Princípios Gerais da Eletrocardiografia

Ritmo Cardíaco, FC e SAQRS

5 frases do ECG:
- Ritmo, eixo e frequência, condução atrioventricular, condução intraventricular,
repolarização, conclusão.

- Nada relevante: “Alterações inespecíficas da repolarização”.

Nó sinusal: parede posterior do AD, alto. É um tecido muito fininho e comprido. As

maiores frequências são geradas na parte mais caudal do nó, e as maiores na mais cranial. Por
isso tem uma discretíssima diferença da onda P quando a frequência é < ou >.

O ritmo “anda” da D para a E por meio do plexo de Bachmann (?). Se não tem esse feixe
o estímulo chega do mesmo jeito, só que célula a célula, através das GAP junctions. Demora, e
perde a sincronia. Ressincronizador é um aparelho pra tentar “driblar” isso, fazendo as partes
baterem juntas. Por isso, hoje os marcapassos ficam mais ou menos perto do septo ou dos feixes
de condução, aí fica mais sincronizado.

Em parte o que determina a FC é o SNA, batendo em torno de 50 – 700 bpm.

Amplitude é ditada pela massa, e a atrial é infinitamente menor. É arredondada porque

é rápido mas não tanto. O mais rápido de todos é o sistema His- Purkinje, que faz ficar apiculado.

Pro ritmo ser sinusal tem obrigatoriamente ser positivo em D2, aliás eles fazem aquela
linha de 10 segundos por isso.

Sinusal: Ritmo que se inicia no ápice direito alto, definindo ondas positivas em D2, D3 e
AVF. Nos EUA é V1 longo. Por quê? Não sei. Nem a profa. Eles são frescos. V1 é a única derivação
à direita. A onda passa por ela e fica meio bimodal. Se o lado negativo tá muito grande, é uma
dilatação/ sobrecarga atrial E, e se for o positivo dá pra saber que é dilatação direita, pq é a única
parte que tá à direita deste eletrodo.

Regra número 1: Antes de tudo olha o D2 pra falar ritmo, frequência e eixo. Se tá
positivo, tem P antes do QRS, ampliado e de baixa amplitude, é sinusal.

Frequência: 1500/ número de quadradinhos entre 2 QRSs.

Ritmos não sinusais: FA, Flutter, ritmos juncionais, ritmo atrial baixo e ritmo idioventricular.

Ritmo juncional: quem tá batendo é a junção AV. Ela serve pra interceder em prol da
manutenção da vida.

Ritmo atrial baixo: a onda P fica negativa na D2. (Fica invertida).

Não existe ritmo anárquico como a Fibrilação atrial. Dá pra fazer diagnóstico pelo pulso, ele é
completamente irregular. Lembra que o nó SA te ama, quer salvar sua vida, ele não é confuso,
ele faz um batimento rítmico.

RR irregular: ou é fibrilação atrial ou é extrassístole.

Extrassístole: é um batimento precoce. Está em um ritmo de frequência e tem um batimento
antecipado. Depois pode ter uma pausa compensatória e voltar pro ritmo anterior. Pegando o
pulso vc pode até sentir uma irregularidade, especialmente se forem muitas extrassístoles, mas
não chega a ser a baderna da fibrilação.

Fibrilação atrial: Ausência de onda P + irregularidade RR.

Eixo: Normal entre 0 e – 30.

BDAS: Vc vê pelo desvio.

Condução AV
Em microscopia o nó AV é tipo uma bolinha de lâ. O sistema de condução fica todo enrolado.
Fica um ponto isoelétrico (linha reta) no ECG. Se vc tá dormindo ele fica maior, pq o nó AV recebe
fibras do SNA, aí a passagem demora mais. No exercício é mais rápido. É uma atividade elétrica
que separa as atividades elétricas. Tem várias frentes de entrada no nó AV, mas só uma de saída:
por isso que no eletro a gente vê a distância entre o início do P e o do Q, pq é quando vc sabe
que começou e quando terminou. É o intervalo PR, cujo intervalo normal tem até 5
quadradinhos.

Acima de 200: o nome é BAV.

- Toda onda P tem um QRS: BAV de primeiro grau

- Ondas P independentes de QRS: BAV de terceiro

- Algumas ondas P geram QRS e outras não: segundo grau. Se tem tamanho gradual: Mobitz tipo
1 (Wenckenbach). Fenômeno de Wenckenbach: plasticidade promovida por bloqueio gradual
do SNA-P, por isso ocorre mais durante o sondo.

Condutas: Se for BAV de 1 grau, vc tem que ver se tem sintomas: síncope é o principal. É o que
vc faz com todo ritmo lentificado que encontrar. A única exceção é o Mobitz tipo 2. Os outros
podem ocorrer, sempre, por 3 motivos: 1) SNA. 2) Doença degenerativa 3) Droga (isso é
questionável). Pode ser os dois ao mesmo tempo, tipo ter a doença e às vezes ter influência do
SNA.

Sintomas: síncope, cansaço, desânimo. O exame estratégico pra descobrir se tem ou não
influência vagal é o teste ergométrico, que é o maior estímulo simpático fisiológico que existe.
Se ele consegue fazer, não deve ser a doença degenerativa, pode ficar tranquila. Mas cuidado,
porque pode ter associação dos dois.

O tipo 2 é fixo, ele não depende do SNA. Por isso, é exclusivamente devido a doença
degenerativa, por isso ele sempre tem que colocar marcapasso. É um bloqueio súbito.

- Obs.: No BAV total, a frequência de ondas P é necessariamente maior que a do QRS. Observe
se o ritmo é regular, também.

Ondas delta: Wolff Parkinson White. A onda delta é pq uma partezinha tá escapandoa o nó AV,
que é plano. Então ela começa a despolarizar o ventrículo malandramente, aí ele começa antes
do que deveria.

Condução IV
Bloqueios de ramo:
Ramo esquerdo: Mais curto e grosso. E o direito é fininho e compridão, então ele bloqueia mais.
Uma causa importante é miocardite, qualquer lesãozinha zoa ele. Mas BRD não
necessariamente significa doença cardíaca subjacente. Já esquerdo, que é curto e grosso a
probabilidade de ter doença é alta, pq não é tão fácil zoar ele. A própria continuação do nó AV
já vira o ramo esquerdo, ele na verdade é uma linha e meio que dela sai o direito. E o esquerdo
vai primeiro também, então quando o direito que tá bugado, o começo do batimento tá bonito,
o final que fica cagado. Vc por uns instantes até pode pensar que vai ser normal, mas não. E
também tem orelhinhas de coelho em V1 – V2.

Já no BRE tá tudo uma merda, uma merda completa, parece filme com o ben stiller. E não tem
progressão nas derivações V1 – V3, pq em todos os momentos o VE tá ativado, o VD desaparece
no meio.

Sine qua non: sempre o QRS tá alargado (> 120 ms – 3 quadrados).

Eixo indeterminado: quando ele tá meio isodifásico em tudo.

Repolarização Ventricular

A onda T.

Ela ficou famosa pq a indústria alemã lançou um desfibrilador implantável no mercado. As

pessoas foram à loucura, pq previne morte súbita por fibrilação ventricular. Quem tem alto
risco de morte súbita? Vc só quer saber se der pra prevenir, então eu quero ver se eu tenho:
quem tem maior chance é: síndrome de Brugada (Síndrome do QT longo). É por causa do canal
de potássio. A única pista é no traçado.

Conclusão

Ritmo sinusal, eixo elétrico preservado, frequência X, condução AV preservada, condução

intraventricular preservada. Conclusão: ECG

Aula 2 –

Coisas estranhas da onda T:

- Alteração morfológica

- Desnivelamentos: Pra ser relevante tem que ser em derivações contíguas com
amplitude de pelo menos 2mV.

- Duração: Intervalo QT varia com a FC, mas o normal é aprox. 440 ms, costumando ser
um pouco menor nos homens
Avaliação pré- alguma coisa esportiva: Declaro que blá blá está apta para a prática de atividade
física recreativa compatível com sua idade e capacidade física.

*O teste ergométrico vê doença significativa. No esforço às vezes precisa dobrar o aporte

sanguíneo, e aí o ECG que estava normal fica alterado. O teste basicamente compara os dois
ECGs. O padrão tem que ser o mesmo, com mudança apenas na FC. Eu posso ter uma lesão
gigante na coronária e não impactar no eletro. Vc pode atestar que tá tudo bem e o amado fazer
um esforço brutal e descompensar.

Doenças dos canais iônicos – ex.: QT longo é uma das causas de morte súbita, junto com a via
acessória. Miocardiopatia hipertrófica também.

- A nossa diretriz não obriga a fazer eletro pra permitir atividade física. Só diz que é
recomendável fazer uma vez na vida.

- Não tem amplitude máxima ou mínima da onda T, mas normalmente não ultrapassa 30 – 40%
da amplitude do QRS. No caso dessas questão não tem problema de colocar que é uma alteração
inespecífica da onda T.

- Fibrilação atrial tá muito na moda, pq agora a população está mais velha. FA aguda, sem
histórico, vc pode tentar reverter. Mas vc não sabe o que vai rolar, se a reversão vai funcionar,
então de um modo geral dá pra entrar com anticoagulante, mesmo que a probabilidade de
trombosar não é alta. Clexane + cardioversão (química ou elétrica). A química é a mais comum,
realizada com propafenona (não usa amiodarona, a gente é o pais que mais usa por causa do
Chagas, mas tá errado). Adenosina bloqueia o nó AV, então seria ruim dar. Vai fazer uma pausa
imensa. Tem que dar algo que atua no átrio. Ela só serve pra arritmias que o nó AV participa. Se
houver indisponibilidade ou intolerância, pode usar amiodarona.

Amiodarona é pra gente com doença estrutural. A propafenona (Tumtá) é um inotrópico

negativo, então se a pessoa tem IC é ruim usá-la.

➔ Jejum

→ Propafenona 300 mg VO agora.

- Pra casos (> 48h): pode ter um trombo. Se eu cardioverter posso fazer um tromboembolismo.
Aí vc usa algo que reverta o sintoma sem reverter a FA, que é o b bloq. Vc tem que anticoagular,
esperar umas 3 semanas até o INR estar na faixa (2,5) e aí sim cardioverter (se elétrica, 150 J).
Se vc faz um eco transesofágico e não tem trombo vc pode fazer sem esperar. Mesmo assim, vc
dá NOAC por 4 semanas e dá alta com propafenona, pra manter o ritmo. E manda pro cárdio, se
não conseguir tratar a causa de base vc fica tomando a propafenona pra sempre mesmo.

➔ Prescrição
- Dieta geral
- Marevan 5 mg VO

- Heparina 60 mg (p/60 kg) SC 12/12h

- Metoprolol 25 mg VO 1x/dia

É raro fibrilação atrial causar síncope, porque geralmente não causa problema
hemodinâmico. Pra ter, é mais comum ser em pessoas com disfunção diastólica
importante, no caso miocardiopatia hipertensiva ou disfunção aórtica importante – pq
a pessoa tá sempre no limite do débito cardíaco, e como o ventrículo abre pouco enche
pouco na fase de enchimento rápido, no início da diástole. Esse indivíduo é dependente
da função atrial. Em pessoas saudáveis ocorre apenas uma intolerância ao esforço.

Protocolo de anticoagulação: 3 semanas antes, 4 (ou mais) depois. O que emboliza é

trombo jovem. Depois que vc começa a coagular, novos trombos não serão formados. E
depois de um tempo o que tinha antes já vai ser aderido, reabsorvido e etc. Depois, na
hora que vc reverte eletricamente não necessariamente vc reverteu mecanicamente.
Na hora que vc reverter o músculo vai estar cansado (miocárdio hibernante). Ele demora
pra começar a contrair no mesmo ritmo. O 4 ou mais é o CHADSVASC, ou seja ele é pra
uma tomada de decisão depois da fase aguda.

Hoje não se fala mais TSV, fala-se taquicardia com QRS estreito

Aula 3

(Cheguei na metade)

- Taquicardia por reentrada nodal

Pra ter uma arritmia de reentrada tem que obrigatoriamente ter duas velocidades de
condução no nó AV, uma chamada lenta e uma chamada rápida.

- Algo sobre via rápida no período refratário, o estímulo desce pela via lenta (PR
longo) e aí ele ativa a rápida retrogradamente, formando um P negativo logo depois do
QRS. Sinal de frog: o átrio bate quando a válvula ainda tá fechada, aí ele sente uma
palpitação no pescoço (Sinal de frog).

- Da pra ser uma extrassístole enquanto a via rápida tá refratária, aí ele não faz
reentrada, mas vai do átrio apenas pela via lenta, fazendo um PR longo com QRS e P
normais.
Na síndrome de wolff Parkinson-white pode acontecer de o sinal da via acessória não
descer pq desceu pela via normal e está refratário, aí ele pode voltar e ativar o átrio de
baixo pra cima, formando uma onda P negativa. É o batimento normal que faz o
movimento retrógrado. O traçado vai ter ausência de onda P, QRS e um P negativo
(retrógrado) após o QRS. Ela se diferencia daquela reentrância nodal pq não é tão
grudado.

Rp’ < 80 ms = reentrada nodal

Rp’ > 100 ms = reentrada atrioventricular.

O cara da via acessória atrioventricular pode fazer morte súbita (mecanismo: fibrilação
atrial). Acontece que a via acessória impede o nó AV de ser o guardião de nossas vidas.

Abaixo: reentrada atrioventricular

BRD + BDAS = CHAGAS: Ele tem um bloq. Do ramo D com desvio à esquerda. BDAS é
bloqueio da divisão anterossuperior

BDAS: o QRS fica tipo no limite máximo, mas o eixo fica desviado à esquerda. É que o
ramo esquerdo é tipo um fouet: É como uma mão em garra que desvia o estímulo
sincronicamente pra todo o ventrículo esquerdo. Se bloqueia um fascículo desse o
estímulo desce e sobe de volta, então faz uma ativação retrógrada. Ou seja: o que a
gente vê é o BRD, só que de baixo pra cima.

Na IC a etiologia é pouco importante no tratamento. IAM > HAS > Valvular > Dilatada >
Chagas. Independentemente disso vc trata. Diferencia um pouco se é no PS ou na UBS

- Lasix EV se não houver instabilidade hemodinâmica. Esse cara é hipotenso, a dose tem
que ser fracionada.

Prescrição:

1. Enalapril 10 mg 12/12h

2. Carvedilol 3,125 mg VO 12/12h / Bisoprolol / Metoprolol

3. Espironalactona 25 mg VO pela manhã

 Pra ICFER tem steps de tratamento. O A não tem nenhum sintoma e o B tbm
não, mas tem problema estrutural. Então se o cara chega com alteração no eletro sem
nenhum sintoma, vc já começa com iECA ou BRA. Se ele vem sintomático acabou, já faz
a prescrição toda. (Pelo menos ieca e b-bloq).

- Assintomático: iECA ou BRA

- Sintomático: iECA ou b-bloq. Esperar, se continuar sintomático adiciona espiro.

Se com terapira tríplice ele continua com sintoma e FER, tem 3 coisas pra fazer

- Substituir por sacubitril (inibidor da neprilisina)/valsartana

- Ressincronização

- Ivabradina

Se nada disso funciona: transplante cardíaco

Vias de manutenção da insuficiência cardíaca

- O dano do tecido de maneira progressiva evolui a IC, independentemente do

tratamento da causa inicial (Ex.: IAM), e isso acontece por 3 vias neuro hormonais: SRAA
(Angiotensina II é a grande vilã pq faz vasoconstricção e perda de cardiomiócitos), ativação do
SNAS (> trabalho cardíaco → perda de cardiomiócitos) e um que eu n vi pq a cabeça da profe
tava na frente do slide.

- BNP: sua produção máxima é nos ventrículos, por isso que serve de marcador. O BNP
é nossa proteção contra a angiotensina, ele inibe o tônus simpático e o SRAA. Mas ele fica
inativo na pessoa com ins. Cardíaca, já que a neprilisina degrada o BNP. Então pra isso que serve
o tal do sacubitril.
Pensa que vc vai prender a neprisilina no saco ehehee

Prescrição:

1. Entresto (Sacubitril + Valsartana) 24 + 26 mg VO 1x/dia

2. Carvedilol
3. Enalapril

Quando o QRS é muito largo vc coloca um marcapasso pra tentar melhorar a fração de ejeção.

Efeito pró arritmico das drogas antiarritmicas: amiodarona pode fazer um torsades, aí a
pessoa pode morrer mais do que se deixar a extrassístole em paciente sem doença
estrutural.
Arritmia ventricular com FE<35% amiodarona não melhora sobrevida, vc implanta um
desfibrilador.