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Sessão Clínica Mensal - UTI Cirúrgica Hospital Unimed Rio

Reposição Volêmica no
Paciente Cirúrgico
Histórico
• 1830: Primeiro relato do uso de fluidos IV -
pandemia de Cólera na Europa
• 1930: Alexis Hartmann e Sidney Ringer -
tratamento de crianças com gastroenterite
• 1941: Uso da Albumina Humana durante II
Guerra Mundial
Fluidos Intravenosos
• Colóides: suspensões de moléculas dentro de uma solução
cristalóide transportadora que não passam tão facilmente
através de barreiras difusionais.

• Cristalóides: soluções de íons que são semipermeáveis através


da membrana vascular e são distribuídas através do
compartimento do líquido extracelular
COLÓIDES
• Não houve diferença na mortalidade em 28 dias
• Mostrou pela primeira vez que o tipo de fluido utilizado
tem efeito direto nos resultados do cuidado com o
paciente
• Atestou segurança no uso da albumina
• Maior incidência de rash cutaneo e prurido
• Provou que não há benefício utilizar Voluven na
reposição volêmica
Revisão sistemática de 2009 de 78 estudos
randomizados controlados, com um total de
22.392 pacientes.
CRISTALÓIDES
• Acidose Metabólica Hiperclorêmica
• Risco aumentado de complicações: infecção sítio
cirúrgico, IRA c/necessidade HD, hemotransfusão, PONV,
distúrbios hidroeletrolíticos, maior tempo em VM.
Estratégias de Reposição Volêmica
• Liberal
• Restritiva - ERAS
• Estratégia Baseada em Metas

Não há definição exata do que é estratégia


liberal e restritiva na literatura.
• Não houve diferença na sobrevida em 1 ano.
• Pacientes submetidos a terapia restritiva - maior
risco de IRA e maior incidência de complicações
infecciosas - infecção FO e fístulas.
Estratégia Baseada em Metas
• Utiliza técnicas de monitorização hemodinâmica invasiva
ou não invasiva para predizer o status volêmico do
paciente e guiar a reposição volêmica.
• Maior benefício quando aplicada em pacientes de alto
risco cirúrgico
• Não existe consenso na literatura em relação ao uso
dessa estratégia.
Monitorização Hemodinâmica
• Pressão Venosa Central - não prevê
fluido-responsividade
• Cateter de Artéria Pulmonar - dificuldade
manuseio/curva de aprendizado longa
• Análise do Contorno de Pulso - PiCCO/Vigileo
• ECOTT e Doppler Transesofágico
• Variação da Pressão de Pulso
• Variáveis perfusionais: lactato arterial, SVcO2 ou SVO2
Monitorização Hemodinâmica
• Não há consenso sobre o método ideal de monitorização
• A necessidade de utilizar ferramentas de alto custo e que
não são amplamente disponíveis é um problema na
aplicabilidade da estratégia baseada em metas.
• Não demonstrou redução da mortalidade.
• Evidenciou redução das complicações pós
operatórias e redução do tempo de internação.
• 23 estudos randomizados.
• Comparar os efeitos da GDFT com a estratégia
tradicional.
• Redução da morbidade global e tempo de internação.
• Não houve diferença em relação a mortalidade, tempo de
eliminação de flatos no PO e incidência de ílio adinâmico.
Recomendações
1. Detalhes dos fluidos administrados intraop devem ser
registrados e acessiveis - 5.
2. Quando o paciente chega no CTI, volume e tipo de fluido
administrado intraop deve ser revisado e comparado com
as perdas (diurese, drenos e perdas insensiveis) - 1b.
3. Em pacientes normovolemicos e estáveis, o retorno da
ingesta hidrica oral deve ser feito assim que possível - 1b.
Recomendações
4. Pacientes que necessitam de fluidos IV continuamente:
pobre em sódio e o mínimo de volume necessário até que o
BH se equilibre - 1b.
5. Pacientes de alto risco submetidos a cirurgia abdominal,
tratamento com fluidos IV e uso de aminas vasoativas no pós
operatório deve ser considerado para garantir aporte de O2
necessário - reduz complicações PO e tempo de IH -1b.
Conclusões
• Cristalóides são considerados mais seguros e tão eficazes
quanto colóides e mais baratos;
• O uso de colóides deve ser criterioso, embora existam
situações em que seu uso é seguro e efetivo, pp a albumina;
• Dentre os cristalóides, o SF 0,9% é o menos fisiológico -
importância da acidose hiperclorêmica;
• Soluções balanceadas tem menos efeitos colaterais e são mais
fisiológicos.
Conclusões
• Fluidos insuficientes são deletérios, levando a isquemia,
piora da resposta inflamatória e aumento da mortalidade;
• Fluidos em excesso são prejudiciais levando a edema,
piora da resposta inflamatória e aumento da mortalidade;
• Individualizar a quantidade, tipo de fluido e timing da
administração de fluidos é essencial.
Conclusões
• Ajustar a infusão de fluidos de forma adequada não é tarefa
fácil, mas melhora de forma significativa o desfecho pós
operatorio dos pacientes.
• Das estratégias de reposição utilizadas, a baseada em metas
parece ser a mais efetiva, apesar do método mais efetivo para
monitorização das necessidades volêmicas não esteja bem
definido.
• Fluidos devem ser compreendidos como drogas - indicações,
contra indicações, efeitos colaterais e dose.
OBRIGADA !