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DOENÇA DE KIENBOCK (radiologista)

- É a necrose avascular do semilunar


- O semilunar tem localização central no carpo, recebe vascularização pelos pólos proximal e
distal, além das inserções ligamentares
- Em 70% dos semilunares múltiplos vasos entram dorsal ou volarmente (padrão em X ou Y)
- Nos 30% restantes apenas um único vaso (padrão em I) entra dorsal ou volarmente, o que
teoricamente, aumenta o risco de necrose avascular
- Em geral a proporção entre a altura do carpo e o comprimento do 3° MTC é de 0,5
- A relação entre as superfícies articulares entre o rádio e a ulna é a variância ulnar
> Variância negativa = ulna mais curta > 2mm
> Variância 0 = ulna = rádio ou variação de ± 2mm
> Variância positiva = ulna mais longa > 2mm

epidemiologia
• Mais comum em homens jovens (20-40 anos), raro em crianças
• Raramente bilateral
• Mais frequente na mão dominante de trabalhadores braçais

I - ETIOLOGIA
- É uma patologia de causa multifatorial
- Fatores extrínsecos ou intrinsecos
- Em geral existe uma história de trauma agudo ou microtraumas de repetição em punho
susceptível
- Normalmente o acometimento é em punhos com variância ulnar negativa (78% dos casos)
(pop geral tem 23% de ulna minus)(ass com ulna plus é raro, geralmente devido a fatores
extrínsecos)
– -inclinacao radial: Diminuição da inclinação radial tem tendência a ter
semilunar diminuído e associação com doença de Kienböck

- Normalmente o semilunar apresenta vascularização deficiente, apenas pela face volar

ANATOMIA
- Maioria tem 1 art dorsal e outra volar.. alguns tem so 1 volar (maior risco).. presença de
anastomose ou n
- Padroes em X e Y: mais frequentes
- Padrao em I: mais associado a pseudartrose

• - Antuna Zapico: associação entre forma do semilunar e ulna (tipos I a III)


• Antuna Zapico: relação entre o formato do semilunar e o comprimento da ulna
– Tipo I: presente em ulna-minus e caracterizada por ápice proximal ou crista
– Tipo II: retangular ou quadrado; ulna-neutra
– Tipo III: pentagonal; ulna-plus
II - DIAGNÓSTICO
- Ocorre normalmente entre 15 e 40 anos, no punho dominante de homens trabalhadores
braçais
- Em 75% das vezes ocorre história de trauma com dorsiflexão severa (FX do semilunar na
borda dorsoradial por forças de cisalhamento)
- Queixas: dor dorsal no punho (ppm no fim do arco de mov), edema, redução de movimento,
redução de força de preensão
- O diagnóstico é de definição radiográfica
- Cintilografia é mais sensível e RNM é mais específico (nos casos de suspeita deve-se
solicitar a RNM)
• -RNM: alteração tem q ser difusa e atingir todo o semilunar Alterações na radiografia
aparecem apenas mais tardiamente àRNM e cintilografia permitem o diag. + precoce
• RNM: T1: diminuição uniforme da intensidade do sinal
– As alterações do sinal devem ser difusas e atingir todo o semilunar
uniformemente para o diagnóstico de Kienböck
• Cintilografia óssea: aumento da captação precocemente
• Artroscopia tb pode ser usada com fins diagn. (rara)

III - CLASSIFICAÇÃO
- A classificação de Lichtman é útil para determinar o tratamento
> Estágio I = FX linear ou esclerose do semilunar. Rx normal, alterações na rnm
> Estágio II = Esclerose e fragmentação do semilunar, contorno normal (sem colapso)
> Estágio III = Colapso do semilunar. Padrao em disi do escafoide (sinal anel de sinete,
corresponde a visão do colo em axial)
IIIA = sem desalinhamento (índice carpal normal) - em relação ao escafóide e a
migração do capitato
IIIB = com desalinhamento (índice carpal < 0,5mm)
 Estágio IV = Esclerose, colapso e artrose

- É evolutivo, com progressão para artrose


- A história natural tem duração de cerca de 18 meses no estágio I
- Indice de altura carpal = altura do carpo / altura do 3° meta. Normal 0,54 ± 0,3 (0.03?)
• Ângulo radioescafóide: aumenta a confiabilidade inter-observador para diferenciar IIIA
de IIIB
– IIIA: < 60°
– IIIB: > 60°

IV - TRATAMENTO
- Ainda não está padronizado (alguns autores consideram tto conservador inicialmente
independente da fase inicial da doença)
- As indicações do tratamento dependem do estágio da doença
- Estágio I
> Aparelho gessado
> Cirurgia de descarregamento (em casos de ulna minos)
> Artrodiastase com fixador externo
> Revascularização
- Estágio II
> Cirurgia de descarregamento
> Revascularização (quando não há ulna minos)
> Excisão do semilunar
- Estágio III
> Cirurgia de descarregamento
> Revascularização
> Excisão do semilunar
- Estágio IV
> Artrodese do punho
> Carpectomia proximal

* Para os estágios I, II e III, o que se prefere são os procedimentos de descarregamento


* Encurtamento radial = osteotomia por acesso volar e fixa-se com placa DCP. Pode-se
encurtar entre 2 e 3mm (mais fácil e menor complicação, usado nos estágios I e II)
* Alongamento ulnar = osteotomia na face medial da ulna. Fixa-se com placa DCP colocando-
se enxerto de crista ilíaca (usado nos estágios II e III)
* Caso haja variância ulnar positiva, a cirurgia de descarregamento é encurtamento do
capitato. Não existe fator predisponente, fazer a revascularização
* Artrodese intercarpica = diminui a carga sobre o semilunar, distribuindo-a entre os outros
ossos (triescafóide = escafóide, trapézio e trapezóide ou em 4 cantos - IIIB)
* Artrodese total = é usada nos casos estágio IV
* Excisão do semilunar = pode ser usada no estágio III. Não usar em trabalhadores braçais.
Ocorre rearranjo dos ossos do carpo
* Existe ainda a técnica de colocação de prótese se silicone no local do semilunar
* O tratamento conservador (estágio I ou II sem fator de risco) deve ser instituído quando não
houver fator predisponente identificável, como ulna minos
* O tratamento com gesso não é muito aceito, pois exige até 4 meses de imobilização, com
resultado incerto
* Na ulna minos pode ser usado o fixador externo

Ronaldinho

I, II, IIIa: ainda nao ha colapso.. restaurar a vascularização ainda é possível...


Sintomático c/ ulna minus: encurtamento radial transv (3mm) ou obliqua (wafer, 2mm) com
placa volar; alongamento ulnar..2 sitios de manipulacao
Ulna plus ou neutra: encurtamento do CAPITATO (boa opção), osteotomia de fechamento
radial, artrodese carpal
Enxertos osseos vascularizados: geralmente estagio 2 e 3a, antes do colapso, alguns indicam
no 3a
O vasos mais úteis para enxerto vascularizado na doença de Kienbock são as artérias do 4° e 5°
compartimentos extensores

IIIB: artrodese escafóide-capitato ou escafóide-trapézio-trapezóide(triescafoide) à promovem


descompressão do semilunar (bons resultados)
• Alguns autores preferem as cirurgias de salvação já nessa fase (carpectomia proximal –
obs.: capitato não pode ter artrose/, artrodese do punho e denervação do punho

IV: procedimentos de salvação


• carpectomia proximal (obs.: capitato não pode ter artrose), artrodese
do punho (sessão: qto+extensão do punho, + força de preensão/ fazer em cerca de
15o de extensão e em trab. Braçal 30o / tb faz leve desvio ulnar) e denervação do
punho

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