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Análise de Acidente / Incidente de Trabalho

Frigorifico Garibaldi LTDA

Nome do empregado: Setor / Turno:


16640 / Err:502 Err:502
Data / Hora: Hora Data de Admissão:
22.03.2011 0:30 Err:502
Local onde ocorreu o fato:
CONGELAMENTO
Agente causador:
Palete carregado de caixa de frango sendo levado pela empilhadeira
Descrição do fato ocorrido:

Ao manobrar a empilhadeira que estava carregado com palete de frango a mesma se desprendeu e umas caixas de frango caiu vindo atingir a Vanessa
perna esquerda.

Lesão: Parte do corpo atingido:


leve lesão ao lado da pantorrilha esquerda perna esquerda
Procedimento realizado:
a Vanessa foi encaminhada ao hospital São Pedro, não realizou Rx apenas medicada e permanece dois dias de atestado

Houve afastamento ? Período de afastamento:


( X ) Sim ( ) Não 2 DIAS
Segurança do trabalho
( ) CIPA ( X ) SESMT Ass:
Análise do Supervisor e/ou Responsável e/ou Médico do Trabalho: CARLOS AUGUSTO B. DA SILVA

O mesmo não viu o acidente e nem foi lhe comunicado do acidente


Nome legível: "Encarregado ou supervisor"
ANTONIO ERTHAL
Assinatura:
Testemunhas:
* RODRIGO DOS SANTOS NUNES Ass.:
Testemunhas:

* ROSIMARA FERREIRA LOPES Ass.:

Conclusão:

os funcionarios deverão ter mais cuidado


Solução indicada:

o funcionario tem que prestar bastante atenção ao deslocamento da empilhadeira e manter se atento
Empregado: Nome legível:
Err:502
Assinatura:
50 - Nome: Err:502
51 - Endereço - Rua/Av/nº/comp.
Err:502
Bairro Cep 52 - Município 53 - UF
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
Local e data
22.03.2011
Assinatura e carimbo do emitent
III - ATESTADO MÉDICO
Deve ser preenchido por profissional médico
Atendimento
54 - Unidade de atendimento médico 55 - Data
Hospital São Pedro
57 - Houve internação 58 - Duração provável do tratamento 59 - Deverá o acidentado afastar-se do trab

1 - Sim 2 - Não dias durante o tratamento

Lesão
60 - Descrição e natureza da lesão

Diagnostico
61 - Diagnostico provável 62 - CID-10

63 - Observações:

EMITIR CAT ( ) SIM ( ) NÃO

Local e data

Assinatura e carimbo do médico com CRM

III - INSS
64 - Recebida em 65 - Código da Unidade 66 - Numero da CAT Notas:

1 - A inexatidão das declarações desta comunicaç

implicara nas sanções previstas nos artigos. 171 e

299 do Código Penal

2 - A comunicação de acidente do trabalho deverá

ser feita até o 1º dia útil após o acidente, sob

Matricula Assinatura do servidor pena de multa, na forma prevista no art. 22 da Lei

nº 8.213/91.
A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE É OBRIGATORIA, MESMO NO CASO EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO

1- Emitente 1

1 - Empregador 2 - Sindicato 3 - Médic

4 - Segurando ou dependente 5 - Autoridade p

2 - Tipo de CAT 1

1 - Inicial 2 - Reabertura

I - EMITENTE
Empregador:
3 - Razão Social / Nome: Frigorifico Nicolini Ltda.
4 - Tipo 1 1 - CGC/CNPJ 2 - CEI 3 - CPF 4 - NIT 5 - CNAE 6 - Endereço - Rua/Av.
89751036/0001-10 15121 Estrada Figueira de Melo Km 3
Complemento (continuação) Bairro CEP 7 - Município 8 - UF
95720-000 Garibaldi RS
Acidentado
10 - Nome: Err:502
11 - Nome da mãe: Err:502
12 - Data de nasc. 13 - Sexo 14 - Estado civil 15 - CTPS - nº/serie/Data da emissão 16 - UF 17 - Remune

Err:502 M Err:502 ### Série ### Err:502


18 - Carteira de identidade Data de emissão Órgão Expedidor 19 - UF 20 - PIS
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
21 - Endereço - Rua/Av.
Err:502
Bairro CEP 22 - Município 23 - UF 24
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
25 - Nome da ocupação 26 - CBO 27 - Filiação a Previdência Social 1 28 - Aposentado? 2 29 - Área

1 - Empregado 2 - Tra. Avulso 1 - Sim 2 - Não

Err:502 Err:502 7 - Seg. especial 8 - Medico residente

Acidente ou Doença
30 - Data do acidente 31 - Hora do acidente 32 - Após 33 - Tipo 1 34 - Houve a

22.03.2011 0:30 horas de trabalho 1 - Típico 2 - Doença 1 - Sim 2 - N

3 - Trajeto

35 - Ultimo dia trabalhado 36 - Local do acidente 37 - Especificação do local do acidente 38 - CGC/CNPJ

22.03.2011 CONGELAMENTO CONGELAMENTO


40 - Município do local do acidente 41 - Parte(s) do corpo atingida(s) 42 - Agente causador
Garibaldi perna esquerda Palete carregado de caixa de frango
43 - Discrição da situação geradora do acidente ou doença 44 - Houve registro policial? 1 - Sim

Ao manobrar a empilhadeira que estava carregado com palete de frango a 45 - Houve morte ? 1 - Sim 2 - Não
mesma se desprendeu e umas caixas de frango caiu vindo atingir a Vanessa
Senger Pedroso na perna esquerda.
Ao manobrar a empilhadeira que estava carregado com palete de frango a
mesma se desprendeu e umas caixas de frango caiu vindo atingir a Vanessa
Senger Pedroso na perna esquerda.

CAT EMITIDA ( ) Sim ( ) Não


Vanessa Senger Pedroso na

testado

A SILVA

a:
a:

Telefone
Err:502

o emitente

56 - Hora

-se do trabalho

1 - Sim 2 - Não

comunicação

igos. 171 e

alho deverá

e, sob

. 22 da Lei
3 - Médico

utoridade publica

elo Km 3
- UF 9 - Telefone
RS 54-34628800

7 - Remuneração mensal

Err:502
20 - PIS/PASEP/NIT
Err:502

24 - Telefone
Err:502
9 - Área 1
1 - Urbana 2 - Rural

4 - Houve afastamento 1
- Sim 2 - Não

CGC/CNPJ 39 - UF

ausador
de frango sendo levado pela empilhadeira
1 - Sim 2 - Não

o
1 Codigo
2 Nome
3 Adm
4 Setor
5 Departamento
6 Departamento
10 CBO
11 SETOR
14 DT DE NASCIMENTO
15 ENDEREÇO
16 BAIRRO
17 CIDADE
18 ESTADO
19 DEP
21 CTPS
24 Nº IDENTIDADE
25 Nº CPF
26 Nº PIS
27 FUNÇÃO
28 MAE
29 PAI
30 TELEFONE

PROVIDENCIAR

DT EMISSÃO / C.I
ORGÃO ESPEDIDOR
SEXO
TURNO

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