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“TROCA DE GASES PREJUDICADA”:

artigo de revisão
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Pedro Marco Karan Barbosa*


Antonio Acácio Guimarães**
Vanessa Cruz Santos***
Karla Ferraz dos Anjos***

RESUMO O objetivo do estudo é identificar na literatura


conteúdos relacionados às intervenções de
enfermagem para pacientes internados em UTI
com diagnóstico de Troca de Gases
Prejudicada, bem como o fator relacionado e
suas características definidoras. Trata-se de
uma revisão literária que ocorreu por meio do
Sistema de Automação da Biblioteca Central,
Campus de Ribeirão Preto da Universidade de
São Paulo e da Biblioteca da Faculdade de
Medicina de Marília. O estudo apresenta os **Professor Doutor do Curso de
cuidados de enfermagem ao diagnóstico Enfermagem da FAMEMA, Chefe do
serviço de enfermagem do HC -
proposto em que deverá conter aspectos Marília.
relacionados a vigilância; fatores
**Enfermeiro Assistencial e
psicossomáticos dos clientes e apoio Especialista em UTI e Clinica
emocional aos mesmos e familiares com os Médica. Mestrando em Ciência do
desporto - UTAD- Universidade Trás
cuidados essenciais para cada indivíduo e com os Montes e Altos Douros - Portugal.
os equipamentos em uso. Conclui-se que as Docente da Faculdade de
Tecnologia e Ciência – Campus de
condutas assistenciais dos enfermeiros podem Vitória da Conquista – BA. Email:
ser oferecidas com uma melhor qualidade aos Email: baxoenfermeiro@hotmail.
com.
clientes a partir do momento que interliga a
fundamentação científica descrita para cada *** Discentes do Curso de
Enfermagem da Faculdade de
diagnóstico de enfermagem. Tecnologia e Ciências de Vitória da
Conquista-BA. Email: autoraautoria
Palavras-chave: Enfermagem. Troca. Gases. Intervenção. @hotmail.com

1 INTRODUÇÃO Terapia Intensiva (UTI). Neste setor, tem


estado em foco vários avanços
Pensando em criar cuidados mais tecnológicos, principalmente aqueles
específicos a depender do quadro cínico, relacionados ao auxílio da manutenção da
com isso começou a ser implantado em vida como os aparelhos de ventilação
alguns hospitais do Brasil as unidades mecânica, oxímetro de pulso,
especializadas que cuidam de pacientes cardioversores, monitores cardíacos,
críticos, a estas, denomina-se Unidade de aparelhos de precisão nos resultados dos

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BARBOSA, P. M. K. et al.

exames laboratoriais, que por sua vez, Nursing Diagnosis Association (NANDA) e
auxiliam na elaboração diagnóstica, bem da complexidade tecnológica para prestar
como na terapêutica a ser empregada. os cuidados de maneira mais eficaz. Com
No mundo da assistência à saúde a vivência presenciada neste setor na
de hoje, em que múltiplos sistemas devem qual tinham vários pacientes com o
comunicar-se através de barreiras de estado clínico bastante comprometido, o
espaço, tempo e tecnologia, os que chamou a atenção em especial foi à
enfermeiros precisam utilizar uma alta incidência de pacientes com
linguagem padronizada para representar diagnóstico intitulado “Troca de Gases
os diagnósticos, as intervenções e os Prejudicada”.
resultados de enfermagem, pois, sem ela, Na determinação dos diagnósticos
esta profissão dificilmente aumentará sua de enfermagem, considerou-se a
capacidade em articular as contribuições definição diagnóstica, características
para uma assistência eficaz quanto ao definidoras e os fatores relacionados
custo e a qualidade oferecida. À medida conforme a taxonomia revisada da
que continuam os esforços para NANDA (NORTH AMERICAN NURSING
desenvolver terminologias de referência DIAGNOSIS ASSOCIATION, 2009). As
que compreendam a totalidade da características definidoras são indicadores
experiência de assistência à saúde, a clínicos que se reúnem ou se agrupam,
enfermagem deve posicionar-se como como manifestações dos diagnósticos de
parte integrante desse desenvolvimento e enfermagem. Os fatores relacionados são
deve certificar-se de que está claramente condições ou circunstâncias que podem
representada nessas terminologias causar ou contribuir para o
(NORTH AMERICAN NURSING desenvolvimento do diagnóstico (FARIAS
DIAGNOSIS ASSOCIATION, 2009). et al., 1990).
A partir das observações Para realizar o diagnóstico, o
enfatizadas na atuação de enfermagem enfermeiro precisa seguir algumas etapas:
em Unidade de Terapia Intensiva, é viável coleta de informações através do exame
a utilização do diagnóstico de físico e entrevista, interpretação desses
enfermagem segundo a North American dados, agrupamento e denominação

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“Troca de Gases Prejudicada”: intervenções de enfermagem

conforme a classificação proposta pela hipercapnia e hipoxemia; verificar o


NANDA. padrão respiratório na ventilação
A busca por conhecimentos acerca espontânea; atentar quanto a presença de
do que abrange o diagnóstico Troca de obstrução no tubo, através de alterações
gases prejudicada, do grau de no padrão respiratório (RAMOS;
comprometimento do estado de saúde, MARTINS, 2007).
bem como dos resultados esperados em O objetivo do estudo é identificar
cada paciente fornece embasamento para na literatura conteúdos relacionados às
elaborar um plano de cuidados que intervenções de enfermagem para
atenda às necessidades particulares pacientes internados em UTI com
desta clientela, contribuindo para que a diagnóstico de Troca de Gases
implementação de ações sejam mais Prejudicada, bem como o fator
eficazes e rápidas com vistas a resolver relacionado e suas características
os problemas identificados (PASCOALL et definidoras
al., 2009).
Algumas das intervenções de 2 MATERIAL E MÉTODO
enfermagem para pacientes com
diagnóstico de troca de gases prejudicada A pesquisa quanto aos
são: avaliar os gases sanguíneos; procedimentos técnicos foi uma revisão
auscultar pulmões quanto a presença de de literatura, que se baseia na reunião da
ruídos adventícios; aspirar vias aéreas leitura concernente ao tema do trabalho,
mediante rigorosa ausculta pulmonar; ela oferece informações relevantes sobre
monitorar e verificar sinais vitais; avaliar o assunto abordado, identificando
características da secreção pulmonar e soluções e sugestões apresentadas,
padrão ventilatório na modalidade de aspectos ainda não estudados ou
ventilação mecânica; manter cânula de resultados que necessitem de
guedel na cavidade oral, quando paciente continuação ou confirmação, dando
inconsciente; monitorar e interpretar os subsídios para melhor compreensão e
valores gasométricos; avaliar perfusão e interpretação dos resultados que serão
saturação periférica; monitorar sinais de apresentados ao longo do trabalho. Este

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BARBOSA, P. M. K. et al.

tipo de estudo inclui a contribuição do com a finalidade de separar o que


autor, demonstrando que os trabalhos atendesse ao objetivo proposto, com a
foram examinados objetivamente preocupação de sistematizar as
(ALVARENGA; ROSA, 1999). informações. Procedendo com uma
leitura analítica dos textos selecionados,
2.1 Identificação das referências biblio- com o máximo de objetividade e
gráficas imparcialidade, procurando absorver as
intenções dos autores e identificando as
A identificação das referências idéias chaves relatadas pelos mesmos
bibliográficas para obtenção dos através de grifos e anotações nos
propósitos foi feita por meio do Sistema parágrafos e organizando-as segundo
de Automação da Biblioteca Central – uma ordem de importância para o alcance
Campus de Ribeirão Preto da do embasamento teórico. Tal leitura foi
Universidade de São Paulo e da incorporada ao trabalho por meio das
Biblioteca da Faculdade de Medicina de idéias nucleares que pudessem auxiliar
Marília (FAMEMA), no período de na elucidação do objetivo e finalidade da
novembro de 2007 a março de 2010. As pesquisa.
fontes consultadas incluíram livros, Vale considerar que após a
periódicos, textos, o Comprehensive organização dos conteúdos analisados,
Medline e o Lilacs. Para selecionar os utilizando como base as intervenções de
artigos que foram analisados, utilizou-se enfermagem para o diagnóstico
de palavras chaves a assistência de estabelecido, bem como suas
enfermagem, intervenções, diagnóstico de justificativas, optou-se por apresentá-las
enfermagem e problemas de em tópicos que retratassem as
enfermagem. abordagens mais comumente
apresentadas pelos autores envolvidos na
2.2 Leitura do material revisão, relacionado à assistência de
enfermagem ao paciente com o
De posse do material bibliográfico diagnóstico de Troca de Gases
compilado, iniciou a leitura exploratória Prejudicada.

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“Troca de Gases Prejudicada”: intervenções de enfermagem

3 APRESENTAÇÃO DOS RESULTA- incapacidade para ventilar o suficiente


DOS
para satisfazer a demanda de ar. O
aparecimento de uma dispnéia está
O diagnóstico identificado: Troca
especialmente associado ao acúmulo de
de gazes prejudicada foi definido por
excesso de Dióxido de Carbono (CO2)
NANDA como sendo “Excesso ou déficit
nos líquidos corporais. Às vezes, contudo,
na oxigenação e/ou na eliminação de
os níveis de Oxigênio (O2) e de dióxido de
dióxido de carbono na membrana alvéolo-
carbono nos líquidos corporais estão
capilar (NORTH AMERICAN NURSING
normais, mas para alcançar esta
DIAGNOSIS ASSOCIATION, 2009). Este
normalidade dos gases respiratórios, a
diagnóstico foi estabelecido após coleta
pessoa tem que ventilar vigorosamente
de dados feita pelos autores do trabalho
(GUYTON; HALL, 2002).
utilizando um instrumento próprio do
2 – Perfusão periférica diminuída –
hospital, tendo como referencia Horta
alteração de pressão e volume existente
(1979). A partir da atuação em UTIs, foi
no interior das artérias com conseqüente
realizado a anamnese e exame físico de
diminuição do fluxo sanguíneo (GUYTON;
pacientes sendo agrupado dados
HALL, 2002).
encontrados, estabelecendo o fator
3 – Cianose e pele fria – ocorre
relacionado as características definidoras,
vasoconstrição e aumento na
assim confrontando-as com as
concentração de gás carbônico, o que
estabelecidas por NANDA, podendo então
pode estar causando isquemia nas
validar o diagnóstico.
regiões periféricas (BRAUNWALD; ZIPES;
Neste sentido, após validação do
LIBBY, 2006; FELIPPE JUNIOR, 1990).
referido diagnóstico tendo como fator
4 – Sonolência e confusão mental –
relacionado desequilíbrio na ventilação e
ocorre uma alteração no estado mental do
perfusão, foi proposto a apresentar o
paciente devido à queda do fluxo
grupo de características definidoras
sanguíneo cerebral em decorrência da
encontradas em nossa coleta, procurando
diminuição da força de contração
defini-las com base nas referências
cardíaca, onde o fluxo passa a ser 50%
pesquisadas.
menor que o normal (BRAUNWALD;
1 – Dispnéia – Angustia associada à

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ZIPES; LIBBY, 2006; BOGOSSIAN, apresentar distúrbios desconexos com a


1976). realidade (GUYTON; HALL, 2002).
5 – Taquicardia – a freqüência Após, a melhor compreensão do fator
cardíaca esta relacionada com o débito relacionado e das características
cardíaco. Quando o volume circulante de definidoras, foi relevante a procura na
sangue está diminuído, como no caso do literatura das intervenções de
baixo débito cardíaco, por estado enfermagem que pudessem atender aos
compensatório a freqüência cardíaca pacientes com o diagnóstico de “Troca de
estará aumentada, ou seja, acima de 100 Gases Prejudicada”, procurando
batimentos por minuto (BRAUNWALD; fundamentá-las.
ZIPES; LIBBY, 2006; FELIPPE JUNIOR, 1- Manter vigilância constante - o
1990). paciente não deve estar sozinho e, é
6 - Ansiedade - é o estado em que o necessário que ele esteja localizado de
individuo demonstra sentimento de forma a ser visualizado continuamente,
intranqüilidade, apreensão e ativação do pois alterações súbitas podem ocorrer,
sistema nervoso autônomo em resposta a levando a necessidade de ser avaliado
uma ameaça vaga e inespecífica quanto à necessidade respiratória, a qual
(CARPENITO-MOYET, 2009). o mesmo está sendo submetido. A
7 – Gases sanguíneo arteriais vigilância contínua inclui a necessidade
anormais – ocorre uma alteração dos de uma observação globalizada,
gases circulantes no organismo, constante e rápida, por parte de toda a
modificando os valores normais do equipe (PASSOS et al., 2000).
potencial de hidrogênio (Ph), pressões 2- Fornecer oxigênio
parciais de gás carbônico (PaCO2), bário suplementar, incluindo ventilação
(BE), Saturação de Oxigênio (Sat O2), mecânica, conforme prescrito - em
Bicarbonato (HCO3), resultados estas geral os pacientes com alterações
apontados na gasometria arterial respiratórias recebem oxigenoterapias
(GUYTON; HALL, 2002; PORTO, 2005). apenas para elevar a pressão arterial de
8 – Confusão – alteração no nível de oxigênio (PaO2) visando retorná-la a linha
consciência levando o individuo a basal normal do paciente, a qual pode

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variar de 60 a 95 mmHg. O oxigênio 4- Verificar os sinais vitais,


corrigirá a agitação, confusão e temperatura, freqüência cardíaca e
agressividade que podem ser provocadas respiratória e pressão arterial- o
pela hipóxia cerebral. A administração de aumento da temperatura (hipertermia) por
oxigenoterapia e a efetividade da períodos prolongados leva a um aumento
ventilação mecânica são medidas críticas da taxa metabólica basal, e
para a sobrevivência (NETTINA, 2003). conseqüentemente o maior consumo de
3- Monitorizar a administração e oxigênio (que já se encontra diminuído)
eficácia de oxigenioterapia - o oxigênio podendo agravar ainda mais o quadro de
é um medicamento que pode causar hipóxia. Deve-se monitorar a freqüência
efeitos colaterais graves, tais como: a cardíaca, pois a hipoxemia pode causar
hipoventilação induzida pelo oxigênio arritmias, principalmente taquicardia ou
(prevenida ao se administrar taxas de bradicardia. Por estado compensatório,
oxigênio com baixo fluxo de 1 a 2 litros poderá estar aumentada podendo reduzir
por minuto) e atelectasia. Dentre os sinais ainda mais a ineficácia do transporte de
de que podem ocorrer são: hipóxia, oxigênio, comprometendo cada vez mais
ansiedade, sonolência, cianose e o músculo cardíaco e podendo levar até a
taquicardia. O oxigênio em excesso a uma um quadro isquêmico. Já na freqüência
concentração superior a 50% e uma respiratória com a diminuição da
administração por um período extenso concentração de oxigênio circulante,
(mais de 48 horas), pode causar ocorrerá como mecanismo compensatório
intoxicação. A fisiopatologia da o aumento desta freqüência, na tentativa
intoxicação por oxigênio não está de promover um maior equilíbrio nas
completamente compreendida, porém trocas gasosas. A monitorização do
está relacionada a uma destruição e um estado respiratório incluindo freqüência e
diminuição de surfactante, a formação de padrão da respiração, simetria na
uma membrana hialina revestindo o expansão torácica, sons respiratórios e
pulmão e ao desenvolvimento de edema sinais e sintomas de angústia respiratória,
pulmonar, que não é de origem cardíaca ajudará no reconhecimento de alteração
(SMELTZER; BARE, 2005). no estado respiratório e irá prevenir

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complicações posteriores, tais como estado do paciente. Recomenda-se


falência respiratória, hipóxia grave e repouso absoluto e realização de um
hipercapnia. A hipóxia também pode plano de cuidados de enfermagem de
causar hipertensão ou hipotensão arterial. modo que se possa conseguir agilizar as
Na hipoxemia principalmente se tratando ações com um menor consumo de
de insuficiência respiratória observa-se oxigênio, e evitando-se assim atividades
bradicardia e hipotensão arterial tidas como não essenciais
(BRAUNWALD; ZIPES; LIBBY, 2006; (BRAUNWALD; ZIPES; LIBBY, 2006;
FELIPPE JUNIOR, 1990; SMELTZER; HUDAK; GALLO, 1997).
BARE, 2005). 7- Avaliar nível de ansiedade,
5- Atentar para mudança na proporcionar conforto, e evitar
coloração da pele, principalmente estimulação excessiva - a ansiedade é o
cianose de extremidades - deve-se estado em que o indivíduo demonstra
observar quaisquer alterações na sentimento de intranqüilidade, apreensão
coloração da pele, pois devido ao quadro e ativação do sistema nervoso autônomo
instalado, ocorre vasoconstrição e em resposta a uma ameaça vaga e
aumento na concentração de gás inespecífica. A investigação de
carbônico, o que pode estar causando sinais/sintomas de ansiedade (freqüência
isquemia nas regiões periféricas, e com cardíaca aumentada, pressão arterial
isso a morte celular (BRAUNWALD; aumentada, pupilas dilatadas, freqüência
ZIPES; LIBBY, 2006; FELIPPE JUNIOR, respiratória aumentada, insônia e
1990). nervosismo) é importante, devido a
6- Promover repouso absoluto - possibilidade de agir da melhor maneira
no quadro em questão o repouso é de possível para controlar esse estado,
suma importância, pois com a diminuição proporcionando conforto, tranquilização
da oxigenação circulante já instalada, (ficando ao seu lado, falando lento e
concomitante à realização de qualquer calmamente), transmitindo uma sensação
atividade irá, ocorrer um aumento no de compreensão empática e evitando
consumo de oxigênio, e desse modo uma estimulação excessiva, são ações
poderá complicar ainda mais, agravando o importantes, pois como já se sabe, a

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ansiedade pode liberar hormônios do uma melhor ventilação alveolar e facilita


stress, e desse modo agravar ainda mais as trocas gasosas. Períodos prolongados
o estado. Manter uma comunicação em determinada posição predispõem ao
oferecendo apoio emocional ao paciente e aparecimento de atelectasias hipostáticas
familiares é considerado uma intervenção e processos pneumônicos subseqüentes
de estrema importância para poder (GOMES, 2008; KNOBEL, 2005).
esclarecer ao paciente sobre sua 9- Manter o paciente em decúbito
localização no tempo e espaço e sobre a elevado, quando possível - para
função dos equipamentos. Deve ser favorecer a mecânica respiratória
permitido ao paciente se expressar diminuindo o consumo de O2 por meio da
através de gestos ou da escrita. A equipe limitação dos movimentos. A elevação do
de enfermagem deve se comunicar com o tórax do paciente, em condições
paciente mesmo se ele não tiver hemodinâmicas estáveis, acentua a ação
plenamente consciente (CARPENITO- da gravidade sobre as secreções das
MOYET, 2009; PASSOS et al., 2000; periferias pulmonares, drenando-as para a
OTERO et al., 1996). árvore brônquica, nos ramos mais
8- Promover mudança de calibrosos de onde podem ser aspirados
decúbito a cada 2 horas observando a ou eliminados pela tosse (GOMES, 2008;
posição de melhor adaptação KNOBEL, 2005).
respiratória- a mudança freqüente de 10- Avaliar o nível de
posição previne o aparecimento de úlcera consciência antes que sedativos e
de pressão, além de promover repouso. A tranqüilizantes sejam administrados - a
proteção de proeminências ósseas evita a agitação, a confusão e agressão podem
isquemia das áreas de maior pressão indicar hipoxemia cerebral. Se isto
(região sacra, calcâneo e maléolo), a acontece, os sedativos não são
massagem corporal favorece a circulação apropriados (PORTO, 2005).
periférica, e conseqüentemente das áreas 11- Auxiliar o paciente a tossir
sujeitas a uma maior pressão, mantendo- produtivamente - a depressão do reflexo
se assim a integridade cutânea. A da tosse pode produzir retenção das
mudança freqüente de decúbito propicia secreções pulmonares e levar a

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atelectasia. Os pacientes idosos oxigenoterapia (tubos de aerossol,


apresentam um reflexo de tosse diminuído umidificadores, traquéias) - os
e podem necessitar de medidas vigorosas dispositivos de umidificação fixados ao
(aspiração, broncoscopia) para retirada de equipamento de oxigenoterapia tornam-se
secreções (PORTO, 2005; SMELTZER; meios para o crescimento bacteriano
BARE, 2005). (SMELTZER; BARE, 2005).
12- Umidificar o ar e encorajar a 15- Controlar o nível nutricional
ingestão hídrica - para liquefazer as obedecendo rigorosamente os horários
secreções e melhorar a umidificação. A de administração das dietas (enteral e
hidratação adequada liquefaz o muco e parenteral), e ter cuidados especiais
serve como expectorante eficaz, além de aos balonetes das cânulas durante
prevenir a constipação e o equilíbrio administração da dieta certificando da
hidroeletrolitico (BLACK; MATASSARIN- insuflação dos mesmos - a ingesta
JACOBS, 1996). nutricional está limitada pela intubação,
13- Monitorizar a gasometria atenção extra deve ser dada a ela para
arterial e a saturação de O2 por garantir uma nutrição enteral e parenteral
oximetria capilar - a monitorização da adequada. Associação entre o estado
gasometria e da saturação de O2 irá nutricional e a função pulmonar está bem
determinar a necessidade de O2 e avaliar estabelecida, na medida em que a
a eficácia da oxigenoterapia, podendo nutrição inadequada diminui a massa
obter parâmetros do estado ácido-base muscular do diafragma, reduzindo o
em que o paciente se apresenta. Os desempenho da função pulmonar e
valores normais da gasometria arterial - aumentando os requisitos de ventilação
PH: 7.35 a 7.45 mmHg, PaCO2 : 36 a 46 mecânica (PASSOS et al., 2000).
mmHg, PaO2 : 75 a 85 mmHg e HCO3: 16- Realizar o controle de
24 a 28 mEq/ L. A saturação de O2 deve infecção através da lavagem das mãos,
ser mantida igual ou maior do que 95% utilização das precauções básicas de
(KNOBEL, 2005). barreira, técnica correta de aspiração
14- Manter o cuidado apropriado traqueal, esterilização dos circuitos
com os equipamentos de respiratórios, protegendo a

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“Troca de Gases Prejudicada”: intervenções de enfermagem

extremidade distal do circuito científico sobre elas, refletindo na


respiratório ao desconectar do qualidade da assistência prestada ao
paciente e fazer acompanhamento do paciente em estado crítico, cabendo a
resultado de culturas - o paciente este profissional a busca sistemática em
intubado perde suas barreiras naturais de ser um constante avaliador e executor
defesa das vias aéreas superiores, além desta assistência, estabelecendo também
disso, a equipe através das suas mãos e uma relação de confiança para com o
do equipamento respiratório constitui a paciente e familiares. Neste sentido, este
maior fonte de contaminação exógena estudo poderá contribuir para a aplicação
(PASSOS et al., 2000). das intervenções de enfermagem frente
aos usuários com “Troca de Gases
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS Prejudicada”, como descrito nos resultado
apresentados, bem como compreender
A “Troca de Gases Prejudicada” é melhor com a fundamentação científica
um diagnóstico de enfermagem descritas a cada uma delas.
identificado com grande frequência em Tão importante quanto o
pacientes considerados em estado crítico, conhecimento do quadro clinico do
internados nas Unidades de Terapia paciente, é saber identificar e traçar as
Intensiva. Seu estudo fornece importante metas necessárias para cuidá-lo, de
contribuição científica, ao possibilitar a maneira individualizada, no intuito de
inter-relação do conhecimento de várias suprir as necessidades evidentes para
disciplinas da área da saúde. cada paciente, utilizando-se como
A partir desta pesquisa, foi visível estratégia a Sistematização da
a percepção de que os enfermeiros(as) Assistência de Enfermagem, que deve
podem compreender melhor sua conduta estar incorporada no tratamento do
passando a ter um embasamento paciente.

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BARBOSA, P. M. K. et al.

"IMPAIRED GAS EXCHANGE": NURSING INTERVENTIONS

ABSTRACT The objective of the study is to identify in the literature contents


related to nursing interventions for ICU patients diagnosed with
Impaired Gas Exchange, as well as the related factor and its
defining characteristics. It is a literary review which occurred by
means of the Automation System of the Central Library, Campus of
Ribeirão Preto of the University of São Paulo and the Library of the
School of Medicine of Marília. The study shows the nursing care to
the proposed diagnosis which should contain aspects related to
surveillance, customers' psychosomatic factors and emotional
support to them and their families with the essential care for each
individual and with the equipment in use. One concludes that
nurses’ care behaviors can be provided with better quality to
customers from the moment the scientific basis described for each
nursing diagnosis is interconnected.

Keywords: Nursing. Exchange. Gases. Intervention.

Artigo recebido em 30/12/2009 e aceito para publicação em 25/06/2010

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“Troca de Gases Prejudicada”: intervenções de enfermagem

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