F74_QSMS_AUTO AVALIAÇÃO DE SAÚDE E QUALIDADE DE VIDA NO TRABALHO

EMPRESA

Prezado candidato ou colaborador:

A presente auto avaliação de saúde tem por objetivo identificar situações ou condições de saúde e qualidade de vida
envolvidas em sua rotina doméstica e de trabalho que possam ser minimizadas ou solucionadas com conhecimento da
empresa, direcionando-o à procedimentos apropriados e adoção de ações cabíveis.

Sob essa ótica, o Grupo WRR pretende conhecer se existem ou não limitações ou redução de capacidade ou
habilidades e oferecer orientação específica com foco na melhoria da qualidade de mobilidade diária e convívio no
trabalho e na sua vida social.

Para tanto, é de suma importância que você forneça respostas verdadeiras que possibilitem traçar seu perfil de saúde,
para o qual acreditamos em poder colaborar garantindo ainda, confidencialidade e sigilo das informações prestadas, as
quais serão mantidas sob guarda da área de SAÚDE OCUPACIONAL da empresa.

Agradecemos a sua participação.

Grupo WRR

AUTO AVALIAÇÃO
NOME COMPLETO: DATA:

MATRÍCULA: CENTRO DE CUSTO/SEÇÃO:

IDADE: CPF: FUNÇÃO/CARGO:

CARTEIRA DE HABILITAÇÃO? VALIDADE CNH: CATEGORIA:

( ) SIM ( ) NÃO

( ) SIM
1. Você considera sua condição física ATUAL satisfatória e estável?
( ) NÃO
Descreva:

( ) SIM
2. Você sente alguma dificuldade na locomoção de casa para o trabalho ou para o lazer?
( ) NÃO
Descreva:

( ) SIM
3. Você apresenta alteração do sono (insônia, sono agitado etc.)?
( ) NÃO
Descreva:

4. Você apresenta alteração alimentar (falta de apetite, vômito após ingerir alimentos, ( ) SIM

Aprovado em 01/11/2016 F074_QSMS_autoavaliação_de_saude_e_qualidade_de_vida rev. 01

alimentação sem horário ou falta de saciedade após alimentar-se)? ( ) NÃO
Descreva:

( ) 1 A 2X POR SEMANA
5. Você pratica atividade física leve ou moderada regular (caminhada, bicicleta, dança,
( ) 3X OU MAIS POR SEMANA
academia, exercícios de alongamento)?
( ) NÃO PRATICA
Descreva:

6. Você pratica esporte (futebol, vôlei, basquete, tênis, natação, ginástica desportiva)? Em caso ( ) SIM
positivo, descrever quais esportes no campo abaixo. ( ) NÃO
Descreva:

( ) SIM
7. Você fuma? Em caso positivo, informar quantos cigarros por dia no campo abaixo.
( ) NÃO
Descreva:

8. Ingere bebida alcoólica? Em caso positivo, informar quantas vezes por semana no campo ( ) SIM
abaixo. ( ) NÃO
Descreva:

ACUIDADE VISUAL
( ) SIM
9. Apresenta alteração de sua visão?
( ) NÃO
( ) SIM
10. Usa óculos?
( ) NÃO
( ) SIM
11. Fez cirurgia de catarata?
( ) NÃO
ACUIDADE AUDITITVA
( ) SIM
12. Apresenta alteração de sua audição?
( ) NÃO
( ) SIM
13. Usa aparelho auditivo?
( ) NÃO
( ) SIM
14. Fez cirurgia de ouvidos?
( ) NÃO

SAÚDE BUCAL

Aprovado em 01/11/2016 F074_QSMS_autoavaliação_de_saude_e_qualidade_de_vida rev. 01

 ( ) SIM
15. Possui implantes dentários?
( ) NÃO
( ) SIM
16. Você faz avaliações de saúde bucal regularmente ou a cada ano?
( ) NÃO
MOBILIDADE FÍSICA

17. Apresenta alteração de sua estrutura física (esqueleto, ossos, membros, articulações, ( ) SIM
musculatura? ( ) NÃO
( ) SIM
18. Usa bengala ou muletas para sustentação?
( ) NÃO
( ) SIM
19. Usa acessório de apoio para caminhar (botas, tornozeleiras)?
( ) NÃO

20. Possui placas ou parafusos em ossos por cirurgia? Em caso positivo, informar onde. ( ) SIM
>>> ( ) NÃO

21. Fez ou faz tratamento para tornozelos, ombros, punhos? Em caso positivo, informar qual. ( ) SIM
>>> ( ) NÃO
( ) SIM
22. Usa bengala ou muletas para sustentação?
( ) NÃO
( ) SIM
23. Apresenta alteração ou problemas relacionados à coluna vertebral?
( ) NÃO

24. Fez ou faz tratamento com fisioterapia? Em caso positivo, informar qual. ( ) SIM
>>> ( ) NÃO
CORAÇÃO
( ) SIM
25. Possui alteração da circulação coronariana ou cardíaca?
( ) NÃO
( ) SIM
26. Sofreu infarto cardíaco?
( ) NÃO
( ) SIM
27. Possui extensores de artérias no coração?
( ) NÃO
( ) SIM
28. Sofreu ou sofre de dor no peito, do tipo “angina”?
( ) NÃO
( ) SIM
29. Apresenta distúrbio de circulação em pés ou pernas (inchaços, varizes)?
( ) NÃO
( ) SIM
30. Apresenta hipertensão arterial ou pressão alta?
( ) NÃO
( ) SIM
31. Faz uso de medicamentos para tratamento de doenças cardíacas ou coronariana?
( ) NÃO
( ) SIM
32. Você já sofreu ou sofre de problemas de respiração ou falta de ar?
( ) NÃO
( ) SIM
33. Sofreu ou sofre de asma, bronquite ou enfisema?
( ) NÃO

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 MEDICAÇÕES
( ) SIM
34. Você fez ou faz algum tratamento para alterações cerebrais ou emocionais?
( ) NÃO
( ) SIM
35. Faz uso de medicamentos para dormir
( ) NÃO
( ) SIM
36. Faz uso de medicamentos para equilíbrio emocional?
( ) NÃO
( ) SIM
37. Faz uso de medicamentos para transtorno cerebral?
( ) NÃO
( ) SIM
38. Sabe informar qual é o distúrbio para o qual medicamentos?
( ) NÃO
( ) SIM
39. Você fez ou faz algum tratamento psicológico ou psiquiátrico?
( ) NÃO
( ) SIM
40. Você teve ou tem convulsões com ou sem perda de consciência?
( ) NÃO
( ) SIM
41. Você fez ou faz tratamento de emagrecimento com medicamentos?
( ) NÃO
( ) SIM
42. Fez ou faz dieta com restrição calórica de alimentos para perder peso?
( ) NÃO
( ) SIM
43. Você se considera uma pessoa com sobrepeso ou obeso?
( ) NÃO
CIRURGIAS E DOENÇAS
( ) SIM
44. Você foi submetido à cirurgia?
( ) NÃO
( ) SIM
45. Apresenta exclusão de parte ou totalidade de algum órgão do corpo?
( ) NÃO
46. Você fez algum tratamento para neoplasia ou câncer com:

Quimioterapia? Em caso positivo, informar para qual problema. ( ) SIM

>>> ( ) NÃO
Radioterapia? Em caso positivo, informar para qual problema. ( ) SIM
>>> ( ) NÃO
( ) SIM
47. Você apresenta alteração do metabolismo da glicose ou diabetes?
( ) NÃO
( ) SIM
48. Você apresenta alteração do metabolismo do ácido úrico – gota?
( ) NÃO
( ) SIM
49. Você apresenta alteração na pele tais como manchas, marcas, cicatrizes?
( ) NÃO
50. Você identifica a existência de riscos à saúde em sua profissão? Em caso positivo, informar
( ) SIM
quais.
( ) NÃO
>>>

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 ACIDENTES
( ) SIM
51. Você sofreu acidente de trabalho ou trajeto?
( ) NÃO
( ) SIM
52. Possui complicações ou consequências permanentes decorrentes desse evento?
( ) NÃO
( ) SIM
53. Você sofreu acidentes no ambiente doméstico (casa)?
( ) NÃO
( ) SIM
54. Possui complicações ou consequências permanentes decorrentes desse evento?
( ) NÃO
( ) SIM
55. Você sofreu acidente durante a prática de esportes ou atividade física?
( ) NÃO
( ) SIM
56. Possui sequelas complicações ou consequências permanentes decorrentes desse evento?
( ) NÃO
( ) SIM
57. Você esteve alguma vez sob Benefício Previdenciário de Auxilio Doença?
( ) NÃO
( ) SIM
58. Você esteve internado nos últimos 12 meses?
( ) NÃO
( ) SIM
59. Você fez ou faz algum tratamento ambulatorial contínuo?
( ) NÃO
60. Você apresenta algum outro sintoma físico ou psíquico que não tenha sido citado nas
( ) SIM
perguntas anteriores? Em caso positivo, informar quais.
( ) NÃO
>>>

Declaro serem verdadeiras as informações prestadas por mim, estar ciente do objetivo do presente questionário, ter
compreendido e respondido às perguntas com idoneidade, consentindo sua análise e compilação pelo Setor
competente.

___________________________________________
Assinatura do declarante

Nome completo do declarante: ___________________________________________________________________________

Telefone: ___________________________________________________

O Grupo WRR agradece o seu empenho e confiança em responder aos quesitos deste Inquérito de Saúde e reafirma o
compromisso de garantir a confidencialidade e sigilo das informações prestadas, as quais serão mantidas sob
guarda do departamento de SAÚDE OCUPACIONAL da empresa.

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