Eu, Nome ____________________________________________________________________,

C.P.F. __________________________________, __________________________________,

R.G.

residente na Rua ______________________________________________________, nº _____,

Bairro _____________________________, Cidade _____________________________________,
C.E.P. ___________________, declaro estar ciente de que o paciente
Nome ____________________________________, Espécie ______, ______________________,
Cor

Sexo ______, ______,

Idade Ficha ______, NÃO OBTEVE ALTA MÉDICA, HAVENDO

RISCOS DECORRENTES DE SUA RETIRADA DA CLÍNICA LUNA´S

PET, ASSUMINDO ASSIM, TODA A RESPONSABILIDADE LEGAL
POR ESTE ATO.

____________________________ ______________________________
Vetrinário Tutor
Nome:
C.R.M.V.

____________________________ ______________________________
Testemunha 1 Testemunha 2
Nome: Nome:
C.P.F. C.P.F.