FICHA DE ANAMNESE

Data
Nome

Data Nascimento Local Hora

Morada
Telefone email @
Estado civil Profissão

Técnicas terapêuticas às quais foi submetido anteriormente:

_____________________________________________________________________

Patologia: ________________________________________________________________________

Medicação aplicada ________________________________________________________________

Principal sentimento (queixa principal):

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Como se manifesta? ________________________________________________________________

Com que regularidade: ______________________________________________________________

Problemas de coração? Epilepsia? Alergias? Ansiedade? Depressão?

Medos? Fobias? Qual? ______________________________________________________________

Gostos/Preferências: ________________________________________________________________

Responda a primeira coisa que lhe vier á mente á seguintes questões:

1. Qual dificuldade tenho hoje? _________________________________________________

2. O que gosto de fazer? ________________________________________________________

3. O que é posso melhorar? ______________________________________________________

4. Alguém tem que pedir perdão? _________________________________________________

5. Consigo perdoar facilmente? _______________________________________________

6. O que me faz feliz? _________________________________________________________

7. Como é meu trabalho? ________________________________________________________

8. Como me sinto na família? ___________________________________________________

9. Sou muito apegado as coisas ou pessoas? _______________________________________

10. Como gostaria de ser no futuro? ________________________________________________

Relatório sessões:
Primeira sessão:
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------
Segunda sessão
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------
Terceira sessão:
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------
Quarta sessão
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------
Quinta sessão:
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
Sexta sessão:
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------
Sétima sessão:
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
Oitava sessão:
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
Nona sessão:
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------
Décima sessão:
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
-----
Data da liberação: _____/________________/__________
Relatório final:
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------