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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Este formulário tem como objetivo, informar e conscientizar o paciente que pretende submeter-se ao
tratamento com implante dentário.
Leia com atenção e solicite maiores esclarecimentos em itens que não ficarem bem entendidos.

1- Eu fui informado(a) e entendo no que consiste o procedimento da cirurgia para a enxerto com
levantamento de seio maxilar e instalação de implante(s) dentário(s). Eu entendo que é necessário
a instalação do(s) implante(s) dentro do osso e tecido submucoso.
2- Meu dentista examinou minha boca cuidadosamente e apresentou 3 (três) alternativas para o
tratamento abaixo-relacionadas, que foram: a – Prótese Removível a grampos b – Prótese Fixa
convencional sobre dentes c – Prótese sobre implantes. Dentre as apresentadas, optei pela 3ª
opção (C) para a reposição dos elementos dentários perdidos.
3- Eu fui informado dos possíveis riscos e complicações decorrentes da cirurgia. Tais complicações
incluem: dor, inchaço, infecção, dormência do lábio, língua, queixo (nos casos de implantação na
região posterior da mandíbula) e dentes. Não há como determinar o tempo de duração exato desta
dormência.
4- Foi explicado que não há método exato para predizer seguramente a capacidade de recuperação da
mucosa e restabelecimento ósseo em cada paciente seguido a instalação do implante.
5- Estou ciente que em alguns casos a reabilitação protética sobre implantes que será realizada deverá
apresentar os elementos da prótese unidos em função da carga mastigatória na região, além de
apresentar limitações estético-funcionais, as quais o paciente levará algum tempo para se adaptar.
Dependendo da condição poderá ser necessário um tratamento fonoaudiológico para uma melhor
adaptação à prótese.
6- Nos casos de uma prótese do tipo parafusada esta apresenta condutos de acesso dos parafusos e
estes condutos de acesso serão na face de cima (oclusal) dos dentes.
7- Os condutos de acesso serão selados com resina fotopolimerizavel que pode apresentar uma
diferença na cor em relação ao material da coroa cerâmica e em alguns casos necessita ser trocado
periodicamente.
8- No caso de paciente portador de prótese total ou parcial removível existe a possibilidade de
necessitar ficar sem a prótese após o procedimento cirúrgico por um período de 7 a 15 dias. Estou
ciente dos riscos que uma prótese removível provisória pode acarretar nas áreas implantadas
podendo levar a perda do implante.
9- Entendo a necessidade de utilização de uma prótese provisória, durante o período de inicial de
osseointegração dos implantes e confecção da prótese definitiva, assim como as limitações
apresentadas por esta modalidade de prótese. (limitações estéticas, funcionais e baixa resistência
mecânica)
10- Estou ciente que o tempo de tratamento e confecção da prótese será com intervalos de
aproximadamente de 15 dias entre cada sessão. Entretanto o prazo poderá se estender em função
da disponibilidade de tempo do profissional e/ou do paciente, assim como imprevistos inerentes ao
tratamento, tais como: faltas a consulta, desmarcações de consultas, atraso do laboratório,
repetições de procedimentos, dentre outras
11- Fui informado(a) que em alguns casos os implantes fracassam e têm que ser removidos. Entendo
que a prática da odontologia não é uma ciência exata e consequentemente existem fatores os
Rua Oliveira Cardoso, 275 – Sala 06 Jardim Chapadão
Campinas SP
(19) 3243-2162 / (19) 98179-1866
quais, não se sabe explicar, causam fracassos. Neste caso estou ciente que não haverá cobrança de
honorários para reinstalação do implante perdido, apenas será cobrado o custo de material
(implantes e outros materiais.
12- Eu entendo que fumo, álcool ou açúcar pode afetar a cura da mucosa e limitar o sucesso do
implante. Eu estou ciente dos cuidados que devo ter para o sucesso do tratamento. Concordo em
retornar a meu dentista para exames regulares nos períodos propostos por ele. Estou ciente de que
caso haja perda de implantes ou insucesso nos processos operatórios decorrentes de má conduta
por parte do paciente, será cobrado todo o processo novamente, materiais e produtos usados e
honorários de mão de obra do cirurgião dentista.
13- Estou ciente das restrições e cuidados que devo tomar para o êxito do tratamento com implante
dentário, que são: * Higiene detalhada e dirigida pelo dentista responsável em visitas periódicas,
após a instalação dos implantes e da reabilitação protética conforme a sua programação *
Controle periódico da placa bacteriana. * Período pós-operatório de 3 a 6 meses. * Alimentação
apropriada. * Restrição ao uso de tabaco ou afins no período de 15 dias. O tratamento protético
deve ser executado pelo implantodontista. * Qualquer problema com o implante ou reparo na
prótese não devo procurar outros profissionais da área, mas sim o implantodontista responsável.
Estou ciente ainda de que o não cumprimento destas orientações pode acarretar na perda do
enxerto e-ou implante, sendo de responsabilidade exclusiva minha.
14- Conforme foi pedido pelo meu dentista apresentei relatórios precisos de minha saúde física e
mental. Relatei também qualquer reação incomum anterior ou alérgica assim como doenças do
corpo e qualquer outra condição relacionada a minha saúde.
15- Estou ciente das limitações na resolução estética da prótese em função da perda óssea decorrente
da doença periodontal presente nos elementos dentários remanescentes os quais serão
substituídos por implantes dentários.
16- Consinto que seja feito: fotografias, filmes, gravações ou raio x do procedimento, para o
crescimento da implantodontia, desde que minha identidade não seja revelada.
17- Peço e autorizo serviços dentários para mim, incluindo implantes e outra cirurgia. Entendo
completamente que durante o procedimento estudado, cirurgia ou tratamento, as condições
podem tornar evidente que a autorização para tratamentos adicionais ou alternativos necessários
ao sucesso do tratamento em questão, depende do julgamento do doutor. Também aprovo
qualquer modificação no desenho, materiais ou cuidado se sentir que isto é para meu melhor
interesse.

Campinas, _____ de ________________ de ______.

__________________________________________
Assinatura do Paciente

_____________________________
Dra. Ana Carolina de Alfenas
CRO 117.617
Rua Oliveira Cardoso, 275 – Sala 06 Jardim Chapadão
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