Tabela de Vendas

PF

Válido para vendas a partir da vigência 01/07/2020

 Tabela de Preços PF

Ambulatorial Completo
Bene ciário:
JOÃO FERREIRA DA SILVA JOÃO FERREIRA DA SILVA
Data de Nascimento: Data de Nascimento:
03/07/1967 03/07/1967
Nº matricula / cartão: Nº matricula / cartão:
Data de início: Data de início:
43475018 43475018
23/05/2019 23/05/2019
Segmentação: Acomodação: Segmentação: Acomodação:
AMB Sem internação AMB Sem internação

Meu Samp Meu Samp

Ambulatorial Completo
Com coparticipação Com coparticipação
Sem acomodação Enfermaria

Grupos de Municípios Grupos de Municípios

65,99 139,00

82,49 173,75

90,74 191,13

101,62 214,06

116,87 246,17

134,40 283,09

161,28 339,71

204,82 431,44

266,27 560,87

394,08 830,08

Atendimento Hospitalar de Urgência/Emergência

(atendimento das 22hs às 07hs);

Vitória Apart Hospital (atendimento das 22hs às 07hs).

Informações Importantes

Os exames no período de carência, deverão ser pagos diretamente no prestador de

serviços;
Crianças com idade inferior a 7 anos e adultos a partir de 59 anos de idade, passarão pela
Entrevista Médica Qualificada na Samp, para preenchimento da Declaração de Saúde,
antes de assinar o contrato e efetuar o pagamento;
Valores sujeitos a alterações, mediante comunicado prévio da operadora;
Aproveitamento proporcional de carência de planos equivalentes.

Meu Samp Meu Samp

Ambulatorial Completo

Assistência Viagem X R$ 15,00

Desconto Medicamentos
 Tabela de Preços PF

Valores de Coparticipação plano Meu Samp Ambulatorial

Procedimento Ambulatorial / Exames

Consulta Eletiva R$ 27,50

Consulta em Pronto Atendimento R$ 48,50

Sessões de Fisioterapia R$ 10,00

Outras Terapias Simples1 R$ 10,00

Procedimentos Ambulatoriais / Exames 50%2

1
Psicologia, Nutrição, Fonoaudiologia, Acupuntura e Terapia Ocupacional
2
Limitado até 50% do valor pago pela Samp ao prestador.

Valores de Coparticipação plano Meu Samp Completo

Procedimento Ambulatorial / Exames

Consulta Eletiva R$ 15,00

Consulta em Pronto Atendimento R$ 30,00

Sessões de Fisioterapia R$ 5,00

Outras Terapias Simples1 R$ 10,00

Procedimentos Ambulatoriais / Exames 50%2

1
Psicologia, Nutrição, Fonoaudiologia, Acupuntura e Terapia Ocupacional
2
Limitado até 50% do valor pago pela Samp ao prestador.

Relação de documentos para adesão

Titular
Cópia de um dos documentos ( RG, CPF, Habilitação ou Certidão de Nascimento);
Cópia do comprovante de residência (documento que seja entregue via correios);

Dependente
Cópia de um dos documentos (RG e CPF, Habilitação ou Certidão de Nascimento)
Cópia de certidão de casamento ou declaração de união estável;