibial 179
33 Fraturas da patela 184
34 Fraturas do pilão tibial 187

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Capítulo Tema Página


35 Fraturas dos ossos da perna 193
36 Fraturas do tornozelo 198
37 Fraturas do tálus 206
38 Fraturas do calcâneo 212
39 Fratura-luxação de Lisfranc 219
40 Lesões traumáticas da coluna cervical 223
41 Lesões traumáticas da coluna tóraco-lombar 227
42 Lesado medular 234
43 Pseudartroses 239
44 Fraturas com perdas ósseas 244
45 Osteossíntese em ossos osteoporóticos 248
46 Trauma ortopédico e trombose venosa profunda 254
47 Embolia gordurosa 257
48 Tétano 261
49 Síndrome compartimental 268
50 Gangrena gasosa 273

TRAUMA INFANTIL

51 Novos conceitos no tratamento de fraturas em crianças 277


52 Criança politraumatizada 283
53 Síndrome da criança espancada 288
54 Lesões traumáticas da cintura escapular 291
55 Fraturas da extremidade proximal do úmero 302
56 Fraturas supracondilianas do úmero 305
57 Outras lesões traumáticas do cotovelo 308
58 Fraturas do antebraço e mão 314
59 Fraturas da extremidade distal do rádio 323
60 Lesões traumáticas da coluna cervical 329
61 Lesões traumáticas da coluna tóraco-lombar 334
62 Lesões da pelve 338
63 Fraturas da extremidade proximal do fêmur 345
64 Fraturas diafisárias do fêmur 353
65 Lesões traumáticas do joelho 357
66 Fraturas da perna 365
67 Lesões traumáticas do tornozelo e pé 371

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Princípios das osteossínteses


Luiz Fernando Cocco

Os princípios de Osteossíntese Esta escolha, entretanto, deve ser


tiveram na fundação do Grupo AO, individualizada para cada paciente,
nos anos 50, seu grande avanço nos cada fratura, condições de infra-es-
conceitos que na sua maioria conti- trutura hospitalar e claro, experiên-
nuam aceitos até o momento. cia da Equipe Ortopédica que fará o
Para tanto, foram lançados quatro tratamento.
objetivos básicos, que descrevere- A mais moderna haste intrame-
mos posteriormente. Estes conceitos dular não terá a menor utilidade se
universais, maiores do que qualquer a infra-estrutura hospitalar não cons-
material de osteossíntese, não pre- tar com aparelhos de radioscopia,
determinam que implantes ou mar- mesas cirúrgicas rádio transparente
cas devam ser escolhidos para que e outros recursos de suporte para
sejam alcançados. sua utilização correta e precisa. Da
O arsenal terapêutico de órteses mesma forma, cirurgiões inexperien-
e próteses aumenta a cada dia, intro- tes com a técnica ou material, po-
duzindo materiais novos com a pro- dem ter resultados muito inferiores
messa de resultados cada vez mais de equipes treinadas e habituadas a
promissores. Sabemos entretanto, rotina com certos implantes.
que muitas vezes isso não se traduz Algumas vezes fatores limitantes
em realidade. Os implantes novos como estes, fazem com que os prin-
devem ser analisados sob o mais cípios de osteossíntese devam ser al-
criterioso e rigoroso parecer técnico terados (Estabilidade Absoluta X Re-
para que não interfiram no resultado lativa) para o tratamento de fraturas
do tratamento. muito parecidas, atendidas em hos-
Alem disso, cabe ao Ortopedista pitais diferentes. A mesma placa DCP
responsável pelo tratamento, primar por exemplo, pode assumir funções
por implantes de qualidade técnica, absolutamente diferentes. Pode fun-
de origem conhecida e difundida, cionar como um tutor extra-medular
com instrumentais precisos e atuali- como fixação em ponte, ou agregar
zados. Não deve, por qualquer mo- estabilidade absoluta em outra situ-
tivo, levar o paciente a sala cirúrgica ação.
sem sentir-se confortável e seguro Conforme citado anteriormente,
com o material que utilizará durante os Princípios de Osteossíntese abaixo
a cirurgia. devem ser considerados a origem da

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proposta terapêutica, e darão su- sui nas osteossíntese com haste


porte a escolha do implante. intramedular e placas em ponte,
seus maiores exemplos.
Assim temos: c) Preservação do Suprimento San-
a) Redução Anatômica da Fratura guíneo – Este conceito está cada
– Atualmente considera-se fun- vez mais atual,visto que a impor-
damental nas fraturas articulares, tância das partes moles na consoli-
pois muitas vezes desvios resi- dação das fraturas é bastante valo-
duais maiores que 2 mm cursam rizada. Desta forma é fundamental
com maior índice de osteoartrose a execução de uma técnica o mais
pós-traumática. Quanto as demais atraumática possível, preservando
regiões do osso, procuramos na os tecidos perifraturários, evitando
grande maioria das vezes um ali- grandes dissecções e manipula-
nhamento anatômico, e não mais ções de fragmentos ósseos. Tais
uma redução anatômica, ou seja, cuidados diminuem sobremaneira
o objetivo consiste em restabele- a incidência de complicações
cer o alinhamento, rotação e com- como infecção, retardo de consoli-
primento ósseo. Faz-se exceção dação, pseudartrose, deiscência de
aos ossos do antebraço, mesmo pele etc.
porque pela íntima relação entre d) Mobilização Precoce – Uma vez
o rádio e a ulna, estas fraturas são que os princípios anteriores, em es-
tratadas como articulares. pecial o da fixação estável, tenham
b) Fixação Estável – A estabilização sido alcançados, o próximo passo
das fraturas deve ser suficiente consiste em permitir a mobilização
para suportar as demandas bio- precoce do membro e consequen-
mecânicas locais, podendo ser temente criar condições para o res-
obtida a partir de várias técnicas tabelecimento rápido da função,
e tipo de implantes, desde que diminuindo desta forma os efeitos
bem aplicados. Para tanto, esta deletérios da chamada doença
fixação pode agregar estabilidade fraturaria, bem como ajudando na
absoluta, ou seja, aquela que não preservação da vida de pacientes
permite mobilidade no foco da graves, como politraumatizados e
fratura, ou relativa, que por outro polifraturados.
lado, permite tais movimentos. A
primeira é obtida a partir do prin- O conhecimento e familiaridade
cípio de fixação interfragmentá- do Ortopedista com implantes e téc-
ria, que pode ser estática como nicas variadas não o torna refém de
nos casos de parafusos de tração certos materiais, podendo apresen-
e placas ou dinâmica a partir das tar ao paciente uma gama de possi-
bandas de tensão. A segunda pos- bilidades terapêuticas muito maior.

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SUGESTÕES DE LEITURA
1. Reis FB. Fraturas. 2.ed. São Paulo: Atheneu, 2007.
2. Faloppa F, Albertoni WM (coords). Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM
– Ortopedia e Traumatologia, Barueri: Manole, 2008.

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Métodos de fixação das fraturas


Rogério Carneiro Bitar

Toda as vezes que estamos pe- uma estabilidade relativa, a qual


rante a uma fratura, logo pensamos acarreta em uma consolidação
em como podemos fixá-la. Apesar indireta, com a formação de calo
de simples este pensamento, esta ósseo1. O excesso de movimento
decisão envolve diversos fatores, pois no foco de fratura é indicativo de
uma fratura nunca é igual a outra. instabilidade e consequentemente
Muitas são as variáveis que acompa- uma maior chance de falha no
nham a fratura, várias delas determi- processo de consolidação.
nadas pelo mecanismo e energia do Sendo assim, quando desejamos
trauma, outras pelo perfil do paciente que ocorra uma consolidação direta
e/ou a qualidade óssea. da fratura, ou seja, sem a formação
Todos estes e outros fatores de- de calo ósseo, como por exemplo nas
verão ser considerados no momento fraturas articulares, devemos optar
que iremos escolher o melhor mé- por métodos que promovam a esta-
todo de fixação para aquela fratura, bilidade absoluta do foco de fratura,
naquele determinado momento e sendo o melhor e mais eficaz, o pa-
principalmente para aquele paciente. rafuso de tração ou de compressão
Neste capítulo iremos apresentar, interfragmentária2. A placa de com-
objetivamente, os métodos disponí- pressão dinâmica ou a placa acoplada
veis para o tratamento das fraturas e a um dispositivo de compressão e
quando devemos empregá-los. a banda de tensão são métodos de
compressão interfragmentária (ta-
Métodos de Fixação bela 1).
Os métodos de fixação obedecem Por outro lado, quando deseja-
a dois princípios básicos1 (tabela 1): mos que ocorra uma consolidação
da fratura através da formação de
1) Princípio da compressão calo ósseo, devemos utilizar os mé-
2) Princípio do tutor todos de estabilidade relativa e que
servem como tutores, como por
O princípio da compressão exemplo as hastes intra-medulares,
promove no foco de fratura uma as placas em ponte e os fixadores
estabilidade absoluta, a qual acarreta externos (tabela 1).
uma consolidação direta, sem a Uma erro muito comum é a asso-
formação de calo ósseo1. Por outro ciação direta do implante com o mé-
lado, o princípio do tutor promove todo, que nem sempre é verdadeira.

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Por exemplo, uma placa DCP pode cortical proximal (furo com o mesmo
ser utilizada como um método de diâmetro do diâmetro externo do pa-
compressão, mas também pode ser rafuso) e um canal de rosca na corti-
utilizada como um tutor, nos casos cal oposta (furo com o diâmetro igual
de placa em ponte. ao diâmetro da alma do parafuso).
Caso façamos o raciocínio de trás Existem alguns parafusos, em que
para a frente, estaremos escolhendo existe um talo liso e uma porção com
primeiro o implante, onde existe um rosca, utilizados nas regiões de osso
gama enorme de implantes ortopé- esponjoso, que também promovem
dicos das mais diversas cores, tama- compressão. Para que haja a correta
nhos, preços e que podem promo- compressão no foco de fratura e con-
ver, se empregados sem o princípio sequente consolidação direta, é pre-
correto, um resultado insatisfatório. ciso que a redução dos fragmentos
seja anatômica1.
Métodos de Estabilidade
Absoluta Placas de compressão
Parafusos de tração dinâmica
Qualquer parafuso, independente As placas com o orifício DCP
do seu diâmetro, pode ter a função (que possuem uma rampa de des-
de um parafuso de tração ou de com- lizamento da cabeça do parafuso)
pressão interfragmentária, desde que podem promover uma compressão
se faça um canal de deslizamento na entre os fragmentos da fratura, sendo

Tabela 1: Princípios da Osteossíntese

Princípio Estabilidade Consolidação Método Exemplos de implantes

1)Parafuso 6,5mm
1)Parafuso de tração
rosca 32mm
2)Placa de
Compressão Absoluta Primária 2)Placa DCP ou LCP
Compressão
3)Fios de cerclagem +
3)Banda de tensão
fios de Kirschner

1)HIM fresada e
1)Haste intramedular bloqueada
Tutor Relativa Secun-dária 2)Placa em ponte 2) Placa DCP
3)Fixador externo 3)Fixador externo
modular tubo-a-tubo

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um método de estabilidade absoluta, Existem diversas opções de hastes


resultando na consolidação direta da intramedulares, as quais podem ser
fratura. Da mesma forma que o para- divididas pelas suas opções de blo-
fuso de tração, é necessário a redução queio, flexibilidade e de necessitarem
anatômica dos fragmentos . ou não de fresagem prévia.
Com a adição dos parafusos de
Banda de tensão bloqueio às hastes, além de melhorar
A técnica de fixação tipo banda de as propriedades mecânicas, houve
tensão é considerada um método de uma ampliação das indicações, fa-
estabilidade absoluta, pois promove zendo com que as hastes bloqueadas
uma compressão dos fragmentos da sejam, atualmente, as mais utilizadas
cortical oposta, articulares ou não, a no tratamento das fraturas dos ossos
qual é aumentada com o movimento1. longos3. Os bloqueios da haste permi-
Pode ser conseguida através de uma tem um melhor controle da rotação,
placa colocada na face de tensão do do encurtamento, possibilitando o
osso ou uma montagem com fios de apoio e a reabilitação mais precoce1.
Kirschner e cerclagem, colocados na As hastes bloqueadas podem ou
cortical proximal, geralmente junto não necessitar de fresagem. A fresa-
às inserções tendinosas dos fragmen- gem, realizada através de fresas fle-
tos fraturados, como por exemplo xíveis, tem a finalidade de aumentar
nas fraturas da patela. Este método, progressivamente o canal medular,
quando bem executado, promove a para que haja um contato maior en-
consolidação direta dos fragmentos, tre o implante e o osso, aumentando
sendo assim, torna-se necessário que com isso a estabilidade. Além disso,
não haja cominuição da articulação muitos trabalhos1 mostraram que a
ou cortical oposta, acarretando em fresagem, quando realizada com fre-
um processo de consolidação direta. sas adequadas e com a técnica cor-
reta, proporciona uma melhora no
Métodos de Estabilidade processo de consolidação óssea, seja
Relativa por “levar” osso até o foco de fratura ,
Haste Intramedular seja por aumentar o fluxo sanguíneo
O encavilhamento intramedular periosteal, por uma inversão do fluxo
é o principal método de estabilidade endosteal para periosteal.
relativa para tratamento das fraturas As hastes flexíveis, como por
diafisárias, principalmente do fêmur exemplo as hastes de Ender, estão
e da tíbia3. Também são utilizadas cada vez mais em desuso, após o ad-
para tratamento das fraturas do fê- vento das hastes bloqueadas, tendo a
mur proximal, como por exemplo, sua indicação para as fraturas diafisá-
as fraturas transtrocantéricas e sub- rias em osso imaturo.
trocantéricas4. Deve-se conhecer todos os tipos

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de hastes intramedulares1, com as pois possibilitam diversos tipos de


suas diversas opções de bloqueio, montagens e configurações, po-
pontos de entrada, conformações e dendo ser colocados rapidamente, o
características para que se determine que é uma característica fundamen-
a melhor opção de tratamento para tal no tratamento das fraturas nas
aquela fratura e aquele paciente. situações de urgência e emergên-
cia (controle de danos) e de forma
Placas em ponte percutânea, com um menor dano
Qualquer placa pode ser utili- aos tecidos moles. Mas os fixadores,
zada como um método de fixação quando utilizados por longos perío-
que promova uma estabilidade dos, seja como tratamento definitivo
relativa, servindo como um tutor da fratura, seja pela dificuldade de
extra-medular, basta que ela seja conversão para uma síntese interna,
colocada de uma forma “em ponte”, apresentam altos índices de infec-
ou seja, com uma fixação proximal, ção nos trajetos dos pinos, perda da
uma área sem parafusos (também redução, retardo de consolidação e
chamada de área de trabalho) e consequente necessidade de enxer-
uma fixação distal. Dependendo tia óssea6.
do tamanho e do tipo da placa, da Em resumo, diversos são os méto-
disposição e do tipo de parafusos, dos de fixação das fraturas e mais diver-
podemos aumentar ou diminuir a sos os tipos de implantes para se realizar
rigidez da montagem. estes métodos. No entanto, devemos
inicialmente escolher qual o melhor
Fixador externo princípio para tratar aquela determi-
Os fixadores externos são os dis- nada fratura, naquele determinado
positivos de fixação mais versáteis, momento e para aquele paciente.

Sugestões de Leitura
1. Princípios AO do tratamento de fraturas. Organizado por Thomas P. Ruedi e William M. Murphy;
trad. Jacques Vissoky. – Porto Alegre : Artmed, 2002.
2. Perren SM, Cordey J, Baumgart F, et al. Technical and biomechanical aspects of screws used for
bone surgery. International Journal of Orthopaedic Trauma, 1992; 2: 31-48.
3. Court-Brown CM, Christie J, McQueen MM (1990) Closed intramedullary tibial nailing. Its use in
closed and type I open fractures. J Bone Joint Surg (Br); 72 (4): 605-611.
4. Parker MJ, Handoll HHG. Intramedullary nails for extracapsular hip fractures in adults. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3.
5. Muller C, Frigg R, Pfister U. Effect of flexible drive diameter and reamer design on the increase of
pressure in the medullary cavity during reaming. Injury 1993, 24 (Suppl 3): 40-47
6. External Fixation: How to Make It Work. Ziran et al. J Bone Joint Surg Am.2007; 89: 1620-1632.

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Utilização de fixadores
externos na emergência
Eduardo da Silva Brum

Consiste em uma solução emer- ao qual estou inserido em revisar


gencial versátil e de fácil aplicação, todos os casos e promover alter-
com agressão mínima de tecido ós- nativa de tratamento definitivo?
seo e partes moles. Ao avaliarmos o tratamento com
Segundo trabalho realizado pelo fixadores modulares na emergência,
departamento de ortopedia e trau- muitas vezes percebemos a falta de
matologia da Unifesp, 32% dos or- preocupação maior com questões
topedistas brasileiros entrevistados importantes, como o alinhamento
no 36° CBOT optaram pela fixação da fratura, a técnica de inserção dos
externa nas fraturas Gustilo tipo I, pinos de Shanz, e a estabilidade do
52,1% na Gustilo tipo II, 74,4% nas do fixador. A situação descrita acima leva
tipo III A. Esses dados mostram que, a uma falsa impressão de que, por
existe uma grande tendência do or- tratar-se de um método provisório
topedista brasileiro na utilização da fi- de tratamento das fraturas, a atenção
xação externa como tratamento, seja com a boa técnica pode ser deixada
provisório ou definitivo, em ambien- para segundo plano.
tes de emergência. Importante salientar que, inde-
Ao optarmos pelo tratamento pendentemente de o fixador externo
com fixadores na emergência, dois ser utilizado para fins de tratamento
questionamentos obrigatoriamente provisório ou definitivo, a montagem
deverão ser analisados, principal- na emergência deverá seguir os pre-
mente em se tratando de fraturas da ceitos básicos de estabilização da
diáfise da tíbia (a mais comum): fratura, alinhamento e inserção de
a) Esse aparelho modular, na insti- barras e pinos de Shanz, observando
tuição em que estou trabalhando, atentamente as áreas de segurança
será convertido para tratamento de inserção de pinos e fios nos dife-
definitivo (hastes, placas ou fixador rentes seguimentos.
externo) nos próximos 14 dias? A partir dos conceitos de controle
b) Existe a possibilidade de que o tra- de danos local, o uso dos fixadores
tamento desenvolvido em caráter externos na emergência, não se res-
emergencial possa tornar-se trata- tringe apenas no tratamento das
mento definitivo, visto a incapaci- fraturas expostas. Pacientes polifratu-
dade da instituição e do sistema rados, com fraturas fechadas de alta

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energia, fraturas de pilão tibial tipo II tam de montagens mais estáveis


e III AO, joelho e cotovelo flutuante, quando comparados aos mem-
lesões em livro aberto do anel pélvico bros superiores.
(compressão AP), são passíveis ao uso Nesse caso para aumentarmos
dos fixadores externos. a estabilidade podemos lançar mão
Técnica correta de inserção do de alguns elementos técnicos tais
pino de Shanz: A correta colocação como:
do pino de Shanz é elemento fun- a) o diâmetro da alma do pino de
damental no bom andamento do Shanz: pinos com alma de 3,2mm
tratamento com fixador externo, pois são menos estáveis que pinos
diminui o risco de complicações da com alma 4,5mm na resistência
interface pino osso, como soltura, in- às forças de torção
fecção superficial, osteólise. b) a distância entre os pinos: quanto
Faz-se uma incisão de aproxima- maior a distância entre os pinos de
damente 1 cm ou o suficiente para Shanz de um mesmo segmento,
evitar a tensão entre a pele e o pino. maior a estabilidade e resistência
A seguir, com uma pinça é realizada da montagem. Quanto menor a
dissecção romba, com objetivo de se- distância do pino em relação ao
parar as partes moles até o osso. As foco de fratura maior a rigidez.
duas corticais ósseas deverão ser per- c) o número de barras: fixadores ex-
furadas pela broca e o pino introdu- ternos montados com barra du-
zido manualmente de forma a evitar pla longitudinal resistem melhor
necrose térmica pelo uso de perfura- às forças de compressão axial,
dores em alta rotação. quando comparados com barra
O pino deverá possuir sua por- única em configurações uni-pla-
ção interna cônica, pois permite nares.
melhor ancoragem e resistência ao d) distância barra-osso: quanto me-
arrancamento do implante, promo- nor a distância da barra em rela-
vendo maior durabilidade da esta- ção ao osso, maior a estabilidade,
bilização, diminuindo o numero de principalmente relativa às forças
reintervenções. de compressão (distancia deverá
Montagem do fixador externo ficar entre 20 e 30 mm da pele e
modular tubo a tubo. até 60 mm da superfície óssea)
Existem vários tipos de monta- observando sempre o conforto do
gens e configurações dos fixadores paciente.
externos. Alguns fatores influenciam e) a configuração dos fixadores:
na escolha por diferentes tipos de montagens uni-planares são de
montagens: 4 a 7 vezes mais instáveis quando
1. O osso acometido: ossos longos comparados às bi-planares em re-
dos membros inferiores necessi- lação às forças de encurvamento.

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f ) pinos cônicos revestidos com damente 1 cm e sua ponta é fixada ao


hidroxiapatita melhoram a inter- osso ilíaco de ambos os lados.
face pino-osso aumentando a re- Após a inserção dos pinos, acopla-
sistência (bastante utilizados em se os outros componentes do apare-
pacientes com osteoporose). lho e faz-se impacção do anel con-
2. a estabilidade intrínseca do osso forme figura abaixo.
a) fraturas com maior cominução
são naturalmente mais instáveis
Figura 1
e necessitam de montagens
mais estáveis que fraturas trans-
versas simples.
3. lesões de partes moles e vascula-
res associadas
a) muitas vezes temos de modificar
a configuração da montagem
Montagem do fixador modular tubo a
objetivando facilitar o acesso a tubo para lesões do anel pélvico:
curativos e intervenções vascu-
lares.
Figura 2
Tipos de montagem nos
diferentes segmentos:
Bacia:
Clampe de Ganz: diversos traba-
lhos já demonstraram a eficácia do
clampe de Ganz no tratamento emer-
gencial das lesões do anel pélvico
com instabilidade hemodinâmica.
É de concepção simples e de rápida
Há 2 possibilidades clássicas para a
colocação, facilitando as abordagens inserção dos pinos de Shanz no anel pél-
abdominais quando necessário e pro- vico conforme demonstração acima.
movendo compressão da região pos-
terior da pelve, local onde ocorrem os Supra-acetabular: promove mai-
maiores sangramentos. or estabilidade rotacional à monta-
Técnica: identifica-se o ponto de gem, porém a dificuldade técnica é
penetração no ilíaco que fica de 8 a 10 maior. Alguns autores indicam essa
cm anterolateral à espinha ilíaca pós- montagem como tratamento defi-
tero-superior, ao longo de uma linha nitivo. Toma-se como referência a
imaginária entre esta e a espinha ilíaca crista ilíaca ântero-superior, o sítio
ântero-superior. Faz-se a introdução de entrada fica de 4 a 6 cm em dire-
do pino por uma incisão de aproxima- ção caudal e 3 a 4 cm para medial,

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a angulação do pino deverá ser de


aproximadamente 20 graus em di- Figura 4
reção cranial e 30 graus em direção
a porção interna da pelve.
Crista ilíaca: colocar pinos com
uma distância mínima de 15 mm
Passo 1 Passo 2
dorsal à crista ilíaca ântero-superior,
para evitar lesão do nervo cutâneo
lateral da coxa. Os pinos são colo-
cados entre as duas corticais da es- Passo 3 Passo 4
pinha ilíaca em um ângulo de 10 a
20 graus.
A compressão é feita pela re- Se quisermos aumentar a esta-
gião anterior ao longo da barra do bilidade da montagem podemos
fixador tubo a tubo conforme figura colocar pinos na face antero-lateral
abaixo. da perna e conectá-los à montagem
original ou acrescentar outra barra de
Figura 3 conexão entre os dois segmentos.
No fêmur, podemos acrescentar
uma barra após a redução, unindo os
dois segmentos da fratura para au-
mentar a resistência da montagem.
Tanto no fêmur quanto na tíbia
do adulto, devem-se utilizar pinos de
Shanz cônicos de 6 mm com objetivo
de aumentar a estabilidade da mon-
tagem.
Tíbia e fêmur: as montagens po-
dem ser uni-planares, bi-planares,
híbridas, dependendo de fatores já Figura 5
descritos. A técnica de montagem do
aparelho é a mesma para os diferen-
tes segmentos, monta-se o aparelho
por segmentos quando a fratura ne-
cessita de redução tanto no plano
frontal, quanto coronal.

Pilão tibial: A estabilização pode


ser feita através de montagem unila-
teral ou triangular.

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As vantagens de montagem trian- deverá preceder ao vascular com o


gular com 1 fio de Steinmann transfi- objetivo de evitar lesões iatrogênicas
xando o calcâneo, residem na maior ao by-pass.
facilidade de promover a técnica de Úmero: As montagens para úmero
ligamentotaxia, além de prevenir seguem a mesma regra das monta-
desvios em valgo e varo bastante co- gens dos membros inferiores, porém
muns em montagens unilaterais. observando com maior atenção às
zonas de segurança para inserção
dos pinos de Shanz. Na região pro-
Figura 6 ximal, o melhor local de inserção
fica ântero- lateralmente, e na região
distal de póstero-lateral para ântero-
medial, evitando assim possível lesão
ao nervo radial.

Montagem Montagem triangular Figura 7


unilateral

Montagem para joelho flutuante:


Em pacientes politaumatizados com
fratura de fêmur e tíbia ipsilateral,
sem condições de ser submetido ao
tratamento definitivo na emergên-
cia, a escolha pelo controle de danos
através da estabilização com fixador
externo trans-articular é a alternativa
mais viável. Alguns estudos(Pole GV
et al) mostram que a estabilização da
fratura nas primeiras 24 horas reduz o
risco de eventos pulmonares como
embolia gordurosa, pneumonia e Cotovelo flutuante: foi definido
SARA em pacientes com trauma cra- primeiramente por Stanitski e Mi-
nio encefálico. Se há alguma dúvida cheli, como sendo uma lesão traumá-
em relação a lesão arterial associada, tica em criança envolvendo conco-
uma angiografia deverá ser solicitada mitantemente fratura do antebraço e
antes da estabilização da fratura. Em supracondiliana do úmero ipsilateral.
relação ao dano vascular que haja Após, essa definição foi estendida
necessidade de reparo, em fraturas para adultos como sendo fratura do
instáveis, o procedimento ortopédico úmero e antebraço ipsilateral.

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gião distal é de póstero-medial para


Figura 8 ântero-lateral angulado 15 graus no
plano sagital.

Comentários finais:
O método de fixação externa
como tratamento provisório ou defi-
nitivo na emergência, ainda é o mais
utilizado pelo ortopedista brasileiro.
A fixação externa nesses casos é É uma técnica consagrada, de fácil
utilizada, assim como no joelho flutu- aplicação, minimamente invasiva e
ante, apenas para controle de danos com mínima agressão às partes mo-
local, tendo que, obrigatoriamente les, porém, para obter sucesso com
ser revertida em tratamento defini- esse tratamento é necessário seguir
tivo após melhora das comorbidades os princípios da técnica, com mon-
sistêmicas. tagens adaptadas para cada tipo de
Na ulna, a área de segurança para situação, seguindo os preceitos da
colocação de pino na região proximal estabilização e de uma boa redução
é de posterior para anterior e na re- das fraturas.

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Kume, MH. A influência do número de barras na resistência à compressão axial dos fixadores
externos mono planares em modelos de tíbias de poliuretano. (dissertação de mestrado)
2010.
2. Mercadante MT, Kojima K, Hungria JOS, Zan RA, Abulasan T, Iamaguchi RB, Mezzalira LG. Estudo
mecânico comparativo de quatro montagens de fixador externo mono lateral submetido à
força de torção. Rev. Bras Ortop. 2003; 38(3):106 -16.
3. Mercadante MT, Kojima K, Cristian R, Hungria JC, Neto, JSH, Camargo AB, Samano HM. Santos
RSF, Vatavuk J, Mello AG, Bertolani AD, Freitas CEB. Avaliação da resistência mecânica de três
diferentes pinos de Shanz às forças de torção em montagens do fixador externo mono lateral.
Acta ortopédica brasileira. 2005; v.13, nº004, p.183-185.
4. Ming JH, Zhou PH, Zhou JP. Biomechanical analysis of fracture fixation with external fixator in
vivo. Chin J Traumatol. 2006; 9(2):100-4.
5. Rotbande I, Ramos MRF. Atualização em fixação externa: conceitos e revisão.Rev Bras Ortop.
2000;35(4):103-08.
6. Sisk DT. General principles and techniques of external skeletal fixation. Clin Orthop Relat Res.
1983;180(11): 96-100.
7. Large and Medium-Size External fixation. Modular rod system (figuras ilustrativas gentilmente
cedidas pela Synthes).

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Politraumatizado: controle de danos


Felipe Macri
Daniel de Souza Carvalho

Epidemiologia tes pacientes deve ser multidiscipli-


O politrauma é a principal causa nar e criteriosa por toda equipe de
de morte na faixa etária entre 5 e plantão, identificando e tratando
44 anos, e no decorrer dos últimos primeiro o que leva a vida em risco,
anos esta incidência vem aumen- utilizando o método ATLS – Advan-
tando progressivamente. As lesões ced Trauma Life Support, utilizando a
que acometem o politraumatizado, seguinte sequência:
quando não levam ao óbito, deixam a Airway- Desobstrução e manu-
seqüelas permanentes, culminando tenção das vias aéreas superiores
com enormes custos pessoais e psi- pérvias e imobilização da coluna
cológicos, para os familiares e para cervical
toda a sociedade. b Breathing- Respiração e ventila-
A definição de politrauma é o ção pulmonar adequada
conjunto de lesões múltiplas simultâ- c Circulation- Controle de hemorra-
neas, de vários segmentos do corpo, gias e manutenção da circulação
em que pelo menos uma ou a com- sanguínea
binação de varias é potencialmente d Disability- Identificação de distúr-
fatal, ou ISS (Injury Severity Score) > bios neurológicos
18 ( Baker S. et al. J Trauma, 1974). e Exposure- Exposição completa do
A causa mais freqüente de poli- paciente,
trauma é o acidente de trânsito, aco- Os exames de imagem inicias são:
metendo duas vezes mais homens Radiografias da coluna cervical
que mulheres. Cerca de 80% dos po- em perfil, tórax e bacia na posição
litraumatizados apresentam alguma ântero-posterior e a ultrassonografia
lesão no aparelho locomotor. A insta- ou FAST do abdome.
bilidade do esqueleto torna o paciente Após esta abordagem inicial e
imóvel e elimina a opção para selecio- durante a exposição completa do
nar a posição de decúbito mais apro- paciente já provisoriamente imobi-
priada para o cuidado intensivo das lizado, as fraturas são identificadas
lesões do encéfalo e do tórax. com a realização de duas incidências
radiográficas.
Diagnóstico Clínico e
Radiológico Tratamento
A avaliação e atendimento à es- O objetivo primário durante o

28
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

atendimento inicial ao paciente poli- cípios gerais do tratamento das fra-


traumatizado é a sobrevivência com turas específicas.
funções cognitivas normais. Isso pode O tratamento definitivo, como
ser obtido com as medidas do atendi- cirurgia no primeiro dia, somente
mento do protocolo ATLS garantindo é aconselhável quando a condição
uma adequada perfusão e oxigena- geral do paciente estiver otimizada.
ção de todos os órgãos vitais. Para a escolha do tratamento, entre
A abordagem ortopédica nestes o cuidado total precoce e o controle
pacientes consiste no controle da de danos, os pacientes com trauma
hemorragia, manejo das lesões de ortopédico podem ser dividido em
partes moles e estabilidade provi- 4 grupos:
sória das fraturas, de maneira que a a) Estáveis
fisiologia global do paciente possa b) Limítrofes
melhorar, evitando o agravamento c) Instáveis
pelo tratamento definitivo denomi- d) Críticos
nado de “second hit” ou segundo Somente os pacientes conside-
golpe, (sendo o “primeiro golpe” o rados estáveis e os categorizados
trauma causador das lesões). Este é como limítrofes sem fator de risco
o conceito do controle de danos, em associado são candidatos ao trata-
que o principal objetivo é salvar a mento definitivo precoce.
vida, adiando o reparo definitivo das Isto devido ao trauma desen-
lesões anatômicas e focando na res- cadear uma resposta inflamatória
tauração da fisiologia. sistêmica com ativação do sistema
O melhor método para o con- imune e dependendo da intensidade
trole de danos é o fixador externo, desta resposta o organismo poderá
que facilita a mobilização do aciden- reagir com disfunção de múltiplos
tado no leito seja em UTI ou enfer- órgãos(DMO) e/ou síndrome da an-
maria, a realização dos curativos e gústia respiratória aguda (SARA).
observação dos ferimentos, diminui Desta forma o tratamento definitivo
a dor e a necessidade de narcóticos, de imediato ou cuidado total precoce
facilitando a fisioterapia na mobiliza- em um paciente limítrofe, instável ou
ção precoce e na melhora do estado crítico, aumentará a reação inflamató-
pulmonar do paciente. ria sistêmica, funcionando como um
No entanto, se existir uma res- segundo golpe ao paciente, podendo
posta positiva durante o atendi- então levá-lo ao óbito.
mento inicial ao paciente politrau- Existe uma predisposição ge-
matizado e o mesmo permanecer nética pré-programada para hiper-
estável durante a avaliação secun- reação ao trauma. Os principais mar-
dária, o “cuidado total precoce” pode cadores da atividade inflamatória
ser realizado de acordo com os prin- capazes de predizer a gravidade da

29
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

resposta inflamatória ao trauma ini- O Controle de Danos deve ser rea-


cial são IL-6 e HLA-DR II . lizado em todos pacientes instáveis e
O esquema abaixo resume a con- críticos e também nos pacientes limí-
dução inicial mais adequada na abor- trofes com fator de risco associado.
dagem ao paciente politraumatizado.
Os fatores associados com risco de
desfecho adverso são:
Figura 1. Orientação sumarizada Lesão arterial e
Condição instável ou
de conduta frente ao paciente ressuscitação difícil
instabilidade hemo-
politraumatizado dinâmica
Resposta inflamató-
Coagulopatia (pla-
ria exagerada (níveis
quetas < 90,000)
de IL-6 > 800pg/ml)
Hipotermia (<35°) pH< 7,24
Tempo cirúrgico
Contusão pulmonar
previsto acima 90
bilateral
minutos
Lesões múltiplas em
politrauma no pa-
ossos longos e no
ciente geriátrico
tronco
Transfusão de mais
de 10 Concentrado
de hemácias
CC – Centro cirurgico ; UTI – Unidade de
Terapia Intensiva Os requisitos para cirurgia defini-
tiva precoce (nas primeiras 24hs) são:
Os pacientes considerados limí-
CIRURGIA DEFINITIVA PRECOCE
trofes apresentam pelo menos uma (primeiras 24 horas)
das seguintes características :
Estabilidade hemodi- Débito urinário >
PACIENTES LIMITROFES nâmica 1 ml/ Kg/hora
Ausência de
ISS > 40
Saturação de O2 estável necessidade de
ISS > 20 com Trauma torácico associado suporte inotrópico
(escore abreviado >2) Ausência de distúrbios Lactato < 2
de coagulação mmol/l
Lesão do anel pélvico ou Lesão
Abdominal e Choque Hemorrágico Temperatura normal
(escore abreviado > 2)

Contusão pulmonar bilateral


Após o controle de danos, a cirur-
Pressão arterial pulmonar gia definitiva das fraturas dos ossos
média inicial > 24mmHg
longos deve ser agendada para ser
Aumento na Pressão arterial realizada durante a “janela imunoló-
pulmonar > 6mmHg na PA durante a gica de oportunidade”, entre o quinto
fixação intramedular
e o décimo dia pós trauma, a fim de

30
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

evitar o “segundo golpe” Considerações finais


Princípios mínimos que deverão Na abordagem ao paciente poli-
ser respeitados na colocação do fixa- traumatizado, o cirurgião deverá não
dor externo na emergência: somente evitar as complicações ine-
rentes a cada trauma isoladamente,
Princípios de Fixação
Externa na Emergência bem como evitar o dano secundário
ao paciente. A tomada de decisão
Fixação temporária deve ser imediata, devendo priorizar
Utilize preferencialmente fixação
salvar a vida do doente, respeitando
monoplanar (tubo-tubo) o ABC inicial do trauma para depois
a resolução dos danos ortopédicos
Posição dos pinos não atrapalhe o específicos. O uso de fixação externa
tratamento definitivo
provisória deve ser encorajado no
Não deixe de utilizar técnica adequada controle de danos por ser de rápida
de colocação dos pinos execução e minimamente invasivo.

SUGESTÕES DE LEITURA
1. World health statistics 2010. Ginebra, Organización Mundial de la Salud,(http://www.who.int/
whosis/whostat/es/index.html) consultado em 27 de fevereiro de 2011).
2. Pape HC, Hildebrand F, Pertschy S, et al. Changes in the management of femoral shaft fractures
in polytrauma patients: from early total care to damage control orthopedic surgery. J Trauma.
2002; 53:452– 461.
3. Pape HC, Grimme K, Van Griensven M, Sott AH, Giannoudis P, Morley J, Roise O, Ellingsen E,
Hildebrand F, Wiese B, Krettek C; EPOFF Study Group. Impact of intramedullary instrumentation
versus damage control for femoral fractures on immunoinflammatory parameters: prospective
randomized analysis by the EPOFF Study Group. J Trauma. 2003; 55:7-13.
4. Harwood PJ, Giannoudis PV, van Griensven M, Krettek C, Pape HC. Alterations in the systemic
inflammatory response after early total care and damage control procedures for femoral shaft
fracture in severely injured patients. J Trauma. 2005; 58:446-54.
5. Roberts CS, Pape HC, Jones AL, Malkani AL, Rodriguez JL, Giannoudis PV. Damage control
orthopaedics: evolving concepts in the treatment of patients who have sustained orthopaedic
trauma. Instru Course Lecture. 2005; 54:447-62.

31
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Fraturas expostas
Marcos Paulo de Souza

Introdução Epidemiologia
As fraturas expostas implicam em Durante um período de 75 me-
comunicação entre o meio ambiente ses, entre janeiro de 1988 e março
externo e a fratura e têm sido defini- de 1994 em Edinburgh, Escócia, 1000
das como uma lesão de partes moles, fraturas expostas de 933 pacientes
complicada por um osso quebrado. A foram relatadas, representando uma
melhor compreensão da fratura ex- frequência de 21,3 por 100.000 ano.
posta, das técnicas de fixação das fra- A taxa mais alta de fraturas diafisárias
turas, dos cuidados de partes moles foi vista na tíbia (21,6 %), seguida pelo
e do tratamento antimicrobiano tem fêmur (12,1%), radio e ulna (9,3%) e
resultado em redução da morbidade úmero (5,7%).
e da mortalidade associadas.
Microbiologia
Etiologia e mecanismo de O efeito imediato de uma lesão
lesão de alta velocidade que produz uma
As fraturas expostas habitual- fratura exposta é a contaminação dos
mente ocorrem como resultado de tecidos moles e duros. Além disso,
um trauma direto de alta energia, por pode haver choque sistêmico, redu-
acidentes automobilísticos ou que- zindo o suprimento sanguíneo para
das de altura. O prognóstico relativo o osso e o músculo durante algum
às fraturas expostas será determinado período. O resultado é a oxigenação
principalmente pelo volume de teci- tecidual deficiente e a desvitalização
dos moles desvitalizados causados dos tecidos circundantes incluindo o
pela lesão e pelo nível e tipo da con- osso, promovendo um meio perfeito
taminação bacteriana. A destruição para infecção e multiplicação bac-
ou perda dos tecidos moles que ge- teriana. Em um estudo recente, Pat-
ralmente recobrem o osso poderá zakis e colaboradores relataram que
afetar as opções do cirurgião refe- somente 18 % das infecções eram
rentes à estabilização da fratura. Os causadas pelo mesmo organismo ini-
acidentes de alta energia geralmente cialmente isolado nas culturas transo-
causam lesões múltiplas e graves a peratórias.
outras partes do corpo (cabeça, tórax
e abdome), cujo manejo pode ter pre- Diagnóstico
cedência sobre uma fratura exposta. O diagnóstico destas lesões cos-

32
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

tuma ser imediato. Quando a ferida tes. Os gases poderão ser gerados
ocorre no mesmo segmento que a pelo Clostridium perfringens e por en-
fratura, esta deverá ser considerada teropatógenos como Escherichia coli.
exposta até prova em contrário. Antes A tomografia computadorizada (TC)
de avaliar detalhadamente as fraturas das extremidades lesionadas deverá
expostas, as lesões que colocam a ser adiada, até que seja concluído o
vida em risco deverão ser diagnostica- tratamento inicial da fratura exposta.
das e tratadas conforme os princípios
do ATLS (Advanced Trauma Life Sup- Classificação
port). O médico examinador deverá A classificação proporciona as
documentar a função neurológica e diretrizes referentes ao prognóstico,
vascular de cada extremidade. Muitos permitindo formular alguns concei-
membros que apresentam sinais de tos sobre métodos de tratamento.
insuficiência vascular antes da redu- A classificação de fraturas expostas
ção, recuperam assim que o membro descrita por Gustilo e Anderson e
é realinhado. Quando a insuficiência depois modificada por Gustilo é o sis-
persistir, deverá ser verificada e afas- tema mais citado na literatura atual.
tada a hipótese de lesão arterial. Após As fraturas expostas são divididas em
a avaliação inicial, o ferimento deverá três tipos, em ordem ascendente de
ser coberto com curativo estéril para gravidade, com base no dano de teci-
realização dos exames complementa- dos moles e o nível de contaminação.
res. Tscherne et al. constataram uma As lesões do tipo I são ocasionadas
taxa de infecção de 4,3%, nas lesões por traumatismos de baixa energia
que foram cobertas imediatamente e têm normalmente menos de 1 cm
com um curativo estéril, comparada de comprimento, baixa contamina-
com uma taxa de 18%, naquelas que ção bacteriana e padrão da fratura
ficaram expostas até o momento da simples. As do tipo II têm mais que
cirurgia. As pessoas expostas a fezes 1 cm de comprimento, maior lesão
ou sujeira das zonas rurais, alertam de partes moles, moderado nível de
quanto a uma possível infecção cau- contaminação e padrão de fratura
sada por clostrídios e a necessidade simples. As lesões do tipo III decorrem
de antibióticos adicionais (penicilina), de traumas de alta energia, maiores
bem como de um desbridamento que 10 cm, extensa desvitalização
cirúrgico mais agressivo. As radiogra- dos músculos, grande contaminação
fias deverão ser realizadas em ântero- da ferida. Consideram-se também
posterior e lateral incluindo a articula- outros fatores para classificar uma
ção acima e abaixo do foco de fratura. fratura exposta como tipo III: fraturas
Os tecidos moles das extremidades ocasionadas por projétil de arma de
podem aspirar ar em decorrência de fogo com alta velocidade, fraturas
traumatismos contusos ou penetran- segmentares expostas, fraturas da

33
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

diáfise com perda óssea segmentar, desbridamento e da irrigação do fe-


fraturas associadas à lesão vascular rimento é remover material estranho,
que irão exigir reconstrução vascular, tecidos desvitalizados bem como o
lesões em ambientes rurais, fraturas osso, e reduzir a carga bacteriana. A
com síndrome compartimental asso- irrigação tradicional é feita com 10 li-
ciadas. As do tipo III são subdivididas tros de soro fisiológico. Dependendo
em: IIIA lesões dos tecidos moles, mas da extensão da lesão, padrão da fra-
em condições de cobertura óssea; IIIB tura, do local e da condição geral do
a desvitalização ou a perda de tecidos paciente será escolhido uma fixação
irá exigir retalho de pele ou de teci- temporária ou definitiva. A fratura do
dos para recobrir o osso, tendão ou tipo I de Gustilo pode ser tratada da
feixe neurovasculares; IIIC lesão vas- mesma forma que uma fratura fe-
cular que necessite de reconstrução chada. As fraturas grau II e III são ins-
vascular para salvar a extremidade táveis e desviadas e requerem uma fi-
lesionada. Brumback e Jones relata- xação cirúrgica. A seleção do método
ram uma concordância geral de 60% de fixação permanece controversa.
quando usada a classificação de Gus- As fraturas articulares requerem re-
tilo entre cirurgiões ortopédicos. Exis- dução anatômica com estabilidade
tem outros sistemas de classificação absoluta, enquanto o segmento não
como: Tcherne, AO e Hannover. articular pode ser realinhado e fixado
com estabilidade relativa. O fixador
Tratamento externo pode ser usado para manter
Após o tratamento inicial preco- o comprimento e alinhamento até
nizado pelo ATLS, inicia-se o trata- que o edema diminua e a condição
mento das lesões musculoesqueléti- do tecido mole tenha melhorado.
cas. Os objetivos do tratamento são: Idealmente o fixador deve ser colo-
prevenção da infecção, estabilização cado fora da zona de lesão e de ci-
da fratura e cobertura de partes mo- rurgias adicionais. Os principais pro-
les. O uso de antibiótico sistêmico blemas com a fixação externa são
precoce é muito importante. Patzakis relacionados às infecções do trajeto
demonstrou que o uso empírico de do pino, alinhamento inadequado,
uma cefalosporina de primeira ge- união retardada e pouca cooperação
ração reduziu a taxa de infecção nas do paciente. Se o plano for tratar tem-
fraturas expostas. A administração porariamente com a fixação externa
profilática não deve ultrapassar 72 para depois realizar a conversão para
horas. O momento ideal para o ma- encavilhamento intramedular deve
nejo cirúrgico inicial é de 6 a 8 horas ser até 15 dias da lesão se não houver
após a lesão, após este período a infecção no trajeto do pino. O uso de
multiplicação bacteriana pode levar hastes intramedulares bloqueadas
a infecção precoce. O objetivo do tem sido estabelecido como trata-

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

mento de escolha para a maioria das O padrão atual de cuidados para to-
fraturas diafisárias na extremidade dos os ferimentos de fratura exposta
inferior, podendo ser usadas até nas é deixá-los abertos. O fechamento
fraturas III A. Existe a preocupação retardado é realizado dentro de 2 a 7
acerca da fresagem do canal cau- dias. O curativo a vácuo é uma opção
sar dano adicional ao suprimento para não deixar o leito da ferida ex-
sanguíneo endosteal. Há, contudo, posto. Em lesões de grande energia
dados mostrando que as hastes só- ou intensa contaminação o desbrida-
lidas introduzidas sem fresagem têm mento será realizado a cada 24 a 48
um risco menor de infecção que as horas até que a viabilidade da ferida
hastes tubulares com grande espaço seja assegurada.
morto. Por sua vez as hastes fresadas
são biomecanicamente mais fortes. Problemas e
O encavilhamento intramedular per- complicações
mite acesso ao membro e facilita o O manejo das fraturas expostas
manejo de partes moles. Os ensaios graves é demorado e difícil para o pa-
randomizados prospectivos que ciente. A síndrome compartimental é
comparam as hastes fresadas com um risco significativo. A infecção per-
as não fresadas de fraturas tibiais manece o principal risco e pode levar
expostas não demonstram qualquer a união retardada, pseudartrose, con-
diferença significativa em relação ao solidação viciosa e perda da função.
desfecho e ao risco de complicações.

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Rüedi TP, Buckley RE ,Moran CG, et al (2009) Princípios AO do tratamento de fraturas segunda
edição volume 1: Artmed.
2. Bucholz RB, Heckman JD, et al (2006) Rockwood e Green : fraturas em adultos quinta edição
volume 1: Manole.
3. Court-Brown CM, Brewster N, (1996) Epidemiology of open fractures.Court-Brown CM, McQueen
MM, Quaba AA (eds), Management of open fractures. London: Martin Dunitz, 25-35.

35
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Antibioticoterapia nas fraturas expostas


José Luis Amim Zabeu

O uso de antibióticos no trata- as cirurgias do trato biliar e orofa-


mento das fraturas expostas é con- ringe.
senso desde 1974, quando Patzakis c) Feridas contaminadas: feridas
et al 1 publicaram o primeiro estudo acidentais recentes ou quando
prospectivo, comparativo e randomi- ocorre contaminação evidente
zado evidenciando que a associação em ambiente previamente limpo
entre o desbridamento adequado de cirurgia eletiva.
e a antibioticoterapia era capaz de d) Feridas sujas-infectadas: incisões
reduzir de modo significativo a inci- sobre áreas comprovadamente
dência de infecção nas fraturas ex- infectadas.
postas. Desde então, o que se busca é Deste modo, todo paciente vítima
a melhor maneira de se administrar o de fratura exposta deve receber anti-
antibiótico, em temos da seleção do bióticos com objetivo terapêutico e
medicamento, via de administração e não profilático 4.
tempo total de utilização 2.
Início de administração
Tratamento profilático do antibiótico
ou terapêutico? Embora haja um conceito genera-
As fraturas expostas de qualquer lizado na comunidade ortopédica de
grau devem ser consideradas como que o tratamento cirúrgico da fratura
feridas cirúrgicas classe III, na classifi- exposta deva se iniciar em até seis ho-
cação utilizada pela agência federal ras do trauma, algo não demonstrado
americana CDC (Centers for Disease com clareza pela literatura, o que se
Control and Prevention) a partir do tra- evidencia é que existe diferença sig-
balho de Mangram 3: nificativa em relação ao momento
a) Feridas limpas: incisões em áreas em que se administra a primeira dose
não inflamadas e que não atin- de antibiótico. O tempo crítico se-
gem os sistemas respiratório, di- ria de três horas a partir do trauma,
gestório ou urogenital. sendo que a incidência de infecção
b) Feridas limpas-contaminadas: inci- aumenta significativamente se o anti-
são realizada em áreas envolvendo biótico é inicialmente fornecido após
os sistemas respiratório, digestório este período 5.
ou urogenital, porém sob condi- O papel do antibiótico precoce
ções controladas e sem contami- ganha importância quando se consi-
nação excessiva. São exemplos dera que o tempo entre o trauma e

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

a entrada no centro cirúrgico não pa- para aquelas Gustilo III. Existe como
rece ser tão crítico, exceto nas situa- questionamento o fato das quinolo-
ções de extrema contaminação. Con- nas interferirem negativamente no
ceitualmente, deve ser considerado processo inicial de consolidação da
que o início da antibioticoterapia em fratura, como foi demonstrado expe-
fraturas expostas encerra o período rimentalmente por Hudeleston et al
de exposição 6,7. 8
. No Brasil, pelo perfil de resistência
que já existe às quinolonas e conside-
Posologia e seleção do rando que as mesmas não têm ação
antibiótico sobre germes anaeróbios esperados
Na chegada do paciente à emer- no trauma, não devem ser considera-
gência hospitalar, as bactérias que das como opção.
estão na ferida são aquelas que já Já o uso de cefalosporina de ter-
habitavam a pele do paciente, acres- ceira geração, úteis no combate a
centadas pelas adquiridas no meio infecções por gram-negativos, é pri-
onde houve o acidente. Em geral, meira escolha em pacientes idosos
são bactérias da comunidade e com e quando há preocupação quanto à
baixo perfil de resistência a antibió- função renal 9.
ticos. Deste modo, para o combate A cefazolina deve ser usada na
às bactérias gram-positivas, é efetivo dose de 1g endovenoso a cada oito
o uso de cefalosporinas de primeira horas, devendo dobrar a dose (2g)
geração, sendo argumentado por al- para pacientes com peso corpóreo
guns autores que para os traumas de maior ou igual a 80 kg.
menor energia (Gustilo I e II) o trata- Já o uso de gentamicina se faz na
mento poderia ser feito somente com dose de 80 mg a cada oito horas e a
esta medicação. Existe, no entanto, o amicacina deve ser administrada na
risco de se subestimar a energia do dose de 1g a cada 12 horas, tendo-
trauma na primeira avaliação, sendo se sempre o cuidado de monitorizar
portanto recomendado que para to- a função renal. Há evidências que no
das as fraturas se utilize o esquema de tecido ósseo a gentamicina tem efi-
associação de antibióticos. cácia quando usada em dose única
Para as bactérias gram-negativas, diária, de 6 mg/kg até 240 mg 10.
deve ser associado um aminoglico- O uso da clindamicina, que tem
sídeo, como gentamicina ou amica- boa penetração óssea e espectro
cina. Como opção para este segundo semelhante à cefalosporina, tem a
grupo, existem as quinolonas e as vantagem de ser eficaz contra orga-
cefalosporinas de terceira geração. nismos anaeróbios, sendo excelente
O uso isolado de quinolonas como o opção, principalmente quando há
ciprofloxacino mostrou-se adequado antecedente de alergia a penicilina
para fraturas Gustilo I e II, mas não ou cefalosporinas. A dose recomen-

37
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

dada é de 600 mg a cada seis horas todos os pacientes nos quais não se
11
. Uma vez realizado o tratamento ini- possa comprovar que tenham sido
cial, o paciente passa a ser colonizado vacinados contra tétano nos dez anos
pelas bactérias hospitalares, o que faz anteriores ao trauma 13.
com que eventuais infecções tenham
etiologia e resistência a antibióticos Qual a efetividade do
com outro perfil. Sabe-se que de 80 a antibiótico local?
90% das infecções em fraturas expos- O antibiótico usado na forma
tas são causadas por bactérias adqui- de solução para lavagem não tem
ridas no ambiente hospitalar 12. eficácia, como foi demonstrado por
A importância deste fato se dá Anglen 14.
quando da programação de novos Nos traumas de alta energia que
tempos cirúrgicos, onde deve ser dis- envolvem perda óssea segmentar
cutida a necessidade de administra- (defeitos maiores que 5 cm de osso
ção de antibióticos mais adequados diafisário), estudos sugerem que há
à flora identificada pela Comissão de diminuição do risco de contamina-
Infecção Hospitalar de cada hospital. ção por flora hospitalar quando se
A prevenção contra tétano exige interpõe cimento ortopédico (poli-
que seja administrado soro antitetâ- metilmetacrilato) misturado a anti-
nico (imunoglobulina humana) em bióticos termorresistentes (vanco-

Antibioticoterapia empírica inicial em fraturas expostas


(iot-hcfmusp)

TIPO DE TEMPO PÓS-ALTA


DROGAS/DOSE CULTURAS
FRATURA TOTAL HOSPITALAR
Fratura
Se alta, trata-
exposta
Cefazolina 3g/ mento VO com
tipo I 14 dias
dia(*) cefalexina 2 a
(MMSS e
4g/dia
MMII)

Clindamicina 2,4g/ Osso


Fraturas
dia (*) (colher na Se alta, trata-
expostas
+ admissão mento VO com
tipo II e III
Gentamicina (**) e em todas cefalexina 2 a
(MMSS e 14 dias
240mg/dia (*) as limpezas 4g/dia
MMII)
(dose única diária) cirúrgicas)

(*) Doses para adultos com função renal normal


(**) Em pacientes idosos ou com história prévia de alteração da função renal, substituir
por CEFTRIAXONE 2g de 12/12 horas.

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

micina, gentamicina). Esta estratégia atendimento inicial são muito dife-


envolve a remoção do cimento após rentes, dependendo da infraestru-
a estabilização das condições de par- tura local e treinamento de equipes,
tes moles, seguida de enxertia maciça deve ser sugerido o uso rotineiro por
ou transporte ósseo 15. 14 dias 16.

Duração da Sugestão de tratamento


antibioticoterapia Na página anterior, esquema uti-
A questão da duração da antibio- lizado pelo Instituto de Ortopedia e
ticoterapia nas fraturas expostas é Traumatologia do Hospital das Clíni-
tema de polêmica, havendo autores cas de São Paulo 17:
que preconizam um, três ou cinco Os pacientes que evoluírem com
dias de antibióticos, enquanto outros infecção na evolução do tratamento da
optam pelo tratamento por duas se- fratura exposta deverão ter o esquema
manas. No Brasil, onde as condições alterado e orientado por culturas ósseas
de seguimento do paciente após o ou microbiota hospitalar local.

39
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

SUGESTÕES DE LEITURA:
1. Patzakis MJ, Harvey JP Jr, Ivler D: The role of antibiotics in the management of open fractures. J
Bone Joint Surg Am 1974;56:532-541
2. Lima ALLM. Antibioticoprofilaxia em cirurgia ortopédica. In : Joelho- articulação central dos
MMII. MM Amatuzzi. Cap 88, 701-04. Ed. ROCA 2004
3. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR; the Hospital Infection Control Practices
Advisory Committee. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Infect Control
Hosp Epidemiol. 1999;20(4):250-278.
4. Okike K, Bhattacharyya T: Trends in the management of open fractures. A critical analysis. J
Bone Joint Surg Am. 2006 Dec;88(12):2739-48.
5. Patzakis MJ, Wilkins J. Factors influencing infection rate in open fracture wounds. Clin Orthop
Relat Res. 1989;243:36-40
6. Werner CM, Pierpont Y, Pollak AN: The urgency of surgical débridement in the management of
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7. Lima A.L.L.M., Zumiotti A.V., Uip D.E., Silva J.S.: Fatores preditivos de infecção em pacientes com
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10. Sorger JI, Kirk PG, Ruhnke CJ, Bjornson SH, Levy MS, Cockrin J, Tang P. Once daily, high dose versus
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11. Mueller SC, Henkel KO, Neumann J, et al: Perioper- ative antibiotic prophylaxis in maxillofacial
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12. Carsenti-Etesse H, Doyon F, Desplaces N, Gagey O, Tancrede C, Pradier C, Dunais B, Dellamonica
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13. Advisory Committee on Immunization Practices. Diphtheria, tetanus, and pertussis: recom-
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nization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR. 1991;40(No. RR-10):1-38.
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15. Ostermann PA, Seligson D, Henry SL: Local antibiotic therapy for severe open fractures. A review
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16. Okike K, Bhattacharyya T: Trends in the management of open fractures. A critical analysis. J
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17. Guia de utilização de antiinfecciosos e recomendações para a prevenção de infecções hospi-
talalares 2009/2011. Grupo e subcomiissões de controle de infecção hospitalar do HCFMUSP.
Internet - http:// www.hcnet.usp.br

40
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Antibioticoterapia profilática no
tratamento cirúrgico das fraturas fechadas
Sergei Taggesell Fischer

Infecções do sítio cirúrgico são dispensa ou substitui as demais me-


complicações das mais frequentes didas de prevenção.
após tratamentos cirúrgicos orto-
pédicos. Estima-se que ocorram em Escolha do antibiótico
cerca de 780.000 novos casos ao ano, A contaminação por bactérias e
nos EUA. (Fletcher N 2007) eventual infecção da ferida operató-
O uso profilático de antibióticos ria se origina de germes existentes na
em cirurgias ortopédicas se mostrou pele ou no ambiente, principalmente
benéfico para diminuir a incidência hospitalar, que chegam ao sítio ope-
de infecções em cirurgias eletivas e ratório pelo ar.
no tratamento de fraturas fechadas. Os micro-organismos que mais
Estudos controlados com placebo frequentemente são implicados como
demonstraram menor incidência de causadores de infecção em cirurgias
infecção com a profilaxia antimicro- ortopédicas são o Staphylococcus
biana, entretanto, não há consenso aureus e estafilococos não produto-
quanto às drogas ou regime ideal de res de coagulase, como o Staphylo-
tratamento (Slobogean GP 2008). coccus epidermidis, por exemplo.
O conceito básico de profilaxia As cefalosporinas, tanto de pri-
antibiótica é que a droga deve estar meira geração (cefazolina), quanto
presente no tecido, em concentra- de segunda geração (cefuroxima,
ção suficiente para inibir a ação do cefoxitina) têm ação contra esses ger-
germe, antes da contaminação pelo mes e são usados como profiláticos
potencial agente infeccioso. Isto im- preferenciais, tanto em artroplastias
plica administração prévia ao início quanto no tratamento de fraturas e
do procedimento operatório (Patzakis outros procedimentos ortopédicos.
MJ 1989). A duração da administração Vancomicina ou clindamicina po-
deve se restringir ao mínimo possível, dem ser usados em pacientes alér-
no intuito de evitar o desenvolvi- gicos a antibióticos beta-lactâmicos
mento de resistência bacteriana ao (penicilinas e cefalosporinas). Não
medicamento. existem estudos comparando a efi-
A profilaxia da infecção do sítio cácia da clindamicina em relação
operatório com drogas antimicrobia- à vancomicina para profilaxia anti-
nas é efetiva e importante, mas não infecciosa, portanto nenhuma reco-

41
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

mendação pode ser feita favorecendo são. A administração cuidadosa desta


o uso de um dos agentes. droga é necessária para minimizar os
Em pacientes sabidamente colo- efeitos colaterais ocasionalmente ob-
nizados por cepas de Staphylococcus servados, como hipotensão e dor to-
aureus resistentes à meticilina ou em rácica, que podem mimetizar infarto
instituições em que haja surto de in- agudo do miocárdio.
fecções causadas por esses germes, a
vancomicina pode ser utilizada para Posologia
profilaxia anti-infecciosa. A eficácia O uso de antibióticos com intuito
desta droga não se mostrou supe- de profilaxia anti-infecciosa deve
rior à da cefazolina ou cefuroxima na se restringir às 24 horas iniciais. Há
prevenção de infecções operatórias e tendência atual de limitar a adminis-
seu uso deve ser restrito a pacientes tração a dose única pré-operatória
com indicações precisas ou fatores de imediata. Revisão sistemática recente
risco identificáveis para infecção por não apontou diferença ao analisar os
germes meticilina-resistentes, como resultados de 7 estudos, compreen-
hospitalização recente, doença renal dendo dados de 3.808 pacientes, em
ou diabetes (Fletcher N 2007). que se comparou dose única com 24
horas de antibioticoterapia (Slobo-
Administração gean GP 2008).
O agente antimicrobiano deve Em nosso meio, a substância mais
ser ministrado por via endovenosa, frequentemente utilizada é a cefazo-
dentro dos 60 minutos que antece- lina, infundida em doses de 1g, com
dem a incisão da pele, e se consi- intervalos de 8 horas. Essa deve ser a
dera ideal que seja o mais próximo droga de escolha, salvo se houver de-
possível do início do procedimento, senvolvimento de resistência bacte-
quando se usam cefalosporinas. O riana no ambiente hospitalar. Durante
uso de garrotes requer a adminis- a cirurgia, nova dose de 1g deve ser
tração do medicamento cerca de 20 infundida a cada 3 horas.
minutos antes da exanguinação do O cefuroxime obedece ao mesmo
membro. regime posológico, e a cefoxitina re-
Uma segunda dose deve ser dada quer e devem ser reservadas para ca-
se a duração da cirurgia exceder uma sos específicos.
a duas vezes a meia-vida da droga, ou Quando está indicado o uso da
houver sangramento substâncial du- vancomicina, se recomenda concen-
rante a cirurgia. tração até 5 mg/ml, e velocidade de
Caso o antibiótico selecionado infusão até 10 mg/min, ou tempo
seja a vancomicina, a medicação deve mínimo de 60 minutos, para diminuir
ser iniciada 2 horas antes da incisão, a probabilidade de eventos adversos
devido ao tempo prolongado de infu- (Fletcher N 2007). A dose diária usual

42
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

é de 2 g, que pode ser dividida em 4 Conclusão


de 500 mg ou 1 g a cada 12 horas. A profilaxia antimicrobiana tor-
Os horários de início da profila- nou-se padrão em cirurgias ortopé-
xia, doses usadas e duração devem dicas, e os benefícios do seu uso es-
ser cuidadosamente registrados no tão bem demonstrados na literatura.
prontuário do paciente, garantindo A duração da profilaxia em fraturas
adequada cobertura antibiótica e fechadas deve se restringir a, no má-
proteção contra eventuais questiona- ximo, as 24 horas iniciais.
mentos legais.

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Fletcher N, Sofianos D, Berkes MB, Obremskey WT. "Prevention of perioperative infection."
Journal of Bone and Joint Surgery. 2007; 89(A): 1605-18.
2. Patzakis MJ, Wilkins J. “Factors influencing infection rate in open fracture wounds.” Clínical
Orthopedics and Related Research. 1989; 243: 36-40.
3. Slobogean GP, Kennedy SA, Davidson D, O’Brien PJ. “Single versus multiple dose antibioic pro-
phylaxis in the surgical treatment of closed fractures: a meta-analysis.” Journal of Orthopedic
Trauma. 2008; 22 (4): 264-9.

43
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Fraturas da clavícula
Carlos Roberto Garcia
Carlos Roberto Garcia Filho

Introdução do ombro. O desvio inferior do frag-


A clavícula é um dos ossos mais mento lateral é determinado pelo
fraturados do corpo humano. Com peso do membro, e o desvio supe-
seu formato em “S”, achatado lateral- rior do fragmento medial, pelo mús-
mente, tubular medialmente, com culo esternocleidomastóideo. Todo
inserções musculares e ligamentares o membro deve ser examinado, bus-
nestes extremos, ausência destes no cando descartar alterações neuroló-
seu terço médio, justifica sua maior gicas e vasculares.
fragilidade neste local. É o osso res- O diagnóstico radiográfico pode
ponsável pela largura dos ombros, ser dado por uma única incidência, po-
posicionamento da escápula e dire- rém, para melhor avaliação do desvio,
ção da glenóide. recomendam-se duas incidências: AP
e AP com 45° de inclinação cranial. To-
Epidemiologia mografia computadorizada pode ser
As fraturas da clavícula representam necessária para adequada visualização
de 2,6% a 4% das fraturas dos adultos das fraturas do terço medial. Lembrar
e 35% das fraturas do ombro. Fraturas de investigar também o trauma torá-
diafisárias correspondem de 69% a cico, descartando pneumotórax, he-
82% e fraturas do terço lateral a 21%. motórax, e fraturas de costelas.
O primeiro e maior pico de incidência
ocorre em adultos jovens (menores Classificação
de 30 anos), do sexo masculino e pre- A classificação de Craig (modifi-
dominantemente no terço médio. O cada a partir de Allman e Neer) é uma
segundo pico, menor que o primeiro, das mais utilizadas, subdividindo as
ocorre em idosos, com discreta predo- fraturas do terço lateral e medial em
minância feminina, e mais nas extremi- vários tipos específicos. A classifica-
dades da clavícula. É mais comum o ção de Robinson, mais recente, leva
trauma direto, sendo as mais comple- em consideração o grau de desvio
xas nos traumas de alta energia. e cominuição, fatores preditores de
complicações como pseudartrose.
Diagnóstico Clínico e Esta classificação tem mostrado ní-
Radiográfico veis aceitáveis de variação intra-ob-
A fratura da clavícula produz dor, servador, e também subclassifica as
deformidade, e limitação funcional fraturas de terço lateral e medial.

44
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Classificação de Craig
Grupo I – Terço Médio
Gupo II – Terço Distal
Tipo I: Com deslocamento mínimo (ligamentos trapezóide e conóide íntegros)
Tipo II A: Ligamento conóide e trapezóide fixados
Tipo II B: Ligamento conóide dilacerado, trapezóide fixado
Tipo III: Fratura intra-articular
Tipo IV: Dilaceração da manga periostal (crianças)
Tipo V: Fraturas cominutivas, com ligamentos fixados no fragmento inferior
Grupo III – Terço Medial
Tipo I: Deslocamento mínimo
Tipo II: Deslocadas
Tipo III: Intra-articulares
Tipo IV: Separação epifisária
Tipo V: cominutiva

Classificação de Robinson
Tipo 1 – Terço Medial (3% das fraturas de clavícula, maioria não deslocadas)
Tipo 1A: Não deslocadas
Tipo 1A1: Traço Extra-articular
Tipo 1A2: Traço Intra-articular
Tipo 1B: Deslocadas
Tipo 1B1: Traço Extra-articular
Tipo 1B2: Traço Intra-articular
Tipo 2 – Terço Médio (69% das fraturas, maioria deslocadas e/ou cominutas)
Tipo 2A: Alinhamento cortical preservado
Tipo 2A1: Não deslocadas
Tipo 2A2: Anguladas, com contato cortical
Tipo 2B: Deslocadas
Tipo 2B1: simples, ou com fragmento único em borboleta
Tipo 2B2: Cominutiva ou Segmentar
Tipo 3 – Terço Distal (21 a 28%, 3:1 = não deslocadas : deslocadas)
Tipo 3A: Não deslocadas
Tipo 3A1: Extra-articular
Tipo 3A2: Intra-articular
Tipo 3B: Deslocadas
Tipo 3B1: Extra-Articular
Tipo 3B2: Intra-articular

45
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Tratamento Nos últimos anos há uma tendên-


As fraturas do terço médio sem cia de indicar mais tratamento cirúrgico
desvio são de tratamento conservador primário para as fraturas desviadas de-
e cursam com bons resultados. Não vido aos bons resultados, comparados
há diferença dos resultados funcio- com o tratamento não cirúrgico. Isto
nais e tempo de consolidação entre se deve à aquisição de novos materiais
o uso da tipóia e da imobilização tipo de síntese e melhor técnica cirúrgica.
8. Nenhuma destas reduz o desvio da Em estudos recentes comparando
fratura, e a imobilização tipo 8 tem a o tratamento não cirúrgico com o ci-
desvantagem de ser mais incômoda rúrgico para fraturas desviadas do
para o paciente. A imobilização pode terço médio da clavícula fixadas com
ser descontinuada assim que o pa- placas, estas apresentaram menor
ciente tiver melhora da dor, o que nor- taxa de pseudartrose, melhor resul-
malmente ocorre entre 2 e 3 semanas tado funcional, com consolidação em
de tratamento, marcando o retorno às menor tempo.
atividades habituais sem carga. Fixação com placa: Maior rigidez,
permite mobilidade precoce com
Indicações relativas – Terço Médio
menos dor. Posição mais comum é
Deslocamento < 2cm
superior à clavícula, pode ser ântero-
Desordem neurológica (Parkinson, inferior (com menor risco de compli-
convulsões, etc)
cações neuro-vasculares, porém de
Trauma múltiplo estabilidade biomecanicamente mais
Previsão de repouso prolongado no leito pobre). Preferência pelas placas DCP e
Ombro flutuante LCP, uma vez que placas de reconstru-
Intolerância à imobilização ção são mais susceptíveis às forças de-
formantes da fratura, levando a maior
Fraturas bilaterais
taxa de má união. Placas LCP pré-
Fratura da extremidade superior ipsilateral
moldadas, recentemente introduzidas,
Razão estética apresentam perfil mais baixo, levando
Indicações absolutas – Terço Médio a menor necessidade de retirá-las.
Encurtamento > 2 cm Fixação intra-medular: Abordagem
Fratura exposta menos invasiva, preferência por fios
rosqueados. Menos indicada que pla-
Ruptura iminente da pele e fratura
irredutível cas, devido dificuldades anatômicas da
clavícula, variedade de implantes, fragili-
Lesão vascular
dade das hastes, risco de encurtamento
Prejuízo neurológico progressivo
nas fraturas cominutivas e de migração
Fratura patológica deslocada, com paralisia quando da utilização dos fios lisos.
associada do trapézio
Fixadores Externos: Estão indicados
Dissociação escapulotorácica em fraturas expostas e infectadas.

46
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

As fraturas do terço lateral sem Gancho-Clavicular, Fios de Kirschner,


desvio também são de tratamento e fixação córaco-clavicular.
conservador. As fraturas desviadas Fraturas mediais podem ser de
apresentam indicações cirúrgicas difícil diagnóstico, são raras, extra-
semelhantes às do terço médio, articulares em sua maioria e minima-
porém com dificuldade de adequar mente desviadas. A estabilidade de-
implantes e materiais de síntese ao pende principalmente do ligamento
fragmento distal. As fraturas intra- costo-clavicular (se rompido, o frag-
articulares estão associadas a sinto- mento lateral desvia anteriormente,
mas persistentes, podendo requerer e pode cavalgar sobre o fragmento
excisão da extremidade lateral da medial). São de tratamento não ci-
clavícula (Neer). As fraturas desvia- rúrgico em sua maioria. O tratamento
das, com tratamento não cirúrgico, cirúrgico está indicado quando com-
têm alta incidência de não união, promete o mediastino. De preferência
deformidade, dor e déficit funcional. usar amarrilhos, que tem a vantagem
Quando acometem os mais idosos, a de dispensar a retirada de material, e
não união associada a sintomas mí- não estar relacionada a migração de
nimos ainda está relacionada à satis- implante.
fação dos pacientes. O tratamento cirúrgico secundá-
rio das fraturas de clavícula tem bons
Indicações Primárias resultados, como no tratamento ci-
– Terço Lateral rúrgico primário.
Comprometimento do envelope de partes
moles da clavícula Complicações
Não união em até 15% nas fraturas
Comprometimento ipsilateral do complexo desviadas, relacionada a idade avan-
suspensório do ombro
çada, sexo feminino e cominuição do
Paciente jovens e ativos, que necessitam foco. Outras complicações possíveis
rápido retorno às suas atividades são restrição de amplitude de mo-
vimento, artrite acrômio-clavicular,
fraqueza, deformidade cosmética,
Indicações Secundárias
– Terço Lateral
síndrome do desfiladeiro torácico,
lesão neuro-vascular intra-operatória
Má união / Não união (rara), refratura, consolidação viciosa,
Artrite acrômio-clavicular
cicatriz hipertrófica, infecção. No tra-
tamento das complicações, devemos
Sintomas persistentes lembrar de recuperar o comprimento
da clavícula, podendo usar enxerto
Métodos de fixação de fraturas do ósseo autólogo (ilíaco ou fíbula vas-
terço lateral incluem: Placas LCP, Placa cularizada).

47
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Sergio L. Checchia, Pedro Doneux S., Alberto N. Miyazaki, Luiz A. C. Carvalho, Oyama A. F. Caneca
Jr. Fratura da clavícula distal; tratamento e resultado. RBO, março 1996.
2. Sergio L. Checchia, Pedro Doneux S., Alberto N. Miyazaki, Marcelo Fregoneze, Luciana A. da
Silva, Fábio S. Cemin, Luciano A. R. Pereira4, Luiz Gustavo Estephanelli. Avaliação dos resultados
do tratamento cirúrgico da pseudoartrose de clavícula. RBO, Janeiro/fevereiro 2003.
3. Eduardo Antônio de Figueiredo, Eduardo Junqueira Neves, Haguemu Yoshizawa Júnior, Alfredo
Dall`ara Neto, Luiz Fernando Costa Nascimento, Gustavo Henrique da Matta Faria, Wellington
Manfio Corrêa. Estudo prospectivo randomizado comparativo entre os tratamentos cirúr-
gicos utilizando placa anterior e o não cirúrgico das fraturas do terço médio da clavícula. RBO,
Outubro 2008.
4. Mark D. Lazarus, Rockwood e Grenn – Fraturas em Adultos – Fraturas da Clavícula, pag. 1041 –
5ª Ed. – Volume I. 2006.
5. L.A. Kashif Khan, Timothy J. Bradnock, Caroline Scott and C. Michael Robinson – Fractures of the
Clavicle – J Bone Joint Surg Am. 2009; 91:447-460.

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Fraturas da escápula
Cássio Maurício Telles

INTRODUÇÃO grande mobilidade, que dissipa forças


A escápula é um osso plano e traumáticas.
faz a conexão entre a extremidade Considerando as regiões envol-
superior e o esqueleto axial, lesões vidas, 50% das fraturas ocorrem no
deste complexo osteoligamentar corpo e espinha, 35% na glenoide
podem causar alterações biomecâ- (colo 25%, cavidade 10%), no acrômio
nicas da cintura escapular. A fratura 8% e 7% no processo coracoide.
da escápula geralmente ocorre por
traumas de alta energia, mais comu- DIAGNÓSTICO
mente por trauma direto do que indi- Os sinais e sintomas iniciais das
reto, sendo os acidentes de trânsito a fraturas da escápula muitas vezes são
principal causa. pouco característicos, pode se notar
edema local e crepitação anormal, em
EPIDEMIOLOGIA geral o membro superior está adu-
A maioria das fraturas da escápula zido, com dor e diminuição da mobi-
(>90%) são minimamente desviadas, lidade do ombro como um todo, e o
porém a associação com outras fra- movimento de abdução doloroso.
turas e lesões de partes moles é de
80% a 95%, principalmente no torso EXAMES DE IMAGEM
ipsolateral. Muitas vezes fraturas de O diagnóstico específico des-
escápula são sinais de alerta de lesões tas fraturas é radiográfico. A “série
mais graves. Costelas fraturadas ipsi- trauma”- AP verdadeira, perfil de es-
laterais são encontradas em até 54% cápula e axilar, é a mais usada, po-
dos casos. Outras lesões variam desde dendo ser complementada pela in-
rupturas musculares com formação cidência de frente comparativo com
de grandes hematomas, pneumotó- peso, sugerida por Rockwood (1), para
rax, hemotórax, lesão do plexo bra- avaliar lesão do complexo suspensó-
quial dentre outras. rio superior do ombro e incidência de
Na revisão da literatura, estas fra- Striker, que poderá ajudar na suspeita
turas representam menos que 1 % de de fratura de processo coracoide. To-
todas as fraturas e somente 3 % a 5% mografia computadorizada (TC) pode
de todas as lesões ósseas do ombro. ser útil para melhor caracterização das
Esta baixa incidência se deve a sua fraturas envolvendo a superfície arti-
posição posterior à caixa torácica, cular da glenoide, havendo o recurso
ser envolvida por músculos e possuir da reconstrução tridimensional.

49
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Complexo Suspensorio Superior segundo Goss

A: vista lateral; B: vista frontal

CLASSIFICAÇÃO: dupla deste anel criará uma situação


Várias classificações das fraturas da potencialmente instável.
escápula foram propostas, com base
na sua localização anatômica e frequ- Fraturas da cavidade
ência. A classificação mais utilizada é glenoidal
a anatômica, que divide em: fraturas Correspondem a 10% das fraturas
da cavidade glenoidal, fraturas do das fraturas da glenoide. São subdividi-
colo da glenoide, fraturas do corpo das em fraturas marginais e fraturas da
da escápula, fraturas do acrômio e fossa glenoidal. Fraturas marginais da
espinha da escápula, fraturas isoladas glenoide são consideradas desviadas
do coracoide e lesões do complexo se a distância entre os fragmentos for
suspensório superior (CSSO). Goss maior ou igual a 1 cm, ou se envolver
(1993) chamou de complexo sus- mais de 20% da borda anterior da gle-
pensório superior do ombro (CSSO), noide ou mais de 30% da borda poste-
como um anel composto por tecidos rior da glenoide. As fraturas da fossa da
moles e ósseo envolvendo glenoide, glenoide são consideradas desviadas
coracoide, acrômio, clavícula distal e se o degrau entre os fragmentos for
ligamentos. Sendo que uma ruptura maior ou igual a cinco milímetros.

50
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

classificadas em tipo I – sem desvio e


Classificação Gross-Idelberg
tipo II desviadas. Consideramos des-
vio se a distância entre os fragmentos
for maior ou igual a 1cm e o desvio
angular maior ou igual a 40 graus.
Quando há associação da fratura do
TIPO I - A TIPO I - B colo com lesão do mecanismo sus-
pensório do ombro (CSSO), chama-
mos de ombro flutuante, que é uma
situação potencialmente instável.
TIPO II - A TIPO II

Classificação do Ombro Flutuante

TIPO IV
TIPO III

TIPO V - A
TIPO V - B

TIPO V - C
TIPO VI

Gross-Ideberg classifica as fraturas da A Tipo IA; B, Tipo IB; C, Tipo II; D, Tipo IIIA: E,
cavidade glenóidea: Tipo I – fraturas da Tipo IIIB. Tipo I – Lesão óssea pura, subdi-
borda da glenóide; tipo Ia – anterior; e tipo viide-se em Ia – colo + base do coracóide; e
Ib – posterior; tipo II – fratura transversa IB – colo + clavícula e espinha de escápula
através da fossa glenóide com fragmento ou acrômio. Tipo II – lesão ligamentar
triangular inferior deslocado; tipo III - fra- pura: colo + ligamentos coracoacromial e
tura oblíqua através da glenóide, dirigida coracoclaviculares. Tipo III – lesão óssea
para borda superior da escápula e freqüen- e ligamentar; Tipo IIIa – colo + diáfise da
temente associada à fratura ou luxação clavícula + ligamentos coracoacromiais e
acromioclavicular; tipo IV - fratura hori- coracoclaviculares e IIIb – colo + acrômio
zontal da glenóide, dirigida para a borda ou espinha da escapula + ligamentos
medial da escápula; tipo Va - combinação coracoclaviculares e coracoacromiais..
dos tipos II e IV; tipo Vb – combinação dos
tipos III e IV e tipo Vc – combinação dos
tipos II, III, IV; e tipo VI – Fratura cominutiva.
Fraturas do acrômio e
espinha da escápula
Fraturas do colo da A classificação proposta por Kuhn
glenoide e colaboradores. Tipo I – com mínimo
As fraturas do colo da glenoide são deslocamento; tipo II - deslocadas.

51
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Fraturas de processo vios alteram a relação do espaço suba-


coracoide cromial, causando impacto ou mesmo
São classificadas segundo a re- perda de força. A lesão torna-se instável
gião anatômica: Tipo I – Fraturas da se houver associação com lesão do
extremidade; tipo II – Fraturas entre os complexo suspensório necessitando
ligamentos coracoclavicular e coraco- de tratamento cirúrgico na maioria das
acromial; e tipo III – fraturas da base do vezes. Redução aberta e fixação interna
coracoide, a mais comum. (RAFI) do colo da glenoide é uma boa
opção. Casos onde a fratura do colo de
TRATAMENTO glenoide se associa com fratura diafi-
A maioria das fraturas da escápula sária da clavícula, RAFI da clavícula é a
são tratadas incruentamente. Fraturas mais indicada pela menor morbidade
do corpo da escápula e espinha, assim em relação à cirurgia da escápula.
como fraturas sem desvio da glenoide, As fraturas intra-articulares da gle-
acrômio e coracoide, são tratadas noide recebem mais indicações cirúr-
com imobilização com tipoia por 4 a gicas. São divididas em marginais e da
6 semanas, incentivando pendulares fossa da glenoide. A Tomografia com-
após a primeira semana, aumentando putadorizada (TC) é de grande valia. As
gradativamente a amplitude de movi- chances de evoluir com luxação recidi-
mento, caso se sinta confortável. Anal- vante glenoumeral, são consideráveis,
gésicos na fase aguda da dor e criote- principalmente em jovens, aumen-
rapia, principalmente nas primeiras 48 tando as indicações cirúrgicas. As fratu-
horas são úteis. Imobilização absoluta ras da fossa da glenoide são cirúrgicas
poderá ser necessária de 48 horas até caso desvio seja maior do que 5mm,
duas semanas dependendo da gravi- são tratadas pelos mesmos princípios
dade. Importante o controle radiográ- das fraturas articulares, necessitando de
fico após duas semanas. A fisioterapia redução adequada da superfície articu-
é de grande auxílio, reservamos seu lar, evitando degeneração articular.
início após a segunda semana, ocasião Fraturas do acrômio tipo II, deslo-
que se orienta movimentos passivos e cadas para o espaço subacromial ne-
auto passivos, pois o paciente já não cessitam de cirurgia. Recomenda-se fi-
está na fase aguda da dor. Movimen- xação com banda de tensão ou placas
tos ativos após a quarta semana. e parafusos.
Nas fraturas do colo da escápula, Para fratura do processo coracoide
o tratamento é incruento na maioria isolada a maioria dos autores não re-
das vezes. Distância entre os fragmen- comenda nenhum tipo de tratamento
tos maior ou igual a 1 cm ou 40 graus cirúrgico. Em caso de fraturas desloca-
ou mais de angulação caracterizam das associadas com separação acro-
desvio significativo, é recomendável mioclavicular, é recomendado a fixa-
tratamento cirúrgico, pois grandes des- ção acromioclavicular.

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Charles A. Rockwood, Jr., MD, Frederick A. Matsen, III, MD, Michael A. Wirth, MD and Steven B.
Lippitt, MD. The Shoulder, 4th edition; Oct 2008.Pgs 333-380
2. Jacob M. Lantry , Craig S. Roberts, Peter V. Giannoudis . Operative treatment of scapular frac-
tures. A systematic review.
3. Michael J. DeFranco, MD, and Brendan M. Patterson, MD; Journal of the American Academy of
Orthopaedic Surgeons; Volume 14, Number 8, August 2006.

53
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Fraturas da extremidade proximal do úmero


Adriano Marchetto

Incidência e a equimose geralmente é eviden-


A fratura proximal do úmero cor- ciada após 24-48 horas na região
responde a 5% das fraturas do esque- lateral do tórax, braço e antebraço.
leto e é a terceira fratura mais comum Lesões vasculares são raras e estão
em idosos. Em relação ao úmero é a mais associadas com as fraturas–
fratura mais comum (45%), podendo luxações. A lesão neurológica mais
chegar a 75% em adultos acima dos freqüente é do nervo axilar. É man-
50 anos. datório o exame de sensibilidade
Ocorre em dois tipos de pacientes na região lateral do deltoide, pois
(apresentação bimodal): o exame motor normalmente está
a) Jovens: predominantemente em comprometido devido a fraqueza
homens e em acidentes de alta secundária a dor. Atenção espe-
energia. cial deve se ter nos acidentes mo-
b) Idosos: predominantemente em tociclísticos. O peso do capacete
mulheres devido a presença de durante o trauma, pode favorecer
osteoporose. Ocorre em trauma- desde estiramentos do plexo bra-
tismos de baixa energia com co- quial até o arrancamento de raízes
minuição e/ou impacção óssea. junto a medula. Pacientes com his-
tória de epilepsia e choque elétrico
Mecanismo de Lesão devem ser avaliados quanto a pre-
Trauma direto por sobrecarga axial sença de luxação posterior (mais
ou trauma indireto decorrente de comum), anterior e fratura-luxação.
mecanismo de hiperabdução forçada Lembrar que aproximadamente
ou após crise epilética ou choque elé- 50% das fraturas-luxações posterio-
trico. Nos dois mecanismos a luxação res não são diagnosticadas no aten-
pode estar presente. Os desvios dos dimento inicial.
fragmentos estão relacionados aos
músculos inseridos nos mesmos. Diagnóstico por imagem
O diagnóstico é feito por meio de
Diagnóstico Clínico radiografias simples (Série Trauma).
O sintoma mais comum é a dor, AP verdadeiro – permite ava-
principalmente na área do grande liar o desvio superior ou inferior dos
tubérculo maior. Crepitação pode fragmentos e nos casos que a luxação
estar presente nos casos em que os está associada há sobreposição da ca-
fragmentos ósseos estão desviados beça umeral em relação a glenóide.

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Perfil – permite avaliar os desvios menos que 1 cm de distância ou 45°


dos fragmentos e das luxações no de angulação entre os fragmentos),
plano ântero-posterior. impactadas e nos pacientes sem con-
Axilar – permite avaliar o grau de dições clínicas para cirurgia.
desvio dos tubérculos e a relação da -- Fraturas sem desvio ou im-
cabeça umeral com a glenóide (luxa- pactadas: A imobilização (tipóia)
ção anterior ou posterior). A incidên- deve ser mantida por um perí-
cia axilar de Velpeau permite realizar odo de 15 dias e deve ser iniciada
o exame com o membro na tipóia, mobilização precoce com ganho
ou seja, sem que o paciente neces- de amplitude de movimentos
site abduzir o braço. É muito útil nos passiva assim que o paciente te-
casos que o paciente não consegue nha melhora da dor (7 a 10 dias).
movimentar o braço devido à dor. Essas fraturas têm menor chance
A TC e a TC-3D podem ser neces- de desviar.
sárias para avaliar melhor a superfície -- Fraturas com desvio mínimo:
articular da cabeça umeral, grau de imobilização (tipóia) por 3 se-
desvio dos fragmentos e a cominui- manas. Especial atenção para as
ção óssea. fraturas dos tubérculos que apre-
sentam maior chance de desvio
Classificação durante o tratamento em função
- Neer – é a mais utilizada, em- das inserções tendinosas (tubér-
bora tenha uma baixa reprodutibili- culo maior–supraespinal / tubér-
dade intra e inter-observador. Leva culo menor–subescapular). Ra-
em consideração o envolvimento e o diografias em AP e Perfil devem
deslocamento de quatro fragmentos: ser realizadas, no mínimo, a cada
superfície articular da cabeça umeral, semana.
tubérculo menor, tubérculo maior e a -- Redução Fechada: As fraturas
diáfise umeral. A fratura é considerada com desvio ou associadas à lu-
desviada quando um ou mais frag- xação podem ser submetidas
mentos apresentam distância maior inicialmente à redução fechada.
que 1 cm ou angulação maior que Quando, após redução, os frag-
45° entre si.- AO – leva em considera- mentos permanecem estáveis e
ção a vascularização dos fragmentos com desvios inferiores aos descri-
e a estabilidade. tos por Neer, as fraturas podem
ser tratadas com imobilização.
Tratamento
Conservador Tratamento Cirúrgico
O tratamento conservador está Este tipo de tratamento vem
indicado nas fraturas sem desvio, sendo cada vez mais realizado. A
com desvio mínimo (aquelas com melhoria das técnicas e o desenvol-

55
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

vimento de novos implantes têm posterior do úmero. Fragmento


permitido a melhor fixação das fratu- grande: redução aberta e fixa-
ras mesmo naqueles pacientes com ção interna (1 ou 2 parafusos
qualidade óssea ruim. O objetivo é re- canulados de 4.0mm ou cor-
construir da melhor forma possível a ticais de 3,5mm). Fragmento
anatomia local e proporcionar mobi- pequeno: ressecção ou fixação
lidade precoce. As fraturas considera- do fragmento junto com o ten-
das instáveis (desvio dos fragmentos dão do subescapular (pontos
maior que 1 cm ou angulação maior trans-ósseos ou uso de âncoras
que 45°) têm indicação cirúrgica. metálicas ou absorvíveis).
-- Tubérculo maior: desvio
Fratura em 2 partes superior a 5mm é indicativo
-- Colo Cirúrgico: a preferência de cirurgia. Essa fratura pode
atual é por redução aberta e ocorrer de forma isolada ou
fixação interna. Podem ser utili- associada à luxação anterior
zadas placas anguladas ou pla- do ombro (7-13%). O desvio
cas com parafusos de bloqueio pode ser superior pela ação do
e ângulo fixo. Estas últimas po- supraespinal, porém às vezes é
dem ser usadas em pacientes mais posterior devido a maior
com má qualidade óssea, com ação do infraespinal. Algumas
resultados melhores. Estas fra- fraturas podem conter parte da
turas consolidam bem, já que superfície articular da cabeça,
a vascularização da cabeça esta o que torna a redução anatô-
preservada. mica imperativa. O tratamento
-- Colo Anatômico: raras, porém de escolha é a redução aberta
de difícil tratamento. A fixação e fixação interna com parafu-
da fratura é difícil devido a sos canulados ou corticais. A
pouca qualidade de osso junto redução fechada e fixação com
à superfície articular. Redução parafusos percutâneos com
aberta e fixação interna de- auxílio do artroscópio também
vem sempre ser tentadas em tem sido descrita. Nos casos
paciente jovens. Caso a fixação de pacientes idosos ou com
cirúrgica não seja possível, he- osso de má qualidade, pode
miartroplastia está indicada. ser acrescentado uma cercla-
Grande potencial de necrose gem em forma de “8” com fio
avascular, devido à perda do inabsorvível no tendão do
suprimento sanguíneo da ca- supraespinal. As fraturas cujo
beça umeral. fragmento do tubérculo maior
-- Tubérculo menor: geral- é muito pequeno funcionam
mente associado a luxação como uma lesão tendinosa e

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

devem ser tratadas por excisão cabeça umeral, deve ser preenchido
ou fixação do mesmo junto ao com enxerto ósseo ou então esta-
tendão do supraespinal no seu bilizado com um implante do tipo
leito, por meio de pontos trans- espaçador. A utilização de prótese
ósseos ou com auxílio de ânco- reversa em pacientes idosos ou com
ras metálicas ou absorvíveis. má qualidade óssea, tem sido des-
Fratura em 3 partes: o terceiro crita com resultados encorajadores.
fragmento pode ser o tubérculo me- Fraturas com Divisão da Ca-
nor ou maior (mais comum). O trata- beça Umeral (Head Splitting): são
mento de escolha é a redução aberta raras e decorrem de trauma de alta
e fixação interna. O implante de energia. Geralmente acompanhadas
preferência é a placa com parafusos de fratura do colo cirúrgico e/ou dos
bloqueados e com ângulo fixo. Deve tubérculos. A hemiartroplastia é o
se ter cuidado com a dissecção de procedimento de escolha. Em pa-
partes moles, pois a incidência de ne- cientes jovens e com boa qualidade
crose é alta. Quando não reduzidas e/ óssea, a redução aberta com fixação
ou fixadas inadequadamente, podem interna está indicado. O objetivo é
evoluir com retardo de consolidação reduzir o mais anatomicamente pos-
e pseudartrose. sível a superfície articular.
Fratura em 4 partes: devido
ao alto índice de necrose avascular, Vias de Acesso
pseudartrose e retardo de consoli- yy Deltopeitoral: mais usada
dação, os pacientes idosos ou com yy Ântero-Lateral
qualidade óssea ruim devem ser tra- yy Transdeltoide (lateral)
tados com hemiartroplastia. A redu-
ção aberta e fixação interna sempre Complicações: podem decorrer
devem ser tentadas em pacientes do trauma inicial ou do tratamento
jovens e com alta demanda física, instituído. As mais obervadas são:
bem como nas fraturas impactadas necrose avascular (3 e 4 partes), ri-
em valgo, devido ao seu baixo índice gidez articular, retardo de consoli-
de necrose avascular. Nessas últimas, dação, pseudartrose, consolidação
o defeito criado pela compressão do viciosa e infecção.
osso metafisário após a redução da

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Bigliani, L.U.; Flatow, E.L.; Pollock, R.G.: Fractures of Proximal Humerus. In: Rockwood, C.A. and Mat-
sen III, F.A. (Ed.): The Shoulder (2nd Ed). Philadelphia, Pennsylvania: Saunders, 1998. p. 337-389.
2. Carrera, E.F.: Fraturas Proximais do Úmero. In: Reis, FB (org.): Fraturas. Campinas, SP: Autores Asso-
ciados, 2000. p 105-114.
3. Handoll Helen, H.G.; Ollivere Benjamin, J.: Interventions for Treating Proximal Humeral Fractures in
Adults. Cochrane Database of Syst Rev. 2010; (12): CD000434.
4. Murray, I.R.; Amin, A.K.; White, T.O.; Robinson, C.M.: Proximal Humeral fractures – Current Concepts
in Classification, Treatment and Outcomes. J Bone Joint Surgery (Br), 2011; 93-B:1-11.
5. Shrader, M.W,; Sotelo, J.S.; Sperling, J.W.; Rowland, C.M.; Cofield, R.H.: Understanding Proximal
Humerus Fractures: Image analysis, classification and treatment. J Shoulder Elbow Surg 2005;
14:497-505.

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Luxação acromioclavicular
Maria Isabel Pozzi Guerra
Sandro da Silva Reginaldo

Definição Diagnóstico e
A luxação acromioclavicular é a Classificação
perda de contato entre o acrômio A classificação mais usada é a de
e a clavícula devido à falha dos es- Rockwood, que gradua as lesões em
tabilizadores estáticos e dinâmicos seis tipos de acordo com integridade
desta articulação. Os estabilizadores dos estabilizadores ligamentares.
estáticos são a cápsula articular e os Tipo I – Os ligamentos acromio-
ligamentos acromioclaviculares, res- claviculares e coracoclaviculares es-
ponsáveis pela estabilização no plano tão íntegros. Não há deformidade e
horizontal, e os ligamentos coraco- as radiografias são normais. Pode ha-
claviculares que estabilizam o plano ver maior sensibilidade a palpação e
vertical. Os estabilizadores dinâmicos edema de partes moles.
são a porção anterior do deltoide e o Tipo II – Há ruptura dos ligamentos
trapézio. acromioclaviculares gerando instabili-
dade no plano horizontal. Radiografi-
Epidemiologia camente, o espaço acromioclavicular
A luxação acromioclavicular está mostra-se alargado devido à rotação
comumente envolvida nas lesões medial da escápula e deslocamento
traumáticas do ombro e representa posterior da clavícula tracionada pelo
12% das luxações da cintura esca- trapézio. No exame físico, a extremi-
pular. É mais frequente nos indiví- dade distal da clavícula parece estar
duos do sexo masculino com idade discretamente elevada.
inferior a 35 anos, sendo responsá- Tipo III – No tipo III há instabili-
vel por 40% a 50% das lesões sofri- dade no plano horizontal e vertical
das pelo atleta. causada pela ruptura dos ligamentos
acromioclaviculares e coracoclavicu-
Mecanismo do Trauma lares. Há quebra total do mecanismo
O mecanismo de trauma mais suspensor do ombro. Nas radiogra-
comum é o direto, produzido pela fias, observamos luxação da extremi-
queda sobre o ombro com o braço dade distal da clavícula e aumento do
aduzido. Já o mecanismo indireto espaço coracoclavicular em torno de
acontece nas quedas com o membro 25 a 100% em relação ao lado normal.
superior estendido ou com apoio do Há dor à palpação do espaço coraco-
cotovelo. clavicular.

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Tipo IV – A principal característica zem informações adicionais.


da luxação acromioclavicular tipo IV -- Quando há suspeita de fratura
é o deslocamento posterior da claví- do coracoide associada, a inci-
cula em direção ao trapézio, inclusive dência de Stryker fornece a me-
podendo transfixá-lo. Clínicamente, lhor avaliação deste local.
observamos a porção anterior do
acrômio proeminente. Deve também Tratamento
ser avaliada a articulação esternocla- Tratamento Conservador
vicular e o plexo braquial. O tratamento conservador tem
Tipo V - O tipo V se caracteriza pela indicação precisa nos tipos I e II. As
ruptura do fáscia deltotrapezoidal . medidas visam analgesia, gelo local
O espaço coracoclavicular aumenta e repouso do membro superior em
cerca de 100% a 300%. Há queda tipoia simples até a resolução dos
importante do ombro e a clavícula sintomas (7 a 10 dias). Após a me-
encontra-se subcutânea. Muitas ve- lhora do quadro álgico, está indicada
zes pode haver tração exagerada do fisioterapia para recuperação da
plexo braquial. mobilidade e força muscular. Espor-
Tipo VI – Pode ser subacromial ou tes de contato devem ser evitados
subcoracoide. Esta lesão está relacio- durante 2 a 3 meses. No tipo III, o
nada a traumas de grande energia tratamento conservador permanece
e portanto, podem estar associadas controverso. Inicialmente, está re-
a múltiplas fraturas de costelas e da servado para pacientes mais idosos,
clavícula. sedentários e que apresentem baixa
demanda funcional.
Avaliação Radiográfica
As radiografias de rotina solicita- Tratamento Cirúrgico
das para avaliação desta lesão são: Conforme relatado acima, o tra-
-- AP verdadeiro do ombro tamento cirúrgico para as luxações
-- Axilar – especialmente útil nas acromioclaviculares tipo III é contro-
luxações do tipo IV para obser- verso, com grande parte dos autores
var o deslocamento posterior preferindo o tratamento conservador;
da clavícula. optando pela cirurgia em situações
-- Incidência de Zanca – AP com de alta demanda (como por exem-
inclinação cranial do raio entre plo, trabalhadores braçais, lado do-
10o a 15o. As radiografias devem minante, atletas de arremesso) ou em
ser feitas com o paciente em pé casos crônicos nos quais o paciente
com o membro superior pen- apresente dor e limitação funcional.
dente. Para as luxações tipos IV, V e VI há
-- As radiografias com stress cos- um consenso sobre a necessidade do
tumam ser dolorosas, e não tra- tratamento cirúrgico.

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Ao se planejar cirurgia, deve-se


estar atento para algumas questões: Figura 1A e 1B.

a) Via de acesso: aberta (mais utili-


zada) ou artroscópica (em desen-
volvimento, exige experiência e
tem alto custo de materiais);
b) Ressecção da extremidade late-
ral da clavícula: apenas quando
houver lesão cartilaginosa ou em
casos crônicos;
c) Reconstrução ligamentar: dos
próprios ligamentos rotos (difí-
cil de serem aproveitados), liga-
mentos “locais” (transferência do
ligamento coracoacromial) ou
ligamentos “à distância” (mais uti-
lizado é o semitendíneo, do joe-
lho);
d) Tipo de fixação: várias são as op-
ções. Amarrilho subcoracóideo
com fios inabsorvíveis de alta
resistência (figuras 1A e 1B), fi-
xação com âncoras na base do
Figuras 1A (extremidade lateral da claví-
coracóide (boa alternativa ao cula, com ligamento rompido) e 1B (vista
amarrilho subcoracóideo), en- superior da fixação na clavícula do amar-
dobutton (utilizado na técnica rilho subcoracóideo). (Arquivo pessoal do
autor).
artroscópica, tem alto custo), pa-
rafusos de interferência (para fixa-
ção de enxertos, por exemplo, do Em relação ao pós-operatório,
semitendíneo, na clavícula), placa a tipóia deve ser utilizada por 4 a 6
em “gancho” (necessidade de re- semanas. Exercícios vigorosos com
tirada precoce, complicações o membro operado ou esportes de
como quebra da placa e perda da contato são liberados após 4 a 6 me-
redução). Os fios transacromiais ses da cirurgia.
tem tido sua indicação reduzida
pelo alto índice de complicações Complicações
(migração ou quebra dos fios – As complicações mais comuns
figura 2, condrólise, infecção no após o tratamento conservador são
trajeto). artrose precoce e permanência da

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Figura 2.

Figura 2: Migração de fio para ombro contralateral (arquivo pessoal do autor).

instabilidade. No tratamento cirúr- subluxação acromioclavicular, recor-


gico as complicações estão relaciona- rência da deformidade acompanhada
das com a técnica escolhida. Quebra de sintomas residuais.
ou migração do material de implante,

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Charles A. Rockwood, Jr., MD, Frederick A. Matsen, III, MD, Michael A. Wirth, MD and Steven B.
Lippitt, MD The Shoulder, 4th Edition
2. Ryan Simovitch, MD; Brett Sanders, MD; Mehmet Ozbaydar, MD; Kyle Lavery, BS; Jon J. P. Warner,
MD Acromioclavicular Joint Injuries - Diagnosis and Management. (2009) pp. 1-13 JAAOS
3. J. A. Fraser-Moodie; N. L. Shortt; C. M. Robinson. ASPECTS OF CURRENT MANAGEMENT Injuries
to the acromioclavicular joint- JBJS VOL. 90-B, No. 6, JUNE 2008
4. Vieira LAG, Visco A, Fernandes LFD, Cordero NGG. Tratamento artroscópico da luxação acromio-
clavicular pelo método “Tight Rope” (Arthrex®) . Rev Bras Ortop. 2009:44(1): 52-6

62
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Luxação esternoclavicular
Ighor Alexander Zamuner Spir

Introdução: clavicular são decorrentes de aciden-


A articulação esternoclavicular tes automobilísticos, onde há trau-
é do tipo diartrodial e é composta mas de alta energia de forma direta
pela porção esternal da clavícula e ou indireta; ou traumas em atividades
pelo manúbrio. A superfície articular esportivas, principalmente esportes
da clavícula é côncava no sentido de contato (1,3,4). As lesões correspon-
ântero-posterior e convexa no su- dem a 1% de todas as luxações articu-
pero-inferior, e sua dimensão são lares ou 3% das luxações no membro
maiores que a do manúbrio. Am- superior (4). Em nosso meio Lenza et
bas as superfícies articulares são al. relatam que as lesões na cintura
cobertas por fibrocartilagem (1,4,5). A escapular e no ombro são bastante
estabilidade articular é dada pelos freqüentes, sendo que destas 2,5%
ligamentos esternoclaviculares ante- correspondem às lesões esternocla-
rior e posterior, costoclaviculares (ou viculares(1). As luxações anteriores
ligamento rombóide), interclavicular, são muito mais freqüentes que as
cápsula articular e disco articular (1,3,4,5). posteriores, na proporção de 20:1 (1).
Desses, o ligamento costoclavicular é Quando há lesões fisárias as mais fre-
o principal estabilizador (2). qüentes são do tipo Salter Harris II (4).
A articulação esternoclavicular
faz a ligação do membro superior Classificação:
com o esqueleto axial, tendo movi- Podemos classificar as lesões es-
mento nos três planos (4). A clavícula ternoclaviculares de acordo com o
é o primeiro osso longo a se ossificar degrau em subluxação ou luxação;
durante a vida uterina, ao redor da quanto à direção em anterior e poste-
quinta semana de gestação, e a sua rior; quanto à etiologia em traumática
epífise medial de crescimento cos- ou atraumática; e quanto à cronolo-
tuma fechar entre 18 e 20 anos de gia em aguda, crônica, recorrente,
idade, porém pode demorar até a congênita ou do desenvolvimento (5).
idade de 23 a 25 anos (3).
Diagnóstico clínico:
Epidemiologia: Inicialmente a história de acidente
As luxações esternoclaviculares são automobilístico ou de trauma relacio-
raras e estão muitas vezes associadas a nado aos esportes, dependendo da
outras lesões mais graves (3,4,5). posição do ombro determina a dire-
As lesões na articulação esterno- ção do deslocamento (4,5).

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Nos casos de subluxação ou dis- derá fazer a diferenciação entre luxa-


tensão ligamentar, dor à palpação é ções e lesões fisárias (3,4).
o principal sinal e às vezes podemos Nos casos de suspeita de lesão vas-
notar um pequeno degrau ao nível cular ou compressão do mediastino, a
articular (3,4,5). angiografia pode ser necessária (3).
Nos casos de luxação há dor local
importante, com deformidade ao ní- Tratamento:
vel da articulação esternoclavicular. -- Subluxação: Inicia–se o trata-
Quando a luxação é anterior há for- mento com analgésicos e apli-
mação de proeminência da clavícula cação de gelo local, imobiliza-
e quando é posterior a formação de ção com tipóia até melhora da
um sulco no local (3,4,5). dor. Orienta-se a proteção do
Nas lesões posteriores a dor é mais membro contra novos traumas
intensa, podendo estar associado por 6 semanas (3,4).
à congestão venosa cervical ou no -- Deslocamento anterior: O
membro superior ipsilateral, rouqui- tratamento não cirúrgico tem
dão, tosse, disfagia ou sinais de difi- demonstrado bons resultados
culdade respiratória com compressão à longo prazo. Redução in-
do mediastino. Estas necessitam de cruenta: paciente sedado ou
tratamento de urgência (3, 4, 5). sob anestesia geral, em decú-
bito dorsal horizontal, coloca-se
Diagnóstico um coxim entre as escápulas,
radiográfico: pressiona-se a clavícula medial
Em geral nas radiografias de de anterior para posterior, ob-
rotina é difícil fazer o diagnóstico das tida a redução imobiliza-se o
luxações esternoclaviculares. Uma po- paciente com uma figura em 8
sição radiográfica descrita por Wirth e por 6 semanas. Deformidades
Rockwood nos auxilia no diagnóstico. anteriores, normalmente são as-
O paciente é deitado em posição su- sintomáticas, sendo o aspecto
pina sobre a mesa de raio X, inclina-se estético o único inconveniente.
o raio 400, centrando-o na articulação É desaconselhável a redução
esternoclavicular (serendipity view) aberta (3,4).
(3,4,5)
. -- Deslocamento Posterior: É re-
Porém, a maneira mais efetiva de comendável a presença de um
se fazer diagnóstico é através de to- cirurgião torácico nas reduções
mografia computadorizada multipla- destas lesões. Redução fechada:
nar com reconstrução em três dimen- paciente em decúbito dorsal ho-
sões (3, 4, 5). rizontal sob anestesia geral ou
Nas crianças e adultos jovens a sedação com coxins colocados
ressonância nuclear magnética po- entre as escápulas, membro ip-

64
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

silateral colocado fora da maca diastino. Após a redução, recomenda-


em abdução de 900, manobra se a ressecção da extremidade articu-
de tração gentil e contra tração lar da clavícula e a transferência do
com uma faixa no tórax, e faz-se ligamento costoclavicular e cápsula
a extensão do membro superior. para o canal medular realizando sua
Se não obtiver sucesso pode-se fixação na porção superior da claví-
tentar a manobra de tração com cula. Mantem-se imobilizado com
o braço em adução. Após a redu- figura em 8 por 4 semanas e depois
ção imobiliza-se com uma figura com tipóia por 6 a 8 semanas, sendo
em 8 por 4 semanas. que os pacientes não devem elevar o
Se não for possível a redução braço neste período mais que 600 e
fechada, está indicada a redução somente após 12 semanas e que irão
aberta: Paciente em decúbito dorsal gradualmente realizando atividades
horizontal, colocado coxim entre as da vida diária (3).
escápulas, envolve-se o membro ipsi- -- Lesões fisárias: Normalmente
lateral em campos estéreis para que as reduções incruentas são re-
se possa realizar tração no intra-ope- alizadas, sendo raros os casos
ratório, realiza-se uma incisão 5 a 7 cm de necessidade de tratamento
paralela a borda superior da clavícula cirúrgico, sendo exceção as le-
medial se estendendo até o esterno, sões posteriores com compres-
manobra de tração/contratração e são do mediastino (3).
puxa-se a clavícula anterior tentando
causar o mínimo de lesão na cápsula. Complicações:
Não se recomenda a utilização de a) Deformidades residuais.
qualquer material de osteossíntese b) Dor.
(fios Kirschnner ou Steimann, placas c) Infecção.
ou parafusos), para fixação/estabiliza- d) Artrite pós-traumática.
ção da articulação devido ao grande e) Migração de material de síntese,
risco de migração destes para o me- se utilizados, para o mediastino.

SUGESTÕES DE LEITURA:
1. Lenza M, Carvalho RL., Archeti Neto A, Carrera EF. Relação da veia jugular interna com a articu-
lação esterno clavicular: estudo anatômico. Rev. Bras. de Ortop. 2006; 41 (8):336-40.
2. Carvalho RL, Archeti Neto N, Moraes MJS, Souza MAR, Carrera EF. Bases anatômicas para a
ressecção da extremidade esternal da clavícula: estudo em cadáver. Rev. Bras. Ortop., 2007;
42(1/2):33-6.
3. Gordon IG, Wirth MA. Review article - Management of traumatic sternoclavicular joint injuries.
J Am Acad Orthop Surg 2011;19(1):1-7.
4. Robinson CM, Jenkins PJ, Marklam PE, Beggs I. Review article - Disorders of the esterno clavi-
cular joint. J Boin Joint Surg [Br] 2008; 90-B(6):685-96.
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cular joints. Clin Sports Med 2003; 22: 239-254.

65
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Luxação Traumática do Ombro


José Carlos Souza Vilela
Luiz Eduardo Moreira Teixeira
Bruno Fluvio Alves da Silva

Introdução: quentemente acometida está entre


Instabilidade do ombro é uma 20 e 29 anos, sendo que em 46,8%
das patologias mais complexas e dos casos os pacientes estão entre 15
desafiantes que acometem o ombro e 29 anos. Em 48,3% dos casos, as lu-
devido à sua alta frequência e diver- xações decorreram de práticas espor-
sidade de apresentações. É também tivas ou recreacionais. A etnia e o lado
uma das mais antigas patologias do de acometimento não influenciaram
ombro, com relatos de avaliação e a incidência.
tratamentos na Grécia antiga, 2000 A probabilidade de recorrência
anos AC. apresenta uma associação estatisti-
Mesmo com avanços na compre- camente significante com a idade,
ensão da patofisiologia e das técnicas apresentando uma taxa de recorrên-
cirúrgicas, ainda hoje muitos aspec- cia global de 26%, em pacientes com
tos do tratamento dessa doença são idade menor que 20 anos a taxa é de
controversos e impõem desafios ao 64% e em pacientes com idade maior
médico assistente. que 40 anos é de 6%. Não há associa-
ção significante com a forma de tra-
Epidemiologia tamento não operatório, como tipo
A articulação glenoumeral é uma e/ou período de imobilização e rea-
das mais móveis do corpo, a contra- lização ou não de fisioterapia. Existe
partida dessa grande mobilidade é controvérsia com relação a prática de
a perda da estabilidade intrínseca. esporte e a incidência de recorrência.
Portanto as luxações do ombro são
as mais frequentes dentre as gran- Anatomia e Biomecânica
des articulações e respondem por A articulação do ombro apresenta
aproximadamente 45% de todas as uma conformação tipo bola e so-
luxações, e dessas, 85% são luxações quete, a superfície articular do úmero
anteriores traumáticas. é um terço de esfera, de diâmetro
Nos EUA, a incidência de luxações aproximado de 46mm, inclinação su-
do ombro é de 23,9/100.000 pessoas/ perior de 130o a 150o(ângulo cérvico
ano, 71,8% dos casos acometem o diafisário) e uma retroversão média
gênero masculino, e se estratificada de 30o. A cavidade glenoidal, tem a
por décadas, a faixa etária mais fre- forma de uma vírgula invertida com

66
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

a parte superior mais estreita e a in- ções esternoclaviculares, acromiocla-


ferior mais larga, o diâmetro vertical viculares, glenoumerais e escapuloto-
é 35mm e o transverso é 25mm, e a rácicas, além de 30 músculos.
glenoide apresenta uma retroversão Fatores estáticos e dinâmicos inte-
média de 7,4 mm, grande parte da ragem de forma complexa para man-
instabilidade do ombro é atribuída ter a estabilidade do ombro. Esses
a essa pequena cobertura óssea da fatores podem ser modificados pela
cabeça umeral pela glenoide, que idade, trauma, variações pessoais e
corresponde a aproximadamente função muscular.
30% da superfície articular umeral, de
forma adicional o lábio glenoidal au-
Estabilizadores do Ombro
menta essa capacidade em 50%.
A articulação glenoumeral é Fatores
Fatores Estáticos
envolta por uma cápsula articular Dinâmicos
sinovial que apresenta três espessa-
Congruência
mentos que são os ligamentos gle- Articular
Manguito Rotador
noumerais, com importante papel
na estabilização do ombro. O liga- Versão Articular
mento glenoumeral superior, pre- (glenoidal e Tendão do Bíceps
umeral)
sente em 97% dos casos, possui pe-
quena participação na estabilidade Adesão e Coesão
global, sendo mais atuante quando
o membro superior está na posição Pressão negativa
Movimento
ao lado do corpo, pendente. O liga- Escápulo Torácico
mento glenoumeral médio, o mais Lábio Glenoidal
infrequente de todos, pode estar
ausente em até 27% dos casos, apre- Cápsula e
senta importante papel estabilizador Ligamentos
com o membro em semi abdução e
nos casos de lesão da banda anterior Classificação e
do ligamento glenoumeral inferior. Avaliação
O ligamento glenoumeral inferior A instabilidade glenoumeral en-
apresenta duas bandas, a anterior globa um grande espectro de doen-
e a posterior, é o mais importante ças, que podem ser classificadas de
estabilizador do ombro, atuando acordo com vários critérios:
principalmente quando o membro Etiologia: Traumática ou Atrau-
superior está em abdução e rotação mática
externa. Cronologia: Aguda, recorrente ou
A função do ombro requer a crônica
integração harmônica das articula- Grau: subluxação ou luxação

67
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Direção: Anterior, posterior, in-


Figura 1. Aspecto Clínico do
ferior, bidirecional ou
Ombro luxado
multidirecional
Intenção: Involuntária ou Volun-
tária (posicional, mus-
cular ou desordem
psíquica)
Nesse capítulo será abordada ape-
nas a luxação traumática anterior.

Avaliação
História e exame físico cuidado-
sos são essenciais ao diagnóstico e Figura 2. Radiografia do Ombro
tratamento da instabilidade do om- em Perfil Axilar demonstrando
bro. Nos casos de luxação aguda e Ombro Luxado
não reduzidas a clínica e a radiogra-
fia demonstrarão o diagnóstico sem
dificuldade, porém nos períodos
entre as recorrências, o médico deve
acreditar basicamente no exame
físico e radiológico para o diagnós-
tico, a radiografia pode mostrar al-
terações sutis ou mesmo nenhuma
alteração, nesses casos podem ser O paciente apresenta dor intensa,
utilizadas a tomografia computa- incapacitante e o membro superior
dorizada ou ressonância magnética ao lado do corpo em atitude de pro-
para demonstrar sinais indiretos da teção. O contorno normal do ombro
instabilidade. O exame sob anestesia é perdido, o acrômio fica proemi-
e/ou a artroscopia diagnóstica são nente (sinal da dragona), e devido a
reservados para os casos atípicos e/ incongruência articular, a movimen-
ou duvidosos. tação do membro é limitada. Deve-se
realizar exame neurológico e vascular
Luxação Traumática pois estima-se lesão do nervo axilar
Aguda em até 35% dos casos e nos pacien-
A luxação traumática aguda repre- tes idosos a lesão vascular pode ser
senta a forma mais dramática da ins- mais frequente, nesse segmento da
tabilidade do ombro. O mecanismo população também é mandatório a
mais frequente envolve um trauma pesquisa de lesão do manguito rota-
com o membro superior em abdução dor que pode ocorrer em até 42% da
e rotação externa. população.

68
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Radiografias em AP Verdadeiro, deve ser tratada de maneira não ci-


Perfil escapular e Perfil Axilar devem rúrgica, que consiste em um período
ser solicitadas para confirmar a luxa- de imobilização, reabilitação fisioterá-
ção, avaliação da sua direção e pes- pica e afastamento do esporte. Esse
quisa de fraturas associadas (borda tratamento visa o reparo das lesões
da glenoide, Hill-Sachs, tuberosidade associadas para minimizar a probabi-
maior). lidade de recorrência.
Após o estudo da luxação, deve- A posição e duração da imobiliza-
se proceder a redução o mais preco- ção é controversa na literatura, não há
cemente possível, preferencialmente suporte científico que demonstre que
na sala de emergência, sob sedação. a posição e duração da imobilização
Nos casos muito recentes, pode-se altere a taxa de recorrência. Itoi et al
tentar a redução sem medicação. demonstraram que quando o ombro
Há inúmeras técnicas de redução é imobilizado em rotação externa o
descritas, desde a técnica de Hipó- ligamento roto fica mais próximo do
crates, na qual se realizava a redução seu local ideal para cicatrização, po-
por tração longitudinal no membro rém essa modalidade de tratamento
superior e o fulcro do movimento não demonstrou superioridade clí-
é o calcanhar do médico assistente nica e Hovelius et al em seu estudo
que deve ser colocado gentilmente clássico demonstrou que a duração
na axila do paciente, a técnica de da imobilização não interfere no re-
Stimson, na qual 5kg-7kg são atados sultado clínico. O período de imobili-
ao punho do paciente, que deve fi- zação deve durar 2 a 3 semanas para
car deitado em decúbito prono e o resolução da dor.
membro pendente, para a gravidade O programa de reabilitação deve
atuar em 10 min a 15 min, há ma- reforçar os músculos do ombro e da
nobras complexas como a de Milch escápula. O principal fator prognós-
que objetivam colocar a cabeça do tico para a recorrência é a idade, pa-
úmero em contato com a glenoide. cientes mais novos que 20 anos tem a
A técnica ideal é aquela com a qual taxa de recorrência de 80%-90%, en-
o cirurgião está familiarizado e deve tre 21 e 30 anos varia de 40% a 60%,
ser realizada de forma sutil para evitar entre 30 e 40 anos varia de 12% a 40%
lesões iatrogênicas, como fratura dia- e acima de 40 anos é baixa, menor
fisária do úmero. que 20%.
Radiografias pós redução são ne- O tratamento cirúrgico na luxação
cessárias para se comprovar a redu- aguda tem indicação nos casos em
ção e avaliar eventuais lesões asso- que há uma fratura associada da gle-
ciadas. noide com acometimento maior que
A maioria dos paciente que apre- 25% do seu diâmetro ântero-poste-
sentam primoluxação traumática rior, luxação irredutível pelos meios

69
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

fechados e recentemente, apesar de


Figuras 3A e 3B. Teste da
muito controverso, tem sido indicado
Hiperabdução
para atletas jovens de desempenho
devido a grande probabilidade de
recorrências. Essa última indicação
obviamente apresenta taxas menores
de recorrência mas impõe o risco de
operar pessoas que eventualmente
não necessitariam de estabilização
cirúrgica e consequentes complica-
ções cirúrgicas adicionais.
O tratamento cirúrgico se divide
Luxação Anterior em dois grandes grupos, o artros-
Recorrente cópico e o aberto (padrão ouro),
O tratamento não operatório da historicamente o tratamento aberto
instabilidade traumática do ombro tem sido utilizado com bons resulta-
envolve modificação da atividade dos, porém com aspectos estéticos,
esportiva, quando possível e o pro- movimento (limitação da rotação
grama de reforço da musculatura externa) e reabilitação menos satis-
estabilizadora do ombro e escápula. fatórios. Entretanto, nas últimas duas
O uso de órteses restritivas, que li- décadas o tratamento artroscópico
mitam a abdução e rotação externa, evoluiu do ponto de vista material e
são úteis para tais pacientes por di- técnico atingindo resultados que se
minuir o número de luxações, apesar aproximaram do tratamento aberto,
de não interferir na história natural da mas sua taxa de recorrência ainda é
doença. Apenas 16% dos casos de lu- maior e também apresenta compli-
xação traumática recorrente apresen- cações.
tam resolução com essa modalidade A artroscopia é uma ferramenta
de tratamento. importante, ela permite a avaliação
Os atletas que sofreram lesão no da anatomia normal e alterações pa-
decorrer da temporada esportiva, de- tológicas “in situ”, propicia o diagnós-
vem ser submetidos ao tratamento tico de alterações sutis envolvidas na
não cirúrgico e frequentemente instabilidade. As três maiores vanta-
aguardam o final da temporada para gens dessa técnica são: capacidade
o tratamento cirúrgico. de corrigir lesões em múltiplos qua-
A estabilização cirúrgica visa cor- drantes do ombro, sem incisões adi-
rigir as estruturas insuficientes ou cionais, reconhecer lesões que até
compensá-las, o planejamento cirúr- anteriormente eram desconhecidas
gico deve ser orientado pela história, e preservar o subescapular, princi-
exame físico e radiologias detalhados. palmente nos casos de revisões. Para

70
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

se obter o melhor resultado possível do bíceps (SLAP), lesão de Bankart e


com essa técnica deve-se corrobo- da redundância capsular.
rar a história e exame físico com o
inventário articular e correção das Figura 4. Ressonância
eventuais alterações patológicas: magnética demonstrando
Bankart -avulsão cápsulo ligamen- Defeito de Hill-Sachs
tar ou óssea ligamentar do rebordo
ântero-inferior da glenoide, Hill Sa-
chs – Fratura por impacção da borda
póstero-superior da cabeça umeral
devido a pressão pelo rebordo gle-
noidal, Lesão ALPSA – o complexo
ligamentar avulsionado cicatriza em
posição medial, no colo da glenóide,
e se torna incompetente, Lesão HAGL
– O ligamento gleno-umeral inferior
é avulsionado da cabeça umeral em
vez da borda glenoidal. O reparo
artroscópico é uma reprodução da
técnica aberta através da via artros-
cópica. A modalidade mais utilizada Figura 5. Ressonancia
de tratamento artroscópico é a téc- magnética demonstrando lesão
nica de Bankart, que é a reinserção de Bankart Óssea
do complexo cápsulo-ligamentar à
borda da glenoide e fixação por meio
de âncoras e fios inabsorvíveis, pode
ser utilizada até nos casos em que há
a avulsão de pequeno fragmento ós-
seo junto com o lábio glenoidal.
Na técnica são realizados os por-
tais posterior clássico para visualiza-
ção e um ou dois portais anteriores,
dependendo da experiência e habili-
dade do cirurgião. Segue-se o proce-
dimento com a observação artroscó- Após a avaliação minuciosa da
pica do grau de translação do ombro alteração anatômica envolvida com
através do teste “Load and Shift”, a 0o a instabilidade uma diversidade de
e 45o, depois pesquisa-se a presença procedimentos artroscópicos po-
do Sinal do “Engaging Hill Sachs”, dem ser realizados de acordo com
identificação das lesões associadas a necessidade: 1) Reparo da lesão

71
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

de Bankart através de âncoras, para


manipulação e fixação do lábio gle- Figura 6A e 6B. Lesão de
noidal, é importante mobilizar o Bankart Visão Artroscópica e
complexo lábio-ligamento, tornar a Reparo da Lesão de Bankart
borda da glenoide cruenta e fixar
o complexo ligamentar, há autores
que acreditam que o número mí-
nimo de âncoras aceitáveis é três,
porém isso depende da caracterís-
tica da lesão. Outro quesito polê-
mico na literatura é a posição de
reinserção do lábio, há autores que
preconizam a inserção em seu lugar As contraindicações ao trata-
anatômico, na transição entre a car- mento artroscópico são os pacientes
tilagem e o osso, e outros que de- que apresentam luxação voluntária,
fendem a inserção um pouco mais que não são cooperativos e glenói-
lateral sobre a cartilagem articular, des com grande perdas ósseas. A ar-
para além do retensionamento da troscopia pode detectar e corrigir as
estrutura cápsulo-ligamentar, o lá- lesões de partes moles decorrentes
bio cicatrizado exercer um efeito da instabilidade, pode compensar
de bloqueio físico (bump), mas pequenas falhas ósseas por meio
estudos que realizaram a revisão de retensionamento das partes mo-
artroscópica, sem relato de re- les, porém não as falhas estruturais
corrência, apenas com finalidade moderadas e grandes (> 25%-30%
acadêmica, demonstraram que o do diâmetro ântero posterior da gle-
lábio se tornou uma estrutura fina nóide) e os defeitos de Hill Sachs que
e que perdera essa propriedade, 2) provocam “Engaging Sign”, que é o
Retensionamento Capsular, nos ca- travamento da falha da cabeça ume-
sos de hiperfrouxidão ligamentar, 3) ral na glenóide, Wolf descreveu a téc-
Fechamento do Intervalo rotador, nica chamada de “Remplissage” que
nos casos de insuficiência desse, é o preenchimento da falha óssea de
quando o paciente apresenta rota- Hill Sachs com o tendão Infraespinal
ção externa do membro ao lado do por via artroscópica. Mas pacientes
corpo > 85o, 4) Reparo da avulsão que são atletas de desempenho e
umeral do ligamento, nos casos de contato ou atividade com abdução
lesão tipo HAGL e 5) Preenchimento e rotação externa do ombro são can-
do defeito de Hill Sachs com partes didatos ao reparo aberto.
moles (Remplissage), nos pacientes O paciente deve usar uma tipoia
que apresentam o sinal de “Enga- por quatro a seis semanas, os mo-
ging”. vimentos passivos são iniciados na

72
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

ISIS Score
Fatores Prognósticos Pontos
<= 20 anos 2
Idade Cirurgia
> 20 anos 0
Anamnese

Grau de desempenho Competitivo 2


esportivo Recreacional 0
Contato ou Abdução e Rot Ext 1
Tipo de Esporte
Outros 0
Exame

Presença de hiperfrouxidão 1
Hiperfrouxidão Ombro
Ausência de hiperfrouxidão 0

Visível em Rot Ext 2


Hill-Sachs Rx em Ap
Estudo Radio

Não Visível 0

Perda do contorno da Perda do Contorno 2


Glenóide Rx AP Ausência de Perda 0

segunda semana, a rotação externa a falha do tratamento artroscópico,


é limitada à 30o por oito semanas, fi- Boileau et al desenvolveram o Insta-
nalmente a retomada dos esportes bility Severity Index Score (ISIS), que
de contato ocorre entre o quinto e determina que pacientes com o re-
sexto mês dependendo da clínica do sultado >6 devem ser submetidos ao
paciente. tratamento cirúrgico aberto, como o
bloqueio ósseo por exemplo.
Isis Score
A recorrência da luxação é a Estabilização aberta
complicação mais frequente da es- Os procedimentos abertos mais
tabilização cirúrgica do ombro. Com utilizados, são genericamente chama-
a modernização dos materiais e apri- dos de “bloqueio ósseo”, com várias
moramento da técnica os resultados técnicas descrita e seus respectivos
da estabilização artroscópica tem se epônimos, Latarjet, Bristow, Patte, etc.
aproximado da técnica aberta (pa- Elas diferem basicamente na posição
drão ouro), porém ainda persiste em que é colocado o enxerto do pro-
uma taxa global de recorrência de cesso coracoide, mas funcionam de
aproximadamente 5% a 15% nos ca- forma muito semelhante. Patte des-
sos estabilizados por via artroscopica. creveu a eficácia do procedimento
Com o objetivo de avaliar pré opera- pelo efeito do “triplo bloqueio”
toriamente os fatores de risco para - Fixação estável com parafusos,

73
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Figuras 7 A, B, C e D. Imagem do Peroperatório, Radiografia em AP


verdadeiro com o enxerto do coracóide consolidado e resultado
clínico final

abaixo da linha do equador da anterior, com ou sem hiperfrouxidão


glenoide em uma posição justa ligamentar e ombros dolorosos instá-
articular. O enxerto não deve veis, com lesões anatômicas inerentes
ficar intrarticular e nem mais à instabilidade. As contra indicações
que 5mm medial à superfície são subluxação anterior em atletas de
articular. arremesso, sem lesão de Bankart e pa-
- Preservação das fibras musculo ciente que apresenta luxação volun-
tendinosas do terço inferior do tária. A taxa de recorrência em mãos
músculo subescapular experientes varia entre 1% e 5%.
- Sutura da extremidade lateral A consolidação do enxerto do
do ligamento córaco-acromial processo coracoide é condição fun-
à cápsula articular. damental para se evitar as complica-
Um fator adicional pelo qual a ci- ções, e as recomendações para que
rurgia de bloqueio é eficaz é o efeito isso ocorra são:
de rede que o tendão conjunto - Colocar o coracoide na posi-
exerce na área de projeção onde a ca- ção “deitada” em vez da “em pé”,
beça umeral se insinuaria por ocasião para ter melhor contato com a
da luxação. glenóide.
As indicações são todos os casos - Usar uma broca 3.2mm tanto
de luxação traumática recorrente para o coracoide como para es-

74
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

cápula e usar o parafuso male- criaram um algorítimo para sistema-


olar para promover a compres- tizar a pesquisa pela causa da falha.
são interfragmentar.
- Usar dois parafusos e sempre Algoritimo para Determinação
bicorticais da Causa da Falha da
- Não usar arruela para evitar im- Estabilização Cirúrgica
pacto com a cabeça umeral
- NUNCA, aceitar a sobreposição
do enxerto na superfície arti- Manguito Rotador
cular, para evitar a rápida do-
Complexo
ença degenerativa provocada
Estrutu- Lábio-Capsula-
por tal situação, idealmente o ral Ligamento
enxerto deve ficar entre 1mm
e 2mm medial a glenoide. Instabili- Congruência
dade Óssea
Instabilidade
Controle Muscular
Glenoumeral: Falhas
no Tratamento e Dinâ-
Dor Reflexa
Complicações mica
Com o aprimoramento da com- Paresia
preensão das lesões associadas à
Trauma
luxação recidivante do ombro e
Aguda
aprimoramento das técnicas cirúrgi- Infecção
cas, houve um aumento na taxa de
sucesso do tratamento cirúrgico, po- Neurogênica
rém ainda persiste uma taxa global Articular
de falha (recorrência) de aproxima- Dor
damente 0% - 15%. Subacromial
Uma avaliação meticulosa da his- Inflamatória
tória, exame físico e exames de ima- Crônica
gens é essencial para se determinar Síndrome Dolo-
a causa da falha e planejar o trata- rosa Complexa
Regional
mento mais adequado.
Geralmente, as causas de falha
Manguito Rotador
da estabilização cirúrgica são cirur-
gião dependente (diagnóstico in-
Complexo Cap-
correto ou técnica inadequada e in- Rigidez
sulo-ligamentar
suficiente) ou paciente-dependente
(não cooperação ou tecidos de qua- Inflamatória/Ar-
trofibrose
lidade inadequada). Stehle e Gohlke

75
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Os reparos inadequados do lá- queio ósseo, porém ambas as situa-


bio podem ser tratados por revisão ções são relativamente novas, tecni-
artroscópica e reinserção do lábio. camente exigentes e em nossas mãos
Excetuando-se a lesão tipo HAGL, os resultados não são satisfatórios.
os problemas decorrentes de partes As complicações adicionais do
moles podem ser conduzidos por tratamento da instabilidade são:
artroscopia. Por outro lado, lesões ós- - Lesão cartilaginosa, osteoar-
seas maiores são melhor manejadas trose secundária à instabilidade
por procedimentos abertos, a maio- e artropatia pós capsulorrafia
ria das revisões são devidas à lesões (55-50%)
ósseas anteriores da glenoide ou má - Artrofibrose (2%-10%)
qualidade tecidual devido a múltiplas - Lesão de nervo periférico ou
cirurgias, em ambos os casos, as ci- plexo braquial (15-5%)
rurgias de bloqueio ósseo podem ser - Infecção (0,01%-0,5%)
utilizadas com sucesso. - Insuficiência do manguito ro-
Há na literatura relatos de trata- tador, especialmente o subes-
mento artroscópico para o reparo da capular, após reparo aberto
lesão tipo HAGL e cirurgias de blo- (0,01%-5%)

Sugestões de Leitura
1. Epidemiology of shoulder dislocations presenting to emergency departments in the United
States.Zacchilli MA, Owens BD. J Bone Joint Surg Am. 2010 Mar;92(3):542-9
2. Hovelius L. Incidence of shoulder dislocation in Sweden. Clin Orthop 1982;166:127-31
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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

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77
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Fraturas diafisárias do Úmero


Antonio Carlos Arnone

1. INTRODUÇÃO para plano terapêutico.


O úmero apresenta como carac- Na avaliação distal é imperioso a
terística importante o farto envoltório avaliação da função do nervo radial,
muscular, promovendo boas condi- pela sua proximidade com o úmero.
ções de reparação. A massa muscular O exame de escolha é a radiogra-
permite também boa acomodação fia simples em ântero-posterior e per-
de possíveis desvios aceitos no trata- fil. Sempre devemos ter a avaliação
mento conservador. da articulação proximal e distal, ou
Por não se tratar de membro de seja, ombro e cotovelo para afastar
carga as discrepâncias, desde que fraturas associadas ou luxações. As
não excessivas são bem toleradas, radiografias oblíquas e a tomografia,
sem prejuízo funcional. podem ter alguma indicação se exis-
Os métodos de tratamento vão tir extensão para as articulações adja-
desde os consagrados tratamentos centes.
conservadores, como a pinça de con-
feiteiro, órteses funcionais passando 3. CLASSIFICAÇÃO
por vários métodos de fixação interna As fraturas diafisárias são inicial-
como placas, hastes intramedulares, mente classificadas em fechadas e
fixadores externos, cada qual com expostas.
suas indicações. O grupo AO dividiu as fraturas
num sistema alfanumérico que con-
2. DIAGNÓSTICO segue classificar as fraturas com boa
A avaliação clínica do membro reprodutibilidade inter observadores
afetado se inicia com a inspeção, facilitando os estudos e padronização
onde observamos uma atitude de de condutas.
proteção do membro acometido, se- As fraturas diafisárias do úmero
gurando o mesmo contra o corpo e são subdivididas em três tipos de
suspendendo com a outra mão para acordo com traço de fratura:
não ficar pendente e doloroso. • A. Traço simples onde existe
A análise do tegumento em busca apenas uma linha de fratura,
de escoriações, lacerações, status com contato cortical de mais
neurovascular compõem juntamente de 90% após a redução
com exames radiológicos e história • B. Existência de três ou mais
clínica a personalidade da fratura, fragmentos, onde os dois
para permitir o raciocínio completo maiores têm contato após a

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

redução, determinando um • A2. Oblíqua


fragmento em cunha variável • A3. Transversa
• C. Existência de três ou mais
fragmentos, onde os dois B) No grupo B ou em cunha te-
maiores não têm contato após mos:
a redução • B1. Cunha espiral
• B2. Cunha em flexão
Cada tipo é subdividido em três • B3. Cunha fragmentada
grupos em ordem crescente de gra-
vidade. C) No grupo C ou complexa te-
mos:
A) No grupo A ou de traço sim- • C1. Complexa espiral
ples temos a subdivisão em: • C2. Complexa segmentar
• A1. Espiral • C3. Complexa irregular

Figura 2. Classificação AO completa da fratura diafisária do úmero

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

4. BIOMECÂNICA ação do peitoral maior. Quando o foco


Temos basicamente três tipos de fica distal a inserção do deltoide temos
mecanismos de trauma divididos em: uma grande abdução do fragmento
• Força direta proximal pela ação do mesmo.
• Força indireta
• Ação muscular 5. TRATAMENTO
As fraturas causadas pela ação di- As opções de tratamento, como
reta tem como característica traços de para qualquer fratura vão desde o tra-
fratura que são transversos, podendo tamento conservador até o cirúrgico.
apresentar associação com cunhas Classicamente, como defendido
em flexão ou cunhas fragmentadas por Sarmiento (1), o tratamento con-
de padrão irregular. servador atinge uma excelente taxa
Nos casos com mecanismo de de consolidação, chegando até 95%
força indireta, o ponto de aplicação de bons a excelentes resultados fun-
da força normalmente é distal o que cionais.
leva a um padrão de fratura em es- Os critérios de aceitação no trata-
piral ou cunhas espirais simples ou mento conservador são:
complexas. O mesmo ocorre nas fra- • Angulação anterior menor que
turas causadas por ação muscular. 20 graus
Os ferimentos por arma de fogo • Varo menor que 30 graus
podem variar em gravidade de • Rotação menor que 40 graus
acordo com a energia cinética do • Nenhuma diástase
projétil, causando fraturas em geral Os métodos de tratamento con-
fragmentadas irregulares com maior servador são baseados no alinha-
ou menor grau de lesão de partes mento pela ação da gravidade (gesso
moles de acordo com a área de cavi- pendente, pinça de confeiteiro, órtese
tação do projétil que é determinado funcional de Sarmiento) ou na fixação
pela velocidade da munição. contra o tronco (gesso toracobraquial,
O desvio dos fragmentos é de- enfaixamento ao tronco).
terminado pela posição do traço O padrão ouro para o tratamento
da fratura em relação a ação de três conservador é composto por um
músculos chave, que são o manguito curto período de imobilização ges-
rotador, o peitoral maior e o deltoide. sada (pinça de confeiteiro ou gesso
Se a fratura ocorrer proximal ao pendente) por 1 a 2 semanas se-
peitoral maior teremos um fragmento guido por uso da órtese funcional
proximal abduzido e rodado externo de Sarmiento (1) até a consolidação,
pela ação do manguito rotador. No o que elimina o problema do gesso
caso de estar distal ao peitoral maior toracobraquial ou mesmo do gesso
e proximal ao deltoide teremos uma pendente, que é a imobilização do
adução do fragmento proximal pela cotovelo.

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Outro método de tratamento con- Quando nos deparamos com


servador é o gesso pendende onde uma fratura de traço simples (espiral
um aparelho gessado axilo palmar A1, oblíqua curta A2 e transversa A3),
leve é confeccionado até 1 cm proxi- o princípio da estabilização absoluta
mal ao foco da fratura, com inclusão é o preferido e o material de escolha
de três polias entre o terço médio e é a placa DCP de 4.5 mm estreita com
distal do antebraço, sendo uma dor- oito corticais proximais e oito distais.
sal, uma volar e uma central. A tipóia No caso de osso osteoporótico pode-
ficaria presa nestas polias de forma mos alcançar a estabilidade absoluta
que quando fixada no dorso corrigi- através das placas LCP utilizando a
mos o varo, quando volar o valgo e compressão pela placa na parte des-
alongando a tipóia o recurvatum. lizante do orifício e complementando
Com relação ao tratamento ci- o restante com parafusos bloqueados
rúrgico temos segundo o Grupo AO para melhor estabilidade em osso de
indicações absolutas e relativas para má qualidade. Além da placa outros
fixação cirúrgica: autores defendem a haste intrame-
dular a foco fechado.
• FRATURAS EXPOSTAS
• OMBRO OU CO-
Bhandari (2) em uma Metanálise
TOVELO FLUTUANTE realizada em 2006 comparou a fixação
INDICAÇÕES
ABSOLUTAS
• LESÃO VASCULAR com placa com a fixação com haste,
• FRATURAS BILATERAIS
• LESÃO SECUNDÁRIA
demonstrando que as duas técnicas
DO NERVO RADIAL são eficientes porém com uma ten-
dência maior a reoperações e com-
• FRATURAS SEGMEN- plicações referentes a dor no ponto
TARES de entrada no ombro, no grupo da
• PERDA DA REDUÇÃO fixação intramedular.
NO TRATAMENTO
CONSERVADOR Nos casos de fraturas com alguma
• FRATURA TRANS- cominuição (B1, B2, B3, C1, C2 e C3), o
VERSA princípio da estabilidade relativa, por
• OBESIDADE
INDICAÇÕES • FRATURA PA- meio de placa ponte ou haste intra-
RELATIVAS TOLÓGICA medular, alcançam boa estabilidade
• PSEUDOARTROSE com mínima agressão facilitando e
• DÉFCIT NEU-
ROLÓGICO, PARKIN- orientando o processo de consolida-
SON ção.
• LESÃO DE PLEXO A fixação com placa ponte (5)
BRAQUIAL
• LESÃO PRIMÁRIA DE utiliza placas 4.5 DCP ou LCP estrei-
NERVO RADIAL tas com tamanhos que muitas vezes
fogem do padrão disponível normal-
*Tabela retirada do livro “Princípios AO mente nas caixas, portanto um bom
do Tratamento de Fraturas“
planejamento é necessário para evitar

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

surpresas no ato operatório. Trabalhos cular como para a fixação, o que é


recentes mostram que apenas 4 corti- muito raro.
cais proximais e 4 distais são suficientes Quando realizamos a fixação com
em osso de boa qualidade conforme placa ponte devemos atentar para
demonstrado por Belangero (3). as janelas de segurança, assim como
quando fixamos externamente uma
6. ANATOMIA CIRÚRGICA fratura do úmero. Tais janelas nada
As fraturas do terço proximal e mais são do que a porção proximal e
médio podem ser acessadas e esta- a distal da via de acesso ântero-late-
bilizadas pela via ântero-lateral com ral, com máxima atenção na porção
identificação do nervo radial em sua distal com o nervo radial.
porção distal, com paciente em decú-
bito dorsal. 7. COMPLICAÇÕES
Já as fraturas do terço distal são Dentre as complicações podemos
melhor acessadas com a via posterior citar:
de Henry com o paciente em decú- • Não consolidação
bito ventral ou lateral. Importante é a • Paralisia do nervo radial
identificação do nervo radial na sua • Rigidez articular das articula-
extensão proximal. ções adjacentes
Nos casos de lesão vascular asso- • Lesão iatrogênica do nervo radial
ciada podemos utilizar a via medial • Infecção pós operatória
tanto para exploração e raparo vas- • Consolidação viciosa

SUGESTÕES DE LEITURA
1. “Functional Bracing for the Treatment of Fractures of the Humeral Diaphysis.” Sarmiento, M. D.,
J. B. Zaganski, M. D., G. A. Zych, D. O., L. C. Latta, PhD. ,C. A. Copps, M. D. J. Boné Joint Surg. AM.
2000; 82:478.
2. “Compression plating versus intramedullary nailing of humeral shaft fractures – a Meta-analysis.
Bhandari M, Devereaux PJ, MCKee MD, Schemitsch EH. Acta Orthop. 2006. Apr; 77(2):279-84
3. “Bridging plate osteosynthesis of humeral shaft fractures.” Livani B., Belangero. Injury, 2004: (35):
587-95
4. “Plate fixation or intramedulary fixation of humeral shaft fractures. An updated meta-analysis.”
David J. Heineman, Rudolf Poolman, Sean E. Nork, Dees-Jan Ponsen, Mohit Bhandari. Acta
Orthop. 2010 Apr; 81 (2):216-223
5. “Minimally invasive plate osteosynthesis. (MIPO) of the humeral shaft fracture: Is it possible? A
cadaveric study and priliminary report.” Apivatthakakul. T; Arpornchayanon. O; Bavornratana-
vech S. Injury. 2005 Apr; 36(4): 530-8
6. AO Principles of Fracture Manegement, 2nd Edition Thomas P. Ruedi, Richard E. Buckley, Chris-
topher G. Moran
7. Rockwood and Green’s Francures in Adults, 7th Edition. Bucholz, Robert W., Heckman, James D.,
Court-Brown, Charles M., Tornetta, Paul
8. Vias de Acesso em Cirurgia Ortopédica. Segunda edição. Hoppenfeld, Stanley

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Fraturas da extremidade distal do úmero


Marcio Eduardo de Melo Viveiros

Epidemiologia Classificação
As fraturas do úmero distal corres- Existem várias classificações para
pondem a 30% das fraturas do coto- as fratura do úmero distal, porém a
velo nos adultos e de 2 a 6% de todas classificação da AO parece reunir os
as fraturas. Apesar de não terem uma tipos mais comuns, bem como dar o
grande frequência, são responsáveis princípio do tratamento e seu prog-
por graves seqüelas que levam a nóstico. (figura 1)
importantes limitações do membro
superior. Têm incidência maior em jo- Diagnóstico
vens do sexo masculino e em mulhe- Lembrar que antes do diagnóstico
res nas idades mais avançadas. radiológico, uma história clínica e das
O prognóstico é pior quanto maior lesões associadas se faz necessário.
a fragmentação óssea, lesões associa- Devemos pesquisar o mecanismo
das, fraturas expostas, sínteses instá- da fratura para estabelecer a quanti-
veis e imobilizações prolongadas. dade de energia do trauma, a frag-
mentação óssea e as lesões de partes
Figura 1. moles.
Pacientes com traumatismos cra-
nianos, demência senil, alcoolismo
e dependentes de drogas ilícitas
podem levar a um pior prognóstico
dessas lesões, por não serem coope-
rativos no pós-operatório.
As lesões neurovasculares, em
sua maioria, são alterações transitó-
rias (neuropraxias- sejam por tração,
compressão ou contusão). O exame
neurológico é indispensável.
Devemos pedir para o paciente
realizar a flexão, extensão do punho e
dos dedos e testar a sensibilidade das
pontas dos mesmos. Os pulsos peri-
féricos devem ser sempre palpados.
Lembrando que, pulsos palpáveis não
eliminam a chance de lesões da arté-

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

ria braquial. Por isso, no exame clínico tritivas. A outra posição é o decúbito
uma dor muito intensa e a incapaci- lateral.
dade de extensão dos dedos ativa No início da cirurgia, recomenda-
ou passiva podem sugerir síndrome se a utilização de um garrote estéril
compartimental. principalmente para a dissecção cui-
dadosa do nervo ulnar. Nos casos em
Exames de imagem que a fratura estender para diáfise ou
Radiografias simples com boa em braços curtos deve ser retirado
qualidade nas incidências anteropos- após a dissecção do mesmo. É impor-
terior (AP), lateral (perfil) e, nos casos tante lembrar que não devemos uti-
das fraturas articulares, como do ca- lizar o garrote por um período maior
pítulo e da tróclea podem exigir inci- que 90 minutos.
dências obliquas.
A realização de radiografias com Via de acesso
tração suave (com sedação ou anes- A via posterior mediana é utilizada
tesia) é útil em casos de fragmenta- nas fraturas do úmero distal tipos A2,
ção grave e podem ajudar no plane- A3 e todos os tipos C, realiza-se um
jamento cirúrgico. desvio na região do olécrano para
A tomografia computadorizada medial ou lateral conforme a neces-
com cortes sagital, coronal e princi- sidade da fratura. Esta via é bastante
palmente com reconstrução 3D tem versátil e segura, pois evita os grandes
fornecido informações detalhadas vasos e nervos anteriores e permite
das fraturas, principalmente nas mais um acesso amplo ao cotovelo.
fragmentadas. O nervo ulnar deve ser cuidadosa-
mente dissecado e mobilizado.
Tratamento As fraturas extra-articulares (A2
O tratamento das fraturas articu- e A3) podem ser reparadas por um
lares do úmero distal no adulto visa acesso com elevação do tríceps,
restabelecer a congruência articular, como a via de Allonso-Llamas, na qual
manter a estabilidade dos fragmentos a inserção do tríceps é preservada e o
e mobilizar precocemente o cotovelo músculo tríceps é elevado nas suas
para evitar sua rigidez. porções lateral e medial.
Nas fraturas articulares completas Nas fraturas articulares, a exposi-
(tipo C) dois decúbitos são possíveis. ção do úmero deve ser realizada por
O decúbito ventral facilita a exposi- meio de uma osteotomia do olérano.
ção da fratura, sua redução e não há Pode ser do tipo transversa, que é mais
necessidade de um auxiliar para se- instável, ou uma osteotomia do tipo
gurar o braço, mas pode ser contra- chevron com vértice distal. Esta é a
indicada em pacientes obesos, idosos melhor, realizada com serra oscilante e
ou com alterações pulmonares res- completada com osteótomo, fazendo

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

uma fratura do osso subcondral, que póstero-lateral é usada uma


facilita a redução dos fragmentos. placa DCP de 3,5mm e na região
medial pode-se usar uma placa
Redução da fraturas de reconstrução que tem uma
Duas técnicas são possíveis. Uma maior facilidade de moldar, ou
é a tradicional, que realiza a osteossín- uma LC-DCP biomecanicamente
tese com parafuso dos fragmentos ar- mais forte. As placas tubulares
ticulares, e após, a fixação com placas não devem ser utilizadas.
da porção articular com as colunas Várias placas pré-moldadas para
lateral e medial do úmero distal. Esta úmero distal foram lançadas no mer-
abordagem é muito útil nas fraturas cado. As melhores são aquelas com
articulares simples ou com pouca parafusos bloqueados que fornecem
fragmentação. Nas fraturas muito estabilidade angular a estas placas. São
fragmentadas e nas fraturas do tipo λ, úteis nas fraturas baixas, com grave co-
onde uma coluna é fraturada em um minuição metafisária e/ou diafisária ou
nível bem mais baixo que o outro, a em ossos osteoporóticos.
alternativa é fixação provisória com
fios de Kirschner dos fragmentos à Tratamento cirúrgico
diáfise. E, então, realiza-se a osteossín- O objetivo do tratamento cirúrgico
tese com placas. Lembrar que a fixa- é a fixação estável para a mobilização
ção provisória não deve interferir com precoce do cotovelo, visando evitar a
a colocação das placas. rigidez articular. Assim, estas fraturas
requerem estabilização absoluta.
Material de síntese A técnica de fixação destas fraturas
1. Fraturas tipo A1 (epicôndilos la- segue os conceitos da AO, onde deve-
teral e medial ) podem ser utili- mos ter pelo menos 2 ou de preferên-
zados parafusos 3,5 e 4,0 mm. cia 3 parafusos acima e abaixo da fra-
2. Fraturas tipo B – para as fraturas tura. As placas ortogonais formam um
isoladas das colunas lateral ou ângulo reto entre elas, o que confere
medial, uma placa de recons- uma maior estabilidade ao sistema.
trução 3,5mm moldada ou so- A placa póstero-lateral funciona
mente parafusos 3,5 e 4,0 mm. como banda de tensão quando o
Nas fraturas do capítulo ou da cotovelo é fletido. Ela é moldada de
tróclea são preferíveis os para- acordo com o osso e fixada proviso-
fusos tipo Herbert ou mini frag- riamente. Neste momento, se cor-
mentos. rige a rotação da superfície articular
3. Fraturas A2 e A3 e as tipo C – são e fixa-se a placa medial; após isso, a
estabilizadas com a utilização placa lateral é fixada definitivamente.
de placas 3,5mm colocadas em Um longo parafuso medial pode ser
posição ortogonal; na região utilizado para fixar a superfície ar-

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

ticular de um lado ao outro, mas na e assistida. Os exercícios contra re-


presença de cominuição articular ou sistência são iniciados com a con-
de uma falha articular central, este solidação radiológica, que se dá por
parafuso não pode fazer tração, pois volta de seis semanas, podendo este
levará a um estreitamento da tróclea, tempo variar.
gerando uma incongruência articular. A posição da imobilização ainda
Nos casos de fragmentação articular, é motivo de controvérsia. Há auto-
pode ser necessário o uso de enxerto res que preferem imobilizar o coto-
para região central. Uma opção é a velo em extensão com uma órtese
ponta do olécrano ou, se for necessá- noturna devido a dificuldade de
rio uma porção maior, deve-se retirar se ganhar este movimento. Mas,
osso da região doadora do ilíaco. normalmente, utilizamos a imobili-
Quando utilizamos as placas zação na posição funcional, com o
bloqueadas (LCP), devemos utilizar cotovelo em noventa graus de fle-
a técnica de redução convencional. xão. A tala deve ser retirada o mais
Estas já vêm moldadas quase que precoce possível, mas nos casos em
anatomicamente, porém se mal que a fixação foi insuficiente, devido
adaptadas ficam proeminentes nas à complexidade da fratura ou à má
partes moles, levando a dor durante qualidade óssea, a mobilização do
a mobilização do cotovelo, e interfe- cotovelo pode ser retardada, pois o
rindo na reabilitação. manuseio posterior da rigidez é pre-
ferível à perda da fixação.
Pós-operatório
A mobilização precoce é o ob- Complicações
jetivo do tratamento. A reabilitação As complicações são a rigidez arti-
deve ser iniciada o mais precoce cular, ossificação heterotópica, lesões
possível, com procedimentos para do nervo ulnar (geralmente transitó-
diminuição da dor e do edema e a ria) e, mais raramente, a pseudartrose,
mobilização gentil do cotovelo, ativa falhas dos implantes e a infecção.

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Benegas E et al. Tratamento cirurgico das fraturas intercondileanas do úmero com osteossín-
tese estável e mobilização precoce. Rev Bras Ortop 2000; 35: 352-357.
2. Jupiter JB. Complex fractures of distal part of humerus and associated complications. J Bone
Surg [Am] 1994; 76: 1252-1263.
3. Holdsworth BJ. Humerus: distal. In AO principles of fratures management. New York: Thiene,
2000, p. 307-320.
4. Holdsworth BJ et al. Fractures of the adults distal humerus. Elbow function after internal fixa-
tion. J Bone Joint Surg [Br] 1990; 72(3): 362-365.
5. Matsumoto MH et al. Fraturas do capítulo umeral estudo prospectivo de dez casos. Rev Bras
Ortop 1997; 32: 683-690.

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Fraturas do olécrano
Eduardo Hosken Pombo
Jair Simmer Filho

Anatomia: cotovelo em flexão ou golpe


O processo do olécrano se encon- direto no olécrano, muitas ve-
tra subcutâneo na região posterior zes resultando em fraturas mul-
do cotovelo, estando mais vulnerá- tifragmentadas.
vel ao trauma direto. Junto com a -- Trauma indireto: queda sobre a
porção proximal do processo coro- mão estendida com o cotovelo
nóide, o olécrano forma a incisura em flexão, acompanhado por
sigmoide maior da ulna, permitindo forte contração do tríceps, po-
movimento de flexo-extensão e con- dendo resultar em fratura trans-
ferindo estabilidade à articulação do versa ou oblíqua.
cotovelo. -- Trauma direto e indireto com-
O centro de ossificação do binados.
olécrano surge aos 10 anos e geral- A fratura transversa ou oblíqua
mente funde-se ao restante da ulna ocorre através da incisura semilunar
por volta dos 16 anos (pode persistir e a quantidade de diástase entre os
na idade adulta, geralmente bilateral fragmentos se deve à força de tração
e com padrão familiar). do músculo tríceps.
Posteriormente o tendão do trí- O desvio limitado destes fragmen-
ceps se insere no olécrano e sua fás- tos se deve a possível integridade da
cia se estende medial e lateralmente aponeurose tricipital e periósteo do
cobrindo a cápsula articular, inse- olécrano.
rindo-se na fáscia profunda do ante- Em traumas mais violentos, fra-
braço e no periósteo do olécrano e turas-luxações podem ocorrer com
ulna proximal. desvio posterior do olécrano e ante-
Na região póstero-medial, o nervo rior da ulna.
ulnar passa posteriormente ao epicôn-
dilo medial para entrar na superfície Sinais e sintomas:
volar do antebraço entre as duas cabe- -- Dor e aumento de volume lo-
ças do músculo flexor ulnar do carpo. cal.
-- Derrame articular (fratura intra-
Mecanismo de trauma: articular).
A fratura pode ocorrer de três for- -- Movimento doloroso e limi-
mas: tado.
-- Trauma direto: queda sobre o -- Incapacidade de extensão

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

ativa contra a gravidade, prin- rior do cotovelo, sendo que


cipalmente nas fraturas com outras fraturas no úmero ou
desvio, indica perda da função antebraço podem estar asso-
do mecanismo extensor do ciadas).
cotovelo. II.D - fraturas-luxações (traço
-- Sintomas e sinais neurológicos de fratura que se estende
relacionados ao nervo ulnar próximo à extremidade do
podem estar presentes. processo coronóide, gerando
instabilidade do cotovelo,
Avaliação radiográfica: geralmente com desvio an-
O exame radiográfico bem reali- terior).
zado em posições ântero-posterior e
perfil verdadeiro do cotovelo, normal- - Classificação AO:
mente são suficientes para o diagnós- Fratura 21-A1.1 – fratura extra-
tico e planejamento de conduta. articular (fig.1)

Classificação:
Figura 1
- Colton em 1973 dividiu as fratu-
ras do olécrano em:

- Tipo I. Fraturas sem desvio


(desvio menor que 2 mm e
com mecanismo extensor
funcionando contra gravi-
dade sem provocar maior
desvio da fratura).
- Tipo II. Fraturas com desvio.
II.A - fraturas por avulsão (pe-
queno fragmento proximal
separado da ulna por traço
de fratura transverso, sendo
mais comum em idosos). Fraturas 21- B1 (fraturas articula-
II.B - fraturas oblíquas ou res isoladas da ulna proximal acome-
transversas (traço de fratura tendo o olécrano ou coracóide).
de articular proximal para 21-B1.1- fratura articular unifocal
dorsal e distal, podendo ocor- (fig.2).
rer em mais de um plano). 21-B1.2- fratura articular bifocal
II.C - fraturas multifragmen- simples (fig.3).
tadas (geralmente por trau- 21-B1.3- fratura bifocal muiltifrag-
mas diretos na região poste- mentar (fig.4).

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Contra-indicações:
Figuras 2, 3 e 4
- lesões extensas de partes moles.

Desvantagens:
- risco de rigidez de cotovelo,
desvio da fratura, atrofia mus-
cular, úlceras de pressão e com-
pressão nervosa.

- Cirúrgico :
Indicações:
- fraturas desviadas com perda do
- Classificação de Morrey (Mayo): mecanismo extensor.
- Tipo I. Fraturas sem desvio Contra-indicações:
(com traço simples ou multi- - ausência de condições clínicas
fragmentar)- prognóstico exe- para cirurgia.
lente. Vantagens:
- Tipo II. Fraturas desviadas, - redução anatômica e mobiliza-
sem luxação- 85%, e com bom ção precoce.
prognóstico. Desvantagens:
- II A: traço simples - risco de irritação da pele pelo
- II B: multifragmentada implante, de infecção e compli-
- Tipo III. Fraturas com instabi- cações de partes moles.
lidade articular- prognóstico
mais reservado. Posicionamento e via de
- IIIA: traço simples acesso:
- III B: multifragmentada A abordagem cirúrgica é reali-
zada por uma via de acesso posterior
- Tratamento: para o cotovelo, estando o paciente
- Não operatório : tala ou gesso em decúbito dorsal, ventral ou lateral,
axilo-palmar com o cotovelo em de acordo com a preferência do cirur-
90 graus de flexão por 3 sema- gião. Atenção deve ser tomada com
nas. relação ao nervo ulnar.

Indicações: Opções de fixação:


- fraturas estáveis, sem desvio ou - Fixação externa transarticular:
minimamente desviadas. situações de controle do dano
- mecanismo extensor funcional. em pacientes politraumatiza-
- risco cirúrgico proibitivo e/ou dos e em pacientes com lesões
extrema baixa demanda. extensas de partes moles e/ou

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

perdas ósseas. Não deverá ser


utilizado como tratamento defi- Figura 6
nitivo.
- Fios com banda de tensão (fig.5):
fraturas com traço transverso
simples. Contra-indicado em fra-
turas oblíquas e multifragmen-
tadas. Tem como vantagens a
compressão dinâmica da fratura,
fácil execução e baixo custo.
Tem como desvantagens: risco - Placa em ponte (fig.7): em fra-
de pino metálico intra-articular, turas multifragmentadas, sendo
quebras de implante, irritação de contra-indicado em fraturas de
pele e fragmentação óssea em traço simples. Podem ocorrer
pacientes osteoporóticos. complicações como redução ar-
ticular insatisfatória e soltura do
Figura 5 pequeno fragmento proximal,
que são inerentes à dificuldade
técnica relacionada à gravidade
da fratura.

Figura 7

- Parafuso de tração (fig.6): fratu-


ras oblíquas, sendo contra-indi-
cado em fraturas multifragmen-
tadas e com traço transverso
simples. A utilização do parafuso OBS: eventualmente retirada de
de tração através de uma placa fragmentos inviáveis (principalmente
de compressão, confere maior articulares) pode ser necessário, mas
estabilidade à osteossíntese. tendo o cuidado de não encurtar o
olécrano, o que causaria perda do
arco de movimento.
Complicações:
Na maioria das vezes estão rela-
cionadas à gravidade do trauma e/ou

90
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

lesões associadas, e podem ser reduzi- - Artrite pós-traumática (20% a


das pela boa indicação de tratamento 30%), mas estando relacio-
e boa técnica cirúrgica, quando esta nado(a) com a gravidade do
for necessária. trauma.
- Perda no arco de movimentos: - Instabilidade.
mais frequente nas fraturas- - Pseudartrose.
luxações. - Irritação de partes moles pelos
- Neuropraxia do ulnar. implantes.

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Cabanela ME e Morrey BF. Fractures of the Olecranon. In:Morrey. The Elbow and its Disorders.
Philadelphia: Saunders; 2000. p. 365-379.
2. AO TRAUMA (www.aotrauma.org)
3. Hotchkiss RN e Green DP. Fraturas e Luxações do Cotovelo. In: Fraturas em Adultos. São Paulo:
Manole; 1993. p. 783-793.
4. Mezera K e Hotchkiss RN. Fraturas e Luxações do Cotovelo. In: Fraturas em Adultos. Barueri:
Manole; 2006. p. 934-939.

Obs: figuras obtidas à partir do AO Trauma.

91
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Luxação do cotovelo / fratura


da cabeça do rádio
Mauro Gracitelli

Anatomia rádio no capítulo. Isso pode ocorrer


O cotovelo é uma articulação es- com um trauma axial isolado, com a
tável devido à sua estrutura óssea. A luxação posterior do cotovelo (pós-
estabilidade do cotovelo é reforçada tero-lateral rotatória) ou nas fraturas
pela estrutura cápsulo-ligamentar. de Monteggia. As luxações do coto-
Além dos ligamentos colaterais, a velo seguem em dois principais pa-
cápsula anterior e as estruturas mús- drões:
culo-tendíneas também apresentam Luxação póstero-lateral
grande importância. O ligamento co- rotatória
lateral lateral (LCL) se origina no epi- No tipo mais comum de luxação
côndilo lateral. Essa região representa do cotovelo, o mecanismo de trauma
o centro de rotação do cotovelo. O decorre de queda com a mão espal-
ligamento colateral medial (LCM) mada, com um estresse em valgo,
se origina no epicôndilo medial. A compressão axial e força em rotação
banda anterior do LCM se insere na póstero-lateral. As lesões cápsulo-li-
base do processo coronoide. O mús- gamentares se iniciam na região late-
culo braquial apresenta uma inserção ral e progridem para a região medial,
larga que se estende além da ponta através de um mecanismo chamado
do coronoide. Com isso, mesmo em de “rotatório póstero-lateral”. O’Driscoll
fraturas do coronoide, uma parte descreve diferentes estágios de gravi-
da inserção do braqual permanece dade progressiva da luxação póstero-
intacta. A cápsula anterior se insere lateral rotatória. A última estrutura
alguns milímetros além da ponta do a ser lesada é a banda anterior do li-
coronoide e, mesmo nas pequenas gamento colateral medial. É possível
fraturas do mesmo, a cápsula anterior ocorrer a luxação do cotovelo, mesmo
pode estar inserida nesse fragmento. com a banda anterior do ligamento
colateral medial intacta.
Fisiopatologia Luxação póstero-medial em
As fraturas da cabeça do rádio varo
são causadas por queda com a mão Nesse tipo raro de luxação, a ca-
espalmada, com o antebraço discre- racterística mais marcante é a fratura
tamente fletido e pronado. A fratura da faceta ântero-medial do processo
ocorre com a impacção da cabeça do coronoide associada a lesão do li-

92
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

gamento colateral lateral e/ou a fra- e avalia a integridade do ligamento


tura do olécrano. O mecanismo de colateral lateral. Em ambos testes, o
trauma decorre da queda com a mão cotovelo é testado inicialmente em
espalmada, com estresse em varo, extensão (mais estável para o valgo
compressão axial e força rotacional e varo devido aos restritores ósseos)
póstero-medial. e depois em graus progressivamente
Independente do mecanismo, os maiores de flexão até 30° (mais instá-
ligamentos colaterais laterais (LCL) e vel). O teste do pivô (ou pivot shift) tam-
mediais (LCM) são tipicamente avulsio- bém auxilia na avaliação do LCL e da
nados na sua origem nos epicôndilos. instabilidade residual póstero-lateral
Quanto pior a lesão, maior a desinser- rotatória. É realizado com o paciente
ção associada dos tendões extensores em decúbito dorsal horizontal, ombro
(laterais) ou flexores (mediais). fletido, cotovelo supinado e o exami-
Tríade terrível nador na cabeceira da maca. Para ava-
Denominação dada à associa- liar o ombro direito, o examinador se-
ção de fraturas do coronoide, inde- gura o punho com sua mão esquerda,
pendente do seu tamanho, com a realizando um estresse axial, e com sua
luxação do cotovelo e as fraturas da mão direita no cotovelo do paciente,
cabeça do rádio. Aumentam muito a realiza um estresse em valgo. Saindo
instabilidade do cotovelo e suas po- da extensão para uma flexão de 40°, o
tenciais complicações. teste será positivo quando o paciente
apresentar apreensão ou o examina-
Diagnóstico Clínico dor notar a subluxação póstero-lateral
Luxação do cotovelo da cabeça do rádio.
Dor, equimose e edema estão Fratura da cabeça do rádio
associados com a deformidade do Mesmo as fraturas mais inocentes
cotovelo na luxação aguda do coto- da cabeça do rádio pode produzir um
velo. A estabilidade do cotovelo deve quadro clínico doloroso, devido ao
ser testada após a redução através da hematoma intra-articular gerado. O
extensão progressiva do cotovelo com edema e equimose local são variáveis
pronação do cotovelo. Conforme se de acordo com o grau de lesão liga-
aproxima da extensão total, o exa- mentar e de partes moles associadas.
minador deve avaliar se o cotovelo É essencial a avaliação de dor no an-
permanece estável. A instabilidade tebraço e na radioulnar distal, que po-
em valgo é avaliada com o ombro em dem significar lesões de partes moles
rotação externa e antebraço pronado mais graves, como a lesão de Essex-Lo-
e avalia a integridade do ligamento presti (lesão da membrana interóssea
colateral medial. A instabilidade em do antebraço). Sinais de instabilidade
varo é realizada de modo semelhante, do cotovelo também devem ser des-
mas com o ombro em rotação interna cartados. Sinais de bloqueio durante

93
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

a pronossupinação podem indicar o Fraturas sem desvio da cabeça


tratamento cirúrgico e devem ser cui- do rádio
dadosamente avaliados. Na fase ime- Fraturas sem desvio da cabeça
diata após o trauma, uma punção do do rádio e as fraturas com desvio in-
hematoma intra-articular seguida de ferior a 2mm e sem bloqueio da pro-
infiltração de anestésico local pode fa- nossupinação são tratadas de modo
cilitar essa avaliação. não operatório. Uma tipoia simples é
usada para analgesia por 2 a 3 sema-
Diagnóstico nas, permitindo ganho de amplitude
Radiográfico do cotovelo imediata.
Radiografias em frente e perfil são Fraturas da cabeça do rádio
necessárias na fase aguda e no con- com desvio ou bloqueio da
trole da redução do cotovelo. Para a pronossupinação
avaliação de fraturas da cabeça do Nas fraturas com bloqueio da pro-
rádio, a incidência obliqua da cabeça nossupinação e nas fraturas com des-
do rádio (perfil com 45° cefálico) faci- vio da cabeça do rádio superior a 2mm,
lita a identificação da fratura e avalia- o tratamento cirúrgico é indicado. As
ção do seu desvio. fraturas com menos de 3 fragmentos
Tomografia computadorizada tem são reduzidas e fixadas internamente.
grande valor na avaliação de padrões Nas fraturas com 3 ou mais fragmen-
mais complexos de fraturas da cabeça tos que não forem reparáveis, existem
do rádio, coronoide ou na suspeita de 3 opções: (a) excisão dos fragmentos,
lesões osteocondrais e corpos livres se o fragmento for menor que 1/3
no cotovelo. da cabeça do rádio e não se articular
Ressonância magnética tem maior com a fossa sigmoidea da ulna; (b)
importância no planejamento cirúr- excisão da cabeça do rádio, quando o
gico da instabilidade residual do co- fragmento fraturado se articula com a
tovelo. Permite a avaliação de lesões ulna e for maior que 1/3 da cabeça do
cápsulo-ligamentares associadas. rádio e (c) prótese da cabeça do rádio,
quando há associação de luxação do
Tratamento cotovelo, fraturas do coronoide, lesões
Os principais objetivos no trata- de Essex-Lopresti ou nos pacientes jo-
mento da luxação do cotovelo e das vens mais ativos.
fraturas da cabeça do rádio podem Redução da luxação do
ser resumidos em: permitir uma livre cotovelo
pronossupinação, restaurar a ampli- Realiza-se uma infiltração articular
tude de movimentos do cotovelo e drenagem do hematoma previa-
através de uma mobilização precoce, mente a redução. Se disponível, a se-
obter estabilidade do cotovelo e di- dação em centro cirúrgico pode per-
minuir os potenciais riscos de artrose. mitir maior conforto ao paciente. Para

94
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

à redução do cotovelo, o antebraço braço em pronação, por 4 a 6 semanas.


deve ser supinado, para reduzir a ten- Eventualmente, nos casos mais instá-
são no bíceps distal e para deslocar a veis, um bloqueio da extensão final
cabeça do rádio da parede posterior pode ser realizado (até 30°) com o auxí-
do úmero distal. Sugerimos a técnica lio da órtese articulada. Pequenas sublu-
de Parvin, com o paciente de decú- xações residuais não devem ser tratadas
bito ventral e membro superior para com imobilização gessada prolongada
fora da maca. Em seguida, são aplica- e sim com fortalecimento muscular
das forças em 2 direções: (a) no eixo progressivo, que apresenta bons resul-
do úmero, contra as forças de contra- tados, mesmo nos casos mais tardios.
ção do bíceps, braquial e tríceps; (b) O tratamento cirúrgico está indicado
no eixo longitudinal do antebraço. nos casos em que a instabilidade não
Deve-se evitar a hiperextensão an- permita a mobilidade precoce, mesmo
tes da aplicação dessas forças. Após com a proteção de uma órtese arti-
a redução, o cotovelo é fletido e sua culada. Normalmente isso ocorre nos
estabilidade é avaliada. casos com lesões ósseas associadas
Luxação isolada do cotovelo ou nos casos com grave lesões de
Após a redução do cotovelo e a partes moles (expostas ou tipo 3C de
avaliação de sua estabilidade, a maioria O’Driscoll). Nessa situação, a indicação
das luxações sem lesões ósseas podem é de reparo ligamentar agudo dos liga-
ser tratadas de maneira não operatória. mentos colaterais medial e lateral e da
O cotovelo não deve ser imobilizado cápsula articular anterior, conforme a
por tempo prolongado, pois não me- gravidade do caso. Um fixador externo
lhora a estabilidade e pode levar a rigi- articulado pode ser utilizado nos casos
dez de difícil tratamento. Uma tala ges- que permaneçam instáveis apesar do
sada (ou tipóia nos casos mais leves) é reparo.
utilizada por 1 semana para analgesia e Instabilidade póstero-medial
nova avaliação clínica é realizada. Nos em varo
casos em que há sinais de estabilidade São lesões de indicação cirúrgica,
clínica (estresse em valgo negativo com reparo de todas estruturas en-
em qualquer rotação do antebraço volvidas. O coronóide deve ser repa-
em extensão total sem subluxações), rado para permitir a estabilidade do
permite-se a mobilização completa do cotovelo nessas situações.
cotovelo, utilizando-se uma tipóia por Tríade Terrível (luxação do
mais 2 ou 3 semanas para analgesia e cotovelo, fratura da cabeça do
proteção. Nos casos em que o estresse rádio e fratura do coronóide)
em valgo é positivo com supinação mas A tríade terrível tem classicamente
negativo com a pronação do antebraço indicação cirúrgica. A fixação interna
(tipo 3B de O’Driscoll) indica-se uma ór- da cabeça do rádio ou artroplastia
tese articulada, mantendo-se o ante- (quando não for passível de fixação)

95
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

é realizada, assim como o reparo li- e ligamentos colaterais) associada ao


gamentar lateral e reinserção da cáp- fixador externo articulado é a melhor
sula anterior (avulsionada junto ao indicação nas revisões cirúrgicas.
fragmento do coronóide). O reparo Lesões neurovasculares
ligamentar medial pode não ser ne- Lesões neurovasculares são raras.
cessário nos casos que permanecem Os nervos mais envolvidos são o ul-
estáveis em toda amplitude de movi- nar e o mediano. A artéria braquial
mento após o reparo previamente des- pode estar envolvida, principalmente
crito. Se houver instabilidade residual nas luxações expostas. A síndrome do
em valgo ou necessidade de fixação túnel cubital é uma complicação crô-
de fragmentos grandes do coronóide, nica comum.
a abordagem medial e reparo do liga- Outras complicações possíveis são:
mento colateral medial é necessária. infecção, artrose e pseudoartrose.
Em alguns casos, o cotovelo pode Tipo 1. Fraturas sem desvio
permanecer instável apesar de todo o Tipo 2. Fraturas com desvio (frag-
reparo adequado. Nessas situações, o mento superior a 30% do
uso de um fixador externo articulado diâmetro da cabeça com
por 6 a 8 semanas é necessário. desvio superior a 2mm)
Tipo 3. Fraturas cominutas
Complicações Tipo 4. Associadas à luxação do
Diversas complicações podem cotovelo
ocorrer nas luxações do cotovelo ou Estágio 1: lesão completa ou par-
nas fraturas da cabeça do rádio. cial do LCL, que pode resultar em leve
Rigidez subluxação posterior da cabeça do
Uma perda leve de movimento é rádio em relação ao capítulo.
esperada em todas as lesões do co- Estágio 2: lesão completa do LCL e
tovelo. A perda mais comum é da ex- cápsula anterior e/ou posterior, com
tensão final. A causa mais comum da luxação do cotovelo, mantendo-se
rigidez é a imobilização prolongada, o apoio da borda medial da ulna na
que deve ser evitada nas lesões do tróclea (esse apoio parcial gera a ima-
cotovelo. Evita-se a mobilização pas- gem do coronoide impactado na tró-
siva do cotovelo nessa situação, que clea na radiografia em perfil)
pode gerar complicações no trata- Estágio 3: (A) Lesão completa
mento da rigidez. cápsulo-ligamentar lateral e medial,
Instabilidade com preservação da banda anterior
A instabilidade residual após as lu- do LCM; (B) Envolvimento de todo
xações do cotovelo está comumente LCM e (C) Instabilidade extrema, com
relacionada às lesões ósseas asso- lesão extensa de partes moles do
ciadas. A reconstrução óssea e liga- úmero distal, com luxação inclusive
mentar (cabeça do rádio, coronóide no gesso.

96
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P, editors. Rockwood and Green’s Frac-
tures in Adults. Seventh. Lippincott Williams & Wilkins; 2009.
2. Ruedi TP, Murphy WM. Ao Principles of Fracture Management. Thieme Medical Publishers; 2001.
3. Cohen MS, Hastings H. Acute elbow dislocation: evaluation and management. The Journal of
the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1998;6(1):15-23.
4. Morrey BF, editor. Master Techniques in Orthopaedic Surgery: The Elbow. Second. Lippincott
Williams & Wilkins; 2002.

97
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Fraturas do antebraço
José Octávio Soares Hungria

Epidemiologia Diagnóstico
O antebraço é importante cone- O diagnóstico deve ser suspei-
xão do tronco com a mão, permi- tado sempre que houver trauma no
tindo que a mão se movimente no antebraço, principalmente em de-
espaço para realizar as funções de corrência de trauma direto. O exame
preensão, tato, proteção, higiene e físico geralmente mostra edema e,
alimentação. Devido suas caracte- quando houver envolvimento dos
rísticas anatômicas, o antebraço é dois ossos do antebraço, desvios an-
funcionalmente uma articulação e gulares são evidentes, associados a
em seu tratamento esse conceito dor. Além dos desvios angulares, de-
deve ser lembrado. Em estudo so- vemos atentar para lesões associadas
bre a epidemiologia das fraturas das partes moles, estado circulatório
dos ossos do antebraço relataram e neurológico do membro. Déficits
que 19% das fraturas acometeram neurovasculares são raros em fratu-
a extremidade proximal, 5% a diá- ras fechadas, entretanto, lesões neu-
fise e 76% a extremidade distal. Das rovasculares são mais frequentes em
fraturas da diáfise, a maioria dos pa- fraturas expostas por ferimento por
cientes foi do sexo masculino com projétil de arma de fogo. No exame
idade média de 29 anos para o sexo neurológico deve-se avaliar a função
masculino e de 60 anos para o sexo sensitiva e motora dos nervos radial,
feminino. Quanto ao mecanismo mediano e ulnar.
de trauma, 35% sofreram queda da As radiografias ântero-posterior e
própria altura, 30% sofreram trauma perfil do antebraço são, via de regra,
direto, 19% foram vítimas de atrope- suficientes para fazer o diagnóstico e
lamento, 8% sofreram trauma espor- planejar o tratamento adequado. Nas
tivo e 4% foram vítimas de acidente radiografias devemos afastar lesões
automobilístico. Nesse estudo, 59% associadas nas articulações radiulnar
das fraturas foram fraturas de traço proximal e distal.
simples, 39% fraturas com cunha e
2% fraturas complexas. Quanto ao Tratamento
osso, 48,3% acometeram somente a Para assegurar o melhor resultado
ulna, 24,8% acometeram somente o funcional possível, os objetivos do
rádio e 26,8% acometeram associa- tratamento das fraturas das diáfises
damente o rádio e a ulna. dos ossos do antebraço são: (1) re-

98
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

dução anatômica, com restauração fraturas-luxações de Galeazzi; todas as


do comprimento ósseo, rotação e fraturas expostas; fraturas associadas à
do espaço interósseo, para manuten- síndrome compartimental; fraturas as-
ção dos movimentos de pronação e sociadas às fraturas no úmero ipsilate-
supinação; (2) fixação estável para ral ou fraturas associadas ao membro
permitir reabilitação precoce, requi- superior contralateral.
sitos fundamentais para o uso pleno Os melhores resultados são con-
das funções da mão. Geralmente, no seguidos com placas e parafusos e
adulto, essas condições são consegui- reabilitação funcional precoce. Fratu-
das apenas com tratamento cirúrgico. ras desviadas dos ossos do antebraço
Para tal, utiliza-se as vias de acesso an- devem ser fixadas o mais precoce pos-
terior e posterior para o rádio e para a sível, preferencialmente nas primeiras
ulna, a via deve ser medial. 24 - 48 horas. Para fixação das fraturas
O tratamento incruento das fratu- da ulna a via de acesso utilizada é a
ras dos ossos do antebraço em adul- medial e a placa deve ser colocada,
tos apresenta dificuldade do controle de preferência, na face dorso-lateral.
dos fragmentos, altas taxas de desvio No rádio, a via de acesso depende do
secundários, tempo incerto para con- treino do cirurgião e da localização da
solidação óssea e resultados funcio- fratura, mas a preferência é pela via an-
nais ruins. O tratamento incruento terior para as fraturas do 1/3 proximal,
pode levar até 27% de consolidação mas as fraturas dos 1/3 médio e distal,
viciosa, pseudartrose e sinostose ra- tanto a via de acesso anterior como a
diulnar. O tratamento incruento está posterior podem ser utilizadas.
reservado nas situações que não Quanto a técnica cirúrgica, a redu-
existam condições clínicas cirúrgicas ção das fraturas das diáfises dos ossos
por parte do paciente; fratura isolada do antebraço deve ser aberta, ana-
(de um dos ossos) estável sem des- tômica e atraumática. O antebraço
vio, desde que estas situações não é uma estrutura de 2 ossos; redução
estejam associadas à fratura exposta, e fixação de um dos ossos apresen-
síndrome compartimental, fratura bi- tará dificuldade para obter redução
lateral, fratura associada a fratura da do outro osso. Consequentemente,
diáfise do úmero. é aconselhável expor ambos ossos e
As principais indicações de tra- reduzir primeiro o osso com a fratura
tamento cirúrgico das fraturas das de traço mais simples, segurando a
diáfises dos ossos do antebraço são redução temporariamente com placa
todas as fraturas desviadas do rádio e pinças de redução. Desta forma, es-
e da ulna; fratura isolada desviada do tabiliza-se o comprimento e facilita-se
rádio; fratura isolada da ulna com an- a redução do outro osso. Fixação tem-
o
gulação maior do que 10 ; todas as fra- porária é realizada no segundo osso
turas-luxações de Monteggia; todas as e radiografias devem ser realizadas.

99
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

o
Anderson e colaboradores(1) referem angulares, menores do que 10 , não
que a ulna deve ser fixada primeiro causam grande restrição do movi-
geralmente por ser mais fácil, mas a mento de pronação e supinação, mas
preferência é pelo osso que apresenta desvios angulares maiores do que
o
a fratura de fixação mais fácil. Quando 20 causam grave restrição do movi-
se está fixando fratura isolada de um mento de pronação-supinação(2). A
dos ossos, avaliação das articulações restrição de movimento é maior se a
proximal e distal é mandatória. deformidade ocorrer no 1/3 médio(2).
O rádio é um osso curvo. Se a op- Radiograficamente, além da redução
ção foi pela via de acesso posterior, a anatômica, a simetria do arco radial
placa deve ser modelada de acordo máximo é fundamental. Geralmente
com o contorno curvo do rádio. Se o arco radial máximo é de 15 mm e
tratar-se de fratura de traço simples, localiza-se a 60% do comprimento
a placa deve ser pré-tensionada (an- radial, a partir da tuberosidade do rá-
gulação no centro da placa de aproxi- dio. Alteração da localização do arco
madamente 1 mm) (Figura 01). radial máximo ou de sua magnitude,
acarretará diminuição da pronação e
supinação(3).
Figura 1. Radiografias de Além de desvio angular, os desvios
fratura das diáfises dos ossos rotacionais também levam a restrição
do antebaço com luxação da da pronação-supinação. Geralmente
articulação radiulnar distal deformidade da ulna em supinação
resulta pouca alteração na pronação-
supinação. Deformidade de um dos
ossos em pronação resulta em mo-
derada restrição da pronação-supi-
nação, mas se ocorre deformidade
em supinação do rádio, a restrição da
pronação-supinação é maior. Se os
ossos foram fixados com rotação em
a) radiografia pré-operatória incidência direção oposta (um em supinação e o
ântero-posterior; b) radiografia pré-ope- outro em pronação) resulta grave res-
ratória incidência perfil; c) radiografia
pós-operatória ântero-posterior; d) radio-
trição da pronação e supinação(4).
grafia pós-operatória incidência perfil. Na osteossíntese pode-se utilizar
placas de compressão dinâmica (DCP)
No controle intra-operatório para de 3,5 mm, placa de compressão di-
avaliar a redução, o movimento de nâmica com baixo contato (LC-DCP)
pronação e supinação livre geral- de 3,5 mm, placa de reconstrução de
mente é suficiente para garantir uma 3,5 mm, placa com orifícios combi-
correta redução. Pequenos desvios nados - parafusos bloqueados e de

100
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

compressão dinâmica (LCP) 3,5 mm e dreno aspirativo por 24 - 48 horas, o


em algumas situações especiais placa membro operado deve ser elevado,
1/3 de tubo. com enfaixamento leve, a mobilidade
A posição das placas deve ser na ativa e precoce deve ser encorajada
face de tensão, sendo no rádio dorso- sempre que a osteossíntese permitir.
lateral em toda a sua extensão ou na
face anterior na extremidade distal. COMPLICAÇÕES
Na ulna a placa deve ser colocada na Se forem seguidas as técnicas de
face posterior. Pelo menos 6 corticais redução e fixação, os resultados fun-
proximais e 6 corticias distais à fratura cionais são geralmente muito bons,
devem ser fixadas. Existe a necessi- com baixas taxas de complicações. As
dade de modelagem da placa à cur- principais complicações das fraturas
vatura do rádio, pré-tensionamento dos ossos do antebraço são pseudo-
da placa nos casos de fratura de traço artrose, consolidação viciosa, infec-
simples, compressão axial pela placa. ção, refratura após retirada da placa,
A utilização de enxerto ósseo está in- fratura na extremidade da placa. Le-
dicado quando existe fragmentação são neurológica, lesão vascular e sín-
que acometa mais de 1/3 da circun- drome compartimental são compli-
ferência da diáfise(1,5). cações mais raras e estão associadas
O pós-operatório das osteossínte- com trauma de alta energia, princi-
ses das fraturas das diáfises dos ossos palmente por ferimento por projétil
do antebraço consta de colocação de de arma de fogo.

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Anderson LD, Sisk D, Tooms RE, Park III WI: Compression-plate fixation in acute diaphyseal frac-
tures of the radius and ulna. J Bone Joint Surg. [Am] 1975 Apr;57-A(3):287-97.
2. Tarr RR, Garfinkel AI, Sarmiento S: The Effects of angular and rotational deformities of both
bones of the forearm - an vitro study. J Bone Joint Surg. [Am] 1984 Jan;66-A(1):65-70.
3. Schemitsch EH, Richards RR: The Effects of malunion on functional outcome after plate fixa-
tion of fractures of both bnes of the forearm in adults J Bone Joint Surg. [Am] 1992 Aug;74-
A(7):1068-78.
4. Dumont CE, Thalmann R, Macy JC: The Effects of rotational malunion of the radius and the
ulna on supination and pronation. An experimental investigation. J Bone Joint Surg. [Br] 2002
Sept;84-B(7):1070-4.
5. Mikek M, Vidmar G, Tonin M Pavlovcic V: Fracture-related and implant-specific factors influen-
cing treatment results of comminuted diaphyseal forearm fractures without bone grafting.
Arch Orthop Trauma Surg. 2004 Jul;124(6):393-400. Epub 2004 Apr 24.

101
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Fraturas da extremidade distal do rádio


Giana Silveira Giostri

Epidemiologia
A fratura no terço distal do rádio é a Figura 1. Representação da
mais comum das fraturas do membro Classificação AO para o terço
superior. Em um levantamento epi- distal do rádio. (Muller ME, Nazarian
S, Koch P. AO classification of fractures.
demiológico feito por três meses no Berlin: Springer; 1987)
Pronto Socorro do Hospital Universitá-
rio Cajuru em Curitiba, a fratura do terço
distal do rádio, associada ou não à ulna,
correspondeu a 28% das fraturas do
membro superior e 5% de todas as fra-
turas atendidas no setor de ortopedia.
O perfil mais comum para essa fra-
tura é a mulher, acima de 50 anos que
sofreu queda com a mão espalmada.
De sorte que o desvio dorsal é o mais
observado e, a maioria das fraturas A. Fraturas isoladas da ulna e extrarticu-
é extra-articular ou apresenta traço lares do rádio com traço simples e comi-
nutas.
intra-articular simples. B. Fraturas marginais à articulação. São
Com o aumento dos acidentes de fraturas intrarticulares parciais. Sofrem
trânsito, ressaltando o número cres- força de cisalhamento.
C. Fraturas intrarticulares de traço sim-
cente de traumas envolvendo mo- ples, intrarticulares cominutas e fra-
tocicletas, há maior possibilidade de turas com comprometimento metafi-
lesões graves que atingem o punho e sário.
resultam em fraturas complexas que
acometem pacientes cada vez mais tos para classificar as fraturas do
jovens. Essas lesões estão comumente terço distal do rádio. Todas apre-
associadas a avulsões ligamentares, sentam deficiências em relação ao
fraturas dos ossos do carpo, fraturas da grau de reprodutibilidade intra e
ulna e fragmentos articulares, que difi- interobservadores. Ressaltamos a
cultam o tratamento e têm influencia classificação difundida pela Fun-
no prognóstico da lesão. dação AO (fig. 1), a classificação
Universal (fig.2) e a proposta por
Classificação Fernandez (fig 3). Essas são as clas-
Existem vários sistemas descri- sificações mais citadas na literatura

102
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

atual e auxiliam na identificação e


Figura 3. Representação da
comunicação entre os profissio-
Classificação de Fernandez.
nais. A última nos parece bastante
Relação com o mecanismo de
completa e relaciona a fratura ao
trauma que ocasionou a lesão.
mecanismo da lesão e orienta a sua
Fernandez DL. Fractures of
condução de acordo com o com-
the distal radius. Operative
prometimento dos segmentos do
treatment. Instr Course
rádio e da ulna no terço distal.
Lect;42:73–88, 1993.

Figura 2. Representação da
Classificação Universal. (Cooney WP.
Fracture of the distal radius: a modern
treatment-based classification. Orthop
Clin North Am;24:211–6, 1993).

Tipo 1= Angulação dorsal ou palmar.


Tipo 2= Fraturas intrarticulares parciais
com força de cisalhamento pela ação do
carpo, com fragmento palmar, dorsal ou
radial.
Tipo 3= fraturas por compressão, envol-
vendo a articulação e a metáfise. São as
mais comuns.
Tipo 4= Leões que envolvem pequenos
fragmentos avulsionados pelos liga-
mentos da região.
Tipo 5= Fraturas em que houve mais de
um mecanismo citado anteriormente

Para que o tratamento seja efe-


tivo, é necessário muito mais do
Tipo I: Fratura Extrarticular sem desvio
Tipo II: Fratura Extrarticular com desvio que adotar uma classificação, é im-
Tipo III: Fratura Intrarticular sem desvio portante a compreensão da lesão
TipoIV A: Fratura Desviada Intrarticular que passa por outros dados, além
com traço simples
TipoIV B: Fratura Desviada Intrarticular do citado mecanismo do trauma. O
cominuta conhecimento dos parâmetros ana-
TipoIV C: Fratura Desviada Intrarticular tômicos radiográficos do punho e
com fragmento irredutível
a avaliação inicial do paciente, ob-

103
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

servando a associação com outros prometimento da articulação, a tomo-


traumas e a qualidade óssea ligada grafia computadorizada poderá ser útil.
intimamente à idade, são fatores
imprescindíveis na escolha do trata- Parâmetros
mento bem sucedido. Radiográficos:
Incidência em frente (PA):
Diagnóstico radiológico
- Compreensão da Lesão
Figura 5. Desenho demonstrando
As radiografias simples são o mé-
medidas vistas na incidência
todo de eleição para o diagnóstico
radiográfica anteroposterior.
das fraturas do terço distal do rádio.
As incidências em frente e perfil
trazem os subsídios básicos para o
diagnóstico. Associamos as incidên-
cias oblíquas, mediopronada e me-
diosupinada (45º do plano do perfil
para a pronação e para supinação),
para evidenciar melhor o desvio das
fraturas e os possíveis segmentos ar-
ticulares (fig. 4).
A. Altura do rádio: medida entre a extre-
midade da estilóide do rádio e a base da
ulna = 12 mm. B. Inclinação ulnar do rádio
Figura 4. Utilização das = 23º. C. Variância ulnar: diferença entre a
incidências oblíquas no exame base da ulna e a base do rádio = 2 mm.
radiográfico do punho
- comprimento do rádio: medida
entre a extremidade da estilóide
do rádio e a base da ulna, apro-
ximadamente 12 mm. (Fig. 5A)
A. Incidência em frente. B. Incidência em - inclinação ulnar do rádio: valor
perfil. C. Incidência mediopronada. Note-
se a seta preta que indica o fragmento
aproximado de 23º. (Fig. 5B)
articular dorsoulnar melhor visualizado. - variância ulnar: diferença entre a
D. Incidência mediosupinada base da ulna e a base do rádio de
aproximadamente 2 mm (deve-
Podemos lançar mão da radiogra- se comparar a mesma diferença
fia do punho contralateral para que a no outro lado). (Fig. 5C)
comparação nos traga mais subsídios - degrau articular para as fraturas
na identificação da lesão. Nos casos em articulares: menor que 1 mm.
que há degrau articular ou, seja neces- - afastamento dos fragmentos
sário determinar a extensão do com- para as fraturas articulares: me-

104
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

nor que 2 mmm.


Figura 7. Desenho do perfil
- observação das 3 colunas do terço
do punho demonstrando
distal do antebraço, coluna radial
o ângulo de inclinação palmar
com forte osso cortical e a fossa
do rádio =11º.
do escafóide, coluna intermediá-
ria com a faceta do semilnar e a
fossa sigmóide e, a coluna ulnar
com o Complexo da Fibrocartila-
gem Triangular. (Fig. 6)

Figura 6. Conceito das colunas.

- imagem em lágrima e ângulo


com a diáfise do rádio, de apro-
ximadamente 70º. A imagem em
lágrima corresponde ao canto
ulnar e palmar do terço distal do
rádio (Fig. 8)

Figura 8. Ângulo entre a imagem


em lágrima e a diáfise do rádio,
de aproximadamente 70º. A
imagem em lágrima corresponde
ao canto ulnar e palmar do terço
distal do rádio.
Em vermelho: coluna radial com a fossa do
escafóide. Em amarelo: coluna intermedi-
ária com a faceta do semilunar e a fossa
sigmóide. Sem coloração: coluna ulnar
com o Complexo da Fibrocartilagem Trian-
gular. (Rikli DA, Regazzoni P. The double
plating technique for distal
radius fractures. J Bone Joint Surg Br; 78B:
588-592, 1996)

Observação na incidência em
perfil: - distância anteroposterior do rá-
- inclinação palmar do rádio de dio e a relação com o diâmetro
aproximadamente 11º. (Fig. 7) do semilunar. A distância ântero-

105
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

posterior do rádio tem medida padrão da fratura é baseado princi-


semelhante ao diâmetro do se- palmente na estabilidade e na com-
milunar no perfil (Fig. 9) plexidade que são determinadas
pelo mecanismo do trauma e pela
qualidade óssea. A associação com
Figura 9. Distância
outras lesões irá agravar a complexi-
ântero-posterior do rádio e
dade da lesão. Nas radiografias iniciais
a relação com o diâmetro do
devemos estar atentos a todas as es-
semilunar. A distância ântero-
truturas, e, evitar a visão focada sobre
posterior do rádio tem medida
a fratura. Lesões ligamentares, como
semelhante ao diâmetro do
na articulação entre o escafóide e o
semilunar no perfil.
semilunar são citadas em cerca de
30% dos casos. Ainda lembramos a
associação com outras lesões, como,
fraturas do escafóide, lesão do nervo
mediano e a exposição da fratura que
interferem sobremaneira para a esco-
lha do método de tratamento. Essas
associações são comuns nos traumas
de alto impacto e contra indicam o
tratamento conservador.

Tratamento b. Critérios de instabilidade


a. Objetivo da fratura
Os parâmetros normais apresen- A estabilidade da fratura é o prin-
tados anteriormente devem nortear cipal elemento para sua padroniza-
o objetivo do tratamento: restaurar ção. A fratura do terço distal do rádio
a anatomia e a função do membro é considerada instável quando apre-
superior anterior à ocorrência da fra- sentar:
tura. Os fatores mais relevantes para - cominuição dorsal em mais da
a escolha do método são: o perfil do metade do plano médio-axial na
paciente, o padrão da fratura e as le- incidência em perfil da radiogra-
sões associadas. fia inicial
Questões como a idade biológica - angulação dorsal maior que 20º
e cronológica, a qualidade de vida, a na incidência em perfil da radio-
independência física e mental, a ade- grafia inicial
são ao tratamento e a expectativa - envolvimento articular radiocár-
quanto à condução da terapêutica pico e radiulnar na incidência em
são imprescindíveis para o estabe- frente
lecimento do perfil do paciente. O - fratura do terço distal da ulna as-

106
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

sociada na incidência em frente. dos. As fraturas sem desvio em idosos


Lafontaine descreveu cinco crité- podem ser imobilizadas parcialmente
rios de instabilidade: os quatro citados com tala gessada dorsal, que permita
anteriormente e a idade acima de 60 pequeno movimento de flexão do pu-
anos. A idade acima de 60 anos e a nho e que impeça a extensão. O con-
cominuição dorsal são os fatores mais trole radiográfico deve ser instituído no
importantes para indicar o método de final da primeira e da segunda semana
tratamento e o prognóstico da fratura. após a confecção do gesso, pois a
(Fig. 10) perda do alinhamento da fratura ocorre
com mais frequência nesse período e
permanece até a quinta semana, prin-
Figura 10. Exemplo de fratura
cipalmente nos pacientes com quali-
do terço distal do rádio instável,
dade óssea ruim. Os tendões flexores
articular, cominuta.
e extensores dos dedos e do punho
podem atuar como forças deforman-
tes na fratura. A inserção do músculo
braquioradial age diretamente nos
fragmentos distais desviando-os no
sentido radial do punho. O tempo de
Classificada por Fernandes como tipo 3 e imobilização das fraturas estáveis sem
como C2 na Classificação AO. Ressalta-se desvio varia de 3 a 6 semanas.
principalmente, o encurtamento do rádio
na incidência póstero-anterior, a inversão - Fraturas com pouco desvio tra-
acentuada do ângulo de inclinação palmar tadas com Redução e Gesso
do rádio no perfil e o comprometimento Para as fraturas com pouco des-
articular nas incidências oblíquas.
vio, que foram submetidas à redução
incruenta e confecção com gesso, de-
c. Tratamento das Fraturas
vemos estar atentos aos critérios de
Estáveis
instabilidade. A combinação de 3 dos
As fraturas sem desvio ou com
5 critérios, citados anteriormente, leva
desvio mínimo na radiografia inicial
ao resultado insatisfatório mesmo que
apresentam bons resultados com o
se obtenha redução e estabilização ini-
tratamento conservador com gesso e
cial com o gesso. Consideram-se os se-
órteses. São fraturas Tipo A da Classifi-
guintes índices aceitáveis, tanto após a
cação AO, Tipos I e II da Universal e Tipo
redução como para o desvio inicial da
1 da Classificação de Fernandez. Pre-
fratura que se pretende tratar conser-
coniza-se gesso bem moldado, leve e
vadoramente.
antebraquiopalmar. Deve-se observar
- Na incidência pósteroanterior
o limite distal do gesso na prega de fle-
da radiografia do punho:
xão palmar e na base do polegar para
- variância ulnar de até 2 mm
permitir o movimento amplo dos de-
comparativamente ao lado

107
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

não fraturado. Os pinos percutâneos têm melhor


- encurtamento radial menor resultado se indicados no tratamento
que 5 mm. das fraturas instáveis extra-articulares,
- inclinação ulnar do rádio em pacientes com boa qualidade
maior que 15º. óssea, ou seja, adultos jovens. Corres-
- superfície articular radiocár- ponde às fraturas do Tipo A na Clas-
pica e radiulnar congruente, sificação AO, Tipos I a III na Universal
com degrau articular menor e Tipo 1 de Fernandez. A montagem
que 2 mm. biomecânica mais recomendada é a
- Na incidência em perfil da ra- fixação cruzada com dois pinos no
diografia do punho: lado radial. (Fig. 11) A fixação intrafo-
- inclinação palmar do rádio me- cal com pinos dorsais, a associação de
nor que 10º comparativamente, pinos dorsais e pino lateral bloque-
ou seja, haverá perda da inclina- ando a tendência ao desvio radial do
ção palmar do rádio até no má- fragmento e, o uso da ulna como au-
ximo 0º (as superfícies, dorsal e xílio estabilizador (métodos propos-
palmar do rádio no perfil ficarão tos por Kapandji, Ruschel e de Palma)
na mesma linha). aumentam a estabilidade da síntese e
Nos idosos, o limite da inclinação agregam segurança para os casos de
palmar na radiografia em perfil é am- fraturas mais complexas.
pliado para até 20º de desvio dorsal
do rádio desde que não haja encur-
tamento radial maior que 5 mm, prin- Figura 11. Desenho
cipalmente em pacientes com pouca representativo da fixação
demanda funcional das mãos ou que percutânea com pinos cruzados
apresentem alterações clínicas que sendo dois radiais.
dificultem procedimentos invasivos.

d. Tratamento das Fraturas


Instáveis
Não há evidências na literatura
atual que permita apontar o melhor
tratamento para as fraturas conside-
radas instáveis. As opções para a fi- Essa montagem oferece segurança consi-
xação são métodos cirúrgicos como derando a questão biomecânica. (Naidu e
cols. J Hand Surg; 22A:252-257, 1997)
Pinos Percutâneos, Fixação Externa e
Fixação Interna, utilizados isolados ou O uso da fixação percutânea em
em conjunto para aumentar a estabi- idosos ou pessoas com má qualidade
lidade da síntese. óssea deve ser parcimonioso e pode
- Pinos Percutâneos trazer bons resultados em alguns ca-

108
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

sos, lembrando que a idade, por si só, dorsal ou palmar, classificada por Fer-
é um critério de instabilidade. nandez como Tipo 2 e o Tipo B da
Alertamos a possibilidade de le- Classificação AO. Nos casos de osso
são nervosa iatrogênica inadvertida de boa qualidade, em jovens, a placa
durante a fixação percutânea. Recor- escolhida poderá ser simples, em “T”
dando a anatomia, o ramo sensitivo ou em “L”, sem bloqueio dos parafusos
do nervo radial torna-se subcutâneo distais. Essas placas têm por objetivo
a cerca de 5 a 10 cm proximal da esti- conter a força de cizalhamento.
lóide do rádio, entre o braquioradial e
o extensor radial longo do carpo. Sua b. Placas volares especiais para
bifurcação distal ao punho ocorre 1 a terço distal do rádio:
3 cm radial ao tubérculo de Lister. O desenvolvimento da indústria
- Fixador Externo de materiais de síntese e o entendi-
O fixador externo tem uma boa mento da anatomia e biomecânica do
indicação nos casos de fraturas instá- punho possibilitaram aos pacientes
veis expostas ou em pacientes com com fraturas instáveis do terço distal
riscos clínicos que contra-indiquem do rádio uma opção que estabiliza ri-
procedimentos mais complexos. gidamente a lesão e permite a mobili-
Deve-se considerar a associação com zação precoce do punho. Observa-se
pinos percutâneos ou com enxertia na literatura, a tendência para o trata-
óssea que aumenta a estabilização da mento dessas fraturas instáveis com
síntese. Pode ser uma opção conside- sínteses internas desenhadas especifi-
rável para o tipo C da Classificação AO, camente para o rádio, respeitando os
tipo IV da Universal e Tipos 3, 4 e 5 de contornos do terço distal e as linhas
Fernandez. Os pinos distais devem ser anatômicas de inserção ligamentar e
colocados através de duas incisões de muscular. Essas sínteses com parafu-
aproximadamente 1 cm e com angu- sos bloqueados diretamente na placa,
lação de 30 a 45º com o plano frontal inicialmente utilizadas somente para
da mão. A incisão proximal deve ser ossos osteopênicos, vêm ganhando
feita a 10 cm proximal da prega de cada vez mais espaço no tratamento
flexão do punho, com dissecação en- das fraturas instáveis distais do rádio
tre o extensor radial longo e o exten- no adulto de qualquer idade, princi-
sor radial curto do carpo, protegendo palmente por oferecer segurança na
o nervo sensitivo do radial. estabilidade da fratura e restabeleci-
- Placas e Parafusos mento mais rápido da função da mão.
a. Placas em T: Devemos olhar com atenção essa
A indicação mandatória para a tendência e usufruir desta excelente
utilização de placas e parafusos é a opção de síntese com uma indicação
fratura distal do rádio articular parcial precisa. As fraturas tipo C da Classifi-
(marginal) com força de cizalhamento cação AO, tipo IV da Universal e Tipos

109
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

3 de Fernandez são as fraturas de elei- sobre os ligamentos radiocárpicos.


ção para a síntese interna com placas (Fig. 13). Recentemente, foram ofer-
anatômicas volares (palmares) para o tados parafusos bloqueados com va-
terço distal do rádio com parafusos riações na angulação que permitem
bloqueados na placa, que sustentam alcançar grande parte dos pequenos
a região subcondral e permitem que, fragmentos do dorso do rádio, facili-
mesmo com grande cominuição dor- tando ainda mais a adequada manu-
sal haja estabilidade suficiente para a tenção da redução da fratura.
consolidação da fratura sem perda da
redução (Fig.12). Figura 13. Representação do
terço distal do rádio e da ulna.
Figura 12. Desenho esquemático
demonstrando a efetividade dos
parafusos bloqueados na placa.

Contornos que devem ser respeitados


para a adaptação das placas palmares
no terço distal do rádio. Círculo preto:
Região da tuberosidade do rádio. Linha
curva cinza: região de inserção do mús-
culo pronador quadrado. Linha curva ver-
melha: Região de inserção dos ligamentos
radiocárpicos. As placas palmares devem
permanecer apoiadas na região da fossa
do pronador quadrado (PQ) e da tubero-
A força do carpo (seta preta) é dissipada sidade do rádio. Não devem ultrapassar a
ao longo da placa (seta pontilhada em ver- linha demonstrada em vermelho.
melho) e não diretamente sobre a fratura.
Em placas sem parafusos bloqueados, a
força será dissipada diretamente sobre c. Placas especiais dorsais para o
o foco da fratura que terá tendência ao rádio:
desvio inicial. As placas dorsais têm como van-
tagem a possibilidade de acesso
São sínteses que em geral não direto ao foco da fratura de forma
perturbam as partes moles locais e muito mais simples quando compa-
não necessitam ser retiradas. Reco- rada ao acesso palmar. Existem placas
menda-se o conhecimento da ana- desenhadas para o contorno dorsal,
tomia palmar do terço distal do rádio respeitando o tubérculo de Lister e
para que a adaptação dessas placas permitindo a estabilização das fratu-
permaneça com o apoio correto, na ras principalmente as cominutas com
região da fossa do pronador qua- desvio dorsal. A desvantagem dessas
drado e da tuberosidade do rádio. As placas únicas dorsais é a grande expo-
placas palmares não devem avançar sição da cominuição dorsal que leva

110
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

com mais frequência à aderência ten- complexas articulares com desvio,


dinosa e à necessidade de segundo como as do Tipo 4 da classificação
procedimento para retirada da placa. proposta por Fernandez. Muitas ve-
A tendência para minimizar esses pro- zes estes fragmentos articulares são
blemas são placas dorsais menores, a chave para a estabilidade do carpo.
em “L”, “T” ou retas, na coluna radial e O fragmento da imagem em lágrima
na intermediária (ver conceito de co- corresponde ao canto ulnar e palmar
lunas na fig. 6). Essas placas podem do rádio e contém o semilunar e todo
ser colocadas por acessos menores o carpo que mantém tendência a
sobre o fragmento específico que deslizar no sentido palmar (Fig. 15).
está desviado, diminuindo a agressão
cirúrgica. Podem ser colocadas em
ângulos de 50 a 70º no primeiro e no Figura 15. Radiografia em perfil.
quarto compartimento. (Fig. 14) Tam-
bém para as placas dorsais, existem
parafusos bloqueados e com ângulos
variáveis para aumentar as opções de
estabilização.

Figura 14.

Note-se o Fragmento do canto ulnar e


Placas dorsais no 1º e no 4º comparti- palmar desviado pelo apoio do carpo.
mentos dorsais, com ângulo de 50 a 70º Esse fragmento é a chave para a estabili-
entre si. (Ver Figura 6). zação do carpo.

d. Fixação Específica de Frag- Caso esse fragmento não seja


mentos Articulares, dorsais e identificado e devidamente estabi-
palmares: lizado leva o desastre ao tratamento
Outros sistemas foram desenvol- dessas fraturas. Muitas vezes, mesmo
vidos para privilegiar os fragmentos placas desenhadas para avançar mais
articulares que podem ser avulsio- distal nesta direção não conseguem
nados, correspondendo às fraturas manter tal fragmento. Sistemas que

111
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

incluem parafusos, placas e ganchos ser avulsionado em conjunto com a


de pequeno tamanho objetivam estilóide da ulna, principalmente nas
manter a estabilidade desse tipo de fraturas do rádio com grande desvio.
lesão instável e de difícil acesso. As classificações propostas por Fer-
nandez e pela Fundação AO reco-
e. Fixação por placa em ponte nhecem a importância e privilegiam
com distração da fratura: essas lesões. (Fig. 16)
Algumas fraturas instáveis com
comprometimento da metáfise, co-
Figura 16. Sistema proposto por
minutas tanto no dorso como na
Fernandez para classificar as
região palmar do rádio, são de difícil
lesões que envolvem o Complexo
estabilização pelos métodos descri-
da Fibrocartilagem Ulnar e que
tos. Correspondem ao Tipo 5 de Fer-
podem ocasionar instabilidade
nandez. A fixação por placa longa, 3,5
na articulação radiulnar distal.
mm, fixada distal no 3º metacarpo,
passada cuidadosamente abaixo do
retináculo dos extensores, e, fixada
proximal na diáfise do rádio mantém
a distração da fratura e configura uma
boa opção para alguns casos selecio-
nados de fraturas complexas. Permite
o acesso dorsal para a redução dos
fragmentos articulares, a colocação
de enxerto ósseo quando necessária
e a associação com pinos para esta-
bilização de pequenos fragmentos
soltos.

- Articulação Radiulnar Distal


Pode haver associação da fratura A: Lesões Consideradas Estáveis. Note-se a
distal do rádio com fraturas da esti- fratura da extremidade distal da estilóide
ulnar à esquerda.
lóide da ulna em mais da metade dos B: Lesões Consideradas Instáveis. Note-
casos. A maioria acomete a extremi- se a fratura da base da estilóide ulnar à
dade da estilóide e não necessita fixa- direita.
C: Lesões Consideradas Potencialmente
ção. Porém, quanto mais proximal, na Instáveis. Note-se a fratura cominuta
base da estilóide for à fratura, maior envolvendo a base da estilóide e todo o
será a chance de instabilidade entre terço distal da ulna à direita.
a ulna e o rádio. Os ligamentos radiul-
nares fazem parte do Complexo da Portanto, é imprescindível dar
Fibrocartilagem Triangular que pode atenção especial à articulação radiul-

112
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

nar distal após ter-se fixado a fratura perda da pronosupinação. (Fig. 17) A
do rádio. Testa-se a estabilidade da consolidação viciosa também poderá
radiulnar distal realizando uma ma- determinar alterações neurológicas
nobra semelhante à gaveta, com o devido à compressão de nervos e
antebraço em posição neutra, em diminuição da força de preensão dos
pronação e em supinação. Não es- dedos.
quecer que esse teste deve ser com-
parativo ao lado não acometido pela Figura 17.
fratura.

- Orientação para a Reabilitação


A orientação para que o paciente
inicie a movimentação ativa e passiva
dos dedos, do cotovelo e do ombro
que não estão imobilizados, deve ser
iniciada prontamente, nos primeiros
dias, seja qual método de tratamento A. Foto do dorso dos punhos e das mãos.
Note-se a saliência da ulna no lado
for utilizado. Os sistemas que permi- esquerdo. B. Incidência póstero-anterior
tem a mobilização do punho nas pri- de radiografia do punho. Note-se o encur-
meiras semanas após o trauma, como tamento do rádio e o impacto entre a ulna
e o carpo.
as placas com parafusos bloqueados,
apresentam vantagem na reabilitação
precoce. O paciente pode ser estimu- Inúmeros fatores interferem na
lado a utilizar o punho acometido função da mão após o tratamento da
em atividades leves, sem carga, após fratura distal do rádio e tornam a sua
a retirada dos pontos operatórios na avaliação complexa. Em geral, os bons
segunda semana da cirurgia. resultados radiográficos estão direta-
mente relacionados à boa função, po-
Complicações rém os maus resultados radiográficos
Na maioria, os resultados conside- nem sempre estão em linha direta
rados ruins estão ligados à consolida- com a má função. Portanto, é possível
ção viciosa da fratura do terço distal um bom resultado subjetivo mesmo
do rádio. A incapacidade de restaurar sem a restauração da anatomia ra-
o comprimento e a inclinação palmar diográfica normal, especialmente em
do rádio levará ao mau resultado e pacientes idosos com baixa demanda
às queixas pertinentes, como: dor na das mãos.
radiulnar distal devido ao impacto
da ulna no carpo, deformidade com Lista de complicações descritas:
desvio radial e dorsal do punho e, • Perda da redução
saliência no terço distal da ulna com • Rigidez articular do punho e de

113
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

articulações próximas, como as Considerações Finais


metacarpofalângicas e inter- O tratamento de uma fratura dis-
falângicas tal do rádio envolve o conhecimento
• Diminuição de força de preen- profundo de anatomia, biomecânica
são da mão e fisiologia articular do punho. Além
• Deformidade desses aspectos técnicos, deve-se
• Dor, na radiulnar distal, na ra- levar em conta as particularidades
diocárpica. de cada paciente, como demanda
• Compressão de nervos, em funcional, nível de cognição, idade e
geral neuropraxias, principal- qualidade óssea. A partir daí é que se
mente do nervo mediano e do pode definir qual a melhor terapêu-
ulnar. tica, dentre as várias opções disponí-
• Ruptura tendinosa, que pode veis, sem olvidar, evidentemente, de
ocorrer tanto por fragmentos trazer o paciente para auxiliar na con-
ósseos como por parafusos sa- dução do tratamento, tanto na esco-
lientes. lha do método como na dedicação à
• Dor Complexa Regional do importante etapa da reabilitação.
Membro Superior tipo I, co-
nhecida anteriormente como
Distrofia Simpático Reflexa

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Ilyas AM, Jupiter JB. Distal radius fractures--classification of treatment and indications for sur-
gery. Orthop Clin North Am. 2007 Apr;38(2):167-73, v.
2. Leite NM, Belloti JC, Faloppa F, Angelini LC, Fernandes CH, Reis FB, et al. Fratura de rádio distal
em adulto. In: SBOTCBR, editor. Projeto Diretrizes: Associação Médica Brasileira e Conselho
Federal de Medicina; 2007. p. 1-11.
3. Wolff S. Distal Radius Fractures. In: Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, Wolfe SW eds. Green’s
Operative Hand Surgery. 6nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone: cap. 17, 2010.

114
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Fraturas do escafóide
Carlos Henrique Fernandes

As fraturas do escafoide são as fra- vasculares que vão se adelgaçando


turas mais comuns entre os ossos do à medida que se aproximam da pe-
carpo e a segunda mais frequente do riferia do osso. Os sistemas vasculares
punho, após as fraturas da extremi- látero-volar (aparentemente o princi-
dade distal do rádio. Podem se apre- pal) e dorsal são responsáveis por su-
sentar nas formas isoladas ou associa- prir os dois terços proximais do esca-
das. As associações mais frequentes foide, e o sistema distal é responsável
são com fraturas de outros ossos do por suprir a região da tuberosidade.
carpo, da extremidade distal do rádio Devido à pobre circulação no polo
e da cabeça do radio. Podem ocorrer proximal, as fraturas localizadas nesta
também concomitantemente a le- região apresentam pior prognóstico e
sões ligamentares do carpo1. uma chance maior de evoluírem com
O formato e localização do es- necrose asséptica1-2.
cafoide são responsáveis por essa As fraturas do escafoide quando
fratura ser tão frequente. A forma não tratadas, fatalmente desenvolve-
mais comum de trauma ocorre du- rão pseudartroses3-5.
rante uma queda da própria altura.
Inconscientemente, o paciente para DIAGNÓSTICO
proteger outros segmentos do corpo, A importância do diagnóstico pre-
estende o membro superior e sofre o coce da fratura do escafoide reside no
impacto com o punho em extensão e fato da sua frequência e ser muitas
a mão espalmada. vezes de difícil diagnóstico. A história
Aproximadamente, 80% da su- clínica de queda com trauma no pu-
perfície externa do escafoide são re- nho em hiper-extensão pode fornecer
vestidos por cartilagem articular. Ele suspeita de fratura. Os sintomas fre-
apresenta articulação com o rádio, quentemente são discretos. Podemos
semilunar, capitato, trapézio e trape- observar, durante a inspeção estática
zoide. um pequeno edema do punho. Na
Sua nutrição ocorre pela penetra- Inspeção dinâmica o paciente refere
ção de três vasos. Estes foram deno- dor na articulação do punho, sobre-
minados látero-volar, dorsal e distal, tudo na região da tabaqueira anatô-
sendo todos provenientes da artéria mica que aumenta aos movimentos e
radial e/ou de seu ramo palmar su- estes geralmente estão limitados pela
perficial, em diferentes níveis. A circu- dor. Na palpação podemos encontrar
lação interna é realizada por arcadas dor durante a palpação do tubérculo

115
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

do escafoide e durante a manobra de


Figura 1. Classificação quanto ao
pistonagem.
local da fratura
Muitos pacientes, devido a pouca
intensidade dos sintomas não procu-
ram atendimento médico.
Na suspeita clínica deve ser soli-
citado os raios X nas incidências em
perfil absoluto, ântero-posterior, pós-
tero-anterior com desvio ulnar do pu-
nho e dedos em flexão e as duas oblí-
quas, uma em pronação de 30 graus e
outra em supinação de 30 graus3.
Muitas fraturas não são visíveis no
dia do trauma e podem não apresen-
tar evidências na radiografia simples Quanto ao tipo do traço em re-
até quatro semanas após o trauma. Os lação ao maior eixo do escafoide, as
pacientes com suspeita diagnóstica fraturas são divididas em transversa,
de fratura devem ser tratados com oblíqua horizontal e oblíqua vertical2.
imobilização e submetidos a novas As fraturas do terço proximal, com
radiografias no período de 2 a 4 se- pior vascularização, e aquelas que
manas. Após este período de tempo, apresentam traço oblíquo vertical,
devido a absorção óssea no foco de mais instáveis, são as de pior prognós-
fratura, o diagnóstico radiográfico po- tico com relação à consolidação e ao
derá ser realizado4. desenvolvimento de complicações.
As fraturas do escafoide apresen- Para confirmação diagnóstica
tam índice de consolidação superior precoce podemos utilizar outros
a 90% quando diagnosticadas pre- métodos complementares, como
cocemente e tratadas corretamente. Cintilografia óssea ou Ressonância
Aquelas com desvio ou associadas a Magnética ou Tomografia compu-
instabilidades cárpicas apresentam tadorizada. Yin e colaboradores6, re-
pior resposta ao tratamento clínico. alizaram uma revisão sistemática e
Uma vez feito o diagnóstico deve- meta-análise comparando Ressonân-
remos classificar a fratura. Esta atitude cia Magnética, Tomografia Computa-
poderá nos orientar com relação ao dorizada e Cintilografia. Encontraram
tipo de tratamento e ao prognóstico. uma ligeira superioridade da resso-
As fraturas podem ser divididas nância magnética. Em outro estudo,
quanto à localização do traço em, (1) os autores compararam a tomografia
articular distal, (2) tuberosidade, (3) com a ressonância magnética e não
distal, (4) cintura ou médio e (5) proxi- encontraram diferenças estatistica-
mal (figura 1). mente significantes entre os métodos

116
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

quanto a sensibilidade, especificidade As desvantagens do tratamento


e acurácia7. cirúrgico são os riscos inerentes a este
tratamento e o alto custo8.
TRATAMENTO DA FRATURA Os trabalhos randomizados com-
AGUDA parando o tratamento cirúrgico com
Fraturas do escafoide, sem des- o conservador são conflitantes. Os re-
vio, visíveis nas radiografias iniciais, sultados quanto à força de preensão,
podem ser tratadas com aparelho amplitude de movimentos, tempo
gessado axilo-palmar com 20º de de consolidação e retorno ao traba-
extensão e 15º de desvio radial do lho variam em cada trabalho9,10,11,13,.
punho, incluindo polegar, liberando Arora e colaboradores9 concluíram
a articulação interfalangeana, por seis que os pacientes submetidos a fixa-
semanas (Figura 2). Após este perí- ção percutânea com parafuso canu-
odo, gesso antebraquio-palmar en- lado tiveram um menor tempo de
globando o polegar por três semanas consolidação e um retorno mais rá-
ou até a consolidação radiológica4. pido ao trabalho. Com estes achados,
Assim muitas vezes necessitamos de consideram que os custos indiretos
longos períodos de imobilização ges- do tratamento conservador acabam
sada. sendo maiores que os custos diretos
do tratamento cirúrgico. Dias e Cola-
boradores10 por outro lado observa-
Figura 2. Gesso axilopalmar
ram um tempo maior para consolida-
incluindo o polegar
ção nos pacientes operados além de
riscos desnecessários com a cirurgia.
Bond e colaboradores 14 estudando
militares profissionais americanos
encontraram vantagens na fixação
percutânea.
O tratamento cirúrgico pode ser
indicado naqueles pacientes em que
não suportarão três meses de imobi-
As desvantagens do tratamento lização por razões esportivas, sociais
conservador são a necessidade de ou trabalho1,15,16,17. A fixação percutâ-
prolongado tempo de imobilização e nea do escafoide pode ser realizada
consequente afastamento do traba- sob anestesia geral ou bloqueio. O
lho e potencial rigidez articular. paciente é colocado em posição su-
A fratura sem desvio pode ser pina na mesa cirúrgica.
submetida a fixação percutânea com Na fixação via volar, utilizando o
parafuso canulado com assistência intensificador de imagens, realiza-se
artroscópica ou não. uma incisão de 0,5 cm na pele e com

117
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

uma pinça Kelly faz-se a dissecção parafuso canulado sob controle ra-
profunda até identificar o polo dis- dioscópico. Retiram-se os fios guias
tal do escafoide. Posiciona-se então (Figura 3A e 3B).
o guia com direção ao longo eixo Pode-se utilizar a artroscopia para
do escafoide. Com um perfurador, confirmar a redução antes e depois
realiza-se a passagem do fio guia. da passagem do parafuso. Esta veri-
Confirma-se a posição com auxí- ficação da redução é observada pela
lio da radioscopia. Um segundo fio articulação médio-cárpica. Utilizam-
é passado para evitar rotação dos se os portais mediocárpico ulnar
fragmentos durante a inserção dos para colocação do instrumental e o
parafusos. Realiza-se a medição do médio-cárpico radial para introdução
tamanho do parafuso e insere-se o da ótica (figura 4).

Figura 3A. Raios X mostra parafuso canulado fixando a fratura do


escafóide passado percutaneamente via volar

Figura 3B. Fotos mostrando a cicatriz, a flexão e extensão do punho


após 3 meses de PO de fixação percutânea via volar

118
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

A pele é fechada e utiliza-se uma tendem a desenvolver retardos de


imobilização até a retirada do ponto e consolidação e pseudartrose, que
inicia-se o tratamento fisioterápico. também ocorrem em fraturas diag-
Na fixação via dorsal, realizamos nosticadas tardiamente6,16. Nestes
uma pequena incisão no dorso do casos é recomendada a redução fe-
punho na topografia do polo pro- chada ou aberta do foco de fratura e
ximal. Identificamos o ligamento fixação percutânea ou aberta . A re-
escafo-semilunar e o mais próximo dução pode ser realizada com auxilio
possível a este passamos nosso fio da artroscopia18. A redução e a fixação
guia direcionando-o para sair pela podem ser realizadas por acesso volar
pele volar da base do polegar. Rea- ou dorsal. A fixação da fratura pode
lizamos uma radioscopia em perfil ser realizada com fios de Kirschner ou
e uma em flexão e pronação como se possível com parafusos canulados
descrito por Slade e colaboradores17. que permitirão ao paciente uma mo-
Confirmado a boa posição do fio ele vimentação precoce do punho19,20.
é totalmente passado para a região As fraturas que não consolidem
volar até que seja possível colocar o até o terceiro mês de tratamento,
punho em posição neutra. Nova ra- para efeitos práticos, são considera-
dioscopia é realizada e novamente das como pseudartrose7.
confirmada a posição do fio guia. Na Casa da Mão, centro de trata-
Realiza-se a flexão do punho e o fio mento da UNIFESP temos observado
guia é então passado novamente um crescente aumento de fraturas
para a região dorsal. Um novo fio é do escafoide associadas a fraturas da
passado para evitar rotação da fra- extremidade distal do rádio. Nestes
tura. Mede-se o tamanho do para- casos temos optado pelo tratamento
fuso este é introduzido. Confirmada cirúrgico de ambas as fraturas. Nos
pela radioscopia a posição dos para- casos da fratura do rádio serem trata-
fusos, retiram-se os fios guias. das com placa volar, ampliamos um
A pele é fechada e utiliza-se uma pouco a incisão e fazemos a fixação
imobilização até a retirada do ponto e do escafoide com parafuso canulado.
inicia-se o tratamento fisioterápico. Nos casos da fratura do rádio ser tra-
Fraturas com desvios radiográfi- tada com fixador externo, fazemos
cos maiores do que 1mm têm indi- inicialmente a redução fechada e a
cação de intervenção cirúrgica pois fixação percutânea do escafoide.

119
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Fernandes CH, Faloppa F, Leite VM, Albertoni WM. Fraturas do escafoide. In Compacta Ortopé-
dica Traumatológica-Mão. 1992.
2. Fernandes CH, Faloppa F, Leite VM, Santos JBG, Caporrino FA, Nakachima, LR, Belloti JC. Fratura
do Escafóide. In Seminários em Ortopedia-Trauma do Membro Superior,. 2003.
3. Munk B, Frokjaer J, Larsen CF, et al. Diagnosis of scaphoid fractures. A prospective multicenter
study of 1,052 patients with 160 fractures. Acta Orthop Scand 1995; 66:359-60.
4. Langhoff O, Aandersen JL. Consequences of late immobilization of scaphoid fractures. J Hand
Surg 1988; 13:77-9.
5. Herbert TJ, Fisher WE. Management of the fractured scaphoid using a new bone screw. J Bone
Joint Surg 1984; 66:114-23.
6. Yin ZG, Zhang JB, Kan SL, Wang XG. Diagnosing suspected scaphoid fractures: a systematic
review and meta-analysis. Clin Orthop Relat Res. 2010 Mar;468(3):723-34.
7. Mallee W, Doornberg JN, Ring D, van Dijk CN, Maas M, Goslings JC. Comparison of CT and MRI
for diagnosis of suspected scaphoid fractures. J Bone Joint Surg Am. 2011 Jan 5;93(1):20-8.
8. Bond CD, Shin AY, McBride MT, et al. Percutaneous screw fixation or cast immobilization for
nondisplaced scaphoid fractures. J Bone Joint Surg 2001; 83: 483-8.
9. Arora R, Gschwentner M, Krappinger D, Lutz M, Blauth M, Gabl1 M. Fixation of nondisplaced sca-
phoid fractures: making treatment cost effective Prospective controlled trial. Journal Archives
of Orthopaedic and Trauma Surgery 2007; 127: 39-46.
10. J.J. Dias, C.J. Wildin, B. Bhowal, J.R. Thompson. Should Acute Scaphoid Fractures Be Fixed? A
Randomized Controlled Trial. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2005;87:2160-2168.
11. Bedi A, Jebson PJ, Hayden RJ, Jacobson JA, Martus JE. Internal fixation of acute, nondisplaced
scaphoid waist fractures via a limited dorsal approach: an assessment of radiographic and
functional outcomes.J Hand Surg [Am]. 2007; 32(3):326-33.
12. Saeden, B.; Tornkvist, H.; Ponzer, S.; Hoglund, M. Fracture of the carpal scaphoid: a prospective,
randomised 12-year follow-up comparing operative and conservative treatment. The Journal
of Bone and Joint Surgery. 2001; 83-B: 230-234.
13. Adolfsson L, Lindau T, Arner M.Acutrak screw fixation versus cast immobilisation for undis-
placed scaphoid waist fractures. J Hand Surg [Br]. 2001 Jun;26(3):192-5.
14. Bond CD, Shin AY, McBride MT, Dao KD. Percutaneous screw fixation or cast immobilization for
nondisplaced scaphoid fractures. J Bone Joint Surg Am. 2001 Apr;83-A(4):483-8.
15. Yin Z, Zhang J, Kan S, Wang P.Treatment of Acute Scaphoid Fractures: Systematic Review and
Meta-analysis. Clin Orthop Relat Res. 2007
16. Folberg CR , Ruschel PH, Pignataro MB, Perea CEF, Caputo GV. Fixação percutânea das fraturas
do terço médio do escafóide. Rev Bras Ortopedia. 2004.
17. Slade JF 3rd, Grauer JN, Mahoney JD. Arthroscopic reduction and percutaneous fixation of sca-
phoid fractures with a novel dorsal technique. Orthop Clin North Am.2001. 32(2): 247-61.
18. Shih JT, Lee HM, Hou YT, Tan CM. Results of arthroscopic reduction and percutaneous fixation
for acute displaced scaphoid fractures. Arthroscopy. 2005 May;21(5):620-6
19. Cooney WP. Scaphoid fractures: current treatments and techniques. Instr Course Lect.
2003;52:197-208.
20. Dos Reis FB, Koeberle G, Leite NM, et al.Internal fixation of scaphoid injuries using herbert screw
through a dorsal approach. J. Hand Surg 1993; 18:792-7.

120
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Fraturas dos metacarpos e falanges


Sandra Paiva

Fraturas dos metacarpos e falan- Fraturas da cabeça do


ges são as mais comuns da extremi- metacarpo
dade superior representando cerca São raras, geralmente intra-arti-
de 10 % das fraturas do membro culares e resultam de trauma axial ou
superior e 80% das fraturas da mão. direto. McElfresh e Dobyns apontaram
Ocorre com maior frequência no sexo oito tipos de fraturas da cabeça do me-
masculino entre a segunda e terceira tacarpo: epifisárias, avulsão ligamentar,
década de vida osteocondral, fratura em duas partes,
fratura cominutiva, boxer intra-articu-
DIAGNÓSTICO CLÍNICO E lar, fratura com perda de substância e
RADIOLÓGICO fratura compressão oculta (com sub-
No diagnóstico clínico, o exami- sequente necrose avascular).
nador deve avaliar a atividade profis- O tratamento das fraturas com
sional do paciente, a mão dominante, desvio maior que 1mm consiste na
as deformidades prévias, as lesões de redução e fixação com fios de Kirsch-
partes moles e o grau do desvio. Na ner ou parafusos de microfragmentos
flexão ativa, as extremidades dos de- .Se a fratura for cominuta usamos o fi-
dos apontam para o tubérculo do es- xador externo para realizar a redução
cafóide. Nas fraturas dos metacarpos, por ligamentotaxia .As complicações
a cada 5 graus de desvio rotacional te- encontradas são necrose avascular e
mos uma sobreposição de 1,5cm no rigidez articular.
dedo adjacente ao dedo fraturado.
A avaliação radiográfica é sufi- Fraturas do colo do
ciente para diagnosticar a maioria metacarpo
das fraturas. Devemos incluir as inci- São mais comuns no colo do quarto
dências pósteroanterior, perfil e oblí- e quinto metacarpos. Têm como me-
qua. A tomografia computadorizada canismo trauma direto com a mão fe-
fica reservada para complementar a chada contra uma superfície dura.
avaliação em casos mais complexos O desvio rotacional não é aceito.
como nas fraturas intra-articulares. Fraturas agudas do quarto e quinto
metacarpo com angulação palmar
FRATURAS DOS podem ser reduzidas pela manobra
METACARPOS EXCLUINDO O de Jahss, porém a posição da imobili-
POLEGAR zação não deve ser a mesma da redu-

121
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

ção pelo risco de necrose de pele..A curtamento de 2 a 3mm e angulação


imobilização deve ser feita com 70 para o segundo e terceiro metacarpo
graus de flexão da MF e IFP com no de até 10 graus e para o quarto e
máximo 20 graus de flexão. quinto até 20 graus. Desvio rotacional
Fraturas com mais de 10 dias e não é permitido. Quando a imobiliza-
desvio palmar do segundo e terceiro ção gessada não é possível, devemos
metacarpo até 10 a 15 graus e quarto optar por métodos de fixação interna
e quinto metacarpo menor que 30 com fios de Kirschner, parafusos ou
graus podem ser tratadas conserva- placas tendo cuidado na fixação com
doramente já que estes desvios per- fio intramedular que pode não evitar
mitem boa função da mão. a rotação e encurtamento.
As fraturas com grandes desvios Fraturas cominutivas geralmente
têm como opção de tratamento a estão associadas a lesões de partes
redução fechada e osteossíntese com moles. As Fraturas não desviadas de-
fios de Kirschner intramedular. Re- vem ser tratadas com imobilização
dução aberta e fixação interna com gessada por quatro a cinco semanas
fios, placas e parafusos são indicadas As desviadas são difíceis de tratar com
quando a manipulação para restaurar redução aberta e fixação interna. Nes-
o desvio angular ou rotacional falha. tes casos, fixação transmetacárpica é
realizada para manter o alinhamento
Fraturas da diáfise do e evitar o encurtamento. Fixação ex-
metacarpo terna está indicada nas grandes co-
As fraturas transversas não desvia- minuições, nas fraturas expostas com
das podem ser tratadas conservadora- lesão de partes moles e nas grandes
mente . Fraturas com desvio rotacional perdas ósseas.
e angulação dorsal maior que 30 graus
no quinto metacarpo, mais de 20 graus Fratura da base dos
no quarto metacarpo e qualquer valor metacarpos
no segundo e terceiro metacarpos de- Geralmente é causada por trauma
vem ser reduzidas. Fraturas transversas direto. Na maioria das vezes são fra-
com desvio rotacional, cavalgamento turas estáveis sem desvios. Fraturas
e encurtamento podem ser reduzidas da base do segundo e terceiro me-
e estabilizadas com fio intramedular.. tacarpo são mais estáveis que as do
Redução aberta e osteossíntese com quarto e quinto metacarpos. Nas fra-
placa e parafusos são indicadas nas turas luxações o tratamento indicado
fraturas múltiplas e instáveis e quando é a redução e a fixação.
não se consegue resultados satisfató-
rio com os fios de Kirschner. Fraturas do primeiro
Fraturas oblíquas ocorrem por metacarpo
mecanismo rotacional. É aceitável en- Green e O´Brien classificaram es-

122
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

tas fraturas em:


Tipo I - fratura luxação de Bennett- Classificação de Green e O’Brein
fratura: intra-articular com
fragmento interno unido
na base do 2o metacarpo
pelo ligamento intermeta-
cárpico. Redução aberta e
fixação com fio de Kirsch-
ner está indicado se existir
um deslocamento maior
que 1 a 2mm ou deslo- FRATURAS DE FALANGES
camento dos fragmentos São frequentes na falange dis-
maior que 20 por cento da tal do dedo médio e do polegar. De
superfície articular . acordo com a localização anatômica
Tipo II - fratura de Rolando: fratura identificamos as que acometem a fa-
intra-articular com traço lange proximal a média e a distal.
em t ou y. O tratamento A classificação AO reconhece para
consiste em redução ana- as fraturas da falange proximal e média
tômica aberta ou fechada quatro tipos: fraturas diafisárias trans-
e estabilização com fios, versas, espirais, obliquas,cominutivas
parafusos ou placa. unicondilares e bicondilares da base
Tipo IIIA - fratura extra-articular com Para as fraturas da falange distal
traço transverso. É aceito Kaplan definiu três tipos :longitudinal,
até 30 graus de desvio an- cominutiva; e transversa.
gular. Acima deste, a fra-
tura deve ser reduzida e Classificação de Kaplan
fixada.
Tipo IIIB - fratura extra-articular com
traço oblíquo. Deve ser re-
duzida e fixada.
Tipo IV - fratura epfisiólise: ocorre
no osso imaturo sendo do
tipo II ou III de Salter –Har-
ris . A do tipo II corresponde
ao Bennett do adulto. São WEISS e HUSTINGS classificou as
raras e se não tratada dei- fraturas condilares em obliqua, sagital
xam deformidades.O tra- longa,coronal dorsal e coronal volar.
tamento inclui redução Nas fraturas diafisárias: não se
fechada e fixação com fio deve aceitar mais que 10 graus de
de Kirschner angulação em qualquer plano assim

123
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

como qualquer desvio rotacional. redução aberta e fixação interna. Dei-


xar de estabilizar a fratura geralmente
leva a grandes desvios com deformi-
Classificação de WEISS e
dade e incongruência da superfície
HUSTINGS
articular.
Fratura da base volar da
falange média
É resultante de trauma axial. As
mais comuns são as fraturas da base
volar no local da inserção da placa
volar. Quando o comprometimento
é menor que 30% a 50% por cento
da superfície articular são considera-
das fraturas estáveis e o tratamento
Nas fraturas da falange proximal, consiste na redução fechada e imo-
o fragmento proximal é flexionado bilização com tala de bloqueio dorsal
pelos interósseos que se inserem na com a IFP em flexão. Se o comprome-
base da falange proximal, enquanto timento articular da base da falange
a tração ocorre no fragmento distal média for maior que 30% a 50% a re-
pela ação do capuz extensor resul- dução aberta e fixação interna apre-
tando na deformidade típica de an- sentam melhores resultados. Quando
gulação volar e desvio dorsal. os fragmentos forem cominutivos te-
Nas fraturas da falange média, a mos como opção a tração dinâmica e
inserção do tendo flexor superficial a artroplastia da placa volar.
na falange média determina a angu- Fratura da base dorsal da
lação da fratura. Quando o traço de falange média
fratura for distal, a inserção do ten- Representam ruptura da inserção
dão flexor superficial à deformidade da banda central do mecanismo ex-
apresenta angulação volar e desvio tensor são consideradas fratura em
dorsal. Já quando o traço for proxi- botoeira aguda. O tratamento con-
mal, a inserção do TFS a deformidade siste em imobilização com tala em
será com angulação dorsal e desvio extensão até seis semanas deixando a
volar. IFD livre. Quando associada a luxação
Fraturas intra-articulares volar da falange média e a redução
São fraturas que atingem um ou fechada for bem sucedida devemos
ambos os côndilos da falange proxi- fixar a articulação com fio de Kirsch-
mal ou média. O tratamento na maio- ner transarticular por 3 semanas se, o
ria das vezes necessita de fixação que fragmento dorsal for grande ou a re-
pode ser com pinos percutâneos ou, dução fechada falha redução aberta e
se a redução fechada não for possível, fixação estão indicados.

124
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Neto PJP. Fraturas de metacarpianos. In: Pardini A. Freitas A. Traumatismos da mão, 4 ed; Rio de
Janeiro: Medbook, 2008:555-22;
2. Stern PJ. Fractures of the metacarpals and phalanges In: Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC
(eds.). Green’s operative hand surgery. 5 ed., Philadelphia: WB Saunders, 2005:227-08;
3. Kaplan EB. Functional and surgical anatomy of the hand. 2 ed., Philadelphia: J. B. Lippincott, 1965

125
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Lesões traumáticas do punho


(osteoligamentares)
Rafael Lara

Rádio distal versão do impacto palmar normal


Epidemiologia transfere parte da carga para a FCT, a
De todas as articulações do mem- força restante é distribuída de forma
bro superior, o punho é a mais suscep- excêntrica pelo rádio distal e con-
tível a lesões traumáticas. A incidên- centricamente no aspecto dorsal da
cia relatada é de aproximadamente fossa do escafóide.
1:500 pessoas e é contabilizada como Anatomia Ligamentar
um sexto de todas as fraturas vistas Geralmente permanece intacta
em salas de emergência. Este capítulo nos traumas, permitindo a redução
destina atenção especial às lesões os- das fraturas através da ligamentotaxia.
teoligamenteres pós-traumáticas do Mecanismo de Trauma
punho. Biomecânica dos padrões de fra-
Anatomia tura: 1) Flexão: a metáfise falha em
A metáfise do terço distal do rádio tensão (Fratura de Colles e Smith);
é composta basicamente de osso tra- 2) Compressão: fratura da superfície
beculado, com corticais delgadas, es- articular com impacção de osso sub-
pecialmente na região dorso–radial. condral e metafisário (Die-punch); 3)
A superfície articular apresenta uma Cisalhamento: fraturas da superfície
característica bicôncava voltada para articular (Fratura de Barton); 4) Fratu-
a fileira proximal do carpo (fossa do ras avulsões; 5) Fraturas combinadas:
escafóide e do semilunar). ocorre em casos de alta energia
Anatomia Funcional Relações radiográficas
80% da carga axial é distribuída normais.
para o terço distal do rádio, 20% na 1) Inclinação radial: média de 23°
Fibrocartilagem Triangular (FCT). (13-30°); 2) Comprimento do rádio:
A articulação entre o rádio com o média 13 mm (8-18mm); 3) Inclina-
escafóide e o semilunar forma a ar- ção volar: média de 11° (1-21°)
ticulação radiocarpal, responsável Padrões de Fratura
pela maioria da flexo-extensão do 1) Fratura de Colles (90%): origi-
punho. Não há contato direto da nalmente descrita para fraturas extra-
ulna com os ossos do carpo, estes articulares, no presente, empregada
apresentam a FCT interposta entre para situações intra e extraarticulares
a ulna distal e o osso piramidal. In- do rádio distal demonstrando várias

126
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

angulações de desvios dorsais, incli- do escafoide contra a estiloide radial


nação radial e encurtamento do rádio. com o punho e dorsiflexão e desvio
Mecanismo de trauma: queda sobre ulnar. Pode envolver toda a estilóide,
a mão estendida, desvio radial do pu- segmento volar ou dorsal. Geralmente
nho com o antebraço em pronação. estão associadas a lesões dos ligamen-
Fraturas intraarticulares são frequen- tos intercarpais (ex. Dissociação esca-
temente encontradas em pacientes fossemilunar, luxação perissemilunar).
jovens resultantes de trauma de alta Em geral, também requerem redução
energia. Podem estar associadas a aberta e fixação interna.
outras lesões como: neurovasculares,
dos ossos do carpo e da ulna distal, Classificação
estando mais frequente associada a Frykman: baseada no padrão de
fratura das articulações radiocárpica e envolvimento intraarticular. Tipos I e
radioulnar distal. 2) Fratura de Smith: II: extraarticulares; Tipos III e IV: envol-
descreve uma fratura com afunda- vem a articulação radiocárpica; Tipos
mento em flexão palmar. Mecanismo V e VI: envolvem a articulação radioul-
de trauma: queda sobre a mão esten- nar distal; Tipos VII e VIII: envolvem a
dida com o antebraço em supinação. articulação radiocárpica e radioulnar
São fraturas notoriamente instáveis, e distal; Tipos I, III, V e VII: Estilóide ulnar
geralmente requerem redução aberta intacta; Tipos II, IV, VI e VIII: Estiloide ul-
e fixação interna devido a dificuldade nar fraturada.
de manutenção em redução fechada. Melone: também baseada no
3) Fratura de Barton: fratura subluxa- padrão de envolvimento intraarticu-
ção do punho. Mecanismo de trauma: lar, porém com um mecanismo con-
queda sobre punho dorsifletido com o sistente de impacção do semilunar.
antebraço fixo em pronação. Tanto os Tipo I: estável, sem cominução; Tipo
desvios dorsais quanto volares foram II: die-punch instável dorsal ou volar
descritos por Barton. O volar é mais IIA: Redutível ou IIB: Irredutível; Tipo III:
frequente. São fraturas instáveis que fratura spike com contusão das estru-
também requerem redução aberta turas volares; Tipo IV: cisalhamento;
e fixação interna com uma placa de fratura do complexo medial com des-
suporte devido a instabilidade e difi- vio dorsal e palmar com fragmentos
culdade de manutenção em redução separados e desviados; Tipo V: fratura
fechada. 4) Fratura da estiloide ulnar por explosão, severa cominuição com
(Chauffer): também chamada de fra- danos de partes moles intensos.
tura de Hutchinson. Ocorrem em de- AO/ASIF: baseado na severidade
corrência da avulsão dos ligamentos do trauma e grau de cominuição: 1)
extrínsecos que permanecem aderi- Tipo A: extraarticular; 2) Tipo B: arti-
dos ao fragmento da estiloide radial. cular parcial; 3) Tipo C: intraarticular
Mecanismo de trauma: compressão completa.

127
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Tratamento: Fatores: personali- ainda continua sendo realizado.


dade de fratura: 1) Locais: qualidade 3) Fixadores externos: tem aumen-
óssea, lesão de partes moles, comi- tado em popularidade baseado
nuição associada, em extensão da fra- em estudos com baixos índices
tura e energia do trauma. 2) Paciente: de complicação. O tipo de con-
idade fisiológica, estilo de vida, ocu- figuração não e crítico, porém
pação, membro dominante, lesões montagens quadriláteras são des-
associadas e obediência. necessárias, deve-se estar atento
Fraturas estáveis: para evitar distração em excesso.
75-80% = Redução fechada e Fixadores articulados e convencio-
imobilização gessada. Punho em 20 nais permitem dinamização e fácil
graus de flexão volar e desvio ulnar. ajuste, por isso vem ganhando
Deve confeccionar um gesso bem popuplaridade. Recomenda-se o
moldado. uso por período de 6-8 semanas
Obs: posição do antebraço, tempo conforme o padrão de fratura.
de imobilização e necessidade por Complicações: distrofia simpático
um gesso longo permanecem em reflexa, rigidez do punho, fratura
controvérsias, nenhum estudo pros- no sítio dos pinos, neurite do
pectivo demonstrou superioridade nervo sensitivo radial, isto pode
de um método em relação ao outro. ser evitado posicionando o pino
Evitar flexão extrema – promove au- de Shanz após visualização direta
mento da pressão no túnel do carpo do nervo. A ligamentotaxia res-
com consequente compressão do taura o comprimento e inclinação
nervo mediano e rigidez digital. radial, porém, raramente restabe-
Fraturas instáveis: lece a angulação volar. Em geral,
1) Fixação percutânea com fios: pri- são empregados provisoriamente
mariamente usada para fraturas para promover ligamentotaxia em
extraarticulares ou intraarticulares fraturas abertas.
em 2 partes. 2 ou 3 fios posiciona- 4) Redução aberta limitada: Pode ser
dos atraves da linha de fratura, ge- útil em casos de degraus articu-
ralmente da estiloide radial para lares (> 2 mm) persistentes apos
proximalmente e na face dorsoul- redução fechada e tração; geral-
nar do segmento radial proximal. mente asssociada a desvio da fa-
2) Fixação percutânea com fios e ceta do semilunar. É preconizado
gesso: relatos de sucesso e baixo por alguns autores uma redução
índice de complicações no pas- aberta limitada usando fios de K e
sado, divergem de outros métodos enxerto ósseo.
atuais. Com resultados elevados 5) Redução aberta e fixação interna:
de complicações, especialmente é necessária para certos tipos de
relacionados aos fios, apesar disto, fratura, especialmente de cisalha-

128
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

mento vertical, frequentemente 8) Ruptura tendinosa (mais comum


Barton dorsal ou volar, assim como extensor longo do polegar). 8) Insta-
nos casos de fraturas de Smith. bilidade mediocárpica (tipo VISI com
Fraturas articulares complexas angulaçao dorsal). 9) Infecção (trajeto
podem ser tratadas com redu- do pino, profunda). 10) Contratura is-
ção aberta e fixação interna após quêmica de Volkmann.
cuidadoso planejamento pré-
operatório e adequado estudo Punho
radiográfico. Placa e parafusos: Generalidades
para fraturas com envolvimento O rádio distal apresenta duas fa-
articular, respeitando técnica de cetas articulares separadas por uma
redução anatômica e estabilidade crista para articulação do escafóide e
absoluta na articulação. Podem semilunar. A fossa sigmóide articula
ser usados parafusos convencio- com a ulna distal e o processo esti-
nais, canulados ou placas com pa- lóide serve como inserção para a FCT.
rafusos de ângulo fixo, principal- Ossos do carpo: fileira distal: o tra-
mente em casos de fragmentação pézio, trapezóide, capitato e hamato
e ossos de má qualidade. são conectados entre eles e na base
Complicações: aproximanda- dos metacarpianos por ligamentos
mente 30%. Segundo algumas séries, fortes, fazendo deles uma fileira re-
mas pode variar de acordo com os lativamente imóvel. Fileira proximal:
padrões de fratura e tratamento. 1) escafóide (uma estrutura oblíqua que
Alterações do nervo mediano: porém alonga-se para as duas colunas), se-
o manuseio destas lesões pode ser milunar, piramidal e pisiforme. Articu-
controverso, algumas considerações lações: radioulnar distal, radiocarpal e
podem ser feitas: lesão completa sem mediocárpica.
melhora após redução da fratura re- Relações anatômicas normais
quer exploração cirúrgica do nervo. 1) 10° de angulação volar no per-
2) Lesão do nervo após manipulação fil; 2) 20° de inclinação ulnar na inci-
fechada: liberar a imobilização ges- dência ântero-posterior; 3) 12 mm
sada e posicionar o punho em neu- da estilóide radial ate a superficie
tro. Se não houver melhora, conside- articular do rádio; 4) 0° de ângulo ca-
rar exploração do nervo e neurólise. pitato-semilunar – uma linha estreita
3) Em casos de lesões incompletas, direcionada da diáfise do terceiro me-
a intervenção cirúrgica é necessária, tacarpo, capitato, semilunar e diáfise
mais indicada a liberação cirúrgica. do rádio quando o punho se encon-
4) Não consolidação. 5) Artrite pós tra em posição neutra. 5) 47° ângulo
traumática, radiocárpica e radioul- escafossemilunar (ângulo normal 30-
nar. 6) Distrofia simpático reflexa. 7) 70°) menos de 2 mm do espaço esca-
Rigidez digital, punho e antebraço. fosemilunar

129
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Ligamentos do punho suprem com 70-80% do segmento


Os ligamentos extrínsecos co- proximal. O semilinar recebe supri-
nectam o rádio distal ao ossos do mento sanguíneo da sua superfície
carpo e o carpo aos metacarpos. Os dorsal e volar na maioria dos casos
ligamentos intrínsecos conectam os (80%). Aproximadamente 20% do se-
ossos do carpo entre eles (ex: esca- milunar tem apenas um ramo volar.
fosemilunar e semilunopirimidal). Cinemática
Em geral, os ligamentos dorsais são Em função da complexidade en-
mais fracos que os ligamentos vola- tre articulações e ligamentos, a me-
res. Os importantes ligamentos vola- cânica do punho é muito complicada
res são: 1) Radioescafocapitato (con- (tabela com dados). O escafóide re-
trola a cinemática do escafóide); 2) pousa no ligamento radioescafocapi-
Radioescafosemilunar (estabiliza a tato como uma cinta. Fazendo deste
articulação escafosemilunar); 3) Ra- ligamento um eixo, ele roda a partir
diossemilunar; 4) Radiosemilunopi- de uma flexão volar de uma posição
ramidal (mantém a fileira proximal, perpendicular para uma posição dor-
estabiliza as articulações radiosemi- sofletida longitudinal.
lunar e semilunopiramidal). Espaço
de Poirer: área livre de ligamentos no
Punho
espaço semilunocapitato – potencial Punho em
em desvio
fraqueza. Complexo fibrocartilginoso desvio ulnar
radial
triangular (FCT): o principal estabi-
lizador do carpo ulnar e articulação Fletido, Extendido,
Fileira
translação translação
radioulnar distal. A FCT absorve 20% proximal
ulnar radial
da carga axial através da articulação
do punho. Este complexo de estru- Escafóide Encurtado Alongado
turas consiste em muitos elementos,
incluída o ligamento radiopiramidal Semilunar Triangular Trapezoidal
(menisco), disco articular, ligamento
semilunoulnar e ligamento colateral Alterações biomecânicas
ulnar. Classicamente, o rádio, o semilu-
Vascularização nar e o capitato foram descritos como
As artérias radial, ulnar e interóssea uma conexão central colinear com o
anterior formam um rede de peque- plano sagital. O escafóide atua como
nas artérias transversais tanto dorsal elemento de conexão. Algum mo-
quanto ulnar. O suprimento sanguí- mento em flexão transmitido através
neo para o escafóide é proveniente da do escafóide é balanceado com um
artéria radial tanto dorsal quanto volar. momento em extensão no pirami-
Os ramos volares suprem 20-30% do dal. Quando o escafoide é desesta-
escafóide enquanto os ramos dorsais bilizado por uma fratura ou lesão li-

130
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

gamentar, o semilunar e o piramidal nas avulsões ósseas (ex. Piramidal,


assumem a posição de dorsiflexão estilóide radial) não devem ser con-
excessiva (padrão DISI) e o ângulo es- sideradas como lesões triviais ou não
cafossemilunar ficam absurdamente relevantes. Sabendo que os ossos do
elevado (70°). Quando o piramidal carpo são largamente cobertos por
está desestabilizado (geralmente por cartilagem e apresentam múltiplos
ruptura do complexo ligamentar se- complexos ligamentares e articulares,
milunopiramidal) o padrão contrário o princípio da restauração da congru-
acontece (VISI) visto como segmento ência articular com redução aberta
intercalado fletido volar. e fixação interna frequentemente é
Mecanismo de trauma aplicado.
O mecanismo de trauma mais co- Escafoide
mum é a queda sobre a mão esten- É o osso do carpo mais frequente-
dida, que produz forças em extensão, mente fraturado. O mecanismo mais
desvio ulnar e supinação intercarpal. comum é a queda sobre a mão espal-
Um padrão de fratura visto progre- mada que induz a dorsiflexão forçada,
dindo do lado radial do carpo para desvio ulnar e supinação intercarpal.
o mediocarpo e finalmente para o Anatomicamente o escafoide é divi-
carpo ulnar. Lesão do grande arco: dido em polo proximal e distal, um
geralmente resulta em transescafoide tubérculo e uma cintura. Achados clí-
ou transescafo- transcapitato-perisse- nicos incluem dor no punho, edema
milunar fratura luxação. Lesão do pe- e dor na tabaqueira anatômica. Clas-
queno arco: resulta em luxação semi- sificações: Russe: horizontal oblíqua,
lunar ou perissemilunar. A sequência tansversa e vertical oblíqua. Por loca-
progressiva da instabilidade perisse- lização: terço distal, terço médio (cin-
milunar é vista da seguinte maneira: a tura = mais comum) e terço proximal.
partir da articulação escafossemilunar Geralmente o rx é evidente, com in-
– articulacão mediocárpica – semilu- cidências oblíquas do escafoide com
nopiramidal – ligamento radiossemi- desvio ulnar e radial do punho. Quado
lunopiramidal – luxação volar do osso o exame clínico é sugestivo de fratura
semilunar. porém o rx não diagnostica, uma
Tratamento imobilizaçao pode ser realizada e se-
Diagnóstico precoce e acurado guimento do paciente por período de
das fraturas carpais e lesões ligamen- 1-2 semanas para realização de novo
tares é crucial. É muito importante exame radiográfico com confirmação
corrigir os desvios da fratura e identi- do diagnóstico. Fraturas desviadas
ficar que o desvio da fratura está asso- geralmente requerem redução aberta
ciado com significante lesão ligamen- e fixação interna. Fraturas não desvia-
tar. Imobilização efetiva é mandatória das podem ser tratadas conservado-
para evitar não consolidação. Peque- ramente com gesso longo por 6-12

131
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

semanas. A via de acesso volar entre podem ser úteis em casos especiais.
o tendão flexor radial curto e a artéria Tratamento de fraturas não desvia-
radial oferece boa exposição para re- das inicia-se com imobilização ges-
dução aberta e reparo do ligamento sada. Excisão do fragmento pode ser
radioescafossemilunar. O acesso volar necessária em casos de desvio e não
é menos lesivo para o suprimento consolidação. Complicações: diagnós-
sanguíneo do vulnerável polo proxi- tico tardio, não consolidação dolorosa,
mal. Complicações: retardo de conso- neuropatia ulnar ou mediano, ruptura
lidação e pseudoartrose, assim como tendinosa por atrito com os tendões
necrose avascular, especialmente do flexores do 5° dedo da mão.
polo proximal. Capitato
Tubérculo do hamato Pode ser consequência de um
É uma fratura comum em ativida- trauma isolado ou resultante de lesão
des desportivas com o uso da palma do grande arco (transescafóide, fra-
para empunhar objetos (baseball, golf tura luxação transcapitato perissemi-
e hoquei). Os achados clínicos são dor lunar). Complicações de fraturas do
e edema sobre o tubérculo do ha- capitato são resultado de desvio do
mato. Neuropatia do ulnar e mediano polo proximal, que leva ao colapso
podem ser encontradas. O exame do capitato e artrose mediocarpal. A
radiográfico pode ser realizado com maioria das fraturas requer redução
incidências em túnel e oblíquas com aberta e fixação interna para o resta-
desvio radial e semipronação. Tomo- belecimento da anatomia normal.
grafia computadorizada e cintilografia

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Wrist anatomy. Richard A. Berger. In: The Wrist : Diagnosis and Operative Treatment. William P.
Cooney. Lippincott Williams & Wilkins 2010, 25-76.
2. Carlsen BT, Shin AY. Wrist instability. Scan J Surg 2008;97(4):324-32.
3. Distal radius fractures. Liporace FA, Adams MR, Capo JT, Koval KJ. J Orthop Trauma 2009 Nov-
Dec;23(10):739-48.
4. Radiocarpal fracture-dislocations. Ilyas AM, Mudgal CS. J Am Acad Orthop Trauma 2008
Nov;16(11):647-55.
5. Complications of Distal Radius Fracture Fixation. Patel VP, Paksima N. Bulletin of the NYU Hos-
pital for Joint Diseases 2010;68(2):112-8.

132
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Lesões tendinosas da mão


Ricardo Pereira

Lesões dos tendões


flexores Figura 1. Divisão da mão em
Os tendões têm por finalidade zonas
realizar a tração do esqueleto e pro-
vocar o movimento articular. Por ser a
mão um instrumento de trabalho e o
tendão uma estrutura superficial sua
lesão é bastante frequente.

Anatomia
Ao passar pelo túnel carpal, o fle-
xor longo do polegar penetra numa
abertura na parede lateral deste túnel
e se insere na falange distal, sendo Kleinert cita a presença das cinco
sua bainha reforçada por um sistema polias anulares e quatro cruzadas (fi-
de três polias. Em relação aos outros gura 2) e a importância, sobretudo,
dedos ao passarem pelo túnel, os das polias A2 e A4 (mais largas) que
mesmos seguem separadamente, um devem ser sempre preservadas ou
flexor profundo e um superficial que reconstruídas durante o ato cirúrgico,
na altura da metacarpofalangiana se evitando transtornos biomecânicos
divide (Quiasma de Camper), para com a formação do arco de corda e
penetração do flexor profundo até consequente diminuição da força de
as respectivas inserções nas falanges flexão do dedo.
média e distal. Verdan1 propôs uma
divisão anatômica da mão em cinco Figura 2. As cinco polias anulares
zonas (figura 1) para facilitar a classifi- e as quatro cruzadas
cação das lesões tendinosas.

Zona I Parte distal a IFD


Polia A1 até a inserção do
Zona II
flexor superficial
Parte distal do túnel
Zona III
cárpico até polia A1
Zona IV Túnel carpiano
Zona V Zona proximal ao túnel

133
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Smith descreve duas fontes de Fatores que influenciam a forma-


nutrição para o tendão, uma vascular ção de aderências (cicatrização ex-
representada pelos vasos da palma trínseca).
da mão, pelo ponto de inserção ós- yy Traumas de tendão e bainha;
seo e pelo sistema de vínculas curta e yy Lesão inicial e cirurgia reparadora;
longa e outra sinovial (figura 3). yy Isquemia;
yy Imobilização prolongada;
Figura 3. Desenho esquemático yy Gap no sitio de reparo;
da nutrição do tendão flexor yy Excisão dos componentes da bai-
nha.

Diagnóstico.
Paciente apresenta uma incapaci-
dade de fletir a interfalangiana distal
nas lesões do flexor profundo, uma in-
capacidade de fletir a interfalangiana
proximal nas lesões do flexor superficial
e mantém uma atitude de extensão to-
tal do dedo nas lesões dos flexores su-
Cicatrização
perficial e profundo. Lesões associadas
Gelberman mostra em seus tra-
dos nervos digitais com alterações de
balhos uma sequência biológica para
sensibilidade e Tinel, lesões das artérias
cicatrização dos tendões (cicatrização
digitais com perda da perfusão e fratu-
intrínseca) (figura 3).
ras devem ser consideradas e também
yy 1 semana: resposta inflamatória.
reparadas.
yy 3 semanas: proliferação fibroblás-
tica.
Tratamento
yy 8 semanas: colágeno maduro.
As lesões tendinosas mais co-
muns são decorrentes de acidentes
Figura 3. Desenho esquemático
com materiais perfurocortantes e
da sequência biológica dos
exigem um atendimento de urgência
tendões
que deve ocorrer até a primeira se-
mana, para evitarmos complicações
como retrações excessivas dos cotos
tendinosos, fechamento dos túneis,
formação de aderência e rigidez.
Classicamente Brunner5 sugeriu um
acesso volar em ziguezague com ângu-
los de 90 graus colocados nas pregas de
flexão dos dedos, evitando sofrimento

134
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

vascular e formações de bridas. Lesões crônicas


Strickland listou as características São consideradas lesões com mais
ideais para o reparo primário: de 8 a 10 semanas de evolução, onde
yy Suficientemente forte; quase sempre nos deparamos com
yy A vascularização não poderá ser fechamento do túnel osteofibroso e
lesada; um tendão no seu segmento distal
yy A superfície tem que permanecer bastante degenerado.
lisa; Nesta situação indicamos a cirur-
yy Técnica atraumática; gia em dois tempos.
yy Material não deverá ser irritante. 1o tempo: colocação do espaçador
As lesões na zona II “terra de nin- de silicone e reconstrução das polias
guém”, são consideradas lesões de A2 e A4 com enxerto de tendão ou
prognóstico mais reservado, pois a parte do retináculo dos extensores.
presença de um túnel osteofibroso 2o tempo: três meses depois, re-
mais longo e espesso predispõe a for- tirada do silicone e tenoplastia com
mação de aderências e por isso me- enxerto do palmar longo ou do plan-
rece uma atenção especial. tar delgado e fixação distal com pull-
Trabalhos mais recentes mostram out (figura 5)
a necessidade de realizarmos suturas
cada vez mais resistentes (figura 4), Figura 5. Pull-out
que nos permitam realizar uma reabi-
litação precoce e com isso diminuir o
risco de formação de aderências per-
mitindo o deslizamento do tendão
com mínimo de atrito possível.
A tenólise está indicada quando
não temos uma excursão adequada
do tendão, em decorrência da forma-
ção de aderências após quatro a seis
meses de reabilitação.
Lesão dos tendões
Figura 4. Exemplos de suturas extensores
com duas e quatro passagens Por se tratar de uma estrutura
anatômica superficial as lesões en-
volvendo os tendões extensores tam-
bém são muito frequentes. Como em
toda área da mão o conhecimento da
anatomia do aparelho extensor é cru-
cial para o entendimento das lesões e
seu tratamento.

135
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Anatomia do aparelho
extensor. Figura 2. Anatomia do aparelho
extensor (vista lateral)
Figura 1. Anatomia do aparelho
extensor (vista dorsal)

Figura 2. Anatomia do aparelho


extensor (vista lateral) Lesão na zona I - DEDO EM
MARTELO
A lesão do tendão extensor ter-
minal acarreta uma deformidade em
flexo da intefalangeana distal (IFD),
podendo ou não estar associado a
uma fratura avulsão do dorso da fa-
lange distal.
Classificação do dedo em martelo
segundo Albertoni.

136
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Figura 2. Anatomia do aparelho Figura 5. Técnica de bloqueio


extensor (vista lateral) dorsal para tratamento do
dedo em martelo com fratura
associada

Nas lesões crônicas, consideradas


com mais de 15 dias de evolução, a
melhor indicação é a tenodermodese
Nas lesões agudas com flexo da utilizando a técnica de Brooks-Graner
IFD até 300 tratamento conserva- (fig.6).
dor com uma splint mantendo a IFD
em extensão por 6 a 8 semanas. Figura 6. Técnica de Brooks-
Nas lesões agudas com flexo Graner
acima de 300 a melhor indicação é o
tratamento cirúrgico com bloqueio
da IFD em extensão por 6 semanas
com fio de Kirschner.
Nos casos associados a fratura
avulsão do dorso da falange distal e
deformidade em flexo acima de 300,
o bloqueio da articulação e redução
Lesão na zona II
da fratura é realizado utilizando o se-
Nessa zona não há grande retração
guinte método (fig. 5).3
e a sutura primária (fig. 7) é a melhor in-
dicação, podemos realizar o bloqueio
da IFD com fio de Kirschner ou com

137
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

uma splint metálica por 6 semanas. bluxadas passam a exercer uma força
de flexão sobre a IFP (fig. 8).
Nas lesões agudas o tratamento
Figura 7. Técnicas de sutura do
conservador com uma splint metá-
aparelho extensor
lica mantendo a IFP em extensão por
6 semanas é a melhor opção, alguns
autores recomendam o bloqueio da
articulação IFP com fio de Kirschner.
Nas lesões crônicas recomenda-
mos o tratamento cirúrgico utilizando
a técnica de Matev 4 (fig.9). A tenoto-
mia do aparelho extensor terminal
também pode ser indicado para al-
guns casos de botoeira crônica bem
como a secção mais distal das bande-
letas laterais procurando preservar o
Figura 8. A, Lesão do tendão ligamento retinacular oblíquo e rela-
extensor central.B, Subluxação xar o aparelho extensor5.
anterior das bandeletas laterais
com flexão da IFP e extensão da
Figura 9. Técnica de Matev para
IFD ( dedo em botoeira)
tratamento dedo em botoeira
crônico

Nas lesões envovendo as zonas IV,


V,VI,VII os tendões apresentam pouca
Lesão na zona III - DEDO espessura e as suturas do tipo chuleio
EM BOTOEIRA ou pontos em forma de “U” são indica-
É a lesão da banda central do apa- das com fios inabsorvíveis e com agu-
relho extensor na articulação IFP com lha cilíndrica, na zona VIII os tendões
subluxação das bandeletas laterais são calibrosos e permitem suturas de
para volar mais lesão do ligamento aproximação e epitendinosas como
triangular. As bandeletas laterais su- nos tendões flexores.

138
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Albertoni WM, Leite VM. Lesões dos tendões extensores. In: Pardini Jr AG . Traumatismo da Mão
. 3 ed ., Rio de Janeiro: MEDSI, 2000; 351-80.
2. Albertoni WM. In: Tubiana R. The Hand. 1 ed ., WB. Saunders, 1988:97-100.
3. Giostri GS, Santos JBG. Lesão tendões extensores. In: Pardini Jr AG. Traumatismo da Mão 4
ed.,2008; 347-360.
4. Matev I:transposition of the lateral slips of the aponeurosis in treatment of long –standing
“Boutonniere deformity” of the fingers, Br J Plast Surg. 1964; 17:281-286.
5. Mattar Jr.R. Lesão do aparelho extensor. In: Silva JB. Crurgiada mão – trauma. Rio de Janeiro.
REVINTER, 2003:149-63.
6. Verdan C. Pratical considerations for primary and secondary repair in flexor tendon injuries.Surg
Clin North Am 1964;44:951-70.
7. Kleinert HE, Mears A. In quest of solution to severed flexor tendons. Clin Orthop Rel Res 1974:
104:23-9.
8. Smith JW. Blood supply of tendon. J Surg 1968;109:272-6.
9. Gelberman RH, Berg JS, Lundborg GN, Akeson WH. Flexor tendon healing and restoration of
the gliding surface. J Bone Joint Surg 1983: 65:70-80.
10. Brunner JM. The zig-zag volar-digital incision for flexor tendon surgery.Plast Reconstr Surg
1967; 40: 571-4.
11. Strickland JW. Flexortendon repair . Hand Clin 1985 ; 1:55-68.
12. Zumioti AV, Ohno PE, Guarnieri MV et al. O emprego da tenólise em reimplante de dedos. Ver
Bras Ortop 1993;28(10):737-42.

139
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Fraturas da pelve
Daniel Balbachevsky

INTRODUÇÃO gramento da pelve, com a diminuição


As fraturas instáveis do anel pél- de seu volume de forma mecânica,
vico, que podem cursar com instabi- para que aumente as chances de que
lidade hemodinâmica do paciente, o paciente restabeleça a estabilidade
são cada vez mais frequentemente hemodinâmica, para que possa che-
atendidas pelos ortopedistas nos gar ao centro cirúrgico ou para que
pronto-socorros de nosso país. A me- consiga realizar exames diagnósticos
lhoria do atendimento pré-hospitalar, para outras lesões.
o aumento de proteção aos trau- A função imediata do ortopedista
matismos cranianos e torácicos nos nestas lesões é identificar os pacien-
automóveis e o aumento do poder tes propensos a ter fraturas da pelve,
aquisitivo das pessoas em geral, con- diagnosticá-las precocemente, assim
tribuem para que a ocorrência destas como suas lesões associadas e suas
lesões aumentem, e que os pacientes particularidades, como exposição
cheguem com vida nos centros de óssea, lesão vesical e neurológica,
atendimento hospitalar. por exemplo, e realizar procedimen-
O tratamento destes pacientes tos para a salvação destes pacientes.
é multidisciplinar, pois geralmente Os procedimentos constam basica-
ocorrem lesões associadas de outros mente de métodos de estabilização
órgãos. Apenas 0,16% dos pacientes óssea e diminuição do volume da
com fraturas expostas, por exemplo, pelve, quando aumentado, e realizar
apresentam-se com a fratura isolada. ou indicar procedimentos adicionais
Portanto as diversas lesões devem ser de tamponamento pélvico ou angio-
tratadas por uma equipe multidisci- gráfico de embolização seletiva.
plinar, de forma hierarquizada, con-
forme a gravidade das lesões e priori- DIAGNÓSTICO
dade de riscos à vida do paciente. A radiografia na incidência ântero-
Muitas vezes é difícil definir qual posterior associada ao exame físico
a lesão mais grave, seja torácica, ab- são suficientes para diagnosticar uma
dominal ou ortopédica, a ser tratada lesão importante do anel pélvico, que
prioritariamente. Mas é indispensável justifique a alteração hemodinâmica
a presença do ortopedista na sala de do paciente.
emergência, na chegada deste pa- As radiografias complementares
ciente, para que seja feito mesmo que da pelve, para o diagnóstico mais pre-
de forma provisória, o controle do san- ciso de fratura da pelve, só devem ser

140
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

realizadas após a estabilidade hemo- que não foi constatado sangramento


dinâmica e respiratória do paciente. abdominal ou torácico, devemos par-
Deve-se fazer uma série de radiogra- tir para o tratamento ortopédico com
fias que incluem a incidência AP, a fechamento do anel pélvico na emer-
incidência AP com inclinação de 60° gência, com a utilização do fixador
craniocaudal (inlet) e a AP com inclina- externo, com isso diminuímos o vo-
ção caudocranial de 45° (outlet). Estas lume da pelve e fazemos hemostasia
radiografias mostram as alterações por diminuição do espaço na região
rotacionais e ajudam a avaliar o anel retroperitonial. Paralelamente, deve-
pélvico. As incidências oblíquas alar e mos intervir com reposição hidroele-
obturatriz completam a série de radio- trolítica adequada ao paciente.
grafias e avaliam as asas dos ilíacos e Caso essa primeira providência
os acetábulos apropriadamente. não surta efeito, podemos lançar
Atualmente a tomografia com- mão de outros recursos. A emboliza-
putadorizada deve ser realizada para ção arterial pode ser conseguida com
estudar com maior precisão as lesões uma angiografia digital, porém é um
posteriores, proporcionando um me- recurso que muitas vezes não está
lhor entendimento, principalmente disponível em muitos hospitais. Outra
com as reconstruções tridimensio- opção amplamente difundida na Eu-
nais. Nas avaliações das fraturas que ropa e Estados Unidos da América, é
incluem o sacro, as articulações sacro- a realização do tamponamento com
ilíacas e o acetábulo, estes exames compressas (pelvic packing), com co-
são extremamente úteis. locação de conjuntos de compressas
na região retropúbica e sacroilíacas,
TRATAMENTO provisoriamente, para conter o san-
Estes pacientes são, por via de gramento de forma mecânica, na
regra, politraumatizados e como tais tentativa de restabelecer o controle
devem ter uma avaliação multidis- hemodinâmico do paciente.
ciplinar. Muitas vezes apresentam A maioria das lesões pélvicas asso-
lesões associadas que devem ser tra- ciadas à instabilidade hemodinâmica
tadas antes ou até mesmo concomi- do paciente apresenta melhora após
tantemente com as lesões da pelve. a estabilização da pelve com fixador
Principalmente naqueles pacientes externo e fechamento do anel pél-
que apresentam quadro hemodi- vico. Nas lesões Tipo C, muitas vezes
nâmico instável, deve-se suspeitar é necessário a utilização de tração no
de sangramento retroperitonial pro- membro inferior para redução e esta-
vocado pela lesão de vasos e pelo bilização da ascensão da hemipelve.
próprio sangramento do ilíaco, po- Após o tratamento de emergên-
dendo levar o paciente ao choque cia o paciente deve ser encaminhado
hipovolêmico. Nestes pacientes, em à unidade de terapia intensiva, se ne-

141
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

cessário, e reoperado após a melhora (parafusos da asa do ilíaco, sacro-


de suas condições clínicas, preferen- ilíaco e placa transilíaca).
cialmente antes da segunda semana
após a lesão inicial. CONSIDERAÇÕES FINAIS
As fraturas da pelve são lesões re-
Técnicas Minimamente lativamente raras, porém com capaci-
Invasivas dade de causar extrema instabilidade
Como já citado anteriormente, hemodinâmica e até a morte, visto que
os pacientes vítimas de fraturas da a taxa de mortalidade gira em torno
pelve, são geralmente politraumati- de 10 a 15% nas lesões fechadas, e a
zados em estado clínico grave, que até 50% nas fraturas expostas. O rápido
necessitam tratamento urgente e de diagnóstico, entendimento da lesão e
preferência com mínima agressão ci- tratamento adequado, são essenciais
rúrgica adicional, seja por dissecção para a sobrevida dos pacientes e para o
de partes moles, ou por sangramento bom resultado funcional. Uma equipe
e tempo cirúrgico prolongado. As bem treinada, com experiência no tra-
técnicas mais utilizadas percutanea- tamento destas fraturas; um centro de
mente são os fixadores externos e os trauma equipado com equipamentos
parafusos sacro-ilíacos, porém outras de imagem, equipe multidisciplinar e
técnicas podem ser utilizadas, seja retaguarda de UTI; e o instrumental e
para as lesões anteriores (parafusos implantes de boa qualidade, são tam-
de ramos púbicos e placa infrapec- bém essenciais para a fixação cirúrgica,
tínea) ou para as lesões posteriores e de suas possíveis complicações.

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Tile M. Fractures of the pelvis and acetabulum. 3rd ed. Philadelphia: Williams & Wilkins, 2003.
2. Rothenberger D, Velasco R, Strate R, Fischer RP, Perry JF. Open Pelvic Fracture: A Lethal Injury. J
Trauma. 1978; 18(3):184-7.
3. Suzuki T, Smith WR, Moore EE. Pelvic packing or angiography: competitive or complementary?
Injury. 2009; 40: 343-53.

142
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Fraturas do acetábulo
Vincenzo Giordano
Marcos Giordano

ANATOMIA E
Figura 1
EPIDEMIOLOGIA
O acetábulo corresponde a uma
cavidade hemisférica incompleta, for-
mada pela união dos três ossos pélvi-
cos, ílio, púbis e ísquio, unidos durante
a fase embrionária, pela cartilagem
trirradiada. Ao longo do período de
imaturidade esquelética, a cartilagem
trirradiada mantém-se aberta, com
seu ápice representando o fundo do
acetábulo, ocorrendo a fusão dos três Visão externa da pelve (modelo plástico).
ossos entre 18 e 23 anos de idade. Notar a cavidade acetabular com a super-
fície articular em forma de ferradura (“U”
Apresenta uma superfície articular invertido) e a parte central sem cartilagem
em forma de ferradura (“U” invertido), (fossa cotilóide).
recoberta por cartilagem hialina, cir-
cundando uma parte central sem paciente com fratura do acetábulo.
cartilagem, a fossa cotilóide. A su- Na incisura isquiática maior, ocorre
perfície articular cartilaginosa possui a emergência dos nervos isquiático,
uma área mais superior, denominada glúteo superior, glúteo inferior, pu-
de teto ou abóbada, responsável pela dendo interno e cutâneo posterior da
maior concentração de carga nesta coxa, além dos nervos para os mús-
articulação, uma área mais anterior culos quadrado femoral e obturador
e outra mais posterior na ferradura, externo. Nesta região encontram-se
denominadas, respectivamente, de também as artérias e veias pudenda
reborda anterior e reborda posterior, interna, glútea inferior e glútea supe-
e uma área mais medial, denominada rior (que junto com o nervo glúteo
de fundo, que corresponde à lâmina superior deixa a pelve na parte mais
quadrilátera ou superfície quadran- alta da incisura isquiática maior). An-
gular (Figura 1) (1). teriormente, os nervos femoral e
Importantes estruturas neurovas- cutâneo lateral da coxa e a artéria e
culares atravessam a região pélvica, a veia ilíacas externas encontram-se
sendo seu conhecimento funda- em risco, principalmente durante a
mental na avaliação e no manejo do realização das abordagens cirúrgicas

143
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

à esta região. Grande atenção deve


Figura 2
ser dada à corona mortis, anastomose
entre os vasos ilíacos internos e ex-
ternos, e que pode estar presente em
até 84% da população de forma arte-
rial, venosa ou de ambas. Em geral, a
anastomose se dá entre os vasos ob-
turatórios e os epigástricos inferiores
na borda pósterosuperior do púbis,
aproximadamente seis centímetros
lateralmente à sínfise púbica.
Antes da era motorizada, as fratu-
ras do acetábulo eram basicamente
causadas por traumas de baixa ener-
gia, relacionados na maioria das
vezes a quedas sobre a face lateral
do quadril. Com a introdução dos
veículos automotivos, observou-se
gradualmente um incremento no O impacto do vetor de força exercido sobre
o quadril transforma a cabeça femoral em
número destas lesões (1). Atualmente, um martelo dentro do acetábulo, resul-
os acidentes automobilísticos de alta tando disto o tipo de fratura, seu grau de
energia e o descumprimento às leis fragmentação e os desvios observados.
de trânsito, como a utilização regular
do cinto segurança e o desrespeito à em um martelo dentro do acetábulo,
sinalização, são as principais causas resultando disto o tipo de fratura, seu
do aumento na incidência das fratu- grau de fragmentação e os desvios
ras do acetábulo. Aproximadamente observados (Figura 2).
2/3 de todas às lesões traumáticas do Lesões associadas são comuns, in-
acetábulo, incluindo a fratura-luxação cluindo principalmente outras lesões
traumática do quadril, ocorrem em do anel pélvico fora da região ace-
indivíduos jovens, abaixo dos 40 anos tabular, fratura da cabeça do fêmur,
de idade. luxação do quadril, trauma cranien-
A intensidade e a localização do cefálico, rotura de órgãos abdominais
trauma inicial e a posição do quadril sólidos e hematoma retroperitoneal
no momento do acidente são de- (2)
. Têm-se observado que o risco de
cisivos na determinação do padrão lesões associadas aumenta quantita-
de fratura e da ocorrência de lesões tivamente e em gravidade quando o
associadas (2). No momento do im- trauma no quadril é exercido lateral-
pacto, o vetor de força exercido sobre mente, em geral na região do grande
o quadril transforma a cabeça femoral trocanter.

144
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Como resultado, cerca de 40% No cenário de um paciente poli-


a 75% dos pacientes com fratura do traumatizado, inconsciente ou instá-
acetábulo são polifraturados ou po- vel hemodinamicamente, são essen-
litraumatizados, produzindo enorme ciais à inspeção visual da pele e os
gasto aos cofres públicos e privação à toques retal e vaginal. A presença de
sociedade e aos familiares (1,2). A ado- fratura aberta, lesão por desenluva-
ção de vigorosas medidas preventivas, mento interno (Morel-Lavallé) ou de
como a criação de leis mais rígidas na sinais de síndrome compartimental
condução do trânsito e o desenvol- pode passar despercebida, devendo
vimento de sistemas eficientes de sempre ser lembrada durante a ava-
segurança nos veículos automoti- liação hospitalar índex do paciente
vos, poderia reduzir drasticamente o com fratura do acetábulo.
número de vítimas e o consequente Lesões não ortopédicas são co-
ônus socioeconômico gerado. muns, haja vista que cerca de 75%
dos pacientes são politraumatizados.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO Em uma das publicações de Matta,
A presença de uma fratura do ace- 56% dos pacientes apresentaram ao
tábulo é geralmente acompanhada menos uma lesão associada (19%
de extremo quadro doloroso e inca- trauma cranioencefálico, 18% lesão
pacidade de apoio do membro afe- torácica, 8% lesão abdominal e 6%
tado ao solo. A extremidade lesionada lesão genitourinária) (2).
pode adotar uma posição viciosa em
consequência do sintoma álgico ou DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
de uma luxação do quadril. A força Na interpretação das radiografias
necessária para produzir uma fra- simpl é fundamental o conhecimento
tura do acetábulo é frequentemente da anatomia óssea e sua correspon-
transmitida ao quadril pelo pé, joelho dência nas três incidências realizadas
ou face lateral da coxa ipsilateral. Por- de rotina (ântero-posterior (AP), alar
tanto, é fundamental que se faça um e obturatriz). Judet et al. descreveram
exame completo de todo o membro seis pontos de referência que devem
inferior acometido, incluindo a avalia- ser observados na incidência AP (1,3). A
ção do status neurovascular. Aproxi- interrupção de algum destes pontos
madamente 35% dos pacientes têm representa uma solução de continui-
outra lesão na extremidade traumati- dade numa determinada região do
zada, 35% a 39% apresentam luxação acetábulo. Na Figura 3 são demonstra-
do quadril ipsilateral e 12% têm lesão dos estes pontos de referência e sua
traumática do nervo isquiático (1,2) Fra- correlação com a anatomia óssea.
tura vertebral e lesão raquimedular A realização das incidências ra-
são vistas em 4% dos pacientes com diográficas oblíquas de Judet, alar e
fratura do acetábulo. obturatriz, não é fácil, principalmente

145
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Figura 3 Figura 4

Incidências radiográficas de Judet, alar e


obturatriz, do quadril direito, mostrando
Radiografias do quadril esquerdo em AP, os pontos de referência observados
mostrando os seis pontos de referência: nestas incidências. Na alar, a asa do ilíaco,
(A) linha iliopectínea – coluna anterior o rebordo anterior e a coluna posterior. Na
do acetábulo, (B) linha ilioisquiática – obturatriz, o forame obturador, o rebordo
coluna posterior do acetábulo, (C) gota de posterior e a coluna anterior.
lágrima de Köhler – placa quadrilateral,
(D) teto acetabular, (E) reborda anterior
do acetábulo, e (F) reborda posterior do Aproximadamente 10mm acima do
acetábulo. teto acetabular, estendendo-se até o
término da cavidade acetabular, as
pela presença da dor local potenciali- fatias devem ser de no máximo 2mm,
zada pela execução de manobras de
rotação do corpo. Na incidência alar, Figura 5
o paciente é rodado 45o sobre o lado
lesado, colocando a asa do ilíaco de
frente para a ampola de raios-X. Na
incidência obturatriz, o paciente é
rodado 45o sobre o lado íntegro, posi-
cionando o forame obturador frontal-
mente à ampola de raios-X (Figura 4).
A tomografia computadorizada
(TC) demonstra de forma mais deta-
lhada a presença de impacção mar-
ginal nas rebordas acetabulares, o
número e a posição dos fragmentos
ósseos, e a existência de fratura da ca-
beça femoral e de fragmentos intra- Corte tomográfico axial de um quadril
direito normal, com a representação das
articulares. O corte axial deve iniciar- linhas representativas dos traços trans-
se na altura da crista ilíaca e terminar verso (linha vertical – T), das colunas
logo abaixo da tuberosidade isquiá- (linha horizontal – C) e dos rebordos (linha
oblíqua – R).
tica. As fatias devem ser de até 10mm.

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

para que se possa obter a maior rebordo anterior, coluna anterior, re-
quantidade possível de imagens da bordo posterior e coluna posterior. A
área do teto (1,3). Com a cabeça femo- fratura transversa, embora interrompa
ral reduzida sob o teto acetabular, por as linhas iliopectínea (coluna anterior)
meio de linhas traçadas vertical, ho- e ilioisquiática (coluna posterior), está
rizontal e obliquamente podem ser incluída no grupo das elementares,
identificadas fraturas transversas, das muito provavelmente pela “simplici-
colunas e das rebordas, respectiva- dade” de sua configuração. As fraturas
mente (Figura 5). Reconstruções bi e associadas representam combinações
tridimensionais podem ser feitas após dos tipos elementares e apresentam
o estudo axial. maior dificuldade em termos de diag-
nóstico e tratamento (Figura 6).
CLASSIFICAÇÃO
A classificação universalmente TRATAMENTO
aceita e empregada para as fraturas O tratamento cirúrgico deve ser
do acetábulo foi descrita por Judet e considerado em todas as fraturas des-
Letournel, em 1964, dividindo estas le- viadas do acetábulo e que não preen-
sões em elementares e associadas (1,3). chem os critérios de tratamento não
As fraturas elementares consistem em cirúrgico (1,3-5). O tratamento cirúrgico
lesões que interrompem a continui- das fraturas do acetábulo é tecnica-
dade de apenas uma das estruturas mente exigente e requer uma longa
de suporte do acetábulo, quais seja, curva de experiência e treinamento,
devendo ser preferencialmente re-
Figura 6 alizadas em centros específicos de
trauma. Descreveremos a seguir al-
guns aspectos importantes na oste-
ossíntese percutânea e na osteossín-
tese aberta.
A colocação de parafusos de
forma percutânea ao redor do ace-
tábulo requer experiência e conhe-
cimento anatômico detalhado. Existe
grande risco de penetração articular
(Linha de cima) Fraturas elementares: e de lesão de estruturas neurovascu-
rebordo anterior, coluna anterior, rebordo lares durante o procedimento percu-
posterior, coluna posterior e transversa. tâneo, principalmente pela pequena
(Linha de baixo) Fraturas associadas:
coluna posterior com rebordo posterior, área seccional dos corredores de se-
transversa com rebordo posterior, em “T”, gurança. O uso de radioscopia, nas
anterior com hemitransversa posterior e incidências de Judet e nas de Pennal,
dupla coluna (acetábulo flutuante”).
é fundamental durante toda a cirur-

147
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

gia. Outra grande dificuldade desta a realização de pequeno acesso do


técnica é a obtenção de redução fe- tipo Kocher-Langenbeck e segue a
chada da fratura do acetábulo. Em mesma técnica descrita acima. O pa-
geral, as técnicas mais empregadas rafuso da coluna posterior é feito de
nas fraturas do acetábulo são o para- forma retrógrada, sendo introduzido
fuso da coluna anterior e o parafuso na parte mais lateral do ísquio, dire-
da coluna posterior. Na maioria dos cionando-se para a região da incisura
casos busca-se estabilidade absoluta isquiática maior. O quadril deve estar
com parafuso de tração. Devido ao fletido e aduzido durante o procedi-
risco de falso trajeto durante a reali- mento. Pelo risco de lesão do nervo
zação dos túneis ósseos, os autores isquiático, esta técnica é menos utili-
preferem realizar somente o túnel zada do que a anterior (Figura 7).
de deslizamento, deixando que o Na osteossíntese aberta, a escolha
parafuso faça o restante do trajeto. da(s) via(s) de acesso é determinada
Normalmente são empregados para- pelo padrão da fratura do acetábulo.
fusos extralongos, canulados ou não. O acesso de Kocher-Langenbeck
O parafuso da coluna anterior pode (KL) é preferido para as fraturas do
ser feito de forma anterógrada ou re- rebordo posterior e/ou da coluna
trógrada (5). Na forma anterógrada, o posterior e para a maioria das fratu-
parafuso é introduzido do ramo ilio- ras transversas. O acesso ilioinguinal
púbico até o corpo do ilíaco. Durante é usado para as fraturas do rebordo
a introdução do parafuso, utiliza-se anterior e/ou coluna anterior, para o
uma visão obturatriz com o intensi- padrão anterior com hemitransversa
ficador de imagem. A colocação do posterior e para a maioria das fraturas
parafuso da coluna anterior de forma da dupla coluna. As fraturas em “T”
anterógrada requer, normalmente, normalmente são abordadas por du-
plo acesso ou por acessos ampliados.
Figura 7 Alguns autores recomendam o uso
de acessos ampliados para as fraturas
transversas transtectais; a preferência
dos autores, nestes casos, é pela rea-
lização do acesso de KL com osteoto-
mia do grande trocanter (4).
Para o acesso de KL, o paciente é
posicionado em decúbito ventral ou
Osteossíntese percutânea da pelve e do em decúbito lateral, dependendo da
acetábulo. Radiografias em AP da pelve
e obturatriz e alar do quadril esquerdo, preferência do cirurgião. Os pontos de
mostrando a fixação com parafusos canu- reparo são a espinha ilíaca pósterosu-
lados de grandes fragmentos e fixador perior, o grande trocanter e a diáfise
externo supra-acetabular.
femoral. Divide-se o glúteo máximo e

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

abre-se o trato iliotibial em linha com biana. Durante a dissecação, o liga-


a incisão cutânea, expondo-se a mus- mento inguinal é aberto para se ex-
culatura do glúteo médio. Afasta-se por a pelve e dividir a abordagem nas
esta anteriormente, junto com o glú- suas três janelas clássicas. Para a co-
teo mínimo, e secciona-se os tendões locação da placa pela coluna anterior,
do piriforme e do gêmeos e do obtu- deve-se abrir a fáscia iliopectínea para
rador interno, protegendo-se o nervo ter passagem à pelve verdadeira.
isquiático. Não se deve seccionar o
quadrado femoral pelo risco de dano COMPLICAÇÕES
vascular à cabeça femoral. Deve-se São relacionadas ao trauma inicial,
tomar extremo cuidado com disseca- pelo dano à cartilagem articular ou à
ções muito proximais, acima da inci- vascularização da cabeça femoral, ou
sura isquiática maior, para não lesar a ao tratamento efetuado, podendo ser
artéria glútea superior. agudas ou crônicas. As mais comuns
O acesso ilioinguinal é realizado são a osteonecrose da cabeça femo-
com o paciente em decúbito dorsal. ral e a osteoartrose pós-traumática.
Deve-se introduzir uma sonda vesi- A ocorrência de ossificação hetero-
cal no paciente antes de se iniciar o tópica é mais frequente no paciente
procedimento operatório. Os pontos jovem e do sexo masculino, subme-
de reparo são a crista ilíaca, a espinha tido a abordagens posteriores ou alar-
ilíaca ântero-superior e a sínfise pu- gadas (1,3).

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Alonso JE, Volgas DA, Giordano V, Stannard JP. A review of the treatment of hip dislocations
associated with acetabular fractures. Clin Orthop Rel Res. 2000;(377):32-43.
2. Porter SE, Schroeder AC, Dzugan SS, Graves ML, Zhang L, Russell GV. Acetabular fracture pat-
terns and their associated injuries. J Orthop Trauma. 2008;22:165-70.
3. McMaster J, Powell J. Acetabular fractures. Curr Orthop. 2005;19:140-54.
4. Giordano V, Amaral NP, Franklin CE, Pallottino A, Albuquerque RP, Giordano M. Functional
outcome after operative treatment of displaced fractures of the acetabulum: a 12-month to
5-year follow-up investigation. Eur J Trauma Emerg Surg. 2007;33:520-7.
5. Rommens PM. Is there a role for percutaneous pelvic and acetabular reconstruction? Injury.
2007;38:463-77.

149
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Luxação traumática do quadril


Edson Barreto Paiva
André Soares Rodrigues

O quadril é uma articulação muito ligamentares e fraturas da patela são


estável que requer força consideravel- comuns associadas à luxação posterior
mente alta para que ocorra a luxação. devido ao mecanismo de trauma.
Por isso, a maioria dos casos de luxa-
ção é resultante de um trauma de alta
Tabela 1. Lesões associadas
energia, que pode ser acompanhada
mais comuns
de outras lesões, devidamente avalia-
das por meio de um exame físico mi- Lesões associadas mais comuns
nucioso e exames complementares de Fraturas do anel pélvico
imagem. Entre as causas mais comuns
Fratura do colo femoral
estão os acidentes de trânsito, atrope-
lamentos e quedas de altura. Cerca de Fraturas do acetábulo
dois terços das fraturas-luxações do Fraturas da cabeça do fêmur
quadril ocorrem em adultos jovens Lesões ligamentares do joelho
do sexo masculino, possivelmente re- Lesões da coluna
lacionados à combinação de imaturi-
Fraturas da diáfise do fêmur
dade, inexperiência e desobediência
às regras do trânsito. O prognóstico
depende da lesão cartilaginosa, do História e exame físico
dano ao suprimento vascular, e do Por se tratar de um trauma de alta
tempo decorrido entre a luxação e a energia, o protocolo de atendimento
redução. Por isso, a luxação coxofemo- ATLS (Advanced Trauma Life Support)
ral é considerada uma urgência orto- deve inicialmente comandar as ações
pédica, devendo ser reduzida incruen- no momento do exame físico. Após a
tamente ou cirurgicamente assim que avaliação inicial, devemos nos atentar
o diagnostico é feito. para o membro acometido e realizar
o exame neurológico, a palpação dos
Sinais e sintomas ossos longos e dos pulsos. A disfun-
Mais de 95% dos pacientes com ção do nervo ciático é relatada em
luxação do quadril apresentam lesões 19% dos pacientes e, é mais comum
associadas, que podem ser intra-abdo- após a fratura luxação. A avaliação da
minais, torácicas, cerebrais ou fraturas função deste nervo após redução é
de outros ossos longos. Lesões do jo- fundamental, tornando-se uma ur-
elho como luxação posterior, lesões gência ortopédica com necessidade

150
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

de cirurgia aberta caso haja disfunção bulo, ao passo que na hiperabdução,


após a redução. extensão e rotação externa, pode oca-
sionar mais comumente uma luxação
Diagnóstico clínico e anterior. As luxações posteriores são
radiológico bem mais frequentes que as anterio-
O diagnóstico da luxação do qua- res, chegando a alguns estudos a 9:1.
dril pode ser feito pela radiografia sim- O mecanismo típico da luxação pos-
ples de bacia. No entanto podemos terior é o acidente automobilístico em
suspeitar de tal lesão pela descrição do que o paciente se encontra com o jo-
mecanismo do trauma e exame físico elho e o quadril fletidos colidindo con-
do paciente, de acordo com a posição tra o painel do automóvel. O primeiro
do membro inferior no momento do exame radiológico a ser solicitado é a
exame na ausência de fratura da diá- radiografia ânteroposterior (AP) da ba-
fise do fêmur ou do fêmur proximal. cia, que é um exame sempre solicitado
Podemos classificá-las de acordo com juntamente com as radiografias de tó-
a localização da cabeça do fêmur em rax e coluna cervical na avaliação ini-
relação ao acetábulo. Deste modo, cial dos pacientes politraumatizados.
pode ser posterior ou anterior, esta O diagnóstico da luxação é fácil de ser
última ainda podendo ser subdividida feito, com a perda da congruência da
em obturatória ou púbica. cabeça femoral em relação ao acetá-
bulo. Na radiografia da bacia em AP, a
cabeça femoral luxada aparece maior
Tabela 2. Posição do membro
que o lado contralateral na luxação
correlacionando com o tipo de lesão
anterior, e menor nos casos de luxação
Posição do membro X Lesão posterior. O achado mais comum na
luxação posterior é uma cabeça me-
Flexão, adução e Luxação posterior sem
rotação interna fratura nor que sobrepõe o teto acetabular.
Na luxação anterior a cabeça pode
Flexão parcial,
Fratura-luxação pos- aparecer medial ou inferior ao acetá-
pouca adução e
terior
rotação interna bulo. As demais incidências e a tomo-
Hiperabdução, grafia computadorizada devem ser re-
extensão e rotação Luxação anterior alizadas após a redução da articulação,
externa a menos que seja irredutível incruen-
A posição do membro combinada tamente. Deste modo, a melhor opção
com o vetor força aplicado no mo- é realizar uma tomografia computado-
mento do trauma é o determinante rizada de urgência para uma completa
da direção da luxação. Quanto maior a avaliação do que está impedindo a
flexão, adução e rotação interna, maior redução, e realizar portanto, um pla-
as chances de ocorrer luxação poste- nejamento cirúrgico bem elaborado.
rior sem fratura da cabeça e/ou acetá- Após a redução o estudo radiológico

151
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

deve ser completado. Devemos solici- mente Stewart e Milford, ambos com
tar todas as cinco incidências básicas descrição de fraturas associadas. Esta
para avaliação da pelve. São elas: AP, última classificação adiciona a estabili-
oblíquas de Judet (ilíaca e obturató- dade pós-redução como um dos crité-
ria), in let e out let. A comparação da rios nos casos de fratura do acetábulo.
congruência articular do lado afetado Já o tipo 5 de Epstein é subdividido
e o contralateral, é fundamental para por Pipkin em quatro tipos de acordo
detectarmos uma provável redução com a localização da fratura da cabeça
não congruente. Após a realização femoral e a associação com fratura do
destas incidências, a tomografia com- colo femoral e do acetábulo. A des-
putadorizada (TC) pode ser realizada. peito de qual esquema de classifica-
Ela possui uma boa sensibilidade na ção forem utilizados, os critérios mais
detecção de pequenos fragmentos importantes na avaliação da luxação
intrarticulares, pequenas fraturas da coxofemoral são a presença ou não de
parede posterior do acetábulo e da ca- lesões associadas e a estabilidade da
beça do fêmur, fraturas por impacção articulação após a redução. Esta deve
da cabeça femoral e na avaliação de- ser sempre testada fazendo a flexão do
talhada da congruência articular. A TC quadril a 90 graus mantendo rotação
nos auxilia também no planejamento interna e externa em posição neutra
pré-operatório. e em seguida aplicando-se uma força
em direção posterior. Deste modo, po-
Classificação demos identificar uma articulação es-
Algumas classificações foram des- tável ou instável, dando continuidade
critas para as luxações traumáticas à propedêutica.
do quadril, e incluem subtipos que
levam em consideração as lesões as- Tabela 3. Classificação
sociadas. A primeira distinção é em Thompson e Epstein
relação à posição anterior ou poste-
rior. As luxações anteriores são muito Thompson e Epstein
menos frequentes e são descritas de Luxação pura ou com pequeno
Tipo I
acordo com a localização anatômica fragmento
e estão mais relacionadas à lesão da Tipo Luxação com fragmento grande único
cabeça femoral por impacção, que é II da parede posterior
visualizada melhor na TC. Por exem- Luxação com fragmento cominuído
Tipo
plo, obturatória. III
da parede posterior, com ou sem um
As luxações posteriores, como já grande fragmento principal
dito, são muito mais frequentes que as Tipo Luxação com fratura do fundo
anteriores. Dois esquemas de classifica- IV acetabular
ção foram propostos para estas lesões. Tipo Luxação com fratura da cabeça
Thompson e Epstein e subsequente- V femoral

152
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

assistente estabiliza a pelve fazendo


Tabela 4. Calssificação de compressão nas espinhas ilíacas ân-
Stewart e Milford tero-superiores em direção a mesa
cirúrgica. O cirurgião flete o joelho
Stewart e Milford
e o quadril para relaxar os músculos
Tipo I Luxação sem fratura isquiotibiais. Tração longitudinal é
Luxação com um ou mais frag- aplicada ao membro acometido, em
Tipo II mentos da parede acetabular, rotação interna e adução. Enquanto
porém estável após a redução tração é aplicada, realiza-se rotação
Luxação com fratura da parede
do membro acometido em extensão,
Tipo III acetabular com articulação permitindo deste modo a redução.
instável Após a redução é necessário um bom
exame neurológico. Caso haja altera-
Luxação com fratura da cabeça
Tipo IV
ou do colo femoral ção da função neurológica pos redu-
ção ou a redução não seja obtida por
métodos fechados, impõe-se a redu-
Tratamento ção aberta de urgência.
O tratamento inicial para a maio-
ria das luxações é a tentativa de redu- Complicações
ção fechada em ambiente cirúrgico Necrose avascular (NAV): Mais
com o paciente sob sedação e um comum após luxação posterior e se
bom relaxamento muscular. Fratu- correlaciona com o tempo decorrido
ras associadas do colo femoral sem até a redução. Estudos mostram de
desvio e outras fraturas do membro 1,7% até 40% de NAV. Ela pode ocor-
inferior que impossibilitem a mani- rer principalmente nos primeiros 2
pulação do quadril acometido são anos de seguimento, porém há relato
contra-indicações para tentativa de de aparecimento até 5 anos após o
redução incruenta. Nas luxações sem trauma.
fraturas associadas com uma redução
congruente, o tratamento não cirúr- Artrose: É a complicação mais
gico é indicado. No entanto, nos ca- comum. As luxações com fratura as-
sos de luxações irredutíveis, redução sociada da cabeça femoral evoluem
não congruente ou na presença de mais frequentemente para este tipo
fraturas associadas, pode ser neces- de complicação, cerca de 50% dos ca-
sário procedimento cirúrgico. Várias sos. Nos casos em que foi necessária
manobras de redução incruenta para a redução aberta alguns autores en-
luxação posterior foram descritas, a contraram uma incidência de 71% de
mais comumente utilizada é a mano- artrose em comparação com 48% nos
bra de Allis (FIG 2). Ela é realizada com casos em que a redução foi realizada
o paciente em decúbito dorsal, um de maneira fechada.

153
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Yang, R.S., Yang, H.T., Hang, Y.S. & Liu, T.K. Traumatic dislocation of the hip. Clínical Orthopaedics
& Related Research. 1991; 265: 218-227.
2. Rockwood and Green´s. Fractures in adults. 7a edição.
3. Advanced Trauma Life Support Student Manual. Chicago, American College of Surgeons, 1997.
4. Goddard, Nicholas J. MB,BS,FRCS. Classification of Traumatic Hip Dislocation. Clínical Orthopae-
dics & Related Research. 2000; 377:11-14.
5. Tornetta P 3rd, Mostafavi HR. Hip dislocation: current treatment regimens. J Am Acad Orthop
Surg. 1997;5(1):27-36.

154
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Fraturas do colo do fêmur


Luiz Henrique Penteado da Silva

As fraturas do colo femoral, em- com trauma direto no grande trocân-


bora comuns no dia a dia, podem ter ou uma rotação externa máxima
levar ao ortopedista, dificuldades no com a cabeça femoral apoiada na pa-
seu manejo e a resultados não satis- rede posterior do acetábulo. Devem
fatórios em função da sua anatomia, sempre ser lembradas ou pesquisa-
como fragmento proximal pequeno, das em fraturas de diáfise do fêmur
com forças biomecânicas importan- pós trauma grave. Microfraturas no
tes no local, suprimento sanguíneo osso osteoporótico decorrentes a fa-
deficitário além de usualmente oste- diga também devem ser pesquisadas
oporóticas. Com estas características, mesmo em trauma de baixa signifi-
o tratamento ideal da fratura do colo cância, com exames adequados.
femoral é um desafio ao ortopedista. O desvio de 10 graus ou menos em
São menos frequentes no adulto jo- qualquer direção, as identificam como
vem, mas quando ocorrem, resultam sendo fratura não deslocada ou sem
de alta energia. Já nos idosos, ocorrem desvio, chegando a 26%. O tratamento
com maior frequência, e a associação a ser proposto se baseia no grau de
de outras comorbidades levam a deslocamento da fratura, na idade e
maior morbidade e mortalidade. na condição clínica do paciente.
A maioria dos pacientes apresenta O tratamento com osteossíntese
queixas de dor na região inguinal do foi sempre considerado a melhor
quadril afetado, forma de tratamento, mas nos pa-
geralmente idosos com o mem- cientes fisiologicamente idosos com
bro inferior levemente encurtado e pouca qualidade óssea e muitas co-
em atitude de rotação externa. morbidades, os procedimentos de ar-
troplastias (hemi ou totais), atualmente
EPIDEMIOLOGIA proporcionam melhores resultados.
Frequentemente em pacientes Mas sempre se recomenda a preserva-
idosos, no entanto, mais jovens do ção da cabeça femoral com a fixação
que vemos nos pacientes com fra- nos casos não deslocados e pacientes
turas transtrocanterianas, e rara nos fisiologicamente jovens, com redução
adultos jovens, sendo nestes provo- anatômica e fixação interna.
cados por trauma de maior energia,
correspondendo a menos de 3% das HISTÓRIA
fraturas no paciente abaixo de 50 A história deve ser obtida na pre-
anos. Geralmente causada por queda sença de familiares e ou cuidadores,

155
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

pois 90% destes pacientes apresen- pleta que não apresenta nenhum
tam uma, e 35% apresentam três ou deslocamento, GARDEN 3 uma fra-
mais comorbidades clínicas, entre as tura completa que apresenta deslo-
quais, diabetes, alterações cardiovas- camento parcial promovendo desvio
culares, pulmonares, renais e hepáti- em varo com perda de alinhamento
cas. Portanto se faz necessário o co- das trabéculas ósseas entre a cabeça
nhecimento de todas as medicações femoral com as do ilíaco e GARDEN 4
em uso, ciente de que muitos podem uma fratura completa que está total-
apresentar-se anticoagulados. mente deslocada, não havendo mais
contato entre os fragmentos, mas
RADIOLOGIA que mantêm o alinhamento entre as
Radiografia simples da pelve em trabéculas ósseas da cabeça femoral
ântero-posterior (AP), deve ser obtida com as do ilíaco. Mas no final acabam
com o intuito de avaliar comparativa- sendo agrupadas em não deslocadas
mente ao lado não sintomático. Con- ou estáveis ( GARDEN 1 e 2 ) e deslo-
tudo o lado fraturado estando em cadas ou instáveis ( GARDEN 3 e 4 ).
rotação externa, não favorecerá uma
melhor visão do colo femoral por so- Garden 1 e 2
breposição do grande trocânter. Uma
incidência do quadril lesado em ro-
tação interna gentil sob tração, pode
melhor revelar as lesões. A incidência
obliqua obturador de Judet também
pode ser útil.
Tomografias computadorizadas
podem ser úteis nas fraturas impacta-
das e sem deslocamentos enquanto
a ressonância nuclear magnética Garden 3 e 4
pode ser necessária nas fraturas por
estresse do colo femoral.

CLASSIFICAÇÃO
Existem três tipos de classificações
mais amplamente utilizadas. A classi-
ficação de GARDEN, que se baseia no
desvio dos fragmentos, e tem a prefe-
rência da maioria . Esta se divide em PAUWELS classificou as fraturas do
quatro grupos, sendo GARDEN 1 uma colo conforme a orientação da linha
fratura incompleta impactada em de fratura e seu grau de verticalidade
valgo, GARDEN 2 uma fratura com- com relação a horizontal da pelve, en-

156
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

tendo que, com maior verticalidade pois a literatura demonstra que 20%
apresenta maior índice de compli- das fraturas consideradas impacta-
cação: PAUWELS 1 apresenta ângulo das ou não deslocadas, apresentarão
menor de 30 graus, PAUWELS 2 com desvios em seis semanas e a restrição
ângulo de fratura entre 30 e 50 graus de marcha, e o paciente mais tempo
e PAUWELS 3 apresentando ângulo acamado apresenta maior índice de
de 50 graus ou maior. Esta orientação complicações pulmonares, úlceras
do traço de fratura pode aumentar de decúbito e tromboembolismo, e
a chance de complicações do tipo apenas 25% destes voltam a cami-
pseudartrose e de necrose avascular nhar como anteriormente à lesão,
de cabeça femoral ( NAV ). portanto a indicação de tratamento
conservador fica restrita a pacientes
que não tenham condições clínicas
de serem anestesiados por apresen-
tarem alterações clínicas graves, es-
sencialmente não deambuladores.
0% 8% 12% Cirúrgico
pseudartrose pseudartrose pseudartrose Em função do que foi apresentado
13% NAV 30% NAV 35% NAV
anteriormente, as fraturas do colo do
fêmur são tratadas de forma cirúrgica
A classificação AO une a localiza- em todos os pacientes. As fraturas
ção da fratura no colo do fêmur com impactadas em valgo ou não des-
a verticalidade de seu traço e está re- locadas são consideradas estáveis (
ferendada como sendo do tipo 31-B GARDEN 1 e 2 ) devendo ser fixadas in
e em suas subdivisões o grupo B1 situ, enquanto que as deslocadas ou
contém as fraturas impactadas em instáveis ( GARDEN 3 e 4 ) costumam
valgo ou não desviadas, já o grupo B2 ser tratadas com redução e fixação in-
apresenta as fraturas basocervicais e o terna em pacientes mais jovens ( < 65
grupo B3 têm as fraturas deslocadas. anos ) ou algum tipo de artroplastia
nos pacientes mais velhos ( > 65 anos
TRATAMENTO ). Deve-se levar em consideração que
Conservador tipo de deambulação ou atividade ti-
O manejo das fraturas impactadas nha este paciente antes da lesão, que
ou não deslocadas independem da ou quais comorbidades clínicas apre-
idade do paciente e quando o pa- senta e avaliar a qualidade óssea para
ciente apresenta lesão do tipo GAR- definição de tratamento adequado.
DEN 1, normalmente vem à consulta A idade cronológica nem sempre
ainda com certa marcha 7 a 10 dias reflete a idade fisiológica e assim o
do trauma. O tratamento conserva- parâmetro de 65 anos não pode ser o
dor passa a ser de difícil definição, único guia de decisão de conduta.

157
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Paciente Jovem colo posterior e a ponta do mesmo


A literatura relata que esta fratura deve estar a menos de 1cm da super-
ocorre em 1 a 3% dos pacientes com fície articular.
menos de 50 anos e de que a fixa-
ção com parafusos é universalmente
aceita como método de tratamento
nestes casos, visto que a qualidade
óssea é considerada normal. O que
se discute atualmente é o vetor da
verticalidade ou o chamado ângulo
Assim como nas lesões citadas e
de cisalhamento do traço de fratura,
em especial nas fraturas mais baso-
reconhecido como fator de instabili-
cervicais do colo do fêmur, pode se
dade maior, levando a maior estresse
fazer uso de implantes de ângulo fixo,
sobre o material de fixação ou pro-
como por exemplo, o parafuso desli-
movendo ainda pós fixação, desvio
zante do quadril (DHS), mas este tipo
em varo e posterior do fragmento da
de dispositivo obriga a adição de um
cabeça femoral. Nas lesões do tipo 3
parafuso superior anti-rotatório, além
de Pauwels, alguns autores tem re-
da desvantagem de maior exposição
comendado o uso de um parafuso
cirúrgica e removem maior quanti-
fixado na região do cálcar colocado
dade de osso da cabeça femoral.
perpendicularmente ao traço de fra-
A redução é avaliada pelos índices
tura ( parafuso em varo ).
de Garden, onde o alinhamento nor-
Quando o paciente apresenta
mal das trabéculas da cabeça femoral
ângulo de cisalhamento menor (
e a cortical medial faz um ângulo de
Pauwels 1 ), a fratura costuma ser
160 graus na radiografia em AP e de
mais estável e sofre compressão no
180 graus com a diáfise no perfil, bus-
foco de fratura com a possibilidade
cando sempre a restauração do con-
de carga precoce, então permitindo
torno curvilíneo da parte posterior do
nestes casos a fixação com parafu-
colo femoral.
sos esponjosos ou canulados. Não há
evidência de que o tipo de parafuso
usado faça diferença na estabilidade
da fratura, mas há relatos de que
três parafusos têm certa preferência
do que dois. A redução anatômica é
essencial com os três parafusos ca-
nulados em configuração triangular
normal ou invertida, desde que com
parafuso em posição justacortical no
colo femoral. Em relação ao cálcar e

158
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Paciente idoso cia acima dos 65 anos.


É no paciente idoso com fratura A decisão a seguir em relação a
deslocada que a controvérsia existe artroplastia total ou hemiartroplastia
no tratamento ideal. A afirmação de deve ser baseada em fatores referen-
que a própria cabeça femoral do pa- tes ao paciente como atividade, qua-
ciente seria melhor do que qualquer lidade da superfície articular acetabu-
tipo de artroplastia é pouco contes- lar e expectativa de vida.
tado, mas a literatura mostra fixação Como complicação maior nas
interna com pobres resultados e índi- artroplastias encontramos a luxação,
ces de reoperação chegando a 42% que nas hemiartroplastias varia de 2
dos casos. A mortalidade é similar na a 3% enquanto que nas totais podem
artoplastia e na fixação interna, mas chegar a 11%. Entretanto a reopera-
nas reoperações é muito maior. ção nas totais são de 4%, já as hemiar-
Baseado na literatura e avaliando troplastias chegam a 18%. Não há
a idade fisiológica e qualidade óssea diferenças significativas em relação à
é que se tem indicado artroplastia TVP, embolia e mortalidade. Quanto à
para fratura nos idosos, em preferên- dor e função, as totais são melhores.

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Bhandari, M. et al. Operative management of displaced femoral neck fractures in elderly
patients. An international survey. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87: 2122-2130.
2. Holt, G. et al. Gender differences in epidemiology and outcome after hip fracture. J. Bone Joint
Surg. 2008.
3. Weinlen, J. Schmidt, AH. What’s new in orthopaedic trauma fractures of proximal parto f the
femur. J Bone Joint Surg, september 2010.
4. Gurusamy, K. et al. The complications of displaced intracapsular fractures of the hip, J Bone
Joint Surg. 2005. 87B: 632-4.
5. Giannoudis, PV.: What’s new in the management of proximal femoral fractures? Injury. 2008;
39: 1309-13018.

159
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Fraturas transtrocanterianas do fêmur


Múcio Brandão Vaz de Almeida

INTRODUÇÃO / DIAGNÓSTICO CLÍNICO


EPIDEMIOLOGIA Estes pacientes comumente apre-
As fraturas transtrocanterianas sentam dor e incapacidade para de-
são lesões frequentes, correspon- ambular após trauma. São em sua
dendo a 55% das fraturas do terço maioria decorrentes de trauma de
proximal do fêmur. Acometem prin- baixa energia, pois acometem prin-
cipalmente pacientes idosos com os- cipalmente os pacientes idosos. Os
teoporose, predominando em indiví- traumas de maior energia são vistos
duos com mais de setenta anos de principalmente nos indivíduos mais
idade. São geralmente decorrentes jovens, com quadros graves e fraturas
de traumas de baixa energia, onde cominutivas. A dor está localizada na
as mulheres são mais acometidas parte proximal da coxa e é exarcebada
que os homens, numa proporção de à flexão ou rotação, ativa ou passiva,
3:1. Nos pacientes jovens, as fraturas do quadril. Clínicamente observa-se
são derivadas de traumas de grande nas fraturas desviadas, encurtamento
energia, ocorrendo principalmente do membro e deformidade em rota-
em pacientes abaixo dos 40 anos de ção externa, quando comparada com
idade e do gênero masculino. Afora o lado oposto. Nas fraturas ocultas,
a idade do indivíduo, outros fatores não se evidencia dor à mobilização do
de risco incluem raça branca, com- quadril nem crepitação óssea. Existe
prometimento neurológico, desnu- sim, uma correlação de fratura oculta e
trição, deficiência da visão, e falta de dor no quadril quando imposta carga
atividade física. axial ao membro.
A área do fêmur envolvida nestas
fraturas é de osso esponjoso, estando DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
os fragmentos com boa irrigação san- Geralmente o diagnóstico destas
guínea. Geralmente há consolidação fraturas é feito através de radiogra-
óssea quando a fratura é reduzida e fi- fias convencionais nas incidências de
xada adequadamente. Apesar da con- frente (AP) e de perfil (P). Nas fraturas
solidação viciosa ser um problema, cominutivas e decorrentes de traumas
são raras as complicações tardias. de grande energia, radiografias com
O índice de mortalidade é de 10 a tração e rotação interna devem ser
30% no primeiro ano da fratura. Após realizadas, pois possibilita a escolha do
um ano a mortalidade é a esperada melhor implante a ser utilizado.
para a idade. Nos raros casos de dúvida quanto

160
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

ao diagnóstico de fratura, oculta ou ção e as subtrocantéricas. A classifi-


fratura incompleta, em um paciente cação de Boyd e Griffin é dividida em
com histórico de queda, incapacidade quatro tipos: tipo 1- fraturas que se
funcional e quadril doloroso, pode-se estendem ao longo da linha intertro-
utilizar a cintilografia óssea, tomogra- cantérica, sem desvio; tipo 2- fraturas
fia computadorizada ou a ressonância que se estendem ao longo da linha
magnética (RNM). Estes métodos têm intertrocantérica com fraturas múlti-
demonstrado excelente sensibilidade plas na cortical, desviadas; tipo 3- fra-
na identificação destas lesões, sobre- turas basicamente subtrocantéricas,
tudo a RNM na fase T1. onde a linha de fratura atravessa a
Em termos de comparação com extremidade proximal da diáfise, no
os pacientes portadores de fratura trocânter menor ou imediatamente
do colo femoral, verifica-se que os distal a esse; e o tipo 4- fraturas da re-
pacientes com fraturas intertrocan- gião trocantérica e da proximal, com
téricas são mais idosos, menos ativos, fratura em pelo menos dois planos.
com maiores dificuldades de deam- Evans dividiu as fraturas trocanté-
bulação e encontram grandes dificul- ricas em grupos estável e instável. Se
dades em realizar as suas atividades baseou na potencial redução anatô-
da vida diária. Apresentam, portanto, mica da fratura e possível estabiliza-
um prognóstico mais sombrio. ção da mesma após a sua redução.
No grupo I (estável), a linha de fratura
CLASSIFICAÇÃO estende-se para cima e para fora, a
A classificação das fraturas trans- partir do trocânter menor e no tipo II
trocanterianas se baseia na estabili-
dade da fratura, pois esta é a chave
Figura 1. Classificação AO
para se instituir o tratamento e avaliar
de forma mais precisa o prognóstico
da lesão. Uma fratura é reconhecida
como estável, quando a parte pós-
tero-medial permanece intacta ou
quando encontra-se minimamente
cominuída, enquanto é conside-
rada instável, quando apresenta um
grande fragmento póstero-medial
fraturado e cominuto, com tendência
ao varismo.
As classificações propostas por
Boyd e Griffin e por Evans se baseiam
na divisão de fraturas estáveis sem
cominuição, com mínima cominui-

161
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

(instável), as com traço reverso, onde mesa de tração ou mesmo em mesa


a linha de fratura principal estende- comum, com redução da fratura por
se para fora e para baixo. tração manual.
A classificação, segundo o grupo Existem dois grupos de implantes:
AO, divide as fratura em estáveis(A1) a síntese extramedular com pino cér-
e instáveis (A2- instáveis com traço vico-cefálico deslizante (DHS, DMS,
de fratura padrão e A3- instáveis Richards) e a haste cefalomedular
com traço de fratura invertido), e (Gamma Nail, PFN, TFN).
suas subdivisões(Figura 1). O sistema pino deslizante é consi-
derado como o melhor implante a ser
TRATAMENTO utilizado nos tipo A1 e A2 (classifica-
O tratamento indicado para as fra- ção AO), enquanto é vantajosa a utili-
turas transtrocanterianas é cirúrgico, zação da haste quando a fratura tiver
não existindo mais indicação para o traço reverso (A3). Existem alguns en-
tratamento não cirúrgico, salvo em traves no emprego desses dois tipos
condições especiais, onde o paciente de implantes em fraturas instáveis:
encontra-se incapacitado para supor- a placa lateral apresenta problemas
tar qualquer cirurgia ou nos raros ca- quanto à impacção do fragmento,
sos de fratura incompleta ou oculta, penetração articular e perda da fixa-
que pode ser optado por tratamento ção proximal com arrancamento do
conservador e acompanhamento pino (cutout). Na haste cefalomedular
periódico do paciente, seguindo de existe maior chance de ocorrer fratura
perto a sua evolução. da diáfise femoral (Figura 2).
O paciente precisa ser operado
o mais rápido possível, no entanto o Figura 2.
mesmo só deverá ser submetido ao
procedimento proposto quando esti-
ver clínicamente equilibrado.
Para que o tratamento cirúrgico
seja bem sucedido, é imperioso que
haja uma correta escolha do im-
plante, que se consiga uma boa redu-
ção dos fragmentos fraturados e que
a implantação do material siga uma
rigorosa técnica cirúrgica.
A) Osteossíntese com parafuso deslizante;
A redução da fratura é realizada B) Osteossíntese com haste cafalome-
através de tração longitudinal, e mo- dular.
vimentos rotacionais e de abdução
do fragmento distal. Esta redução Não é mais recomendada a utili-
pode ser realizada com o paciente em zação do parafuso de compressão da

162
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

placa lateral, quando da fixação das A necrose avascular da cabeça fe-


fraturas transtrocanterianas, sobretudo moral é extremamente rara, não ocor-
nos ossos com grave osteoporose, rendo em mais de 1% dos pacientes
pelo risco de migração do parafuso e submetidos ao tratamento cirúrgico.
desvio em varo do fragmento. Caso seja necessário novo proce-
A utilização de placa DHS com téc- dimento cirúrgico para tratamento
nica minimamente invasiva no trata- de uma pseudartrose, deve-se buscar
mento de fraturas transtrocanterianas, maior valgização e fixação adequada,
leva a menor agressão às partes mo- com chances de 90% de êxito.
les, menor perda sanguínea, menor Na utilização de hastes femorais,
tempo cirúrgico, menos dor no pós uma complicação frequente é a po-
operatório e liberação de carga mais sição em varo dos fragmentos proxi-
precoce. mais por falhas técnicas, e uma ou-
Alguns autores têm utilizado no tra complicação possível é a fratura
sistema de placa lateral e pino desli- da diáfise femoral, ocasionada pela
zante, sobretudo em pacientes com haste curta.
osteoporose mais intensa, um revesti-
mento de hidroxiapatita em seus com- COMENTÁRIOS FINAIS
ponentes, visando um incremento na Como descrito anteriormente, as
fixação da fratura. Outros referem bons fraturas transtrocanterianas, estáveis
resultados no emprego de cimento ou instáveis, devem ser tratadas de
ósseo como auxiliar na fixação de fra- forma cirúrgica com osteossíntese. Em
turas cominutivas e instáveis. casos bastante selecionados pode ser
realizada a artroplastia do quadril.
COMPLICAÇÕES Há vários métodos com diferentes
Não são muitas as complicações materiais de implante, com sistemas
resultantes da fixação de fraturas trans- intra e extramedulares, no entanto o
trocanterianas, quando comparadas a DHS tem se mostrado como o mé-
outras fraturas do quadril. todo com melhores resultados até o
O índice de infecção nas fraturas momento. Parece ser vantajoso o em-
transtrocanterianas gira em torno de prego de hastes cefalomedulares em
1% a 2%, quando se utiliza a antibio- fraturas com grande instabilidade e
ticoprofilaxia. com traço reverso.

163
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Canale ST. Cirurgia Ortopédica de Campbell, vol 3,10 ed,São Paulo; Editora Manole; 2007.
2. Canto RST, Sakaki M, Susuki I, Tucci P, Belangero W, Kfuri Jr M, Skaf AY. Fratura Transtrocanteriana.
In Jatene FB, Nobre MRC, Bernardo WM. Projeto Diretrizes. 1 ed, vol VII. Brasília: Câmara Brasileira
do Livro. 2008; p. 231-8.
3. Chapman MW. Chapman’s Orthopaedic Surgery. 3rd edition. Lippincott Williams & Wilkins
Publishers; 2001.
4. Christian RW. Fratura Transtrocanteriana do fêmur. In Kojima KE. Novos Conceitos em Osteos-
síntese.1 ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 2008. p. 89-94.
5. Guimarães JAM. Fratura Trocantérica. In Gomes LSM. O Quadril. 1 ed. São Paulo: Editora
Atheneu; 2010. p.311-20.
6. Russell TA. Intertrochanteric Fractures. In Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM.; Tornetta
P. Rockwood And Green’s Fractures In Adults, 7th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, cap 48.
2010.

164
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Fraturas subtrocantéricas do fêmur


Marcelo Teodoro Ezequiel Guerra

DEFINIÇÃO membro muito rodado.


A fratura subtrocantérica é uma Já nos casos de pacientes idosos,
fratura que ocorre na extremidade necessitamos de alto nível de suspei-
proximal da diáfise do fêmur numa ção. Um idoso com dor na região pro-
região tipicamente localizada entre o ximal da coxa após trauma de baixa
pequeno trocânter e cinco centíme- energia, deve realizar uma investigação
tros abaixo deste. Esta região é uma completa e detalhada desta região. Pa-
das localizações que concentram ciente idoso com dor no quadril após
mais estresse mecânico no esqueleto trauma de baixa energia tem fratura
humano, com forças que excedem até que se prove em contrário.
várias vezes o peso do próprio corpo. Radiográfico
Geralmente, uma radiografia
EPIDEMIOLOGIA simples é suficiente para realizar o
A curva epidemiológica das fra- diagnóstico, classificar e propor tra-
turas subtrocantéricas do fêmur é bi- tamento. Isto é principalmente vá-
modal. Apresenta um pico no adulto lido para as fraturas de alta energia.
jovem, com fraturas tipicamente de Porém, estas imagens devem ser cri-
alta energia, e outro pico no idoso, teriosamente adquiridas. O exame ra-
com fraturas de baixa energia. Recen- diográfico deve mostrar tanto a extre-
temente, têm sido relatados casos de midade proximal do fêmur quanto as
fraturas subtrocantéricas de estresse, características anatômicas da diáfise.
em pacientes em tratamento para os- A largura e o comprimento do canal
teoporose com bifosfonados. femoral têm que ser estudados para
podermos planejar corretamente
DIAGNÓSTICO nosso procedimento. Como regra, o
Clínico quadril e o fêmur contralateral neces-
As fraturas de alta energia cinética sitam ser vistos, para que possamos
muitas vezes estão contextualizadas entender a anatomia normal do pa-
num paciente politraumatizado. Por ciente.
esta razão, após o período de res- Nos traumas de baixa energia,
suscitação do paciente, é muito im- se houver suspeita clínica de fra-
portante a avaliação de certos sinais tura, deve-se lançar mão de TC ou
indicativos de fratura do fêmur e em RMN da região, para excluir fraturas
especial da extremidade proximal de incompletas e não desviadas. As
sua diáfise: grandes encurtamentos e observações de casos de fraturas

165
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

subtrocantéricas com pacientes que mais em saber que tipo de fixação pro-
fazem uso crônico de bifosfonados, ximal a haste, quando indicada, deve
mostram que, um alargamento da ter e não definir se usaremos placa ou
cortical lateral do terço proximal do haste. Por exemplo, a classificação de
fêmur, podem ser indicativos de fra- Russel-Taylor tem uma lógica de reco-
turas incompletas ou de alto risco de mendação de tipo de síntese bastante
fraturas nesta região. interessante e que pode orientar o
tipo de síntese (Quadro 1).
CLASSIFICAÇÃO
Toda classificação tem como pro-
Quadro 1. Tratamento baseado
pósito tanto o bom registro da lesão
na Classificação de Russel-Taylor
quanto auxílio para estabelecer trata-
mento e determinar prognóstico. Tipo Descrição Indicação
O registro pode ser realizado com
Haste estândar
qualquer tipo de classificação exis-
(parafusos
tente, porém, as classificações que Com fossa
proximais
graduam gravidade da lesão podem piriforme e
IA transversais
pequeno
ser um guia de tratamento e prog- trocânter intactos
na região
nóstico do caso. Algumas classifica- do pequeno
trocânter)
ções podem auxiliar na indicação do
tipo de tratamento ou implante que Haste de
pode ser utilizado. Fossa piriforme reconstrução
intacta e pequeno (Parafusos
IB
trocânter proximais
TRATAMENTO fraturado oblíquos no
O tratamento deste grave tipo colo do fêmur)
de lesão depende da personalidade Fossa piriforme
da lesão. Evidentemente, se estamos DCS ou
fraturada e
IIA Haste de
frente a uma lesão de alta energia, o pequeno
reconstrução
paciente deve ser categorizado para trocânter intacto
estabelecermos se o tratamento ci- Tanto a fossa
DCS associado
rúrgico definitivo será imediato (Early piriforme quanto
a enxerto
Total Care) ou retardado (Damage IIB o pequeno
ou Haste de
trocânter estão
Control). Tem que ser frisado que fa- reconstrução
fraturados
lamos do tratamento definitivo. Ou
seja, alguma forma de estabilização Em realidade, a tendência atual
da lesão terá que ser instituída ime- é a de usarmos fixação intramedu-
diatamente. lar. No entanto, apenas a filosofia
O uso de haste ou placa depen- de fixação biológica é mandatória.
derá do treinamento e preferência Ou seja, pode-se usar placas como
do cirurgião. As classificações ajudam o DCS, a placa angulada 95o ou ou-

166
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

tros dispositivos com estas caracte- osteotomia e fixação com placa an-
rísticas, desde que estes implantes gulada.
sejam colocados respeitando a bio- A pseudartrose é rara (o percen-
logia da região. tual de consolidação chega a 99%),
No caso de estarmos frente a porém, quando ocorre é de difícil tra-
uma lesão de baixa energia cinética, tamento. Os métodos de tratamento
o tratamento deverá ser realizado incluem a simples troca da haste por
logo após a estabilização clínica do um tamanho maior e diferentes fixa-
paciente. Como regra geral, a equipe ções no segmento proximal quando
deve atuar no sistema ‘Co-Gestão’ não há desvios, até a substituição de
entre o clínico/geriatra e o cirur- todo o segmento proximal por uma
gião ortopedista. O objetivo desta prótese nos casos mais graves. Geral-
equipe deve ser o de fixar a fratura mente, a troca do material de síntese,
nas primeiras 24 horas da lesão. Os remoção da fibrose e enxertia são ne-
implantes para fixação das fraturas cessários.
por insuficiência óssea podem ser Nos casos com infecção, o trata-
intra ou extra-medulares. A reco- mento dependerá da estabilidade
mendação é a de que eles sejam do sistema de fixação e da gravidade
longos e colocados com técnicas de da infecção. Se o sistema estiver es-
fixação biológica. tável, a região deverá ser desbridada
rigorosamente e antibióticos apro-
Complicações priados têm que ser iniciados, pelo
As principais complicações são a período correto. Se o sistema não
consolidação viciosa, a pseudartrose estiver estável, deve haver a retirada
ou a infecção. do material de síntese, seguida do
A consolidação viciosa pode ser desbridamento da região e do trata-
em varo ou apresentar componente mento com antibióticos apropriados.
rotacional. A consolidação em varo A fratura deve ser fixada provisoria-
leva a perda de força do aparelho mente com fixador externo ou com
abdutor do quadril e diminuição do espaçador interno. Após a confirma-
comprimento do membro. A quan- ção de que a infecção foi debelada,
tidade de deformidade em varo que a fratura deve ser fixada de forma
pode ser bem tolerado não está de- definitiva.
finida. O cirurgião deve personalizar a Entendo que o acompanha-
complicação e avaliar a necessidade mento de infectologista familiari-
ou não de correção. O tratamento, se zado com infecções ortopédicas é
necessário, será realizado através de muito importante

167
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Haidukewych JH and Langford J. Subtrochanteric Fractures. In: Bucholz RW, Court-Brown CM,
Heckman JD, Tornetta III P. Rockwood and Green’s Fractures in Adults (2010) (7th. Ed) pp. 1642-
1654
2. LaVelle David G. Fractures and Dislocation of the Hip. In: S. Terry Canale & James H Beaty.
Campbell’s Operative Orthopaedics. (2008) vol. 3 (11th. Ed) pp. 3237-3308
3. Wolinsky P and Stephen DJG. Femur, Shaft (incl. subtrochanteric fractures). In: Rüedi TP, Buckley
RE, Moran CG. AO Principles of Fracture management (2010) vol. 2 (2nd. Ed) pp. 767-785
4. Guerra MTE and Schwartsmann C. Fratura Fechada Traumática Subtrocanteriana do Fêmur no
Adulto. In: Projeto Diretrizes (2008) vol. 2 pp. 1-8
5. Krettek et al. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in
proximal and distal femoral fractures. Injury (1997) vol. 28 Suppl 1 pp. A20-30
6. Rizzoli et al. Subtrochanteric fractures after long-term treatment with bisphosphonates: a Euro-
pean Society on Clínical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, and Inter-
national Osteoporosis Foundation Working Group Report. Osteoporosis International: a journal
established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and
the National Osteoporosis Foundation of the USA (2010) pp.
7. Kuzyk et al. Intramedullary versus extramedullary fixation for subtrochanteric femur fractures.
Journal of orthopaedic trauma (2009) vol. 23 (6) pp. 465-70
8. Lundy. Subtrochanteric femoral fractures. The Journal of the American Academy of Orthopa-
edic Surgeons (2007) vol. 15 (11) pp. 663-71

168
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Fraturas diafisárias do fêmur


Robinson Esteves Santos Pires

EPIDEMIOLOGIA o status neurovascular do membro


O fêmur possui um envoltório mus- acometido. Especial atenção deve ser
cular bem vascularizado que auxilia na dada ao exame do joelho ipsilateral à
consolidação da maioria das fraturas. fratura da diáfise do fêmur. Vangsness
As fraturas diafisárias do fêmur são et al1, em estudo artroscópico de 47
lesões graves, decorrentes de forças joelhos de pacientes portadores de
violentas, muitas vezes associadas ao fratura diafisária fechada do fêmur,
comprometimento de outros órgãos, encontraram 50% de lesões menis-
e que podem determinar deformida- cais associadas, sendo que o número
des e sequelas ao paciente, em razão de rupturas complexas e radiais supe-
de complicações imediatas ou tardias. rava as rupturas em alça de balde e as
Ocorrem, geralmente, por trauma periféricas. O teste clínico ligamentar
de alta energia e acometem, princi- deverá ser realizado após a estabili-
palmente, adultos jovens, homens zação cirúrgica da fratura, com o pa-
(55%), havendo discreta predominân- ciente ainda anestesiado.
cia do lado direito (52%). O exame radiográfico inicial com-
Apesar da alta morbidade provo- preende as incidências em ântero-
cada pela fratura diafisária do fêmur, o posterior e perfil de toda a extensão
índice de mortalidade é relativamente do fêmur. A qualidade do exame ra-
baixo, podendo resultar da embolia diográfico pode ter influência direta
gordurosa, de extensos ferimentos na escolha do tratamento. Radiogra-
com sangramentos vultosos ou da fa- fias da pelve são também importan-
lência múltipla de órgãos decorrentes tes devido à possibilidade de lesões
dos politraumatismos. associadas, como as fraturas proxi-
mais do fêmur (colo e transtrocanté-
DIAGNÓSTICO rica) que, quando em associação com
Os sinais e sintomas causados as fraturas da diáfise, apresentam-se
pela fratura diafisária do fêmur são sem desvio ou pouco desviadas, o
edema, encurtamento e deformidade que pode dificultar seu diagnóstico
no membro, crepitação palpável no com a análise somente da radiografia
foco da fratura e dor intensa. O mé- simples do fêmur.
dico responsável pelo atendimento Radiografias do joelho também
deve examinar minuciosamente o são importantes e podem surpreen-
paciente como um todo, em busca der com o diagnóstico de uma fra-
de lesões associadas, além de avaliar tura-avulsão por lesão ligamentar.

169
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

TRATAMENTO sárias do fêmur devam ser operadas


Para que o tratamento seja insti- precocemente (nas primeiras 24 ho-
tuído, é necessário o planejamento ras), principalmente devido às possí-
pré-operatório adequado, com cor- veis complicações pulmonares ine-
reta interpretação da classificação da rentes às fraturas de ossos longos.
fratura. Como qualquer sistema de Dentre os métodos de tratamento
classificação, o que se busca é um das fraturas diafisárias do fêmur, po-
método simples, reprodutível, capaz demos citar as hastes intramedula-
de indicar o prognóstico e orientar a res bloqueadas ou não, fresadas ou
condução do tratamento. não, com ponto de entrada na fossa
A classificação AO é constituída piriforme ou lateral (grande trocân-
por um sistema de codificação base- ter), anterógradas ou retrógradas; as
ado na localização (proximal, médio placas de compressão com técnica
ou distal), no traço de fratura e no aberta ou em ponte; os fixadores ex-
grau de cominuição. São distinguidos ternos, uni ou multiplanares; e méto-
vinte e sete tipos no total. dos alternativos praticamente aban-
A classificação de Winquist leva donados, como a tração esquelética
em consideração o grau de comi- e a imobilização com gesso.
nuição e indica o tipo de tratamento. A osteossíntese com placas de
Tipo I (fratura com traço simples ou compressão, permitindo mobilização
com mínima cominuição); Tipo II (co- ativa do membro e consolidação pri-
minuição de até 50% da circunferên- mária por fixação rígida, foi introdu-
cia da diáfise); Tipo III ( cominuição de zida por Danis. Diversos autores pu-
50 a 100% da diáfise); Tipo IV (comi- blicaram seus resultados com o uso
nuição circunferencial da diáfise, sem das placas no tratamento das fraturas
contato entre os dois fragmentos diafisárias do fêmur, enfatizando que
maiores depois da redução). as complicações aumentam quando
Pires et al2, avaliando a reprodu- o contato da cortical oposta à da
tibilidade das classificações AO-ASIF placa não pode ser obtido. Trata-se
e Winquist-Hansen para as fraturas de um método que promove desvi-
diafisárias do fêmur, encontraram ele- talização dos tecidos e, consequen-
vado índice de concordância interob- temente, maior índice de infecção e
servadores pelos critérios de Landis e pseudartrose3.
Koch para ambos os sistemas. O conceito de fixação biológica
O tratamento das fraturas diafisá- das fraturas foi introduzido por Kret-
rias do fêmur é eminentemente cirúr- tek, quando popularizou o termo “MI-
gico, porque permite a reabilitação PPO” (minimally invasive percutaneous
precoce do paciente e diminui o risco plate osteosynthesis), que consiste
de complicações sistêmicas. na colocação de placas por meio de
É consenso que as fraturas diafi- incisões proximal e distal ao foco da

170
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

fratura, bem como a manipulação in- cional na fossa piriforme não está
direta dos fragmentos fraturados3. isento de complicações como lesão
No tratamento das fraturas mul- do nervo glúteo superior e da muscu-
tifragmentárias da diáfise do fêmur, latura abdutora (marcha claudicante)
tanto as hastes intramedulares blo- e lesão da artéria circunflexa medial,
queadas como as placas em ponte com dano ao suprimento vascular
permitem bons resultados clínicos, da cabeça femoral5. Outros autores
com alto índice de consolidação e chamaram a atenção para o menor
poucas complicações. tempo cirúrgico quando o ponto de
A literatura considera este método entrada escolhido foi o grande tro-
(estabilidade relativa com tutor extra- cânter. É importante salientar que
medular – placa em ponte), como a escolha do ponto de entrada será
alternativa confiável para a fixação de determinada pelo desenho da haste
fraturas diafisárias do fêmur, principal- (grau de inclinação lateral), pois a
mente em locais onde não há acesso colocação de uma haste convencio-
aos implantes intramedulares3. nal tendo como ponto de entrada o
Outra questão controversa é a uti- grande trocânter, pode levar ao des-
lização ou não da mesa de tração para vio em varo da fratura.
a realização da osteossíntese. Stephen A osteossíntese com haste in-
et al4, observaram que não houve di- tramedular retrógrada apresenta
ferença estatisticamente significante algumas vantagens em relação às
com relação a tempo de cirurgia e anterógradas, nas seguintes situa-
qualidade de redução em um total de ções: pacientes obesos; gestantes;
87 pacientes randomizados quanto ao politraumatizados; fraturas bilaterais
uso ou não de mesa de tração. da diáfise do fêmur; fraturas ipsilate-
Atualmente, tem-se dado pre- rais do fêmur proximal e tíbia (joelho
ferência à fixação biológica (a foco flutuante). Parece não haver diferença
fechado) das fraturas diafisárias do com relação ao tempo de consolida-
fêmur com as hastes intramedulares ção e índice de pseudartrose.
bloqueadas. Os fixadores externos encontram
Há evidência na literatura de que aplicabilidade principalmente em
a fresagem do canal medular reduz pacientes politraumatizados hemo-
os índices de pseudartrose nas fra- dinamicamente instáveis, na aborda-
turas de ossos longos dos membros gem inicial das fraturas expostas com
inferiores. extensa contaminação e nos casos
Muito se tem discutido sobre o infectados e/ou com perda óssea.
ponto de entrada ideal para a haste Pacientes politraumatizados por-
intramedular anterógrada do fêmur. tadores de trauma torácico grave,
Apesar de bem estabelecido na lite- choque hemorrágico, instabilidade
ratura, o ponto de entrada conven- hemodinâmica durante outros proce-

171
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

dimentos cirúrgicos e trauma craniano nho de amplitude de movimento no


grave têm maior incidência de com- joelho e no quadril e treino de marcha
plicações respiratórias e óbito quando precoce e com carga progressiva.
submetidos à fixação definitiva pre-
coce da fratura da diáfise do fêmur. COMPLICAÇÕES
Nestas circunstâncias, a fixação ex- Dentre as complicações imedia-
terna temporária (controle ortopédico tas, podemos citar o choque hipo-
de danos) é preferível. Após a estabili- volêmico, lesões vasculares e nervo-
zação clínica do paciente (entre o 5o e sas, a síndrome compartimental e
o 8o dias do trauma inicial), realiza-se a as complicações pulmonares como
fixação definitiva das fraturas. a síndrome da embolia gordurosa.
O pós-operatório de um paciente Como complicações tardias, desta-
portador de fratura da diáfise do fêmur cam-se a pseudartrose, a consolida-
submetido ao tratamento cirúrgico ção viciosa, a rigidez articular, a oste-
definitivo com o princípio de estabili- omielite e também as complicações
dade relativa (seja com um tutor intra pulmonares decorrentes do repouso
ou extra-medular) compreende exer- prolongado (atelectasia, pneumonia
cícios respiratórios e circulatórios, ga- e fenômenos tromboembólicos).

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Vangsness CT Jr, De Campos J, Merritt PO, Wiss DA. Meniscal injury associated with femoral
shaft fractures. An arthroscopic evaluation of incidence. J Bone Joint Surg Br. 1993; 75:207-9.
2. Pires RES, Reis FB, Simões CE, Santos LEN, Rodrigues VB, Andrade MAP, Pires Neto PJ. Fratura
diafisária do Fêmur: reprodutibilidade das classificações AO-ASIF e Winquist. Acta Ortopédica
Brasileira. 2010; 28(4):197-9.
3. Pires RES, Fernandes HJA, Belloti JC, Balbachevsky D, Faloppa F, Reis FB. Como são tratadas as
fraturas diafisárias fechadas do fêmur no Brasil? Estudo Transversal. Acta Ortopédica Brasileira.
2006; 14(3):165-9.
4. Stephen DJ, Kreder HJ, Schemitsch EH, Conlan LB, Wild L, McKee MD. Femoral intramedullary
nailing: comparison of fracture-table and manual traction. A prospective, randomized study. J
Bone Joint Surg AM. 2002; 84:1514-21.
5. Moein AC, Duis HJ, Oey L, Kort G, Meulen W, Vermeulen K, Werken C. Functional Outcome After
Antegrade Femoral Nailing: A Comparison of trochanteric fossa versus tip of greater trochanter
entry point. J Orthop Trauma. 2011; 25(4):196-201.

172
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Fratura supracondiliana do fêmur


Jorge Rafael Durigan

A fratura supracondiliana do fê- idosos), que corresponde às fraturas


mur, devido ao aumento da energia periprotéticas, que apresentam uma
envolvida no trauma, constitui-se atu- crescente incidência nos últimos anos
almente num desafio para o cirurgião ( 2%); estas fraturas apresentam uma
ortopédico, enquanto no passado, maior dificuldade no tratamento,
até cerca de 1970, o tratamento con- devido a osteoporose intensa, diver-
servador era tido como primeira op- sidade dos modelos de prótese e rea-
ção no manejo dessa fratura. bilitação desses pacientes.
As fraturas da região distal do fê- A região distal do fêmur inclui a
mur representam apenas 6-7% das zona condilar (epifisária) e supracon-
fraturas femorais. Apresenta uma in- dilar (metafisária), correspondendo
cidência etária bimodal, com maior aos 7 a 15cm distais do fêmur. O es-
incidência em adultos jovens, geral- tudo anatômico dessa região é essen-
mente decorrentes de acidentes com cial para o entendimento correto da
veículos automotores e motocicletas, fratura e seu tratamento. O eixo ana-
ou seja, traumas de alta energia. Um tômico do fêmur é cerca de 6-7 graus
segundo grupo corresponde aos ido- em valgo no homem e 8-9 graus na
sos, com lesões tipicamente decor- mulher, sendo necessária a manu-
rentes de trauma de baixa energia, tenção do valgismo durante o trata-
geralmente queda ao solo com joe- mento da fratura. O côndilo femoral
lho fletido. No primeiro grupo geral- medial estende-se mais distalmente
mente ocorrem fraturas com grandes e é mais convexo que o lateral, sendo
desvios, cominuição articular, fraturas responsável por esse valgismo fisioló-
expostas com grande lesão do en- gico. Alem disso temos um formato
voltório de partes moles e múltiplas trapezoidal no fêmur distal, e incli-
lesões associadas. Neste grupo o ma- nação no córtex lateral de 10 graus e
nejo inicial corresponde ao controle medial de 25 graus, dado importante
de danos e tratamento estagiado das para o correto posicionamento dos
fraturas. No segundo grupo, o padrão implantes.
da fratura é basicamente helicoidal e Os desvios tipicamente encon-
espiral, com baixa lesão do envoltó- trados na fratura supracondiliana do
rio muscular, o que permite o trata- fêmur são encurtamento femoral e
mento definitivo de forma mais pre- desvio posterior do fragmento dis-
coce. Podemos considerar também tal, decorrente da ação de grupos
um terceiro grupo (ou sub-grupo dos musculares específicos (figura 1). Nas

173
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

fraturas com acometimento articular, lógica em 1%. A síndrome comparti-


intercondiliana, geralmente observa- mental é rara, mas deve ser lembrada
se desvio rotacional dos fragmentos na presença de edema volumoso. O
no plano frontal. O músculo gastroc- exame das estruturas ligamentares
nêmio flexiona o fragmento distal só deve ser realizado com o paciente
levando a um desvio posterior. O anestesiado antes e após a estabiliza-
quadríceps femoral e os tendões dos ção da fratura.
isquiotibiais exercem tração levando O diagnóstico radiográfico inclui
a encurtamento da fratura. radiografia ântero-posterior e perfil
do joelho e do fêmur. Radiografias
com tração manual, ou após a fixação
Figura 1
externa no controle de danos, são
importantes para um melhor enten-
dimento da fratura e sua classificação.
As radiografias oblíquas em 45 graus
são pouco utilizadas atualmente, de-
vido a maior facilidade de acesso à
tomografia computadorizada, que
demonstra com clareza o acometi-
mento articular, lesões osteocondrais
e por impacção, facilitando o planeja-
mento cirúrgico; sendo indispensável
nas fraturas articulares. Na presença
A maioria das fraturas decorre de de luxação de joelho associada, a ar-
trauma axial associada a forças em teriografia pode estar indicada, pois
varo, valgo ou rotacionais. em cerca de 40% dos casos ocorrem
rupturas vasculares.
Diagnóstico ClÍnico e A classificação da fratura bem re-
Radiológico alizada propicia ao cirurgião decidir
O paciente tipicamente é incapaz sua tática cirúrgica, via de acesso,
de deambular, apresentando edema, método e tipo de implante, assim
deformidade e dor à palpação da re- como o prognóstico da lesão. Exis-
gião acometida. O exame clínico de tem diversas classificações descritas;
toda a extremidade acometida é man- Neer e cols. (1967) dividiu em três
datório, devendo excluir fraturas ace- tipos de acordo com o desvio da fra-
tabulares, luxação do quadril, fraturas tura, Sensheimer e cols.(1980) clas-
do colo e diáfise femoral e fraturas da sificou em quatro tipos sendo tipo I
patela, assim como lesão neurovascu- e II decorrentes de osteopenia, sem
lar. A lesão vascular é encontrada em acometimento articular e tipo III e IV
3% das fraturas dessa região e neuro- com comprometimento articular em

174
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

adultos jovens. Essas classificações gessada, geralmente insuficiente


são basicamente descritivas e não para correção das deformidades em
fornecem dados quanto à gravidade varo e acarretando rigidez articular
e prognóstico da lesão. A classifica- com mau prognóstico de marcha
ção AO é preferida; divide as fraturas para esses pacientes. Esse trata-
em extra-articular (tipo A), articular mento gera custos elevados com
parcial - unicondilar (tipo B) e arti- internações prolongadas, cuidados
cular completa - bicondilar (tipo C), de enfermagem, além de ser pouco
portando graduada de acordo com tolerado pelos pacientes com lesão
a complexidade da fratura e subdi- única e impraticável no paciente
vidida em subgrupos conforme a politraumatizado. O repouso pro-
figura 2. longado traz riscos decorrentes
do imobilismo do paciente como
trombose venosa profunda, trom-
Figura 2
boembolismo pulmonar, pneumo-
nia, escaras e sepse.
Os objetivos do tratamento ci-
rúrgico são redução anatômica ar-
ticular, restauração do alinhamento
e comprimento do membro, fixação
interna estável que possibilite mo-
bilização precoce. O surgimento
de novos implantes de fixação e a
melhor compreensão da personali-
dade da fratura tem gerado um me-
lhor resultado funcional para o pa-
ciente. O tratamento cirúrgico pode

Figura 3
Tratamento
O tratamento padrão consiste
em redução cirúrgica e estabilização
da fratura, sendo o tratamento con-
servador reservado às fraturas extra-
articulares impactadas, sem desvio
e em pacientes inoperáveis por falta
de condições clínicas. O tratamento
conservador consiste em repouso
no leito, utilização de tração es-
quelética, seguida da imobilização

175
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

ser realizado de modo estagiado, do distrator corrige o encurtamento,


inicialmente através do controle de muitas vezes difícil de restabelecer
danos de partes moles com a fixa- nas fraturas com grave cominuição.
ção externa transarticular,(figura 3),
seja no paciente com lesão única Métodos de
ou politraumatizado sem condi- Osteossíntese
ções de abordagem definitiva na Fixador Externo
emergência. A utilização do fixador externo
O manejo inicial para o sucesso oferece rápida estabilização, e restau-
do tratamento cirúrgico consiste em ração do comprimento com mínima
planejamento operatório adequado, agressão tecidual. Pode ser utilizado
através da escolha da via de acesso, fixador uni ou multiplanar (circular) ou
mesa cirúrgica, posicionamento do híbrido, com vantagens em relação
paciente, tática de redução e por úl- ao baixo tempo operatório, menor
timo a escolha do implante. sangramento e mínima lesão perios-
As vias de acesso utilizadas são teal. Devemos considerar seu uso em
basicamente quatro: 1) anterolateral, pacientes com grave lesão de partes
utilizada nas fraturas tipo A e C1/C2; 2) moles, baixo potencial de cicatrização
parapatelar lateral, para fraturas tipo de pele, politraumatizados, e fraturas
C3, permitindo ampla visibilização ar- graves que não passiveis de recons-
ticular; 3) parapatelar medial, utilizada trução com redução aberta e fixação
na fixação com tutor intramedular, interna. A redução do bloco articular,
com ou sem traço de fratura articular; com mínimo acesso e fixação externa
4) posterior, geralmente na impossibi- associada, também torna-se opção
lidade de redução e acesso adequado de tratamento na falta de condições
a uma fratura tipo B3. A escolha da via de partes moles.
de acesso e a necessidade de incisão
percutânea ou ampla, dependem Haste Intramedular (HIM)
do correto planejamento e do com- A utilização da HIM retrógrada
prometimento articular existente no permite estabilização da fratura com
fragmento distal. mínima lesão dos tecidos e periósteo
O posicionamento do paciente próximo a fratura. Historicamente seu
com joelho fletido (45-60 graus), com uso estava reservado para fraturas
auxílio de coxim ou suporte próprio, extra-articulares, tipo A, porém com a
anula as forças do gastrocnêmio cor- melhoria no desenho do implante e
rigindo o recurvato do fragmento. A opção de múltiplos bloqueios distais,
utilização de um fio de Steinman em tornou-se uma ferramenta valiosa na
alavanca (joy stick), auxilia na redu- fixação das fraturas articulares tipo
ção da flexão do fragmento distal. A C1/2, combinada à utilização de pa-
utilização de tração manual, ou uso rafusos de tração 3,5mm longos, o

176
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

que torna a fratura um bloco articular gem cuidados adicionais na perfeita


único, facilitando a inserção da haste. introdução da placa e juntamente
O comprimento da haste deve atingir com o DCS podem ainda ser úteis
o pequeno trocânter, minimizando o em fraturas com bom estoque ósseo.
stress sobre a região subtrocantérica A utilização das placas bloqueadas
e diminuindo o risco de fratura local. e metodologia pouco invasiva ( LISS
A principal desvantagem é o acesso - Less Invasive Stabilisation System),
articular ao joelho e risco de infecção, facilita o manejo das fraturas supra-
no entanto seu uso tem demons- condilianas, especialmente as peri-
trado baixo índice de pseudartrose. protéticas e tipos C2/C3, com extensa
(figura 4) cominuição meta-diafisária. A sua
utilização tem demonstrado bons
índices de consolidação 92- 100%,
Figura 4
em cerca de 14-16 semanas e baixa
taxa de infecção 3,2%. Além de per-
mitirem múltiplos bloqueios distais,
combinando parafusos bloqueados
e convencionais, dependendo da ne-
cessidade do cirurgião. Utiliza técnica
percutânea, em ponte, permitindo
baixa agressão tecidual, e parafusos
bloqueados em toda extensão, dimi-
nuindo as chances de arrancamento
e fadiga do implante uma vez obtida
redução satisfatória com bom alinha-
Placas e parafusos mento e comprimento. Outra tática
Atualmente as placas de ângulo a ser utilizada na melhoria da fixação
fixo são as mais utilizadas nas fraturas
supracondilianas, por apresentarem a
vantagem de aumentar a estabilidade Figura 5
angular ao implante, promovendo
estabilidade no plano coronal e varo/
valgo, tornando obsoletas as placas
condilares (de sustentação). Tem sua
indicação mais precisa em fraturas do
idoso, com osteoporose e, principal-
mente nas fraturas periprotéticas.
As tradicionais placas anguladas
(95º) com perfil em “U”, associadas ou
não aos parafusos esponjosos, exi-

177
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

seria o uso do polimetilmetacrilato resultado. As complicações no trata-


(cimento ósseo) como adjuvante da mento das fraturas femorais distais
fixação em ossos osteoporóticos e incluem pseudartrose, infecção, con-
com grave cominuição.(Figura 5) solidação viciosa, soltura do implante,
desvios rotacionais e rigidez articular,
Complicações sendo esta última a mais comum.
As complicações decorrentes do Apesar dos avanços no tratamento
tratamento cirúrgico das fraturas su- das fraturas da extremidade distal do
pracondilianas do fêmur são, na sua fêmur na última década, a escolha do
maioria, inerentes à gravidade do implante adequado, o manejo das
trauma inicial. Apesar do conceito lesões do aparelho extensor, a uti-
atual de acesso biológico e melhoria lização de enxerto ósseo, o uso do
no desenvolvimento de implantes polimetilmetacrilato como adjuvante
para fixação, a experiência do cirur- na fixação, assim como os cuidados
gião e a personalidade da fratura, são pós-operatórios requerem maior in-
fatores determinantes para um bom vestigação e estudo.

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Mary J. Albert, MD Supracondylar Fractures of the Femur J Am Acad Orthop Surg
1997;5:163-171
2. F. Winston Gwathmey, Jr, MD ,Sean M. Jones-Quaidoo, MD David Kahler, MD Shepard Hurwitz,
MD Quanjun Cui, MD, MS Distal Femoral Fractures:Current Concepts J Am Acad Orthop Surg
2010;18:597-607
3. Thomson AB, Driver R, Kregor PJ, Obremskey WT: Long-term functional outcomes after intra-
articular distal femur fractures: ORIF versus retrograde intramedullary nailing. Orthopedics
2008;31 (8):748-750.
4. Kregor PJ, Stannard JA, Zlowodzki M, Cole PA: Treatment of distal femur fractures using the less
invasive stabilization system: Surgical experience and early clínical results in 103 fractures. J
Orthop Trauma 2004;18(8):509-520.
5. Heiney JP, Barnett MD, Vrabec GA, Schoenfeld AJ, Baji A, Njus GO: Distal femoral fixation: A bio-
mechanical comparison of trigen retrograde intramedullary (i.m.) nail, dynamic condylar screw
(DCS), and locking compression plate (LCP) condylar plate. J Trauma 2009;66(2):443-449.
6. Zlowodzki M, Bhandari M, Marek DJ, Cole PA, Kregor PJ: Operative treatment of acute distal
femur fractures: Systematic review of 2 comparative studies and 45 case series (1989 to 2005).
J Orthop Trauma 2006;20(5): 366-371.
7. Hutson JJ Jr, Zych GA: Treatment of comminuted intraarticular distal femur fractures with
limited internal and external tensioned wire fixation. J Orthop Trauma 2000;14(6):405-413.
8. Nork SE, Segina DN, Aflatoon K, et al: The association between supracondylar-intercondylar
distal femoral fractures and coronal plane fractures. J Bone JointSurg Am 2005;87(3):564-569.

178
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Fratura do planalto tibial


Guilherme Moreira de Abreu e Silva
Marco Antônio Percope de Andrade

Epidemiologia rem em mais de 50% dos pacientes,


A anatomia do joelho e da região podendo o menisco ficar encarce-
proximal da tíbia deve ser lembrada rado no foco de fratura nos casos
no tratamento desta fratura. O ângulo associados a cisalhamento. Lesão do
médio de 5 a 6 graus de valgismo e ligamento colateral medial está pre-
a forma côncava do platô medial e sente em 7 a 43% das fraturas (lesão
convexa do lateral propiciam maior com estresse em valgo do joelho).
acometimento do platô lateral (55 a Lesão do ligamento cruzado anterior
70% dos casos). A inclinação poste- ocorre em 23% dos casos.
rior do platô (slope tibial) de 7 a 10 Lesões vasculares podem ocorrer,
graus, bem como o maior diâmetro sendo estatisticamente mais associa-
da superfície articular do platô me- das às fraturas isoladas do planalto ti-
dial são fatores relevantes. bial medial.
Ocorre mais comumente em ho-
mens entre a 3a e 4a década de vida, Diagnóstico
secundária ao trauma de alta energia Dor, aumento de volume e inca-
(acidentes de trânsito) ou após a 6a pacidade de marcha. Aumento de
década de vida em mulheres vítima volume local pode variar desde mí-
de quedas (baixa energia). nimo edema de partes moles até a
Mecanismo de trauma grande lesão muscular e síndrome
Fraturas bicondilares são associa- de compartimento (de acordo com
das à carga axial com estresse em valgo o grau de energia cinética envol-
(fratura do planalto tibial lateral) ou em vida).
varo (fratura do planalto tibial medial). Avaliação dos pulsos periféricos,
Fraturas bicondilares são associados perfusão capilar, tensão dos comparti-
à carga axial com graus variados de mentos da perna, devem observados
flexão do joelho. Quanto mais fletido de rotina. O índice tornozelo-braço
o joelho, maior o acometimento da pode ser utilizado como parâmetro
região posterior (fraturas bicondilares clínico de insuficiência arterial do
posteriores, por exemplo). membro (por síndrome comparti-
Lesões associadas mental ou por lesão vascular direta).
Lesão de partes moles sempre Índice menor que 0,9 aumenta o grau
está presente, deve ser avaliada e de suspeição e exames complemen-
estratificada. Lesões meniscais ocor- tares devem ser realizados.

179
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Exames complementares f ) dissociação


Radiografias em ântero-posterior, metáfiso-diafisária.
perfil e oblíquas interna e externa
devem ser realizadas. Tomografia Tscherne: avaliação de partes
computadorizada para estudo da su- moles
perfície articular, presença de traços 0 - sem comprometimento de par-
secundários e planejamento pré- tes moles evidente
operatório tem se tornado rotina. A 1 - comprometimento superficial
ressonância magnética para detec- de pele e derme através de esco-
ção de lesões associadas apresenta riação e leve edema local.
indicação dispendiosa e sem com- 2 - comprometimento de pele,
provação de seu benefício através derme e plano muscular através
de estudos clínicos recentes. Na sus- de contusão muscular, edema
peita de lesão vascular, avaliação por local moderado, escoriação e
duplex-scan e por arteriografia deve maceração de pele.
ser empregada. 3 - grave comprometimento do
compartimento, com contu-
são e hemorragia local, grande
Figura 1. classificação de
aumento de volume, desen-
Schatzker do planalto tibial
luvamento de partes moles,
presença de flictemas, fase pré-
compartimento.

Tratamento
O tratamento inicial depende
principalmente das condições de par-
tes moles envolvidas. Pacientes com
trauma de alta energia e lesão impor-
Classificação tante de partes moles (Tscherne II e III)
Schatzker: classificação das fra- devem ser tratados provisoriamente
turas do planalto tibial com fixador externo transarticular
(figura 1). até melhora das condições locais. O
a) cisalhamento lateral puro tempo médio de espera para conver-
b) cisalhamento lateral com são da osteossíntese, de acordo com
afundamento da superfície a literatura, varia entre 2 a 4 semanas.
articular Os pacientes com boas condições de
c) depressão central do planalto partes moles devem ser tratados atra-
tibial vés de fixação definitiva o mais preco-
d) cisalhamento medial cemente possível.
e) fratura bicondilar A fixação definitiva das fraturas

180
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

do planalto deve ser analisada de submeniscal ou transmeniscal atra-


acordo com cada padrão de fratura, vés de sua desinserção do ligamento
porém em qualquer técnica empre- coronário anterior. Elevação da su-
gada, o cuidado com as partes moles perfície articular, enxertia óssea para
é fundamental. Redução anatômica sustentação e fixação com placa de
articular, fixação rígida e mobilização neutralização lateral devem ser utili-
precoce são princípios a ser seguidos. zadas nestes casos.
Serão descritas, separadamente, as Tipo III: fratura associada frequen-
opções de fixação de acordo com a temente à osteoporose. O trata-
classificação de Schatzker: mento é feito por método de redu-
Tipo I: as fraturas por cisalhamento ção fechada, com uso de radioscopia
puro podem ser tratadas conservado- e artroscopia, visualização direta, ele-
ramente na ausência de desvio articu- vação articular e enxertia autóloga
lar (menor que 2-3 mm), na presença ou sintética. Após elevação articular,
de estabilidade (estresse em valgo parafusos subcondrais de menor di-
e varo com abertura menor que 5 âmetro (preferencialmente 3,5 mm)
graus) e alargamento articular menor sustentarão o fragmento osteocon-
que 10 mm. O tratamento conserva- dral elevado e escorado pelo enxerto
dor deve permitir mobilização pre- autólogo ou sintético.
coce articular, não devendo se esten- Tipo IV: tratamento cirúrgico é a re-
der por mais de 6 semanas o período gra. Perda de redução em varo é bem
de imobilização. Descarga de peso no descrita na literatura nos casos trata-
membro acometido é iniciado após 8 dos conservadoramente. Um tipo es-
semanas. pecífico de fratura do planalto medial
Nas fraturas com desvio articular que merece abordagem diferenciada
inaceitável e ou na presença de insta- é a presença de um fragmento pós-
bilidade articular (abertura maior que tero-medial. Esta ocorre em até 60%
10 graus de varo/valgo), a redução e dos casos de fratura bicondilar. Neste
fixação cirúrgica deve ser indicada. Fi- caso, há a necessidade de abordagem
xação através de tração com ou sem cirúrgica posterior ou póstero-medial,
placa de neutralização lateral pode com o posicionamento da placa na
ser utilizado. No insucesso da redu- face póstero-medial do planalto.
ção indireta, redução aberta e fixação Tipo V e VI: geralmente são fratu-
são realizados. ras tratadas inicialmente através de
Tipo II: as fraturas com compo- fixador externo temporário até me-
nente de impacção (afundamento) lhora das condições de partes mo-
não podem ser reduzidas indireta- les, sendo convertido para fixação
mente, portanto a redução aberta definitiva após melhora local. Duas
dever ser realizada através de acesso abordagens podem ser utilizadas
parapatelar lateral com abordagem como tratamento definitivo, o uso

181
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

de dupla placa ou de placa unilateral da complexidade e lesão de partes


bloqueada. Condição indispensável moles associadas.
para utilização da placa bloqueada a) Infecção superficial (3-38%) e pro-
é a ausência de cominuição meta- funda (2-9,8%): complicação pre-
fisária medial. Nos casos de uso da coce temida. Acessos amplos,
dupla placa, cuidado com as partes fratura exposta e lesão grave de
moles deve ser observado, para não partes moles aumentam sua inci-
haver desvitalização óssea excessiva dência.
(“sanduíche de osso morto”). Acesso b) Trombose venosa profunda (2-10%)
anterior único é desaconselhado pela e embolia pulmonar (1-2%).
literatura atual. c) Dor relacionada ao implante (2-
54%): complicação tardia mais
Fraturas expostas comum.
O protocolo de tratamento deve d) Artrose pós-traumática: associada
seguir os mesmos princípios de trata- a incongruência articular residual
mento das fraturas expostas. Fixação e ao dano condral do trauma.
definitiva imediata pode ser realizada e) Pseudoartrose: complicação inco-
nos casos com boas condições locais, mum.
mínima exposição e contaminação. f ) Artrofibrose: complicação fre-
qüente, associada a fraturas gra-
Complicações: ves e reabilitação inadequada. O
Incidência varia muito de acordo melhor tratamento é a sua pre-
com a literatura (2-54%), dependendo venção.

Algoritmo sugerido para tratamento das fraturas do planalto tibial

Avaliação inicial - radiografias AP,


CLA perfil e oblíquas e tomografia
SSIF
ICA
R
Classificar partes moles e a fratura
BOAS CONDIÇÕES MÁ CONDIÇÃO LOCAL DE PARTES MOLES

Fechada Aberta
Fixador externo
provisório
Imobilização provisória

incruento cruento Melhora das condições (6-8 semanas)

Platô lateral: < 3 mm


depressão ou < 10 mm I: ligamento axial/aberta: parafuso de tração c/ ou s/ placa.
de alargamento, estável II: redução aberta + enxerto + fixação.
(<10o) III: redução com janela óssea + enxerto e fixação.
IV: redução cruenta e fixação com parafuso tração e placa de
Imobilização neutralização.
definitiva V e VI: dupla placa ou placa lateral bloqueada.

182
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG. Traumatismos do sistema musculoesquelético. 2
ed. Manole. 2003.
2. Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM. Rockwood C.A. et al: Fractures. 6 ed. Lippincott
Willians & Wilkins. 2006.
3. Scott WN. Insall & Scott: Surgery of the knee. 4 ed. Elsevier. 2006.
4. Weinstein SL, Buckwalter JA. Turek’s orthopaedics: principles an their application. 6ed. Lippincott
Willians & Wilkins. 2005.
5. Koval KJ, Helfet DL. Tibial plateau fractures: evaluation and treatment. JAAOS. 1995. 3(2):86-94.

183
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Fraturas da patela
Ewerton Renato Konkewicz

INTRODUÇÃO e) Osteocondral – 5%
A patela é um osso sesamóide f ) Tipo avulsão (pólo superior ou
que está embutido dentro da porção inferior) – 5%
distal do tendão quadricipital.
Apresenta-se em uma posição ana- Figura 1.
tômica subcutânea, particularmente
exposta a traumas e contusões.
As fraturas da patela representa 1%
do total das fraturas do esqueleto.

MECANISMO DE LESÃO
O mecanismo mais comum é o
trauma direto na face anterior do
joelho.
O trauma direto pode ser produ-
zido por baixa energia (queda sim-
ples) ou alta energia (choque direto
contra o painel de veículos).
Mais raramente, o mecanismo
pode ser de forma indireta através de
uma violenta contração quadricipital
em extensão.

CLASSIFICAÇÃO DIAGNÓSTICO
Morfológica I. Clínico
a) Transversa simples sem ou com a) Interrogatório detalhado do aci-
deslocamento ou diástase – 40 dente – mecanismo, anteceden-
a 50% tes traumáticos.
b) Cominutiva com um grande b) Exame físico:
fragmento – 10 a 15% - Edema intenso
c) Cominutiva estrelada (sem ne- - Hemartrose
nhum grande fragmento) – 10 - Impotência funcional arti-
a 15% cular total ou parcial
d) Vertical lateral ou vertical medial - Déficit da extensão ativa
– 10 a 15% do quadríceps

184
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

- Lesão cutânea face anterior b) Imobilização rígida durante 6 se-


do joelho manas;
- Depressão anterior c) Uso de muletas – sem apoiar: nos
(quando houver grande casos de imobilização em posição
diástase) de flexo (entre 10 e 30°);
- Lesões associadas (atenção d) Sem muletas – apoio permitido:
ao LCP) nos casos de imobilização em ex-
tensão completa do joelho (0°);
II. Exames de imagem: e) Exercícios isométricos durante o
a) Radiografia simples (AP, P e Axial): período de imobilização;
suficiente para maioria absoluta f ) Fisioterapia pós-imobilização.
dos casos;
b) TC: eventualmente útil, sobretudo Cirúrgico
reconstruções em 3D de fraturas a) Indicado nos casos de fraturas des-
cominutivas; locadas e com diástase acima de 3
c) RNM é desnecessário, exceção mm.
quando houver suspeita de lesão b) Tem como objetivo, não necessitar
de partes moles associadas (ten- de imobilização pós-operatória,
dões, ligamentos, cartilagem). exceção às fraturas cominutivas
graves com montagem dificultosa
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL e em algumas reinserções tendino-
a) Lesões do sistema extensor: rup- sas das fraturas dos pólos superior
turas tendinosas, arrancamentos e inferior.
ósseos na inserção distal do ten-
dão patelar; Tipos de osteossíntese
b) Descalotamento osteoperiostal a) Cerclagem e fios de Kirschner ver-
do tendão quadricipital; ticais e/ou paralelos – técnica pre-
c) Osteocondrite da patela (diferen- conizada pela AO;
ciar de fratura osteocondral); b) Osteossíntese com parafusos;
d) Patela bipartida: geralmente bi- c) Cerclagem intra-óssea isolada du-
lateral, pólo supero-externo da pla ou tripla;
patela. d) Mista: cerclagem + parafusos;
e) Fixação externa: casos de grave le-
TRATAMENTO são cutânea;
Conservador f ) Patelectomia parcial: indicado nas
a) Indicado nos casos de fraturas fraturas periféricas (ressecção de
sem deslocamentos e diástases pequenos fragmentos) ou cominu-
até 2 mm ou, eventualmente, em tivas com pelo menos um grande
grandes cominuções (pouco fre- fragmento a ser preservado;
quente); g) Patelectomia total: indicação rara,

185
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

devido às conseqüências nefastas sidual e bloqueios articulares;


sobre o sistema extensor. e) Rigidez articular: frequente após
imobilização prolongada com
COMPLICAÇÕES formação de aderências e retra-
a) Infecção: principalmente nas fra- ção do tendão patelar;
turas expostas e/ou com grandes f ) Patela baixa: secundário ao
lacerações cutâneas; trauma inicial com evolução para
b) Deslocamento dos fragmentos: algodistrofia;
pode ocorrer na evolução do tra- g) Artrose pós-traumática: ocorre a
tamento conservador ou no pós- médio e longo prazo, nos casos
operatório com osteossínteses mal conduzidos (diástase e/ou
insuficientes; deslocamento pós-tratamento
c) Pseudartrose: falha de conso- conservador, osteossíntese in-
lidação após 6 meses de trata- suficiente com deslocamento,
mento; degrau articular, lesão condral
d) Consolidação viciosa com dor re- associada).

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Ait Si Selmi T, Neyret, PH, Rongieras F, Caton J. Ruptures de l’appareil extenseur du genou et
fractures de rotule. Encycl. Med. Chirurgical (Elsevier, Paris) Techniques Cirurgicales, 44730,
1999: 16p.
2. Brown T, Didduck D. Fractures of the patella – Insall, J: Surgery of the knee (volume 2). 3rd edi-
tion. New York Churcill Livingstone, 2002.
3. Johnson, E.E.: “Fractures of the patella”, in Rockwood, Philadelphia, Lippincott, 1987, p. 1762-
1777.
4. Müller M E, Allgawer M, Willenegger H. Manuel das técnicas de osteossíntese – AO. 1977, p 28.
5. Sisk, T.D.: “Fraturas”, in Cirurgia Ortopédica de Campbell, Buenos Aires, Panamericana, 1985. p.
56-66/578-584/1238-1239.

186
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Fratura do pilão tibial


Rogério de Andrade Gomes
Rodrigo Garcia Vieira

Definição dos membros inferiores e cerca de 5


As fraturas do tornozelo que en- a 10% das fraturas da tíbia. Envolvem
volvem a superfície articular de carga predominantemente adultos jovens
da tíbia distal foram denominadas, (30 a 40 anos), do sexo masculino3,
no início do século XX, de fraturas do com participação em acidentes de
pilão ou plafond (teto) tibial. Elas tipi- alta energia (quedas de altura, veícu-
camente são resultado de um trauma los motorizados, etc), o que resulta
de carga axial5. Porém , a combinação numa incidência de 10 a 30% de fra-
de outros momentos de força (rota- turas expostas, ou grave dano de par-
cional, flexão, cisalhamento), a inten- tes moles (tab.1).
sidade de energia envolvida (alta, mé-
dia ou baixa) e diferentes posições do
Tabela 1
pé na ocasião do impacto dão a essas
fraturas uma morfologia amplamente
I. Alta Energia II. Baixa
variada. (>80%) Energia

Figura 1 yyQueda de altura


yyColisão de veículos
yyCompressão axial e yyTrauma
cisalhamento torsional
yyFratura cominutiva, intra- yyAtividades
articular esportivas,
yyFíbula frequentemente esqui
acometida yyFratura
yyMaior dano de partes espiral, extra-
moles articular
yyMaior risco neurovascular
yyFraturas associadas

Diagnóstico Clínico e
Radiológico
A suspeita diagnóstica já se inicia
Epidemiologia pela história típica de trauma com
As fraturas do pilão tibial repre- carga axial, envolvendo alta ener-
sentam menos de 1% das fraturas gia, e um exame clínico rico em al-

187
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

terações no envelope de cobertura estas intenções. Ruedi, em 1969, propôs


do 1/3 distal dos ossos da perna. No uma classificação simples e reprodutí-
entanto, deve-se estar atento para vel levando em consideração o desvio
as modalidades menos comuns de articular e o grau de cominuição.
apresentação, como nas situações O tipo I representa as fraturas arti-
em que o mecanismo de trauma é culares sem desvio. O tipo II são fratu-
eminentemente rotacional, ou, numa ras articulares desviadas com pouca
situação de baixa energia aplicada so- cominuição. Por último, o tipo III re-
bre um osso de pior qualidade. presenta as fraturas com o maior grau
As radiografias simples do torno- fragmentação articular (fig.2).
zelo confirmam o diagnóstico, e elas
devem incluir nitidamente o tálus e o
calcâneo, pois lesões associadas des- Figura 2. Rüedi e Algower
ses ossos podem estar presentes3 .
Avaliação por TC é útil no plane-
jamento pré-operatório, permitindo
ao cirurgião identificar lesões ocultas,
avulsões ósseas ( como do tubérculo
de Chaput ), rupturas da sindesmose,
traços de fraturas, cominuição articu-
lar e metafisária, nos planos sagital,
coronal e axial. Naqueles casos em
que existe um maior grau de comi-
nuição, a TC deve ser realizada após o
membro ter sido estabilizado, prefe- Outras classificações surgiram para
rencialmente por um fixador externo tentar abranger outros padrões de fra-
transarticular. Tornetta mostrou que o tura não contémplados na classificação
estudo tomográfico pode modificar a de Ruedi, como a de Maale e Seligson,
opção pela via de acesso em até 64% que inclui o tipo espiral da tíbia distal e
das vezes quando comparado com o a classificação de Ovadia e Beals, que
estudo radiográfico isolado3,5. detalha sobre os defeitos metafisários3.
Mas é o sistema descritivo da AO o mais
Classificações utilizado e que melhor informa sobre o
Ao se propor uma classificação de prognóstico da lesão.
fraturas, o que se tenta é criar parâ- A AO definiu, através de um sis-
metros que estabeleçam nível de gra- tema alfanumérico três tipos principais,
vidade, auxiliem na escolha do trata- cada um com três subtipos evolutivos
mento e acenem para o prognóstico quanto a gravidade e prognóstico da
da lesão. Várias classificações foram cria- fratura da tíbia distal. O tipo A com-
das para as fraturas do pilão tibial com preende as fraturas extra-articulares,

188
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

os tipos B e C representam as fraturas auxilia a programação do momento


propriamente ditas do pilão tibial. São mais apropriado e do método de tra-
fraturas articulares, parciais (sem disso- tamento a ser realizado.
ciação metáfiso-diafisária) e totais res-
pectivamente. (fig. 3) TSCHERNE
Grau 0 – Lesão desprezível de par-
tes moles
Figura 3. AO Grau 1 – Escoriações ou contu-
sões superficiais
Grau 2 – Importante contusão
muscular e escoriações profundas
Grau 3 – Esmagamento extenso,
com desenluvamento do subcutâ-
neo e risco de lesão vascular e/ou sín-
drome de compartimento
Os graus 0 e 1 são decorrentes de
trauma de baixa energia e os graus 2 e
3 são fruto de trauma de alta energia,
comumente por trauma direto local.

Tratamento
As fraturas do pilão tibial mere-
cem cuidados preliminares, desde
o local do acidente, que incluem
princípios básicos como restauração
É essencial também abordar o do alinhamento e comprimento do
dano ao envelope de partes moles membro, estabilização do tornozelo e
do terço distal da perna. Sabemos elevação moderada da extremidade.
que neste segmento a cobertura A seguir, após avaliação das condi-
muscular do osso é menor que nas ções clínicas do paciente (do status
outras partes da perna, e portanto a vascular e dos danos às partes moles
irrigação desta parte é deficiente em da perna) e dos estudos radiológicos
relação aos outros segmentos. Este (radiografias e TC), faz-se a decisão
menor aporte vascular aumenta o sobre o tratamento definitivo . Ele
risco de problemas de cicatrização poder ser cirúrgico ou conservador
de partes moles e consolidação da (não-operatório).
fratura. Tscherne, em 1984, elabo- O tratamento conservador é uma
rou uma classificação para graduar escolha de exceção, indicado para
o dano as partes moles associado às aqueles pacientes com fraturas sem
fraturas fechadas4. Esta classificação desvio, com mínima ou nenhuma co-

189
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

minuição, ausência de falha metafísá- membro, redução indireta da fratura, e


ria, ou para aqueles muito debilitados. melhora das condições de partes mo-
Os métodos conservadores seriam les2,7. (fig. 4)
a tração esquelética pelo calcâneo,
confiando-se no princípio da liga-
Figura 4
mentotaxia para redução e estabiliza-
ção da fratura, e a imobilização ges-
sada. A desvantagem do tratamento
conservador, mesmo para as fraturas
sem desvio, é o maior a rigidez articu-
lar, osteodistrofia, inatividade prolon-
gada, e reabilitação mais difícil3.
O tratamento cirúrgico é dotado
de uma variedade de métodos, que se
aperfeiçoaram e evoluíram sempre no
sentido de uma maior atenção e cui-
dado às partes moles. Portanto, o bom Num 2o tempo, em condições
resultado do tratamento operatório ideais, realiza-se, por meio de aces-
das fraturas do pilão tibial é função di- sos convencionais ou minia cessos, a
reta da preservação (ou mínima agres- redução aberta (anatômica da super-
são) do envelope de cobertura óssea. fície articular) e fixação interna, com
Nos casos mais simples, como nos placa e parafusos, de preferência de
tipos B e C1, com menor fragmenta- baixo perfil e bloqueadas. (fig. 5)
ção e desvio articular, além das boas
condições de partes moles, pode Figura 5
optar-se, nas primeiras 6 a 12h após
o trauma, por redução aberta e fixa-
ção interna com placas e parafusos. Já
nos casos de maior complexidade da
fratura, com cominuição importante,
encurtamento e desalinhamento do
membro, e conseqüentemente maior
sofrimento de partes moles, as opções
recaem sobre o uso dos fixadores ex-
ternos, em diferentes maneiras. Uma Outra estratégia seria o uso, de
delas seria o uso do fixador externo maneira definitiva, de fixadores exter-
transarticular (spanning) em um pri- nos híbridos ou articulados (Orthofix),
meiro tempo ,por um período de 10 a associados à redução aberta superfí-
14 dias, com o objetivo de restauração cie articular, por acessos convencio-
do alinhamento e comprimento do nais ou minia cessos, e fixação com

190
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

parafusos ou fios percutaneamente6. as complicações tardias, como os-


Por fim, para aqueles casos de teomielite, distrofias osteoarticulares,
extrema cominuição, grave dano de falha do material de fixação, pseudar-
partes moles, ou múltiplas lesões (po- trose e consolidação viciosa, e artrite
litrauma) que exigem procedimentos pós-traumática.
rápidos, o uso isolado e de maneira Cada uma delas deve ser pronta-
definitiva do fixador externo span- mente reconhecida e tratada por mé-
ning articulado (Orthofix) é a melhor todos específicos.
opção. (fig.6)
Opções de tratamento cirúrgico
Figura 6 • RAFI (6-12h, se boas condições de pele)
Boraiah S , JBJS Am 2010 Dunbar JOT
Jul 2008

• FE híbrido Ristiniemi ACTA ORTHOPAE-


DICA 2007

• FE híbrido + parafusos percutâneos/


mini acesso
Thordarson FA I 1996 /Tornetta JOT 1993/
Saleh M Injury 1993

• Fixação em 2 tempos
1º: RAFI fíbula + FE transarticular
2º: Fixação minimamente invasiva da tíbia
com placa e parafusos , ou RAFI
Roy Sanders J Orthop Trauma Sept 2004/
Harris AM, FAI 2006
Complicações
Existem as complicações preco- • FE transarticular (Orthofix) sem redução
articular
ces tais como problemas com feridas
Marsh JL Foot Ankle 1993
operatórias, infecções superficiais, e

191
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Boraiah, S.; Kemp,T.J.; Erwteman, A; Lucas,P.A.; Asprinio,D.E.Outcome following open reduction
and internal fixation of open pilon fractures. Journal of bone and joint surgery – American
volume 2010 vol. 92 no 2 346-352.
2. Borens, O.; Kloen, P.; Rishmond, J; Roederer, G.; Levine, D.; Helfet, D. L. Minimally invasive tre-
atment of pilon fractures with a low profile plate: preliminare results in 17 cases. Archives of
orthopeadic and trauma surgery 2009 vol:129,no 5, 649-659.
3. Browner, B D; Levine, AM; Jupiter, J B; Trafton, P G. Traumatismos do Sistema Músculoesquelé-
tico, 2a ed., 2295-2325.
4. Conroy, J; Agarwal, M; Giannoudis, P V; Matheus, S J E. Early Internal Fixation and soft Tissue
Cover of Severe open Pilon Fractures. International Orthopaedics 2003 vol:27,343-347
5. Coughlin, M J; Mann, R A; Saltzman, C L. Surgery of the Foot and Ankle, 8th ed. 2007, vol lI,
1941-1971.
6. Pugh, K. J.; Wolinsky, P. R.; Mcandrew, M. P.; Johnson, K. D. Tibial pilon fractures: a comparison
treatment methods. Journal of Trauma – Injury and critical care 1999 vol 47 no 5 937-941
7. Sirkin, M.; Sanders, R.; Dipasquale, T.; Herscovici, D. A Staged Protocol for soft tissue manage-
ment in the treatment of complex pilon fractures.Journal of orthopaedic trauma 2004 vol:18,
no 8 suppl. S 32-38.

192
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Fraturas dos ossos da perna


André Bergamaschi Demore

EPIDEMIOLOGIA ciona-se a pele (abrasões, ferimentos),


As fraturas da tíbia são as mais verifica-se alinhamento ou deformi-
freqüentes entre os ossos longos. dades, locais de edema. Verificamos
Normalmente causadas por traumas os pulsos pediosos e tibiais, aferimos
de alta energia, têm como fator com- a sensibilidade cutânea. Avaliamos a
plicador o fato de a tíbia ser subcutâ- movimentação ativa dos dedos do pé
nea. Isso interfere de duas maneiras ipsilateral. Palpamos as proeminên-
na gravidade da fratura – maior pro- cias ósseas do joelho e tornozelo, para
pensão a fraturas expostas e menor afastar acometimentos epifisários, e a
cobertura muscular, que torna de- superfície da tíbia anterior, à procura
ficitária a vascularização1. Acomete, de crepitações que possam indicar
principalmente, indivíduos jovens, do fraturas. Avaliamos a musculatura da
sexo masculino (84,5%), decorrentes perna lateral, anterior e posterior, para
de acidente de trânsito (94%), me- afastar turgência muscular, sugerindo
tade destes em motociclistas, com síndrome compartimental. É impera-
fratura concomitante da fíbula em tivo que se afaste a ocorrência desta
74% dos casos. A maioria é fratura complicação, pois as consequências de
exposta, sendo que o tipo II de An- um diagnóstico tardio são por demais
derson e Gustilo é o mais frequente, desastrosas ao paciente. O diagnóstico
acometendo o terço médio do osso. é feito na observância das característi-
Mais da metade dos casos são fra- cas mais evidentes – dor discrepante
turas de traço simples (oblíquas ou à gravidade do trauma, agravada por
transversas)2. mobilização ativa ou passiva dos de-
dos, endurecimento da musculatura,
DIAGNÓSTICO Clínico retardo do retorno venoso. O diagnós-
O diagnóstico clínico das fraturas tico é essencialmente Clínico, porém
da tíbia se faz através da semiologia pode-se lançar mão de medidas de
ortopédica. Inicialmente, questiona-se pressão intracompartimentais, pelo
sobre detalhes do trauma, como ocor- método de Whitesides ou catéteres
reu, em que ambiente, energia des- de medição eletrônica. Não devemos
pendida, se existem outras partes do esquecer-nos de avaliar todos os com-
corpo com dor ou limitação. Expõe-se partimentos musculares da perna.
o paciente, com especial atenção à
estabilização do membro para evitar DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
dor ou agravamento da lesão. Inspe- Após avaliarmos clínicamente o

193
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

paciente, são solicitados os exames tacional), ou posterior a uma redução


radiográficos, que incluem radiogra- incruenta de uma fratura desviada.
fias da perna nas incidências em an- Fatores complicadores são a atrofia
teroposterior e perfil. Não podemos muscular e óssea que acompanham
nos contentar com radiografias dia- um tempo prolongado de imobiliza-
fisárias, pois as fraturas podem estar ção. Para minimizar este problema, a
em metáfises ou epífises. Outra ra- possibilidade de apoio no gesso deve
zão para que as articulações estejam ser considerada assim que houver
presentes nas radiografias é afastar formação de calo ósseo, assim como
a ocorrência de luxações. Com base a confecção de gesso PTB, conforme
nas radiografias, podemos classificá- preconizado por Sarmiento. Outro fa-
las. Desde o inicio da traumatologia, tor complicador pode ser uma fratura
várias classificações foram sugeridas fechada, porem com lesão contusa
para as fraturas da tíbia. Pela univer- da pele – Tscherne 1 ou 2 -, que evolui
salidade que o grupo AO (Arbeitsge- para necrose e pode expor a fratura
meinschaft für  Osteosynthesefragen) dias após o trauma (fig.2)4. Os pro-
possui, ultimamente se tem usado blemas com o posicionamento dos
sua classificação. Esta classificação fragmentos e o prolongado tempo
numera a fraturas da tíbia (4) e da de inatividade do paciente são os
diáfise (2). Portanto, todas as fraturas principais fatores que tornaram o
diafisárias se iniciam com o numero tratamento conservador cada vez
42. A letra “A” significa fratura simples, menos freqüente. Fraturas expostas
a “B” fratura com um 3º fragmento e a não devem ser tratadas com imobi-
“C” cominutiva. lização gessada, pois a imobilização
não é efetiva, e o movimento do foco,
TRATAMENTO agredindo partes moles, é fator de
Por muitas décadas o tratamento risco para infecção 4; além de o gesso
de escolha foi o conservador, prin- não permitir inspeção diária do feri-
cipalmente após os trabalhos de Sar- mento.
miento, que foram bastante enfáticos, Desde o início dos estudos das
mostrando excelentes resultados, fraturas da tíbia, ficou evidente que a
complicações raras, consolidação em carga era um fator primordial na con-
breve espaço de tempo¹. Atualmente, solidação das fraturas. Portanto, os
o tratamento conservador pode ser estudos se direcionaram para trata-
uma opção de tratamento de uma mentos que permitissem esta carga
fratura em boa posição (até 1 centí- o mais precoce possível. A redução
metro de encurtamento, menos de aberta, fixação interfragmentária e
5 graus de desvio em varo ou valgo, colocação de placa rígida, conforme
e menos de 10 graus de desvio em preconizada por Ruedi e Muller ti-
ante e recurvato, nenhum desvio ro- nham índices de sucesso semelhan-

194
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

tes ao conservador. Já chamavam


Fig 2. Classificação de Tscherne
atenção para as complicações fre-
para fraturas fechadas e expostas
quentes no tratamento das fraturas
expostas. Os resultados do grupo Classificação de Tscherne
AO não conseguiram ser repetidos fratura fechada
mundo afora, onde a ocorrência au-
Grau 0 Fratura fechada, sem lesão de partes
mentada de infecção, pseudo-artro- moles
ses e problemas de pele foram muito
Grau 1 Trauma indireto, contusão de den-
altas. Foram necessários muitos anos tro, laceração superficial
de estudo e experimento para se de-
Grau 2 Usualmente, trauma direto com
senvolver placas cada vez melhores abrasão profunda, contaminada, ou trauma
e menos agressivas, mecanismos direto grave com formação de bolhas e
de fixação mais eficazes e que não grande edema; síndrome compartimental
lesassem o periósteo, metalurgia de iminente
materiais mais bio-compatíveis. A Grau 3 Usualmente, trauma direto com
evolução das placas culminou com contusão extensa ou esmagamento; dano
as placas de parafuso bloqueados, muscular possivelmente extenso; dano vas-
cular ou síndrome compartimental
também chamadas fixadores inter-
nos. Estas placas têm inúmeras van- Classificação de Tscherne
tagens. Por não serem comprimidas fratura exposta
contra o osso, não causam isquemia Grau 1 laceração cutânea por fragmento
periosteal nem causam a substitui- ósseo perfurante; nenhuma ou pouca con-
ção do osso cortical por esponjoso. tusão da pele; fratura usualmente simples
Podem ser aplicadas subcutanea- Grau 2 qualquer tipo de laceração cutânea
mente, minimizando o dano a par- com contusão simultânea circunscrita ou
tes moles, e os parafusos colocados contusão de partes moles e moderada con-
percutaneamente, através de guias taminação; qualquer tipo de fratura
externos. Grau 3 grave dano a partes moles, fre-
A utilização dos fixadores exter- quentemente com lesão vasculonervosa
concomitante, fraturas acompanhadas de
nos tornou o tratamento das fratu- isquemia e grave cominuição; acidentes em
ras expostas muito mais adequado, ambientes rurais e contaminados com ma-
pois não se colocava material me- terial orgânico; síndrome compartimental
tálico dentro da ferida (diminuindo Grau 4 amputação traumática total ou sub-
os índices de infecção), gerava boa total, necessitando reparo arterial para man-
estabilização (permitindo mobiliza- ter vitalidade do membro distalmente
ção), diminuía a dissecção de partes
moles, deixava a ferida à disposição foco, etc. Também teve indicação em
para inspeção e possíveis abordagens fraturas fechadas instáveis. É muito
de cirurgia plástica e vascular, permi- utilizado em politraumatizados, com
tia ajustes posteriores, distração do instabilidade hemodinâmica, que ne-

195
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

cessitam intervenções abdominais, mesmo e fraturas grau 3 A e B de An-


torácicas, neurocirúrgicas ou que ne- derson e Gustilo. Na impossibilidade
cessitem UTI imediata. Antigamente, do uso de haste no tratamento de
ao se instalar um fixador externo, este emergência, a fixação externa é uma
era mantido até o final do tratamento. excelente opção. Porém, deve ser
Estudos mostraram que isto não era convertida em fixação intramedular
benéfico ao paciente, tanto pelo alto o mais breve possível.
índice de infecções nos pinos, quanto
altos índices de pseudo-artroses. Por- COMPLICAÇOES
tanto, atualmente, o fixador externo As complicações da fratura da
instalado na urgência é trocado por tíbia são a pseudo-artrose, a con-
síntese interna (de preferência haste solidação viciosa, a perda funcional
intramedular bloqueada) assim que de partes moles adjacentes, a ne-
as condições clínicas do paciente crose tecidual, a síndrome compar-
permitam. timental, a infecção. O sucesso do
Com o surgimento das hastes tratamento depende de evitar estas
intramedulares, as complicações complicações. A pseudo-artrose e
do tratamento cirúrgico baixam em a consolidação viciosa têm sua in-
incidência. Porem, até o advento das cidência diminuída por fixação bio-
hastes bloqueadas, as indicações lógica, anatômica e estável, apoio e
eram muito limitadas. As hastes blo- arco de movimento precoce. A perda
queadas permitiram a disseminação funcional pode ser minimizada com
do uso por maior controle rotacional redução fechada, evitando trauma a
e maior estabilidade. Atualmente, as tecidos musculares, vasculares e ner-
hastes estão com seus parafusos de vosos. Obviamente, a grande perda
bloqueio bastante proximal e dis- de partes moles é decorrente do
talmente, permitindo uso em fratu- trauma inicial, principalmente em
ras metafisárias. A grande discussão fraturas expostas. A necrose tecidual
está em uso de hastes fresadas ou é evitada ao realizarmos redução fe-
não fresadas. Sabe-se que, após uma chada da fratura. A síndrome com-
fratura, a vascularização da tíbia pro- partimental é evitada ao não acres-
vém, principalmente, da periostal. centarmos trauma maior à tíbia, ao
A fresagem da tíbia parece fornecer reconhecimento e tratamento pre-
substrato ósseo ao foco de fratura, coce com fasciotomia. A infecção de
diminuindo a chance de pseudoar- partes moles e osteomielite é evi-
trose. Atualmente, a fixação das fra- tada com limpeza, debridamento e
turas da tíbia por haste intramedular assepsia adequada, antibioticoprofi-
é o padrão ouro, e deve ser o objetivo laxia de fraturas fechadas e expostas
do cirurgião ortopédico. Em fraturas com drogas e tempo adequado para
expostas, sua utilização está indicada cada grau de exposição3.

196
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Operative Orthopaedics. Michael W.Chapman vol 1 Ed. J.B. Lippincot. Philadelphia. Pag. 435-
442.
2. II Congresso Brasileiro de Medicina de Emergência (2009) EPIDEMIOLOGIA DAS FRATURAS DA
DIÁFISE DA TÍBIA. NETO, J.S.C.; DE AZEVEDO, M.A.; BRANCO MOURÃO, A.E.C.C.; BRAGA JÚNIOR,
M.B. UFC, FORTALEZA, CE, BRASIL.
3. Projeto diretrizes, AMB – SBOT – fratura exposta da tíbia no adulto.12-11-2007. Kojima KE, Santin
RAL, Bongiovani JC, Fichelli R, Rodrigues FL, Lourenço PBT, Rocha T, Castro WH, Skaf AY
4. Revista Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Agosto – 2001 Fraturas expostas CLÉBER A.J.
PACCOLA
5. Revista Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Outubro – 2000 Fraturas da diáfise dos ossos da
perna JOSÉ CARLOS AFFONSO FERREIRA

197
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Fraturas do tornozelo
Alexandre Daher Albieri

As fraturas do tornozelo são posterior como latero-lateral, mais


fraturas complexas, relativamente larga anteriormente.
frequentes em que o mecanismo O maléolo medial é formado por
de trauma indireto é mais comum um prolongamento ântero-medial
(96,1%) e que apresentam vários ti- da tíbia, que termina distalmente em
pos de lesões. Ocorre comprometi- duas proeminências: os colículos an-
mento da pinça articular, com seus terior e posterior, nos quais se origina
maléolos, superfície articular da tíbia o ligamento deltoide que se insere
e ligamentos, podendo haver insta- no navicular, calcâneo e tálus. O liga-
bilidade com luxações e subluxações mento deltoide é responsável pela
articulares. O objetivo do tratamento estabilização medial do tornozelo.
é o restabelecimento anatômico e O maléolo lateral (ML) articula-se
funcional da articulação. com a faceta lateral do tálus, sendo
mais posterior e distal ao maléolo
Anatomia medial. O complexo ligamentar late-
O tornozelo é uma articulação ral é composto por três ligamentos: o
complexa, composta por três ossos: fibulo-talar anterior (FTA) é o menos
tíbia, fíbula e o tálus e estabilizada por resistente e projeta-se da face ante-
três importantes complexos ligamen- rior do ML ao colo do tálus, estabili-
tares. O domus talar articula-se com a zando a rotação interna e varização
superfície inferior da tíbia, sendo esta do mesmo. O fíbulo-calcâneo (FC)
superfície côncava tanto de antero- origina-se da ponta do ML e insere

Figura 1 Figura 2

198
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

no calcâneo, limitando varização e


também estabilizando a articulação Figura 3A
subtalar. O último é o fíbulo-talar
posterior (FTP) que é o mais resis-
tente deles e se insere no processo
posterior do tálus.
Estabilizando a fíbula à tíbia está
a sindesmose que é composta por
quatro ligamentos. Anteriormente
está o ligamento tíbio-fibular ante-
rior que une o ML ao tubérculo de
Tillaux-Chaput da tíbia. Entre a tíbia
e a fibula está o ligamento interós- Figura 3B
seo que é o principal estabilizador da
sindesmose e suas fibras tem conti-
nuidade com a membrana interós-
sea. Na face posterior o ligamento
tibio-fibular posterior é bastante re-
sistente e inferior a este, está o liga-
mento transverso.
O eixo de flexo-extensão do tor-
nozelo tem arco de movimento de
20° de flexão dorsal a 45° de flexão
plantar, mas o arco funcional para ferimentos. À palpação nota-se cre-
marcha é de 10° dorsal a 20° plantar. pitações. O paciente normalmente
A dorsiflexão está associada a é incapaz de apoiar e deambular no
rotação lateral do tálus e translação PS (critérios da Universidade de Ot-
póstero-lateral da fíbula, enquanto tawa). O próprio exame determina a
a flexão plantar é acompanhada da presença de instabilidade articular,
rotação medial do tálus. Devido a es- com manobras como a gaveta ante-
tas características o tratamento está rior e stress varo e valgo.
baseado em perfeita congruência A avaliação radiográfica em três
articular. incidências, antero-posterior (AP),
perfil (P) e AP com 20° de rotação
Diagnóstico interna (mortise), é suficiente para
O exame físico é importante diagnosticar a maioria das lesões ana-
para avaliação clínica do tornozelo tômicas, assim como os mecanismos
traumatizado. Deve-se observar a que as produziram. Em casos duvi-
presença de edema e equimoses dosos deve-se realizar radigrafias em
localizadas, flictenas, escoriações e oblíquo e radiografias com estresse.

199
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Na incidência de “mortise”, ob- lares, fraturas com impacção medial,


serva-se um espaço claro medial, presença de lesões condrais e frag-
que deve ser menor que 4 mm. A in- mentos articulares, facilitando o pla-
clinação do tálus (tilt talar) deve ser nejamento cirúrgico.
menor que 2 mm, a subluxação ta-
lar menor que 1 mm e as superfícies Classificação
condrais devem estar paralelas. Lauge-Hansen em 1948 propôs
Na incidência em AP avalia-se a in- uma classificação que considerava o
tegridade da sindesmose, espaço claro mecanismo do trauma para diferen-
tibiofibular (incisura fibular da tíbia e ciar os tipos de fratura. É composta
borda medial do ML), não devendo ul- por dois nomes: o primeiro equivale a
trapassar 5 mm. Observa-se também posição do pé no instante do trauma
a sobreposição tibiofibular (overlap), e o segundo a direção da força apli-
devendo ser maior que 10 mm. cada. A vantagem desta classificação
é que ela permite identificar as le-
sões anatômicas existentes baseado
Figura 4
no tipo da fratura encontrada. Desta
forma foram descritos quatro tipos,
subdivididos em estágios, de acordo
com a evolução do trauma:
 supinação-adução: 1º lesão late-
ral, 2º lesão medial (fratura MM
ou lesão deltoide)
 supinação-rotação lateral: 1º lesão
FTA, 2º fratura ML, 3º lesão poste-
rior da tíbia e 4º lesão medial
 pronação-rotação lateral: 1º lesão
medial, 2º lesão sindesmose, 3º
fratura ML e 4º posterior da tíbia
(Volkmann)
A incidência em perfil avalia com  pronação-abdução: 1º lesão me-
clareza a subluxação anterior do tálus. dial, 2º sindesmose, 3º fratura ML
Nas incidências em oblíquo nota-se A classificação de Danis-Weber
diastases das fraturas não vistas em divide as fraturas do tornozelo em
incidências habituais. Nas posições três tipos de acordo com a localiza-
com estresse em varo e valgo é tes- ção do traço de fratura do maléolo
tada a integridade dos estabilizadores lateral. No tipo A a fratura é distal à
laterais e mediais. sindesmose, no tipo B ao nível da
A tomografia computadorizada sindesmose e no tipo C proximal a
é útil na avaliação de fraturas articu- sindesmose.

200
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

A classificação da AO originou-se extenso edema, presença de flicte-


da de Danis-Weber, sendo subdivi- nas e ferimentos, pode-se optar pela
dida em subtipos: instalação de fixador externo trans-
A1: fratura isolada da fíbula A2: articular, para tratamento das partes
A1 + maléolo medial A3: A2 + tíbia moles até a cirurgia definitiva, que
distal se dará após diminuição do edema,
B1: fratura da fíbula B2: # fíbula surgimento de rugas e cicatrização
+ sindesmose + lesão medial B3: B2 das lesões.
+ Volkmann O objetivo principal do trata-
C1: # fíbula + lesão deltoide C2: mento de uma fratura do tornozelo
# fíbula + MM C3: # alta da fíbula + é o restabelecimento da superfície
lesão medial (Maisoneuvve) articular, com redução anatômica,
correção do comprimento da fíbula
e rotação e translação talar e estabi-
Figura 5

Figuras 6 e 7

Tratamento
Na urgência a fratura quando
não pode ser fixada definitivamente,
deverá ser imobilizada após redução
da luxação ou subluxação, para alívio
da dor e preservação de partes mo-
les, com descompressão e melhoria
da perfusão tecidual. Em caso de
traumas graves de alta energia, com

201
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

lidade absoluta para permitir mobili-


Figura 8
dade precoce.
As fraturas consideradas sem
desvios e estáveis poderão ser tra-
tadas conservadoramente. Fraturas
sem desvios aquelas com menos de
2 mm de deslocamento e estáveis
são as que o ligamento e o maléolo
oposto ao fraturado estão íntegros.
As mais comuns para este tipo de
tratamento são as do tipo A e B. De-
vemos sempre estar atentos para
avaliação do ligamento deltoide,
pois a lesão deste pode instabilizar
as fraturas e causar um desvio em
um segundo tempo.
No tratamento cirúrgico, a redu-
ção anatômica é realizada via aberta
com visualização direta do foco de traço oblíquo de antero-inferior para
fratura. Para a fixação do ML, a via de póstero-superior, devem ser tratadas
acesso é sobre a fíbula distal, sendo com parafusos interfragmentários (tra-
que esta permite a visualização da ção), associado ou não a placas laterais
sindesmose tibiofibular anterior. Se ou de suporte póstero-lateral. Quando
a intenção é de colocação de uma utilizados apenas parafusos, estes de-
placa posterior na fíbula ou fixação vem ser no mínimo em número de
do maléolo posterior, a via deverá ser dois a uma distância de 1cm entre
realizada sobre a borda posterior da eles. Nas lesões cominutivas da fíbula,
mesma. Cuidados devem ser toma- a redução pode ser indireta com pre-
dos com os nervos cutâneos sensi- servação da superfície articular lateral
tivos, o sural e o fibular superficial, e fixação com placa em ponte.
nesta via de acesso. As fraturas do tipo C podem ser
As fraturas do ML podem ser do fixadas com placas e parafusos e po-
tipo avulsão, flexão ou torção. As do dem ser utilizadas placas do tipo DCP,
tipo A geralmente são por avulsão, por serem fraturas mais proximais,
com traço transverso, devendo ser com boa cobertura de partes moles.
fixadas com parafusos perpendicula- Quando a fratura é no terço proximal
res ao foco de fratura, bandas de ten- da fíbula (Maisonneuve), a redução é
são ou placas semitubulares (terço indireta, com correção da rotação e
de cana). do comprimento da fíbula, fixando-se
As fraturas do tipo B, que possuem a sindesmose com dois parafusos.

202
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

nos podem ser fixados com bandas


Figura 9 de tensão. As fraturas por cisalha-
mento têm um traço vertical e po-
dem ter associação com impacção
medial da superfície tibial. A fixação
deve ser realizada por parafusos hori-
zontais, perpendiculares ao traço da
fratura, ou mesmo com uma placa
de suporte no vértice da fratura (pa-
rafuso com arruela faz mesma fun-
ção). Quando existir impacção, esta
deve ser desfeita e colocado enxerto
ósseo. As vias de acesso podem ser
tanto sobre o MM ou curvilínea de
anterior para posterior quando for
necessário inspecionar a articulação.

Figura 10

As fraturas do maléolo posterior


normalmente possuem um frag-
mento triangular, póstero-lateral,
avulsionado pelo ligamento poste-
rior da sindesmose. Tem indicação
de fixação quando a fratura com-
promete mais de 25% da superfície
articular, ou se mesmo após fixação
dos maléolos lateral e medial, o com-
plexo tibio-tarsico permanecer instá-
vel. A fixação deve ser realizada com
parafuso, comumente passado de
anterior para posterior. Não existe necessidade de sutura
As fraturas do maléolo medial do ligamento deltoide após fixação
são de dois tipos, avulsão e cisalha- das fraturas, se o tornozelo ficar es-
mento, sendo a primeira mais co- tável e a reconstrução for anatômica.
mum. As fraturas por avulsão têm Se ainda houver, no controle radio-
traço transverso e podem ser fixadas gráfico, aumento do espaço claro
com parafusos de tração, perpendi- medial, este deverá ser explorado
culares ao foco. Fragmentos peque- para desbridamento de tecidos in-

203
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Figura 11 Figura 12

terpostos e retirada de fragmentos


osteocondrais e/ou sutura do liga- ao nível da sindesmose. Um aspecto
mento deltoide. importante é que a fixação deve ser
A sindesmose deve ser fixada sem- realizada da fíbula para tíbia com
pre que houver instabilidade. Sabe-se uma angulação anterior de 25° à 30°,
que raramente estará lesada nas fra- e estes parafusos não devem ser de
turas do tipo A, às vezes nas fraturas compressão e sim de estabilização
do tipo B e quase sempre nas do tipo articular. Estes parafusos podem ser
C. O diagnóstico deve ser realizado retirados ou não, mas se forem nunca
no intra-operatório, tracionando-se a antes de 12 semanas.
fíbula com um gancho (teste de Cot- No pós operatório imediato o
ton) (fig 12). Normalmente quando se paciente deve ficar imobilizado e o
restabelece a estabilidade medial, la- membro elevado para ser evitados
teral e posterior, a aposição da fíbula posição rígida em eqüino e edema
na incisura se mantém adequada. do tornozelo. Carga parcial protegida
A fixação da sindesmose é feita por órtese deve ser iniciada após ci-
com parafusos, não havendo concor- catrização de partes moles, assim
dância em relação ao número de pa- como estímulo para mobilidade to-
rafusos, um ou 2 e o tamanho destes, tal articular. Carga total é liberada
3,5mm com três corticais ou 4,5mm após consolidação da fratura, com
com quatro corticais, ou se acima ou aproximadamente oito semanas.

204
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Complicações
Figura 13 Consolidação viciosa: encurta-
mento e/ou rotação externa da fí-
bula, levando a uma incongruência
articular.
Artrose pós traumática que po-
dem chegar à 90% em fraturas mal
reduzidas
yy Distrofia simpático reflexa:
raras
yy Sinostose tibio-fibular:
geralmente assintomáticas.
yy Pseudoartrose do maléolo
medial
yy Infecção de partes moles
yy Osteomielite

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Walling,AK; Sanders RW. Ankle Fractures. In: Coughlin,MJ; Mann, RA; Saltzman,CL. Surgery of the
Foot and Ankle. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2007. p. 1973-2016
2. Miller, AN; Carrol, EA; Parker, RJ; Boraiah, S; Helfet, DL; Lorich, DG. Direct visualization for stabili-
zation of ankle fractures. Foot & Ankle Int. 2009; 30: 419-426
3. Tejwani, NC; Pahk, B; Egol, Kenneth. Effect os posterior malleolus fracture on outcome after
unstable ankle fracture. The Journal of Trauma. 2010; 69: 666-669
4. Gardner, MJ; Demetrakopoulos, D; Briggs, SM; Helfet, DL; Lorich, DG. Malreduction of the tibio-
fibular syndesmosis in ankle fractures. Foot & Ankle Int. 2006; 27: 788-792
5. Sakaki, MH; Fraturas Maleolares. Orto&Trauma A revista do trauma ortopédico, São Paulo, v. 9,
p. 12-22, janeiro 2011

205
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Fraturas do tálus
Romero Montenegro Nery

INTRODUÇÃO ANATOMIA
O aumento no número de aci- Algumas características anatômi-
dentes de trânsito vem mudando cas são peculiares ao tálus, como o
o perfil de determinadas fraturas fato de ser o único osso do corpo a
que antes não eram tão observadas não apresentar inserções tendíneas ou
nas emergências. Um dos maiores musculares. É formado por três partes
exemplos dessa verdade diz respeito principais: cabeça, colo e corpo, e tem
às fraturas do tálus que, apesar de 60% da sua superfície coberta de carti-
ainda serem raras, vêm sofrendo um lagem articular.
aumento na quantidade e complexi- Existem alguns acidentes ósseos
dade com que são encontradas nos importantes que podem ser alvo de
dias de hoje. fraturas, como o processo lateral, o
Suas complexas anatomias, óssea tubérculo deltoide e o processo pos-
e vascular, tornam algumas fraturas terior do tálus, sendo este último for-
de prognóstico não muito satisfa- mado pelos tubérculos lateral e medial,
tório, mesmo quando o tratamento por onde passa o tendão do músculo
cirúrgico adequado for realizado. flexor longo do hálux. Quando o tu-
Além disso, as fraturas do tálus bérculo póstero-lateral apresenta um
são às vezes subdiagnosticadas no osso acessório ligado por estruturas
primeiro atendimento, devido ao cápsulo-ligamentares, é chamado de
perfil dos pacientes politraumatiza- “os trigonum”, ocorrendo em uma fre-
dos e pela falta de experiência do quência de 3% a 8% da população.
médico em avaliar uma radiografia Quando esse osso é fundido ao resto
do pé. do tálus é chamado de processo de
As fraturas do tálus ocupam o se- Stieda, o que acontece em 50% dos
gundo tipo mais comum em relação casos.
aos ossos do tarso, perdendo apenas Um dos pontos mais importantes
para o calcâneo. No total, corres- da anatomia do tálus diz respeito a sua
ponde a 3% das fraturas do pé. vascularização. De uma maneira geral,
Não há um método de trata- o tálus é irrigado por três fontes prin-
mento padrão para esse tipo de le- cipais: artéria do seio do tarso, artéria
são. Cada caso deve ser estudado e do canal do tarso e artéria deltoidea. A
abordado individualmente, levando primeira se origina da artéria dorsal do
em consideração a gravidade e a pé, artéria maleolar lateral e/ou artéria
complexidade da fratura. fibular perfurante. A segunda deriva

206
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

da artéria tibial posterior. Já a artéria vítimas desses tipos de acidentes.


deltoidea é ramo da artéria do canal Dor intensa, edema importante e
do tarso, originária da tibial posterior. deformidade local podem estar pre-
sentes conjuntamente, mesmo nas
FRATURAS DO COLO DO fraturas com deslocamento mínimo.
TÁLUS A depender da energia envolvida no
Cerca de 50% das fraturas do tálus trauma, pode haver uma exposição
ocorrem no seu colo. Associações com do foco de fratura e/ou da articulação
outras lesões estão presentes em até envolvida. Também se deve investigar
70% dessas fraturas, sendo a mais co- o aspecto neurovascular do pé, pois
mum a fratura do maléolo medial. Ex- nas lesões graves do tálus, a síndrome
posição óssea ocorre em até 20% dos compartimental pode se instalar rapi-
casos, sendo a região mais comum a damente no membro afetado.
ântero-lateral do tornozelo. Outro aspecto importante é pro-
No início do século passado, esse curar lesões associadas às fraturas do
tipo de lesão era conhecido como “as- tálus, como fraturas do maléolo me-
trágalo do aviador”, pois se acreditava dial, fraturas do calcâneo e lesões os-
que nos acidentes da aviação o pé teocondrais.
estava apoiado no pedal do leme do
avião, provocando uma hiperflexão Diagnóstico por Imagem
dorsal na articulação do tornozelo no As radiografias devem ser o pri-
momento do acidente, o que ocasio- meiro exame solicitado. Elas vão servir
naria um impacto do colo do tálus para diagnosticar a fratura, outras le-
contra a borda anterior da tíbia. Porém, sões associadas e classificar de acordo
em laboratório, não foi possível repro- com o desvio. As incidências inicial-
duzir essa teoria. O mecanismo mais mente solicitadas são o ântero-poste-
aceito hoje em dia é aquele em que rior, perfil e Mortise (AP com rotação
o pé é levado a uma inversão forçada interna de 15º) do tornozelo, e ântero-
contra o maléolo medial. Claro que posterior, perfil e oblíquo do pé.
outros mecanismos de lesões existem, Em algumas situações, as fraturas
e o grau de desvio das fraturas e das do colo do tálus não são bem obser-
luxações vão depender da energia do vadas nas radiografias convencionais.
trauma. Canale e Kelly desenvolveram uma
incidência em que o colo do tálus é
Achados Clínicos mais bem visualizado em seu perfil,
Atualmente, as fraturas do tálus evitando a sobreposição do calcâneo
são provocadas principalmente por na imagem. A radiografia é realizada
acidentes de trânsito ou quedas de al- com o tornozelo em flexão plantar,
tura. Adultos jovens do sexo masculino pronação do pé em 15º com o mesmo
e ativos no trabalho são as principais apoiado no filme e a ampola direcio-

207
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

nada 75º de distal para proximal (Fi- xação do corpo tanto na articulação
gura 1). tíbio-társica como na talocalcânea.
Canale e Kelly modificaram a clas-
sificação de Hawkins e associaram o
Figura 1. Incidência Tipo IV, que teria além da luxação do
de Canale e Kelly corpo na tíbio-társica e subtalar, o
desvio também da cabeça do tálus na
articulação talo-navicular. Já Inokuchi
acrescentou o Tipo V, em que o corpo
está sem desvio, e só a cabeça do tálus
está desviada na articulação talo-navi-
cular (Figura 2).

Figura 2. Classificação de
Hawkins (Tipo I, II e III)
As incidências de Broden e An-
thonsen são utilizadas para melhor vi-
sualização da articulação talocalcânea,
na sua face póstero-lateral e ântero-
medial, respectivamente.
A tomografia computadorizada já
é realidade em vários centros hospita-
lares e tem um papel importantíssimo
no estudo das fraturas do tálus. As
Tipo IV de Canale. Variação de Inokuchi.
imagens revelam os desvios dos frag-
mentos e das luxações, a extensão do
traço de fratura para as articulações e a Tratamento
presença de microfragmentos. Cada fratura deve ser abordada in-
dividualmente, com estudo detalhado
Classificação do tipo de lesão, para que a técnica
As fraturas do colo do tálus são cirúrgica utilizada se torne mais fácil,
mais bem classificadas por Hawkins, e desde o local da incisão ao tipo de fi-
levam em consideração a articulação xação utilizado.
que sofreu a luxação. Nas fraturas Tipo I de Hawkins o
Tipo I: fratura do colo sem desvio estudo tomográfico é importante
dos fragmentos e das articulações. para avaliar o grau de desvio da fra-
Tipo II: fratura do colo com luxação tura. Pode-se utilizar uma imobiliza-
do corpo na articulação talocalcânea. ção gessada suropodálica durante
Tipo III: fratura do colo com lu- oito a dez semanas, sem poder dar

208
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

carga por seis semanas. Após esse imobilização têm que ser estudados
período se inicia a fisioterapia para individualmente.
reabilitação. Alguns cirurgiões optam
pela fixação objetivando diminuir Complicações
o risco de rigidez articular. Necrose As complicações das fraturas do
avascular pode chegar a 13% nas fra- tálus estão intimamente relacionadas
turas Tipo I. ao grau de desvio dos fragmentos e
O Tipo II apresenta desvio dos articulações, energia do trauma en-
fragmentos e da articulação subtalar, volvido e lesões associadas.
logo, o objetivo principal é a redução À consolidação viciosa é uma
anatômica com fixação interna rígida, complicação comum quando a dupla
o mais precoce possível. Esse pensa- via não é utilizada, pois o cirurgião
mento reduz o risco de necrose avas- só visualiza um lado da redução, po-
cular do tálus. Pode-se tentar essa dendo o outro lado estar impactado
redução de maneira incruenta, com ou rodado. É mais comum a consoli-
fixação percutânea utilizando parafu- dação viciosa em varo, quando ocorre
sos canulados ou até fios de Kirschner. impactação medial do colo, e o para-
Porém, é mais confiável uma redução fuso de compressão medial encurta
aberta e avaliar diretamente a fratura. a cortical medial. Para se evitar essa
A necrose avascular pode variar de complicação, é imprescindível a redu-
20% a 50% dos casos. ção anatômica e o restabelecimento
As fraturas Tipo III são tratadas do alinhamento das corticais medial
cirurgicamente, salvo raríssimas ex- e lateral do colo do tálus.
ceções, onde a redução fechada é Retardo de consolidação ocorre
conseguida. Às vezes a osteotomia em até 10% dos casos, e acontece
do maléolo medial é necessário para quando a consolidação não acon-
facilitar a redução e a fixação da fra- tece antes dos 6 meses. Já a pseudo-
tura. Nesses casos, a exposição ós- artrose ocorre em apenas 4% dos ca-
sea é mais comum, devendo-se ficar sos e é diagnosticada quando não há
atento para as lesões de pele e o maior consolidação antes de 12 meses.
risco de infecção. Necrose avascular A necrose avascular é a mais im-
ocorre em 70% a 100% dos casos, o portante das complicações da fratura
que torna o prognóstico pior. do tálus, e vai depender do grau de
Fraturas Tipo IV e V levam o desvio local. A classificação de Ha-
mesmo pensamento das fraturas wkins tem um valor prognóstico, por
Tipo III, e com o mesmo objetivo de isso sua importância. O diagnóstico
redução anatômica, precoce e está- radiográfico da osteonecrose é con-
vel. Vale reforçar que o tipo de via, o seguido entre a sexta e oitava sema-
material utilizado, o uso da osteoto- nas após o trauma, utilizando o “sinal
mia de maléolo e o tempo de carga e de Hawkins”, que é indicativo de bom

209
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

prognóstico. Porém, o melhor recurso FRATURAS DO CORPO DO


para o diagnóstico dessa compli- TÁLUS
cação é, sem dúvida, a ressonância As fraturas que acometem o corpo
magnética, que define a presença e a do tálus lesam principalmente a super-
extensão da necrose. fície articular do domus e da subtalar
Outras complicações como ne- posterior. Representam cerca de 20%
crose de pele, infecção, artrose pós- das lesões talares, sendo associadas
traumática e distrofia simpático-reflexa ao alto índice de complicações. Pode
também podem acontecer. acontecer nos planos coronal, sagital
e axial, ou levar microfragmentos para
FRATURAS DA CABEÇA DO dentro da articulação, por isso a im-
TÁLUS portância do estudo tomográfico.
A cabeça do tálus é uma região in- O objetivo do tratamento é o
comum para ocorrência de fraturas, re- mesmo das fraturas do colo do tálus,
presentando apenas 5% a 10% das fra- com redução anatômica precoce e fi-
turas desse osso. Normalmente ocorre xação estável. A utilização da osteoto-
na superfície articular, o que pode oca- mia do maléolo medial é mais comu-
sionar uma artrose pós-traumática. mente utilizada, pois facilita o acesso e
O mecanismo de lesão principal a visualização do corpo talar.
ocorre com o pé em flexão plantar Em relação às complicações, ob-
máxima e a força é transmitida longi- servou-se que a incidência de necrose
tudinalmente no eixo do pé, dos me- avascular e artrose pós-traumática são
tatarsos, cunhas e navicular, compri- mais elevadas comparadas com as fra-
mindo a cabeça do tálus. turas do colo tálus, o que torna o prog-
Radiografia ântero-posterior, perfil nóstico mais complicado.
e oblíqua do pé normalmente reve-
lam a fratura, porém uma tomografia FRATURAS DOS PROCESSOS
computadorizada é de grande vali- LATERAL E POSTERIOR DO
dade nesse tipo de fratura para avaliar TÁLUS
a extensão do traço ou na dúvida daig- As fraturas do processo lateral do
nóstica. tálus são conhecidas como “fraturas
O tratamento conservador é utili- do snowboarder” pela sua elevada
zado naqueles casos em que não há incidência na prática desse esporte.
desvio da fratura. Utiliza-se imobiliza- Essas lesões raramente são diagnosti-
ção gessada por 6 semanas, com pos- cadas, pois o mecanismo de trauma é
terior carga de acordo com a tolerân- o mesmo das entorses do tornozelo, a
cia à dor. Nos casos em que o desvio inversão e flexão plantar. As radiogra-
está presente, o tratamento cirúrgico fias simples dificilmente mostram a
é preconizado para restabelecer a su- lesão, então, nos pacientes que apre-
perfície articular. sentam uma dor persistente na região

210
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

inferior do maléolo lateral após um podem acometer os dois tubérculos


trauma torcional e radiografias nor- (póstero-lateral e póstero-medial) ou
mais, deve-se lançar mão da TAC para apenas um deles. São ocasionadas ou
o diagnóstico. por uma flexão plantar exagerada ou
O tratamento vai depender do ta- por uma avulsão ligamentar local.
manho do fragmento e do seu desvio. Normalmente, o tratamento é
Fraturas sem desvio devem ser trata- conservador com imobilização até
das com imobilização. Já as fraturas a consolidação e melhora da dor.
desviadas com fragmentos grandes Quando há uma dor persistente e a
devem ser reduzidas cirurgicamente e falta de consolidação, preconiza-se a
fixadas. Quando a fratura é cominutiva ressecção dos fragmentos. Deve-se
ou há um quadro de dor persistente, ficar atento para não confundir uma
os fragmentos devem ser excisados. fratura do processo posterior com o
As fraturas do processo posterior “os trigonum”.

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Canale ST, Kelly FB. Fractures of the neck of the talus. J Bone Joint Surg 1978; 60A: 143-156.
2. Hawkins LG. Fractures of the neck of the talus. J Bone Joint Surg 1970:52A: 991-1002.
3. Juliano PJ, Dabbah M, Harris TG. Talar neck fractures. Foot Ankle Clin N Am 2004; 9: 723-736
4. Mulfinger GL, Trueta J. The blood supply of the talus. J Bone Joint Surg 1970; 52B: 160-169.
5. Penny JN, Davis LA. Fractures and fracture dislocations of the neck of the talus. J Trauma 1980;
20: 1020-1037.

211
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Fraturas do calcâneo
Egon Erich Henning

Epidemiologia zindo fraturas articulares. Como a su-


As fraturas do calcâneo consti- perfície articular inferior do talo tem
tuem em torno de 2% de todas as a forma de cunha larga (ou V aberto)
fraturas e são as mais frequentes produz-se inicialmente uma fratura
do tarso. A maior parte delas (70%) oblíqua ao plano sagital que separa
são fraturas articulares deslocadas, o sustentaculum tali do restante do
envolvendo a articulação subtalar, calcâneo (fratura primária). Quando a
com mais frequência, e a articulação energia não se dissipa neste instante,
calcâneo-cuboídea. Como as fratu- a cunha talar comprime e afunda a
ras são devidas a queda de altura faceta articular póstero-lateral para
ou impacto violento contra o pé em dentro do osso esponjoso do corpo
colisão veicular ou explosões sob o e da tuberosidade do calcâneo. A
piso, coexistem lesões e fraturas da pressão resultante provoca uma “ex-
coluna vertebral em 10% dos casos, plosão” separando a parede lateral e
e 26% apresentam outras fraturas. A alargando o osso e diminuindo sua
população mais atingida são adultos altura.. A porção tuberoarticular, li-
ativos, na faixa etária dos 20 aos 40 berada da sua continuidade com o
anos. A recuperação, independente sustentaculum, gira em varo e eqüino
do tipo de tratamento, é lenta, po- pela ação do tendão calcaneano.
dendo demorar mais de 3 anos, com
consequente incapacidade laboral
Figura 1. Mecanismo das
prolongada..
fraturas articulares
Mecanismo da lesão
Forças de torção, ou tração pela
contração súbita do tendão calcane-
ano, estando o pé em dorsiflexão for-
çada, produzem fraturas extrarticula-
res na tuberosidade. Quando a força
atua longitudinalmente, o impacto
é transmitido ao calcâneo através
do talo nas quedas em pé, ou pela
compressão do calcâneo contra o
talo, se a força incide diretamente no
calcâneo (colisão, explosão), produ-

212
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Quanto maior a energia do impacto, com aspectos radiográficos (Figura


maior a fragmentação. O fragmento 2): A – simples cisalhamento, fratura
sustentacular medial, entretanto, primária; B – compressão vertical da
continua preso pelos ligamentos faceta posterior; C – impacto com pé
capsulares e interósseo em sua rela- dorsifletido: depressão e rotação da
ção normal com a superfície articular faceta articular póstero-lateral; D –
inferior do talo, e serve de referência impacto com pé em flexão plantar:
para o reposicionamento e fixação fratura em língua; E – cisalhamento
dos demais fragmentos na ocasião e compressão, produzindo fraturas
do tratamento (Figura 1). secundárias com mais fragmentos; F
– fratura cominutiva grave
Classificações
Como a variedade e complexi-
Figura 2. Classificação
dade das fraturas é grande, foram
de Soeur e Rémy
criadas muitas classificações com o
propósito de orientar o tipo de trata-
mento nas diferentes modalidades. As
mais usadas são as de Essex-Lopresti
(1952), Soeur e Rémy (1975), Zwipp
(1989), e Sanders (1992).
Segundo Essex-Lopresti, com
base em imagens radiográficas, as
fraturas podem ser: a)sem compro- A classificação de Zwipp foi a
metimento da articulação subtalar, primeira a utilizar-se de imagens de
como as fraturas de parte da tube- tomografia computadorizada (TC)
rosidade, por impacto localizado, ou juntamente com o número de frag-
arrancamento tendíneo, ou ligamen- mentos, número de articulações e
tar, e as fraturas do processo anterior dano às partes moles. Entretanto, a
do calcâneo (“nariz de papagaio”), por classificação proposta por Sanders,
torção; b)com comprometimento que se baseia nas imagens de TC em
da articulação subtalar, que se distin- cortes coronais e transversos do calcâ-
guem em fraturas em língua (com um neo, é atualmente a mais usada para
fragmento tuberoarticular longo, ge- orientar o tratamento das fraturas
ralmente rodado com abertura pos- articulares. Considera as possibilida-
terior), e fraturas com afundamento des de fragmentação da articulação
da porção talâmica pósterolateral, subtalar em dois ou mais fragmentos
causando perda de altura e compri- por até três traços de fratura: o traço
mento e alargamento do calcâneo. A divide o terço lateral da superfície
Soeur e Rémy , também sistemati- articular, o traço B passa pelo centro
zaram as fraturas articulares de acordo da mesma, e o traço C se situa junto

213
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

ao sustentáculo. As fraturas sem des- • Sufusão ou hematoma na


locamento são tipo I, as que têm um planta do pé, eventualmente
fragmento articular deslocado são flictenas
tipo II, subdividido em IIA, IIB ou • Dificuldade ou incapacidade
IIC conforme a localização do traço de movimentação subtalar
de fratura; quando são dois os traços • Verificação sistêmica visando
de fratura, trata-se do tipo III, com as existência de lesões associa-
variantes IIIAB, IIIAC, IIIBC; as fraturas das, principalmente outras fra-
cominutivas são tipo IV (figura 3) turas, lesão vascular ou neural.

Diagnóstico
Figura 3. Classificação de Sanders
radiológico:
• Obtenção de radiografias de
frente do tornozelo, perfil do
pé, axial de calcâneo e as inci-
dências de Brodén (decúbito
supino, tornozelo em flexão
neutra e perna e pé rodados
medialmente a 45°, raio central
dirigido para o seio do tarso e
inclinado sucessivamente em
10, 20, 30 e 40º no sentido
caudo-craneal dentro do plano
vertical. Este conjunto de inci-
dências permite uma boa visu-
alização do talo e calcâneo e
da articulação subtalar.
• Sempre que estiver disponível
deve ser feita tomografia com-
Diagnóstico clínico: putadorizada com cortes nos
• História de queda de altura ou planos coronal e transverso,
acidente veicular que permitam uma correta
• Dor referida ao retropé e ou- avaliação do número de frag-
tras regiões, em especial co- mentos e seus deslocamentos,
luna vertebral, pelve, etc bem como o enquadramento
• Incapacidade de apoio do pé na classificação de Sanders.
(salvo em alcoolizado).
• Alargamento e aumento de Tratamento
volume do retropé Conservador
• Diminuição do arco plantar Indicado em fraturas extra-articu-

214
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

lares sem deslocamento, ou redutí- se bota gessada acolchoada e fen-


veis incruentamente através de ma- dida longitudinalmente, devendo o
nipulação ou com auxílio de pinos paciente ficar em observação com
de Kirschner ou Steinmann percutâ- a perna elevada por alguns dias e
neos. Aí se incluem fissuras ou fratu- sem apoio de marcha durante 6 a 8
ras minimamente deslocadas da tu- semanas. O pino pode ser retirado
berosidade, do tubérculo medial ou geralmente após 4 semanas, quando
lateral, do processo anterior e as fra- pode-se passar ao uso de imobiliza-
turas articulares com depressão me- ção removível (tipo “robobota”), ini-
nor que 2mm e também as fraturas ciando exercícios controlados.
de estresse. Usa-se uma contenção
elástica bem acolchoada (tipo Jo- Tratamento Cirúrgico
nes) e elevação da perna por tempo A melhor oportunidade para rea-
suficiente para reduzir o edema e, lização de tratamento cirúrgico, prin-
depois, alguma imobilização removí- cipalmente de fraturas abertas, é nas
vel para prática de exercícios de tor- primeiras seis horas. Depois disso, o
nozelo, até que haja tolerância para hematoma e o edema distendem
apoio com descarga parcial, usando e infiltram as partes moles e a pele
bengalas. O mesmo tratamento vale fica distendida, aumentando o risco
para as fraturas de estresse. de deiscências e necroses com con-
Nas fraturas em língua, em que a seqüente infecção. Então, deve-se
faceta articular póstero-lateral é con- postergar o ato cirúrgico até que
tínua com o fragmento tuberositário, ocorra a regressão do edema, man-
pode-se obter uma boa redução com tendo o membro inferior elevado. É
um pino de Steinmann, introduzido necessário, porém, vigilância quanto
axialmente de posterior para ante- a síndrome compartimental.
rior no fragmento, usando-o como Fraturas extrarticulares com
alavanca, sob controle de intensifi- deslocamento importante, como
cador de imagens. Para isto, deve-se acontece no caso das fraturas em
manipular o pino com o tríceps sural bico aberto da tuberosidade, ou as
relaxado (joelho em flexão), fazendo fraturas do processo anterior, são
o fragmento tuberoarticular girar no abordáveis por pequenas incisões,
sentido plantar para baixá-lo poste- respectivamente posterior ou lateral,
riormente e corrigindo o varo. Cons- para redução e fixação do fragmento
tatada a boa aposição das superfícies com parafuso e/ou cerclagem com
articulares, faz-se o pino progredir fio de aço (figura 4)
para dentro do corpo do calcâneo As fraturas articulares dos ti-
ou mesmo até o cubóide. .A seguir pos II e III de Sanders são aborda-
corta-se a parte excedente do pino das por incisão lateral, que pode
a vários milímetros da pele e coloca- ser a clássica incisão curvilínea por

215
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

mantém o retalho afastado para


Figura 4. Fratura em bico
cima e se obtém boa visão da face
lateral do calcâneo e da articulação
subtalar. O fragmento da parede
lateral é afastado para baixo e, en-
tão, com ajuda de um descolador se
reduz primeiramente a fratura pri-
mária, posicionando o fragmento
tuberoarticular em relação correta
com o fragmento sustentacular; fi-
xação provisória com fio de Kirsch-
ner; reduzem-se os fragmentos arti-
culares levantando-os de encontro
ao sustentáculo e à superfície infe-
rior do talo; acosta-se e comprime-
baixo do maléolo fibular e sobre o se o fragmento cortical da parede
seio do tarso prolongando-se até o lateral; convém controlar a redução
cubóide, ou por uma incisão em ân- com intensificador; uma placa em Y
gulo reto, formato em L, cujo lado ou de vários ramos, conforme ne-
vertical se situa ao meio do espaço cessário, é então modelada e apli-
entre a borda posterior da fíbula e cada com tantos parafusos quantos
o tendão calcaneano, e o lado ho-
rizontal é paralelo à planta do pé a
Figura 5. Tratamento
meia distância entre a ponta do ma-
de fratura articular
léolo fibular e a superfície plantar
(figura 5). No caso da incisão clás-
sica, os tendões fibulares e o nervo
sural são afastados para baixo e a
visualização da face lateral do cal-
câneo é mais restrita dificultando a
redução dos fragmentos articulares
e a colocação de placa e parafusos.
Por essa razão a incisão em L está
sendo preferida, Nela a incisão vai
até o periósteo, sem dissecção de
planos, e o retalho de partes moles
é levantado por inteiro, incluindo
os tendões fibulares, nervo sural e
o ligamento fibulocalcaneano. Um
ou dois pinos, introduzidos no talo,

216
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

necessários para uma boa fixação devem iniciar-se exercicios de mobili-


de todos fragmentos. Um trabalho zação ativa o mais cedo possível;.
experimental recente constatou
que as placas usuais com ramos Complicações
dão maior resistência ao redesloca- A dor no apoio costuma perdurar
mento do que as novas placas com por muito tempo, frequentemente até
parafusos bloqueados, por serem 2 ou 3 anos, mesmo com boa recons-
aquelas comprimidas contra a pa- tituição da superfície articular, devido
rede lateral dando maior resistência ao dano e degeneração da cartilagem.
ao bloco ósseo. Infecções surgem com alguma frequ-
Nas fraturas cominutivas tipo IV ência quando ocorrem deiscências
de Sanders é praticamente impossi- ou necroses e após fraturas expostas,
vel restaurar a superfície articular e Consolidações viciosas, com defor-
uma cirurgia imediata é quase sem- midade importante, necessitam por
pre contraindicada devido ao grande vêzes cirurgia reparadora, com osteo-
comprometimento das partes moles. tomia para correção de varo ou valgo
O tratamento inicial é de elevação e rebaixamento da tuberosidade e ar-
do membro, contenção elástica, gelo trodese subtalar com interposição de
e suporte clínico, até que melhorem blocos de osso corticoesponjoso, bem
as condições locais e gerais (15 dias como ressecção de abaulamento da
no máximo), quando então o trata- parede lateral, causadora de compres-
mento recomendável é cirúrgico, com são dos tendões fibulares sob o malé-
restabelecimento da largura, altura e olo fibular. Não são raras as lesões do
comprimento do calcâneo e artrodese nervo sural, que requer cuidado nas
subtalar primária (ou até tríplice artro- abordagens laterais. Quando o talo
dese do tarso) Havendo contraindica- permanece horizontalizado, o impacto
ção cirúrgica por problemas locais (ne- contra a borda anterior da tibia, além
croses, infecção) ou de ordem clínica de limitar a dorsiflexão do pé, causa ar-
(idade avançada, diabete, etc.) deve-se trose tibiotalar e dor e pode também
ao menos tentar melhorar o formato provocar degeneração na articulação
anatômico do calcâneo por manipula- talonavicular. Neste caso é importante
ção e/ou através de fixador externo.O realizar atrodese subtalar com distra-
tratamento pós-operatório requer ele- ção posterior entre calcaneo e talo
vação do membro por mais de uma e inserção de cunhas ósseas de base
semana e contenção ou imobilização posterior afim de restaurar a inclinação
por período variável dependendo da normal do talo e aliviar a articulação ti-
estabilização conseguida, geralmente biotalar.Nos casos de artrose peritalar
por 4 a 6 semanas. Com síntese sólida é indicada a tripla artrodese.

217
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Banerjee R. et al.: Management of Calcaneal Malunion. JAAOS 19-1: 27-36, 20011
2. Fernandes T.D., Santos A.L.G.: “Fraturas dos ossos do pé no adulto”. In: Ortopedia e Traumato-
logia – Principios e Prática. Porto Alegre, Artmed, p. 1528-1533, 2009.
3. Paula S. S, et al.:Tratamento cirúrgico das fraturas articulares do calcâneo: comparação dos
resultados clínico-funcionais entre a técnica aberta clássica e a percutânea. Rev. ABTPé 3-2:
68-74, 2009.
4. Sanders R.: “Fractures and Fracture-Dislocations of the Calcaneus”. In:Suurgery of the Foot and
Ankle. St. Louis, Mosby, vol.2 p:1422-1464, 1999.
5. Viana S., Viana V.:”Fraturas do Calcâneo”. In:Cirurgia do Pé e Tornozelo.Rio de Janeiro, Revinter,
p. 127-137, 2005.

218
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Fratura-luxação de Lisfranc
Ana Paula Simões da Silva

INTRODUÇÃO A estabilidade dessa região é ba-


A fratura-luxação da articulação seada na arquitetura óssea e no su-
tarsometatarsiana (Lisfranc) repre- porte ligamentar. Trazendo grande
senta 0,2% de todas as fraturas; é uma estabilidade ao sistema, estão os
lesão rara, provocada por trauma de cuneiformes e as bases metatarsais,
alta energia e frequentemente não é que tem a forma trapezoidal e a face
diagnosticada, principalmente em pa- mais larga no dorso. ( figura 1B).
cientes politraumatizados, nos quais é
dada maior atenção ao quadro geral 1B. Suporte ligamentar
do que a lesão do pé. 1,2
Muitos autores relatam como
seqüela, alterações artrósicas inca-
pacitantes nesses pacientes, mas o
diagnóstico mais apurado e os novos
métodos de fixação tem melhorado o
prognóstico dessas fraturas.1

ANATOMIA Os ligamentos interósseos plan-


As bases dos cinco ossos meta- tares e o ligamento de Lisfranc (base
tarsais, os três ossos cuneiformes e do segundo osso metatarsal – cunha
o cubóide compõem as articulações medial) auxiliam na estabilidade no
tarsometatarsais (Lisfranc) figura 1A: plano transverso. As inserções do ten-
dão fibular longo e do tendão tibial
Figura 1A. Arquitetura óssea posterior fornecem o suporte dinâ-
mico da região.3

MECANISMO DE LESÃO
O mecanismo de trauma pode ser
direto ou indireto:
• O trauma direto no pé e os
acidentes automobilístico são
frequentemente associados à
fraturas cominutivas, lesão de
partes moles e síndrome com-

219
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

partimental; complicação a qual As relações radiográficas normais


também pode não ser diagnos- das articulações tarsometatarsiana
ticada no quadro agudo.4 são:
• O trauma indireto é onde • Na visão ântero-posterior : a
ocorre a maioria das fraturas- cortical medial do segundo
luxações de Lisfranc. É cau- metatarso está alinhada com a
sada quando a força é apli- cortical medial do cuneiforme
cada no eixo longitudinal, intermédio ( Figura 3A)
com o pé apoiado em eqüino • Na visão oblíqua: a cortical
leve e o corpo projetado pra lateral do terceiro metatarso
frente em rotação e abdução, está alinhada com a cortical
formando um padrão de lesão lateral do cuneiforme lateral
(Figura 2): e a cortical medial do quarto
metatarso está alinhada com
a cortical medial do cubóide.
Figura 2. Trauma axial
característico da lesão de Lisfranc
Figura 3A. radiografia AP
comparativa

DIAGNÓSTICO DA FRATURA-
LUXAÇÃO DE LISFRANC
O diagnóstico requer atenção do
examinador em alto grau. O paciente
politraumatizado deve ser avaliado • Na vista lateral, a cortical dorsal
com radiografias nas incidências dos metatarsos está alinhada
ântero-posterior, lateral e oblíqua com a cortical dorsal dos res-
interna, simulando apoio plantar (se pectivos cuneiformes. A redu-
possível), para permitir avaliar peque- ção é considerada anatômica
nos deslocamentos entre os ossos. As se estas relações estiverem
radiografias do lado contralateral são preservadas. Desalinhamen-
úteis para comparação. tos maiores do que 2 mm são

220
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

caracterizadas como redução teral e o tipo divergente.


não-anatômica2 ( Figura 3B).
TRATAMENTO
Figura 3B. perfil mostrando a O tratamento das lesões da ar-
lesão evidenciada no pé E ticulação Lisfranc é baseado na ma-
nutenção de uma redução anatô-
mica estável.
Tratamento conservador: está
reservado as lesões ligamentares
isoladas do mediopé, geralmente só
A tomografia computadorizada identificadas após ressonância mag-
identifica aumento do espaço entre nética. O paciente é imobilizado por
o primeiro e o segundo metatarsais 6 a 8 semanas com carga sendo libe-
nas lesões do ligamento de Lisfranc. rada progressivamente. Nas lesões
E a ressonância magnética pode au- com desvio maior do que 2mm es-
xiliar na identificação de lesões iso- tão indicadas a redução anatômica
ladas de ligamentos entre os ossos e fixação estável. 1
cuneiformes (lesão de Turco) onde Tratamento cirúrgico: é método
não é observado lesão óssea. 3 de escolha, cujo objetivo é uma
redução anatômica e fixação está-
Figura 4. classificação vel 1,2,4-6.O fator mais importante na
de Quenú e Kuss melhor oportunidade para indicar a
cirurgia é a condição das partes mo-
les. Quando a cobertura cutânea é
inadequada, a fratura pode ser man-
tida com fios percutâneos ou fixador
externo.
A redução anatômica incruenta
e a fixação percutânea são possíveis,
mas tecnicamente difíceis nas fratu-
ras- luxações.
As lesões do ligamento de Lis-
Classificação franc com pequenos deslocamen-
Muitos métodos para classifica- tos podem ser reduzidas com uma
ção foram derivados da classificação pinça forte com controle de inten-
de Quenú e Kuss, de 1909 (figura sificador de imagem e fixadas com
4) ( hard castle et al 1982 e Myerson et parafusos canulados .
al 1009). A lesão pode ser de incon-
gruência total (homolateral), parcial VIA DE ACESSO
(isolada), sendo o desvio: medial, la- A via indicada é a dorsal com inci-

221
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

sões longitudinais, sendo uma medial A partir do quarto mês a retirada


para abordar o primeiro metatarso, do material síntese pode ser feita, mas
evitando-se a primeira artéria dorsal e nos casos de dúvida sobre a estabi-
uma dorsal entre o segundo e o ter- lidade da lesão, a fixação é mantida.
ceiro raios. Órteses/ palmilhas para suporte do
arco longitudinal e calçados de solado
FIXAÇÃO rígido são mantidos por 4 a 6 meses.
Existe muita controvérsia quanto
ao melhor método de fixação desta le- COMPLICAÇÕES
são e não existe nenhum estudo com- O tratamento conservador está
parando os vários métodos de fixação: relacionado a maior incidência de
fios de Kirschner, parafusos AO, placa + maus resultados1
parafusos, fixador externo, etc. 5 A cirurgia realizada após seis se-
Muitos autores estabilizam a co- manas está associada a um pior re-
luna lateral com fios de Kirschner para sultado clínico, sendo o sucesso da
facilitar a retirada e a movimentação reconstrução tardia dependente da
precoce dessa região. Esses fios são gravidade e da extensão de incon-
retirados na sexta semana para per- gruência articular.
mitir a carga. A fixação preferencial é Quando não tratada adequada-
com parafusos canulados nas colunas mente, a fratura luxação de Lisfranc é
medial e central. uma lesão que evolui com perda do
alinhamento do pé e artrose grave.
PÓS-OPERATÓRIO Mesmo com a redução anatômica
Assim que o edema regride e a e fixação estável frequentemente
dor melhora, nos casos com fixação evolui com maus resultados e exige
estável, o paciente deambula com ór- a artrodese, que é um procedimento
tese removível por 4 a 6 semanas. de salvação3

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Ly TV, Coetzee JC. Treatment of primarily ligamentous Lisfranc joint injuries: primary arthrodesis
compared with open reduction and internal fixation. A prospective, randomized study. J Bone
Joint Surg Am 2006;88:514-20.
2. Kuo RS, Tejwani NC, Digiovanni CW, Holt SK, Benirschke SK, Hansen ST Jr, et al. Outcome after
open reduction and internal fixation of Lisfranc joint injuries. J Bone. Joint Surg Am 2000;82-
A:1609-18.
3. Richter M, Wippermann B, Krettek C, Schratt HE, Hufner T, Therman H. Fractures and frac-
ture dislocations of the midfoot: occurrence, causes and long-term results. Foot Ankle Int
2001;22:392-8.
4. Teng AL, Pinzur MS, Lomasney L, Mahoney L, Havey R. Functional outcome following anatomic
restoration of tarsalmetatarsal fracture dislocation. Foot Ankle. Int 2002;23:922-6.
5. Pereira CJ, Canto RST, Tramontini JL, Canto FRT. Fratura-Luxação Tarsometatarsiana (Lisfranc)
Projeto Diretrizes, Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina.2007

222
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Lesões traumáticas da coluna cervical


Marco Túlio Costa

EPIDEMIOLOGIA Ressonância magnética


O trauma da coluna cervical é res- A TC e principalmente as radio-
ponsável por metade das 50.000 lesões grafias apresentam uma limitação
medulares que ocorrem nos Estados quanto à avaliação de partes mo-
Unidos a cada ano e 40% das lesões les da coluna cervical. Apesar de se
cervicais estão associadas a algum tipo constituir num exame caro, de alta
de déficit neurológico. Existe uma dis- tecnologia e de longo tempo de
tribuição bimodal quanto à idade com aquisição de imagem, a ressonância
o primeiro pico entre 15 e 24 anos e o permite a avaliação detalhada de le-
segundo pico após os 55 anos. sões ligamentares, disco interverte-
bral e edema medular.
DIAGNÓSTICO
Radiografia TRATAMENTO
Qualquer paciente vítima de • Fratura do côndilo occipital
trauma de alta energia deve ser sub- Normalmente secundário a com-
metido ao estudo da coluna cervical pressão axial, pode ocorrer de forma
com três incidências radiográficas isolada ou em associação com lu-
(AP, perfil e trans-oral). Achados do xação atlanto-occipital. Lesões neu-
exame físico e neurológico orientam rológicas não são comuns, porém
a solicitação de exames comple- quando ocorrem comprometem
mentares adicionais (Tomografia e/ particularmente os pares cranianos
ou Ressonância). IX, X, XI e XII. TC geralmente é indi-
Tomografia computadorizada cada na suspeita desta lesão.
(TC)
Na presença de radiografias apa- Classificação de Anderson e
rentemente normais, 5 a 8% dos Montesano:
pacientes apresentam fraturas cervi- Tipo I - Impactada (cominutiva)
cais. A TC tem indicação formal em Tpo II - Fratura da base do crânio
pacientes intoxicados com suspeita Tipo III - Avulsão do ligamento alar
de lesão cervical, pacientes alertas, As fraturas tipo 1 e 2 são estáveis
porém com achados clínicos positi- e necessitam de colar cervical tipo
vos para lesão cervical, na impossibi- Filadélfia por 2 a 3 meses. As fraturas
lidade de realização de radiografias tipo 3 necessitam de pelo menos o
adequadas e naqueles com achados halo e nos casos de instabilidade, ci-
suspeitos nas radiografias. rurgia (artrodese).

223
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

• Luxação atlanto-occipital Tipo I - Fratura do arco posterior


Lesão associada à alta mortali- (mais comum)
dade, é duas vezes mais frequente na Tipo II - Fratura da massa lateral
criança que no adulto. Comprometi- Tipo III - Fratura explosão (Jeffer-
mento neurológico está presente na son)
maioria dos casos e o aumento do A estabilidade desta fratura é de-
índice de Powers (BC/OA) acima de terminada pela integridade do liga-
1.0 é indicativo de luxação anterior e mento transverso. O deslocamento
abaixo de 0.8 sugere deslocamento das massas laterais do atlas acima
posterior. de 6.9 mm, assim como o aumento
do intervalo atlanto-odontoide (IAO)
acima de 4 mm é indicativo de rup-
Figura 1. tura deste ligamento.
As fraturas do atlas, portanto, sem
ruptura do ligamento transverso (es-
táveis) devem ser tratadas com imobi-
lização com halo por 8 a 12 semanas,
enquanto que aquelas com lesão do
ligamento devem ser tratadas com
artrodese C1-C2.

A luxação ainda pode ser longitu- • Subluxação atlanto-axial


dinal, porém o tipo anterior é o mais O mecanismo usual destas le-
comum (50%). A TC é essencial para sões é uma combinação de flexão,
confirmação diagnóstica. Em função extensão e rotação. Limitação de
do elevado grau de ruptura ligamen- movimento e dor suboccipital são
tar, o tratamento definitivo com fusão comuns assim como a postura em
occipito-cervical é obrigatório. rotação cervical em uma direção
com inclinação da cabeça para a
• Fratura do atlas direção oposta. Nas radiografias
Representam 10% das fraturas podem ser observados o desvio do
cervicais e em mais de 50% dos ca- processo espinhoso e a assimetria
sos estão associados a outras lesões das massas laterais. Tanto a tomogra-
cervicais. Compressão axial é o meca- fia quanto a ressonância são úteis na
nismo proposto. Lesões neurológicas confirmação diagnóstica.
são raras e as queixas são inespecífi-
cas, como dor suboccipital, cefaléia e Classificação de Fielding e
limitação de movimentos. Hawkins
Tipo I – IAO < 3 mm (transverso
Classificação de Levine e Edwards: intacto)

224
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Tipo II – IAO 3 a 5 mm (transverso o tratamento cirúrgico (artrodese C1-


insuficiente) C2 ou fixação isolada do dente) em
Tipo III – IAO > 5 mm (ruptura função do risco de pseudartrose.
completa)
Tipo IV – Luxação posterior (artrite • Espondilolistese traumática
reumatoide) do axis
Tração cervical tipo mentoneira, A maioria está associada a aciden-
seguida de colar Filadélfia estão indi- tes automobilísticos e apresentam
cados nas lesões tipo I. A falha nesta uma mortalidade de 25 a 40%.
abordagem inicial é indicação de
tração esquelética por duas semanas Classificação de Levine e Edwards
seguida de halo-vest ou artrodese Tipo I - Lesão da pars articulars
C1-C2 nos casos não responsivos. As com deslocamento < 3 mm
lesões tipo II e III são consideradas Tipo II - Deslocamento > 3 mm
instáveis e, portanto, exigem fusão com angulação
atlanto-axial. IIa – Angulação acentuada
com pequeno deslocamento
• Fratura do odontoide Tipo III – Fratura- luxação (uni ou
Representam 5 a 15% das fraturas bilateral) C2-C3
cervicais com lesão neurológica em A fraturas tipo I são estáveis e po-
25% dos casos. Déficits neurológicos dem ser tratadas com colar cervical
são incomuns e os sintomas são ines- por 3 meses. As fraturas tipo III são de
pecíficos. indicação cirúrgica com instrumenta-
ção posterior C2-C3. As lesões tipo II
Classificação de Anderson e e IIa tem indicação de tração seguida
D´Alonzo: de imobilização tipo halo-vest e re-
Tipo I - Avulsão do ápice do odon- dução com compressão-extensão se-
toide (avulsão do ligamento alar) guido de halo-vest.
Tipo II - Fratura da base do odon-
toide/ IIa Cominuição associada • Fratura da coluna cervical
Tipo III - Fratura com extensão baixa
para o corpo de C2 Biomecanicamente diferente do
O tratamento da fratura tipo I en- segmento cervical alto, a coluna su-
volve o uso de colar cervical por 12 baxial é responsável por 50% da fle-
semanas. Fraturas tipo II com desvios xão, extensão e rotação. As causas
menores que 5 mm e angulações in- mais comuns de lesão são os aciden-
feriores a 10° podem ser tratadas com tes automobilísticos, seguidos pelos
colar ou halo-vest porém, pacientes acidentes desportivos, mergulho em
idosos com cominuição associada água rasa e ferimentos por arma de
apresentam melhores resultados com fogo

225
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Classificação de Allen e Ferguson corpo, enquanto que a via posterior


(mecanismo de lesão) tem indicação nas luxações irredutí-
Tipo I – Flexo-compressão veis (pós-tração), luxações crônicas e
Tipo II – Compressão vertical nas lesões primárias ligamentares.
Tipo III – Flexo-distração
Tipo IV – Compressão-distração COMPLICAÇÕES
Tipo V – Distração- extensão Podem ser inerentes ao trauma
Tipo VI – Flexão lateral inicial, como déficit neurológico
(completo e incompleto), lesão dos
Classificação de Nazarian pares cranianos, instabilidade e dor,
(compreensiva) assim como secundários ao trata-
Tipo A – Compressão mento proposto. A aplicação do
Tipo B – Distração halo, por exemplo, apresenta como
Tipo C - Rotação complicações infecção e soltura dos
pinos, úlceras de pressão e lesão du-
Instabilidade e piora do quadro ral. Tanto a via posterior quanto a via
neurológico direcionam para o trata- anterior também estão associadas à
mento cirúrgico. A via anterior pre- complicações, sendo esta última re-
valece na necessidade de descom- lacionada a disfagia, disfonia (lesão
pressão do canal por hérnia discal do nervo laríngeo recorrente) e fís-
traumática ou fraturas explosão do tula traqueo-esofágica.

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Gregg R. Klein, Alexander R. Vaccaro. Cervical Spine Trauma: Upper and Lower In: Vaccaro (ed.)
Pinciples and Practice of Spine Surgery. Mosby 2003: 441-467.
2. Vaccaro A R. Fractures Of The Cervical, Thoracic And Lumbar Spine. Marcel Dekker 2003
3. Barros Filho TEP. Clínica Ortopédica. Traumatismos da Coluna Vertebral. MEDSI 2000

226
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Lesões traumáticas da
coluna tóraco-lombar
Rogério Lúcio Chaves de Resende
Jefferson Soares Leal

INTRODUÇÃO E AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO


EPIDEMIOLOGIA A avaliação deve consistir da histó-
As fraturas da coluna tóraco-lom- ria clínica (queixas do paciente, diag-
bar apresentam grande importância nósticos prévios, detalhes do trauma,
tanto devido à sua frequência quanto evolução dos sintomas, etc.), exame
às repercussões funcionais e morbi- físico detalhado e estudos de ima-
dade das mesmas. gem adequados. Alguns pacientes
Algum tipo de déficit neurológico podem não ser capazes de informar
está presente em até 20% destes pa- sobre o trauma e nem mesmo sobre
cientes [1]. seus sintomas, sendo assim, diante de
São as fraturas mais comuns do um paciente politraumatizado, este
esqueleto axial e correspondem a deve ser considerado como portador
aproximadamente 90% das fraturas de uma fratura de coluna e de défi-
da coluna [1]. Aproximadamente 2/3 cit neurológico até prove o contrário.
ocorre na transição tóraco-lombar, Aproximadamente 24% das fraturas
entre T11 e L2 [2] e isso se dá pela tóraco-lombares não são identifica-
mudança brusca do segmento to- das na primeira avaliação [1].
rácico rígido, mais estável e cifótico O exame físico deve consistir da
para a coluna lombar, um segmento avaliação geral, avaliação neuroló-
mais flexível, menos estável e lordó- gica completa e exame específico da
tico [3]. lesão.
Apresentam distribuição bimodal. Como todo paciente vítima de
O primeiro pico ocorre entre 20 e 40 trauma, o exame geral deve seguir
anos de idade, sendo mais comum o protocolo estabelecido pelo “ATLS”
em homens (2/3) e resultante geral- (Advanced trauma life suport). Especial
mente de traumas de alta energia atenção deve-se reservar para afastar
(quedas de alturas, acidentes de trân- lesões torácicas e abdominais.
sito, etc.). Já o segundo pico ocorre No exame do local da lesão, es-
na população geriátrica e frequen- coriações, hematomas e equimoses
temente resultante de traumas de locais sugerem trauma grave possi-
muito baixa energia (quedas da pró- velmente com importante lesão teci-
pria altura, etc.) [1]. dual. Dor a palpação posterior na li-

227
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

nha média, localizada, é sugestivo de pedículos da mesma vértebra, dis-


lesão do complexo ligamentar pos- tanciamento entre os processos es-
terior (CLP). Pode-se, em casos mais pinhosos de vértebras adjacentes e
graves, palpar uma deformidade local outras alterações são sinais de lesões
(“stepoff”), alterações de alinhamento, da coluna e devem ser atentamente
distanciamento e/ou crepitações en- pesquisados.
tre os processos espinhosos. A realização de tomografia com-
No exame neurológico deve ser putadorizada (TC), idealmente com
caracterizado claramente o status reconstruções nos planos sagital
neurológico do paciente e classificá- e coronal, é essencial e deve fazer
lo tanto pelo sistema de “Frankel” parte rotineira da propedêutica. A
(Quadro 1) quanto pelo sistema “ASIA” TC é importante para classificar as
(American Spinal Injury Association). lesões, avaliar e mensurar o acometi-
Não é objetivo de este texto descre- mento do canal vertebral por algum
ver sobre a abordagem do Trauma fragmento ósseo, detalhar a morfo-
raqui-medular. logia das lesões e definir a conduta
terapêutica [4].
O papel da ressonância magné-
Quadro 1. Classificação de tica (RM) ainda não é consenso. É
Frankel de lesão medular certo que sua realização não é neces-
Tipo Descrição sária em todos os pacientes. A RM é
o exame ideal para avaliação das le-
A Função motora e sensitiva ausente
sões de partes moles. As indicações
Sensibilidade presente, motora au-
B
sente
mais aceitas atualmente são: déficit
Sensibilidade presente, motora pre- neurológico não compatível com o
C nível da lesão óssea, déficit neuroló-
sente porém não útil (Até M3/M5)
Sensibilidade presente, motora pre- gico sem alterações nos exames pré-
D
sente e útil (Força M4/M5) vios (raio X e TC) e avaliação de lesão
E Função sensitiva e motora normais do CLP quando não for possível esta
definição com o exame físico e os
O diagnóstico das lesões da co- exames de imagem prévios [4].
luna tóraco-lombar é realizado por
radiografias (raio X) em pelo menos
duas incidências – ântero-posterior CLASSIFICAÇÕES
(AP) e perfil. Alterações no alinha- Existem diversas classificações
mento dos corpos vertebrais, rota- para fraturas tóraco-lombares e não
ção entre eles, irregularidades dos há consenso sobre qual usar. As mais
platôs vertebrais, acunhamento, comumente aplicadas na prática
alteração da angulação sagital (ci- clínica são: a classificação de Denis
foses, etc.), distanciamento entre os (1984) e a classificação de Magerl e

228
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Quadro 2. Classificação de Denis

Tipo Mecanismo de trauma Colunas acometidas


Falha da coluna anterior por compres-
são, preservação da coluna média, po-
Compressão Carga axial com flexão
dendo haver ou não falha da coluna
posterior por tensão
Falha por carga axial das colunas an-
Explosão Carga axial terior e média, podendo haver ou não
falha da coluna posterior
Falha da coluna posterior por tensão,
Flexo-distração podendo haver ou não falha também
Flexão e distração com fulcro na
por tensão da coluna média e podendo
coluna média ou anterior
haver ou não falha da coluna anterior
por compressão
Rotação ou cisalhamento (trans- Falha, por definição, das três colunas –
Fratura-luxação
lação) ou flexo-distração. altamente instáveis

Quadro 3. Classificação de Magerl et al. (Adotada pela AO-ASIF)


Tipo Mecanismo de trauma Subtipos
A1 Impactadas
A COMPRESSÃO A2 Split (separação)
A3 Explosão
B1 Lesão posterior ligamentar
B DISTRAÇÃO B2 Lesão posterior óssea
B3 Lesão anterior - hiperextensão
C1 Tipo A + rotação
C ROTAÇÃO C2 Tipo B + rotação
C3 Cisalhamento – rotação (Slice)

Gertzbein (1994) adotada pelo grupo adotada pela AO-ASIF consiste de


AO-ASIF [1]. três grandes grupos (A, B e C) que
A classificação de Denis é base- depois se subdividem em 9 sub-
ada no conceito das três colunas (an- grupos maiores (Quadro 3). Os tipos
terior, média e posterior) e consiste são relacionados ao mecanismo de
de 4 grupos chamados: compressão, trauma (força aplicada) e se correla-
explosão, flexo-distração e fratura- cionam com o grau de instabilidade
luxação (Quadro 2) (Figura 1). e a gravidade das fraturas. Elas se
A classificação de Magerl et al. tornam progressivamente mais gra-

229
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Quadro 4. Score “TLICS”


(Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score).
Parâmetro Qualificadores Pontuação
Compressão 1
Morfologia Explosão 2
(Tipo da lesão) Translação/rotação 3
Distração 4

Integridade do complexo Intacto 0


ligamentar posterior
(ruptura por tensão, rotação Suspeito/Indeterminado 2
ou translação)
Lesado 3
Intacto 0
Lesão de raiz 2
Completo 2
Status neurológico
Lesão de medula ou cone medular Incom-
3
pleto
Cauda equina 3

ves e mais instáveis do tipo A1 para uma pontuação igual ou maior a 5


o C3 [1]. é melhor conduzido cirurgicamente.
Mais recentemente, num esforço Se a somatória for igual a 4 a conduta
para tornar mais objetivo a classi- deve ser individualizada.
ficação das lesões e a tomada de
decisões em relação ao tratamento, DECISÃO TERAPÊUTICA,
Vaccaro et al. [5] (2005) criaram a clas- TRATAMENTOS E
sificação chamada “Thoracolumbar COMPLICAÇÕES.
Injury Classification and Severity Score” A decisão a respeito da melhor
(TLICS) (Quadro 4). Trata-se mais es- forma de tratar uma lesão traumática
pecificamente de um score que avalia tóraco-lombar é muitas vezes com-
cada caso em relação à morfologia da plexa e não é consenso. Esta decisão
fratura, ao status neurológico e em deve ser individualizada em relação a
relação à integridade ou não do CLP. cada paciente e sua fratura.
Estes parâmetros são pontuados e o Os objetivos de toda estratégia
total da pontuação vai ser levado em terapêutica são os mesmos; indepen-
consideração para a definição da con- dente do tratamento: manter ou res-
duta. Um score de 3 ou menos sugere taurar a estabilidade da coluna; evitar,
tratamento conservador enquanto corrigir ou minimizar deformidades

230
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

nos planos sagital e coronal; evitar de realizar as medidas destes parâ-


déficits neurológicos ou otimizar a metros [5].
capacidade de recuperação de défi-
cits já estabelecidos; melhora da dor
e permitir reabilitação precoce [1]. Figura 1.
Os fatores mais importantes no
processo decisório sobre o trata-
mento são o status neurológico do
paciente, a estabilidade da coluna, o
grau de deformidade e a presença ou
não de lesões associadas.
As indicações absolutas para tra-
tamento cirúrgico são: a deterioração
do status neurológico na presença de
compressão neural persistente e lesão
Medida do comprometimento do canal
com ruptura completa do complexo vertebral realizada nos cortes axiais da
ligamentar associada à luxação carac- TC. Mede-se a distância ântero-posterior
terizando instabilidade grosseira. nos níveis adjacentes ao da fratura, faz-se
uma média e compara-se com a medida do
É prática universal a indicação de nível da lesão.
cirurgia para os pacientes com défi-
cits neurológicos, mesmo quando já
estabelecido e não progressivo. O score “TLICS” é uma maneira ob-
O conceito prático e objetivo de jetiva e simples de ponderar os fato-
estabilidade da coluna, ainda são res mais importantes na escolha do
controversos e por isso gera dúvida tratamento e vem sendo progressiva-
sobre quais lesões são instáveis e de mente mais usado.
indicação cirúrgica. Sinais de lesão Quando optado pelo tratamento
do CLP, translação e rotação vertebral conservador, este geralmente é reali-
são indicativos de lesões instáveis zado usando-se órteses para imobili-
que devem ser operadas. zação. As órteses mais usadas são o
A presença de cifose segmentar colete de “Jewett” e o chamado “OTLS”
maior que 20 a 30 graus e acunha- (órtese tóraco-lombo-sacra). Elas são
mento vertebral maior que 50% são eficazes no tratamento conservador
indicações usuais de intervenção ci- de fraturas de T6 a L4. Para fraturas
rúrgica e também são sinais sugesti- proximais a T5 deve-se prescrever
vos de lesão do CLP. O comprometi- uma extensão cervical e para fraturas
mento do canal vertebral maior que de L5 deve-se usar uma extensão para
40 a 50%, mesmo em pacientes sem uma das coxas imobilizando uma das
déficits neurológicos, é uma indica- articulações coxo-femorais junto com
ção cirúrgica. Veja abaixo a maneira o tronco. Geralmente se usa por perí-

231
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

odo de 12 semanas. Não é indicado seria necessário complementar a fixa-


repouso absoluto, o paciente pode ção curta com um suporte anterior ou
deambular e movimentar-se em uso estender a fixação posterior para mais
da órtese. de um nível, Gaines et al. (1994) cria-
O tratamento cirúrgico pode ram a “Load Sharing Classification” que
ser realizado tanto por via posterior é um score que leva em consideração
(VP) quanto anterior (VA) e, menos a cominuição óssea, o desvio dos
frequentemente, por dupla aborda- fragmentos e a deformidade final na
gem. Os objetivos são a correção da fratura para avaliar se este nível ainda
deformidade, estabilização, descom- pode ser considerado um suporte
pressão do tecido neural quando há anterior. Segundo estes autores, uma
déficit neurológico e realização de pontuação maior ou igual a 7 indica-
artrodese do segmento instável. ria a necessidade de complementa-
A abordagem mais comum é a fi- ção da fixação por VA ou extensão da
xação e artrodese por VP e o material artrodese posterior [6].
de síntese mais utilizado é a fixação Devido à complexidade destas
com parafusos pediculares associado fraturas, várias complicações são des-
a hastes posteriores. Sempre se tenta critas acompanhando estes quadros.
fixar o mínimo de segmentos pos- Independente do tratamento, estes
síveis e realizar artrodese curta (um pacientes podem apresentar: trom-
nível acima e um nível abaixo da fra- boembolismo pulmonar; siringomie-
tura). Em ossos osteoporóticos é indi- lia; dor e deformidade residual; e em
cado não realizar artrodeses curtas. pacientes com déficits neurológicos,
A VA é uma opção menos fre- úlceras de pressão, infecções uriná-
qüente e geralmente reservada para rias e pulmonares de repetição, etc.
os casos de necessidade de descom- Em relação ao tratamento cirúrgico, a
pressão direta do tecido neural atra- principal complicação é a infecção do
vés da retirada de fragmentos ósseos sítio cirúrgico que pode se desenvol-
retropulsados para o canal vertebral ver em até 10% dos casos. Uma grave
e para aqueles casos onde, devido à complicação é a deterioração do sta-
importante destruição do corpo ver- tus neurológico que pode acontecer
tebral, se necessita de suporte ante- em até 1% dos pacientes operados.
rior para sustentação de carga. Outras são pseudartrose, falha de fi-
Com o objetivo de definir quando xação, fístulas liquóricas e etc. [1].

232
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

SUGESTÕES DE LEITURA
1. VACCARO A. R; WHANG P G; Thoracolumbar Spine Fractures and Dislocations. In: ROCKWOOD
And GREEN’S. Fractures in adults. 7ª ed. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Cap 43.
2. DEFINO L A D; Fraturas da coluna torácica e lombar. In: DEFINO L A D. Lesões traumáticas da
coluna vertebral. 1ª ed. São Paulo; Bevilacqua Editora, 2005. Cap 5.
3. HEINZELMANN M; WANNER G A; Thoracolumbar Spinal Injuries. In: AEBI B and BOOS N. Spinal
Disorders – Fundamentals of Diagnosis and Treatment. 1ª ed. Berlin; Springer-Verlag Berlin Hei-
delberg; 2008. Cap. 31.
4. FRANCE J.C.; BONO C.M.; VACCARO A.R. Initial Radiographic Evaluation of the Spine After
Trauma: When, What, Where, and How to Image the Acutely Traumatized Spine. J. Orthop.
Trauma. Vol 19, Number 9 640-649, 2005.
5. KEYNAN O. et al. Radiographic Measurement Parameters in Thoracolumbar Fractures: A Syste-
matic Review and Consensus Statement of the Spine Trauma Study Group. Spine. Vol 31. N 5.
E156-E164, 2006.
6. VACCARO A.R. et al. A New Classification of Thoracolumbar Injuries : The Importance of Injury
Morphology, the Integrity of the Posterior Ligamentous Complex, and Neurologic Status.
Spine. Vol 30. N20. 2325-2333, 2005.
7. McCORMACK T.; KARAIKOVIC E.; GAINES R.W. The Load Sharing Classification of Spine Fractures.
Spine. Vol 19. N 15. 1741-1744, 1994.

233
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Lesado medular
André Flávio Freire Pereira

INTRODUÇÃO ainda são os maiores causadores do


O trauma medular é uma lesão trauma raquimedular.
devastadora para a vítima, um grande Infelizmente no Brasil, não temos
sofrimento para a família e representa uma notificação que permita estimar
um custo elevado para os programas o número de pessoas, a média de
de apoio social. A lesão medular é fre- idade, o agente causador e o custo do
quentemente irreversível, resultando cuidado com o trauma raquimedular
na paralisia ou até mesmo na morte na fase aguda e/ou na manutenção
do indivíduo. do paciente paralítico.
A história natural da cascata bio-
química que se segue ao trauma FISIOPATOLOGIA
cinético inicial resulta na deteriora- A lesão medular típica tem duas
ção inevitável e rápida dos tecidos fases distintas. A lesão neurológica
neuronais, definindo uma janela po- primária devido à energia cinética
tencial de oportunidade (primeiras do traumatismo e a lesão secundá-
8 horas), na qual os efeitos da lesão ria causada pela cascata bioquímica
medular podem ser amenizados, progressiva após a agressão à medula
com a seleção de agentes farmaco- espinhal2. Esta lesão secundária é
lógicos eficazes. Uma intervenção mediada pela isquemia ,excitotoxi-
cirúrgica adequada pode melhorar cidade, inflamação, peroxidação lípi-
o ambiente fisiológico, bem como dica e apoptose1.
permitir a recuperação neurológica A regeneração axonal que seria
máxima possível. necessária para a restauração da co-
nectividade através da medula lesio-
EPIDEMIOLOGIA nada é impedida por moléculas ini-
A cada ano cerca de 12.000 pes- bitórias que estão na mielina do SNC.
soas sofrem com uma lesão medu- Estas moléculas estão representadas
lar aguda, só nos EUA, juntando-se a pelo NOGO, glicoproteínas ligadas
outros 1.275.000 que já vivem com à mielina e oligodentrócitos. Além
paralisia crônica naquele país. A mé- destes, os astrócitos são responsáveis
dia de idade de pacientes que sofrem pelo crescimento de uma cicatriz glial,
uma lesão medular aguda aumentou a qual também contém substâncias
de 29 anos em 1970 para 40 anos que inibem o crescimento axonal1 .
em 20051. O sexo masculino é o mais Finalmente, é frequente na lesão
acometido e os acidentes de trânsito medular algum grau de cavitação

234
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

cística no sítio da lesão e na periferia ceber uma designação do índice mo-


desta, causando a desmielinização tor pela escala de ASIA e um grau de
de axônios que de alguma maneira Frankel (tabela 1):
haviam escapado da lesão cinética
inicial1. As pesquisas mais atuais no
tratamento do Traumatismo Raqui- Tabela 1. Escala de Frankel
medular têm visado melhorar este
ambiente hostil que inibe o cresci- Nenhuma sensibilidade ou
função motora abaixo da
mento e a regenração axonal. FRANKEL A lesão. Não há poupança
sacral. (LESÃO COMPLETA)
AVALIAÇÃO INICIAL DO Alguma sensibilidade pre-
LESADO MEDULAR FRANKEL B sente. Nenhuma função
motora.
A avaliação neurológica do pa-
ciente que sofreu um traumatismo Função motora presente,
mas não útil. Os grupos
raquimedular é o passo inicial para FRANKEL C musculares-chave têm
o diagnóstico preciso e para a insti- força menor que 3 na es-
tuição de medidas de suporte e tra- cala de Kendall.
tamento. Função motora presente
Devem ser documentados os ní- e útil. Os grupos muscula-
FRANKEL D res-chave têm força maior
veis sensitivos e motor da lesão, ou ou igual a 3 na escala de
seja, o último metâmero e/ou grupo Kendall.
muscular que o paciente sente ou Sensibilidade e motrici-
FRANKEL E
movimenta os membros. A lesão da dade normais.
medula espinhal pode ser completa
ou incompleta. O exame retal e a pre- As síndromes incompletas da me-
sença do Reflexo Bulbocavernoso são dula espinhal podem ser divididas em
importantes neste diagnóstico. Anterior, Central, Síndrome de Brown-
A ausência do reflexo Bulboca- Sequard e Posterior da medula. Sín-
vernoso indica que o paciente ainda dromes mistas não são incomuns e
está em choque medular, e assim é possuem características neurológicas
impossivel determinar se a lesão neu- que impedem sua classificação den-
rológica é completa ou incompleta. tre as Síndromes clássicas da medula.
Após o retorno do reflexo, o exame A síndrome anterior da medula é
retal determina se há poupança sa- a de pior prognóstico, ocorre com-
cral, ou seja, se há sensibilidade na prometimento da motricidade e da
região perianal, evidenciando que as sensibilidade térmico e dolorosa. Os
últimas raízes sacrais (S3 a S5) estão tratos posteriores e o corno posterior
preservadas, e logo se trata de uma da medula são poupados e assim a
lesão incompleta. pressão profunda, a propriocepção e
Nesta fase o paciente deverá re- a vibração permanecem.

235
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Na síndrome central da medula mentos mais bruscos, podem causar a


ocorre comprometimento neuroló- Disrreflexia Autônoma, caracterizada
gico maior nos membros superiores, pela hipertensão, cefaléia, rubor facial
em comparação aos membros infe- e aumento de temperatura. Estes sin-
riores; É a síndrome incompleta mais tomas melhoram com a remoção do
comum da medula, frequentemente estímulo doloroso e medicamentos
acomete pacientes de mais idade antihipertensivos como a Nifedipina.
com alterações espondilíticas subja- Alterações respiratórias com o
centes e possui um prognóstico favo- aumento das secreções e diminui-
rável para o retorno da função. ção da capacidade de eliminação
A síndrome de Brown-Sequard é a das mesmas; comprometimento dos
de melhor prognóstico dentre todas esfincteres vesical e retal, levando a
as síndromes incompletas da medula quadros de retenção urinária e cons-
e caracteriza-se pelo comprometi- tipação intestinal; Ossificação hetero-
mento motor e sensitivo ipsilateral à tópica que pode ocorer em até 30%
lesão, além da perda da sensibilidade dos lesados medulares; Osteoporose,
térmica e dolorosa contralateral. contraturas musculares; e úlceras de
A síndrome posterior da medula pressão, merecem atenção especial
tem prognóstico incerto e se caracte- desde a avaliação inicial do trauma-
riza pela preservação da função mo- tismo raquimedular3,4.
tora e comprometimento dos tratos
posteriores, ocorrendo perda da sen- EXAMES RADIOLÓGICOS
sibilidade abaixo do nível da lesão. O diagnóstico do Traumatismo
No traumatismo raquimedular Raquimedular é clínico, os exames
ocorre comprometimento da inerva- de imagem confirmam as estruturas
ção simpática, deixando a inervação anatômicas lesionadas, sendo que as
parassimpática, via Nervo Vago, sem radiografias e a tomografia computa-
oposição. Esta liberação parassimpá- dorizada auxiliam no diagnóstico de
tica leva à bradicardia, vasodilatação, fraturas e luxações, e a ressonância
hipotensão arterial e aumento da magnética (RNM) documenta as lesões
capacidade venosa. Em caso de cho- medulares, discais e ligamentares.
que neurogênico a hipotensão arte- A imagem da ressonância pode
rial está associada a bradicardia, ou ser um fator preditivo quanto ao
até parada sinusal, com boa resposta prognóstico da lesão. A contusão me-
à administração de Atropina. dular produz um edema que aparece
Ainda sobre a avaliação cardio- na RNM com um sinal isointenso ou
vascular no lesado medular, após ligeiramente hipointenso em relação
semanas ou meses da lesão inicial, ao tecido nervoso normal na sequên-
estímulos nociceptivos como disten- cia em T1, e mais brilhante que o te-
são vesical e abdominal, ou até movi- cido nervoso normal na sequência

236
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

em T2. Este tipo de lesão tem um me- O uso de bloqueadores dos canais
lhor prognóstico que as lesões que de cálcio, como a Nifedipina, inibe o
produzam hematomas5. vasoespasmo e mantêm suprimento
Quando a hemorragia é significa- sanguíneo eficaz para a medula.
tiva dentro da medula a intensidade Várias pesquisas têm buscado
do sinal depende da fase do trauma; substâncias que atuam como agen-
Na fase aguda, dentro dos primeiros tes neuroprotetores, funcionando
sete dias, o sangue aparece escuro como receptores antagonistas a mo-
na sequência em T2; Depois dos pri- léculas que inibam a regeneração
meiros sete dias do trauma, quando a axonal (anti-Nogo, Cethrin). Outros
membrana do eritrócito é quebrada, pesquisam drogas que tenham a ca-
o sangue desenvolve um alto sinal pacidade de inibir a apoptose celular
em ambas as sequências, T1 e T2. (Minocyclina). Medidas sistêmicas,
Estas lesões são de pior prognóstico como a hipotermia moderada (30-33o
segundo Kulkarni et al5. C), têm demonstrado em modelos
animais, ação neuroprotetora, por di-
TRATAMENTO minuir a atividade enzimática básica,
Tratamento Clínico do reduzindo assim o consumo de ener-
Traumatismo Raquimedular gia, e mantendo as concentrações
O impacto do mecanismo de intracelulares de ATP; além de reduzir
lesão sobre a medula espinhal no os níveis de Glutamato extracelular,
momento do trauma causa um signi- inibir a apoptose, e atenuar a neuroin-
ficante dano primário no tecido neu- flamação1.
ral, e este é rapidamente seguido por O uso de corticosteróides com o
uma série de processos patofisiológi- intuito de diminuir o dano secundá-
cos, os quais incluem isquemia, exci- rio da fase inflamatória da lesão foi
totoxicidade, inflamação e estresse extensivamente estudado pela série
oxidativo. O aumento no conheci- NASCIS (I,II e III), e permanece nos
mento de como este processo in- dias atuais, ainda que pela falta de
fluencia o dano secundário em volta uma terapêutica mais eficaz no trau-
do epicentro da lesão, tem guiado matismo raquimedular. Uma dose
estratégias neuroprotetoras, com o inicial de metilprednisolona deve ser
intuito de atenuá-lo1. administrada, em bolus de 30 mg/kg
O reconhecimento que a isque- na primeira hora, seguida por mais 23
mia pode piorar o dano secundário horas de 5,4 mg/kg/h, se iniciado nas
tem levado a adoção de medidas primeiras três horas após o trauma,
que visam evitar agressivamente a ou mais 48 horas de 5,4 mg/kg/h de
hipotensão e promover perfusão san- metilprednisolona se o tratamento
guínea efetiva para a medula, atra- foi inciado entre 3 e 8 horas após a
vés de uma pressão arterial elevada. lesão. Não há indicação clínica para

237
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

o início de corticosteróides após 8 após o trauma. O momento ideal


horas do traumatismo. para a realização deste procedi-
O uso do corticosteróide deve mento ainda não está clínicamente
ser acompanhado com proteção da demonstrado.
mucosa gástrica, através do uso do Experimentalmente, o grau de
omeprazol (40 mg/dia) e da iver- hiperemia precoce por reperfusão,
mectina, a fim de evitar dissemina- após a descompressão neural, é in-
ção parasitária. As fraturas expostas, versamente proporcional ao inter-
a gravidez, epífises de crescimento valo até a cirurgia e proporcional à
abertas e risco iminente de morte, recuperação eletrofisiológica.
constituem contra indicações para o A descompressão medular pro-
uso da metilprednisolona. move condições para a restauração
do fluxo sanguíneo, que deve ser es-
Tratamento Cirúrgico do timulada por manutenção dos níveis
Traumatismo Raquimedular pressóricos elevados (Pressão Arte-
O tratamento cirúrgico no le- rial Média > 85 mmHg); Enquanto
sado medular consiste na remoção a estabilização, além de facilitar os
de pressões extrínsecas (descom- cuidados e a movimentação do pa-
pressão) e estabilização do seg- ciente paralítico, evita novas agres-
mento da coluna vertebral instável sões ao tecido nervoso.

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Kwon BK et al.: Emerging Repair, Regeneration, and Translational Research Advances for Spinal
Cord Injury, Spine 35(215) Supplement S263-S270, 2010
2. Vaccaro AR, Betz RR & Zeidman SM: Principles and Practice of Spine Surgery 407-413, 2003
3. An HS: Synopsis of Spine Surgery 107-119; 263-267, 2001
4. Pardini & G. de Souza: Clínica Ortopédica, Traumatismos da Coluna Vertebral, vol 1/4 727-738,
Dezembro 2000
5. Uhlenbrock D: MR Imaging of the Spine and Spinal Cord 437-465, 2004

238
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Pseudartroses
Guilherme Pelosini Gaiarsa
Paulo Roberto dos Reis
Walter H. C. Targa

“Pseudartrose, pseudo-artrose, Da parte mecânica, as pseudar-


pseudoartrose, retardo de consolida- troses hipertróficas denotam mobili-
ção, não união, se eu não sei nem o dade do foco de fratura, ou falta de
nome, como poderei tratar ? “ Walter estabilidade, levando a um calo que
Targa. aumenta sua área de contato em
Utilizamos para fins de pesquisa busca de estabilidade.
a definição fornecida pelo FDA para Epidemiologia é variável segundo
estudos clínicos e de novos disposi- a fonte, mas acredita-se que seja em
tivos, que considera um retardo de torno de 5% de todas as fraturas de
consolidação uma fratura que não ossos longos no adulto, mais preva-
consolida em seis meses, e uma não- lente na transição metáfise-diáfise
união aquela que completa nove me- da tíbia distal e proximal, e na região
ses, sem evolução radiográfica nos subtrocanteriana do fêmur.
últimos três meses. Sua prevalência aumenta com
A melhor definição, sem autor de- traumas de alta energia, com cober-
finido, “é uma fratura que não consoli- tura de partes moles pobre, e com
dou e não apresenta sinais clínicos ou infecção.
radiológicos de que irá consolidar, não
aguarde nove meses antes de agir” CLASSIFICAÇÃO:
Utilizamos duas classificações que
Etiologia: definem a característica biológica e a
Classicamente, considera-se como falha óssea, e com isto o tratamento.
principais etiologias as de caráter bio- A primeira, biológica, define a via-
lógico ou mecânico, ou seja, estabili- bilidade das margens ósseas,Weber
dade da fratura. and Cech 1976, hipertrófica, com
As características biológicas, a vas- calo abundante, alargado, e linha de
cularização local, são definidos pela fratura bem definida, fratura biologi-
energia do trauma, com necrose dos camente viável, porem com imobili-
fragmentos envolvidos, ou pelas con- zação ou síntese instável, normotró-
dições do paciente, como diabéticos, fica, fratura com calo normal, pouco
tabagistas, que podem ter alterações visível, mas sem sinais de consolida-
da microvascularização local, levando ção, e atrófica, ou chama de vela, a
a dificuldades na consolidação. fratura que biologicamente não tem

239
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

nehuma condição de consolidação, curtada ou perdida) B3- defeito ósseo


muitas vezes sem contato ósseo en- com encurtamento.
tre as partes, neste grupo se incluem
os casos onde se forma uma cápsula Tratamento
fibrosa que pode vir a ter liquido no O tratamento da não união deve
seu interior, a verdadeira pseudar- ser planejado com base no exato
trose. Por este motivo, as atróficas diagnóstico etiológico e classificação,
são divididas em 4 tipos, A,B,C e D; A, pensando também nos procedimen-
cunha de torção, onde existe um frag- tos prévios, condições de partes mo-
mento intermediário com deficiência les, comorbidades, e principalmente,
vascular, que consolidou em um dos se existe ou não infecção local.
fragmentos principais mas não con- Quando há infecção, a ressecção to-
solidou no outro, comum em fraturas tal dos tecidos necróticos e infectados
de tíbia tratadas com placas e parafu- é o primeiro passo, e os procedimentos
sos; B: Cominutas, caracterizadas por de reconstrução óssea e de partes mo-
fragmentos intermediários inviáveis les devem ser planejados juntamente
ou necróticos; C; com perda segmen- com o controle da infecção.
tar, independente da viabilidade ini- Os métodos de tratamento de-
cial dos fragmentos, a distância entre pendem das caracterísitcas biológi-
eles impede a formação de osso, e D, cas e mecânicas, como visto nas clas-
atróficas, quando as bordas dos frag- sificações expostas.
mentos restantes evoluiu para atrofia O método de correção mecânica
e osteoporose de desuso. deve ser escolhido com base nas ca-
A outra classificação, criada por racterísticas do paciente e da doença,
Catagni, publicada por Paley, po- mas o mais comum é o uso de fixa-
dendo levar um ou ambos os nomes, dores externos devido a sua maior
foi criada para a tíbia, sendo difícil uti- versatilidade, permitindo correções
liza-la em outros ossos; leva em consi- de deformidades, alongamentos, en-
deração a perda óssea, a deformidade, curtamentos, e evitando a presença
a estabilidade, e encurtamento. de materiais de síntese internos que
Divide-se em tipos A e B, tipo A podem favorecer a manutenção de
com perda óssea menor que um cen- um quadro infeccioso.
tímetro, A1-móvel, A2-rígida, A2.1- Temos como maior princípio, no
sem deformidade, A2.2 deformidade caso das osteossínteses, não lesar
rígida, e Tipo B, com perdas ósseas as duas fontes de vascularização do
maiores, que a depender d integri- osso, ou seja, se já foi utilizada uma
dade da fíbula, podem se enquadrar haste intramedular, e há perda da
em um dos 3 tipos, B1-defeito ósseo circulação endosteal, evitamos ao
sem encurtamento, B2- encurta- máximo trocar por uma placa, que
mento sem defeito ósseo (fíbula en- pode associar dano à circulação pe-

240
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

riosteal e vice versa. Podemos utilizar A aspiração de medula óssea e in-


hastes de maior diâmetro associada jeção local também é efetiva em ca-
a fresagem de canal, quando existe sos de defeitos pequenos, sendo um
uma haste no local, sem infecção: procedimento menos invasivo, mas
ou podemos trocar de placa de es- tecnicamente delicado e não isento
tabilidade relativa por absoluta, mas de riscos.
sempre visando não piorar as carac- Nos casos de falhas maiores que
terísticas vasculares locais, não nos três centímetros temos por hábito
importa o princípio, se estabilidade utilizar a distração osteogênica des-
relativa ou absoluta, importa evitar crita por Ilizarov, mesmo que a litera-
trocar de material devido à vascula- tura considere que falhas de até 6cm
rização do osso; agregamos estabi- podem ser enxertadas, preferimos o
lidade, ou estimulamos a biologia, transporte ósseo nestes casos.
evitando trocar de tipo de síntese.
Do ponto de vista biológico, além PARTES MOLES
dos cuidados ao definir os métodos A boa cobertura de partes moles,
mecânicos, podem ser utilizadas di- com pele estável, músculos viáveis,
versas técnicas de estímulo biológico são importantes no tratamento da
quando assim for necessário. pseudartrose, e deve ser planejado
O enxerto ósseo autólogo con- antes, ou em conjunto com o trata-
tinua sendo o padrão ouro como mento definitivo.
fator biológico na consolidação das Retalhos miocutâneos, ou fascio-
fraturas, sendo sua fonte mais co- cutâneos devem fazer parte do arse-
mum as cristas ilíacas; Outras fontes nal de tratamento das pseudartroses,
de enxerto autólogo podem ser os por serem parte primordial da cura de
côndilos femorais, planalto tibial, ole- uma grande parte dos casos de trau-
crano, e mais recentemente o fresado mas graves.
de canal medular por um sistema de Sua indisponibilidade no tra-
fresagem-aspiração, com o qual não tamento inicial das fraturas de alta
temos experiência. energia também deve ser conside-
Nos casos de não união com rado como um fator etiológico para
boa estabilidade da síntese, diástase a não união, uma vez que a boa co-
pequena, onde radiograficamente bertura é importante para a consoli-
é difícil definir sua causa, a descor- dação óssea.
ticação, ou seja, com um formão Retalhos de rotação locais, prin-
delicado realizar múltiplas espículas cipalmente para a parte proximal e
corticais circunferenciais ao redor de anterior da tíbia devem fazer parte do
uma falha diafisária leva a estímulo arsenal terapêutico do ortopedista
biológico local suficiente para a con- afeito ao tratamento das pseudartro-
solidação. ses, ou disponíveis no serviço que se

241
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

propõe a tratar deste problema. Em nosso meio dispomos de dois


A indisponibilidade de equipe métodos diferentes, a estimulação
de microcirurgia ou cirurgia plástica por ultrassom de baixa energia, que
levou a diversos artigos na literatura atua percutaneamente, sobre o local
com fixação externa das fraturas em da fratura, geralmente 20 minutos por
deformidades a fim de obter boa su- dia, a estimulação por ultrassom leva
tura de partes moles restantes , e cor- a modificação das cargas elétricas lo-
reção progressiva das deformidades cais, estimulando a consolidação.
com fixadores externos alongando A estimulação por campo eletro-
as partes moles juntamente com a magnético pulsátil, PEMF, atua ao re-
correção. dor do membro, geralmente por Pe-
ríodos de três horas diárias, de forma
TRATAMENTO NÃO pulsátil, simula as variações de cargas
CIRÚRGICO elétricas da marcha normal, o que es-
O tratamento das não uniões não timula a mudança de ph na superfície
é obrigatoriamente cirúrgico, desde do osso, estimulando os osteoclastos,
que não haja perda segmentar, exis- e segundo alguns estudos de ciên-
tem métodos efetivos para as falhas cias básicas, estimulando a transfor-
ósseas menores que um centímetro mação de células mesenquimais em
com estabilidade e sem infecção. osteoclastos.
Todos os métodos não cirúrgicos Alguns centros tem investido no
se baseiam em princípios eletrome- uso de ondas de choque extracorpó-
cânicos, estimulando as característi- reas no tratamento das pseudartro-
cas piezoelétricas dos ossos. ses, baseados em uma teoria de que
Durante a marcha normal, a super- este processo causa microfraturas
fície de tração do osso acumula cargas com estímulo vascular local, as evi-
positivas, enquanto a de compressão dências da eficiência deste método
acumula cargas negativas, este fenô- ainda são poucas na literatura, mas
meno está diretamente envolvido na nos parece um método promissor
estimulação dos osteoblastos e oste- como adjuvante no tratamento das
oclastos na remodelação óssea. pseudartroses.

242
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

SUGESTÕES DE LEITURA:
1. Paley,D.,Catagni,M.,Argnani,F.et al:Ilizarov treatment of tibial non- union with bone loss. Clin
Orthop 24: 146-151, 1989.
2. Mercadante, M.T.,Santin, R.A.L.: Tratamento da pseudartrose da tibia com falha óssea pelo
método de ilizarov. Rev. Bras. Ortop. Vol. 32, 8:591-9 Agosto, 1997.
3. Dos Reis F.B., Hungria Neto J.S., Pires R.E.S.: Pseudartrose Rev. Brás. Ortop. Vol Março de 2005.
4. GUIDANCE DOCUMENT FOR INDUSTRY AND CDRH STAFF FOR THE PREPARATION OF INVES-
TIGATIONAL DEVICE EXEMPTIONS AND PREMARKET APPROVAL APPLICATIONS FOR BONE
GROWTH STIMULATOR DEVICES-FDA - march 18-1998 disponível em http://www.fda.gov/
cdrh/ode/bgsguide.html
5. Kevin Tetsworth, K, Cierny Ill G: Osteomyelitis Debridement Techniques: CLIN. ORTHO REL RESE-
ARCH Number 360, pp 87-96.

243
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Fraturas com perdas ósseas


Reinaldo Volpi

ETIOLOGIA específico, em geral, não abordado


As perdas ósseas segmentares nas revisões. O diferencial é o compor-
traumáticas decorrem de perdas tamento da falha óssea, para as quais,
agudas imediatamente no trauma, as propostas de tratamento conven-
após o debridamento cirúrgico pri- cional não se aplicam isoladamente.
mário ou, secundariamente, após
ressecção óssea decorrente de infec- Avaliação inicial do dano e
ção ou necrose. a possibilidade de salvar o
membro
EPIDEMIOLOGIA Os traumas de alta energia, parti-
A incidência anual de fraturas ex- cularmente nas extremidades inferio-
postas de ossos longos é estimada em res e com perda de substância óssea,
11.5 por 100.000 individuos. O membro representam um grande desafio para
inferior responde por 40% delas. A tíbia o cirurgião. A decisão de amputar ou
é o osso mais frequentemente afetado salvar o membro gravemente lesado
sendo um dos mais difíceis de se tratar é difícil. Diversos índices tem sido
e omais frequentemente lesado com propostos para guiar tais decisões:
perdas segmentares. Em mais de 40% Mangled Extremity Severity Score
das fraturas expostas da tíbia ocorre (MESS); the Predictive Salvage Index
perda óssea significativa . As fraturas (PSI) ; the Limb Salvage Index (LSI) ;
da perna tendem a ser mais graves the Nerve Injury, Ischemia, Soft-Tissue
quando comparadas com as do braço Injury, Skeletal Injury, Shock, and Age
devido ao grau de lesões dos tecidos of Patient (NISSSA) Score ; and the
moles e a frequência de lesões mús- Hannover Fracture Scale-97 (HFS-97)
culo esqueléticas associadas. As fratu- . Sua utilidade, no entanto, tem sido
ras expostas do fêmur são incomuns, questionada e não devem ser o único
habitualmente resultado de trauma de critério para indicar a amputação. Adi-
alta energia associadas à lesões múlti- cionalmente, estudos indicam que os
plas, frequentemente cominutivas, ra- custos, a longo prazo, são maiores nas
ramente com perdas ósseas. amputações do que nas reconstru-
ções dessas graves lesões .
CLASSIFICAÇÃO
As fraturas com perda de substân- TRATAMENTO
cia óssea estão dentro das Gustilo III Medidas iniciais
mas constituem grupo de tratamento A estabilização da fratura é de fun-

244
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

damental importância e idealmente e osso, promover a substituição da-


deve ser realizada no momento do quela osteossíntese.
primeiro debridamento por meio de Existe um limite dentro do qual
fixação interna ou externa. Este pro- uma lesão óssea, com perda de
cedimento restaura o alinhamento substância, ainda que estável, possa
do membro, elimina movimentos ser espontaneamente reconstituída.
bruscos no foco de fratura limitando Acima deste limite, denominado falha
lesões adicionais de partes moles e óssea crítica , ocorre a necessidade de
contaminação bacteriana. Melhora a alguma intervenção para que a repa-
perfusão arterial e o retorno venoso, ração possa ser levada a cabo.
reduzindo o edema pós traumático
e a dor . O tratamento das lesões de Enxerto ósseo autólogo ou
partes moles para garantir a melhor homológo
cobertura possível deve ser iniciado. O enxerto osseo autólogo pode
ser utilizado, preferencialmente, para
Planejamento do tratamento falhas inferiores a 6 cm. O tempo para
da perda óssea a incorporação do enxerto é prolon-
Após as medidas imediatas indi- gado e sua quantidade limitada. A
cadas para o tratamento da fratura ocorrência de infecção no leito a ser
exposta, a falha óssea deve ser di- enxertado e cicatrizes do envelope de
mensionada e minucioso planeja- partes moles comprometem a revas-
mento cirurgico deve ser realizado cularização do enxerto. O osso ilíaco é
levando em consideração os recursos a principal fonte de enxerto e a via de
disponíveis para sua execução. acesso para a sua aplicação depende
Espera-se obter o preenchimento da reparação realizada nas partes mo-
da falha, mantendo-se o compri- les, sendo a póstero lateral uma boa
mento original do membro, por te- escolha para a tíbia. Enxertos homó-
cido ósseo que se integre aos cotos logos tem sido utilizados em grande
remanescentes, adquira resistência variedade de situações clínicas, mas
semelhante ao osso normal e tenha existe preocupação com respeito às
capacidade de suportar carga du- reações imunológicas, com o risco de
rante a deambulação. transmissão de doenças infecciosas,
Na reconstrução das perdas ósseas além da perda do potencial bioló-
a estabilização da fratura é condição gico ou da integridade biomecânica
essencial. Pode ser mantida a fixação como resultado de variados métodos
interna ou externa empregada na de preservação e esterilização. Mais
fase aguda do tratamento, ou, conso- recentemente outros substitutos ós-
ante as condições das partes moles e seos também tem sido empregados,
ósseas e da tática cirúrgica eleita para como as distintas formas de fosfatos
o tratamento de ambos, partes moles de cálcio.

245
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Fíbula vascularizada nitude. A possibilidade de se alongar


A reparação das perdas ósseas os membros, em extensão considerá-
com enxerto de fíbula vascularizada, vel, está fartamente documentada e
em geral do membro contra lateral, é permite a equalização subsequente
opção bem documentada. Necessita do membro
de um bom leito de partes moles e
vasos adequados para anastomose Transporte ósseo.
microcirúrgica, a ser realizada por Uma forma especial de se promo-
equipe especializada. O tempo de ver a regeneração óssea foi detalhada
consolidação é prolongado, neces- por Ilizarov. Postulou que a aplicação
sitando de osteossíntese interna ou de tração gradual em tecidos vivos
externa até que o enxerto possa su- cria um estresse que pode estimular e
portar carga total. manter a regeneração e crescimento
ativo de certas estruturas teciduais. De-
Encurtamento agudo nominou-o de “Lei da Tensão-Estresse”,
O encurtamento agudo dos onde, tecidos submetidos a constante
membros como alternativa terapêu- e vagarosa tração tornam-se metabo-
tica para as perdas ósseas segmenta- licamente ativados, um fenômeno ca-
res aparece na literatura mais recen- racterizado pela estimulação tanto das
temente. Decorre, principalmente, da funções celulares proliferativas como
potencial capacidade de se recons- das biosintéticas. Esta maneira de se
truir o membro encurtado através de induzir a regeneração óssea, promo-
alongamento subsequente. vendo tração gradual das células do
Uma das grandes questões susci- tecido imaturo do calo ósseo, também
tadas por este método de tratamento, chamada de osteogênese por tração
e que ainda não apresenta resposta (distraction osteogenesis, em língua
na literatura, diz respeito à magni- inglesa) permite o tratamento de fa-
tude suportável de encurtamento, lhas ósseas e alongamento ósseo em
sem comprometimento da perfusão magnitudes jamais imaginadas antes
tecidual. Outra dúvida importante é a da sua concepção. As bases para que
interferência resultante na função do este fenômeno biológico seja poten-
membro devido à variação de com- cializado também foram muito bem
primento das partes moles, particu- descritas: osteotomia de baixa energia,
larmente dos músculos. preferencialmente metafisária, com
A maior parte dos autores con- máxima preservação dos tecidos mo-
corda que encurtamentos agudos de les, periósteo e endósteo; fixação es-
dois ou três centímetros podem ser tável com carga precoce; observação
realizados com segurança, e deveriam do tempo de latência antes do início
ser mesmo o tratamento de escolha da tração; tração com ritmo e ampli-
nas perdas ósseas de pequena mag- tude específicos. A observação destes

246
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

conceitos é o que de ainda mais novo tadas e expandidas para satisfazer a


se apresenta, com extensa comprova- necessidade de regeneração óssea na
ção clínica, no campo da regeneração área a ser reparada.
óssea, especialmente no esqueleto
apendicular. As modificações mais Encurtamento parcial seguido
recentes e significativas, já incorpora- de transporte e alongamento
das na prática clínica, encontram-se Nas grandes falhas o encurta-
nas formas de estabilização (externa mento agudo parcial auxilia na cober-
ou interna).A despeito da eficiência tura da ferida por tecidos moles, dimi-
desta forma de regeneração óssea, o nuindo a tensão e o espaço na ferida
tempo dispendido e as complicações aberta, permitindo, em alguns casos,
ainda são fatores críticos, mas previsí- o fechamento primário tardio ou a
veis. A osteogênese por tração cria um cicatrização por segunda intenção ou
ambiente de prolongada demanda mesmo enxerto de pele simples, pres-
por células formadoras de osso. Em cindindo-se de extensivos enxertos li-
contraste com a consolidação de uma vres. O espaço remanescente entre os
fratura não complicada, que pode es- fragmentos ósseos pode ser reparado
tar completa em cerca de seis sema- com transporte ósseo e a dismetria,
nas, na osteogênese por tração a neo resultado do encurtamento, por alon-
formação óssea deve continuar por gamento. O uso de fixadores externos
meses. Durante este tempo, células circulares ou não é condição indispen-
formadoras de osso devem ser recru- sável nesta técnica.

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Giannoudis, P V, Papakostidis, Roberts, C: A review of the management of open fractures of the
tibia and femur Journal of Bone and Joint Surgery - British 2006; 88-B (3): 281-289.
2. Alonso, J E, Regazzoni, P: The use of the Ilizarov concept with the AO/ASIF tubular fixateur in the
trestment of segmental defects. Ortho.Clin.North. Am. 1990; 21 (4): 655-665.
3. DeCoster, TA, Gehlert, RJ, Mikola, EA, Pirela-Cruz, MA: Manangement of posttraumatic seg-
mental bone defects. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2004; 12: 28-38.
4. Bosse M J, MacKenzie E J, Kellam, J F, Burgess A R, Webb L X , Swiontkowski M F , Sanders R W,
Jones A L, McAndrew M P, Patterson B M, McCarthy M L, Cyril J K: A Prospective Evaluation of the
Clínical Utility of the Lower-Extremity Injury-Severity Scores . JBJS, 2001, 83:3 6
5. Ilizarov, G A. The tension – stress effect on the genesis and growth tissues. Part I . The influence
of stability and soft tissue preservation . Clin. Orthop. Rel. Res.1989; 238: 249-281.
6. Ilizarov, G A. The tension – stress effect on the genesis and growth tissues. Part II . The influence
of the rate and frequency of distraccion. Clin. Orthop. Rel. Res. 1989; 239: 263-285.

247
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Osteossíntese em ossos osteoporóticos


Ney Coutinho Pecegueiro do Amaral
Vincenzo Giordano

Com o aumento da expectativa de em ossos com baixa DMO. Fraturas


vida da população, as lesões relaciona- osteoporóticas estão associadas com
das com a osteoporose têm aumen- um grande aumento da morbidade e
tado no mundo todo. Dentre essas da mortalidade quando comparadas
lesões, as fraturas relacionadas estão com as mesmas em osso não oste-
entre as mais comuns. Pacientes com oporóticos. Metade dos pacientes
fraturas em ossos osteoporóticos são com fratura osteoporótica de quadril
os que apresentam maior risco de no- vão apresentar incapacidade a longo
vas fraturas, comumente no primeiro prazo. O fator de risco mais impor-
ano após a fratura. Portanto, doenças tante para uma fratura osteoporótica
que levam à fragilidade óssea devem é fratura osteoporótica prévia.
ser investigadas e tratadas.
Objetivos gerais de
Epidemiologia tratamento
Essas fraturas, em ossos fragiliza- O objetivo principal do trata-
dos, têm sido denominadas de fra- mento do paciente idoso com oste-
turas osteoporóticas. Cerca de 50% oporose é o pronto restabelecimento
das mulheres e 30% dos homens vão o mais rápido possível. Devido às
apresentar fraturas por osteoporose co-morbidades que esses pacientes
durante a vida. apresentam a fixação inadequada
Segundo Linvelline, nos Estados ou a prolongada imobilização com
Unidos da América do Norte, ocorre o tratamento conservador aumen-
cêrca de 1,5 milhão de fraturas rela- tam os riscos de tromboembolismo,
cionadas à osteoporose, com 700 mil complicações pulmonares, úlceras
fraturas de coluna vertebral, 300 mil de decúbito e deterioração muscu-
fraturas de quadril e 250 mil fraturas loesquelética generalizada, fazendo
da extremidade distal do rádio. com que o tratamento conservador
A osteoporose acomete mais os- tenha poucas indicações e que o tra-
sos com grande área de superfície, tamento cirúrgico, quando indicado,
com uma taxa de reabsorção anual seja realizado por um cirurgião com
de 8% nos ossos trabeculares e 0,5% experiência na fixação de ossos os-
nos ossos corticais. teoporóticos. Como podemos ver, o
As fraturas osteoporóticas são de- tratamento cirúrgico está indicado na
finidas como fraturas que ocorrem grande maioria dos casos.

248
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

O ideal é que esses pacientes se- implantes convencionais. Nesse sen-


jam tratados nas primeiras 24-48 ho- tido o surgimento das chamadas pla-
ras, pois é quando encontram-se em cas com parafusos bloqueados trouxe
melhores condições clínicas. Porém, um novo impulso no tratamento das
se alguma doença colocar em risco o fraturas osteoporóticas.
paciente, esta deve ser tratada e o pa-
ciente equilibrado antes da cirurgia. Fixação dos
O procedimento deve ser o mais implantes nos ossos
simples possível para diminuir o tempo osteoporóticos
operatório, perda sanguínea e o stress A diminuição da massa óssea, a
fisiológico. Porém, sempre que pos- fragilidade cortical e as mudanças es-
sível, visando conseguir estabilidade truturais com o alargamento do canal
suficiente para a mobilidade precoce medular, devem ser levadas em consi-
e deambulação com apoio. deração no momento de se escolher o
Apesar de a redução anatômica ser melhor método de fixação interna e a
importante nas fraturas articulares, as ser usado.
fraturas metafisárias e diafisárias de- Também deve ser levado em
vem buscar mais a estabilidade. conta que pacientes com osteoporose
Os princípios biológicos de tra- têm uma diminuição da expectativa
tamento das fraturas devem ser apli- de vida e uma baixa demanda física,
cados, evitando-se o descolamento portanto as complicações a longo
desnecessário dos fragmentos ósseos prazo das artroplastias não vão acon-
para preservar o suprimento sanguí- tecer nestes pacientes. Isto tem feito
neo no foco fraturário. com que as artroplastias sejam cada
As técnicas de cirurgia minima- vez uma opção no tratamento dessas
mente invasivas têm sido as de esco- fraturas. Com a maior utilização das
lha na atualidade. artroplastias tem aumentado a inci-
Soltura dos implantes com falha dência das fraturas peri-protéticas .Os
óssea e não a quebra dos implantes princípios de tratamento que regem
é o modo principal de falha da oste- as fraturas osteoporóticas devem tam-
ossíntese nos ossos osteoporóticos. bém ser aplicados nas fraturas peri-
Como a DMO se correlaciona direta- protéticas. O maior problema no tra-
mente com o poder de “pega” do para- tamento cirúrgico dos pacientes com
fuso, os ossos osteoporóticos não têm osteoporose é a fixação do implante
resistência por si só para segurar esses ao osso, que vai depender a interface
parafusos. Os pacientes idosos com do implante ósseo.
fraturas proximais do úmero e proxi-
mais e distais do fêmur apresentam Parafusos convencionais
uma taxa de soltura de implantes que A resistência à soltura de um pa-
variam de 10-25% quando utilizados rafuso colocado no osso depende do

249
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

tamanho do parafuso, do diâmetro da depende da “pega” do parafuso no


rosca e da qualidade do osso. Estudos osso (fig. 1). Outros fatores que afe-
recentes mostraram que a orientação tam a resistência da montagem com
do trabeculado ósseo é importante. placas é o contato entre os fragmen-
Parafusos colocados paralelos ao pa- tos ósseos, e o número e a posição de
drão trabecular são mais resistentes à parafusos colocados na placa. Assim
soltura do que os colocados através do sendo, em ossos osteoporóticos, de-
padrão trabecular. A qualidade óssea é vem ser usadas placas longas, com
a principal determinante do poder de parafusos espaçados, sempre que pos-
pega do parafuso. sível com parafusos ancorados em cor-
Portanto, para que posamos ter tical e a placa de modo antideslizante
a maior resistência de um parafuso à e procurar sempre o contato ósseo
soltura em um osso osteoporótico, entre os fragmentos, muitas vezes as
o parafuso deve: 1- ser colocado o custas de uma impacção controlada.
mais paralelo possível ao trabeculado Quando uma grande instabilidade
esponjoso, 2- ter o maior diâmetro está presente, pode se utilizar a fixação
possível e 3- deve ser fixado em osso com dupla placa ou enxerto de fíbula
cortical. O osso cortical tem uma intramedular.
densidade mineral maior e portanto
maior resistência à soltura, do que o Figura 1. Placas convencionais
osso esponjoso. Assim, em um osso
osteoporótico, um parafuso de menor
diâmetro fixado na cortical terá maior
resistência do que um parafuso de es-
ponjosa de maior diâmetro mas que
não ancora na cortical.
Em casos de osteoporose severa,
um outro recurso que pode ser uti-
lizado é o reforço do parafuso com o
uso de cimento ósseo de polimetil-
metacrilano. Este cimento é injetado
no orifício dos parafusos que não se Placas bloqueadas
fixaram e o parafuso é inserido no ci- As placas com orifícios rosqueados,
mento. que permitem que os parafusos sejam
rosqueados na própria placa, foram o
Placas convencionais maior avanço no tratamento atual das
A resistência do sistema de fixação, fraturas osteoporóticas. Ao contrário
quando se utiliza uma placa conven- das placas convencionais, essas placas
cional, depende do atrito entre a placa não dependem do atrito da placa com
e a superfície óssea, que por sua vez a cortical óssea e da pega do parafuso

250
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

no osso fragilizado, pois uma vez que com o uso de parafusos bi corticais,
os parafusos são atarraxados na placa, associada às técnicas cirúrgicas mini-
isto cria um sistema de ângulo fixo mamente invasivas, melhorou muito o
que aumenta a resistência ao arran- resultado e diminuiu a taxa de compli-
camento do sistema placa-parafuso, cações nas fraturas osteoporóticas.
o que é de fundamental importância
nos ossos osteoporóticos. Esses siste-
mas devido a sua semelhança mecâ- Figura 2. Placas bloqueadas
nica com os fixadores externos são
denominados de fixadores internos
(fig. 2)

Figura 2. Placas bloqueadas

Hastes intramedulares
As hastes intermediares bloquea-
das são o tratamento de escolha para
as fraturas diafisárias do fêmur e da tí-
bia, em ossos osteoporóticos. As hastes
mantêm grande área de contato ósseo,
A maioria dos dispositivos de pla- dividem a carga e, em circunstâncias
cas bloqueadas existentes hoje possui especiais, oferecem fixação suficiente
um orifício combinado que permite para permitir o apoio precoce do
que o parafuso seja colocado de forma membro afetado. Com o surgimento
bloqueada ou convencional (fig. 3), ex- de novos modelos de hastes, estas
pandindo a utilização desse sistema e tem permitido a extensão de indica-
tornando os muito versáteis, o que é ção para algumas fraturas metafisárias.
de fundamental importância nos os- As hastes intramedulares, devido as
sos osteoporóticos. As placas bloque- suas características biomecânicas, tem
adas aumentam muito a estabilidade maior resistência à falha do que as pla-
da montagem, uma vez que a estabili- cas, o que as tornam de grande valia
dade depende mais da interface placa- nas fraturas diafisárias dos ossos com
parafuso com estabilidade angular do osteoporose, principalmente naque-
que a interface placa-osso. las em que não existe contato ósseo e
A utilização das placas bloqueadas falha na cortical oposta. O ponto mais

251
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

fraco, e que mais apresenta problemas opção para essa função, entretanto,
na fixação intramedular de ossos oste- devido as baixas densidades ósseas
oporóticos, é o parafuso de bloqueio. e ao fraco potencial biológico, além
A melhoria da fixação dos parafusos de poucas quantidades disponíveis
de bloqueio pode ser conseguida nesses pacientes, outras formas têm
com o bloqueio em vários ângulos di- sido utilizadas como o reforço com
ferentes, com o uso de arruelas, com cimento ósseo de polimetilmetacri-
o reforço com cimento ortopédico e lato, os cimentos feitos com fosfato de
com a utilização de novos modelos de cálcio, que adere melhor ao osso, mas
hastes que apresentem parafusos blo- que não tem características mecânicas
queados nas hastes, criando também para dar suporte, devendo ser utilizado
um sistema de ângulo fixo. para preencher cavidades.
Outros substitutos ósseos têm sido
Banda de tensão utilizados na tentativa de reforçar e
A técnica da banda de tensão estimular a consolidação, entre eles o
é geralmente utilizada nas fraturas enxerto de cadáver, matriz óssea des-
transversas de regiões onde vigorosos mineralizada e o sulfato de cálcio, en-
tendões tendem a tracionar os frag- tre outros.
mentos. Essa técnica consegue uma
fixação rígida e segura para permitir a Cuidados pós-
mobilidade precoce. A banda de ten- operatórios
são tem vantagens adicionais nos os- Os cuidados pós-operatórios de-
sos osteoporóticos, uma vez que parte vem incluir, não só a terapia física como
da fixação é feita nos tendões e liga- também a reabilitação psicossocial. A
mentos conectados às fraturas e que depressão é um achado comum entre
usualmente são mais resistentes do esses pacientes, e, por isso, eles devem
que o osso fragilizado. As fraturas de ser estimulados a participar dos pro-
patela, olecrânio, proximal do úmero e gramas de reabilitação. Esses pacientes
maléolo medial tem sido tratadas com devem ser acompanhados por uma
sucesso por esta técnica. equipe multidisciplinar, uma vez que
muitos deles apresentam-se desnutri-
Reforço e suporte dos, com doenças sistêmicas descom-
Devido as fracas condições me- pensadas como diabetes, hipertensão
cânicas do osso osteoporótico, e, por arterial e imunossuprimidos, o que
consequência, fraturas multifragmen- tem levado a uma alta taxa de com-
tares e com falha óssea, várias técnicas plicações. Uma albumina seria menor
de reforço e suplementação tem sido do que 35mg/dl indica desnutrição
utilizadas para estimular a consolida- crônica o que aumenta, consideravel-
ção e suporte dessas fraturas. Os en- mente, a taxa de infecção. Um grande
xertos ósseos autólogos são a primeira número de pacientes apresenta déficit

252
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

cognitivo o que torna difícil consegui- tratamento de ossos osteoporóticos


rem deambular com o apoio parcial, devem ser empregados.
fazendo-se necessária a retirada com- Esses princípios são:
pleta do apoio até que a fratura esteja a) cirurgia minimamente invasiva.
em condições de suportar carga total. b) placas em ponte
Em conclusão, com o aumento c) hastes intramedulares bloqueadas
da osteoporose ao redor do mundo, d) impacção controlada
devemos acreditar que a osteopo- e) reforço ósseo
rose será uma epidemia nos próximos f ) artroplastias
anos. Todo paciente de meia idade, Por fim, o tratamento da osteopo-
com uma fratura de baixa energia, rose deve fazer parte do tratamento
deve ser encarado como um paciente das fraturas.
com osteoporose e os princípios de

SUGESTÕES DE LEITURA.
1. Cornell C.N., Internal Fracture Fixation in Patients with Osteoporosis. J.Am Acad Orthop
Surg.2003;11:109-119
2. Ruedi T.P.,Burckley R.E e Moran C.G. AO Principles of Fracture Management. AO publishing
2007.
3. Smith W.R., Ziran B.H., Anglen J.O., Stahel P.F. Lockin Plates: Tip an Tircks, J.Bone Joint Surg Am.
2007; 89 2298-2307.
4. Schmidt A,H, Teague D,C, Orthopaedic Knowledge Update-trauma.AAOS – 2010.
5. Bucholz . R.W, Heckman J.D,Court-Brown C, Rockwood and Green`s, Fractures in Adults, Lippin-
cott Williams &Wilkins 2006;613

253
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Trauma ortopédico e trombose


venosa profunda
Kodi Edson Kojima
Jorge dos Santos Silva

Fisiopatologia monar (TEP), que é decorrente do


O paciente vítima de trauma tem desprendimento do trombo das veias
um risco aumentado de desenvolver profundas dos membros e a oclusão
a trombose venosa profunda (TVP), de vasos pulmonares, ocasionando
pois afeta diretamente a tríade de morte em 66% dos pacientes nos pri-
Virchow (estase venosa, lesão en- meiros 30 minutos após a embolia. As
dotelial e hipercoagulabilidade). A TVP proximais têm maior chance de
lesão do endotélio vascular estimula desprendimento que as TVP distais.
a agregação das plaquetas e a libera- Felizmente 84% das TVP ocorrem
ção de tromboplastina tecidual, que nas veias profundas da panturrilha e
ativa o sistema extrínseco da cascata menos de 40% nas veias mais proxi-
da coagulação. Ao mesmo tempo mais. Devemos ter cuidado porque
outras substâncias teciduais ativam o trombo pode progredir das veias
o sistema intrínseco da coagulação, profundas para as mais proximais em
via fatores XIa e XIIa. O caminho co- 25% dos pacientes.
mum de ambos os sistemas é a ativa- Os pacientes vítimas de trauma
ção do fator X, que converte o fator que têm aumento na incidência de
II (protrombina) em fator IIa (trom- TVP/TEP, são os que apresentam as-
bina), que convertem o fibrinogênio sociação com fratura da coluna, lesão
em fibrina formando o trombo. raquimedular, fratura da pelve, dos
ossos longos dos membros inferiores
Epidemiologia e politraumatizados.
Aproximadamente 10% dos pa-
cientes com fratura no quadril têm Diagnóstico
evidência de trombose venosa pro- O diagnóstico clínico da TVP é
funda (TVP) assintomática nos pri- muito difícil, pois os sinais clínicos são
meiros dias da internação. O retardo inespecíficos e mais de dois terços
no início da profilaxia faz com que a dos pacientes apresentam a pato-
incidência aumente para 55%. Com logia de forma silenciosa. O sinal de
a profilaxia medicamentosa a inci- Homan (dor na região poplítea à dor-
dência de TVP cai para 1 a 2%. siflexão forçada do pé) tem a acurácia
O maior problema relacionado variando de 8 a 56%.
com a TVP é a tromboembolia pul- A venografia com contraste era o

254
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

exame de eleição para o diagnóstico de prolongamento da internação e a


da TVP, mas por não poder ser feito de terceira causa de aumento da morta-
maneira seriada, causar flebite em 4 a lidade e custos hospitalares.
24% dos pacientes e poder provocar O mais importante é o tratamento
reação alérgica, não é mais o método preventivo, porque a não prevenção
de escolha. Além disso, pode apre- da TVP aumenta a mortalidade, mor-
sentar dificuldade de interpretação bidade a curto e médio prazo, o custo
por problemas técnicos. e os recursos utilizados no tratamento
Atualmente o exame padrão é o dos pacientes com alto risco. E tam-
Doppler venoso não invasivo, pois é bém porque há evidências de que a
de fácil realização, pode ser feito de profilaxia adequada reduz a incidên-
maneira seriada e com a experiência cia de TVP e TEP, sem provocar signifi-
do examinador reduz os resultados cativo aumento do sangramento.
falso-positivos. A acurácia é de apro- As recomendações de trombo-
ximadamente 94%. profilaxia para os casos de fratura do
Uma modalidade diagnóstica quadril abaixo discriminadas foram
com alta sensibilidade e alta especifi- retiradas do oitavo guia prático da
cidade é a venografia por ressonância American College of Chest Physician
magnética. Também tem como van- Evidence-Based Clínical Practice ACCP.
tagem a detecção de TVP em locais a) Está recomendado o uso de trom-
de difícil acesso para a ultrassonogra- boprofilaxia em todos os pacientes
fia ou a venografia. Entretanto, tem com fratura do quadril. A profilaxia
como desvantagens o alto custo e a pode ser feita com fondaparinux,
dificuldade com pacientes obesos, heparina de baixo peso molecular
politraumatizados e pacientes com (HBPM) ou antagonista da vitamina
fixador externo. K (warfarina - INR alvo de 2,5).
Os sinais clínicos da TEP incluem b) Nos pacientes com fratura do
dispnéia, dor torácica, hemoptise, fa- quadril não está recomendado o
lha do coração direito e hipotensão. A uso isolado de ácido acetil salicí-
TEP é fatal em 66% dos casos. lico (AAS).
O exame de escolha para o diag- c) Nos pacientes com fratura do
nóstico da TEP é a tomografia com- quadril que terão sua cirurgia re-
putadorizada helicoidal, preferen- tardada, é recomendado iniciar a
cialmente com injeção de contraste profilaxia com HBPM ou heparina
intravenoso. fracionada desde a internação.
d) Nos pacientes com alto risco de
Tratamento sangramento recomenda-se o
Em pacientes vítima de trauma a uso de métodos mecânicos como
TVP foi a segunda complicação mé- compressão pneumática intermi-
dica mais frequente, a segunda causa tente.

255
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

e) Assim que o risco de sangramento por dia e da deltaparina é de 5.000


diminuir, deve-se substituir ou unidades por dia.
agregar a profilaxia medicamen- Antagonistas da vitamina K - war-
tosa ao mecânico. farina - inibe a carboxilação das pro-
f ) Para pacientes submetidos a oste- teínas dependentes da vitamina K (II,
ossíntese do quadril recomenda- VII, IX, X) e as proteínas anticoagu-
se que a profilaxia se estenda lantes C e S. Atinge nível plasmático
além de 10 dias, até 35 dias após em 1,5 hora e tem meia-vida de 2 a
a cirurgia. 3 dias. A profilaxia deve ser iniciada
g) Para pacientes com fratura isolada com 5mg por dia, e no quarto dia
distal ao joelho não está reco- avaliar o INR, que deve estar em 2,5
mendado o uso rotineiro de trom- ± 0,5. Nos casos de necessidade de
boprofilaxia. anticoagulação mais rápida, pode se
iniciar com 10mg por dia, mas o con-
Heparina de baixo peso molecu- trole do INR deve ser diário.
lar (HBPM) - enoxiparina e deltapa- Pentassacarídeos (PS) - fonda-
rina - polímero de polissacarídeos parinux - análogos sintéticos da se-
mais específicos para a inibição do quência pentassacarídica antitrom-
fator Xa. É bem absorvida por via bínica encontrada na HBPM. Inibe
subcutânea e tem vida média de 3 seletivamente a atividade do fator
a 12 horas. Como a excreção é renal, Xa e também inibe a formação de
deve-se ter cuidado nos pacientes trombina. A dose recomendada é de
com insuficiência renal. A dose pro- 2,5mg por dia, via subcutânea.
filática da enoxiparina é de 40mg SC

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Preventions of venous thromboembolism: American
College of Chest Physicians Evidence-Based Clínical Practice Guidelines (8th Edition). Chest.
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clínical considerations. J South Ortho Assoc. 2002;11:190-196.
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of venous thromboembolism in trauma patients: the EAST Practice Management Guidelines
Work Group. J Trauma. 2002;53:142-164.
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6. Goldharber SZ. Pulmonary embolism. Lancet. 2004;363:1295-1305.

256
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Embolia gordurosa
Marco Túlio Costa
Roberto A Lima Santin
Ricardo Cardenuto Ferreira

O número de procedimentos or- embolia gordurosa. Os principais sinais


topédicos relacionados a artroplastias são insuficiência respiratória, confusão
e tratamento de traumas agudos está mental e petéquias cutâneas, que em
aumentando, assim como a expecta- geral aparecem em até 24 horas após o
tiva de vida da população. É também trauma1, 2. Gurd e Wilson2, 4 publicaram
de se esperar o aumento do número um critério para definir e diagnosticar
de complicações decorrentes destas a síndrome da embolia gordurosa. Se-
cirurgias1, como infarto do miocár- gundo os autores, é necessária, para o
dio, pneumonia, infecção no local da diagnóstico, a presença de dois sinais
cirurgia, trombose venosa profunda denominados maiores (insuficiência
e embolia pulmonar sendo as mais respiratória, acometimento cerebral e
comuns. No entanto, uma das com- petéquias cutâneas) ou a presença de
plicações mais graves é a síndrome da um sinal maior associado a quatro dos
embolia gordurosa1. seguintes sinais: pirexia, taquicardia,
A real incidência da embolia gor- alterações na retina, icterícia, oligúria
durosa não é conhecida. Portanto, ou anúria, presença de gordura na
toda vez que um paciente com fratura urina ou escarro, queda inexplicada do
apresentar sinais de dificuldade respi- hematócrito ou número de plaquetas.
ratória e/ou alteração mental, o diag- Gurd e Wilson receberam críticas por
nóstico de embolia gordurosa deve não incluir gasometira arterial em seus
ser pensado, embora não seja o mais critérios1.
comum1-3.
Epidemiologia
Definição Como não existe um critério uni-
Embolia gordurosa é a presença forme para diagnóstico da síndrome
de gotículas de gordura na microcir- da embolia gordurosa, sua incidên-
culação periférica e/ou no pulmão, cia varia muito na literatura (0,25% a
com ou sem sintomas clínicos1. Por- 35%)1. Acredita-se que é quatro vezes
tanto, não é toda embolia gordurosa mais comum em homens, especial-
que progride para síndrome da embo- mente em jovens entre 10 e 40 anos
lia gordurosa. A síndrome da embolia de idade2. É muito mais comum após
gordurosa é caracterizada por sinto- fraturas dos ossos longos, principal-
mas clínicos graves, decorrentes da mente do fêmur1, 2. Quando a fratura

257
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

do fêmur é bilateral, acredita-se que a tema nervoso central leva a alteração


incidência seja ainda maior. É também cerebral. No entanto, ainda não está
mais comum nas fraturas fechadas do claro como os êmbolos passam pelos
que nas expostas2, após a realização de capilares pulmonares e vão obstruir a
próteses bilaterais no mesmo procedi- circulação no cérebro. É provável que
mento e após o uso de hastes intrame- o aumento da pressão no lado direito
dulares fresadas quando comparada do coração, force os êmbolos a se de-
às não fresadas. No entanto, o uso de formarem e alcançarem a circulação
hastes não fresadas não protege o pa- sistêmica1. A outra teoria, conhecida
ciente contra a síndrome da embolia como biomecânica, afirma que ocor-
gordurosa1. A demora na estabilização rem alteração físico-químicas quando
da fratura e nas reduções fechadas, os êmbolos de gordura sofrem ação
também leva a um aumento na inci- de uma proteína conhecida com li-
dência. Embora rara, pode surgir após poproteína lipase, resultando na libe-
instrumentação da coluna, queimadu- ração de substâncias tóxicas que vão
ras ou traumas no tecido gorduroso1. causar lesões nos capilares pulmona-
res, aumentando sua permeabilidade
Etiologia e levando a insuficiência respiratória.
A causa mais comum da embolia Na teoria biomecânica, também há
gordurosa é o trauma, principalmente obstrução capilar, aumentando ainda
relacionado a dois fatores: movimento mais a lesão1.
de fragmentos ósseos instáveis e fre-
sagem do canal medular, que eleva a Quadro Clínico
pressão intra-canal1. O movimento dos A síndrome da embolia gordu-
fragmentos ósseos leva a lesão da me- rosa é uma desordem multisistêmica.
dular óssea e a infiltração da mesma na Taquicardia, taquipnéia e febre são os
circulação. O aumento da pressão in- sinais clínicos e normalmente surgem
tra-canal pela fresagem força a medula entre 12 até 72 horas após o trauma2,
óssea, gordura e pequenos fragmen- 5
. Os sintomas podem ser inicialmente
tos ósseos para a via venosa do osso. leves, mas podem progredir para a
O mecanismo exato da fisiopatologia forma mais agressiva da síndrome,
não é completamente conhecido2. Há principalmente durante a manipulação
duas teorias1, 2. A mecânica afirma que de ossos longos, colocação de próte-
o aumento da pressão intra-medular ses ou redução fechada de fraturas. Os
empurra gordura e medula óssea para órgãos mais afetados são os pulmões
os canais venosos do osso. Isto leva a e o cérebro, mas pode haver acome-
formação de êmbolos de gordura, que timento cardiovascular e cutâneo. A
vão obstruir os pequenos vasos no síndrome da embolia gordurosa sem
pulmão e demais órgãos, causando sintomatologia pulmonar é rara1. Nor-
sua insuficiência. A embolização do sis- malmente há taquipnéia e algum grau

258
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

de hipoxemia. As alterações cerebrais, congestão cardíaca. A ressonância do


em geral se iniciam com confusão cérebro pode mostrar edema cerebral1.
mental, são atribuídas ao edema cere-
bral, que decorre da hipóxia, isquemia Tratamento
e lesão vascular cerebral causada por Não há tratamento definido para a
toxinas. Felizmente, estas alterações, síndrome da embolia gordurosa1. Nor-
na maioria dos casos são reversíveis1. É malmente o tratamento é sintomático,
importante descartar lesões cerebrais e busca corrigir ou amenizar as altera-
causadas pelo trauma2. As alterações ções provocadas pela síndrome2, 3.
cardiovasculares ocorrem após o aco- Antes do aparecimento do quadro
metimento pulmonar pelos êmbolos. é possível tomar medidas preventivas
Pode ocorrer aumento da pressão na para evitar ou diminuir a sua gravidade.
artéria pulmonar, hipotensão, dimi- A estabilização precoce das fraturas
nuição da função cardíaca e arritmias. dos ossos longos talvez seja a medida
Alterações cutâneas acontecem entre preventiva mais eficaz1-3, 5. Em pacien-
25% e 95% dos casos1. Em geral há tes com condições clínicas ruins para
petéquias na região anterior do tórax, a fixação definitiva, uma boa alterna-
pescoço, axila, mucosa oral e conjun- tiva é o emprego da fixação externa.
tiva. As petéquias permanecem por 24 A instalação de um “respiro” durante a
horas em média. fresagem óssea, pode diminuir a pres-
são intra-canal e também auxiliar na
Diagnóstico prevenção1. A lavagem e curetagem
O diagnóstico da síndrome da em- do canal medular ósseo antes da in-
bolia gordurosa não é fácil devido a va- serção de uma prótese também po-
riedade de apresentações clínicas. Não dem ajudar, porque diminui a quanti-
há sinal patognomônico. O conjunto dade de medula óssea disponível para
de sinais e sintomas, associado com embolização. O uso de corticóides no
exames laboratoriais e exclusão de ou- tratamento ainda é controverso1-3, 5. A
tras afecções é que confirmam o diag- maior morbidade da síndrome da em-
nóstico. Todo paciente com fratura de bolia gordurosa está relacionada com
um osso longo, em especial do fêmur, a disfunção pulmonar. Pacientes com
que apresentar hipoxemia, confusão acometimento do sistema nervoso
mental e petéquias, o diagnóstico de central tem pior prognóstico quando
síndrome da embolia gordurosa deve comparado com os que não têm esse
ser lembrado2. A hipoxemia pode ser tipo de sintoma1. Com uma terapia
confirmada com a gasometria arterial. sintomática de suporte mais eficiente,
Glóbulos de gordura podem ser no- assim como a fixação precoce e defi-
tados no sangue, escarro ou urina. A nitiva das fraturas, o prognóstico da
radiografia do tórax pode mostrar in- síndrome da embolia gordurosa tem
filtração alveolar e perihilar, e sinais de melhorado significativamente .1

259
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Akhtar S. Fat embolism. Anesthesiol. Clin. 2009;27: 533-50, table of contents.
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Fat Embolism Syndrome in Patients with Long-bone Fractures? A Meta-Analysis. J Can Chir.
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260
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Tétano
Marcelo Abagge
Christiano Saliba Uliana

Introdução período, ocorreu a redução de 72%


O tétano acidental é uma doença dos casos (Gráfico 1).
infecciosa não-contagiosa que aco-
mete principalmente a população de
países em desenvolvimento, por conta Gráfico 1
de precárias condições de assistência
à saúde, que inclui a vacinação. Dife-
rencia-se da sua outra apresentação,
o tétano neonatal, por ser adquirido
após um trauma que promove a ex-
posição e contato com o microorga-
nismo causador, o Clostridium tetani.
Este capítulo abordará os aspectos
epidemiológicos, clínicos, de preven- Número de casos e coeficiente de incidência
ção e tratamento do tétano acidental. de tétano acidental. Brasil, 2000-2008.

Epidemiologia Particularmente em 2008, foram


Estima-se que a incidência do té- 331 casos absolutos em todo territó-
tano acidental seja de 500 mil a 1 mi- rio nacional, sendo: 39 na região Norte
lhão de casos, com marcante diferença (12%); 110 no Nordeste (33%); 74 no
entre os países desenvolvidos e os em Sudeste (22%); 72 no Sul (22%) e 36 no
desenvolvimento. A doença é pouco Centro-oeste (11%).
frequente nos países ricos principal- A prevalência é maior na região
mente devido a políticas eficientes de Nordeste, sabidamente um local onde
vacinação e elevado nível cultural da as condições sócio-econômicas são
população1. mais desiguais. Nesta região, ocorre
No Brasil, a patologia é um pro- por volta de metade das infecções de
blema de saúde pública, visto que tétano neonatal e metade dos casos
existe associação entre cobertura vaci- de tétano acidental do país3. A região
nal e baixos níveis de desenvolvimento Sudeste apresenta a maior redução do
humano2. Porém tem-se observado número de casos, hoje com uma inci-
a tendência de diminuição dos casos dência de 0,01 por 100 mil habitantes.
absolutos, como mostra o gráfico que As séries de casos descrevem uma
abrange os anos de 2000 a 2008. Neste prevalência maior em indivíduos do

261
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

sexo masculino. Na literatura nacional, com um percentual de 17%. Lima e


Lima e cols. descreveram uma série de cols identificaram dois picos epide-
53 pacientes com diagnóstico de té- miológicos. O primeiro corresponde
tano acidental, dos quais 64% eram do a pacientes jovens moradores da
sexo masculino4. Feijão e cols levanta- zona rural, e o segundo, a pacientes
ram os casos no Estado do Ceará en- idosos moradores da zona urbana.
tre 2002 e 2005. O estudo identificou Na população geriátrica, o tétano é
121 casos de tétano confirmados, dos associado à maior mortalidade4. Pa-
quais 84,8% eram do sexo masculino5. gliuca e cols descreveram dois casos
Esta preferência pode ser parcialmente de infecção em idosos que não ha-
atribuída à maior exposição a ferimen- viam sido vacinados e ambos evoluí-
tos perfurantes e cortantes por parte ram com óbito6.
dos homens. Neste sentido, observou- Dados de literatura apontam que
se que as ocupações mais relacionadas 62 a 93,2% dos casos ocorrem na área
à infecção por tétano são agricultores, urbana. Vale destacar que, segundo
profissionais da área da construção ci- Rouquairol , definem-se moradores
vil e de limpeza, ofícios geralmente de- de área urbana e suburbana aqueles
senvolvidos por homens. A menor pre- residentes nas áreas das cidades (se-
valência na população feminina pode des municipais), vilas (sedes distritais)
em parte ser explicada pela vacinação e também aglomerações definidas
obrigatória no período neonatal. como urbanas pelos órgãos oficiais1.
Medidas de maior abrangência de Isto implica que áreas que tem ativi-
vacinação deveriam ser tomadas em dades estritamente de agricultura e
um esforço de se diminuir os casos pecuária podem ser inseridas no con-
de tétano. Dentre elas, citam-se incluir texto “urbano”, justificando a aparência
a vacinação em centros de pronto- discordante entre atividades ocupa-
atendimento, nas consultas regulares cionais e procedência dos casos.
de prevenção do câncer de colo ute- No Brasil, a letalidade do tétano
rino, bem como a inclusão do con- acidental situa-se na faixa de 20 a 34%.
ceito de “oportunidade perdida”, isto é, Se avaliados individualmente, indiví-
vacinar a população, por exemplo, em duos idosos e abaixo dos cinco anos
situações de renovação da carteira de apresentam taxas ainda maiores. Nos
identidade ou regularização de título países desenvolvidos, a letalidade é
de eleitor. menor, variando de 10 a 17%.2
A faixa etária mais acometida
situa-se entre 25 e 54 anos. Segundo Microbiologia
o Ministério da Saúde, 51% dos ca- O Clostridium tetani é um bacilo
sos encontram-se neste grupo. Pa- Gram-positivo esporulado e anae-
cientes com 55 ou mais representam róbio. Tem morfologia semelhante a
o segundo grupo mais acometido, um alfinete de cabeça, com 4 a 10µ

262
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

de comprimento. É encontrado co- Quadro clínico


mumente na pele e intestinos dos Para que haja infecção, com insta-
animais, bem como na terra, areia, lação do quadro clínico, primeiro há
poeira, águas putrefatas e instrumen- necessidade de ocorrer um desequilí-
tos enferrujados. brio entre os mecanismos imunológi-
A característica de poder sobrevi- cos de defesa e a virulência e número
ver por longos tempos no ambiente, de microorganismos. Fatores que
advém da capacidade de produção predispõem a evolução da contami-
de esporos. Quando em contato nação para a doença incluem carac-
com o hospedeiro, estes esporos terísticas relacionadas ao hospedeiro
transformam-se em formas vegetati- e ao trauma7.
vas, responsáveis pela patogenia. Esta Atualmente sabe-se que a pre-
transformação se dá em ambientes sença de choque, desnutrição, poli-
propícios para a anaerobiose, como transfusão, diabetes, imunossupres-
tecidos desvitalizados, corpos estra- são, alcoolismo, baixa temperatura do
nhos, isquemia e infecções. corpo e necrose tecidual são fatores
O período de incubação varia de relacionados ao hospedeiro que au-
três a 21 dias e não há transmissibili- mentam a chance de haver infecção.
dade entre indivíduos. A transmissão Em relação ao trauma, ferimentos lace-
ocorre quando, na vigência de uma rantes, com descolamento de tecidos
solução de continuidade da pele, há e perda de substância predispõem ao
contato do hospedeiro com o Clos- desenvolvimento da doença. Queima-
tridium. Todas as pessoas são suscep- duras e incisões cirúrgicas também
tíveis, independentemente do sexo já foram descritas como porta de en-
ou idade. A doença não produz imu- trada para o Clostridium5.
nidade. Ela só é adquirida através da A manifestação clínica mais co-
vacinação com 3 doses, mais reforço mum são as espasticidades motoras,
a cada 5 ou 10 anos. sendo o trismo o sinal mais encon-
trado. No estudo de Feijão e cols, este
Fisiopatologia sintoma esteve presente em 86,2% dos
Após a transformação para a forma casos. Outros estudos relatam até 92%
vegetativa, o Clostridium produz uma de trismo nos casos diagnosticados4. O
neurotoxina chamada tetanospas- riso sardônico é outro sinal relacionado
mina. Ela atua nos neurotransmissores como a espasticidade do masseter.
causando hiperexcitabilidade do sis- Outros músculos que podem ser
tema nervoso central que resulta em acometidos são os da faringe (disfa-
graves contraturas e espasticidades. gias), do esqueleto apendicular (hipe-
Concentrações tão baixas quanto 2,5 rextensão), abdomen em tábua, pa-
nanogramas por quilograma de peso ravertebrais (opistótono) e diafragma,
já podem ser letais. podendo haver evolução para insufi-

263
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

ciência respiratória. Os espasmos são riodontite, osteomielite de mandí-


ocasionados por estímulos de menor bula.
ou maior intensidade, como sons, h) Doença do soro – o trismo é de-
luminosidade, toque ou injeções. A vido à artrite têmporo-mandibular.
rigidez de nuca está relacionada com Há lesões de pele maculopapula-
maior índice de mortalidade8. res, disfunção renal e artrites.
O paciente apresenta febre baixa
ou ausente, sem rebaixamento do ní- Exames complementares
vel de consciência, o que é importante Não há necessidade de confirma-
quando se levam em conta os diag- ção laboratorial com isolamento do
nósticos diferenciais. micro-organismo, pois o diagnóstico
é baseado em clínica e epidemiologia.
Diagnóstico diferencial Os exames laboratoriais podem ajudar
a) Intoxicação por estricnina – não no acompanhamento das compli-
há trismo e hipertonia generali- cações renais ou respiratórias. Pode
zada durante os intervalos dos es- haver alteração do hemograma na
pasmos. vigência de infecção associada, mas
b) Meningites – nestas condições, habitualmente é normal. Radiografias
a febre é alta desde o início do de tórax e coluna são úteis para exclu-
quadro. Sinais de irritação medu- são de fraturas e pneumonias. Caso
lar presente (Kernig e Brudzinsky), haja infecção secundária, hemocultura
cefaléia e vômitos. e culturas de secreção e urina, estão
c) Tetania – espasmos de extremida- indicadas.
des, sinal de Trousseau e Chvostek,
hipocalcemia. Prevenção e Tratamento
d) Raiva – trauma que envolve ani- Prevenção
mais (arranhaduras, mordeduras). O tétano é uma doença que se
Também não há trismos. Presença previne através da vacinação. Define-
de convulsão, com alteração do se uma pessoa como adequadamente
comportamento. vacinada aquela que tomou três doses
e) Histeria – ausência de ferimentos. do toxóide tetânico (DPT, DT, dT, TT),
Desaparecimento dos sintomas tendo sido a última dose há menos
quando o paciente se distrai. de dez anos. Recomenda-se a vaci-
f ) Intoxicação por metoclopramida nação desde a infância. Nesta faixa
ou neurolépticos – história de in- etária, a recomendação do Ministério
gestão dos medicamentos, ausên- da Saúde é que sejam dadas três do-
cia de ferimentos. Também pode ses no primeiro ano de vida e reforços
levar a trismos. aos 15 meses, 4 e 6 anos de idade. No
g) Processos infecciosos de boca e Brasil, para os menores de 12 meses, a
faringe – abscessos dentários, pe- vacina tetravalente é a recomendada

264
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Tabela 1. Esquema e orientações para vacinação. Fonte MS.

Tabela 2. Esquema de condutas profiláticas de acordo


com o tipo de ferimento e situação vacinal. Fonte: MS.

(difteria, tétano, coqueluche e Hae- é demonstrado na tabela 12.


mophilus influenzae tipo b). A vacina São considerados ferimentos com
dT (conhecida como dupla adulto, risco mínimo de tétano os ferimentos
composta por associação de toxóide superficiais, limpos, sem corpos estra-
diftérico e tetânico), quando conser- nhos ou tecidos desvitalizados. Nos
vadas em condições ideais, tem uma ferimentos com alto risco de tétano
eficácia de quase 100%. O esquema incluem-se os ferimentos profundos
de vacinação do Ministério da Saúde ou superficiais sujos; com corpos es-

265
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

tranhos ou tecidos desvitalizados; necróticos, drenagem de hematomas


queimaduras; feridas puntiformes ou e diminuição de espaços mortos. Re-
por armas brancas e de fogo; mor- comenda-se sedar os pacientes com
deduras; politraumatismos e fraturas benzodiazepínicos como midazolan,
expostas. O esquema de prevenção diazepam ou clorpromazina.
frente a cada tipo de ferimento é des- A imunoglobulina humana anti-
crito na tabela 22. tetânica (IGHAT) é usada para neutra-
Tratamento lização da toxina tetânica. No Brasil a
Todos os pacientes que serão tra- apresentação é intramuscular e deve
tados por tétano acidental devem ser ser administrada em dois grupos
internados. Em casos mais graves, uni- musculares diferentes, como glúteos,
dades de terapia intensiva estão indi- vasto lateral da coxa ou deltoide. Na
cadas. A equipe multidisciplinar deve falta da (IGHAT), deve-se administrar o
ter experiência e ser bem treinada. soro antitetânico (SAT), este disponível
Os cuidados com a ferida não devem tanto intramuscular quanto endove-
ser negligenciados. Deve-se realizar noso (tabela 3)2.
desbridamento de todos os tecidos Para erradicação do Clostridium

Tabela 3. Recomendação para uso profilático do soro antitetânico.


Fonte: MS.

Tabela 4. Recomendação para uso do antibiótico. Fonte: MS.

266
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

tetani, a medicação de escolha é a mesma forma, deve-se, dependendo


penicilina G cristalina, tendo-se como das características da lesão, orientar o
opção o metronidazol (tabela 4)2. paciente e prescrever a profilaxia anti-
tetânica.
Conclusão Frente a ferimentos com alto risco
Cirurgiões ortopedistas frequen- de tétano, como fraturas expostas,
temente se deparam com lesões de mordeduras, ferimentos por armas
pele, associadas ou não a fraturas. Na brancas ou de fogo, independente-
prática clínica diária, particularmente mente da ocasião e local do atendi-
em serviços de emergência, é papel mento, é de fundamental importância
do ortopedista investigar ativamente a atenção do médico assistente na
se o paciente possui história de va- prevenção do tétano acidental.
cinação contra tétano acidental. Da

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Rouquairol MZ, Almeida Filho N. Epidemiologia e Saúde. 6ª edição, Medsi Editora Médica e
Científica Ltda, Rio de Janeiro, 2003.
2. Ministério da Saúde. Guia Brasileiro de Vigilância Epidemiológica. Brasília, p. 17-26, 2009.
3. Sistema Único de Saúde. Banco de dados DATASUS. Série histórica de casos de doença de
notificação compulsória por unidade federada (1980-2003) HTTP://portalweb02.saude.gov.br/
portal/sus/visualizar_texto.cfm? Acesso em 16 mar 2011.
4. Lima VM, Garcia MT, Resende MR, Nouer AS, Campos EO, Papaiordanou PM, da Silva LJ. Acci-
dental tetanus: clínical and epidemiological profile of inpatients at a university hospital. Ver
Saúde Publica. 1998; 32(2):166-71.
5. Feijão AR, Brito DM, Peres DA, Galvão MTG. Tétano acidental no Estado do Ceará, entre 2002 e
2005. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2007;40(4):426-430.
6. Pagliuca LM, Feitoza AR, Feijão AR. Tetanus in the geriatric population: is it a collective heath
problem? Rev Lat Am Enfermagem. 2001;9(6):69-75.
7. Zillioto Jr A. Infecção em cirurgia de emergências e trauma: prevenção, dignóstico e trata-
mento. Cirurgia de Urgência e Trauma. 2007; 40(3):329-34.
8. Greco JB, Tavares-Neto J, Greco Jr J, Accidental tetanus: prognosis evaluation in a historical
series at a hospital in Salvador, Bahia. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo.
2003; 45:35-40.

267
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Síndrome compartimental
Luciano Ruiz Torres

Introdução e a pele são tecidos extensíveis, con-


Dentre as urgências ortopédicas, tudo a partir de determinado mo-
a Síndrome Compartimental (SC) é mento inelásticos a um maior volume
talvez aquela que possa ser negligen- intra-compartimental solicitado.
ciada pelo especialista em ortopedia A partir de um evento que deter-
com maior frequência. Associada a mina lesão tecidual (fratura/queima-
trauma, infecção, queimaduras, aci- dura) temos hemorragia, subsequente
dentes com animal peçonhento e edema e pressão tecidual aumentada.
lesão vascular com frequência sem Esta pressão aumentada determina
perda da perfusão; pensar na sua pos- diminuição de drenagem linfática e
sibilidade é a forma mais segura de se venosa, alimentando mais o edema.
evitar atraso ou erro no diagnóstico. É Determinado momento, a pressão
definida como um complexo de sin- dentro do compartimento impede
tomas causado pela pressão tecidual que as perfurantes e arteríolas perfun-
elevada dentro de um compartimento dam o músculo. Vale ressaltar que toda
ósteo-fascial fechado, que interfere na esta cascata de eventos pode ocorrer
circulação para os músculos e nervos com manutenção de pulso e perfu-
situados nesse compartimento. são distal do membro. O ciclo vicioso
Tem importância porque o atraso se retro-alimenta e o dano pode ser
no diagnóstico e na instauração do completo. Uma vez instalada, somente
tratamento (fasciotomia) leva a re- a fasciotomia pode tratar a SC.
sultados ruins podendo chegar a uma
contratura isquêmica de Volkmann e Sintomatologia e exame
amputação do membro. físico
E como não bastasse o prejuízo ao Dor ao estiramento passivo dos
paciente, vale lembrar que é uma das músculos daquele compartimento é o
causas mais comuns de processos con- sintoma mais fidedigno. Se a suspeita
tra médicos nos EUA 1. Templeman em está em compartimento anterior do
1993 demonstra que o valor médio da antebraço após redução de uma fra-
indenização judicial por uma SC não tura supra, a manobra pesquisada é
diagnosticada (“malpractice awar“) é a extensão do punho e dedos. Se for
de aproximadamente $280,000. uma fratura exposta de tíbia com aco-
metimento maior do compartimento
Fisiopatologia anterior da perna, flexão plantar pas-
É importante lembrar que a fáscia siva deve ser realizado no tornozelo.

268
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Em um esmagamento de mão numa fratura e tensão na musculatura que


criança, adução e abdução passiva inicia dor com estiramento passivo
dos dedos e extensão-abdução do para se fazer a fasciotomia.
polegar devem ser pesquisadas res- O método de Whitesides 3, talvez
pectivamente para compartimentos o mais mencionado pelos antigos
interósseos e tenar. quando o assunto é SC, em estudos
A dor é desproporcional, tem iní- bem controlados 4 carece da precisão
cio abrupto muitas vezes horas após o necessária para uso clínico. Como
trauma. A palpação do compartimento ponta do transdutor, agulha simples
pode demonstrar tensão excessiva. Pa- tem risco de obstrução pelo músculo
lidez, parestesia, poiquilotermia, pare- e aferição inadequada. Recomenda-
sia podem estar presentes 2. se uso de cateter com abertura late-
Uma vez que a obstrução arterial ral, ou com ponta em pavio (wick) ou
é tardia e incomum, a ausência do o cateter fendido (slit) de Rorabeck 5.
pulso não é um sinal fundamental O manômetro de linha arterial, aquele
no momento adequado para se fazer utilizado pelos anestesistas para me-
o diagnóstico. Todavia, indica gravi- dir PAM é bastante preciso. Os apa-
dade e possibilidade de lesão vascu- relhos comercializados pela Stryker
lar associada. Embora ultrassonogra- ® (STIC) e Synthess ® (ETTC) são tam-
fia possa demonstrar tensão fascial e bém bastante precisos. Este tipo de
cintilografia baixa perfusão muscular, aparato acredita-se esteja ausente em
não há espaço nem tempo para diag- quase 100% dos pronto-socorros de
nóstico radiológico em síndrome ortopedia do país e definitivamente
compartimental. não é essencial.

Métodos invasivos Tratamento


A primeira coisa a se dizer quando Músculos toleram bem até 4 horas
nos referimos aos métodos invasivos de isquemia. Por volta de 6 horas o re-
é que o diagnóstico da SC é clínico e sultado é incerto. Após 8 horas, o dano
não há necessidade deles para indica- é irreversível 3. A fasciotomia é o trata-
ção e realização de uma fasciotomia. mento da SC e deve ser feita imedia-
Seu uso é relegado somente para tamente após diagnóstico. O uso do
pacientes em coma ou não coopera- garrote pneumático é filosoficamente
tivos, com dificuldades de comunica- errado porque mais isquemia piorará
ção como estrangeiros, pacientes com o quadro, porém deixá-lo posicionado
lesão nervosa grave, como plexo bra- na raiz do membro é útil nos casos em
quial total com suspeita de SC na parte que se identifica lesão vascular conco-
distal do membro. Não há necessidade mitante. Deve ser feita dermatofascio-
de se medir a pressão dentro do com- tomia, ou seja, seccionar pele e fáscia,
partimento em um paciente com uma a incisão deve ser ampla com quebras

269
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

da cicatriz e fáscias dos compartimen-


tos mais profundos devem ser explo- Figura 2
radas. As formas preferidas pelo autor
para antebraço e mão, perna e torno-
zelo e pé estão discriminadas nas figu-
ras abaixo:

Figura 1

Adotamos a técnica de Mubarak com 2


incisões: A ântero-lateral libera compar-
timentos anterior e lateral. A póstero-
medial libera os compartimento poste-
riores superficial e profundo. A facilidade
técnica sobrepões técnicas de uma incisão
como a fibulectomia e a parafibular.

Figura 3

Embora não contenha formalmente mús-


culos, a abertura do ligamento trans-
verso do carpo é mandatória na SC de
mão, através desta incisão volar se acessa
também a fáscia que recobre os comparti-
mentos tenar e hipotenar. A confecção de
cortes adicionais para estes(técnica de 5 Talvez se encontre, no tornozelo e pé, a
incisões) nos parecem desnecessário. No maior controvérsia para incisões. A seme-
dorso incisão longitudinal sobre 2o e 4o lhança do túnel do carpo, é importante
metacarpianos permite acessar os com- abrir na face anterior do tornozelo os liga-
partimentos interósseos, lateralmente e mentos do retináculo extensor. Embora
medialmente aos tendões extensores. O demonstrado por Myerson que somente
prolongamento volar para o antebraço incisões dorsais sobre 2o e 4o metacar-
proximal segue a linha de S suaves que- piano ou no cavo sobre a transição da pele
brando na prega palmar do punho bus- plantar com dorsal permitem a liberação
cando fornecer acesso a artéria ulnar e se de todos compartimentos do pé. Todavia,
prolongando para o braço os vasos bra- a associação de ambas técnicas como pro-
quiais. Modificações podem e devem ser posto por Strauch, reduz a tensão circular
adotadas a depender da onde se presuma cutânea e evita o aprofundamento dema-
uma lesão vascular eventual. siado sobre cada uma delas.

270
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

O tratamento subsequente da fe- Dicas


rida pode incluir o fechamento primá- yy Retire a imobilização gessada.
rio tardio, enxerto de pele ou mesmo Esta é a única medida conser-
segunda intenção a depender da vadora efetiva para se evitar a
tensão muscular residual. Fisioterapia completa instalação de uma SC
e terapia de mão são fundamentais incipiente. Não há espaço para
para rápido deslizamento músculo- elevação, gelo e corticóide, o
tendíneo, diminuição das aderências e único tratamento eficaz é a fas-
tratamento da cicatriz. ciotomia 9.
yy Em cirurgia geral existe o termo
Armadilhas Apendicectomia “Branca“, ou
yy O ferimento da fratura exposta seja, para o Serviço estar diag-
não descomprime os comparti- nosticando adequadamente to-
mentos! dos pacientes, em torno de 10 %
yy A incidência de Síndrome Com- dos pacientes operados devem
partimental do MI é de 6 % nas apresentar apêndice saudável a
exploração cirúrgica. Não é opi-
fraturas expostas de tíbia e 1,2 %
nião do autor que se deva fazer
nas fraturas fechadas 6.
uma fasciotomia sem a devida
yy Após a manipulação de fratura
necessidade, contudo, vale lem-
desviada, a criança não sentirá
brar que nem toda seqüela de
dor. A maioria das crianças fica
uma Síndrome compartimental
confortável logo após o término
será uma contratura isquêmica
da redução. As que precisam de de Volkmann, mas danos funcio-
analgesia freqüente ou se quei- nais e perda de força muscular
xam de muita dor devem ser exa- definitiva do membro são com-
minadas minuciosamente 7. plicações graves. A cicatriz cutâ-
yy A confecção de fasciotomias nea deve ser encarada como uma
percutâneas ou endoscópicas complicação bem menor que
não são procedimentos mais ele- qualquer disfunção do membro.
gantes, nem tão pouco evolução Conversar com o doente e família
das “fasciotomias de pele“. Havig sobre o procedimento adotado
8
demonstrou que fasciotomia sempre que for possível.
endoscópica isolada não retorna yy Muita atenção com as fraturas do
as pressões do compartimento pilão, calcâneo e do pé.
aos valores normais. O estudo yy A fasciotomia passou pela sua ca-
concluiu que “dermatomias“ são beça... Faça-a! Alguém da equipe
necessárias para descomprimir sugeriu... Faça-a!
completamente os comparti-
mentos.

271
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Em Volpon JB. Síndrome Compartimental . Editores Herbert S, Xavier, Barros F° . 3ª edição
2. Bourne RB, Rorabeck CH. Compartment syndrome of the lower leg. Clin Orthop Rel Res
1989;240: 97-104
3. Griffths DLL. Volkmann´s ischemic contracture. Br j Surg 1940;28:239-60
4. Whitesides, Heckman. Acute Compartment Syndrome: update on diagnosis and treatment. J
Am Acad Orthop Surg1996; 4: 209 -218
5. Boody AR, Wongworawat MD. Accuracy in the measurement of compartment pressures: A
comparison of three commonly used devices. J Bone Joint Surg 2005; 87:2415-22
6. Rorabeck CH . A practical approach to compartment syndromes. Part III. Management . In
Evarts CM ( editor ): American Academy of Orthopedic Surgeons Instructional Course Lectures
, Vol 32, St Louis CV Mosby, pages 88-113, 1983
7. Delee JC, Stiehl JB. Open tibia fracture with compartment syndrome. Clin Orthop Rel Res
1981;160:175-84
8. Willis RB, Rorabeck CH. Treatment of compartment syndrome in children. Orthop Clin North
Am 1990;21:401-12
9. Havig MT, Leversedge FJ, Seiler JG 3rd. Forearm compartment pressures: an in vitro analysis of
open and endoscopic assisted fasciotomy. J Hand Surg 1999;24A:1289-97
10. Rowland SA: Fasciotomy: The treatment of compartment syndrome. In Green DP,Hotchkiss RN,
Pederson WC (eds): Green’s Operative Hand Surgery, 4th ed. NewYork, Churchill Livingstone,
1999, pp 689–710.

272
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Gangrena gasosa
Renato Cesar Raad
Eduardo Murilo Novak

Gangrena gasosa é a morte te- pois é responsável pela destruição


cidual em decorrência de infecção das células por meio da hidrólise de
bacteriana que pode levar à morte. componentes da membrana celular,
Geralmente a bactéria responsável causando a lise de eritrócitos, leucó-
pela infecção é o Clostridium per- citos, plaquetas, fibroblastos, células e
fringens. Entretanto, outros agentes músculos.
podem ser responsáveis, como Sta- A contaminação com esporos de
phylococcus aureus, Vibrio vulnificus, clostrídios nas lesões pós-traumáticas
Clostridium septicum, Clostridium spo- ou pós-operatória estabelece a fase
rogenes, Clostridium novyi, Clostridium inicial da infecção. As condições lo-
fallax, Clostridium histolyticum e Clos- cais da ferida são mais importantes
tridium tertium. que o grau de contaminação no de-
senvolvimento de gangrena gasosa,
FISIOPATOLOGIA visto que feridas extensas ou tecido
O modo de contaminação pode necrosado fornecem as condições
ser pela via traumática, atraumática, ideais para a a germinação dos espo-
ou até mesmo ocorrer em feridas ros. A presença de corpos estranhos,
cirúrgicas. Os casos decorrentes de uma sutura prematura de ferida ou a
trauma são os mais frequentes. Os presença de músculos desvitalizados
atraumáticos geralmente ocorrem também contribuem para a germina-
em pacientes com problemas vascu- ção de esporos.
lares, como os decorrentes de diabe- O período de incubação típico de
tes ou aterosclerose. gangrena gasosa é curto, geralmente
A bactéria causadora da gangrena menos de 24h, mas períodos de in-
gasosa produz gás, quando está se cubação de uma hora a seis semanas
reproduzindo. Se o tecido em que es- têm sido relatados.
tiver ocorrendo essa proliferação for Conforme ocorre a progressão da
pouco oxigenado, então haverá a pro- necrose muscular e da gordura da
dução de exotoxinas. O Clostridium tela subcutânea, progride também
perfringens produz pelo menos 20 a trombose dos vasos sanguíneos,
dessas toxinas. O papel preciso destas aumentando o edema e comprome-
particulas tóxicas na patogênese da tendo ainda mais o fornecimento de
gangrena gasosa não é claro, porém a sangue para a região.
toxina alfa é de extrema importância, Uma infecção rapidamente pro-

273
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

gressiva pode rapidamente resultar o ruído característico semelhante ao


em choque. O mecanismo de cho- ato de pressionar bolhas (enfisema
que não está bem determinado, mas subcutâneo). A febre de baixo grau
a hipótese plausível é de que as to- pode se fazer presente.
xinas podem gerar mediadores quí- A pele caracteristicamente se
micos responsáveis por alterações transforma em uma cor de bronze.
cardíacas. Na evolução, progride para uma cor
azul-escura com flictenas serosas e
EPIDEMIOLOGIA hemorrágicas.
Nos EUA ocorrem cerca de 3000 A crepitação torna-se presente
casos por ano. em decorrência da produção gasosa
Estudos mostram que usuários ou edema muscular, apresentando
de drogas injetáveis graves infecções muitas vezes uma dor desproporcio-
clostridial (C. novyi perfringens, por nal às lesões aparentes
exemplo), complicada por uma alta Na sequência, conforme evolui
taxa de mortalidade (97%). A maioria a enfermidade, pode aparecer hipo-
desses pacientes relatou injetar he- tensão, taquicardia, insuficiência re-
roína por via intramuscular. As taxas nal, bem como alteração do estado
de mortalidade variam amplamente, mental
com uma taxa ao redor de 25% na
maioria dos estudos. A taxa de mor-
talidade se aproxima de 100% em Figura 1
indivíduos com gangrena gasosa es-
pontânea e naqueles nos quais o tra-
tamento é retardado.
Nao existe predileção quanto ao
sexo.
Embora a idade não seja um fator
prognóstico, indivíduos com idade
avançada e comorbidades corres- DIAGNÓSTICO
pondem a um maior risco de mor-
talidade Alem das características clínicas
mencionadas, outros exames labora-
EVOLUÇÃO CLÍNICA toriais e de imagem podem ser soli-
O início repentino da dor é nor- citados.
malmente o primeiro sintoma. Tam- Pode ocorrer rápido desenvolvi-
bém sinais inflamatórios no local e mento de anemia hemolítica, com
edema geralmente surgem a seguir, um aumento da LDH. Pode não ocor-
juntamente com a presença de gases rer leucocitose, no entanto pacientes
ao se comprimir o local, o que produz com síndrome do choque tóxico de-

274
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

vido podem mostrar leucocitose e he- do tratamento da gangrena gasosa.


moconcentração em níveis extremos. É absolutamente não recomendável
Menos de 1% das culturas de sangue permanecer aguardando resultados
apresentam crescimento de clostrí- de exames laboratoriais para só então
deos. Também podem ocorrer acidose intervir cirurgicamente. A indicação
metabólica e insuficiência renal. cirúrgica é primordialmente feita com
A radiografia pode ajudar a de- base na clínica, e secundariamente la-
linear o padrão típico de difusão do boratorial.
gás nas partes moles, circundando os Historicamente, a penicilina G na
tecidos (figura). Contudo, não é pa- dose de 10-24 milhões U / dia foi a
tognomônico da lesão, e sua ausên- droga de escolha. Atualmente, a asso-
cia não exclui o diagnóstico. Muitas ciação de penicilina e clindamicina é
vezes a TAC/RNM é útil e auxilia no amplamente usada. Estudos recentes
diagnóstico. mostram que os inibidores da síntese
de proteínas (por exemplo, a clinda-
micina, cloranfenicol, rifampicina, te-
Figura 2 traciclina) podem ser mais eficazes,
porque inibem a síntese de exotoxi-
nas. Uma combinação de clindami-
cina e metronidazol é uma opção re-
comendável para pacientes alérgicos
à penicilina. Como outras bactérias
são freqüentemente encontradas nas
A exploração cirurgica confirma o culturas doa tecidos, ampla cobertura
diagnóstico de mionecrose. O mús- antimicrobiana adicional é indicada.
culo afetado apresenta-se pálido e O uso da oxigenoterapia hiperbá-
não apresenta contratilidade. rica adjuvante pode estar indicada,
Os achados histopatológicos in- mas sempre acompanhado dos des-
cluem mionecrose generalizada, des- bridamentos cirúrgicos necessários e
truição de outros tecidos conjuntivos, da antibioticoterapia adequada, cola-
e uma escassez de neutrófilos na zona borando para reduzir o alto índice de
infectada. Agregados de leucócitos são mortalidade
encontrados nas regiões periféricas. Descompressão de comparti-
mentos (fasciotomia) para trata-
TRATAMENTO mento da síndrome compartimen-
A remoção cirúrgica imediata da tal pode ser necessária e não deve
lesao é mandatória. A combinação ser postergada nos pacientes com
de debridamento cirúrgico agres- acometimento de extremidade.
sivo e terapia antibiótica eficaz é o Deve-se acompanhar atentamente
fator determinante para o sucesso a evolução da lesão. Se necessário, in-

275
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

dica-se debridamento diário, a fim de gústia respiratória, choque e óbito.


remover todo o tecido necrosado. A
amputação da extremidade pode ser CONCLUSÃO
necessária. A gangrena gasosa em decorrência
de infecção por clostrídeo demanda
COMPLICAÇÕES intervenção rápida, objetiva e agres-
Pode ocorrer hemólise maciça, o siva. A falha em fornecer um diagnós-
que pode exigir transfusões sanguí- tico precoce, a indicação tardia de uma
neas repetidas. Também, se houver cirurgia ou um procedimento cirúrgico
coagulação intravascular dissemi- inadequado são os erros mais comuns
nada (CIVD), poderá haver hemorra- na condução dos casos de gangrena
gias graves, o que dificulta o desbri- gasosa. Esses fatores terminarão por di-
damento cirúrgico agressivo. Além tar o resultado final. Quanto antes hou-
disso, pode-se desenvolver insufici- ver a intervenção médica apropriada,
ência renal aguda, síndrome da an- melhor o prognóstico do paciente.

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Lima, Edgard de Barros; Bernardes, Carlos Henrique A; Martins, Antônio Carlos Giometti; Mar-
condes, Carla M. O papel da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da gangrena gasosa
clostridiana e da fasciite necrotizante / The role of hyperbaric oxygen therapy in the treatment
of clostridial gas gangrene and necrotizing fasciitis. J. vasc. bras;2(3):220-224, set. 2003.
2. Treatment Outcome of Nonclostridial Gas Gangrene at a Level 1 Trauma Center. Takahira, Nao-
nobu*; Shindo, Masateru*; Tanaka, Keiji*; Soma, Kazui*; Ohwada, Takashi*; Itoman, Moritoshi
3. Prevention and Treatment of Gas Gangrene - JAMA. William A. Altemeier, MD; William D.
Fullen, MD
4. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care: November 1983 - Volume 23 - Issue 11 > Gas
Gangrene: I. A Collective Review
5. Orthop Rev. 1990 Apr;19(4):333-41. Gas gangrene. A review. Present DA, Meislin R, Shaffer B.
Department of Orthopaedic Surgery, Hospital for Joint Diseases, New York, New York
6. Postgrad Med. 1996 Apr;99(4):217-20, 224. Gas gangrene: potential for hyperbaric oxygen the-
rapy. Stephens MB. Naval Hospital Bremerton, WA 98312, USA

276
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Novos conceitos no tratamento


de fraturas em crianças
Claúdio Santili
Marina Juliana Pita Sassioto Silveira de Figueiredo

As fraturas nas crianças têm


aumentado em quantidade e em Figura 1. Características
gravidade nos últimos anos, devido anatômicas da cartilagem
principalmente à violência urbana da fise.
e ao aumento da velocidade no
trânsito.
As características das fraturas nas
crianças são diferentes das fraturas
dos adultos especialmente pelas
diferenças anatômicas em relação à
presença da cartilagem epifiseal e,
particularmente, quanto à vascula-
rização. Os vasos não ultrapassam
a fise e formam duas redes vascu-
lares, uma epifisária, importante
enquanto a fise está aberta, e outra
metafisária, que permanecerá ativa
na fase adulta. A fise possui quatro
camadas (Figura 1), sendo que a
mais susceptível ao trauma é a ca- (In: Tachdjian’s Pediatric Orthopaedic, 7ª
Edição, pág. 2359).
mada hipertrófica, devido à grande
quantidade de matriz osteóide ex-
tracelular entre as células que estão tos epifisários, as fraturas em galho
com seu volume aumentado. verde, as deformidades plásticas e as
Outra característica anatômica impor- fraturas por impacção (tórus ou toro).
tante na criança é que o periósteo, por O diagnóstico é suspeitado pela
ser espesso e mais resistente, limita o anamnese, pelo histórico de trauma e
desvio quando ocorre a fratura. pelo exame físico acurado, pois nem
sempre as lesões são facilmente iden-
Diagnóstico tificáveis em exames convencionais.
Quatro tipos de fraturas são carac- O aumento de volume e a deformi-
terísticas das crianças: os descolamen- dade podem estar presentes.

277
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Figura 2.

A b c d
Radiografias mostrando os tipos de fratura comuns na infância. A: Descolamento epifi-
sário da extremidade distal do rádio; B: fratura em galho verde dos ossos do antebraço;
C: deformidade plástica da ulna; D: tórus do rádio distal.

As fraturas em galho verde são leve aumento de volume local. É mais


as que frequentemente apresentam frequente nos ossos do antebraço.
grande deformidade, e os fragmen- Na maioria dos casos, a radiografia
tos estão unidos por um periósteo é suficiente para a confirmação diag-
íntegro na concavidade. Nos descola- nóstica, sempre em duas incidências
mentos epifisários, o mais comum é o e, eventualmente, acrescentar as pro-
aumento de volume, porém a defor- jeções oblíquas quando houver sus-
midade pode ser mais característica peita de comprometimento articular.
(dorso de garfo) nos tipo II da clas-
sificação de Salter-Harris. Já as crian- Classificação
ças com fraturas do tipo “tórus”, que Existem várias classificações para
ocorrem como um abaulamento na os descolamentos epifisários (Po-
transição metaepifisária, apresentam land, Bergenfeldt, Aitken, Peterson,
dor local à palpação, leve aumento Ogden, Rang), sendo a mais aceita e
de volume e pouca ou nenhuma utilizada a de Salter-Harris, de 1963,
deformidade. As deformidades plás- classicamente com cinco tipos. Em
ticas ocorrem pelas características 1969, Mercer Rang acrescentou o
biomecânicas do osso imaturo, que sexto tipo, descrevendo a lesão com
se deforma antes de quebrar, estando avulsão do anel pericondral na Zona
presente o encurvamento ósseo com de Ranvier.

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Figura 3. Classificação de Salter-Harris.

(In: Tachdjian’s Pediatric Orthopaedic, 7ª Edição, pág. 2359).

Tratamento ou hastes flexíveis nas crianças mais


No antebraço, as fraturas sem velhas. As manipulações para redu-
desvio devem ser tratadas com imo- ção devem ser suaves e não devem
bilização gessada. Atualmente, para ultrapassar três tentativas para evitar
o tratamento das fraturas da extremi- as lesões iatrogênicas.
dade distal dos ossos do antebraço, As manipulações ou o tratamento
podem ser utilizados tanto os apare- cirúrgico cruento são excepcionais
lhos gessados antebraquiopalmares após 7 a 10 dias do trauma, pois o
como os axilopalmares, sem alteração risco de lesão da camada germina-
significativa no resultado final. Assim tiva é maior que a possibilidade de
como a manutenção do antebraço uma osteotomia para a correção ul-
em supinação ou pronação, também terior de uma deformidade residual
pouca influência exercem nas fratu- que não remodelou. A remodelação
ras diafisárias do antebraço. O mais da deformidade residual é maior nas
importante é a confecção de um crianças de menor idade e também
aparelho gessado bem moldado. Essa nas fraturas com angulação mais pró-
moldagem pode ser mensurada atra- xima da fise (metáfisárias).
vés da divisão da medida do diâme- No joelho, as lesões dos tipos II,
tro do contorno interno do gesso no com esporão de Thurston-Holland, III
foco da fratura na incidência de perfil e IV de Salter-Harris, após a redução,
pela mesma medida na incidência de devem ser fixadas com parafusos ca-
frente. Esse índice de moldagem deve nulados paralelos à fise preferencial-
ser inferior a 0,7 para a obtenção de mente, ou com fios lisos cruzados na
resultados satisfatórios. Aquelas com impossibilidade de serem utilizados
desvios inaceitáveis devem ser redu- os parafusos, pois frequentemente
zidas e imobilizadas quando acome- sofrem desvios quando tratadas com
terem crianças de baixa idade (até 7 imobilizações gessadas. Nos tipos III e
anos) ou fixadas com fios de Kirschner IV, exigem redução anatômica por se-

279
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

rem articulares, além de objetivarem a redução incruenta e fixação percu-


a restituição do alinhamento da placa tânea com parafuso canulado metafi-
de crescimento. sário (sem atravessar a fise) e na falha
As fraturas supracondilianas deste método, redução cruenta e fi-
classificadas como Gartland II e III, xação dos fragmentos com parafusos
devem ser reduzidas incruentamente ou fios de Steimann.
e fixadas com fios de Kirschner, de- As hastes intramedulares flexíveis
vido ao risco aumentado de perda de titânio e também mais recente-
de redução durante o seguimento. mente as de aço revolucionaram o
A orientação é que na necessidade tratamento de algumas fraturas nas
de anestesia para a manipulação ou crianças. As fraturas diafisárias dos
manutenção de flexão além de 90º, ossos do antebraço em crianças
a fratura deve ser fixada percutanea- acima de 5 anos de idade também
mente. Somente as fraturas sem des- podem ter indicação de estabiliza-
vio (Gartland I) devem ser tratadas ção com hastes elásticas intrame-
apenas com imobilizações gessadas. dulares após redução fechada, na
As fraturas em flexão, pela dificul- dependência da estabilidade da fra-
dade na redução dos fragmentos, tura e do grau de lesão das partes
pode ser reduzida de forma cruenta moles. Os diâmetros utilizados são
no insucesso da redução fechada. de 1,5mm a 2,5mm, com entrada
A via de acesso é da preferência do pela metáfise distal do rádio, pelo
cirurgião, lembrando que a via ante- olécrano da ulna ou preferencial-
rior é melhor indicada nos casos de mente, pela metáfise lateral da ex-
lesão do nervo mediano e/ou da ar- tremidade proximal da ulna.
téria braquial. As fraturas diafisárias do fê-
As fraturas do colo do fêmur nas mur, em crianças de 5 a 11 anos,
crianças merecem atenção especial, podem ser tratadas com as hastes in-
pois a grande maioria apresenta des- tramedulares elásticas. As limitações
locamento entre os fragmentos e ne- do método são as crianças com peso
cessita de tratamento cirúrgico. Ape- maior que 50Kg e fraturas com traços
nas as fraturas incompletas ou sem instáveis (oblíquos longos ou comi-
desvios, em crianças de baixa idade, nutivos). A redução normalmente é
devem ser tratadas com imobiliza- conseguida de forma incruenta e as
ções gessadas imediatas. Nas crianças fixações podem ser anterógradas e
mais velhas, mesmo as fraturas sem retrógradas, sendo estas últimas, as
desvio devem ser fixadas percutanea- preferidas pela maior facilidade. Os
mente pela chance de deslocamento pontos de entrada distais devem ser
durante o seguimento. As fraturas feitos 2 a 3cm proximalmente à car-
com desvio devem ser manipuladas tilagem de crescimento e os pontos
suavemente sob anestesia geral para proximais, a cerca de 3cm do ápice

280
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

do trocanter maior. O tamanho da mentos que acontecem nas fraturas


haste é calculado pelo produto entre do tipo III de Salter-Harris no joelho
o menor diâmetro da diáfise do fêmur e no capítulo ou naquelas do tipo I
multiplicado pelo fator 0,4. da classificação de Delbet-Colonna
As hastes devem ser retiradas após com luxação da epífise femoral. Ou-
a formação do calo ósseo e a vizibili- tras complicações são as infecções,
zação radiográfica da recanalização as falhas na síntese e as síndromes
da medular óssea. A retirada precoce compartimentais, mais comuns as-
aumenta a chance de refratura. sociadamente com as fraturas supra-
condilianas.
Complicações e
Prognóstico Síndrome de Silverman
As fraturas nas crianças podem É importante no atendimento de
levar a alterações no crescimento, qualquer criança com história de fra-
gerando deformidades, tanto pela tura, que o profissional esteja atento
energia do trauma, como também para a compatibilidade e coerência
pelo tratamento instituído. As princi- entre a lesão e o trauma. Ainda é co-
pais complicações são deformidades mum a lesão por espancamento ou
angulares e déficit de crescimento abuso físico infantil, popularizada
pela formação de barra óssea. O trata- por Silverman em 1953. Quase 80%
mento dessa complicação irá depen- dos casos envolvem crianças me-
der da magnitude da deformidade e nores de três anos. O diagnóstico é
do estudo completo das condições suspeitado pela constatação de fra-
de cada caso, seja de deformidade ou turas em vários estágios de conso-
de discrepância do membro afetado. lidação, comprometendo múltiplos
Pode ocorrer também a necrose ossos, associadas com outras lesões,
da epífise por manipulações excessi- especialmente com queimaduras
vas ou particularmente pelos desloca- na pele.

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Beaty JH, Kasser JR. Rockwood and Wilkins Fractures in Children. Lippincott Williams & Wilkins.
7ª Edição. 2010. 1057 p.
2. Herring JA. Tachdijian’s pediatric Orthopaedic. 4ª Edição. Sauders Elsevier. 2008. 2787 p.
3. 3. Salter RB, Harris WR. Injuries involving the epiphyseal plate. J Bone Joint Surg Am
1963;45:587–622.
4. Webb GR, Galpin RD, Armstrong DG. Comparison of short and long arm plaster casts for displaced
fractures in the distal third of the forearm in children. J Bone Joint Surg Am 2006;88:9-17.
5. Santili C, Akkari M, Waisberg G, Camargo AA, Nogueira FP, Prado JCL. Haste flexível de titânio na
fratura de fêmur na criança. Rev Bras Ortop 2002;37(5):176-81.
6. Santili C, Waisberg G, Akkari M, Mota RMV, Leite LMB, Prado JCL. Fraturas do terço distal do rádio
na criança. Rev Bras Ortop 1999;34(1):9-13.
7. Bergamaschi JPM, Alcântara T, Santili C, Braga SR, Waisberg G, Akkari M. Análise de fraturas diafi-
sárias do fêmur em crianças menores de 3 anos de idade. Acta Ortop Bras 2007;15:72-5.
8. Waisberg G, Santili C, Soni JF . Fraturas dos ossos do antebraço na criança. In: Hebert S, Barros
Filho TEP, Xavier R, Pardini Junior AG e col. Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática. 4ª ed.
Porto Alegre: Artmed Editora S.A., 2009;51, p. 1174-80.

282
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Criança politraumatizada
Rui Maciel de Godoy Junior

Politraumatismo é um conjunto trauma hepático (14%); trauma vascu-


de lesões traumáticas simultâneas, lar (8%) e outros (17%).
que podem acometer diversas regi- Algumas dessas mortes são inevi-
ões, sistemas ou órgãos. Além disso, táveis devido à gravidade dos ferimen-
pelo menos uma dessas lesões coloca tos, mas grande parte pode ser evitada
a vida em risco. com tratamento adequado.
Os traumatismos são responsáveis Os óbitos relacionados aos poli-
pelo maior número de mortes em traumatismos têm uma distribuição
crianças acima de um ano de idade. trimodal. Os que ocorrem na primeira
Quando abordamos o assunto hora, os que ocorrem nas primeiras
trauma em criança, devemos diferen- quatro horas e os que ocorrem dias ou
ciar o acidente da violência. O acidente semanas após o trauma.
não é intencional. A violência contra a Na primeira hora após o trauma
criança apresenta aspectos caracterís- ocorrem as mortes por lacerações do
ticos, às vezes não detectados se o or- cérebro, do tronco cerebral, da me-
topedista não estiver alerta para esse dula, do coração e dos grandes vasos.
diagnóstico. As crianças vítimas de Em geral são traumas muito graves, a
violência frequentemente são atendi- criança não chega a ser removida para
das por ortopedistas. Ressaltamos que o ambiente hospitalar e a morte é ine-
nos casos em que o diagnóstico não vitável.
é realizado, em geral ocorrem novas Nas primeiras quatro horas ocor-
agressões contra a criança e os casos rem as mortes por hemorragias graves
mais graves podem até terminar em no sistema respiratório, nos órgãos ab-
óbito. dominais e no sistema nervoso central.
As regiões anatômicas mais atin- Essas lesões são quase sempre passí-
gidas pelos traumatismos nas crian- veis de tratamento e o óbito evitável
ças são: o membro superior (34%); o desde que seja realizado um atendi-
crânio (32%); tórax e abdome (16%) e mento adequado desde o local do aci-
membro inferior (14%). dente até o ambiente hospitalar.
As principais causas de traumatis- Os óbitos que ocorrem dias ou
mos em crianças são: quedas (26%); semanas após o trauma em geral são
atropelamentos (23%) e a violência provocados por infecções e falência
com (5%). múltipla de órgãos.
As causas de óbito mais comuns O atendimento a toda criança poli-
são: o trauma crânio-encefálico (61%); traumatizada deve ser multidisciplinar

283
M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

e começar no local do trauma, pas- doenças pré-existentes e têm uma


sando pelo transporte da criança até grande reserva cárdio-pulmonar.
o ambiente hospitalar. As lesões do Uma hipovolemia pode ocorrer
sistema músculo-esquelético, em ge- sem alteração da pressão arterial. A ta-
ral, não são as que provocam a morte, quicardia pode ser o primeiro sinal de
entretanto todos os médicos que hipovolemia, antes mesmo da queda
atendem vítimas de politraumatismos da pressão arterial.
devem estar familiarizados com as pe- A hipotermia pode se instalar
culiaridades deste atendimento. após o politrauma de maneira rápida
Os princípios de tratamento são nas crianças. Isso ocorre devido à
os do ATLS (Advanced Trauma Life grande superfície corporal das crian-
Support). ças em comparação com a sua massa
As crianças possuem uma série de corpórea.
características anatômicas e fisiológi- O atendimento da criança politrau-
cas que as diferenciam dos adultos. Es- matizada deve começar pelo “ABC...” do
sas devem ser consideradas no aten- ATLS.
dimento em caso de politraumatismo, A – Vias aéreas: A manutenção das
pois elas determinam uma resposta ao vias aéreas pérvias deve ser realizada
trauma diferente da dos adultos. com cuidado, evitando-se manipula-
As lesões mais frequentes nas ções intempestivas da coluna cervical.
crianças ocorrem na cabeça e nas Até que uma lesão cervical seja afas-
vísceras. tada, o atendimento da criança deve
A cabeça da criança é relativa- ser realizado como se houvesse real-
mente grande em relação ao tronco, mente uma lesão. Preconiza-se a uti-
sendo o local que é acometido em lização de colar cervical até que uma
primeiro durante os traumas de alta eventual lesão cervical tenha sido des-
energia. As lesões viscerais ocorrem cartada. A coluna cervical da criança
com maior frequência, porque a mus- tem maior mobilidade do que a do
culatura abdominal é mais frágil e o adulto. Pode ocorrer uma lesão medu-
tecido subcutâneo mais fino. Os ossos lar mesmo sem que haja uma fratura
têm uma flexibilidade maior e grande ou luxação associada. Essa lesão é co-
capacidade de absorver os impactos. nhecida como “SCIWORA” do inglês (
As fraturas de costelas e do esterno Spinal Cord Injury WithOut Radiogra-
são raras. As fraturas de bacia ocorrem phic Abnormality), ou seja, lesão da
nos traumas de alta energia. Lembrar medula espinal sem correspondente
que mesmo as fraturas sem desvio da alteração radiográfica.
bacia, são consequência de traumas As diferenças anatômicas entre as
de alta energia e não devem ser su- crianças e os adultos tornam muitas
bestimadas. vezes difícil a manutenção de vias
A criança em geral não apresenta aéreas permeáveis. A cavidade oral

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

é pequena, a língua é grande e o ân- provêm de vísceras sólidas. Hemorra-


gulo da mandíbula é maior. Lembrar gias com risco de vida devido à fratura
que o tamanho relativamente grande de bacia ou fraturas de extremidades
da cabeça faz com que a criança são raras na criança.
deitada na maca do resgate ou no Enquanto realizamos os itens “A, B
pronto atendimento, fique com a co- e C”, deve-se também obter um bom
luna cervical em flexão. Essa posição acesso venoso.
dificulta a permeabilidade das vias A reposição de fluidos é impor-
aéreas e uma eventual intubação. A tante e deve ser iniciada assim que
posição de flexão da coluna cervical possível. Lembrar que as crianças têm
pode ser corrigida com macas apro- uma grande reserva cárdio-pulmonar
priadas para a criança onde há uma e as eventuais perdas sanguíneas po-
depressão para acomodar a cabeça dem ocorrer sem uma correspondente
ou então, colocando-se um coxim na queda da pressão arterial. O primeiro
região dorsal. sinal da perda sanguínea, em geral, é
Para manter as vias aéreas deso- a taquicardia.
bstruídas, deve-se retirar corpos es- No caso de taquicardia pode-se
tranhos da boca e da orofaringe, tais começar com a infusão de cristalóides
como: comida, sangue, muco, peda- na dosagem de 20 ml/kg. O total de
ços de dente, vômito etc. A colocação sangue circulante em uma criança é
de uma sonda naso-gástrica previne de aproximadamente 80 ml/kg.
aspiração de restos alimentares. A in- Quando sabemos a idade, mas não
tubação pode ser necessária quando o peso da criança, podemos usar a fór-
a criança estiver com a consciência mula: peso em quilos = o dobro da
rebaixada. idade (em anos) mais 8. Por exemplo:
Após o item “A” prossegue-se com uma criança de 4 anos deverá pesar
o item “B” (breathing) avaliando-se a aproximadamente, 8 + 8 = 16 Kg.
respiração do paciente. Se após a administração de crista-
Verifica-se a expansibilidade dos lóides houver persistência de sinais de
pulmões, afastando e/ou tratando hipovolemia pode-se repetir a dose e
eventuais hemo/pneumotórax. se necessário continuar a reposição
O item “C” vem a seguir, com a volêmica com sangue e/ou concen-
avaliação da circulação. Lembrar mais trado de hemácias. Uma sondagem
uma vez nesse item que a criança vesical de demora deve ser realizada
pode manter uma pressão arterial para a monitorização da diurese.
normal mesmo na presença de perda A seqüência “A, B e C” é comple-
sanguínea significativa. A taquicardia tada com uma história clínica curta
em geral é o primeiro sinal de perda e objetiva, onde constem o tipo de
sanguínea. As hemorragias que po- acidente, os antecedentes, eventuais
dem levar a criança ao óbito em geral alergias, as medicações em uso e os

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

tratamentos efetuados antes de che- 1 – Pensar que uma fratura de um


gar ao hospital. osso longo é uma lesão isolada.
Passa-se então aos itens “D” e “E”. Procurar sempre outras lesões rea-
No item “D” faz-se a avaliação neu- lizando o exame minuciosamente e se
rológica através da escala de coma de necessário por mais de uma vez. Soli-
Glasgow. citar avaliação do cirurgião de trauma
A monitorização do paciente deve e do neuro-cirurgião, sempre que a
ser contínua e qualquer piora dos si- criança tiver sofrido um trauma de alta
nais vitais ou neurológicos deve ser energia.
prontamente atendida. Pode ser ne- 2 – Achar que o paciente tem uma
cessária a avaliação urgente do neuro- lesão grave sem chance de sobre-
cirurgião ou do cirurgião de trauma. A viver.
complementação da avaliação pode Sempre devemos tratar uma
requerer a realização de exames com- criança da maneira mais completa
plementares como: Tomografia de crâ- possível, mesmo aquelas com trauma
nio, radiografias do tórax, da bacia e da craniano muito grave. Lembrar que a
coluna cervical. criança possui um alto grau de recu-
No item “E” é realizada a exposição peração e mesmo os casos mais gra-
completa do paciente à procura de ves podem nos surpreender favoravel-
eventuais lesões do sistema músculo- mente.
esquelético. O ortopedista deve ser Finalmente, acreditamos que o
extremamente cuidadoso para realizar pensamento da comunidade mé-
uma avaliação completa. Se necessá- dica e ortopédica em especial deve
rio deve realizar a avaliação por mais ser no sentido da prevenção. Nos
de uma vez para se assegurar que não países desenvolvidos cada vez mais
haja lesões não diagnosticadas. ocorrem menos acidentes. Isso
Essa avaliação deve prosseguir nas ainda não é a realidade nos países
primeiras 24 a 48 horas, sempre no em desenvolvimento como o Bra-
sentido de não se deixar lesão sem sil. A SBOT(Sociedade Brasileira de
diagnóstico. Ortopedia e Traumatologia) através
Diferentemente do adulto a criança de suas Regionais e de seus comi-
politraumatizada não necessita de tês tem efetuado várias campanhas
mobilização precoce, entretanto o tra- educativas de prevenção de aciden-
tamento ortopédico deve visar o me- tes. Essa também é uma preocupa-
lhor para a criança e facilitar dentro do ção constante da SBOP(Sociedade
possível, o atendimento dos demais Brasileira de Ortopedia Pediátrica). A
membros da equipe multidisciplinar. sociedade civil e outras sociedades
Os dois maiores erros que se pode médicas como a de Pediatria tam-
cometer ao tratar uma criança poli- bém acolhem essa ideia realizando
traumatizada são: diversas campanhas educativas e de

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

informação à população leiga. dade do problema e suas eventuais


Creditamos também especial seqüelas esses jovens podem agir
importância aos estudos epide- como propagadores de métodos
miológicos, principalmente os que preventivos aos acidentes, dos quais,
têm envolvimento dos estudan- infelizmente, muitas vezes também
tes de medicina. Além do caráter são vítimas.
científico(proporcionando dados Acreditamos ser esse um bom
para entendermos melhor o pro- caminho. Devemos unir forças e lu-
blema), têm também o cunho de tar contra esse mal dos tempos mo-
chamar a atenção dos jovens para dernos.
o problema. Conhecendo a gravi-

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Síndrome da criança espancada


Miguel Akkari

Introdução Um dos primeiros autores a uti-


O termo síndrome da criança es- lizar o termo “criança espancada” foi
pancada é empregado para designar Tardieu em 1860 na França; quase um
uma situação específica na qual uma século depois Caffey (1946) relata a
criança é vitima de trauma físico de- associação de hematomas subdurais
liberado infligido por um maior cui- e alterações ósseas. Posteriormente
dador. Silverman em 1953 descreve situa-
Esta situação particular esta in- ções semelhantes às descritas por
cluída em um termo mais amplo de- Caffey, porém atribuiu como fator
signado como síndrome dos maus etiológico traumas provocados. Em
tratos nas crianças, definida de forma 1961 Kempe descreve a síndrome da
mais abrangente, englobando não criança espancada, baseando o diag-
só o trauma físico, como também a nóstico em aspectos clínicos e radio-
agressão psicológica, sexual e ainda gráficos.
formas de negligencia em relação aos
cuidados das crianças e dos adoles- Epidemiologia
centes. Consiste em uma situação de Os maus tratos contra as crian-
notificação obrigatória pelo estatuto ças e adolescentes são um problema
da criança e do adolescente de 1990 mundial, independente do nível sócio
e pelo código penal brasileiro de 1940. econômico ou cultural. Nos Estados
O Ministério da Saúde determinou em Unidos estima-se cerca de 1 500 000
2001 a obrigatoriedade da notificação de casos de maus tratos ao ano, des-
de qualquer forma de violência contra tes 20% correspondiam a abuso físico,
crianças e adolescentes para todos os sendo estimada mais de 2000 mortes
profissionais da área da saúde. ao ano. Em nosso país a violência
A violência contra as crianças e contra as crianças é subnotificada,
adolescentes é um problema muito dificultando uma análise mais minu-
antigo. O infanticídio foi praticado em ciosa sobre este tipo de problema em
muitas civilizações motivado por cren- nosso meio.
ças, rejeição à criança ou quando por- Muitos estudos mostram que os
tadoras de malformações. Algumas agentes agressores mais comuns são
sociedades antigas apresentavam em os próprios pais, atuando isolada-
suas leis instruções aos pais em como mente ou em conjunto, correspon-
castigar os filhos indisciplinados po- dendo a quase 90% dos casos. Outras
dendo estes castigos chegar à morte. pessoas que fazem parte do convívio

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

da criança como tios, avós, irmãos lesões cutâneas são fortes indicativos
também são implicados em menor de agressão, como marca de dedos,
porcentagem. socos, cintos, fivelas, sapatos, queima-
duras por pontas de cigarro ou imer-
Diagnóstico são, mordidas, lesões circulares no
O diagnóstico da síndrome da pescoço ou membros, hematomas
criança espancada é baseado em com diferentes colorações, ou ainda
aspectos clínicos e radiográficos. O lesões em regiões naturalmente pro-
médico deve ser cauteloso antes de tegidas como face interna das coxas,
firmar o diagnóstico, pois algumas região genital, mamas, pescoço. Tam-
vezes o diagnóstico é duvidoso po- bém devemos estar atentos a lesões
dendo ser confundido com outras mais graves como lesões abdominais
afecções como osteogênese imper- com roturas de vísceras, lesões toráci-
feita, raquitismo, analgesia congênita, cas, hematomas intracranianos.
hipovitaminoses, infecções congêni- Os profissionais envolvidos no
tas (sífilis), doença de Caffey, doenças atendimento destas crianças estejam
hematológicas, tumores metastáti- atentos a este problema para que
cos entre outras. busquem subsídios clínicos ao diag-
O médico deve estar atento a vá- nóstico, pois muitos destes sinais de-
rios detalhes que podem auxiliá-lo no saparecem com o tempo.
diagnóstico, como a história relatada
pelos acompanhantes incompatível Tratamento
com o quadro clínico, o atraso injus- O tratamento da síndrome da
tificado na procura de auxilio médico. criança espancada deve inicialmente
Além disso, algumas fraturas são priorizar o correto tratamento das le-
muito características; fraturas múlti- sões, devendo-se estar atento a lesões
plas em estágios evolutivos distintos menos evidentes como hematomas
denotando trauma em momentos di- intracraniano ou traumas abdominais
ferentes, fraturas acometendo as pla- fechados. Concomitante ao trata-
cas de crescimento, fraturas de cos- mento, devemos prover a segurança
telas, das escápulas, dos ossos longos destas crianças, para isso sempre que
em crianças de baixa idade incompa- se julgar necessário a criança deverá
tíveis com o desenvolvimento motor ser institucionalizada, afastando-a as-
da criança, fraturas acometendo di- sim do seu ambiente hostil. Estima-se
ferentes segmentos do corpo como que cerca de 50% das agressões serão
crânio, tórax e membros .É funda- recorrentes caso a criança retorne ao
mental um minucioso exame da pele seu ambiente.
onde deve-se procurar hematomas, Faz-se obrigatório a comunicação
equimoses, lacerações, queimaduras da suspeita ou a confirmação de maus
ou cicatrizes antigas. Muitas destas tratos às autoridades competentes

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M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

para que medidas legais possam ser cias cabíveis de acordo com a gravi-
tomadas, sob pena de punição na dade de cada caso.
ausência da notificação. A notificação Vale ressaltar que a denúncia de
pode ser feita ao Conselho Tutelar da maus tratos pode não se confirmar
região, ao Ministério Público através após a investigação pelos órgãos
da Promotoria de Justiça da Infância públicos, porém temos que lembrar
e Juventude ou a Delegacia de Po- que o transtorno gerado com toda a
lícia. Cabe a estas instituições zelar investigação é totalmente justificá-
pela defesa dos direitos das crianças e vel, pois visa apenas a proteção das
adolescentes, tomando as providên- crianças.

SUGESTÕES DE LEITURA
1. Pires, A. L. D; Miyazaki, M.C.O.S; Maus-tratos contra crianças e adolescentes: revisão daliteratura
para profissionais da saúde, Arq Ciênc Saúde 2005 jan-mar;12(1):42-9
2. Schneider, I. Maus tratos, Ortopedia Pediátrica SBOT, Revinter, pag 355-63, 2004
3. Pascolat, G; Santos, C. F.L; Campos, E.C.R; Valdez, L.C.O; Busato, D.; Marinho, D.H.; Abuso físico: o