RADIOLOGIA E

ULTRASSONOGRAFIA – TÓRAX

PADRÕES BÁSICOS DO RX E DA
ULTRASSONOGRAFIA DE TÓRAX
As radiografias de tórax são, tipica-
mente, o primeiro exame solicitado na avali-
ação de doenças torácicas. A radiografia
padrão é realizada com o paciente em po-
sição ortostática e a parede anterior do tó-
rax encostada no filme radiológico. O feixe
de raios X atravessa o corpo do paciente
(da parte posterior para a parte anterior) e
atinge o filme radiológico. Essa é a cha-
mada incidência posteroanterior (PA).
Quando a exposição aos raios X foi ade-
quada, as vértebras torácicas mal são dis-
cerníveis através do coração.
A TC gera imagens de alta resolução
das estruturas pulmonares, da parede torá-
cica, do mediastino e das estruturas cardio-
vasculares. A TC também pode ser usada
para orientar a biopsia percutânea.
Tipicamente a RM é realizada para
fins de estadiamento de processos malignos
como timoma, mesotelioma ou tumor de Pan-
coast (ápice pulmonar). A RM também pos-
sibilita a avaliação da função e da viabili-
dade do miocárdio e a investigação de
valvopatia cardíaca. A RM e a PET são re-
alizadas para diferenciar miocárdio infar-
tado e inviável do miocárdio cronicamente
infartado (hibernante) que ainda pode ser
viável. A resolução espacial da RM é melhor
que a da PET, possibilitando a avaliação
de doença subendocárdica e de lesões
transmurais. Por conseguinte, são mais sensí-
veis na detecção de estágios iniciais de do-
ença isquêmica.
A ultrassonografia pode ser usada
para pesquisar líquido nas cavidades pleu- A. Incidência PA. B. Incidência lateral. 1, veia cava
rais e pericárdica. Também pode ser usada superior; 2, átrio direito; 3, ventrículo direito; 4, via
para realizar ecocardiografia transtorácica de saída pulmonar; 5, átrio esquerdo; 6, ventrículo
(ETT) e avaliar a função e a contratilidade esquerdo; 7, aurícula do átrio esquerdo; 8, veia
cava inferior; 9, parte ascendente da aorta e
cardíacas (p. ex., fração de ejeção cardí-
arco da aorta; 10, valva da aorta; 11, valva atri-
aca) e a função das valvas cardíacas. oventricular esquerda (valva mitral).
PADRÕES BÁSICOS
Existem muitos padrões no raio x de
tórax no que se refere a patologias. Os 3
principais são: padrão alveolar (alguns cha-
mam também de padrão acinar), padrão in-
tersticial e padrão hilar.
Caracterizado por opacidade homogênea,
que pode variar, de acordo com a exten-
são. Pode ser pequena, segmentar e até
mesmo ocupar todo o espaço aéreo.
Ou adenopatias hilares - aumento dos gân-
glios no hilo do pulmão pode ser uma des-
coberta importante para a patologia sub-
jacente. Diferentes etiologias podem estar
por trás desse tipo de padrão, por exemplo,
inflamações (sarcoidose, silicose), neoplasias
(linfomas, metástases, carcinonas), infecções
(tuberculose, histoplasmose), etc. Imagem
com os hilos normais (à esquerda) e uma
imagem com padrão de acometimento hilar
(à direita).
É importante que você não confunda
um aumento no diâmetro dos componentes
vasculares do hilo pulmonar (em uma hiper-
tensão pulmonar, por exemplo) com um pa-
drão de acometimento hilar típico (infec-
ções, neoplasias, inflamações, etc). Veja um
exemplo prático que demonstra isso. À es-
querda temos um paciente com hipertensão
pulmonar e com aumento dos diâmetros vas-
culares do hilo pulmonar. À direita temos um
paciente com acometimento hilar típico.
Caracterizado por atingir o interstício pul-
monar. O interstício pulmonar é o tecido de
sustentação, que mantém a arquitetura lo-
cal. Temos os vasos, as paredes dos brôn-
quios e dos alvéolos, os linfáticos, além de
septos interlobulares compondo tudo isso.
Divisões de acometimento desses padrões
intersticiais:
• Peribroncovascular;
• Centrolobular;
• Subpleural;
• Septos Interlobulares;
• Intralobular.
 • Reticular (formato de rede), microno-
dular (nódulos bem pequenos) e reti-
culonodular (formato de rede + micro-
nódulos):
No nosso meio esse tipo de padrão
está muito relacionado com a tuberculose
miliar, embora outras patologias possam se
mostrar dessa forma também.
AVALIAÇÃO RÁPIDA
• A: Ar - Vias Aéreas;
• B: Brônquios e Pulmões;
• C: Coração - Coração, Vasos da
Base e Mediastino;
• D: Diafragma;
• E: Esqueleto - Costelas e Escápulas;
• F: "Fat" (gordura) - Pele Subcutânea;
• G: Gadget - Dispositivos: Tubos, Ca-
teter, Fios e Sondas;
Vias aéreas inferiores (traqueia), analisar se
está centrada e pérvia e sem estreitamento
do lúmen, na parte inferior nota-se a carina
traqueal que marca a divisão dos brônquios
fontes.
Brônquio fonte direito (mais verticalizado) e
esquerdo. No parênquima pulmonar busca-
se infiltrados ou alterações da transparên-
cia pulmonar, normalmente notamos que o
parênquima apresenta a trama brônquio
pulmonar que é a ramificação dos brônquios
e dos seus respectivos vasos, notamos tam-
bém que a trama vai esvaecendo quando
chega na periferia.

Vemos o coração, vasos da base e verificar
se o mediastino não está alargado. O co-
ração tem tamanho normal quando o diâ-
metro da silhueta cardíaca for menor do que
a metade do diâmetro interno do tórax
(caso seja maior há cardiomegalia).
Contornos da silhueta cardíaca e dos
vasos da base: o contorno direito corres-
ponde ao átrio direito, mais embaixo há a
junção do átrio direito com a veia cava in-
ferior. No contorno esquerdo cada arco cor-
responde a uma estrutura, o primeiro é o bo-
tão aórtico, o segundo é o tronco da arté-
ria pulmonar, o terceiro corresponde ao
átrio esquerdo e o quarto arco corresponde
ao ventrículo esquerdo.
Aqui analisa-se o contorno das bordas do
músculo diafragma. Geralmente o contorno
do lado direito é mais elevado e mais nítido
por causa do fígado, que está situado logo
abaixo. Quando existir perda do contorno
do diafragma ou borramento pode-se pen-
sar em acometimento do parênquima pulmo-
nar adjacente.
Outro ponto importante é analisar a
região lateral que é conhecida como seios
costofrênicos, quando eles estão livres per-
cebe-se todo o contorno do diafragma até
a parede torácica
interna, se houver
obliteração dessa
região deve-se
pensar em derrame
pleural ou acome-
timento do parên-
quima pulmonar
adjacente.
Nessa etapa analisa-se todo o arcabouço
ósseo torácico, deve-se começar olhando
todos os arcos costais, percorrendo desde
a região posterior até a região anterior
onde a estrutura óssea fica cada vez menos
visível, sendo que na região próximo da ar-
ticulação costocondral ela começa a ficar
com tecido cartilaginoso e por isso menos
perceptível. No raio x feito em inspiração
profunda e de modo adequado consegui-
mos ver entre 9 a 10 arcos costais posterio-
res, aproveitamos e olhamos também se as
linhas ósseas da
clavícula, esca-
pula e úmero es-
tão preservadas e
se não há indícios
de fraturas ou le-
são.

Gordura, analisamos o subcutâneo e as par-
tes moles, vamos analisar se existem indícios
de enfisema subcutâneo, que é basicamente
a existência de ar no subcutâneo, que pode
acontecer nos traumas torácicos ou compli-
cações de procedimentos médicos, vale
lembrar que o contorno das mamas nas mu-
lheres pode atrapalhar a análise mais deta-
lhada do parênquima pulmonar, devido a
interposição, por isso é importante avaliar
também a incidência em perfil do raio x de
tórax.
Dispositivos, nessa etapa analisam os tubos,
cateteres, sondas e outros dispositivos, ve-
mos se estão posicionados adequadamente
e se não existem complicações relacionadas
IHEMITÓRAX OPACO E HEMITÓRAX
HIPERTRANSPARENTE
HEMITÓRAX OPACO
O hemitórax necessita de uma trans-
parência (concedida pelo pulmão) fisioló-
gica para ser considerado normal, mas al-
gumas vezes nos deparamos com um hemi-
tórax opacificado. O que podemos pensar?
Pare e analise. Por que será que algo que
era transparente ficou opaco? Pode ser uma
consolidação, material purulento, um tumor
ou um derrame pleural? Pode. Pode ser uma
atelectasia? Pode. Outros fatos que alguns
esquecem é a agenesia pulmonar ou a
Pneumectomia. Ao retirarmos o tecido pulmo-
nar ou caso o paciente não apresente te-
cido pulmonar, teremos uma alteração na
transparência (por questões lógicas). Pode-
mos observar hemitórax opacificado inclu-
sive em pacientes com próteses mamárias.
A primeira imagem mostra um hemitó-
rax totalmente opacificado por causa de um
volumoso derrame pleural. A segunda ima-
gem remete a uma pneumectomia. A terceira
imagem remete a uma atelectasia. Apesar
das duas imagens possuírem desvio traqueal
ipsilateral para o lado alterado, devemos
tomar cuidado para diferenciar correta-
mente os dois casos (agenesia/pneumecto-
mia e atelectasia).
HEMITÓRAX HIPERTRANSPARENTE CONSOLIDAÇÕES DE ÓRGÃOS NOS ACHADOS
Se por um lado um hemitórax opaco é DIAGNÓSTICOS
patológico, um hemitórax hipertransparente
Ocupação ou substituição do ar no
é preocupante. Tudo que fuja da transpa-
espaço aéreo que se mostra como um au-
rência fisiológica deve ser analisado.
mento da atenuação do parênquima pulmo-
O que pode causar uma hipertrans-
nar, escurecendo as margens dos vasos e
parência no hemitórax? Vamos pensar. Pode
das paredes das vias aéreas.
ser que esteja faltando algum tecido mole
Algumas pessoas podem confundir a
na região do hemitórax? Pode. A síndrome
consolidação na TC com o padrão de vidro
de Poland (agenesia do músculo peitoral) e
fosco. Uma diferença entre esses 2 padrões
a mastectomia são duas grandes causas de
é justamente a capacidade de vermos os
hipertransparências. Pode ser que tenhamos
vasos e demais componentes pulmonares
um enfisema lobar congênito? Sim. Um bolsão
através da lesão.
de ar grande, bem transparente, que pode
se mostrar no raio X. Podemos ter um grande
pneumotórax colabando o pulmão e dei-
xando o hemitórax totalmente hipertranspa-
rente? Sim. Outro caso na pediatria também
é a bronqueolite obliterante gerando o pul-
mão radiolucente (conhecida como sín-
drome de Swyer James) e aspiração de
corpo estranho, que gera cada vez mais um
maior grau de insuflação pulmonar.

Acima vemos uma síndrome de Poland

clássica. Basta ver que o músculo peitoral
direito está faltando tanto no raio x quanto
na TC.
Essa paciente apresenta uma hiper-
transparência por causa de uma mastecto-
mia esquerda.
A consolidação (à esquerda) não nos
permite visualizar nada através do aumento
de densidade na região pulmonar afetada.
Já o padrão em vidro fosco (que lembra de
fato um vidro bem fosco e por isso o padrão
tem esse nome) permite que visualizemos um
pouco os componentes vasculares e brôn-
quicos através do aumento de densidade
na região pulmonar afetada. Algumas vezes
as consolidações podem fazer com que
achemos que elas são lesões com padrão
em vidro fosco. Como assim? Simples. A con-
solidação vai se formando aos poucos, ocu-
pando o espaço aéreo e em fases iniciais é
capaz de que ela não se torne bastante
densa a ponto de impedir a visualização de
outros componentes através dela. Separei
um caso em que temos consolidações e pa-
drão em vidro fosco concomitantemente.
Outra dica para nos ajudar a diferenciar
essas duas entidades é o broncograma aé-
reo, bastante presente na consolidação.
 BRONCOGRAMA AÉREO DIFERENÇA ENTRE NÓDULO PULMONAR E
Broncograma aéreo é um sinal visuali- MASSA PULMONAR
zado quando temos brônquios/bronquíolos A diferença básica dessas duas enti-
pérvios no meio de uma lesão pulmonar que dades patológicas é em relação ao tama-
alterou a transparência fisiológica local. nho, mas não podemos nos esquecer de que
Quais os exemplos principais e mais práticos o nódulo pulmonar solitário também seja uma
que temos para ilustrar a aplicação desse lesão única. Nódulo pulmonar solitário é uma
“sinal radiológico”? Consolidações e Atelec- única opacidade pulmonar arredondada,
tasias. Existem outras aplicações? Lógico bem circunscrita, envolta por parênquima
que existem, mas é essencial que você co- pulmonar normal, com diâmetro menor ou
nheça o que mais vai encontrar na sua vida igual a 3 cm. Lesões pulmonares com essas
médica como generalista. características, mas maiores que 3 cm de di-
Apenas por curiosidade: podemos âmetro, são consideradas massas.
achar esse sinal em pacientes que realiza-
ram o exame com um grande grau de expi-
ração (já que a quantidade de ar, que da
a transparência pulmonar, estará diminuída),
edema pulmonar, membrana hialina, contu-
são pulmonar, proteinose alveolar, alveolite
fibrosante, tumores, sarcoidose, etc.
Esse sinal pode ser visualizado tanto
no raio X simples de tórax quanto nos exa-
mes de tomografia. Anatomicamente falando
temos o seguinte esquema para entender o
broncograma aéreo:
Nódulo pulmonar solitário (à esquerda
e apontado pela seta branca) e várias
massas pulmonares (à direita).

~ EUDIANE ZANCHET ~

REFERÊNCIAS
http://www.grupoamigo.com.br/admin/wp-
content/uploads/2017/10/Radiologia-to-
rax.pdf

Canais: MedTV, Jezreel, Ivan Paredes e Me-

dicina Fácil.