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ANAMNESE
DATA ___________/________/_________.
I. IDENTIFICAÇÃO
ENDEREÇO: ___________________________________________________________________
Pai: ___________________________________________________________________________
Escolaridade: _________________________________________________________
Idade: ___________
Ocupação: __________________________________
Mãe: __________________________________________________________________________
Escolaridade: _________________________________________________________
Idade: ___________
Ocupação: __________________________________
Endereço: ____________________________________________________________________
Responsável: __________________________________________________________________
Informante: __________________________________________________________________
II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR (incluir nome, idade, ocupação de cada membro que reside na casa,
renda)
PROVIDÊNCIAS TOMADAS:
IV. ANTECEDENTES
V. GESTAÇÃO
3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo afetada?
VI. NASCIMENTO
Parto:
1. A termo_______________________________ (meses)________
Por quê?
7. Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio?
8. Nasceu cainótico?
9. Chorou logo?
VII. DESENVOLVIMENTO
a) Alimentação:
3. Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere, come
muito, come pouco, foi ou é forçado a comer)
b) Desenvolvimento Psicomotor:
1. Idade em que sustentou a cabeça?
3. Engatinhou? Quando?
Anal: diurno___________________________________
noturno________________________________
Vesical: diurno_________________________________
noturno________________________________
c) Linguagem:
4. Apresenta gagueira?
8. Contava historias?
d) Sono:
e) Saúde
Local:___________________________________________
2. A criança teve convulsões?______________________
desmaios?______________________________
Coqueluche ( ) idade:______________________
Vermes ( ) idade:______________________
Varicela ( ) idade:______________________
Asma ( ) idade:______________________
Caxumba: ( ) idade:______________________
Traumatismo ( ) idade:______________________
Alergia ( ) idade:______________________
Bronquite ( ) idade:______________________
4. Vacinas:
Reação:__________________________________________________________________
8. Visão:
Inclina a cabeça para olhar
Aproxima os objetos
Afasta os olhos
9. Garganta:
10. Audição:
f) Manipulação e Hábitos:
Ainda usa?____________________________________________________________________
4. Puxa a orelha?
______________________________________________________________________
5. Puxa os cabelos?
____________________________________________________________________
6. Morde os lábios?
_____________________________________________________________________
g) Sexualidade
h) Sociabilidade
2. Tem amigos?_____
4. É retraído ou extrovertido?
6. Briga facilmente?
1. Veste-se sozinha?
2. Toma banho, lava as mãos, penteia-se sozinha?
4. Faz nó e laço?
1. Deficiência Física
____________________________________________________________________
2. Deficiência Mental
____________________________________________________________________
4. Alcoolismo
__________________________________________________________________________
5. Asma
______________________________________________________________________________
6. “Ataque”
___________________________________________________________________________
7. Suicídio
____________________________________________________________________________
8. Alergia
_____________________________________________________________________________
9. Dificuldade Escolar
___________________________________________________________________
1. Existem conflitos?
8. Entre irmãos?
13. Os pais realizam alguma atividade juntamente com a criança (brincar, criar, trabalhar, assistir
tv, etc.)?
15. Prefere estar em grupos ou isolada? 16. Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade
tenta evita-la? Desviando a atenção para seus próprios pensamentos? ( Na hora da lição quer
tomar lanche)
X. ESCOLARIDADE