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Transtorno Desafiador

Opositor
Adriana Turchetti Pinto de Moura
Neuropsicóloga
adriturchetti@gmail.com

Adriana Turchetti Pinto de Moura


Conceito
Padrão persistente de comportamentos
negativistas, hostis, desafiadores e
desobedientes observado nas interações
sociais da criança com adultos e figuras
de autoridade (pais, tios, avós,
professores) e pode estar presente nas
relações com amigos .

Adriana Turchetti Pinto de Moura


Birra ou TOD?

Birra
Natural em fases do TOD
desenvolvimento Sintomas mais severos e
causam prejuízo na vida
acadêmica e social

Adriana Turchetti Pinto de Moura


Características da criança

• Baixa autoestima
• Baixa tolerância às frustrações
• Humor deprimido
• Ataques de raiva
• São rejeitadas pelos amigos
• Comportamento impulsivo
• É opositor e desafia às regras do grupo

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Principais sintomas

• Perde a paciência frequentemente

• Discute com adultos

• Desafia e recusa a obedecer a solicitações ou regras

• Perturba ou implica com as pessoas

• Fica irritada, ressentida, agressiva com facilidade

• É vingativa
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Principais sintomas
• Tem dificuldade no controle do temperamento e das emoções

• Apresentam teimosia persistente

• Resistente a ordens

• Testam sempre os limites dos pais

Esses sintomas aparecem em vários lugares, mas é na escola e em


casa que mais são observados

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Avaliação e diagnóstico
• Avaliação médica (entrevista cuidadosa)

• Conhecer a família: sua dinâmica , a forma que os pais usam para educar, as
interações sociais da família

• Conhecer a história familiar de transtornos comportamentais, alcoolismo,


drogas, agressividade

• Avaliação escolar para saber como a criança se relaciona, se respeita ordens,


como se relaciona com amigos, interação com funcionários e aprendizagem
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DSM 5

• Um padrão de humor raivoso/irritável, de comportamento


questionador/desafiante ou índole vingativa com duração de pelo menos seis
meses, como evidenciado por pelo menos quatro sintomas de qualquer das
categorias seguintes e exibido na interação com pelo menos um indivíduo que
não seja um irmão.

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• Humor Raivoso/Irritável

• 1. Com frequência perde a calma.

• 2. Com frequência é sensível ou facilmente incomodado.

• 3. Com frequência é raivoso e ressentido.

• Comportamento Questionador/Desafiante

• 4. Frequentemente questiona figuras de autoridade ou, no caso de crianças e adolescentes, adultos.

• 5. Frequentemente desafia acintosamente ou se recusa a obedecer a regras ou pedidos de figuras de


autoridade.

• 6. Frequentemente incomoda deliberadamente outras pessoas.

• 7. Frequentemente culpa outros por seus erros ou mau comportamento.


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• Índole Vingativa

• 8. Foi malvado ou vingativo pelo menos duas vezes nos últimos seis meses.

• Crianças com idade abaixo de 5 anos: o comportamento deve ocorrer na maioria dos
dias durante um período mínimo de seis meses, exceto se explicitado de outro modo
(Critério A8).

• Crianças com 5 anos ou mais: o comportamento deve ocorrer pelo menos uma vez
por semana durante no mínimo seis meses, exceto se explicitado de outro modo
(Critério A8). Adriana Turchetti Pinto de Moura
• B. A perturbação no comportamento está associada a sofrimento para o
indivíduo ou para os outros em seu contexto social imediato (p. ex., família,
grupo de pares, colegas de trabalho) ou causa impactos negativos no
funcionamento social, educacional, profissional ou outras áreas importantes da
vida do invidíduo.

• C. Os comportamentos não ocorrem exclusivamente durante o curso de um


transtorno psicótico, por uso de substância, depressivo ou bipolar. Além disso,
os critérios para transtorno disruptivo da desregulação do humor não são
preenchidos.
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Na escola
• Desafia a autoridade de professores e
• Discute com professores e colegas.
coordenadores.
• Recusa-se a trabalhar em grupo.
• Deseja tudo ao seu modo.
• Não aceita ordens.
• É o “pavio curto” ou o “esquentado” da
• Não realiza deveres escolares. turma.

• Não aceita críticas. • Perturba outros alunos.

• Responsabiliza os outros por seu


comportamento hostil.
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Prognóstico

• Casos com sintomas mais leves têm melhor prognóstico ( podem ser tratados e
os sintomas controlados)

• Casos com sintomas mais graves podem tornar-se crônicos e evoluir para outros
transtornos .

• 67% das crianças com TOD deixam de apresentar os sintomas se forem tratadas

• 13% das crianças com TOD podem piorar os sintomas e evoluir para Transtorno
da Conduta
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Importância do diagnóstico e tratamento

Quando o TOD não é tratado pode


evoluir para TC em até 75% dos casos

O diagnóstico e tratamento precoce é


essencial como prevenção do TC

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Fatores que indicam melhor prognóstico
• Sintomas menos severos

• Ambiente familiar estável

• Sem antecedentes familiares para sociopatia

• Nível socioeducacional e econômico mais favoráveis

• Coeficiente de inteligência da criança é na média

• Poucos sintomas de outros transtornos comportamentais

• Início de tratamento precoce


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Fatores que indicam pior prognóstico

• Graus de agressividade

• Uso de drogas

• Família disfuncional, hostil, violenta ou negligente

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Aproximadamente 10% das crianças

TOD TC Sociopatia

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Fatores que aumentam o risco para desenvolvimento
de Transtorno da Conduta

Início precoce e sintomas severos

Pais usuários de drogas

Nível socioeconômico e cultural menos


favorecidos Adriana Turchetti Pinto de Moura
É frequente que a criança com TOD

Transtorno de
conduta
TOD Uso de drogas

Comportamento
delinquente
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Causas
Causas (complexas e multifatoriais)

Biológicas Psicológicas Sociais

• Está relacionada a quantidade de fatores de risco


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Fatores biológicos

• Pesquisas ainda não são conclusivas

• Genética familiar e temperamento da criança

• Mulheres que fumam durante a gravidez, gestantes que abusam de álcool;

crianças prematuras com baixo peso ao nascer; complicações no parto

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• Crianças com tendência ao negativismo, dificuldade em adaptações a

mudanças, déficits neuropsicológicos

• Alterações estruturais no córtex pré-frontal (controle das emoções e

impulsividade)

• Alterações no funcionamento de substâncias neurotransmissoras dos sistemas

serotoninérgicos, dopaminérgicos e noradrenérgicos, baixa de cortisol e níveis

elevados de testosterona (dados ainda não conclusivos)


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Fatores psicológicos

• Aprendizado social e modelo de apego

• Dificuldade em lidar com frustrações

• Pais opressores criança aprende a conduta

• Pais que não dão limites a criança “manda” nos pais que são

autoridade
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Fatores sociais
• Violência doméstica

• Falta de estrutura familiar

• Moradia em áreas de criminalidade

• Famílias com limites e regras que não são claras

• Pais ausentes, negligentes e agressivos

• Usuários de drogas

• Falta de diálogo

• Falta de disciplina adequada


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Transtornos associados
• TDAH

• Transtorno de ansiedade

• Depressão

• Transtorno bipolar do humor

• Prática de bullying

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Tratamento
Psicoeducativo
pais e escola

Medicação

Psicoterapia

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Tratamento
Crianças Adolescentes

• Programa psicoeducativo para • Intervenções cognitivas

pais com estratégias de controle • Treinamento em

• Treinamento em habilidades habilidades sociais

sociais, resolução de conflitos • Orientação vocacional

• Técnica de controle da raiva • Reforço escolar


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Intervenções escolares

• Prevenção de bullyng

• Prevenção ao uso de álcool e drogas

• Identificação de possíveis TOD para encaminhar para avaliação

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Tratamento medicamentoso
• A meta é diminuir a impulsividade, agressividade, nervosismo e ataques de raiva.

• Não curam, apenas diminuem os sintomas para ajudar a criança nos tratamentos.

• Antipsicóticos (risperidona, quetiapina e aripiprazol)

• Estabilizadores de humor ( carbonato de lítio, dicalproato de sódio,


carbamazepina, topiramato)

• Psicoestimulantes (metilfenidato)

• Antidepressivos (fluoxetina, sertralina, paroxetina,


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Tratamento psicossocial
• Psicoterapia cognitivo – comportamental

• Diminuir o negativismo e modificar deficiências cognitivas, como: habilidades de

comunicação, controle do impulso, controle da raiva e agressividade,

• Treinamento em habilidades de resolução de problemas

• Treinamento em habilidades sociais

• Aumento do limiar de tolerância à frustração.


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Tratamento psicossocial

• Treinamento de controle de raiva : estratégias e métodos para lidar com

sentimento, comportamento e reações de raiva

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Terapia familiar

• Promover a melhoria das interações e do funcionamento social

• Favorecer o manejo de comportamentos inadequados

• Treinar habilidades para resolução de conflitos

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Psicoeducação familiar

• Informação e orientação a família sobre o diagnósticos, sintomas, tratamento e

técnicas para educar

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Psicoeducação escolar

• Informação e orientação aos professores, diretores, funcionários sobre o TOD

e como lidar com as crianças e adolescentes

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Transtorno da conduta

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Transtorno de conduta
• Crianças e adolescentes que apresentam conduta agressiva, desafiadora,
antissocial, em que os direitos básicos alheios, regras e normas sociais são
violados.

• A violação de regras é o que mais marca esse transtorno

• Não apresentam sentimento de culpa ou remorso


• É mais predominante em meninos

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Violência com colegas Depredar patrimônio público

Vandalismo Furtar

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Características
• Dificuldade em interações sociais
• Baixa autoestima
• Baixa tolerância à frustração
• Irritabilidade
• Explosões de raiva
• Comportamento delinquente
• Provocações de brigas corporais com utilização de armas, facas, bastões

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DSM 5

• Critérios Diagnósticos

• A. Um padrão de comportamento repetitivo e persistente no qual são violados


direitos básicos de outras pessoas ou normas ou regras sociais relevantes e
apropriadas para a idade, tal como manifestado pela presença de ao menos três
dos 15 critérios seguintes, nos últimos 12 meses, de qualquer uma das categorias
adiante, com ao menos um critério presente nos últimos seis meses:
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Agressão a Pessoas e Animais
• 1. Frequentemente provoca, ameaça ou intimida outros.
• 2. Frequentemente inicia brigas físicas.
• 3. Usou alguma arma que pode causar danos físicos graves a outros (p. ex., bastão,
tijolo, garrafa quebrada, faca, arma de fogo).
• 4. Foi fisicamente cruel com pessoas.
• 5. Foi fisicamente cruel com animais.
• 6. Roubou durante o confronto com uma vítima (p. ex., assalto, roubo de bolsa,
extorsão, roubo à mão armada).
• 7. Forçou alguém a atividade sexual.
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Destruição de Propriedade

• 8. Envolveu-se deliberadamente na provocação de incêndios com a intenção de causar danos


graves.

• 9. Destruiu deliberadamente propriedade de outras pessoas (excluindo provocação de


incêndios). Falsidade ou Furto

• 10. Invadiu a casa, o edifício ou o carro de outra pessoa.

• 11. Frequentemente mente para obter bens materiais ou favores ou para evitar obrigações (i.e.,
“trapaceia”).

• 12. Furtou itens de valores consideráveis sem confrontar a vítima (p. ex., furto em lojas, mas
sem invadir ou forçar a entrada; falsificação).
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Violações Graves de Regras

• 13. Frequentemente fica fora de casa à noite, apesar da proibição dos pais, com início antes
dos 13 anos de idade.

• 14. Fugiu de casa, passando a noite fora, pelo menos duas vezes enquanto morando com os
pais ou em lar substituto, ou uma vez sem retomar por um longo período.

• 15. Com frequência falta às aulas, com início antes dos 13 anos de idade.

B. A perturbação comportamental causa prejuízos clinicamente significativos no funcionamento


social, acadêmico ou profissional.

C. Se o indivíduo tem 18 anos ou mais, os critérios para transtorno da personalidade antissocial


não são preenchidos

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• Especificar se o início foi na infância (presença de pelo menos um

critério de TC antes dos 10 anos) ou na adolescência (ausência de

qualquer critério de TC antes dos 10 anos)

• Especificar a gravidade : leve moderado e grave

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TC na escola
• Mentiras.
• Brigas corporais.
• “Matar aula”.
• Destruição de carteiras.
• Roubo de material escolar.
• Agressividade e ameaças contra professores e alunos.
• Hostilidade com colegas de turma.
• Consumo de álcool e de outras drogas.
• Desempenho escolar fraco.
• Isolamento social.
• Praticante de bullying. Adriana Turchetti Pinto de Moura
Causas

• Não existem causas específicas

• Vulnerabilidade genética aliada a estressores sociais estão presentes nesse

transtorno.

• Estressores sociais: estrutura familiar desorganizada, violência na família, uso de

drogas.
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O TC está relacionado com

• Maior risco de criminalidade na idade adulta

• Uso abusivo de drogas

• Menos anos de educação

• Índices mais elevados de desemprego

• Prejuízos nos relacionamentos sociais.

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Cerca de 40% dos adolescentes

com TC evoluem para transtorno

da personalidade antissocial

(sociopatia ou psicopatia)

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Transtorno da personalidade
antissocial (sociopatia e
psicopatia)

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Transtorno da personalidade antissocial (sociopatia e
psicopatia)
São adultos que:
• Praticam atos ilícitos, criminosos,
• Apresentam incapacidade de respeitar normas e regras sociais.
• Não possuem deficiência intelectual
• Não apresentam alucinações ou delírios

Estão presentes em 3% dos homens e 1% das mulheres


Mais presente em áreas urbanas pobres
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Características
• Comportamento agradável, sedutor e cativante

• Personalidade manipuladora, adversa e egoísta.

• São muito inteligentes e possuem alto poder de convencimento

• Atraem suas vítimas para esquemas fraudulentos ou atos criminosos graves,


enganando e ludibriando para tirar proveito próprio.

• São “frias” e calculistas

• corporais
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• Ausência completa de remorso por seus atos

• Mentiras, irritabilidade, agressividade e brigas

• Tem relacionamentos amorosos superficiais

• Abandonam seus pares com frequência

• É autoritário, negligente, irresponsável e inconsequente com os filhos

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DSM - 5
Critérios Diagnósticos

A. Um padrão difuso de desconsideração e violação dos direitos das outras pessoas que ocorre desde
os 15 anos de idade, conforme indicado por três (ou mais) dos seguintes:

• 1. Fracasso em ajustar-se às normas sociais relativas a comportamentos legais, conforme indicado


pela repetição de atos que constituem motivos de detenção.

• 2. Tendência à falsidade, conforme indicado por mentiras repetidas, uso de nomes falsos ou de
trapaça para ganho ou prazer pessoal.

• 3. Impulsividade ou fracasso em fazer planos para o futuro.

• 4. Irritabilidade e agressividade, conforme indicado por repetidas lutas corporais ou agressões físicas.
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• 5. Descaso pela segurança de si ou de outros.

• 6. Irresponsabilidade reiterada, conforme indicado por falha repetida em manter uma


conduta consistente no trabalho ou honrar obrigações financeiras.

• 7. Ausência de remorso, conforme indicado pela indiferença ou racionalização em


relação a ter ferido, maltratado ou roubado outras pessoas.

B. O indivíduo tem no mínimo 18 anos de idade.

C. Há evidências de transtorno da conduta com surgimento anterior aos 15 anos de


idade.

D. A ocorrência de comportamento antissocial não se dá exclusivamente durante o curso


de esquizofrenia ou transtorno bipolar.
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Prognóstico • É muito ruim o prognóstico

porque as pessoas com esse

transtorno não aceitam ajuda.

• Representam 75% da

população carcerária

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Formas de lidar com esses
transtornos

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1. Premiação de comportamentos positivos

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2. Economia de fichas
• Criar uma tabela com comportamentos – alvo a ser estimulado na criança.

• Colocar os comportamentos de forma assertiva : “Pedro arrume seu quarto”

• Cada item da tabela recebe uma pontuação no final do dia

• Ao final da semana a criança poderá ser premiada se atingir uma quantidade de pontos
estipulada pelos pais

• A recompensa não deve ser apenas comprar coisas para a criança. Pode ser ganhar mais
tempo para ver a TV, ir passear em um lugar que gosta, escolher o prato do jantar.
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Alguns erros no método de economia de fichas
• Os pais dão os pontos mesmo sem a criança cumprir

• Os pais dão a pontuação ou metade por metade do comportamento

• Mesmo sem atingir a pontuação a criança recebe a recompensa

• Os pais não preenchem a tabela e não mostram para a criança o motivo dela não
receber as fichas

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Exemplos de recompensas
• RECOMPENSA CUSTO EM FICHAS
• Ir ao McDonald’s 2
• Ir à sorveteria 2
• Ir à lan house 4
• Barra de chocolate 1
• DVD novo 2
• Assistir à televisão durante a semana até as 21 horas 3
• Jogar no computador por duas horas durante a semana 3
• Dormir na casa do Guilherme 2
• Comprar 1 jogo de videogame 6

• Adaptado de Clark, L. SOS: Help for Parents, 2003


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3. Método de antecipação de problemas

• Como os pais e professores já conhecem a criança, muitas vezes podem antecipar

a ocorrência de um problema e conversar com a criança relembrando outras

situações que ocorreram e também ajudando a montar um plano de ação.

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4. Métodos de punição comportamental
• A) Broncas e desaprovação : curtas, objetivas, diretas, mostrar que está
desapontado com o comportamento dele e não com ele

• B) Consequências naturais por mau comportamento : deixar que a criança


sinta a consequência, por exemplo se quebrou um brinquedo ficará sem, se
brigou com amigos será rejeitada

• C) Consequências lógicas por mau comportamento: se a criança se opõe a


escovar os dentes ela não poderá comer doces; se ela se opõe a fazer a tarefa
não poderá brincar
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• D) Penalidades por mau comportamento : brigou com a irmã não vai ver TV;

desrespeitou professor não vai a festa de aniversário da amiga. Não dê penas

longas ou que você não consegue cumprir. Jamais volte atrás depois de dar a

penalidade

• E) Recolher objetos da criança : guardar por um período curto o celular, jogos,

boneca etc...
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Guia para os pais (Gustavo Teixeira – “O reizinho da casa – Manual para pais de
crianças opositivas, desafiadoras e desobedientes)
1. Tenha um ambiente saudável
2. Estabeleça regras e limites
3. Faça pedidos claros e objetivos
4. Pai e mãe devem falar a mesma língua
5. Seja exemplo positivo e pacífico
6. Seja amigo de seu filho
7. Fortaleça a autoestima de seu filho
8. Esteja atento às mudanças na adolescência
9. Esteja atento à saúde mental de seu filho
10. Ensine sobre as pressões da juventude
11. Estimule a prática de esportes
12. Comunique-se com a escola
Adriana Turchetti Pinto de Moura

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