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DEFINICION
De esta definición se podrían comentar muchos aspectos, primero que nada, en el dolor
siempre van a estar presente dos elementos fundamentales: Componente Sensorial en el que
hay involucrada una vía de conducción y una integración en centros superiores (Vía
nociceptiva); Componente Emocional difícilmente cuantificable (no se puede medir) pero si
es cualificable (se puede describir).
Es importante también destacar que una condición necesaria para que se produzca dolor es
un daño tisular, independientemente de la naturaleza, magnitud y localización, este daño
provoca la descarga de un receptor específico (Nociceptor) luego se transmite ese impulso
aferente a la medula espinal y el procesamiento de esta información ocurre en el Sistema
Nervioso Central.
Es evidente que existen condiciones especiales en las cuales puede existir dolor en ausencia
de daño (entendido como un receptor descargando producto de una injuria) esto ocurre
habitualmente en pacientes con dolor crónico ejemplo de esto es el dolor fantasma,
neuroma etc.
También es importante no confundir el dolor con la nocicepcion, no son sinónimos ya que
al referirnos al dolor como una experiencia sensorial desagradable que tiene connotaciones
psicológicas propias de cada individuo, en cambio la nocicepcion esta relacionada con la
neurofisiología del sistema.
La percepción del dolor es una interacción compleja que involucran 3 factores; Sensorial
referido a la vía nociceptiva, Cognitivo relacionado con nuestro aprendizaje cultural
respecto al dolor, experiencias previas y con las conductas que tomamos como respuesta a
este, y el componente Social; Es así como la percepción final del dolor es la consecuencia
de la integración de estos 3 componentes y depende la contribución relativa de uno u otro
en la manifestación clínica del dolor.
El dolor es una experiencia personal, multidimensional, subjetiva, compleja, y única para
cada persona.
Desde este punto de vista hay modelos que explican el proceso doloroso.
MODELOS
Dolor Agudo: es aquel cuya extensión no supera los 3 meses , lapso de tiempo limite
estimado como necesario para que los tejidos reparen , el dolor agudo es una señal de alerta
y protección , y al limitar la actividad, previene un daño mayor permitiendo una pronta
reparación tisular.
La función de alerta del dolor agudo refleja la fase de activación de nociceptores, por
estímulos potencialmente peligrosos que exceden el rango fisiológico, su duración es corta
pero bien localizado.
Si bien los factores psicológicos tienen una importante influencia en la manera en la que se
experimenta el dolor agudo, por lo general, este no obedece a causas psicopatológicas o
ambientales, contrastándose con el dolor crónico.
Por lo tanto, se podría decir que el dolor agudo es un síntoma de una enfermedad o
traumatismo, es el tipo de dolor observado después de un trauma, intervenciones
quirúrgicas y en algunas enfermedades.
Dolor Crónico: es aquel cuya extensión supera los 3 meses, no tiene función de protección
ni de reparación, por lo tanto no satisface ningún proceso fisiológico.
Puede ser debido a la persistencia en la estimulación de nociceptores en áreas donde ha
ocurrido un daño tisular, debido a la perdida de una parte del mismo, a una gran extensión
del trauma o daño del sistema nervioso.
No obstante, con frecuencia se observa la persistencia del dolor aun después que se ha
reparado el tejido, incluso algunos pacientes no refieren antecedentes de injuria.
El dolor crónico afecta la vida de quien lo padece, no solo a nivel neurofisiológico, sino
también psicológico, familiar, social y económico, es por esto que el dolor crónico, a
diferencia del dolor agudo, mas que un síntoma, puede ser considerado un síndrome en si
mismo.
En resumen el dolor crónico difiere del agudo en términos de la persistencia del dolor y de
los cambios adaptativos tales como la neuroplasticidad descrita en varios niveles del
sistema nervioso central. Estos cambios pueden durar horas, días e inclusive meses y años,
aun en ausencia de estimulo desencadenante.
Es importante considerar que al tratar un paciente con dolor crónico, el objetivo principal
del tratamiento no debiese ser aliviar el dolor, primero que nada, porque en algunos casos
no se va a lograr y su manejo y posibilidad de éxito terapéutico va a depender de la
condición del paciente, incluso en algunos casos el hecho de intentar eliminar el dolor
puede ocasionar mas daño.
En estos casos el objetivo del tratamiento debiese estar apuntado ayudar y proporcionar
herramientas para mejorar la calidad de vida, considerando, además, que dolor y
discapacidad no son directamente proporcionales así como también valdría la pena
diferenciar un paciente con características neurofisiológicas de dolor crónico y uno que
padece Síndrome de Dolor Crónico; El paciente que presenta características
neurofisiológicas de dolor crónico permanece con la función a pesar del dolor, el que
padece de síndrome de dolor crónico no tiene una clara relación entre dolor y daño tisular
lo que revela un problema multidimensional.
El objetivo terapéutico del dolor agudo es curativo; en el dolor crónico es pluridimensional, debiéndose
abordar aspectos somáticos, psíquicos, laborales, etc.
Por lo tanto, esta clasificación cronológica del dolor, si bien es cierto, es muy usada en la
clínica y tomada como referencia para decisiones terapéuticas, muchas veces no es capaz de
resolver interrogantes que a diario observamos en nuestros pacientes, desde este punto de
vista, la Neurofisiología del Dolor conceptualiza este complejo fenómeno considerando
necesariamente los cambios que ocurren en el sistema nervioso después de cualquier
estimulo nocivo prolongado, incluyendo la modulación descendente y los mecanismos
inhibitorios locales que actúan sobre centro medulares y supramedulares cumpliendo un rol
fundamental en la modulación e integración de la información nociceptiva en el asta dorsal.
El dolor puede clasificarse en fisiológico, se refiere al mecanismo protector del cuerpo para
evitar lesiones tisulares, o patológico, provocado por la lesión tisular, su inflamación o
daño a una porción del sistema nervioso. El dolor patológico puede ser dividido
posteriormente en categorías como nociceptivo (deriva de la lesión al tejido periférico),
neuropático (del daño a los nervios periféricos o la médula espinal) visceral (por
estimulación de los receptores del dolor en las vísceras abdominales o torácicas) y
somático (por lesión a los otros tejidos, que no son vísceras, como huesos, articulaciones,
músculos y piel). Puede también ser definido en función del tiempo de duración, por
ejemplo agudo (surge de un estímulo súbito: una cirugía o trauma) o crónico (persiste por
un tiempo mayor al asociado a la lesión tisular).
- Dolor Protopatico o referido este a su vez puede ser dolor referido somático
(referido) o dolor referido radicular (irradiado) la diferencia fundamental
radica que el primero no tiene un patrón de distribución neurológico claro
(dermatoma, miotoma o esclerotoma), el carácter de este dolor será difuso y
lo mas probable que obedezca a una disfunción a nivel de la segunda
neurona. La teoría mas acertada es aquella que atribuye el fenómeno de
convergencia neuronal, es decir, una neurona de 2 orden puede recibir input
desde diferentes campos receptivos, provocando así una alteración en la
localización del estimulo.
Dolor Nociceptivo; Es el dolor normal, de tipo agudo que ocurre debido a una estimulación
excesiva de nociceptores localizados en la piel, vísceras y otros órganos. Dura solamente lo
que dura el estimulo y ocurre solamente cuando descargan receptores de dolor, por lo tanto
existe una vía neural indemne, es beneficioso para el organismo, ya que invoca acciones de
protección y defensa para evitar mayor daño y ayudar a la reparación tisular.
Dolor Neurogenico; Existe daño de la vía neural, por lo tanto es un dolor mas sostenido en
el tiempo, ya que no es un dolor nociceptivo, no cumple una función de protección
fisiológica, puede presentar síntomas como hiperalgesia y alodinia.
Dolor Neuropatico; Causado por disfuncionalidad de las vías neurales, tiene las mismas
características del neurogenico, existiendo un daño de un nervio o un grupo de nervios,
pero además existe un componente adaptativo (sensitivo- motor- autonómico) que refleja
una disfunción de la vía nociceptiva y por lo tanto cambios irreversibles, puede presentar
síntomas como hiperalgesia secundaria, alodinia, hiperestesia, hiperpatia etc.
Disestesias (“hormigueo”)
Compatible con origen neurológico
Regional, sin topografía
Topografía neurológica
Periférico (tronco, raíz)
Umbral de dolor; es la cantidad de estimulo necesaria para generar dolor o sea es aquel
punto en el cual se produce la descarga del nociceptor, este nivel inferior en que un
estimulo es reconocido como doloroso puede ser cuantificable con aparatos en un test
somato sensorial cualitativo (QST) ejemplo Algometro de presión, este concepto esta mas
relacionado con factores neurofisiológicos.
Tolerancia al dolor; Es el mayor nivel de dolor que un individuo puede soportar, tiene una
amplia variación y es influenciado por la personalidad, creencias y experiencias dolorosas
pasadas.
UMBRALES
- Tolerancia
- Nocicepcion
- Sensibilidad
Desde el punto de vista terapéutico nunca se debe tratar a un paciente sobrepasando la
tolerancia al dolor, sin embargo existen condiciones clínicas en las cuales la terapia
probablemente provoque molestias y dolor, el terapeuta debiera procurar que este dolor sea
en un rango que se acerque mas al umbral del dolor y no a la tolerancia del dolor.
La vía nociceptiva se puede dividir en forma didáctica para su mayor comprensión en dos
partes:
- Vía Nociceptiva Ascendente
- Vías Descendentes de Modulación del dolor
1. Nivel Periférico; Es aquel donde los estímulos son recibidos por diferentes
receptores (Aβ, Aδ y C), luego la información es conducida por fibras aferentes
primarias hacia el asta dorsal de la medula espinal, específicamente a las laminas de
Rexed.
3. Nivel Central; Esta constituido por las vías ascendentes (sistema antero lateral,
sistema espinotalamico y espinoreticulotalamico) que conducen información a
centros supramedulares (formación reticular, tálamo, corteza), acá se produce una
sinapsis con una neurona de 3 orden que se proyecta a la corteza somato sensorial.
1. RECEPTORES PERIFERICOS
Los receptores periféricos se conectan con axones de neuronas aferentes primarias (neurona
en T) que tienen su soma en el ganglio de la raíz dorsal, situados a la salida de los agujeros
de conjunción, y su axon terminal hará sinapsis en el asta dorsal de la medula espinal.
Estas fibras aferentes primarias de pueden dividir de acuerdo a su estructura y su velocidad
de conducción del estimulo nervioso en tres grupos;
Las Fibras A (δ) y C son las responsables de la transmisión del dolor, ya que sus axones
están conectados con los nociceptores bimodal y polimodal respectivamente. En
condiciones normales el 80 % de la información dolorosa viaja por las fibras C, amielinicas
y lentas, responsables de la sensación de dolor difuso y desagradable, el 20 % restante será
transmitido por A δ, mielinica y rápida, pudiendo de esta forma modular la intensidad y el
carácter del impulso nervioso.
VIAS ASCENDENTES
Las segundas neuronas cuyos somas se encuentran en el asta posterior, prolongan axones
que cruzan la sustancia gris en la región comprendida entre el canal central de la medula y
la comisura gris anterior, al decuzarse en forma contralateral pueden dar origen a tres haces
ascendentes, que tienen una ubicación diferente según la región que proyectan hacia los
centros superiores;
1. Sistema de Columna Dorsal- Lemnisco Medial;
- Formado por fibras mielinicas gruesas y propioceptivas.
- Posee alto grado de rapidez y localización del estimulo (sensación
Epicritica)
- Solo conduce sensaciones mecánicas (vibración, presión, tacto y posición)
- Hace relevo en los núcleos bulbares Gracilis y Cuneatus.
- Constituyen los cordones posteriores o haces de Goll y Burdach.
Las vías ascendentes generalmente se engloban en el sistema Antero lateral, este a su vez
esta formado por 2 tractos;
1. Tracto Espinotalamico; conduce información dolorosa hacia el encéfalo y se compone de
axones de neuronas Nociceptivas Específicas y de Rango Dinámico Amplio, posee dos
vías:
4. CENTROS SUPRASEGMENTARIOS
El tracto Neoespinotalamico sinapta con los Núcleos Ventral posterior y Ventral postero –
lateral del tálamo y de allí se proyecta a la corteza somestesica o parietal (S1-S2), cuya
función es dar la ubicación topográfica del dolor.
Existen varios sistemas que modulan el input nociceptivo, reconociéndose de esta forma,
por lo menos tres niveles:
El primer nivel de modulación del dolor ocurre a nivel de los receptores periféricos los
que clasifican la información descargando el receptor correspondiente, esto ocurre en
condiciones normales, sin embargo, hay ocasiones en que estos receptores entran en
disfunción (disminuyendo su umbral de activación y aumentando su frecuencia de
descarga) por la tanto, comienzan a interpretar la información inocua como nociva,
amplificando la información dolorosa.