uOttawa 2011 E.K.

Koranyi Review Course in Psychiatry

Part I—Psychotherapy Review Topics
y Psychodynamic research y Brief Psychotherapy
y Historical background to  y Motivational 
psychoanalysis: Interviewing
Dr. Linda L. Huehn, M.D., F.R.C.P. (C) y 1)Ego Psychology y Group 
Psychiatrist, Assistant Professor y 2)Kleinian  y Family
University of Ottawa
2011 y 3)Object Relations y Couple
y 4)Attachment y EMDR
y 5)Interpersonal y Mindfulness based 
y 6)Self Psychology approaches

Historical Context Hypnosis
y Pierre Janet (1859‐1947)—Dissociation “psychological  y wakeful state of focused attention and heightened 
automatism” (hypnosis and suggestion) suggestibility, with diminished peripheral awareness
y Sigmund Freud (1856‐1939)—Founder of  y State  (altered state of consciousness) versus non‐
Psychoanalysis (repression rather than  state (imaginative role enactment) debate
dissociation)(free association rather than hypnosis) y Kirsch 1994 “non‐deceptive mega‐placebo”
y Both studied hysteria and hypnosis under Charcot y Flammer et al 2003 meta‐analysis on studies treating 
psychosomatic illness, test anxiety, smoking cessation 
and pain control found hypnosis effective

Psychotherapy Challenge Division 12 Task Force
y Hans Eysenck’s challenge (1952) that psychotherapy  y ‐created in 1995 by the American Psychological 
is no more effective than the passage of time Association
y Initial RCTs used waiting list as controls y ‐endorse ESTs (empirically supported therapy)
y Later RCTs used active controls (different forms of  y ‐by 2001 list included 108 treatments for adult patients
psychotherapy) y ‐treatments most substantiated are for depression, 
y “Dodo Effect” (all have won and all must have prizes)  panic, GAD, bulimia nervosa and OCD
that all psychotherapies are equally effective  
(Luborsky 1975, 2002)

Page 1 of 11
 uOttawa 2011 E.K. Koranyi Review Course in Psychiatry

2004 APA Bulletin (D. Westen, C. Novotny, 
and H. Thompson‐Brenner) 2004 APA Bulletin caveats:
y RCTs most closely approximate ESTs in simple  However symptomatology that involve generalized 
phobias, specific social phobia, panic symptoms,  affect states violate almost all of the assumptions of 
obsessive‐compulsive symptoms and PTSD following  EST methodology:
a single traumatic experience (particularly one that  y Resistant to change
does not lead to disruption of foundational beliefs  y Associated with high co‐morbidity
about the world such as its safety)
y Associated with (if not constitutive of) enduring 
y Sustained remission only with CBT for panic personality dispositions
y Treatment trials need secondary correlational analysis 
to make sense of the findings

Psychodynamic Psychotherapy 
Research future directions: True or false?
y Although there is growing research which illustrates 
that psychodynamic psychotherapy is equally as 
effective as CBT, there are still not as many studies  Efficacy of a therapy = the outcome of the therapy in 
especially those that are dealing with specific  routine practice.  
disorders

Future research (D. Westen, C. Novotny, and H. 
Answer: False Thompson‐Brenner, 2004)
Efficacy:  an effect can be shown in a trial situation (desired  y Future research may need to switch effectiveness and 
beneficial result under ideal circumstances) efficacy to fully delineate which variables work in 
psychotherapy, for example, interventions are 
Effectiveness: an effect can be seen in actual clinical practice implemented through supervision in known effective 
therapies with clinicians who are properly trained in a 
Internal validity: the extent to which a causal relationship  certain modality  and randomly assigned to the new 
can be inferred among variables variable (where transcripts are monitored)
y In this way effectiveness comes first with efficacy in 
External validity: the extent to which can infer that the  trials delineating which interventions would fit best 
causal relationship can be generalized with different disorders

Page 2 of 11
 uOttawa 2011 E.K. Koranyi Review Course in Psychiatry

Psychoanalysis/Psychodynamic 
underlying concepts (Shedler 2006)
P. Janet S. Freud
y 1. Focus on affect and expression of emotion
M. Klein y 2. Exploration of distressing thoughts and feelings
Bion, 
Objection relations
Kernberg
A. Freud H. Sullivan y 3. Identification of recurring themes and patterns
Fairbairn, Winnicott,  (Fonagy)
Bowlby, Guntrip, Balint y 4. Discussion of past experience and how it bears on 
Self psychology Ego psychology the present
(Kohut)  (North America) 
Intersubjectivity y 5. Focus on interpersonal relationships
Interpersonal psychoanalysis y 6. Focus on the therapeutic relationship
y 7. Exploration of wishes and fantasies
Relational Theory
(Stephen Mitchell)            

THEORETICAL FRAMEWORKS of 
Psychoanalytic/Dynamic Psychotherapy Important terms
y Ego Psychology y Transference
y Kleinian y Resistance
y Object Relations y Countertransference
y Self Psychology y Unconscious
y Attachment Theory y Psychic determinism
y Interpersonal Psychoanalysis y Developmental perspective

Freud’s Dream Interpretation: EGO PSYCHOLOGY
y Royal road to the unconscious y Topographic model of psychoanalysis (abreaction, 
y Manifest content—secondary elaboration to link  free association, resistance, transference, study of 
acceptable images into a narrative often linked to day  dreams)
residue (events prior to sleep) y Tripartite structural model ( ego, id and superego 
y Latent content—true meaning of the dream in  with the  conflict or drive theory)
expressing unconscious thoughts and wishes y Defense mechanisms 
y Impulses are transferred to acceptable images  y Merton Gill’s 4 factors (1954):  1. induction of a 
through condensation (two or more elements in a  transference neurosis  2. analyst’s neutrality 3. analysis 
composite image), displacement and symbolism of the transference 4. privileged use of interpretation 
(Gill 1984—only the analysis of the transference)

Page 3 of 11
 uOttawa 2011 E.K. Koranyi Review Course in Psychiatry

EGO PSYCHOLOGY Defense Mechanisms (Vaillant):
y Anna Freud: founded ego psychology by examining  y Primitive—denial, distortion, delusional projection, 
“ego function” and defense mechanisms splitting
y Vaillant: classified defense mechanisms into four  y Immature—fantasy, projection, somatization, passive 
categories aggressive, acting out, idealization, projective 
y Erik Erikson: 8 stages of ego development across  identification
the life cycle y Neurotic—dissociation, displacement, isolation, 
y Hartmann: autonomous ego function and average  intellectualization, reaction formation, undoing, 
expectable environment rationalization, repression, regression, 
y Margaret Mahler:  Separation‐Individuation phases hypochondriasm
y Mature—humour, suppression, anticipation, altruism, 
introjection, identification, thought suppression

Identify the defense mechanism: Answers
1. A patient with a fast growing brain tumour talks  1. Denial
about unrealistic plans for the future
2. Splitting
2. A patient is uncooperative with the nursing staff  but 
not the doctors (or vice versa) 3. Identification with the Aggressor (Anna Freud 
adapted from Sandor Ferenczi)
3. A patient who was abused as a child is now abusing 
their own children  4. Identification with the Aggressor
4. Stockholm Syndrome  (hostage taking with the threat  5. Undoing
of death but not of abuse)
5. An apology

OBJECT RELATIONS ATTACHMENT THEORY
y One school through Melanie Klein and the second  y Founder: John Bowlby
called the Independent or Middle School
y Kleinian model of Infantile Development: primal  y Attachment is a biologically based bond designed to 
anxiety about annihilation, paranoid‐schizoid  ensure safety and survival
position alternates with depressive position. Part 
objects (breasts) or whole objects  Bion‐‐projective 
identification. Kernberg‐‐borderline personality  y Goal is to seek a physical state achieved by proximity 
organization. to caregiver(s)
y Middle School: Fairbairn, Winnicott (“good‐
enough mother” “transitional object”), Bowlby

Page 4 of 11
 uOttawa 2011 E.K. Koranyi Review Course in Psychiatry

Bartholomew and Horowitz (1991)
(Simon Fraser  University)
ATTACHMENT THEORY Thoughts of Self
Positive                            Negative
y Strange Situation (Ainsworth, 1978)(Main &Solomon 
(1986): Four Attachment Styles in children: secure,  Thoughts 
Preoccupied
anxious‐avoidant, anxious‐ambivalent,  of partner     Secure
Preoccupied with 
disorganized‐disoriented Comfortable with 
Positive intimacy and 
relationships. 
y Adult Attachment Interview (Main, 1988)                       autonomy.
Comfortable with 
Four Attachment Styles in adults:  intimacy.

secure/autonomous, insecure/dismissing, 
preoccupied, and unresolved or disorganized  Dismissive Fearful
(coded by independent raters where the process is  Negative Dismissing of 
more important than the content) relationships.  Strongly  Fearful of intimacy. 
independent. Socially avoidant.

Bartholomew and Horowitz (1991)
Bartholomew and Horowitz (1991) Self Report Questionnaire
Self Report Questionnaire y Preoccupied—I want to be completely emotionally 
y Dismissive—I am comfortable without close  intimate with others but I often find that others are 
emotional relationships.  It is very important to  reluctant to get as close as I would like. I sometimes 
me to feel independent and self‐sufficient, and I  worry that others don’t value me as much as I value 
prefer not to depend on others or have others  them.
depend on me. y Fearful—I am somewhat uncomfortable getting close 
y Secure—It is relatively easy for me to become  to others.  I want emotionally close relationships, but 
emotionally close to others.  I am comfortable  I find it difficult to trust others completely or to 
depending on other others and having others  depend on them.  I sometimes worry that I will be 
depend on me.  I don’t worry about being alone or  hurt if I allow myself to become too close to others.
having others not accept me.

Interpersonal Psychoanalysis SELF PSYCHOLOGY
y Developed by followers (Karen Horney, Frieda  y Developed by Heinz Kohut (initially for narcissistic 
Fromm‐ Reichman, Clara Thompson) of Harry Stack  personality disorders)
Sullivan’s theories y Important Concepts: Empathy, intrapsychic 
y “humans are inseparable from their interpersonal  structures (fragmented nuclei), transmuting 
internalization, self‐object functions, cohesiveness, 
world”
(inevitable) empathic failures, rupture‐repair  as 
y Therapists are “participant‐observers” transformative
y Rather than dissociation or repression, Sullivan  y Three Self‐Object Functions (Transferences): mirror 
describes “selective inattention” to what is me and not  (vitality), idealizing (self soothing)  and twinship  or 
me alter‐ego (validating)

Page 5 of 11
 uOttawa 2011 E.K. Koranyi Review Course in Psychiatry

Examples of Contemporary 
Self‐Psychology Psychoanalysis:
Classical Model: Intrapsychic y Self Psychology and Intersubjectivity –psychoanalysis is 
Idealizing Mirror Structures the work of two people to emotionally understand one 
person (terms like organizing principles are similar to 
CBT’s core beliefs about interactions in relationships)
Infantile Transmuting y Relational models ‐two person model drawing on theories 
Or  Internalization
from object relations and interpersonal psychoanalysis 
Archaic Self
Twinship (Efficacy) (terms like co‐creation , mutual projective identification)
y Peter Fonagy’s mentalization:  ability to make and use 
Empathic Attunement
Optimal Frustration
mental representations of your own and other’s emotional 
(Adversarial) states

Idealization as a clinical example: Aggression as a clinical example:
Kohut and Winnicott would welcome the appearance of  y Kernberg would see aggression as a primary instinct 
narcissistic illusions, primitive grandiosity or  and uses this to describe splitting and projective 
idealization seeing this as the patient’s attempt to  identification
establish crucial developmental opportunities where  y Kohut  sees aggression as secondary to a threat to self 
the analytic relationship becomes the growing edge of  cohesion (narcissistic rage)
a developmental process that was stalled
Freud, Sullivan and Kernberg would see these 
symptoms as a defensive retreat from reality

BRIEF AND TIME‐LIMITED PSYCHOTHERAPY CLASSIFICATION OF APPROACHES
Common features: y Psychodynamic (Malan, Davanloo, Sifneos, Mann, 
y Time limit Luborsky)
y Therapy focus y Cognitive‐Behavioral (CT, CBT, IPT)
y Therapist activity y Relational 
y Range of applicability y Eclectic
y General working assumptions y Very brief (crisis intervention and critical incident 
debriefing) 

Page 6 of 11
 uOttawa 2011 E.K. Koranyi Review Course in Psychiatry

Malan’s Triangle of Conflict:
(adapted from Ezriel)‐‐interpret first the defense then  Malan’s triangle of Person:
the anxiety and lastly the hidden feeling/impulse (adapted from Menniger)

Davanloo (Montreal)
Publications 1980‐2005 Very Brief Psychotherapy
y Three phases: 1.Pressure (therapeutic engagement) 2.  y Crisis Intervention (more individual approach with 
Challenge (pointing out defenses) 3. Head on collision focus on return to normalcy)
y Unlike other short term therapies may have multiple  y Critical Incident (Debriefing) Stress Management—
foci studies have suggested that this process may not work 
(Rose et al, Cochrane Review, 2002) especially with 
y No trial of interpretation (again unlike other brief 
coerced group meeting post crisis (Lilienfeld 2007) or 
psychotherapies)‐‐often the patient leads with the 
may only work with emergency service personnel 
interpretation after the “unconscious is open”
rather than accident victims (Jacobs et al  2004)

Motivational Interviewing(Miller and 
Rollnick, 1991) 4 principles: Motivational Interviewing
y 1. Empathy guides the therapists to share with clients their  y Precontemplation stage or ambivalent contemplation, 
understanding of the clients' perspective. 
to preparation where change options can be explored 
y 2. Develop discrepancy to help clients appreciate the value 
of change by exploring the discrepancy between how  allowing  action and maintenance of change
clients want their lives to be vs. how they currently are (or  y number of RCTs have demonstrated its value, others 
between their deeply‐held values and their day‐to‐day 
behavior).  have shown it is not invariably effective
y 3. Roll with resistance to accept client reluctance to  y What motivational interviewing is NOT—
change as natural rather than pathological.  authoritative with the client in a passive role, punitive 
y 4. Support self‐efficacy:  to explicitly embrace client 
autonomy (even when clients choose to not change) and  or coercive, therapist directed with a unidirectional 
help clients move toward change successfully and with  flow of information, no choice for the client, 
confidence.  argumentative, prescriptive

Page 7 of 11
 uOttawa 2011 E.K. Koranyi Review Course in Psychiatry

GROUP PSYCHOTHERAPY TYPES OF GROUP THERAPY
y The group is a microcosm of the real world where 
y Psychoanalytic
many types of therapies can be applied
y Eclectic: Interpersonal (Yalom) and Psychodynamic 
(Rutan & Stone)
y Opportunity for immediate feedback and observation  y Many others: AA, NA, OA, Psychoeducation, 
of a variety of transferences Supportive,….
y Applicability for alcoholism, anxiety, bereavement, eating 
disorders, depression, schizophrenia and sexual abuse  

THERAPEUTIC FACTORS GROUP THERAPY INDICATIONS
y Yalom’s  11 factors: universality, altruism, installation  y Motivation
of hope (inspiration), guidance, imparting  y Other positive group experiences
information, developing social skills, interpersonal  y Interest in exploring issues
learning, cohesion, corrective familial experience,  y Ability to sympathize/empathize
imitation, and existential (life and death realities) y Problem areas compatible with others  
y Other suggested factors:  Abreaction, acceptance, 
consensual validation, contagion,  empathy,  reality 
testing, identification,  insight (self understanding), 
interpretation, learning, transference, ventilation
y Cohesion is correlated with better outcomes

GROUP THERAPY CONTRAINDICATIONS GROUP THERAPY RESEARCH
y Acting out y Studies support cost‐effectiveness
y Acute psychosis
y Overview of RCT studies (Tschuschke 1999) 
y Major difficulties with self‐disclosure or intimacy showed individual therapy as effective as group 
y Personal distrust therapy 
y Excess use of denial y McDermut et al (2001) meta‐analysis of 48 studies 
y Inability to tolerate group setting showing effectiveness for depression
y Group member assumes deviant role y Lorentzen et al (2002) effectiveness of a long term 
y Severe incompatibility with one or other members heterogeneous psychoanalytic group 

Page 8 of 11
 uOttawa 2011 E.K. Koranyi Review Course in Psychiatry

FAMILY THERAPY FAMILY THERAPY INDICATIONS
y General Systems Theory  y Clinical problem manifests in family terms
y Structural Family Therapy (Minuchin)‐‐boundaries y Family experiences a life event 
y Circular questioning (Milan) y Demanding circumstances in a family
y Linguistic system—constructing  a family narrative y Identified patient within a poorly functioning family
y CBT approaches y Family member diagnosed with a condition related to 
y Intergenerational (example, Bowen—genogram) family
y Experiential (V. Satir & C. Whitaker) y Many problems in a very dysfunctional family

Historical Background (family) Historical background (family)
y Gregory Bateson (anthropologist): two forms of  y Murray Bowen
communication: y Family process influences an individual’s self 
y Verbal (a/k/a digital): what is said. differentiation
y Nonverbal (a/k/a analogic): provides the context for the 
digital, providing interpretative information.  This is referred y Salvador Minuchin: Structural Family Therapy
to as a metamessage. y Families have functions which:
y The Palo Alto Team (including Bateson): y socialization of children
y Double bind hypothesis: a sequence of interaction which  y mutual support or married couples.
featured a contradiction between the contextual and verbal  y Families are systems which operate through subsystems 
levels. which require adequate boundary clarity and permeability.
y Family homeostasis, influenced by cybernetics: families were  y Family problems are the result of
calibrated like a furnace to maintain themselves within  y boundaries which are too porous (enmeshed)
tolerable limits.
y boundaries which are too rigid (disengaged).

Family Therapy controversy and 
Family Therapy Development research:
y Theoretical debate between the systemic‐ y psychodynamic, object relations, EFT,  
constructivist and medical‐biological paradigms   intergenerational, or experiential family therapists—
(concepts are now more integrated) tend to be as interested in individuals as in the 
y Constructivism: infusion of epistemology (theories of  systems those individuals and their relationships 
knowing) and eclectic use of previous theoretical  constitute
ideas y relational therapists are generally more interested in 
y Reality cannot be assessed objectively because it is a  what goes on between individuals rather than within 
subjective experience. one or more individuals
y Reflexivity: the observer is part of the system being  y Research debate on the goal of family therapy being 
observed the outcome of the family or the individual

Page 9 of 11
 uOttawa 2011 E.K. Koranyi Review Course in Psychiatry

Emotionally Focused Couple Therapy 
COUPLE THERAPY: EFFECTIVENESS (1980’s Leslie Greenberg and Sue Johnson):
y 6 meta‐analytic studies: mean ES of 0.84 (0.50‐ Uses emotion and attachment theory:
1.30) for couple therapy VS no treatment control  1. Relationships are attachment bonds 
group 2. Change involves a new experience of the self 
y Support for CBT, BCT (Behavioural  Couple  3. Rigid interaction patterns  are systemic and create 
therapy) EFCT (Emotionally Focused Couple  and reflect absorbing emotional states
Therapy) (Snyder & Castellani, 2006) 4. Emotion is the target and agent of change 
y Treatment better than no treatment but many  5. The therapist is a process consultant 
couples regress within two to three years 6. Partners are viewed as coping as optimally as they 
can given their current circumstances i.e. non‐
pathologizing

EMDR‐PTSD EMDR
y 8 phase psychological treatment developed by Shapiro  y Combines concepts of all major orientations
1989
y Uses bilateral stimulation to work through traumatic  y Uses a three‐pronged approach: past, present triggers, 
events and future
y Goal: desensitizing and reprocessing memories to 
reduce PTSD symptoms y Based on the Adaptive Information Processing 
Model (Shapiro)

EMDR RESEARCH MINDFULNESS‐BASED APPROACHES
y Over a dozen RCT outcome studies y Mindfulness is a way of directing attention, derived 
y Given “effective treatment” rating by the  from Eastern meditation traditions (primarily 
Buddhism)
Treatment Guidelines Committee of the 
International Society of Traumatic Stress Studies
y Good evidence for efficacy of EMDR in PTSD y Intentionally focusing one’s attention on the 
experience occurring at the present moment in a 
y Necessity of eye movement inconclusive but  nonjudgmental or accepting way (Kabat‐Zinn, 1990)
distraction task may be of benefit
y Strong reactions for and against EMDR

Page 10 of 11
 uOttawa 2011 E.K. Koranyi Review Course in Psychiatry

MINDFULNESS‐BASED APPROACHES
y 4 Treatment Approaches:
The End!
y Mindfulness‐Based Stress Reduction (MBSR) Good Luck!
y Mindfulness‐Based Cognitive Therapy (MBCT) lhuehn@
y Mindfulness in DBT Sympatico.
y Mindfulness and Related Skills in Acceptance and  ca
Commitment Therapy (ACT) 

Page 11 of 11