ANAMNESE Fototipo:

DO PACIENTE Data:

Nome: Data de nascimento:

E-mail: Celular: ( )
DEPILAÇÃO
Costuma fazer depilação? Sim Não Qual?
Há quanto tempo realizou
a última depilação com
esse método?
HÁBITOS
Já relizou algum tratamento estético? Sim Não Qual método?
Ficou satisfeito? Sim Não Por quê?
É gestante ou pretende engravidar
nos próximos 12 meses? Sim Não
Está amamentando? Sim Não
Se expôs ao sol nos últimos 15 dias? Sim Não
Bronzeia com facilidade? Sim Não
Possui tatuagem ou micropigmentação? Sim Não Onde?
Tem fios loiros, brancos ou ruivos? Sim Não Onde?
HISTÓRICO CLÍNICO
Já fez cirurgias? Sim Não Qual?
Tem cicatrizes? Sim Não Hipertrófica Quelóide
Onde?

Possui alergias? Sim Não Verrugas

Onde?
Já teve herpes? Sim Não Onde?
Está em uso de qualquer tipo de Sim Não Onde?
ácido na pele ou clareador?
Possui melasma ou rosácea? Sim Não
Já fez uso de isotretinoina
Oral (Roacutan)? Sim Não Há quanto tempo parou?

Possui lúpus, vitiligo, psoríase, líquen

plano ou alguma doença autoimune?
Sim Não Qual?

Tem histórico de câncer? Sim Não Há quanto tempo?

Possui alguma doença que piore
com a exposição à luz? Sim Não Epilepsia Convulsão

Possui fragilidade capilar? Varizes/vasos Doenças hemorrágicas

Está em algum tratamento
médico atualmente? Sim Não Qual?
Faz uso de medicamento para
fins Estéticos ou Vitaminas?
Sim Não Qual?
Possui alguma alteração hormonal? Sim Não Ovários policísticos Endometriose
Tem alguma doença de pele? Sim Não Qual?
Tem Foliculite (inflamação após uso
de lâmina para depilação)? Sim Não Onde?

Autorizo recebimento de mensagens de texto via SMS, e-mail ou WhatsApp.

Declaro serem verdadeiras as informações aqui prestadas, sobre as quais assumo todas as responsabilidades,
sob pena de incorrer nas sanções previstas no art.299 do Código Penal. Decreto Lei n°2.848 de 07 de Dezembro
de 1940, e estou ciente de que caso haja qualquer omissão de informações, declaração falsa ou inobservância,
por mim, com relação às recomendações efetuadas pela SHISSAÚDE, esta não será responsabilizada por eventuais
danos ocorridos e/ou sofridos por mim.

Assinatura do paciente