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Medicina, Ribeirão Preto,

31: 595-609, out./dez. 1998 REVISÃO

PERÍMETRO CEFÁLICO: POR QUE MEDIR SEMPRE

HEAD CIRCUMFERENCE: WHY ALWAYS MEASURE IT

Luzita M. L. Macchiaverni1 & Antonio A. Barros Filho2

1
Assistente; 2Docente – Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas - UNICAMP.
CORRESPONDÊNCIA : Luzita Maria Laranjeira Macchiaverni – Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas - UNICAMP;
Rua Alexander Fleming, 181 - Cidade Universitária “Zeferino Vaz” - Caixa Postal: 6111 CEP: 13083-970 - Campinas - SP.

MACCHIAVERNI LML & BARROS FILHO AA. Perímetro cefálico: Por que medir sempre. Medicina, Ribeirão
Preto, 31: 595-609, out./dez. 1998.

RESUMO: Este trabalho procura revisar algumas observações relatadas na literatura, referen-
tes ao perímetro cefálico, como as técnicas antropométricas, as curvas de referência, a tendência
secular, sua relação com o crescimento cerebral, sua relação com a desnutrição precoce, com o
desenvolvimento neuromotor e com algumas patologias da idade adulta, resgatando a pertinência
de usá-lo, não só para avaliação nos três (3) primeiros anos de vida, mas, também, em idades
posteriores, como indicador de agravos nutricionais no início da vida.
Os autores descrevem as características do crescimento cerebral, que diferentemente de ou-
tras partes do corpo, tem 83,6% de seu crescimento completado dentro do primeiro (1º) ano de
vida. Assim sendo, o perímetro cefálico (P.C.) é uma medida antropométrica que pode fornecer
dados sobre a nutrição ocorrida nos dois (2) primeiros anos de vida. Assinalando os períodos de
maior vulnerabilidade do cérebro humano, e os insultos nutricionais, apontam as evidências das
seqüelas da desnutrição precoce para o cérebro, como a redução da massa cerebral, redução do
número de células gliais, de células granulosas cerebelares, de Purkinje e do tamanho das redes,
dos padrões de ramificação e do número de sinapses. Apresentam estudos realizados em popula-
ções que sofreram desnutrição nos dois (2) primeiros anos de vida e que mostram prejuízo no
potencial para o desenvolvimento neuromotor, que é agravado ou minimizado pelas condições
ambientais.
Estudos recentes sugerem que a desnutrição precoce está correlacionada com o aumento das
doenças cardiovasculares na idade adulta, conseqüente aos mecanismos de adaptação da ges-
tante e do lactente à situação nutricional. O perímetro cefálico menor também é fator de risco para
a instalação mais precoce e gravidade da doença de Alzheimer, em adultos predispostos.
Os autores recomendam que a medida do perímetro cefálico conste em estudos de avaliação
de saúde e nutrição populacionais, ao lado de outras medidas antropométricas comumente usa-
das.

UNITERMOS: Cefalometria. Transtornos da Nutrição Infantil. Desenvolvimento Infantil. Saúde


Pública. Antropometria.

1. INTRODUÇÃO de indivíduos e populações, podem, então, as medi-


das antropométricas ser usadas como indicadores de
A antropometria é um método simples, univer- saúde, performance e sobrevivência. Estudos recen-
sal, não invasivo e de baixo custo, usado para avalia- tes têm ampliado as aplicações da antropometria, para
ção do tamanho, proporções e composição do corpo identificar as desigualdades econômicas e sociais,
humano. Como o crescimento e as dimensões corpo- apontar qual população deverá receber intervenção e
rais, em todas as idades, refletem a saúde e o bem estar avaliar as respostas às intervenções sofridas(1).

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Os indicadores mais utilizados e recomendados occipital e sobre o arco das sobrancelhas, lembrando
para a avaliação do estado nutricional, na infância são: que 1mm de espessura do couro cabeludo aumenta o
peso por idade, estatura ou comprimento por idade, perímetro cefálico em 6 mm. CAMERON, 1984(9), pre-
peso por altura, circunferência braquial, pregas cutâ- coniza, para crianças maiores de dois (2) anos, que o
neas, triciptal e subescapular, e o índice de massa cor- sujeito seja medido em pé, com o lado esquerdo em
poral. Outra medida eventualmente recomendada é o frente ao observador. Os braços devem estar relaxa-
perímetro cefálico. Como o crescimento cerebral se dos. É mais fácil, se o observador se posicionar no
dá predominantemente nos três (3) primeiros anos de mesmo nível da criança. A fita, de material inextensí-
vida, tal fato fez com que o estudo do perímetro cefá- vel, é então passada ao redor da cabeça, da esquerda
lico tenha sido restrito a esse período e, de certa for- para direita, e cruzada na frente do observador. Usan-
ma, negligenciado, existindo poucas investigações ou do o dedo médio, pressiona-se a fita sobre a testa, mo-
avaliações que o utilizem após os três anos de idade. vendo-a para cima e para baixo, determinando a parte
Alguns autores, entretanto, têm assinalado que mais anterior da cabeça. Isso feito, repete-se a mano-
sua medida, após os três anos de idade, seria de gran- bra para determinar a porção mais posterior da região
de utilidade para detectar as condições de nutrição occipital. Uma vez determinados os dois pontos, a fita
ocorridas precocemente(2) e, mais do que a estatura, o é puxada para comprimir o cabelo, e a leitura é feita,
perímetro cefálico seria a medida mais adequada para considerando-se a última unidade de medida com-
detectar a desnutrição ocorrida nos primeiros anos de pleta. JELLIFFE & JELLIFFE, 1989(6), recomendam fi-
xar a cabeça da criança, colocar a fita firmemente ao
vida(3).
redor do osso frontal sobre o sulco supra-orbital, pas-
Sendo essa medida altamente correlacionada
sando-a ao redor da cabeça, no mesmo nível de cada
com o tamanho cerebral,(4/7), vários estudos procuram
lado, e colocando-a sobre a proeminência occipital,
esclarecer a influência da desnutrição grave e preco-
máxima.
ce no crescimento cerebral. Embora o cérebro apre-
Embora os autores difiram nas descrições quan-
sente certa plasticidade frente aos insultos, e o desen-
to ao procedimento, elas têm em comum medir o pe-
volvimento neuromotor dependa de fatores não so- rímetro cefálico, máximo, o que possibilita a compa-
mente fisiológicos, mas, também, do meio ambiente, ração entre diferentes estudos.
é necessário ter melhor compreensão dos efeitos de- Nos países em desenvolvimento, quando as ta-
letérios da desnutrição sobre o sistema nervoso, pois xas de mortalidade infantil e proporcional caem a ní-
estes podem levar às mais graves seqüelas dos “so- veis baixos, estes deixam de ser indicadores sensí-
breviventes” de uma má nutrição na infância. veis da qualidade de saúde de uma comunidade. Ao
Este trabalho procura revisar algumas obser- mesmo tempo, os estudos antropométricos, realiza-
vações relatadas na literatura, referentes ao períme- dos periodicamente, crescem em importância para essa
tro cefálico, como as técnicas antropométricas, as avaliação(10,11).
curvas de referência, a tendência secular, sua relação Representando basicamente o crescimento do
com o crescimento cerebral, sua relação com a des- sistema nervoso central, o PC vem sendo rotineira-
nutrição precoce, com o desenvolvimento neuromo- mente usado para seguimento individual de crianças
tor e com algumas patologias da idade adulta, resga- que apresentem aumento muito grande da cabeça,
tando a pertinência de usá-lo, não só para avaliação como nos casos de hidrocefalia, ou diminuição mui-
nos três (3) primeiros anos de vida, mas, também, em to acentuada nas microcefalias, e associado às neuro-
idades posteriores, como indicador de agravos patologias.
nutricionais no início da vida. Seu uso, como indicador nutricional, tem se res-
tringido a algumas situações nas quais não são conhe-
2. PERÍMETRO CEFÁLICO cidas as idades, onde é relacionado com outros indi-
cadores, como propuseram KANAWATI & MACLA-
O perímetro cefálico é descrito como a circun- REN, 1970(12), (o quociente perímetro braquial – perí-
ferência “frontoccipital” ou como a circunferência metro cefálico), afirmando que entre três (3) e qua-
“Frankfurt Plane”, correspondendo ao perímetro renta e oito (48) meses, os valores inferiores a 0,31
cefálico máximo. seriam representativos de desnutrição.
Para a sua medida, SMITH, 1977(8), recomen- As medidas esqueléticas nas crianças, como
da que a fita seja posicionada sobre a proeminência altura ou comprimento, medida do segmento inferior,

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altura sentada, refletem o “status” nutricional passado. em relação ao perímetro cefálico, os prematuros, após
Mas a interpretação desses dados é influenciada por um atraso inicial, aumentam a velocidade de cresci-
vários fatores, como a idade, o momento e a intensi- mento aproximando-se e, temporariamente, ultrapas-
dade do episódio de má nutrição e como a criança sando o esperado para o crescimento fetal; em segui-
viveu após esse período. Por exemplo, uma criança da, a curva segue os padrões normais. Para as crian-
com baixa estatura aos cinco (5) anos, pode ser o re- ças com retardo de crescimento intra-uterino, a curva
sultado de um único episódio de má nutrição, ou de de perímetro cefálico mantém-se abaixo da média es-
múltiplos, durante qualquer período anterior. Há evi- perada para a idade. Estudos posteriores, demonstram
dências de que o perímetro cefálico pode refletir de- as mesmas tendências(20).
ficiências nutricionais que ocorreram no início da TANNER apud SMITH, 1977(8), analisou o com-
vida,(13,14,15) podendo ser um indicador muito útil no portamento do perímetro cefálico em crianças ingle-
planejamento de ações que visem minimizar ou pre- sas, em estudo longitudinal, publicado em 1973, do
venir os efeitos da má nutrição precoce. nascimento até os dezesseis (16) anos. O autor cons-
As curvas de referência para o perímetro cefá- truiu tabelas para o sexo masculino e feminino, nas
lico são importantes para o seguimento de crianças quais estabeleceu a média e o desvio padrão do perí-
com problemas neurológicos e para uma melhor e metro cefálico em relação à idade. Essas tabelas são
mais completa avaliação nutricional, dos lactentes, amplamente usadas como referência em estudos in-
segundo recomendações da Organização Mundial da ternacionais.
Saúde(16) e, na idade escolar, para avaliar o passado ROCHE et al., 1986(21), por meio de um estudo
nutricional(15). de seguimento e medidas seriadas do perimetro cefá-
NELHAUS, 1968(17), elaborou curvas do cres- lico, obtidas entre 1928 e 1967, apontam para fatores
cimento do perímetro cefálico, segundo sexo e idade, que, além do tamanho do cérebro, contribuem para a
do nascimento até os dezoito (18) anos, baseando-se determinação da medida do perímetro cefálico, como
em estudos publicados de 1948 a 1965. Nas curvas, a espessura do couro cabeludo, dos ossos cranianos
prevalecem crianças de baixo estrato social, origina- e, mais tardiamente, o aumento da protuberância oc-
das de estudos transversais e longitudinais de dife- cipital externa e da região frontal, áreas que coinci-
rentes grupos étnicos. Conclui que não existem dife- dem com os locais de medida do P.C. Dessa forma, é
renças significativas quanto à raça, nacionalidade ou necessário cuidado ao inferir, após os primeiros anos
situação geográfica, considerando “normal” a medi- de vida, a relação estreita de P.C. e tamanho de massa
da do perímetro cefálico que estiver entre os percentis cerebral. Descrevem o estirão que ocorre durante a
dois (2) e noventa e oito (98), correspondendo, esse puberdade e que é, em parte, decorrente do aumento
intervalo, a +/- 2DP. do encéfalo, pois há uma aceleração do crescimento
MEREDITH, 1971(18), revendo as curvas de cres- da base do crânio. Mostram que há uma baixa corre-
cimento de perímetro cefálico de vários estudos, en- lação entre o estirão da estatura com o estirão cere-
controu uma variabilidade nas médias, dependendo bral, ressaltando que a puberdade não é um evento
da etnia e situação geográfica, obtendo dados confli- que ocorre em um só momento, apresentando uma
tantes com os referidos por NELHAUS, 1968(17). De- série de transformações que ocorrem em diferentes
monstra variações de mais de 1 cm ao nascimento, de tempos, dependendo das mudanças hormonais e dos
2,5 cm entre crianças e de até 4 cm, entre grupos de órgãos atingidos. ROCHE et al. 1987(5), estabelece-
adultos. Dentro de cada grupo, os sujeitos de sexo mas- ram curvas do perímetro cefálico do nascimento até
culino apresentam médias superiores às das pessoas os dezoito (18) anos, com os dados de um estudo lon-
de sexo feminino. A magnitude das diferenças entre gitudinal de crianças que haviam participado do Fels
os sexos aumenta durante o primeiro (1º) ano de vida, Longitudinal Study, do qual derivaram as curvas de
tende a diminuir durante a infância, e aumenta nova- crescimento do perímetro cefálico, do nascimento até
mente a partir da adolescência e idade adulta. Essas os trinta e seis (36) meses, elaboradas pelo National
diferenças persistem em estudos feitos em diferentes Center for Health Statistics (NCHS). Desse estudo,
países e etnias. os autores utilizaram uma amostra de oitocentas e
BABSON, 1970(19), a partir de um estudo longi- oitenta e oito (888) crianças brancas e supostamente
tudinal de crianças de baixo peso ao nascer, do nasci- sadias. Nessas curvas, o estirão cerebral da puberda-
mento até o primeiro (1º) ano de vida, observou que, de não aparece, porque é pequeno e ocorre em dife-

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rentes idades entre os indivíduos. Os autores apre- Quanto à etnia, WINGERD; SHEN & SOLOMON,
sentam dados discretamente maiores que a os da cur- 1971(27), estudando altura, peso e perímetro cefálico,
va de Nelhaus, e sugerem ser o reflexo do “status” em uma amostra de quinze mil (15.000) crianças da
sócio-econômico, da tendência secular ou dos dife- Califórnia, durante os dois primeiros anos de vida,
rentes métodos de medida. compararam as médias de crescimento entre crianças
ISHIKAWA et al., 1987(22), elaboraram curvas brancas e negras, não encontrando diferenças signifi-
de crianças japonesas nascidas em Nagoya, de 1964 a cativas, sugerindo ser dispensáveis curvas específi-
1981, do nascimento aos quinze (15) anos, por meio cas para brancos e negros que vivam nas mesmas con-
de um estudo longitudinal, encontrando diferenças dições sócio-econômicas.
menores que a média para o P.C. dos meninos em re- DUNCAN; SMITH & BRIESE, 1979(28), em um
lação à curva de NELHAUS e de um estudo realizado estudo de quatro mil, cento e sessenta e sete (4.167)
em Oxford(23). O estudo mostra estirão cerebral du- escolares de sobrenomes hispânicos, dois mil, trezen-
rante a adolescência e que este ocorre mais precoce- tos e vinte e dois (2.322), não hispânicos, sugerem
mente nas meninas do que nos meninos (onze (11) e que o retardo do crescimento (peso, altura e períme-
catorze (14) anos, respectivamente). Os autores afir- tro cefálico) das crianças de origem hispânica é mui-
mam que a diferença está associada à maturação to mais um reflexo da situação sócio-econômica que
sexual, e neste estudo, coincide com o estirão para da origem étnica ou genética.
estatura.
JAFFE et al., 1992(24), enfatizam que estudos 3. TENDÊNCIA SECULAR
feitos em crianças, do nascimento até dois anos de
idade, mostram variabilidade na aceleração ou desa- A tendência secular do crescimento, tanto na
celeração do crescimento, em relação ao perímetro população infantil como na adulta, possibilita ana-
craniano, em vários momentos. A aceleração ocorre lisar o efeito das mudanças das condições de vida e
antes da desaceleração e é freqüente a mudança de saúde no tempo. Tendência secular positiva ou em
canal de crescimento, fenômeno que ocorre também ascensão vem sendo constatada em diversos paí-
para peso e estatura. Portanto, crianças saudáveis, com ses, e tem sido imputada às melhorias nas condições
adequado desenvolvimento neuropsicomotor e que, ambientais(29).
durante o primeiro ano de vida, apresentem oscilação Tendência secular do crescimento pode ser con-
de canal de crescimento do P.C., devem ser observa- siderada como uma mudança no padrão de desenvolvi-
das clinicamente, antes de se instituir qualquer inves- mento somático, em crianças em uma determinada
tigação laboratorial ou de imagens. Aos treze (13) população, de uma geração para outra (30).
meses, 95% das crianças já apresentam seu canal de Como TANNER, 1987(31), afirmou, “o cresci-
crescimento estabilizado. mento é um espelho das condições da sociedade”,
No Brasil, as curvas mais utilizadas são as de então a tendência secular é um importante instrumen-
MARCONDES & MARQUES, 1983(25), que contem- to para avaliar as mudanças nutricionais, higiênicas e
plam as idades desde o período do nascimento aos de saúde de uma população.
trinta e seis (36) meses, por sexo. Tendências seculares são bem documentadas
Em todas a curvas citadas, o perímetro cefálico para idade da menarca (avanço ou retardo), do estirão
do sexo masculino é maior do que o do feminino, do da puberdade, para estatura e peso. Mas têm-se obser-
nascimento aos dezoito (18) anos de idade. Assim vado mudanças em outros valores antropométricos,
como o tamanho corporal, o desenvolvimento muscu- como: comprimento das pernas, altura sentada e ou-
lar e esquelético e a distribuição de gordura, o perí- tras dimensões esqueléticas. Também são notadas alte-
metro cefálico é uma característica sexual secundá- rações nos níveis de hemoglobina, na bioquímica
ria, fazendo parte do dimorfismo sexual, que tem como sangüínea, idade óssea e no desenvolvimento dos den-
base os diferentes genótipos: masculino (XY) e femi- tes. Quanto à cabeça, há uma tendência secular à
nino (XX). A medida de um parâmetro corporal refle- “debraquicefalização”, isto é, um leve ou nenhum
te a interação genética e ambiental e a desnutrição pode aumento no comprimento e uma diminuição na lar-
alterar as diferenças entre os caracteres sexuais se- gura (1,5mm/década), verificada em trabalhos reali-
cundários. Os meninos apresentam taxa metabólica zados na Bélgica, entre 1960 e 1980, e confirmados
superior e maior velocidade de crescimento e, portan- em estudos posteriores, realizados na Alemanha e na
to, são mais susceptíveis a situações adversas(26). República Checa(30).

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ROCHE et al., 1986(21), em um estudo longitu- 4. CRESCIMENTO CEREBRAL E NUTRIÇÃO


dinal, em cento e dois (102) meninos e cento e nove
(109) meninas, acompanhadas do nascimento aos de- O cérebro apresenta velocidade de crescimen-
zoito (18) anos, demonstram que há evidência de ten- to muito diferente do crescimento geral de um indiví-
dência secular na mudança dos padrões de crescimen- duo. O perímetro cefálico, que reflete o tamanho do
encéfalo, aumenta de forma rápida durante o primei-
to, quando comparam dados de 1928 e de 1967. Inte-
ro ano de vida, quando chega a atingir cerca de 83,6%
ressante é que, apesar disso, não encontrou mudança
do tamanho do adulto(33). Após o primeiro ano de vida,
significativa do tamanho inicial (ao nascimento) e aos
embora a medida não seja usual, o perímetro cefálico
dezoito (18) anos.
aumenta suavemente até os dezoito (18) anos(17,34).
ISHIKAWA et al., 1987(22), encontraram ten-
Após o terceiro (3º) ano, apesar de lento, o cresci-
dência secular positiva nas crianças japonesas nasci-
mento reflete 25% do volume cerebral(21). A desnutri-
das em Nagoya (1964-1981), através de um estudo
ção grave, nos primeiros anos, pode comprometê-lo,
longitudinal em uma amostra de novecentas e vin-
determinando valores, no PC, inferiores aos espera-
te e seis (926) crianças, seguidas do nascimento aos
dos para a idade(2,33, 35/39).
quinze (15) anos de idade. O perímetro cefálico de
DOBBING, 1981(40), investigando desnutrição
ambos os sexos foi maior quando comparado com e dano cerebral, em estudos experimentais com ani-
curvas obtidas em estudos anteriores, realizados em mais e em estudos de cérebros humanos, demonstrou
1902 e 1930. que uma característica importante da restrição alimen-
OUNSTED et al., 1985(23), apresentam dados de tar, no crescimento cerebral, é de que não há destrui-
um estudo longitudinal de medidas do P.C., do nasci- ção de tecidos, mas, sim, uma falha seletiva. Somen-
mento aos sete (7) anos, em que enfatizam a tendên- te com uma contagem histológica é possível determi-
cia secular positiva, quando esses dados são compa- nar alguma anormalidade. Há um extremo contraste
rados com estudos anteriores. Referem que, quanto entre a delicada suscetibilidade e vulnerabilidade de
ao peso e estatura das crianças do estudo, as médias um cérebro em crescimento e um cérebro adulto. Em
foram semelhantes às encontradas em gerações ante- certos estágios do desenvolvimento, agravos
riores, mas, o P.C. foi maior, indicando que há ten- nutricionais, moderados, que podem ocorrer mesmo
dência secular positiva, que foi evidente durante a pri- em países desenvolvidos, são suficientes para produ-
meira metade do século, continuando na década de zir déficit permanente. As estruturas atingidas na épo-
setenta (70). A curva mais baixa obtida foi de crian- ca do insulto são as que estão em fase de crescimento
ças londrinas, em 1926. acelerado. Muitas etapas do desenvolvimento cere-
DAVIES; LEUNG & LAU 1986(32), estudaram as bral têm somente uma oportunidade para ocorrer em
medidas de perímetro cefálico de dois mil e quinhen- um momento determinado. Caso as condições não
tos (2500) escolares de Hong Kong, de sete (7) a de- sejam favoráveis para que esse evento ocorra naque-
zoito (18) anos, e compararam com curvas de dados le momento, a oportunidade estará perdida para sem-
coletados entre 1961 e 1965, demonstrando clara ten- pre. Como o desenvolvimento do cérebro é extrema-
dência secular positiva. Os autores afastam a possibi- mente intrincado, há poucas oportunidades de com-
lidade de erros nas medidas (empregaram o mesmo pensar esse déficit, quando comparado ao crescimen-
método) e o estudo foi realizado na mesma região. to de outros tecidos. O período de crescimento acele-
Diante dessa tendência, os autores colocam algumas rado é chamado estirão. Em todos os mamíferos, o
questões como: estirão cerebral se inicia ao término da multiplicação
“O cérebro está sendo melhor nutrido atualmen- neuroblástica, caracteriza-se pela multiplicação glial,
te, do que em décadas anteriores?” crescimento dendrítico, formação de sinapses e ter-
“Há alguma associação neuropsicológica ain- mina com a fase rápida de mielinização. A restrição
da não conhecida?” do crescimento durante o estirão, pode acarretar le-
Devido às diferenças de padrões de cresci- sões, pois este é o período de maior vulnerabilidade
mento do perímetro cefálico, encontradas em vários cerebral. A desnutrição, levando a uma desacelera-
estudos, alguns autores, como OUNSTED , 1985(23), ção do crescimento, está associada a um cérebro me-
e ISHIKAWA 1987(22), recomendam que os gráficos nor que a média, e, por vezes, a uma verdadeira
devam ser atualizados em cada geração e regiona- microcefalia. Nem todas as partes se reduzem na mes-
lizados. ma intensidade. Por exemplo, o cerebelo se reduz bem

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mais que outras partes. Isso porque ele cresce muito nal, após quatro (4) anos de seguimento, mostrando
rápido. Tal fato está associado com a presença de padrões de crescimento bastante diversos, correlacio-
descoordenação, observada nos ratos, em estudos ex- nados ao tamanho ao nascer. SANN et al., 1986(45),
perimentais. Observa-se, também, ausência de neurô- comparando grupos de prematuros com peso adequa-
nios granulares e perda de neurônios da camada do e desnutridos intra-útero, encontrou um percentual
cortical no cerebelo. A deficiência de lipídios é maior significativamente alto de crianças com microcefalia,
do que a esperada para o tamanho do cérebro e o nú- aos cinco (5) anos de idade, entre os que sofreram
mero de sinapses é substancialmente reduzido(40). desnutrição intra-uterina, principalmente nas crianças
Sabe-se que, após um episódio de desnutri- a termo, com peso inadequado, sugerindo que o insul-
ção grave, o cérebro de ratos apresenta mudanças neu- to nutricional intra-útero leva a um menor P.C.
roanatômicas permanentes, que compreendem a di- RIZZARDINI et al., 1991(46), estudando recém-nasci-
minuição do peso cerebral, principalmente do cerebe- dos de muito baixo peso, adequados para a idade ges-
lo, redução do número de células gliais e de células tacional e saudáveis, através de um estudo de segui-
granulosas cerebelares, diminuição do quociente en- mento até os três (3) anos de idade, não encontraram
tre células granulosas e de Purkinje, deficiências e al- diferenças, ao final do estudo, quanto ao P.C., quando
terações nas espinhas dendríticas, do tamanho das re- comparados aos que nasceram com peso normal.
des e dos padrões de ramificação(41). Além disso, os HACK et al.,1993(47), investigando o crescimento de
ratos apresentam diminuição na capacidade de resol- crianças com muito baixo peso ao nascer, em um es-
ver problemas(42). tudo de seguimento de oito (8) anos, encontraram um
O cérebro humano é mais vulnerável aos insul- P.C. significativamente menor, quando comparados
tos, em dois períodos: o primeiro, e menos comum, com crianças que nasceram com peso normal. Os au-
entre dez (10) a dezoito (18) semanas de gestação, no tores enfatizam a alta morbidade que as crianças de
qual ocorre a multiplicação neuronal que pode ser afe- muito baixo peso apresentam no pós-natal como um
tada por fatores como exposição a radioatividade, bem dos fatores de falha no crescimento.
documentada em crianças que nasceram de mães so- XAVIER et al., 1995(48), em estudo longitudinal
breviventes de Hiroshima e Nagasaki,(40), infecções de recém-nascidos pré-termo, adequados para a ida-
virais, como rubéola, anomalias cromossômicas, er- de gestacional (RNTAIG), mostram que, com assis-
ros metabólicos como altos níveis de fenilalanina no tência e aporte nutricional adequados, as curvas de
plasma materno, medicamentos ingeridos pela mãe, crescimento (peso, comprimento e perímetro cefáli-
como os esteróides, que, em uso prolongado, redu- co) atingem, em torno da quadragésima primeira (41ª)
zem a divisão celular; o segundo, e mais comum, co- semana, valores semelhantes aos encontrados por
nhecido como crescimento posterior, ou estirão, se LUBCHENCO, 1963(49), concluindo que os RNTAIG
inicia na metade do período gestacional, prolongan- apresentam bom prognóstico, quando em ambiente
do-se até aproximadamente o décimo-oitavo (18º) mês adequado, em tempo relativamente rápido.
pós-natal, sendo este, portanto, um dos maiores perí- Portanto, o baixo peso ao nascer é um fator de
odos de vulnerabilidade. É importante salientar que risco, porém não determinante para um P.C. inade-
não mais que 1/6 do estirão ocorre no período fetal, quado em idades posteriores. As causas da desnutri-
e portanto não menos que 6/7 do estirão cerebral é ção intra-uterina, como as infecções e as anomalias
pós-natal, e nos dois primeiros anos de vida(40). congênitas, a hipóxia e distúrbios metabólicos(50) são
Devido aos avanços tecnológicos e um melhor fatores que, associados, podem determinar falhas no
conhecimento do RN de baixo peso ao nascer, a so- crescimento.
brevida aumentou e muitas investigações, procuram Para BHARGAVA et al., 1995(20), que estuda-
elucidar o padrão de crescimento dessas crianças. ram recém-nascidos de baixo peso até catorze (14)
BJERRE, 1975(43), em um estudo longitudinal, não anos de idade, as crianças prematuras com peso ade-
constatou diferenças significativas em relação ao PC quado, apresentaram melhor crescimento que as des-
em crianças com baixo peso, saudáveis, comparadas nutridas intra-útero. Os autores, baseados em estudos
com as do controle (>2.500g), após cinco (5) anos de experimentais, sugerem que o insulto nutricional,
seguimento. OUNSTED et al., 1982(44), encontraram ocorrendo em períodos críticos, prejudicam o de-
diferenças significativas em peso, estatura e períme- senvolvimento hipotalâmico, programando um per-
tro cefálico entre crianças com baixo peso ao nascer, manente baixo nível de atividade, o que explicaria o
comparadas com RN grandes para a idade gestacio- déficit no crescimento aos catorze (14) anos.

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STOCH & SMYTHE, 1976(3), foram os primei- senvolvimento cerebral da criança, é importante não
ros, em 1955, a formular a hipótese de que o cérebro só para estabelecer comparações em diferentes popu-
humano poderia ser um órgão vulnerável aos efeitos lações como para detectar aqueles que podem com-
da desnutrição, durante os dois primeiros anos de vida. prometer o neurodesenvolvimento e a potencialidade
Os trabalhos, resumidos na Tabela I(3,7,14,36,51/57), intelectual.
são unânimes em apontar a desnutrição precoce como Considerando estudos experimentais sobre ca-
causa de um P.C. menor que a média esperada para a rências nutricionais e seus efeitos deletérios sobre o
idade. Como as populações desnutridas, em sua mai- sistema nervoso, foram realizadas numerosas pesqui-
oria, pertencem aos estratos sócio-econômicos menos sas, tentando quantificar a ação da desnutrição, correla-
favorecidos, a desnutrição encontra-se, também, as- cionada ou não com diminuição do PC, no desenvolvi-
sociada à maior morbidade. mento neuropsicomotor de crianças afetadas. Alguns
A diminuição do perímetro cefálico está dire- dos trabalhos estão resumidos na Tabela II (63, 66, 68/71).
tamente correlacionada com a desnutrição provocada É extremamente difícil definir o papel da des-
por moléstias crônicas que incidem nos primeiros anos nutrição no desenvolvimento mental. A natureza he-
de vida. Nos países em desenvolvimento, a doença terogênea das deficiências nutricionais, poderia ex-
diarréica, freqüente no primeiro ano de vida, leva a plicar uma das dificuldades. Além dos déficits protéi-
um P.C. abaixo da média(58). Problemas pulmonares cos e energéticos, pode haver deficiências de muitos
como fibrose cística e a broncodisplasia, freqüentes outros nutrientes, como oligoelementos e vitaminas.
nos prematuros, também podem levar a um P.C. me- A deficiência de iodo é um exemplo clássico
nor(59,60). A doença renal crônica, em lactentes, leva à de lesão do SNC, levando a atraso mental(42). Existem
microcefalia e a um grave comprometimento neuro- estudos, sugerindo que a deficiência de ferro também
lógico, sendo a desaceleração do crescimento do P.C. afeta o desenvolvimento cerebral , traduzindo-se esse
usada como parâmetro para indicação de diálise(61). efeito sobre mudanças de comportamento que são re-
APPLETON, 1990(62), mostra a importante redução do vertidas após suplementação, em crianças com ane-
PC, sofrida por crianças que receberam tratamento mia ferropriva(72). Experimentos, em animais, têm de-
por radioterapia, acompanhada de declínio no desen- monstrado que a hipovitaminose A, assim como a hi-
volvimento cognitivo. pervitaminose pode bloquear a circulação do líquido
Os autores salientam que a medida do P.C. é o cérebro-espinal, causando hipertensão intracraniana(73).
parâmetro mais sensível aos insultos nutricionais, que Estudos experimentais, em animais, nos quais
ocorrem antes dos dois anos de idade(14,58). as variáveis podem ser rigorosamente controladas, a
correlação entre desnutrição, desaceleração do cres-
5. DESNUTRIÇÃO, DESENVOLVIMENTO CERE- cimento cerebral e seqüelas neurológicas é bem es-
BRAL E PERFORMANCE INTELECTUAL tabelecida. A extrapolação desses dados para o ser
humano não pode ser feita sem considerar que as de-
Ao considerarmos o perímetro cefálico como ficiências nutricionais variam em gravidade e dura-
um parâmetro que reflete o crescimento do próprio ção, desde episódios graves e relativamentes breves,
encéfalo, e sendo ele afetado nos processos de desnu- a restrições menos graves que se prolongam desde o
trição precoce, grave e de longa duração(14,36,56), as crescimento intra-uterino e ao longo de toda infância.
crianças que passaram por injúrias nutricionais desse As crianças que podem ser afetadas em diferentes fa-
tipo carregam as seqüelas para a idade adulta. Tal fato ses de seu desenvolvimento, também são expostas a
se reveste de importância, quando investigações de- diferentes ambientes sócio-culturais e econômicos e
monstram que a desnutrição precoce e grave pode in- é muito provável que todos esses fatores modifiquem
terferir na performance intelectual dos indivíduos afe- os efeitos da desnutrição(42).
tados(63,64) e que o P.C. tem se mostrado como um É evidente que ante o insulto nutricional, o or-
preditor do futuro intelectual(65,66). ganismo se comporta com muito mais plasticidade do
ROSADO et al., 1989(67), em ampla revisão de que sugere o conceito de período crítico, como mos-
estudos sobre o crescimento craniano de recém-nas- tram os estudos de intervenção(71, 74). Quando as con-
cidos e lactentes, procuram analisar e correlacionar o dições ambientais satisfazem as necessidades fisioló-
P.C. com dados antropométricos e variáveis biológi- gicas e emocionais, o organismo pode alcançar os li-
cas e sociais maternas. Os autores concluem que o mites do desenvolvimento normal. Por outro lado, a des-
conhecimento de fatores que podem influenciar o de- nutrição é um fator de risco para o desenvolvimento;

601
LML Macchiaverni & AA Barros Filho

Tabela IA - Sumário de estudos que correlacionam desnutrição e perímetro cefálico

Autores Métodos Resultados Conclusões

Winick & Rosso(36) Estudo do cérebro de crianças As crianças marasmáticas apre- Durante o primeiro ano de vida, o
(1969) Chile, NY que morreram no 1º ano de vida: sentaram: P.C.-2DP, peso do P.C. é muito útil, porque reflete
marasmáticas (N=9) - “normais” cérebro, reduzido proporcional- acuradamente os padrões de di-
(N=10). mente ao P.C., DNA reduzido visão celular do cérebro de crian-
Determinação: do P.C., peso do tanto quanto o P.C. e, em 3 ca- ças normais e desnutridas.
cérebro, quantidade de DNA e de sos, mais afetado.
proteína.

Malina et al.(14) (1975) Estudo longitudinal misto. N=1119 As crianças da Guatemala apre- O P.C., em pré-escolares, pode
Guatemala do nascimento aos 7 anos. sentaram P.C. significantemente ser usado para estimar o retardo
Crianças da Guatemala, onde a menor que o das de Denver. As de crescimento que ocorre nos 2
desnutrição é endêmica. diferenças eram pequenas ao primeiros anos.
Efetuadas 5012 medidas do P.C., nascimento, mas já estavam bem
e comparadas com estudo reali- estabelecidas aos 2 anos. Aos 5
zado em Denver (população nu- anos o P.C. indicava a época do
trida). início da desnutrição.

Stoch & Smythe(3) Estudo longitudinal. Amostra N=20 O P.C. foi significantemente me- O menor P.C., o déficit na per-
(1976) Cidade do (9 masc. e 11 fem.), idade mé- nor entre os casos índices, quan- cepção visual e motora, o distúr-
Cabo África do Sul dia=16 anos. Os adolescentes da do comparado com o do grupo bio na concepção corporal po-
amostra sofreram desnutrição du- controle. Quanto à altura, a dife- dem somente ser explicados por
rante o 1º ano de vida (maras- rença diminuiu com a idade. Nos uma disfunção cerebral, orgâni-
mo). Grupo controle N=40, do testes, o grupo controle mostrou ca, central.
mesmo nível sócio-econômico, melhor performance. Os autores sugerem que as alte-
sem desnutrição precoce. Antro- rações são seqüelas da desnutri-
pometria: P.C., altura e peso. ção grave e precoce.
Testes: Bender, Figura humana.

Lechtig & Klein(51) Estudo de intervenção S.N. (su- As crianças das vilas com S.N. A altura, o peso e o P.C. são
(1979) Guatemala plementação nutricional). 2 vilas apresentaram: P.C.>1,1cm; altu- bons indicadores para avaliação
recebem S.N. com alto nível caló- ra>1,0cm e peso>220-430g que nutricional de 0-12 meses.
rico e energético. as crianças sem S.N. A suplementação melhora o cres-
2 vilas recebem S.N. de baixo Quanto à circunferência braquial, cimento quando: fornecida às nu-
nível. aos 12 meses, não houve dife- trizes, no 1° semestre, e forneci-
Casuística: gestantes e lactentes rença significativa. da ao lactente no 2º semestre.
0-12m.
Antropometria: PC, altura, peso,
circunferência braquial.

Desai et al.(52) (1981) Estudo transversal comparativo. Todas as medidas antropométri- Os autores comentam os resulta-
Brasil Amostra: N=455 crianças favela- cas das crianças faveladas foram dos, relacionando-os à desnutri-
das. Idade: 1-16 anos inferiores às das crianças do gru- ção precoce, que continua na ado-
Controle: N=475 crianças de NSE** po de controle. lescência, e à situação sócio-eco-
elevado. A performance física foi menor. nômica.
Avaliação: peso, altura, P.C., cir-
cunferência braquial prega tricip-
tal e teste cicloergométrico.

* DNM = desenvolvimento neuromotor


**NSE= nível sócio-econômico

602
Perímetro cefálico: Por que medir sempre

Tabela IB - Sumário de estudos que correlacionam desnutrição e perímetro cefálico

Autores Métodos Resultados Conclusões

Grantham-McGregor et Estudo longitudinal. Inicialmente, o grupo das crianças Os desnutridos, após a alta, re-
al.(53) (1982) Jamaica Amostra: N=17 crianças desnutri- desnutridas estava muito abaixo cuperaram o peso, apresentaram
das. dos controles. Após 36 meses de um aumento na estatura e no
observação, os desnutridos man- P.C. e melhoram o DNM*. Po-
Controle: N=14 crianças nutridas.
tinham padrões mais baixos, po- rém, exceto o peso, mantiveram
Idade 6-24 meses hospitalizadas rém com diferenças menores em padrões significativamente mais
entre 1975-1976. relação aos controles. Quanto ao baixos que os nutridos, necessi-
Avaliação DNM* (Griffiths Mental peso/estatura, as crianças desnu- tando alguns casos serviços de
Development Scales). tridas apresentaram “catch-up” 1 reabilitação.
Antropometria: P.C., peso e es- mês após a alta.
tatura.
Dagan et al.(54) (1983) Estudo transversal comparativo. As crianças beduínas nascem As práticas alimentares, como a
Deserto de Negev Is- N=353 crianças beduínas e 302 com peso levemente inferior ao amamentação exclusiva e pro-
rael judias. Idade: 0-12 m. das judias. Apresentam progressi- longada, o consumo escasso de
Antropometria: P.C., peso e altura. vamente menor peso, estatura e carne e ovos, sugerem que, além
P.C., sendo as diferenças estatis- do aporte calórico, outros fatores
Os 2 grupos vivem na mesma ticamente significativas com 1 contribuem para a desnutrição
região, com hábitos culturais dife- ano de idade. nas crianças beduínas. Os auto-
rentes. res enfatizam que mesmo uma
Judeus = classe média baixa da malnutrição leve pode levar a
Europa. déficits importantes de cresci-
Beduínos = semi-nômades, vivem mento, afetando até mesmo o
em tendas, cabanas ou acampa- P.C.
mentos.
Serenius et al.(55) Estudo transversal descritivo. As crianças apresentaram: O déficit no P.C., nas crianças
(1988) Arábia Saudita N=272 crianças de 0-71 meses. 41% - desnutrição crônica maiores reflete a restrição ao
crescimento durante os 2 primei-
Antropometria: peso, altura, P.C., 12% - desnutrição aguda
circunferência braquial e prega ros anos de vida.
Pronunciado déficit no P.C.
triciptal. Os autores sugerem a promoção
de um melhor crescimento so-
mático antes do 2° ano, para um
bom crescimento cerebral.
Ivanovic et al.(56) (1990) Estudo transversal descritivo. Em relação ao peso, a população Os escolares da área rural apre-
Chile N= 4.500 escolares (38% dos rural apresentou 47,4% de des- sentam níveis de desnutrição
escolares chilenos) nutrição contra 26,2% da popula- significantemente maiores que os
Idade: 5-22 anos ção urbana. da área urbana. Destacam-se as
P.C. subótimo (valores abaixo da diferenças no P.C., pois têm-se
Região: urbana e rural apontado como o valor antropo-
média para idade), foi 3 vezes
Avaliação do estado nutricional, maior na população rural. métrico mais sensível da desnu-
P.C.(Tanner) trição precoce e que está corre-
lacionado com o peso do cére-
bro.
Wright et al.(57) (1992) Estudo transversal descritivo. As crianças de Newcastle apre- Os autores comentam que dos
Oxford N= 219 crianças de áreas pobres sentaram todos os parâmetros an- valores antropométricos afetados
de Newcastle tropométricos significantemente me- o que suscita mais preocupação
N= 1016 crianças de Oxfordshire nores que as de Oxfordshire. é o P.C., porque, a medida tem
sido citada como preditor do futu-
Idade média - 5,5 anos. ro intelectual.
Antropometria: peso, altura e P.C.
Ivanovic et al.(7) (1995) Estudo transversal descritivo. Os escolares de NSE** baixo Sendo o P.C. indicador da histó-
Chile N= 4.346 escolares, de 5-18 apresentam P.C. menor em rela- ria nutricional, é possível afirmar
anos. ção às referências usadas. que os escolares de NSE** baixo
sofreram insultos nutricionais pre-
Medida de P.C. (comparação
com as curvas de Tanner, Ne- coces.
lhaus e Roche)
NSE** - alto, médio e baixo (Es-
cala de Graffar)

* DNM = desenvolvimento neuromotor


**NSE= nível sócio-econômico

603
LML Macchiaverni & AA Barros Filho

Tabela IIA - Sumário de estudos que correlacionam perímetro cefálico e desenvolvimento neuromotor

Autores Métodos Resultados Conclusões

Gross et al.(63) (1978) Estudo longitudinal. 18% com microcefalia ao nas- P.C. ao nascimento, correlacio-
New York N=177 crianças que nasceram cimento. nado com QI aos 5 anos.
com peso = ou < 2000gr. 45% com P.C. entre percentil 10-25. A média de QI para as crianças
Medida de P.C. no R.N. (micro < 21% com P.C. entre percentil 26-10. que eram PIG2 e microcefálicas,
per 10-Lubchenco). 11% com P.C. > percentil 50. foi menor, quando comparadas
“Status” neurológico no R.N. 53% desnutridos intra-útero. com o grupo PIG, com P.C. nor-
(anormal-hipo ou hipertonia, letar- Anormalidade neurológica aos 5 mal.
gia, transiluminação, anormal). anos, correlacionada com mi- P.C. pequeno correlacionado
Seguimento 5 anos e reavalia- crocefalia ao nascer. com desnutrição intra-útero, bai-
ção neurológica. xo NSE5, Apgar baixo.
No estudo, não fica definida a
causa da microcefalia.

Ounsted et al. (68) Estudo longitudinal. P.C. diretamente relacionado: Ao analisar outras variáveis de
(1984) Oxford N=138 PIG, 138 AIG3 e 136 GIG4. PIG-raciocínio prático. confundimento, a performance
Seguimento do nascimento aos 7 GIG-raciocínio prático e habili- intelectual está correlacionada
anos. dade verbal. com NSE, principalmente entre
Antropometria: peso, altura, P.C., PIG. As meninas apresentam
prega triciptal e prega subesca- melhor coordenação motora que
pular. os meninos. Aos 4 anos, os fi-
Avaliação neurológica: coorde- lhos de mães fumantes apre-
nação motora, habilidade verbal e sentam pior performance (em
raciocínio prático. habilidade, coordenação motora
e fala). Aos 7 anos, os efeitos do
fumo diminuem, persistindo falha
em raciocínio prático.

Walther et al. (69) Estudo longitudinal. P.C. aos 7 anos significativa- As crianças PIG, aos 7 anos,
(1988) Irlanda N=25 PIG, 25 AIG (grupo con- mente menor que o grupo con- apresentam P.C. pequeno, baixo
trole). trole. índice ponderal e baixo pe-
Seguimento do nascimento aos 7 so/altura. Problemas de com-
anos. PIG- apresentam maior números portamento, relacionados com
Antropometria: peso, altura, P.C., de problemas comportamentais e leves alteração neurológicas.
índice ponderal. acadêmicos, comparados com Estes achados, que haviam sido
Avaliação comportamental: ati- AIG, aos 7 anos. detectados aos 3 anos, sugerem
vidade, birra, timidez, irritabili- que este padrão, pode persistir
dade, medo, concentração e em idades posteriores.
agressividade.
Avaliação acadêmica: desen-
volvimento cognitivo, sociabili-
dade e habilidade motoras.

Simon et al.(70) (1993) Estudo retrospectivo. Houve uma notável correlação As crianças prematuras que al-
Alabama N=48<1500 R.N.- peso (AIG). entre o “catch-up” para P.C. e cançaram o percentil 5 para P.C.,
Idade gestacional: média de 28,5 resolução de problemas neu- aproximadamente aos 6 meses,
semanas. rológicos dos 6 ao 12 meses mostram menos problemas neu-
R.N. sem complicações. (idade corrigida). romotores, que as do grupo de
A idade do “catch-up” para P.C. prematuros que apresentam
foi determinada em cada criança. “catch-up” mais tardio. O P.C.
As crianças sofreram avaliações pode ser a melhor medida para
neurológica, periódicas, até 12 monitorar a velocidade do cres-
meses. cimento cerebral e para triagem
de crianças de risco.

1 - coeficiente de inteligência
2 - pequeno para a idade gestacional
3 - adequado para a idade gestacional
4 - grande para a idade gestacional
5 - nível sócio-econômico
6 - desenvolvimento neuromotor

604
Perímetro cefálico: Por que medir sempre

Tabela IIB - Sumário de estudos que correlacionam perímetro cefálico e desenvolvimento neuromotor

Autores Métodos Resultados Conclusões

Powell et al.(71) (1995) Estudo de intervenção. P.C. estava altamente correla- Provavelmente existem muitos
Jamaica N=127 crianças 9-24 meses (com cionado com a idade mental so- fatores que interferem na relação
desnutrição crônica). mente na época da inscrição. crescimento – DNM, um resulta-
Divididas em 4 grupos: controle, Após a intervenção, o melhor do importante e inesperado foi
com suplementação, com esti- DNM estava associado com a que aproximadamente 2/3 apre-
mulação e com ambos. estatura. sentaram melhora do DNM inde-
Antropometria: peso comprimento pendente das variações antropo-
ou estatura e P.C. métricas. Ao menos em parte, os
Avaliação do DNM6: locomotor, benefícios da suplementação in-
coordenação manual-visual, audi- dependem de incrementos no cres-
ção, fala e performance. cimento físico. O esclarecimento
Trabalho e QI maternos, NSE, desse mecanismo requer mais in-
ordem de nascimento da criança. vestigações.

Ivanovic et al.(66) Estudo transversal descritivo. O aprendizado foi correlacionado Sendo o P.C., um indicador de
(1996) Chile N=4.509 escolares (1º e 2º grau) com o P.C.. Este resultado foi desnutrição pregressa, e do de-
idade 6-17 anos. encontrado em todos os níveis senvolvimento cerebral, o estudo
Estado nutricional: peso, altura, sócio-econômicos e aumentou a sugere que crianças com P.C.
P.C., altura sentada, circunfe- correlação com a progressão da abaixo da média para a idade,
rência braquial e pregas cutâ- criança no sistema escolar. En- sofreram desnutrição no 1º ano
neas. tretanto, crianças com P.C. subó- de vida, provocando um cresci-
NSE (Escala de Graffar), avaliação timo (qualquer valor abaixo da mento cerebral lento e baixos
de aprendizado escolar. média), de NSE mais elevado coeficientes de inteligência.
apresentaram melhor aprendiza-
do, quando comparadas com as
de níveis mais baixos.

1 - coeficiente de inteligência
2 - pequeno para a idade gestacional
3 - adequado para a idade gestacional
4 - grande para a idade gestacional
5 - nível sócio econômico
6 - desenvolvimento neuromotor

pois as condições sócio-econômicas desfavoráveis A importância da desnutrição precoce no de-


potencializam seus efeitos deletérios. Torna-se eviden- senvolvimento cognitivo posterior, continua em de-
te que a criança desnutrida e sem escola (falta de estí- bate e necessita de maiores investigações, para um total
mulo) é a que se encontra em pior situação(75). esclarecimento dos mecanismos fisiopatológicos.
As crianças com desnutrição grave apresentam
a cabeça pequena(76) e EEG alterado durante, pelo
6. PERÍMETRO CEFÁLICO NA INFÂNCIA E RE-
menos, um ano após o episódio(77). FLEXOS NA VIDA ADULTA
MORLEY & LUCAS, 1997(78), através de revi-
são de estudos em que procuram esclarecer a influên- BARKER et al., 1993(79), apresentaram um es-
cia da desnutrição precoce e a função cognitiva, suge- tudo de seguimento, de uma amostra de mil, quinhen-
rem que, além dos déficits protéicos e energéticos e tos e oitenta e seis (1586) homens, nascidos entre 1907
de oligoelementos (ferro e zinco principalmente) os e 1924, em Sheffield, Inglaterra, onde rotineiramente
ácidos graxos, polissaturados, de cadeia longa, mais eram obtidos o perímetro cefálico, comprimento e ida-
notadamente o ácido docohexanóico, presente no lei- de gestacional. Os autores demonstraram a queda das
te humano, são nutrientes fundamentais para o desen- taxas por doenças cardiovasculares com o aumento
volvimento do sistema nervoso. do peso ao nascer. O estudo mostra que homens com

605
LML Macchiaverni & AA Barros Filho

menor perímetro cefálico ou menor peso ao nascer, enças cardiovasculares crônicas, na idade adulta. Afir-
ou ambos, têm maior risco de morrer em decorrência mam que é necessário investigar os mecanismos dos
de doenças cardiovasculares, antes dos sessenta e cinco efeitos do estado nutricional materno no crescimento
(65) anos, quando comparados com os de perímetro e no desenvolvimento fetal.
cefálico maior. Os autores sugerem que um perímetro GRAVES et al., 1996(82), apresentam um estudo
cefálico pequeno e baixo peso refletem o padrão de transversal em uma amostra de mil, novecentos e oi-
crescimento fetal associado com mudanças em certos tenta e cinco (1985) indivíduos, no qual encontraram
tecidos, incluindo vasos sangüíneos, e pâncreas. Es- correlação estatisticamente positiva entre perímetro
sas transformações “programariam” a pressão sangü- cefálico menor e gravidade da doença de Alzheimer.
ínea, e o metabolismo da glicose e insulina, e as doen- Desde 1968, através dos estudos feitos por TOMLIN-
ças cardiovasculares na idade adulta. O estudo mos- SON; BLESSED & ROTH, 1968(83), foi demonstrado
tra, pela primeira vez, que a falha no crescimento fetal que a diferença entre um cérebro sadio e um com a
é seguida por um aumento nas taxas de morte por cau- doença de Alzheimer é quantitativa, e não qualitativa.
sas cardiovasculares, na idade adulta. BARKER et al., As pessoas que possuem cérebros maiores têm maior
1989(80), já haviam relatado que a taxa de mortalida- reserva cerebral, podendo sofrer maior número de in-
de por isquemia cardíaca, entre os indivíduos que sultos antes de manifestarem sinais clínicos da doen-
apresentavam, com um (1) ano de vida, peso de 8.165 ça. Sabendo-se que o cérebro tem seu maior desen-
g ou menos, era três (3) vezes maior daqueles que volvimento da vida intra-uterina até os três (3) pri-
apresentavam 12.247 g ou mais. meiros anos de vida, os autores sugerem que cuida-
THAME et al., 1997(81), apresentam estudo re- dos pré-natais e o controle da nutrição e condições de
trospectivo, realizado em 1990, na Jamaica. Da amos- vida, nessa faixa etária, podem aumentar a reserva
tra composta de dois mil, trezentos e noventa e quatro cerebral e, com isso, atrasar o início e diminuir a gra-
(2.394) nascimentos, com duzentos (200) a trezentos vidade da doença de Alzheimer.
e cinco (305) dias de gestação, foram obtidos dados SCHOFIELD et al., 1997(84), investigando a as-
referentes ao peso ao nascer, perímetro cefálico, com- sociação entre perímetro cefálico e Doença de Alzhei-
primento, índice ponderal, peso da placenta, além de mer, realizaram estudo transversal em uma amostra
cálculo dos índices: perímetro cefálico/comprimento de seiscentos e quarenta e nove (649) sujeitos, sub-
e peso da placenta/peso ao nascer. Para caracterizar o metidos a avaliações neurológicas, psicológicas e
antropométricas. As análises estatísticas demonstra-
estado nutricional materno, foram obtidos: peso, altu-
ram que mulheres com perímetro cefálico abaixo do
ra e concentração de hemoglobina. Os autores demons-
percentil 5 estavam 2,9 vezes mais predispostas a de-
traram que mulheres com baixo índice de massa cor-
senvolver a Doença de Alzheimer. Para os homens
poral, têm filhos menores, e com perímetro cefálico
que apresentam os mesmos níveis de perímetro cefá-
menor. A concentração de hemoglobina parece apre-
lico, o risco é 2,3 vezes maior em comparação com os
sentar dois efeitos sobre o crescimento fetal: no iní-
que apresentam perímetro cefálico acima do percentil 5.
cio da gestação, reflete o estado nutricional materno,
porém, a queda no índice ponderal e uma hemoglobi-
7. CONCLUSÕES
na que excede 12,5g/dl apontam para uma disfunção
circulatória materna. A hemodiluição é normal durante O perímetro cefálico é um parâmetro antropo-
a gravidez. Mulheres desnutridas são incapazes de métrico altamente correlacionado com o tamanho ce-
apresentar um hemodiluição adequada, e o volume de rebral. A desnutrição, nos primeiros anos de vida, leva
plasma reduzido se associa a nascimentos de crianças a uma diminuição do tamanho corporal; entretanto,
pequenas. A anemia (Hb < 10,5 g/dl), no terceiro tri- considerando que o crescimento continua até aproxi-
mestre da gravidez, apresenta associação com baixo madamente os dezoito (18) anos, se a nutrição for ade-
peso ao nascer, baixo índice ponderal e alto índice quada mais tardiamente, o impacto negativo, inicial,
peso da placenta/peso ao nascer. Mulheres mal nutri- poderá ser minimizado. Porém, este fato não ocorre
das não conseguem ajustar as demandas metabólicas com o cérebro, porque os dois (2) primeiros anos de
para um adequado desenvolvimento fetal, gerando fi- vida não são somente o período de maior crescimen-
lhos menores, com perímetro cefálico pequeno. Os to, mas constituem o período em que o crescimento
autores ressaltam que o baixo peso ao nascer reflete a cerebral se completa quase que totalmente (83,6% no
nutrição fetal e parece ser o primeiro marco para do- 1º ano de vida).

606
Perímetro cefálico: Por que medir sempre

A antropometria do perímetro cefálico, após os Finalmente, pelas implicações acima, reco-


dois (2) primeiros anos de vida, no pré-escolar, esco- menda-se que a medida do perímetro cefálico, ao lado
lar e na idade adulta, reflete o estado nutricional do iní- de outras medidas rotineiramente usadas, seja em-
cio da vida, e pode ser um preditor de saúde e quali- pregada na avaliação do estado nutricional de po-
dade de vida, apontando as populações de risco para pulações.
um desenvolvimento neuromotor inadequado (caso não
recebam estímulos compensatórios), para doenças car- 8. AGRADECIMENTOS
diovasculares, diabetes e para o desenvolvimento mais
precoce e grave da Doença de Alzheimer, em indivíduos Os autores agradecem aos professores, Dra.
predispostos.Tais fatos são de extrema importância para Angélica Maria Bicudo Zeferino, Dr. Roberto Teixeira
o desenvolvimento de políticas de saúde que visem pre- Mendes e Dr. Carlos Roberto Freire de Rivorêdo, as
venir a desnutrição precoce e suas conseqüências. sugestões ao estudo.

MACCHIAVERNI LML & BARROS FILHO AA. Head circumference: why always measure it. Medicina, Ribei-
rão Preto, 31: 595-609, oct./dec. 1998.

ABSTRACT: A review on the importance of head circumference anthropometry is present by


authors in this study. It includes a description of the techniques and curves frequently used, the
secular trends of the head circumference in different populations, its correlation to the size of the
brain and the characteristics of cerebral growth.
Cerebral growth differs from that of the other parts of the body – 83,6% of its growth takes place
within the first year of life and therefore the head circumference (HC) is an anthropometric measure
that could provide information regarding the first two years of an individual’s life. The vulnerable
periods of the human brain with regard to nutrition can be seen by the sequels left due to early
malnutrition – the reduction in the cerebral mass, a reduced number of glia cells and Purkinje’s
cerebellar granular cells and a reduction in the size of network, ramifications and the number of
synapses. The authors used these evidences to study populations that suffered malnutrition during
the first two years of life and show that the development of the neuro-motor potential was hampered
and that it worsens or improves according to the environment.
Recent studies suggest that malnutrition during the early years of life is correlated to an increase
in cardiovascular diseases at adult stage as a result of adaptation mechanisms used by the mother
and infant to face the nutritional situation. A head circumference below normal standards is a risk
factor for the onset of Alzheimer’s disease in adults who have a predisposition to this disease.
The authors recommend that the measure of the head circumference, should be included together
with other anthropometric measures in studies that evaluate the health and nutrition of population.

UNITERMS: Cephalometry. Child Nutrition Disorders. Child Development. Public Health.


Anthropometry.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 4 - WEAVER DD & CHRISTIAN JC. Familial variation of head


size and adjustment for parental head circumference. J Pediatr
96: 990-994, 1980.
1 - WORLD HEALTH ORGANIZATION. An evaluation of infant
growth: the use and interpretation of anthropometry in infants. 5 - ROCHE AF et al. Head circumference data: birth to 18 years.
Bull World Heath Organ 73: 165-174,1995. Pediatrics 79: 706-712, 1987.
2 - YARBROUGH C et al. Anthropometry as an index of nutri-
tional status. In: ROCHE AF & FALKNER F, eds. Nutrition 6 - JELLIFFE DB & PATRICE JELLIFFE EF. Anthropometry: ma-
and malnutrition: Identification and measurement, Plenum jor measurements. In: JELLIFFE DB & PATRICE JELLIFFE EF.
Press, New York, p. 15-16, 1974. Community nutritional assessment, Oxford University Press,
Oxford, p. 68-105, 1989.
3 - STOCH MB & SMYTHE PM. 15-year development study on
effects of severe undernutrition during infancy on subsequent 7 - IVANOVIC DM et al. Head circumference of Chilean school
physical growth an intellectual functioning. Arch Dis Child children aged 5 to 18 years and socioeconomic status. Rev
51: 327-335, 1976. Med Chil 123: 587-599, 1995.

607
LML Macchiaverni & AA Barros Filho

8 - SMITH DW. Measurements, methods, and standars. In: 28 - DUNCAN B; SMITH NA & BRIESE FW. A comparison of
SMITH DW. Growth and its disorders, W.B. Saunders, growth: spanish-surnamed with non-spanish-surnamed chil-
Philadelphia, p.18-61, 1977. dren. Am J Public Health 69: 903-907, 1979.
9 - CAMERON N. Anthropometric Measurements. In: 29 - MONTEIRO CA. Velhos e novos males da saúde no
CAMERON N. The measurement of human growth, Coom Brasil: A evolução do país e suas doenças, Editora
Helm, London: p.56-99, 1984. Hucitec/ NUPENS/ USP, São Paulo 1995. 359p

10 - WORLD HEALTH ORGANIZATION. Measuring nutritional 30 - HAUSPIE RC; VERCAUTEREN M & SUSANNE C. Secular
status, Geneva, WHO, 1983. changes in growth and maturation: an update. Acta Paediatr
86: 20-27, 1997. Suppl. 423
11 - ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Salud
maternoinfantil y atención primária en las Américas: hechos 31 - TANNER JM. Growth as mirror of condition of society: secu-
y tendencias. Publ. Cient. 461, 1984. lar trends and class distictions. Acta Paediatr Jpn 29:
96-103, 1987.
12 - KANAWATI AA & MACLAREN DS. Assessment of marginal
32 - DAVIES DP; LEUNG SF & LAU SP. Secular trends in head
nutrition. Nature 228: 573-575, 1970.
growth (letter). Arch Dis Child 61: 632-624, 1986.
13 - ZERFAS AJ. Anthropometric field methods: general. In:
33 - GRAHAM CG. Effect of infantile malnutrition in growth. Fed
JELLIFFE DB & JELLIFFE EF, eds. Human nutrition- A
Proc 26: 139-143, 1967.
comprehensive treatise. Plenum Press, NewYork, v. 2,
p.339-364, 1979. 34 - EICHORN DH & BAYLEY N. Growth in head circumfer-
ence from birth through young adulthood. Child Dev 33:
14 - MALINA RM et al. Head and chest circumference in rural 257-271, 1962.
Guatemala Ladino children, birth to seven years of age. Am
J Clin Nutr 28: 1061-1070, 1975. 35 - JELLIFFE DB. The assessment of nutritional status of com-
munity. World Health Organ Monogr Geneve 53: 69-70,
15 - SPURR GB; REINA JC & BARAC-NIETO M. Marginal mal- 1966.
nutrition in school aged Colombian boys: anthropometry and
maturation. Am J Clin Nutr 37: 119-132, 1983. 36 - WINICK M & ROSSO P. Head circumference and intellec-
tual growth of the brain in normal and marasmic children. J
16 - WORLD HEALTH ORGANIZATION. PHYSICAL STATUS: Pediatr 74: 774-778, 1969.
The use and interpretation of anthropometry. World Health
37 - GUIMAREY LM. Crescimento e estado nutricional em es-
Organ Tech Rep Ser 854, Geneva, 1995.
colares de Paulínia-São Paulo- Brasil. Tese de Doutorado,
17 - NELHAUS G. Head circumference from birth to eigteen Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, Campinas.
years. Practical international and interracial graphs. Pe- p. 1-100, 1983.
diatrics 41: 106-114, 1968.
38 - GONZÁLES-RICHMOND JA. La antropometria en la
18 - MEREDITH HV. Human head circumference from birth to avaluación del estado nutricional. Bol Méd Hosp Infant
early adulthood: racial, regional and sex comparions. Growth México 42: 207-212, 1985.
35: 233-251, 1971. 39 - MORCILLO AM. Estudo comparativo de sete parâmetros
19 - BABSON SG. Growth of low-birth-weight infants. J Pediatr antropométricos em escolares da cidade de Paulínia- São
77: 11-18, 1970. Paulo, referente aos períodos de 1979/1980 e 1984/1985.
Tese de Doutorado, Faculdade de Ciências Médicas da
20 - BHARGAVA SK et al. Growth and sexual maturation of low UNICAMP, Campinas. p.1-124, 1987.
birth weight children: a 14 years follow up. Indian Pediatr
32: 963-970, 1995. 40 - DOBBING J. The later development of the brain and its
vulnerability. In: DAVIS J & DOBBING J, eds. Scientific foun-
21 - ROCHE AF; MUKHERJEE D & GUO S. Head circumfer- dations of paediatrics, Heineman, London, p.744-759, 1981.
ence growth patterns: Birth to 18 years. Hum Biol 58: 893-
41 - BEDI KS. Lasting neuro-anatomical changes following un-
906, 1986.
dernutrition. In: DOBBING J, ed. Early nutrition and later
22 - ISHIKAWA T et al. Growth in head circumference from birth achievement, Academic Press, London, p.1-49, 1987.
to fifteen years of age in Japan. Acta Paediatr Scand 76: 42 - GRANTHAM-MCGREGOR SM. Efecto de la malnutrición
824-828, 1987. en el desarrolo mental. In: WATERLOW JC, ed. Malnutrición
23 - OUNSTED M; MOAR VA & SCOTT A. Head circumference Proteico-Energética, Publ Cient 555: p. 423-443, 1996.
charts updated. Arch Dis Child 60: 936-939, 1985. 43 - BJERRE I. Physical growth of 5-year-old children with a low
24 - JAFFE M et al. Variability in head circumference growth rate birth weight. Acta Paediatr Scand 64: 34-43, 1975.
during the first 2 years of life. Pediatrics 90: 190-192, 1992. 44 - OUNSTED M; MOAR V & SCOTT A. Growth in the first
25 - MARCONDES E & MARQUES RM. Crescimento e desen- four years: II. Diversity within of small-for-dates and large-
volvimento pubertário em crianças e adolescentes bra- for-dates babies. Early Hum Dev 7: 29-39, 1982.
sileiros. III- Perímetro cefálico e torácico, Ed. Brasileira 45 - SANN L et al. Effects of prematurity and dysmaturity on
de Ciências, São Paulo,1983, 24 p. growth at age 5 years. J Pediatr 109: 681-686, 1986.
26 - PUCCIARELLI HM, CARNESE FR & GUIMAREY LM. Des- 46 - RIZZARDINI MP et al. Crecimiento postnatal del recién
nutrición y dimorfismo sexual. Cienc Hoy 6: 53-59, 1996. nacido de muy bajo peso (RNMBP) Antropometría a tres años
plazo, estudio longitudinal. Rev Chil Pediatr 62: 285-289,
27 - WINGER JMA; SHEN EJ & SOLOMON IL. Growth standars
1991.
in the first two years of life based on measurements of white
and black children in a prepaid health care program. Pediat- 47 - HACK M et al. Health of very low birth weight children dur-
rics 47: 818-825, 1971. ing their first eight years. J Pediatr 122: 887-892, 1993.

608
Perímetro cefálico: Por que medir sempre

48 - XAVIER CC et al. Crescimento de recém-nascidos pré-termo. 66 - IVANOVIC DM. Nutrition and learning in Chilean school age
J Pediatr 71: 22-27, 1995. children: Chile’s Metropolitan Region. Survey 1986-1987.
Nutrition 12: 321-328, 1996.
49 - LUBCHENCO LO et al. Intrauterine growth as estimated
from liveborn birth-weight data at 24 to 42 weeks of gesta- 67 - ROSADO MLC et al. Crescimento craniano na criança. Arq
tion. Pediatrics 32: 793-800, 1963. Neuropsiquiatr 47: 397-402, 1989.
50 - FUJIMURA M. Factors which influence the timing of maxi- 68 - OUNSTED MK; MOAR VA & SCOTT A. Children of deviant
mum growth rate of head in low birthweight infants. Arch birthweight at the age of seven years: health, handcap, size
Dis Child 52: 113-117, 1977. and developmental status. Early Hum Dev 9: 323-340, 1984.
51 - LECHTIG A & KLEIN RE. Effect of food supplementation 69 - WALTHER FJ. Growth and development of term dispropor-
during pregnancy and lactation on infant mortality, morbidity, tinate small-for-gestational age infants at the age of 7 years.
and physical growth. Arch Latinoam Nutr 24: 99-142, 1979. Early Hum Dev 18: 1-11, 1988.
Suppl 1.
70 - SIMON PN; BRADY RN & STAFFORD RL. Catch-up head
52 - DESAI ID et al. Anthropometric and cycloergometric assess-
growth and motor performance in very-low-birthweight infants.
ment of nutritional status of children of agricultural migrant
Clin Pediatr (Phila) 32: 405-411, 1993.
workers in Southern Brazil. Am J Clin Nutr 34: 1925-1934,
1981. 71 - POWELL CA et al. Relatioships between physical growth,
53 - GRANTHAM-MCGREGOR SM et al. Longitudinal study of mental development and nutritional supplementation in
growth and development of young Jamaican children recov- stunted children: the Jamaican study. Acta Paediatr 84: 22-
ering from severe protein-energy malnutrition. Dev Med Child 29, 1995.
Neurol 24: 321-331, 1982. 72 - POLLIT E; HAAS J & LEVITSKY D. International confer-
54 - DAGAN R et al. Growth and nutritional status of Beduin ence on iron deficiency and behavioral development. Am J
infants in the Negev Desert, Israel: evidence for marked stunt- Clin Nutr 50: 566-705, 1989. Suppl.
ing in the presence of only mild malnutrition. Am J Clin Nutr 73 - ENGSNER G et al. Brain growth in children with kwashiorkor.
38: 747-756, 1983. Acta Paediatr Scand 63: 687-694, 1974.
55 - SERENIUS F; FOUGEROUSE D & SEBAI Z. Growth and
74 - WALKER SP et al. Nutritional supplementation, psychosocial
nutritional status of rural preschool children in Saudi Arabia.
stimulation, and growth of stunted children: the Jamaica study.
Acta Paediatr Scand p.104-120, 1988. Suppl. 346
Am J Clin Nutr 54: 642-648, 1991.
56 - IVANOVIC RM; OLIVARES MG & IVANOVIC DM. Estado
nutricional en escolares chilenos urbanos y rurales de la 75 - POLLIT E. Desnutricion y rendimiento escolar. Crecimiento
Región Metropolitana, 1986-1987. Rev Chil Pediatr 61: y desarrollo - Hechos y tendencias, Publ Cient 510: 324-
210-217, 1990. 348, 1988.

57 - WRIGHT CM et al. A comparison of height, weight and head 76 - BROWN RE. Decreased brain weight in malnutrition and
circumference of primary school children living in deprived its implications. East Afr Med J 42: 584-595, 1965.
and non-deprived circumstances. Early Hum Dev 31: 157- 77 - BARNET AB & WEISS AP. Abnormal auditory evoked po-
162, 1992. tentials in early infancy malnutrition. Science 201: 450-452,
58 - BOHLER E & BERGSTRÖM S. Frequent diarrhoeas in early 1978.
childhood have sustained effects on height, weight and head
78 - MORLEY R & LUCAS A. Nutrition and cognitive develop-
circumference of children in East Bhutan. Acta Paediatr 85:
ment. Br Med Bull 53: 123-134, 1997.
26-30, 1996.
59 - GHOSAL S et al. Disproportionate head growth retardation 79 - BARKER DJP et al. The relation of small head circumfer-
in cystic fibrosis. Arch Dis Child 72: 150-152, 1995. ence and thinness at birth to death from cardiovascular dis-
ease in adult life. BMJ 306: 422-426, 1993.
60 - VRLENICK LA et al. The effect bronchopulmonary dyspla-
sia on growth at school age. Pediatrics 95: 855-859, 1995. 80 - BARKER DJP et al. Weight in infancy and death from
ischaemic heart disease. Lancet II: 577-580, 1989.
61 - FINE RN; SALUSKY IB & ETTINGER RB. The therapeutic
approach to the infant, child, and adolescent with end-stage 81 - THAME M et al. Relationship between maternal nutritional
renal disease. Pediatr Clin North Am 34: 789-801, 1987. status and infant’s weight and body proportions at birth. Eur
J Clin Nutr 51: 134-138, 1997.
62 - APPLETON RE et al. Decline in head growth and cognitive
impairment in survivors of acute lymphoblastic leukaemia. 82 - GRAVES AB et al. Head circumference as a measure of
Arch Dis Child 65: 530-534, 1990. cognitive reserve – Association with severity of impairment
in Alzheimer’s Disease. Br J Psychiatry 169: 86-92, 1996.
63 - GROSS SJ; KOSMETATOS N & GRIMES CT. Newborn
head size and neurological status. Am J Dis Child 132: 753- 83 - TOMLINSON BE; BLESSED G & ROTH M. Observations
756, 1978. on brains of nondemented old people. J Neurol Sci 7:
331-356, 1968.
64 - CRAVIOTO J. Desnutrição e desenvolvimento mental. In:
Resumos, XXXVI Seminário Nestlé de Nutrição “A 84 - SCHOFIELD PW et al. An association between head cir-
alimentação na infância e suas conseqüências a longo cumference and Alzheimer’s disease in a population-based
prazo”, Filipinas, p. 4-7, 1994. study of aging and dementia. Neurology 49: 30-37, 1997.
65 - NELSON KB & DEUTSHBERGER J. Head size as a pre- Recebido para publicação em 30/07/98
dictor of four year IQ. Dev Med Child Neurol 12: 487-495,
1970. Aprovado para publicação em 10/11/98

609