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Como?

Onde?
Informação e Evidências para as decisões em
saúde

www.bvs.br
www.bireme.br
www.bvsalud.org

BIREME/OPAS/OMS
2010
Elo entre a boa pesquisa e a prática clínica

“A Medicina Baseada em Evidências (...) é


o uso consciente, explícito e crítico da
melhor evidência disponível na tomada de
decisões sobre o cuidado de pacientes
individuais.”

Fonte: Sackett DL et alli. Evidence based medicine:


what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312:71-2.
Como praticar Medicina Baseada em
Evidências?
Todos os tipos de questões relacionadas aos pacientes ou grupos de
pacientes (população) levarão . . .

 Fazer perguntas sobre uma situação-problema relacionada a saúde do


paciente;
 Buscar, com eficiência máxima, as melhores evidências (buscar
respostas para as questões de modo sistemático)
 Analisar criticamente as evidências: verificar sua validade e
aplicabilidade;
 Implementar os resultados dessa análise na prática clínica (ou na
saúde pública)
 Avaliar o desempenho (do clínico, do gestor, do profissional da saúde
para subsidiar na tomada de decisão)
Decisão em saúde

Contexto

Evidências

Experiência

BVS
A boa pergunta...

 economiza tempo no processo de busca

 mantém o foco na necessidade (no problema)

 facilita a avaliação crítica da informação, enquanto sua


validade e aplicabilidade

A pergunta representa a
necessidade de informação
situação-problema  pergunta de pesquisa

Paciente com doença respiratória tratado com medicamentos gostaria


de terapia combinada com fisioterapia para melhorar sua condição

Um menino de 6 anos com histórico de asma, tratado há 1 ano com


corticosteróides. Qual a possibilidade de associar exercícios
respiratórios para melhorar a condição respiratória desse menino?
situação-problema  pergunta de pesquisa

Acupuntura para depressão

Há evidências que a acupuntura associada a


antidepressivos é efetiva no tratamento da
depressão em mulheres?
O modelo PICO
aplicado à pergunta de pesquisa

P - Definir a população, a doença ou condição ou situação-problema;

I - Definir o tratamento que se está considerando para esta população - a


intervenção (um tratamento medicamentoso) ou exposição;

C - Se necessário, uma intervenção de comparação (placebo, tratamento


atual ou outros tratamentos);

O - Definir o resultado (outcomes) desejado (ou indesejável).

Fonte: Greenhalgh T. Como ler artigos científicos: fundamentos da medicina


baseada em evidências. 2ª. Ed.- Porto Alegre : Artmed, 2005.
Há evidências que a acupuntura associada a antidepressivos é efetiva
no tratamento da depressão em mulheres?

P - depressão em mulheres que usam antidepressivos

I- acupuntura associada a antidepressivos

C - não acupuntura - só antidepressivos

O - cura
Há evidências que a acupuntura associada a antidepressivos é efetiva
no tratamento da depressão em mulheres?

P - depressão em mulheres que usam antidepressivos

(depressão or depression or depresion or “transtorno depressivo”


or “depressive disorder”) AND
(antidepressiv$ or antidepresiv$ or sertralin$ or fluoxetin$ or paroxetin$)

I- acupuntura AND
(acupuntur$ or acupunct$ or “terapia por acupuntura”)
http://decs.bvs.br
Descritores
palavras
de assunto

DEPRESSÃO
depressão TRANSTORNO DEPRESSIVO
depression TERAPIA POR ACUPUNTURA
depresion ANTIDEPRESSIVOS
SERTRALINA
acupuntura FLUOXETINA
acupuncture PAROXETINA
antidepressivo
antidepressive
antidepresivo
sertralina
fluoxetina
paroxetina
Vamos à BVS?
DINÂMICA

ACESSO
DESCENTRA
PÚBLICO
LIZADA
GRATUITO

BVS
CRITÉRIOS
BIREME
SELEÇÃO
OPAS/OMS
QUALIDADE

ÁREA
SAÚDE
Área de pesquisa nas fontes de
informação da BVS

Coleção de fontes de informação


Coleção
Informação completa das
principais bases de dados
bibliográficas em ciências
da saúde
Coleção eletrônica de revistas
em texto completo
- Coleção selecionada de
estudos de boa evidência para
atenção à saúde

- Pesquisa simultânea em
toda a rede de fontes de
informação

- Aplicaçào de filtros para


seleção de conteúdos de
acordo com o tipo de
estudo
- Atenção a saúde

estudos sobre efectividade,


eficiência e segurança das
intervenções para o cuidado e
atenção à saúde, selecionados e
organizados por tipo de estudo

-Metodologia MBE

Inclui conteúdos de fontes de


informação relacionados à
metodología MBE: definição,
aplicação, características dos
estudos e aspectos gerais
LILACS
Informação sobre eventos de
saúde em geral: congressos,
seminários, conferências etc.
Catálogo com mais de 15 mil revistas científicas
de saúde
Pesquisa por: por grandes áreas de assunto; por
título da revista, editora, ISSN, etc.
Catálogo de sites
relevantes em saúde,
selecionados da Internet

Navegação por temas de


relevância em saúde
Serviço de fornecimento de cópias
de artigos e outros documentos
(envio por correio, e-mail ou fax)
30 mil termos de saúde, nos idiomas
português, inglês e espanhol +
sinônimos.
Dicas BVS
Dicas de pesquisa livre

- Utilizar palavras significativas, que representem o assunto ou tópico de


interesse.

- Utilizar aspas para pesquisar temos compostos. Ex.: “Sindrome de down“

- O idioma pode ser português, espanhol, inglês ou qualquer


outro. A pesquisa livre é feita no conteúdo das referências dos
documentos, ou seja: título, resumo, palavras do assunto.

- O símbolo $ é usado para truncamento de palavras na


pesquisa. Por exemplo epidemiol$
Recuperamos: epidemiologia, epidemiology, epidemiologista ...
Operadores de Pesquisa

Representando uma pesquisa com AND – intersecção de conjuntos

Hipertensão Eclampsia
AND

U Doc4
Doc1 Doc5
Doc2 Doc3
Doc6
Doc4 Doc7

Doc1 Doc5

Doc2 Doc4
Doc4
Doc4 Doc6

Doc3 Doc7
Operadores de Pesquisa

Representando uma pesquisa com OR – união de conjuntos

Hipertensão Eclampsia
OR

Doc1 Doc4
Doc5
Doc2 Doc3 U
Doc6
Doc4 Doc7

Doc1 Doc5

Doc2 Doc4 Doc6

Doc3 Doc7
Operadores de Pesquisa

Representando uma pesquisa com AND NOT – exclusão de conjuntos

Hipertensão Eclampsia
Doc3

Doc1
Doc4 Doc5
Doc2 Doc3 AND NOT
Doc6
Doc4

Doc1 Doc3 Doc5

Doc2 Doc6
Doc4

Hipertensão sem Eclampsia


Método integrado de pesquisa na BVS

(depressão or depression or depresion or "transtorno


depressivo" or "depressive disorder") AND (acupuntur$ or
Colar a estratégia (BLOCOS DE NOTAS)

acupunctur$) AND (antidepres$ or sertralin$ or fluoxetin$ or


paroxetin$)

O operador AND não precisa ser digitado, é


automaticamente considerado na pesquisa.
O operador OR precisa ser digitado, se for
necessário na pesquisa.
Use aspas para indicar termos compostos por
duas ou mais palavras.
 ordem de relevância  formato Resumido -
curto
 ordem de data
 formato Detalhado –
com resumo e descritores
de assunto
Resultado da pesquisa na BVS – Refinando a pesquisa

Podemos refinar o resultado da pesquisa por


um aspecto clínico, por tipo de estudo, por
assuntos relacionados...
Revisões sistemáticas – asma e exercícios respiratórios

Clic no título leva


para a revisão
sistemática – texto
completo
Análise crítica da Informação para subsidiar decisões em
saúde

Como fazer?
Na prática clínica temos quatro situações
básicas:

• diagnóstico
• tratamento
• prognóstico
• prevenção
Quais estudos aparecem na BVS?
Estudos secundários

Estudos primários
Guidelines, diretrizes
Revisão Sistemática
Analíticos Revisão
Descritivos
Estudo de avaliação
Intervenção Relato de caso econômica
Ensaio clínico randomizado Série de Caso Avaliação de
Ensaio clínico não randomizado Transversal tecnologias sanitárias
Longitudinal
Observacionais Ecológico
Coorte Coorte (não analítico)
Caso-controle
Transversal analítico
Detalhamento
Tipos de estudos
Ensaios Clínicos randomizados
(ECR)
 Os pacientes são distribuídos aleatoriamente – sortea os que
vão receber as intervenções - o tratamento medicamentoso e o
placebo (comparação)

 Ambos grupos são acompanhados por um período de tempo


especificado e analisados em termos de desfechos específicos,
definidos no início do estudo (morte, ataque cardíaco, nível sérico
de colesterol, etc)

 Em média, os grupos são idênticos, exceto pela intervenção,


quaisquer diferenças no desfecho são, em teoria, atribuíveis à
intervenção

 Ensaios clínicos controlados não são o mesmo que ECR. Os


ECC comparam uma intervenção com um grupo-controle – estudos
comparados em que os sujeitos foram alocados para os grupos
intervenção ou controle de modo não-aleatório.
Ensaios Clínicos randomizados

• Um medicamento é melhor que placebo na ação


contra uma determinada doença?
• Um folheto é melhor do que aconselhamento verbal
para ajudar a pacientes a fazer escolhas informadas
sobre as opções de tratamento para uma
determinada condição?
• Um procedimento cirúrgico novo é melhor que a
intervenção padrão para a cura de um determinado
mal?
Estudos de coortes

 Dois ou mais grupos de pessoas são selecionados com base nas


diferenças em sua exposição a um agente particular (como uma vacina,
um remédio, uma toxina ambiental) e acompanhados (por anos) para
ver quantos indivíduos em cada grupo desenvolvem uma determinada
doença ou apresentam outro desfecho

 Estudos de seguimento prospectivo - fatores prognósticos,


fatores de risco

• A pílula anticoncepcional causa câncer de mama? (qual é o risco


adicional que a pílula, além e acima do risco “basal” atribuído a
seu próprio equilíbrio hormonal, história familiar, dieta, etc)
• O tabagismo causa câncer de pulmão?
• A pressão alta melhora com o passar do tempo?
• O que acontece a lactentes que nasceram muito
prematuramente, em termos de desenvolvimento físico
subsequente e de alcance escolar?
Estudos de caso-controle

Pacientes com uma determinada doença ou condição (casos) são


identificados e “emparelhados” com controles (pacientes com
alguma outra doença, população geral, parentes, etc.).
 Dados são coletados (pesquisando registros médicos destas
pessoas ou pedindo a elas para relembrar sua própria história) com
base na exposição passada a um possível agente causal da
doença.
 Estudos de seguimento retrospectivo – fatores prognósticos,
fatores de risco

A posição de pronação ao dormir aumenta o risco da síndrome


de morte súbita infantil?
A vacina contra coqueluche causa lesão cerebral?
A proximidade de linhas de alta tensão causa leucemia?
Estudos transversais

 Uma amostra representativa de sujeitos (ou pacientes) é


entrevistada, examinada ou de outro modo estudada para obter
respostas a uma questão clínica específica.

 Os dados são coletados em um só momento, mas podem se


referir a experiências de saúde no passado, por exemplo, o estudo
de prontuários dos pacientes para ver com que frequência sua
pressão arterial foi registrada nos últimos cinco anos.

Qual é a altura normal de uma criança de 3 anos?


O que os enfermeiros psiquiátricos pensam sobre o valor da
eletroconvulsoterapia (ECT) no tratamento da depressão
grave?
É verdade que a metade dos casos de diabetes não é
diagnosticada?
Relatos de casos

 Descreve a história médica de um só paciente em forma de


relato.

 Os relatos de casos são reunidos para formar uma série de


casos, na qual as histórias médicas de mais do que um paciente
com uma condição particular são descritas para ilustrar um aspecto
da condição, do tratamento ou, o que é mais comum, das reações
adversas ao tratamento.

Um médico observa que dois bebês nascidos no hospital em


que trabalha não possuem membros (focomelia).

Ambas as mães haviam tomado um medicamento novo


(talidomida) no início da gestação.

O médico alerta seus colegas em todo o mundo sobre a


possibilidade de lesão relacionada ao medicamento o mais
rápido possível.
Resumo...

Pergunta de pesquisa Estudos primários Nível de evidência

Tratamento, Terapêutica,
Ensaios clínicos controlados *****
Prevenção

Fator de Risco, Etiologia


Incidência, Estudos de Coortes *****
Evolução, Prognóstico

Fator de Risco,
Etiologia (Doenças raras) Caso-controle ***
Prevenção

Evolução Estudos Longitudinais **

Prevalência, Frequência Transversais ****

Doenças Raras Série de Casos **

Doenças Novas Relato de Caso **


O que devo considerar num estudo quantitativo?

• O desenho do estudo (metodologia)


• O tamanho da amostra
• A duração do acompanhamento
• A integralidade do acompanhamento

Estatística para não-estatísticos


http://www.proaxis.com/~johnbell/sfpp/sfppc.htm
Estudos secundários...

Terapia / Prevenção/Gestão em saúde/Atenção e cuidado em saúde

 Revisões
Revisões não sistemáticas – resumem estudos primários
Revisões sistemáticas – fazem o mesmo, mas seguindo uma
metodologia rigorosa e pré-definida
Metanálises – integram os dados numéricos de 2 ou mais
estudos
Estudos secundários

Diretrizes (guidelines)
são protocolos para a conduta clínica que tiram conclusões de estudos
primários

Análises de decisão
utilizam os resultados de estudos primários para gerar árvores de
probabilidade usadas no manejo clínico ou alocação de recursos.

Avaliações econômicas em saúde


análise comparativa de diferentes programas, produtos e tecnologias quanto
aos custos e aos efeitos sobre o estado de saúde.

Avaliações tecnológicas em saúde


investigação das conseqüências clínicas, econômicas e sociais da utilização
das tecnologias em saúde.

Metassumarização qualitativa
Reúnem resultados qualitativos apresentados de modo quantitativamente
orientados, na forma de tópicos ou sumários temáticos de dados
Hierarquia da evidência – pesquisa clínica

I Revisões sistemáticas e metanálises

II Ensaios clínicos randomizados

CONFIANÇA
VALIDADE

III Estudos de coorte

IV Estudos de caso-controle

V Estudos transversais

VI Relatos de casos

Muitos estudos importantes e válidos no campo de pesquisa qualitativa não


estão nessa hierarquia da evidência.
Aspirina dor
Link para a referência na base de dados
original ou para o texto completo quando
disponível. As revisões da Cochrane estão
disponíveis em texto completo.
Exercícios

Situação-Problema

Linhaça como tratamento para baixar o colesterol


em adultos

Pergunta:
O consumo de linhaça (semente do linho) é eficaz
na redução dos níveis de colesterol em adultos?
O consumo de linhaça (semente do linho) é eficaz na
redução dos níveis de colesterol em adultos?

P - Colesterol em adultos, ambos os sexos

I- Consumo de linhaça (semento do linho)

C - Tratamento padrão

O - Redução ou diminuição dos níveis de colesterol


O consumo de linhaça (semente do linho) é eficaz na
redução dos níveis de colesterol em adultos?

P - Colesterol em adultos, ambos os sexos


colesterol
AND
I - Consumo de linhaça (semente de linho)

(linhaça or "oleo de semente de linho“ or “semente de linho”)

Processar a pesquisa na BVS e refinar em adulto no cluster Limite


Pergunta de pesquisa

Há evidências que a recuperação da capacidade de


auto-cuidado de pacientes idosos (acima de 65 anos)
que sofreram AVC hemorrágico com hemiplegia e
dislalia e que ainda necessitam de cuidados
especiais como fisioterapia, dieta por sonda,
tratamento medicamentoso e cuidados de higiene, é
mais rápida e com custo mais baixo para aqueles
que recebem este atendimento em domicílio do que
os internados em hospital?
PICO
P - Idosos acima de 65 anos que sofreram AVC
hemorrágico com hemiplegia e dislalia que necessitem
cuidados especiais como fisioterapia, dieta por sonda,
tratamento medicamentoso, cuidados de higiene

I - Atendimento domiciliar

C - Internação em hospital

O - Recuperação mais rápida da capacidade de auto-


cuidado a um custo mais baixo
PICO
P - Idosos acima de 65 anos que sofreram AVC hemorrágico com
hemiplegia e dislalia que necessitem cuidados especiais como
fisioterapia, dieta por sonda, tratamento medicamentoso, cuidados
de higiene
("acidente cerebrovascular" or AVC)
I - Atendimento domiciliar AND
(home or casa or domicili$)
C - Internação em hospital AND
(internacao or hospital$)
O - Recuperação mais rápida da capacidade de auto-cuidado a um
custo mais baixo

Processar a pesquisa e depois refinar em Idoso no cluster Limite


Pergunta de pesquisa

Usuários abusivos de bebidas


alcoólicas apresentam redução do
consumo quando submetidos a
psicoterapia de grupo comparado ao
atendimento ambulatorial individual?
Usuários abusivos de bebidas alcoólicas apresentam redução do
consumo quando submetidos a psicoterapia de grupo
comparado ao atendimento ambulatorial individual?

P - Usuários abusivos de bebidas alcoólicas


(alcool$ or alcohol$)

I - Psicoterapia de grupo
(psicoterap$ or psychother$) and (group or grupo)

C - Atendimento ambulatorial individual


(psicoterap$ or psychother$) and (individual or individualiz$)

O - Redução do consumo da bebida alcoólica


Muito obrigada!
online@bireme.org

Serviços Cooperativos de Informação - SCI


BIREME/OPAS/OMS

Material de apoio, tutorial etc.

http:ead.bvsalud.org

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DeCS é a sigla de Descritores em Ciências da Saúde, e MeSH a sigla de


Medical Subjects Headings. O DeCS é uma tradução ampliada dos
descritores MeSH, para português e espanhol.

• Utilize o DeCS para pesquisar os descritores de assunto e compor sua


estratégia de pesquisa.
Página de consulta do DeCS
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Formas de pesquisa
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quando já conhecemos o termo exato facilidades para encontrar o
Termo: consulta via índices.
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os descritores são apresentados recupera a palavra em qualquer
em ordem alfabética ordem no termo
Consulta ao
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via índice abrir o índice
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aids

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aparecendo em posições
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termo de seu interesse

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