Efeitos do repouso prolongado no sistema cardiovascular

CARDIOVASCULAR
SISTEMAS DE VIDA
Efeitos do repouso na cama 1: introdução e o sistema cardiovascular
26 DE NOVEMBRO DE 2018
Este primeiro artigo de uma série de seis partes sobre os efeitos do repouso na cama discute como
ele afeta o sistema cardiovascular. Ele vem com uma autoavaliação que permite que você teste
seus conhecimentos depois de lê-lo
Abstrato
Até meados do século 20, o repouso na cama era considerado uma intervenção benéfica que
ajudava as pessoas a se curar e se recuperar - embora Hipócrates já tivesse notado o risco de
perda de músculos, ossos e dentes. Hoje, há um maior reconhecimento dos efeitos negativos do
repouso absoluto sobre o corpo e a mente e a necessidade de minimizá-los. Esta série explora os
efeitos da imobilidade e do repouso absoluto no corpo humano e no bem-estar psicológico dos
pacientes. Depois de descrever uma breve história da percepção do repouso na cama, este
primeiro artigo analisa como isso afeta o sistema cardiovascular.
Citação: Knight J et al (2018) Efeitos do repouso na cama 1: introdução e o sistema cardiovascular.

Nursing Times [online]; 114: 12, 54-57.
Autores: John Knight é conferencista sênior em ciências biomédicas; Yamni Nigam é professor de
ciências biomédicas; ambos no College of Human Health and Science, Swansea University. Aled
Jones é leitor de segurança do paciente e qualidade de saúde na Cardiff University.
Este artigo foi revisado por pares duplo-cego

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Introdução
O corpo humano
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posição supina (reclinada). A pesquisa revelou que dormir consistentemente mais de nove
horas ou menos de oito horas por dia afeta negativamente a função fisiológica, psicológica e
cognitiva (Van Dongen et al, 2003). Esta série de seis partes explora os efeitos da imobilidade e do
repouso na cama nos sistemas do corpo e também no bem-estar psicológico dos pacientes. Este
primeiro artigo resume a história do uso terapêutico de repouso na cama e discute seu efeito no
sistema cardiovascular.
Mudança de percepção do repouso na cama
Períodos de repouso prolongado na cama (durando mais de 24 horas) foram prescritos para
pacientes desde a época de Hipócrates (cerca de 450 AC). Acredita-se que o repouso na cama
facilita o processo de cura e ajuda as pessoas a se recuperarem. O próprio Hipócrates pode ter sido
um dos primeiros médicos a reconhecer o dano potencial de confinar os pacientes ao leito,
observando o risco de perda progressiva de músculos, ossos e dentes (Chadwick e Mann, 1950).
O repouso na cama como uma ajuda para a recuperação era raro antes do século 19, quando família
maiores significavam que a maioria das pessoas não tinha dinheiro para dormir, pois correria o risc
de miséria. Havia também o medo (às vezes justificado) de que ir para a cama muitas vezes
significava nunca mais se levantar (Sprague, 2004).
A partir da década de 1860 até meados da década de 1950, o uso de descanso para camas como um
auxílio para a recuperação aumentou. Ainda na década de 1960, ainda era prática comum para os
profissionais de saúde prescreverem rotineiramente repouso absoluto (às vezes forçado). Os
períodos padrão de repouso no leito prescritos eram quatro semanas após um infarto do miocárdio
três semanas após a cirurgia de hérnia e duas semanas após o parto (Corcoran, 1991).
O valor do repouso no leito como intervenção terapêutica começou a ser questionado em meados
da década de 1940. Na Segunda Guerra Mundial, constatou-se que, quando forçados a se mobilizar
rapidamente (por falta de espaço disponível para dormir), os soldados se recuperaram mais
rapidamente de ferimentos e infecções. Na mesma época, a pesquisa aeronáutica começou a
examinar os efeitos da imobilidade e ausência de peso na fisiologia humana na preparação para
voos espaciais. Esses estudos confirmaram que a imobilidade prolongada era prejudicial à saúde
humana, afetando adversamente todos os principais órgãos (Sprague, 2004).
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remobilização rápida e forçada das vítimas durante a Guerra do Vietnã. A importância de posiciona
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corretamente os soldados na cama e os benefícios dos exercícios de amplitude de movimento e
fortalecimento também se tornaram aparentes (Hertzman, 1968).
Surpreendentemente, embora os efeitos potencialmente prejudiciais do repouso prolongado na

cama tenham sido documentados por séculos, a pesquisa atual ainda é relativamente esparsa e
está longe de ser concluída. Ainda hoje, pacientes com 65 anos ou mais podem passar 71-83% do
tempo no hospital deitados (Fox et al, 2018). Longos períodos de repouso podem levar à
'dependência do repouso', que se caracteriza pela limitação da atividade ereta, compulsão para
voltar para a cama rapidamente e, às vezes, recusa em se levantar (Fox et al, 2009). Recentemente
houve apelos e ações para acabar com a 'paralisia do pijama' em hospitais do Reino Unido e tirar os
pacientes internados de suas camas e roupas de dormir e colocá-los em suas roupas de dia, em um
esforço para acelerar sua recuperação (Oliver, 2017).
Efeitos no sistema cardiovascular
Após períodos de imobilidade prolongada, o sistema cardiovascular passa por mudanças

dramáticas e extensas. A perda de água e um fenômeno denominado descondicionamento cardíac
são desencadeados por uma mudança e redistribuição de fluidos no corpo em decúbito dorsal. A
Figura 1 resume as mudanças que ocorrem no sistema cardiovascular - bem como nos sistemas
respiratório e hematológico, que serão abordadas no segundo artigo desta série.
Aceitar
Gravidade e deslocamento de fluido
Quando o corpo está ereto, os fluidos dentro dele são continuamente expostos aos efeitos da
gravidade. Isso estimula a linfa e o sangue a descerem para os membros inferiores. O corpo human
se adaptou para minimizar essas mudanças de fluido associadas à gravidade. A maioria das veias e
vasos linfáticos de grande e médio porte possui válvulas reforçadas que se fecham para impedir o
fluxo descendente de sangue e linfa (VanPutte et al, 2017). No entanto, mesmo com essas
adaptações, 75% do volume total de sangue em uma pessoa ativa encontra-se nas veias
distensíveis abaixo do nível do coração.
Quando uma pessoa está confinada à cama, os efeitos da gravidade são anulados, resultando em
um deslocamento gradual dos fluidos das pernas em direção ao abdômen, tórax e cabeça. A
pesquisa revelou
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de Privacidade e resulta em um deslocamento de
cerca de um litro de fluido das pernas para o peito. Isso aumenta temporariamente o retorno
venoso ao coração e eleva a pressão intracardíaca (Perhonen et al, 2001a).

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Diurese e desidratação
O equilíbrio dos fluidos no corpo humano é regulado por vários hormônios. Aumentos no volume
sanguíneo e no retorno venoso alongam o átrio direito do coração, o que estimula a liberação do
hormônio peptídeo natriurético atrial (ANP). É um diurético poderoso e seus efeitos aumentam a
produção de urina e diminuem o volume sanguíneo. Por outro lado, diminuições no volume
sanguíneo e na pressão são detectadas como redução do estiramento no arco aórtico e nos
barorreceptores do seio carotídeo; isso estimula a liberação do hormônio antidiurético (ADH), que
estimula a reabsorção de água nos rins, reduzindo assim a produção de urina e aumentando o
volume sanguíneo.
Em uma pessoa saudável e móvel, os efeitos antagônicos do ANP e do ADH (junto com as ações de
outros hormônios) são eficazes na manutenção do equilíbrio de fluidos. No entanto, em repouso
prolongado na cama, a interação delicada entre esses dois hormônios é interrompida.
Em uma pessoa confinada em posição supina, o deslocamento do sangue das pernas para o tórax
aumenta o estiramento atrial, o que estimula a liberação de ANP. Isso inicia a diurese, levando a
uma perda significativa de água. O mesmo deslocamento do sangue também estende o arco aórtic
e os barorreceptores do seio carotídeo, que reduzem a liberação de ADH. À medida que os níveis
plasmáticos de ADH caem, menos água é reabsorvida pelos rins, amplificando assim o efeito
diurético do ANP.
O repouso na cama também está associado a um aumento na excreção de sódio pelos rins e, como
a água tende a seguir o sódio, isso leva à diurese de sódio que contribui para a redução do volume
plasmático (Chobanian et al, 1974). Essas alterações resultam em um aumento significativo no
débito urinário e na redução progressiva do volume sanguíneo, o que pode levar à desidratação e
contribuir para a hipotensão ortostática (OH, também conhecida como hipotensão postural).
Os profissionais de saúde podem garantir que os pacientes acamados por períodos prolongados
fiquem bem hidratados monitorando a ingestão de fluidos e a produção de urina e ajustando a
ingestão de fluidos com base nessas observações, bem como nos resultados de sangue e quaisque
condições médicas pré-existentes que possam afetar o estado de fluidos. Os pacientes geralmente
precisam de ajuda para se sentar na cama e beber; muitos acharão que os copos adaptados são
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por aspiração (De Castella, 2018). Pacientes mais velhos com saúde debilitada ou esquecidos
podem precisar ser lembrados de beber regularmente; alguns precisarão de infusão intravenosa
para permanecer adequadamente hidratados.
Função de bomba muscular reduzida
Os músculos esqueléticos das pernas, particularmente os músculos da panturrilha, desempenham

um papel importante na compressão das principais veias das pernas. Isso ajuda a forçar o sangue
para cima contra a atração natural da gravidade, garantindo o retorno venoso adequado ao coração
(VanPutte et al, 2017).
O repouso prolongado na cama leva rapidamente à atrofia do músculo esquelético (sarcopenia) em

todo o corpo (Fig. 2). A insulina promove a captação de glicose pelos músculos, fornecendo energia
para a contração muscular. Com o repouso prolongado na cama, as fibras musculares tornam-se
menos sensíveis à insulina e, como resultado, há menos glicose para potencializar a contração
muscular (Dirks et al, 2016).
Fonte: Peter Lamb

Aceitar
Um estudo com homens que passaram por 17 semanas de repouso na cama mostrou perda
significativa de tecido muscular dos principais grupos musculares das pernas (coxa e panturrilha), o
que resultou em redução da força nos membros inferiores (Leblanc et al, 1992). A perda de tecido
muscular nas pernas reduz a massa muscular disponível para comprimir as paredes das veias,
prejudicando assim a função da bomba muscular esquelética e reduzindo significativamente o
retorno venoso. Pacientes confinados ao leito têm uma bomba muscular esquelética prejudicada
até a remobilização, portanto, devem ser encorajados a fazer exercícios simples para os pés e
tornozelos, como girar o pé em movimentos circulares, para estimular o retorno venoso.
A sarcopenia associada ao repouso na cama contribui para reduções significativas na força

muscular dos membros inferiores, agravando a inatividade do paciente (Kortebein et al, 2008). Na
mobilização, aqueles que são capazes de se exercitar podem encontrar saltos de curta duração e
alta intensidade (treinamento de salto) eficazes para restaurar e manter a força dos membros
inferiores (Kramer et al, 2017). A capacidade dos pacientes de se exercitar deve ser avaliada
cuidadosamente; aqueles que são frágeis, têm OH pronunciado ou condições neurológicas que
podem afetar a coordenação precisarão de uma introdução gradual de exercícios.
Mudanças no volume sistólico
De acordo com o princípio de Frank-Starling, quanto maior o volume de sangue que entra no coraçã
durante a diástole (quando os ventrículos estão relaxados), maior o volume ejetado durante a
contração sistólica (volume sistólico). Como o repouso prolongado no leito leva a reduções
progressivas do volume sanguíneo e prejudica o retorno venoso, ocorre uma redução gradual do
volume diastólico e diminuição do volume sistólico. Para neutralizar essa diminuição do volume
sistólico e manter o débito cardíaco suficiente, um aumento gradual da freqüência cardíaca
normalmente ocorre em pacientes confinados ao leito. Após quatro semanas de repouso no leito, a
freqüência cardíaca em repouso geralmente aumenta em cerca de 10 batimentos por minuto (bpm
Da mesma forma, a frequência cardíaca após o exercício é até 40 bpm mais rápida em pacientes
que acabaram de ter um período de repouso na cama,
Descondicionamento cardíaco
Como as fibras musculares esqueléticas, as fibras musculares cardíacas precisam do estresse do

trabalho físico para serem mantidas; o princípio de 'use ou perca' se aplica. À medida que o volume
sistólico diminui, o miocárdio (músculo cardíaco) tem cada vez menos trabalho a fazer e começa a
Aceitar
atrofiar. O afinamento do miocárdio, particularmente nas regiões ventriculares, é comum em
pacientes confinados ao leito e foi registrado em homens e mulheres (Dorfman et al, 2007).
A ressonância magnética demonstrou que, após seis semanas de repouso no leito, a massa total d
ventrículo esquerdo diminuiu em cerca de 8% e a espessura da parede ventricular esquerda em
cerca de 4% (Perhonen et al, 2001b). Como o ventrículo esquerdo é responsável por ejetar sangue n
circulação sistêmica, é razoável supor que o afinamento do miocárdio associado à imobilidade
reduzirá muito a eficácia do coração como bomba. No entanto, o descondicionamento cardíaco
pode ser reduzido estimulando os pacientes imobilizados a fazer exercícios que auxiliem no retorn
venoso e aumentem o volume sistólico - desde que seja seguro para eles fazê-lo.
Hipotensão ortostática
Ao passar da posição sentada ou supina para a posição em pé, o sangue e a linfa naturalmente
tendem a descer para os membros inferiores sob a influência da gravidade. Para reduzir esse
deslocamento de fluido, as válvulas nas veias e vasos linfáticos se fecham. As artérias não têm
válvulas, portanto, em pé, muitas vezes há uma queda rápida da pressão arterial. A menos que
essa queda de pressão seja corrigida rapidamente, existe o risco de que o fluxo sanguíneo para o
cérebro seja reduzido, podendo levar à tontura e desmaios característicos da OH.
Em indivíduos saudáveis e móveis, a rápida queda na pressão arterial observada ao ficar em pé é

imediatamente detectada pelo arco aórtico e pelos barorreceptores do seio carotídeo; estes
retransmitem rapidamente essas informações para:
Centro cardíaco, que responde aumentando a estimulação simpática do coração, por sua vez aumentando o débito cardíaco e elevando a pressão arterial;
Centro vasomotor, que aumenta a estimulação simpática dos vasos sanguíneos dos membros inferiores, levando à vasoconstrição parcial que minimiza o movimento do sangu
para baixo.
Essas respostas ajudam a manter a pressão arterial e a circulação cerebral, o que reduz o risco de
OH. Em pacientes confinados ao leito, esses mecanismos são impedidos por:
Volume sanguíneo reduzido devido ao aumento da diurese, que pode levar a uma queda maior da pressão arterial em pé;
Enfraquecimento dos reflexos barorreceptores, principalmente devido à redução do volume sanguíneo, que proporciona menos estímulo de alongamento e leva a uma diminuiç
progressiva na sensibilidade dos receptores de alongamento;
Retorno venoso e volume sistólico reduzidos;
Descondicionamento cardíaco e afinamento do miocárdio associado, que limita a eficácia do coração como bomba.
OH é um dos primeiros problemas observados em pacientes confinados ao leito e foi registrado

após apenas 20 horas de repouso no leito (Gaffney et al, 1985). A maioria das pesquisas indica que
as reduções
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de cookies. plasmático desempenham um papel fundamental na OH, mas o
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descondicionamento cardíaco agrava o problema (Dorfman et al, 2007). Isso predispõe os paciente
à OH, que geralmente se torna aparente quando eles remobilizam pela primeira vez. Não é
incomum que pacientes mais velhos sejam admitidos no hospital com uma fratura de quadril (por
exemplo), passem algum tempo confinados ao leito e, em seguida, durante a remobilização,
experimentem uma queda (e potencialmente outra fratura) devido à OH.
Desmaios ou tonturas na primeira mobilização após o repouso podem deixar os pacientes ansiosos
Os sintomas extremos de OH podem dar origem a ataques de pânico e, subsequentemente, levar o
pacientes a desenvolver uma resposta de medo a situações semelhantes no futuro (Walker et al,
2007). Esse medo ou ansiedade "classicamente condicionado" é difícil de tratar. Em ambientes
hospitalares, uma melhor preparação para os procedimentos de movimentação e manuseio - como
a transferência de um paciente previamente deitado de uma cama para uma cadeira - pode ajudar
reduzir a ansiedade. Antes da manobra, o enfermeiro deve explicar o que está prestes a fazer e as
sensações que o paciente provavelmente terá. Isso pode ajudar o paciente a antecipar "sensações
de desmaio" e superar o medo.
Recovering sufficient orthostatic function to eliminate susceptibility to OH is a slow process,

particularly in older people, but even young, fit and healthy adults may take several weeks after
they start mobilising again to fully recover (Fletcher, 2005).
Increased cardiovascular risk
C-reactive protein (CRP) and cystatin C are biomarkers associated with general inflammation in the
body, including the inflammatory events involved in atherosclerotic occlusion (where fatty plaque i
deposited on the arterial walls). Bedrest has been shown to increase the levels of both CRP and
cystatin C, suggesting that longer periods of bedrest may augment the risk of atherosclerosis
(Arinell et al, 2011).
Elevated cystatin C is also associated with major cardiovascular diseases such as coronary artery
disease, myocardial infarction, hypertension and heart failure, as well as with non-cardiovascular
conditions such as diabetes and chronic renal disease (Cepeda et al, 2010).
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Prolonged bedrest can have harmful effects on body, mind and function
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Older patients may still spend between 71-83% of their time in hospital lying down
Cardiovascular effects of bedrest include dehydration, reduced venous return, increased heart rate and deconditioning
The risk of orthostatic hypotension is higher in people who have been confined to bed
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Este artigo foi revisado por pares duplo-cego

Mudança de percepção do repouso na cama

Surpreendentemente, embora os efeitos potencialmente prejudiciais do repouso prolongado na

Efeitos no sistema cardiovascular

Após períodos de imobilidade prolongada, o sistema cardiovascular passa por mudanças

venoso ao coração e eleva a pressão intracardíaca (Perhonen et al, 2001a).

Função de bomba muscular reduzida

Os músculos esqueléticos das pernas, particularmente os músculos da panturrilha, desempenham

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Em indivíduos saudáveis e móveis, a rápida queda na pressão arterial observada ao ficar em pé é

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