LOS BENEFICIOS DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS,

¿QUÉ DICEN LOS EXPERTOS?

// fecha de publicación 15/09/2008 6:00:00

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Una prestigiosa organización, The National

Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE), se dedica a asesorar al gobierno del
Reino Unido sobre las principales estrategias y
tratamientos más adecuados en materia de
salud física y mental. Sus conclusiones respecto
a los beneficios de algunos tratamientos
psicológicos son claras y recomienda un
conjunto de terapias psicológicas para el
tratamiento de diferentes problemas de salud
mental. ¿Quieres conocer las recomendaciones
específicas de la NICE en lo que respecta a las
terapias psicológicas? En este artículo
repasaremos sus principales conclusiones.

The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) es una organización
independiente responsable de proporcionar orientaciones en la promoción de una
buena salud y en la prevención y tratamiento de las enfermedades. Se dedica a
asesorar al sistema de salud público del Reino Unido sobre las principales estrategias
para la prevención y promoción de la salud pública; los nuevos avances en
tratamientos, en técnicas de diagnóstico, en procedimientos de intervención, etc.; y
los tratamientos más adecuados para enfermedades específicas basándose en las
nuevas y mejores evidencias clínicas. Así, su trabajo se divide en tres áreas
principales: salud pública, tecnologías de la salud, y práctica clínica
(recomendaciones sobre la seguridad de los tratamientos y las buenas prácticas).

En el área de la práctica clínica, la NICE cuenta con varios grupos de investigación,

liderados por expertos en diferentes ámbitos (cuidados agudos, cáncer, problemas de
salud crónicos, salud mental, cuidados paliativos, atención primaria, atención a niños
y mujeres, etc.). A través de la información de expertos sanitarios, pacientes,
cuidadores y de la literatura científica e investigación académica, la NICE publica
manuales actualizados con el objetivo de mejorar la calidad del tratamiento que se
ofrece al público en general. Con estos manuales pretende asesorar de manera
continuada a los profesionales de la salud, desarrollar estándares de práctica clínica
que garanticen que todas las personas van a recibir el mejor tratamiento, e impulsar
decisiones informadas por parte de los pacientes.

Pero, ¿cuáles son las conclusiones de la NICE en relación a los tratamientos

psicológicos?, ¿las terapias psicológicas son beneficiosas para la salud?

En líneas generales, la NICE recomienda un amplio conjunto de terapias psicológicas,

ya que existen evidencias sobre su eficacia y efectividad para el tratamiento de un
amplio rango de problemas de salud mental. Si quieres consultar las
recomendaciones específicas de los expertos de la NICE, pincha aquí.

Además, la NICE informa que:

1. Las investigaciones han puesto en evidencia que en comparación con los

antidepresivos, la terapia cognitivo-conductual es eficaz a corto plazo y más
eficaz a largo plazo en el tratamiento de la depresión leve y moderada y de
los trastornos de ansiedad. Reduce los síntomas de enfermedad y previene
recaídas. También ha mostrado eficacia para reducir el absentismo laboral.

2. Para la depresión severa, la terapia cognitivo-conductual puede potenciar

los efectos de los antidepresivos y la combinación de ambas estrategias es
más barata (a igualdad de beneficios) que cualquier otra aproximación. Los
tratamientos psicológicos son aconsejables cuando el problema de salud
mental que presenta el paciente está complicado por otras condiciones
médicas, como abuso de alcohol o drogas, o problemas de salud física
crónicos.

3. Para las personas con esquizofrenia, existe evidencia de que las terapias
familiares, la psicoterapia interpersonal y el tratamiento cognitivo-
conductual reducen el tiempo de hospitalización y la probabilidad de
recaídas; mejoran el bienestar y el estado mental y cognitivo del paciente;
e incrementan el nivel de concienciación del paciente acerca del tratamiento
farmacológico, así como su voluntad para cumplir con este tratamiento. En
una entrevista reciente, más de la mitad de los pacientes (sobre una
muestra de 8.300 personas) que estaban en tratamiento de salud mental y
que recibieron tratamiento psicológico complementario informaron que las
terapias psicológicas fueron "definitivamente" útiles y sólo el 14% señaló
que no le ayudaron en absoluto.

4. Para los niños, de acuerdo a las recomendaciones de la NICE, existe

evidencia de que el tratamiento cognitivo-conductual puede ayudar a
manejar el dolor, los síntomas asociados al trastorno por déficit de atención
con hiperactividad y los problemas de ansiedad. Así mismo, recomiendan
aplicar la terapia familiar para problemas de conducta, abuso de sustancias
y enfermedades físicas crónicas en niños. La terapia de grupo ha mostrado
ser eficaz también para tratar los problemas de ansiedad infantil y las auto-
lesiones.

5. La NICE recomienda también las terapias psicológicas para personas con

un amplio rango de problemas de salud física, como diabetes, esclerosis
múltiple, enfermedades cardíacas, o complicaciones médicas crónicas
causadas por derrame cerebral, ya que estos pacientes presentan un alto
riesgo de sufrir depresión. El tratamiento de la salud mental de estas
personas con dolencias crónicas puede mejorar notablemente su disposición
para seguir las prescripciones médicas, su participación en los ejercicios de
rehabilitación y su auto-cuidado en materia de promoción de la salud. En
 definitiva, el tratamiento psicológico puede ser muy eficaz para mejorar su
calidad de vida, disminuir su discapacidad, y reducir la sobrecarga del
individuo y de la familia.

6. No existe una única terapia psicológica eficaz para todos los problemas
de salud. Los diferentes tratamientos se ajustan a diferentes personas y a
diferentes condiciones de salud. No todo el mundo se siente a gusto con las
terapias psicológicas, ni todo el mundo se beneficia de ellas, pero pueden
jugar un importante y beneficioso papel como alternativa o complemento al
tratamiento farmacológico, por lo que deben ser accesibles para todos los
pacientes.

7. Las terapias psicológicas suponen menos riesgo para la salud y tienen

menos efectos secundarios que los fármacos. En este sentido, la NICE
recomienda la elección de tratamientos psicológicos especialmente para
niños y adolescentes y para mujeres embarazadas con depresión, porque
los antidepresivos tienen mayor riesgo para su salud. Las terapias
psicológicas son preferibles al tratamiento farmacológico también en el caso
de personas que presentan otros problemas de salud asociados,
particularmente condiciones crónicas, ya que los fármacos que
habitualmente reciben pueden tener interacciones perjudiciales con los
antidepresivos o con los antipsicóticos.

8. Mediante la participación activa del paciente en su tratamiento, las

terapias psicológicas pueden "empoderar" a las personas y animarles a
involucrarse en su proceso de recuperación. Esta aproximación activa y
constructiva puede ayudar a combatir el sentimiento de invalidez que la
persona puede desarrollar a consecuencia de vivir con una enfermedad
mental.

ATAQUE CARDÍACO

Las intervenciones psicológicas en los ataques del corazón ayudan antes y después de
los episodios. El breve asesoramiento psicológico antes de las intervenciones médicas
ayuda para que se esté menos tiempo en la unidad de cuidados intensivos, se tenga
menor malestar emocional y haya una permanencia más corta en el hospital. Después
de los ataques del corazón, la terapia de grupo para pacientes en recuperación mejora
el bienestar psicológico y reduce el índice de mortalidad en los primeros tres años de la
recuperación. Además, los estudios han demostrado que dos horas de asesoramiento
psicológico a la semana durante siete semanas reducen un 60 por ciento el índice del
re-hospitalización para los pacientes con problemas cardiacos.
Psicocardiología en adultos
mayores
Dra. Mirta Laham

Introducción

Actualmente las enfermedades ya no son enfocadas bajo el reducido e incompleto

paradigma del biologicismo. Por el contrario, se trata de explicar la presencia de las
disfunciones en el organismo en virtud de una pluralidad de causas. Una
clasificación de éstas nos permitiría incluirlas en los siguientes grupos: causas
físicas y químicas (propias del medio ambiente físico, como por ejemplo, la polución
ambiental), causas biológicas, causas psicológicas y causas sociales.

La Psicocardiología aparece como un área particular de la Psicología de la salud y

constituye un enfoque interdisciplinario de las enfermedades cardíacas como la
coronariopatía y la insuficiencia cardíaca. Ha surgido del contacto cotidiano con los
pacientes coronarios, de ver cómo están pobremente informados de las
características de la enfermedad; de sus causas, de cómo prevenirla; de cómo
encarar su tratamiento y de lo imprescindible de su rehabilitación.

Es el paciente quién nos muestra la necesidad de un abordaje psicocardiológico, es

él mismo quién nos da la clave de su padecer, sus reacciones ante el estrés, su tipo
de conducta, sus emociones.

La función más importante de la Psicocardiología será instalar en todos los niveles

de nuestra sociedad (y no sólo entre los médicos y pacientes) que las enfermedades
cardíacas son, en gran medida, el resultado de nuestro estilo de vida. Y que mucho
podemos hacer para prevenirlas y dejarlas atrás si modificamos pautas de
comportamiento dañinas por hábitos cardiosaludables. Si podemos romper el círculo
vicioso y complejo del estrés y sus emociones negativas que nos lleva a una mala
alimentación, al tabaquismo y a una vida sedentaria.

La Psicocardiología detecta e interviene sobre dichos factores causantes de

cardiopatologías y sus secuelas psicológicas. Reúne varias disciplinas, —en
especial la cardiología y la psicología— trabajando conjuntamente en la
prevención primaria y la rehabilitación de las enfermedades cardiovasculares
con el fin de: promover en la población un estilo de vida cardiosaludable que
permita prevenir el desarrollo de cardiopatías; optimizar los resultados
médicos y psicológicos a partir del trabajo conjunto y promover y configurar
redes de apoyo social.

La esperanza de vida en los países desarrollados es cada vez mayor, lo que supone
un crecimiento muy notable del segmento de población de mayor edad. Como
consecuencia de ello, se está prestando cada vez más atención a este grupo
poblacional, no sólo desde el punto de vista biomédico, sino, también desde el
psicológico.
La evolución de la Medicina, su desarrollo tecnológico, el abordaje farmacológico y
quirúrgico, nos han demostrado avances cada vez más importantes, sin embargo,
las proyecciones de la Organización Mundial de la Salud auguran un liderazgo de la
enfermedad coronaria, entre las enfermedades cardíacas como causa de muerte.
Por su parte estos avances que han incrementado nuestra expectativa de vida al
mismo tiempo no atienden suficientemente un punto central: la calidad de esta vida
acrecentada en años.
En personas de edad avanzada, las enfermedades cardiovasculares ofrecen
características especiales relacionadas con el envejecimiento, la múltiple morbilidad
del corazón, de los vasos sanguíneos y el enfermo en su conjunto. El
envejecimiento afecta al sistema cardiovascular, produciendo modificaciones
fisiológicas que forman parte del proceso de envejecimiento normal. En este sentido
es necesario tener en cuenta los siguientes cambios:

- Las arterias, en particular la aorta, incrementan su rigidez debido a modificaciones

en la estructura de las paredes arteriales, deteriorándose la función endotelial y
aumentando la postcarga ventricular.

- Se incrementa el colágeno y la fibrosis intramiocárdica en el ventrículo izquierdo.

Esto reduce la distensibilidad, y dificulta la relajación en la diástole. En cambio los
parámetros de función sistólica cambian poco con la edad.

- Se producen alteraciones en las válvulas mitral y aórtica, con engrosamiento y

calcificación, contribuyendo a una menor distensibilidad del ventrículo izquierdo.

- Las alteraciones degenerativas del sistema de conducción provocan una mayor

incidencia de enfermedad del nodo sinusal, bloqueos auriculoventriculares y de
fibrilación auricular.

El corazón se torna rígido al igual que las paredes de la aorta y otras arterias. Esto
provoca una pérdida paulatina de la reserva funcional del corazón con disminución
del ajuste cardiovascular al esfuerzo físico. Estas dos características, unidas a la
reducción de la masa celular de los órganos vitales con la edad, disminución de la
resistencia al estrés psicosocial, a las infecciones y a otros factores nocivos que
pueden dañar el corazón, favorecen la aparición de la isquemia, angina, un infarto
agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca y los trastornos del ritmo y de la
conducción.

Principales enfermedades cardíacas en adultos mayores

- La hipertensión arterial es un problema frecuente de salud que afecta el

bienestar de los adultos mayores.

Las cifras de presión sistólica y diastólica aumenta con la edad en la mayoría de la

población hasta los 60 años, posteriormente la presión diastólica tiende a disminuir,
pero la sistólica continua incrementándose con la consiguiente elevación de la
presión media.

El Comité de Expertos de la OMS definió como hipertenso a todo adulto mayor de

65 años que presente cifras de presión sistólica igual o mayor de 140 mm Hg, de
presión diastólica igual o mayor a 90 mm Hg, o ambas, registradas en 3 mediciones
tomadas en ocasiones distintas.

- La cardiopatía isquémica es la causa más frecuente de mortalidad en pacientes

mayores de 65 años.

Los pacientes ancianos tienen mayor mortalidad por un síndrome coronario agudo
que los pacientes más jóvenes. Los ancianos tienen tendencia a infartos mayores y
a disminución de la reserva contráctil en regiones no infartadas.

Esto puede deberse a los cambios fisiológicos del sistema cardiovascular, el mayor
número de factores de riesgo asociados, mayor frecuencia de presentaciones
atípicas de la enfermedad y tratamiento menos agresivo durante la hospitalización.

A medida que avanza la edad se ha observado un cambio en la distribución por

sexos, de modo que se va incrementando de manera importante la incidencia en el
sexo femenino. Además, las mujeres tienen mayor mortalidad que los hombres en
este sector de la población.

Los adultos mayores presentan mayor incidencia de hipertensión y diabetes, que los
pacientes más jóvenes. La diabetes favorece la disfunción diastólica del ventrículo
izquierdo que, en ocasiones, puede conducir a una disfunción sistólica. Además, los
diabéticos tienen enfermedad coronaria más difusa y mayor incidencia de isquemia
silente.

Todo esto contribuye a que los ancianos con diabetes tengan una enfermedad
coronaria más severa, mayor incidencia de insuficiencia cardíaca y una mayor
mortalidad.

En el anciano la angina de pecho puede ser atípica.

El dolor puede sustituirse por disnea con el ejercicio (palpitaciones sin dolor),
causada ésta por los mismos estímulos que la angina corriente y puede
acompañarse de una sensación moderada de opresión precordial.

El dolor puede manifestarse como atípico en epigastrio de forma paroxística que

mejora con los antiácidos, o en forma de crisis dolorosa después de la ingestión de
alimentos, con irradiación al tórax, o como dolor recurrente en el hombro izquierdo o
muñeca, o sensación de opresión en el cuello.

El dolor anginoso es menos frecuente pasado los 70 años y más frecuente el shock.

La incidencia de mortalidad, fallo cardíaco, edema pulmonar y ruptura ventricular, es

mayor en adultos mayores posiblemente por daño previo del miocardio o una mayor
prevalencia de hipertensión arterial.

- La insuficiencia cardíaca es un cuadro muy común en los adultos, aumentando

proporcionalmente con la edad.

La mayor parte de las causas de insuficiencia cardiaca en ancianos, así como las
metas del tratamiento difieren poco de las que concurren en el joven. En términos
generales, la insuficiencia es resultado de enfermedades previas del corazón:
particularmente disfunción en las coronarias y arritmias.

Los factores psicosociales en los adultos mayores

En general, la vejez puede significar un declinación de algunas o muchas de las

funciones y expectativas que en gran medida mantienen el deseo de vivir.
Dependiendo de la vida que se ha llevado, y del nivel físico y psicosocial en el cual
se encuentra una persona al transitar la vejez, esa declinación puede ser vivida
como un proceso natural o como fuente de malestar.

El envejecimiento en sí mismo y los cambios que el sujeto tiene que afrontar, no

implican de manera directa la aparición del estrés, éste dependerá en primer lugar
de la valoración que cada sujeto realice de su situación como adulto mayor y de la
influencia de determinados factores modeladores del estrés tales como:
características de la personalidad, sentimiento y posibilidades reales de control
sobre la propia vida, el nivel de independencia económica, apoyo social disponibles
y sobre todo el nivel de actividad social y sistema de actividades en los cuales el
sujeto aparece implicado.

Entre los factores que aumentan la vulnerabilidad y los riesgos de padecer de

estrés, en la tercera edad, podemos señalar los siguientes:

- Pobre motivación de los sujetos para implicarse en procesos de captación de

información y de reflexión que posibiliten la proyección y ejecución de un adecuado
proyecto de vida, para esta etapa.

- Bajo nivel de participación en actividades físicas y sociales.

- Disminución de los intereses personales e incapacidad para implicarse en nuevos

proyectos.

- Deficiente sistema de actividades, con poco o ninguna alternativas para

actividades de ocio productivo.

- Predominio de una visión negativa de sí mismo y del mundo, en esta etapa de la

vida.

- Percepción negativa del apoyo social recibido o a su disposición (pareja y familia,

amigos, instituciones, etc).

En nuestra sociedad actual muchas veces, la depresión y la ansiedad son

consideradas como parte de] envejecimiento normal. Esto se complica al ser difícil
distinguir los cambios del envejecimiento normal de signos de presencia de
ansiedad o depresión más severas.

Si los cambios propios de la vejez son vividos como una pérdida por personas con
predisposición a la depresión, sus síntomas podrán aparecer en esta etapa de la
vida.

Esos cambios pueden estar dados por dejar de trabajar al jubilarse, disponer de
menos dinero, una menor independencia por problemas físicos, pérdida de la pareja,
amigos, familiares, (en general, personas de su mismo grupo etario), etc.

Otros de los síntomas que acompañan a los estados depresivos son la falta de
interés por cuestiones que antes lo despertaban; desgano sobre todo al comenzar el
día; cansancio a pesar de la falta de actividad habitual; trastornos del sueño; deseos
de estar solo o, más bien, de huir de la compañía de las personas; inquietud o
desasosiego del cual es difícil definir la causa; baja en la autoestima y sentimientos
de culpa.

Los síntomas de la ansiedad en adultos mayores estresados son más comúnmente,

una mayor preocupación, disminución de la capacidad de concentrarse e
irritabilidad.
Pero, en estas personas es muy necesario atender la posibilidad de que estos
síntomas de ansiedad sean una forma enmascarada de depresión.

Existen numerosas vías de solución que van desde la toma de simples

determinaciones como iniciar una actividad alternativa—muchos adultos mayores
mejoran su situación emocional reuniéndose en grupos destinados a gente de su
misma edad e intereses y participando juntos de nuevas actividades como deportes,
juegos, danza, viajes y paseos—, hasta el pedido de ayuda consultando al médico y
al psicólogo. Es muy importante la construcción y mantenimiento de redes sociales
de apoyo, un espacio donde los adultos mayores se relacionen con pares
compartiendo su visión de mundo y nuevas actividades.

La consulta psicológica no resulta muy viable para muchos de nuestros mayores,

quienes mantienen el mito de que la salud mental es para los "locos". Sin embargo,
en algunos casos, las personas mayores no quieren —o no pueden— plantear sus
problemas emocionales, pero se sienten impulsados a consultar igualmente a su
médico.

Detrás de la referencia de síntomas físicos, un doctor avezado podrá a veces

vislumbrar signos de depresión. En ese caso además de tomarse el tiempo para
escuchar a su paciente puede recomendarle la consulta psicológica.

A pesar de que nuestros mayores raramente hablarán de sus problemas

emocionales, el trabajo interdisciplinario de médicos y psicólogos logra excelentes
resultados.

En el caso concreto de la rehabilitación de enfermedades cardíacas los programas

cuentan con psicólogos y psiquiatras dentro del equipo que participan del proceso
desde el primer momento e incluso ya conocen al paciente, si éste ha pasado por
una crisis aguda, desde su hospitalización.

Las psicoterapias en la tercera edad deben apuntar a ayudar a la persona a ser un

sujeto activo en su envejecer, descartando el mito de convertirnos en objetos
pasivos del paso del tiempo.

Bibliografía:

ALLAN Y SCHEIDT (eds.) Heart and Mind. American Psychological Association.

Washington, 1988.
BUCETA, J.M. Y BUENO, A.M., Tratamiento psicológico de hábitos y enfermedades.
Ediciones Pirámide. Madrid, 1996.
BUCETA, J.M. Y BUENO, A.M., Tratamiento psicológico después del infarto de
miocardio: estudios de caso. Editorial DYKINSON. Madrid, 1997.
FERNANDEZ ABASCAL, E. G., “El estrés: aspectos básicos y de intervención”, en
E.G. Fernández
Abascal y F. Palmero (eds.), Emoción y salud, Barcelona, Ariel, 1998.
LAHAM, M., Factores psicológicos de riesgo en las enfermedades cardiovasculares.
Tesis de Doctorado. U.B. 2000. (Inédita).
LAHAM, M., Psicocardiología. Abordaje psicológico al paciente cardíaco. Ediciones
Lumiere. Buenos Aires. 2001.
LAHAM, M. “¿Qué es la psicocardiología?” Versión electrónica.
Psicocardiología.com
LAHAM, M., “La Psicocardiología: una revisión de la especialidad en los comienzos
del siglo XXI”. Ponencia presentada en el Congreso SAPsi. Buenos Aires, 2002.
LAHAM, M., “Conferencia JANSEN”. Bs. As. Marzo, 2002.
LAHAM, M., Escuchar al corazón. Psicología cardíaca. Actualización en
psicocardiología. Ediciones Lumiere

La psicocardiologia surge como

nuevo abordaje
25-10-2005

Los problemas cotidianos son también fatales para el corazón

Una separación, una mudanza o un despido pueden ser tan dañinos para el
organismo como el colesterol elevado, la hipertensión o la obesidad.
¿Los cardiólogos deben convertirse también en psicólogos?

Para los especialistas es cada día más evidente la incidencia de los problemas
cotidianos en la salud del corazón. Es decir, una separación, una mudanza o un
despido pueden ser tan dañinos para el organismo como el colesterol elevado, la
hipertensión o la obesidad.

Apuntar a los factores de riesgo psicosociales plantea un dilema a los cardiólogos:

¿Deben convertirse en psicólogos para tratar mejor a sus pacientes?

Esa pregunta aparece en un extenso artículo publicado este mes en la Journal of

the American College of Cardiology: "La epidemiología, la patofisiología y el
tratamiento de los factores de riesgo psicosociales en la práctica cardíaca: el campo
emergente de la cardiología del comportamiento". Explica como, aunque los
cardiólogos están acostumbrados a tratar la obesidad, el tabaquismo o la inactividad
física de sus pacientes, se sienten incómodos para lidiar con la salud mental. Dice
que la relación entre los riesgos psicosociales y los problemas cardíacos es tan
fuerte que "los cardiólogos necesitan ser proactivos y tomar nota sobre este
importante aspecto del cuidado del paciente".

"El nuevo planteo de la cardiología ubica a los factores psicosociales como causa
de los factores de riesgo tradicionales. Significa que si el cardiólogo no es un
poco psicólogo, no aconseja un tratamiento psicológico o no deriva a sus pacientes,
no trata bien a sus pacientes —explica a Clarín Marcela Redruello, miembro de La
Fundación Cardiológica Argentina—. No es que los factores psicosociales sean más
difíciles de detectar, simplemente los médicos tenemos que habituarnos a interrogar
y observar su presencia en nuestros pacientes".

Estos factores psicosociales pueden dividirse en dos: los emocionales (depresión,

ansiedad, furia) y las situaciones de estrés crónico (problemas económicos, estrés
laboral o matrimonial). "Hay evidencia que relaciona estos factores con una mayor
probabilidad de muerte súbita y otros eventos cardiovasculares como infarto", dice
Redruello.

Las razones médicas por las que estos factores pueden desencadenar eventos
cardíacos se basan en el impacto sobre el sistema nervioso simpático (productor de
adrenalina) y un eje llamado Hipotalamico-pituitario drenal, que relaciona los
estímulos que llegan al cerebro con una respuesta del cuerpo dada por la glándula
suprarrenal. La activación permanente de este sistema por factores como la
depresión produce insulina resistencia (lleva a la diabetes), obesidad, hipertensión,
disfunción ovárica, disminución de la masa ósea y osteoporosis, entre
otros."Trabajamos con el paciente en la prevención, enfermedad, psicoprofilaxis
quirúrgica, internación y rehabilitación. Todo en forma interdisciplinaria y abordando
las características individuales en sus aspectos emocionales, familiares, laborales",
explica a Clarín Mirta Laham, doctora en Psicología, autora de "Psicocardiogía,
abordaje psicológico al paciente cardíaco" y coordinadora del Servicio de Salud
Mental del Instituto de Investigaciones Médicas Dr. Alfredo Lanari.

- ¿Influye la personalidad en las enfermedades cardíacas?

- En varios estudios se reconocieron características específicas de conducta en el

paciente coronario: competitividad, apuro, impaciencia, desatención de los síntomas
de fatiga y dolor, omnipotencia, muy involucrados en el trabajo, con ira, hostiles. Son
personas que viven apuradas, exigidas, tienen mucha necesidad de obtener logros y
poca capacidad de frustración, son susceptibles al enojo, reactivos al estrés. Suelen
mantener malos hábitos: tabaquismo y sedentarismo.

"El cardiólogo es un profesional central en la historia del enfermo coronario. En él se

vuelcan no sólo la patología vascular sino también los temores, la esperanza y los
esfuerzos para enfrentar la enfermedad. El profesional debe estar preparado para
dar respuestas a muchos interrogantes que escapan a los límites clásicos de la
medicina", dice el doctor Alejandro Adilardi, jefe del Servicio de Cardiología del
Lanari.

"Son innumerables las situaciones disparadoras de rabia, excitación o ansiedad que

pueden producir disfunciones circulatorias. Donde interviene la emoción hay
síntomas que disminuyen o aumentan la frecuencia cardíaca —dice Héctor Kunik,
presidente de la Asociación Metropolitana de Medicina del Deporte y director del
Comité de Cardiología del Ejercicio de la Sociedad de Cardiología de Buenos Aires
—. Las emociones más perjudiciales son la agresividad inconsciente, el miedo a
ser castigados, el temor al abandono y a la muerte".

Si las emociones negativas favorecen las enfermedades cardíacas, se podría decir

que el optimismo entonces es bueno para la salud (Ver La risa...).

Según Laham, "se está considerando una nueva categoría para entender el estrés:
la resiliencia, que es la capacidad humana para enfrentar, sobreponerse y salir
fortalecido por experiencias adversas. Ante una crisis, los resilentes florecen,
enfrentan la experiencia con humor y optimismo. Los últimos estudios concluyen en
los buenos resultados de los resilientes". Habrá que tomarse la vida con más humor.

Mariana Iglesias. miglesias@clarin.com

Abordaje psicologico al paciente
coronario
Por Mirta LahamJunto con las evidencias de factores biomédicos
de riesgo que ha sido relacionado con la cardiopatía coronaria
(como la hipertensión, el colesterol, o la diabetes mellitus),
también, se ha investigado la posibilidad de que factores
psicológicos y ambientales puedan incidir en esta enfermedad La
investigación pionera sobre la incidencia de factores psicológicos
de riesgo en la enfermedad coronaria fue la realizada en 1959
por los cardiólogos Friedman y Rosenman, dando como resultado
la formulación de un patrón de comportamiento asociado con los
trastornos cardiovasculares: el Patrón de Conducta Tipo A.En
términos generales, los rasgos psicológicos que lo caracterizan
son:

- Hostilidad
- Impaciencia
- Competitividad
- Necesidad de control
- Indefensión

Desde las primeras investigaciones, la hostilidad ha sido considerada un

componente tóxico esencial de la personalidad cardíaca, Diferentes investigadores
han sostenido la teoría que las personas hostiles están más propensas a desarrollar
enfermedad coronaria. También se ha establecido que las situaciones de ira
precipitan episodios cardíacos. El estrés negativo (distrés) ha sido objeto de
estudios que lo vinculan con la patología coronaria. En la medida en que influye en
las funciones somáticas, volviendo al organismo más vulnerable a la enfermedad, el
distrés actuaría como desencadenante, de modo activo y agudo, de eventos
cardíacos.Por último, a finales de la década del

Centro especializado en el
abordaje psicológico al paciente
cardíaco
Asistencia psicológica en:

- Infarto, insuficiencia cardíaca, marcapasos

- Prevención - rehabilitación
- Tratamiento psicocardiológico integral
- Depresión , ansiedad, estrés
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- Grupos de rehabilitación

- Psicoprofilaxis quirúrgica, angioplastía, cirugía de revascularización miocárdica

(by-pass),
- Recambio válvular
- Transplante cardíaco
- A atención al paciente y la familia

Atención psicocardiológica

- Individual, de pareja, familiar

La Psicocardiología es el área de la psicología de la salud que investiga y trata los

factores psicológicos que favorecen la aparición y el desarrollo de la enfermedad
cardiovascular, especialmente la enfermedad coronaria.

El Instituto de Psicocardiología es un centro especializado en la investigacion,

docencia y asistencia del paciente cardíaco en su problemática psicosocial, estrés,
emociones, depresión, ansiedad, problemas familiares, problemas laborales,
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Directora: Dra. Mirta Laham

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La Psicocardiología en el Tratamiento de la Persona Coronaria

Mirta A. Laham *

Instituto de Psicocardiología, Buenos Aires, Argentina

Resumen - Abstract
Paralelamente con los factores biomédicos de riesgo que han sido relacionados con la
cardiopatía coronaria (como la hipertensión, el colesterol, o la diabetes mellitus), también,
se ha investigado la posibilidad de que factores psicológicos y ambientales puedan incidir
en esta enfermedad. En las últimas décadas, la importancia de los factores psicológicos y
sociales en el desarrollo de la coronariopatía y en la prevalencia de vida de la persona
coronaria ha ido ganando terreno, por lo menos desde algunas perspectivas teóricas de la
enfermedad y, mucho más ampliamente en la práctica clínica. La aplicación del modelo
biopsicosocial de intervención presenta una concepción integrada de lo psíquico y lo
biológico, orientado tanto hacia la salud como hacia la enfermedad. Para éste modelo la
enfermedad está determinada por un conjunto de factores biológicos, psicológicos, sociales
y culturales, que interaccionan de modo complejo y único en cada persona. Mientras que la
salud involucra, también, un funcionamiento óptimo en los niveles psicológicos y sociales.

Hoy en día, existe amplia evidencia de que una persona cardíaca presenta una combinación
de diversos factores psicosociales de riesgo de su salud, tanto mórbida como posterior al
evento cardíaco, que será diferente de la que puede presentarse ante otro tipo de
enfermedad.

Incluso la incidencia de un mismo factor puede variar su grado de importancia en las

diferentes patologías. Pero, además, en los últimos años comienza a considerarse a esta
patología, básicamente, como una enfermedad del estilo de vida.

La Psicocardiología tiene su origen como un área diferenciada de la Psicología de la salud.

Es hoy un enfoque interdisciplinario de las enfermedades cardíacas como la coronariopatía
y la insuficiencia cardíaca. Ha surgido del contacto cotidiano con los pacientes coronarios,
constatar la pobreza de información que presentan sobre su enfermedad; sus causas,
modos de prevención y de encarar su tratamiento y rehabilitación. Tiene un aspecto clínico
prioritario y uno teórico que se nutre (o desarrolla por sí misma) de las investigaciones
sobre las personas coronarias en sus aspectos médicos, psicológicos y sociales.

Estrés, Emociones y Personalidad Coronaria

Actualmente se considera más conveniente reunir bajo un mismo concepto de estrés los
estímulos que provocan las reacciones, las reacciones en sí mismas y los procesos
involucrados en las respuestas para definir al estrés en referencia a cualquier evento en el
cual las demandas externas y/o internas agotan o exceden los recursos adaptativos de un
sujeto. La respuesta de estrés es un mecanismo de emergencia ante una amenaza que, por
un breve período, proporciona energía al organismo y lo capacita para el enfrentamiento, o
la huida de la situación amenazante. Es un proceso autonómico que induce cambios
cardiovasculares.

Desde el punto de vista del enfrentamiento se consideran diferentes modos de responder a

la situación tratando de reducir sus efectos negativos sobre la salud del organismo
implicado. Podemos distinguir entre respuestas negativas y respuestas positivas de estrés.
Las respuestas de estrés se vuelven negativas si su recurrencia es excesiva. Las respuestas
adaptativas, aún las más positivas, son nocivas cuando se vuelven crónicas y frecuentes.

El estrés influye en las reacciones somáticas volviendo al organismo más vulnerable a la

enfermedad. Las emociones humanas en general y los procesos adaptativos en particular
no influyen en la salud a través de un único mecanismo, sino que ejercen su influencia en
diferentes modos y momentos del proceso de la enfermedad. Así, y tomando en cuenta las
evidencias epidemiológicas, clínicas y experimentales puede afirmarse que el estrés: a)
constituye un riesgo para la salud; b) afecta los hábitos de salud y, por lo tanto, la calidad
de vida; c) bajo episodios agudos, puede agravar ciertas enfermedades y d) puede
distorsionar la conducta de los enfermos.
Cotidianamente nos enfrentamos a agentes estresores que pueden provocarnos un
incremento en la activación fisiológica que aumenta la probabilidad de padecer
enfermedades coronarias. Existiendo, por supuesto, diferencias individuales respecto del
efecto que provocan los estímulos estresores en el organismo y que conducen a una mayor
o menor reactividad cardíaca. El estrés negativo actuaría como desencadenante, de manera
activa y aguda, de episodios cardíacos.

En términos generales, las múltiples causas que generan estrés pueden ser las mismas
para cualquier sujeto. Las diferencias se presentan cuando tomamos en cuenta los modos
de interpretar las situaciones estresantes y las consiguientes respuestas adaptativas. En
este caso, el análisis nos permite distinguir diferentes perfiles psicológicos, también
llamados comúnmente patrones de conducta.

Un patrón de conducta es un modelo que integra rasgos de personalidad, creencias,

actitudes, conductas y una determinada activación fisiológica. Tradicionalmente, se han
definido tres tipos de personalidad, a su vez, relacionados con diferentes trastornos de
salud: los Tipos A, B, y C.
En términos generales, el patrón de conducta Tipo A es considerado un síndrome de
conducta manifiesta o estilo de vida caracterizado por extrema competitividad, motivación
de logro, agresividad (algunas veces contenida con esfuerzo), apresuramiento, impaciencia,
inquietud, hiper-alerta, expresividad en el habla, tensión en los músculos faciales,
sensación de estar bajo presión y el desafío con la responsabilidad. Las personas que tienen
este patrón están usualmente entregadas a su vocación o su profesión, mientras que son
relativamente descuidados en otros aspectos de su vida.

En el Estudio Framingham, junto con el Tipo A, se incluyen también otros aspectos

psicosociales presentes en los individuos estudiados: labilidad emocional, cólera, problemas
laborales y matrimoniales, movilidad e incongruencia social.

El patrón de conducta Tipo A fue originalmente definido por Friedman y Rosenman a partir
de estos elementos: hostilidad, urgencia en el tiempo (impaciencia), competitividad y
orientación al logro, desatención de síntomas, hipervigilancia y control e indefensión.

El PACTA ha sido parcialmente considerado como un factor de riesgo tradicional de

enfermedades coronarias. Se ha asociado al Tipo A con las siguientes manifestaciones
fisiológicas: mayores niveles de colesterol que el Tipo B, aún en personas jóvenes y mayor
labilidad en la presión arterial que el Tipo B. Actualmente hay suficiente evidencia de que el
tipo A responde al estrés social y psicológico de la vida cotidiana, presentando reacciones
fisiológicas más fuertes que el Tipo B.

Se ha considerado significativo que el Tipo A muestre altos niveles de suero de la

catecolamina norepinerefrina, en mayor medida que el Tipo B. También se comprobó que
los sujetos Tipo A excretan más epinefrina en respuesta a retos competitivos y a la
combinación competitividad-hostigamiento. La secreción de catecolaminas potenciaría la
enfermedad coronaria ya sea facilitando la aterosclerosis, como, también, incrementando el
riesgo de eventos clínicos agudos.

Más recientemente se ha puesto el acento en la investigación del papel que cumple la

situación desafiante. Pero, aunque la asociación entre estrés y PACTA para el
desencadenamiento y desarrollo de enfermedad coronaria es controvertida, muchos son los
enfermos que creen que el estrés es el factor más importante que los condujo al infarto de
miocardio.
Por sí mismo, —es decir, sin la asociación con el estrés— el PACTA ha sido considerado
factor de riesgo para enfermedades coronarias. Durante algún tiempo se aceptó que Tipo A
está asociado con el incremento del riesgo cardíaco y que este alto riesgo es independiente,
presentando la misma magnitud de riesgo que los conocidos tradicionalmente como
factores de riesgo: la hipertensión, la hipercolesterolemia y el tabaquismo.
Si la relación de la respuesta al estrés permitió la construcción de un modelo de
personalidad como el Patrón de conducta Tipo A, el enfoque en las emociones, también, ha
suscitado la formulación de modelos de personalidad, tanto nocivos como saludables, que
se asociarían a la enfermedad coronaria.

En la década del ’90 se conoció la personalidad tipo D o personalidad de distrés.

Actualmente, la psicología enfocada en el uso saludable de emociones positivas evalúa qué
tipo de beneficios aportaría una personalidad resiliente frente a la enfermedad coronaria.

Considerando la abundante documentación que relaciona las emociones negativas —

depresión, ira y ansiedad— con un aumento de los riesgos de sufrir un episodio coronario
agudo Denollet y Brutsaert concluyeron que la presencia de una combinación de afectividad
negativa e inhibición social permitiría predecir dichos episodios agudos,
independientemente de los factores de riesgo tradicionalmente conocidos. Para estos
investigadores se trataría de rasgos que permitirían formular un nuevo perfil —la
personalidad de distrés— como patrón predictor de eventos coronarios.

Esta combinación de afectividad negativa e inhibición social permanece en las personas en

un modo de regresión múltiple, aún después que las variables del estado de humor han
desaparecido. Este tipo de personalidad se caracteriza por la supresión crónica de las
emociones negativas. Y se constituiría en un perfil de personalidad predictor independiente
las CHD en la medida en que, por un lado, la inhibición de la expresión emocional puede
desarrollar enfermedad coronaria y desencadenar eventos agudos (como en el caso
ampliamente documentado de la ira reprimida), por el otro, la depresión y la inhibición
social son factores que pueden aumentar la mortalidad por un evento coronario agudo. La
propuesta de Denollet es atender al interjuego de ambas, inhibición social y afectividad
negativa, para la construcción de este perfil de riesgo.

La afectividad negativa es un estilo de enfrentamiento que señala diferencias individuales

en distrés psicológico, queja somática y autoconcepto. Conceptualmente, puede analogarse
al neuroticismo, es decir, a la personalidad caracterizada por emociones negativas crónicas
con rasgos cognitivos y conductuales de preocupación e inseguridad. Y que también
presenta sentimientos subjetivos de tensión, ansiedad, ira y tristeza. La baja afectividad
negativa también puede asociarse a un estilo de enfrentamiento represivo.

La inhibición social consiste en la tendencia a inhibir la expresión de las emociones en las

conductas de interacción social. Los sujetos inhibidos se sienten inseguros en presencia de
otras personas, y muy a menudo presentan pérdida de asertividad, una menor capacidad
de conversación, adoptando estrategias de retirada. Para el perfil de distrés esta inhibición
está especialmente circunscripta a las emociones negativas, en especial la ira, la depresión
y la ansiedad.

Para Denollet la personalidad tipo D está fuertemente relacionada con la mortalidad en

pacientes coronarios. En particular en aquellos que ya han sufrido un infarto de miocardio y
bajo este patrón están en mayor riesgo de padecer un segundo episodio agudo.

El tipo D también promovería la enfermedad coronaria de modo indirecto. Las conductas

nocivas a la salud coronaria, como el tabaquismo, el sedentarismo y el alcoholismo, pueden
potenciarse bajo estos rasgos de personalidad. Pero, además esta personalidad incide
negativamente en la adherencia a los tratamientos médicos y a las terapias de
rehabilitación médica y psicológica de las personas coronarias.

Las tendencias de las personas tipo D a inhibir conductas en la interacción social puede
afectar la calidad del apoyo social potenciando el estrés psicológico de la enfermedad
coronaria. Y en particular, perjudicar la comunicación con el equipo de rehabilitación
dificultando la salida de un evento agudo y más ampliamente, el tratamiento efectivo de la
enfermedad.

En virtud del elevado nivel de estrés psicosocial crónico de las personas coronarias con
perfil tipo D aumentaría el riesgo a sufrir isquemia de miocardio, arritmias ventriculares y
eventos agudos fatales.

En la última década se han incrementado las investigaciones sobre emociones negativas,

en particular depresión y ansiedad y su relación con la enfermedad coronaria. Sumándose a
las ya existentes desde finales de los ’70 sobre el constructo ira-hostilidad.

Desde el enfoque de las emociones negativas y su incidencia en la enfermedad coronaria se

han estudiado especialmente las emociones de Hostilidad/ira, ansiedad y depresión.

La hostilidad, rasgo característico del tipo A ha sido considerada de modo absoluto como un
componente negativo y “tóxico” asociado a la enfermedad coronaria. Esta tendencia ha
independizado las investigaciones sobre hostilidad de las más propias sobre el Patrón de
Conducta tipo A, partiendo de la hipótesis de que las personas hostiles son más vulnerables
a desarrollar enfermedad coronaria. También se ha constatado que situaciones de ira
precipitan episodios agudos de la enfermedad. En ambos casos, independientemente de
que el desencadenamiento de esta emoción, o el estado crónico como actitud hostil ante las
demandas del entorno, sean o no expresados en una conducta agresiva.

Como ira, hostilidad y agresión están íntimamente conectadas, la definición de hostilidad

depende de la distinción que hacemos de las dimensiones afectivas (ira), cognitivas
(hostilidad) y conductuales (agresión). La hostilidad, considerada como un rasgo estable de
personalidad, relacionada con creencias y actitudes hacia los demás, que incluyen el
cinismo, el resentimiento y la desconfianza, es una dimensión más duradera que las
anteriores, y presupone venganza oblicua o encubierta. Es este rasgo de estabilidad el que
volcó a su favor las primeras investigaciones en relación con la coronariopatía.

Sin embargo, actualmente, la tendencia a las investigaciones que relacionan la enfermedad

coronaria con las emociones negativas han enfocado la cuestión en la ira como la emoción
base que, en relación con la percepción que hacemos del entorno a lo largo de la vida,
permite la constitución de una actitud permanente de hostilidad hacia el medio ambiente.
Desplazando los estudios del eje cognitivo al emocional, o intentando una mejor explicación
de la relación entre ambos.

Algunos autores distinguen el complejo Ira-Hostilidad, o más ampliamente el Síndrome AHÍ

(Agresión, Hostilidad, Ira) como un patrón de predisposición conductual más eficaz que el
PACTA, en la asociación con la enfermedad coronaria. Diferentes estudios epidemiológicos
han encontrado mayor prevalencia de eventos coronarios agudos en personas hostiles, en
quienes la emoción de ira se desencadena rápidamente, y que resuelven su activación
emocional en una conducta de agresión directa.

Desde diferentes puntos de vista, los estudios que documentan la relación entre hostilidad
y enfermedad coronaria han señalado que la hostilidad contribuye a la enfermedad
coronaria en la medida en que se asocia con una reactividad cardiovascular elevada: mayor
incremento de la presión sanguínea, aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de los
niveles de norepinefrina que provocan trastornos en las arterias coronarias.
Simultáneamente, las respuestas neuroendócrinas perjudican el funcionamiento del sistema
inmunológico, aumentando la vulnerabilidad del organismo.

Se ha señalado que la ausencia de soporte social y la excesiva hostilidad aumentarían el

riesgo a padecer enfermedad coronaria y la ocurrencia de episodios agudos mortales.
Como, a su vez, estas personas establecen contactos más intensos y de mayor duración
con los agentes estresores se ha observado, también una disminución de los niveles de
soporte social que refuerza sus creencias y conductas.

Las personas hostiles son más vulnerables a constituir hábitos nocivos para la salud
coronaria. En general, se ha señalado la asociación de hostilidad con el sedentarismo, la
ingesta de alcohol y el tabaquismo.

La ansiedad es una reacción emocional compleja (donde los componentes cognitivos están
acentuados) que surge ante la percepción de una amenaza a nuestro bienestar físico y/o
psicológico. Cumple una función adaptativa necesaria para la supervivencia y esta presente
en el repertorio conductual de todos los seres humanos. Sin embargo, existen casos en que
esta respuesta de ansiedad se vuelve dasadaptativa y vulnera la salud de la persona.

Diferentes estudios vienen dando cuenta, en los últimos tiempos, de una relación directa
entra ansiedad y la incidencia de enfermedad coronaria. Actualmente se comienza a
considerar la ansiedad como un factor de desarrollo de la enfermedad coronaria en
asociación con otros factores. También afecta al tratamiento y la rehabilitación de la
enfermedad.

La ansiedad incide negativamente en los tratamientos quirúrgicos de la enfermedad

(angioplastia y by-pass) y en la recuperación post-quirúrgica de los mismos. Afecta la
rehabilitación post-infarto y predice un estado de la calidad de vida más pobre en el año
siguiente del evento coronario.

En los últimos años se han hecho considerables avances en el conocimiento de la relación

entre la depresión y la enfermedad coronaria, considerándola tanto un factor de incidencia
de la enfermedad como un efecto post-infarto a atender en la rehabilitación.

La evidencia clínica permite señalar que: a) la enfermedad coronaria desencadena cuadros

depresivos, o agrava los preexistentes, aumentando el riesgo de mortalidad; b) la
depresión puede coadyuvar al desarrollo de la enfermedad coronaria y desencadenar
eventos agudos.

Por sí misma o en asociación con otros factores de riesgo coronario, la depresión favorece
la adopción de hábitos nocivos para la salud cardiovascular (tabaquismo, sedentarismo,
trastornos alimentarios que llevan al sobrepeso y la dislipidemia). Y también altera la
variabilidad de la frecuencia cardíaca, la activación de la actividad plaquetaria, aumentando
el riesgo de eventos coronarios fatales y no fatales en varones y de no fatales en mujeres.

La comorbilidad de depresión con la ansiedad promueve, a su vez, la configuración de

estados mixtos con diferentes proporciones de ambas complejizando el cuadro clínico y
aumentando el riesgo de enfermedad coronaria.

La Terapia Psicocardiológica en la Rehabilitación Coronaria

Los resultados de cualquier estudio de seguimiento de sujetos postinfartados señalan el
pronunciado deterioro físico, psicológico y social posterior al alta hospitalaria. Este deterioro
puede relacionarse de modo directo con la reacción psicológica al evento cardíaco
mismo.Las depresiones (de moderadas a severas) son muy frecuentes entre los coronarios
después de la ocurrencia de un infarto. Y encontramos trastornos de ansiedad en los
pacientes postinfartados. También, es frecuente la aparición de conflictos familiares y un
alto índice de aislamiento social. Los dos tipos fundamentales de anomalías psicológicas de
las personas coronarias que se presentan con posterioridad a la ocurrencia de un IAM, son
la depresión y la negación de la enfermedad.

La depresión es un trastorno frecuente entre los pacientes que sobreviven a un episodio

cardíaco agudo y su manifestación más clara suele ser la menor adherencia a los
tratamientos que se les prescribe. Esta desatención a las prescripciones médicas se explica
por el hecho de que la depresión está relacionada en estas personas con la creencia de un
peor pronóstico. Tanto la ansiedad, como la depresión, que se manifiesta en los pacientes,
se caracterizan por la presencia de pensamientos disfuncionales en torno al sufrimiento del
episodio coronario y sus consecuencias en la vida futura: miedo a padecer un nuevo
infarto, miedo a morir por causas cardíacas, sentimientos de invalidez y baja autoestima,
sensación de no controlar su propia vida, culpa por la conducta que los llevó a la
enfermedad. Las respuestas de tipo depresivo manifiestan una sensación subjetiva de
incapacidad psicofísica y estas personas presentan una tendencia a recluirse en sus
domicilios, evitando, en lo posible, todo contacto con el exterior. Como viven con el temor
de que cualquier molestia torácica sea una angina de pecho, tienen miedo a movilizarse
ante la posibilidad de complicaciones.

El peor pronóstico de rehabilitación se asocia en estos casos con la ansiedad, la depresión,

la preocupación subjetiva por la salud y, en especial, por la presencia de síntomas
somáticos autoinformados.

Con mucha frecuencia nos encontramos con personas coronarias que niegan su enfermedad
y manifiestan "encontrarse muy bien". En estos casos, es muy posible que el IAM haya
cursado sin complicaciones y estas personas tienden a creer que pudo haber existido un
error de diagnóstico o, al menos, consideran que la preocupación médica es exagerada. La
negación se hace aún más frecuente transcurridos varios meses del IAM. Es muy probable,
entonces, que una persona que haya seguido satisfactoriamente las dos primeras fases de
su rehabilitación recuperando en mayor parte su estado de salud, pierda el miedo y regrese
a los hábitos nocivos previos a la ocurrencia del episodio: tabaquismo, sedentarismo, o
dietas inadecuadas.

La modificación de pautas de conductas, la educación sobre la salud, la psicoterapia, el

manejo del estrés y de la hostilidad, son absolutamente necesarios para una rehabilitación
integral de los enfermos cardíacos. Por esta razón, se ha insistido en la importancia de
programas interdisciplinarios de rehabilitación que acentúen, no sólo las terapias con
medicamentos y con ejercicios físicos controlados, sino también la inclusión de
psicoterapias que reduzcan el impacto emocional negativo de la enfermedad y permitan
una reintegración del paciente a una vida social óptima. En las últimas décadas se ha
extendido exitosamente la implantación de programas que se basan en una metodología
psicoeducativa, que incluye el control de las reacciones negativas, disminución de los
niveles de ansiedad y depresión, el manejo del estrés y la adquisición permanente de
comportamientos saludables y el aumento de las interacciones sociales.

Desde la Psicocardiología entendemos que, básicamente, estos programas deben partir de

la idea de cambiar el rol de “paciente” al de “persona”. El programa tiene como hilo
conductor el pasaje de un sujeto pasivo (paciente) sin control sobre su vida, a un sujeto
activo que puede controlar su vida, dotándolo de estrategias y habilidades que le permitan
interactuar y desarrollarse en su entorno, anulando las respuestas ansioso-depresivas, las
reacciones de estrés frente a una valoración de las situaciones como amenazantes.

Estos programas psicocardiológicos se apoyan en técnicas de terapia grupal y se

implementan a nivel hospitalario, integrando a cardiólogos, nutricionistas, fisioterapeutas y
psicólogos en un verdadero trabajo interdisciplinario. Los objetivos generales de la
intervención psicológica en la rehabilitación cardíaca son: a) reducir el impacto emocional
negativo que provoca la enfermedad, aportando información realista acerca de sus
repercusiones; b) aumentar el estado de salud y disminuir las probabilidades de futuros
eventos cardiológicos, dotando de estrategias que le permitan entender y alcanzar los
objetivos de salud que se les propone; c) adherir al tratamiento; d) promover el
reconocimiento de la necesidad de recibir ayuda y e) promover la decisión de cambio en el
estilo de vida.

Al paciente se le propone cuando es dado de alta del Hospital un programa de

Rehabilitación Cardíaca, con un plan de ejercicios y tratamiento psicológico, con el objetivo
de mejorar la situación física, psíquica, socio-laboral y disminuir la morbimortalidad. Los
objetivos del programa son la aceptación de la enfermedad e incremento de la conciencia
del enfermo con respecto a componentes conductuales y situaciones en las cuales se
producen respuestas disfuncionales, el conocimiento de la enfermedad, lo cual permite al
enfermo tomar decisiones para el futuro, el apoyo psicológico; el entrenamiento en
habilidades de afrontamiento y una terapéutica de seguimiento. Con este programa se
pretende mejorar el bienestar físico y psíquico del paciente, incrementar la calidad de vida
y disminuir las posibilidades de otro evento cardiológico.

Al comienzo del trabajo se realiza una entrevista semiestructurada; donde también se

incluye una evaluación psicométrica, que se puede repetir al terminar el programa, en la
que se evalúan escalas para reconocer si el paciente presenta Patrón de conducta Tipo A,
hostilidad, estrés, depresión y/o ansiedad. Los datos obtenidos en la evaluación nos
aportan información valiosa para estructurar y diseñar la intervención grupal y facilitan el
establecimiento de una buena relación terapéutica.

Se constituye un grupo cerrado, cuya metodología incluye una frecuencia semanal

(encuentros de una hora aproximadamente), dirigido por dos profesionales con roles
intercambiables (terapeuta y co-terapeuta). El número de pacientes no excede de ocho y el
plan de trabajo es de aproximadamente diez sesiones, dividido en cuatro módulos.

El proceso grupal permite profundizar sobre los aspectos psicosociales de las enfermedades
coronarias, lo cual incluye la auto-involucración, la hostilidad, la ira, la alienación, el
aislamiento y la soledad. El componente de sostén de grupo forma parte de la terapia y
ayuda a los participantes a aprender mejor las habilidades interpersonales, permitiéndoles
crear fuertes lazos muy útiles para: a) aumentar la adhesión a las otras partes del
tratamiento; b) reducir la hostilidad, la depresión y el aislamiento social, los cuales son
factores de riesgo para los episodios cardíacos recurrentes; c) producir otros efectos que no
son comprendidos en su totalidad pero que pueden estar relacionados con mejor calidad de
vida y de resultados clínicos.

En el programa se abordan esencialmente: el control de las reacciones emocionales

negativas, el manejo del estrés, la modificación de los componentes del patrón de conducta
Tipo A, la adherencia a comportamientos saludables prescriptos por el equipo médico
(actividad física, dieta adecuada y abstinencia del tabaco)

Es aconsejable poner fechas de control a los seis meses y al año para poder conocer como
evolucionó el paciente luego de finalizada la rehabilitación.
Resumen
Existe, amplia evidencia de que la enfermedad coronaria presenta una combinación de diversos
factores psicosociales de riesgo de su salud, Pero, además, en los últimos años comienza a
considerársela como una enfermedad del estilo de vida.
En las últimas décadas, la importancia de los factores psicológicos y sociales en el desarrollo de la
coronariopatía y en la prevalencia de vida de la persona coronaria ha ido ganando terreno, tanto
desde algunas perspectivas teóricas de la enfermedad, como en la práctica clínica, en la prevención y
rehabilitación.
La Psicocardiología tiene su origen como un área especial de la Psicología de la Salud. Es hoy un
enfoque interdisciplinario de las enfermedades cardíacas como la coronariopatía y la insuficiencia
cardíaca. Ha surgido del contacto cotidiano con los pacientes coronarios, constatar la pobreza de
información que presentan sobre su enfermedad; sus causas, modos de prevención y de encarar su
tratamiento y rehabilitación. Tiene un aspecto clínico prioritario y uno teórico que se nutre de las
investigaciones sobre las personas coronarias en sus aspectos médicos, psicológicos y sociales.

Abstract
There exists much evidence that coronary disease presents a combination of different psychosocial
risk factors for the health of patients. However, in the last years, it also began to be considered as a
lifestyle disease.
During the last decades, the importance of the psychological and social factors in the development of
coronary artery disease and life prevalence of the coronary patient has been gaining ground, not only
from some theoretical perspectives of the disease, but also in the clinical practice, prevention and
rehabilitation.
Psychocardiology originated as a special area of Health Psychology. Today, it constitutes an
interdisciplinary approach to cardiac diseases such as coronary artery disease and heart failure. The
scarcity of information coronary patients have about their disease, its causes, prevention methods and
ways to face its treatment and rehabilitation may be confirmed through the daily contact with them.
Psychocardiology has both a clinical aspect of prime importance and a theoretical one, which is
enriched and fueled by the research work carried out on coronary patients as regards their medical,
psychological and social aspects.

Bibliografía

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- (2006) “Psicocardiología: su importancia en la prevención y rehabilitación coronarias” Psicología de
la salud, capítulo de libro, Psicologia Científica, México

Psicología

Última actualización: 12.05.10

Existen algunos aspectos psicológicos de las personas que han demostrado predisponer a la aparición de

enfermedad coronaria, e incluso, aumentar la frecuencia de arritmias y muerte súbita. Entre ellos destaca el

patrón de conducta tipo A, la ansiedad, la depresión, y el estrés.

La incidencia de alteraciones psicológicas también es muy frecuente tras sufrir un episodio cardiovascular.

Aunque estos trastornos van a depender de la personalidad previa del paciente y de la evolución de la

enfermedad, hay que reconocer que existen una serie de respuestas habituales muy bien diferenciadas.

• Pacientes
• Ansiedad
• Depresión
• Conducta
• Estrés
• Valoración
• Entorno

Pacientes

En el caso de la enfermedad coronaria, como el infarto agudo de miocardio, la aparición de alteraciones

psicológicas puede ser superior al 50% de los pacientes. Durante los primeros días del ingreso hospitalario
son habituales las sensaciones de ansiedad, irritabilidad y/o estados de ánimo depresivo. Evidentemente, se
trata de emociones reactivas a una situación de miedo e indefensión, pero deben ser tratadas para evitar
complicaciones. Tras el alta, al llegar el paciente a su domicilio, seempezará a manifestar la actitud
psicológica que realmente adopte ante la enfermedad.

Aunque el paciente se vaya incorporando poco a poco a la vida diaria, en muchas ocasiones experimentará
cierta sensación de miedo: a hacer ejercicio, a coger peso, a las relaciones sexuales, a volver a trabajar, etc.
Así mismo, si la actitud de la familia es hiperprotectora, el paciente tenderá a la irritabilidad y la depresión, lo
que complicará elcumplimiento de las recomendaciones médicas.

En otras ocasiones, por el contrario, al encontrarse físicamente bien, el paciente puede llegar a trivializar su
enfermedad. Sería un mecanismo de defensa psicológico conocido como negación de enfermedad, muy
peligroso, pues el la persona renuncia a seguir el tratamiento, abstenerse en el control de los factores de
riesgo y excederse en la realización de distintas actividades físicas.

Tanto la ansiedad como la depresión o la negación de enfermedad deben ser controladas porque pueden
influir negativamente en el pronóstico.

No todos los pacientes pasan por todas estas reacciones psicológicas, aunque muchas de ellas las presentan
en mayor o menor grado durante alguna fase de la enfermedad.
Una de las actuaciones terapéuticas de los Programas de Rehabilitación Cardiaca es, precisamente, valorar y
tratar las alteraciones en la esfera psicológica que se hayan producido en relación con la enfermedad cardiaca
o que existiesen previamente, con el fin de mejorar la calidad de vida del paciente y lograr menos
complicaciones y recaídas cardiológicas.

Ansiedad

La presencia de ansiedad tras un episodio coronario se asocia con peor calidad de vida y mayor número de
complicaciones cardiológicas que requieren hospitalización.

Algunos pacientes mantienen cuadros de ansiedad mas allá de la fase aguda de su enfermedad cardiaca,
bien de forma continuada o reaparecenen relación con alguna circunstancia en la evolución de su
enfermedad. En estos casos la ansiedad debe tratarse porque facilita la descarga de sustancias como la
noradrenalina, que pueden acelerar el corazón, aumentar la presión arterial y desencadenar arritmias.

Para su control se suelen utilizar unos fármacos llamados benzodiazepinas, complementándose en los casos
necesarios con tratamiento psicológico, como la psicoterapia o el aprendizaje de técnicas de relajación.

Depresión

La depresión y los síntomas depresivos son frecuentes tras un episodio cardiovascular, como por ejemplo un
infarto de miocardio. Al relacionarse también con mayor aparición de arritmias, empeora la calidad de vida y
aumenta mortalidad. Por todo ello, la depresión debe ser correctamente diagnosticada y tratada.

Tras el ingreso hospitalario, y en los primeros días tras el alta, el paciente comienza a tomar conciencia de lo
que supondrá su enfermedad. Suelen entonces surgir ideas pesimistas, en relación con las pérdidas que
acarrea su nueva situación: el riesgo de complicaciones e incluso de morir, las posibles limitaciones laborales
o económicas, el cambio de vida que puede suponerle el control de la enfermedad… Todo esto puede
provocar tristeza y angustia en el paciente.

Estos síntomas depresivos son una reacción de adaptación, que en la mayoría de casos, si no es muy
intensa, desaparecerá espontáneamente con el tiempo a medida que mejora la propia enfermedad
cardiovascular. Pero cuando los síntomas duran mucho tiempo, o son demasiado intensos, pueden llegar a
constituir un síndrome depresivo claramente patológico, que debe ser tratado por un especialista con
fármacos antidepresivos.

Conducta

Desde hace muchos años se ha asociado un determinado perfil psicológico con mayor incidencia de
enfermedad cardiovascular, especialmente coronaria. De ese perfil, lo más común entre estos pacientes es lo
que se ha denominado conducta tipo A. Sus características más habituales son: la presión del tiempo, la
sobreestimación de la imagen de buen trabajador y la ambición.

Las personas que cumplen este patrón de conducta son impacientes, perfeccionistas, muy puntuales, realizan
varias tareas a la vez y planifican cuidadosamente sus actividades presentes y futuras. Este comportamiento
condiciona estados permanentes de tensión, con elevados niveles de estrésy reacciones de hostilidad.

Un porcentaje importante de estos individuos presentan respuestas hostiles en forma de agresividad reprimida
frente a estímulos pequeños. Esta característica concreta es la que se relaciona con mayor incidencia de
episodios coronarios.
Aunque la personalidad es difícil de cambiar, lo que sí podemos hacer es trabajar sobre los hábitos de
conducta. Para ello se requieren técnicas especializadas que pueden conseguir una reducción importante del
riesgo coronario. Los programas de rehabilitación cardiaca incluyen estas técnicas para modificar algunos
aspectos negativos del patrón de conducta tipo A.

Estrés

El estrés es la situación que sufre un individuo que está sometido a una exigencia de rendimiento superior a la
que es razonable.

Los acontecimientos estresantes nos colocan en una situación de cambio. Los procesos de cambio más
frecuentes en las personas con más riego de padecer cardiopatía isquémica son los referidos a la esfera
familiar y los relacionados con la actividad laboral. Se ha observado que las personas con pocos lazos y
escasos recursos sociales o familiares presentan mayores riesgos de sufrir infarto. Es el caso de personas
separadas, divorciadas, viudas e incluso solteras.

Los cambios laborales negativos, como el paro, la regulación de empleo, o la inestabilidad laboral, son
también frecuentes en las épocas previas al padecimiento del episodio coronario. Aunque también puede
tratarse de cambios positivos, como una promoción laboral, pues a menudo suponen tensiones añadidas, una
mayor responsabilidad o incluso cambios de actitud con los antiguos compañeros.

Sin embargo, en iguales circunstancias, la respuesta de cada sujeto varía. ¿Por qué ante una misma situación
hay personas que sí se estresan y otras no? Esto es así porque en el fenómeno del estrés hay varios factores
implicados. Por un lado está el tipo de patrón de conducta de la persona, ya comentado; por otro, las
situaciones o circunstancias estresantes; y por último, la personalidad psicosomática.

Esta personalidad psicosomática tiene como principal característica la incapacidad para manifestar sus
sentimientos, para comunicar su mundo interior con otras personas. Esto hace que canalice sus conflictos a
nivel somático. Es decir, sus problemas o su angustia las va a manifestar a nivel corporal. Ante situaciones
estresantes, todos en alguna ocasión hemos hecho u oído comentarios como, “se me pusieron los nervios en
el estómago” o “tenía sensación de ahogo”. A estas reacciones se las denomina psicosomáticas.

Las personas con tendencia a sufrir reacciones psicosomáticas suelen adaptarse bien a estructuras laborales
y sociales rígidas, ya que organizan su vida alrededor del trabajo. Esa severidad hace que no dispongan de la
flexibilidad necesaria para dar una salida razonable a los conflictos, lo que en ocasiones se traduce en
respuestas vasculares exageradas que predisponen a padecer enfermedades de corazón.

Estas personas estresadas cuentan con mayor predisposición a la enfermedad cardiovascular, no sólo por los
mecanismos comentados, sino también por la habitual presencia de otros factores de riesgo asociados, como
el tabaquismo y la hipertensión.

Valoración

La valoración de las reacciones psicológicas tras un episodio cardiovascular no siempre es realizada por los
cardiólogos. Habitualmente, en los casos más severos, estos pacientes son remitidos a un especialista en
psiquiatría.

En los Programas de Rehabilitación Cardiaca sí se realiza esta valoración, ya que se considera que este tipo
de alteraciones merecen ser evaluadas dentro del contexto del proceso cardiológico. Según el protocolo de la
Unidad de Rehabilitación Cardiaca del Hospital Ramón y Cajal, un estudio psicológico completo debe incluir:
 • Entrevista individual.
• Valoración mediante cuestionarios de los niveles de depresión, de la ansiedad psíquica y somática,
del patrón de conducta tipo A y de los acontecimientos estresantes previos.
• Valoración mediante cuestionarios de calidad de vida.
• En los casos necesarios, se complementa con estudios neuropsicológicos.

Además, en las Unidades de Rehabilitación Cardiaca multidisciplinarias se utilizan distintas técnicas para el

control de la posible afectación psicológica. Por ejemplo, las actuaciones que se realizan en la Unidad

delHospital Ramón y Cajal, con la participación de la pareja o la familia del paciente, son las siguientes:

• Charlas informativas. Tratan diferentes aspectos, desde ofrecer información sobre los problemas
psicológicos, hasta enseñar a modificar hábitos de conducta o a controlar el estrés.
• Psicoterapia de grupo. Sesiones en la que cada enfermo cuenta a los demás sus sensaciones,
miedos, esperanzas... Se trata de estimular la expresión de los sentimientos, compartiendo
experiencias y dudas que pueden ser respondidas por otros miembros del grupo.
• Técnicas de relajación. Su objetivo es restablecer un estado de equilibrio y armonía, tanto a nivel
corporal como psicológico. Van a proporcionar mejoría de la ansiedad y adiestramiento sobre cómo
prevenir y afrontar las situaciones de estrés.
• Psicoterapia individual o familiar. Ayuda a afrontar la situación desde un punto de vista personal o
grupal.

En los casos necesarios el psiquiatra instaura el tratamiento farmacológico preciso.

Al finalizar el Programa de Rehabilitación Cardiaca se reevalúa nuevamente al paciente para valorar su

evolución y recomendar las pautas a seguir.

Los Programas de Rehabilitación Cardiaca, con sus diferentes actuaciones, han demostrado en numerosos
estudios disminuir los niveles de ansiedad y depresión de los pacientes, así como modificar algunos aspectos
de la conducta tipo A y mejorar la respuesta al estrés.

Entorno

La pareja, los amigos y la familia juegan un papel fundamental en la adaptación de los pacientes
cardiovasculares a su nueva vida. Por ello, las personas que le rodean deben informarse bien de los factores
que influyen negativamente en su evolución psíquica y física. El apoyo del entorno contribuye a mejorar la
evolución de la enfermedad. Se recomienda:

• Evitar la sobreprotección excesiva que suele ser frecuente en las primeras semanas o meses.
 • La familia debe estar alerta ante la presencia de síntomas de ansiedad o depresión, y ponerlo en
conocimiento del médico para que pueda ser tratado.
• Ayudar al paciente a modificar los hábitos nocivos para la salud, pero sin incurrir en el hipercontrol.
Por ejemplo, ofrecer apoyo en los cambios de alimentación, a la hora de dejar de fumar, en la
práctica de ejercicio regular, en la relajación…
• El apoyo familiar es clave para que el paciente asuma progresivamente todos estos cambios y sea
consciente de sus limitaciones. Aceptar la enfermedad y asumir el nuevo estilo de vida produce
respuestas menos hostiles y más adaptadas al medio.
• Tanto el paciente como la familia deben aprender a utilizar estrategias de conducta que disminuyan
la ansiedad y el estrés: tareas domésticas, actividades de ocio, técnicas de relajación, prácticas
deportivas….
• La pareja y la familia deben ayudar al paciente a verbalizar sus sentimientos y expresar sus
conflictos, ya que esta actitud disminuye el riesgo de padecer depresión.
• Reanudar la vida social y las actividades anteriores al episodio agudo, siempre que éstas no sean
negativas para la evolución de la enfermedad, suele ser altamente beneficioso. La familia y los
amigos pueden ayudar a conseguirlo.

Impacto cardíaco de los factores psicosociales

productores de estrés
La influencia de los factores de riesgo psicosociales sobre las enfermedades
cardiovasculares se reconoce menos que la de los factores de riesgo tradicionales.

Dr. Figueredo VM
The American J. M. 2009;122:704-712

Un conjunto creciente de datos confirma la relación entre los factores psicosociales productores de
estrés y la progresión de las enfermedades crónicas. Sin embargo, se suele subestimar la
influencia. Los factores psicosociales pueden influir en numerosas enfermedades crónicas, como
las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, el cáncer, la artritis reumatoidea, el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Los factores psicológicos que pueden afectar el comienzo o la progresión de las enfermedades
crónicas son la depresión, la ansiedad, la ira/hostilidad, los factores estresantes agudos y crónicos
y la falta de apoyo social, entre otros.
Factores psicosociales crónicos y enfermedad cardiovascular

Los datos que exploran la relación entre los factores psicosociales y la enfermedad cardiovascular
provienen principalmente de estudios epidemiológicos y estudios prospectivos que exploran las
respuestas en el laboratorio a los factores estresantes agudos, con seguimiento a largo plazo de
los sujetos a fin de observar episodios cardíacos. El Harvard Mastery of Stress Study examinó la
fiabilidad de la ansiedad intensa expresada en pruebas de laboratorio, como marcador de
sensibilidad a enfermedad cardiovascular y a otras enfermedades crónicas a futuro. Se sometió a
estudiantes universitarios a experimentos estresantes, tales como cálculos aritméticos mentales
con acoso del experimentador y confusión auditiva provocada. Treinta y cinco años después, la
frecuencia de ansiedad intensa durante las pruebas en la universidad había sido del 59% en
aquellos que desarrollaron enfermedad cardiovascular y del 27% entre los sujetos sanos. En el
momento de la publicación, se habían producido 6 muertes; 5 de los fallecidos habían sufrido
ansiedad intensa en respuesta al estrés en los experimentos realizados en la universidad.

INTERHEART estudió la asociación de factores de riesgo psicosocial con el riesgo de infarto

agudo de miocardio en 11.119 casos y 13.648 controles de 52 países. Se interrogó sobre estrés en
el trabajo y el hogar, estrés económico, principales episodios de vida en el último año y existencia
de depresión.

El estrés general moderado o intenso tuvo un cociente de probabilidades (odds ratio, OR) de 1,65
para el infarto agudo de miocardio (ajustado para región geográfica, edad, sexo y tabaquismo).
Este riesgo fue homogéneo a través de las regiones, los grupos étnicos y el género. El estrés
general permanente tuvo un OR de 2,17 para el infarto agudo de miocardio, 1,33 para el estrés
económico grave, 1,48 para episodios vida estresantes y 1,55 para la depresión.

Un metaanálisis de 11 estudios prospectivos de personas sanas, asintomáticas, halló que la

depresión clínica se asoció con episodios cardíacos adversos importantes (riesgo relativo = 2,69).

En el Normative Aging Study, se evaluaron las características ansiógenas de 735 hombres

mayores de 60 años sin enfermedad coronaria. Tras 12,4 años, se produjeron 11 infartos de
miocardio en el cuartilo inferior y 29 en el cuartilo superior.

El impacto del escaso apoyo social, la hostilidad y la ira sobre la progresión de la aterosclerosis
coronaria se estudió en 137 personas con enfermedad coronaria diagnosticada por arteriografía.
Los pacientes respondieron a cuestionarios autoadministrados sobre apoyo social, ira y hostilidad.
Después de 2 años, los sujetos con poco apoyo social y gran expresión de la ira tuvieron un OR de
30 para la progresión de la enfermedad coronaria en relación con sujetos con alto apoyo social y
escasa ira.

Se examinaron los cambios en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo como una función
de pruebas de estrés mental en 126 pacientes con enfermedad coronaria que fueron sometidos a
tareas mentales durante una ventriculogammagrafía. Aquellos que mostraron isquemia inducida
por el estrés tuvieron más probabilidades de sufrir episodios de enfermedad cardiovascular en los
5 años siguientes.
Lesperance et al, estudiaron la supervivencia a largo plazo tras el infarto de miocardio en relación
con una puntuación para depresión (Beck Depression Inventory Score) determinada durante la
hospitalización. Los síntomas de depresión se relacionaron estrechamente con la supervivencia a
largo plazo.

Estrés laboral y enfermedad cardiovascular

El estrés laboral crónico, definido como grandes exigencias psicológicas y poca libertad para tomar
decisiones se asoció con episodios de enfermedad cardiovascular (riesgo relativo = 1,68) en
10.308 empleados públicos de edad mediana de Londres.

Se estudiaron los episodios recidivantes de enfermedad cardiovascular entre 972 pacientes con
infarto de miocardio tras su regreso al trabajo en un estudio prospectivo de cohorte. El gran estrés
laboral fue un factor pronóstico independiente de enfermedad cardiovascular recidivante.

Estrés conyugal y enfermedad cardiovascular

Un análisis longitudinal de 192 parejas durante 17 años, llegó a los siguientes resultados: en 26
parejas en las que ambos miembros reprimían su ira, se produjeron 13 muertes: En el 27% de las
parejas, uno de sus miembros murió, y en el 23% de las parejas, ambos murieron. En las 166
parejas restantes, en las que uno o ambos expresan su ira, se produjeron 41 muertes. En el 19%
de las parejas murió uno de sus miembros y en el 6% murieron ambos.

En el Healthy Women Study, 393 mujeres respondieron un cuestionario sobre la calidad de su

relación de pareja. Once años después la ecografía carotídea determinó la presencia de placas,
que fue mayor en las que habían indicado poca satisfacción marital. La conclusión fue que la
buena relación de pareja podría proteger contra las enfermedades cardiovasculares.

Estrés agudo y enfermedad cardiovascular

Entre 849 pacientes que habían sufrido infarto de miocardio, el 49% comunicó un posible
disparador, siendo el más frecuente un disgusto, seguido por actividad física, falta de sueño o
consumo excesivo de alimentos.

El día de 1994 en que se produjo un terremoto en Los Angeles se informó un brusco aumento de
las muertes súbitas relacionadas con enfermedad cardiovascular (de 4,6 a 24 por día). Asimismo
aumentaron 2,3 veces las taquiarritmias ventriculares durante el mes siguiente al ataque a las
Torres Gemelas en 2001 en relación con otros meses entres mayo de 2001 y octubre de 2002.

Un ejemplo interesante del efecto del estrés emocional agudo sobre el corazón es el síndrome de
tako-tsubo o disfunción apical transitoria del ventrículo izquierdo, que presenta síntomas clínicos y
ECG de infarto de miocardio. Sería causado por la liberación masiva de catecolaminas que causan
atontamiento miocárdico inducido por estrés. Los factores estresantes en un estudio de 22
pacientes con síndrome de tako-tsubo fueron muerte de un familiar, violencia doméstica,
discusiones, diagnósticos médicos catastróficos y pérdidas económicas devastadoras.
Cuando en 1998, en el Campeonato Mundial de Futbol Inglaterra perdió por penales frente a
Argentina, las hospitalizaciones por infarto aumentaron en un 25% en relación con el mismo día de
años anteriores.

Mecanismos fisiopatológicos de los factores psicosociales y las enfermedades

cardiovasculares

Mecanismos conductuales. Los factores estresantes psicosociales contribuyen a la mayor

frecuencia de conductas sanitarias adversas, tales como tabaquismo, alcoholismo, abandono de la
dieta, falta de actividad física y poco cumplimiento terapéutico.

Mecanismos fisiopatológicos del estrés crónico. Además de promover conductas insalubres, el

estrés crónico activa el sistema nervioso simpático. La estimulación repetida del simpático
aumenta la frecuencia cardíaca y la presión arterial. La depresión aumenta las concentraciones de
marcadores inflamatorios, como el fibrinógeno, la proteína C-reactiva, la interleucina-6 y el factor
de necrosis tumoral.

El estrés crónico también activa el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal y produce hipercortisolemia.

Ésta promueve la obesidad central y la resistencia a la insulina, factores de riesgo cardiovascular.

Mecanismos fisiopatológicos del estrés agudo. El estrés agudo activa el sistema nervioso
simpático y aumenta la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la vasoconstricción coronaria y
disminuye la estabilidad eléctrica del miocardio.

Recomendaciones europeas de 2007 sobre prevención de las enfermedades

cardiovasculares y la práctica clínica

Las conclusiones de la Guía europea para la prevención de las enfermedades cardiovasculares en

la práctica clínica señalan, “hay evidencia científica creciente de que los factores psicosociales
contribuyen independientemente al riesgo de enfermedad coronaria, aún después de controlar los
efectos de los factores de riesgo habituales. Además de aumentar el riesgo de un primer episodio
y empeorar el pronóstico cardiovascular, estos factores podrían actuar como barreras al
cumplimiento terapéutico y a los intentos de mejorar los hábitos de vida.”

Los factores de riesgo psicosocial no sólo presagian conductas sanitarias de riesgo, sino que
también causan cambios neurovegetativos, endocrinos e inflamatorios que favorecen las
enfermedades cardiovasculares.

Recomendación de la American Heart Association 2008 sobre depresión y enfermedad

coronaria

Este documento, aprobado por la American Psychiatric Association, informa que el 20% de los
pacientes con infarto de miocardio reúnen los criterios para depresión mayor y un número mayor
sufre síntomas de depresión. Las recomendaciones proponen un algoritmo y un cuestionario que
los médicos pueden emplear en pacientes con enfermedad cardiovascular para determinar si
padecen depresión.

Las recomendaciones señalan que la depresión se vincula con mayor morbimortalidad

cardiovascular, poca modificación de los factores de riesgo y menor cumplimiento terapéutico. Se
proponen opciones terapéuticas, tales como antidepresivos, terapia cognitiva y rehabilitación
cardíaca. La guía señala que los pacientes en quienes se detecta depresión deben ser evaluados
por un especialista en salud mental.

Ensayos de intervención psicosocial y conductual

Un metaanálisis reciente de 43 ensayos sobre el tratamiento psicológico de pacientes con

cardiopatía mostró beneficios sólo para los hombres, si bien sólo 10 de estos estudios analizaron
los resultados según el género. El tratamiento psicológico fue superior al tratamiento médico para
disminuir la frecuencia cardíaca y el colesterol total. También fue superior para mejorar el apoyo
social y la calidad de vida.

En el Myocardial Ischemia Intervention Trial, 107 pacientes con enfermedad coronaria con
isquemia durante las pruebas de estrés mental o el monitoreo electrocardiográfico fueron
asignados aleatoriamente a un programa de 4 meses de ejercicio o a tratamiento del estrés. El
tratamiento del estrés se asoció con menor riesgo de episodios cardíacos 5 años después. El
ejercicio se asoció con descenso no significativo del riesgo de episodios cardíacos.

Blumenthal et al, efectuaron un ensayo aleatorio para comparar entre el ejercicio aeróbico con
entrenamiento en el manejo del estrés y el tratamiento médico habitual en 134 pacientes con
enfermedad coronaria estable con isquemia inducida por el ejercicio. La conclusión fue que el
ejercicio y el entrenamiento en el manejo del estrés disminuyeron el malestar emocional y
mejoraron los marcadores de riesgo cardiovascular más que el tratamiento médico habitual en
estos pacientes.

Milani y Lavie efectuaron un estudio comparativo entre 522 pacientes con enfermedad coronaria
que participaron en un programa de rehabilitación cardíaca 2000 - 2005 y 179 pacientes que no
completaron la rehabilitación. La prevalencia de síntomas depresivos según el Cuestionario de
Kellner disminuyó un 63% tras la rehabilitación. Tras la rehabilitación, la mortalidad a los 3,5 años
de los pacientes deprimidos fue significativamente mayor que la de los que no sufrían de depresión
(22% vs 5%). La mortalidad de los pacientes deprimidos que finalizaron su rehabilitación fue un
73% inferior a la de los pacientes deprimidos que no finalizaron la rehabilitación.

No todos los estudios demostraron los beneficios de la terapia conductual cognitiva tras el infarto
de miocardio. En el ensayo Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients, se asignó
aleatoriamente a 2481 pacientes que habían sufrido infarto de miocardio a terapia cognitiva o
tratamiento médico habitual y se administraron inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina para pacientes con la puntuación más alta en la escala de depresión de Hamilton. La
terapia cognitiva no aumentó la supervivencia libre de episodios cardíacos, pero mejoró las
puntuaciones de depresión y aislamiento socia. El análisis no aleatorio, post hoc de este ensayo
halló que los pacientes tratados con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, ya sea
el grupo de terapia cognitiva o en el tratamiento médico habitual, disminuyó en un 42% la muerte o
el infarto de miocardio recidivante en relación con los pacientes deprimidos que no recibieron el
inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.

Serán necesarios más estudios para determinar qué tratamientos son los más beneficiosos.

Llegó el momento de que los médicos se den por enterados

La influencia de los factores de riesgo psicosociales sobre las enfermedades cardiovasculares se

reconoce menos que la de los factores de riesgo tradicionales. Esto no significa que los médicos
deban actuar como profesionales de salud mental, pero sí que deben ser participantes proactivos
en la atención de sus pacientes e incorporar preguntas sobre factores de riesgo psicosociales en la
anamnesis.

Conclusiones

La evidencia sugiere que los factores de riesgo psicosociales contribuyen independientemente al

riesgo cardiovascular. Estos factores de estrés llevan a conductas de riesgo para la salud y
podrían causar cambios neurovegetativos, endocrinos e inflamatorios que favorecen las
enfermedades cardiovasculares.

Existen numerosos instrumentos para que el médico clínico detecte a los pacientes que padecen
depresión y nuevos enfoques para mejorar la eficacia del tratamiento desarrollando la capacidad
del médico de atención, reflexión y comprensión con los pacientes. Datos alentadores sugieren
que la intervención puede ayudar a los pacientes con enfermedad coronaria y factores estresantes
psicosociales. Más estudios serán necesarios para determinar qué tratamientos son beneficiosos.

Estrés psicológico y enfermedad cardiovascular

Stress en situaciones agudas y crónicas. Con un comentario especial (audio) del Dr.
Daniel López Rosetti.

Dr. Dimsdale JE.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
J Am Coll Cardiol 2008;51:1237–46

Este informe no analiza la extensa literatura médica sobre depresión y enfermedad cardiovascular,
agotamiento vital, o comportamientos y personalidades de tipo A. Tampoco se incluye en esta
revisión el estrés por ejercicio. Lo que el autor analiza son los efectos del estrés piscosocial sobre
el corazón humano.

¿A qué se refieren los pacientes cuando se quejan de estrés?

En general manifiestan estar inmersos en nuevas circunstancias desplacenteras, pero también se

refieren a situaciones de desafío que no son exactamente desagradables, pero demandan
atención (ej., un nuevo cargo gerencial).

A veces, el tema es puntual como la muerte de un familiar, otras veces se refiere a aspectos
globales que abarcan períodos de tiempo (pobreza, exceso laboral).

Este informe discutirá las respuestas cardiovasculares ante los principales factores estresantes y
diferenciará el estrés agudo del crónico, considerando como agudo al que dura menos de una
semana, aunque ésta es una distinción arbitraria ya que un acontecimiento agudo sea triste o
desagradable puede durar años.

Factores estresantes agudos

Terremoto

Un factor estresante agudo típico y relativamente bien estudiado es el terremoto. Este tipo de
catástrofe tiene la característica de ser sorpresiva ya que se presenta sin aviso previo de ningún
tipo. Además, los sobrevivientes están temerosos de nuevas ondas de temblor cuya magnitud es
imposible detectar. El terremoto paraliza los medios de comunicación y de transporte y tiene un
fuerte impacto de morbilidad psiquiátrica, pero ¿qué sucede con el corazón?

Una extensa información internacional demuestra un aumento del riesgo cardiovascular después
de un terremoto. Los mecanismos subyacentes no están bien dilucidados debido a la complejidad
del factor agresor. Es difícil determinar en que magnitud el grado de repercusión cardíaca se debe
al momento del terremoto, a la imposibilidad de disponer de la medicación habitual, a convivir
durante horas o días en sitios de emergencia totalmente incómodos, falta de sueño, etc. Teniendo
en cuenta el caos que rodea a los desastres, es imposible evaluar el peso de cada uno de estos
elementos sobre el impacto sobre el sistema cardiovascular.

Algunos estudios de pacientes con Holter permitieron observar que durante un terremoto la
frecuencia cardíaca se eleva hasta 160 latidos por minuto denotando un aumento de actividad del
sistema nervioso simpático. Estos cambios estaban atenuados en pacientes que estaban
recibiendo ß-bloqueantes.

También se observó la pérdida del ritmo circadiano de la presión arterial (ausencia de dipped)
después de un terremoto, así como un aumento de los factores de coagulación de la sangre.

Otra observación del terremoto de Central Nigata en Japón en 2004 fue una mayor incidencia de
tromboembolismo pulmonar que en parte se puede deber a que muchas personas durmieron o
permanecieron sentadas en sus vehículos.
El terremoto de Northridge en California en 1994 fue bien estudiado en términos de consecuencias
cardiovasculares. El número de muertos atribuidos a falla cardíaca fue muy superior a los valores
registrados en la misma fecha en años anteriores.

Otra observación interesante es que los terremotos ocurridos durante horas de la noche son
particularmente estresantes y con fuerte repercusión cardiovascular. Esto coincide con el
conocimiento de que hay una mayor tendencia a desarrollar infarto durante las horas de la
madrugada.

Factores estresantes agudos a nivel experimental

El laboratorio ofrece un ambiente controlado para resolver los numerosos interrogantes que los
estudios realizados en el terreno de la catástrofe no pueden responder. Estos interrogantes son:
¿Los efectos cardíacos adversos son debidos a cambios súbitos en los hábitos alimentarios, a la
interrupción de la medicación, o a la exposición de sustancias tóxicas? Además, ¿en que medida
se afecta una persona con antecedentes cardíacos y cual debe ser la intensidad de un factor
estresante para producir daño cardiovascular?

Existen numerosos estudios que examinan la reacción fisiológica ante factores estresantes de baja
intensidad como realizar un cálculo aritmético, pero no se pueden extrapolar a episodios externos
del mundo real. Sin embargo, es interesante señalar que si un individuo es sometido a cálculos
aritméticos y además es portador de enfermedad coronaria, el estrés psicológico le puede producir
trastornos de perfusión miocárdica en más de un 60% de los casos. Esto se evidenció mediante
estudios de perfusión miocárdica con isótopos radiactivos, donde también se observó una caída de
la fracción de eyección >5%. Los pacientes que presentan una caída de la fracción de eyección
durante la prueba tienen aumentado el riesgo de presentar un evento cardiovascular en los
próximos años (Figura 1).
 Figura 1. Curva de Kaplan-Meier que muestra la probabilidad libre de eventos cardiovasculares según haya o no caída de la
fracción de eyección (FE) durante la prueba de estrés psicológico.

Ciertos estudios utilizan métodos de telemetría para evaluar las reacciones en determinadas
situaciones como dar una conferencia en público. Para muchas personas dar una conferencia es
una situación de estrés importante y en el caso de los médicos suelen tomar b-bloqueantes en un
esfuerzo de amortiguar los efectos del estrés.

Un hallazgo importante es la disociación entre la isquemia miocárdica por un lado y las

alteraciones del electrocardiograma y la presencia de precordialgia por otro lado. Cuando una
persona es sometida a una prueba de ejercicio controlada por electrocardiograma y radioisótopos,
se puede observar una estrecha correlación entre la aparición de isquemia y los cambios
electrocardiográficos y la presencia de precordialgia. Sin embargo, si bien las personas sometidas
a un estrés mental pueden presentar evidencias de isquemia miocárdica detectadas por perfusión
con radioisótopos se produce una disociación con la presencia de alteraciones del ST y de
precordialgia que solamente aparecen en menos del 35% de estos individuos.

En otros términos, el estrés psicológico evoca alteraciones de la perfusión en la misma medida que
el estrés por ejercicio, pero las alteraciones de perfusión se asociaban con un silencio sintomático
y electrocardiográfico.
Algunos pacientes son muy sensibles al estrés emocional, tal es el caso de los que padecen de la
forma idiopática de segmento QT largo que afortunadamente son muy pocos.

Los desfibriladores implantables ofrecen una excelente oportunidad para detectar arritmias durante
una situación de estrés psicológico. Las tasas de arritmias y las descargas de desfibrilación
aumentan significativamente en situaciones de estrés psicológico.

Factores crónicos de estrés psicológico

Los estudios sobre factores crónicos de estrés psicológico son de naturaleza epidemiológica más
que fisiopatológica y abarcan tópicos como estrés laboral, desavenencias matrimoniales, o la
percepción de ser tratado injustamente. Estos factores de estrés psicológico crónico exacerban
adicciones como el tabaquismo y el alcoholismo o la tendencia al sedentarismo, a comer en
exceso y desarrollar sobrepeso y obesidad.

El estudio INTERHEART investigó la relación entre los factores de estrés psicológico crónico y la
incidencia de infarto de miocardio en una población de alrededor de 25.000 personas de 52
países. El estrés psicológico incluyó los conceptos de: irritabilidad, ansiedad y dificultades para
dormir por problemas inherentes al trabajo o la familia. Una vez hechos los ajustes para
numerosas variables se encontró que las personas con este tipo de estrés psicológico crónico
tenían >2,1 veces el riesgo de presentar un infarto de miocardio respecto de personas sin estrés
psicológico crónico. Obviamente, estos informes son subjetivos, pero después de todo el estrés es
un fenómeno subjetivo.

Respecto al estrés psicológico de tipo laboral se observó que la tasa de infarto de miocardio
aumenta en aquellas personas que no reciben gratificación por su trabajo, que son competitivos,
hostiles, o que se dedican al trabajo con exceso. Este tipo de personas presenta una sensibilidad
barorrefleja disminuida, o sea que cuando les aumenta la presión arterial no hacen los ajustes
adecuados sobre la frecuencia cardíaca.

Otros factores de estrés psicológico crónico son la discriminación étnica y el estrés que sufren las
personas que tienen a su cuidado un familiar con demencia. El estudio Caregiver Health Effects
siguió durante un período de 4 años a aproximadamente 400 personas que cuidaban a un familiar
con demencia y los comparó con un número similar de personas emparejados en edad y sexo que
no tenían la carga psicológica de cuidar a un familiar con demencia. Al término del seguimiento, en
el primer grupo hubo un 63% de mortalidad más alta que en el segundo, especialmente en
aquellos que tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular. Otros estudios mostraron que las
personas al cuidado de familiares con demencia tenían una mayor tasa de hipertensión arterial y
aumento de citoquinas inflamatorias en la sangre.

Vulnerabilidad, resiliencia y consideraciones terapéuticas

A esta altura, los siguientes interrogantes merecen respuesta

1. ¿Es unánime la información sobre los efectos del estrés psicológico en la enfermedad
cardiovascular?

Obviamente no, pero en su conjunto la información disponible en la literatura médica sugiere que
el estrés psicológico contribuye al riesgo de episodios cardíacos adversos.

2. ¿Cuán importante es el estrés en comparación con factores de riesgo más clásicos como
la hipercolesterolemia?

Muchos de los estudios sobre estrés psicológico y su impacto sobre el aparato cardiovascular
muestran que el riesgo es similar al de la hipercolesterolemia.

3. ¿Es posible que otros factores exacerbados por el estrés psicológico como el
tabaquismo sean los principales causantes de enfermedad cardiovascular, mas que el
propio estrés?

Indudablemente el tabaquismo es un factor de riesgo cardiovascular de enorme importancia. El

problema en gran parte radica en que es más difícil eliminar la adicción en un paciente con estrés
psicológico crónico que en un paciente en estado psíquico saludable.

4. Debido a que el estrés está en todas partes, ¿cuál es la ventaja de identificar un factor de
riesgo que no se puede modificar?

El estrés no es diferente de otros factores de riesgo cardíaco como la edad y la genética. No hay
razón para ignorar esos factores por el solo hecho de que no son modificables. Sin embargo, el
estrés se puede modificar a través de numerosos enfoques. Se han aplicado diversos programas
de estrés en pacientes cardíacos que aportan psicoterapia formal, medicación psicotrópica,
entrenamiento del manejo del tiempo, entrenamiento de relajamiento progresivo, meditación, o
ejercicio regular.

Conclusiones

Las respuestas cardiovasculares al estrés están exquisitamente coordinadas y son eficaces hasta
cierto punto. Cuando el estrés continúa, se producen efectos adversos sobre el corazón. Estos
efectos del estrés son potencialmente modificables, si no por los propios cardiólogos, por otras
disciplinas que pueden ayudar al paciente a cambiar su comportamiento.

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