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SÍNDROME COMPARTIMENTAL

 Conceitos:
 SC Aguda: elevação da pressão compartimental para níveis que sem descompressão causa isquemia tecidual e
necrose.
 SC Crônica: elevação da pressão compartimental que ocorre durante exercício, resolvendo se o exercício cessa e
podendo desenvolver o quadro agudo se o exercício continuar
 Contratura isquêmica de Volkmann’s: estágio final da SC, com necrose muscular irreversível.

 Epidemiologia:
 Incidência: 3,1:100.000 (7,3:100.000 em homens; 0,7:100.000 em mulheres).
 Condições associadas com SC que mais se apresentam em unidade de trauma:
 Fraturas em geral: 69% dos casos.
 Fratura da diáfise da tíbia(1°): 36% dos casos; 2,7-11% dos casos dessa fratura desenvolvem SC.
 Até 60% dos casos por trauma de baixa energia.
 Mais comum nas fraturas fechadas.
 Fratura do rádio distal (3°): 9,8%
 Mais comum trauma de alta energia.
 Fratura da diáfise dos ossos do antebraço (4°): 7,9%
 Mais comum trauma de alta energia.
 Injúria dos tecidos moles (2°): 23,2% dos casos.
 Mais comum em idosos com comorbidades.
 Síndrome “Crush” (4°): 7,9%
 Fatores de risco:
 Demográficos: jovens, homens, fratura tibial, fratura de alta energia do antebraço, fratura de fêmur diafisário
de alta energia, diátese hemorrágica/anticoagulante
 Alteração da percepção da dor: alteração da consciência, anestesia regional, paciente com controle da
analgesia, crianças, lesão nervosa associada.

 Causas:
 Aumento do volume compartimental: fratura, lesão dos tecidos moles, síndrome “Crush”, revascularização,
exercício, infusão de fluidos, punção arterial, ruptura de gânglio/cisto, osteotomia, picada de cobra, síndrome
nefrótica, infiltração leucêmica, miosite viral, osteomielite aguda hematogênica.
 Diminuição do volume compartimental: queimaduras, reparo de hérnia muscular.
 Comorbidades médicas: diabetes, hipotireoidismo, sangramento por anticoagulantes.

 Patogênese: é incerta mas, em geral, está no nível de pequenos vasos.


 Teorias:
 Pressão crítica de fechamento: pressão transmural é balanceada pela força de constricção (consiste de tensão
elástica e ativa derivada do tecido liso do vaso).
 O equilíbrio entre expansão e contração se dá por uma derivação da Lei de Laplace:
 TM (pressão transmural) = TC (força de constricção) / r (raio do vaso).
 Quando a TM aumenta a níveis críticos, excede a pressão IV (TC), diminuindo o fluxo, podendo levar à
síndrome.
 Gradiente arteriovenoso (AV): o aumento na pressão local do tecido reduz a pressão local arteriovenosa,
reduzindo o fluxo sangüíneo.
 LBF (fluxo sangüíneo local) = Pa (pressão arterial local) – Pv (pressão venosa local) / R (resistência vascular
local)
 Se gradiente AV é pequeno, a compensação da resistência vascular é inefetiva, diminuindo LBF.
 Oclusão microvascular: postula que esse mecanismo é o principal redutor do fluxo sangüíneo.
 Efeitos do aumento da pressão tecidual:
 No músculo: muito vulnerável à isquemia, é o principal tecido a ser considerado na SC.
 Estudos mostram que a pressão crítica tecidual é 30 mmHg (na arterial média).
 A duração da isquemia dita a quantidade de necrose, e algumas fibras são mais vulneráveis que outras à
isquemia.
 No nervo: ocorre diminuição da função, mas em limiares variáveis de pressão e de duração.
 O mecanismo é incerto, pode ser resultado de isquemia, compressão, efeitos tóxicos.
 No osso: pode não ocorrer consolidação de fratura
 É descrito que a contratura de Volkmann causa pseudoartrose.
 Injúria de reperfusão: é um grupo de complicações pós reestabelecimento do fluxo sangüíneo, podendo ocorrer
após fasciotomia.
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 Resposta inflamatória no tecido isquêmico, com dano adicional muscular.
 O gatilho dessa resposta provavelmente é causado pela injúria causada no músculo.
 Exemplo: dano produz procoagulantes, que ativa a via intrínseca da coagulação, resultando em trombose
microvascular, aumentando o dano.

 Diagnóstico: é CLÍNICO.
 Deve ser o feito o mais breve possível, pois a demora pode ser catastrófica, causando sérias complicações como
déficits motores e sensoriais, contraturas, infecção, amputação.
 Clínico:
 Pain/Dor acima do esperado, severa (sensibilidade=19%, especificidade=97%): primeiro sintoma.
 Pode estar ausente se tiver injúria de nervo.
 Crianças podem se mostrar inquietas, ansiosas, agitadas, necessitando de aumento da analgesia.
 Dor com extensão passiva do músculo envolvido é reconhecido como sintoma da síndrome.
 Parestesias (sensibilidade=13%, especificidade=98%): pode ocorrer no território do nervo envolvido, sendo o
primeiro sinal, em geral, de isquemia do nervo.
 1° sinal de isquemia neurológica.
 Pallor/Palidez
 Paralisia de grupos musculares: sinal tardio.
 Pulselessness/Pulsos periféricos e retorno capilar: sempre intacto na SC aguda, mas a diminuição dos mesmos
denota estágio muito avançado da síndrome.
 Se houver diminuição deles, arteriografia é indicada.
 Não se deve excluir SC pelo fato dos pulsos estarem presentes.
 Edema palpável: sinal subjetivo, de difícil determinação.
 Se os achados clínicos forem notados (3 ou mais “Ps”), há possibilidade de 90% de se fazer o diagnóstico.
 Monitoramento da pressão de compartimento:
 Métodos de mensuração da pressão intracompartimental (PIC):
 Manômetro de agulha (WHITESIDES): um dos
primeiros a serem usados.
 Uma agulha colocada no compartimento e
conectada numa fileira de coluna parte com
solução salina, parte com ar.
 Essa coluna está conectada em uma seringa
com ar, como se fosse um transdutor.
 A ICP é a pressão que é requerida para injetar
ar dentro do tubo e inflar o menisco entre a
solução salina e o ar.
 É um método inconveniente, tem risco de induzir SC pelo volume injetado.
 Cateter-pavio: modificação da anterior, com fibrilas que protruiam do catheter, aumentando a área de
contato para mensuração, sendo o ideal para a mensuração contínua.
 A desvantagem é que coágulos de sangue podem obstruir a ponta ou o ar na coluna.
 Cateter-fenda: desenhado para aumentar a área da ponta do cateter.
 Transdutor sólido: muio utilizado
 Usualmente, a ICP é monitorada no compartimento anterior da perna, por ser o mais comumente afetado e
pelo fácil acesso.
 O maior risco é não diagnosticar a síndrome no compartimento posterior profundo da perna.
 Limiar de descompressão na SC aguda:
 PIC =>30mmHg
 Os valores de 30,40,50 mmHg podem diferir entre os indivíduos
 MELHOR PARÂMETRO: DeltaP = PAD(pressão arterial diastólica) – PIC (pressão intracompartimental)
 Se esse valor for menor que 30 mmHg, faz-se o diagnóstico.

 Anatomia aplicada e cirúrgica:


 Coxa: 3 compartimentos (anterior, posterior, adutor), delimitados pela fáscia lata e separados pelo septo
intermuscular em medial e lateral.
Compartimento Conteúdo Sinais
Quadríceps Dor à flexão passiva do joelho
Anterior Sartório Hipoestesia na região medial da perna
Nervo femoral Fraqueza na extensão do joelho
Posterior Músculos isquiotibiais Dor à extensão passiva do joelho
Nervo ciático Raramente mudanças na sensibilidade

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Fraqueza na flexão do joelho
Dor à abdução passiva do quadril
Musculatura adutora
Adutor Raramente mudanças na sensibilidade
Nervo obturador
Fraqueza na adução do quadril
 Perna: 4 compartimentos (anterior, lateral, posterior superficial, posterior profundo).
 Mais acometidos: anterior e posterior profundo
Compartimento Conteúdo Sinais
Tibial anterior
Extensor longo dos dedos Dor à flexão passiva do tornozelo/dedos
Anterior Extensor longo do hálux Hipoestesia no 1º espaço entre os dedos
Fibular terceiro Fraqueza na flexão do tornozelo/dedos
Nervo e vasos fibulares profundos
Fibular longo Dor à inversão passiva
Lateral Fibular curto Hipoestesia no dorso do pé
Nervo fibular superficial Fraqueza da eversão
Gastrocnêmio
Dor à extensão passiva do tornozelo
Sóleo
Posterior superficial Hipoestesia na região dorsolateral do pé
Plantares
Fraqueza da flexão plantar
Nervo sural
Tibial posterior
Dor à passiva eversão do tornozelo
Flexor longo dos dedos
Posterior profundo Hipoestesia na sola do pé
Flexor longo do hálux
Fraqueza na flexão do tornozelo, na inversão do pé
Nervo tibial posterior
 Pé: 4 compartimentos (medial, lateral, central, interósseo).
 Braço: 2 compartimentos (anterior e posterior).
 Antebraço: 3 compartimentos (volar, dorsal, “wad móvel”)
 Mais acometido: Volar - flexor profundo dos dedos e flexor longo do polegar
Compartimento Conteúdo Sinais
Flexor radial do carpo longo e curto
Flexor dos dedos superficial e
Dor à passiva extensão do punho/dedos
profundo
Hipoestesia em território ulnar e mediano
Volar Pronador redondo
Fraqueza na flexão do punho/dedos e na função mediana/ulnar da
Pronador quadrado
mão
Nervo mediano
Nervo ulnar
Extensor dos dedos
Extensor longo do polegar Dor à passiva flexão do punho/dedos
Dorsal
Abdutor longo do polegar Fraqueza na flexão do punho/dedos
Extensor ulnar do carpo
Braquirradial Dor à passiva flexão do punho, extensão do cotovelo
“Wad” móvel
Extensor radial do carpo Fraqueza na extensão do punho, flexão do cotovelo
 Mão: 10 compartimentos (tenar, hipotenar, adutor do polegar, 4 interósseos dorsais, 3 interósseos volares).

 Tratamento:
 Considerações:
 O mais efetivo é a fasciotomia.
 Para prevenir: retirar revestimentos do membro (roupas, gesso), corrigir hipotensão (pois reduz a pressão de
perfusão), manter saturação de oxigênio adequada, não elevar o membro acima da altura do coração (pois
diminui o gradiente arteriovenoso).
 Tomada da decisão:
 Clínica evidente: fasciotomia
 Clínica atípica ou avaliação comprometida (lesão neurológica, pct intoxicado, inconsciente) = medida da pressão
 Pdif < 30:
 PIC em queda: OBSERVAÇÃO
 PIC aumentando: FASCIOTOMIA
 Se medida de PIC não é possível = fasciotomia
 Fasciotomia:
 O princípio básico é a total e adequada descompressão.
 É essencial visualizar todos os conteúdos musculares, para serem avaliados quanto à viabilidade.
 É contra-indicada a fasciotomia subcutânea, pois não descomprime nem avalia adequadamente os tecidos.

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 Na coxa e região glútea: descompressão é simples, incisão lateral para os compartimentos anteriores e
posteriores, e medial para o compartimento adutor.
 Na perna: os 4 compartimentos devem ser liberados.
 Técnicas:
 Incisão dupla: compartimentos anterior e lateral são liberados pela incisão lateral (sobre o septo
intermuscular); compartimentos posteriores são liberados pela incisão medial (2 cm da borda da tíbia).
 Cuidar para não lesar o nervo fibular superficial.
 É a melhor e mais rápida.
 Incisão simples: primeiramente era usada com retirada da fíbula.
 No pé:
 Incisão dorsal sobre o 2º e 4º metatarso acessa os compartimentos interósseo e central.
 Os compartimentos medial e lateral podem ser acessados através da região do 1º e do 5º metatarsais,
respectivamente.
 Pode ser necessária a descompressão do compartimento calcaneal.
 No braço: incisão anterior e posterior.
 No antebraço: incisão volar e dorsal.
 Na maioria dos casos, a incisão volar é extendida do tendão do bíceps no cotovelo até a palma da mão.
 Na mão: 2 incisões dorsais para acessar os compartimentos interósseos e, se for necessário, incisões nas
eminências tenar e hipotenar.
 Manejo da ferida da fasciotomia:
 Após 48 horas da fasciotomia, deve ser feito novo procedimento para visualizar os tecidos viáveis (“second
look”).
 Podem ser fechadas por fechamento primário retardado, se possível (mantendo os tecidos sem tensão).
 Se não for possível o fechamento, deve ser feito por técnicas de :
 Tração dermatológica: demora mais para fechar, mas resultado estético melhor.
 Enxerto de pele: fechamento imediato, mas causa longo tempo de morbidade.
 Manejo de fraturas associadas:
 Devem ser estabilizadas, ou seja, o tratamento da fratura não é alterado pela presença de SC.
 Fasciotomia deve ser feita antes da estabilização.
 Haste intramedular pode ser causa de SC, assim como a tração, elevação da perna pode aumentar a
pressão intracompartimental.

 Complicações:
 Demora da fasciotomia mais que 6 horas causa significativa seqüela: contraturas musculares, fraqueza muscular,
diminuição da sensibilidade, infecção, não-união de fraturas.
 Essas complicações podem levar até à amputação.
 Na demora do diagnóstico, é recomendada a fasciotomia quando existem tecidos que sejam considerados viáveis.
 Síndrome de reperfusão:
 Restabelecimento da perfusão em tecidos isquêmicos libera metabólitos tóxicos e mediadores inflamatórios
aumentando o dano tecidual
 Pode tomar proporções sistêmicas: Síndrome do esmagamento, levando a coagulopatia de consumo e SIRS

FRATURAS DA TÍBIA/FÍBULA DIAFISÁRIA EM ADULTOS

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 EPIDEMIOLOGIA
 Fraturas mais comuns dos ossos longos
 26:100000 no ano
 Homens são mais acometidos
 Idade média de 37 anos (homens 31 anos, mulheres 54 anos)

 ANATOMIA
 Tíbia é osso tubular longo com corte triangular
 A perna possui 4 compartimentos: anterior, lateral,
posterior superficial, posterior profundo
 Fíbula é responsável por 6-17% da carga
 Vascularização por ramos das artérias tibiais anterior
e posterior
 Nervo fibular comum passa subcutâneo no colo da
fíbula

 MECANISMO DE LESÃO
 Causas mais comuns: acidente automotivo (37,5%), trauma esportivo (30,9%), queda (17,8%)
 Trauma direto: dano maior de partes moles
 Alta energia: acidente automotivos (traço transversal, cominutivo, com desvio)
 Penetrantes:
 Baixa velocidade: projéteis de revólveres
 Alta velocidade: projéteis de espingardas
 Alavanca: “botas de esqui” (traço oblíquo curto ou transversal)
 Diáfise fibular: trauma direto
 Trauma indireto: dano menor de partes moles
 Torção: rodar com pé fixo e cair de alturas pequenas
 Estresse: junção metáfisária/diafisária, terço médio

 AVALIAÇÃO CLÍNICA
 Em geral, a lesão é óbvia
 Avaliar neurovascular:
 Pulsos pediosos e tibial posterior
 Nervos fibular comum e tibial
 Avaliar pele: flictenas podem contra-indicar cirurgia precoce, possível exposição
 Avaliar síndrome compartimental: dor desproporcional à lesão é o sinal mais confiável
 Indicações de fasciotomia pela pressão de compartimento (PC): >30mmHg, PAD–PC< 30mmHg
 Avaliar ligamentos do joelho (alta incidência)

 AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA
 Ossos da perna AP + P, incluindo as articulações do joelho e do tornozelo
 Oblíquas podem ser úteis
 TC e RNM geralmente desnecessárias
 Cintilografia com Tc e RNM podem ser úteis no diagnóstico de fraturas por estresse
 Angiografia na suspeita de lesão arterial

 CLASSIFICAÇÕES
 1- Descritiva:
 Aberta x fechada
 Localização: terço proximal, médio, distal
 Fragmentos: cominução, asa de borboleta
 Configuração: espiral, transversa, oblíqua
 Angulação: varo/valgo, anterior/posterior
 Encurtamento
 Desvio: percentagem de contato cortical
 Rotação
 Lesões associadas
 2- AO:
 Localização:
 Osso 4 = tíbia/fíbula
 Segmento 2 = diáfise
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 Morfologia:
 Tipo:
 A = traço simples
 B = cunha
 C = complexa
 Grupo:
 A1 = espiral
 A2 = oblíquo (>=30°)
 A3 = transverso (<=30°)
 B1 = espiral
 B2 = flexão
 B3 = fragmentada
 C1 = espiral
 C2 = segmentar
 C3 = irregular
 Subgrupo (do tipo A e B):
 .1 = fíbula intacta
 .2 = fratura da tíbia e fibula em níveis diferentes
 .3 = fratura da tíbia e fíbula no mesmo nível
 3- Gustilo e Anderson: fraturas expostas
 Tipo I: ferida <= 1cm da pele com descolamento mínimo de periósteo/partes moles; cominução mínima, fratura
simples; de dentro para fora (inside out).
 Tipo II: ferida > 1cm na pele com descolamento periósteo/partes moles moderado e cominuição da fratura.
 Tipo III: ferida maior que 10cm, com alta energia associada e extensa lesão de partes moles e descolamento
periosteal e/ou esmagamento.
 A: Cobertura de partes moles adequada
 B: Perda externa de partes moles, não permitindo cobertura cutânea, normalmente necessitando
procedimentos de reconstrução tardia.
 C: Fratura com lesão arterial que necessita reparo.
 IMPORTANTE - lesões automaticamente classificadas como grau III:
 Fraturas expostas segmentares
 Lesões ocorridas no campo, em ambientes altamente contaminados,
 Lesões por projétil de arma de fogo
 Trauma de alta energia

 TRATAMENTO
 CONSERVADOR
 Gesso cruro-podálico 6 semanas: após redução, principalmente para fraturas de
baixa energia, isoladas, fechadas, com desvio e cominução mínimos
 Flexão joelho 0-5° para permitir carga progressiva assim que tolerado
 PTB (patellar tendon bearing – gesso de apoio patelar) ou brace após 4-6 semanas
 Taxa de consolidação de 97%; cuidar que atraso na carga é relacionado com atraso
na consolidação e consolidação viciosa
 Consolidação ocorre em 16+-4 semanas
 Utilizado para fratura da tíbia com a fíbula íntegra
 Parâmetros aceitáveis de redução:
 Varo-valgo<5°
 Anterior/posterior<10° (preferência<5°)
 Rotação<10° (externa melhor tolerada)
 <1cm encurtamento
 5mm de distração pode atrasar em 8-12 meses a consolidação
 >50% de contato cortical
 Espinha ilíaca ântero-superior deve estar alinhada com o centro da
patela e a base da 2° falange proximal do pé
 CIRÚRGICO
 1- Haste intramedular:
 Virtualmente todas as fraturas diafisárias de tíbia podem ser tratadas
com hastes intramedulares bloqueadas
 Preservam a vascularização periosteal
 Controlam o alinhamento, translação e rotação
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 A fresagem tibial não parece ter efeito de coagulação nem de causar SARA
 Haste fresada dá melhor resultado que não fresada nas fraturas fechadas, mas semelhantes nas expostas
 Haste bloqueada proporciona controle rotacional
 Resultados não tão bons nas fraturas diafisárias proximais tibiais
 Conversão para haste é segura, mas nunca fazer na presença de infecção
 Complicações:
 Dor no joelho: 55-70% dos casos, pode ter diversas causas; alivia em geral com a remoção da haste
 Neurológicas: 2-30%
 Vasculares: dano na poplítea na trifurcação
 Dano aos implantes: quebra dos parafusos é maior com hastes não fresadas, principalmente os de aço
inoxidável
 Os parafusos ao quebrar servem para diminuir a distração e facilitar a consolidação
 Haste quebrada está associada à pseudoartrose
 Necrose térmica: causa real desconhecida (aumento da temperatura na fresagem, fresagem com
garrote)
 Tratamento semelhante ao de osteomielite
 2- Placa e parafuso:
 Desvantagem de necessitar de cirurgia aberta, exceto quando se faz por técnica de placa-ponte
 Taxas de sucesso de 97%
 Não deve ser o método de tratamento de rotina
 Utilizada para fraturas da tíbia proximal ou quando há fratura do platô associada com fratura tibial proximal
 Placas bloqueadas são mais adequadas
 Possui taxas maiores de infecção, má cicatrização e pseudoartrose
 3- Fixação externa:
 Fraturas expostas graves, fraturas com síndrome compartimental,
com TCE, com queimaduras
 Taxa de consolidação >90%
 Infecção no trajeto dos pinos de 10-15%
 Montagem em geral linear ântero-medial na tíbia
 Utilizada como fixação provisória

 COMPLICAÇÕES
 1- Problemas em tecidos moles: virtualmente todas as complicações são diretas ou indiretas às partes moles
 Cobertura da ferida >7-10 dias é associado com maiores taxas de infecção.
 2- Fratura exposta
 3- Fechamento da ferida: 3,4% das Gustilo I e 70% das Gustilo III necessitam de cobertura
 4- Amputação: diretamente relacionada à severidade da fratura (IIIA=raro, IIIB=6-8%, IIIC=21-85%)
 5- Síndrome compartimental: fratura diafisária tibial é a causa mais comum (36% dos casos de SC; 4,3% das fraturas
diafisárias tibiais apresentam SC)
 6- Distrofia simpático reflexa: é comum, mais em pacientes incapazes de sustentar carga precocemente e com
imobilização gessada prolongada
 Rx=desmineralização mosqueada do pé
 Tornozelo equinovaro
 Tratamento: meia elástica, carga, bloqueios simpáticos, órteses, fisioterapia agressiva
 7- Consolidação viciosa: associada com artrose de joelho e tornozelo
 Parâmetros (redução aceitável): 5° deformidade rotatória, 1cm encurtamento
 Pode-se realizar osteotomias, correção fechada com fixador externo, transporte ósseo (esse para encurtamento
>2cm)
 Em fraturas diafisárias tibiais com fíbula íntegra, há risco de
consolidação em varo, por isso alguns autores recomendam haste
mesmo se a fratura não for deslocada
 8- Pseudoartrose: sem sinais de consolidação após 9 meses da cirurgia +
sem sinais de melhora por 3 meses seguidos
 Retardo de consolidação: atraso >20 semanas
 Associado a lesões de alta energia, fraturas expostas (especialmente
GIII), infecção, fíbula íntegra, fixação inadequada, desvio inicial da
fratura
 Classificação (Weber e Cech):
 Capazes de reação biológica: pata de elefante (A), pata de cavalo
(B), oligotrófica (C)

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 Incapazes de reação biológica: cunha distrófica/torsional (D), necrótica (E), defeito ósseo (F), atrófica (G)

FRATURAS DA DIÁFISE FEMORAL EM ADULTOS







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 Introdução:
 Avaliação da fratura:
 Avaliar tecidos moles e neurovascular.
 Deve-se avaliar o colo femoral (rotação interna de 15º): podem estar associadas.
 Após fixação da fratura da diáfise, o colo femoral deve ser reavaliado por intensificador de imagem.
 Avaliação do paciente:
 Essas fraturas são frequentemente indicador de lesão de alta energia com lesões associadas.
 Fratura fechada por causar sangramento de 0,5-1,5L na coxa, mas hipotensão nunca deve ser assumida como
resultado da fratura femoral.

 Classificação: AO – 32

 Momento da fixação:

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 Estabilização precoce diminui morbimortalidade do paciente.
 Paciente deve ter condição hemodinamicamente estável para a cirurgia, mas aqueles que precisam de ressuscitação
contínua se beneficiam de estabilização precoce com controle de danos (fixação externa).
 A fixação externa pode ser convertida seguramente em haste intramedular em 2-3 semanas.
 No politraumatizado, a fratura femoral deve ser estabilizada em 24-48 horas.

 Planejamento:
 Cuidar em fraturas multifragmentares: risco de encurtar ou alongar.
 Vários métodos podem ser usados: escanometria, através do fêmur oposto.

 Posicionamento e redução:
 Mesa ortopédica (de tração):
 Usa-se tração e abdução ou adução da perna para redução.
 Nas fraturas proximais, o fragmento proximal se desloca com flexão, abdução e rotação externa.
 Vantagem de necessitar de menos auxiliares.
 Desvantagem pelo tempo adicional de preparação, problemas de posicionamento em pacientes com fraturas da
coluna e/ou pelve, e risco de lesão do nervo pudendo.
 Mesa radiotransparente com tração manual:
 Demonstrou levar redução significativa no tempo operatório, e menos mudanças de mesa em pacientes com
lesões múltiplas.
 Ganha melhor comprimento, rotação pós-operatória e capacidade de executar procedimentos mútiplos no
mesmo tempo cirúrgico.
 A tração manual, a fratura deve ter menos que 24h ou deve ter tido o comprimento preservado com um fixador
externo ou excepcionalmente mantida em tração esquelética.
 Essencial o relaxamento adequado farmacologicamente induzido.
 Um coxim pode ser usado para corrigir deformidades no plano sagital.
 Distrator femoral, fixador externo, gancho ósseo, pino de Shanz.
 Para fraturas do terço proximal, decúbito lateral ou posição lateral relaxada permite a correção das forças
deformantes do terço proximal.

 Abordagens:
 Encavilhamento intramedular:
 Anterógrada: incisão da pele é de 2-4 cm proximalmente ao trocanter maior.
 O ponto de entrada depende do implante, e é essencial colocar no local correto.
 Para a haste universal bloqueada da Synthes, o ponto é a fossa piriforme, região posterior.
 Retrógrada: artrotomia parapatelar medial ou incisão percutânea.
 O ponto de entrada é em linha com o canal medular no AP e anterior à linha de Blumensaat no P.
 A divulsão do tendão patelar não parece aumentar a dor pós-op no joelho.
 Placa:
 Incisão na face lateral da coxa.

 Escolha dos implantes:


 Encavilhamento intramedular: o anterógrado ainda permanece o padrão-ouro.
 Indicações do retrógrado:
 Obesidade
 Fraturas do colo do fêmur ipsilaterais associadas
 Fraturas da diáfise tibial ipsilaterais associadas
 Lesões múltiplas, principalmente pela colocação de campos
 Lesões instáveis da coluna
 Gravidez (minimiza a exposição fetal da radiação)
 Artrotomia não contaminada do joelho
 Fraturas ipsilaterais pélvicas e/ou acetabulares
 Lesões de pele ou partes moles no ponto de entrada da anterógrada.
 Material de síntese femoral proximal preexistente
 Pacientes com amputação “através do joelho”
 O retrógrado causa mais dor no joelho, e o anterógrado mais dor no quadril e ossificação heterotópica.
 Uso de fresa: a taxa de consolidação é menor nas hastes não fresadas.
 Placa e parafuso:
 Procedimento aberto:
 Indicado quando:

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 Houver contra-indicação ao uso de haste: como fratura do colo femoral
 Existir grande ferimento aberto traumático
 Houver síndrome compartimental
 Faltar intensificador de imagem
 Experiência maior do cirurgião com placa do que haste.
 Vantagens: debridamento, drenagem do hematoma, alinhamento preciso dos fragmentos.
 Desvantagens: perda sanguínea aumentada e risco de desvascularização dos fragmentos, podendo
levar a pseudoartrose e infecção.
 Técnica minimamente invasiva:
 Vantagem: melhor preservação do suprimento sanguíneo aos fragmentos de fratura, com formação de
calo devido à estabilidade absoluta.
 Desvantagem: risco alto de consolidação viciosa.
 Fixador externo:
 Usada como controle de danos.
 Para fixação temporária: os pinos podem ser colocados no quadríceps, de anterior para posterior, mantidos
tão longe quanto possível do local da fratura.
 Tipicamente não é usada para tratamento definitivo, devendo o tratamento definitivo ocorrer dentro
de 14 dias.
 Para fixação definitiva: os pinos devem ser inseridos lateralmente ao longo do septo intermuscular.
 Fraturas do colo/diáfise: associadas em 2,5-6% dos casos.
 Em geral, as fraturas do colo são sem desvio e mais verticais que as isoladas.
 Cuidar pois podem passar desapercebidas.
 A incidência de necrose avascular pode ser mais baixa que as fraturas isoladas do colo.
 Indica-se o uso de implantes separados para cada fratura.
 Para o colo:
 Fixação com parafuso: fraturas transcervicais
 Fixação com DHS: fraturas da base
 Se for detectada após o encavilhamento intramedular, devem ser introduzidos parafusos de tração
adicionais, de preferência anterior à haste.
 Acredita-se que realizar uma capsulotomia no quadril melhora o fluxo venoso (passa-se lâmina de bisturi
anteriormente ao longo do colo femoral).

 Manejo pós-operatório:
 Mobilização e exercícios de amplitude de movimento do joelho e quadril são iniciados assim que possível.
 Paciente com fratura da diáfise femoral que foi estabilizada com haste intramedular firmemente ajustada e 2
parafusos de bloqueio podem agüentar tanto peso quanto tolerarem, não importando a cominução da fratura.
 Deve-se fazer profilaxia para TVP.

 Complicações:
 Pseudoartrose: haste fresada tem taxa de consolidação de 95-99%, haste de diâmetro relativamente menor e
sem fresagem tem taxas de pseudoartrose maiores.
 O tratamento depende do caso.
 Infecção:
 As superficiais podem ser tratadas com ATB VO ou IV.
 As profundas devem ser revisadas, debridadas e repetidamente lavadas.
 Enquanto o material de síntese esteja fornecendo estabilidade, pode ser deixado até que ocorra
consolidação.
 Deve-se administrar ATB por pelo menos 6 semanas.
 A infecção profunda mais agressiva, com afrouxamento do material de síntese, exigirá debridamento, ATB,
remoção do material de síntese e fixador externo até controlar a infecção.
 Consolidação viciosa:
 Mal alinhamentos rotacionais >15º ocorrem em até 28% dos pacientes.
 Se for detectada precocemente, pode-se liberar os parafusos de bloqueio; senão, pode-se realizar
osteotomia.




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JOSÉ MAURO ZIMMERMANN JÚNIOR R3 ORT HCPA 2012 11

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