CHOQUE

CHOQUE
“É um estado patológico caracterizado
por intensas alterações hemodinâmicas
devido à insuficiência circulatória
aguda, levando, em última instância, à
hipoperfusão tecidual , com
anóxia e morte celulares”
Perfusão sanguínea adequada depende :

- Volume Sanguíneo : preenchimento

eficiente de artérias / veias

- Bomba Cardíaca: ejeção de sangue para os

tecidos / recebimento de sg. dos tecidos

- Tônus Vascular: distribuição homogênea

de sangue para os tecidos
 Hemodinâmica Normal

Tônus venular Circulação sistêmica venosa Retorno Venoso

micro-
circulação
(capilares)

Circulação Sistêmica Arterial Rendimento

Tônus pré-capilar cardíaco
 Etiologia (classificação):
a) Choque hipovolêmico ( vol. sang.):

1) Por perda de sangue total (HEMORRÁGICO):

Hemoperitônio ruptura de baço

ruptura de fígado
a) Choque hipovolêmico ( vol. sang.):

2) Por perda de água / eletrólitos:

gastroenterites virais / verminóticas
 a) Choque hipovolêmico ( vol. sang.):

3) Por perda de plasma : queimaduras extensas

 Choque Hipovolêmico

Tônus venular Circulação sistêmica venosa Retorno Venoso

micro- Perda H2O, eletrólitos

circulação Perda de sangue total
(capilares) ( P.V.)
Hemorragia arterial

Rendimento
Tônus pré-capilar Circul. Arterial Sistêmica cardíaco
( P.A.)
 b) Choque Vasogênico:
(por vasoplegia)
1) Séptico / Endotoxêmico intussuscepção
intestinal, dilatação / torção gástrica, piometras
b) Choque Vasogênico:
(por vasoplegia)

Bacteremia e endotoxemia

Síndrome da resposta
inflamatória sistêmica (SRIS)
 b) Choque Vasogênico:
(por vasoplegia)

2) Anafilaxia :
reações a fármacos, acidentes ofídicos
 Choque Vasogênico

Tônus venular Circulação sistêmica venosa Retorno Venoso

micro-
circulação Vasodilatação
(capilares)

Circulação Arterial Sistêmica Rendimento

Tônus pré-capilar ( P.A., P.V.) cardíaco
c) Choque Cardiogênico:
1) Alterações no enchimento cardíaco
(“tamponamento cardíaco”)
Pneumotórax efusões pleurais
 c) Choque Cardiogênico:
2) Esvazia/o ventricular insuficiente :
infarto, miocardite, arritmias severas
 Choque Cardiogênico

Tônus venular Circulação sistêmica venosa Retorno Venoso

micro- Congestão venosa

circulação + Venodilatação
(capilares)

Circulação Arterial Sistêmica Rendimento

Tônus pré-capilar ( P.A.) cardíaco
d) Choque Misto:

* Choque hipovolêmico + séptico :

(por perda H2O e eletrólitos)

dilatação / torção gástricas, gastroenterites

virais (parvovirose), obstrução intestinal por
corpo estranho
Choque Misto (Séptico + Hipovolêmico)

Tônus venular Circulação sistêmica venosa Retorno Venoso

micro- hipovolemia +
circulação Vasodilatação
(capilares)

Circulação Arterial Sistêmica Rendimento

Tônus pré-capilar ( P.A.) cardíaco
 Patogenia:
volume sangüíneo
retorno venoso ao coração
rendi/o cardíaco vol. sang. arterial
P.A. estímulo barorreceptores
liberação de adrenalina, ADH,
cortisol, renina

efeitos inotrópico + P. A.
cronotrópico +
 Patogenia:

P.A.
a) compensação /restauração quadro
hemodinâmico
b) c/ persistência causa vasoconstricção
c/ “desvio” de sangue de órgãos
“não essenciais”
 Patogenia:

= “desvio” de sangue de:

extremidades, pele, músculo
esquelético, baço, fígado,
intestinos, rins

hipoperfusão tecidual + hipóxia celular

•Inicial/e : Órgãos nobres poupados !!!

- S.N.C. (> nº recept. GABA érgicos)

- Coração (> nº recept. ß adrenérg.)

Sofrem menor influência da ação

vasoconstrictora da adrenalina !
 Hipoperfusão tecidual +
Hipóxia celular:

* Lesão Temporária : em 5’ a 10’

* Lesão Irreversível: em 15’ a 20’
 Efeito sobre :

Microcirculação:
(pulmões, fígado, rins, intestinos)

- Abertura de “shunts” artério-venosos :

hipóxia celular
acúmulo de metaból. intracelulares
 Microcirculação com O2
Arteríola terminal

capilar

“shunt” a-v.
metarteríola (fechado)

capilar
capilar

Vênula sg c/ O2
Microcirculação com O2
Arteríola terminal

capilar
“shunt” a-v.
metarteríola
aberto
capilar capilar
sg O2

sg O2
Vênula
 a) TRATO DIGESTÓRIO

Hipotensão necrose da mucosa

intestinal translocação bacteriana **

b) FÍGADO

O2 necrose centrolobular
TRANSLOCAÇÃO BACTERIANA
Definição
“Passagem de bactérias e produtos
bacterianos (endotoxinas) rompendo a
barreira da mucosa intestinal,
normalmente impermeável, resultando
em colonização dos linfonodos
mesentéricos e órgãos distantes”

(Wolochow, 1966)
 Efeitos sobre :

Glicose:
- Inicial/e (até 2 h) : HIPERGLICEMIA
adrenalina cortisol glicogenólise
(hepática e muscular)

- Após 2 h: HIPOGLICEMIA
acidose celular + glicogênio hepát. / musc.
reposição de glicose

SOLUÇÕES GLICOSADAS SÃO CONTRA-INDICADAS,

POIS SÃO SUBSTRATOS PARA ÁCIDO LÁTICO !!
* Efeitos sobre :

Gasometria:
pH (< 7,4), pCO2, pO2

Eletrólitos:
* hipercalemia, hiponatremia ( Bomba Na / K )
* hiperlactacemia (glicólise anaeróbica)
* Efeitos sobre :

Rins : Oligúria !!!

1- sist. Renina / angiotensina diurese e

vol. sang.

2- A.D.H. reabs. tubul. de Na+

3- Aldosterona vol. sangüíneo
diurese

- Ação adrenérgica prolongada isquemia renal

Necrose tubular aguda !!
* Efeitos sobre :

Pulmões:
- Hematose : “shunt” a-v ( pCO2, PO2)
Form. Microtrombos (CID)

- Edema pulmonar : Neutróf. / Macróf.

liber. R. L. Vasodilatação

* Órgão não responsivo à oxigenioterapia,

até que haja restabelecimento da volemia !!!
* Efeitos sobre :

Coração :
- Inicial/e: afetado (# de receptores)

- Posterior/e: a) ação do NO
b) endotoxinas bacter.

Cardiodepressão

Parada cardíaca !!
 * Efeitos sobre:

S.N.C.:
Hipóxia cerebral liber. ß endorfinas

- Estado de “torpor” +
- Cardiodepressão
 SRIS grave ou não tratada

Disfunção orgânica generalizada

Síndrome da disfunção múltipla

dos órgãos (SDMO)
Sinais Clínicos
 Sinais Clínicos:

* Mucosas pálidas (c. h. hemorrágico)

* Muc. congestas (ch. séptico-toxêm. / Misto)

* TºC retal : choque Hipovolêmico

fase inicial c. Séptico, Misto)

* TPC (> 4 ’’)

* FC, FR, Freq. Pulso (filiforme)

 Sinais Clínicos:

Freq. e qualidade do Pulso (filiforme)

- PA (PAM < 60 mmHg)

(Pulso femoral forte PA > 70 mmHg)

PA < 40 mmHg pulso não palpável

* Extremidades frias
* Estado de consciência : “torporoso”
Tratamento
- Objetivos:

* Reposição da volemia
* Diminuir produção de R.L.
* Diminuir ação bacteriana
(choque séptico)
 Reposição da Volemia

Cristalóides isotônicos (RL e NaCl 0,9%)

1) 90 ml/kg/h (45-60 ml/kg p/ idosos e gatos)

melhora na qualidade do pulso, elevação da PA

2) Manutenção  20 ml/Kg/h
Reposição da Volemia:

- Transfusão sangüínea (c. h. hemorrágico)

40 ml/kg (iv) , nas 1as 2 horas
Reposição da Volemia:
- Expansores plasmáticos: (cristalóides)

* Sol. NaCl a 7,5 % : 4 mL /kg (iv, rapida/e)

- Ch. hipovolêmicos (inicial/e)

- Ch. sépticos ? ( translocação bacteriana)

+
Reposição da Volemia:

- Expansores plasmáticos: (colóides)

*Plasma: 5 - 10 ml/kg (iv)

(Risco de hipersensibilidade !!!)

* Dextran 40, 70 : 10 - 15 ml/kg (iv)

Reposição da Volemia:

- Expansores plasmáticos: (colóides)

Solução de gelatina a 3,5% (Polisocel ®)

- pH = 7,2 a 7,4

- dose = 20 a 30 ml/kg (iv)

 Reposição da Volemia:
- Expansores plasmáticos: (colóides)

Hidroxietila (HES) de amido a 6,0 %

(Voluven ® Volumax ®)
Pentastarch 10% e Hetastarch 3, 6, 10%

pH = 4,0 a 5,5

- dose = 30 ml/kg (iv)

Reposição da Volemia:

- Substâncias colóides : contra-indicadas

p/ pacientes com edema pulmonar

C/ da permeabili// vascular
extravasa/o do expansor (macromolécula)
p/ interstício piora do edema !!
Diminuição de R.L.:

* Corticosteróides:

bloqueio da FA2 PG e
Leucotrienos

- hidrocortisona: 30 - 40 mg/kg (iv)

ou
- succinato de metilprednisolona :
20 - 40 mg/kg (iv)
Diminuição de RL:

* AINEs (bloqueio COX PG)

- Flunixina meglumina : 1,1 mg/kg (iv)

c) Diminuir a população bacteriana:
* Antibióticos (amplo espectro):

- Amoxicilina + Clavulanato (12 - 25 mg / kg / 12h)

- Metronidazol (25-50 mg / kg / 12 ou 24h)
+ Ceftiofur (2,2 mg/kg)
ou Enrofloxacin (5 mg/kg)
 FLUIDOTERAPIA MICROENTERAL
 Admin. quantidades de H2O, eletrólitos e
nutrientes facil/e absorvidos - pela via enteral
(1,5 ml / kg /h)

Glicose 5 a 25% + ¼ de RL
+
Soluções comerciais (Glicopan Energy® - Vetnil®)

 Compensar ef. deletérios do não-uso do TGI

* Outros Fármacos:

* Dopamina: (ch. cardiogênico)

1- 6 g / kg / min.
(iv, infusão lenta em sol. glicose 5 %)

* Bicarbonato de Sódio: (ampola 8,4%)

0,5 - 1 mEq / kg (iv)

1,0 mEq 1 ml
 QUE PROBLEMAS
PODERÃO OCORRER

APÓS A
NORMALIZAÇÃO DOS
PARÂMETROS ???
 “INJÚRIA DE REPERFUSÃO”

* Início : 10 a 15 ’’ após a reperfusão

Órgãos + afetados

intestinos, fígado, rins, coração

* Como avaliar a melhora do Choque ??

Normalização de:

* Tempo de Perfusão Capilar : 2’’

* Temperat. Retal: 37,5 - 39,3 º C
* Mucosas: róseas
* Estado de Consciência: próx. ao normal