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Ficha de Anamnese – Ventosaterapia

Nome: ______________________________________________________ Data de Nascimento: ____/____/______


Endereço: _____________________________________________________________________________________
Bairro: ____________________________ CEP: ________________ Estado: ______________________________
E-mail: ______________________________________________________ Telefone: ( ) __________ - _________

Dados da ventosa:

( ) Estética ( ) Relaxante
( ) Desportiva ( ) Terapêutica
( ) DLM ( ) Outras: _____________________________________

Produto utilizado?
( ) Não ( ) Sim, qual?
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Já realizou ventosaterapia anteriormente?
( ) Não ( ) Sim, qual?
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Possíveis contraindicações:

Gravidez? ( ) Não ( ) Sim, quantos meses?


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Diagnóstico de câncer? ( ) Não ( ) Sim, diagnostico a quanto tempo?
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Algum parafuso ou plaqueta implantado? ( ) Não ( ) Sim, onde?
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Realizou alguma cirurgia? ( ) Não ( ) Sim, onde e a quanto tempo?
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Hipertensão ou hipotensão? ( ) Não ( ) Sim, PA?
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Mioma? ( ) Não ( ) Sim, diagnosticado a quanto tempo?
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Cisto no ovário ou em alguma área? ( ) Não ( ) Sim
Algum tipo de hérnia? ( ) Não ( ) Sim, quais?
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Marca passo? ( ) Não ( ) Sim, onde?
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Alguma fratura recente? ( ) Não ( ) Sim, onde?
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Algum corte ou machucado? ( ) Não ( ) Sim, onde?
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Algum processo de degeneração óssea ou muscular? ( ) Não ( ) Sim, qual?
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Faz uso de medicamento? ( ) Não ( ) Sim, qual e porquê?
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Realizou algum tipo de tratamento? ( ) Não ( ) Sim, qual?
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Hábitos:

Fuma? ( ) Não ( ) Sim, qual frequência?


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Consumo de bebida alcoólica? ( ) Não ( ) Sim, qual frequência?
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Bebe água diariamente? ( ) Não ( ) Sim, quantos copos em média?
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Faz exercícios físicos? ( ) Não ( ) Sim, qual frequência? __________________________________
Trabalha? ( ) Não ( ) Sim, em que?
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Estuda? ( ) Não ( ) Sim, o que?
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Informações adicionais:
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Declaro para os devidos fins que as repostas prestadas por mim nesta ficha são expressamente
verdadeiras e estou ciente de todo procedimento a ser realizado.

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Assinatura do paciente
Local: ___________________________________________________________ Data: _______/______/__________

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