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Nome: ___________________________________________________ Tel: ( ) _________________

Endereço: _________________________________________________________________________
Bairro: ___________________________________________________Cidade: __________________
Data de nascimento: ___/___/______ RG: ________________________ CPF: ____________________
Responsável: ______________________________________________ Tel: ( ) _________________

ANAMNESE – TOXINA BOTULÍNICA E PREENCHEDORES

Tem alergia a algum medicamento? ( )SIM ( )NÃO QUAL?______________________


Faz uso de algum medicamento? ( )SIM ( )NÃO QUAL?______________________
Está grávida? ( )SIM ( )NÃO QUANTOS MESES? __________
Tem diabetes? ( )SIM ( )NÃO ____________________________
Fumante ( )SIM ( )NÃO ____________________________
Já fumou? ( )SIM ( )NÃO HÁ QUANTO TEMPO?_________
Pressão arterial ( )NORMAL ( )ALTA ( )BAIXA ____________________
Problemas respiratórios? ( )SIM ( )NÃO QUAL?______________________
Doença cardiovascular? ( )SIM ( )NÃO ____________________________
Problemas com anestesia? ( )SIM ( )NÃO ____________________________
Já teve algum tipo de câncer? ( )SIM ( )NÃO QUAL?______________________
Tem intolerância à lactose? ( )SIM ( )NÃO ____________________________
Tem alergia à albumina (proteína do ovo) ( )SIM ( )NÃO ____________________________
Utiliza (ou utilizou) ácido na pele? ( )SIM ( )NÃO ____________________________
Possui muita exposição ao sol? ( )SIM ( )NÃO ____________________________
Possui algum tipo de cuidado estético? ( )SIM ( )NÃO QUAL?______________________
Já realizou algum procedimento estético? ( )SIM ( )NÃO QUAL?______________________
( )TOXINA BOTULÍNICA QUAL?______________________
( )PREENCHEDORES QUAL?______________________
( )BIOESTIMULADORES QUAL?______________________
( ) OUTROS ____________________________

Declaro serem verdadeiras as informações acima, assumindo total responsabilidade.

Ass paciente/responsável: ______________________________

, ____ de ____________________ de __________.

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