UNIVERSIDADE FEDERALL DO MARANHÃO

CURSO DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA I
EXERCÍCIO ANAMNESE
Professora Vanda Simões

ROTEIRO INICIAL SIMPLIFICADO DA ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO
Nome, idade, sexo, local de nascimento/local de residência (natural de e residente em),
procedência, escolaridade, atividade principal (ocupação), estado civil, cor (branco, preto ou
pardo), religião.

QUEIXA PRINCIPAL
Relatar até três queixas que trouxeram o paciente ao médico, com as palavras do paciente (entre
aspas), e o tempo de início das queixas. PREFERENCIALMENTE UMA QUEIXA! Não
necessariamente é o principal sintoma do paciente, ou o primeiro, o último ou mesmo o sintoma-
guia.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

1º Passo: identificar o SINTOMA-GUIA!
Relatar a história do paciente, com especial informação sobre a cronologia dos eventos (facilita
iniciar a história pela queixa principal, delimitando o tempo, mas é opcional). A história deve ter
início, meio e fim, que coincide com a data atual. Se o paciente já estiver internado há muito tempo,
relatar também eventos ocorridos durante a internação. Cada sinal ou sintoma de importância deve
ser investigado quanto à localização (topografar), tempo de aparecimento, início súbito ou
progressivo, ritmo e periodicidade, eventos associados, fatores precipitante, fatores agravantes,
fatores que melhoram, evolução do referido sinal ou sintoma (melhora, piora ou estabilidade),
medicamentos utilizados (e o efeito desses: melhora, piora ou cessação), exames complementares
realizados e diagnósticos eventualmente já traçados. A história deve ser colhida cuidadosamente e
relatada com termos médicos apropriados, de forma bem objetiva. Devem ser filtradas informações
desnecessárias, mas devem ser questionados detalhes importantes não lembrados espontaneamente.
Se não foram citados como parte da história, questionar repercussões sobre ritmo alimentar e sono,
trânsito intestinal e urinário, perda de peso (quantos quilos em quanto tempo). Os “nega” (negativas
pertinentes) dizem respeito a aspectos que não foram referidos pelo paciente, mas que são
investigados pelo médico, como forma de aprofundamento da história.
Sobre os medicamentos utilizados, sempre tentar identificar a forma farmacêutica ou o nome de
marca. Se não for possível, identificar a categoria (antibióticos, antidiabético oral, anti-
inflamatório hormonal /esteroidal ou não-hormonal/esteroidal, anti-hipertensivo...)
Destacar marcos, acontecimentos pessoais, que possam ter interferido no estado de doença.
Deixar sempre o paciente fazer sua própria narrativa o tempo que ele necessitar. Só depois você
faz perguntas, preferencialmente abertas, de modo a não sugestionar as respostas.

Algumas dicas:
Se dor: tipo (pulsátil, em aperto, em barra, em cólica, em queimação/ardência, mal definida,
em pontada...), localização, características, duração, intensidade (leve/moderada/intensa), fatores
de desencadeamento/melhora/piora, sintomas associados, irradiação...
Se diarreia: tipo (aquosa, pastosa, sanguinolenta, esteatorreia, melena), elementos anormais
(restos alimentares, hematoquezia, cólicas/tenesmo/flatulência associados.
Se febre, questionar se foi medida ou não, as temperaturas, horários, periodicidade, duração,
uso de medicamentos ou outras medidas realizadas para reduzir a temperatura e sintomas
associados (sudorese, taquicardia, cefaleia).

EXEMPLO: “Paciente refere ter iniciado há 10 meses cefaleia hemicraniana à direita, de leve
intensidade, não interferindo em atividades diárias e com cessação espontânea. Após a morte da
mãe, há 4 meses, a cefaleia apresenta-se de forte intensidade, irradiada para região cervical
posterior, tipo latejante, acompanhada de náusea e vômitos, fotofobia e fonofobia, piorando aos
esforços físicos (por exemplo, subir uma escada) e aliviando com o uso de paracetamol. O quadro
álgico é antecedido de escotomas cintilantes, que duram aproximadamente 50 minutos e
desaparecem logo antes da cefaleia ter início. Esta cefaleia ocorre pelo menos duas a três vezes
por semana, sempre com as mesmas características, e duração variável entre 3 a 8 horas. Refere
como sendo o principal fator desencadeante do quadro a ingesta de queijo ou de vinho tinto. Diz
que realizou exame de radiografia da cabeça, com resultado normal (SIC).
Nega perda da consciência, diplopia, amaurose e tonturas.

INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO OU REVISÃO DE SISTEMAS (UTILIZAR

O ROTEIRO QUE CADA UM CONSTRUIU)
- S i n t o m a s   g e r a i s :   a l t e r a ç õ e s   d o   p e s o   ( e m   q u a n t o   t e m p o ) , febre, calafrios, astenia,
sudorese noturna, anorexia, polifagia, edemas
- Pele e fâneros: prurido, lesões cutâneas (localização), alopecia, alterações da pigmentação,
anormalidades nos pelos e na aparência ungueal, alodinia, hiperalgesia, parestesia, formigamento.
- Cabeça e pescoço: cefaleia, cervicalgia, limitação da movimentação do pescoço, tumorações
cervicais, bócio, abaulamentos.
- Olhos: dor ocular, lacrimejamento, ardência ocular, xeroftalmia, xantopsia, cloropsia, diminuição
da acuidade visual, diplopia, fotofobia, nistagmo, escotomas, alucinações visuais, secreção ocular,
amaurose, turvação visual
- Orelhas, nariz e seios da face: otalgia, algias faciais, edema periorbitário, epistaxe,
otorreia, rinorreia, obstrução nasal, esternutos frequentes, zumbidos/tinnitus, hipoacusia,
vertigem, misofonia, hiperacusia, cacosmia, hiposmia/anosmia
- Cavidade Oral e faringe: odontalgia, gengivorragias, ulcerações da mucosa,
queimação ou ardência da língua, odinofagia, sialose, dor em ATM, xerostomia, halitose, roncos,
ageusia
- Mamas: mastalgia, descarga mamilar, nódulos palpáveis, galactorreia. Ginecomastia no homem 
- Aparelho Respiratório: tosse, expectoração (aspecto e quantidade), disfonia, hemoptise, dor
torácica (espontânea, ventilatório-dependente), dispneia, sibilância, vômica, cornagem/estridor
- Sistema cardiovascular: precordialgia, palpitações, dispneia de esforço e de decúbito, síncope,
edema, cianose, claudicação intermitente, veias varicosas, úlceras de perna 
- Sistema gastrintestinal: disfagia, pirose, intolerância alimentar, eructações, empachamento,
regurgitação, epigastralgia, distensão abdominal, cólicas, icterícia, náuseas, vômitos, hematêmese,
hábito intestinal (número de evacuações diárias, aspecto das fezes - cor  e consistência-,
presença de elementos anormais - sangue, muco e/ou pus), esteatorreia, tenesmo
evacuatório, dor e prurido retal, enterorragia, melena, meteorismo, cólicas, flatulência, obstipação
intestinal, acolia fecal.
- Sistema urinário: dor (lombar, no flanco, vesical, hipogástrica), disúria, nictúria, anúria,
oligúria, poliúria, polaciúria, hematúria, colúria, incontinência urinária, gotejamento
terminal e força do jato urinário (homem), eliminação de cálculos durante a micção, hesitação
miccional, retenção urinária.
- Sistema genital: homem (corrimento uretral, lesões genitais, disfunções sexuais – disfunção
erétil, ejaculação precoce, anorgasmia, diminuição da libido), priapismo, varicocele, dor testicular,
hemospermia, infertilidade); mulher (leucorreia, corrimentos – quantidade, cor, aspecto, odor – ,
prurido vulvovaginal, sangramento intermenstrual, dor pélvica, dispareunia, dismenorreia,
anorgasmia, diminuição da libido, tensão pré-menstrual, infertilidade)
- Sistema osteoarticular: artralgias, rigidez matinal, edema articular, limitação de
movimentos, deformidades, lombalgia, dorsalgia.
- Sistema Hematopoiético: palidez, tendências hemorrágicas, linfadenomegalias,
esplenomegalia, hepatomegalia, petéquias, equimoses, hematomas
- Sistema Endócrino: intolerância ao frio ou calor, poliúria, polifagia e polidipsia, hirsutismo,
galactorreia, nanismo, gigantismo, acromegalia, infertilidade, virilismo, obesidade centrípeta
- Sistema Nervoso: paresias (paralisia moderada), paralisias, parestesias, atrofias
musculares, tremores, convulsões, ausências, perturbações da memória (amnésia
transitória ou permanente), convulsões, hemianopsia, disbasia, disartria, dislalia, dislexia,
disgrafia, afasia, sonilóquios, sonambulismo, terror noturno, enurese noturna.
- Músculos: cãibras, atrofias, fraqueza muscular (segmentar ou generalizada), espasmos,
- Psiquismo e avaliação emocional:  insônia, nervosismo, choro frequente, irritabilidade,
tristeza, sentimento de culpa, perda de interesse e prazer no trabalho e no lazer, sonolência
excessiva diurna, riso imotivado.

ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS

Relatar passado de doenças e tratamentos anteriores. Reforçar informações sobre diabetes,
hipertensão, doenças infecto-contagiosas, especialmente doenças típicas da infância (sarampo,
catapora, rubéola, caxumba). Questionar sobre acidentes, hemotransfusões, internações,
cirurgias, alergias (alimentares e medicamentosas), histórias de uso de medicamentos, inclusive
anticoncepcionais, e imunizações. Exemplo de doenças: tuberculose, DST, hepatites,
diabetes, hipertensão arterial, pneumonias, cardiopatias, epilepsias, febre reumática,
asma, aborto espontâneo ou não, disfunção sexual.
Tipos de cirurgia/procedimento.
- ...tomia – incisão, corte, abertura de parede ou órgão: laparotomia, ureterolitotomia, flebotomia,
toracotomia, tenotomia, episiotomia, craniotomia, etc.
- ...stomia – confeccionar nova “boca”, comunicar um órgão tubular ou oco com o exterior:
traqueostomia, gastrostomia, jejunostomia, Ileostomia, colostomia, nefrostomia, etc.
- ...ectomia – extirpar parcial ou totalmente um órgão: tireoidectomia, mastectomia,
colecistectomia, gastrectomia, esplenectomia, colectomia, histerectomia, esofagectomia,
salpingectomia, ooforectomia, prostatectomia, safenectomia, postectomia, adenoamigdalectomia,
etc.
- ...plastia – reparação da forma ou função: blefaroplastia, rinoplastia, queiloplastia, ritidoplastia,
mamoplastia, rinoplastia, piloroplastia, etc.
- ...rafia – sutura: colporrafia, herniorrafia, palatorrafia, episiorrafia, tenorrafia, etc.
- ...pexia –fixação de uma estrutura corpórea: retinopexia, nefropexia, cistopexia, orquipexia,
histeropexia, etc.
- ...scopia – visualizar o interior de um órgão cavitário ou cavidade com o auxílio de aparelhos
especiais (endoscópios): broncoscopia, esofagogastroduodenoscopia, laparoscopia, reto-
sigmoidoscopia, colonoscopia, cistoscopia, etc.
- ...centese – punção: toracocentese, artrocentese, paracentese
Além destes termos, são utilizados também o nome do cirurgião que idealizou e aprimorou a
técnica cirúrgica: Operação de Manchester, Cirurgia de Werthein, cirurgia de Whipple...
Outros termos cirúrgicos: amputação, exérese, enxertia, anastomose, artrodese...

EXEMPLO: “Nega doenças comuns da infância (varicela, sarampo, caxumba e rubéola). Refere
internação anterior, aos 18 anos, em decorrência de hemopneumotórax espontâneo, o qual foi
tratado com drenagem cirúrgica do tórax (SIC). Nega ter sofrido outros procedimentos
cirúrgicos. Refere alergia somente a fumaça de tabaco de cachimbo, mas nunca teve alergias
medicamentosas ou alimentares, e nunca realizou transfusões sanguíneas. Faz uso regular de
paracetamol quando apresenta cefaleia, ingerindo em média 6 a 9 comprimidos por semana.
Nega uso regular de outros medicamentos. Nega outras doenças como hipertensão, diabetes,
asma brônquica, tuberculose, DTS’s, cardiopatias e disfunção sexual.”

ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS

Questionar condições de nascimento e crescimento. Em crianças, questionar sobre história da
gestação e parto, amamentação. Desenvolvimento neuropsicomotor (crianças e adolescentes);
desenvolvimento sexual (puberdade, menarca, menopausa, orientação sexual. Para mulheres
questionar idade da menarca, ciclos menstruais posteriores (ritmo, duração e intensidade do fluxo,
regularidade), data da última menstruação. Quantas vezes engravidou, número de partos, quantos
vaginais e quantas cesareanas, número de abortamentos, se naturais ou provocados, e data dos
partos e dos abortamentos. Exemplo: G2 P1 A1, tipos de parto.
Relatar se a paciente amamentou ou está amamentando.
Climatério: idade da menopausa, fogachos, ressecamento vaginal.
Em alguns casos, a história dos partos pode vir separadamente em “História Obstétrica” ou mesmo
fazer parte dos ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS.

EXEMPLO: “Nascida de parto normal domiciliar a termo, tendo sua mãe realizado pré-natal.
Não apresentou intercorrências ao nascimento. Falou aos 8 meses, andou aos 11 meses e
alfabetizou-se aos 5 anos. Menarca aos 13 anos, sexarca aos 15 anos. Atualmente tem ciclos
menstruais irregulares (de 26 a 40 dias), com fluxo intenso, duração de 5 a 10 dias e
acompanhado por fortes cólicas menstruais. Refere ser heterossexual, sem parceiro fixo, tendo no
último ano 10 parceiros diferentes e não sabe referir quantas parceiros teve ao longo da vida. G3
P2 A1. Refere 2 partos normais sem intercorrências (em 2001 e 2005) e abortamento provocado
(medicamento transvaginal que não sabe referir) em 2007
OU ENTÃO:
G3 P2 (2 partos normais sem intercorrências em 2001 e 2005) e A1 (provocado por medicação
transvaginal).”

ANTECEDENTES FAMILIARES
Relatar história de doenças em familiares ou pessoas que habitem na mesma casa. Especial ênfase
para doenças congênitas em familiares e doenças infecto contagiosas. Questionar a saúde de pais,
irmãos, cônjuge e filhos – especialmente parentes de até terceiro grau. Câncer, DM, HAS, DCV,
causas de morte. Especificar idade de desenvolvimento de cânceres, doenças cérebro-vasculares e
doenças cardio-vasculares (principais causas de óbito no Brasil).
No caso de doenças infecto-parasitárias, é importante relatar doenças de co-habitantes. Lembrar
das doenças mentais de familiares.
Se familiares com sintomas ainda em investigação, é importante relatar.

EXEMPLO: “Refere que o pai é diabético e mãe é coronariopata. Possui dois irmãos com
hipertensão arterial sistêmica e um já teve infarto do miocárdio aos 40 anos. Avós paternos
falecidos de causas naturais. Avó materna falecida por câncer de mama aos 65 anos e avô
materno em tratamento para câncer de pulmão descoberto aos 75 anos. O filho mais velho possui
anemia falciforme. O filho mais novo está em investigação de diarreia crônica. Nega
comorbidades dos outros 4 filhos. Sua esposa está no segundo mês de tratamento para
tuberculose pulmonar.”

HÁBITOS DE VIDA
Tipo principal da alimentação (hipossódica, normossódica, escassa em carboidratos, rica em
açúcares, alimentação quantitativa e qualitativamente adequada, déficit calórico
global, insuficiente/escassa ingesta de proteínas com dieta baseada em carboidratos,
consumo calórico acima das necessidades diárias, alimentação com alto teor de
gorduras, redução equilibrada na quantidade e qualidade de alimentos, reduzida
ingestão de carboidratos, alimentação puramente vegetariana, alimentação láctea
exclusiva, em aleitamento materno exclusivo), número de refeições diárias.
Atividade física (tipo – esporte, aeróbico, resistido –, frequência semanal, duração e há quanto
tempo).
Informar tabagismo (nº de cigarros e tempo de uso = carga tabágica, tempo que parou de fumar),
etilismo (tipo de bebida, freqüência, quantidade, tempo de ingesta e tempo que parou de beber),
uso de drogas ilícitas, anabolizantes.
Questionar sobre sexo seguro (número de parceiros no ano, uso de camisinha). Padrão de sono.
História de viagens, exposição ocupacional, banhos de r i o s a ç u d e s e l a g o a s ( l o c a l i d a d e
e é p o c a ) , a n i m a i s d o m é s t i c o s . Ocupação e exposições ocupacionais atuais e anteriores.

EXEMPLO: “Possui alimentação com horários irregulares, com 4 refeições diárias com ingesta
frequente de frutas/legumes/verduras e ingerindo carnes (branca ou vermelha) apenas 1 vez por
semana. Dieta normossódica e sem hábito de ingesta de doces. Nega uso de cigarro comum,
porém fuma maconha quase que semanalmente. Etilista há 15 anos, com ingesta de bebidas
destiladas pelo menos 2x/semana, chegando à embriaguez com muita frequência. Há 5 anos,
pratica musculação 3 vezes por semana, com duração de 1 hora, negando o uso de esteroides
anabolizantes. Dorme em média 7 horas/dia de segunda a sexta e até 10 horas/dia aos finais de
semana. Costuma viajar para Pirapemas-MA onde tem um sítio e costuma tomar banho de rio.
Trabalha em escritório, com contato frequente com poeiras.”

CONDIÇÕES SOCIOECONOMICAS E PSICOLÓGICAS

Condições de habitação, presença de saneamento básico e água encanada, coleta de lixo, animais
peridomiciliares. Número de pessoas com quem habita, vida conjugal e familiar (relacionamento
entre cônjuges, entre pais e filhos e demais co-habitantes) e relações de dependência. Aspectos
culturais (religiosidade, lazer, tradições, mitos, crenças). Renda familiar (pode ser estimada em
salários mínimos) e benefícios sociais. Expectativas com relação a sua doença.

EXEMPLO: “Reside em casa de alvenaria, com luz elétrica, saneamento básico e água
encanada, sem animais intra ou peridomiciliares. Mora sozinho e tem contatos esporádicos com
os filhos, que residem em outro país. Como ponto de apoio, refere o contato com colegas de
trabalho. Possui renda familiar de aproximadamente 11 mil reais por mês. Como lazer, aprecia
música clássica e participa de clubes de enologia. Vai ao centro espírita 1x/semana e acredita em
influência espiritual no seu estado de saúde. Tem expectativa de cura.”

REFERENCIAS

PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
LOPEZ, Mario; LAURENTYS-MEDEIROS, José de. Semiologia Médica. 5. ed. Rio de Janeiro:
Revinter, 2004.