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ANE ORIGINAL-Aznarez 21/5/08 19:21 Página 277
(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 277-281)
Un método sencillo para ayudar a la comprobación
del correcto posicionamiento de los tubos endotraqueales
de doble luz izquierdos
B. Aznárez Zangoa,*, S. Postigo Moralesa,**, M. García Raimundoa,***, J. L. Jover Pinillosa,****,
A. Maruenda Paulinob,***, J. Belda Nácherc,***
*Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid. **Servicio de Anestesia y Reanimación.
Hospital de Galdácano.Vizcaya. ***Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Clínico Universitario. Valencia. ****Servicio de Anestesia y
Reanimación. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. Alicante.
Resumen
OBJETIVO: Los tubos endobronquiales de doble luz (TDL)
se utilizan en cirugía torácica para la intubación selectiva pul-
monar, necesaria para la ventilación unipulmonar. La com-
probación de su correcta colocación se realiza mediante fibro-
broncoscopia. Presentamos un método simple y alternativo
para ayudar a la comprobación del posicionamiento de los
TDL izquierdos, que consiste en pasar una sonda de aspira-
ción por la rama traqueal del TDL. Nuestra hipótesis es que
si la sonda pasa sin dificultad el tubo estaría colocado correc-
tamente. El objetivo de este estudio fue la determinación de la
sensibilidad y especificidad de la prueba.
MATERIAL Y MÉTODO: Pacientes programados para ciru-
gía torácica electiva de neumonectomía o lobectomía
izquierdas. Tras pasar la sonda por el TDL izquierdo se
comprobó con el fibrobroncoscopio (técnica de referencia),
comparándose ambos métodos.
RESULTADO: Se incluyeron 100 pacientes. De los casos
estudiados, en el 88% se dedujo una correcta posición del
TDL por paso de sonda sin resistencia. De estos, en el 84%
la fibrobroncoscopia corroboró esta situación mientras que
en el 4% restante no fue así y hubo que recolocarlos. En el
12% se encontró resistencia al pasar la sonda verificándo-
se en éstos una mala colocación por fibrobroncoscopio.
CONCLUSIONES: Si dominamos esta técnica o si no dispo-
nemos de fibrobroncoscopio, esta maniobra puede ser útil
y de mucha ayuda durante la colocación de los TDL
izquierdos. Nuestros resultados apoyan la práctica cotidia-
na de esta maniobra, ya que es un método sencillo y acce-
sible, pero recordando que la comprobación mediante
fibrobroncoscopio es la técnica de referencia actualmente.
Palabras clave:
Intubación selectiva. Tubo endotraqueal de doble luz.
Fibrobroncoscopia. Sonda estándar de aspiración de 12 ch.
a
Médico adjunto. bJefe de sección. cJefe de Servicio.
Corespondencia:
Dra. B. Aznárez
Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario de la Princesa.
C/ Diego de León nº 62. 28006 Madrid.
E-mail: baznarez@yahoo.es
Aceptado para su publicación en marzo de 2008.
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ORIGINAL
Correct placement of left-sided double lumen
endotracheal tubes: a simple verification
technique
Summary
OBJETIVE: Double lumen endotracheal tubes (DLTs)
are used in thoracic surgery for selective bronchial
intubation, which is required for single lung ventilation.
Correct placement of the tube is checked by means of
fiberoptic bronchoscopy. We present a simple alternative
method to help confirm the correct placement of left-sided
DLTs. The method consists of passing a suction catheter
through the tracheal lumen of the tube. Our hypothesis
was that if the catheter can be inserted without difficulty,
the tube is correctly placed. The objective was to
determine the sensitivity and specificity of that criterion.
MATERIAL AND METHODS: We studied patients scheduled
for elective left pneumonectomy or lobectomy. After passing
the catheter through the left-sided DLT, placement was
checked by means of fiberoptic bronchoscopy (gold standard)
and the results were compared with the placement
assessment based on ease of insertion.
RESULTS: One hundred patients were included. The DLT
was judged to be correctly placed in 88% of patients in
whom the catheter was inserted without resistance.
Bronchoscopy corroborated this finding in 84% of cases;
the tube was found to be incorrectly placed in the
remaining 4% of cases and had to be reinserted. Resistance
was noted in 12% of cases and bronchoscopy confirmed
that the tube was incorrectly placed in those patients.
CONCLUSIONS: This technique can be very useful in
placing left-sided DLTs in situations where fiberoptic
bronchoscopy is not available and if the anesthesiologist
has a thorough command of the method. Our results
support the routine use of this criterion as it is simple and
easy to learn. It should be remembered, however, that
confirmation of placement by means of fiberoptic
bronchoscopy is currently the gold standard technique.
Key words:
Selective intubation. Double lumen endotracheal tube. Fiberoptic
bronchoscopy. Standard 12F suction catheter.
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 5, 2008
Introducción
El uso de tubos endobronquiales de doble luz (TDL)
para el aislamiento selectivo pulmonar se utiliza
comúnmente en cirugía cardio-torácica para facilitar la
exposición del campo quirúrgico y al colapsar el pul-
món, proveer de ventilación unipulmonar a pacientes
sometidos a gran variedad de procedimientos quirúrgi-
cos intratorácicos1. Sin embargo, la colocación de los
TDL puede conllevar complicaciones como la malpo-
sición del tubo o su desplazamiento, hipoxemia, colap-
so poco satisfactorio del pulmón y traumatismos del
árbol tráqueo-bronquial2.
La inspección de las expansiones de la pared toráci-
ca, junto con la capnografía y la auscultación son los
métodos más ampliamente utilizado para asegurar la
posición del TDL debido a su sencillez y accesibilidad.
Pero esta técnica sólo detecta la malposición del TDL
en aproximadamente el 14% de los casos3. Por esta
razón, desde hace más de una década se aconseja en la
literatura el uso rutinario del fibrobroncoscopio para la
comprobación de la correcta colocación del TDL2-5.
En los últimos años han aparecido varios métodos
para comprobar la correcta colocación de los TDL en
las situaciones en las que el fibrobroncoscopio no está
disponible, es inaplicable, o su uso es muy dificulto-
so5,6. Bahk5 utiliza una maniobra mediante la cual veri-
fica la posición del TDL según la presión del mangui-
to en su rama endobronquial, encontrando que el 97%
de los TDL presuntamente bien colocados de acuerdo
con su método realmente lo están (valor predictivo
positivo).
Nosotros hemos utilizado un método simple para
comprobar la correcta posición del tubo de doble luz
izquierdo, que consiste en pasar una sonda de 12 ch
(estándar de aspiración) a través de la rama traqueal
del TDL. Ésta pasa sin dificultad cuando el tubo está
bien colocado.
El objetivo de este estudio fue la determinación de
la sensibilidad y especificidad de la prueba.
Material y método
Éste es un estudio prospectivo en el que se incluye-
ron de forma consecutiva pacientes programados para
cirugía torácica electiva de neumonectomía o lobecto-
mía. Se excluyeron aquellos pacientes que precisaron
un TDL derecho, los de cirugía urgente, los pacientes
que presentaban en la radiografía simple de tórax una
anatomía del árbol traqueobronquial que hacía prever
dificultad de posicionamiento bronquial, menores de
18 años y mayores de 75 años y los pacientes con una
intubación difícil esperada.
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Se obtuvo el consentimiento informado de todos los
pacientes en la consulta de preanestesia. Después de la
inducción de la anestesia con propofol a 2 mg kg–1 de
peso, 2 μg kg–1 de fentanilo, 0,6 mg de atropina y 0,15
mg kg–1 iv de besilato de cisatracurio, los pacientes fue-
ron ventilados con una mascarilla facial el tiempo nece-
sario para la abolición de la respuesta del “tren de cua-
tro” (TOF) en el estimulador. Se les instauró una
perfusión continua intravenosa de propofol de entre
0,75-1 mg kg–1 y de remifentanilo a dosis de 0,025-
0,050 μg kg-1min–1. Se intubaron las tráqueas con un
TDL izquierdo Broncho-Cath® left, Mallinckrodt Athlo-
nes, Ireland, utilizando el método convencional. El TDL
con un fiador se pasó a través de la laringe con la cur-
vatura distal cóncava hacia arriba. El fiador fue retirado
después de que el manguito endobronquial pasara las
cuerdas vocales. El tubo entonces se rotó 90º y, con la
cabeza del paciente rotada ligeramente hacia la derecha,
el tubo se avanzó (normalmente entre 27-30 cm) hasta
que se notó una ligera resistencia. Después de la inser-
ción, los manguitos traqueal y bronquial se inflaron y se
realizó la comprobación clínica de la correcta intuba-
ción, observando las expansiones de la pared torácica y
comprobando por capnografía y por auscultación des-
pués del clampaje selectivo de las ramas bronquial y
traqueal. Inmediatamente después, a través de la rama
traqueal del tubo de doble luz, se introdujo una sonda de
aspiración de 12 ch de 50 cm, Pharma Plast®, Francia,
para los tubos del 37 ch y del 39 ch y del 14 ch para los
tubos del nº 41 ch, siempre izquierdos.
Se definió como posición correcta del TDL cuando
la sonda de aspiración se pudo introducir por comple-
to, sin ningún tipo de resistencia. Para evitar subjetivi-
dades, se cogió con los dedos índice y pulgar de arri-
ba a abajo en tres ocasiones y realizada la maniobra
por dos observadores distintos (un médico adjunto con
experiencia en intubación con TDL y un residente de
tercer año). A continuación se comprobó la posición
del TDL con el fibrobroncoscopio (realizado por el
cirujano torácico, entrenado en la técnica de la fibro-
broncoscopia y conocedor de la anatomía bronquial
endoscópica con respecto a la colocación del tubo de
doble luz).
Se definió como posición incorrecta aquellos casos
en los que se apreció resistencia al paso o en los que
la sonda no se conseguía introducir en su totalidad de
arriba a abajo, a través de la rama traqueal del tubo de
doble luz. También en estos casos, se comprobó con el
fibrobroncoscopio la posición del tubo de doble luz.
En estas ocasiones se recolocó a continuación el TDL
mediante pequeñas maniobras de introducir o retirar
lentamente el TDL unos milímetros hasta conseguir
que la sonda pasara sin dificultad y se volvió a com-
probar (Figura 1).
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B. AZNÁREZ ZANGO ET AL– Un método sencillo para ayudar a la comprobación del correcto posicionamiento
Fig. 1. Ejemplo de cómo pasa la sonda de aspiración por la rama traqueal
del tubo de doble luz, sin obstáculo (herniación del manguito bronquial o
choque con la carina).
Posteriormente a la realización de esta técnica,
como hemos comentado, se realizó una fibrobroncos-
copia de comprobación de la correcta posición del
TDL por parte del cirujano torácico (diferente obser-
vador) (Figura 2).
Los criterios fibrobroncoscópicos para determinar la
correcta posición del TDL fueron definidos como
sigue: una visión sin obstrucción de los bronquios
lobares superior e inferior izquierdo a través de la
rama bronquial del TDL junto con la presencia del
manguito bronquial inmediatamente por encima de la
carina, viendo también la entrada libre del bronquio
principal derecho a través de la rama traqueal3,7.
Para obtener una medida cuantitativa se consideró
mal posicionamiento cuando el tubo tenía que recolo-
carse (introducirse o retirarse) más de 1 cm para corre-
gir su posición3.
Hablamos de mala posición del TDL cuando existe
un obstáculo en la rama endobronquial que no nos per-
mite ver con claridad el bronquio lobar superior o infe-
rior izquierdo, cuando no había una visión clara de la
carina y de la entrada del bronquio principal derecho a
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Página 279
de los tubos endotraqueales de doble luz izquierdos
Fig. 2. Diagrama del procedimiento.
través de la rama traqueal o una dislocación intratra-
queal del 50% o más del manguito endobronquial.
Estas posiciones inadecuadas eran consideradas críti-
cas, ya que habrían afectado a la seguridad del pacien-
te o podrían haber presentado inconvenientes a los
cirujanos3.
El tratamiento estadístico de los datos se realizó con
el programa G-Stat 2.0 de análisis estadístico (Glaxo-
SmithKline®). Para comparar la correcta o incorrecta
posición, valorada por ambos métodos (sonda vs fibro-
broncoscopio) se utilizó la prueba “Chi cuadrado” con-
siderando estadísticamente significativo un “p” valor
de < 0,05. Asimismo se valoró el grado de concordan-
cia entre ambas pruebas diagnósticas mediante la prue-
ba de la “R”de Spearman. Como indicadores de validez
de la prueba diagnóstica a validar se calcularon: sensi-
bilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo
(VPP) y valor predictivo negativo (VPN). Para analizar
la fiabilidad de esta prueba definimos como test positi-
vo el paso de la sonda de aspiración sin ofrecer resis-
tencia por la rama traqueal del TDL. Asimismo defini-
mos como caso positivo la colocación incorrecta del
TDL, comprobado mediante fibrobroncoscopia.
Resultados
De los 100 casos estudiados, 72 hombres y 28 muje-
res, la sonda de aspiración 12 ch pasó sin dificultad a
través de la rama traqueal en 88 casos. Al comprobar
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su colocación mediante fibrobroncoscopia, en 84 de
estos se confirmó su correcta posición mientras que en
4 hubo que recolocarlos por malposición. En 12 casos
se apreció una resistencia a su paso siendo confirmada
su mala colocación por fibrobroncoscopia (Tabla 1).
No se encontraron diferencias estadísticamente signifi-
cativas entre ambos métodos (Chi cuadrado: 71,59;
p < 0,000). La correlación hallada fue R = 0,845;
p < 0,000). Al realizar el tratamiento estadístico, obtu-
vimos el siguiente resultado: siempre que el TDL esta-
ba correctamente colocado, el paso de la sonda de
aspiración pasaba por la rama traqueal del tubo sin
ofrecer resistencia (especificidad del 100%). En los
casos en los que el TDL estaba mal colocado, la son-
da no pasaba en el 75% de los casos, es decir, se detec-
ta el problema en el 75% de los casos (sensibilidad del
75%). El valor predictivo positivo fue del 100%, es
decir, siempre que no se conseguía avanzar la sonda,
realmente el tubo estaba mal colocado. El valor pre-
dictivo negativo también fue muy alto, del 95%, ya
que cuando la sonda pasaba sin problemas el tubo
estaba bien colocado en el 95% de los casos.
Discusión
Este estudio examina un método simple, poco cos-
toso y accesible para comprobar el buen posiciona-
miento de los TDL izquierdos, con un alto valor pre-
dictivo positivo y negativo. Según los resultados, este
método sería de elección en las situaciones en las que
el fibrobroncoscopio no está disponible, siendo muy
superior a la inspección de las excursiones de la pared
torácica, la auscultación y la medida de la presión de
la ventilación con y sin clampaje de las ramas del tubo
de doble luz3, dado que tiene una sensibilidad del 75%
y una especificidad del 100%.
En este tipo de cirugías es especialmente importante
asegurarse de la correcta colocación del tubo endotra-
queal ya que se ha comprobado que la malposición ori-
gina complicaciones como hipoxia, atelectasias, presio-
nes en vía aérea elevadas, acumulación de secreciones
y una alta incidencia de infecciones tras la cirugía3.
El hecho de que este método sea una técnica a cie-
gas no constituye una limitación si la rama bronquial
del TDL no está situada en el bronquio principal
izquierdo, ya que siempre se tiene que realizar la aus-
cultación con y sin bloqueo del segmento bronquial
del TDL, que debe permitir la identificación del bron-
quio intubado, aunque también hay que tener un cier-
to hábito en intubar con estos tubos, para saber que
estamos, primero en el lado izquierdo y después,
corregir la posición del tubo.
En nuestro estudio hubo 4 casos en los que la son-
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TABLA 1
Tabla de resultados
Sensibilidad = a/a+c = 75%.
Especificidad = d/b+d = 100%.
Valor predictivo positivo = a/a+b = 100%.
Valor predictivo negativo = d/c+d = 95%.
Tubo mal colocado (comprobado
por fibrobroncoscopia)
Sí (+) No (–)
Resistencia (-) No resistencia (+)
SONDA 12 ch (TEST)
12 (a) 0 (b)
4 (c) 84 (d)
da pasó sin dificultad por el TDL pero con el fibro-
broncoscopio se comprobó que estaban mal colocados.
En los cuatro casos fue debido a que el tamaño del
TDL era menor del que correspondía para esos pacien-
tes. Por esta razón, al ser el espacio anatómico intra-
traqueal mayor de lo que se esperaba, al introducir la
sonda ésta pasaba sin dificultad por el mayor espacio
disponible en la tráquea, a pesar de no estar el TDL
correctamente colocado.
Al comparar nuestros resultados con los obtenidos
por Bahk5, vemos que el valor predictivo de un correc-
to posicionamiento del TDL es mayor en nuestro estu-
dio (100% frente a su 97%). También juzgamos de
mayor valor el que nosotros proponemos dada su
mayor simplicidad.
Como conclusión, nuestros resultados apoyan la uti-
lización de esta técnica para ayudar a la comprobación
del TDL, ya que es un método sencillo e inocuo, con
una excelente relación coste-efectividad y sin desven-
tajas en cuanto a complicaciones para el paciente. Es
especialmente útil en los casos en los que no se dispo-
ne de un fibrobroncoscopio en ese preciso momento
por cualquier causa. Además, esta técnica nos permite
la aspiración de secreciones previamente al inicio de la
cirugía, alarga la vida media de uso del fibrobroncos-
copio y reducimos el tiempo de inicio de la cirugía en
15 minutos de media por sesión. Es un método com-
plementario, fácil de realizar y fiable que nos propor-
ciona rápidamente información sobre la colocación
correcta o incorrecta del TDL, recordando que la téc-
nica de referencia para la comprobación de la coloca-
ción del TDL y para asegurar la ventilación y la exclu-
sión del pulmón es el fibrobroncoscopio.
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B. AZNÁREZ ZANGO ET AL– Un método sencillo para ayudar a la comprobación del correcto posicionamiento
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