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Caso clínico:

Paciente masculino, 42 anos, procura o médico com queixa de movimentos anormais associados a queda
do estado geral há 4 dias. O exame clínico revelou movimentos involuntários súbitos, breves, espontâneos,
irregulares e imprevisíveis generalizados e evidenciou pensamento desorganizado e alucinações visuais e
auditivas. O médico, então, solicitou um exame toxicológico de urina, que foi positivo para cocaína e
benzodiazepínicos, negativo pra metanfetamina. Quando indagado, o paciente confirmou ter usado crack
recentemente e interrompido tratamento com clozapina há 1 cerca de 1 mês.
O que o médico poderia ter feito durante a anamnese para que o seu atendimento fosse mais eficiente?
Introdução:
A realidade da prática médica na clínica não é igual aos livros e artigos. Exames complementares muitas
vezes não estão disponíveis e/ou não são viáveis no atendimento, seja por tempo prolongado para o
resultado sair, o que pode resultar em terapêutica tardia ou até mesmo não retorno do paciente para
avaliação; ou contra indicações relativas ao paciente.
Em cenários ideais com disponibilidade de métodos complementares, a situação do médico pode ser ainda
pior se não for um profissional treinado. O pedido desnecessário e descabido de exames complementares,
além de gerar altos custos hospitalares, onerando o paciente no setor privado e o SUS no setor público,
atrapalha o raciocínio clínico, já que nesses casos provavelmente o médico que está lendo os exames não
sabe o que está procurando.
Exames complementares possuem indicações e devem ser solicitados para auxiliar o diagnóstico,
acompanhamento ou conduta. Contudo, a assistência ao paciente deve ser prestada mesmo em momentos
em que os mesmos são inviáveis.
A anamnese e o exame físico são os meios utilizados para direcionar o raciocínio clínico e com isso solicitar
os exames nas indicações corretas e escolher a melhor conduta com maior segurança, tendo o auxílio dos
exames complementares ou não. A soberania da clínica está justamente na boa anamnese e bom exame
físico, que em diversas situações são suficientes para fechar diagnóstico e determinar conduta.
• Semiotécnica:
A anamnese é coleta de dados sobre o paciente a partir de relatos próprios ou de um acompanhante ciente
do quadro, quando o paciente se encontra impossibilitado ou na pediatria, até certa idade. É preciso relatar
com quem foram colhidas as informações, em alguns casos, há relatos tanto do paciente quanto do
responsável, muito comum na pediatria, sendo importante ficar claro na redação da entrevista os momentos
em que o paciente falou e os momentos que o acompanhante falou, relatando quem é esse acompanhante,
principalmente quando as informações são conflitantes.
A anamnese é dividida em:
a) identificação, na qual deve constar: nome completo, idade, data de nascimento, sexo, auto declaração
racial, estado civil, naturalidade, nacionalidade, escolaridade, religião, profissão atual e anterior, residência
atual e anterior (quanto tempo se mudou).
b) Queixa principal: o motivo da consulta, em poucas palavras, exatamente as ditas pelo paciente, portanto
relatadas entre aspas. Perguntas como “o que te fez procurar um médico hoje?” costumam extrair essa
informação sem grandes dificuldade.
c) História da doença atual: a principal parte da anamnese, a qual deve constar as principais informações
para o diagnóstico e conduta. A partir da queixa principal, perguntamos ao paciente o detalhamento desse
sintoma, sendo imprescindível perguntar quando iniciou, como iniciou (algum fator desencadeante? Início
súbito? Insidioso?), como evoluiu (progressivo? Estável? Regressivo?), intensidade, localização, irradiação,
frequência (constante? Em episódios? Se sim quantos? Alguma circunstância específica nos quais
ocorrem?), fatores desencadeantes, agravantes e atenuantes (incluindo medicações), sintomas associados,
alguma terapêutica prévia que funcionou ou falhou? (exemplo: estou com dor de cabeça, tomei dipirona
500mg há 3h, mas não melhorou), já procurou outro serviço/médico? Se sim quando? O que foi feito?
Quadros parecidos em outros momentos. É importante relatar não apenas o que o paciente afirmou estar
presente no quadro, mas também os sintomas que negou ter (exemplo: nega cefaleia, vertigem e febre). Ao
final da HDA deve ser feita a revisão de sistemas, na qual pergunta-se sobre possíveis achados que
escaparam na história, aconselha-se nesse momento ter uma ordem lógica para não esquecer qualquer
sistema, sendo eles: sintomas gerais, pele e fâneros, cabeça e pescoço, tórax, abdome, geniturinário,
hemolinfopoiético, endócrino, ossos e articulações, vascular, nervoso e psíquico. Além disso, recomenda-
se que ao fim da HDA, a história que foi anotada seja repassada ao paciente, a fim de confirmar que a
comunicação foi bem estabelecida e que as informações colhidas são compatíveis com o que o paciente
sentiu de fato. Vale também, após esse momento, uma pergunta que confirme que tudo de importante foi
dito, como “tem alguma outra informação que o senhor queira me dizer?”
d) História patológica pregressa: doenças crônicas que o paciente possua (exemplo: diabetes mellitus),
quando foi diagnosticado e como controla, doenças comuns da infância, cirurgias prévias, alergias,
internações e traumas graves prévios e medicamentos que utiliza habitualmente e como é o uso.
e) História fisiológica: como foi o parto que nasceu (cesárea ou normal), como foi o desenvolvimento
psicomotor, o crescimento, história de imunizações (relatar se apresentou caderneta), pubarca, sexarca,
menopausa, número de gestações e abortos em caso de mulheres.
f) História social: condições de moradia (quantidade de cômodos na casa, quantas pessoas residem,
saneamento básico, material da construção, apartamento ou casa, água encanada e presença de animais
em casa ou no peridomicílio), alimentação (quantitativa e qualitativa), tabagismo, etilismo, uso de outros
drogas, prática de atividade física (o que faz, quantas vezes na semana, por quanto tempo ao dia e qual
intensidade), hobbies e hábitos sexuais.
g) História familiar: doenças crônicas presentes na família, relatando quais são e qual o grau de parentesco
da pessoa acometida, se parentes de primeiro grau (pais, filhos e irmãos) estão vivos, quantos filhos ou
irmãos possui, se não estão vivos, como faleceram e qual a idade, algum parente atualmente doente e
pesquisar doenças que podem apresentar características hereditárias como neoplasias e doenças auto
imunes.
A escrita da anamnese deve ser coerente, clara e seguir ordem cronológica na HDA. Em caso de dúvidas
na denominação de sintomas (uso de termos técnicos como eritema, vertigem e cefaleia), descreva. É
melhor uma anamnese sem termos técnicos e que não cause dúvidas do que uma escrita que gere uma
interpretação distinta da realidade por confusão na hora de denominar um achado.
Informações duvidosas ou que não ficaram muito esclarecidas podem ser acompanhadas de um “(sic)”. Um
dado interessante é de que muitas vezes, entende-se que o “(sic)” significa “segundo informações colhidas”.
Porém essa informação é equivocada, visto que este mesmo termo é utilizado em diversas outras línguas
inclusive em latim. Originalmente este termo significa “por mais estranho que pareça ser”.
Para uma boa anamnese ser feita, é preciso uma boa postura do entrevistador, deixando o paciente o mais
confortável possível para que não omita ou altere informações acerca de sua história clínica. O ideal é um
ambiente privativo, em que estejam presentes apenas as pessoas que precisam estar ali. Quanto a postura
do médico, espera-se um olhar no mesmo nível do paciente, simpatia, cordialidade, empatia e atenção. O
médico não deve em qualquer momento desrespeitar o paciente; não deve externar julgamentos quanto à
ética/moral do paciente, ou expressar surpresa/preocupação excessiva com os sintomas relatados; deve ser
claro em suas perguntas e evitar ao máximo induzir respostas, perguntando da forma mais imparcial possível
(exemplo: “não teve febre não, né?” x “teve febre?” x “tem certeza que não teve febre? Em nenhum
momento?”); manter o tom de voz habitual, com fala calma e linguagem adequada; não demonstrar pressa
no atendimento; não interromper o paciente enquanto o mesmo fala sobre seu quadro; não “engessar” a
entrevista, se durante as perguntas da HDA surgir uma informação pertinente à HPP, não há necessidade
de interromper o paciente e retomar essas perguntas depois, pode ser oportuno para colher outras
informações relacionadas à HPP e depois retomar a HDA, é importante que seja fluida e espontânea a fim
de conquistar a confiança do paciente e deixá-lo mais tranquilo; e não deve ser desvalorizada nenhuma
informação colhida.
• Achados e correlação clínica:
A anamnese nos dará os achados clínicos necessários para orientar indicações de exames complementares
quando necessários e condutas imediatas. A partir dos sinais e sintomas é possível fechar diagnósticos
sindrômicos, topográficos e em alguns momentos até mesmo diagnósticos clínicos e etiológicos. Deve-se
estar atento se o quadro é agudo ou crônico, tentar localizar o sistema atingido ou o foco primário quando
possível e a partir disso guiar o exame físico e o raciocínio clínico, utilizando do arsenal disponível para
confirmar e/ou descartar hipóteses, a fim de assumir a conduta mais adequada ao paciente.
• Desfecho do caso clínico:
No caso em questão, o médico solicitou o toxicológico antes de perguntar ao paciente se esse fazia uso de
drogas ou medicação. A confirmação posterior do paciente demonstra que o exame não era essencial para
essa descoberta. A equipe achou nos arquivos que o paciente já havia tido outros 2 quadros semelhantes e
seu histórico de interrupções do tratamento da esquizofrenia. Informações que poderiam ter sido obtidas
mais rapidamente com algumas perguntas durante a anamnese, poupando trabalho e agilizando a conduta
mais correta e adequada.

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