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Fernanda Caetana - 2011

ACROMEGALIA E GIGANTISMO – 15/03/2011

SÍNTESE E SECREÇÃO DE GH:

 Somatropina (GH) – 191 aa


 Início: 8ª semana da gestação (não tem importância no crescimento fetal, pois até o sétimo mês não há
receptores para GH. Nessa fase, o que importa é o IGF-1)
 50% do GH circulante está ligado a proteínas ligadoras de GH (GHBP) - porção solúvel do domínio extracelular
do receptor de GH
 Os níveis de GH aumentam no início do sono, após exercícios físicos, hipoglicemia (estimula a produção) e
estresse emocional.
 Declina na vida adulta (a partir dos 35 anos). Por isso, a gordura abdominal é mais persistente após essa
idade.

REGULAÇÃO DA SECREÇÃO:

 GHRH: hormônio liberador de GH (o mais importante)


 GHrelina: liberado pelo estômago
 Leptina: liberado pelo tecido gorduroso
 Arginina: inibe a somatostatina (principal inibidor de GH), aumentando a liberação de GH.

Inibidores:

 GH: inibe a resposta do somatotropo ao estímulo do GHRH


 IGF-1: sintetizado no fígado e tecidos alvo. Há receptores na hipófise e no hipotálamo
 AGL
 Excesso de glicocorticóides: estímulo ao tônus da somatostatina, diminuindo a secreção de GH.
o Crianças em uso crônico de GCs devem ser monitoradas para diminuição do crescimento e tratadas se
necessário.

AÇÃO DO GH:

 Receptor ligado a citocinas – dimerização


 Aumento da síntese protéica (retenção de nitrogênio): aumenta o transporte de aa pela membrana celular.
 Estimula lipólise
 Intolerância à glicose: importante na clínica da acromegalia
o Lipólise  aumento de ácidos graxos livres  diminuição da ação da insulina  intolerância a
glicose ou diabetes
o Ao induzir a liberação de ácidos graxos pelo tecido adiposo, poupa proteínas e açúcar (diminui o uso
de carboidratos) e queima gordura.
 Aumento de massa magra (anabolizante) e diminuição da gordura omental
 Aumenta a absorção intestinal de cálcio

Ação nos ossos:

 Estimula crescimento ósseo através do estímulo à produção do IGF-1 (fígado e condrócitos)


o IGFBP3: principal proteína transportadora de IGF1
o IGF1: aumenta na puberdade e diminui na vida adulta ou na desnutrição.
o OBS: IGF1 tem ½ vida longa, e GH tem ½ vida curta.

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ACROMEGALIA: aumento do GH na vida adulta  crescimento de ossos chatos e vísceras.

GIGANTISMO: aumento do GH na fase de crescimento (cartilagens de crescimento ainda abertas)  crescimento de


ossos longos.

EPIDEMIOLOGIA:

 Ocorrência igual entre os sexos


 Diagnóstico entre 3ª e 5ª décadas
 Pode ser esporádica ou familiar
 Corresponde a 20% dos tumores hipofisários
 3 casos novos/milhão/ano, e prevalência de 40-60 casos/milhão.

ORIGEM: ACROMEGALIA:

 Pode ser hipofisária, hipotalâmica ou ectópica.


o Tumores hipofisários: adenomas
o Tumor hipotalâmico: secreção de GHRH
o Secreção ectópica de GH: tumores de pâncreas e ovários
o Secreção ectópica de GHRH: tumores carcinóides e de ilhotas pancreáticas.

PATOGENIA E FISIOPATOLOGIA:

 Crescimento lento, em geral maiores que 1 cm (ultrapassam o tamanho da sela).


 Secreção episódica, com maiores amplitudes (o exame pode dar normal).
 Respostas anormais à supressão e à estimulação
 Mutação na proteína Gs (G estimulatória)
 Em geral, supressível pela bromocriptina.
 Excesso de IGF1
 É comum a presença de tumores mistos (secretores de GH e prolactina)
 Mutações no receptor de GHRH

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:

 Evolução lenta
 Aumento dos seios frontais e do nariz, espessamento da calvária, crescimento da mandíbula (prognatismo),
espaçamento entre os dentes (principalmente os inferiores), endurecimento das feições.
 Pele:
o Espessamento da pele, com aumento da oleosidade e da sudorese (hiperidrose),
o Acne e cistos. Hipertricose me mulheres
 Hipertrofia da mucosa e cartilagem laríngea, com calcificações traqueais: insuficiência respiratória e apnéia
do sono.
 Doenças cardíacas: maior causa de mortalidade:
o Miocardiopatias (ICC)
o Arritmias cardíacas
o Hipertrofia ventricular esquerda com HAS (25% ): aumento da força de contração levando à HAS
o Arteriosclerose acelerada
 Intolerância ao calor
 Letargia
 Fadiga
 Parestesias (STC)

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 Artralgias, cifoses e artropatias degenerativas.


 Visceromegalias generalizadas
 Cefaléia e distúrbios visuais (efeito massa)
 Intolerância à glicose e DM
 Aumento da incidência de CA de cólon e pólipos (fazer colonoscopia frequente).
 Hipogonadismo
o OBS: os tumores hipofisários tendem a apresentar hipopituitarismo, distúrbios visuais e cefaléia (os
2 últimos pelo efeito massa) e hipogonadismo. Esse, em homens, traduz-se por disfunção erétil,
diminuição da massa muscular, osteopenia e diminuição da libido, e em mulheres, por amenorréia,
infertilidade e osteopenia.

DIAGNÓSTICO:

 GH < 0,4 ng/dl (em várias medidas ao longo do dia) e IGF1 normal: afastam acromegalia
 GH > 10 em várias dosagens
 IGF1 elevado (é naturalmente mais alto na juventude)
 COMPLEMENTAR:
o Hiperglicemia, hipercalciúria e dosagem de prolactina.
 TTG – teste de supressão do GH com glicose (o GH é inibido pela hiperglicemia. Assim, no paciente normal o
GH cai após o teste, mas no acromegálico não).
o Valores normais: GH < 1 ng/ml
o Acromegalia: GH > 1 ng/ml
 RNM ou TC: ver hipotálamo e hipófise

Se não houver sinal de tumor hipotalâmico-hipofisário:

 Dosagem de GHRH (suspeita de ectópico)


o Octreo-scan: ectópicos (tumor > 1 cm)
o TC pulmão e abdome total – procurar tumor

CRITÉRIOS DE CURA:

 IGF1 normal e GH < 1 ng/ml durante TTG

TRATAMENTO:

 PRINCIPAL: cirurgia transesfenoidal


 Complicações: DI, hipopituitarismo e paralisia de nn. cranianos.
 Radioterapia e medicamentos: somente na falha do tratamento cirúrgico.
o Radioterapia convencional ou estereotáxica
o Cirurgia estereotáxica
 Medicações:
o Análogos de somatostatina: octreotida e lanreotida
o Agonistas dopaminérgicos: bromocriptina e cabergolina
o Antagonistas de receptor de GH: Pegvisomant (bloqueia a aço do GH, mas não inibe o crescimento
tumoral).

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