- O semilunar tem localização central no carpo, recebe vascularização pelos pólos proximal e distal, além das inserções ligamentares - Em 70% dos semilunares múltiplos vasos entram dorsal ou volarmente (padrão em X ou Y) - Nos 30% restantes apenas um único vaso (padrão em I) entra dorsal ou volarmente, o que teoricamente, aumenta o risco de necrose avascular - Em geral a proporção entre a altura do carpo e o comprimento do 3° MTC é de 0,5 - A relação entre as superfícies articulares entre o rádio e a ulna é a variância ulnar > Variância negativa = ulna mais curta > 2mm > Variância 0 = ulna = rádio ou variação de ± 2mm > Variância positiva = ulna mais longa > 2mm
epidemiologia • Mais comum em homens jovens (20-40 anos), raro em crianças • Raramente bilateral • Mais frequente na mão dominante de trabalhadores braçais
I - ETIOLOGIA - É uma patologia de causa multifatorial - Fatores extrínsecos ou intrinsecos - Em geral existe uma história de trauma agudo ou microtraumas de repetição em punho susceptível - Normalmente o acometimento é em punhos com variância ulnar negativa (78% dos casos) (pop geral tem 23% de ulna minus)(ass com ulna plus é raro, geralmente devido a fatores extrínsecos) – -inclinacao radial: Diminuição da inclinação radial tem tendência a ter semilunar diminuído e associação com doença de Kienböck
- Normalmente o semilunar apresenta vascularização deficiente, apenas pela face volar
ANATOMIA - Maioria tem 1 art dorsal e outra volar.. alguns tem so 1 volar (maior risco).. presença de anastomose ou n - Padroes em X e Y: mais frequentes - Padrao em I: mais associado a pseudartrose
• - Antuna Zapico: associação entre forma do semilunar e ulna (tipos I a III)
• Antuna Zapico: relação entre o formato do semilunar e o comprimento da ulna – Tipo I: presente em ulna-minus e caracterizada por ápice proximal ou crista – Tipo II: retangular ou quadrado; ulna-neutra – Tipo III: pentagonal; ulna-plus II - DIAGNÓSTICO - Ocorre normalmente entre 15 e 40 anos, no punho dominante de homens trabalhadores braçais - Em 75% das vezes ocorre história de trauma com dorsiflexão severa (FX do semilunar na borda dorsoradial por forças de cisalhamento) - Queixas: dor dorsal no punho (ppm no fim do arco de mov), edema, redução de movimento, redução de força de preensão - O diagnóstico é de definição radiográfica - Cintilografia é mais sensível e RNM é mais específico (nos casos de suspeita deve-se solicitar a RNM) • -RNM: alteração tem q ser difusa e atingir todo o semilunar Alterações na radiografia aparecem apenas mais tardiamente àRNM e cintilografia permitem o diag. + precoce • RNM: T1: diminuição uniforme da intensidade do sinal – As alterações do sinal devem ser difusas e atingir todo o semilunar uniformemente para o diagnóstico de Kienböck • Cintilografia óssea: aumento da captação precocemente • Artroscopia tb pode ser usada com fins diagn. (rara)
III - CLASSIFICAÇÃO - A classificação de Lichtman é útil para determinar o tratamento > Estágio I = FX linear ou esclerose do semilunar. Rx normal, alterações na rnm > Estágio II = Esclerose e fragmentação do semilunar, contorno normal (sem colapso) > Estágio III = Colapso do semilunar. Padrao em disi do escafoide (sinal anel de sinete, corresponde a visão do colo em axial) IIIA = sem desalinhamento (índice carpal normal) - em relação ao escafóide e a migração do capitato IIIB = com desalinhamento (índice carpal < 0,5mm) Estágio IV = Esclerose, colapso e artrose
- É evolutivo, com progressão para artrose
- A história natural tem duração de cerca de 18 meses no estágio I - Indice de altura carpal = altura do carpo / altura do 3° meta. Normal 0,54 ± 0,3 (0.03?) • Ângulo radioescafóide: aumenta a confiabilidade inter-observador para diferenciar IIIA de IIIB – IIIA: < 60° – IIIB: > 60°
IV - TRATAMENTO - Ainda não está padronizado (alguns autores consideram tto conservador inicialmente independente da fase inicial da doença) - As indicações do tratamento dependem do estágio da doença - Estágio I > Aparelho gessado > Cirurgia de descarregamento (em casos de ulna minos) > Artrodiastase com fixador externo > Revascularização - Estágio II > Cirurgia de descarregamento > Revascularização (quando não há ulna minos) > Excisão do semilunar - Estágio III > Cirurgia de descarregamento > Revascularização > Excisão do semilunar - Estágio IV > Artrodese do punho > Carpectomia proximal
* Para os estágios I, II e III, o que se prefere são os procedimentos de descarregamento
* Encurtamento radial = osteotomia por acesso volar e fixa-se com placa DCP. Pode-se encurtar entre 2 e 3mm (mais fácil e menor complicação, usado nos estágios I e II) * Alongamento ulnar = osteotomia na face medial da ulna. Fixa-se com placa DCP colocando- se enxerto de crista ilíaca (usado nos estágios II e III) * Caso haja variância ulnar positiva, a cirurgia de descarregamento é encurtamento do capitato. Não existe fator predisponente, fazer a revascularização * Artrodese intercarpica = diminui a carga sobre o semilunar, distribuindo-a entre os outros ossos (triescafóide = escafóide, trapézio e trapezóide ou em 4 cantos - IIIB) * Artrodese total = é usada nos casos estágio IV * Excisão do semilunar = pode ser usada no estágio III. Não usar em trabalhadores braçais. Ocorre rearranjo dos ossos do carpo * Existe ainda a técnica de colocação de prótese se silicone no local do semilunar * O tratamento conservador (estágio I ou II sem fator de risco) deve ser instituído quando não houver fator predisponente identificável, como ulna minos * O tratamento com gesso não é muito aceito, pois exige até 4 meses de imobilização, com resultado incerto * Na ulna minos pode ser usado o fixador externo
Ronaldinho
I, II, IIIa: ainda nao ha colapso.. restaurar a vascularização ainda é possível...
Sintomático c/ ulna minus: encurtamento radial transv (3mm) ou obliqua (wafer, 2mm) com placa volar; alongamento ulnar..2 sitios de manipulacao Ulna plus ou neutra: encurtamento do CAPITATO (boa opção), osteotomia de fechamento radial, artrodese carpal Enxertos osseos vascularizados: geralmente estagio 2 e 3a, antes do colapso, alguns indicam no 3a O vasos mais úteis para enxerto vascularizado na doença de Kienbock são as artérias do 4° e 5° compartimentos extensores
IIIB: artrodese escafóide-capitato ou escafóide-trapézio-trapezóide(triescafoide) à promovem
descompressão do semilunar (bons resultados) • Alguns autores preferem as cirurgias de salvação já nessa fase (carpectomia proximal – obs.: capitato não pode ter artrose/, artrodese do punho e denervação do punho
IV: procedimentos de salvação
• carpectomia proximal (obs.: capitato não pode ter artrose), artrodese do punho (sessão: qto+extensão do punho, + força de preensão/ fazer em cerca de 15o de extensão e em trab. Braçal 30o / tb faz leve desvio ulnar) e denervação do punho
