MARIA FERNANDA BRANCO DE ALMEIDA RUTH GUINSBURG Mara Femande Branco de Alnside ~ Professor Associada oe Disciing ds Peclatia Neonatal da Universidade Federal de Sao Pavioscola Paulista de Medicina (UNIFESP! Pl). Coordenadra do Programa de Reanimagéo Neonatal da Sociedade Srasilsva de etiatia (2007-2009). Merb do Internationa Liason Committee on Resuscitation (1LCOR) Neonatal Delegation th Guisburg ~ Professor Tilda Disp de Pistia Neonatal de UNIFESPIEPI Goardenadora do Pracrama de Resnimacdo Neonatal de Socedsce Breseie de Pedatia (2007-2008) Hembra do Intraoral Liason Commit on Resuscaton (LCR) Neonatal Delegation INTRODUGAO No mundo, a asfixia perinatal é causa de 23% dos dbitos neonatais,'o que acontece também no Brasil? A reanimagao, 2o nascimento, € considerada uma das cito intervengdes estratégicas para diminuir a mortalidade infantil em nivel mundial. Estima-se que o atendimento 20 parto por profissionais de satide habilitados possa reduzir em 20 a 30% as taxas de mortalidade neonatal, enquanto o emprego das técnicas de reanimaco preconizadas pelos diversos grupos internacionais que trabalham no tema resulte em diminuig&o adicional de 5 @ 20% nessas taxas, levando & redugdo de até 45% das mortes neonatais por asfixia.™* para iniciar a respiragdo; 1 2 cada 100 precisa de intubagao elou massagem cardiaca; ¢ 1 a cada 1.000 requer intubagao, massagem e medicacdes para a melhora das condigdes respiratérias e circulatérias.** Dessa maneira, estima-se que anuaimente, no Brasil, 300.000 recém-nascidos precisem de ventilagZo com pressio positiva para iniciar a respiracdo, 30.000 necessitem de intubagdo efou massagem cardiaca e 3.000 requeiram todos os procedimentos na sala de parto para evitar 0 dbito e/ou as seqUelas da asfixia perinatal. © Ao nascimento, 1 a cada 10 recém-nascidos necesita de assisténcia ventilatoria As praticas atuais da reanimago em sala de parto em nosso meio baseiam-se nas diretrizes, publicadas pela Associagao Americana de Cardiologia e pela Academia Americana de Pediatria,°* adotadas pela Sociedade Brasileira de Pediatria em 2006.’ Tais ciretrizes so originarias das publicagdes do International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) que inclui especialistas de varios paises. Esse comité, apds processo de revisdo baseado nas melhores evidéncias cientifcas cisponiveis, labora consensos sobre os assuntos controversos € recomendagées referentes a diversos aspectos da reanimago neonatal ?CCONTROVERS AS NAREAMILAGAD NEONATA. EM SALA DE PARTO [53 OBJETIVOS Esta reviséo visa atualizar 0 conhecimento de pediatras e neonatologistas quanto as ccontrovérsias relativas a indicago e a realizago dos procedimentos para reanimar 0 recém- nascido na sala de parto. Os aspectos revistos neste capitulo so: avaliagao da vitalidade a0 nascer; manutencéo da temperatura; uso de oxigénio suplementar; ‘equipamentos para ventilagao: estratégias ventiatsrias (ventilago com batéo/reanimador manual e mascara, intubagao ‘raqueal, surfactante exégeno e press&o positiva continua nas vias aéreas - CPAP - nasal) massagem cardiaca; medicagées (adrenalina, expansor de volume, bicarbonato de sédio e naloxone); aspectos éticos da reanimacao. ESQUEMA CONCEITUALHE AVALIAGAO DA VITALIDADE AO NASCER Em relago aos sinais avaliados para determinar a vitalidade ao nascer, as diretrizes atuais*” recomendam o seguinte’ 1 Todos os procedimentos de reanimacéo neonatal séo realizados com base na avaliacéo integrada de trés sinais - respirago, freqiiéncia cardiaca (FC) e cor. AFC éa principal determinante da deciséo de indicar as diversas manobras de reanimago. m AFC 6 avaliada por meio da pulsa¢do na base do cordo umbilical, sendo tal método preferivel pela faclidade técnica e por néo necessitar que se interrompa a ventiagSo para ser realizado; se 0s batimentos do cordao néo sao palpaveis,inica-se a auscuita do precércio. 1 A contagem da FC & realizada durante seis segundos, ¢ 0 valor & multpicedo por 10 para obter 0 rnumero de batimentos por minuto (bpm). @ Em relacdo a cor, o neonato com boa vitalidade deve estar roseo ou com cianose de cextremidades; a presenca de cianose central & determinada pelo exeme da face, do tronco e das membranes mucosas. 1 O boletim de Aogar ndo deve ser utiizado para determinar 0 inicio da reanimaeao, nem para determinar condutas em relagdo 40s procedimentos a serem realizados, mas pare avalar 2 resposta do recémnascido as manobras realizadas. ‘Apesar das recomendagdes apresentadas, existem muitas dividas em relagao a avaliagao da FC, da cor e do boletim de Apgar. Kammline colaboradores® compararam a FC obtda ciinicamente com a eletracardiografia. Aavaliagao foi feita por 23 observadores alocados randomicamente para contar a FC pela palpacdo ou pela ausculta precordial em 25 recémnascidos saudaveis na sala de parto. Valores subestimados da FC obtida clinicamente foram encontrados em relacao a eletrocardiografia, sendo a diferenca média entre a FC obtida pela auscuita e pela palpacdo de 14 e 22bpm, respectivamente. A avaliagdo da cor das extremidades, do tronco e das mucosas, résea ou cianética, tem sido discutida de maneira ampla, assim como sua relacao com a saturacao arterial de oxigénio (SatO,) ©’Donnell e colaboradores" filmaram 20 recém-nascidos com idade gestacional de 31 (#4) semanas monitorados com oximetro de pulso imediatamente ands o parto, que foram ou nao reanimados. Os autores convidaram 27 médicos para ver os 20 videos e perguntaram se os pacientes estavam réseos ao nascimento, tornaram-se roseos durante os procedimentos ou nunca ficaram réseos. Também perguntaram em que momento 0 recém-nascido torava-se réseo € compararam com a SatO, mensurada. Na pesquisa de O'Donnell e colaboradores" s6 houve concordancia entre os observadores em relacdo a um paciente que estava réseo. Dos 27 médicos, 16% no consideraram os pacientes réseos, mesmo aqueles com SatO, de 95%, e a cor résea foi apontada com SatO, entre 10 & 100%. Assim, 20 observarem © mesmo video, os médicos no apresentaram concordéncia em relagao a cor das mucosas dos pacientes, e houve uma grande variagao na SatO,, quando os pacientes se tomaram réseos. .CCONTROVERS AS NAREAMILAGAD NEONATA. EM SALA DE PARTO | 3 O'Donnell e colaboradores" também verificaram a variablidade entre observadores dos escores de Apgar determinados em videos e compararam aos valores pontuados durante o atendimento na sala de parto. Videos com duragdo de 10 segundos de 30 reoém-nascidos (23 a 40 semanas) com § minutos de vida foram mostrados a 42 observadores, que avaliaram o esforgo respiratério, 0 ténus muscular, a inrtablidade reflexa e a cor. A FC foi determinada pelo oximetro de pulso. Encontrou-se grande variabiidade para os quatro pardmetros do Apgar, independentemente da gravidade do neonato; o valor global da observago em sala de parto foi, em média, 2,4 pontos superiores ao determinado em video. A Academia Americana de Pediatria e 0 Colégio Americano de Obstetras Ginecologistas® ressaltam as seguintes limitagdes relacionadas 4 aplicagao do escore de Apgar: 0 seu valor é a expresso de uma condigao fsiolégica, dependente do tempo e da subjetivida- de do observador, os elementos como ténus muscular, cor e irrtabilidade reflexa dependem da maturidade, e prematuros sem evidéncia de asfivia podem receber valores baixos devido apenas & imaturi- dade 1 oescore calculado no paciente reanimado no ¢ equivalente ao aplicado em um recém-nasci- do com respiragdo esponténea:? nao existe um padrdo aceito para determinar 0 Apgar em pacientes reanimados, pois varios, elementos se alteram devido aos procedimentos de reanimacao. LEMBRAR Apesar dessas limitagdes, 0 acompanhamento dos escores de Apgar em um servico permite identificar a necessidade de implementar programas educacionais e melhoria no cuidado perinatal, além de verficar o impacto das intervengées na qualidade do servigo. Assim, ambas as insttuigSes propdem um formulario de escore de Apgar ue inclua a anotagdo dos procedimentos de reanimag&o (Quadro 1). Se o escore inferior a 7 no 5° minuto, recomenda-se sua aplicagao a cada cinco minutos até 20 minutos de vida,”