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ANAMNESE INFANTIL
Data da aplicação da entrevista: ________________ Quem trouxe a criança: ________________
Frequência do atendimento: _____________ Data/hora do atendimento: ___________________

1. Identificação

Nome da criança: _____________________________________________________________

Apelido: _______________________________________________________________
Idade: ______ Sexo: _________Local e data de nascimento: ________________________
Cidade: __________________________ Telefone: ______________________________
Escola: ________________________________________________________________
Escolaridade: ______________________ Período escolar________________________
Nome do professor(a): ______________________________________________________
Observações: ____________________________________________________________
________________________________________________________________________

2. Dados familiares

Nome do pai: ___________________________________________________________

Grau de instrução: ___________________Profissão_____________________________
Idade: ___________Naturalidade: __________________Estado civil: _______________
Nome da mãe: ___________________________________________________________
Grau de instrução: ___________________Profissão_____________________________
Idade: ___________Naturalidade: ___________________Estado civil: ______________
Religião dos pais: ________________________________________________________
Outros filhos:______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

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 3. Queixa ou motivo da consulta

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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Desde quando há o problema?______________________________________________
Já procurou outros especialistas? Quais?______________________________________
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Está fazendo algum tipo de tratamento médico, psicológico, psiquiátrico ou neurológico?
______________________________________________________________________
Por quê?_______________________________________________________________
Quem indicou a clínica?___________________________________________________

4. Antecedentes pessoais
4.1. Gestação
Fez alguma transfusão durante a gravidez?____________________________________
Levou algum tombo?_____________________________________________________
Doenças durante a gestação________________________________________________
Condições de saúde da mãe durante a gravidez_________________________________
Condições emocionais____________________________________________________
Houve algum episódio marcante durante a gravidez? ___________________________
______________________________________________________________________
4.2. Condições de nascimento
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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 5. Desenvolvimento
5.1 Saúde
A criança sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma cirurgia?_______________
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_____________________________________________________________________
Possui reações alérgicas?_________________________________________________
Tem bronquite ou asma?__________________________________________________
Apresenta problemas de visão?_____________________________________________
E de audição?___________________________________________________________
Dor de cabeça?__________________________________________________________
Já desmaiou alguma vez? ___________Quando?________________________________
Como foi?______________________________________________________________
Teve ou tem convulsões?__________________________________________________
Há alguém na família que apresenta problemas de desmaios, convulsões, ataques?
_____________________________________________________________________
Observações: ___________________________________________________________
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5.2 Alimentação
A criança foi amamentada? ________Até quando?______________________________
Como é sua alimentação?__________________________________________________
_____________________________________________________________________
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É forçada a se alimentar?_________________________________________________
Come sem derrubar a comida?_____________________________________________
Recebe ajuda na alimentação?______________________________________________
Observações: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
5.3 Sono
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 A criança dorme bem?___________________________________________________
Como é seu sono? (agitado, tranquilo)?______________________________________
Fala dormindo?_________________________________________________________
É sonâmbulo?___________________________________________________________
Range os dentes?________________________________________________________
Dorme em quarto separado dos pais?________________________________________
Com quem dorme?_______________________________________________________
A criança acorda e vai para a cama dos pais?___________________________________
Observações: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

5.4 Desenvolvimento psicomotor

Como era como bebê?____________________________________________________
É lento para realizar alguma tarefa?__________________________________________
Veste-se sozinho? ________________Toma banho sozinho?______________________
Calça-se sozinho? ________________Sabe dar nó nos calçados?___________________
É desastrado?___________________________________________________________
Pratica esportes?___________Quais?________________________________________
Rói unhas? _______________________Chupa o dedo?__________________________
Tem outra mania? Qual?_____________________________________________
Precisa de ajuda para fazer alguma coisa?_____________________________________
Observações: ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

6. Escolaridade
A criança gosta de ir à escola?_____________________________________________
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 É bem aceita pelos amigos ou é isolada?_____________________________________
Já repetiu a serie alguma vez? ___________________Por quê?____________________
______________________________________________________________________
Gosta de estudar? _______Tem o hábito de leitura?______________________________
Faz as lições que os professores passam?______________________________________
Os pais estudam com a criança?_____________________________________________
Mudou muitas vezes de escola?_____________________________________________
Por quê?_______________________________________________________________
Vai bem em matemática?__________________________________________________
Tem dificuldade em leitura e escrita?_________________________________________
É irrequieta na escola?____________________________________________________
Em que circunstâncias?___________________________________________________
Quais as principais dificuldades encontradas na escola?__________________________
______________________________________________________________________
O que os professores acham dela?___________________________________________
Observações: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

7. Linguagem
Descreva a comunicação atual: ______________________________________________
Observações: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

8. Sexualidade
Recebeu alguma educação sexual? _______________De quem?___________________
__________________________________

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Como foi?______________________________________________________________
Tem curiosidade sexual?__________________________________________________
Os pais conversam sobre sexualidade com a criança?____________________________
Observações: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

9. Aspectos ambientais
Prefere brincar sozinha ou com amigos?______________________________________
Prefere brincar com crianças maiores ou menores que ela?________________________
Faz amigos com facilidade?________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio?______________________________________________
Como é o relacionamento da criança com os pais?______________________________
E com os irmãos?________________________________________________________
Quais as medidas disciplinares normalmente usadas com a criança?________________
Quem as usa?___________________________________________________________
Quais as reações da criança frente a essas medidas?_____________________________
Observações: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

10. Características pessoais e afetivo-emocionais

Como é a criança sob o ponto de vista emocional?______________________________
______________________________________________________________________
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Dentre as características abaixo, em quais ela se enquadra mais?
Agressiva( ) Passiva ( ) Dependente( ) Irrequieta ( )
Medrosa ( ) Retraída ( ) Excitada ( ) Desligada ( )
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Outros: ________________________________________________________________
Como reage quando contrariada?____________________________________________
Atividades preferidas: _____________________________________________________
Observações: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________

11. Atividades diárias da criança

Descreva a rotina da criança desde quando acorda ata a hora de dormir: ____________
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_____________________________________________________________________
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Psicólogo – CRP xx/xxxxx

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