INTUBACION ENDOBRONQUIAL

Miguel A. Barboza Piedras

Anestesiólogo

Aspectos históricos

Guedel y Waters1 publicaron en el Journal of Thoracic Surgery el relato de la

primera intubación bronquial para uso quirúrgico en 1931. Introducían un tubo
endotraqueal con manguito, hasta ubicarlo en el bronquio fuente seleccionado, mediante
maniobras de rotación. Insuflaban el manguito de manera que protruyese en la carina y
bloqueara la salida del bronquio fuente contralateral. El pulmón operado se colapsaba por
absorción del gas contenido. Este mecanismo funcionaba adecuadamente cuando se
trataba de una neumonectomía. En la lobectomía, el tubo se retiraba al final de la
operación para permitir la reexpansión del pulmón remanente. Desde entonces se
desarrollaron numerosos elementos para el bloqueo de la ventilación, desde tapones de
gasa hasta tubos con doble manguito pero con una sola luz.

En 1949, Carlens diseñó un tubo con doble luz para broncoespirometría2. Un año
después Bjork y Carlens lo usaron para cirugía torácica3, iniciando así la etapa
moderna de la separación de la ventilación pulmonar. Este tubo fue mejorado
posteriormente por Robertshaw, quien eliminó el espolón traqueal y aumentó la luz
del tubo sin variar su diámetro externo4, disminuyendo la resistencia al flujo gaseoso.
Actualmente disponemos de modernos tubos de doble luz (TDL) de cloruro de
polivinilo premoldeado, que permiten una fácil colocación, la observación por
transparencia del pasaje de gas humidificado o secreciones, un diámetro interno
grande en relación a la circunferencia total del tubo, con baja resistencia a la
ventilación, manguitos de baja presión, entre otras características que se van
perfeccionando a medida que se publican estudios sobre el uso de los mismos.

Indicaciones

Las indicaciones para la aislación de la ventilación han variado a través del tiempo.
En la actualidad se emplea de rutina en cirugía, para mantener un campo quirúrgico
quieto, y para crear una cavidad que facilite la cirugía endoscópica. Siguen vigentes las
indicaciones de protección de la contaminación del pulmón no dependiente, en el
aislamiento de la fístula broncopleural o broncocutánea y en la reducción volumétrica
pulmonar. En la Unidad de Terapia Intensiva, se agregan, con frecuencia creciente,
indicaciones para el manejo en forma individual de cada pulmón: el suministro de
volúmenes corrientes diferentes en ambos hemitórax, la presión positiva de fin de
espiración diferencial, entre otras, son medidas de utilidad en el tratamiento de la
dificultad respiratoria del adulto, la contusión pulmonar, las neumonías, etc.5.

Bloqueadores bronquiales

Se han utilizado diferentes bloqueadores entre los que se incluyen tapones con
gasa, tubos ciegos de goma roja, sonda de embolectomía de Fogarty, sonda Foley, y
últimamente el tubo Univent®.

El tubo bloqueador de Macintosh-Leatherdale es un ejemplo de bloqueador

bronquial que se coloca sin broncoscopio. Tiene el formato de un TDL, pero con una luz
única. Es un tubo muy rígido y puede lesionar la vía aérea.

El catéter de Fogarty es usado en aquellos pacientes en los que por su tamaño,

por ejemplo, no se pueda usar un TDL o un Univent®. Para colocarlo se dobla el extremo
distal aproximadamente 30 grados. Puede usarse el catéter por fuera o por dentro del
tubo endotraqueal. En el primer caso se coloca el catéter en la tráquea con el paciente
bajo anestesia general. Se intuba con un tubo endotraqueal, por dentro del cual se
introduce un fibrobroncoscopio. Bajo visión directa se lleva el catéter a la posición
correcta. En el segundo caso, luego de intubar al paciente, se introducen el catéter y el
fibroscopio juntos en el tubo endotraqueal, ubicándolo en el bronquio correspondiente.
Generalmente es suficiente insuflar 1 a 4 ml de aire para la oclusión completa del
bronquio de un adulto. En un niño pequeño, un Fogarty de 0,5 ml de capacidad de balón
es suficiente.

Univent
 Es un tubo endotraqueal con una luz en su concavidad menor, por la que se desliza
un catéter siliconado, con un balón en su extremo distal y una punta radiopaca. El
catéter tiene, a su vez, una luz que permite la aspiración o el suministro de gas.

Se intuba al paciente de la manera convencional. Se rota el tubo 90 grados hacia

la izquierda o la derecha dependiendo del bronquio que se quiera bloquear. El catéter se
puede desplazar hasta 8 cm. del extremo del tubo endotraqueal, se insufla el manguito
hasta bloquear el bronquio o lóbulo seleccionado. Generalmente esta maniobra se realiza
bajo visión broncoscópica. Desinflando el balón del bloqueador y retrayendolo hacia el
tubo endotraqueal, se vuelve a ventilar ambos pulmones.

El tubo Univent® es la elección correcta cuando nos encontramos frente a un

paciente con una vía aérea distorsionada, o cuando anticipamos una intubación
dificultosa. También en aquellos casos en que prevemos la necesidad de una asistencia
respiratoria mecánica postoperatoria.

Desafortunadamente, para un bloqueo adecuado, la presión dentro del balón es

elevada. Debido a la pequeña luz del bloqueador, el colapso pulmonar es más lento que
con el TDL. También se hace dificultosa la reexpansión pulmonar sin desinflar el balón.
Se observa frecuentemente la obstrucción de la luz del balón por secreciones o sangre.

Hay diferentes métodos para verificar el bloqueo bronquial. 1) Insuflando por el tubo,
se coloca el bloqueador bajo agua hasta que cese el burbujeo. 2) Se succiona por la
luz del bloqueador mientras se insufla el balon y se observa un manovacuómetro
conectado al circular: cuando cesa la presión negativa transmitida al circuito, estará
sellado el bronquio. 3) Se conecta el bloqueador a un capnógrafo insuflando el
manguito hasta que la curva inspiratoria no aparezca. De todos modos la
comprobación fibrobroncoscópica es obligatoria.

Tubos de Doble Luz (TDL)

Las ventajas de los TDLs son la facilidad para su colocación, sobre todo los
izquierdos, la posibilidad de insuflar y colapsar el pulmón no dependiente las veces que
sean necesarias, el libre escurrimiento y succión de secreciones, sangre o material
purulento y la posibilidad de suministrar presión positiva contínua en la vía aérea (hay
TDLs que traen ese dispositivo (Bronchocath, Mallinckrodt Medical).

TDL Izquierdo o derecho.

El bronquio fuente derecho (BFD) es más vertical, grueso y corto que el izquierdo.
El bronquio del lóbulo superior nace a menos de 2 cm de la tráquea. Esta disposición
anatómica nos deja un ajustado margen para la colocación de la rama bronquial del TDL.
Pese al mejoramiento del diseño del manguito bronquial del TDL derecho, la correcta
ubicación del mismo suele ser más dificultosa que la del izquierdo, lo que puede causar
una ventilación disminuida o nula al lóbulo superior, con su consecuente atelectasia.

El bronquio fuente Izquierdo (BFI), es más largo y tiene dirección más oblicua que
el BFD. Pese a lo cual, el premoldeado de los modernos TDLs de cloruro de polivinilo
minimiza el problema. La longitud del BFI - unos 5 cm- permite un margen más amplio
para una correcta colocación, disminuyendo el fracaso de la aislación pulmonar. La
mayoría de los TDLs izquierdos tienen una longitud de la rama bronquial de hasta 7 cm, lo
que puede llevar a la intubación del bronquio del lóbulo inferior y a la atelectasia del
superior. Hay TDLs que han mejorado el diseño, acentuando la curvatura distal para una
más fácil inserción en el BFI, disminuyendo la distancia entre el extremo distal del TDL y
el orificio bronquial el cual, a su vez, no tiene bisel, mejorando el porcentaje de éxito en la
intubación. (Bronchocath®) .

La colocación de un TDL derecho o uno izquierdo responde a diferentes

argumentos según los autores. 1) Hay quienes preconizan la intubación del bronquio
contralateral al pulmón que será operado. La razón que esgrimen es que el bronquio que
será ventilado es el del pulmón dependiente, por lo tanto siempre tienen el control de la
ventilación, independientemente de lo que haga el cirujano. Por otra parte, sostienen que
si se intuba el bronquio fuente del pulmón no dependiente, la luz traqueal quedaría, en
ocasiones, apoyada en la tráquea, actuando como mecanismo valvular, obstruyendo la
espiración. 2) Los que prefieren la intubación del bronquio homolateral al pulmón
operado argumentan que el cirujano puede controlar en el campo quirúrgico -por
palpación-, la presencia del balón del tubo. Además, ventilando el pulmón no dependiente
se detecta, por visualización directa, un eventual defecto de ventilación de un lóbulo. 3)

2
Los que proclaman la intubación del BFI izquierdo en todos los casos, se basan en su
facilidad de colocación y su amplio margen de seguridad.

Por mi parte, soy de la idea de sacar el mayor provecho de los beneficios que
brindan tanto unos como otros: intubo siempre el BFI izquierdo, con excepción de
aquellos casos en que determino -generalmente por la RX y tomografía axial
computada- la posibilidad de una neumonectomía izquierda, en cuyo caso coloco
un TDL derecho. De esta manera, no interfiero con las maniobras quirúrgicas al tiempo
de seccionar el bronquio, mantengo aislado el pulmón dependiente -evitando la
contaminación con elementos provenientes del pulmón operado-, y luego de efectuada la
neumonectomía, la presión de la vía aérea no se transmite al muñon bronquial.

Tamaño

El tamaño óptimo para un TDL se define como aquél que intubará el bronquio
sin esfuerzo con una pequeña pérdida aérea cuando el balón está desinflado. La
colocación de un TDL de un calibre demasiado grande puede provocar lesiones en la vía
aérea. La elección de uno pequeño, no sellará adecuadamente la luz bronquial, debiendo
usar un volumen importante para insuflar el manguito bronquial. Este manguito funcionará
como uno de alta presión.

Se ha intentado encontrar diferentes métodos para escoger el tamaño apropiado

de TDL relacionándolo con datos antropométricos generales de los pacientes como la
talla, el sexo, el peso, etc.. En la búsqueda de una aproximación más exacta se han
propuesto diferentes procedimientos como la medición de la luz traqueal en la RX de
frente6, la relación del calibre del BFI y el tamaño del paciente7, y la medición en la
TAC del diámetro bronquial8.

La medición de la luz traqueal en la RX de frente a nivel de la articulación

esternoclavicular, propuesta por Brodsky6, se apoya en estudios anatómicos del árbol
traqueobronquial que concluyen que la relación entre el diámetro bronquial y el de la
tráquea es 0.68. Teniendo en cuenta esta relación, y comparándola con el diámetro
externo de los diferentes calibres de TDLs, podemos inferir cuál es el apropiado. Ver tabla
1.

Tabla 1. Guia para la elección de Tubo de Doble Luz Izquierdo *

Diámetro Calibre previsto Tamaño Diámetro externo en mm

traqueal(mm) del bronquio del TDL Cuerpo Calibre
izquierdo (mm) principal izquierdo

=o>18 =o>12.2 41Fr 14-15 10.6

=o>16 =o>10.9 39Fr 13-14 10.1
=o>15 =o>10.2 37Fr 13-14 10.0
=o<14 =o<9.5 35Fr 12-13 9.5
Calibre traqueal (en mm) medido en la radiografía de tórax.
Calibre bronquial predicho: calibre traqueal (mm) x 0.68
TDL: sin bisel, Bronchocath izquierdo (Mallickrodt Medical, Inc.,St Louis, MO).
Diámetro externo en mm del cuerpo principal y la luz bronquial del TDL. Especificaciones
provistas por el fabricante.
* Brodsky JB, Macario A, Mark JBD: Anesth Analg 1996; 82:861-64.

En nuestro medio, debido al empleo de una técnica radiográfica diferente a la

utilizada en los Estados Unidos de América, no es posible la medición del diámetro
traqueal en la RX de tórax en un gran número de pacientes.

La relación entre el diámetro del BFI y el tamaño del paciente, estudiado por
Hannallah7, propone la fórmula:
Diámetro bronquial (mm)= 0.032 x edad (años) + 0.072 x altura (cm) - 2.043
De esta manera, al obtener el calibre del BFI, se puede elegir el TDL apropiado.

En una reciente publicación, Hannallah y col.8, midieron el diámetro del BFI por
TAC con un calibre y lo extrapolaron en la escala que trae la imagen tomográfica,
determinando el calibre real del mismo. De acuerdo a este calibre le colocaban el tubo
que más se ajustara. Entiendo que este método es poco preciso.

3
 Personalmente, en una serie de 150 colocaciones de TDLs, con la medición del
diámetro traqueal al nivel de la articulación esternoclavicular en la TAC y relacionándola
con la escala que provee la imagen tomográfica, determinamos el calibre traqueal. Luego
selecionamos el TDL -siguiendo lo publicado por Brodsky6- con lo cual hemos obtenido
un mecanismo satisfactorio para elección del TDL.

Posición

La posición ideal es aquélla en la que el extremo proximal del manguito bronquial

se encuentra en el bronquio adecuado inmediatamente por debajo de la carina traqueal.
Sin embargo, un TDL puede funcionar adecuadamente sin estar en la posición ideal. Lo
que es clínicamente relevante es que esté en posición satisfactoria. Un TDL esta en
posición satisfactoria cuando está en el bronquio apropiado, si se logra un colapso
selectivo del pulmón y una efectiva y segura aislación, y si no se produce hipoxemia
debido a una malposición del mismo9.

Auscultación.

Es el procedimiento más sencillo y con gran margen de seguridad para la

verificación de la correcta posición del TDL. Después introducir el extremo bronquial de un
TDL izquierdo en la glotis del paciente, se lo rota 90 grados en sentido antihorario, se
retira el estilete y se desliza el TDL hasta encontrar cierta resistencia. En general esto
ocurre entre los 27 a 31 cm de la arcada dentaria. Se insuflan ambos manguitos y se
auscultan ambos hemitórax. Cuando se ha elegido el TDL de tamaño apropiado son
suficientes 1 ó 2 centímetros cúbicos de aire para sellar la luz bronquial. Si ventilan
adecuadamente ambos hemitórax, se pinza la luz traqueal (en un TDL izquierdo). Si
ventila el hemitórax izquierdo y no ventila el derecho, se ocluye la luz bronquial, dejando
la traqueal libre. Si ventila el derecho y no el izquierdo, el TDL está en una posición
correcta.

Puede ocurrir que, con la luz traqueal pinzada, se ausculte entrada de aire en
ambos campos pulmonares: el extremo bronquial está en la tráquea. Desinflamos los
manguitos, introducimos el TDL y comenzamos el procedimiento de verificación
nuevamente. Si con la luz traqueal ocluída ventilamos el pulmón derecho, se debe a que
el extremo bronquial se introdujo en el bronquio derecho. En ese caso retiramos el TDL, lo
rotamos con la cabeza del paciente lateralizada hacia la derecha y reintroducimos.

Cuando al ventilar por la luz traqueal encontramos una gran resistencia al pasaje
del gas, estaremos con ambos manguitos en la luz bronquial o en la traqueal. Desinflamos
el manguito bronquial: si ventila sólo el pulmón izquierdo, el tubo está muy introducido. Si
ventilan ambos pulmones, está poco introducido y el extremo del
TDL está en la tráquea.

Hay que destacar que la flexión como la extensión de la cabeza del paciente
cuando el TDL está fijo en la boca, puede producir un desplazamiento hacia adentro o
hacia afuera del mismo. La manipulación quirúrgica de las estructuras del mediastino,
también pueden provocar desplazamientos del tubo.

Fibrobroncoscopía

Mediante el uso de un fibrobroncoscopio (FBS) de fino calibre, se puede controlar

la posición del TDL. Mirando por la luz traqueal se observa la carina traqueal y el domo
celeste del balón bronquial en el BFI. Por la luz bronquial se observa la carina bronquial
que divide el lóbulo superior del inferior. Smith y col10 detectaron un importante número
(11 de 23 casos: 48%) de malposición, y concluye que el uso del FBO para la colocación
del TDL es obligatorio. Sin embargo, en un trabajo sobre 150 intubaciones
endobronquiales (Barboza Piedras y col11) no se observaron problemas más que en un
7%, por lo que el uso de rutina de un FBO puede aumentar innecesariamente el tiempo
del procedimiento y no garantiza la correcta posición del TDL durante la colocación del
paciente en posición y el transcurso de la operación. Por lo tanto se recurrirá a él cuando
se presenten dificultades que indiquen su uso.

La capnografía y los RX no son procedimientos utilizados de rutina.

Complicaciones

4
 La malposición del TDL es la complicación más frecuente. Los problemas de
posición son básicamente tres: el TDL demasiado introducido en el bronquio fuente, el
TDL insuficientemente introducido, con los dos balones en la tráquea y la intubación del
bronquio incorrecto.

El primer problema es debido frecuentemente, a la colocación de un TDL

demasiado pequeño. Esta complicación se minimiza seleccionando un TDL de tamaño
apropiado. Las otras complicaciones pueden deberse a un defecto en la técnica de
intubación, como a una distorsión del árbol traqueobronquial por la patología del paciente.

Con los actuales TDL de cloruro de polivinilo las fallas en la intubación se han
reducido apreciablemente. En un estudio de 136 casos con colocación a ciegas, Burton y
col12 encontraron una incidencia de 4% de alteraciones durante la cirugía. Por mi parte en
150 casos, encontré un 7% de problemas, sin que alguno de ellos colocaran al paciente
en riesgo de vida11.

Smith y col9 detectaron, mediante fibrobroncoscopía, una posición no óptima del

TDL en 11 de 23 pacientes (48%) con comprobación por auscultación satisfactoria,
ubicados en decúbito lateral. Sin embargo, la mayoría de los problemas podrían haberse
evitado si se hubiera usado TDLs de calibre apropiado. Por otra parte, los TDLs pueden
sufrir desplazamientos durante la cirugía, por lo que se prestará atención siempre a los
movimientos respiratorios del mediastino, la presión pico en la vía aérea, la curva
capnográfica y la saturación.

Complicaciones

Las lesiones traumáticas de la vía aérea son generalmente provocadas por el

uso de TDL con espolón carinal -cada vez menos utilizado-, por el estilete y por la
sobredistensión del manguito bronquial. El balón bronquial tiene una capacidad de 3
ml, por lo que toda vez que se insufle un volumen mayor, deberá sospecharse que el tubo
está en una posición inadecuada. Se debe controlar la presión del balón bronquial
cuando se use óxido nitroso en los gases anestésicos. Este difunde fácilmente al
balón, aumentando la presión del mismo. Si hay una ruptura del árbol traqueobronquial,
se pondrá en evidencia por la aparición de neumomediastino, neumotórax que podrá ser
hipertensivo y/o enfisema subcutáneo. La aparición de estos signos, obligan a un examen
minucioso en el campo operatorio y mediante fibrobroncoscopía para su inmediata
reparación si son detectados en el momento. En ocasiones pueden presentarse horas
después del accidente.

5
1
Gale JW, Waters RM: Closed endobronchial anesthesia in thoracic surgery. J Thorac Surg
1931; 1: 432-37.
2
Carlens E: A new double-lumen catheter for bronchoespirometry. J Thorac Surg 1949; 18:
742-46.
3
Bjork VO, Carlens E: The prevention of spread during pulmonary resection by the use of a
double-lumen catheter. J Thorac Surg 1950; 20: 151-57.
4
Robertshaw FL: Low resistance double-lumen endobronchial tubes. Br J Anaesth 1962; 34:
576-79.
5
Medenstiema G, Baehredtz S, Kligsted C, et al: Ventilation and perfusion of each lung durin
differential ventilation with selective PEEP. Anesthesiology 1984; 61: 369-76.
6
Brodsky JB, Macario A, Mark JBD: Tracheal diameter predicts double-lumen soze: A method
for selecting left double-lumen tubes. Anesth Analg 1996; 82: 861-4.
7
Hannallah MS, Benumof JL, Ruttiman US: The relationship between left mainstem bronchial
diameter and patient size. J Cardiothorac Vasc Anesth 1997; 2:168-71.
8
Hannallah MS, Benumof JL, Silverman PM, Kelly LC, Lea d: Evaluation of an approach to
choosing a left double-lumen tube size based on chest computed tomographic scan
measurement of left mainstein bronchial diameter. J Cardiothorac Vasc Anesth 1995; 2: 119-
21.
9
Brodsky JB, Macario A, Cannon WB, Mark JBD:"Blind" placement of plastic left double-
lumen tubes. Anaesth Intens Care 1995; 23: 583-86.
10
Smith GB, Hirsch NP, Ehrenwerth J: Placement of double-lumen endobronchial tubes.
Correlation between clinical impressions and bronchoscopic findings. Br J Anaesth 1996; 58:
1317-20.
11
Barboza Piedras MA, Angelillo Mackinlay TA, Chimondeguy D, y col.: Intubación
endobronquial con tubo de doble luz en cirugía torácica. Experiencia en 150 pacientes
consecutivos, con comprobación clínica de la posición del tubo. Rev Arg Anest 1995; 53:
249-53.
12
Burton NA, Watson DC, Brodsky JB,et al: Advantages of a new polivinyl chloride double-
lumen tube in thoracic surgery. Ann Thor Surg 1983; 36: 78-84.