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FICHA DE ANAMNESE

DADOS PESSOAIS
Nome: ______________________________________________________________ Idade: __________
Endereço: ____________________________________________________________________________
Bairro:_________________________________Cidade/Estado: ________________________________
Tel.Res. (____) _______________________ Cel. (____)________________________
E- mail: __________________________________________________________________
Data de nasc: ______________________ Profissão: ________________________________________
Estado Civil: ___________________________________________________________
QUEIXA (S) PRINCIPAL (IS):
________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

HÁBITOS DIÁRIOS

Tratamento estético anterior ( ) Sim ( ) Não Qual?


Utilização de cosméticos ( ) Sim ( ) Não Qual?
Exposição ao sol? ( ) Sim ( ) Não
Tabagismo ( ) Sim ( ) Não Quantos cigarros/dia?
Bebida alcóolica ( ) Sim ( ) Não Frequência?
Funcionamento intestinal ( ) Bom ( ) Ruim
Qualidade do sono ( ) Boa ( ) Ruim
Ingestão de água e alimentação ( ) Boa ( ) Ruim
Pratica atividade física ( ) Sim ( ) Não Frequência?
Uso de anticoncepcional ( ) Sim ( ) Não Qual?
Gestante ( ) Sim ( ) Não Se sim, quantas semanas?

HISTÓRICO DO PACIENTE

SIM NÃO QUAL?


1) É portador (a) de alguma doença do sangue, como anemias adquiridas (carencial,
hemolítica e plástica) ou anemias hereditárias (talassemia e falciforme), leucemia ou outra?
2) É portador (a) de algum distúrbio do sono, como apneia do sono; ronco, em caso de
menor de idade; ou outro?
3) É portador (a) de alguma doença das articulações, como artrose, tendinite ou outra? Em
que parte do corpo?
4) É portador (a) de alguma doença dos rins, como calculose, insuficiência renal ou outra;
tem rim transplantado ou necessidade de transplante?
5) É portador (a) de alguma doença dos olhos, como miopia, hipermetropia, astigmatismo,
presbiopia, catarata, estrabismo, glaucoma, lesão de córnea, pterígio, lesão de retina
(descolamento), ou tem necessidade de transplante de córnea?
6) É portador (a) de alguma colagenose, como lúpus, esclerodermia, polidermatomiosite,
artrite reumatoide, vasculites ou outras?
7) É portador (a) de diabetes mellitus? Especificar o tipo.
8) É portador (a) de alguma doença da boca ou das glândulas salivares, maxilares,
hipertrofia de adenoide ou amígdalas, ou outra?
9) É portador (a) de alguma doença da coluna (cervical, dorsal, lombossacra, coccígea),
hérnias ou desvios?
10) É portador (a) de alguma doença das artérias (carótidas, aorta, femoral), aneurisma,
obstrução ou outras?
11) É portador (a) de alguma doença do coração (reumática, valvular, isquêmica, infecciosa,
muscular, congênita, etc.), insuficiência, arritmias ou sopro?
12) É portador (a) de alguma doença do aparelho digestivo, como cirrose hepática, hepatite,
calculose de vesícula, pancreatite, enterite, colite, gastrite, úlcera, hemorroida, esofagite,
diverticulose, chron ou outra?
13) É portador (a) de alguma doença dos ouvidos e mastoides, como surdez, otite crônica,
rinite alérgica ou outra?
14) É portador (a) de alguma doença do sistema nervoso, como doença de Parkinson, doença
de Alzheimer, epilepsia, sequela de AVC, tumores, paralisia, meningite, doenças
degenerativas ou outras?
15) É portador (a) de alguma doença da próstata (para os homens), das mamas ou
endometriose (para as mulheres), de doenças dos órgãos genitais, de incontinência urinária
ou outra?
16) É portador (a) de alguma doença dos ossos, como osteoporose, sequela de fraturas ou
outra?
17) É portador (a) de alguma doença dos pulmões, como doença pulmonar obstrutiva
crônica, asma, enfisema, tuberculose, bronquites ou outra?
18) É portador (a) de algum tipo de hérnia, como inguinal, de hiato, umbilical, incisional,
epigástrica ou outra?
19) É portador (a) de hipertensão arterial ou, no caso de gestantes, de doença hipertensiva
específica da gravidez?
20) É portador (a) de alguma doença de pele, como tumores, manchas ou outras? Especificar
o local.
21) É portador (a) de alguma deficiência física, como malformação congênita ou anomalias
cromossômicas, síndromes genéticas (Down), má absorção?
22) É portador (a) de algum tipo de câncer (neoplasia maligna)? Especificar o ano do
diagnóstico.
23) Fez quimioterapia ou radioterapia? Especifique.
24) É portador (a) de obesidade mórbida?
25) É portador (a) de alguma doença muscular, como miastenia grave ou outra?
26) É portador (a) de alguma doença infectocontagiosa, como chagas, tuberculose,
meningite ou outra?
27) É portador (a) de vírus HIV (vírus da AIDS)?
28) É portador (a) de alguma doença das glândulas endócrinas, como tireoide, paratireoide,
hipófise ou suprarrenal? Especificar glândula e doença.
29) É portador (a) de alguma doença das veias, como varizes, microvarizes, trombose, úlcera
de perna ou Outra?
30) É portador (a) de alguma doença mental, distúrbios psiquiátricos ou psicológicos?
31) Possui alguma sequela decorrente de acidente de qualquer natureza?
32) Possui indicação para algum tipo de cirurgia?

FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL

BIOTIPO CUTÂNEO
( ) Eudérmica ( ) Lipídica ( ) Alípica ( ) Mista

ESTADO CUTÂNEO
( ) Normal ( ) Desidratado ( ) Sensibilizado ( ) Acneico ( ) Seborreico

TEXTURA
( ) Lisa ( ) Áspera

ESPESSURA
( ) Fina ( ) Muito Fina ( ) Espessa
ÓSTIOS
( ) Dilatados na zona T ( ) Dilatados em toda Face ( ) Contraídos

ACNE
( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV ( ) Grau V

INVOLUÇÃO CUTÂNEA
( ) Linhas ( ) Sulcos ( ) Rugas ( ) Elastose ( ) Ptose
Local: ________________________________________________________________________

FOTOTIPO CUTÂNEO FITZPATRICK


( ) TIPO I ( ) TIPO II ( ) TIPO III ( ) TIPO IV ( ) TIPO V

FOTOENVELHECIMENTO ESCALA DE GLOGAU


( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V
Obs: ________________________________________________________________________

MANCHAS PIGMENTARES (MELANINA)


( ) Acromia ( ) Efélides ( ) Hipocromia ( ) Melanose ) Hipercromia (
( ) Melanose Solar
( ) Outros: _________________________________________________________________

ALTERAÇÕES VASCULARES
( ) Equimose ( ) Petéquias ( ) Telangectasias ( ) Eritrema ( ) Rosácea Outros:
_________________________________________________________________

LESÕES DE PELE

( ) Comedões ( ) Pápula ( ) Pústula ( ) Millium ( ) Cisto ( ) Nódulo


( ) Siringoma ( ) Nevo Melanocítico ( ) Xantelasma ( ) Dermatite
( ) Ulceração ( ) Hiperqueratose ( ) Psoríase
( ) Outros:__________________________________________________________

CICATRIZ
( ) Hipertrófica ( ) Atrófica ( ) Queloideana ( ) Retrátil ( ) Hipercrômica
( ) Hipocrômica

PELOS
( ) Hirsutismo ( ) Hipertricose ( ) Alopécia ( ) Foliculite

OLHEIRAS
( ) Sim ( ) Não ( ) Tipo / Observação: ________________________________________

FLACIDEZ
Quantificar os itensabaixo: (L= leve, M= moderado, I= Intenso, G= grave)
( ) Tissular ( ) Muscular
Localização da flacidez tissular: _______________________________________________________
Localização da flacidez muscular: ______________________________________________________

Objetivos: ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Tratamento Proposto: __________________________________________________________________


____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Observações: _________________________________________________________________________
FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL

HIDROLIPODISTROFIA GINÓIDE (HLDG)


Tipo: ( ) Flácida ( ) Edematosa ( ) Compacta ( ) Mista
Grau: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV
Localização: ________________________________ Coloração do tecido: ______________________
Temperatura: ( ) Fria ( ) Quente Presença de dor à palpação: ( ) Sim ( ) Não

EDEMA
Teste do cacifo: ( ) Positivo ( ) Negativo
Teste de digito-pressão ( ) Positivo ( ) Negativo
Sensação de Peso/ Cansaço em MMII: ___________________________________________________
Observações: _______________________________________________________________________

LIPODISTROFIA
Gordura: ( ) Compacta ( ) Flácida
Distribuição de Gordura: ( ) Localizada ( ) Generalizada
Localização: ________________________________________________________________________
Biotipo: ( ) Ginóide ( ) Andróide ( ) Normolíneo
Peso: ________ Altura: ________ IMC : _______ Peso mín. _________ Peso máx. __________
( ) Abaixo de 18,5 - Abaixo do peso ideal ( ) Entre 18,5 e 24,9 - Peso normal
( ) Entre 25,0 e 29,9 - Sobrepeso ( ) Entre 30,0 e 34,9 - Obesidade grau I
( ) Entre 35,0 e 39,9 - Obesidade grau II ( ) 40,0 e acima - Obesidade grau III
Observações: _______________________________________________________________________

FLACIDEZ
Quantificar os itens abaixo: (L= leve, M= moderado, I= Intenso, G= grave)
( ) Tissular ( ) Muscular
Localização da flacidez tissular: _______________________________________________________
Localização da flacidez muscular: _____________________________________________________

ESTRIAS
Cor: ( )
Rubra/violácea ( ) Alba
Largura: ( ) Fina ( ) Larga
Tipo: ( ) Atrófica ( ) Hipertrófica
Quantidade: _____________ (L= leve, M= moderado, I= Intenso, G= grave)
Região: __________________________________________________________________________

PERIMETRIA
Abd. Coxa Coxa Coxa Coxa
Data Braço D Braço E Cintura Abd. Inf Quadril Joelho D Joelho E
Sup Sup/D Sup/E Inf/D Inf/E

                         
                         
                         

                         

IMC LIC (Classificação OUS) Risco de Saúde


Transtornos Digestivos, Fraqueza, Fadiga
crônica, Estres, Ansiedade, Disfunção
Menos de 18,5 Peso Inferior ao normal Hormonal, Anorexia, Bulimia, Osteoporose,
Auto consumo de massa muscular, etc.
Índice de Massa
Corporal – IMC (BMI)
Estado Normal, Bom Nível de energia,
Entre 18,5 e 25 0 (Normal) Vitalidade, Resistencia a doenças, Boa
condição física, etc.
Fadiga, Doenças digestivas, Problemas
Entre 25 e 30 + (Sobrepeso) circulatórios, Varizes, etc.
Diabetes, Hipertensão, Doenças
30 ou mais ++ (Obesidade) cardiovasculares, embolias, Problemas de
articulação, Joelhos, Coluna e Psicose

Gênero Idade (Baixo) 0 (Normal) + (Alto) ++ (Muito Alto)


20 39 < 21,0 21,0 32,9 33,0 38,9 >= 39,0 Percentual de Gordura
Mulher 40 59 < 23,0 23,0 33,9 34,0 39,9 >= 40,0 Corporal (BODY FAT)
60 79 < 24,0 24,0 35,9 36,0 41,9 >= 42,0
20 39 < 8,0 8,0 19,9 20,0 24,9 >= 25,0
Homem 40 59 < 11,0 11,0 21,9 22,0 27,9 >= 28,0
60 79 < 13,0 13,0 24,9 25,0 29,9 >= 30,0

Gênero Idade (Baixo) 0 (Normal) + (Alto) ++ (Muito


Alto)
18 39 < 24,3 24,3 30,3 30,4 35,3 >= 35,4 Percentual de Musculo
Mulher 40 59 < 24,1 24,1 30,1 30,2 35,1 >= 35,2 Esquelético (MUSCLE)
60 80 < 23,9 23,9 29,9 30,0 34,9 >= 35,0
18 39 < 33,3 33,3 39,3 39,4 44,0 >= 44,1
Homem 40 59 < 33,1 33,1 39,1 39,2 43,8 >= 43,9
60 80 < 32,9 32,9 38,9 39,0 43,6 >= 43,7

1 ou 2 3 ou 4 5 ou 6 7a9 10 a 12 > 12 Gordura Visceral


(VISCERAL FAT)
Nível Ideal Nível Nível Médio Nível Alto Nível Muito Perigo para a
Normal Alto Saúde
ACOMPANHAMENTO

DATA SESSÃO PROCEDIMENTO/ TEMPO DA ASSINATURA


EQUIPAMENTO SESSÃO PACIENTE

RESULTADOS E OBSERVAÇÕES

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