Aristides Volpato Cordioli Heloisa Helena Zimmermann Félix Kessler INTRODUGAO © exame do estado mental é a pesquisa sistematica de sinais e sintomas de alterades do funcionamento mental, durante @ entrevista psiquidtrica. As informacdes sao obtidas através da observacao direta da aparéncia do paciente, da anamnese, bem como do relato de familiares e outros informantes como atendentes, amigos, colegas ou até mesmo autoridades policiais. ‘0 exame do estado mental nao deve ser realizado apenas pelos psiquiatras, mas deve fazer parte do exame clinico do paciente, independente da sua morbidade. E essencial nao sé para o diagnéstico de possiveis transtornos psiquidtricos, como pode também oferecer indicios importantes de transtornos Neurolégicos, metabélicos, intoxicagées ou de efeitos de drogas. Para fins didaticos e de forma arbitréria, divide-se o funcionamento mental ‘em fungées na seguinte ordem: Consciéncia, Atencio, Sensopercepgio, Orientagéo, Meméria, Inteligéncia, Afetividade, Pensamento, Juizo Critico, Conduta e Linguagem. Além da facilidade mneménica (CASOMI APeJuCoL), esta ordenacao proporciona maior facilidade no diagnéstico de sindromes especificas através da observacao de grupos de fungées alteradas. O primeiro grupo, CASOMI, destaca as Sindromes Cerebrais Organicas, por exemplo, nos estados de delirium estéo alteradas as primeiras quatro fungées: Consciéncia, Atencéo, ‘Sensopercepcao e Orientagéo; e nos casos de Deméncia, a Meméria e a Inteligéncia, O segundo grupo (APeJuCoL), por sua vez, altera-se nas Sindromes Psicéticas e nos Transtornos do Humor. Esta reviséo pretende explicar de forma clara e sucinta cada uma das fungdes mentais, conceituando-as, descrevendo a forma como avalid-las bem como suas alteracdes, Também serao destacados os transtornos nos quais as funcdes mentais quais esto alteradas com mais freqiiéncia. 1 - ASPECTOS DO PACIENTE NA ENTREVISTA INICIAL Inicia-se com uma descricio suméria sobre o local onde se realiza a entrevista (hospital, posto de sade, consultério particular). Em seguida, descreve-se 0 motivo pelo qual estd sendo realizada (avaliag3o para internagéo hospitalar ou tratamento ambulatorial, diagnéstico, consultoria), sequindo-se de impressées sobre o paciente registradas pelo entrevistador: 1.1-APARENCIA: Deve-se observar 0 modo do paciente de andar, sua postura, roupas, adornos © maquiagem utilizados, sua higiene pessoal, cabelos alinhados ou emdesalinho, atitude (amigavel ou hostil), humor ou afeto predominante, modulaco afetiva, sinais ou deformidades fisicas importantes, idade aparente, as expresses faciais e 0 contato visual. O ideal é que seja feita uma descric¢ao precisa, de maneira que 0 leitor possa visualizar a aparéncia fisica do paciente no momento do exame. Uma postura encurvada pode sugerir afeto triste, assim como desleixo no modo de vestir-se. J4 o uso de roupas estravagantes € 0 excesso de adornos fazem pensar em mania ou caracteristicas histéricas de personalidade. Uma pessoa com uma doenga crénica ou com um grande sofrimento (por exemplo: depresséo) pode aparentar uma idade maior do que a real, enquanto que pacientes hipomaniacos, histridnicos ou hebefrénicos podem parecer mais jovens, Pouco contato de olhar pode indicar vergonha, ansiedade ou dificuldade de relacionamento. E util a comparacao das caracteristicas de aparéncia do paciente com os individuos de mesma idade, profisséio e condi¢do socioeconémico, assim como a obtenco de informacées com familiares a respeito de mudancas em relacao a aparéncia anterior da pessoa: 1.2-ATIVIDADE PSICOMOTORA E COMPORTAMENTO: A atividade psicomotora refere-se a maneira como a atividade fisica se relaciona com 0 funcionamento psicolégico, considerando os aspectos quantitativos e qualitativos do comportamento motor do paciente.Um paciente em agitaco psicomotora caminha constantemente, ndo consegue ficar quieto e freqlentemente apresenta presséo para falar e ansiedade. Outros sintomas ‘comuns sao rabiscar, balancar pés ou pernas, cruzar e descruzar freqiientemente as pernas, roer unhas, ficar enrolando 0 cabelo, etc, em padrao acelerado. O retardo psicomotor ¢ caracterizado por uma lentificacdo geral dos movimentos, da fala e do curso do pensamento, usualmente acompanhado de humor deprimido, Também ocorrem: respostas monossilabicas, aumento na laténcia das respostas, manutencao da mesma posicao por longo tempo, pouca gesticulaco, expresso facial triste ou inexpressiva. A atividade psicomotora Pode ser normal, retardada ou acelerada, assim como podem ocorrer sintomas cataténicos ou de agitacdo. Consideram-se, ainda, outras formas de distirbios especificos (que ocorrem em estados psicéticos), como movimentos estereotipados, maneirismos, negativismo (fazer o oposto do que esta sendo requisitado), ecopraxia (imitar 05 movimentos de outra pessoa) e flexibilidade cérea (manter certa posig&o desagradavel por horas apesar do aparente desconforto).£ interessante que se descreva 0 tipo de atividade que o paciente apresentou durante a entrevista ao invés de apenas classificd-lo, por exemplo, “o paciente permaneceu imével durante toda a sesso" informa melhor do que apenas "o paciente apresenta grave retardo psicomotor" 1.3-ATITUDE FRENTE AO EXAMINADOR: Frequentemente os pacientes so inicialmente reservados, limitando-se a responder as perguntas do examinador. Alguns séo mais abertos, fornecendo mais dados e informacies ricas a partir de menos perguntas. Outros so reticentes, fechados e até desconfiados, por vergonha, falta de vontade ou medo de contar suas experiéncias pessoais. Também podem ser hostis, numa tentativa de envergonhar ou humilhar 0 examinador; bajuladores, para agradar © entrevistador; ou sedutores. Ainda, podem ser ambivalentes, ou seja,apresentarem simultaneamente emogées aparentemente incompativeis, positivas e negativas, em relago a0 médico. Assim, a atitude frente ao ‘examinador pode ser amigavel, cooperativa, irdnica, hostil, defensiva, sedutora ‘ou ambivalente, Aqui também é interessante que, além de classificar a atitude do paciente frente ao examinador, se realize uma descrig3o suméria da parte do relato do paciente que fez o médico pensar em tal atitude (dar um exemplo). 1.4-COMUNICAGAO COM 0 EXAMINADOR (atividade verbal) Devem ser descritas as caracteristicas da fala do paciente, em termos de quantidade, velocidade e qualidade de produgéo. Dessa forma, o tipo de comunicacao pode ser descrito como normalmente responsivo, loquaz, taciturno, prolixo, voltivel, ndo esponténeo. A verbalizacao pode ser rapida, lenta, tensa, hesitante, emotiva, monétona, forte, sussurrada, indistinta. Também podem ser incluides aqui defeitos da fala, como gagueira e tiques, vocais, como ecolalia, 1.5-SENTIMENTOS DESPERTADOS: © entrevistador deve relatar a impress&o emocional geral transmitida pelo paciente, ou seja, os sentimentos despertados em sua pessoa pelo paciente. Geralmente so sentimentos de tristeza, pena, irritacéo, desejo de ajudar. Tais dados podem ser uma importante pista para a psicopatologia subjacente. Destaca-se, ainda, que este item é intimamente relacionado com a aparéncia do paciente. 2 - FUNGOES MENTAIS 2.1-CONSCIENCIA a-Concei E 0 estado de lucidez ou de alerta em que a pessoa se encontra, variando da Vigilia até o coma. E 0 reconhecimento da realidade externa ou de si mesmo em determinado momento, e a capacidade de responder aos seus estimulos. Nao se deve confundir com o sentido "moral" da palavra (superego), que envolve 0 julgamento de valores; nem com o conceito psicodindmico (consciente e inconsciente); nem com o sentido de autocritica b-Avaliagao: Observar as reages do paciente frente aos estimulos, se sua reacdo é répida ou lenta; se se mostra sonolento ou ndo. No caso de lucidez, percebe-se através da prépria conversa com 0 paciente, porém, se houver algumaalteracéio devem-se utilizar estimulos verbais e/ou tateis. Na clinica geral usa- se também a escala de Glasgow, a qual avalia alteracdes no nivel de consciéncia usando basicamente os pardmetros de: abertura ocular, resposta verbal e resposta motora a estimulos. c-Alteragées: Obnubilacdo/sonoléncia: esté alterada a capacidade de pensar claramente, para perceber, responder e recordar os estimulos comuns, com a rapidez habitual. O paciente tende a cair em sono quando nao estimulado. As vezes & necessérrio falar alto ou tocé-lo para que compreenda uma pergunta Confusio: caracterizada por um embotamento do sensério, dificuldade de compreensao, atordoamento e perplexidade, juntamente com desorientacao, disturbios das fungées associativas e pobreza ideativa, O paciente demora a responder aos estimulos e tem diminuicao do interesse no ambiente. A face de um doente confuso apresenta uma expressao ansiosa, enigmética e as vezes de surpresa. E um grau mais acentuado que a obnubilacao. Estupor: estado caracterizado pela auséncia ou profunda diminuicéo de movimentos esponténeos, mutismo. O paciente somente responde a estimulos vigorosos, apés os quais retorna ao estupor. Coma: hé abolicao completa da consciéncia; 0 paciente ndo responde mesmo aos estimulos externos (dolorosos), ou internos (fome, frio, necessidades fisiolégicas, outros). Hiperalerta: estado no qual o paciente encontra-se ansioso, com hiperatividade autondmica e respostas aumentadas aos estimulos. Pode ocorrer em conseqliéncia ao uso de drogas (anfetaminas, cocaina), abstinéncia (benzodiazepinicos), ou no stress pés-traumatico, d-Transtornos mais comuns: ‘A obnubilacao ocorre freqiientemente em pacientes que sofrem traumatismos cranianos ou processos infecciosos agudos. Pode, ainda, ser efeito colateral de cool ou drogas. A confusaio ocorre na fase aguda de algumas doencas mentais, nas doencas associadas a fatores téxicos, infecciosos ou trauméticos, na epilepsia, e em situacdes de grande estresse emocional. Observa-se 0 estupor na esquizofrenia (cataténico), em intoxicagées, doencas organicas, depresséo profunda, reacdes epilépticas e histéricas. 2.2-ATENGAO: a-Conceito:A atengao é uma dimensao da consciéncia que designa a capacidade para manter 0 foco em uma atividade. Designa, ainda, o esforco voluntario para selecionar certos aspectos de um fato, experiéncia do mundo interno (p.e. memérias), ou externo, fazendo com que a atividade mental se volte para eles em detrimento dos demais. Vigilincia: designa a capacidade de voltar 0 foco da atencSo para os estimulos externos. Pode estar: aumentada - hipervigil - podendo haver, neste caso, um prejuizo da atencao para outros estimulos; ou diminuida - hipovigil - quando 0 paciente torna-se desatento em relacao a0 meio. A melhor forma de avaliar a atenco é através da observacdo durante a entrevista Tenacidade: capacidade de manutengo da atenc3o ou de uma tarefa especifica, Deve-se observar a capacidade de prestar a atencdo as, perguntas durante a entrevista, sem estar constantemente distraindo-se. Pode-se pedir ao paciente para bater na mesa toda vez que se diga a letra A, entre uma série de letras aleatérias como K,D,A,M,X,T,A,F,0,K,L, E,N,A,... Grava-se 0 tempo e o numero de erros. Concentragio: é a capacidade de manter a atengo voluntéria em processos internos do pensamento ou em alguma atividade mental. O teste formal para a avaliagdo da concentragdo é o da subtrago consecutiva do numero 7 a partir do ntimero 100, Para pacientes com défcit cognitive ou QI abaixo de 80 utiliza-se uma série de 3 numeros a partir de 20, Se o paciente ja realizou o teste muitas vezes, altera-se os mimeros para 101 ou 21, para evitar que tenham sido decorados. c-Alteragées Desatencdo: incapacidade de voltar 0 foco para um determinado estimulo. Distrac3o: incapacidade de manter o foco da ateng&o em determinado estimulo. d-Transtornos mais comuns: A desatengo ocorre em depressdes, deméncias, delirium, efeito adverso de medicamentos, Transtornos de Déficit de Atenco. A distrac&o ocorre em depresses, mania, retardo mental, etc, S80 comuns os estados: hipo ou hipervigil e hipo ou hipertenaz. 2.3-SENSOPERCEPGAO:a-Conceito: Designa a capacidade de perceber e interpretar os estimulos que se apresentam aos érgdos dos sentidos. Os estimulos podem ser: auditivos, visuais, olfativos, tateis e gustativos. b-Avaliagao: A sensopercepcao € investigada através da entrevista com o paciente c-Alteragées: Ilusdes: ocorrem quando os estimulos sensoriais reais so confundidos ou interpretados erroneamente; geralmente ocorrem quando ha redugo de estimulos ou do nivel de consciéncia (detirium); por exemplo, um cinto percebido como uma cobra, miragens no deserto (enxerga-se agua nas dunas). Dismegalopsias: s80 ilusdes nas quais os objetos ou pessoas tomam tamanho e/ou dist&ncias irreais; nas macropsias os objetos parecem mais préximos e maiores; nas micropsias, parecem menores e mais distantes. Ocorrem em descolamento de retina, disturbios de acomodacao visual, leséo temporal posterior e intoxicacdes por drogas. AlucinacSes: ocorre a percep¢o sensorial na auséncia de estimulo externo. Tipos de alucinacées Visuais: As alucinacdes visuais séo mais caracteristicas de transtornos mentais organicos, especialmente em estados de delirium e podem ser amedrontadoras. Podem também ocorrer no luto normal (viséo da pessoa falecida), em depressdes psicéticas (ver-se dentro de um caixao). Hipnagégicas: ocorrem imediatamente antes de dormir e sua ocorréncia, quando ocasional, 6 normal, porém, experiéncias repetidas representam invasdes do sono REM na consciéncia; Hipnopémpicas: precedem o acordar, geralmente nos estados semicomatosos. Auditivas: (as mais comuns) séo classificadas tanto como elementares (ruidos) ou complexas (vozes ou palavras). Sdo comumente relatadas por pacientes psicéticos (transtorno afetivo bipolar (TAB), esquizofrenia), mas também ocorrem nas Sindromes Cerebrais Organicas (SCO). Alguns pacientes, nos estgios iniciais de surtos psicéticos ouvem seus préprios pensamentos falando em voz alta ("echo de la pensée"). Mais adiante as vozes perdem o contato com a pessoa, parecendo vir de fora, fazendo comentarios sobre 0 comportamento do paciente ou discutindo sobre ele na terceira pessoa. As alucinagées auditivas podem ser congruentes com o humor como por exemplo: "mate-se", para um paciente depressivo, ou incongruentes com o humor (Schneiderianas). Tateis: so geralmente referidas como picadas de insetos na pele (formigamentos) e ocorrem na intoxicacéo por cocaina, por anfetaminas, em psicoses e delirium tremens devido a abstinéncia do alcool. Pacientes esquizofrénicos podem apresentar sensages estranhas: orgasmosproduzidos por objetos ou seres invisiveis. Devem ser distinguidas do aumento da sensibilidade (hiperestesia) e da sua diminuico (hipoestesia) Podem ocorrer em doencas de nervos periféricos e na histeria. Vestibulares: alucinagSes relacionadas com 0 equilibrio e localizacao do individuo no espaco. Ex: sensacao de estar voando, comumente vistas em situagées orgdnicas, como o delirium tremens e psicoses pelo uso de alucinégenos. Olfativas: exemplo: se uma mulher possui baixa auto-estima, pode preocupar-se com o odor vaginal e interpretar que outras pessoas esto percebendo seu mau cheiro. Em crises parciais complexas, de origem no lobo temporal, alucinagées olfativas de tinta ou borracha podem representar auras. De presenca: sensacao de presenca de outra pessoa ou ser vivo que Permanece invisivel. Nas alucinacdes extra campinas 0 individuo vé objetos fora do campo sensorial (atrés de sua cabeca), enquanto que na autoscopia, © paciente visualiza ele préprio projetado no espaco. ‘Somiticas: experiéncias sensoriais irreais envolvendo o corpo do paciente ou seus éragos internos (sentir o figado apodrecido) Tipos especificos de alucinagies: Cinestesias: escutar cores, cheirar miisicas; Pseudoalucinagoes: sao reconhecidas, percebidas como irreais; Despersonalizagao: esquisita impressao de que 0 corpo esté mudando, perda da identidade corporal, com sensagao de estranheza em relagdo a ele; Desrealizagao: sensacio de que o ambiente esté mudando ou mudou, parece irreal, como se fosse um filme, é comum em esquizofrénicos, d-Transtornos mais comuns: transtornos psicéticos (principalmente esquizofrenia) e Sindromes Cerebrais Orgénicas. 2.4-ORIENTAGAO a-Conceito: Capacidade do individuo de situar-se no tempo, espaco ou situagdo & reconhecer sua prépria pessoa b-avaliagao: ‘+ Tempo: pode-se perguntar ao paciente qual é a hora aproximada, dia da semana, do més, més, ano, estacdo e hd quanto tempo ele estd no hospital. + Espaco: o paciente deve ser capaz de descrever o local onde se encontra (consultério, nome do hospital), 0 endereco aproximado, acidade, 0 estado, o pals, sabendo também quem sao as pessoas & sua volta. + A prépria pessoa: deve-se perguntar dados sobre o paciente, como nome, data de nascimento, profiss8o e o que faz no hospital. Estas informagées devem ser conferidas através de uma fonte confidvel, como um familiar higido. + Demais pessoas: deve ser capaz de identificar seus familiares, amigos préximos e pessoal que o atende (médicos, enfermeiras, auxiliares, etc.). ¢-Alteragées: Quando um paciente fica desorientado, aps um quadro de defirium, por ‘exemplo, a primeira nocdo de orientacdo perdida & em relacdo ao tempo, depois espaco e por ultimo (e raramente) em relaco a si préprio. A recuperagéo se dé de maneira inversa: inicialmente o paciente orienta-se em relaco & prépria pessoa, posteriormente em relagdo ao espaco e por fim a0 tempo. DesorientacSo: pode ser influenciada por alteragées na atengSo e consciéncia. d-Transtornos mais comuns: Sindromes Cerebrais Organicas, psicoses afetivas, esquizofrenia. Pacientes com transtornos psicéticos (por exemplo: TAB ou esquizofrenia) no so tipicamente desorientados, embora, pela apatia, eles possam ter falhas no desempenho das rotinas didrias. J 0 paciente que sofre de alguma doenca organica, caracteristicamente est desorientado, Na Sindrome Cerebral Organica os pacientes freqiientemente mostram fiutuaco na orientagdo conforme a hora do dia (piora & noite), podendo ocorrer total desorientacéo com 0 aumento da gravidade. Nos Transtornos Dissociativos (fuga) ocorre uma amnésia psicogénica, de maneira que 0 individuo nao sabe o seu nome, ou outros dados de identificacdo ou a identidade das pessoas de seu ambiente, nem o local de onde é proveniente ou reside 2.5-MEMORIA: a-Concei E a capacidade de registrar, fixar ou reter, evocar e reconhecer objetos, pessoas e experiéncias passadas ou estimulos sensoriais. Sao fixados na meméria fatos ou situagdes que quando ocorreram provocaram emocies associadas: prazer, medo, etc, ou que foram significativas para a pessoa, Ao ser evocada, a lembranca pode trazer a emogio a ela associada. A meméria fotogréfica ou automtica é a mais fiel, que reproduz exatamente o registro dosfatos, mesmo que a pessoa ndo os tenha compreendido. A meméria légica recorda 0 significado essencial das experiéncias, sem sua reproducio fiel. As memérias auditiva e visual ocorrem conforme a maior facilidade em reter 0 que se vé ou se ouve, A meméria é ainda dividida em meméria declarativa ou verbal (de fatos, eventos, nomes de pessoas) ou procedural: de habilidades ou procedimentos. primeira acessivel 8 consciéncia ao contrério da segunda que nao éexpressa em palavras e é inconsciente, ou implicita. Funcionalmente as areas encefélicas responsaveis pela meméria podem ser divididas em: area de registro (cértex cerebral), area de consolidac&o ou retencao (hipocampo), drea de armazenamento (lobo temporal) ¢ area de recuperacao(dorso medial do télamo) Para fins de avaliacao divide-se a meméria em: sensorial, que recebe a informag&o dos érgaos dos sentidos e a retém por breve periodo de tempo (0,5 segundos); imediata, responsdvel pelo registro de informagées ouvidas nos Ultimos 15'a 20 segundos; recente, que divide-se em de curto prazo (5-10min) de longo prazo (mais de 30 min); e remota, que é a responsavel pela retengo permanente de informacao selecionada. Esta selec3o da meméria remota é feita em funcao do significado emocional e é mais facilmente evocada quando a pessoa est4 em situacdo semelhante & ocasiao inicial b-Avaliacao: + Meméria imediata: pode-se pedir ao paciente para repetir uma seqiléncia de nimeros com 3, 4, 5, 6 € 7 algarismos, ou mencionar 3 objetos nao relacionados, como “pente, rua e azul” do MiniMentalState Examination" (MMSE), e pedir para repetir imediatamente; pode-se fazer o "Span de Palavras" + Meméria recente (passado recente): a) de curto prazo: pode-se solicitar ao paciente que guarde trés palavras ("pente, rua e azul” do MMSE) e que as repita 5 minutos apés; b) de longo prazo: indaga-se ao paciente sobre 0 que comeu no café da manha ou na janta na véspera, ou 0 que fez no ultimo fim-de-semana, Pode-se usar o teste + Meméria remota (passado remoto): solicita-se que 0 paciente fale de eventos importantes com a respectiva data no passado (nascimento, aniversario, casamento, nascimento dos filhos, onde cresceu, estudou, Gitimos 3 presidentes) ¢-Alteragées e Transtornos mais comuns: + Amnésia: incapacidade parcial ou total de evocar experiéncias passadas. + Amnésia imediata: geralmente existe um comprometimento cerebral agudo. + Amnésia anterdarada: 0 paciente esquece tudo 0 que ocorreu apés um fato ou acidente importante. Ex: traumatismo craniano, disturbio dissociativo (histeria). + Amnésia retrdgrada: esquecimento de situagdes ocorridas anteriormente a um trauma, doenca ou fato importante.+ Amnésia lacunar: esquecimento dos fatos ocorridos entre duas datas. Por exemplo: n&o se lembra o que fez no ano de 1995, 0 ano da sua separacao. Eventualmente, o paciente pode preencher estas lacunas com inverdades ou situacdes no ocorridas, sem dar-se conta. A isto se dé 0 nome de confabulacao, freqiente em pacientes com Deméncia. + Amnésia remota: esquecimento de fatos ocorridos no passado. Pacientes idosos com algum grau de deméncia. a-pela extensdo: -parciais: esquecimento de um nome, um local, uma lingua; total: perda total das lembrancas; b-pelo mecanismo: -de fixaco: por falta de reagées ldgicas, referenciais cronolégicos e memorizagao; -de evocagao ou psicégena: por inibigdo emocional da evocacéo; ~conservagéo: por extingdo definitiva das lembrangas antigas demais; c-paramnésias: -d6ja vu: sensagio de familiaridade com uma percepgao efetivamente nova. jamais vu: sensagao de estranheza em relaao a uma situagao familiar. d-hipermnésia: capacidade aumentada de registrar e evocar os fatos. 2.6-INTELIGENCIA: a-Conceito: Capacidade de uma pessoa de assimilar conhecimentos factuais, compreender as relaces entre eles e integra-los aos conhecimentos jé adquiridos anteriormente; de raciocinar logicamente e de forma abstrata manipulando conceitos, nuimeros ou palavras. Capacidade de resolver situacdes novas com rapidez e com éxito mediante a realizacao de tarefas que envolvam a apreensio de relacdes abstratas entre fatos, eventos, antecedentes e consequnecias, ete.Idade Mental é 0 nivel intelectual médio de determinada idade. Binet elaborou uma equacdo que permite expressar a capacidade intelectual de um sujeito em Coeficiente de Inteligéncia (QI), através da avaliacao com testes padronizados. Segundo a teoria das inteligéncias multiplas identificam-se sete tipos de inteligéncia: lingUistica, légico-matematica, espacial, musical, cinestésico- corporal, interpessoal ¢ intrapessoal. Ainda conforme Gardner, cada tipo de inteligéncia é um sistema genético ativado por informacdo interna ou externa que possui uma certa plasticidade, de modo que certas capacidades intelectuias podem ser ampliadas a partir de estimulos apropriados. Observam-se pessoas com niveis diferentes de intelig2ncias, por exemplo “inteligéncia abstrata" (Idgico-matemitica, espacial), em que a pessoa tem habilidade para lidar com simbolos; "concreta” (cinestésico-corporal), com objetos ou situacées; "social", habilidade com linguistica inter e intrapessoal b-Avaliagéo: E importante coletar informacdes sobre o desenvolvimento e rendimento escolar do paciente: idade de ingresso na escola, se repetiu algum ano, dificuldades em matérias especificas, dificuldade de leitura e escrita, quando parou os estudos, por que motivo (se por dificuldade em acompanhar). Para avaliar (“grosseiramente") o rendimento intelectual, pode-se questionar a capacidade do paciente de adaptar-se ao meio e a novas situacées, aprender com a experiéncia, desenvolver atividades coerentes com um objetivo, utilizar pensamento abstrato (incluindo conceitos abstratos, como liberdade, amor) resolver problemas do cotidiano. A inteligéncia pode ser inferida através do desempenho intelectual durante 0 exame e através de perguntas como: o troco em dinheiro para 6,37 quando se deu 10,00; multiplicar 2 X12; 2X24;2X48; 2X96; dist&ncia aproximada entre duas capitais; nome do presidente do pais e os ditimos dois que o antecederam; informagées sobre programas populares de televisdo ou esportes, ‘Além disso, possivel avaliar os conhecimentos gerais com perguntas sobre geografia ou fatos relevantes da historia, estando-se sempre atento 20 nivel cultural do paciente. Se a deficiéncia é grosseiramente aparente, informacées histéricas podem ser utilizadas para verificar se ela esteve sempre presente (deficiéncia mental) ou desenvolveu-se a partir de certa idade (deméncia) Quando houver divida sobre o nivel de inteligéncia do paciente, deve-se encaminha-lo para a testagem psicolégica, onde a padronizacao das perguntas € respostas permite uma avaliagdo acurada do seu QI. © vocabulario e o desempenho nos testes de abstracdo dependem nao somente da capacidade intelectual, mas também da idade, ambiente social e nivel educacional. Por exemplo: a presenca de bom vocabulério e capacidade para abstracio, apesar de primeiro grau incompleto, indicam inteligéncia acima da média, Se o vocabulério e a capacidade para abstracao so pobres, deve-se considerar a privagdo social, Na auséncia deste fator, especialmente se 0 entrevistado tem educaco universitéria, cogita-se comprometimento intelectual por algum disturbio orgénico. A capacidade de abstracao deve ser avaliada através da solicitacao de interpretaco de provérbios e metéforas ("Quem néo tem co, caca com gato"; "Mais vale um péssaro na mo que dois voando"; "Nao se tira leite de pedras”); ¢ da comparagdo de objetos semelhantes e diferentes (mag e laranja, crianca ando, mentira e engano).c-Alteragées e Transtornos mais comuns: + Deficiéncia mental: atraso ou insuficiéncia de desenvolvimento intelectual (QI inferior a 70), com interferéncia no desempenho social € ocupacional. E classificado como leve (classe espacial), moderado (escola especial), grave e severo.1 + Deméncia: deterioragao global e organica do funcionamento intelectual sem alteracdo no nivel de consciéncia.1 Freqentemente acompanhada de: distraibilidade; déficit de meméria; dificuldade em célculos; alteragéo no humor e afeto; prejuizo no julgamento e abstracdo; e dificuldades com a linguagem * Abstracdo: interpretacdo concreta de provérbios, por exemplo "Quem tem telhado de vidro no deve atirar pedras no telhado do vizinho", resposta: "O vidro quebraré!" 2.7-AFETIVIDADE e HUMOR: a-Conceito: E a experiéncia imediata e subjetiva das emocées sentidas pelo paciente em relago ao que o cerca, abrangendo desde sentimentos em relagdo a pessoas ¢ ambientes até lembrangas de fatos, situagées, ou pessoas do passado, bem como expectativas sobre o futuro. Humor é a tonalidade de sentimento predominante, e mais constante, que pode influenciar a percep¢ao de si mesmo, e do mundo ao seu redor. Afeto é a experiéncia da emogo subjetiva e imediata, ligada a idélas ou representacdes mentais e que pode ser observada pelas suas manifestacées objetivas: alegre, triste, embotado, expansivo, lébil, inapropriado, Em outras palavras, humor se refere 8 emogo predominante, mais constante, enquanto afeto é a sua expresso, 0 que se observa, sendo mais flutuante. © normal, para qualquer tipo de afeto, é que ocorra uma variagao na expressao facial, tom de voz e gestos, denotando um espectro de intensidade na emogao expressada (de superficial a profunda). Da mesma forma, é normal que ocorram variacées no humor. Deve ser descrito 0 tom predominante durante a entrevista, sendo eutimico 0 paciente que esté com o afeto/humor normal b-Avaliagao: A avaliacdo da afetividade e do humor é feita ao longo da entrevista, observando-se a expressao facial do paciente, sua postura, 0 contetido afetivo predominante no seu relato (tristeza, euforia, irritabilidade, etc), 0 tipo de afeto que transmite e que desperta no entrevistador. Fala-se em afeto achatado, aplainado ou embotado nos casos de severa redugdo na expresséo afetiva, € grandiosidade ou expansao nos casos de exagero na valorizacao das préprias capacidades, posses ou importéncia. Deve ser observado se o paciente comenta voluntariamente ou se é necessario pedir para que informe como se sente. E muito importante considerar a adequaco das respostas emocionais dopaciente, sempre levando em conta o contexto do contetido do pensamento em que se inserem (por exemplo: a raiva é adequada em um delirio parandide) Em casos de disparidade entre 0 afeto e 0 contetido do pensamento diz-se que © afeto est inapropriado ou incongruente, O entrevistador deve considerar as diferengas culturais na expresso afetiva, como por exemplo: no considerar um inglés com afeto aplainado nem um italiano ou grego euférico ou colérico.2 c-Alteragées Ansiedade e sintomas autonémicos de ansiedade; medo e tensao; iritabilidade, raiva, édio, desprezo, hostilidade; labilidade afetiva (répidas alternagées de afetos opostos); incontinéncia emocional (deixar transparecer todas emogdes que sente, geralmente sendo estas intensas); indiferenca afetiva ou “la belle indiference" (ocorre uma restricao importante na satide ou vida do paciente, como nao conseguir movimentar um membro, e a reagéo deste é praticamente indiferente); afeto inapropriado ou incongruente (em relagdo ao que esté sendo relatado); afeto hipomaniaco e maniaco, exaltado, ‘expansivo: euforia ¢ éxtase (sendo este sentimento desproporcional as circunstancias); afeto deprimido: tristeza, desesperanca, baixa auto-estima sentimentos de culpa; apatia, afeto achatado ou embotado (resposta emocional diminuida ou indiferente as alteragdes dos assuntos). d-Transtornos mais comuns: Transtorno Afetivo Bipolar (tristeza e euforia intercaladas); Esquizofrenia (afeto embotado, inapropriado); Transtornos de Ansiedade (medo e ansiedade); Deméncia (labilidade) 2.8-PENSAMENTO: a-Conceito: E 0 conjunto de funcdes integrativas capazes de associar conhecimentos novos e antigos, integrar estimulos externos e internos, analisar, abstrair, julgar, concluir, sintetizar e criar. © pensamento é avaliado em trés aspectos: produgio (ou forma), curso e contetido. A produgao refere-se a como o paciente concatena as idéias, em que seqiéncia, se segue ou no as leis da sintaxe e da légica. O normal é que a producao do pensamento seja Idgica (ou coerente), isto é, clara e facil de seguir e entender. Diz-se que é ildgica quando a seqiléncia nao segue as leis da légica formal, ou seja, ocorrem inferéncias falsas ou indevidas; e que é magica ‘quando no obedece as leis da realidade, tempo e espaco, envolvendo sorte, misticismo, poder a dist&ncia, forca do pensamento para provocar aces, etc, curso caracteriza-se pela quantidade de idéias que vém ao pensamento, podendo ser de abundante a escassa; e pela velocidade com que as idéiaspassam pelo pensamento, de modo que o curso pode ser rapido, lentificado ou estar completamente bloqueado. © contetido do pensamento sao as idéias propriamente ditas, sua conexao ‘ou no com a realidade, refletindo ou no aspectos reais do mundo externo ou interno. A principal preocupaco é a presenga de idéias que sugiram que 0 paciente possa apresentar um perigo para si ou para outros (por risco de suicidio, agresséo, homicidio), 0 que reflete prejuizo no teste de realidade e no juizo critico. Por isso, em qualquer entrevista inicial deve-se perguntar ativamente, mas de forma sensivel sobre ideacdo suicida, homicida e de agressio. O contetido do pensamento expressa as preocupacées do paciente, que podem ser idéias supervalorizadas, idéias delirantes, delirios, preocupacoes com a prépria doenca, problemas alheios, obsessées, fobias, etc b-Avaliagao: Em uma amostra do discurso do paciente, ou seja, durante a entrevista, observa-se a producdo, 0 curso e o contetido do seu pensamento. Na avaliacdo da produgdo (ou forma) do pensamento observa-se se o paciente tem um discurso coerente, se segue as leis da sintaxe, se a inferéncia de conclusdes légica, e se as associagées entre as idéias fazem sentido. Deve-se considerar a cultura do paciente ao avaliar-se 0 contetido de seu pensamento, uma vez que crengas compartilhadas por uma comunidade so vistas como naturais entre seus membros € ndo como um sintoma. Por exemplo, acreditar que a sexualidade de uma pessoa foi enfeiticada, como por "voodoo", e que um homem nao readquiriré sua poténcia até que o feitico seja desfeito nao & necessariamente um delirio. Desta forma é preciso conhecer detalhadamente a cultura e religio dos pacientes em avaliag&o para que ndo se identifiquem falsos sinais e sintomas. c-Alteragses © Produgio: ilégica (irreal, dificil ou impossivel de seguir a linha de raciocinio, desagregado); magica (misticismo, poderes, influéncia a distancia) DSM; © Curso: lento; acelerado; com fuga de idéias (associacio de palavras de maneira inapropriada, com base em seu significado, p.e. branco-preto- caixo); perda de associagdes (0 paciente se perde no melo do discurso, sem saber sobre o qué vinha falando); tangencialidade (nao ocorre aprofundamento nos assuntos, 0 paciente detém-se em detalhes e tem dificuldade de falar sobre o ponto de interesse em si); circunstancialidade (conta coisas desnecessérias, detalhes, ao invés de chegar ao ponto em questo); bloqueio do pensamento (parada suibita e inesperada de seus pensamentos, quando vinham fluindo normalmente, na auséncia de ansiedade; é extremamente raro); perseveracdo (ocorre a permanéncia no mesmo assunto, mesmo que se tente mudar o tépico, © paciente, sem se dar conta, retoma sempre o determinado assunto); pobreza do pensamento; associagao por rimas (semelhante a fuga de idéias, porem apenas em relago aos sons, p.e. maquinista-fascista)2, 3, 4,CID;© Contetido: delirio ou idéia delirante (\déia falsa ou crenca irreal com impossibilidade de contetido, certeza extraordindria, no compartilhado Por outros com a mesma cultura, religigo e na mesma sociedade, ¢ impossibilidade de remover esta certeza pela légica; podem ser, p.e., de insergo, irradiacao ou roubo do pensamento); idéias supervalorizadas (crenga exagerada, como desconfianca, implicancia gratuita); idéias de referéncia (sensacao inevitavel de que outras pessoas e meios de comunicacao referem-se a si, podendo ser interpretacdes de palavras ou ages, com critica de que este sentimento origina-se no préprio paciente); pobreza (pouca informacao, repeticdes vazias, vago); obsessées (Idéias, imagens ou impulsos repetitivos desagradavels que entram involuntariamente na mente do paciente que nao consegue livrar-se delas), Quanto a temética das idéias supervalorizadas ou delirantes (e delirios), elas podem ser persecutérias ou parandides (esté sendo seguido, observado, procurado, vitimizado, traido), de grandeza, desvalia, ruina, infidelidade, erotomania, controle, etc.Tipos especificos de delirios: Bizarro (crenga absurda, totalmente implausivel, estranha e falsa); Niilista (0 préprio paciente ou outros estdo mortos, nao existem| ou acabaram); Capgras (0s familiares foram trocados por impostores); Cotard (as pessoas so bonecos) d-Transtornos mais comuns: Esquizofrenia; mania; hipocondria (preocupagio exagerada com a prépria satide, interpretago exagerada de sinais e sintomas, crenca irreal de que é portador de uma doenca grave), TOC (exagerar 0 risco ou poder do pensamento). 2.9-JUIZO CRITICO a-Conceito: E a capacidade para perceber e avaliar adequadamente a realidade externa & separd-la dos aspectos do mundo interno ou subjetivo. Implica separar sentimentos, impulsos fantasias préprios, de sentimentos e impulsos de outras pessoas, Refere-se, ainda, & possibilidade de autoavaliar-se adequadamente e ter uma viséo realista de si mesmo, suas dificuldades e suas qualidades. A capacidade de julgamento é necesséria para todas as decisdes didrias, para estabelecer prioridades e prever consequéncias. Os distrbios do julgamento podem ser circunscritos a uma ou mais reas, como dinheiro ou sexualidade, mantendo as demais dreas adequadas. Insight é uma forma mais complexa de juizo. Envolve um grau de compreensao do paciente sobre si mesmo, seu estado emocional, sua doenca e as consequiéncias desta sobre si, pessoas que o cercam e sua vida em geral. O insight é reconhecido como um importante mecanismo de mudanca psiquica nas psicoterapias em geral e em especial nas psicoterapias de orientagso analitica. O insight emocional leva o paciente a uma mudanca em sua personalidade ou padréo de comportamento, de modo que este conhecimento altera suas agdes e experiéncias no futuro. Diferentemente, no insightintelectual nao ocorrem alteragdes na personalidade ou comportamento, 0 paciente continua igual, nao tira proveito do novo conhecimento para uma melhora b-Avaliagao: A partir da entrevista geralmente tem-se uma boa idéla a respeito da capacidade de julgamento e insight. Porém, nas ocasiées em que permanecem duvidas pode-se fazer perguntas objetivas, como o que o paciente faria se encontrasse uma carta enderecada e selada na rua, sendo a resposta adequada a de colocar em uma caixa de correio. ¢-Alteragées: Falar coisas inapropriadas; ser inconveniente; gastar mais do que pode; ndo medir conseqiéncias; no se dar conta da gravidade da doenca; néo reconhecer limitacdes. d-Transtornos mais comuns: Transtornos de Personalidade; Deméncia; estados psicéticos (TAB, Esquizofrenia) 2.10-CONDUTA: a-Conceito: ‘S80 0s comportamentos observaveis do individuo: comportamento motor, atitudes, atos, gestos, tiques, impulsos, verbalizacées, etc. b-Avaliagao: A partir da observagao do paciente durante a entrevista, de perguntas objetivas ou de entrevistas com os familiares, pesquisa-se dados sobre os habitos do paciente, como o que costuma fazer todos os dias e em situacbes especiais (maneira como se diverte, trabalha, convive socialmente); procura-se observar 2 movimentagao do paciente (lento ou agitado), a forma como se expressa atavés da anamnese; e procura-se alteracdes, indagando sobre 0 uso de drogas, roubos, tentativa de suicidio, hostilidade, compulsées, impulsos, comportamentos agressivos, rituais, vida sexual, relacionamentos interpessoais, etc c-AlteragéesInquietagdo, agitacéo (hiperatividade, aumento de energia) ou retardo (hipoatividade, diminuig&o do interesse por atividades, lentificacdo dos movimentos ¢ da fala) psicomotores; agressividade, sadismo, masoquismo; comportamento cataténico (ficar parado, sem qualquer movimento durante horas, mesmo em posigo desagradavel, podendo alternar-se com hiperatividade), bizarro (fazer coisas absurdas ou estranhas, como revirar lixo) ‘ou autista (concentrado em si mesmo e independente do mundo ao seu redor); negativismo (fazer 0 contrario do que é solicitado); tiques e cacoetes; comportamento histriénico (sentiments expressos de forma exagerada e dramética); risos imotivados; uso/abuso de alcool e drogas, fissura (ou “craving”, perda do controle em busca do uso de SPA), roubo, vandalismo, exposicao ao perigo; jogo, compras/gastos, comer compulsivos ou excessivos; mesquinhez; anorexia; tentativa de suicidio, suicidio, homicidio; aumento ou diminuiggo da atividade sexual, parafilias; tricotilomania; impulsividade; compulses (urgéncia irresistivel de realizar um ato motor aparentemente sem motivo, repetitivo, estereotipado, reconhecido como sem significado; rituais, limpeza e ordem exagerados, evitagées); somatizacées, estados dissociativos (sintomas fisicos persistentes sem explicagdo plausivel), estados de transe; dimuicéo das habilidades sociais (néo se dar conta que esté se comportando mal em publico), piora dos cuidados pessoais (higiene), isolamento social (evitar encontros com amigos, familiares); aparéncia excéntrica (diferente do Seu grupo sociocultural, com roupas, ornamentos, postura ou trejeitos muito discrepantes).1,2,3,4,CID d-Transtornos mais comuns: Transtorno de Personalidade Antissocial (conduta impulsiva, uso de SPA, RA, RH); Depressao (retardo psicomotor, RS, TS, negativismo); Mania (aceleracéo, inquietude, RA, gastos excessivos, hiperatividade sexual); Esquizofrenia (bizarra, cataténica, risos imotivados, RA, RS, RH, piora das habilidades sociais); "Novelty Seeker"; T Alimentar; TP Borderline, TOC, Fobias. 2.14-LINGUAGEM: a-Concei Ea maneira como a pessoa se comunica, verbal ou nao verbalmente, envolvendo gestos, olhar, expresso facial ou por escrito. b-Avaliagao: Costuma-se dar mais énfase a fala, avaliando-se a quantidade (loquaz, prolixo, taciturno, no-espontaneo ou normal), velocidade ou fluxo (verbalizacdo répida, lenta, hesitante, monétona) e qualidade (gagueira, ecolalia). Também é interessante se observar 0 volume (alto ou baixo), a gramitica e sintaxe, e o vocabulario ou escolha de palavras, 0 que possibilita a realizac&o de inferéncias sobre a organizacao do pensamento e cognicdo.c-Alteragées Podem ser encontradas na comunicacio oral, escrita e mimica, espontnea ou em resposta.Exemplos: disartria (dificuldade na articulaco da palavra), gagueira, bradilalia (falar muito devagar), taquilalia (falar muito rapido), ecolalia (repetir as uitimas palavras do interlocutor), afasia (no conseguir falar), logorréia (no parar de falar), mutismo (ficar completamente quieto), vulgaridade (usar vocabulario de baixo caléo), coprolalia (uso de palavras obcenas); disgrafia (escrever palavras incorretamente); alteracdes da mimica facial (auséncia, exagero, tiques). Neologismos (invengao de palavras com significados particulares para o paciente), salada de palavras e associacéo por rimas refletem um processo de pensamento desgregado. d-Transtornos mais comuns: Gilles de la Tourette, Esquizofrenia, SCO e intoxicac&o por drogas (afasia, disartria), Mania (taquilalia e logorréia). 3 - FUNGOES PSICOFISIOLOGICAS 3.1-SONO: Insénia inicial, terminal, ou no meio da noite; hipersonia; sonambulismo; terror noturno; apnéia do sono; alteracées do ciclo sono-vigilia (SCO, Deméncia), diminuic&o da necessidade de sono (Mania).1,0SM,CID 3.2-APETITE: Aumento ou diminuig&o, com ou sem alterago no peso (considerar variagdes maiores que 5% do peso usual). 1,DSM,CID 3.3-SEXUALIDADE: diminuigdo ou aumento do desejo ou da excitagio (depressao e mania); incapacidade de atingir 0 orgasmo; parafilias; ejaculagéo precoce, retardada, vaginismo. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1-Osério, CMS. Semiologia, Psicopatologia e Diagnéstico. 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