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FISIOLOGIA ARTICULAR

À minha mulher
.::-.
A. I. KAPAN DJ I
Ex-Interno dos Hospitais de Paris
Ex-Chefe de Clínica-Auxiliar dos Hospitais de Paris
Membro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traumatologia (S.O.F.C.O.T.)
Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mão (G.E.M.)

FISIOLOGIA ARTICULAR

ESQUEMAS COMENTADOS DE MECÂNICA HUMANA


VOLUME 11
5ª edição
MEMBRO INFERIOR
I. -O QUADRIL
11. -O JOELHO
111.-O TORNOZELO
IV. -OPÉ
V. -AABÓBADA PLANTAR
Com 690 desenhos originais do autor
___ ~c.-.._ ;"~'~ __
o(',",~ _
Este livro p&:'ie~<;e80 Sistema de Bibliote-
cas da UC2.",——.~ sór entregue nos prazos
prevltilü, OJ quandO solkitado O aluno
será responsavel pelo livro e em caso de
danificação ou perda deverá repo-Io.
-EDITORIALMEDICA

~Tr
Cpanamericana -=:>
MALOINE
Título do original em francês
PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE. 2. Membre Inférieur
© Éditions MALOINE. 27, Rue de l'École de Médecine. 75006 Paris.

Tradução de
Editorial Médica Panamericana S.A.

Revisão Científica e Supervisão por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta

ISBN (do volume): 85-303-0044-0

ISBN (obra completa): 85-303-0042-4


© 2000 Éditions MALOINE.
27, rue de l'École de Médecine. 75006 Paris.

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ~
K26f
v.2
Kapandji, A. L (Ibrahim Adalbert)
Fisiologia articular, volume 2 : esquemas comentados de
mecânica humana / A. r. Kapandji ; com desenhos originais
do autor; [tradução da 5.ed. original de Editorial Médica
Panamericana S.A. : revisão científica e supervisão por Soraya

Pacheco da Costa]. -São Paulo: Panamericana ; Rio de


Janeiro: Guanabara Koogan, 2000
: 690 il.

UNIVERSIDADE CAT()IICA
DE BRASil IA
Tradução de: Physiologie articulaire, 2 : membre
Sistema de Bjtliiotecas
Ínférieur
Inclui bibliografia
Conteúdo: v.2. Membro inferior: O quadril -O joelho O
tornozelo -O pé -A abóbada plantar
ISBN 85-303-0044-0

1. Mecânica humana. 2. Articulações -Atlas. 3.


Articulações -Fisiologia -Atlas. L Título.
00-1624.
CDD 612.75
CDU 612.75
231100 241100
009948
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Impreso en Espana
PREFÁCIO À EDIÇÃO EM PORTUGUÊS
Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes t
rês volumes
de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os l
eitores de
todo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, médicos, fisioterapeutas e cirur
giões. O fato de que
continue atual se deve ao particular caráter destas obras, cujo objetivo é o ensino
do funcionamento
do Aparelho Locomotor de maneira atrativa, privilegiando a imagem diante do text
o: o princípio é
e).plicar uma única idéia através do desenho, o qual permite lima memorização e uma compre
ensão
definitivas. O fato de que estes liiTos não tenham competidor sério demonstra nitida
mente o seu valor
intrínseco. Na verdade, é a clareza da representação espacial do funcionamento dos músculo
s e das
articulações o que faz com que seja tão evidente: estes esquemas não integram unicamente
as três
dimensões do espaço, mas também uma quarta dimensão, a do Tempo, porque a Anatomia Funci
onal
está i'iva e, conseqiientemente, móvel-isto é. inscrita no Tempo. Isto diferencia a Bi
omecânica da
Mecânica propriamente dita, ou Mecânica Industrial. A Biomecânica é a Ciência das estrutur
as evolutims,
que se modificam segundo os contratempos e evoluem em função das necessidades, capaz
es
de renovar-se cOllStantemente para compensar o desuso. É lima mecânica sem eixo mate
rializado,
móvel inclusive no percurso do movimento. As suas supofícies articulares integram um
jogo mecânico
que seria por completo impossível na mecânica industrial, porém lhe outorga possibilid
ades adi

clOnazs.
Eis aqui o espírito que impregna estes volumes, ao mesmo ternpo que deixa a porta
aberta aos
outros métodos de ensino para o futuro. Este é, na verdade, o segredo da sua perenid
ade.
A. I. KAPANDJI
ADVERTÊNCIA DO AUTOR À QUINTA EDIÇÃO
A partir de sua primeira edição, há sete anos atrás, este lin'o, inspirado principalment
e por
. Duchenne de Boulogne, o "grande precursor" da Biomecânica, permaneceu fiel a si
mesmo, exceção
feita por algumas pequenas correções. Neste momento, na oportunidade do aparecimento
da quinta
edição, achamos necessário incluir modificações importantes, em especiai no que se refere à
mão. De
fato, o rápido desenvolvimento da cirurgia da mão exige um incessante aprofundamento
quanto ao
conhecimento de sua fisiologia. Este é o motivo pelo qual, à luz de recentes trabalh
os, temos escrito e
desenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposição: a função da
articulação
trapézio-metacarpeana na orientação e rotação longitudinal da coluna do polegar se explica
de
maneira matemática a partir da teoria das articulações de dois eixos tipo cardan: assi
m mesmo, se esclarece
afunção da articulação metacarpofalangeana no "bloqueio" da preensão de grandes objetos
e, enfim, a função da articulação inteJfalangeana na "distribuição" da oposição do polegar
a
polpa de cada um dos quatro dedos. A riqueza na variedade de preensão e preensões as
sociadas às
ações está ilustrada com novos desenhos. Temos apelfeiçoado a definição das distintas posiç
zlllcionais
e de imobilização. Porfim, com o O,bjetivo de estabelecer um balanço fzlllcional rápido
da mão.
propõe-se uma série de provas de movimentos, as "preensões mais ação" que, melhor do que a
s ,'a

lorações analíticas da amplitude de cada uma das articulações e da potência de cada mÚsculo
acilitam
uma apreciação sintética do valor da utilização da mão.
No final do livro suprimimos alguns modelos obsoletos ou que não oferecem muito in
teresse.
e substituímos por um modelo da mão que explica, neste caso de maneira satisfatória, a
oposição do
poleg([J~
Em resumo, este é um livro renovado e enriquecido em profundidade.
PREF ÁCIO À EDIÇÃO EM PORTUGUÊS
Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes t
rês volumes
de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os l
eitores de
todo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, médicos,jisioterapeutas e cirurg
iões. O fato de que
continue atual se deve ao particular caráter destas obras, cujo objetivo é o ensino
do funcionamento
do Aparelho Locomotor de maneira atratim, prh'ilegiando a imagem diante do texto
: o princípio é
explicar uma Única idéia através do desenho, o qual permite uma memorização e uma compreen
são
definitivas. O fato de que estes lii'J"OSnão tenham competidor sério demonstra nitid
amente o seu valor
intrínseco. Na verdade, é a clareza da representação espacial do funcionamento dos mÚsculo
s e das
articulações o que faz com que seja tão evidente: estes esquemas não integram unicamente
as três
dimensões do espaço, mas também uma quarta dimellSão, a do Tempo, porque a Anatomia Func
ional
está i'iva e, conseqiientemente, móvel-isto é, inscrita no Tempo. Isto diferencia a Bi
omecânica da
Mecânica propriamente dita, ou Mecânica Industrial. A Biomecânica é a Ciência das estrutur
as evolutims,
que se modifIcam segundo os contratempos e evoluem em função das necessidades, capaz
es
de renovar-se constantemente para compensar o desuso. É uma mecânica sem eixo materi
alizado,
móvel inclusive no percurso do movimento. As suas supelfícies articulares integram u
m jogo mecânico
que seria por completo impossível na mecânica industrial, porém lhe outorga possibilid
ades adi

CIOIICIlS.
Eis aqui o espírito que impregna estes i'olumes, ao mesmo tempo que deixa a porta
aberta aos
outros métodos de ensino para o futuro. Este é, lia i'erdade, o segredo da sua peren
idade.
A. I. KAPANDJI
ÍNDICE
o QUADRIL
Movimentos de flexão do quadril
Movimentos de extensão do quadril
Movimentos de abdução do quadril
Movimentos de adução do quadril
Movimentos de rotação longitudinal do quadril
O movimento de circundução do quadril
Orientação da cabeça femoral e do cótilo
Relações das superfícies articulares
Arquitetura do fêmur e da pelve
A orla cotilóide e o ligamento redondo
A cápsula articular do quadril
Os ligamentos do quadril
Função dos ligamentos na flexão-extensão
Função dos ligamentos na rotação externa-rotação interna
Função dos ligamentos na adução-abdução
Fisiologia do ligamento redondo
Fatores de coaptação da coxo-femoral
Fatores musculares e ósseos da estabilidade do quadril
Os músculos flexores do quadril
Os músculos extensores do quadril
Os músculos abdutores do quadril
A abdução
O equilíbrio transversal da pelve
Os músculos adutores do quadril
Os músculos rotadores externos do quadril
Os músculos rotadores do quadril
A inversão das ações musculares
Intervenção sucessiva dos abdutores
o JOELHO
Os eixos da articulação do joelho
Os deslocamentos laterais do joelho
Os movimentos de flexão-extensão
A rotação axia1 do joelho
Arquitetura geral do membro inferior e orientação das superfícies
As superfícies da flexão-extensão
14
16
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—80
82

84
articulares
86
8 ÍNDICE
As superfícies em função da rotação axial 88
Perfil dos côndilos e .das glenóides 90
Determinismo do perfil côndilo-troc1ear 92
Os movimentos dos côndilos sobre as glenóides na flexão-extensão 94
Os movimentos dos côndilos sobre as glenóides nos movimentos de rotação axial 96
A cápsula articular 98
O ligamento adiposo, as pregas, a capacidade articular 100
Os meniscos interarticulares 102
Os deslocamentos dos meniscos na flexão-extensão 104
Os deslocamentos dos meniscos na rotação axial. Lesões meniscais 106
Os deslocamentos da patela sobre o fêmur 108
As ligações fêmoro-patelares 110
Os deslocamentos da patela sobre a tíbia 112
Os ligamentos laterais do joelho 114
A estabilidade transversal do joelho 116
A estabilidade ântero-posterior do joelho 120
As defesas periféricas do joelho 122
124
Os ligamentos cruzados do joelho
126
Ligações da cápsula e dos ligamentos cruzados
128
Direção dos ligamentos cruzados
130
Função mecânica dos ligamentos cruzados
136
A estabilidade rotatória do joelho em extensão
140

Os testes dinâmicos em rotação interna


142
Os testes dinâmicos de ruptura do ligamento cruzado ântero-externo
144

Os testes dinâmicos em rotação externa


146
Os músculos extensores do joelho
148
Fisiologia do reto anterior
150
Os músculos tlexores do joelho
152
Os músculos rOladores do joelho
154
A rotação automática do joelho
156
O equilíbrio dinâmico do joelho
o TORNOZELO
160
O complexo articular do pé
162
A flexão-extensão
164
As superfícies da tíbio-tarsiana
166
Os ligamentos da tíbio-tarsiana
168
Estabilidade ântero-posterior do tornozelo e fatores lirnitantes da flexão-extensão
170
Estabilidade transversal da tíbio-tarsiana
172
As articulações tíbio-fibulares
174
Fisiologia das articulações tíbio-fibulares
ÍNDICE
OPÉ
Os movimentos de rotação longitudinal e de lateralidade do pé 178
As superfícies articulares da subastragaliana 180
Congruência e incongruência da subastragaliana 182
O astrágalo, um osso singular 184
Os ligamentos da articulação subastragaliana 186
A médio-tarsiana e os seus ligamentos 188
Os movimentos na subastragaliana 190
Os movimentos na subastragaliana e na médio-tarsiana 192
Os movimentos na médio-tarsiana 194
Funcionamento global das articulações do tarso posterior 196
O cardão heterocinético da parte posterior do pé 198
As cadeias ligamentares de inversão e eversão 200
As articulações cúneo-escafóides, intercuneiformes e tarso-metatarsianas
202

204

Movimentos nas articulações do tarso anterior e na metatarsiana


A extensão dos dedos do pé 206
Músculos interósseos e lumbricais 208
Músculos da planta do pé 210
Canais tendinosos do dorso e da planta do pé 212
Os flexores do tornozelo 214
O tríceps sural 216
Os outros extensores do tornozelo 220
Os músculos abdutores-pronadores: Os fibulares 222
Os músculos adutores-supinadores: Os tibiais 224
A ABÓBADA PLANTAR
A abóbada plantar em conjunto 228
O arco interno 230
O arco externo 232
O arco anterior e a curvatura transversal 234
Distribuição das cargas e deformações estáticas da abóbada plantar 236
O equilíbrio arquitetônico do pé 238
Deformações dinâmicas da abóbada plantar durante a marcha 240
Deformações dinâmicas segundo a inclinação lateral da perna sobre o pé 242
Adaptação da abóbada plantar ao terreno 244
246
Os pés cavos
Os pés chatos 248
Os desequilíbrios do arco anterior 250
BIBLIOGRAFIA 253
MODELOS DE MECÂNICA ARTICULAR PARA CORTAR E ARMAR 255
ÍNDICE DE ABREVIATURAS 279
10 FISIOLOGIA ARTICULAR
2. MEMBRO INFERIOR 11
12 FISIOLOGIA ARTICULAR
o quadril é a articulação proximal do
membro inferior: situada na raiz do membro
inferior, a sua função é orientar-lhe em todas as
direções do espaço, por isso possui três eixos e
três graus de liberdade (fig. 1-1):
-um eixo transversal XOX', situado no
plano frontal, ao redor do qual se executam
os movimentos de fiexão-extensão;
-um eixo ântero-posterior YOY', situado
no plano sagital, que passa pelo centro
da articulação, ao redor do qual se realizam
os movimentos de abdução-adução;
-um eixo vertical OZ, que se confunde
com o eixo longitudinal OR do membro
inferior quando o quadril está numa posição
de alinhamento. Este eixo longitudinal
permite os movimentos de rotação
externa e rotação interna.
Os movimentos do quadril são realizados
por uma única articulação: a articulação coxofemoral,
em forma de enartrose muito coaptada.
Esta característica se opõe totalmente à da
articulação do ombro, que se caracteriza por ser
um verdadeiro complexo articular cuja articulação
escápulo-umeral é uma enartrose com pouca
capacidade de coaptação e uma grande mobi

lidade com detrimento da estabilidade. Conseqüentemente,


a articulação coxofe~oral tem
menos amplitude de movimento -compensada,
em certa medida, pela coluna vertebral lombar
-; contudo, é muito mais estável e é a articulação
mais difícil de luxar de todo o corpo.
Todas estas características próprias do quadril
estão condicionadas pelas funções de suporte do
peso corporal e de locomoção desempenhadas
pelo membro inferior.
Foi justamente por causa da articulação do
quadril que surgiu a era das próteses articulares,
transformando a cirurgia do aparelho locomotor.
Esta articulação, aparentemente a mais simples
de amoldar, devido às suas superfícies articulares
muito parecidas com as de uma esfera, ainda
hoje provoca muitos problemas: dimensão da
esfera protética, natureza das superfícies de contato
com relação ao coeficiente de atrito, resistência
ao desgaste, eventual toxicidade dos resíduos
do desgaste; mas, principalmente, o pro

blema mais difícil de abordar é a união com o


osso vivo, sob a controvérsia de incrustação ou
não. Também graças ao quadril, a investigação
sobre as próteses se desenvolveu de tal forma
que a quantidade de modelos disponíveis aumentou
bastante.
2. MEMBRO INFERIOR 13
X'
z
Fig.1-1
14 FISIOLOGIA ARTICULAR
MOVIMENTOS DE FLEXÃO DO QUADRIL

A ftexão do quadril é o movimento que produz


o contato da face anterior da coxa com o
tronco, de modo que a coxa e as porções remanescentes
do membro inferior ultrapassam o plano
frontal da articulação, situando~se por diante
dela.
A amplitude da flexão varia dependendo de
diversos fatores:
No conjunto, a ftexão ativa do quadril não é
tão ampla como a passiva. A posição do joelho
também intervém na amplitude da ftexão: quando
o joelho está estendido (fig. 1-2), a ftexão não
passa dos 90°, ao passo que quando o joelho está
fiexionado (fIg. 1-3), atinge ou ultrapassa os 120°.
No que diz respeito à flexão passiva, a
sua amplitude sempre ultrapassa os 120°, po

rém a posição do joelho é importante: se está


estendido (fig. 1-4), a flexão é muito menor
que quando está flexionado (fig. 1-5); neste último
caso, a amplitude ultrapassa os 140° e a
coxa quase toca totalmente o tórax. Constataremos
mais adiante (pág. 150) como a flexão
do joelho, sempre que os ísquio-tibiais estejam
relaxados, permite uma maior flexão do qua

dril.
Se ambos os quadris se fiexionam de forma
passiva ao mesmo tempo estando os joelhos
também fiexionados (fig. 1-6), a face anterior
das coxas mantém um amplo contato com o
tronco, já que, além da fiexão das articulações
coxofemorais, vemos a retroversão da pelve fazendo
desaparecer a lordose lombar (seta).
,--------t

I )
I /900
1-,.'— ~
o'
Fig.1-3
Fig. 1-2
Fig.1-6
J Fig.1-4
Fig.1-5
16 FISIOLOGIA ARTICULAR
MOVIMENTOS DE EXTENSÃO DO QUADRIL

A extensão leva o membro inferior para


trás do plano frontal.
A amplitude da extensão do quadril é muito
menor que a da flexão, estando limitada pela
tensão do ligamento ílio-femoral (ver pág. 36).
A extensão ativa é de menor amplitude que
a extensão passiva. Quando o joelho está estendido
(fig. 1-7), a extensão é maior (20°) que
quando está tlexionado (fig. 1-8), isto se deve ao
fato de os músculos ísquio-tibiais perderem totalmente
a sua eficácia como extensores do quadril,
porque utilizam grande parte de sua força
de contração na flexão do joelho (ver pág. 150).
A extensão passiva é de apenas 20° no
passo para diante (fig, 1-9); alcança os 30°
quando o membro inferior se situa bem para
trás (fig. 1-10).
É necessário destacar que a extensão do
quadril aumenta notavelmente devido à báscula
de pelve produzida por uma hiperlordose lombar.
Esta participação da coluna lombar pode
medir-se nas figuras 1-7 e 1-8 pelo ângulo compreendido
entre a vertical (traços finos) e a posição
de alinhamento normal da coxa (traços grossos).
Esta última posição se obtém graças ao ângulo
invariável que a coxa forma com a linha
que une o centro do quadril e a espinha ilíaca ântero-
superior. Todavia, este ângulo varia dependendo
de cada sujeito, visto que depende da estática
da pelve, ou seja, do grau de retroversão
ou anteversão pélvica.
As amplitudes citadas aqui se correspondem
com indivíduos "normais" sem treinamento
prévio. Estas podem aumentar-se consideravelmente
graças ao exercício e ao treinamento
apropriados; por exemplo, as bailarinas
podem realizar a abertura de ambas as pernas
sem problemas (fig, 1-11) inclusive sem apoio
no chão, graças à flexibilidade de seu ligamento
de Bertin; porém, é necessário destacar que
a escassa extensão relativa da coxa posterior é
compensada com uma importante anteversão
da pelve.
2. MEMBRO INFERIOR 17
Fig.1-9
18 FISIOLOGIA ARTICULAR
MOVIMENTOS DE ABDUÇÃO DO QUADRIL

A abdução dirige o membro inferior diretamente


para fora e o afasta do plano de simetria
do corpo.
Se teoricamente é possível realizar a abdução
de só um quadril, na prática a abdução de
um quadril se acompanha de uma abdução
idêntica a do outro quadril. Isto acontece a partir
dos 30° (fig. 1-12), amplitude em que se inicia
uma báscula da pelve pela inclinação da linha
que une as duas fossas laterais e inferiores (que
correspondem à projeção cutânea das espinhas
ilíacas póstero-superiores). Prolongando-se o
eixo de ambos os membros inferiores, constata

mos que se cortam no eixo simétrico da pelve:


portanto, podemos deduzir que nesta posição os
quadris estão em abdução de 15°.
Quando se completa o movimento de abdução
(fig. 1-13), o ângulo formado pelos dois
membros inferiores atinge os 90°. A simetria de
abdução de ambos os quadris reaparece, então
deduzimos que a amplitude máxima de abdução
de um quadril é de 45°. Observe-se que, neste
preciso instante, a pelve apresenta uma inclina

ção de 45° com respeito à horizontal, do lado


que suporta a carga. A coluna vertebral, em conjunto,
compensa estâ inclinação da pelve com
uma convexidade para o lado que suporta a carga.
De novo reaparece a participação da coluna
nos movimentos do quadril.
A abdução está limitada pelo impacto ósseo
do colo do fêmur com o rebordo cotilóide
(ver pág. 34), porém antes que isto aconteça, intervêm
os músculos adutores e os ligamentos
ílio-femorais e pubofemorais (ver pág. 42).
Com exercício e treinamento adequados, é
possível aumentar a máxima amplitude da abdução,
como no caso das bailarinas, que podem
atingir de 120° (fig. 1-14) a 130° (fig. 1-15) de abdução
ativa, isto é, sem apoio. Na abdução passiva,
os indivíduos que se treinam podem alcançar
os 180° de abdução frontal (fig. 1-16a); na realidade,
não se trata de abdução pura, visto que para
distender os ligamentos de Bertin a pelve bascula
para diante (fig. l-l6b), enquanto a coluna
lombar adquire uma hiperlordose (seta) de modo
que o quadril está em abdução-flexão.
Fig.1-13
Fig.1-16
a
20 FISIOLOGIA ARTICULAR
MOVIMENTOS DE ADUÇÃO DO QUÂDRIL

A adução leva o membro inferior para dentro


e o aproxima do plano de simetria do corpo.
Como na posição de referência ambos os mem

bros inferiores estão em contato um com o outro,


não existe movimento de adução "pura".
Pelo contrário, existem movimentos de
adução relativa (fig. 1-17) quando, a partir de
uma posição de abdução, o membro inferior se
dirige para dentro.
Também existem movimentos de adução
combinada com extensão do quadril (fig. 118)
e movimentos de adução combinada com
flexão do quadril (fig. 1-19).

Finalmente, existem movimentos de adução


de um quadril combinada com uma abdução
do outro quadril (fig. 1-20), acompanhados
de uma inclinação da pelve e de um encurvamen

to da coluna. Destacar que a partir do momento


em que os pés se separam -e isto é necessário
para assegurar o equilíbrio do corpo -o ângulo
de adução de um quadril não é exatamente o
mesmo que o ângulo de abdução do outro quadril
(fig. 1-21): a sua diferença é igual ao ângulo formado
pelos eixos de ambos os membros inferiores
na posição simétrica de partida.
Em todos estes movimentos de adução
combinada, a amplitude máxima de adução é
de 30°.
Entre todos estes movimentos de adução
combinada, existe um que realiza uma posição
bastante freqüente (fig. 1-22): a posição de sentado
com as pernas cruzadas. Neste caso, a adução
associa-se à flexão e à rotação externas. É a posição
mais instável do quadril (ver pág. 46).
2. MEMBRO INFERIOR 21
Fig.1-17 Fig.1-18 Fig.1-19
Fig.1-20 Fig.1-21 Fig.1-22
22 FISIOLOGIA ARTICULAR
MOVIMENTOS DE ROTAÇÃO LONGITUDINAL DO QUADRIL
Os movimentos de rotação longitudinal do
quadril se realizam ao redor do eixo mecânico
do membro inferior (eixo OR na figura l-I). Na
posição normal de alinhamento, este eixo se
confunde com o eixo vertical da articulação
coxofemoral (eixo OZ, figo 1-1). Nestas condições,
a rotação externa é o movimento que leva
a ponta do pé para fora, enquanto a rotação
interna leva a ponta do pé para dentro. Quando
o joelho está totalmente estendido não existe
nenhum movimento de rotação nele (ver
pág. 136), sendo o quadril, neste caso, o único
responsável pelos movimentos de rotação.
Contudo, esta não é a posição utilizada para
apreciar a amplitude dos movimentos de rotação.
É preferível realizar este estudo com o sujeito
em decúbito prono ou ventral, ou sentado
sobre o bordo da mesa com o joelho tlexionado
em ângulo reto.
Em decúbito ventral, a posição de referência
(fig. 1-23) se obtém quando o joelho tlexionado
em ângulo reto está vertical. A partir desta
posição, quando a perna se dirige para fora, mede-
se a rotação interna (fig. 1-24), cuja amplitude
máxima é de 30 a 40°. Quando a perna se
dirige para dentro, mede-se a rotação externa
(fig. 1-25), cuja amplitude máxima é de 60°.
Estando o sujeito sentado no bordo da mesa
de exame, quadril e joelho tlexionados em
ângulo reto, a rotação externa mede-se da mesma
maneira que no caso anterior, quando a perna
se dirige para dentro (fig. 1-26), com a coxa
girando sobre si mesma, e a rotação interna
quando a perna se dirige para fora (fig. 1-27).
Nesta posição, a amplitude máxima da rotação
externa pode ser maior que na posição de decúbito
ventral, porque a tlexão do quadril distende
os ligamentos ílio-femorais e pubofemorais,
que são os principais fatores limitantes da rotação
externa (ver pág. 40).
Na posição de sentado com as pernas cruzadas
(fig. 1-28), a rotação externa se combina
com uma tlexão que ultrapassa os 90° e com
uma abdução. Os adeptos do Yoga chegam a forçar
a rotação externa até tal ponto que os eixos
de ambas as pernas ficam paralelos, sobrepostos
e horizontais (posição denominada de "lótus").
A amplitude das rotações depende do ângulo
de anteversão do colo do fêmur. Geralmente,
esta anteversão está bastante acentuada na crian
ça, o que leva a uma rotação interna da pel71aa
criança caminha com "os pés para dentro" e
apresenta com freqüência um pé plano valgo bilateral
-. Com o crescimento, o ângulo de anteversão
volta a ter o seu valor norn1al, fazendo
com que os problemas citados anteriormente desapareçam.
Contudo, é necessário citar uma circunstância
na qual a anteversão pode permanecer
perene e inclusive exagerada: algumas crianças
adquirem o hábito de sentar-se no chão sobre
os seus calcanhares com os joelhos tlexionados;
isto leva a uma rotação interna do fêmur
e a uma anteversão exagerada dos colos femorais,
porque a plasticidade do esqueleto ainda é
muito grande. Uma forma de remediar esta situação
é obrigar a criança a realizar uma atitude
inversa, ou seja, sentar-se com as pel71ascruzadas,
o melhor ainda, na posição de Yoga, que,
com o passar do tempo, amolda o colo do fêmur
em retroversão.
Até pouco tempo atrás a medida do ângulo
de anteversão dos colos femorais suscita, pelo
menos com o método radiológico clássico, algumas
dificuldades para interpretar os resultados.
Atualmente, graças à tomografia computadorizada,
esta medida se realiza de forma simples e
precisa. Portanto, convém utilizar este método
quando queremos diagnosticar rotações defeituosas
dos membros inferiores, visto que, geral

mente, ~ moléstia "origina-se" no quadril.


2. MEMBRO INFERIOR 23
Fig.1-24 Fig.1-23 Fig.1-25
Fig.1-26
24 FISIOLOGIA ARTICULAR
o MOVIMENTO DE CIRCUNDUÇÃO DO QUADRIL
Como no caso de todas as articulações
com três graus de liberdade, o movimento de
circundução do quadril se define como a combinação
simultânea de movimentos elementares
realizados ao redor de três eixos. Quando
a circundução atinge a sua amplitude máxima,
o eixo do membro inferior descreve no es

paço um cone cujo vértice é o centro da articulação


coxofemoral: ele é o chamado cone de
circundução (fig. 1-29).
Este cone está longe de ser regular, porque
as amplitudes máximas não são iguais em
todas as direções do espaço; portanto, a trajetória
descrita pela porção distal do membro inferior
não é um círculo, mas uma curva sinuosa
que percorre diversos setores do espaço determinados
pela intersecção dos três planos de
referência:
A) Plano sagital, no qual se realizam os
movimentos de flexão-extensão.
B) Plano frontal, no qual se executam os
movimentos de abdução-adução.
C) Plano horizontal.
Os oito setores do espaço numerados de I a
VIII demonstram que a trajetória atravessa sucessivamente
os setores III, lI, I, IV, V e VIII*.
* Nota do autor: os setores VI, VII e VII não são visíveis
na figura porque estão situados por trás, entre os planos
I e lI. São deduzidos por raciocínio lógico.
Observar como a trajetória contorna o
membro que suporta o peso; se ele se desviasse,
a trajetória sofreria um leve deslocamento para
dentro. A seta R que prolonga o membro inferior
no setor IV para baixo, para diante e para fora
representa o eixo do cone de circundução, que
corresponde à posição funcional e de imobilização
do quadril.
Strasser propôs projetar esta trajetória sobre
uma esfera (fig. 1-30) cujo centro O está
ocupado pelo centro da articulação coxofemoral,
cujo raio OL está formado pelo fêmur e na
qual o eixo dos pólos EI é horizontal. Nesta esfera
as amplitudes máximas podem ser localizadas
graças a um sistema de meridianos e de paralelas
(não ilustrados nesta figura).
Este mesmo sistema foi proposto para a
medida do ombro, embora neste último caso
seja certamente muito mais interessante, visto
que a rotação sobre o eixo longitudinal é maior
para o membro superior do que para o inferior.
A partir de uma posição determinada OL do fêmur, a
articulação pode realizar movimentos de abdução (seta Ab)
ou de adução (seta Ad) percorrendo o meridiano horizontal
(MH), movimentos de rotação interna (seta rI) ou de rotação
externa (rE) pela rotação ao redor do eixo OL Quanto aos
movimentos de fiexão-extensão, estes são de dois tipos segundo
se realizam no sentido do paralelo P -se diz então
que a fiexão FI é circumpolar-ou no sentido do círculo
grande C -em cujo caso se diz que a f1exão F2 é circuncentral
-. Estas distinções parecem não ter muita utilidade
prática.
2. MEMBRO INFERIOR 25
B
VI
c
V
Fig.1-29
E
Fig.1-30
26 FISIOLOGIA ARTICULAR
ORIENTAÇÃO DA CABEÇA FEMORAL E DO CÓTILO

(as legendas são comuns a todas as figuras)


A articulação coxofemoral é uma enartrose:
as suas superfícies articulares são esféricas.
A cabeça femoral (fig. 1-31, vista anterior)
está constituída por 2/3 de uma esfera de 40 a 50
mm de diâmetro. Pelo seu centro geométrico O
passam os três eixos da articulação: eixo horizontal
(1), eixo vertical (2), eixo ântero-posterior (3).
O colo femoral serve de suporte para a cabeça femoral
e assegura a sua união com a diáfise. O eixo
do colo femoral (seta Cf) é oblíquo para cima,
para dentro e para diante, formando assim o eixo
diafisário (D), ângulo denominado "de inclinação",
de 125° no adulto; ele forma um ângulo com
o plano frontal (fig. 1-37, vista superior) denominado
"de declinação ", de 10 a 30°, aberto para
dentro e para diante e também denominado ângulo
de anteversão. Desta forma (fig. 1-34, vista
póstero-intema), o plano frontal vertical que passa
pelo centro da cabeça femoral e pelo eixo dos côndilos
(plano P) deixa a diáfise femoral e a sua extremidade
superior quase totalmente atrás de si;
dito plano P contém o eixo mecânico MM' do
membro inferior, que junto com o eixo diafisário
(D) forn1a um ângulo de 5 a 7° (ver pág. 76).
A forma da cabeça e do colo varia segundo os
indivíduos, de maneira que os antropólogos constataram
que ela era o resultado de uma determinada
adaptação funcional. Portanto, se distinguem
dois tipos extremos (fig. 1-35 segundo Bellugue):
-um tipo "longilíneo" no qual a cabeça
representa mais de 2/3 de uma esfera e
os ângulos cérvico-diafisários são máximos
(I = 125°, D = 2SO). A diáfise femoral
é fina e a pelve pequena e alta. Uma
morfologia como esta favorece grandes
amplitudes articulares e corresponde a
uma adaptação à velocidade da corrida
(esquemas a e c);
-um tipo "brevilíneo": a cabeça mal ultrapassa
a semi-esfera, os ângulos são
pequenos (I = 115°, D = 10°), a diáfise é
mais larga e a pelve maciça e larga. A
amplitude articular não é tão grande, porém
o que a articulação perde em velocidade
ganha em robustez (b e d). É uma
morfologia de "força".
A cavidade cotilóide (fig. 1-32, vista externa)
recebe a cabeça femoral; ela está situada na
face externa do osso ilíaco, na união das três
partes que o compõem. Ela tem a forma de semiesfera
limitada no seu contorno pelo rebordo cotilóide
(C). Apenas a periferia do cótilo está recoberta
de cartilagem: é a meia.:lua articular
(Ml), interrompida na sua parte inferior pela
profunda incisura ($quio-púbica. A parte central
do cótilo está situada para trás em relação à
meia-lua articular e, portanto, não entra em contato
com a cabeça femoral: é o fundo cotilóide
(Tf) que uma fina lâmina óssea separa da superfície
endopélvica do osso ilíaco (fig. 1-33, osso
transparente). Veremos mais adiante (pág. 32)
como a orla acetabular (La) se encaixa no rebordo
cotilóide (Rc).
O cótilo não está orientado diretamente para
fora, mas sim para baixo e para diante (a seta C'
representa o eixo do cótilo). Sobre um corte vertical
(fig. 1-36) esta orientação para baixo pode
ser nitidamente vista: o eixo do cótilo forma um
ângulo de 30 a 40° com a horizontal, isto faz com
que a parte superior do cótilo ultrapasse a cabeça
para fora; esta ultrapassagem se mede pelo ângulo
de cobertura W, que geralmente é de 30° (ângulo
de Wiberg). No nível do teto do cótilo a
pressão da cabeça é maior e a cartilagem dela e da
meia-lua articular é mais grossa. Sobre um corte
horizontal (fig. 1-37) aparece a orientação para
diante: o eixo do cótilo (C') forma um ângulo de
30 a 40° com o plano frontal. Distingue-se também
o fundo (Tf) para trás da meia-lua (Ml) e da
orla encaixado no rebordo cotilóide (Rc). O plano
tangente ao rebordo cotilóide (Pr) é oblíquo
para diante e para dentro.
Na prática, para realizar estes dois tipos de corte podemos
utilizar:
-para o corte vértico-frontal, a tomorradiografia,
que oferece uma imagem semelhante à da figura
1-36;
-para o corte horizontal, ao exame escanográfico
do quadril, que nos dá uma imagem semelhante a
da figura 1-37 e permite medir o ângulo de anteversão
do cóti10 e do colo femoral, que é muito útil
para o diagnóstico das displasias do quadril.
2. MElviBRO I;-";FERlOR 27
Fig.1-33
Fig.1-31
Tf
Fig.1-35
Pr
28 FISIOLOGIA ARTICULAR
RELAÇÕES DAS SUPERFÍCIES ARTICULARES

Quando o quadril está em alinhamento


(fig. 1-38), o que corresponde à posição de pé
também denominada posição "ereta" (fig. 1-39)~
a cabeça femoral não está totalmente recoberta
pelo cótilo, toda a parte ântero-superior da sua
cartilagem está descoberta (seta, figura 1-38). lsto
deve-se (fig. 1-44, vista em perspectiva dos
três planos de referência do quadril direito) ao
fato de que o eixo do colo femoral (Cf) oblíquo
para cima, para diante e para dentro não está no
prolongamento do eixo do cótilo (C') oblíquo
para baixo, para diante e para fora. Graças a um
modelo da articulação do quadril (fig. 1-40), pode-
se constatar a seguinte disposição: uma esfera
suportada por uma haste encurvada segundo
os ângulos de inclinação e de declinação, o plano
D representa o plano que passa pelos eixos
diafisário e transversal dos côndilos. Por outro
lado, uma hemi-esfera convenientemente orientada
num plano sagital S; um pequeno plano F
representa o plano frontal que passa pelo centro
da hemi-esfera. Na posição ereta, a esfera fica
amplamente descoberta por cima e pela frente: a
meia-lua preta representa a parte da cartilagem
que não está coberta.
Fazendo girar de determinada maneira a
hemi-esfera-cótilo com relação à esfera-cabeça
femoral (fig. 1-43), chegamos a fazer coincidir
totalmente as superfícies articulares da cabeça e
o cótilo: neste caso a meia-lua preta desaparece
totalmente. Graças aos planos de referência S e
'l\ é fácil comprovar que para que as superfícies
art;iculares coincidam, são necessários três movimentos
elementares:
-uma flexão próxima aos 90° (seta 1);
-uma leve abdução (seta 2);
-uma leve rotação externa (seta 3).
Nesta nova posição (fig. 1-45), o eixo do cótilo
C' está alinhado em CU com o eixo do colo.
No esqueleto (fig. 1-41), é possível conseguir
a coincidência das superfícies articulares
graças aos mesmos movimentos de flexão, abdução
e rotação externa: a cabeça se encaixa
totalmente no cótilo. Esta posição do quadril
corresponde à situação de quadrúpede (fig. 142),
que é, portanto, a autêntica posição fisiológica
do quadril. A evolução, que fez o homem
passar da marcha quadrúpede para a
marcha bípede, é responsável pela falta de
coincidência das superfícies articulares da
coxofemoral. Por outro lado, esta falta de coincidência
das superfícies articulares pode ser
utilizada como argumento a favor da origem
quadrúpede do homem.
2. MEMBRO INFERIOR 29
Fig.1-38
Fig.1-43
C"
Cf
Fig.1-44 Fig.1-45
30 FISIOLOGIA ARTICULAR
ARQUITETURA DO FÊlVIUR E DA PELVE
A cabeça, o colo e a diáfise do fêmur formam um
conjunto que realiza o que se denomina, em mecânica,
um suporte falso. Na verdade, o peso do corpo que recai
sobre a cabeça femoral se transmite à diáfise femoral
através de um braço de alavanca: o colo femoral. Podemos
observar o mesmo sistema de "suporte falso" numa
forca (fig. l-50), na qual a força vertical tem a tendência
a "cortar" a barra horizontal no ponto de junção com a
haste e fechar o ângulo que formam ambas as peças. Para
evitar um acidente desta envergadura, basta intercalar
obliquamente uma perna de força.
O colo do fêmur constitui a barra superior da forca e.
observando o membro inferior no seu conjunto (fig. 1--1-8),
se pode constatar que o eixo mecânico (traços grossos) no
qual se alinham as três articulações do quadril. joelho e tornozelo,
deixa para fora a forca femoral (observar também
que o eixo mecânico não coincide com a vertical, representada
na figura por uma linha de traços intercalados de tamanhos
diferentes). Veremos mais adiante (fig. 1-128) o
interesse mecânico desta disposição.
Para evitar o corte da base do colo de fêmur (fig. 151),
a extremidade superior do fêmur possui uma es

trutura bem visível sobre um corte vertical de osso seco


(fig. 1-46). As lâminas do osso esponjoso estão dispostas
em dois sistemas de trabéculas que correspondem a linhas
de força mecânicas.
-um sistema principal formado por dois feixes
de trabéculas que se expandem sobre o colo ea
cabeça:
-o primeiro (1) origina-se na cortical externa
da diáfise e termina na parte inferior da cortical
cefálica. É o feixe arciforme de Gallois
e Bosquette;
-o segundo (2) se expande a partir da cortical
interna da diáfise e da cortical inferior do colo
e se dirige verticalmente para a parte superior
da cortical cefálica: é o feixe cefálico
ou leque de sustentação.
Culmann demonstrou que carregando excentricamente
um tubo de ensaio em forma de cajado ou grua (fig. 149)
podem-se fazer aparecer dois leques de linhas de
força: um oblíquo, na convexidade, que corresponderia
aforças de tração e representa o homólogo do feixe arciforme;
e outro vertical, na concavidade. que corresponderia
a forças de pressão e representa o feixe cefálico
(haste de força da forca):
-um sistema acessório formado por doisfeixes que
se expandem em direção ao trocânter maior:
-o primeiro (3), a partir da cortical interna da
diáfise: é o feixe trocanteriano:
-o segundo (4), de menor importância. formado
por fibras verticais paralelas à cortical externa
do trocânter maior.
É necessário destacar três pontos:
1. No maciço trocanteriano
se constitui um sistema
ogival pela convergência dos feixes arciforme
(1) e trocanteriano (3). O cruzamento destes dois
pilares forma uma chave de arco mais densa que
desce da conical superior do colo. O pilar interno
é menos sólido e se debilita com a idade, devido
à osteoporose senil.
2. No colo e na cabeça se constitui
um outro sistema
ogiral formado desta vez pela convergência do feixe
arciforme (I) e do leque de sustentação (2). Na
intersecção destes dois feixes, uma zona mais densa
forma o nÚcleoda cabeça. Este sistema cérvicocefálico
se apóia 'numa zona extremamente sólida,
a cortical inferior do colo, que forma o esporão
cervical inferior de Merkel (Ep). também denominado
de Adams ou "Calcar".
3. Entre o sistema ogival do maciço trocanteriano e
o sistema de sustentação cérvico-cefálico existe
uma zona de menor resistência (+) que a osteoporose
senil torna ainda mais vulnerável e mais
frágil: esta é a zona onde se localizam as fraturas
cérvico-trocanterianas (fig. I-51).
A estrutura da cintura pélvica (fig. 1-46) também se
pode analisar do mesmo modo. Formando um anel totalmente
fechado, transmite as forças verticais da coluna lombar
(seta tracejada e desdobrada) para as duas coxofemorais.
Existem dois sistel1lus rrabeculares principais que
tr:msmitemas forças através da faceta auricular, em direção ao
cótilo por um lado e ao tsquio. pelo outro (figs. 1-46 e 1-47).
-As trabéculas sacrocotilóides se organizam segundo
dois sistemas:
1. O primeiro (5). procedente da parte superior da
superfície auricular. condensa-se no bordo posterior
da incisura ciática -formando o esporão
ciática (Ec) -para expandir-se na parte inferior
do cótilo. onde continua com as trabéculas de tração
do colo femoral (1).
2. O segundo (6), procedente da parte inferior da superfície
auricular. condensa-se no nível do estreito
superior -formando o esporão inominado (Ei)
-para expandir-se na parte superior do cótilo onde
continua com as trabéculas de pressão do leque
de sustentação (2).
-As trabéculas sacroisquiáticas (7) se originam na superfície
auricular com os dois feixes citados antetiormente,
para descer até o ísquio. Entrecruzam-se com as trabéculas
que nascem no rebordo cotilóide (8). Este sistema de trabécuIas
isquiáticas suporta o peso do corpo em posição sentada.
-Finalmente, as trabéculas que se originam no esporão
inominado (Ei) e no esporão ciático (Ec) se inserem no ramo
horizontal do púbis. completando o anel pélvico.
2. MEMBRO INFERIOR 31
7
8
5
Fig.1-47
Fig.1-48
Fig.1-46
Fig.1-49
Fig.1-51
Fig.1-50
32 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ORLA COTILÓIDE E O LIGAMENTO REDONDO

A orla cotilóide (Rc) é um anel fibro-cartilaginoso


que se insere no rebordo cotilóide
(fig. 1-52), aumentando notavelmente a profundidade
da cavidade cotilóide (ver pág. 44) e
igualando as irregularidades do rebordo (C): se
removemos a palie superior da orla, podemos
ver a incisura flio-púbica (IP). Quanto à incisura
ísquio-púbica (IlP), a mais profunda das três,
a orla forma uma ponte inserindo-se no ligamento
transverso do acetábulo (LT), fixado por sua
vez nos dois bordos da incisura: no esquema estão
"desmontados" LT e Rc. No corte (fig. 1-53),
a orla se fixa com firmeza no bordo do ligamento
transverso (ver também a figo 1-36).
De fato, no corte pode-se apreciar a forma
triangular da orla além das três faces que se
descrevem a continuação: uma face interna que
se insere totalmente no rebordo e ligamento
transverso; uma face central (que está orientada
para o centro da articulação) recoberta de
cartilagem, continuação da meia-lua articular
e, portanto, em contato com a cabeça femoral,
uma face periférica na qual se insere a cápsula
articular (Ca), embora esta inserção capsular só
ocorra na parte mais interna dessa face, deixan

do livre o bordo cortante da orla dentro da cavidade


articular; desta forma, aparece um recesso
circular delimitado entre a orla e a cápsula
(fig. l-54, segundo Rouviere), denominado
prega perilímbica (Pp).
O ligamento redondo (LR) é uma banda
fibrosa achatada (fig. 1-56), de 30-35 mm de
comprimento, que se estende da incisura ísquiopúbica
(fig. 1-52) até a cabeça femoral e se encaixa
no fundo do cótilo (fig. 1-53). Asua inserção
na cabeça femoral (fig. 1-55) situa-se na
parte superior de uma fosseta localizada um
pouco abaixo e por trás do centro da superfície
cartilaginosa; na parte inferior da fosseta, o liga

mento somente desliza-se sobre ela. A banda se


divide em três feixes:
-um feixe posterior isquiático (fp), o de
maior comprimento, que sai pela incisu
ra ísquio-púbica, passando por baixo do
ligamento transverso (fig: 1-52), para in

serir-se abaixo e atrás do corno posterior


da meia-lua articular,
-umfeixe anterior púbico (fa) que se fixa
na mesma inéisura, por trás do corno anterior
da meia-lua articular,
-um feixe médio (fm) mais fino, que se
insere no bordo superior do ligamento
transverso (fig. 1-52).
O ligamento redondo se localiza (fig. 1-53),
junto com tecido celular adiposo, na cavidade
posterior (CP), onde está recoberto pela sinovial
(fig. 1-54); esta membrana se insere, por uma
parte, no bordo central da meia-lua articular e no
bordo superior do ligamento transverso e, pela
outra, na cabeça femoral, no bordo da fosseta de
inserção do ligamento redondo. Portanto, a sinovial
tem uma forma troncocônica, e por isso leva
o nome de tenda do ligamento redondo (Ts).
O ligamento redondo não desempenha uma
função mecânica importante, apesar de ser extremamente
resistente (carga de ruptura = 45
kg); contudo, contribui para a vascularização da
cabeça femoral. De fato (fig. 1-57, vista inferior
segundo Rouviere), do ramo posterior da artéria
obturatória (1) se desprende uma arteríola, a artéria
do ligamento redondo (6), que passa por
baixo do ligamento transverso e penetra na espessura
do ligamento redondo. Por outro lado, a
cabeça e o colo estão vascularizados pelas artérias
capsulares (5), ramos das artérias circunflexas
anterior (3) e posterior (4), colaterais da artéria
femoral profunda (2).
I00 . SISTEMADE BIBlIOIi:U! I
2. MEMBRO INFERIOR 33
GM
T2
Fig.1-52
Fig.1-57
34 FISIOLOGIA ARTICULAR
A CÁPSULA ARTICULAR DO QUADRIL

A cápsula do quadril tem a forma de bainha


cilíndrica (Fig. 1-58) que se estende do osso ilíaco
até a extremidade superior do fêmur. Esta bainha está
constituída por quatro tipos de fibras:
-fibras longitudinais (1), de união, paralelas
ao eixo do cilindro;
-fibras oblíquas (2), também de união, porém
formando uma espiral, mais ou menos
longa, ao redor do cilindro;
-fibras arciformes (3), cuja única inserção é
o osso ilíaco, expandidas em forma de
"guirlandas" de um ponto ao outro do rebordo
cotilóide, formam um arco, de comprimento
variável, cuja parte mais proemi

nente sobressai do centro da bainha. Estes


arcos fibrosos "envolvem" a cabeça femoral
como se fossem um nó de gravata e ajudam
a mantê-Ia no cótilo;
-fibras circulares (4), sem nenhuma inserção
óssea. São abundantes no centro da
bainha, ao qual retraem ligeiramente. Sobressaem-
se na face 'profunda da cápsula
formando o anel de Weber ou zona orbiclllar,
que rodeia e estreita o colo.
Pela sua extremidade interna, a bainha capsular
se fixa no rebordo cotilóide (5), no ligamento
transverso e na superfície periférica da orla (ver
pág. 32), estabelecendo relações estreitas com o
tendão do reto anterior (RA, figo 1-52).
o seu feixe direto (T) se fixa na espinha ilíaca ânteroinferior,
o seu feixe reflexo (T,) se fixa na parte posterior da
corredeira supracotilóide após haver-se deslizado por um desdobramento
da inserção capsular (fig. l-53) e do ligamento
ílio-tendino-pré-trocanteriano (Lit) que reforça a parte superior
da cápsula (ver pág. 36); o seu feixe recorrente (T,) reforça
a parte anterior da cápsula.
A extremidade externa da bainha capsular
não se insere no limite da cartilagem da cabeça,
mas na base do colo, seguindo uma linha de inserção
que passa:
-adiante, ao longo da linha intertrocanteriana
anterior (6);
-atrás (fig. l-59), não na linha intertrocantellana
posterior (7), mas na união do terço
externo e dos dois terços internos da fa

ce posterior do colo (8), por cima da correde


ira (9) do tendão do obturador externo,
antes de fixar-se na fossa digital (Fd);
-a linha de inserção cruza, obliquamente, os
bordos superior e inferior do colo. Embaixo,
passa por cima da fosseta pré-trocantiniana
(10), e 1,5 cm acima e adiante do
trocânter menor (Tme). Ás fibras mais profundas
sobem pela parte inferior do colo
para fixar-se no limite da cartilagem da cabeça.
Desta forma elevam as pregas sinoviais
ou frenula capsulae (11), o mais saliente
de todos forma a prega pectíneo-foveal
de Amantini (12).
A utilidade destes fremtla capsulae se toma
evidente nos movimentos de abdução. De fato, se
em adução (fig. 1-60) a parte inferior da cápsula (1)
se distende enquanto a sua parte superior (2) se contrai,
durante a abdução (fig. 1-61) a longitude da parte
inferior da cápsula (1) seria insuficiente e limitaria
o movimento se as frenula capsulae (3), ao desenrolar-
se, não acrescentassem uma folga adicional.
Podemos ver de que maneira a cápsula se dobra
para cima (2) enquanto o colo bate com o rebordo
cotilóide através da orla (4) que se deforma e se
achata: este mecanismo explica que a orla aumente
a profundidade do cótilo sem limitar o movimento.
Nos movimentos de flexão extrema, a porção
ântero-superior do colo faz impacto contra o
rebordo, o qual em alguns indivíduos deixa no colo
(fig. 1-58) a marca de um trilho ilíaco (Ri) localizado
abaixo do limite da cartilagem.
Se infiltramos um produto opaco na cavidade articular
podemos obter, radiologicamente, uma artrografia do quadril
(fig. 1-62), que põe em evidência alguns detalhes da cáp

sula e da orla.
O anel de Weber ou zona orbicular (9) forma uma retra~
ção evidente que divide a cavidade articular em dois compartimentos:
o compartimento externo (1) e o compartimento interno
(2). Ambos constituem os recessos superiores na sua
porção superior (3) e os recessos inferiores na sua porção inferior
(4). Na porção superior do compartimento interno se ranúfica
um esporão, cujo vértice se orienta em direção ao rebordo
cotilóide: é o recesso supralímbico (5) (comparar com a
figo 1-53); de sua porção inferior se desprendem duas "ilhas"
pequenas e arredondadas separadas por um profundo "golfo":
são os dois recessos acetabulares (6) e o trilho de parte do ligamento
redondo (7). Finalmente, entre a cabeça e o cótilo fica
desenhada a interlinha articular (8).
2. MEMBRO INFERIOR 35
3 352 8
Fig.1-62
5
Tme
Fig.1-58
Fig.1-60 Fig.1-61
36 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS LIGAMENTOS DO QUADRIL
---(as explicações são comuns a todâs as figuras)
A cápsula da articulação coxofemoral está
reforçada por potenfe-slig}tmentos nas suas faces
anterior e posterior:
Na face anterior (fig. 1-63) se encontram
dois ligamentos:
o ligamentoQi.Q.:-femoral ou ligamento
'de Bgtin (LB), leque fibroso cujo vérti

'ce-se insere nó-b-ordü"ilnterior do Osso


üíaco abaixo da espinha ilíaca ântero-inferior
(onde se insere o reto anterior:
RA) e cuja base se adere ao fêmur, ao
longóde toda a linha intertrocanteriana
anterior. Este leque é mais fino na sua
porção mé~~a (c), enquanto os seus dois
bordos são espessados por:
-o feixe superior ou z1io-pré-trocanteriano
(fs), o mais forte dos ligamentos
da articulação (8 a 10 mm de espessura),
que termina fora no tubérculo prétrocanteriano
e na parte superior da
linha intertrocanteriana. Está reforçado,
acima, pelo ligamento tlio-tendinotrocanteriano
(Litt), o qual, segundo
Rouviere, está formado pela união do
tendão recorrente do reto anterior (Tr)
e de uma lâmina fibrosa que sai do rebordo
cotilóide (Lf). A face profunda
do glúteo mínimo (Gm) desprende
uma expansão aponeurótica (Exa) que
se funde com a parte externa do ligamento
ílio-pré-trocanteriano;
-o feixe inferior ou ílio-pré-trocantiniano
(fi), cuja origem se confunde
com a do anterior, se insere mais
abaixo, na parte inferior da linha intertrocanteriana
anterior.
o ligamento pubofemoral (Lpf) se insere
acima, na parte anterior da eminênCia
ílio-pectínea e a orla anterior da corre-
d~ira infrapúbica, onde as suas fibras se
en{ÍeIaçair1'_c~rn.:li~s:efção dOlfntsculo
péctíneo. Abaixo, se fixa na p?-!:!eanterigLda
fos~a pré~{rocantiniana.
__1ifl1_~!!!!junto(fig. 1-64), estes dois liga

mentos formam na face anterior da articuJaçãd~~


um:N deitado (We1cker) ou melhor, um Z cuJo
traço superior (hs), o feixe ílio-pré-trocanteriano,
é quase horizontal, o traço médio (hi), o feixe
ílio-pré-trocantiniano, é quase vertical e o
traço inferior (Lpf): o ligamento pubofemoral, é
horizontal. Entre o ligamento pubofemoral e o ligamento
de Bertin (+), a cápsula mais fina corresponde
à bolsa serosa que a separa do tendão
do ílio-psoas (PI); às vezes, a cápsula está perfurada
neste nível, o que faz com que a cavidade
articular e a bolsa serosa do ílio-psoas se comumquem.

.Naface posterior (fig. 1-65) existe um único


ligamento, o ligamento ísquio-femoral
-tLif): a sua inserção interna ocupa a parte posterior
do rebordo e da orla cotilóides; suas fibras
,sedirigem para cima e para fora, cruzando a face
posterior do colo (h) para fixar-se na face interna
do trocânter maior pela frente da fossa digital;
o obturador externo termina nesta fossa e
oseu tendão se desliza (seta branca) por uma
corr.e.deiraque passa ao lado da inserção capsular;!
também podem-se distinguir (fig. 1-66) algurnas
fibras (i) que se dirigem diretamente à
zona orbicular (j).
Na passagem da posição quadrúpede à posição
bípede, a pelve se estende sobre o fêmur (ver
pág. 28), todos os ligamentos se enrolam, no mesmo
sentido, ao redor do colo (fig. 1-67): num qua

dril direito _"isto pela sua face externa, os ligamentos


giram no'sentido horário (dirigindo-se do
2ss0 ilíaco para o fêmur), isto significa que-a exte.
nsão enrola os ligamentos ao redor do colo en

quanto aflexão os desenrolq.


2. MEMBRO IJfFERIOR 37
LB
fi
fiLpf
VE
Fig. 1-67
Fig.1-63
~1'1I // -.r ~ ___ ~ --I'
~.I~.-~. ---.. ~,-
Lif
_Tr
RA
Lpf
h
ji Fig. 1-65
Fig.1-66
38 FISIOLOGIA ARTICULAR
FUNÇÃO DOS LIGAMENTOS
Na posição de alinhamento normal (representada
na figo 1-68), os ligamentos estão
moderadamente tensos. Isto está esquematizado
sobre \) diagrama (fig. 1-69), onde a coroa representa
o cótilo e o círculo central representa a
cabe~'a e o colo femoral: os ligamentos, que
aparecem representados por molas, estão dispostos
entre a coroa e o círculo central e também
podemos ver o ligamento de Bertin (B) e o
ísquio-femoral (Lif) (o ligamento pubofemoral
não está representado na figura para não sobrecanegar
o desenho).
NA FLEXÃO-EXTENSÃO
Na extensão do quadril (fig. 1-70) todos os
ligamentos entram f!m tensão (fig. 1-71), visto
que se enrolam no colo femoral. Contudo, entre
todos eles, o feixe ílio-pré-trocantiniano do ligamento
de Bertin é o que apresenta mais tensão,
devido à sua posição quase vertical (fig. 1-70):
portanto é o que limita, essencialmente, a retroversão
pélvica.
Na flexão do quadril (fig. 1-72) produz-se
o inverso (fig. 1-73): todos os ligamentos se distendem,
tanto o ísquio-femoral, quanto o pubofemora1
ou o ílio-femoral.
2. MEMBRO INFERIOR 39
Lif
Fig.1-69
Fig.1-68
Fig. 1-71
Fig.1-72
40 FISIOLOGIA ARTICULAR
FUNÇÃO DOS LIGAMENTOS NA ROTAÇÃO EXTERNA-ROTAÇÃO INTERNA

Quando o quadril realiza uma rotação externa


(fig. 1-75), a linha intertrocanteriana anterior
se afasta do rebordo cotilóide; de maneira
que todos os ligamentos anteriores do quadril
estão tensos, e, portanto, a tensão é máxima nos
feixes cuja direção é horizontal, isto é, o feixe
ílio-pré-trocanteriano e o ligamento pubofemoral.
Esta tensão dos ligamentos anteriores
pode ser observada tanto num corte horizontal
visto desde cima (fig. 1-75) quanto numa vista
póstero-superior dq articulação (fig. 1-76); demonstrando
que durante a rotação externa o li

gamento ísquio-femoral está distendido.


Pelo contrário, na rotação interna
(fig. 1-77), todos os ligamentos anteriores se
distendem e em particular o feixe ílio-pré-trocanteriano
e o ligamento pubofemoral, enquanto
o ligamento ísquio-femoral entra em
tensão (figs. 1-78 e 1-79).
2. MEMBRO INFERIOR 41
Fig.1-74
Fig.1-75
Fig.1-79
Fig.1-76
1-
42 FISIOLOGIA ARTICULAR
FUNÇÃO DOS LIGAMENTOS NAADUÇÃO-ABDUÇÃO

N a posição de alinhamento normal


(fig. 1-80), em que os ligamentos anteriores
estão moderadamente tensos, é simples constatar
que:
-durante os movimentos de adução
(fig. 1-81), o feixe ílio-pré-trocanteriano
entra em tensão e o ligamento
pubo-femoral se distende. Quanto ao
feixe ílio-pré-trocantiniano, este entra
ligeiramente em tensão;
-durante os. movimentos de abdução
(fig. 1-82) acontece o contrário: o ligamento
pubofemoral entra consideravelmente
em tensão, enquanto o feixe íliopré-
trocanteriano se distende, assim como
o feixe ílio-pré-trocantiniano, porém
este último num grau menor.
Quanto ao ligamento ísquio-femoral, visível
somente numa vista posterior, se distende
durante a adução (fig. 1-83) e entra em
tensão durante a abdução (fig. 1-84).
2. MEMBRO INFERIOR 43
Fig.1-82
Fig.1-83 Fig.1-84
_____ n__ ~ _
44 FISIOLOGIA ARTICULAR
FISIOLOGIA DO LIGAMENTO REDONDO

o ligamento redondo representa uma relíquia


anatômica e desempenha um papel bastante
inadvertido na limitação dos movimentos do
quadril.
N a posição de alinhamento normal
(fig. 1-85, corte vértico-frontal) está levemente
tenso e a sua inserção femoral ocupa na parte
profunda (fig. 1-86, diagrama da parte cotilóide
profunda com as diferentes posições da fosseta
do ligamento redondo) sua posição média (1),
um pouco abaixo e atrás do centro (+).
Durante a flexão do quadril (fig. 1-87), o
ligamento redondo se prega sobre si mesmo e a
fosseta (fig. 1-86) acaba situada acima e adiante
do centro da parte profunda (2). Por conseguinte,
o ligamento redondo não intervém na limitação
da flexão.
Durante a rotação interna (fig. 1-88, corte
horizontal, vista superior), a fosseta se desloca
para a parte posterior e a inserção femoral do ligamento
entra em contato com a parte posterior
da meia-lua articular (3). O ligamento se mantém
ligeiramente tenso.
Durante a rotação externa (fig. 1-89), a
fosseta se desloca para diante e o ligamento entra
em contato com a parte anterior da meia-lua
articular (4). O ligamento, novamente, só aparece
ligeiramente tenso. Observar o impacto da
face posterior do colo no rebordo cotilóide representado
pela orla deslocada e comprimida.
Na abdução~fig. 1-90), a fosseta desce em
direção à incisura ísquio-púbica (5) e o ligamento
está dobrado sobre si mesmo. A orla está
comprimida entre o bordo superior do colo e o
rebordo cotilóide.
Finalmente, a adução (fig. 1-91) desloca a
fosseta para cima (6) até o contato com o limite
superior da parte profunda. Esta é a única posição
onde o ligamento está verdadeiramente tenso. A
parte inferior do colo empurra ligeiramente tanto
a orla quanto o ligamento transverso.
Assim sendo, parece que a parte cotilóide
profunda representa a localização em todas as
posições possíveis da fosseta do ligamento redondo,
incluindo as incisuras posterior (7) e anterior
(8): de fato, nelas se localiza a fosseta durante
os movimentos de adução-extensão-rotação
interna (7) e adução-flexão-rotação externa
(8). Entre ambas as incisuras a parte proeminente
e arredondada da cartilagem corresponde à
posição na qual a adução está mais limitada no
plano frontal, pelo obstáculo que representa o
outro membro inferior. Portanto, o perfil interno
da meia-lua articular não é devido ao acaso, mas
representa a linha das posições extremas da fos

seta do ligamento redondo.


2. MEMBRO INFERIOR 4S
Fig.1-91
Fig.1-90
J Fig.1-85
46 FISIOLOGIA ARTICULAR
FATORES DE COAPTAÇÃO DA COXOFEMORAL
Ao contrário da articulação escápulo-umeral,
que pode padecer um deslocamento pela força
da gravidade, a articulação do quadril se beneficia
com esta força, pelo menos na posição
de alinhamento normal (fig. 1-92): na medida
em que o teto do cótilo recobre a cabeça femoral.
esta se encaixa no cótilo pela força de reação
(seta branca ascendente) que se opõe ao peso do
corpo (seta branca descendente).
Sabemos que a cavidade cotilóide óssea representa,
apenas, uma semi-esfera; portanto, não
existe o que em mecânica se denomina umajunta
de encaixe: do ponto de vista mecânico, o cótilo
ósseo não pode reter a cabeça femoral devido
Ü sua forma semi-esférica. Porém, a orla cotilóide
prolonga a superfície do cótilo e lhe proporciona
mais profundidade, embora toda a ca,'
idade cotiláide ultrapasse a semi-esfera (setas
pretas), criando um par de encaixe fibroso: a orla
retém a cabeça com ajuda da zona orbicular
da cápsula cujo corte está designado por pequenas
setas brancas, e que aperta o colo.
A pressão atmosférica é um fator importante
na coaptação do quadril, como foi provado
pela experiência dos irmãos Weber. De fato, eles
constataram que, seccionando todas as partes
moles que unem o osso ilíaco ao fêmur (incluída
a cápsula), a cabeça femoral não saía espontaneamente
do cótilo, e que, inclusive, precisava-
se de uma força muito grande (fig. 1-93) para
extrair a cabeça do seu encaixe. Contudo (fig.
1-94), realizando um pequeno furo no fundo do
cótilo, a cabeça femoral e o membro inferior
caíam pelo seu próprio peso. A experiência inversa,
que consistia em tapar o orifício após ter
reintegrado a cabeça no cótilo, demonstrava que,
como no princípio, a cabeça permanecia no cótilo.
Esta experiência é comparável com a clássi

ca experiência dos hemisférios de Magdebourg,


na qual é impossível separar os hemisférios após
se ter feito o vácuo no seu interior (fig. 1-95),
tomando-se muito fácil separá-los quando o ar
entra através de uma abertura (fig. 1-96).
Os ligamentos e os músculos desempenham
um papel essencial na manutenção das superfícies
articulares. É necessário destacar (fig. 1-97, corte
horizontal) que existe um determinado "equilíbrio"
entre suas respectivas funções: na face anterior
da articulação não existem muitos músculos
(seta branca A), mas os ligamentos são potentes
(seta preta), enquanto na face posterior acontece o
contrário: predominam os músculos (B).
Também é necessário destacar que a ação
dos ligamentos é diferente segundo à posição
do quadril: em alinhamento normal ou em extensão
(fig. 1-98), os ligamentos estão tensos e
a coaptação ligamentar é eficaz; porém, em flexão
(fig. 1-99) os ligamentos estão distendidos
(ver pág. 38) e a cabeça não está coaptada no
cótilo com a mesma força. É fácil compreender
este mecanismo com um modelo (fig. 1-100):
entre dois círculos de madeira estão estendidos
fios paralelos (a), de forma que quando se faz
girar um dos círculos em relação ao outro (b)
eles se aproximam.
Portanto, a posição de flexão do quadril é
uma posição instável para a articulação, devido
ao relaxamento ligamentar. Quando se soma
a adução, como na posição de sentado com as
pernas cruzadas (fig. 1-101), basta um choque
relativamente pequeno na direção do eixo do
fêmur (seta) para provocar uma luxação posterior
do quadril com fratura ou não do bordo
posterior do cótilo (choque com o painel nos
acidentes de carro).
2. MEMBRO Th'FERIOR 47
~4'!' , +
Fig.1-96
.~~0»
o Fig. 1-94 .--.
Fig.1-101
Ib
a
Fig.1-100
Fig.1-97
Fig.1-98
48 FISIOLOGIA ARTICULAR
FATORES MUSCULARES E ÓSSEOS
Os músculos têm uma função essencial na estabilidade
do quadril, porém com a condição de que
tenham uma direção transversal. De fato (fig. 1-102),
os músculos cuja direção é semelhante à do colo
mantêm a cabeça no cótilo; isto é rigorosamente verdadeiro
no caso dos pelvitrocanterianos (aqui aparecem
representados o piramidal (Pm) e o obturador
externo (Obe); a mesma coisa acontece com os glúteos,
principalmente o glúteo mínimo e o glúteo médio
(GM), cujo componente de coaptação (seta preta)
é muito importante, e graças à sua potência desempenham
uma função primordial, por isso se denominam
músculos suspensores do quadril.
Contudo, os músculos que têm uma direção longitudinal,
como é o caso dos adutores (Ad), têm a
tendência de luxar a cabeça femoral para cima do có

tilo (lado direito da figo 1-102) especialmente se o teto


do cótilo está achatado; esta malformação do cóti10
pode-se observar nas luxações congênitas do qua

dril e se identifica com facilidade numa radiografia


ântero-posterior da pelve (fig. 1-103): normalmente
o ângulo de Hilgenreiner, localizado entre a linha horizontal
que passa pelas cartilagens em Y (denominada
"Iinha dos Y") e a linha tangente ao teto do cótilo,
é de 25° no recém-nascido e de 15° no final do primeiro
ano; quando este ângulo ultrapassa os 30° se pode
afirmar que existe uma malformação congênita do
cótilo. A luxação pode ser diagnosticada pela subida
do núcleo cefálico por cima da linha dos Y (signo de
Putti) e pela inversão do ângulo de Wiberg (ver
figo 1-36). Quando existe uma malformação do cóti10.
a ação luxante dos adutores (-I-') está mais acentuada
quando a perna está em adução (fig. 1-102), porém
o componente de luxação dos adutores diminui com
a abdução (fig. 1-104) de forma que acabam sendo
coaptadores em abdução máxima.
A orientação do colo femoral intervém, de maneira
importante, na estabilidade do quadril, considerando
sua orientação tanto no plano frontal quanto no
plano horizontal. Já vimos (pág. 24), que no plano
frontal, o eixo do colo do fêmur forma um ângulo de
inclinação de 120-125° com o eixo diafisário (a, figo 1

105, diagrama do quadril, vista de frente); na luxação


congênita do quadril existe uma abertura do ângulo de
inclinação (coxa valga) que pode alcançar os 140° (b);
durante a adução (c), o eixo do colo estará "adiantado"
20° com relação à sua posição normal: uma adução
de 30° no caso de um quadril patológico (P) corresponde,
portanto, a uma adução de 50° num quadril
normal; contudo, como vimos anteriormente, uma
DA ESTABILIDADE DO QUADRIL
adução deste tipo reforça o componente de luxação
dos adutores. A coxa valga favorece a luxação patológica.
Pelo contrário, este quadril malformado estará
estabilizado com uma posição em abdução, o que explica
as posições utilizadas para o tratamento ortopédico
da luxação congênita do quadril, consistindo a
primeira manobra numa abdução de 90° (fig. 1-106).
No plano horizontal (fig. 1-to7, diagrama do
quadril vista superior), o valor médio do ângulo de
declinação é de 20° (a), devido à orientação divergente
do colo e dó cótilo na posição bípede, tal como
vimos anteriormente (pág. 26), a parte anterior
da cabeça femoral nãó está coberta pelo cótilo; se o
colo está mais orientado para frente por um aumento,
por exemplo, de 40° do ângulo de declinação
(b), podemos dizer que existe uma anteversão do
colo e a cabeça se encontra mais exposta à luxação
anterior. De fato, numa rotação externa de 25° (c),
o eixo de um colo normal ainda "cai" no cótilo (N),
enquanto o eixo do colo em anteversão (P), situado
20° pela frente do colo normal, "cai" sobre o rebordo
cotilóide: o quadril está prestes a sofrer uma luxação
anterior. A ante versão do colo favorece a
luxação patológica. Pelo contrário, a retroversão
do colo femoral é um fator de estabilidade; assim
como a rotação interna (d); isto explica por que a
posição 3 de redução ortopédica da luxação congê

nita (fig. 1-106) se realiza em alinhamento normal


e rotação interna.
Estes fatores arquitetônicos e musculares são
muito importantes na estabilidade das próteses. Na
artroplastia total do quadril, o cirurgião deve cuidar
especificamente:
-a orientação correta do colo: que não tenha
muita anteversão, especialmente se opera
por via anterior e vice-versa;
-a orientação correta do cótilo protético que,
como o cótilo natural, deve "orientar-se" para
baixo (fig. 1-106) (inclinação máxima sobre
a horizontal: 45-50°) e ligeiramente para
diante (15°);
-o restabelecimento de um "comprimento fi

siológico" do colo femoral, isto é, um braço


de alavanca normal dos glúteos, que desempenham
uma função essencial na estabilidade
das próteses.
Também deve-se ter em conta a importância da
escolha da via de abordagem, para alterar o menos
possível o equilíbrio muscular.
2. MEMBRO INFERIOR 49
Normal Patológico
Fig. 1-104
20
.t J
c
a b
~Np\ 20
'~P N oJU d
\ Fig.1-106
N ~ N ~;p
50 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS FLEXORES DO QUADRIL
Os músculos flexores do quadril estão situados
pela frente do plano frontal que passa
pelo centro da articulação (fig. 1-108), todos
eles passam adiante do eixo de fiexão-extensão
XX' incluído neste plano frontal.
Os músculos flexores do quadril são muitos,
porém os mais importantes são (fig. 1-109):
-o psoas (Ps) eo ilíaco (I), cujos tendões,
unidos, se fixam no trocanter. Ele é o
mais potente de todos os flexores e o
que tem um trajeto mais longo (as fibras
mais superiores do psoas se inserem na
D12). Embora o seu tendão passe por
dentro do eixo ântero-posterior, muitos
autores discutem a sua ação adutora; esta
ausência de adução poderia ser explicada
pelo fato de que o vértice do trocanter
menor se projeta sobre o eixo mecânico
do membro inferior (ver figo 148).
Contudo, a favor da sua ação adutora
pode constatar-se, no esqueleto, que
em flexão-adução-rotação externa a distância
entre o trocânter menor e a emi

nência ílio-pectínea é menor. O ílio

psoas também é rotador externo;


-o sartório (Sa) é, principalmente, flexor
do quadril e age como acessório na abdução
e rotação externa (fig. 1-110); também
participa no joelho (flexão-rotação
interna; ver pág. 152). Sua potência (2
kg) não deve-se desprezar, visto que as
suas 9/1O partes são utilizadas na flexão;
-o reto anterior (RA) é um potente flexor
(5 kg), porém a sua ação no quadril
depende do grau de flexão do joelho:
quanto maior seja a flexão deste, maior
é a eficácia do reto anterior no quadril
(ver pág. 148). Ele intervém, principalmente,
nos movimentos que associam a
extensão do joelho com a flexão do quadril,
como na fase de oscilação da marcha
quando o membro inferior avança
(fig. 1-111);
-o tenso r da fáscia lata (TFL), além da
sua ação estabilizadora da pelve (ver
pág. 58) e sua potente ação de abdução,
possui um grande componente de
flexão.
Alguns músculos possuem, acessoriamente,
um componente de flexão sobre o quadril,
ação coadjuvante que não deve desprezar-se; são
os seguintes: _
-o pectíneo (Pec) principalmente adutor,
e também
-o adutor médio (AM), que flexiona até
um determinado ponto (ver pág. 68),
-o reto interno (VI) e, finalmente,
-os feixes mais anteriores dos glúteos
mínimo (Gm) e médio (GM).
Todos os flexores do quadril têm, como
ações secundárias, componentes de adução-abdução
ou de rotação externa-interna, de tal forma
que, sob este ponto de vista, podem classificar-
se em dois grupos:
No primeiro grupo se incluem os feixes anteriores
dos glúteos mínimo e médio (Gm e GM)
e o tensor da fáscia lata (TFL): são os fiexoresabdutores-
rotadores internos (perna direita da
figo 1-109), cuja contração isolada ou predominante
determina o movimento do jogador de futebol
(fig. 1-112).
No segundo grupo se incluem o ílio-psoas
(PI), o pectíneo (Pec) e o adutor médio (AM),
que realizam o movimento defiexão-adução-rotação
externa (perna esquerda da figo1-109), como
no jogador de futebol da figura 1-113.
Durante a flexão direta, como acontece na
marcha (fig. 1-111), é necessário que ambos os
grupos realizem uma contração sinérgica-anta

gonista equilibrada. A flexão-adução-rotação


interna (fig. 1-114) necessita de que predominem
os adutores e o tensor da fáscia lata, assim
como os glúteos mínimo e médio como rotadores
internos.
2. MEMBRO INFERIOR 51
XI
Fig.1-108
Fig.1-112
Fig.1-109
Fig.1-113
Fig.1-114 Fig.1-111 Fig.1-110
52 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS EXTENSORES DO QUADRIL
Os músculos extensores do quadril estão situados
atrás do plano frontal que passa pelo
centro da articulação (fig. 1-115), este plano
contém o eixo transversal XX' de fiexão-extensão.

Distinguem-se dois grandes grupos de


músculos extensores dependendo se eles se inserem
na extremidade superior do fêmur ou ao
redor do joelho (fig. 1-116).
No primeiro grupo, o mais importante é o
glúteo máximo (G e G'); é o músculo mais potente
do corpo (34 kg para um comprimento de
15 cm), também é o de maior tamanho (66 cm2
de secção) e, naturalmente, o mais forte (238
kg). A sua ação está complementada pelos feixes
mais posteriores dos glúteos médios (GM) e mínimo
(Om). Estes músculos também são rotadores
externos (ver pág. 64).
No segundo grupo figuram essencialmente
os músculos ísquio-tibiais: porção longa do bíceps
femoral (B), semitendinoso (ST) e semimembranoso
(SM), cuja potência total é de 22 kg
(isto é, 2/3 da do glúteo máximo). Trata-se de
músculos biarticulares e a sua eficácia no quadril
depende da posição do joelho: o bloqueio do
joelho em extensão favorece a sua ação de extensão
sobre o quadril; portanto, existe uma relação
de antagonismo-sinergia entre os ísquio-tibiais e
o quadríceps (principalmente o reto anterior).
Uma parte dos adutores deve incluir-se entre estes
músculos extensores (ver pág. 62) e em particular
o terceiro adutor (A'), cuja função acessória
é a extensão do quadril.
Os músculos extensores do quadril possuem
ações secundárias dependendo da sua posição
com relação ao eixo ântero-posterior YY'
de abdução-adução:
-aqueles cujo trajeto passa acima do eixo
YY' determinam uma abdução simultâ

nea à extensão, como no movimento de


dança da figura 1-117: são os feixes
mais posteriores dos glúteos mínimo
(Gm) e médio (GM) e os feixes mais
elevados do glúteo máximo (G');
-aqueles cujo trajeto passa abaixo do eixo
YY' são tanto extensores quanto adutores,
como ilustra a figura 1-118: são os
ísquio-tibiais, os adutores {os que estão
situados por trás do plano frontal) e a
maior parte do glúteo máximo (G).
Quando queremos obter um movimento de
extensão direta (fig. 1-119), ou seja, sem componente
de abdução nem de adução, é necessário
que estes dois grupos musculares entrem em
ação em contração aptagonista-sinérgica equili

brada.
Os extensores do quadril têm uma função
essencial na estabilização da pelve no sentido
ântero-posterior (fig. 1-120).
-quando a pelve é basculada para trás (a),
isto é, no sentido da extensão, a estabilidade
se consegue unicamente através da
tensão do ligamento de Bertin (LB) que
limita a extensão (ver pág. 38) -;
-existe uma posição (b) na qual o centro
de gravidade (C) se localiza exatamente
acima do centro do quadril: nem os flexores
nem os extensores intervêm, porém
o equilíbrio é instável;
-quando a pelve bascula para diante (c),
o centro de gravidade (C) passa pela
frente da linha dos quadris e os ísquiotibiais
(IT) são os primeiros a iniciar a
ação para endireitar a pelve;
-nos esforços de extensão sobre uma pelve
muito basculada (d) o glúteo máximo
(G) se contrai energicamente, assim como
os ísquio-tibiais, cuja eficácia aumenta
se o joelho estiver em extensão
(posição de pé, tronco inclinado para
frente, mãos tocando os pés).
Durante a marcha normal, os ísquio-tibiais
realizam a extensão e o glúteo máximo
não intervém. Não acontece o mesmo ao correr,
saltar ou caminhar num plano ascendente,
quando o glúteo máximo é indispensável e tem
um papel principal.
2. MEMBRO INFERIOR 53
VI
Xl
Xl
Fig.1-115
Fig.1-118
Fig.1-116
....

IT IT
a [)b c f)d
Fig.1-120
54 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS ABDUTORES DO QUADRIL

São músculos que estão geralmente situados


fora do plano sagital que passa pelo
centro da articulação (fig. 1-121) e cujo trajeto
passa por fora e por cima do eixo ânteroposterior
YY' de abdução-adução contido
neste plano.
O principal músculo abdutor do quadril é
o glúteo médio (GM): com seus 40 cm2 de superfície
de secção e 11 cm de longitude, ele
realiza uma potência de 16 kg. Ele é de uma
grande eficácia, visto que a sua direção é quase
perpendicular ao seu braço de alavanca OT
(fig. 1-122). Podemos constatar também que
ele desempenha uma função essencial junto ao
glúteo mínimo, na estabilidade transversal da
pelve (ver pág. 58).
O glúteo mínimo (Gm) é principalmente
abdutor (fig. 1-123), sua secção de 15 cm2 e seu
comprimento de 9 cm lhe dão urna potência três
vezes menor que a do glúteo médio (4,9 kg).
O tensor da fáscia lata (TFL) é um potente
abdutor com o quadril em alinhamento normal;
a sua potência é aproximadamente a metade
da do glúteo médio (7,6 kg), embora seu braço
de alavanca seja muito mais longo. Ele também
estabiliza a pelve.
O glúteo máximo (G) só é abdutor através
de seus feixes mais superiores (na sua maior
parte, este músculo é adutor) e da sua porção
mais superficial, que forma parte do glúteo deltóide
(fig. 1-127).
O piramidª.l da pelve (Pm) possui uma
ação abdutora inegável porém difícil de apreciar
experimentalmente .devido à sua localização
profunda.
Dependendo das suas funções secundárias
na flexão-extensão e abdução-adução, podemos
classificar os músculos abdutores em dois grupos.

No primeiro grupo se incluem todos os


músculos abdutores situados pela frente do plano
frontal que passa pelo centro da articulação:
o tensor da fáscia lata, quase todos os feixes anteriores
dos glúteos médio e mínimo. Estes músculos
determinam, pela sua contração isolada ou
predominante, um movimento de abdução-flexão-
rotação interna (fig. 1-124).
No segundo grupo se encontram os feixes
posteriores dos glúteos mínimo e médio (os que
estão situados por trás do plano frontal), assim
como os feixes abdutores do glúteo máximo. Estes
músculos determinam, pela sua contração
isolada ou predominante, um movimento de abdução-
extensão-rotação externa (fig. 1-125).
Para obter urna abdução direta (fig. 1126),
isto é, sem nenhum componente parasita,
é necessário que ambos os grupos entrem em
contração antagonista-sinérgica equilibrada.
2. MEMBRO INFERIOR 55
Fig.1-122
Fig.1-124
Fig.1-121
Fig.1-123
56 FISIOLOGIA ARTICULAR
AABDUÇÃO
(continuação)
o glúteo deltóide (Farabeuf) forma um
amplo leque muscular (fig. 1-127) na face externa
da perna, no nível do quadril. Sua denominação
se deve à sua forma triangular com uma
ponta inferior e à sua analogia tanto anatômica
quanto funcional com o deltóide braquial. Contudo,
não está formado por uma camada muscular
contínua, mas por dois corpos musculares
que ocupam os bordos anterior e posterior do
triângulo; pela frente, o tensor da fáscia lata
(TFL), que se insere na espinha ilíaca anterior e
superior (Eil), se dirige obliquamente para baixo
e para trás; por trás, a porção superficial do glúteo
máximo (G), que se fixa no terço posterior da
crista ilíaca e crista sacra, para dirigir-se para
baixo e adiante. Ambos os músculos finalizam
com um desdobramento do bordo anterior e do
bordo posterior da banda ílio-femoral ou banda
de Maissiat (CM), espessamento longitudinal da
fáscia lata (porção externa da aponeurose CfUral);
deste modo, a partir da inserção do tensor e
do glúteo superficial, esta banda se converte no
tendão terminal do glúteo deltóide (DG) que irá
fixar-se na face externa da tuberosidade tibial
externa, no tubérculo de Gerdy (TG). Entre o
tensor e o glúteo máximo, a aponeurose glútea
(AO) recobre o glúteo médio. Naturalmente, as
duas porções musculares do glúteo deltóide podem
contrair-se de forma isolada, porém quando
agem de maneira equilibrada a tração sobre o
tendão se realiza no eixo longitudinal e o glúteo
deltóide realiza uma abdução pura.
A eficácia dos glúteos médio e mínimo está
condicionada pelo comprimento do colo femoral
(fig. 1-128). De fato, supondo que a cabeça
femoral esteja "colocada" diretamente sobre
a diáfise, a amplitude total da abdução aumentaria
consideravelmente, porém o braço de alavanca
OT/ do glúteo médio seria quase três vezes
mais curto, o qual dividiria por três sua potência
muscular. Desta forma podemos "explicar" racionalmente
a montagem da cabeça femoral no
"postigo" (ver pág. 30), solução mecânica mais
frágil que limita mais rapidamente a abdução,
porém reforça a ação do glúteo médio, indispensável
para a estabilidade transversal da pelve.
A ação do glúteo médio (fig. 1-129) sobre
o braço de alavanca do colo femoral varia de
acordo com o grau de abdução:-na posição de
alinhamento normal do quadril (a), a força do
músculo F não é perpendicular ao braço de alavanca
OTj; de forma que pode ser decomposta
num vetor fU dirigid<?ao centro da articulação e
portanto centrípeto, componente coaptador do
glúteo médio (fig. 1-102) e num vetor perpendicular
f/, e portanto tangencial, que representa a
força eficaz do músculo no início da abdução.
Por isso, à medida que a abdução aumenta (b), o
vetor fU tem a tendência a diminuir, enquanto o
vetor f' aumenta. Por conseguinte, o glúteo médio
é cada vez menos coaptador e mais abdutor.
Sua máxima eficácia se desenvolve em abdução
de 35° aproximadamente: neste momento, a di

reção da sua força é perpendicular ao braço de


alavanca OT2 e r se confunde com F -toda a
força do músculo se utiliza para realizar a abdu

ção. O músculo encurtou-se numa longitude


TjTZ' que representa aproximadamente um terço
do seu comprimento: porém conserva um sexto
deste.
A ação do tensor da fáscia lata (fig. 1-130)
pode ser analisada do mesmo modo (a). Sua for

ça F aplicada na espinha ilíaca CI se decompõe


em dois vetores: flu centrípeto e fi' tangencial
que fazem bascular a pelve. À medida que a ab

dução se consolida (b) o componente f2/ aumen

ta, porém nunca poderá ser igual à força global F


do músculo. Por outro lado, é fácil ver neste es

quema que o encurtamento CITz do músculo re

presenta uma fração mínima do seu comprimento


total, da espinha ao tubérculo: isto explica que o
corpo muscular seja curto com relação ao com

primento do tendão, visto que sabemos que o


comprimento máximo de um músculo não ultra

passa a metade do comprimento das suas fibras


contráteis.
2. 1IEMBRO INFERIOR 57
Eil
AG

eM

G
T TFL
DG

TG

Fig.1-128
Fig.1-127
Fig.1-130
a b ab
58 FISIOLOGIA ARTICULAR
o EQUILÍBRIO TRANSVERSAL DA PELVE
Quando a pelve está em apoio bilateral
(fig. 1-131), seu equilíbrio transversal está assegurado
pela ação simultânea e bilateral dos adutores
e abdutores. Quando estas ações antagonistas
estão equilibradas (a), a pelve é estável
numa posição simétrica, como na "posição de
sentido" por exemplo.
Se, por um lado, os abdutores dominam, enquanto
do outro predominam os adutores (b), a
pelve se deslocará lateralmente para o lado no
qual predominam os adutores; se não se restabelece
o equihôrio muscular se produz a queda lateral.
Quando a pelve está em apoio unilateral
(fig. 1-132), o equilíbrio transversal se assegura
unicamente sob a ação dos abdutores do lado
do apoio: solicitado pelo peso do corpo P
aplicado ao centro de gravidade, a pelve tem a
tendência a bascular em volta do quadril que
suporta o peso. Neste caso podemos considerar
a cintura pélvica como um braço de alavanca
de primeiro gênero (fig. 1-133), cujo ponto de
apoio está constituído pelo quadril que carrega
O, a resistência pelo peso do corpo P aplicado
ao centro de gravidade G e a potência pela força
do glúteo médio GM aplicada à fossa ilíaca
ântero-superior. Para que a linha dos quadris
permaneça horizontal em apoio unilateral é necessário
que a força do glúteo médio seja suficiente
para equilibrar o peso do corpo, tendo
em conta a desigualdade dos braços de alavanca
OE e OG. Neste equilíbrio da pelve, os glúteos
médio e mínimo não estão sozinhos, con

tam com a poderosa ajuda do tensor da fáscia


lata TFL (fig. 1-132).
Se um destes músculos se debilitar (fig. 1132,
b), a ação da gravidade não estará contrabalançada
e veremos como a pelve se "inclina"
do lado oposto, de um ângulo a que aumenta
segundo a importância da paralisia. O tensor da
fáscia lata estabiliza, não somente, a pelve, mas
também o joelho: como se demonstrará mais
adiante (ver pág. 118), é um verdadeiro ligamento
lateral externo ativo, portanto a sua debilidade
pode, depois de algum tempo, favore

cer uma abertura externa da interlinha articular


do joelho (ângulo B).
A estabilização da pelve através dos glúteos
médio e mínimo e o tensor da fáscia lata é
indispensável para uma marcha normal (fig. 1134).
De fato, durante o apoio unilateral, a linha
da pelve, representada pela linha biilíaca, permanece
horizontal e sensivelmente paralela à
linha dos ombros. Quando os músculos do lado
do apoio unilateral se paralisam (fig. 1-135), a
pelve bascula para o lado oposto, o qual provocaria
uma queda se o tronco não se inclinasse
em bloco para o lado do apoio junto com uma
inclinação inversa da linha dos ombros. Esta atitude
característica do apoio unilateral, que associa
a basculação da pelve para o lado oposto e a
inclinação da parte superior do tronco, constitui
o sinal de Duchenne-Trendelenburg, diagnóstico
de paralisia ou de insuficiência dos glúteos mínimo
e médio.
a Fig.1-132 b
b
a
Fig.1-131
Fig.1-133
Fig.1-135
Fig.1-134
60 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS ADUTORES DO QUADRIL

Os músculos adutores do quadril se localizam


geralmente dentro do plano sagital que
passa pelo centro da articulação (fig. 1-136).
De qualquer modo, a direção destes músculos
passa abaixo e por dentro do eixo ântero-posterior
YY' de abdução-adução, situado no plano
sagital.
Os músculos adutores são particularmente
numerosos e potentes. Numa vista posterior
(fig. 1-137), formam um amplo leque que
se estende por todo o fêmur:
-o músculo grande adutor (A) éomais
potente (13 kg); sua conformação tão
especial (fig. 1-138) se deve a suas fibras
mais internas do ramo ísquio-púbico
se inserirem na porção superior do
fêmur e as mais externas no ísquio, terminando
mais abaixo, na linha áspera.
Por conseguinte, seus feixes superior
(2) e médio (1) formam urna corredeira
de concavidade póstero-externa que
pode ser vista graças à transparência do
feixe superior e à desarticulação do
quadril com rotação externa do fêmur.
Na concavidade de ambos os feixes
(detalhe que representa o corte indicado
pela seta) se encontra em tensão o
terceiro feixe, o inferior, denominado
também terceiro adutor (A'), que forma
um corpo muscular diferente.
Esta disposição das fibras musculares tem como
resultado a redução do alongamento relativo
que se realiza durante a abdução, portanto per

mite uma maior amplitude de abdução mantendo


a eficácia do músculo, tal como podemos ver
nafigura 1-139:
do lado A, a direção real das fibras;
do lado B, a direção real das fibras (traços longos)
e a direção. "simplificada" (pontilhado):
as fibras mais internas e mais baixas, as fibras
mais externas mais altas (disposição inversa da
(;J
disposição real). Estas duas posições estão representadas
em adução (adu) e em abdução (abd). O
alongamento das fibras entre a abdução e a adução,
tanto na disposição real (faixa preta) quanto
na disposição "inversa ou simplificada" (faixa
branca), aparece nitidamente.
-O reto interno (Ri) forma o bordo interno
do leque muscular;
-o semimembranoso (SM), o semitendinoso
(ST) ea porção longa do bíceps
femoral (B), embora sejam músculos
ísquio-tibiais, essencialmente extensores
do quadril e flexores do joelho, têm
um importante componente adutor,
-o glúteo máximo (G) é adutor quase totalmente
(todos seus feixes passam por
debaixo do eixo YY');
-o quadrado crural (CC) é adutor e rotador
externo;
-também é assim com o pectíneo (P);
-o obturador interno (Obi) ajudado pelos
gêmeos pélvicos (não figurados) e
-o obturador externo (Obe) possuem
um componente de adução.
3
Fig.1-138
Fig.1-136
A
Fig.1-137
Fig.1-139
62 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS ADUTORES DO QUADRIL
(continuação)
o esquema frontal dos adutores (fig. 1-140)
mostra:
-o adutor médio (AM), cuja potência (5
kg) alcança apenas a metade da do adutor
malOr;
-o adutor curto (Am), cujos dois feixes
estão recobertos pelo adutor médio, por
baixo, e o pectíneo (P), por cima;
-o reto interno (Ri) limita, por dentro, o
compartimento dos adutares.
Junto à sua ação principal, os adutores possuem
componentes de flexão-extensão e de rotação
axial.
Sua função na flexão-extensão (fig. 1-141,
vista interna) depende da localização da sua inserção
superior. Quando esta inserção se encontra
no ramo ísquio-púbico, atrás do plano
frontal que passa pelo centro da articulação
(linha de pontos e traços), agem como extensares;
éo caso específico dos feixes inferiores
do adutor magno, do terceiro adutor e, naturalmente,
dos ísquio-tibiais. Quando a inserção
superior se localiza adiante do plano frontal.
os adutores são também flexores, é o caso do
pectíneo, dos adutores mínimo e médio, do feixe
superior do adutor magno e do reto interno.
Contudo, este componente de flexão-extensão
depende também da posição de partida do quadril
(ver pág. 68).
Como vimos anteriormente, os adutores
são indispensáveis para o equilíbrio da pelve
em apoio unilateral; além disso, desempenham
um papel essencial em certas atitudes ou movimentos
esportivos, como a prática do esqui
(fig. 1-142) ou a equitação (fig. 1-143).
2. MEMBRO INFERIOR 63
y
fIJIC.
Fig.1-141
Fig.1-143
64 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS ROTADORES
Os rotadores externos do quadril são nu

merosos e potentes. Seu trajeto cruza por trás


do eixo vertical do quadril. Esta característica
aparece nitidamente num corte horizontal da
pelve que, realizado ligeiramente por cima do
centro da articulação (fig. 1-144, vista supe

rior), mostra o conjunto dos rotadores externos.


Estes são:
-os pelvitrocanterianos, que desempenham
o papel principal:
-o piramidal da pelve (Pm), que se fixa
no bordo superior do trocânter
maior, se dirige para dentro e atrás,
penetra na incisura ciática maior (fig.
1-145, vista póstero-superior) e se insere
na face anterior do sacro;
-o obturador interno (Obi), que segue
primeiro um trajeto sensivelmente
paralelo ao piramidal, porém
logo se reflete em ângulo reto no bordo
posterior do osso ilíaco, abaixo da
espinha ciática (fig. 1-145). A segunda
parte do seu trajeto (Obi') é endopélvica
e o conduz até suas inserções
no bordo interno do forame obturador.
Na primeira parte de seu trajeto
está acompanhado pelos dois gêmeos
pélvicos, pequenos músculos
que se estendem ao largo dos seus
bordos superior e inferior e se inserem
(fig. 1-145) nas proximidades da
espinha ciática (+) e da tuberosidade
isquiática (+) respectivamente .. Eles
terminam na face interna do trocân

ter maior através de um tendão comum


com o do obturador interno.
Sua ação é idêntica;
-o obturador externo (Obe) se insere
no fundo da fosseta digital, na face
interna do trocânter maior, a se-
EXTERNOS DO QUADRIL
guir o seu tendão rodeia a face poste

rior do colo femoral e a face inferior


da articulação, suas fibras carnosas
se fixam na face externa do contorno
do forame obturador. Em conjunto,
ele se enrola ao redor do colo e para
poder vê-Io inteiro é necessário flexionar
ao máximo a pelve sobre o fêmur
(fig. 1-146, vista póstero-ínferoexterna'
da pelve, com o quadril flexionado).
Desta forma podemos en

tender duas características da sua


ação: é principalmente rotador externo
com o quadril flexionado (ver a
página seguinte) e é ligeiramente flexor
do quadril devido à sua disposição,
enrolado em volta do colo;
-alguns músculos adutores são também
rotadores externos:
-o quadrado crural (CC), que se estende
da linha intertrocanteriana posterior (fig.
1-145) até a tuberosidade isquiática.
Além disso, ele é extensor ou flexor segundo
a posição do quadril (fig. 1-153);
-o pectíneo (Pec), que se expande da linha
média de trifurcação da linha áspera
(fig. 1-146) até o ramo horizontal do púbis,
é adutor, flexor e rotador externo;
-os feixes mais posteriores do adutor
magno possuem um componente de rotação
externa, do mesmo modo que os
ísquio-tibiais (fig. 1-147);
-os glúteos:
-o glúteo máximo inteiro, tanto sua porção
superficial (G) quanto sua porção
profunda (G');
-os feixes posteriores do glúteo mínimo
e, principalmente, os do glúteo médio
(Gm) (figs. 1-144 e 1-145).
/
2. MEMBRO INFERIOR 65
Fig.1-146
Fig.1-145
Fig.1-144
66 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS ROTADORES DO QUADRIL

o corte horizontal (fig. 1-147) que passa ligeiramente


abaixo da cabeça femoral (em pontiado)
mostra o componente de rotação dos ísquio-tibiais
e adutores. A projeção horizontal da porção
longa do bíceps femoral (B), do semitendinoso,
do semimembranoso e do terceiro adutor (seta
branca A) e inclusive dos adutores médio (AM) e
mínimo passa por trás do eixo vertical: portanto
estes músculos são rotadores externos quando o
membro inferior gira ao redor do seu eixo mecânico
longitudinal (fig. 1-148), isto é, com o joelho
estendido, e o quadril e o pé servindo como eixo.
Além disso, é necessário destacar que na rotação
interna (RI) o trajeto de uma parte dos adutores
passa pela frente do eixo vertical e que, por isso,
eles se transformam em rotadores internos.
Os rotadores internos são menos numerosos
que os externos e sua potência é três vezes
menor (54 kg para os rotadores internos, em
comparação com os 146 kg dos rotadores externos).
A trajetória destes músculos passa pela
frente do eixo vertical do quadril. O corte horizontal
(fig. 1-148) mostra os três rotadores internos
do quadril:
-o tenso r da fáscia lata (TFL), que se dirige
à espinha ilíaca ântero-superior
(Eil);
-o glúteo mínimo (Gm), rotador interno
quase totalmente;
-o glúteo médio (GM), spmente pelos
seus feixes anteriores.
Na rotação interna de 30 a 40° (fig. 1-149),
o trajeto do obturddor externo (Obe) e do pectíneo
se projeta exatamente abaixo do centro da
articulação; assim, estes dois músculos não são
rotadores externos. Os glúteos mínimo e médio
continuam sendo rotadores internos.
Contudo, se a rotação interna continua (fig.
1-150), o obturador externo e o pectíneo se
transformam em rotadores internos, visto que o
seu trajeto passa pela frente do eixo vertical, enquanto
o tensor da fáscia lata e os glúteos míni

mo e médio se transformam em rotadores externos.


Isto só é verdade quando a rotação interna
alcança a sua amplitude máxima; este é um
exemplo da inversão das ações musculares dependendo
da posição da articulação.
Esta inversão das ações musculares é devida
auma mudança na orientação das fibras
musculares, cuja vista em perspectiva ântero-súpero-
externa (fig. 1-151) demonstra que com o
quadril em rotação interna máxima os músculos
obturador externo e pectíneo (setas tracejadas)
passam pela frente do eixo vertical (linha em
pontos e traços), enquanto os glúteos mínimo e
médio (setas pretas) tomam uma direção oblíqua
para cima e para trás.
2. .\fEMBRO INFERIOR 67
Fig.1-148
Fig.1-150
68 FISIOLOGIA ARTICFLAR
A INVERSÃO DAS AÇÕES MUSCULARES

Os músculos motores de uma articulação


com três graus de liberdade não possuem a
mesma ação, dependendo da posição da articulação;
as ações secundárias podem-se modificar
e até mesmo se inverter. O exemplo mais
típico é a inversão do componente de flexão
dos adutores (fig. 1-152): a partir de uma posição
de alinhamento normal (0°), todos os
adutores se transformam em flexores menos os
feixes posteriores do adutor magno e principalmente
do "terceiro adutor" (A') que é, e continua
sendo, extensor até a extensão de -20°.
Contudo, o componente de flexão somente
persiste enquanto não se sobrepassa a inserção
superior de cada músculo: assim sendo, o adutor
médio (AM) é flexor até os +50°, mas a partir
de +70° se transforma em extensor. Do mesmo
modo, o adutor menor é flexor até os +50°,
depois disso se transforma em extensor; quanto
ao reto interno, o limite da flexão é de +40°.
Neste esquema se vê nitidamente que somente
os flexores podem levar o movimento de flexão
até o seu limite: para + 120° o tensor da
fáscia lata (TFL) esgota o seu comprimento
(encurtando a distância aa' que é igual à metade
do comprimento das suas fibras); quanto ao
psoas (Ps), ele também alcança o limite da sua
eficácia, visto que o seu tendão tem a tendên

cia a se "descolar" da eminência ílio-pectínea


(o esquema faz compreender "por que" o trocânter
está situado tão atrás: o tendão do psoas
possui um trajeto suplementar igual à espessura
da diáfise femoral).
Para o quadrado crural, a inversão do
componente de flexão também é muito nítida (figura
1-153: o osso ilíaco, transparente, deixa ver
o fêmur e o trajeto do quadrado crural): na extensão
(E), o quadrado crural é flexor, enquanto
na flexão (F) ele se transforma em extensor, o
ponto de transição corresponde à posição de
alinhamento normal.
A eficácia dos músculos depende da posição
da articulação. A flexão prévia (fig. 1-154)
coloca os músculos extensores do quadril em
tensão: na flexão de 120°, o alongamento passivo
do glúteo máximo corresponde a um comprimento
FF' que em algumas fibras alcança os
100%, por sua vez, o alongamento dos ísquio-tibiais
corresponde a um comprimento JJ' próximo
dos 50% do seu comprimento em alinhamento
normal, mas o joelho deve permanecer em extensão.
Isto explica a posição de partida dos
corredores (fig. 1-155): máxima flexão do quadril,
seguida de uma extensão de joelho (um segundo
tempo não figurado aqui), que coloca os
extensores de quadril em uma tensão favorável à
poderosa impulsão de saída. Esta tensão dos ísquio-
tibiais é a que limita a flexão do quadril
quando o joelho está estendido.
O esquema (fig. 1-154) mostra, ainda, que
da posição de alinhamento normal à posição de
extensão a -20°, a variação do comprimento JJo
dos ísquio-tibiais é relativamente fraca: isto confirma
a noção de que a máxima eficácia dos ísquio-
tibiais é na posição de semiflexão.
2. MEMBRO INFERIOR 69
Fig.1-153
Fig.1-152
Fig.1-155
Fig.1-154
70 FISIOLOGIA ARTICULAR
A INVERSÃO DAS AÇÕES MUSCULARES
(continuação)
Na posição de flexão acentuada do quadril
(fig. 1-156), o piramidal modifica as suas ações
(fig. 1-157: vista externa): enquanto no alinhamento
normal é rotador externo-flexor-abdutor
(seta branca), na flexão acentuada se transforma
(seta tracejada) em rotador interno-extensor-
abdutor, a transição entre estas duas zonas
de ação se situa perto da flexão de 600, onde ele
é somente abdutor. Em flexão sempre acentuada
(fig. 1-158: vista póstero-externa do quadril fle

xionado), não somente o piramidal (Pm) é abdutor,


mas também o obturador interno possui a
mesma ação (Obi), assim como todo o glúteo
máximo (G); a ação destes músculos permite assim,
com os quadris flexionados a 900, separar os
joelhos um do outro. O glúteo mínimo (Gm) é
um rotador interno evidente e se transforma em
adutor (fig. 1-159), bem como o tensor da fáscia
lata (TFL); o movimento global realizado é uma
flexão-adução-rotação interna (fig. 1-160).
~---~--~
2. MEMBRO INFERIOR 71
\
\
1}' II
t '
...
~\

\
\I
Fig.1-157
1IIII
Fig.1-159
--'Ir
Fig.1-158
Fig.1-160
72 FISIOLOGIA ARTICULAR
ENTRADA EM JOGO SUCESSIVA DOS ABDUTORES

Segundo o grau de flexão do quadril, a pelve,


em apoio unilateral, está estabilizada por
diferentes músculos abdutores.
Com o quadril em extensão (fig. 1-161), o
centro de gravidade cai por trás da linha dos
quadris e este não pode realizar a báscula posterior
da pelve devido à tensão do ligamento de
Bertin (ver também página 38) e à contração do
tensor da fáscia lata que, ao mesmo tempo, é flexor
do quadril: portanto, o tensor corrige a báscula
lateral e a báscula posterior da pelve ao
mesmo tempo.
Quando a pelve está menos basculada para
trás (fig. 1-162), o centro de gravidade continua
caindo por trás da linha dos quadris e o glúteo
mínimo começa a agir: não devemos esquecer
que este músculo também é abdutor-flexor, como
o tensor.
Quando a pelve está em equilíbrio no plano
ântero-posterior (fig. 1-163), o centro de gravidade
cai na linha dos quadris, e neste caso será o
glúteo médio que estabiliza a pelve lateralmente.
A partir do momento no qual a pelve bascula
para frente, o glúteo máximo intervém, ao
qual se juntam sucessivamente o piramidal
(fig. 1-164), o obturador interno (fig. 1-165) e
o quadrado crural (fig. 1-166), à medida que a
flexão do tronco aumenta: estes músculos são
simultaneamente abdutores -com o quadril
em flexão -e extensores, o que permite que
se corrija a báscula da pelve, simultaneamente,
nos dois planos.
2. MEMBRO INFERIOR 73
Fig.1-162
Fig.1-161
Fig.1-163 Fig.1-164
Fig.1-165 Fig.1-166
74 FISIOLOGIA ARTICULAR
ojoelho é a articulação intermédia do membro
inferior. É, principalmente, uma articulação
com só um grau de liberdade -a ftexão-extensão
-, que lhe pennite aproximar ou afastar,
mais ou menos, a extremidade do membro à sua
raiz, ou seja, regular a distância do corpo com relação
ao chão. Ojoelho trabalha, essencialmente,
em compressão, pela ação da gravidade.
De forma acessória, a articulação do joelho
possui um segundo grau de liberdade: a rotação
sobre o eixo longitudinal da perna, que só
aparece quando o joelho está jlexionado.
Do ponto de vista mecânico, a articulação
do joelho é um caso surpreendente, visto que deve
conciliar dois imperativos contraditórios:
-possuir uma grande estabilidade em extensão
máxima. Nesta posição o joelho
faz esforços importantes devido ao peso
do corpo e ao comprimento dos braços
de alavanca;
-adquirir uma grande mobilidade a partir
de certo ângulo de ftexão. Esta mobilidade
é necessária na corrida e para a
orientação ótima do pé com relação às
irregularidades do chão.
O joelho resolve estas contradições graças
a dispositivos mecânicos extremamente sofisticados;
porém, como suas superfícies possuem
um encaixe frouxo, condição necessária para
uma boa mobilidade, ele está sujeito a entorses
e luxações.
Quando está em ftexão, posição de instabilidade,
o joelho está sujeito ao máximo a lesões
ligamentares e dos meniscos.
Em extensão é mais vulnerável a fraturas
articulares e a rupturas ligamentares.
2. MEMBRO INFERIOR 75
76 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS EIXOS DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO

o primeiro grau de liberdade está condicionado


pelo eixo transversal XX' (fig. 2-1, vista
interna e 2-2, vista externa do joelho semifiexionado),
ao redor do qual se realizam os movimentos
de fiexão-extensão no plano sagital. Este
eixo XX', contido num plano frontal, atravessa
horizontalmente os côndilos femorais.
Por causa da forma "em alpendre" do colo
femoral (fig. 2-3), o eixo da diáfise femoral não
está situado, exatamente, no prolongamento do
eixo do esqueleto da perna, e forma com este um
ângulo obtuso, aberto para dentro, de 170-175°:
se trata do valgo fisiológico do joelho.
Contudo, os três centros articulares do quadril
(H), do joelho (O) e do tornozelo (C) estão
alinhados numa mesma reta HOC, que representa
o eixo mecânico do membro inferior. Na perna,
este eixo se confunde com o eixo do esqueleto;
porém, na coxa, o eixo mecânico HO forma
um ângulo de 6° com o eixo do fêmur.
Por outro lado, o fato de que os quadris
estejam mais separados entre si que os tornozelos
faz com que o eixo mecânico do membro
inferior seja ligeiramente oblíquo para baixo
e para dentro, formando um ângulo de 3° com
a vertical. Este ângulo será mais aberto quanto
mais larga seja a pelve, como no caso da mulher.
Isso explica por que o valgo fisiológico
do joelho é mais marcado na mulher do que no
homem.
O eixo de fiexão-extensão XX' é mais horizontal,
assim sendo, não constitui a bissetriz
(Ob) do ângulo de valgo: medem-se 81° entre
XX' e o eixo do fêmur e 93° entre XX' e o eixo
da perna. Do qual se deduz que, em máxima fiexão,
o eixo da perna não se situa,exatamente por
trás do eixo do fêmur, mas por trás e um pouco
para dentro, o qual desloca o calcanhar em direção
ao plano de' simetria: a fiexão máxima faz
com que o calcanhar entre em contato com a
nádega, no nível da "tuberosidade isquiática.
O segundo grau de liberdade consiste na
rotação ao redor do eixo longitudinal YY' da perna
(figs. 2-1 e 2-2), com o joelho em flexão. A
estrutura do joelho toma esta rotação impossível
quando a articulação está em máxima extensão;
assim, o eixo da perna se confunde com o eixo
mecânico do membro inferior e a rotação axial
não se localiza no joelho, mas no quadril que o
substitui.
Na figura 2-1 aparece desenhado um eixo
ZZ' ântero-posterior e perpendicular aos dois eixos
mencionados. Este eixo não representa um
terceiro grau de liberdade; quando o joelho está
fiexionado, uma certa folga mecânica permite
movimentos de lateralidade de 1a2emnotornozelo;
porém, em extensão completa, estes movimentos
de lateralidade desaparecem totalmente:
se existissem, deveriam ser considerados patológicos.

Contudo, é necessário saber que os movimentos


de lateralidade aparecem normalmente
sempre que se flexione minimamente o joelho;
para saber se são patológicos, é indispensável
compará-Ios com os do lado oposto, com a
condição de que este lado seja normal.
2. MEMBRO INFERIOR 77
x
Fig.2-2
Fig.2-3
78 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS DESLOCAMENTOS LATERAIS DO JOELHO
Além das suas yariações fisiológicas dependendo
do sexo, o ângulo de valgo sofre variações
patológicas dependendo de cada indivíduo
(fig. 2-4).
Quando este ângulo se inverte, se trata de
um genu varo (lado esquerdo da figo 2-4): normalmente
diz-se que o indivíduo está "cambado"
(fig. 2-6); o centro do joelho, representado
pela incisura interespinhosa da tíbia e a incisura
intercondiliana do fêmur, se desloca para fora. O
genu varo pode ser apreciado de duas maneiras:
-medindo o ângulo entre o eixo diafisário
do fêmur e o da tíbia: quando é
maior do que o seu valor fisiológico de
170°, por exemplo, 180 ou 185°, representa
uma inversão do ângulo obtuso;
-medindo o deslocamento externo
(fig. 2-5) do centro do joelho com relação
ao eixo mecânico do membro inferior,
por exemplo 10, 15 ou 20 mm.
Observa-se D.E. = 15 mm.
Pelo contrário, quando o ângulo de valgo se
"fecha", corresponde ao genu valgo (lado direito
da figo 2-4): se diz então que o indivíduo é
"zambro" (fig. 2-8). Também existem dois métodos
possíveis para se detectar o genu valgo:
-medindo o ângulo dos eixos diafisários,
cujo valor estará menor do que o ângulo
fisiológico de 170°: por exemplo 165°.
-medindo o deslocamento interno
(fig. 2-7) do centro do joelho com relação
ao eixo mecânico do membro inferior,
por exemplo 10, 15 ou 20 mm.
Observa-se D.I = 15 mm.
A medida do deslocamento externo ou interno
é mais rigorosa do que a do ângulo de valgo,
porém requer excelentes radiografias de todo
o conjunto dos membros inferiores denominadas
"de goniometria" (fig. 2-4). No esquema
da figura, cúmulo do azar, o indivíduo apresenta
um genu valgo à direita e um genu varo à
esquerda. Esta circunstância é estranha, visto
que na maior parte dos casos a deformação é semelhante
e bilateral, porém não é obrigatoriamente
simétrica, já que um joelho pode estar
mais desviado que o outro; todavia, existem casos
muito raros de desvios em "rajada", ou seja,
com os dois joelhos do mesmo lado, como mostra
o esquema: esta é uma situação muito incômoda,
que provoca um desequilíbrio do lado do
genu valgo; podemos encontrar este caso, quando
após uma osfeotomia, se hipercorrigiu um
genu varo em genu valgo; assim sendo, é necessário
operar rapidaménte o outro lado para restabelecer
o equilíbrio.
Os desvios laterais dos joelhos não são raros,
visto que com o passar do tempo podem gerar
uma artrose; de fato, as cargas não estão repartidas
com igualdade entre os compartimentos externo e
interno do joelho, provocando um desgaste prematuro
do compartimento interno, uma artrose
remoro-tibial interna, no genu varo, ou sob o
mesmo mecanismo, uma artrose remoro-tibial
externa no genu valgo; isso pode levar a realizar,
no primeiro caso uma osteotomia tibiaI (ou femoral)
de valgização e no segundo caso, uma os

teotomia tibiaI (ou femoral) de varização.


Na atualidade, para prevenir estes problemas,
se dá muita importância à vigilância dos
desvios laterais dos joelhos nas crianças pequenas.
Isto se deve a que o genu valgo bilateral é
muito freqüente nas crianças, e embora desapareça
progressivamente durante o crescimento, é
necessário realizar um seguimento desta evolução
favorável com radiografias do conjunto dos
membros inferiores, visto que no caso de persistir
um desvio importante até o final da infância,
seria conveniente avaliar uma intervenção
por epifisiodese tíbio-femoral interna no caso
de genu valgo, ou externa no caso de genu varo,
que deve ser realizada antes do final do período
de crescimento visto que estas intervenções
agem impedindo o crescimento de um lado pro

vocando um maior crescimento do lado "mais


desviado" .
2. 1'1EMBRO INFERIOR 79
Fig.2-5
Fig.2-4
Fig.2-8 Fig.2-6
80 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MOVIMENTOS DE FLEXÃO—EXTENSÃO
A fiexão-extensão é o movimento principal
do joelho. A sua amplitude se mede a partir da
posição de referência definida da seguinte maneira:
o eixo da perna se situa no prolongamento
do eixo da coxa (fig. 2-9, perna esquerda). De
perfil, o eixo do fêmur segue sem nenhuma angulação,
com o eixo do esqueleto da perna. Nesta
posição de referência, o membro inferior possui
o seu comprimento máximo.
A extensão se define como o movimento
que afasta a face posterior da perna da face posterior
da coxa. Na verdade, não existe uma extensão
absoluta, pois na posição de referência o
membro inferior está no seu estado de alongamento
máximo. Porém, é possível realizar, principalmente
passivamente, um movimento de extensão
de 5° a 10° a partir da posição de referência
(fig. 2-11); este movimento recebe o nome,
sem dúvida errado, de "hiperextensão". Em alguns
indivíduos, esta hiperextensão está mais
marcada por razões patológicas, provocando um
genu recun1atum.
A extensão ativa, poucas vezes ultrapassa,
e por pouco, a posição de referência (fig. 2-9) e
esta possibilidade depende essencialmente da
posição do quadril: de fato, a eficácia do reto anterior,
como extensor do joelho, aumenta com a
extensão do quadril (ver pág. 148). Isto significa
que a extensão prévia do quadril (fig. 2-10, perna
direita) prepara a extensão do joelho.
A extensão relativa é o movimento que
completa a extensão do joelho, a partir de qualquer
posição de fiexão (fig. 2-10, perna esquerda);
se trata do movimento que se realiza normalmente
durante a marcha, quando o membro
"oscilante" se desloca para frente para entrar em
contato com o chão.
A flexão é o movimento que aproxima a face
posterior da perna à face posterior da coxa.
Existem movimentos de fiexão absoluta, a partir
da posição de referência, e movimentos defiexão
relativa, a partir de qualquer posição em fiexão.
A amplitude da flexão do joelho é diferente
dependendo da posição do quadril e segundo
às modalidades do próprio movimento.
Aflexão ativa atinge os 140° se o quadril
estiver previamente flexionado (fig. 2-12), e
somente chega aos 120° se o quadril estiver em
extensão (fig. 2-13). Esta diferença de amplitude
se deve à diminuição da eficácia dos ísquio-
tibiais quando o quadril está estendido
(ver pág. 150). Porém, é possível ultrapassar
os 120° de flexão çlojoelho com o quadril estendido,
graças à contração balística: os ísquio-
tibiais se contraem potente e bruscamente
iniciando a flexão do joelho que termina como
uma flexão passiva.
Afiexão passiva do joelho atinge uma amplitude
de 160° (fig. 2-14) e permite que o calcanhar
entre em contato com a nádega. Este
movimento é uma prova muito importante para
comprovar a liberdade da fiexão do joelho. Para
apreciar a sua flexão passiva pode medir-se a
distância que separa o calcanhar da nádega. Em
condições normais, a flexão está limitada apenas
pelo contato elástico das massas musculares da
panturrilha e da coxa. Em condições patológicas,
a flexão passiva do joelho está limitada pela
retração do aparelho extensor -. principalmente
o quadríceps -ou pelas retrações capsulares
(ver pág. 108).
Embora sempre seja viável detectar um
déficit de flexão diferenciando o grau de flexão
atingido e a amplitude da flexão máxima
(160°), ou também, comprovando a distância
calcanhar/nádega, o déficit de extensão se determina
por um ângulo negativo, por exemplo
-60°: este é o que se mede entre a posição de
extensão passiva máxima e a retitude. Desta
forma, na figura 2-13 também podemos dizer
que a perna esquerda está flexionada a 120°,
ou, se não pode atingir uma extensão maior,
que apresenta um déficit de extensão de
-120°.
2. MEMBRO INFERIOR 81
Fig.2-9 Fig.2-10
Fig.2-14
Fig.2-13
82 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ROTAÇÃO AXIAL DO JOELHO

Rotação da perna ao redor do seu eixo


longitudinal: este movimento só pode ser realizado
com o joelho flexionado, enquanto com o
joelho estendido o bloqueio articular une a tíbia
com o fêmur.
Para medir a rotação axial ativa, devemos
flexionar o joelho em ângulo reto, o indivíduo
sentado com as pernas penduradas para fora da
mesa de exame (fig. 2-15): a flexão do joelho exclui
a rotação do quadril. Na posição de referência,
a ponta do pé se dirige ligeiramente para fora
(ver pág. 84).
A rotação interna (fig. 2-16) leva a ponta
do pé para dentro e intervém, de forma importante,
no movimento de adução do pé (ver pág. 160).
A rotação externa (fig. 2-19) leva a ponta
do pé para fora e também intervém no movimento
de abdução do pé.
Para Fick, a rotação externa é de 40° com
relação aos 30° de rotação interna. Esta amplitude
varia com o grau de flexão, visto que, segundo
este autor, a rotação externa é de 32° quando
o joelho está flexionado a 30° e de 42° quando
está flexionado em ângulo reto.
A medida da rotação axial passiva se realiza
com o indivíduo em decúbito prono, com o
joelho flexionado em ângulo reto: o examinador
segura o pé com as duas mãos e o gira, levando
a sua ponta para fora (fig. 2-18) e para
dentro (fig. 2-19). Como é de se esperar, esta
rotação passiva é um pouco mais ampla que a
rotação ativa.
Finalmente, existe uma rotação axial denominada
"automática", visto que está, inevitável
e involuntariamente, ligada aos movimentos
de flexão-extensão. Ocorre, principalmente.
nos últimos graus de extensão ou no início da
flexão. Quando o joelho se estende, o pé é levado
para a rotação extema (fig. 2-20); se indica
uma simples regra mnemotécnica para lembrar
esta associação: EXTensão e rotação EXTerna.
De maneira inversa, quando o joelho está flexionado
a perna gira em rotação interna (fig. 2-21).
O mesmo movimento se realiza quando, ao dobrar
as pernas sobre o corpo, a ponta do pé é levada
para dentro. Esta postura também corresponde
à posição fetal.
Mais adiante vamos estudar o mecanismo
desta rotação automática.
82 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ROTAÇÃO AXIAL DO JOELHO

Rotação da perna ao redor do seu eixo


longitudinal: este movimento só pode ser realizado
com o joelho flexionado, enquanto com o
joelho estendido o bloqueio articular une a tíbia
com o fêmur.
Para medir a rotação axial ativa, devemos
flexionar o joelho em ângulo reto, o indivíduo
sentado com as pernas penduradas para fora da
mesa de exame (fig. 2-15): a flexão do joelho exclui
a rotação do quadril. Na posição de referência,
a ponta do pé se dirige ligeiramente para fora
(ver pág. 84).
A rotação interna (fig. 2-16) leva a ponta
do pé para dentro e intervém, de forma importante,
no movimento de adução do pé (ver pág. 160).
A rotação externa (fig. 2-19) leva a ponta
do pé para fora e também intervém no movimento
de abdução do pé.
Para Fick, a rotação externa é de 40° com
relação aos 30° de rotação interna. Esta amplitude
varia com o grau de flexão, visto que, segundo
este autor, a rotação externa é de 32° quando
o joelho está flexionado a 30° e de 42° quando
está flexionado em ângulo reto.
A medida da rotação axial passiva se realiza
com o indivíduo em decúbito prono, com o
joelho flexionado em ângulo reto: o examinador
segura o pé com as duas mãos e o gira, levando
a sua ponta para fora (fig. 2-18) e para
dentro (fig. 2-19). Como é de se esperar, esta
rotação passiva é um pouco mais ampla que a
rotação ativa.
Finalmente, existe uma rotação axial denominada
"automática", visto que está, inevitável
e involuntariamente, ligada aos movimentos
de flexão-extensão. Ocorre, principalmente.
nos últimos graus de extensão ou no início da
flexão. Quando o joelho se estende, o pé é levado
para a rotação extema (fig. 2-20); se indica
uma simples regra mnemotécnica para lembrar
esta associação: EXTensão e rotação EXTerna.
De maneira inversa, quando o joelho está flexionado
a perna gira em rotação interna (fig. 2-21).
O mesmo movimento se realiza quando, ao dobrar
as pernas sobre o corpo, a ponta do pé é levada
para dentro. Esta postura também corresponde
à posição fetal.
Mais adiante vamos estudar o mecanismo
desta rotação automática.
2. MEMBRO INFERIOR 83
I" ~
, (
Fig.2-16 Fig.2-17
Fig.2-19
Fig.2-18
Fig.2-21 Fig.2-20
84 FISIOLOGIA ARTICULAR
ARQUITETURA GERAL DO MEMBRO INFERIOR
. E ORIENTAÇÃO DAS SUPERFÍCIES ARTICULARES
A orientação dos côndilos femorais e dos
platôs tibiais favorece a flexão do joelho
(fig. 2-22, segundo Bellugue). Duas extremidades
ósseas móveis uma com relação à outra (a)
modelam rapidamente a sua forma em função
dos seus movimentos (b) (experiência de Fick).
Todavia, a flexão não pode atingir o ângulo reto
(c), a menos que não se elimine um fragmento
(d) do segmento superior a fim de retardar o
impacto com a superfície inferior. O ponto fraco
criado no fêmur se compensa pela transposição
para diante (e) da diáfise, o qual desloca
os côndilos para trás. Simetricamente, a tíbia se
torna mais fraca atrás e mais forte adiante (f),
deslocando para trás a superfície tibial. Desta
forma, na flexão máxima, as importantes massas
musculares podem situar-se entre a tíbia e o
fêmur.
As curvaturas gerais dos ossos do membro
inferior representam os esforços que agem
sobre eles. Obedecem às leis das "colunas
com carga excêntrica" de Euler (Steindler).
Quando uma coluna está articulada pelos seus
dois extremos (fig. 2-23, a), a curvatura ocupa
toda a sua altura, este é o caso da curvatura de
concavidade posterior da diáfise femoral (fig.
2-23, b). Se a coluna está fixada embaixo e é
móvel em cima (fig. 2-24, a), existem duas
curvaturas opostas, a mais alta ocupa 2/3 da
coluna: estas correspondem às curvaturas do
fêmur no plano frontal. Se a coluna estivesse
fixada pelos seus dois extremos (fig. 2-25, a),
a curvatura ocuparia as duas quartas partes
centrais, o que corresponde às curvaturas da
tíbia no plano frontal (fig. 2-25, b). No plano
sagital, a tíbia apresenta três características
(fig. 2-26, b):
-a retrotorção (T), deslocamento poste

rior citado anteriormente;


-a retroversão (V), declive de 5-6° dos
platôs tibiais para trás;
-a retroflexão (F), curvatura de concavidade
posterior de uma coluna móvel em
ambos os extremos (fig. 2-23, a), como
no caso do fêmur.
Durante a flexão (fig. 2-27), as curvaturas
côncavas do fêmur e da tíbia estão face a face,
aumentando, portanto, o espaço disponível para
as massas musculares.
As figuras na margem inferior da página
explicam através de uma espécie de "álgebra
anatômica" as torções axiais sucessivas dos segmentos
do membro inferior, vistos desde cima
no esquema. "
Torção do fêmur (fig. 2-28): se a cabeça e
o colo (1) com o maciço condiliano (2) se unem
(a); sem torção (b), o eixo do colo está no mesmo
plano que o eixo dos côndilos; porém, na
verdade, o colo forma um ângulo de 30° com o
plano frontal (c), de modo que o eixo dos côndiIas
permanece frontal (d) e é necessário introduzir
uma torção da diáfise femoral de -300 por
uma rotação interna que corresponde ao ângulo
de anteversão do colo femora!.
Torção do esqueleto da perna (fig. 2-29):
se a tíbio-tarsiana (1) e os platôs tibiais (2) se
unem (a); sem torção (b), o eixo dos platôs e o
eixo da tíbio-tarsiana são frontais; na verdade
(c), a retroposição do maléolo externo converte
o eixo da tíbio-tarsiana oblíquo para fora e para
trás, o qual corresponde a uma torção do esqueleto
da perna de +250 por uma rotação externa.
Se unirmos (fig. 2-30, a) os côndilos (1) e
os platôs, parece que os dois eixos deveriam ser
frontais (b). Na realidade, a rotação axial automática
acrescenta +5° de rotação externa da tí

bia sobre o fêmur em extensão máxima.


Estas torsões escalonadas ao longo do
membro inferior (-30° +25° +5°) se anulam
(fig. 2-31, a) de tal modo que o eixo da tíbiotarsiana
está quase na mesma direção do que o
eixo do colo, ou seja, em rotação externa de
30°, provocando um deslocamento de 300 para
fora do eixo do pé, na posição de pé, com os
calcanhares juntos e a pelve simétrica (b). Du

rante a marcha, o avanço do membro oscilante


leva o quadril homólogo para diante (c); se a
pelve gira 30°, o eixo do pé se dirige diretamen

te para frente, no sentido da marcha, o que per

mite um "ótimo desenvolvimento do passo".


2. MEMBRO INFERIOR 85
c
b
a
Fig.2-22 e
a b
Fig.2-24
b a
Fig.2-23 Fig: 2-27
a b
Fig.2-26
a
Fig.2-25
+30
---~
b
~30~30
@
b
1.6+
O'
G-_~+
-W-Fig. 2-28 b2
a 1W + --.Fi9.2-
302 -O
~4c
~+25
c
~+5
~30~;
+30
c
Fig.2-31
O
b
a
Fig.2-29
86 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS SUPERFÍCIES DA FLEXÃÜ-EXTENSÃü
o principal grau de liberdade do joelho é o
da flexão-extensão, que corresponde ao eixo
transversal. Ele está condicionado por uma articulação
de tipo troclear: de fato, as superfí

cies da extremidade inferior do fêmur constituem


uma polia ou, mais exatamente, um segmento
de polia (fig. 2-32), que, por sua forma,
lembra um trem de aterrissagem duplo de avião
(fig. 2-33). Os dois côndilos femorais, convexos
em ambos os sentidos, formam as duas faces articulares
da polia e correspondem às rodas do
trem de aterrissagem; eles se prolongam para
frente (fig. 2-34) pelas duas faces da tróclea femoral.
Quanto à garganta da polia, está representada,
adiante, pela garganta da tróc1ea femoral
e, atrás, pela incisura intercondiliana, cujo
significado mecânico será explicado mais
adiante. Alguns autores descrevem o joelho como
uma articulação bicondiliana; isto é verdadeiro
do ponto de vista anatômico, porém do
ponto de vista mecânico é, sem nenhuma dúvida,
uma articulação troclear específica.
Na parte tibial, as superfícies estão inversamente
conformadas e se organizam sobre dois
sulcos paralelos, incurvados e côncavos, separados
por uma crista romba ântero-posterior
(fig. 2-35): a glenóide externa (GE) e a glenóide
interna (Gr) se localizam cada uma num sulco
da superfície (S), além de estar separadas pela
crista romba ântero-posterior na qual se encaixa
o maciço das espinhas tibiais; adiante, no prolongamento
desta ~rista, situa-se a crista romba da
face posterior da patela (P) cujas duas vertentes
prolongam a superficie das glenóides. Este conjunto
de superfícies é dotado de um eixo transversal
(1), que coincide com o eixo dos côndilos
(U) quando a articulação está encaixada.
Assim, as glenóides correspondem aos côndilos
enquanto o maciço das espinhas tibiais se
aloja na incisura intercondiliana; fimcionalmente,
este conjunto constitui a articulação fêmoro-
tibial. Adiante, as duas vertentes da superfície
articular da patela correspondem às duas faces
da tróclea femoral, enquanto a crista romba
vertical se encaixa na garganta da tróclea, desta
forma se constitui um segundo conjunto funcional,
a articulação fêmoro-patelar. As duas articulações
funcionais, fêmoro-tibial e fêmoropatelar,
estão incluídas numa única e mesma articulação
anatômica, a articulação do joelho.
Considerada somente sob o ângulo de fIexão-
extensão e numa primeira aproximação,
podemos imaginar a articulação do joelho como
uma superfície em forma de polia deslizando-
se sobre um sulco duplo, côncavo e parelho
(fig. 2-36). Porém, como poderemos ver mais
adiante, a realidade é mais complexa.
2. MEMBRO INFERIOR 87
Fig.2-32
Fig.2-33
Fig.2-34
p
GI
~
Fig.2-35
88 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS SUPERFÍCIES EM FUNÇÃO DA ROTAÇÃO AXIAL

As superfícies articulares, tal corno estão


descritas na página anterior, só permitem um
único movimento que é o da fiexão-extensão.
De fato, a crista romba da superfície inferior, ao
encaixar-se na garganta da polia em todo o seu
comprimento, impede qualquer movimento de
rotação axial da superfície inferior sob a superfície
superior.
Para que a rotação axial seja factível, devese
modificar a superfície inferior (fig. 2-37) de tal
forma que a crista romba reduza o seu comprimento.
Com esta finalidade, se limam (fig. 2-38)
as duas extremidades desta crista, de forma que a
parte média que permanece forme um pivô, encaixado
na garganta da polia e ao redor do qual a
superfície inferior pode girar. Este pivô é o maciço
das espinhas tibiais que forma a vertente
externa da glenóide interna e a vertente interna
da glenóide externa; por este pivô central, ou
mais concretamente, pela espinha tibial interna,
passa o eixo vertical (R), ao redor do qual se realizam
movimentos de rotação longitudinal. Alguns
autores designam os dois ligamentos cruzados,
denominando-lhes pivô central, considerados
o eixo de rotação longitudinal do joelho.
Esta terminologia parece não ser muito apropriada,
visto que o conceito de pivô significa um
ponto de apoio sólido, e portanto se deveria reservar
para a espinha tibial interna, que é o verdadeiro
pivô mecânico do joelho. Quanto ao sis

terna dos ligamentos cruzaqos, parece maIS


apropriado o termo união central.
Esta transformação das superfícies articulares
é mais fácil' de entender quando se utiliza corno
exemplo um m!Jdelo mecânico (ver o mode

lo lU no final do volume).
Se pegarmos duas peças (fig. 2-39), uma
superior que apresenta urna fenda e outra inferior,
com uma espiga de tamanho e medidas inferiores
à fenda, as duas peças podem deslizar

se com facilidade uma sobre a outra, mas não


podem girar uma com relação à outra.
Se eliminarmos as duas extremidades da
espiga da peça inferior para que permaneça somente
a sua parte central, cujos diâmetros não
excedem o comprimento da fenda (fig. 2-40), se
substitui a espiga por um pivô cilíndrico, capaz
de ser encaixado na fenda da peça superior.
Então (fig. 2-41), as duas peças são capazes
de realizar dois tipos de movimento, uma em relação
à outra:
-um movimento de deslizamento da espiga
central ao longo da fenda, que corresponde
à fiexão-extensão;
-um movimento de rotação da espiga no
interior da fenda (seja qual for a posição
na fenda), que corresponde à rotação ao
redor do eixo longitudinal da perna.
--------.-.--
2. MEl\IBRO INFERIOR 89
Fig.2-37 ;
Fig.2-38
Fig.2-39
Fig.2-41
Fig.2-40
90
FISIOLOGIA ARTICULAR
PERFIL DOS CÔNDILOS E DAS GLENÓIDES

Vistos pela sua face inferior (fig. 2-42), os


côndilos formam duas proeminências convexas
em ambas as direções e alongadas de diante para
trás. Os côndilos não são estritamente idênticos:
seus grandes eixos ântero-posteriores não são paralelos,
mas sim divergentespara trás; além disso,
o côndilo interno (I) diverge mais que o externo
(E) e também é mais estreito. Entre a tróclea e os
côndilos se perfila, de cada lado, a fenda côndilotrodear
(r), a interna normalmente mais marcada
que a externa.
A incisura intercondiliana (e) está no eixo
da garganta trodear (g). A face externa da tróclea
é mais proeminente do que a interna.
Num corte frontal (fig. 2-43) nota-se que a
convexidade dos côndilos em sentido transversal
corresponde à concavidade das glenóides.
Para analisar as curvaturas dos côndilos e
das glenóides no plano sagital, é conveniente realizar
um corte vértico-sagital nas direções aa' e
bb' (fig. 2-43); de forma que se consegue o perfil
exato dos côndilos e das glenóides sobre o osso
fresco (figs. 2-45 a 2-48). Então, torna-se evidente
que o raio da curvatura das superfícies condilianas
não é uniforme, mas sim que sofre variações
como se fosse uma espiral.
Em geometria, a espiral de Arquimedes (fig.
2-44) está construída ao redor de um pequeno
ponto denominado centro (C), e cada vez que o
raio R descreve um ângulo igual, aumenta o seu
comprimento na mesma medida.
A espiral dos côndilos é muito diferente; é
verdade que o raio da curvatura cresce regularmente
de trás para diante, que varia de 17 a 38 mm
no caso do côndilo interno (fig. 2-45) e de 12 a
60 mm no caso do côndilo externo (fig. 2-46), porém
não existe um centro único nesta espiral, existe
uma série de centros dispostos, por sua vez, sobre
outra espiral mm' (côndilo interno) e nn'
(côndilo externo). Portanto, a curvatura dos côndiIas
é uma espiral de espiral, como demonstrou
Fick que denominou curvatura voluta à espiral
dos centros da curvatura.
Por outro lado, a partir de um certo ponto t
do contorno condiliano, o raio da curvatura começa
a diminuir, de forma que passa de 38 a 15 mm
pela frente do côndilo interno (fig. 2-45) e de 60 a
16 mm pela frente do côndilo externo (fig. 2-46).
Novamente, os centros da curvatura se alinham
numa espiral m'm" (côndilo interno) e n'n" (côndilo
externo). No total, as linhas dos centros da
curvatura fonnam duas espirais juntas, cuja cúspide
muito aguda (m' e n') corresponde sobre o
côndilo ao ponto t de transição entre dois segmen

tos do contorno condiliano:


-
atrás do ponto t, a parte do côndilo for

ma parte da articulação fêmoro-tibial;


-adiante do 'ponto t, a parte do côndilo e
da tróclea formam parte da articulação
fêmoro-patelar.
Portanto, o ponto de transição t representa
o ponto mais adiantado do contorno condiliano
que pode entrar diretamente em contato com a superfície
tibial.
O perfil ântero-posterior das glenóides
(figs. 2-47 e 2-48) é diferente segundo a glenóide
de que se trate:
-
a glenóide interna (fig. 2-47) é côncava
para cima (o centro da curvatura O está
situado acima) como um raio de curvatura
de 80 mm;
-
a glenóide externa (fig. 2-48) é convexa
para cima (o centro da curvatura O' está
situado para baixo) como um raio de cur

vatura de 70 mm.
Enquanto a glenóide interna é côncava nos
dois sentidos, a externa é côncava transversalmente
e convexa sagitalmente (no osso fresco). O
resultado desta afirmação é que se o côndilo femoral
interno é relativamente estável na sua glenóide,
o côndilo externo está numa posição instável sobre
a lombada da glenóide externa e a sua estabilidade
durante o movimento depende essencialmente
da integridade do ligamento cruzado ântero-
externo (LCAE).
Por outra parte, os raios da curvatura dos
côndilos e das glenóides correspondentes não são
iguais, portanto existe uma certa discordância entre
as superfícies articulares: a articulação do
joelho é uma verdadeira imagem das articulações
não concordantes. O restabelecimento da concor

dância depende dos meniscos (ver pág. 102).


r
Fig.2-42
Fig.2-44
--.. ..." \
Fig.2-46
\ .
\ Fig.2-43
Fig.2-47 Fig.2-48
O"
92 FISIOLOGIA ARTICULAR
DETERMINISMO DO PERFIL CÔNDILO-TROCLEAR
Utilizando um modelo mecânico (fig. 2-49),
em 1967, foi demonstrado (Kapandji) que o con

torno da tróc1ea e os côndilos femorais estão determinados


corno lugares geométricos que dependem,
por uma parte, das relações estabelecidas entre
os ligamentos cruzados e suas bases de inserção
na tíbia e no fêmur e, por outra parte, das relações
existentes entre o ligamento patelar, a pateIa
e as asas patelares (ver modelo li ao final do volume).
Quando movemos um modelo deste tipo
(fig. 2-50), podemos ver o desenho do perfil dos
côndilos femorais e da tróc1ea como se fosse a
parte envolvente das posições sucessivas das glenóides
tibiais e da patela (fig. 2-51).
A parte póstero-tibial do contorno côndilotroclear
(fig. 2-51) se determina pelas posições
sucessivas, numeradas de 1 a 5 (além de todas as
intennédias), do platô tibial, "submetidas" ao fêmur
pelo ligamento cruzado ântero-externo
(LCAE) (traços pequenos) e o ligamento cruzado
póstero-interno (LCPI) (grandes traços), ca

da um deles descrevendo um arco de círculo centrado


pela sua inserção femoral, de raio igual ao
seu comprimento; note-se que numa flexão máxi

ma, a abertura anterior da interlinha fêmoro-tibial


demonstra a "distensão" do LCAE no final da flexão,
enquanto o LCPI está contraído.
A parte anterior patelar do contorno côndilo-
troc1ear (fig. 2-52) está determinada pelas
posições sucessivas, numeradas de 1 a 6 (e todas
as intermédias), da patela, unidas ao fêmur pelas
asas patelares e à tíbia pelo ligamento patelar.
Entre a parte anterior patelar e a parte posterior
tibial do perfil côndilo-troc1ear existe um
ponto de transição t (figs. 2-45 e 2-46) que representa
a fronteira entre a articulação fêmoropatelar
e a articulação fêmoro-tibial.
Modificando as relações geométricas do
sistema dos ligamentos cruzados, é possível tra

çar uma família de curvaturas dos côndilos e da


tróclea, a qual demonstra a "personalidade" de
cada joelho: nenhuma se parece com a outra no
plano estritamente geométrico, daí a dificuldade
em se colocarem próteses especificamente adaptadas
a cada uma delas: elas somente podem ser
uma aproximação relativamente ,fiel.
A mesma dificuldade se apresenta no caso
das pIastias ou das próteses ligamentares, por
exemplo (fig. 2:53), se a inserção tibial do
LCAE se desloca para diante, o círculo descrito
pela sua inserção feinoral vai deslocar-se também
para diante (fig. 2-54), o que vai induzir um
novo perfil condiliano, no interior do que estava
antes, determinando por sua vez a aparição de
umjogo mecânico que seria um fator de desgaste
das superfícies cartilaginosas.
Mais tarde, em 1978, A. Menschik, de Viena,
realizou a mesma demonstração com meios
puramente geométricos.
Evidentemente, toda esta teoria do determinismo
geométrico do perfil côndilo-troc1ear se
baseia na hipótese da isometria, isto é, da invariabilidade
do comprimento dos ligamentos cruzados,
da qual se sabe atualmente (ver abaixo)
que não está confirmada pelos fatos. Isso não
significa que não explique corretamente as COllStatações
e possa servir de guia no conceito das
operações sobre os ligamentos cruzados.
Mais recentemente, P. Frain e cols., utili

zando um modelo matemático baseado no estu

do anatômÍco de 20 joelhos, confirmaram a no

ção de curvatura-envolvente e de policentrismo


dos movimentos instantâneos, insistindo nas
constantes inter-relações funcionais dos liga

mentos cruzados e laterais. O traçado dos veta

res de velocidade em cada ponto de contato fê

moro-tibial, feito por computador, reproduz exa

tamente a envolvente do contorno condiliano.


2. MEMBRO INFERIOR 93
Fig.2-50
Fig.2-52
Fig.2-54
94 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MOVIMENTOS DOS CÔNDILOS SOBRE AS GLENÓIDES
NA FLEXÃO-EXTENSÃO

A forma arredondada dos côndilos poderia fazer


pensar que eles rolam sobre as superfícies tibiais;
esta é uma opinião errônea. De fato, quando
uma roda gira sem resvalar no chão (fig. 2-55) a
cada ponto do chão corresponde só um ponto da
roda; a distância percorrida no chão (OOU) é, portanto,
exatamente igual à parte da circunferência
"desenvolvida" no chão (compreendida entre a referência
triangular e o retângulo). Se fosse assim
(fig. 2-56), a partir de certo grau de flexão (posição
II), o côndilo bascularia para trás da glenóide produzindo
uma luxação -ou então seria necessário
que o platô tibial fosse mais longo. A possibilidade
de um rolamento puro não seria possível
dado que o desenvolvimento do côndilo é duas vezes
maior do que o comprimento da glenóide.
Supondo agora que a roda resvale sem rolar
(fig. 2-57): toda uma porção de circunferência da
roda corresponderia a um só ponto no chão. É o
que acontece quando uma roda "derrapa" ao deslizar-
se sobre uma superfície gelada. Tal deslizamento
puro é concebível para ilustrar (fig. 2-58) os
movimentos do côndilo na glenóide: todos os pontos
do contorno condiliano corresponderiam a um
único ponto na glenóide; porém se pode constatar
que, deste modo, ajlexão ficaria limitada prematuramente,
visto que a margem posterior da glenóide
(seta) representa um obstáculo.
Também é possível imaginar que a roda gire
e resvale ao mesmo tempo (fig. 2-59): ela derrapa,
porém avança. Neste caso, à distância-percorrida
no chão (00') corresponde um maior comprimento
na roda (entre o losango e o triângulo pretos)
que se pode apreciar desenvolvendo-a no chão
(entre o losango preto e o triângulo branco).
Em 1836 a experiência dos irmãos Weber
(fig.2-60) demonstrou que, na realidade, as coisas
ocorriam da seguinte maneira: em várias posições
entre a flexão e a extensão máximas, eles marcaram
os pontos de contato entre o côndilo e a glenóide na
cartilagem. Desta forma, puderam constatar que o
ponto de contato na tlôia recuava com a jlexão
(triângulo preto: extensão -losango preto: flexão)
e, por outra parte, que a distância entre os pontos de
contato marcados no côndilo era duas vezes maior
que a que separava os pontos de contato da glenóide.
Portanto, esta experiência demonstra, sem dúvida
nenhuma, que o côndilo roda e resvala sobre a glenóide
simultaneamente. De fato, esta é a única maneira
de se evitar a luxação posterior do côndilo permitindo
simultaneamente uma flexão máxima (160°:
comparar a flexão nas figs. 2-58 e 2-60).
(Estas experiências podem ser Feproduzidas
com o modelo m incluído no final do volume.)
Experiências mais recentes (Strasse, 1917)
demonstraram que a proporção de rolamento e de
deslizamento não era a mesma durante todo o movimento
de flexão-extensão: a partir de uma extensão
máxima, o côndilo começa a rolar sem resvalar
e depois o deslizamento começa progressivamente
a predominar sobre o rolamento, de maneira
que no fim dajlexão o côndilo resvala sem rolar.
Finalmente, o comprimento do rolamento puro,
no início da flexão, é diferente segundo o côndilo
considerado:
-no caso do côndilo interno (fig. 2-61) este
rolamento ocorre apenas nos primeiros 10
a 15 graus de flexão;
-no caso do côndilo externo (fig. 2-62) o rolamento
prossegue até os 20° de flexão.
Isto significa que o côndilo externo rola
muito mais que o côndilo interno, o que explica,
em parte, que o caminho que ele percorre sobre a
glenóide seja mais longo que o percorrido pelo interno.
Voltaremos a esta noção importante para explicar
a rotação automática (ver pág. 154).
Por outro lado, também é interessante notar
que estes 15 a 20° de rolamento inicial correspondem
à amplitude habitual dos movimentos de jlexãoextensão
que se realizam durante a marcha normal.
P. Frain e cols. demonstraram que em cada
ponto da curvatura condiliana pode ser definido,
por uma parte, o centro do círculo basculante, que
representa o centro da curvatura condiliana neste
ponto e, por outra parte, o centro do movimento,
que representa o ponto ao redor do qual o fêmur gira
com relação à tíbia; somente quando estes dois
pontos se confundem existe um rolamento puro, ou
então a proporção de deslizamento com relação ao
rolamento é mais importante quanto mais afastado
o centro instantâneo esteja do movimento do centro
da curvatura.
2. MEMBRO INFERIOR 95
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Fig.2-59
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J.
Fig.2-61 Fig.2-60 Fig.2-62
96 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MOVIMENTOS DOS CÔNDILOS SOBRE AS GLENÓIDES
NOS MOVIMENTOS DE ROTAÇÃO AXIAL

Mais adiante veremos por que os movimentos


de rotação axial só podem ser realizados
quando o joelho está fiexionado. Em posição de
rotação neutra (fig. 2-63), joelho fiexionado, a
parte posterior dos côndilos entra em contato
com a parte central das glenóides. Este fato é
posto em evidência pelo diagrama (fig. 2-64), no
qual a silhueta dos côndilos se superpõe por
transparência sobre o contorno tracejado das
glenóides tibiais. Também se pode constatar
neste esquema que a fiexão do joelho separou o
maciço das espinhas tibiais do fundo da incisura
intercondiliana, onde está encaixada durante a
extensão (esta é uma das causas do bloqueio da
rotação axial em extensão).
Durante a rotação externa da tíbia sobre o
fêmur (fig. 2-65), o côndilo externo avança sobre
a glenóide externa, enquanto o côndilo interno
recua na glenóide interna (fig. 2-66).
Durante a rotação interna (fig. 2-67) produz-
se o fenômeno inverso: o côndilo externo
recua na sua glenóide, enquanto o interno avança
na sua própria (fig. 2-68).
Os movimentos ântero-posteriores do
côndilos nas suas glenóides correspondentes
não são totalmente semelhantes:
-o côndilo interno (fig. 2-69) se desloca
relativamente pouco na concavidade da
glenóide interna (1);
-o côndilo externo (fig. 2-70) pelo con

trário, possui um trajeto (L) quase duas


vezes maior sobre a convexidade da gle

nóide externa. Durante o seu deslocamento


na glenóide de diante para trás,
"ascende" primeiro na vertente anterior,
até o vértice da "lombada", e depois
desce novamente sobre a vertente posterior;
de forma que muda de "altura" (e).
A diferença de forma entre as duas glenóides
repercute na forma das espinhas tibiais
(fig. 2-71). Quando se realiza um corte horizontal
XX' do maciço das espinhas, pode-se
constatar que a face externa da espinha externa
é convexa de diante para trás (como a glenóide
externa), enquanto a face interna da glenóide
interna é côncava (como a glenóide interna).
Se a isto juntamos que a espinha interna é nitidamente
mais alta do que a externa, se pode
compreender que a espinha interna forme uma
espécie de ressalto sobre o qual o côndilo interno
vai embater, enquanto o côndilo externo
contorna a espinha externa. Por conseguinte, o
eixo real da rotação axial não passa entre as
duas espinhas tibiais, mas sim, no nível da
vertente articular da espinha interna que
forma o verdadeiro pivô central. Este deslocamento
para dentro se traduz, justamente, por
um trajeto maior do côndilo externo, como vi

mos anteriormente.
2. .\IEtvillRO INFERIOR 97
Fig.2-65
Fig.2-63
Fig.2-68
Fig.2-64
Fig.2-66
e
Fig.2-69 Fig.2-71 Fig.2-70
98 FISIOLOGIA ARTICULAR
A CÁPSULA

A cápsula articular é uma bainha fibrosa


que contorna a extremidade inferior do fêmur e
a extremidade superior da tíbia, mantendo-as em
contato entre si e formando as paredes não ós

seas da cavidade articular. Na sua camada mais


profunda está recoberta pela sinovial.
A forma geral da cápsula do joelho
(fig. 2-72) pode ser entendida facilmente se for
comparada com um cilindro ao qual se deprime
a face posterior segundo uma geratriz (a seta
indica este movimento). Assim se forma um
septo sagital cujas estreitas relações com os ligamentos
cruzados serão tratadas mais adiante
(ver pág. 126) e que quase divide a cavidade
articular em duas metades, externa e interna.
Na face anterior deste cilindro se abre umajanela,
na qual vai "inserir-se" a patela. As margens
do cilindro se inserem no fêmur na parte
de cima e na tíbia na parte de baixo.
A inserção sobre o platô tibial é relativamente
simples (fig. 2-73): passa (linha de pontos)
para diante e para os lados externo e interno das
superfícies articulares; a inserção retroglenóide
interna se une com a inserção tibial do LCPI;
quanto à linha retroglenóide externa, contorna a
glenóide externa no nível da superfície retroespinhal
e se funde de novo com a inserção tibial
do LCPI. Entre os dois ligamentos cruzados, a
cápsula é interrompida e a fenda interligamentar
fica ocupada pela sinovial que recobre os dois ligamentos
cruzados; portanto, eles podem ser
considerados como espessamentos da cápsula ar

ticular na incisura intercondiliana.


A inserção femoral da cápsula (figs. 2-74 a
2-77) é um pouco mais complexa:
-pela frente (fig. 2-74), ela contorna a
fosseta supratroc1ear (Fs) por cima; neste
local a cápsula forma um profundo
fundo de saco (figs. 2-76 e 2-77), ofundo
de saco subquadricipital (Fsq), cuja
ARTICULAR
importância veremos mais adiante (ver
pág. 108).
-dos lados (figs. 2-74 e 2-75), a inserção
capsular segue ao longo das faces articulares
da tróc1ea, onde forma osfundos
de saco látero-patelares (ver pág. 108),
para depois percorrer a certa distância o
limite cartilaginoso dos côndilos, em
cujas superfícies cutâneas desenha as
rampas capsulares de Chevrier (Rch);
no côndilq externo, a inserção capsular
passa por cima da fosse ta onde se fixa o
tendão do poplíteo (Pop), a inserção
deste músculo é, assim, intracapsular
(figs. 2-147 e 2-232);
-atrás e em cima (fig. 2-75), a linha de
inserção capsular contorna a margem
póstero-superior da cartilagem condiliana,
justamente debaixo da inserção
dos gêmeos (Oe); a cápsula recobre a
face profunda destes músculos, sepa

rando-os dos côndilos, neste nível tem


maior espessura e forma as calotas condilianas
(Cco) (ver pág. 120);
-na incisura intercondiliana (figs. 2-76
e 2-77, com o fêmur serrado no plano
sagital), a cápsula se fixa na face axial
dos côndilos em contato com a cartilagem,
e no fundo da incisura, de modo
que passa de um lado ao outro da cartilagem.
Na face axial do côndilo interno
(fig. 2-76), a inserção capsular passa pela
inserção femoral do ligamento cruzado
póstero-interno (LCPI). Na face
axial do côndilo externo (fig. 2-77), a
cápsula se fixa com a inserção femoral
do cruzado ântero-externo (LCAE).
Também neste caso, a inserção dos cruzados
se confunde praticamente com a da cápsula,
constituindo os reforços da cápsula.
2. MEMBRO INFERIOR 99
Rch
Fig.2-75
Fig.2-74
Fig.2-76
Fig.2-73
100 FISIOLOGIA ARTICULAR
o LIGAMENTO ADIPOSO, AS PREGAS, A CAPACIDADE ARTICULAR
Entre a superfície pré-espinhal do platá tibial,
a face posterior do ligamento menisco-patelar
e a parte inferior da tróc1eafemoral existe um
espaço morto (fig. 2-78), ocupado pelo corpo adiposo
do joelho equivalente a uma faixa volumosa
de gordura. Este corpo adiposo (1) tem a forma de
uma pirâmide quadrangular, cuja base repousa na
face posterior (2) do ligamento menisco-patelar
(3) e sobressai da parte anterior da superfície préespinhal.
Sua face superior (4) é reforçada por um
cordão celular adiposo que se estende do ápice da
pate1a ao fundo da incisura intercondiliana (figs.
2-78 e 2-79): é o ligamento adiposo (5).Aos lados
(fig. 2-79, o joelho está aberto pela frente e a patela
está separada), o corpo adiposo se prolonga
para cima ao longo da metade inferior das margens
laterais da pate1a por estruturas adiposas: as
pregas alares (6). O corpo adiposo age como "tapulho"
na parte anterior da articulação; na flexão,
ele fica comprimido pelo ligamento patelar e sobressai
em cada lado da ponta da pate1a.
O ligamento adiposo é o vestígio do septo
médio, que no embrião divide em dois a articulação
até a idade de quatro meses. No adulto existe
normalmente (fig. 2-78) um hiato entre o ligamento
adiposo e o septo médio formado pelos ligamentos
cruzados (seta I). As metades externa e interna
da articulação se comunicam através deste
hiato e também por um espaço situado acima do
ligamento (seta li) e atrás da pate1a. Às vezes, o
septo médio persiste no adulto e a comunicação só
se estabelece acima do ligamento adiposo.
Esta formação também se denomina plica
infrapatellaris ou ligamento mucoso. O sistema
das plicae (plural do latim plica) é composto (fig.
2-83) de três pregas sinoviais, inconstantes porém
muito freqüentes: segundo Dupont, presentes em
85% dos joelhos. Na atualidade, são bem conhecidos
graças à artroscopia:
-
aplica infrapatellaris (Pif), que prolonga
o corpo adiposo infrapatelar, existe em
65,5% dos casos;
-aplica suprapatellaris (Psp), em 55%
dos casos; forma um septo transversal
mais ou menos completo, acima da pate-
Ia, podendo separar o fundo de saco
subquadricipital da cavidade articular; ela
só é patológica quando obstrui completamente
o fundo de saco, provocando um
quadro de "hidrartrose suspensa".
-aplica mediopatellaris (Pmp) existe em
24% dos casos; pode formar um septo incompleto,
estendido horizontalmente da
margem interna da pate1a até o fêmur, como
uma "prateleira" (shelf dos autores
americanos). Ela pode provocar dor
quando a sua margem livre irrita, por atrito,
a margem interna do côndilo interno.
Os problemas cessam imediatamente
com a ressecção artroscópica.
A capacidade articular apresenta variações
de importância, tanto normais quanto patológicas.
Um derrame patológico -hidrartrose ou hemartrose
-pode aumentá-Ia consideravelmente (fig.
2-80), sempre que o derrame seja progressivo; o
líquido se acumula nos fundos de saco sub-quadricipitais
(Fsq) e látero-patelares, assim como atrás
e abaixo das calotas condilianas, nos fundos de sacos
retrocondilianos (Frc). Segundo a posição do
joelho, a distribuição do líquido varia: na exten

são (fig. 2-81), os fundos de sacos retrocondilianos


estão comprimidos pelos gêmeos em tensão e
o líquido se desloca para diante acumulando-se
nos fundos de sacos subquadricipital e látero-patelares;
na flexão (fig. 2-82), são os fundos de sacos
anteriores os que estão comprimidos pelo quadríceps
em tensão e o líquido se desloca para trás.
Entre a flexão e a extensão máximas, existe uma
posição denominada "capacidade máxima" (fig.
2-80), na qual a pressão do líquido intra-articular
é menor: é a posição de semiflexão que adotam, de
forma espontânea, os pacientes com derrame articular,
porque ela é a menos dolorosa.
Em condições normais, a quantidade de líquido
sinovial -ou sinóvia -é escassa (apenas
alguns centímetros cúbicos). Contudo, os movimentos
de flexão-extensão asseguram a limpeza
permanente das superfícies articulares pela sinóvia,
o que contribui para a boa nutrição da cartilagem
e, principalmente, para a lubrificação das zo

nas de contato.
2. MEMBRO INFERIOR 101
LCAE
5
1
3
2
Fig.2-79 Fig.2-78
Fsq
Psp Frc
Pmp
Pif
Fig.2-83
Fig.2-82
-
102 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MENISCOS INTERARTICULARES

A não concordância das superfícies articulares


(ver pág. 90) se compensa pela interposição dos
meniscos ou fibrocartilagens semilunares, cuja
forma é fácil de compreender (fig. 2-84): quando
uma esfera (E) é colocada sobre um plano (P), ela
só entra em contato com o plano através do ponto
tangencial. Se queremos aumentar a superfície de
contato entre ambas, é suficiente interpor um anel
que represente o volume compreendido entre o plano,
a esfera e o cilindro (C) tangencial à esfera. Este
anel (espaço de cor cinza) tem a mesma forma de
um menisco, triangular quando é seccionado, com
suas três faces (fig. 2-85, os meniscos foram deslocados
para cima das glenóides):
-superior (1) côncava, em contato com os
côndilos;
-periférica (2) cilíndrica, sobre a qual se fixa
a cápsula (representada pelos traços
verticais) pela sua face profunda;
-inferior (3) quase plana, situada na periferia
da glenóide interna (GI) e da glenóide
externa (GE).
Estes anéis estão interrompidos ao nível das
espinhas tibiais com uma forma de uma meia-lua,
com um como anterior e outro posterior. Os cornos
do menisco externo estão mais próximos entre
si que os do interno, além disso, o menisco externo
forma um anel quase completo -tem a forma
de O -enquanto o interno se parece mais com
uma meia-lua -tem a forma de C -. Como norma
mnemônica é simples usar a palavra CItrOEn,
para lembrar a forma dos meniscos.
Os meniscos não estão livres entre as duas
superfícies articulares, mas mantêm conexões muito
importantes do ponto de vista funcional:
-já vimos a inserção da cápsula (fig. 2-86)
na face periférica;
-cada um dos cornos se fixa no platô tibial,
no nível da superfície pré-espinhal (cornos
anteriores) e retroespinhal (cornos
posteriores):
-o como anterior do menisco externo
(4), pela frente da espinha externa;
-o como posterior do mesmo menisco
(5), por trás da espinha externa;
-o como posterior do menisco interno
(7), no ângulo póstero-interno da superfície
retroespinhal;
-o como anterior do mesmo menisco
(6), no ângulo ântero-interno da superfície
pré-espinhal;
-os dois cornos anteriores se unem pelo
ligamento jugal (8) ou transverso, fixado
à pa.tela através dos tratos do corpo
adiposo;
-as asas menisco-patelares (9), fibras que
se estendem de ambas as margens da pateIa
(P) até as faces laterais dos meniscos;
-o ligamento lateral interno (LU) fixa as
suas fibras mais posteriores na margem interna
do menisco interno;
-pelo contrário, o ligamento lateral externo
(LLE) está separado de seu menisco pelo
tendão do mÚsculo poplíteo (Pop), que envia
uma expansão fibrosa (10) à margem
posterior do menisco externo; formando o
que alguns denominam o ponto do ângulo
póstero-externo ou PAPE e que descreveremos
mais adiante quando tratarmos
das defesas periféricas do joelho;
-o tendão do semimembranoso (11) também
envia uma expansão fibrosa à margem
posterior do menisco (nterno: formando
simetricamente o ponto do ângulo
póstero-interno ou PAPI;
-finalmente, diferentes fibras do ligamento
cruzado póstero-interno se fixam no
como posterior do menisco externo para
formar o ligamento menisco-femoral
(12). Também existem fibras do ligamento
cruzado ântero-externo que se fixam
no corno anterior do menisco interno
(fig. 2-152).
Os cortes frontais (fig. 2-86) e sagitais internos
(fig. 2-87) e externos (fig. 2-88) mostram como
os meniscos se interpõem entre os côndilos e
as glenóides, exceto no centro de cada glenóide e
nas espinhas tibiais, e corno os meniscos limitam
dois espaços na articulação: o espaço suprameniscal
e o espaço submeniscal (fig. 2-86).
2. MEMBRO INFERIOR 103
p
2
6
4
LU
5
7
GI Fig.2-85
Fig.2-84
Fig.2-87 Fig.2-86 Fig.2-88
104 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS DESLOCAMENTOS DOS MENISCOS NA FLEXÃO-EXTENSÃO
Vimos (pág. 94) anteriormente que o ponto de
contato entre os côndilos e as glenóides recua sobre
as glenóides no caso da fiexão e avança no caso da
extensão; os meniscos seguem este movimento, como
se pode constatar perfeitamente numa preparação
anatômica na qual se conservaram apenas os ligamentos
e os meniscos. Em extensão (fig. 2-89), a parte
posterior das glenóides está descoberta, principalmente
a glenóide externa (GE). Emflexão (fig. 2-90),
os meniscos (Me e Mi) cobrem a parte posterior da
glenóide, principalmente o menisco externo que desce
pela vertente posterior da glenóide externa.
Uma vista superior dos meniscos sobre as glenóides
mostra que a partir da posição de extensão
(fig. 2-91), os meniscos recuam de maneira desigual:
na fiexão (fig. 2-92), o menisco externo (Me) recua
duas vezes mais do que o interno. De fato, o trajeto
do menisco interno é de 6 mm, enquanto o do exter

noéde 12mm.
Os esquemas mostram, além disso, que, ao
mesmo tempo que recuam, os meniscos se deformam.
Isto se deve a que eles têm dois pontos fixos, os
seus comos, enquanto o remanescente é móvel. O
menisco extemo se deforma e se desloca mais do que
o intemo, visto que as inserções de seus comos estão
mais próximas.
Certamente, os meniscos desempenham um papel
importante como meios de união elásticos transmissores
das forças de compressão entre a tíbia e o
fêmur (setas pretas, figs. 2-94 e 2-95): é necessário
destacar que, na extensão, os côndilos têm o seu raio
de curvatura maior nas glenóides (fig. 2-93) e os meniscos
estão peifeitamente intercalados entre as superfícies
articulares. Estes dois elementos favorecem
a transmissão das forças de compressão durante a
extensão máxima do joelho. Contudo, no caso da fiexão,
os côndilos têm o seu menor raio de curvatura
nas glenóides (fig. 2-96) e os meniscos perdem parcialmente
o contato com os côndilos (fig. 2-98): estes
dois elementos, junto com a distensão dos ligamentos
laterais (ver pág. 114), favorecem a mobili

dade em detrimento da estabilidade.


Depois de ter definido os movimentos dos me

niscos, vão-se expor os fatores que intervêm neles.


Podem-se classificar em dois grupos: os fatores pas

sivos e os ativos.
Só existe um fator passivo do movimento de
translação dos meniscos: os côndilos empurram os
meniscos para diante, como um caroço de cereja que
foge entre dois dedos. Este mecanismo, que pode pa

recer muito simples, é muito evidente quando se mobiliza


uma preparação anatômica na qual foram eliminadas
todas as conexões dos meniscos, exceto as
inserções dos cornos (figs. 2-89 e 2-90): as superfícies
são muito deslizantes e a "esquina" do menisco
é expulsa entre a "roda" do côndilo e a "base" da glenóide
(portanto, se trata de uma cunha completamente
ineficaz).
Os fatores ativos são numerosos:
-durante..a extensão (figs. 2-94 e 2-95), os
meniscos se deslocam para diante graças às
asas meniscQ-patelares (1) tensas pelo ascenso
da patela (ver pág. 112), que arrasta
também o ligamento jugal. Além disso, o
corno posterior do menisco externo (fig. 295)
é impulsionado para diante devido à tensão
do ligamento menisco-femoral (2), simultânea
à tensão do ligamento cruzado
póstero-interno (ver pág. 134);
-durante a ftexão:
-o menisco intemo (fig. 2-97) é impulsionado
para trás pela expansão do semimembranoso
(3), que se insere na sua
margem posterior, enquanto o como anterior
é impulsionado pelas fibras do ligamento
cruzado ântero-extemo (4) que se
dirigem até ele;
-o menisco extemo (fig. 2-98) é impulsionado
para trás pela expansão do poplíteo
(5).
A função de articulação de transmissão de forças
de compressão entre o fêmur e a tíbia foi subestimada
até que os primeiros pacientes submetidos a uma meniscectomia
"de princípio" começaram a sofrer artrose
antes da idade habitual, em comparação com os pacientes
que não foram operados de meniscectomia. A
chegada da artroscopia supõe um grande progresso,
visto que, por uma parte, permitiu conhecer melhor as
lesões meniscais duvidosas naartrografia, ou os falsopositivos,
que derivavam numa meniscectomia "à-toa"
(na qual se removia o menisco para ver se estava lesado!),
e, por outra parte, fez possível a meniscectomia
"à Ia carte", na qual se extirpa apenas a parte lesada do
menisco que provoca a alteração mecânica e que pode
ser causa de uma lesão das superfícies carti1aginosas.
Também permite entender que a lesão meniscal é somente
uma parte do diagnóstico, visto que com muita
freqüência a lesão ligamentar é a que produz ao mesmo
tempo a lesão menisca1 e a lesão carti1aginosa.
2. MEMBRO INFERIOR 105
I.J I. "J I \/11. ~v—
LU LCAE

LCPIGE LLE

LCAE

MI~\\~
Fig.2-90
Fig.2-89
Mi
Fig.2-91 Fig.2-92
~/

Fig.2-93 Fig.2-96
Fig.2-97 Fig.2-94 Fig.2-95 Fig.2-98
1
106 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS DESLOCAMENTOS DOS MENISCOS NA ROTAÇÃO AXIAL.
LESÕES MENISCAIS

Durante os movimentos de rotação axial,


os meniscos seguem exatamente os deslocamentos
dos côndilos sobre as glenóides (ver
pág. 96). A partir da sua posição em rotação
neutra (fig. 2-99), se pode observar como seguem
caminhos opostos sobre as glenóides:
-durante a rotação externa (fig. 2-100)
da tíbia sobre o fêmur, o menisco externo
(Me) é puxado para frente (1) da glenóide
externa, enquanto o menisco interno
(Mi) se dirige para trás (2);
-durante a rotação interna (fig. 2-101),
o menisco interno (Mi) avança (3), enquanto
o externo (Me) recua (4).
Também neste caso, os meniscos se deslocam
ao mesmo tempo que se deformam, em volta
dos seus pontos fixos, as inserções dos cornos.
A amplitude total do deslocamento do menisco
externo é duas vezes maior do que a do menisco
interno.
Os deslocamentos meniscais na rotação
axial são, principalmente, passivos -arrastados
pelos côndilos -; contudo, também existe um
fator ativo: a tensão da asa menisco-patelar, devido
ao deslocamento da patela com relação à tíbia
(ver pág. 112); esta tração arrasta um dos
meniscos para frente.
Os movimentos do joelho podem ocasionar
lesões meniscais quando estes não seguem
os deslocamentos dos côndilos sobre as glenóides;
assim, eles são "surpreendidos" em posição
anormal e terminam "esmagados entre a bigorna
e o martelo". É o caso, por exemplo, de
um movimento de extensão brusca do joelho
(como um pontapé numa bola): não há tempo
para que um dos meniscos se desloque para
frente (fig. 2-102), de forma que, quanto mais
forte se estenda o joelho, mais o menisco ficará
entalado entre o côndilo e a glenóide. Este me

canismo, muito freqüente nos jogadores de futebol,


explica (fig. 2-107) as rupturas transversais
(a) ou as desinserções do corno anterior
(b), que se dobra como "um canto de um cartão
de visita". O outro mecanismo de lesões meniscais
se deve à distorção do joelho associando
(fig. 2-103) um movimento de lateralidade externa
(1) e uma rotação externa (2); desta forma,
o menisco interno é deslocado para o centro
da articuláção, para baixo da convexidade
do côndilo interno, o esforço de endireitamento
lhe surpreende nesta posição e ele fica entalado
entre o côndilo e a glenóide, provocando uma
fissura longitudinal do menisco (fig. 2-104), ou
uma desinserção capsular total (fig. 2-105), ou,
inclusive, uma fissura complexa (fig. 2-106).
Em todas as lesões longitudinais citadas, a parte
central livre do menisco pode ficar elevada
dentro da incisura intercondiliana, formando
um menisco em "alça de balde". Este tipo de lesão
meniscal é muito freqüente nos jogadores
de futebol (durante as quedas sobre uma perna
dobrada) e nos mineiros que são obrigados a
trabalhar de cócoras nas galerias estreitas das
minas de carvão.
Outro mecanismo de lesão meniscal é a
ruptura de um ligamento cruzado, por exemplo
o LCAE (fig. 2-108). O côndilo interno não fica
forçosamente retido na parte posterior, se desloca
"cisalhando" o corno posterior do menisco
interno, provocando uma desinserção capsular
posterior, ou uma fissura horizontal (ver o desenho
pequeno).
A partir do momento no qual um menisco
se rompe, a parte lesada não segue os movimentos
normais e se encaixa entre o côndilo e a glenóide;
conseqüentemente, se produz um bloqueio
do joelho numa posição de flexão mais
acentuada quanto mais posterior seja a lesão meniscal:
a extensão completa torna-se impossível.
2. 1lEMBRO INFERIOR 107
Fig.2-100 Fig.2-99 Fig. 2-101
Fig.2-108
a b
Fig.2-104 Fig.2-105 Fig.2-106 Fig.2-107
108 FISIOLOGIA ARTICLLAR
OS DESLOCAMENTOS DA PATELA SOBRE O FÊMUR
o aparelho extensor do joelho se desliza
sobre a extremidade inferior do fêmur como se
fosse uma corda numa polia (fig. 2-109, a). A
tróclea femoral e a incisura intercondiliana
(fig. 2-11O)formam, de fato, um canal vertical
profundo (fig. 2-109, b), por onde a patela desliza.
Desta forma, a força do quadríceps, dirigida
obliquamente para cima e ligeiramente
para fora, se converte numa força estritamen

te vertical.
Portanto, o movimento normal da patela
sobre o fêmur durante a flexão é uma translação
vertical ao longo da garganta da tróclea e até a
incisura intercondiliana (fig. 2-111, segundo radiografias).
Assim, o deslocamento da patela é
de duas vezes o seu comprimento (8 cm), sendo
realizado com um giro sobre um eixo transversal;
de fato, sua face posterior, dirigida diretamente
para trás em posição de extensão (A), se
orienta diretamente para cima quando a pate1a,
no fim do seu trajeto (B), se encaixa, na flexão
extrema, sob os côndilos. Por conseguinte, se
trata de uma translação circunferencial.
Este deslocamento tão importante só é possível
porque a patela está unida ao fêmur por conexões
com comprimento suficiente. A cápsula
articular forma três fundos de saco profundos ao
redor da patela (fig. 2-111): por cima, ofundo de
saco sllbquadricipital (Fsq) e, a cada lado, os
fundos de saco látero-patelares (Lp). Quando a
patela se desliza por baixo dos côndilos de A a
B, os três fundos de saco se abrem: graças à profundidade
do fundos de saco sub-quadricipital, a
distância XX' pode transformar-se em XX" (ou
seja, quatro vezes mais); e graças à profundidade
dos fundos de saco látero-patelares, a distância
YY' pode transformar-se em YY" (ou seja,
duas vezes mais).
Quando a inflamação une as duas lâminas
dos fundos de saco, estes perdem toda sua profundidade
e a patela fica aderida ao fêmur
(XX' e YY' se tornam inextensíveis) e não po

de deslizar-se pelo seu canal: esta retração


capsular é uma das causas da rigidez do joelho
em extensão após traumatismos ou infecções.
Na sua "descida" a pate1a é acompanhada
pelo ligamento adiposo (fig. 2-112), que passa
da posição ZT à posição ZZ", modificando 1800
a sua orientação. Quando a pate1a "ascende", o
fundo de saco subquadricipital se encaixaria entre
a patela e a tróclea, se algumas fibras separadas
da face profunda do crural não lhe puxassem
para cima, e que fo.rmam o chamado músculo
subcrural (Msc) ou tensor do fundo de saco
subquadricipital.
Normalmente, a patela só se desloca de cima
para baixo e não transversalmente. De fato,
a patela está muito bem encaixada (fig. 2-113)
na sua fenda pelo quadríceps, mais quanto maior
é a flexão (a); no fim da extensão (b), esta força
de coaptação diminui e em hiperextensão (c) inclusive
tem a tendência a inverter-se, isto é, a
descolar a pate1a da tróclea. Neste momento (d),
tem tendência a deslocar-se para fora, porque o
tendão quadricipital e o ligamento menisco-patelar
formam um ângulo obtuso aberto para fora.
O que impede realmente a luxação da patela
para fora (fig. 2-114) é a face externa da tróclea
muito mais proeminente do que a interna (diferença
= e). Se, devido a uma malformação congênita
(fig. 2-115), a face externa está menos desenvolvida
(igualou menos proeminente do que
a interna), a pate1a não está suficientemente fixada
e se luxa para fora durante a extensão completa.
Este é o mecanismo da luxação recidivante
da pate/a.
A torção externa da tíbia debaixo do fêmur,
assim como o genu valgo, ao fechar o ângulo entre
o tendão quadricipital e o ligamento menisco-
patelar, aumentam o componente dirigido pa

ra fora e favorecem a instabilidade externa da


pate1a. Estes são fatores de luxação e de subluxação
externas, de condromalacia patelar e de
artrose fêmoro-patelar externa.
~.I
~ . .t
~,-.:
_~~IIZ
..., -Z'
Fig.2-112
Fig.2-115
c d
Fig.2-113
110 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS LIGAÇÕES FÊMORO-PATELARES
A face posterior da patela (fig. 2-116) está
envolvida por uma cartilagem muito espessa
(4 a 5 mm), principalmente no nível da crista
média: é a cartilagem de maior espessura de
todo o organismo. Isto pode ser explicado pelas
consideráveis pressões (300 kg, sem mencionar
os halterofilistas!) que se exercem neste nível
durante a contração do quadríceps sobre o joelho
flexionado, por exemplo quando descemos
umas escadas ou quando ficamos de pé estando
agachados.
De um lado e do outro da crista média existem
duas faces articulares côncavas em ambos
os sentidos:
-a face externa, em contato com a superfície
externa abaulada da tróclea;
-a face interna, em contato com a superfície
abaulada interna;
-esta última face se subdivide, por uma
crista oblíqua pouco proeminente, numa
face principal e uma face acessória, si

tuada no ângulo súpero-interno e que se


articula com a margem interna da inci

sura intercondiliana na flexão máxima.


Durante o seu deslocamento vertical ao
longo da tróclea quando se realiza uma flexão
(fig. 2-117), a patela entra em contato com a tróclea
pela sua parte inferior em extensão máxima,
pela sua parte média em flexão de 30° e pela sua
parte superior e a face súpero-externa em flexão
máxima. Observando a topografia das lesões
cartilaginosas, é possível conhecer o ângulo crítico
de flexão, e vice-versa, apontando o ângulo
de flexão dolorosa para prever o surgimento
de lesões.
Até agora, as conexões da articulação fêmoro-
patelar se constatavam por meio de radiografias
denominadas "em incidência axial da patela"
ou também "em incidência fêmoro-patelar",
tomando a interlinha "em fileira" (fig. 2118):
se abarcam as duas patelas na mesma placa,
flexionando os joelhos a 30° (A), 60° (B) e
90° (C) sucessivamente, com a finalidade de explorar
a articulação em toda sua extensão.
Estas radiografias em incidências fêmoropatelares
permitem apreciar:
-o centrado da patela, principalmente na
radiografia com flexão de joelho a 30°
(A), por correspondência entre a crista
patelar e a garganta troclear, e pelo
transbordamento do ângulo externo da
patela com o limite da convexidade externa;
este procedimento permite diagnosticar
uma subluxação externa.
-a diminuição da espessura da interlinha,
principalmente na sua parte externa, em
comparação com o lado supostamente
sadio e utilizando um compasso de pontas
duras; nas artroses já "avançadas",
uma erosão cartilaginosa pode ser observada;

-a densificação óssea subcondral na face


externa, que representa uma síndrome
de hiperpressão externa;
-um deslocamento para fora da tuberosidade
tibial anterior com relação à
garganta da tróclea; este sinal só pode
ser visto nas radiografias com flexão do
joelho de 30° (A) e de 60° (B); representa
uma torção externa da tíbia para
baixo do fêmur nas subluxações e nas
hiperpressões externas.
Atualmente, graças ao escaner, cortes da
articulação fêmoro-patelar em máxima extensão
e inclusive em hiperextensão podem ser realizados,
o que era impossível com a radiografia;
isto permite observar a subluxação externa da
patela no momento em que a força de coaptação
é nula ou negativa, permitindo assim reconhecer
as instabilidades fêmoro-patelares menores.
Quanto à artroscopia, ela permite diagnosticar
as lesões cartilaginosas fêmoro-patelares
que não aparecem nas radiografias em incidência
axial e os desequilíbrios dinâmicos.
2. MEMBRO INFERIOR 111
Fig.2-116
Fig.2-117
Fig.2-118
112 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS DESLOCAMENTOS DA PATELA SOBRE A TÍBIA

Pode-se-ia imaginar a patela aderida à tíbia


para formar um olécrano (fig. 2-119) como no
cotovelo. Esta disposição impediria qualquer
movimento da pateIa sobre a tíbia e limitaria de
modo notável a sua mobilidade, impedindo
qualquer movimento de rotação axial.
De fato, a patela realiza dois tipos de movimento
sobre a tíbia, dependendo se realiza flexão-
extensão ou rotação axial.
Nos movimentos de flexão-extensão (fig.
2-120), a patela se desloca no plano sagital. A
partir da sua posição em extensão (A), ela recua
deslocando-se ao longo de um arco de circunferência
cujo centro se situa na tuberosidade anterior
da tíbia (O) e cujo raio é igual ao comprimento
do ligamento menisco-patelar. Ao mesmo
tempo, bascula 35° sobre si mesma, de forma
que sua face posterior, orientada para trás, se
orienta para trás e para baixo durante a flexão
máxima (B). De modo que realiza um movimento
de translação circunferencial, com relação à
tíbia. Este retrocesso da pateIa se deve a dois fatores:
por um lado, o deslocamento para trás (D)
do ponto de contato dos côndilos nas glenóides
e, por outro, a redução da distância (R) da pateIa
ao eixo de flexão-extensão (+).
Nos movimentos de rotação axial (figs.
2-121 a 2-123), os deslocamentos da patela
com respeito à tíbia se realizam no plano frontal.
Em rotação neutra (fig. 2-121), a direção
do ligamento menisco-patelar é ligeiramente
oblíqua para baixo e para fora. Durante a rotação
interna (fig. 2-122), o fêmur gira em rotação
externa com relação à tíbia, deslocando a
patela para fora: o ligamento menisco-patelar
fica oblíquo para baixo e para dentro. Durante a
rotação externa (fig. 2-123), acontece o contrá

rio; o fêmur arrasta a patela para dentro, de forma


que o ligamento menisco-patelar fica oblíquo
para baixo e para fora, porém mais oblíquo
para fora que na rotação neutra.
Conseqüentemente, os deslocamentos da
patela com relação à tíbia são indispensáveis
tanto para os, movimentos de fiexão-extensão
quanto para os de rotação axial.
Graças a um'modelo mecânico se demonstrou
(ver modelo II ao final deste volume) que a
patela amolda a tróclea e o perfil anterior dos
côndilos. De fato, nos seus deslocamentos, a patela
está unida à tíbia pelo ligamento meniscopatelar
e ao fêmur pelas asas patelares (ver página
seguinte). Quando os côndilos realizam seu
movimento sobre as glenóides no percurso da
flexão do joelho, a face posterior da patela,
arrastada por suas conexões ligamentares, gera
geometricamente o perfil anterior dos côndilos
representado pela curvatura envolvente das sucessivas
posições da face posterior da patela. O
perfil anterior dos côndilos depende essencialmente
das conexões mecânicas da pateIa e da
sua disposição, assim como o seu perfil poste

rior depende dos ligamentos cruzados.


Já citamos anteriormente (pág. 92) de que
maneira o perfil côndilo-troclear está literalmente
"fabricado" pela tíbia e a patela, unidas ao fêmur
pelo sistema de cruzados por uma parte, e
pelo ligamento e as asas patelares por outra.
Certas intervenções cirúrgicas, ao transpor
a tuberosidade tibial para diante (Maquet) ou para
dentro (Elmslie), modificam as conexões entre
a patela e a tróclea, e principalmente os componentes
de coaptação e subluxação externa, o
que explica que eles se pratiquem nas síndromes
patelares.
2. MEMBRO INFERIOR 113
o
Fig.2-120
Fig.2-122 Fig.2-121
114 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS LIGAMENTOS LATERAIS DO JOELHO

A estabilidade da articulação do joelho depende


de ligamentos poderosos, que são os ligamentos
cruzados e laterais.
Os ligamentos laterais reforçam a cápsula articular
pelo seu lado interno e externo.
Eles asseguram a estabilidade lateral do
joelho em extensão.
O ligamento lateral interno (fig. 2-124) se
estende da face cutânea do côndilo interno até a ex

tremidade superior da tíbia (LU):


-sua inserção superior se situa na parte póstero-
superior da face cutânea, atrás e acima
da linha dos centros da curvatura (XX') do
côndi10 (ver pág. 90);
-sua inserção inferior se situa atrás da zona
de inserção dos músculos da "pata de ganso",
sobre a face interna da tíbia;
-suas fibras anteriores são diferentes da cápsula
e compõem o seu fascículo superficial;
-
suas fibras posteriores, que seguem as ante

riores, se confundem mais ou menos com a


cápsula, formando uma lâmina triangular
de vértice posterior; este feixe profundo
contém inserções muito próximas à face
periférica interna do menisco interno na sua
face profunda, constituindo assim um ponto
de união essencial, que alguns autores
denominam o ponto do ângulo póstero-interno
ou PAPI;
-.
sua direção é oblíqua para baixo e para
diante; portanto, cruzada no espaço com
a direção do ligamento lateral externo
(seta A).
O ligamento lateral externo (fig. 2-125) se
estende da face cutânea do côndilo externo até a ca

beça da fíbula (LLE):


-sua inserção superior está localizada acima
e atrás da linha dos centros da curvatura
(yy') do côndilo externo;
-sua inserção inferior se localiza na zona anterior
da cabeça da fibula; no interior da
zona de inserção do bíceps;
-se diferencia da cápsula em todo seu trajeto;

-está separado da face periférica do menisco


externo pela passagem do tendão do poplíteo,
que participa no que alguns autores denominam
o ponto do ângulo póstero-externo
ou PAPE;
-é oblíquo para baixo e para trás; de forma
que a sua direção Sy cruza no espaço
com a direção do ligamento lateral interno
(seta B).
Nestes dois esquemas (figs. 2-124 e 2-125) estão
desenhadas as asas menisco-patelares (1 e 2) e
as asas patelares (3'e 4) que mantêm a patela liga

da à tróclea femoral.
Os ligamentos laterais se contraem durante
a extensão (figs. 2-126 e 2-128) e se distendem
na flexão (figs. 2-127 e 2-129). Nos esquemas
(figs. 2-126 e 2-127) vemos a diferença de
comprimento (d) do ligamento lateral interno entre
a extensão e a flexão, além da obliqüidade para
diante e para baixo que é um pouco mais acentuada.
No lado externo (figs. 2-128 e 2-129), também
se põem em evidência uma diferença de comprimento
(e) do ligamento lateral externo e urna
mudança de direção: de ser oblíquo para baixo e
para trás, ele passa a ser oblíquo para baixo e ligeiramente
para diante.
A mudança de tensão dos ligamentos pode ser
facilmente ilustrada por um modelo mecânico (fig.
2-130): uma cunha C se desliza da posição I à
2 numa prancha B, esta cunha está encaixada num
"estribo" fixo em a na prancha B; quando a cunha C
se desliza de 1 a 2, o estribo, que supostamente é
elástico, se contrai e adquire um novo comprimento
ab', a diferença de comprimento e corresponde à diferença
de espessura da cunha entre as duas posições
1e 2.
Quanto ao joelho, à medida que a extensão se
completa, o côndilo se interpõe, como uma cunha,
entre a glenóide e a inserção superior do ligamento
lateral. O côndilo desempenha a função de urna
cunha porque seu raio de curvatura aumenta regularmente,
de trás para diante, e porque os ligamen

tos laterais se fixam na concavidade da linha dos


centros da curvatura. A flexão de 30° que distende
os ligamentos laterais é a posição de imobilização
após a sutura dos ligamentos laterais.
2. MEMBRO INrERIOR 115
Fig.2-124 Fig.2-125
Fig.2-130
Fig.2-127 Fig.2-126 Fig.2-128 Fig.2-129
116 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ESTABILIDADE TRANSVERSAL DO JOELHO

o joelho está sujeito a importantes forças


laterais e a estrutura das extremidades ósseas
(fig. 2-131) representa estas violências mecânicas.
Do mesmo modo que na extremidade superior
do fêmur, se encontram sistemas de trabécuIas
ósseas que constituem as linhas de força mecânica:

-a porção inferior do fêmur está estruturada


por dois sistemas trabeculares:
um deles se inicia na cortical interna e
se expande ao côndilo do mesmo lado
(fibras de compressão) e ao côndilo contralateral
(fibras de tração); e o outro sai
da cortical externa e fica numa disposição
simétrica; ele é um sistema de trabéculas
horizontais que une ambos os côndilos;

-a porção superior da tíbia possui uma


estrutura semelhante, com dois sistemas
que se iniciam nas corticais interna e externa
e se expandem para baixo da glenóide
do mesmo lado (fibras de com

pressão) e da glenóide contralateral (fibras


de tração); com trabéculas horizontais
que unem ambas as glenóides.
Devido à inclinação do eixo femoral para
baixo e para dentro, a força (F) que vai para a
porção superior da tíbia não é totalmente vertical
(fig. 2-132), o que permite que ela seja decomposta
numa força vertical (v) e em outra
transversal (t) dirigida horizontalmente para
dentro. Ao deslocar a articulação para dentro,
este componente (t) tem a tendência a acentuar
o valgo ao fazer abrir a interlinha em um ângu10
(a) aberto para dentro. O sistema ligamentar
interno é o que norn1almente se opõe a este deslocamento.

Quanto mais acentuado é o valgo (fig.


2-133), mais fürte é o componente transversal
(t): para uma direção F2 que corresponde a um
valgo de 1600 (genu valgo), o componente
transversal t2 é duas vezes maior que no caso
de um valgo normal de 1700 (Fj e tJ Daí se
deduz que quanto mais acentuado seja o valgo,
mais ele necessita do sistema ligamentar
interno e maior é a tendência a acentuar-se.
Nos traumatismos das faces laterais do
joelho podem produzir-se fraturas da extremidade
superior da tíbia. Se o traumatismo se localiza
na face interna do joelho (fig. 2-134), ele
tem a tendência a endireitar o valgo fisiológico
e determina em primeiro lugar uma fratura completa
do platô tibial interno (1), e também uma
ruptura do ligamento lateral externo (2), se a
força não está esgotada. Quando o ligamento é o
primeiro em romper-se, não se produz a fratura
do platô tibial.
Quando o traumatismo se localiza na face
externa do joelho (fig. 2-135), como no caso
de um choque ocasionado por um pára-choques
de um carro, em primeiro lugar, o côndilo
externo se desloca ligeiramente para dentro, para
introduzir-se depois na glenóide externa e finalmente
fazer estalar a cortical externa do platô
tibial: desta forma, se produz uma fratura
mista (afundamento-separação) do platô tibial
externo.
2. MEMBRO INFERIOR 117
a
Fig.2-131
Fig.2-132
Fig.2-133
Fig.2-135
118 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ESTABILIDADE TRANSVERSAL DO JOELHO
(continuação)
Durante a marcha e a corrida, o joelho está
continuamente submetido a forças laterais. Em alguns
casos, o corpo está em desequilíbrio interno
sobre o joelho que suporta o peso (fig. 2-136), o
que provoca um aumento do valgo fisiológico e
uma abertura da inter1inha para dentro. Se a força
transversal é muito importante, o ligamento lateral
interno se rompe (fig. 2-137): é o que se denomina
entorse grave do ligamento lateral interno (é
necessário reforçar esta,afirmação destacando que
uma entorse grave nunca é o resultado de uma simples
posição de desequi1íbrio, para que isto aconteça
é necessário um choque violento).
No outro sentido, um desequilíbrio externo
sobre o joelho de suporte de peso (fig. 2-138) tem
a tendência a endireitar o valgo fisiológico e a abrir
a interlinha para fora. Se a face interna do joelho sofre
um traumatismo violento, o ligamento lateral externo
pode sofrer uma ruptura (fig. 2-139): é a entorse
grave do ligamento lateral externo.
Quando existe uma entorse grave do joelho,
os movimentos de lateralidade que se realizam ao
redor de um eixo ântero-posterior podem aparecer.
A exploração destes movimentos anormais se realiza
tanto com o joelho em máxima extensão como
em ligeira flexão e sempre se compara com o lado
supostamente normal.
Estando o joelho em extensão (fig. 2"141),
ou até mesmo em hiperextensão, o peso do membro
o desloca nesta direção:
-um movimento de lateralidade externa,
ou em va1go, representa uma ruptura asso

ciada do ligamento lateral interno (fig. 2

137) e das formações fibroligamentares lo

calizadas atrás; se trata da convexidade


condiliana interna e do PAPI;
-o movimento de lateralidade interna, ou
em varo, representa uma ruptura associada
do ligamento lateral externo (fig. 2-138)
e das formações fibro1igamentares posteriores,
principalmente a convexidade con

diliana externa.
Com o joelho flexionado 10° (fig. 2-142), os
mesmos movimentos anormais representam uma
ruptura isolada do LU ou do LLE respectivamente,
visto que as convexidades condilianas estão dis

tendidas pelos primeiros graus de flexão. O fato de


que não se pode estar seguro da posição em que se
realizaram as radiografias faz com que não seja
fidedigno o diagnóstico radiológico da oscilação da
interlinha interna em va1go forçado ou da oscilação
externa em varo.
Na verdade, é francamente difícil conseguir
um relaxamento muscular total num joelho doloroso
que propicie uma exploração válida. Isso indica
o caráter quase obrigatório de uma exploração
com anestesia geral.
A entorse grave do joelho compromete a estabilidade
da articulação. De fato, a ruptura de um ligamento
lateral impede que o joelho possa opor-se
às forças laterais que o solicitam continuamente
(figs. 2-136 e 2-138).
Nas forças laterais bruscas da corrida e da
marcha, os ligamentos laterais não são os únicos
que asseguram a estabilidade do joelho; eles estão
reforçados pelos músculos que constituem ligamentos
ativos autênticos e que são os principais
responsáveis da estabilidade do joelho (fig. 2-140).
O ligamento lateral externo (LLE) está muito
reforçado pela banda de Maissiat (BM), contraída
pelo tensor dafáscia lata -esta contração aparece
no esquema 2-138.
O ligamento lateral interno (LU) também está
reforçado pelos músculos da "pata de ganso":
sartório (Sa), semitendinoso (St) e reto interno (Ri)
-a contração do sartório pode ser observada no esquema
2-136.
Portanto, os ligamentos laterais estão "protegidos"
por tendões consistentes. Eles também estão
reforçados pelo quadríceps cujas expansões diretas
(Ed) e cruzadas (Ec) constituem, na face anterior
da articulação, uma camada fibrosa. As expansões
diretas se opõem à oscilação da interlinha
do mesmo lado, e as expansões cruzadas impedem
a oscilação do lado oposto. Cada músculo age sobre
a estabilidade da articulação em ambos os sentidos
graças a estes dois tipos de expansões. De
forma que se pode entender perfeitamente a importância
da integridade do quadríceps para garantir
a estabilidade do joelho e, inversamente, as alterações
da estática ('joelho que se afrouxa") que
são o resultado de uma atrofia do quadríceps.
2. MEMBRO INFERIOR 119
Ed
Ec
Fig.2-140
Fig.2-136
@
Fig.2-138
~
Fig.2-139
Fig.2-141
Fig.2-142
120 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ESTABILIDADE ÂNTERO-POSTERIOR DO JOELHO
A estabilidade do joelho é totalmente diferente
se está ligeiramente flexionado ou se está
em hiperextensão.
Em alinhamento normal com ligeira fiexão
(fig. 2-143), a força que representa o peso do
corpo passa por trás do eixo de flexão-extensão
do joelho e a flexão tem a tendência a aumentar
por si mesma se a contração estática do quadríceps
não intervém; portanto, nesta posição, o
quadríceps é indispensável para a posição de pé.
Pelo contrário, se o joelho se coloca em hiperextensão
(fig. 2-144), a tendência natural ao aumento
da citada hiperextensão fica rapidamente bloqueada
pelos elementos cápsulo-ligamentares
posteriores (em preto), e é possível manter a posição
de pé sem a intervenção do qltadríceps: se
trata do bloqueio. Isto explica por que nas paralisias
do quadríceps é necessário acentuar o gemi
recurvatum para que o paciente possa estar de pé
ou caminhar.
Quando o joelho está em hiperextensão (fig.
2-145), o eixo da coxa é oblíquo para baixo e para
trás, e a força f desenvolvida pode decomporse
num vetor vertical (v) que transmite o peso do
corpo para o esqueleto da perna, e um vetar horizontal
(h), que se dirige para trás e que tem a
tendência a acentuar a hiperextensão: quanto mais
-oblíqua para trás seja a força f, mais importante
será este vetor (h) e mais solicitados estarão os
elementos do plano fibroso posterior; um gelllt re

curvatum muito acentuado termina distendendo os


ligamentos e se agrava a si mesmo.
Embora não se encontre um obstáculo rígido
como é o caso do olécrano no cotovelo, a limitação
dahiperextensão dojoelho édeuma eficáciaextre

ma (fig. 2-146). Esta limitação depende, essencial

mente, de elementos cápsulo-ligamentares e de


elementos musculares acessórios.
Os elementos cápsulo-ligamentares contêm:
-o plano fibroso posterior da cápsula
(fig.2-147);
-os ligamentos laterais e o cruzado póstero-
interno (fig. 2-148).
A parte posterior da cápsula articular
(fig. 2-147) é reforçada por potentes elementos
fibrosos. A cada lado, da face aos côndilos, um
engrossamento da cápsula forma os capas condilianas
(1), na face posterior, onde se inserem
fibras dos gêmeos. Partindo da estilóide fibular,
se expande um leque fibroso, o ligamento poplíteo
arqueado, no qual dois fascículos podem ser
distinguidos:
-ofascículo externo, ou ligamento lateral
externo curto de Valois, cujas fibras finalizam
ná capa condiliana externa (2) e no
sesamóide do gêmeo externo, ou fabela
(3), também nesta camada;
-o fascículo interno, que se expande em
forma de leque para dentro e cujas fibras
inferiores (4) constituem o ligamento
poplíteo arqueado, arcada onde o poplíteo
se introduz (seta branca) para penetrar
na articulação; constituindo assim a
margem superior do orifício de penetração
deste músculo através da cápsula.
No lado interno, o plano fibroso capsular está
reforçado pelo ligamento poplíteo oblíquo (5),
constituído pelo fascículo recorrente, separado
do lado externo do tendão do semimembranoso
(6); dirigindo-se para cima e para fora para terminar
na camada condiliana externa e fabela.
Todas as formações do plano fibroso posterior
entram em tensão na hiperextensão (fig.
2-148), principalmente as capas condilianas (1).
Já vimos anteriormente que a extensão provoca a
tensão do ligamento lateral externo (7) edo ligamento
lateral interno (8). O ligamento cruzado
póstero-interno (9) também entra em tensão durante
a extensão. De fato, é fácil constatar que as
inserções superiores (A, B, C) destes elementos
se projetam para diante durante a hiperextensão,
ao redor do centro O. Contudo, trabalhos recentes
demonstraram que o ligamento mais tenso nesta
posição é o cruzado ântero-externo.
Por último, os fiexores (fig. 2-149) são fatores
ativos de limitação: os músculos da "pata de
ganso" (10) que passam por trás do côndilo interno,
o bíceps (11) e também os gêmeos (12) na
medida em que estejam tensos pela flexão dorsal
da articulação tíbio-tarsiana.
2. MEMBRO INFERIOR 121
li \\\\\l11111111111111V. ~ 1/j!l11!lll;. '11111I1111 3
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Fig.2-145
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Fig.2-144
Fig.2-147
7
9
8
Fig.2-148 Fig.2-149
122 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS DEFESAS PERIFÉRICAS DO JOELHO

As diferentes estruturas cápsulo-ligamentares, descritas


até agora de maneira analítica, se organizam em forma
de um conjunto estruturado e coerente que constitui as
defesas periféricas do joelho (fig. 2-150).
Neste corte transversal do joelho, no nível da interlinha,
se podem reconhecer:
-por dentro, a glenóide interna (1), com o menisco
interno (2);
-por fora, a glenóide externa (3), com o menisco
externo (4), unido pela frente com o interno pelo
ligamento jugal (5);
-pela frente, a patela (6), recobrindo a tuberosidade
tibial anterior (TTA) (7), e a inserção anterior
do LCAE (8);
-por trás, a inserção posterior do LCPI (9).
Três formações principais são responsáveis pelas defesas
periféricas do joelho: o ligamento lateral interno, o ligamento
lateral externo e o plano cápsulo-fibroso posterior:
-o ligamento lateral interno (10) apresenta, segundo
F. Bonnel, um impedimento à ruptura de
115 kg/cm' e uma deformação à ruptura de 12,5%:
-o ligamento lateral externo (11) apresenta um
impedimento à ruptura de 276 kg/cm' e uma deformação
à ruptura de 19%. Portanto, e surpreendentemente,
é mais resistente e mais elástico
que o interno;
-o plano cápsulo-fibroso posterior está formado
pela convexidade condiliana interna (12), a convexidade
condiliana externa (13) com o seu sesamóide
ou fabela (14) e os reforços: o ligamento poplíteo
oblíquo (15) e o ligamento poplíteo arqueado (16).
As formações acessórias constituem quatro camadas
fibrotendinosas de resistência e importância diferentes:
a camada fibrotendinosa póstero-interna é a
mais importante. F. Bonnel denomina núcleo fibrotendinoso,
o que sem dúvida alguma é correto no caso do pósterointerno,
porém de jeito nenhum para as outras. G. Bousquet
destaca um ponto de ângulo póstero-interno, abreviado
PAPI, o que representa um aspecto mais cirúrgico que anatômico.
Em todo caso, esta camada fibrotendinosa pósterointerna,
situada detrás do LU, é constituída por:
-fibras mais posteriores do LU (10 bis),
-margem interna da convexidade condiliana interna
(12),
-dois prolongamentos do tendão do sernimembranoso
(16), o fascículo refletido (17) que percorre
a margem infraglenóide interna e a expansão meniscal
(18), que se fixa na periferia posterior do
menisco interno, da qual constitui um ponto importante
de inserção.
a camada fibrotendinosa póstero-externa ou PAPE,
bastante menos potente que a interna, visto que o merusco
externo, neste nível, está separado da cápsula e do
LLE pela passagem do tendão do poplíteo (19) que se insere
no côndilo externo. Contudo, este tendão também tem
uma expansão meniscal (20) que mantém a parte posterior
do menisco externo. O reforço fibroso se completa com o
ligamento lateral externo curto (21) E; a margem externa da
convexidade condiliana externa.
a camada fibrotendinosa ântero-externa (PAAE)
é constituída pela'banda de Maissiat (22), que envia uma
expansão (23) para a margem externa da pateIa, e pelas expansões
diretas e cruzadas dos vastos (24) que formam a
parte externa do aparelho extensor.
a camada fibrotendinosa ântero-interna (PAAI)
é constituída pelas expansões diretas e cruzadas dos vastos
(25), reforçadas pela expansão do tendão do sartório (26)
que se insere na margem interna da patela.
Os músculos periarticulares também partiCIpam
nas defesas periféricas do joelho: com a sua contração perfeitamente
sincronizada no percurso do esquema motor e
na previsão dos possíveis problemas que o córtex cerebral
antecipa, eles se opõem às distorsões articulares, sendo
uma ajuda indispensável para os ligamentos que só podem
reagir passivamente. Entre estes músculos, o mais importante
é o quadríceps, sem o qual não é Úável nenhuma estabilidade
no joelho; pela sua potência e sua perfeita coordinação,
é inclusive capaz, em certa medida, de compensar
as claudicações ligamentares. O seu bom trofismo é uma
condição imprescindível para o sucesso de qualquer intervenção
cirúrgica. Sabemos que ele é muito propenso a atrofiar-
se e difícil de recuperar, então concluímos que ele merece
uma grande consideração por parte dos cirurgiões e
dos fisioterapeutas.
No lado externo, a banda de Maissiat (22) deve considerar-
se como o tendão terminal do deltóide glúteo. No
lado póstero-interno se localizam o semimembranoso (16)
e os músculos da "pata de ganso": o sartório (27), o reto interno
(28) e o sernitendinoso (29).
No lado póstero-externo se situam dois músculos: o
poplíteo (19), cuja fisiologia será analisada mais adiante, e
o bíceps (30), cujo potente tendão reforça o LLE.
Finalmente, por trás, o espaço está ocupado pelos gêmeos
que se inserem por cima e nas convexidades condilianas:
o gêmeo interno (31), cuja lâmina tendinosa de inserção
cruza em forma de X alongada o tendão do semimembranoso
através da bolsa serosa do gêmeo interno e do semimembranoso
(32), comunica, amiúde, com a sinovial articular;
o gêmeo externo (33), cuja lâmina tendinosa de inserção
cruza da mesma maneira o tendão do bíceps, porém
sem interposição da bolsa serosa.
2. MEMBRO INFERIOR 123
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12 13
29
16 19 15 33 14
Fig.2-150
124 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS LIGAMENTOS CRUZADOS DO JOELHO

Quando se abre pela frente a articulação do


joelho (fig. 2-151, segundo Rouviere), observa-se
que os ligamentos cruzados estão situados em
pleno centro da articulação, alojando-se principal

mente na incisura intercondiliana.


O primeiro que se encontra é o ligamento cruzado
ântero-externo (1), cuja inserção tibial (5) se
localiza (fig. 2-152, segundo Rouviere) na superfí"
cie pré-espinhal, ao longo da glenóide interna, entre
a inserção do como anterior do menisco interno
(7) pela frente e a do menisco externo (8) por trás
(ver também a figo 2-73). O seu trajeto é oblíquo
para cima, para trás e para fora e sua inserção femoral
(1) se realiza (fig. 2-153, segundo Rouviere)
sobre a face axial do côndilo externo, no nível
de uma zona estreita e alongada verticalmente em
contato com a cartilagem, na parte mais posterior
desta face (ver figo 2-77). O ligamento ântero-extemo
éo mais anterior sobre a tíbia e o mais externo
sobre o fêmur, fazendo jus ao nome que o identifica,
de maneira que é preferível seguir denominando-
o ântero-externo e não simplesmente anterior,
como se faz na atualidade.
Descrevem-se três fascículos:
-o fascículo ântero-interno: o mais longo, o
primeiro que se localiza e o mais exposto
aos traumatismos;
--'-'-o fascículo póstero-externo: oculto pelo anterior,
é o que persiste nas rupturas parciais;
-o fascículo intermédio.
Em conjunto, na sua forma se apresenta torci

do sobre si mesmo, visto que suas fibras mais ante

riores sobre a tíbia apresentam as inserções mais in

feriores e mais anteriores no fêmur, e suas fibras


mais posteriores sobre a tíbia se inserem na parte
mais superior do fêmur, embora todas as suas fibras
não tenham o mesmo comprimento.
Segundo F. Bonnel, o comprimento médio das
fibras do LCAE varia entre 1,85 e 3,35 cm; assim
sendo, existe uma grande diferença dependendo da
localização das fibras.
O ligamento cruzado póstero-interno (2) aparece
no fundo da incisura intercondiliana, por trás do
ligamento cruzado ântero-externo (fig. 2-151). A sua
inserção tibial (6) se localiza (fig. 2-152) na parte
mais posterior da superfície retroespinhal; inclusive
ultrapassa (figs. 2-153 e 2-154, segundo Rouviere)
a margem posterior do platô tibial (ver também
figo 2-73). A inserção tibial do cruzado póstero-interno
está localizada bem para trás (fig. 2-152) da
inserção dos cornos posteriores do menisco externo
(9) e do menisco interno (10). O trajeto do póstero-
interno é oblíquo para diante, para dentro e
para cima (fig. 2-154, joelho flexionado em 90°).
Sua inserção femoral (2) ocupa o fundo da incisura
intercondiliana (fig. 2-155, segundo Rouviere),
e inclusive ultrapassa nitidamente (fig. 2-154) a
face axial do côndilo interno, ao longo da cartilagem,
no limite inferior desta face, numa zona de
inserção alongada horizontalmente (ver também
figo 2-76). O ligamento póstero-interno é o mais
posterior sobre a tíbia e o mais interno sobre o fêmur,
por isso merece a sua denominação. De forma
que é mais correto denominá-Io póstero-interno.
Descrevem-se quatro fascículos:
-o fascículo póstero-externo: o mais posterior
sobre a tíbia e o mais externo sobre o
fêmur;
-o fascículo ântero-interno: o mais anterior
sobre a tíbia e o mais interno sobre o fêmur;
-o fascículo anterior de Humphrey, inconstante;

-o fascículo menisco—femoral de Wrisberg


(3), que se insere no como posterior do menisco
interno (figs. 2-152 e 2-153) para, a seguir,
aderir-se ao corpo do ligamento ao qual
acompanha normalmente na sua face anterior
(fig. 2-151) e inserir-se finalmente com
ele na face axial do côndilo interno. Existe,
às vezes, um equivalente desta mesma disposição
para o menisco interno (fig. 2-152):
algumas fibras (12) do LCAE se inserem no
como anterior do menisco interno, próximo
à inserção do ligamento transverso (11).
Os ligamentos transversos estão em contato
um com o outro (fig. 2-155, com os ligamentos cruzados
perto da sua inserção femoral seccionados)
por sua margem axial, enquanto o ligamento externo
passa por fora do interno. Estes ligamentos não
estão livres no interior da cavidade articular, mas estão
recobertos pela sinovial (4) e estabelecem im"
portantes conexões com a cápsula, como veremos
na página seguinte.
2. MEMBRO INFERIOR 125
3
3
2
2
Fig.2-151
4
2
1
4
3
Fig.2-155
8
Fig.2-154
10
2
6
Fig.2-152
3
126 FISIOLOGIA ARTICULAR
RELAÇÕES DA CÁPSULA E DOS LIGAMENTOS CRUZADOS

Os ligamentos cruzados estabelecem conexões


tão íntimas com a cápsula articular que
poderia dizer-se que na realidade eles são espessamentos
da cápsula articular, e que, como
tais, são parte integrante dela. Na página
98 vimos como a cápsula penetra na incisura
intercondiliana para formar um septo duplo no
eixo da articulação. Por comodidade, dizemos
que a inserção tibial da cápsula (fig. 2-156)
deixava as inserções dos ligamentos cruzados
fora da articulação, quando na realidade a inserção
da cápsula passa pela inserção dos ligamentos
cruzados. Simplesmente, a espessura
capsular dos cruzados se "espalhe" pela face
exterior da cápsula e, portanto, no interior
do septo duplo.
Em vista póstero-interna (fig. 2-157),
após ter sido removido o côndilo interno e seccionado
parte da cápsula, o ligamento cruzado
ântero-externo aparece nitidamente "incrustado"
na lâmina externa do septo capsular (o ligamento
cruzado póstero-interno não pode ser
visto no desenho).
Em vista póstero-externa (fig. 2-158) nas
mesmas condições que a anterior, o ligamento
cruzado póstero-interno aparece "incrustado"
na lâmina interna do septo capsular.
É necessário destacar que nem todas as fibras
cruzadas têm o mesmo comprimento, nem
a mesma orientação (ver também figo 2-159):
portanto, durante os movimentos não se contraem
todas simultaneamente (ver pág. 130).
Além disso, estes esquemas permitem destacar
as capas condilianas, intactas no côndilo
interno (fig. 2-158) e que se ressecaram no côndilo
externo (fig. 2-157).
Em corte vértico-frontal (fig. 2-156), que
passa pela parte posterior dos côndilos, pode-se
observar a divisão da cavidade articular em
compartimentos (o fêmur e a tíbia se separaram
artificialmente):
-o septo capsular, reforçado pelos ligamentos
cruzados na parte central, e separando
a cavidade em duas metades,
externa 0 interna; este septo é prolongado
adiante pelo corpo adiposo (ver pág.
100);
-cada uma das duas metades da articulação
está separada, por sua vez, pelos
meniscos em dois espaços, o superior ou
suprameniscal, que corresponde à interlinha
fêmoro-meniscal, e o interior ou
inframeniscal, que corresponde à interlinha
tíbio-meniscal.
A presença dos ligamentos cruzados é o
que modifica profundamente a estrutura desta
articulação troc1ear (do ponto de vista mecânico
não tem nenhum sentido denominá-Ia bicondiliana).
O LCAE (fig. 2-159), tomando como posição
de partida sua posição média (1), começa
horizontalizando-se (2) sobre o platô tibial durante
a flexão de 45-50°, até alcançar a sua posição
mais elevada (3) na flexão máxima; quando
desce, se aloja na incisura interespinhosa, como
se o platô das espinhas tibiais estivesse "serrado",
como quando cortamos pão (destaque). O
LCPI (fig. 2-160), no percurso da extensão (A) à
flexão máxima (B), varre um setor muito mais
importante (aproximadamente 60°) que o LCAE
e, com relação ao fêmur "secciona" a incisura
intercondiliana, separando as duas convexidades
da tróc1ea fisiológica constituída pelos dois côn

dilos.
2. MEMBRO INFERIOR 127
Fig.2-157
Fig.2-156
Fig.2-160
128 FISIOLOGIA ARTICULAR
DIREÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS

Vistos em perspectiva (fig. 2-161), os ligamentos


cruzados aparecem realmente como cruzados
no espaço, um com relação ao outro. No
plano sagital (fig. 2-162) estão cruzados (fig. 2162),
o ântero-externo (LCAE) é oblíquo para
cima e para trás, enquanto o póstero-interno é
oblíquo para cima e para diante. As suas direções
também estão cruzadas no plano frontal
(fig. 2-163, vista posterior) visto que as suas inserções
tibiais (pontos pretos) estão alinhadas no
eixo ântero-posterior (seta S), enquanto as suas
inserções femorais estão a 1,7 cm de distância:
conseqüentemente, o póstero-interno é oblíquo
para cima e para dentro e o ântero-externo é
oblíquo para cima e para fora. Pelo contrário, no
plano horizontal (ver figo 2-185) eles são para

lelos e entram em contato entre si através da sua


margem axial.
Os ligamentos cruzados não estão somente
cruzados entre si, mas também estão cruzados
com o ligamento lateral do lado homólogo. Assim
sendo, o cruzado ântero-externo se cruza
com o ligamento lateral externo (fig. 2-165) e o
cruzado póstero-interno com o ligamento lateral
interno (fig. 2-166). Portanto, existe uma alternância
regular na obliqüidade dos quatro liga

mentos quando eles são considerados por ordem,


de fora p?fa dentro e vice-versa.
~xiste uma diferença de inclinação entre
os dois ligamentos cruzados (fig. 2-162); com o
joelho em extensão, o ligamento cruzado ânteroexterno
(LCAE) é mais vertical, enquanto o póstero-
interno (LCPI) é mais horizontal; acontece
o mesmo com a direção geral das zonas de inserção
femorais: a do póstero-interno é horizontal
(b), enquanto a do ântero-externo é vertical (a).
Uma norma mnemotécnica lembra este fato graças
ao adágio clássico: "O externo está em pé
quando o interno está deitado."
Com o joelho flexionado (fig. 2-164), o
LCPI, horizontalizado durante a extensão, se endireita
verticalmente, descrevendo um arco de
círculo de mais de 60° com relação à tíbia, enquanto
o LCAE se endireita pouco.
A relação de comprimento entre ambos os
ligamentos cruzados varia, dependendo de cada
indivíduo, porém, junto com as distâncias dos
pontos de inserção tibiais e femorais, constitui a
característica própria de cada joelho, visto que
determina entre outras, como já vimos, o perfil
dos côndilos.
2. MEMBRO mFERIOR 129
a
LCPI
~
Fig.2-161
LLE LCAE
Fig.2-163
Fig.2-165
LU
LCPI
Fig.2-166
130 FISIOLOGIA ARTICULAR
FUNÇÃO MECÂNICA DOS LIGAMENTOS CRUZADOS
Existe o costume de considerar os ligamentos
cruzados como cordas quase lineares, fixas
por inserções pontudas. Isto só é verdadeiro numa
primeira aproximação e tem a vantagem de
esclarecer a ação geral de um ligamento, porém
em nenhum caso permite conhecer as suas reações
finas. Por este motivo, é necessário levar
em conta três fatores:
1. A ESPESSURA DO LIGAMENTO
A espessura e o volume do ligamento são
diretamente proporcionais à sua resistência e inversamente
proporcionais às suas possibilidades
de alongamento, podendo-se considerar cada fibra
como uma pequena mola elementar.
2. A ESTRUTURA DO LIGAMENTO
Devido à extensão das inserções, nem todas
as fibras possuem o mesmo comprimento. Conseqüência
importante: não se solicita cada fibra ao
mesmo tempo. Como no caso das fibras musculares,
se trata de um verdadeiro recrutamento das
fibras ligamentares durante o movimento, o que
faz variar a sua elasticidade e a sua resistência.
3. A EXTENSÃO E A DIREÇÃO DAS
INSERÇÕES
De fato, as fibras não são sempre paralelas
entre si, se organizam muito amiúde segundo
planos "ladeados", torcidos sobre si mesmos,
porque as linhas de inserção não são paralelas
entre si, mas sim, com freqüência, oblíquas ou
perpendiculares no espaço; além disso, a direção
relativa das inserções varia durante o movimento,
o que contribui para "o recrutamento"; modificando
a direção da ação do movimento, considerado
globalmente. Esta variação na ação da
direção do ligamento não se realiza somente no
plano sagital, mas nos três planos do espaço, o
que demonstra suas ações complexas e simultâneas
na estabilidade ântero-posterior, na estabi

lidade lateral e na estabilidade rotatória.


Assim sendo, a geometria dos ligamentos
cruzados determina o perfil côndilo-troclear no
plano sagital e também nos outros dois planos
do espaço.
Globalmente, os ligamentos cruzados asseguram
a estabilidade ântero-posterior do joelho
ao mesmo tempo que permitem os movimentos
de charneira mantendo as superfícies
articulares em,contato.
A sua função pode ser ilustrada com um
modelo mecânico' (fig. 2-167) fácil de realizar:
duas tábuas A e B (vistas pelo corte) unidas entre
si por fitas (ab e cd) que se estendem de um
lado de uma delas ao lado oposto da outra, de
forma que podem bascular uma com relação à
outra, ao redor de duas chameiras: quando a se
confunde com c, e b se confunde com d, porém é
impossível o deslizamento de uma sobre a outra.
Os ligamentos cruzados do joelho têm uma
montagem e um funcionamento semelhantes,
com a diferença de que não existem apenas dois
pontos de chameira, mas uma série de pontos
alinhados sobre a curvatura do côndilo. Como
acontece no modelo, o deslizamento ântero-posterior
é impossível.
Seguindo com a demonstração, os ligamentos
estão representados de forma linear
(LCAE = ab, LCPI = cd) nas figuras pequenas;
nas maiores estão representadas as fibras extremas
e médias, assim como as linhas de inserção.
Partindo da posição de alinhamento normal
(fig. 2-168), ou de uma flexão mínima de 30°
(fig. 2-169), na qual os ligamentos cruzados estão
contraídos igualmente, a flexão faz bascular
a base femoral bc (fig. 2-170), enquanto o LCPI
cd se endireita e o LCAE ab se horizontaliza. No
esquema mais completo (fig. 2-171) com flexão
de 60°, a tensão das fibras elementares de cada
um dos ligamentos cruzados varia muito pouco.
2. MEMBRO INFERIOR 131
/////
~t
~d
A A
30° /

~/Fig.2-167
~/
I/
I/
I/
I
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~!////
, I\ I
Fig.2-168
Fig.2-169
Fig.2-170
132 FISIOLOGIA ARTICULAR
FUNÇÃO MECÂNICA DOS LIGAMENTOS CRUZADOS
(continuação)
A partir do momento em que a flexão aumenta
até 90° (fig. 2-172) e depois até 120°
(fig. 2-173), o LCPI se endireita verticalmente
e se contrai proporcionalmente mais que o
LCAE: no detalhe do esquema (fig. 2-174) se
pode observar que as fibras médias e inferiores
do LCAE estão distendidas (-), enquanto as fibras
ântero-superiores são as únicas que estão
tensas (+); pelo contrário, no caso do LCPI as
fibras póstero-superiores estão pouco distendidas
(-), enquanto as fibras ântero-inferiores estão
tensas (+). O cruzado póstero-interno es

tá tenso em flexão.
Em extensão e hiperextensão (fig. 2-175),
com relação à posição de partida (figs. 2-176 e
2-177), todas as fibras do LCAE estão, pelo contrário,
tensas (+), enquanto só as fibras póstero-superiores
do LCPI estão tensas (+); por outro lado,
em hiperextensão (fig. 2-178), o fundo da incisura
intercondiliana c se apóia sobre o LCAE que se
contrai como se fosse um cavalete. O cruzado ântero-
externo está tenso em extensão e é um dos
freios da hiperextensão.
Então, os trabalhos recentes de F. Bonnel
confirmam o que pensava Strasser (1917); quem,
graças a um modelo mecânico, descobriu que o
LCAE está tenso na extensão e o LCPI na flexão.
Contudo, uma análise mais minuciosa das condições
mecânicas confirmam que Roud (1913)
também estava certo, visto que pensava que os
cruzados permanecem sempre tensos em algumas
de suas fibras. por causa do seu comprimento
diferente. Como acontece amiúde em biome

cânica, duas propostas aparentemente contraditórias


podem ser certas simultaneamente e não
se exc1uirem.
2. :-'JEMBRO INFERIOR 133
III
III
:
r-I"
I "
II
I
IIIIIIII
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Fig.2-172
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Fig.2-173
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I
134 FISIOLOGIA ARTICULAR
FUNÇÃO MECÂNICA DOS LIGAMENTOS CRUZADOS
(continuação)
Antes, analisando o movimento dos côndilos
sobre as glenóides (ver pág. 94), se pôde constatar
que este movimento combina rolamento e deslizamento;
assim como o rolamento pode ser explica~
do com facilidade, mas, como explicar o deslizamento
numa articulação tão pouco encaixada co

mo o joelho? Certamente, intervêm fatores ativos;


os extensores puxam a tíbia sobre ofêmur para
diante na extensão (ver pág. 146) e inversamente
os tlexores fazem com que o platô tibial se deslize
para trás na tlexão; porém, quando os movimentos
numa amostra anatômica são estudados,
predomina o papel dos fatores passivos e, mais
concretamente, o dos ligamentos cruzados. Os ligamentos
cruzados solicitam aos côndilos de forma
que fazem com que se deslizem sobre as gle

nóides em sentido inverso ao do seu rolamento.


Partindo (fig. 2-179) da extensão (I), se o
côndilo rolasse sem deslizar-se deveria recuar à
posição II e a inserção femoral b do cruzado ântero-
externo ab deveria situar-se em b', descrevendo
o suposto trajeto bb', eventualidade ilustrada
na figura 2-108 (página 107), e causa das lesões
do como posterior do menisco interno. Contudo, o
ponto b só pode deslocar-se ao longo de uma circunferência
de centro e e de raio ab (supondo que
o ligamento seja inextensível), a conseqüência é
que o trajeto real de b não é bb', mas bb", o que
corresponde à posição m do côndilo, mais anterior
que a posição II de comprimento e. Durante a
flexão, o cruzado ântero-externo age dirigindo o
côndilo para frente. Então, pode-se dizer que o ligamento
cruzado ântero-externo é responsável
pelo deslizamento do côndilo para diante, associado
ao seu rolamento para trás.
Do mesmo modo pode-se demonstrar (fig.
2-180) o papel do cruzado póstero-interno durante
a extensão. Passando da posição I à posição II por
um rolamento simples, o ligamento póstero-interno
cd desloca o côndilo para trás, a trajetória de sua inserção
femoral c não é cc', mas sim cc" numa circunferência
de centro d e de raio dc. A conseqüência
é que o côndilo se desloca a um comprimento f
para trás para situar-se numa posição m.Durante a
extensão, o ligamento cruzado póstero-interno é
responsável pelo deslizamento do côndilo para
trás, associado ao seu rolamento para diante.
Esta demonstração se pode retomar graças a
um modelo mecânico (ver modelo m no final deste
volume), que faz reaparecer a tensão alternada
dos ligamentos representados por elásticos.
Os movimentos de gaveta são movimentos
anormais de deslocamento ântero-posterior da tíbia
com respeito ao fêmur. Exploram-se em duas
posições: com o joelho tlexionado em ângulo reto
e com o joelho ~m extensão máxima.
Com o joelho fiexionado em ângulo reto
(fig. 183): o paciente em decúbito supino sobre um
plano duro, o joelho que vai ser explorado em ângulo
reto, o pé apoiado sobre a mesa de exame; o
examinador bloqueia o pé do paciente sentando-se
em cima dele, para a seguir segurar com ambas as
mãos a extremidade superior da perna; pluando para
ele, explora uma gaveta anterior, empurrando
para trás explora uma gaveta posterior; esta exploração
deve ser realizada com o pé em rotação neutra
-gaveta direta -, o pé em rotação externa gaveta
em rotação externa -e o pé em rotação interna
-gaveta em rotação interna -. É preferível
esta terminologia à denominação "gaveta rotatória
externa ou interna", que tem implícita uma idéia
de rotação durante o movimento de gaveta.
A gaveta posterior (fig. 2-181) se manifesta
por um deslocamento da tíbia sobre o fêmur para
trás; devido a uma ruptura do cruzado póstero-intemo.
A regra mnemotécnica é simples: gaveta
posterior = cruzado posterior.
A gaveta anterior (fig. 2-182) se traduz por
um deslocamento para diante da tíbia sobre o fê

mur devido à ruptura do cruzado ântero-externo.


Gaveta anterior = cruzado anterior.
Com o joelho em extensão, uma mão segura
a face posterior da coxa, enquanto a mão anterior,
segurando a extremidade superior da perna, tenta
mover a perna de diante para trás e vice-versa: é o
teste de Lachmann-Trillat. Se um deslocamento
para frente pode ser percebido, este "Lachmann
anterior" é a prova de uma ruptura do LCAE, associada
por Bousquet a uma ruptura da camada fibrotendinosa
póstero-externa (PAPE); esta exploração
é complicada, visto que o movimento é de
escassa amplitude e, por conseguinte, difícil de se
afirmar.
2. MEMBRO INFERIOR 135
Fig.2-180
Fig.2-179
Fig.2-182
Fig.2-181
Fig.2-183
136 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ESTABILIDADE ROTATÓRIA DO JOELHO EM EXTENSÃO

Sabemos que os movimentos de rotação


longitudinal do joelho só são viáveis quando ele
está flexionado. Contudo, na extensão máxima,
a rotação longitudinal é impossível: ele está impedido
pela tensão dos ligamentos cruzados e
laterais.
Em visão anterior do joelho em rotação
neutra (fig. 2-184, as superfícies se ilustram "separadas"
devido a uma "elasticidade" anormal
dos ligamentos), os ligamentos cruzados estão
bem cruzados um com relação ao outro, e sua
dupla obliqüidade, bem visível em vista de plano
(fig. 2-185), faz com que esbocem um movi

mento de enrolamento um ao redor do outro.


Durante a rotação interna da tíbia sobre o
fêmur (fig. 2-186, vista anterior), a direção dos ligamentos
é nitidamente mais cruzada no plano
frontal (detalhe), enquanto no plano horizontal
(fig. 2-187, vista superior) entram em contato entre
si através da sua margem axial (detalhe); desta
fOffi1a,se enrolam um ao redor do outro (fig.
2-188) e se contraem mutuamente (fig. 2-189) como
as cordas de um "torniquete", conseguindo a
aproximação das supeifíâes da tiNa e do fêmur,
embora a rotação interna se bloqueie rapidamente.
Simultaneamente, como o centro desta rotação
-marcado com uma cruz -(fig. 2-187)
não coincide com o centro da articulação (de fato
corresponde à vertente interna da espinha tibial
interna), este movimento distende o LCPI
(-) e contrai o LCAE (+) assim como a sua expansão
para o como anterior do menisco interno,
que se desloca para trás.
Durante a rotação externa da tíbia sobre o
fêmur (fig. 2-190, vista anterior), os ligamentos
têm a tendência a tornar-se paralelos (detalhe),
enquanto no plano horizontal (fig. 2-191, vista
superior) estão mais cruzados, porém perdem o
contato de sua margem axial, distendendo o
"torniquete" e permitindo uma ligeira separação
das superfícies articulares (fig. 2-193). Por
conseguinte, a rotação externa não está limitada
pela tensão dos ligamentos cruzados.
Contudo, o fato de que o centro de rotação
não coincida com o centro da articulação
(fig. 2-191) determina, por razões inversas à
rotação interna, uma distensão do LCAE (-) e
uma tensão do LCPI (+) assim como do freio
menisco-femoral (seta branca) que se insere no
corno posterior do menisco interno, deslocando-
o para diante.
Os ligamentos cruzados impedem a rotação
interna do joelho estendido.
A rotação, interna contrai o LCAE e distende
o LCPI.
A rotação externa contrai o LCPI e distende
o LCAE.
Donald B. Slocum e Robert L. Larson (J. Bone and
Joint Surg., março 68) analisaram a estabilidade rotatória
dojoelho fiexionado nos esportistas, principalmente nos jogadores
de futebol, que quando giram bruscamente para o
lado oposto da perna que suporta o peso solicitam bruscamente
o seu joelho em rotação externa. Estes autores demonstraram
a função relevante que desempenha a parte interna
da cápsula:
-o seu terço anterior está excessivamente exposto à
ruptura se o traumatismo em valgo-rotação externa
ocorre com o joelho tlexionado em 30 a 90°;
-o seu terço posterior é vulnerável sempre que o
joelho esteja estendido;
-o seu terço médio, assimilado a um fascículo profundo
do ligamento lateral interno, se rompe
quando o traumatismo ocorre com o joelho em
tlexão de 30 a 90°.
Além disso, se o joelho está tlexionado em 90° ou
mais, o ligamento cruzado ântero-externo começa a distender-
se durante os 15-20 primeiros graus de rotação externa,
para a seguir contrair-se e inclusive romper-se enrolandose
na face axial do côndilo externo se a rotação externa
continua.
Finalmente, a metade posterior do menisco interno,
pelas suas conexões capsulares com a tíbia, pode impedir,
por si mesma, a rotação externa com o joelho tlexionado.
Em conclusão, um traumatismo em valgo-rotação
externa com o joelho tlexionado produz sucessivamente e
seguindo uma força crescente:
-uma ruptura do terço anterior da cápsula;
-uma ruptura do ligamento lateral interno, começando
com a camada profunda primeiro e continuando
com as fibras superficiais;
-uma ruptura do ligamento cruzado ântero-externo;
-uma desinserção do menisco interno.
Fig.2-185
Fig.2-189 Fig.2-193 Fig.2-190
~ J
Fig.2-192
Fig.2-188
\ Fig.2-191
138 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ESTABILIDADE ROTATÓRIA DO JOELHO EM EXTENSÃO
(continuação)
A função dos ligamentos laterais na estabilidade
rotatória do joelho pode ser explicada
por razões simétricas.
Em posição de rotação neutra (fig. 2-194,
vista superior, côndilos transparentes), a obliqüidade
do LU para baixo e para diante, e do
LLE para baixo e para trás, faz com que esbo

cem um movimento de enrolamento ao redor da


porção superior da tíbia.
A rotação interna (fig. 2-195) se opõe a
este enrolamento, e diminui a obliqüidade dos
ligamentos laterais, embora sua tendência seja a
de converter-se em paralelos (fig. 2-196, vista
póstero-intema: superfícies "separadas"); como
b enrolamento diminui, as superfícies articulares
estão menos coaptadas pelos ligamentos laterais
(fig. 2-197) -enquanto estão mais coaptadas
pelos ligamentos cruzados. O "jogo" que permite
a distensão .dos ligamentos laterais é compensado
pela tensão dos cruzados.
Ao contrário; a rotação externa (fig. 2-198)
aumenta o enrolamento (fig. 2-200), com o qual
as superfícies articulares se aproximam (fig.
2-200) e se limita o movimento, enquanto os
cruzados se distendem.
Os ligamentos laterais limitam a rotação
externa, os cruzados a rotação interna.
A estabilidade rotatória do joelho em extensão
está assegurada tanto pelos ligamentos
laterais quanto pelos ligamentos cruzados.
2. MEMBRO INFERIOR 139
Fig.2-197
Fig.2-196
Fig.2-194
~
Fig.2-198
Fig.2—199
Fig.2-200
140 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS TESTES DINÂMICOS EM ROTAÇÃO INTERNA

Junto com os testes estáticos de estabilidade


do joelho, tão clássicos como a exploração da
lateralidade ou da gaveta, se elaboraram testes
dinâmicos de estabilidade (ou de instabilidade)
que pretendem a aparição de um movimento
anormal inclusive no percurso de um movimento
de prova. Estes testes dinâmicos de instabilidade
são numerosos (cada escola de cirurgia do
joelho propõe mais um em cada congresso!), por
isso é necessário tentar classificá-los e, principalmente,
destacar os mais significantes.
O mais prático é classificar estes testes dinâmicos
em dois grupos:
-os testes em valgo-rotação interna e
-os testes em valgo-rotação externa.
Em primeiro lugar vamos analisar os testes
dinâmicos em valgo-rotação interna.
O teste de Mac-Intosh ou lateral Pivot
Shift Test é o mais conhecido e utilizado. Pode
ser explorado com o paciente em decúbito
supino (fig. 2-201) ou em inclinação de 45°
(fig. 2-202). No primeiro caso (fig. 2-201), a
mão que segura o pé pela planta força uma rotação
interna, enquanto o próprio peso do
membro aumenta um valgo no joelho. No segundo
caso (fig. 2-202), a mão segura o pé pela
face anterior do tornozelo passando por trás
dele e provocando uma rotação interna com a
extensão do punho. A posição de partida do
joelho é a extensão (fig. 2-201), a mão livre
empurra o joelho para diante para esboçar a
flexão e para baixo para aumentar o valgo. Durante
este movimento de flexão (fig. 2-202),
para os 25-30°, após ter experimentado uma
resistência, se percebe de repente um desbloqueio,
enquanto se aprecia e se observa o côn

dilo femoral externo pular, literalmente, para


diante do platô tibia1 externo.
A positividade do teste de Mac-Intosh, ou
seja, a existência de um ressalto externo em rotação
interna, diagnostica uma ruptura do
LCAE. De fato, o LCAE, ao limitar a rotação interna,
se o joelho está em extensão e rotação interna
(fig. 2-203), o côndilo femoral externo se
subluxa posteriormente (SLP) sobre a vertente
posterior (1) da "lombada" da glenóide externa;
é mantido nesta situação pelo tensor da fáscia lata
(TFL) e pelo valgo que coaptam o côndilo sobre
a glenóide. Enquanto a fáscia lata passa pela
frente da lombada, o côndilo permanece bloqueado
em subluxação posterior, porém quando
se ultrapassa este ponto devido a uma ftexão
crescente (fig. 2-204), o côndilo supera o vértice
(S) e se bloqueia para diante (2), sobre a vertente
anterior onde permanece retido (fig. 2~204) pelo
LCPI. Um fato importante é a sensação de ressalto
que o paciente percebe espontaneamente.
O jerk test de Hughston é o inverso do MacIntosh.
Explora-se também com o paciente em decúbito
supino simétrico (fig. 2-205) ou em um decúbito
intermédio (fig. 2-206), com uma inclinação
de 45°, com as mesmas posições das mãos. A
diferença está em que a posição de partida é deflexão
de 35-40° para estender de novo o joelho,
mantendo a rotação interna do pé e a limitação em
valgo do joelho. O côndilo femoral externo parte,
então, de sua posição (fig. 2-203) mais "adiantada"
(em pontilhado) correspondendo a um contato
(2) com a vertente anterior da glenóide externa,
para "pular" bruscamente (1) em subluxação posterior,
sem ficar retido pelo LCAE quando se
aproxima à extensão. A positividade do jerk test
também indica uma ruptura do LCAE.
2. MEMBRO INFERIOR 141
Fig.2-201 Fig.2-205
Fig.2-202 Fig.2-206
142 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS TESTES DINÂMICOS DE RUPTURA
DO LIGAMENTO CRUZADO ÂNTERO-EXTERNO

(continuação)
Embora os testes de Mac-Intosh e de
Hughston sejam os mais utilizados, os mais fáceis
de explorar e os mais fidedignos, não são os
únicos que permitem diagnosticar uma ruptura
do ligamento cruzado ântero-externo (LCAE).
Podem-se utilizar outros três testes; se trata dos
testes de Losee, de Noyes e de Slocum.
O teste de Losee (fig. 2-207) se explora
com o sujeito em decúbito supino, o examinador
segura o calcanhar com uma mão mantendo o
joelho fiexionado em 30°, com a outra mão mantém
o joelho pela sua face anterior, enganchando
o seu polegar na cabeça da fíbula. Simultaneamente
realiza uma rotação externa com a primeira
mão, o que impede qualquer subluxação
posterior do côndilo externo, e um valgo com a
outra mão; conduzindo o joelho em extensão relaxando
a rotação externa -este último ponto é
muito importante, visto que no caso contrário
seria em todos os casos negativo. Quando a extensão
se completa, o polegar da mão que segura
o joelho desloca a fíbula para diante: quando
o teste é positivo, se produz um ressalto do platô
tibial para diante ao final da extensão.
O teste de Noyes (fig. 2-208), ou fiexion
rotation drawer test, se explora também com o
paciente em decúbito supino, com o joelho fiexionado
em 20 a 30° e rotação neutra, as mãos
do examinador se limitam a segurar a perna, e é
unicamente o peso da coxa o que provoca uma
subluxação posterior do côndilo externo (1) e
uma rotação externa do fêmur. É possível reduzir
esta subluxação empurrando a porção superior
da tlôia para trás (2), como quando se ex

pIora uma gaveta posterior, daí o nome inglês


deste teste que indica também uma ruptura do
LCAE.
O teste de Slocum (fig. 2-109) se explora
com o paciente em decúbito supino, semigirado
para o lado oposto e com o membro a explorar
sobre a mesa de exame; desta forma, quando o
joelho está em extensão, o próprio peso da perna
provoca um valgo automático -rotação interna;
o fato de não ter que segurar o membro é
de grande ajuda nos pacientes obesos. As duas
mãos do examinador se colocam no nível do
joelho, a um e outro lado da interlinha, de forma
que se pode flexionar progressivamente, enquanto
o valgo aumenta. Como no teste de MacIntosh,
aparece um ressalto nos 30-40° de flexão,
e como no teste de Hughston, se reproduz em
sentido inverso quando o joelho se estende. Este
teste de Slocum também diagnostica uma ruptura
do LCAE.
Embora os cinco testes sejam indicativos
de uma ruptura do LCAE, existem duas circunstâncias
nas quais não são exatos:
-no caso das adolescentes hiperlaxas:
podem ser positivos sem existir uma
ruptura do ligamento, daí a necessidade
de explorar também o lado oposto que
pode ser também hiperlaxo;
-uma lesão importante da camada fibrotendinosa
póstero-interna impede o bloqueio
do côndilo externo sob a ação do
valgo e pode dificultar a aparição de um
ressalto.
2. MEMBRO INFERIOR 143
Fig.2-207
Fig.2-208
~
Fig.2-209
-__ n_
144 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS TESTES DINÂMICOS
A exploração de um joelho não seria completa
sem os testes dinâmicos em rotação externa,
que procuram um ressalto externo em rotação
externa.
O teste em rotação externa, valgo e extensão
ou pivot shift reverse test (fig. 2-210) está
constituído pela mesma manobra que o teste de
Mac-Intosh, no qual a rotação interna se substitui
pela rotação externa da perna realizada pela mão
que segura o pé; partindo de uma flexão entre
60-90°, a extensão progressiva combinada com
uma pressão contínua na face externa do joelho
sempre consegue que a extensão não ultrapasse os
30° (fig. 2-211), produzindo-se um ressalto brusco
do côndilo femoral externo para a pendente
posterior da glenóide tibial externa.
De fato, quando o joelho está fiexionado, em
rotação externa (fig. 2-212), o côndilo externo, que já
não é retido pela tensão do LCPI em rotação externa
(RE) se subluxa para diante (SLA) sobre a pendente
anterior da lombada da glenóide externa (seta 1); durante
a extensão progressiva (fig. 2-213), o tensor da
fáscia lata (TFL) passa para diante do ponto de contato
entre o côndilo e a glenóide, embora o côndilo
externo esteja deslocado para trás (fig. 2-212) na sua
posição normal (pontilhado), ultrapassando bruscamente
o ponto mais proeminente da lombada e
para entrar em contato (seta 2) com a vertente posterior
da glenóide. A percepção do ressalto, pelo
próprio paciente em ocasião dos episódios de instabilidade
e pelo examinador quando realiza esta
manobra, se deve à redução brusca da subluxação
anterior do cándilo externo, o que é possível devido
à ruptura do LCPI.
O teste em rotação externa, valgo e flexão
(fig. 2-214) se explora com a mesma manobra,
porém partindo da máxima extensão: o ressalto
que se percebe quando a flexão atinge os 30°
corresponde (fig. 2-212) à subluxação anterior
(SLA) do côndilo externo que pula bruscamente
(S) de sua posição normal (seta 2) na pendente
posterior da glenóide externa a uma posição anormal
(seta 1) na vertente anterior, o que é possível
graças à ruptura do LCPI.
Outros três testes permitem diagnosticar uma
lesão da camada fibrotendinosa póstero-externa (o
PAPE) e do LLE em ausência de ruptura do LCPI.
EM ROTAÇÃO EXTERNA
O teste da gaveta póstero-externo ou póstero-
Iateral drawer test de Hughston: os pés se apóiam
planos na mesa de exame, os quadris fiexionados
45° e os joelhos 90°. Sentando-se sobre o pé do paciente,
o examinador pode bloquear a rotação do
joelho sucessivamente em rotação neutra, externa
15° e interna 15°. Segurando com ambas as mãos a
porção superior da tíbia, se procura uma gaveta posterior
em suas três posições. O teste é positivo quando
se aprecia !lma sublu.xação póstero-externa do
platá tibial externo, enquanto o platõ interno não
recua -é, portanto, uma verdadeira gaveta rotatória
-pela rotação externa do pé. Esta gaveta rotatória
externa se detém em rotação neutra e desaparece
em rotação interna pela tensão do LCPI intacto.
O teste em hipermobilidade externa de
Bousquet ou HME se explora com o joelho flexionado
em 60°; ao acrescentar uma pressão na porção
superior da tíbia para tentar que se deslize para
baixo e para trás dos côndilos, se percebe um
ressalto posterior enquanto o pé gira em rotação
externa. Portanto, também neste caso se. trata de
uma verdadeira gaveta rotatória externa.
O teste de recurvatum e rotação externa se
pode explorar de duas formas, procurando, em ambos
os casos. um bom relaxamento do quadríceps:
-em extensão: ambos os membros inferiores,
segurados pela parte anterior do pé. se
elevam em extensão, o que comporta, no
membro lesado, um recurvatum e uma rotação
externa, representados por um deslo

camento da tuberosidade tibial anterior


(TTA) para fora; a subluxação póstero-externa
do platô tibial externo conduz a um
genu varo.
-em flexão: enquanto uma mão segura o pé
e dirige progressivamente o joelho para a
extensão, a mão que mantém o joelho percebe
a subluxação póstero-externa da tíbia
representada por um recurvatum, um genu
varo e um deslocamento para fora da tube

rosidade tibial anterior.


Todos estes testes, com freqüência difíceis de
demonstrar em um paciente acordado, com um relaxamento
muscular imperfeito, aparecem nitidamente
sob anestesia geral.
2. MEMBRO INFERIOR 145
Fig.2-211 Fig.2-214
'-

Fig.2-210
Fig.2-213
146 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS EXTENSORES DO JOELHO
o quadríceps crural é o músculo extensor
do joelho. Trata-se de um músculo potente:
sua superfície de secção fisiológica é de 148
cm2, o que num trajeto de 8 em lhe confere uma
potência de trabalho de 42 kg. O quadríceps é
três vezes mais potente do que os flexores; o fato
da sua luta contra a gravidade o explica. Entretanto,
vimos que quando o joelho está em hiperextensão
a ação do quadríceps não é necessária
para manter a posição de pé (ver pág. 120);
porém quando se inicia uma mínima flexão, uma
intervenção enérgica do quadríceps é necessária
para evitar a queda por flexão do joelho.
O quadríceps (fig. 2-215) é constituído, como
o seu nome o indica, por quatro corpos musculares
que se inserem por um aparelho extensor,
na tuberosidade tibial anterior (TTA):
-três músculos monoarticulares: o crural
(Cr), o vasto externo (VE) eo vasto in

terno (VI);
-um músculo biarticular: o reto anterior
(RA), cuja fisiologia, um tanto específi

ca, será analisada na página seguinte.


Os três músculos monoarticulares são so

mente extensores do joelho, embora tenham um


componente lateral, no que se refere a ambos os
vastos; é necessário destacar, falando no vasto
interno, que é mais potente do que o externo,
desce mais para baixo e que seu relativo predonúnio
está destinado a opor-se à tendência que a
patela tem para luxar-se para fora. A contração
de ambos os vastos, geralmente equilibrada, engendra
uma força resultante dirigida para cima,
no eixo da coxa. Todavia, se um dos vastos predominasse
sobre o outro, como seria o caso de
um vasto externo predominante sobre um vasto
interno insuficiente, a patela se "escaparia" para
fora: este é um dos mecanismos causadores da
luxação recidivante da patela, que sem dúvida
alguma é sempre externa. Pelo contrário, é possível
evitar a subluxação externa da patela reforçando
seletivamente o vasto interno.
A patela é um osso sesamóide que pertence
ao aparelho extensor do joelho entre o tendão
quadricipital por cima e o ligamento meniscopatelar
por baixo. Sua função é primordial, visto
que aumenta a eficácia do quadríceps deslocando
para diante a sua força de tração. Somente
devemos traçar o esquema das forças com e
sem patela para estar convencido deste fato.
A força Q do quadríceps efetuada sobre a
patela (fig. 2-216) se pode decompor em dois
vetores: uma ~orça Ql' dirigida para o eixo de
flexão-extensão, que encaixa a patela na tróc1ea,
e uma força Q2' qirigida no prolongamento do
ligamento menisco-patelar. Por sua vez, esta
força Q2' aplicada sobre a tuberosidade anterior
da tíbia pode decompor-se em dois vetores perpendiculares
entre eles: uma força Q3 dirigida
para o eixo de flexão-extensão, que encaixa a tíbia
sobre o fêmur, e uma força tangencial Q4'
único componente eficaz para realizar a extensão:
faz com que a tíbia se deslize para diante
sobre o fêmur.
Se a patela é extirpada -operação denominada
"patelectomia" -e se segue o mesmo
raciocínio (fig. 2-217): a força Q do quadríceps,
supondo que seja idêntica, se dirige tangencialmente
para a tróc1ea e diretamente sobre a tuberosidade
tibial anterior; se pode decompor em
dois vetores: Q5' força de coaptação que encaixa
a tíbia sobre o fêmur, e Q6' força eficaz para a
extensão; o componente tangencial Q6 diminui
consideravelmente enquanto o componente centrípeto
Q5 aumenta.
Se compararmos agora as forças eficazes
em ambas as hipóteses (fig. 2-218), se pode
constatar que Q4 é 50% maior que Q6: a pate/a,
afastando o tendão quadricipital como um cavalete,
aumenta nitidamente a eficácia do quadríceps.
Também se pode constatar que na ausência
de patela a força de coaptação Q5 aumenta, porém
este efeito favorável é contrariado pela perda
de amplitude da fiexão, devido tanto ao encurtamento
do aparelho extensor, quanto à sua
fragilidade. Assim, a patela é muito útil, o que
explica a má reputação e a escassa freqüência da
patelectomia.
2. MEMBRO INFERIOR 147
Fig.2-216 Fig.2-215 Fig.2-217
148 FISIOLOGIA ARTICULAR
FISIOLOGIA DO RETO ANTERIOR
o reto anterior somente representa a quinta
parte da força total do quadríceps e não pode
realizar a extensão máxima sozinho, porém o fato
de ser um músculo biarticular lhe confere um
interesse especial.
Graças a seu trajeto para diante do eixo de
flexão-extensão do quadril e do joelho, o reto
anterior é tanto flexor do quadril quanto extensor
do joelho (fig. 2-220), porém sua eficácia como
extensor de joelho depende da posição do
quadril, assim como a sua ação como flexor do
quadril está relacionada com a posição do joelho.
Isto se deve (fig. 2-219) a que a distância
entre a espinha ilíaca ântero-superior (a) e a
margem superior da tróclea é menor em flexão
(ab) do que em extensão (ab). Esta diferença de
comprimento (e) determina um alongamento relativo
do músculo quando o quadril está em flexão
e o joelho se flexiona sob o peso da perna
(lI); nestas condições, para obter a extensão do
joelho (lU), os outros três fascículos do quadríceps
são muito mais eficazes que o reto anterior,
já distendido pela flexão do quadril.
Pelo contrário, se o quadril passa de uma
posição de alinhamento normal (I) à extensão
(IV), a distância entre as duas inserções do reto
anterior aumenta (ad) um certo comprimento
(f) que contrai o reto anterior (encurtamento
relati vo), e aumenta outro tanto a sua eficácia.
Isto é o que acontece durante a marcha ou
a corrida, ao distender o membro posterior
(fig. 2-223): pela ação dos glúteos o quadril se
estende, enquanto o joelho e o tornozelo também
se estendem; assim, o quadríceps desenvolve
a sua máxima potência, graças à eficácia
aumentada do reto anterior. O glÚteo máximo é
sinérgico-antagonista do reto anterior: antagonista
no que diz respeito ao quadril e sinérgico
no joelho.
Na fase de apoio unilateral da marcha,
quando o membro oscilante avança (fig. 2-222),
o reto anterior se contrai para realizar a flexão do
quadril e a extensão do joelho ao mesmo tempo.
Então, constata-se que a condição biarticular do
reto anterior é útil nos dois tempos da marcha:
na fase de impulso do membro posterior e na fase
de avanço do merp.bro oscilante.
Durante a ação de ficar de pé, partindo da
posição de cócoras, o reto anterior desempenha
um papel muito importante, visto que é o único
dos quatro fascículos do quadríceps que não perde
sua eficácia durante o movimento. De fato,
enquanto o joelho se estende, o quadril, sob a
ação do glúteo máximo, também se estende, no

vamente o reto anterior se contrai na sua inserção


superior, conservando assim um comprimento
constante no início da ação. Neste caso se
constata outra vez a função exercida como transmissor
de força por um músculo potente da raiz
do membro, o glúteo máximo, sobre uma articulação
mais distal, o joelho, por um músculo biarticular,
o reto anterior.
Finalmente, ao contrário, a flexão do joelho
sob a ação dos ísquio-tibiais favorece a flexão do
quadril pelo reto anterior. Isso pode ser útil no
salto, com os joelhos flexionados (fig. 2-221): os
retos anteriores possuem muita eficácia na flexão
dos quadris. É outro exemplo da relação antagonismo-
sinergia entre os ísquio-tibiais, que são flexores
do joelho e extensores do quadril, e o reto
anterior, flexor do quadril e extensor do joelho.
2. MEMBRO INFERIOR 149
Fig.2-219
Fig.2-223 -Fia. 2-222 Fig.2-221
150 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS FLEXORES DO JOELHO

Os fiexores do joelho formam parte do


compartimento posterior da coxa (fig. 2-224);
se trata dos músculos ísquio-tibiais: bíceps CfUral
(B), semitendinoso (ST), semimembranoso
(SM), os músculos da "pata de ganso": reto interno
(Ri), sartório (Sa) e o semitendinoso (que
também forma parte dos ísquio-tibiais), o poplíteo
(ver pág. seguinte); os gêmeos (Ge) não são
realmente fiexores do joelho, mas sim extensores
do tornozelo (ver pág. 218).
Contudo, os gêmeos desempenham um papel
importante na estabilização do joelho: se inserem
por cima dos côndilos, quando se contraem,
durante a fase do passo, isto é, quando o
joelho e o tornozelo se estendem ao mesmo tempo,
deslocam os côndilos para frente, de forma
que são antagonistas-sinergistas do quadríceps.
Todos estes músculos, exceto dois, são biarticulares:
a porção curta do bíceps e o poplíteo
que são monoarticulares (ver página seguinte).
Portanto, os fiexores biarticulares possuem
uma ação simultânea de extensão do quadril e
sua ação sobre o joelho depende da posição do
quadril.
O sartório (Sa) é fiexor, abdutor e rotador
externo do quadril, ao mesmo tempo que éfiexor
e rotador interno do joelho.
O reto interno (Ri) é principalmente adutor e
acessório da fiexão do quadril, ao mesmo tempo
que é fiexor do joelho, de maneira que também
forma parte dos ratadores internos (ver pág. 152).
Os ísquio-tibiais são tanto extensores do
quadril (ver pág. 52) quanto flexores do joelho,
e sua ação no joelho está condicionada pela posição
do quadril (fig. 2-225). Quando o quadril
se flexiona, a distância ab que separa as inserções
destes músculos aumenta regularmente,
visto que o centro do quadril O, ao redor do
qual o fêmur gira, não se confunde com o pon

to a, ao redor do qual se orientam; deste modo,


quanto mais se flexiona o quadril, maior é o encurtamento
relativo dos ísquio-tibiais e mais se
contraem. Quando o quadril está flexionado
40° (posição lI), o encurtamento relativo ainda
pode ser compensado pela flexão passiva do
joelho (ab = ab'), porém no caso de uma flexão
de 90° (posição lU) o encurtamento relativo é
tal, que emboHl o joelho esteja flexionado em
ângulo reto, ainda persiste um encurtamento
relativo importante (f). Se a flexão do quadril
ultrapassa os 90° (posição IV), é muito difícil
manter os dois joelhos (fig. 2-226) em máxima
extensão: a elasticidade dos músculos, que diminui
bastante com a falta de exercício, quase
não absorve o encurtamento relativo (g). A entrada
em tensão dos ísquio-tibiais pela fIexão
do quadril aumenta a sua eficácia como
fIexores do joelho: quando, no percurso de
uma escalada (fig. 2-227), um dos membros inferiores
avança, a flexão do quadril favorece a
flexão do joelho. Ao contrário, a extensão do
joelho favorece a ação dos ísquio-tibiais como
extensores do quadril: é o que se produz durante
os esforços de endireitamento do tronco a
partir de uma posição de inclinação para frente
(fig. 2-226), e também durante a escalada,
quando o membro inferior, situado anteriormente,
passa a ser posterior.
Se agora (fig. 2-225), o quadril se estende
completamente o quadril (posição V), os ísquiotibiais
se alongam relativamente (e), o que explica
que a fiexão do joelho seja menos intensa
(ver figo2-13); isso ressalta a utilidade dos músculos
monoarticulares (poplíteo e porção curta
do bíceps), que conservam a mesma eficácia independentemente
da posição do quadril.
A potência global dos fiexores do joelho é
de 15 kg, ou seja, um pouco mais de um terço da
do quadríceps.
2. MEMBRO INFERIOR 151
Fig.2-224
Fig.2-226
Fig.2-227
152 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS ROTADORES DO JOELHO

Os flexores do joelho são, ao mesmo tempo,


os seus rotadores; se dividem em dois grupos
segundo o seu ponto de inserção na perna
(fig. 2-228):
-os que se inserem por fora do eixo vertical
XX' de rotação do joelho: são os
rotadores externos (RE), representados
(fig. 2-231) pelo bíceps (B) e o tensor
da fáscía lata (TFL). Quando deslocam
a parte externa do platá tibial para trás
(fig. 2-229), fazem o joelho girar de tal
forma que a ponta do pé se dirige diretamente
para fora. O tensor da fáscia lata
só age como flexor-rotador externo
quando o joelho está flexionado; num
joelho totalmente estendido, perde a sua
ação de rotação para transformar-se em
extensor: "bloqueia" a extensão. A porção
curta do bíceps (fig. 2-232, B') é o
único músculo rotador externo monoartiCldar;
o que significa que a posição do
quadril não repercute em absoluto sobre
a sua ação.
-os que se inserem por dentro do eixo
vertical XX' de rotação do joelho: são
os rotadores internos (RI), representados
(fig. 2-231) pelo sartório (Sa), o semitendinoso
(ST), o semimembranoso
(SM), o vasto interno (VI) eo poplíteo
(fig. 2-232, Pop). Quando deslocam para
trás a parte interna do platá tibial (fig.
2-230), o joelho gira de tal forma que a
ponta do pé se dirige para dentro. Agem
como freios da rotação externa com o
joelho flexionado, de forma que protegem
os elementos cápsulo-ligamentares
quando estes são requeridos violentamente
durante um giro inesperado para
o lado oposto ao da perna que suporta o
peso. O poplíteo (fig. 2-234, vista posterior)
é a única exceção desta disposição
geral: se insere na face posterior da porção
proximal da tíbia, para penetrar, a
seguir, na cápsula do joelho debaixo da
ogiva que forma o ligaj1lento poplíteo
arqueado (ver também figo2-147); antes
de que isso aconteça, ele envia uma ex

pansão que se insere na margem posterior


do menisco externo; no interior da
cápsula
-porém para fora da sinovial-se desliza
entre o ligamento lateral externo e o
menisco externo (fig. 2-232) para terminar
fixando-se no fundo de uma fosseta
que ocupa a parte inferior da superfície
cutânea do cándilo externo. É o único
rotador interno monoarticular, de forma
que a sua ação não está influenciada pela
posição do quadril. Esta ação pode ser
compreendida com facilidade por uma
vista superior do platô tibial (fig. 2233):
o poplíteo (seta preta) desloca a
parte posterior do platá tibial para fora.
Embora esteja situado por trás da articulação,
o poplíteo é extensor do joelho: durante a
flexão, a fosseta de inserção do poplíteo se desloca
para cima e adiante (fig. 2-232), estendendo
o músculo e reforçando a sua ação como rotador
interno. Pelo contrário, quando se contrai com o
joelho flexionado e, especialmente, em rotação
externa, desloca a fosseta para baixo e atrás, provocando
um deslizamento do cándilo externo para
a extensão. Em resumo, o poplíteo é tanto extensor
quanto rotador interno do joelho.
Em conjunto, o grupo dos rotadores internos
é mais potente (2 kg) do que o grupo dos rotadores
externos (1,8 kg); porém, esta diferença
não tem muita importância.
Fig.2-232
Fig.2-234
RE

Fig.2-230 Fig.2-229
154 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ROTAÇÃO AUTOMÁTICA DO JOELHO

Já vimos (ver pág. 84) que o fim da extensão


se acompanha de uma ligeira rotação externa e
que o início daflexão não épossível sem uma ligeira
rotação interna, e tudo isso de forma automática,
sem intervenção de nenhuma ação voluntária.
Esta rotação automática é evidente numa preparação
anatômica com a experiência de Round:
-duas varetas transversais e horizontais, paralelas
entre si quando o joelho está em extensão,
são introduzidas (fig. 2-235, vista superior)
no platô tibial e no maciço condiliano;
-se o fêmur se flexiona sobre a tíbia
(fig. 2-236), que permanece fixa, se pode
comprovar como o eixo do fêmur se inclina
para trás e para dentro (o desenho
representa um joelho direito); no caso de
uma flexão de 90°, pode-se constatar que
ambas as varetas formam, no plano horizontal,
um ângulo de 30° aberto para fora
e para trás (Roud propõe 45°);
-quando o eixo do fêmur numa direção sagital
se situa outra vez (fig. 2-237) podese
observar que a vareta tibial se orienta
nesta situação de dentro para fora e de trás
para diante; o que indica uma rotação in

terna da tíbia sobre o fêmur. Esta vareta


forma um ângulo de 20° com a perpendicular
ao eixo do fêmur. Portanto, a ftexão
do joelho se acompanha de uma rotação
interna automática de 20°. A diferença
de 10° se deve a que a vareta femoral (não
ilustrada aqui), por causa do valgo fisiológico
do joelho, não é perpendicular ao eixo
diafisário, mas sim que forma com ele
um ângulo de 80° (ver figo 2-3);
-esta experiência também pode ser realizada
no sentido inverso: partindo de uma posição
de ftexão em ângulo reto, em que as varetas
divergem (fig. 2-236), para alcançar a
máxima extensão na qual as varetas são paralelas
(fig. 2-235): deste modo se evidencia
uma rotação externa automática contemporânea
da extensão do joelho.
A rotação interna da tíbia aparece porque durante
a ftexão do joelho (fig. 2-238) o côndilo externo
recua mais do que o interno: com o joelho
estendido, os pontos de contato a e b estão alinhados
sobre uma transversal Ox; a ftexão provoca o
retrocesso do côndilo interno de a para a' (5-6 mm)
e do côndilo externo de b para b' (10-12 mm); os
pontos de contato a' e b' que correspondem à flexão
estão alinhados sobre Oy que junto com Ox
formam um ângulo xOy de 20°. Para que Oy esteja
transversal, é necessário que a tíbia realize uma
rotação interna de 20°.
Este retrocesso diferencial dos côndilos se de

ve a três fatores:
1) A desigualdade do desenvolvimento do
contorno condiliano (figs. 2-239 e 2-240).
Quando se desenvolvem as superfícies articulares
do côndilo interno (fig. 2-239) e
se comparam com o desenvolvimento das
superfícies do côndilo externo (fig. 2-240)
pode-se constatar que o desenvolvimento
bd' da curvatura posterior do côndilo externo
é um pouco maior do que o do interno
(ac' = bc'). Isso explica, em parte, que o
côndilo externo rode mais do que o interno.
2) A forma das glenóides: o côndilo interno
recua pouco, visto que está dentro de uma
glenóide côncava (fIg. 2-241), enquanto o
côndilo externo se desliza sobre a vertente
posterior da glenóide externa convexa
(fIg. 2-242).
3) A orientação dos ligamentos laterais:
quando os côndilos recuam sobre as glenóides,
o ligamento lateral interno entra
em tensão mais rapidamente (fig. 2-241)
que o externo (fig. 2-242); deixando este
último ao côndilo externo mais margem de
retrocesso, devido à sua obliqüidade.
Além disso, existem pares de rotação:
-a ação predominante dos músculos ftexores-
rotadores internos (fig. 2-243), músculos
da "pata de ganso" (seta preta) e poplíteo
(seta branca);
-a tensão do ligamento cruzado ântero-extemo
no fim da extensão (fig. 2-244): o ligamento
passa por fora do eixo, de forma
que a sua tensão provoca uma rotação ex

terna.
2. MEMBRO INFERIOR 155
Fig.2-236
x
Fig.2-237
o .------:
y
Fig.2-238
RI
Fig.2-239 Fig.2-240
RE
Fig.2-244
Fig.2-241 Fig.2-242
156
FISIOLOGIA ARTICULAR
o EQUILÍBRIO DINÂMICO DO JOELHO
Ao final deste capítulo, parece que a estabilidade do
joelho, articulação frouxamente encaixada, se mantém
graças a um milagre constante. É por este motivo que tentamos
expor num esquema sinóptico (fig. 2-245) os principais
testes com relação às estruturas implicadas. A escolha
destes testes pode gerar discusão, assim como a sua
interpretação, embora se baseie nas publicações mais recentes.
De todo modo, devemos ser conscientes de que se
trata de uma classificação provisória.
1)
A gaveta anterior em rotação neutra, ou gaveta
"direta", pode existir, em menor grau, de
forma fisiológica; portanto, sempre será necessário
comparar com o lado supostamente normal.
Contudo, quando seu sinal é claro (+)
diagnostica uma ruptura do LCAE. Quando ele
é muito acentuado, se une uma ruptura do LLI
à anterior. Porém, cuidado com uma falsa gaveta
anterior que corresponderia à redução de
uma subluxação posterior espontânea por rup

tura do LCPI!
2)
A gaveta anterior em rotação interna de
15° constitui um sinal claro de ruptura do
LCAE que pode estar unido com uma lesão
da CFTPE (camada fibrotendinosa pósteroexterna
ou PAPE).
3)
A gaveta anterior em rotação interna de
30° traduz uma ruptura do LCAE associada à
do LCPI, e quando se percebe um ressalto se
associa a uma desinserção do corno poste

rior do menisco externo.


4)
O ressalto externo em valgo, rotação interna
e ftexão, ou lateral pivot shift de Mac-Intosh e
o jerk test de Hughston são sinais claros de
ruptura do LCAE.
5)
A gaveta anterior em rotação externa,
quando é moderado (+) indica uma lesão da
CFTPE (PAPE), e se pode-se perceber um
ressalto se associa a uma desinserção do corno
posterior do menisco interno.
6)
A gaveta posterior em rotação neutra ou gaveta
posterior direta é o sinal infalível da ruptura
do LCPl.
7)
O ressalto externo em valgo, rotação externa
e extensão ou pivot shift reverse test, assim como
o ressalto externo em valgo, rotação externa
e flexão, indicam uma ruptura do LCPI.
8)
A gaveta posterior em rotação externa traduz
uma lesão da CFTPE (PAPE), podendo-se
associar a uma ruptura do LCPI.
9)
A gaveta posterior em rotação interna seria
um sinal específico da ruptura do LCPI associada
a uma lesão da CFTPl (PAP/).
10)
Um movimento de lateralidade em extensão,
de forma que provoque um ligeiro valgo (+)
corresponde a uma ruptura do LLI; quando o
valgo é mais acentuado (++) indica uma lesão
associada da convexidade condiliana intema:
por último, quando é muito acentuada (+++)
existe, além disso, uma ruptura do LCAE.
11)
Um movimento de lateralidade externa em
ligeira ftexão (10-30°) indica uma ruptura associada
do LU, da convexidade condiliana interna
e da CFTPI, assim como uma lesão do
corno posterior do menisco interno.
12)
Um movimento de lateralidade interna em
extensão indica, quando existe um varo moderado
(+), uma ruptura do LLE que pode estar
ou não associada a uma ruptura da banda de
Maissiat, e quando é acentuado (++), uma rup

tura associada da convexidade condiliana externa


e da CFTPE (PAPE).
13)
Um movimento de lateralidade interna em
ligeira ftexão (I 0-30°) indica as mesmas lesões
que no caso anterior, porém sem que a ruptura
da banda de Maissiat esteja associada.
14)
O teste de recurvatum, rotação externa e
valgo ou inclusive o teste de suspensão do dedo
polegar do pé indicam uma ruptura associada
do LLE e da CFTPE (PAPE).
Para entender a mecânica do joelho é necessário
compreender que o joelho em movimento realiza um
equilíbrio dinâmico e, principalmente, abandonar a idéia
de um equil1brio de dois termos, como o dos dois pratos
de uma balança. Contudo, uma tábua de vela (fig. 2-246)
é muito mais representativa, visto que corresponde a um
equilíbrio de três termos:
-o mar, que segura a tábua, corresponde à ação
das supeifícies articulares;
-o vento, que bate na vela, é a força motora, ou
seja, os músculos;
-o indivíduo, que dirige o movimento pelas suas
constantes reações em função do vento e do mar.
corresponde ao sistema ligamentar.
O funcionamento do joelho está determinado, em
todo momento, pelas reações mútuas e equilibradas destes
três fatores, superfícies articulares, músculos e ligamentos
em equilíbrio dinâmico trilateral.
2. MEMBRO INFERIOR 157
(j) TA/R0(Direto)
Res. VURI/FL @
(Lateral Pivot Shift) // ""± ® TAlRE
Res. VURI/EX
+++ "\ +çj
++
LAT.INT.
EXT
+-;;@

Y
DI
'@VUREC/RE
(Suspensão)
@ TP/R0 (Direto)
I
Res. VURE/EX (J)
Fig.2-245
(Pivot Shift Reverse Test)
Res VURE/FL

Fig.2-246
158 FISIOLOGIA ARTICULAR
A articulação do tornozelo, ou tíbio-tarsiana,
é a articulação distal do membro inferior. Ela
é uma tróclea, o que significa que possui só um
grau de liberdade. Ela condiciona os movimentos
da perna com relação ao pé no plano sagital.
Ela é necessária e indispensável para a marcha,
tanto se esta se desenvolve em terreno plano
quanto em terreno acidentado.
Trata-se de uma articulação muito "fecha

da", muito encaixada, que tem limitações importantes,


visto que quando está em apoio monopodaI
suporta todo o peso do corpo, que pode inclusive
estar aumentado pela energia cinética
quando o pé entra em contato com o chão a certa
velocidade durante a marcha, na corrida ou na
preparação para o salto. É fácil imaginar a quantidade
de problemas que têm que ser resolvidos
para criar próteses tíbio-tarsianas totais, com
certa garantia de longevidade.
2. MEMBRO INFERIOR 159
160 FISIOLOGIA ARTICULAR
o COMPLEXO ARTICULAR DO PÉ
Na realidade, a tíbio-tarsiana é a articulação
mais importante -"a rainha" como diria
Farabeuf -de todo o complexo articular da
parte posterior do pé. Este conjunto de articu

lações, auxiliado pela rotação axial do joelho,


tem as mesmas funções que uma articulação
de três graus de liberdade sozinha, que permite
orientar a abóbada plantar em todas as direções
para que esta se adapte aos acidentes do
terreno. Novamente encontramos um paralelismo
com o membro superior, no qual as articulações
do punho, auxiliadas pela pronaçãosupinação,
permitem a orientação da mão em
qualquer plano. Contudo, a amplitude desta
capacidade de orientação é muito mais limitada
no pé do que na mão.
Os três eixos principais deste complexo
articular (fig. 3-1) se interrompem aproximadamente
na parte posterior do pé. Quando o pé
está em posição de referência, estes três eixos
são perpendiculares entre si; neste esquema a
extensão do tornozelo modifica a orientação
do eixo Z.
O eixo transversal XX' passa pelos dois
maléolos e corresp.onde ao eixo da articulação
tíbio-tarsiana. De modo geral, ele está compreendido
no plano frontal e condiciona os movimentos
de flexão-extensão do pé (ver pág.
162) que se realizam no plano sagital.
O eixo longitudinal da perna Y é vertical
e condiciona os movimentos de adução-abdução
do pé, que se realizam no plano transversal. Já
vimos (ver pág. 82) que estes movimentos são
possíveis graças à rotação axial do joelho flexionado.
Em uma medida menor, estes movimentos
de adução-abdução se localizam nas articulações
posteriores do tarso, embora sempre estejam
combinados com movimentos ao redor do
terceiro eixo.
O eixo longitudinal do pé Z é horizontal e
pertence ao plano sagital. Condiciona a orientação
da planta do pé permitindo-lhe "orientar-se"
tanto diretamente para baixo quanto para fora ou
para dentro. Por analogia com o membro superior,
estes movimentos se denominam pronação
e supinação.
2. MEMBRO INFERIOR 161
Fig.3-1
162 FISIOLOGIA ARTICULAR
A FLEXÃO-EXTENSÃO

A posição de referência (fig. 3-2) é a que a


planta do pé está perpendicular ao eixo da perna
(A). A partir desta posição, a flexão do tornozelo
(B) é definida por ser o movimento que aproxima
o dorso do pé à face anterior da perna; também
se denomina flexão dorsal ou dorsiflexão.
Pelo contrário, a extensão da articulação
tíbio-tarsiana (C) afasta o dorso do pé da face
anterior da perna enquanto o pé tem a tendência
a situar-se no prolongamento da perna. Este movimento
também se denomina flexão plantar,
embora esta não seja a denominação mais adequada
porque a flexão sempre corresponde a um
movimento que aproxima os segmentos dos
membros ao tronco. Nesta figura se pode comprovar
que a amplitude da extensão é muito
maior do que a da flexão. Para medir estes ângulos
é melhor avaliar o ângulo entre a planta do
pé e o eixo da perna (fig. 3-3) tomando como referência
o centro da articulação tíbio-tarsiana:
-quando este angulo é agudo (b), se trata
de uma flexão. Sua amplitude é de 20
a 30°. A zona assombreada indica a
margem de variações individuais de
amplitude, isto é de 10°;
-quando este ângulo é obtuso (c), podese
afirmar que se trata de uma extensão.
Sua amplitude é de 30 a 50°. A margem
de variações individuais é maior (200)
que o da flexão.
Nos movimentos extremos não intervém
somente a tíbío-tarsiana. mas também se associa
a amplitude própria das articulações do tarso,
que, sendo menos importante, não é desprezível.
Na fiexão extrema (fig. 3-4) as articulações do
tarso aumentam alguns graus (+), enquanto a
abóbada se aplana. Pelo contrário. na extensão
máxima (fig. 3-5), a amplitude suplementar (+)
provém de uma escavação da abóbada.
2. MEMBRO INFERIOR 163
B
A Fig.3-2
c
Fig.3-3
+
(~ jJ
)
),
) / I
A
Fig.3-4
A
C'
C
164 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS SUPERFÍCIES DA TÍBIO-TARSIANA
(as legendas são comuns a todas as figuras)
Se compararmos a tíbio-tarsiana com um
modelo mecânico (fig. 3-6), ela pode ser descrita
da maneira seguinte:
-uma peça inferior (A), o astrágalo ou talo,
que suporta uma superfície cilíndrica
(em primeira aproximação) com um
grande eixo transversal XX';
-uma peça superior (B), a porção inferior
da tíbia e a fíbula, que formam um bloco
-aqui supostamente transparente cuja
superfície inferior apresenta um
orifício em forma de segmento cilíndri

co idêntico ao anterior.
O cilindro maciço, encaixado no segmento
de cilindro oco, e mantido lateralmente entre os
dois flancos da peça superior, pode realizar movimentos
de fiexão (F) e de extensão (E) ao redor
do eixo comum XX'.
Na realidade anatõmica (fig. 3-7, vista ântero-
interna da tíbio-tarsiana "desmontada" e
figo3-8, idem, vista póstero-externa), o cilindro
maciço corresponde à polia astragaliana composta
de três partes: uma superfície superior e
duas superfícies laterais, as faces articulares.
A superfície superior, a polia propriamente
dita, convexa de diante para trás, marcada
longitudinalmente por uma depressão axial,
a "garganta" da polia (1), para a qual convergem
a vertente interna (2) e a vertente externa
(3) da tróc1ea. Como pode constatar-se em vista
superior (fig. 3-9), esta "garganta" não é estritamente
sagital, mas sim ligeiramente desviada
para diante e para fora (seta Z), na mesma direção
do eixo longitudinal do pé, enquanto o
colo do astrágalo se dirige para diante e para
dentro (seta T) de forma que o astrágalo está
torcido sobre si mesmo. Esta vista superior também
mostra que a tróc1ea é mais larga (L) para
diante que para trás (1). Esta superfície troc1ear
corresponde a uma superfície inversamente
conformada, situada na superfície inferior do
pilão tibial (figs. 3-7 e 3-8): côncava de diante
para trás (fig. 3-12, corte sagital, vista externa),
apresenta uma crista romba sagital (4) que se introduz
na "garganta" da tróclea (fig. 3-11, corte
frontal, vista anterior). A cada lado, um "sulco"
interno (5) e outro externo (6) recebem as respectivas
vertentes da polia.
A face interna (7), visível em vista interna
do astrágalo (fig. 3-10), é praticamente plana
-salvo adiante, onde se desvia para dentro
(fig. 3-7) -e sagital (fig. 3-9). Toca a face articular
(8) da superfície externa do maléolo interno
(9), recoberta com uma cartilagem que
prolonga a da superfície inferior do pilão tibial.
Entre estas duas superfícies, o ângulo diedro
(10) recebe a aresta aguda (11) que separa a
vertente e face articular internas da polia.
A face externa (12) está fortemente desviada
para fora (fig. 3-8), côncava tanto de cima para baixo
(fig. 3-11) quanto de diante para trás (fig. 3-9);
seu "plano" é ligeiramente oblíquo para diante e
para fora. Entra em contato com a face articular
(13) da face interna (fig. 3-7) do maléolo fibular
(14). Esta face está separada da superfície tíbial pela
interlinha tíbio-fibular inferior (15), ocupada por
uma faixa sinovial (16) (ver pág. 174) em contato
com a aresta (17) que separa a vertente e face articular
externas da tróclea. Esta aresta está biselada
para diante (18) e para trás (19) (ver pág. 172).
Portanto, as duas faces laterais da polia do
astrágalo estão mantidas pelos maléolos, cujas
diferenças são:
-a externa é mais volumosa do que a interna;

-desce mais para baixo (m, figo3-11):


-é mais posterior (fig. 3-9), o que explica
a ligeira obliqüidade (20°) para fora e
para trás do eixo XX'.
Também se descreve como terceiro maléo

10 de Destot (fig. 3-12) a margem posterior da


superfície tibial (20) que desce mais abaixo (p)
que a margem anterior.
2. MEMBRO INFERIOR 165
27
13
21
5
6
5
14
Fig.3-11
Fig.3-10
Fig.3-12
166 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS LIGAMENTOS DA TÍBIO-TARSIANA

(estas quatro figuras se baseiam em Rouviere; as explicações são comuns a todas elas e
às da página anterior)
Os ligamentos da articulação tíbio-tarsiana
se compõem de dois sistemas ligamentares principais,
os ligamentos laterais externo e interno, e
dois sistemas acessórios, os ligamentos anterior
e posterior.
Os ligamentos laterais formam, a cada lado
da articulação, leques fibrosos potentes cujo
vértice se fixa no maléolo correspondente, perto
do eixo XX', e cuja periferia se expande pelos
dois ossos do tarso posterior:
O ligamento lateral externo (LLE) (fig.
3-13, vista externa) é formado por três fascículos,
dois deles se dirigem para o astrágalo e o
outro para o calcâneo:
-o fascículo anterior (21), fixado na margem
anterior do maléolo fibular (14), se
dirige obliquamente para baixo e para
diante para inserir-se no astrágalo, entre a
face articular externa e a abertura do seio
do tarso;
-o fascículo médio (22) se inicia nas proximidades
do ponto mais proeminente
do maléolo para dirigir-se para baixo e
para trás e inserir-se na face externa do
calcâneo. O ligamento astrágalo-calcâneo
externo (32) percorre toda a sua
margem inferior;
-o fascículo posterior (23) se origina na
face interna do maléolo (ver figo3-7), detrás
da face articular, para dirigir-se horizontalmente
para dentro e ligeiramente
para trás e inserir-se no tubérculo pósteroexterno
do astrágalo (37). Sua posição e
direção fazem com que seja mais visível
no plano posterior (fig. 3-14). Prolonga-se
através de um pequeno ligamento denominado
astrágalo-calcâneo posterior (31).
Do maléolo externo saem também os dois
ligamentos tíbio-fibulares inferiores (figs. 3-14 e
3-15): o anterior (27) e o posterior (28), cuja
função será analisada mais adiante.
O ligamento lateral interno (LLI) (fig.
3-16, vista interna) se divide em dois planos,
superficial e profundo.
-O plano profundo é formado por dois
fascículos astrágalo-tibiais:
-fascículo anterior (25), oblíquo para
baixo e para diante, se'insere no ramo
interno do jugo astragaliano;
-o fasclculo posterior (24), oblíquo
para baixo e para trás, se insere numa
fosseta profunda (fig. 3-10) localiza

da debaixo da face articular interna;


suas fibras mais posteriores se fixam
no tubérculo póstero-interno (39).
-O plano superficial, muito extenso e
triangular, fonna o ligamento deltóide
(26). Recobrindo os fascículos profundos,
na vista anterior (fig. 3-15), foi necessário
seccionar e separar o ligamento
deltóide para poder ver o fascículo profundo
anterior (25); e na vista interna (fig.
3-16) foi representado transparente. A
partir da sua origem tíbial (36), se expande
por uma linha de inserção inferior contínua
sobre o escafóide (33), a margem
interna (34) do ligamento glenóide e o
processo medial da tuberosidade do calcâneo
(35). Assim, o ligamento deltóide,
como no caso do fascículo médio do
LLE, não tem inserção no astrágalo, daí
os clássicos o denominarem tíbio-escafoglenosustentacular
transastragaliano.
Os ligamentos anterior (fig. 3-15, vista anterior)
e posterior (fig. 3-14, vista posterior) da tíbio-
tarsiana são simples espessamentos capsulares.
O anterior (29) une obliquamente a margem
anterior da superfície tibia1e o ramo da bifurcação
posterior do jugo astragaliano (fig. 3-13). O posterior
(30) é formado por fibras de origem tíbial e fibular
que convergem para o tubérculo póstero-intemo
do astrágalo (39), formando, com o tubérculo
póstero-externo (37), os limites do sulco pro

fundo do flexor do hálux (38). Pode-se ver como


se prolonga na face inferior do sustentáculo.
2. MEMBRO INFERIOR 167
14
37
23
X
31
22
32
Fig.3-13
39
38
37
Fig.3-14
926 27~26 35 33
3334
2625
I~~lllIn~~~~~, 29
36
~~
Fig.3-16
Fig.3-15
168 FISIOLOGIA ARTICULAR
ESTABILIDADE ÂNTERO-POSTERIOR DO TORNOZELO
E FATORES LIMITANTES DA FLEXÃO-EXTENSÃO

A amplitude dos movimentos de flexão-extensão


está, principalmente, determinada pelo desenvolvimento
das superfícies articulares (fig. 3-17). Sabendo-
se que a superfície tibial tem um desenvolvimento
de 70° de arco e que a polia do astrágalo se
estende de 140 a 150°, se pode deduzir, por uma
simples subtração, que a amplitude global da fiexão-
extensão é de 70 a 80°. Também se pode constatar
que o desenvolvimento da polia é maior para
trás que para diante, o que explica o predomínio da
extensão sobre a fiexão.
A limitação da flexão (fig. 3-18) depende de
fatores ósseos, cápsulo-ligamentares e musculares:
-fatores ósseos: na fiexão máxima, a face
superior do colo do astrágalo embate (1)
contra a margem anterior da superfície tibial.
Se o movimento é muito forçado, o
colo pode inclusive sofrer uma fratura. Ao
ser deslocada (2) pela tensão dos fiexores, a
parte anterior da cápsula está protegida do
pinçamento, graças às aderências que ela
contrai com as bainhas dos fiexores;
-fatores cápsulo-ligamentares: a parte
posterior da cápsula se contrai (3), assim
como os fascículos posteriores dos ligamentos
laterais (4);
-fator muscular: a resistência tônica do músculo
tríceps (5) intervém antes que os fatores
anteriores. Portanto, uma retração muscular
pode limitar prematuramente a fiexão; o tornozelo
pode, inclusive, permanecer em extensão
(pé eqüino); neste caso, se pode recorrer
a uma intervenção cirúrgica para o alongamento
do tendão de Aquiles.
A limitação da extensão (fig. 3-19) tem a ver
com fatores idênticos:
-fatores ósseos: os tubérculos posteriores do
astrágalo, principalmente o externo, entram
em contato (1) com a margem posterior da
superfície tibial. Apesar de serem raras,
também existem fraturas do tubérculo exter
no por hiperextensão, mas muitas vezes o
tubérculo externo é isolado anatomicamente
do astrágalo, formando o osso trígono. A
cápsula está protegida do pinçamento (2)
por um mecanismo análogo ao da fiexão;
-fatores cápsulo-ligamentares: a parte anterior
da cápsula se contrai (3) assim como os
fascículos anteriores dos ligamentos laterais.
-fator muscular: a resistência tônica dos
músculos fiexores (5) limita em primeiro
lugar a extensão. A hipertonia dos fiexores
provoca uma fiexão permanente (pé talo).
A estabilidade ântero-posterior da tíbio-tarsiana
e sua coaptação (fig. 3-20) estão asseguradas
pela ação da gravidade (1) que o astrágalo aplica sobre
a superfície tibial cujas margens anterior (2) e
posterior (3) representam barreiras que impedem
que a polia escape para diante ou, com muito maior
freqüência, para trás quando o pé estendido entra em
contato com o chão com muita força. Os ligamentos
laterais (4) asseguram a coaptação passiva e todos
os músculos (não representados aqui) agem como
coaptadores ativos sobre uma articulação intata.
Quando os movimentos de fiexão-extensão ultrapassam
a amplitude permitida, um dos elementos
deve necessariamente ceder. Assim, a hiperextensão
pode provocar uma luxação posterior (fig. 3-21)
com uma ruptura cápsulo-ligamentar mais ou menos
completa, ou uma fratura da margem posterior (fig.
3-22), ou terceiro maléolo, provocando uma subluxação
posterior. A deformação pode reproduzir-se inclusive
após uma redução correta (deformação incoercível)
se o fragmento marginal supera em desenvolvimento
o terço da superfície tibial. Neste caso,
será necessário fixá-lo cirurgicamente (colocação
de um parafuso). A hiperflexão também pode
provocar uma luxação anterior (fig. 3-23), ou uma
fratura da margem anterior (fig. 3-24).
Na entorse do ligamento lateral externo, o fascículo
anterior (fig. 3-25) é o primeiro a entrar em
jogo: em primeiro lugar, no caso de entorse benigna
estará simplesmente "alongado", mas se rompe
nas entorses graves. Então é possível observar uma
gaveta anterior, clinicamente ou, sobretudo, radiologicamente:
o astrágalo se desloca para diante
e os dois arcos de círculo da polia do astrágalo e do
teto da mortalha tibial não são concêntricos; quan

do os centros da curvatura estão deslocados mais


de 4-5 mm, existe uma ruptura do fascículo anterior
do LLE.
2. MEMBRO INFERIOR 169
Fig.3-17
Fig.3-19
Fig.3-23
Fig.3-21
Fig.3-25
170 FISIOLOGIA ARTICuLAR
ESTABILIDADE TRANSVERSAL DA TÍBIO-TARSIANA

A tíbio-tarsiana é uma articulação com só


um grau de liberdade, visto que sua própria estmtura
lhe impede qualquer movimento ao redor de
um dos seus outros dois eixos. Esta estabilidade
se deve a um estreito encaixamento, verdadeira
união entre espigão e mortalha: o espigão do astrágalo
está fixado na mortalha tíbio-fibular (fig.
3-26). Cada ramo da pinça bimaleolar fixa lateralmente
o astrágalo, com a condição de que a separação
entre o maléolo externo (A) e o interno
(B) permaneça inalterado. Isto supõe, além da integridade
dos maléolos, a dos ligamentos tíbio-fibulares
inferiores (1). Além disso, os poderosos
ligamentos laterais externo (2) e interno (3) impedem
qualquer movimento de balanço do astrága10
sobre o seu eixo longitudinal.
Quando um movimento forçado de abdução
dirige o pé para fora, a face articular externa do astrágalo
exerce uma pressão sobre o maléolo fibular.
Podem ocorrer então várias possibilidades:
-a pinça bimaleolar se desloca (fig. 3-27)
por mptura dos ligamentos tíbio-fibulares
inferiores (1): assim aparece a diástase
intertíbio-fibular. O astrágalo não mais
está mantido e pode realizar movimentos
de lateralidade (oscilação astragaliana);
também pode realizar (fig. 3-28) uma rotação
sobre o seu eixo longitudinal (inclinação
ou "alojamento"), favorecida por
uma entorse do LLI (3) -neste caso. o
ligamento sofreu somente um alongamento:
se trata de uma entorse benigna
-; por último, pode girar (fig. 3-33) ao
redor do seu eixo vertical (seta Abd), enquanto
a parte posterior da polia faz saltar
a margem posterior (seta 2),
-se o movimento vai mais longe (fig. 332),
o LU se rompe (3): se trata da entorse
grave do LU associada à diástase intertíbio-
fibular;
-ou então o maléolo interno (B) cede (fig.
3-30) ao mesmo tempo que o externo (A)
por cima dos ligamentos tíbio-fibulares
inferiores (1). Assim se produz uma fratura
de Dupuytren "alta". Às vezes, a
linha de fratura fibular está situada muito
mais acima, no colo: se trata da fratura de
Maisonneuve, não representada aqui;
-muitas vezes, os ligamentos tíbio-fibulares
inferiores resistem (fig. 3-29), ou pelo me

nos o anterior. A fratura do maléolo interno


(B) se associa a uma fratura do maléo10
externo para baixo ou através da articulação
tloio-fibular inferior. Fala-se então
de uma fratura de Dupuytren "baixa"
ou dê um dos seus equivalentes quando
a ruptura do LU (3) substitui a fratura
do maléolo interno (fig. 3-31). As fraturas
"baixas" de Dupuytren se associam amiúde
a uma fratura da margem posterior com
desprendimento de um terceiro fragmento
posterior que pode formar um bloco com
o fragmento maleolar interno.
Junto com estes deslocamentos da pinça maleolar
produzidas por um movimento de abdução,
podem observar-se fraturas bimaleolares por
adução (fig. 3-34): a ponta do pé, dirigida para
dentro, faz com que o astrágalo gire (fig. 3-33) ao
redor do seu eixo vertical (seta Adu), a face articular
interna faz saltar (seta 3) o maléolo interno
(B) e a basculação do astrágalo quebra o maléolo
externo (A) no nível do pilão tibial.
Contudo, muitas vezes o movimento de adução
ou de inversão não provoca uma fratura, mas
sim uma entorse do ligamento lateral externo. Felizmente,
na maior parte dos casos, a entorse é benigna,
visto que o ligamento está distendido, porém
não quebrado. Pelo contrário, no caso de uma entorse
grave, com ruptura do ligamento lateral externo,
a estabilidade da tíbio-tarsiana está comprometida.
Numa radiografia anterior do tornozelo em inversão
forçada (se é necessário, sob anestesia local) se
pode constatar (fig. 3-35) uma basculação do astrágalo:
ambas as linhas da interlinha superior, em
vez de estar paralelas, formam um ângulo aberto para
fora superior aos 10-12°. De fato, alguns tornozelos
são hiperlaxos e é necessário realizar uma radiografia
comparativa do tornozelo sadio.
Não é necessário afirmar que todas estas lesões
da pinça bimaleolar exigem uma correção
estrita se desejarmos restabelecer a estabilidade
da articulação e o seu funcionamento normal.
2. MEMBRO INFERIOR 171
Fig.3-28
Adu
A
Fig.3-32
172 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS ARTICULAÇÕES TÍBIO-FIBULARES

A tíbia e a fíbula se articulam pelas suas


duas extremidades no nível das articulações tíbio-
fibulares superior (figs. 3-36 a 3-38) e inferior
(figs. 3-39 a 3-41). Como se poderá ver na
página seguinte, estas articulações estão mecanicamente
comprometidas com a tíbio-tarsiana:
portanto, é lógico fazer a sua análise para
tratar o tornozelo.
A articulação tíbio-fibular superior pode
ver-se claramente (fig. 3-36) quando se desloca
a fíbula após a secção do seu ligamento
anterior (1) e a expansão anterior (2) do tendão
do bíceps (3). Assim sendo, a articulação se
abre ao redor da charneira formada pelo ligamento
posterior (4): a tíbio-fibular superior é
uma artródia que põe em contato duas superfícies
ovais planas ou ligeiramente convexas. A
face articular tibial (5) se localiza no contorno
póstero-externo do platô tibial; está orientada
obliquamente para trás, para baixo e para fora
(seta). A face articular fibular (6) se localiza na
face superior da cabeça da fíbula. A sua orientação
é oposta à da face articular tibia!. Ela está
localizada por baixo do processo estilóide da
fíbula (7) no qual se insere o tendão do bíceps
crural (3). O ligamento lateral externo do joelho
(8) se insere entre o bíceps e a face articular.
Uma vista externa (fig. 3-37) mostra a posição
posterior da cabeça da fíbula na articulação.
Também se pode observar o ligamento anterior
(1) da tíbio-fibular, curto e retangular, assim
como a espessa expansão do bíceps (2), que se
insere na tuberosidade externa da tíbia. Uma
vista posterior (fig. 3~38) mostra as estreitas
conexões do músculo poplíteo (9) com a articulação
tíbio-fibular superior, enquanto se desliza
sobre seu ligamento posterior (4).
Com a abertura semelhante, a articulação tíbio-
fibular inferior (fig. 3-39) revela a ausência
de superfícies cartilaginosas: portanto, se trata de
uma sindesmose. Na tíbia, uma superfície côncava
(1) mais ou menos rugosa, delimitada pela bifurcação
da margem externa do osso, se opõe a
uma superfície fibular (2) convexa, plana ou inclusive
côncava, debáixo da qual se localiza a face articular
fibular (3) da tíbio-tarsiana, flanqueada pela
inserção do fascícuio posterior (4) do LLE. O ligamento
anterior (5) da tíbio-fibular inferior, espesso
e nacarado, se dirige obliquamente para baixo
e para fora (fig. 3-40, vista anterior); sua margem
inferior ocupa o ângulo externo da mortalha;
de forma que bisela (seta dupla) a parte anterior da
aresta externa da polia do astrágalo nos movimentos
de flexão do tornozelo. O ligamento posterior
(6), mais espesso e mais largo (fig. 3-41, vista posterior),
se expande, muito longe, para o maléolo
interno. Pelo mesmo mecanismo, ele faz chanfradura
sobre a parte posterior da mesma aresta du

rante os movimentos de extensão do tornozelo.


Além dos ligamentos tíbio-fibulares, os
dois ossos da perna estão unidos pelo ligamento
interósseo, que se insere na margem externa
da tíbia e na face interna da fíbula (traço pontilhado
grosso nas figs. 3-36 e 3-39).
A tíbio-fibular inferior não coloca os dois
ossos em contato direto: permanecem separados
por um tecido celular adiposo e este espaço se pode
ver numa radiografia anterior (frontal) corretamente
centrada do tornozelo (fig. 3-42). Normalmente,
a projeção da fíbula (c) penetra mais
(8 mm) no tubérculo tibial anterior (a) do que a
sua separação (2 mm) do tubérculo posterior (b).
Se a distância cb é maior do que a distância ac,
podemos falar de diástase intertibio-fibular.
2. :\1EMBRO INFERIOR 173
3
3
2
1
Fig.3-37
5 1
2 5
6
Fig.3-39
5 6
ac b
Fig.3-42
Fig.3-41
174 FISIOLOGIA ARTICULAR
FISIOLOGIA DAS ARTICULAÇÕES TÍBIO-FIBULARES

A flexão-extensão da tíbio-tarsiana provoca


automaticamente a entrada em jogo das duas articulações
tíbio-fibulares: elas estão mecanicamen

te unidas.
A articulação tíbio-fibular inferior é a primeira
interessada. O seu funcionamento foi esclarecido
perfeitamente por Pol Le Coeur. Em primeiro
lugar, a forma da polia do astrágalo (fig. 3-43,
vista superior) permite deduzir que a face articular
tibial interna (Ti) é sagital, enquanto a externa, fibular
(Fi), pertence a um plano oblíquo para diante
e para fora. Por conseguinte, a largura da polia é
menor para trás (aa') que para diante (bb'): a diferença
é de 5 mm. Para manter as duas faces articulares
da polia estreitamente ligadas, a separação
intermaleolar deve variar dentro de certos limi

tes: mínimo na extensão (fig. 3-44, vista inferior),


máximo na flexão (fig. 3-45). No cadáver, se pode
determinar a extensão do tornozelo apenas comprimindo
os maléolos com força e no sentido trans

versal.
Além disso, se pode constatar numa preparação
anatõmica (figs. 3-44 e 3-45) que este movimento
de separação e de aproximação dos maléolos
se acompanha de uma rotação axial do maléolo
externo, às vezes fazendo de charneira o ligamento
tíbio-fibular anterior (1). Esta rotação é
facilmente posta em evidência por uma haste que
atravessa o maléolo externo em sentido horizontal:
entre sua posição na extensão (nn', figo 3-44)
e sua posição na flexão (mm', figo 3-45) existe
uma diferença de 30° em rotação interna. Simultaneamente,
o ligamento tíbio-fibular posterior
(2) se contrai. Contudo, esta rotação axial do maléÇ>
loexterno é mais limitada no ser vivo, sem deixar
de estar presente. Por outra parte, a faixa sinovial
(f) da articulação se desloca: desce (1) quando
os maléolos se aproximam na extensão (fig. 346)
e sobe (2) na flexão (fig. 3-47).
Finalmente, a fíbula realiza movimentos verticais
(figs. 3-48 e 3-49, a fíbula aparece representada
como uma régua). De fato, unido à tíbia pelas fibras
oblíquas para baixo e para fora da membrana
interóssea (para melhor compreensão só aparece o
desenho de uma fibra), a fíbula, separando-se da tíbia
(fig. 3-49), sobe ligeiramente, enquanto desce
quando se aproxima dela (fig. 3-48). Para concluir:
Durante a flexão do tornozelo (fig. 3-50):
-o maléo10 externo se afasta do interno
(seta 1);
-simultaneamente, ele sobe ligeiramente (se

ta 2), enquanto as fibras dos ligamentos tíbio-


fibulares e da membrana interóssea têm
a tendência a tornar-se horizontais (xx');
-finalmente, ele gira sobre si mesmo no
sentido da.rotação interna (seta 3).
Durante a extensão do tornozelo (fig. 3-51),
acontece o contrário ..
-aproximação do maléolo externo ao interno
(seta 1). Este movimento é ativo: a contração
do tíbial posterior (TP), cujas fibras
se inserem nos dois ossos, fecha a pinça
bimaleolar (fig. 3-52, secção do lado direito,
fragmento inferior, as setas correspondem
à contração das fibras do TP). Assim,
a polia do astrágalo está bem fixa seja qual
for o grau de flexão-extensão do tornozelo;
-descenso do maléolo externo (seta 2) com
verticalização das fibras ligamentares (yy');
-ligeira rotação externa do maléolo externo
(seta 3).
A articulação tíbio-fibular superior recebe o
contragolpe dos movimentos do maléolo externo:
-durante a flexão do tornozelo (fig. 3-50) a
face articular fibular se desliza para cima e a
interlinha se entreabre para baixo (separação
dos maléolos) e para trás (rotação interna);
-durante a extensão do tornozelo (fig. 3-51)
se podem observar os movimentos inversos.
Estes deslocamentos são muito leves, porém
existem: a melhor prova é que, através da evolução,
a articulação tíbio-fibular superior ainda não está
soldada.
Assim, pelo jogo das articulações tíbio-fibulares,
dos ligamentos e do tíbial posterior, a pinça
bimaleolar se adapta permanentemente às variações
de largura e de curvatura da polia do astrágalo, assegurando
a estabilidade transversal da articulação tíbio-
tarsiana. Entre outras razões, para não comprometer
esta adaptabilidade se abandonou a fixação
com pregos no tratamento da diástase tíbio-fibular.
2. MEMBRO INFERIOR 175
5mm
Fig.3-43
Fig.3-50
Fig.3-51
Fig.3-49 Fig.3-48
Fig.3-47
Fig.3-45
176 FISIOLOGIA ARTICULAR
As articulações do pé são numerosas e
complexas; elas unem os ossos do tarso entre si
e com os do metatarso. São elas:
--a articulação astrágalo-ca1cânea, também
denominada subastragaliana;
-a articulação médio-tarsiana ou de
Chopart;
--a articulação tarso-metatarsiana ou de
Lisfranc;
-e as articulações escafocubóide e escafocuneais.

Estas articulações têm uma dupla função:


-Em primeiro lugar, orientam o pé com
relação aos outros dois eixos (visto que
a orientação no plano sagital corresponde
à tíbio-tarsiana) para que o pé possa
orientar-se corretamente no chão, seja
qual for a posição da perna e a inclinação
do terreno.
-Em segundo lugar, modificam tanto a
forma quanto a curvatura da abóbada
plantar para que o pé possa adaptar-se às
desigualdades do terreno e, desta maneira,
criar entre o chão e a perna, transmitindo
o peso do corpo, um sistema amortecedor
que concede elasticidade e flexibilidade
ao passo.
Portanto, o papel que desempenham estas
articulações é fundamental. Pelo contrário,
as articulações dos dedos, metatarsofalangeanas
e interfalangeanas, são muito menos importantes
do que suas equivalentes na mão.
Porém, uma delas desempenha um papel
essencial no desenvolvimento do passo: a articulação
metatarsofalangeana do hálux.
2. MEMBRO INFERIOR 177
178 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MOVIMENTOS DE ROTAÇÃO LONGITUDINAL
E DE LATERALIDADE DO PÉ

Além dos movimentos de flexão-extensão,


localizados, como já vimos, na tíbio-tarsiana, o
pé também pode realizar movimentos ao redor do
eixo vertical da perna (eixo Y, pág. 160) e do seu
eixo longitudinal e vertical (eixo 2).
Ao redor do eixo vertical Y se realizam os
movimentos de adução-abdução, no plano horizontal.

-adução (fig. 4-2): quando a ponta do pé


se dirige para dentro, para o plano de simetria
do corpo;
-abdução (fig. 4-3): quando a ponta do pé
se dirige para fora e se afasta do plano de
simetria.
A amplitude total dos movimentos de aduçãoabdução
realizados no pé é apenas de 35° (Roud) a
45°. Contudo, estes movimentos da ponta do pé no
plano horizontal podem ser produto da rotação externa-
interna da perna Goelho flexionado) ou da rotação
de todo o membro inferior a partir do quadril
Goelho estendido). Neste caso, os movimentos de
adução-abdução são muito mais amplos e podem
atingir até 90°, nas bailarinas clássicas.
Ao redor do eixo longitudinal Z, o pé gira
de tal forma que a planta se orienta:
-para dentro (fig. 4-4): por analogia com
o membro superior, este movimento se
define como uma supinação;
-para fora (fig. 4-5), e então se denomina
pronação.
A amplitude da supinação 52° (Biesalski e
Mayer, 1916) é maior do que a da pronação 25-30°.
Acabamos de definir por abdução-adução e
pronação-supinação movimentos que, em realidade,
não existem em estado puro nas articulações
do pé. De fato, se poderá constatar que estas
articulações estão configuradas de tal forma
que um movimento num dos planos se acompanha,
obrigatoriamente, por mn movimento
nos outros dois planos. Desta forma, a adução se
acompanha necessariamente (figs. 4-2 e 4-4) de
uma supinação e uma ligeira extensão. Estes
três componentes caracterizam a posição denominada
inversão. Se a extensão se anula por
uma flexão equivalente do tornozelo, se obtém a
atitude denominada varo. Por último, se uma rotação
externa do joelho compensa a adução, então
só se pode observar um movimento aparentemente
puro de supinação.
No outro sentido (figs. 4-3 e 4-5), a abdução
se acompanha necessariamente da pronação
e da flexão: se trata da posição de eversão.
Se a flexão se anula por uma extensão equivalente
do tornozelo (nas figuras está hipercompensada
em extensão), se obtém a atitude denominada
valgo. Por outro lado, se uma rotação
interna do joelho oculta a abdução, se pode observar
um movimento aparentemente puro de
pronação.
Deste modo, salvo compensações à distância
das articulações do pé, a adução jamais se
poderá associar com uma pronação e, vice-versa,
a abdução jamais se poderá associar com
uma supinação. Assim, existem combinações
proibidas pela própria configuração das articulações
do pé.
2. MEMBRO INFERIOR 179
\
Fig.4-2
V \1
..
Fig.4-4 Fig.4-5
180 FISIOLOGIA ARTIClJLAR
AS SUPERFÍCIES ARTICULARES DA SUBASTRAGALIANA
(as explicações são comuns a todas as figuras)
o astrágalo se articula pela sua face inferior
(A, figo4-6, se separaram os dois ossos e o astrágalo
foi deslocado ao redor do eixo XX' de modo
que forma uma charneira) com a face superior
do calcâneo (B, figo4-6). Estes dois ossos
entram em contato, cada um deles, através de
duas superfícies articulares, constituindo o que
se denomina articulação subastragaliana:
-a superfície posterior do astrágalo (a) se
adapta à superfície maior (a') localizada
na face superior do calcâneo: é o tálamo
de Destot. Estas duas superfícies estão
unidas entre si por ligamentos e uma
cápsula que fazem delas uma articulação
anatomicamente autônoma;
-a superfície menor (b), localizada na face
inferior do colo e da cabeça do astrágalo,
descansa na superfície anterior do calcâneo
(b'), alongada em sentido oblíquo e
mantida pelas apófises maior e menor.
Estas superfícies, a astragaliana e a calcânea,
pertencem anatomicamente a uma
articulação mais ampla que inclui, também,
a face posterior do escafóide (d') e
que constitui com a cabeça do astrágalo
(d) a parte interna da articulação médiotarsiana,
ou interlinha de Chopart.
Antes de introduzir o funcionamento destas
articulações, é indispensável compreender a forma
das suas superfícies. Trata-se de artródias:
-o tálamo (a') é uma superfície oval, com
um grande eixo oblíquo para diante e
para fora, convexa ao longo de todo o
eixo (fig. 4-7, vista externa e 4-8, vista
interna) e retilínea ou ligeiramente côncava
em sentido perpendicular. Portanto,
se pode comparar com um segmento
cilíndrico (f) cujo eixo seria oblíquo de
trás para diante, de fora para dentro e ligeiramente
de cima para baixo. A superfície
astragaliana (a) oposta à anterior
também possui esta forma cilíndrica,
..
com o mesmo ralO e o mesmo eIXO,porém
se trata de um segmento de cilindro
oco (fig. 4-7), enquanto o tálamo é um
segmento de cilindro compacto (sólido);
-globalmente, a cabeça do astrágalo é esférica
e os planos que possui podem ser
considerados como faces articulares talhadas
sobre uma esfera (linha tracejada)
de centro g (fig. 4-6). De fato, a superfície
anterior do calcâneo (b') é côncava
em ambos os sentidos, enquanto a
superfície astragaliana (b), que se opõe
a ela, é convexa nos seus dois sentidos
com os mesmos raios de curvatura. Com
freqüência, a superfície calcânea está
pinçada na sua parte central, como se
fosse uma palmilha de sapato (fig. 4-6)
e inclusive, às vezes, se subdivide em
duas faces articulares (figs. 4-7 e 4-8),
uma (b') mantida pelo processo medial
da apófise e outra (b') pelo processo
lateral da apófise do calcâneo.
Constatou-se que a estabilidade do calcâneo
é proporcional à superfície desta
última face articular. No astrágalo se
pode observar esta subdivisão (b1 e bJ
A superfície calcânea (b' ou b'l+ b'z) forma
parte de uma superfície esférica oca mais
ampla que inclui a superfície posterior (d') do
escafóide e a parte superior do ligamento glenóide
(c'), que se estende entre as duas superfícies.
Estas superfícies formam uma cavidade de recepção
esférica para a cabeça do astrágalo, com
o ligamento deltóide (5) e a cápsula. Na cabeça
do astrágalo se encontram as faces articulares
correspondentes: a maior parte da superfície (d)
corresponde ao escafóide; entre esta superfície
(d) e a face articular calcânea (b) se interpõe um
campo triangular (c) de base interna que corresponde
ao ligamento glenóide (c').
2. MEMBRO INFERIOR 181
x
6
9
1
2
A
Fig.4-6
Xl B
Fig.4-7
Fig.4-8
182 FISIOLOGIA ARTICULAR
CONGRUÊNCIA E INCONGRUÊNCIA DA SUBASTRAGALIANA
A descrição da página anterior permite
compreender a disposição e a correspondência
das superfícies articulares, porém não permite
captar a sua forma tão específica de funcionar.
De forma que para poder entender o seu funcionamento
é necessário aprofundar na descrição
das superfícies da articulação astrágalocalcânea
anterior representada aberta na figura
(figs. 4-9 e 4-10), o astrágalo, situado como se
fosse as páginas de um livro que passam em
tomo a um eixo ântero-posterior, visto pela sua
face inferior, enquanto a parte anterior do calcâneo
(fig. 4-10) se observa pela sua face superior
(as explicações são comuns a todas as figuras
desta página, porém não se correspondem
com as da página anterior).
Sobre a face inferior do colo do astrágalo
(fig. 4-9), a face articular (b) corresponde à face
articular (b') localizada na face superior do calcâneo
(fig. 4-10), no nível da apófise menor do
ca1câneo. Na cabeça do astrágalo (fig. 4-9) se encontram
de novo o campo escafóide (e) e o campo
glenóide (g). Contudo, a porção cartilaginosa
localizada por fora do campo glenóide é subdividida
em três faces articulares: de dentro para fora
(cl' c2 e c3), que correspondem globalmente à
face aI1icular situada na face superior da apófise
maior do ca1câneo (fig. 4-10), por sua vez subdividida
em duas faces articulares: de fora para
dentro (C'I e c'J Por trás, se encontram as duas
superfícies da articulação astrágalo-ca1cânea posterior:
o tálamo (a') e a superfície inferior do corpo
do astrágalo.
Existe apenas uma posição de congruência
da subastragaliana: a posição média. O pé
é alinhado com o astrágalo, isto é, sem inversão
nem eversão, esta é a posição adotada por um pé
normal (nem chato, nem cavo) com o indivíduo
de pé sobre um plano horizontal, em posição de
descanso, com apoio simétrico. Assim, as superfícies
articulares da subastragaliana posterior
são completamente correspondentes, a face articular
(b) do colo do astrágalo descansa sobre a
face articular (b') da apófise menor do calcâneo
e a face articular média (cz) da cabeça do astrágalo
descansa na face articular horizontal (C'I)
da apófise maior. Esta posição de alinhamento
em que as superfícies se adaptam umas às outras
pela ação da gravidade e não pelos ligamentos,
além de ser estável, pode ser mantida durante
muito tempo graças à congruência. Todas as outras
posições são instáveis e provocam uma incongruência
mais ou menos acentuada.
No movimento de eversão, a extremidade
anterior do calcâneo (fig. 4-11, vista superior
do lado direito. o astrágalo se supõe transparente)
se desloca para fora e tem a tendência a
"deitar-se" (fig. 4-12, vista anterior) sobre a sua
face interna. Neste movimento, as duas faces
articulares (b e b') permanecem em contato, de
forma que constituem um pivô, enquanto a superfície
subastragaliana (a) se desliza para baixo
e para diante sobre o tálamo (a') fazendo impacto
com o soalho do seio do tarso; a parte
póstero-superior do tálamo fica "descoberta".
Pela frente, a pequena face articular astragaliana
(c) se desliza até entrar em contato (fig. 4-12)
com a face articular oblíqua (c'z) do calcâneo.
Por este motivo. estas duas faces articulares (cz>
e (c') podem denominar-se "faces articulares
de eversão".
Durante o movimento de inversão, o cal

câneo se desloca ao inverso: a extremidade an

terior para dentro (fig. 4-13) e tem a tendência


de "deitar-se" sobre a sua face externa (fig. 4

14). As duas faces articulares-pivô permane

cem em contato entre si; a grande superfície


subastragaliana (a) se desloca sobre o tálamo
(a') deixando descoberta a sua parte ântero-in

ferior; pela frente, a face articular de inversão


(c) do astrágalo repousa sobre a face articular
horizontal (c') do processo lateral da apófise do
ca1câneo (fig. 4-14).
Portanto, estas duas posições são evidentemente
instáveis, incongruentes, de forma que
solicitam ao máximo os ligamentos. Elas somente
podem ser transitórias.
2. MEMBRO INFERIOR 183
e
b'
a
a'
Fig.4-9 Fig.4-10
a
a'
Fig.4-11
a'
a
Fig.4-13
184 FISIOLOGIA ARTICULAR
o ASTRÁGALO, UM OSSO SINGULAR
N a estrutura da parte posterior do tarso, o
astrágalo é um osso singular desde três pontos
de vista:
Em primeiro lugar, se localiza no ponto
mais proeminente da parte posterior do tarso, é
o osso que distribui o peso do corpo e as forças
exercidas sobre o conjunto do pé (fig. 4-15):
-pela sua face articular superior, a tróclea
do astrágalo recebe (seta 1) o peso do
corpo e as forças transmitidas pela pinça
bimaleolar e distribui todas estas solicitações
em três direções;
-
para trás, o calcanhar (seta 2), isto é, a
tuberosidade maior do calcâneo, através
da articulação astrágalo-calcânea posterior
(superfície talâmica do astrágalo);
-para diante e para dentro (seta 3), em direção
ao arco interno da abóbada plantar,
através da articulação astrágalo-escafóide;

-para diante e para fora (seta 4), em direção


ao arco externo da abóbada
plantar, através da articulação astrága

lo-calcânea anterior.
Ele "trabalha" em compressão, e sua função
mecânica é muito importante.
Além disso, ele não tem nenhuma inserção
muscular (fig. 4-16): todos os músculos
que vêm da perna passam ao redor dele formando
uma ponte, que lhe dá o apelido de osso "enjaulado".
Podem-se distinguir:
1. o extensor comum dos dedos do pé,
2.
o fibular anterior (inconstante),
3.
o fibular lateral curto,
4.
o fibular lateral longo,
5.
o tendão calcâneo ou de Aquiles, que é
a terminação do tríceps da panturrilha,
6. o tibial posterior,
7.
o fiexor próprio do hálux,
8. o fiexor comum dos dedos do pé,
9.
o extensor próprio do hálux,
10. o tibial anterior.
Finalmente, ele é completamente coberto
por superfícies articulares e inserções ligamentares,
o que lhe _dáo apelido de osso relevo. Podem-
se distinguir:
1. o ligamento
interósseo ou astrágalo-calcâneo
inferior,
2. o ligamento astrágalo-calcâneo externo,
3. o ligamento astrágalo-calcâneo posterior,
4.
o fascículo anterior do ligamento lateral
externo da tíbio-tarsiana,
5. o plano
profundo do fascículo anterior
do ligamento lateral interno da tíbiotarsiana,
6. o fascículo
posterior do ligamento lateral
interno da tíbio-tarsiana,
7.
o fascículo posterior do ligamento lateral
externo da tíbio-tarsiana,
8. a cápsula anterior da tíbio-tarsiana com
o seu reforço,
9. o
reforço posterior da cápsula tíbiotarsiana,
10. o ligamento astrágalo-escafóide.
Dado que não possui inserção muscular
nenhuma, o astrágalo se "nutre" somente dos
vasos que chegam das inserções ligamentares, o
que constitui um aporte arterial suficiente em
condições normais. No caso de fratura do colo
do astrágalo, principalmente com luxação do
corpo do osso, o seu trofismo pode estar irremediavelmente
comprometido, provocando uma
pseudo-artrose do colo ou, pior ainda, uma necrose
asséptica do corpo do osso.
2. MEMBRO INFERIOR 185
Fig.4-15
1
2
9
10
3
4
7
6
8
5
6
9
3
Fig.4-17
186 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS LIGAMENTOS DA ARTICULAÇÃO SUBASTRAGALIANA
(as explicações são comuns às da página anterior)
o calcâneo e o astrágalo estão unidos por
potentes ligamentos curtos, visto que devem suportar
forças importantes durante a marcha, a
corrida e o salto.
O sistema principal está constituído pelo ligamento
astrágalo-calcâneo interósseo, também
denominado "fileira interóssea", formado
por duas lâminas tendinosas fortes e retangulares,
que ocupam o seio do tarso (fig. 4-18, vista
ântero-externa):
-.
o fascículo anterior (1) se insere no sulco
calcâneo, que constitui o soalho do
seio do tarso, por trás da superfície anterior.
Suas fibras, espessas e nacaradas, se
dirigem obliquamente para cima, para
diante e para fora, para inserir-se na fenda
astragaliana, situada na face inferior
do colo do astrágalo e formando o teto
do seio do tarso (fig. 4-6, A), imediatamente
por trás da superfície cartilaginosa
da cabeça;
-o fascículo posterior (2) se insere por
trás do anterior, no solo do seio, justo pela
frente do tálamo. Suas fibras, igualmente
espessas, oblíquas para cima, para
trás e para fora, se inserem no teto do seio
(fig. 4-6, A), imediatamente pela frente
da superfície posterior do astrágalo.
A disposição dos fascículos do ligamento
interósseo aparece nitidamente quando o astrá

galo se afasta do calcâneo se sup,usermos que os


ligamentos sejam elásticos (fig. 4-19).
Do mesmo modo, o astrágalo está unido ao
calcâneo por outros dois ligamentos menos importantes
(figs. 4-18 e 4-19):
-
o ligamento astrágalo-calcâneo externo
(3), que se origina no processo lateral do
astrágalo e, após um trajeto oblíquo para
baixo e para trás, paralelo ao fascículo
médio do ligamento lateral externo da tíbio-
tarsiana, se insere na face externa do
calcâneo;
-o ligamento astrágalo-calcâneo posterior
(4), banda fina que se expande do
tubérculo póstero-externo do astrágalo
até a face superior do calcâneo.
O ligamento interósseo desempenha um papel
essencial na estática e na dinâmica da articulação
subastragaliana, visto que, como mostra o
esquema (fig. 4-20) no qual se colocou uma tróclea
do astrágalo, supostamente transparente, nas
superfícies calcâneas, ocupa uma posição central.
Deste modo, se pode constatar que o peso do corpo,
que se transmite à tróclea do astrágalo através
do esqueleto da perna, se reparte sobre o tálamo e
sobre as superfícies anteriores do calcâneo. Também
se pode observar que o ligamento astrágalo

calcâneo interósseo está situado exatamente no


prolongamento do eixo da perna (círculo com a
cruz), o que explica o trab"tlho que realiza tanto
em torção quanto em alongamento (ver pág. 190).
2. MEMBRO INFERIOR 187
4
Fig.4-18
32
Fig.4-19
1
2
188 FISIOLOGIA ARTICULAR
A MÉDIO-TARSIANA E OS SEUS LIGAMENTOS
(as explicações são comuns às das duas páginas anteriores)
Com a articulação mediotarsiana aberta, o
cubóide e o escafóide são deslocados para baixo
(fig. 4-21, segundo Rouviere), e a articulação
aparece composta por duas partes: a interlinha
astrágalo-escafóide, côncava para trás, constitui
a parte interna (ver pág. 180), a parte externa é
formada pela interlinha ca1câneo-cubóide, ligeiramente
côncava para diante, de modo que, vista
desde cima, a interlinha de Chopart tem a forma
do S itálico. A superfície anterior (e) do ca1câneo
tem uma forma complexa: no sentido transversal
é côncava na sua parte superior e convexa na sua
parte inferior; de cima para baixo é côncava em
primeiro lugar e depois convexa. A superfície posterior
(e') do cubóide, oposta à anterior, tem uma
estrutura inversa, embora com freqüência (fig. 426,
vista posterior do escafóide e do cubóide) se
prolongue por uma face articular (e') para o escafóide,
que repousa através da sua extremidade externa
sobre o cubóide: o contato se realiza por
duas faces articulares planas (h e h') e os dois ossos
estão fortemente unidos por três ligamentos,
um dorsal externo (5), um plantar interno (6) e um
interósseo (7) curto e muito espesso (aqui ambos
os ossos foram separados artificialmente).
Os ligamentos da mediotarsiana são cinco:
-o ligamento glenóide (c') ou ca1câneoescafóide
inferior, que une o calcâneo
com o escafóide (fig. 4-22) e constitui ao
mesmo tempo uma superfície articular
(ver pág. 180). Sua margem interna (8)
serve de inserção para a base do ligamento
deltóide (ver pág. 166);
-o ligamento astrágalo-escafóide superior
(9), que se estende da face dorsal do
colo do astrágalo até a face dorsal do escafóide
(fig. 4-25);
-o ligamento em Y de Chopart (figs. 422
e 4-25), que constitui a chave da articulação,
graças à sua posição média. Ele
é composto por dois fascículos cuja origem
é comum (10) na face dorsal da apófise
maior do ca1câneo, próximo a sua
margem anterior. O fascículo interno
(11) ou calcâneo-escafóide externo se estende
no plano vertical para inserir-se na
extremidade externa do escafóide, enquanto
sua margem inferior se une, às vezes,
com o ligamento calcâneo-escafóide
inferior, de modo que divide a articulação
mediotarsiana em duas, cavidades sinoviais
diferentes. O fascículo externo (12)
ou calcâneo-cubóide interno, menos espesso
que o anterior, forma uma lâmina
horizontal que se fixa na face dorsal do
cubóide. OS'dois fascículos do ligamento
de Chopart constituem assim (fig. 4-24,
vista anterior esquematizada) um ângulo
reto diedro, aberto para cima e para fora;
-o ligamento calcâneo-cubóide dorsal
(13) é uma banda fina (figs. 4-22 e 4-25)
que se expande para a face súpero-externa
da ca1câneo-cubóide:
-o ligamento calcâneo-cubóide plantar,
espesso e nacarado, se estende sobre a face
inferior dos ossos do tarso. É constituÍdo
por duas camadas diferentes:
-uma camada profunda (14) que une (fig. 4

23, vista inferior, se seccionou e removeu


a camada superficial) a tuberosidade anterior
do ca1câneocom a face inferior do cu

bóide, atrás do sulco por onde se desliza o


tendão do fibular lateral longo (FLL);
-uma camada superficial (15) que se insere
por trás, na face inferior do ca1câneo entre
as tuberosidades posteriores e a tuberosidade
anterior; este leque fibroso se adere à
face inferior do cubóide pela frente do sulco
do FLL e suas expansões (16) terminam
na base dos quatro últimos metatarsianos.
Deste modo, o sulco do cubóide se transforma
num canal ósteo-fibroso percorrido
pelo FLL, de fora para dentro (fig. 4-25,
17).Uma vista interna (fig.4-27) com dois
cortes paramédios (fig. 4-28, direção dos
dois planos de secção) mostra o tendão do
FLL quando se desprende do cubóide.
O grande ligamento ca1câneo-cubóide plantar
é um dos elementos essenciais de suporte da
abóbada plantar (ver pág. 232).
2. :'IEMBRO INFERIOR 189
J L'\\\\\i\\\\\\\\\,"I"J'~,~~r,,(fll.
Cl
~, '/''!./ , 15
1514 11e
Fig.4-23 .16 '\ J..\YW//JI /.ll?'l
~:_ A 1)-1 &\\ 12el
dcl13 :t __.....-;..-;-~\, ...~ d ''1''-~4
b'19 TP
b'2
f~
12 11

d'
Fig.4-24
TP

5
Fig.4-25
FLL
"
Fig.4-28
190 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS JVIOVIMENTOS NA SUBASTRAGALIANA

Tomadas em separado, cada uma das superfícies


da subastragaliana pode ser comparada
com uma superfície geométrica: o tálamo é um
segmento cilíndrico e a cabeça astragaliana um
segmento de esfera. Contudo, ela deve ser considerada
como uma artródia, porque é geometricamente
impossível que duas superfícies esféricas
e duas superfícies cilíndricas pertencentes a
um mesmo conjunto mecânico se deslizem simultaneamente
uma sobre a outra, sem que apareça
uma abertura, pelo menos, num dos pares,
isto é. a perda de contato mais ou menos extensa
entre as superfícies que estão de frente. O funcionamento
desta articulação implica determinado
"jogo" devido à sua própria estrutura. Neste sentido,
ela se opõe totalmente a uma articulação
muito fechada como no caso do quadril, cujas superfícies
são geométricas e concordantes, e o jogo
fica reduzido ao mínimo. Contudo, se as superfícies
da subastragaliana concordam perfeitamente
na posição média, posição que necessita
da maior superfície de contato para transmitir o
peso do corpo, nas posições extremas se tomam
muito discordantes, reduzindo assim a superfície
de contato, embora as forças que se deveriam
transmitir sejam muito menos contundentes.
Partindo da posição média (fig. 4-29, vista
anterior do calcâneo e do astrágalo, ambos
transparentes), o movimento do calcâneo sobre
o astrágalo, supostamente fixo, se realiza simultaneamente
nos três planos do espaço. No
moyimento de inversão do pé (ver pág. 178), a
porção anterior do ca1câneo realiza três deslocamentos
elementares (fig. 4-30, posição inicial
em linha descontínua):
-ele baixa ligeiramente (t): ligeira extensão
do pé;
-deslocamento para dentro (v): adução;
-inclinação sobre a sua face externa (r):
supinação.
(A mesma demonstração pode ser feita, em
sentido inverso, no caso da eversão.)
Farabeuf descreveu perfeitamente este movimento
complexo, dizendo que "o calcâneo oscila,
vira e roda sabre o astrágalo". A comparação
com um navio está totalmente justificada
(fig. 4-33):
-oscila: sua proa se submerge nas ondas (a);
-vira (b);
-roda ao inclinar-se sobre o seu lado (c).
Estes movimentos elementares em tomo
dos eixos de oscilação, de virada e de balanço se
associam de maneira automática quando o navio
desce obliquamente às ondas (e).
Em geometria se pode demonstrar que um
movimento em que se conhecem os componentes
elementares com relação a três eixos pode
reduzir-se a um simples movimento em torno
de um só eixo oblíquo com relação aos outros
três. No caso do ca1câneo, esquematizado no
desenho em forma de paralelepípedo (fig. 431),
este eixo mn é oblíquo de cima para baixo,
de dentro para fora e de diante para trás. A rotação
ao redor deste eixo (fig. 4-32) provoca os
deslocamentos descritos anteriormente. Este
eixo, descrito por Henke, penetra pela parte súpero-
interna do colo do astrágalo, passa pelo
seio do tarso e emerge pela tuberosidade pós tero-
externa do ca1câneo (ver pág. 196 e também
o modelo do pé no final do volume). Como veremos
mais adiante, o eixo de Henke não só representa
o eixo da subastragaliana, mas também
o da mediotarsiana, de modo que condiciona
todos os movimentos da porção posterior
do pé com relação ao tornozelo.
2. MEMBRO INFERIOR 191
I
Fig.4-29 Fig.4-30
m
m
n
Fig.4-31 Fig.4-32
n
e
Fig.4-33
a
c
192 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MOVIMENTOS NA SUBASTRAGALIANA E NA MEDIOTARSIANA

Os deslocamentos relativos dos ossos do tarso


posterior são fáceis de analisar sobre uma preparação
anatõmica onde se fazem radiografias em
posição de inversão e de eversão. Deve-se tomar
a precaução de atravessar cada um dos ossos com
uma vareta metálica (a: para o astrágalo, b: para o
ca1câneo, c: para o escafóide, d: para o clibóide);
os ângulos também podem ser observados.
Numa radiografia de incidência vertical
(vista superior), com o astrágalo fixo, a passagem
da eversão (fig. 4-34) à inversão (fig. 4-35)
se produz pelos seguintes deslocamentos:
--o escafóide (c) se desliza para dentro sobre
a cabeça do astrágalo e gira SO,
-o cubóide (d) segue o movimento, gira o
mesmo ângulo e se desliza para dentro
com relação ao ca1câneo e ao escafóide;
-o ca1câneo (b) avança ligeiramente e gira
também 5° sobre o astrágalo.
Estas três rotações elementares se realizam
no mesmo sentido, o da adução.
Uma incidência frontal (vista ântero-posterior),
com o astrágalo sempre fixo, mostra os
seguintes deslocamentos ao passar da eversão
(fig. 4-36) à inversão (fig. 4-37):
-o escafóide (c) gira 25° e quase não ultrapassa
o astrágalo para dentro;
-o cubóide (d) desaparece totalmente detrás
da sombra do calcâneo e gira 18°;
-o ca1câneo (b) se desliza para dentro debaixo
do astrágalo e gira 20°.
Estas três rotações elementares se realizam
no mesmo sentido, o da supinação, e o escafóide
gira mais que o calcâneo e, principalmente,
mais do que o cubóide.
Finalmente, numa incidência lateral (vista
de perfil), entre a eversão (fig. 4-38) e a inversão
(fig. 4-39), se podem constatar os seguintes des

locamentos:
-o escafóide (c) se desliza, literalmente,
debaixo da cabeça do astrágalo e gira
sobre si mesmo 45°, de tal forma que
sua face anterior tem a tendência a
orientar-se para baixo;
-o cubóide (d) também se desliza para
baixo, com relação ao astrágalo e ao
ca1câneo ao mesmo tempo. Esta descida
com relação ao astrágalo é muito
mais importante que o do escafóide
com relação ao astrágalo. Simultaneamente,
o cubóide gira 12°;
-por último, o ca1câneo (b) avança com
relação ao astrágalo, cuja margem posterior
cobre a superfície retrotalâmica.
Ao mesmo tempo, gira 10° para a extensão,
como o escafóide.
Estes três movimentos elementares se realizam
no mesmo sentido, o da extensão.
2. MEMBRO INFERIOR 193
b'
15° b
<:::/
/
/
III

Fig.4-35
Fig.4-34
c
Fig.4-37
Fig.4-36
b
Fig.4-38
194 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MOVIMENTOS NA MEDIOTARSIANA

Os movimentos na mediotarsiana estão


condicionados pela forma das superfícies articulares
e pela disposição dos ligamentos.
Globalmente (fig. 4-40), as superfícies articulares
estão dispostas de acordo com um eixo
XX' oblíquo de cima para baixo e de dentro para
fora, inclinado 45° sobre a horizontal e que
serve de charneira, permitindo os deslocamentos
do escafóide e do cubóide para baixo e para dentro
(setas E e C) ou para cima e para fora. A superfície
da cabeça do astrágalo, oval, com um
grande eixo yy' inclinado 45° sobre a horizontal
(ângulo "de rotação" do astrágalo), está alonga

da no sentido do movimento.
Os deslocamentos do escafóide sobre a
cabeça do astrágalo se realizam para dentro
(fig. 4-41) e para baixo (fig. 4-42), devido à tração
do tibial posterior (TP), cujo tendão se insere
no tubérculo do escafóide. A tensão do ligamento
astrágalo-escafóide dorsal (a) limita este
movimento. A mudança de orientação do escafóide
provoca, por meio dos cuneiformes e dos três
primeiros metatarsianos, a adução e a escavação
do arco interno da abóbada plantar (ver pág. 230).
Simultaneamente, o escafóide se desloca
com relação ao calcâneo: na posição de ever

são (fig. 4-43, vista superior, o astrágalo foi extirpado)


o ligamento glenóideo (b), a margem
inferior do ligamento deltóide (c) e o fascículo
interno do ligamento de Chopart (d) entram em
tensão; a contração do TP durante o movimento
de inversão (fig. 4-44) aproxima o escafóide ao
calcâneo e provoca uma subida do astrágalo sobre
o tálamo (seta tracejada), de forma que os li

gamentos antes citados se distendem. Agora podemos


entender por que as superfícies anteriores
do ca1câneo não se prolonga~ até o escafóide:
uma superfície articular, fixa por uma consola
óssea, e portanto rígida, não permitiria estes
deslocamentos relativos do escafóide com relação
ao calcâneo. Pelo contrário, a ligeira superfície
do ligamento glenóideo (b) é indispensável,
como se poderá comprovar mais adiante (pág.
230), para a elasticidade do arco interno da abóbada
plantar.
Os movimentos do cubóide sobre o calcâneo
estão muito limitados para cima (fig. 4-45,
vista interna) por dois fatores:
-a proeminência do processo lateral (seta)
da apófise do ca1câneo, verdadeiro
esporão constituindo um ressalto na parte
superior da interlinha;
-a tensão do potente ligamento ca1câneocubóide
plantar (f), que limita com rapidez
a abertura inferior (a) da interlinha.
Pelo contrário, (fig. 4-46) o cubóide se desliza
para baixo com facilidade pela convexidade
da face articular calcânea. Ele é detido somente
pela tensão do fascículo externo (e) do ligamento
de Chopart.
No sentido transversal (fig. 4-47, corte horizontal
segundo o nível AB da figo4-40), o deslizamento
do cubóide é mais fácil para dentro,
limitado somente pela tensão do ligamento calcâneo-
cubóide dorsal (g). Em resumo, o deslocamento
do cubóide se realiza preferentemente
para baixo e para dentro.
e
Fig.4-45
a
~f
Fig.4-46
Fig.4-41
Fig.4-44 Fig.4-47
196 FISIOLOGIA ARTICULAR
FUNCIONAMENTO GLOBAL DAS ARTICULAÇÕES DO TARSO POSTERIOR
(as explicações são as mesmas da pág. 188)
Ao observar e manipular uma preparação
anatômica do tarso posterior, há um fato que é
evidente: todas estas articulações constituem um
conjunto funcional indissociável, o complexo
articular da parte posterior do pé, que possui
o papel de adaptar a orientação e a forma total
da abóbada plantar. As articulações subastragaliana
e mediotarsiana estão mecanicamente unidas
e equivalem, todas juntas, a uma única articulação,
com um grau de liberdade em tomo
ao eixo de Henke (mn) (ver também o modelo
do pé no final do volume).
Os esquemas desta página mostram os quatro
ossos do tarso posterior desde dois pontos de vista
diferentes: vistas ântero-externas (figs. 4-48 e 450)
e vistas anteriores (figs. 4-49 e 4-51). Para
cada um destes pontos de vista, as posições que
correspondem à inversão (figs. 4-48 e 4-49) e à
eversão (figs. 4-50 e 4-51) foram justapostas no
sentido vertical. Deste modo, é possível observar
as mudanças de orientação do escafóide e do cubóide
em relação ao astrágalo que permanece fixo.
Movimento de inversão (figs. 4-48 e 49):
-o tibial posterior desloca o escafóide
(esc), que deixa descoberta a parte súpero-
externa da cabeça do astrágalo (d);
-o escafóide desloca o cubóide (cub) através
dos ligamentos cubóide-escafóides;
-o cubóide, por sua vez, desloca o calcâneo
(cale), que se introduz, para diante,
debaixo do astrágalo (astr);
-o seio do tarso se abre ao máximo (fig.
4-48), enquanto os dois fascículos do ligamento
interósseo (1 e 2) entram em
tensão;
-o tá1amo (a') fica descoberto na sua porção
ântero-inferior, enquanto a interlinha
astrága1o-calcânea se entreabre para cima
e para trás.
En resumo:
-o par do escafóide e do cubóide (fig. 449)
se desloca para dentro (seta Adu.), o
que dirige a parte anterior do pé para
diante e para dentro (fig. 4-48: seta I);
-ao mesmo tempo, ele gira em tomo de um
eixo ântero-posterior que passa pelo ligamento
de Chopart, que deste modo trabalha
em alongamento-torção. Esta rotação,
conseqüência da subida do escafóide e da
descida da cubóide, realiza uma supinação
(seta Supin.): a planta do pé "se orienta"
para dentro devido ao descenso do arco
externo -a face articular cubóide que
corresponde ao 5.° metatarsiano (5.om) se
orienta para baixo e para diante -e por as

censo do arco interno -a face articular


para o primeiro cuneiforme (le) do escafóide
se orienta para diante.
Movimento de eversão (figs. 4-50 e 4-51):
-o fibular lateral curto, que se insere no
processo estilóide do 5.° metatarsiano,
desloca o cubóide para fora e para trás;
-o cubóide desloca o escafóide que deixa
descoberta a porção súpero-interna
da cabeça do astrágalo;
-igual ao caleâneo, que se desloca para
trás, debaixo do astrágalo;
-o seio do tarso se fecha (fig. 4-50) e o
movimento se detém pelo impacto do astrágalo
contra o soalho do seio do tarso;
-a parte póstero-superior do tálamo (a')
fica descoberta.
Em resumo:
-o par do escafóide e do cubóide (fig. 451)
se desloca para fora (seta Abd.), o
que dirige a parte anterior do pé para
diante e para fora (fig. 4-50, seta E);
-ao mesmo tempo, gira sobre si mesmo
no sentido da pronação (seta Pron.)
devido ao descenso do escafóide e à
abdução do cubóide cuja face articular
do 5.om, se orienta para diante e para
fora.
2. MEMBRO INFERIOR 197
astr
9
astr~
9
d
d
1
2
a'
cale
5ºm 4ºm esc
Fig.4-48
Fig.4-49
9 d
Ic
Ilc
IlIc
5Qm 4Qm 1II'c IlIc IIc Ic
Fig.4-50 Fig.4-51
198 FISIOLOGIA ARTICULAR
o CARDÃ HETEROCINÉTICO
o eixo de Henke que se acaba de definir,
não é, como se poderia imaginar, um eixo fixo e
imutável; na realidade, é um eixo evolutivo, o
que significa que se desloca no percurso do movimento.
Isto se pode deduzir do exame das sucessivas
radiografias do tarso posterior, obtidas
durante o movimento de inversão-eversão:
quando se criam os centros instantâneos de rotação
nos pares de radiografias, eles não coincidem
entre si. Pode-se propôr a hipótese de um
eixo de Henke evolutivo (fig. 4-52) entre uma
posição de partida (1) e uma posição de chegada
(2), descrevendo entre estas duas posições extremas
um "plano inclinado" que contenha suas
posições intermédias. Resta fazer a demonstração
matemática por computador.
Portanto, no nível da parte posterior do pé
existem dois eixos sucessivos, não paralelos,
o eixo da tíbio-tarsiana e o eixo de Henke, representando,
como se acaba de ver, o eixo global
da subastragaliana e a médio-tarsiana. Assim,
podemos considerar o cardã como um
modelo mecânico do complexo articular da
parte posterior do pé.
Em mecânica industrial, o cardã se define
como Llmaarticulação com dois eixos perpendiculares
entre si, compreendida entre duas
árvores (fig. 4-53); tais articulações transmitem
o movimento de rotação de uma árvore à
outra, seja qual for o ângulo formado entre
elas; nos automóveis existe uma "tração dian

teira" entre a árvore motora de cada uma das


rodas dianteiras e o seu eixo. Denomina-se
"articulação homocinética", visto que o par
motor permanece igual a si mesmo indepen

dentemente das posições relativas.


Em biomecânica se conhecem três articu

lações deste tipo:


-a esternocostoclavicular, articulação
"em sela";
-o punho, que é um complexo articular
de tipo condilar;
DA PARTE POSTERIOR DO PÉ
-a trapézio-metacarpiana, segunda articulação
em sela, cujo funcionamento foi
exaustivamente analisado (ver volume I).
No que se refere à parte posterior do pé, a
grande diferença está no fato de que se trata de
um "cardã heterocinético". Isto significa que o
cardã não é "regular": seus eixos, em vez de ser
perpendiculares entre si no espaço -se diz que
são ortogonais -, são oblíquos um com relação
ao outro. Para materializar este fato (fig. 4-54),
se superpôs sobre um esquema do tornozelo o
modelo mecânico deste cardã heterocinético, no
qual se podem observar:
-o esqueleto da perna (A) e o da parte anterior
do pé (B);
-o eixo XX' da tíbio-tarsiana, transversal,
porém ligeiramente oblíquo para
diante e para dentro;
-o eixo de Henke. oblíquo de trás para
diante, de baixo para cima e de fora
para dentro;
-uma peça intermédia (C), que não tem
equivalente ósseo, tetraedro deformado,
cujas duas arestas opostas estão ocupadas
pelos dois eixos do cardã.
A falta de "ortogonalidade" destes eixos cria
direções preferenciais nos movimentos do complexo
articular da parte posterior do pé, os músculos,
que se organizam conforme estes dois eixos
(ver pág. 214), só podem realizar dois tipos de
movimentos, ficando "proibidos" os que restam:
-a inversão (fig. 4-55), que dirige o pé
para a extensão e orienta a planta para
dentro;
-a eversão (fig. 4-56), que flexiona o pé
sobre a perna e dirige sua planta de modo
que fica orientada para fora.
A compreensão do mecanismo deste "cardã
heterocinético" é fundamental para interpretar
as ações musculares, a orientação da planta do
pé, sua estática e sua dinâmica.
2. MEMBRO INFERIOR 199
2
A
Fig.4-53
Fig.4-54
Fig.4-56
200 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS CADEIAS LIGAMENTARES

Os movimentos de inversão e de eversão do pé estão


limitados por dois tipos de resistências:
-os ressaltos ósseos,
-as cadeias ligamentares da parte posterior do pé.
LIMITAÇÃO DO MOVIMENTO DE INVERSÃO
Como já vimos, durante a inversão, o deslocamento
do calcâneo para baixo e para dentro provoca um ascenso
do astrágalo para a parte superior da superfície talâmica
onde não encontra nenhum ressalto ósseo, enquanto
a parte ântero-inferior do tálamo permanece descoberta;
simultaneamente, a cabeça do astrágalo fica
descoberta pelo escafóide que se desliza para baixo e
para dentro sem ser detido por nenhum ressalto ósseo.
Portanto, nenhum ressalto ósseo limita o movimento
de inversão, salvo o maléolo interno que mantém
a tróclea do astrágalo para dentro.
A cadeia ligamentar de inversão é o único fator
que limita este movimento no percurso no qual se
pode observar como se contrai (fig. 4-57), seguindo
duas linhas de tensão:
A linha de tensão principal parte do maléolo
externo,
-logo continua o fascículo anterior (1) do LLE
da tíbio-tarsiana,
-se desdobra para o calcâneo e o cubóide passando
por:
-ligamento interósseo (2),
-fascículo calcâneo-cubóide do ligamento de
Chopart (3), seu ramo externo,
-ligamento calcâneo-cubóide súpero-externo
(4) ou dorsal,
-ligamento calcâneo-cubóide plantar (sem representação
aqui),
-fascículo escafóide do ligamento de Chopart
(5),
-a partir do astrágalo, a tensão se transmite ao
escafóide através do ligamento astrágalo-escafóide
dorsal (6).
A linha de tensão acessória se inicia no maléolo
interno,
-continua o fascículo posterior do LLI da tíbio-
tarsiana (sem representação aqui),
-eo ligamento astrágalo-calcâneo posterior
(sem representação aqui).
DE INVERSÃO E EVERSÃO

Como relevo ligamentar, o astrágalo constitui, durante


a inversão, dois pontos de chegada e três pontos de
partida ligamentares.
LIMITAÇÃO DO MOVIMENTO DE EVERSÃO
Durante o movimento de eversão, a superfície posterior
principal da face inferior do astrágalo "desce" pela
pendente do tálamo para bater contra a face superior do
calcâneo, no nível do solo do seio do tarso; a face articular
externa do astrágalo, deslocada para fora, bate contra o
maléolo externo, e o fratura se o deslocamento continua.
Portanto, os ressaltas ósseos são preponderantes.
A cadeia ligamentar de eversão também inclui
duas linhas:
A linha de tensão principal se inicia no maléolo
interno, utilizando os dois planos do fascículo anterior
do LU da tíbio-tarsiana,
-o plano supeificial, o ligamento deltóide (1),
o une diretamente com o escafóide e o calcâneo,
ambos unidos entre si pelo ligamento
glenóide (2);
-o plano profundo o une ao astrágalo pelo fascículo
tíbio-astragaliano(sem representação aqui), e
ao calcâneo através do ligamento interósseo (3),
-por sua vez, o ca1câneo é unido ao cubóide e ao
escafóide pelo ligamento de Chopart (4); se
pode constatar que este ligamento assegura a
coesão entre os três ossos no percurso da inversão
tanto quanto da eversão,
-a união plantar é assegurada pelo grande ligamento
calcâneo-cubóide plantar (sem representação
aqui).
A linha de tensão acessória se origina no maléo10
externo,
-por um lado, o fascículo posterior do LLE da
tíbio-tarsiana (sem representação aqui) para o
astrágalo e, daí, para o calcâneo graças ao ligamento
astrágalo-calcâneo externo (5);
-por outro lado, através do fascículo médio do
LLE da tíbio-tarsiana (6) diretamente para o
calcâneo.
Em resumo, o relevo astragaliano recebe duas chegadas
e é a origem de duas saídas ligamentares.
Globalmente, pode-se deduzir que a inversão rompe
os ligamentos e, em particular, o fascículo anterior do
LLE da tíbio-tarsiana e que a eversão fratura os maléolos
e o externo em primeiro lugar.
2. NfEMBRO INFERIOR 201
4
3
Fig.4-57
202 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS ARTICULAÇÕES CÚNEO-ESCAFÓIDES, INTERCUNEIFORMES
E TARSOMETATARSIANAS

(as explicações são comuns às das págs. 188 e 196)


Todas estas articulações são artródias que
realizam movimentos de deslizamento e de
abertura de escassa amplitude.
Em vista anterior do par do escafóide e do
cubóide (fig. 4-59) se podem distinguir três faces
articulares (lc, IIc, lHc) que articulam o escafóide
com o primeiro, o segundo e o terceiro cuneiformes,
e outras três faces articulares que articulam
o cubóide com o quinto metatarsiano (5ºm),
quarto metatarsiano (4ºm) e terceiro cuneiforme
(lI!' c); além disso, o cubóide fixa a extremidade
esquerda do escafóide (articulação escafocubóide,
setas brancas).
Uma vista em perspectiva ântero-extema
(fig. 4-60) permite observar como o bloco dos
três cuneiformes (Cj, Cl e C3) se articula com o
escafóide e o cubóide: a seta dupla indica como
o terceiro cuneiforme repousa sobre o cubóide,
numa face articular (U!'c) localizada na frente
da face articular da articulação com o escafóide
(articulação cubóide-cuneal).
As articulações intercuneiformes compreendem
(fig. 4-61, vista superior das articulações
cúneo-escafóides, intercuneiformes e a de
Lisfranc parcialmente) cada uma faces articulares
e ligamentos interósseos: entre o primeiro e o
segundo cuneiforme o ligamento interósseo foi
seccionado (19); entre o segundo e o terceiro cuneiforme,
este ligamento (20) se deixou intacto.
A articulação tarsometatarsiana, ou interlinha
de Lisfranc, permite observar (fig. 4-63,
vista superior), por um lado, os três cuneiformes
(CI' Cl e C) para dentro e o cubóide (cub) para
fora; por outro lado, a base dos cinco metatarsianos
(Mj, Ml, M3, M~ e MJ Ela é constituída
por uma sucessão de artródias intimamente imbricadas.
Em vista dorsal da articulação aberta
(fig. 4-62 segundo Rouviere) se podem distin

guir as diferentes faces articulares do tarso e as


faces articulares que correspondem à base dos
metatarsianos. A base do segundo metatarsiano
(lvf) se encaixa na mortalha dos três cuneiformes
composta por: face articular externa (lImC) do
primeiro cuneiforme (C), face articular anterior
(lImC) do segundo cuneiforme (C) e face articular
interna (lImC3) do terceiro cuneiforme
(C). Além disso, éla está mantida por potentes ligamentos,
fáceis de di~tinguir (fig. 4-61), quando
se abre a articulação para cima, se faz girar sobre
o seu eixo o primeiro metatarsiano (seta 1) e se
desloca para fora o terceiro metatarsiano (seta 2).
Então podemos observar:
-por dentro, o potente ligamento de Lisfranc
(18), que se estende da face externa
do primeiro cuneiforme à face interna
da base do segundo metatarsiano. É a
chave da desarticulação;
-
por fora, um sistema ligamentar que
inclui fibras diretas (21) entre Cl e Ml e
(22) entre C3 e M3 e fibras cruzadas (23)
entre C3 e Ml e (24) entre Cl e M3.
Por outra parte, a solidez da articulação
tarsometatarsiana é assegurada por numerosos
ligamentos (fig. 4-63, vista dorsal e figo 4-64,
vista plantar) que se expandem da base de cada
metatarsiano até o osso correspondente do tarso
e para a base dos metatarsianos vizinhos. Especialmente,
na face dorsal (fig. 4-63) existem ligamentos
que se expandem da base do segundo
metatarsiano para todos os ossos vizinhos, e para
a face plantar (fig. 4-64) dos ligamentos estendidos
do primeiro cuneiforme aos três primeiros
metatarsianos. No lado plantar da base
do primeiro metatarsiano se fixa o tendão do fibular
lateral longo (FLL) após percorrer o seu
sulco plantar (linha descontínua 25).
2. MEMBRO INFERIOR 203
1II'c
cub ~-~ .;~\\'\\~;~11I 'v ~, ':!l~ 111m
4ºm ,. '~\HH\\tI' ._U,ll1ll'_'\.~ .oco,", ~.r __~...
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Ms
M1
M4 ,1m:JUM_f'llIBM1\'í ;"t~\\ M1
M3
Fig.4-62
esc cub
esc
C3
C3 C2
C2 C1
C1
1I111111~'1":tifiilh~~JI'1J~
Ms
3 .'~ 4
\ M1 M3
~4 ~_. FLL ~s
M2 .1.lliI .\~t'-iIl_.I*II~"\ , . M1 M2
Fig.4-64
204 FISIOLOGIA ARTICULAR
MOVIMENTOS NAS ARTICULAÇÔES DO TARSO ANTERIOR
E NA METATARSIANA
As articulações intercuneiformes (fig.
4-65, corte frontal) permitem ligeiros movimentos
verticais que modificam a curvatura
transversal da abóbada plantar (ver pág. 236). O
terceiro cuneiforme (C3) repousa sobre o cubóide
(cub), cujo terço interno (tracejado) serve de
apoio ao arco formado pelos cuneiformes.
No sentido longitudinal (fig. 4-66, corte sagital),
os ligeiros deslocamentos dos cuneiformes
com relação ao escafóide (esc) contribuem
para a modificação da curvatura do arco interno
(ver pág. 230).
Os movimentos na articulação tarsometatarsiana
se podem deduzir segundo a forma
da interlinha de Lisfranc e segundo a orientação
das superfícies articulares, perfeitamente
descritas na anatomia clássica (fig. 4-67, vista
superior):
-No seu conjunto, a interlinha de Lisfranc
é oblíqua para dentro e para fora,
de cima para baixo e de diante para
trás: sua porção interna se localiza dois
centímetros para diante da externa. A
obliqüidade geral deste eixo de flexão

extensão dos metatarsianos contribui,


assim como a obliqüidade do eixo de
Henke, para os movimentos de eversãoinversão
(ver modelo mecânico do pé).
-A ultrapassagem dos cuneiformes segue
uma progressão geométrica:
O terceiro cuneiforme (C) ultrapassa
2 mm ao cubóide (cub);
O terceiro cuneiforme ultrapassa 4 mm o
segundo (C);
O primeiro cuneiforme (C) ultrapassa
8 mm o segundo.
Desta forma, entre os três cuneiformes se
desenha a mortalha na qual se encaixa a base do
segundo metatarsiano. Portanto, este é o menos
móvel de todos e constitui a parte superior da
abóbada plantar (ver pág. 234).
-Os dois segmentos extremos da interlinha
possuem uma obliqüidade oposta:
a interlinha M/CI, oblíqua para diante e
para fora, cai, quando se prolonga, no
meio do quinto metatarsiano;
a interlinha M/cub,
oblíqua para diante
e para dentro, finaliza, após um prolongamento
idôneo, perto da cabeça do primeiro
metatarsiano.
Portanto, o eixo de flexão-extensão dos metatarsianos
localizados nos extremos, os mais
móveis, não é perpendicular ao eixo longitudinal
destes metatarsianos, mas sim oblíquo. Conseqüentemente,
estes metatarsianos não se deslocam
no plano sagital, mas numa superfície cônica;
quando se flexionam, se deslocam ao mesmo
tempo no sentido lateral para o eixo do pé
(fig. 4-69, vista esquemática súpero-externa da
interlinha de Lisfranc com os dois metatarsianos
localizados nos extremos):
-o movimento aa' da cabeça do primeiro
metatarsiano compreende um componente
de flexão (F) e um componente de
abdução (Abd) de 15° (Fick);
-simetricamente, o movimento bb' da ca

beça do quinto metatarsiano se compõe


de uma flexão (F) associada a uma adu

ção (Adu)
Deste modo, não somente as cabeças destes
metatarsianos descem, mas também se aproximam
do eixo do pé, o que provoca (fig. 4-70) um
aumento da curvatura do arco anterior e, em
conseqüência, uma escavação da parte anterior
da abóbada plantar. Ao contrário, a extensão dos
metatarsianos se acompanha de seu achatamento
(ver modelo mecânico do pé no final do volume).
O movimento de aproximação dos metatarsianos
localizados nos extremos também está favorecido
(fig. 4-68, vista anterior das superfícies
cubóides e cuneais) pela obliqüidade dos eixos
transversais (xx' e yy') de suas superfícies arti

culares: o movimento segue a seta espessa nos


dois sentidos.
Em resumo, as modificações da curvatura
do arco anterior são a conseqüência dos movimentos
ocorridos na interlinha de Lisfranc.
2. MEMBRO INFERIOR 205
Fig.4-66
astr
esc
C1.2.3.
E + Adu
Fig.4-67
Fig.4-68
Fig.4-70
206 FISIOLOGIA ARTICULAR
A EXTENSÃO DOS DEDOS DO PÉ
Não vamos descrever as articulações metatarsofalangeanas
e as articulações interfalangeanas
dos dedos dos pés, visto que são similares às
dos dedos das mãos (ver volume I); as únicas diferenças
são de ordem funcional e implicam,
principalmente, as metatarsofalangeanas. De fato,
enquanto no caso das metacarpofalangeanas
a flexão supera a extensão, no caso das metatarsofalangeanas
a extensão supera a flexão:
-a extensão ativa é de 50-60° em comparação
com os 30-40° da flexão ativa;
-a extensão passiva, imprescindível na
última fase do passo (fig. 4-71), alcança
ou ultrapassa os 90° em comparação
com os 45-50° da flexão passiva.
Os movimentos de lateralidade dos dedos
do pé nas metatarsofalangeanas são de menor
amplitude que os dos dedos da mão. Em particular,
o primeiro dedo do pé do homem, com
diferença do macaco, perdeu todas as possibilidades
de oposição, o que traduz a adaptação do
pé humano à marcha bípede no solo.
A extensão ativa dos dedos do pé se deve
a três músculos: dois músculos extrínsecos,
o extensor próprio do hálux e o extensor comum,
e um músculo intrínseco, o extensor curto
dos dedos.
O músculo extenso r curto dos dedos
(fig. 4-72) se localiza por completo no dorso do
pé. Os quatro corpos carnosos que o compõem
têm uma inserção no soalho calcâneo do seio
do tarso, no desdobramento de origem do ligamento
anular anterior da garganta do pé. Os
quatro tendões de pouca espessura que os prolongam
se unem com o tendão extensor dos
quatro primeiros dedos, salvo no caso do primeiro
que se insere diretamente na face dorsal
da primeira falange do hálux. O quinto dedo
carece de extensor curto dos dedos. Portanto,
este músculo é extensor da metatarsofalangeana
dos quatro primeiros dedos (fig. 4-73).
O extensor comum dos dedos e o extensor
próprio do hálux se localizam no compartimento
anterior da perna, seus tendões se inserem nas
falanges de acordo com as modalidades que serão
analisadas mais adiante (ver pág. 208).
O tendão do extenso r comum (Ecd) (fig.
4-74) se dirige para a face anterior da garganta
do pé pelo feixe externo do ligamento fundiforme,
se subdivide em quatro tendões que vão inserir-
se nos quatro últimos dedos após ter passado
por baixo da lâmina inferior do ligamento
anular anterior (ver também figo4-89). Portanto,
o quinto dedo só se estende pelo extensor comum.
Este músculo, como o seu nome indica, é
extensor dos dedos, mas também é, principalmente,
flexor do tornozelo (ver pág. 214). Para
que a sua ação nos dedos seja pura, se deve associar
a contração sinérgica-antagonista dos extensores
do tornozelo (o tríceps (T) é representado
por uma seta).
O tendão do extensor próprio do hálux
(Eph) (fig. 4-75) passa debaixo da lâmina superiordo
ligamento anular anterior, no feixe interno
do ligamento fundiforme, para, a seguir, passar
por baixo da lâmina inferior (ver também figo
4-89) e terminar nas duas falanges do hálux: nas
margens laterais da primeira e na face dorsal da
base da segunda. Portanto, é extensor do hálux,
mas também é, principalmente, flexor do tornozelo.
Como no caso do extensor comum, a contração
sinérgica-antagonista dos extensores do
tornozelo é necessária para que a sua ação sobre
o hálux seja pura.
Para Duchenne de Boulogne, o verdadeiro
extensor dos dedos do pé é o músculo extensor
curto dos dedos; mas adiante justificaremos
esta afirmação.
Fig.4-73
Fig.4-71
Fig.4-74
Fig.4-75
208
FISIOLOGIA ARTICULAR
MÚSCULOS INTERÓSSEOS E LUMBRICAIS
(as explicações são comuns a todas as figuras)
Os músculos interósseos, como na mão, se
dividem em dorsais e palmares (no caso do pé
denominam-se plantares), embora sua disposição
seja um pouco diferente (fig. 4-76, corte
frontal, fragmento posterior): os quatro interósseos
dorsais (Isd) estão centrados no segundo
osso do metatarso (e não no terceiro como no
caso da mão) e se inserem (setas brancas) no segundo
dedo (1Q e 2Q interósseos) ou no dedo
mais próximo do segundo: 3Q interósseo no 3Q
dedo, 4Q interósseo no 4Q dedo (fig. 4-83). Os
três interósseos plantares (Isp) se inserem na
margem interna dos três últimos ossos do metatarso
e terminam (fig. 4-84) no dedo correspondente
ao metatarsiano de origem.
A forma com que terminam os interósseos
do pé (fig. 4-77, vista dorsal do aparelho
extensor e figo 4-79, vista lateral dos músculos
dos dedos) é parecida com a da mão:
-na parte lateral da base da primeira falange
(1) e
-por uma lâmina tendinosa (2) na banda
lateral (3) do tendão do extensor.
De fato, o tendão do extensor comum (Ecd)
se insere, como na mão, nas três falanges, por
meio de:
-algumas fibras (4) nas margens da primeira
falange (e não na base);
-uma faixa média (5) na base da segunda
falange e
-duas faixas laterais (3) na base da terceira.
Na porção superior da articulação metatarsofalangeana
(fig. 4-78, vista dorsal), o tendão
extensor do segundo, o terceiro e o quarto dedos
recebe, por sua margem externa, o fino tendão
do extensor curto dos dedos (Ecu).
Como na mão, existem quatro músculos
lumbricais (figs. 4-76, 4-78 e 4-88) anexos
aos tendões do flexor comum dos dedos do pé
(homólogo do FPC dos dedos da mão). O tendão
de cada lumbrical se dirige para dentro
(fig. 4-88) para finalizar (figs. 4-78 e 4-79) co
mo um interósseo: na base da primeira falange
(6) e na banda lateral
(7) do extensor.
O tendão do flexor dos dedos (Fd) se
comporta como o FPC dos dedos da mão (figs.
4-79 e 4-88): passa próximo à fibrocartilagem
glenóide (8) da metatarsofalangeana para, a seguir,
perfurar o tendão do fiexor plantar curto
(FPC) e finalizar na base da terceira falange.
Portanto, o flexor plantar curto, músculo intrínseco
do pé, é o equivalente do FCS dos dedos
da mão: superfiCial, ele é perfurado pelo anterior
e finaliza nas faces laterais da segunda falange.
O fiexor dos dedos fiexiona a terceira falange
sobre a segunda (fig. 4-81). O fiexor plantar
curto fiexiona a segunda falange sobre a primeira.
Os interósseos e os lumbricais, como na
mão, são (fig. 4-80) fiexores da primeira falange
e extensores das duas últimas. Desempenham
um papel fundamental na estabilização dos dedos.
Flexionando a primeira falange, proporcionam
um ponto de apoio sólido aos extensores
dos dedos como fiexores do tornozelo. Quando
os interósseos e os lumbricais são insuficientes,
se produz uma deformação em "martelo" ou em
"garra" dos dedos do pé (fig. 4-82): os interósseos
não estabilizam a primeira falange, de forma
que, devido à tração do extensor, se hiperestende
para deslizar-se pela face dorsal da cabeça do metatarsiano.
Em segundo lugar, esta deformação se
fixa pela luxação dorsal dos interósseos, para cima
doeixo (+) da metatarsofalangeana. Além disso,
as duas primeiras falanges se fiexionam devido
ao encurtamento relativo dos fiexores, e esta
deformação fica fixa quando a interfalangeana
proximal se luxa (seta) entre as bandas laterais do
extensor, cuja ação fica invertida.
Como na mão, a posição dos dedos depen

de assim do equilíbrio entre os diferentes mús

culos. De forma que, como afirma Duchenne de


Boulogne, só o extensor curto dos dedos é real

mente extensor dos dedos, e se os verdadeiros


extensores fossem os fiexores do tornozelo, es

tariam fixados diretamente nos ossos do meta

tarso (Duchenne sempre demonstrou).


2. MEMBRO INFERIOR 209
Adu.g

Fph

Abd.1+2

-.

Ecd '\. ~~ Eph .


FPC
Ecu

Fd+L

Isd

Fig.4-76
CFp

Ecu
Fig.4-78 Fig.4-77
210 FISIOLOGIA ARTICULAR
MÚSCULOS DA PLANTA DO PÉ
(as explicações são comuns à página anterior)
Os músculos da planta do pé se dispõem, da profundidade
até a superfície, em três planos.
A. O plano profundo é composto pelos interósseos
e os músculos anexos do 5º dedo e do hálux:
-os interósseos dorsais (fig. 4-83, vista inferior)
possuem, além de sua participação na ftexão-
extensão, uma ação de abdução dos dedos
com relação ao eixo do pé (segundo osso do
metatarso e segundo dedo). A separação do
hálux é realizada pelo adutor do hálux (Adu.h)
e a abdução do quinto dedo a realiza o abdutor
do quinto dedo (Abd.5). Estes dois músculos
são os equivalentes dos interósseos dorsais;
-os interósseos plantares (fig. 4-84, vista inferior)
aproximam os três últimos dedos ao segundo.
O hálux se aproxima do eixo do pé graças ao
seu abdutor, constituído por duas porções:
-o abdutor oblíquo (Abd.l) que se origina
nos ossos do tarso anterior;
-o abdutor transverso (Abd.2) que se adere ao
ligamento glenóide da terceira, da quarta e
da quinta articulações metatarsofalangeanas
e ao ligamento intermetatarsiano profundo.
Desloca diretamente para fora a primeira falange
do hálux e desempenha uma função de
suporte do arco anterior (ver pág. 234).
-os músculos anexos do 59 dedo (fig. 4-85,
vista inferior) são três e se localizam no compartimento
plantar externo:
-o oponente do 59 dedo (Op.5) é o mais
prafundo; se estende do tarso anterior até
o quinto osso do metatarso, tem uma função
análoga, embora em menor grau, à do
oponente do 5º dedo: afunda a abóbada e
o arco anterior;
os outras dois músculos se inserem ambos
no tubérculo externo da base da primeira
falange. São:
-o flexor curto do 59 dedo (FC.5) que se
origina no tarso anterior;
-o abdutor do 59 dedo (Abd.5), citado anteriormente,
cujas inserções posteriores se
localizam (fig. 4-86) na tuberosidade pós
tera-externa do calcâneo e na estilóide do
59 osso do metatarso. É um dos suportes
do arco externo (ver pág. 232).
-os músculos anexos do hálux (fig. 4-85) são
três e se localizam no compartimento plantar
interno (exceto o abdutor). Inserem-se nos tubérculos
laterais da base da primeira falange e
nos dois ossos sesamóides anexos à metatarso

falangeana do hálux. Este é o motivo pelo qual


também se denominam músculos sesamóides:
-no lado interno, sesamóide e falange recebem
a porção interna do flexor curto
(FC.h) e o adutor (Adu:h) que se origina
na tuberosidade póstero-interna do calcâneo
(fig. 4-86) e constitui um dos suportes
do arco interno (ver pág. 230);
-no lado externo, sesamóide e falange recebem
as duas porções do abdutor (Abd.l
e Abd.2) e a porção externa do fiexor curto
do hálux (FC.h) que tem origem nos os

sos do tarso anterior.


Os músculos sesamóides são potentes flexores
do hálux: desempenham um papel importante
na estabilização do hálux (insuficiência =
garra do hálux sob ação do extensor curto) e na
primeira fase do passo (ver pág. 240).
B. O plano médio é formado pelos músculos ftexores
longos (fig. 4-87). O flexor comum (Fd) cruza
debaixo do ftexor próprio do hálux (Fph) na saída do
canal calcâneo. Posteriormente, eles intercambiam
uma anastomose tendinosa (9) e, depois disso, o flexor
comum divide-se em quatro tendões destinados aos
quatro últimos dedos. Os lumbricais nascem (fig. 4-88)
de dois tendões adjacentes salvo o primeiro (LJ Cada
tendão é perfurante para acabar na terceira falange. A
tração oblíqua destes tendões é compensada por um
músculo aplainado, expandido pelo eixo da planta,
(fig. 4-87) entre as tuberosidades posteriores do ca1câneo
e a margem externa do tendão do 5º osso do metatarso:
se trata do quadrado camoso de Sylvius (S) ou acessório
do ftexor comum. Sua contração simultânea corrige os
desvios axiais dos tendões.
O flexor próprio do hálux (Fph, figs. 4-85 e 4-87)
se desliza entre os dois sesamóides para inserir-se na se
gunda falange do hálux a qual ftexiona com força.
C. O plano superficial é representado (fig. 4-86)
por um músculo, incluído como flexor comum no
compartimento plantar médio, o flexor plantar curto
(FPC), fixado atrás sobre as tuberosidades posteriores
do calcâneo e destinado aos quatro últimos dedos. É o
equivalente do FCS dos dedos da mão: seus tendões
são perfurados (fig. 4-88) e se fixam sobre a segunda
falange, a qual ftexionam.
2. MEMBRO INFERIOR 211
Fph
9 FPC
Abd.5
Fig.4-87
Fig.4-85 Fig.4-86
Fd
Isd
I
Fig.4-83 Fig.4-84
212 FISIOLOGIA ARTICULAR
CANAIS TENDINOSOS DO DORSO E DA PLANTA DO PÉ

o ligamento anular anterior do tarso


(fig. 4-89) adere os quatro tendões anteriores no esqueleto,
na concavidade da face anterior do dorso do
pé, servindo-Ihes de polia de reflexão, seja qual for
o grau de flexão do tornozelo. Da sua origem no
soalho do seio do tarso, na face superior do processo
lateral da apófise do calcâneo, este ligamento se
divide imediatamente em duas lâminas divergentes:
-uma lâmina inferior (a), que se perde na
margem interna do pé;
-uma lâmina superior (b), que termina na
crista tibial perto do maléolo interno:
-por dentro é atravessada pelo tendão do
tibial anterior (TA), cuja bainha serosa ascende
duas travessas de dedo acima de
sua margem supenor,
-por fora é reforçada em profundidade pelo
ligamento fundiforme, cujas fibras se
originam e se terminam no seio do tarso,
de modo que formam duas espirais:
-o ramo interno, que contém o tendão
do extensor próprio do hálux (Eph),
envolvido por uma bainha serosa que
ultrapassa por pouco o ligamento anular
por cima;
-o ramo externo destinado aos tendões
do extenso r comum dos dedos (Ecd) e
do fibular anterior (FA) envolvidos nu

ma bainha serosa comum localizada


um pouco mais acima do que a anterior.
O resto dos tendões passam pelos canais retromaleolares.

Por trás do maléolo externo (fig. 4-90) se deslizam


por um canal osteofibroso (1) que sai do ligamento
anular externo, os dois tendões paralelos do fibular
lateral curto (FLC) para cima e para a frente, e do fibular
lateral longo (FLL) para trás e abaixo. Após re

fletir-se no vértice do maléolo ficam fixados à face externa


do calcâneo em dois canais osteofibrosos (3 e4),
apoiados no tubérculo dos fibulares (5). Sua bainha se
rosa comum se desdobra neste ponto. Então, o FLC se
fixa na estilóide do 5Q osso do metatarso (6) e na base
do 4Q Um pequeno fragmento (7) foi ressecado para
comprovar quando o tendão do FLL muda de direção
para introduzir-se no canal do cubóide. A seguir, aparece
de novo na planta do pé (fig. 4-90), envolvido por
uma nova bainha serosa, dirigindo-se obliquamente
para diante e para dentro num canal osteofibroso for

mado, acima, pelo esqueleto e, abaixo, pelas fibras do


fascículo superficial do ligamento calcâneo-cubóide
plantar (fascículo profundo, 8) estendidas do calcâneo
(9) até o cubóide e a base de todos os ossos do metatarso
(x) e pelas expansões terminais (10) do tendão do
tibial posterior (TP). O tendão do FLL se fixa na base
do 1Q osso do metatarso (11) e envia expansões ao 2Q
osso do metatarso e ao 1Q cuneiform~. De maneira quase
constante, na entrada no canal, se localiza um sesamóide
(12) que facilita sua reflexão.
Portanto, a face plantar do tarso é coberta por
três sistemas fibrosos:
-as fibras longitudinais do grande ligamento
calcâneo-cubóide plantar;
-as fibras oblíquas para diante e para dentro
do tendão do fibular lateral longo;
-as fibras oblíquas para diante e para fora das
expansões do tendão do tibial posterior, destinadas
a todos os ossos do tarso e do metatarso
salvo os dois ossos do metatarso localizados
nos extremos.
Por trás do maléolo interno (fig. 4-92) se deslizam,
por canais e bainhas diferentes, emariações do
ligamento anular interno, três tendões dispostos de
diante para trás e de dentro para fora:
-o tibial posterior (TP), em contato com o
maléolo interno: após refletir-se no seu canal
(13) sobre o vértice do maléolo, se fixa no
tubérculo do escafóide (14) e envia numerosas
expansões plantares (10);
-o flexor comum dos dedos (Fd) se desliza
com o anterior e junto à margem interna do
sustentáculo (15, ver também figo 4-94) antes
de atravessar o tendão do flexor próprio por
baixo (16);
-o flexor próprio do hálux (Fph) passa, em
primeiro lugar, entre os dois tubérculos posteriores
(17) do astrágalo (ver também pág.
166), e em segundo lugar, debaixo do rebordo
do sustentáculo (18, ver também figo4-94), de
modo que muda de direção duas vezes.
Dois cortes frontais (fragmentos anteriores, lado
direito), cujo nível fica especificado pelas setas A e B
nas figs. 4-90 e 4-92, ilustram perfeitamente as disposições
dos tendões e suas bainhas nos canais retromaleolares:
o corte A (fig. 4-93) compreende os maléolos;
o corte B (fig. 4-94), mais anterior, se localiza
no nível do sustentáculo e do tubérculo dos fibulares.
2. MEMBRO INFERIOR 213
2Tdd
b
a
Fig.4-89
9
FLC

5
FLL

8
12
6
Fig.4-93
FLL
FLC
3
5
4
FLC
TP FLL
Fd 1
Abd.5
Fph
Adu.h
S
FPC
16
Fig.4-94 Fig.4-92
214 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS FLEXORES DO TORNOZELO

A mobilidade do pé e da parte posterior do pé


se realiza graças aos músculos fiexores e extensores
do tornozelo, agindo com relação aos eixos do
complexo articular do tarso posterior, tal como se
definiram no cardã heterocinético (fig. 4-95); de
fato, parece preferível abandonar o antigo esquema
de Ombredane (fig. 4-96) no qual os eixos
XX' e ZZ' são perpendiculares, visto que não corresponde
à realidade. Por definição, os eixos XX'
e UU' do cardã heterocinético não são perpendiculares
entre si, o que introduz direções preferenciais
de movimentos, característica reforçada pela
desigual distribuição dos músculos. Os dois eixos
do cardã determinam quatro quadrantes nos quais
se distribuem dez músculos e treze tendões.
Todos os músculos situados diante do eixo
transversal XX' são fiexores do tornozelo, embora
possam ser classificados em dois grupos
com relação ao eixo de Henke DD':
-os dois músculos localizados por dentro
deste eixo, isto é, o extensor próprio
do hálux (Eph) e o tibial anterior (TA).
quanto mais afastados estejam deste eixo
mais adutores e supinadores serão ao
mesmo tempo: isso significa que o tibial
é mais adutor-supinador do que extensor
próprio;
-os dois músculos localizados por fora
deste eixo, a saber, o extensor comum
dos dedos (Ecd) e o fibular anterior
(FA), são abdutores e pronadores ao
mesmo tempo. Pela mesma razão, o fibular
é mais abdutor-pronador do que o
extensor comum.
Para conseguir uma fiexão pura de tornozelo,
sem componente de adução-supinação ou de
abdução-pronação, é necessário que estes dois
grupos musculares atuem simultânea e equilibradamente;
são, por conseguinte, antagonistas-sinergistas
(estas ações podem reproduzir-se no
modelo mecânico do pé no final do volume).
Entre os quatro flexores do tornozelo,
dois se inserem diretamente no tarso ou no metatarso:
-o tibial anterior (fig. 4-97) se insere no
primeiro cuneiforme e no primeiro osso
do metatarso; .
-o fibular anterior (fig. 4-98), músculo inconstanté,
mas freqüente (90% dos casos),
se insere na base do quinto osso do
metatarso.
Portanto, sua ação no pé é direta sem necessidade
de nenhum auxiliar.
Não ocorre o mesmo com os outros dois
músculos fiexores do tornozelo: o extensor comum
dos dedos e o extensor próprio do hálux,
que agem nos dedos: se os interósseos (Is) estabi

lizam os dedos em alinhamento normal ou em fiexão


(fig. 4-98), o extensor comum é flexor do tornozelo,
porém se os interósseos são fracos, a flexão
do tornozelo se realizará à custa da garra dos
dedos (fig. 4-102). Igualmente (fig. 4-97), o fato
de que os músculos sesamóides (Ss) estabilizem
o hálux, permite ao extensorpróprio flexionar o
tornozelo. Quando os sesamóides são fracos, a
ação do extensor próprio sobre o tornozelo vai
acompanhar-se de hálux em garra (fig. 4-100).
Quando os músculos do compartimento anterior
da perna se paralisam ou enfraquecem,
eventualidade relativamente freqüente no caso
de patologia, não é possível levantar a ponta do
pé (fig. 4-99): se fala então de "pé eqüino" (o cavalo,
equus em latim, realiza a marcha sobre a
ponta dos dedos). Durante a marcha, o indivíduo
é forçado a levantar a perna para que a ponta do
pé não arraste pelo chão: é a marcha "em steppage".
Em alguns casos, o extensor comum conserva
certa eficácia (fig. 4-101): o pé, embora
caído, é desviado para fora, se trata então de um
pé "eqüino-valgo".
2. MEMBRO INFERIOR 215
FLEX.
ADU.
SUPIN.
Eph
TA
F1f:
Fph
T
Fig.4-95
Ecd
Fig.4-101
Fig.4-98
j
\
Fig.4-97
Fig.4-102
216 FISIOLOGIA ARTICULAR
o TRÍCEPS
Os músculos extensores do tornozelo passam
todos atrás do eixo XX' de flexão-extensão
(fig. 4-96). Em teoria, existem seis músculos
extensores da tíbio-tarsiana (sem contar o plantar
delgado, visto que se pode omitir totalmente).
Na prática, somente o tríceps é eficaz: também
é um dos músculos mais potentes do corpo,
depois do glúteo máximo e do quadríceps.
Por outra parte, sua posição ligeiramente axial
faz dele um extensor.
Como o seu nome indica, o tríceps sural é
formado por três corpos musculares (fig.
4-103) que possuem um tendão terminal comum,
o tendão de Aquiles (1), que se insere na
face posterior do calcâneo (ver página seguinte).
Das três porções, somente uma é monoarticular,
o solear (2): que se insere simultanea

mente na tíbia e na fíbula e no arco fibroso do


solear (3) que unifica estas duas inserções.
Músculo profundo, representado aqui através
dos gêmeos, só aparece na parte inferior da
perna, de um lado e outro do tendão calcâneo.
As outras duas porções são biarticulares; se
trata dos gêmeos. O gêmeo externo (3) se insere
acima do côndilo externo do fêmur e sobre
a capa condilar externa, que às vezes contém
um sesamóide. O gêmeo interno (5) se insere
no nível do côndilo e da capa condilar internos.
Ambas as porções carnosas convergem
na linha média, constituindo o V inferior do
losango poplíteo (10). Estão mantidos lateralmente
pelos tendões dos músculos ísquio-tibiais,
cuja divergência forma o V superior invertido
do losango poplíteo: o bíceps (6) por
fora e os músculos da "pata de ganso" (7) por
dentro; o deslizamento entre os gêmeos e os
tendões dos ísquio-tibiais está facilitado por
uma bolsa serosa interposta no seu ponto de
intersecção: a bolsa serosa do semitendinoso e
do gêmeo interno (8), constante, a bolsa do bí-
SURAL
ceps e do gêmeo externo (9), inconstante; bolsas
onde se localizam os quistos poplíteos. Gêmeos
e solear finalizam num sistema aponeurótico
complexo, descrito na página seguinte,
que dá origem ao tendão ca1câneo propriamen
te dito.
O comprimento das diferentes porções
do tríceps (fig. 4-104) é ligeiramente desigual:
o comprimento do 'solear (Ls) é de 44 mm, o dos
gêmeos (Lg) é de 39 ~. Isso explica o fato de
que a eficácia dos gêmeos, músculos biarticulares,
esteja sobreposta ao grau de fiexão do joelho
(fig. 4-105): entre a fiexão e a extensão máximas,
o deslocamento da inserção superior dos
gêmeos comporta um alongamento ou um encurtamento
relativo (e) igualou superior ao seu
comprimento (Lg). Em conseqüência, quando o
joelho é estendido (fig. 4-106), os gêmeos, estendidos
passivamente, podem desenvolver sua
máxima potência; esta disposição permite transferir
ao tornozelo parte da potência do quadríceps.
Contudo, quando o joelho é fiexionado
(fig. 4-108), os gêmeos totalmente distendidos
(e maior que Lg) perdem toda a sua eficácia, só
intervém o solear, porém sua potência seria insuficiente
para assumir a marcha, a corrida ou o
salto se estas atividades não implicassem necessariamente
a extensão do joelho. Portanto, os
gêmeos não são fiexores do joelho.
Todos os movimentos que intervêm na extensão
do joelho e na do tornozelo ao mesmo
tempo, como trepar (fig. 4-107) ou correr (figs.
4-109 -4.110), favorecem a ação dos gêmeos.
O tríceps sural desenvolve sua máxima potência
quando, a partir de uma posição de flexão
do tornozelo e extensão do joelho (fig. 4109),
se contrai para estender o tornozelo (fig.
4-110) e proporcionar o impulso motor na última
fase do passo.
2. MEMBRO INFERIOR 217
6
9
4
3
2
Fig.4-103
Fig.4-106
Fig.4-110
218 FISIOLOGIA ARTICULAR
o TRÍCEPS SURAL
(continuação)
o aparelho aponeurótico do tríceps sural é muito
complexo (fig. 4-111, vista anterior: a tíbia foi removida):
inclui as aponeuroses de origem e as de terminação
que compõem, a seguir, o tendão de Aquiles:
-as aponeuroses de origem são três:
-as duas bandas aponeuróticas dos gêmeos,
o interno (1) e o externo (2), que se localizam
na parte lateral da zona de inserção
dos gêmeos, acima dos côndi10s femorais;
-a espessa lâmina aponeurótica do solear
(3) que se origina na tíbia e na fíbula, estando
separados estes dois pontos de origem
pelo arco do solear; a parte inferior
desta lâmina é profundamente decotada
"em estandarte", com uma lingüeta interna
(4) e uma externa (5).
-as aponeuroses de terminação são duas:
-uma espessa lâmina comum terminal (6),
paralela à lâmina do solear, que continua
com o tendão calcâneo ou de Aquiles (A)
inserindo-se no calcâneo (C);
-uma lâmina sagital (7), perpendicular à
lâmina comum terminal em cuja face anterior
se adere; a particularidade desta
lâmina sagital é que se afina e ascende
para a face anterior da lâmina do solear,
após passar pela sua incisura.
De trás para diante se encontram assim, sucessivamente,
três planos aponeuróticos: o das bandas dos
gêmeos, a seguir, o da lâmina comum terminal e, por
último, o da lâmina do solear; quanto à lâmina sagital,
ela cavalga sobre o plano desta última.
As fibras musculares do tríceps se organizam
com relação ao citado sistema aponeurótico
(fig.4-112):
-as fibras dos gêmeos (Gin e Gex) partem diretamente
da superfície supracondilar em forma
de acento circunflexo e da face anterior de
cada uma das bandas; se dirige para baixo e
adiante e para o eixo da perna para inserir-se
na face posterior da lâmina terminal.
As fibras musculares do solear se dispõem em
duas camadas:
-uma camada posterior (Sp), cujas fibras se
expandem pela face anterior da lâmina terminal
e também um pouco sobre as faces laterais
da lâmina sagital;
-uma camada anterior cujas fibras internas
(Sal) se inserem na face interna da lâmina
sagital e cujas fibras externas (SaE) se inse

rem na face externa da lâmina sagital.


Este esquema também lembra a estrutura em espiral
do tendão de Aquiles que lhe proporciona elasticidade.

A força do tendão de Aquiles se exerce sobre a


extremidade posterior do calcâneo (fig. 4-113), numa
direção que forma Ílm ângulo muito acentuado com
seu braço de alavanca AO. A decomposição desta força
T demonstra que o componente eficaz t[ -perpendicular
ao braço de alavanca -é mais importante que
o componente centrípeto t2 Deste modo, o mÚsculo
trabalha em excelentes condições mecânicas.
O componente eficaz ti predomina sobre t2, independentemente
do grau de flexão-extensão do tornozelo.
Isto se deve ao modo de inserção do tendão calcâneo
(fig. 4-114) que se realiza na parte inferior da face
posterior do calcâneo (ponto K), enquanto uma bolsa
serosa o separa da parte superior. A força muscular
não se exerce no ponto de inserção (K), mas no ponto
tangente (A) do tendão com a face posterior docalcâneo.
Na flexão (fig. 4-114, a), este ponto A se localiza
relativamente alto na face posterior do calcâneo. Na
extensão (fig. 4-114, b), o tendão se "desenrola" e se
descola da face posterior do calcâneo, e o ponto de tangênciaA'
"desce" com relação ao osso, embora a direção
do braço de alavanca A 'O permaneça ligeiramente
horizontal,jormando um ângulo constante com a direção
do tendão. Este modo de inserção do tendão calcâneo
permite assim que este se "desenrole" sobre o
segmento de polia composto pela face posterior do calcâneo
de forma que aumenta a eficácia do tríceps durante
a extensão. Ela é idêntica à inserção do tríceps
braquial no olécrano (ver volume I).
Quando a contração do tríceps alcança seu máxi

mo (fig. 4-115), se pode comprovar como se associa à


extensão um movimento de adução-supinação que di

rige a planta do pé para trás e para dentro (seta). Este


componente terminal de adução-supinação se deve a
que o tríceps age sobre a tíbio-tarsiana através da sub

astragaliana (fig. 4-116). Assim, mobiliza sucessiva

mente estas duas articulações (fig. 4-117): primeiro a


tzôio-tarsiana, estendendo a mesma 30° em tomo do
eixo transversal XX', e a seguir a subastragaliana, pro

vocando uma basculação do calcâneo em tomo do ei

xo de Henke (mn), o que determina uma adução de 13°


e uma supinação de 12° (Biesalski e Mayer, 1916).
2. MEMBRO INFERIOR 219
Gex
SaE
Fig.4-114
Fig.4-116
220 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS OUTROS EXTENSORES DO TORNOZELO

Todos os músculos que passam detrás


do eixo transversal XX' de flexão-extensão
(fig. 4-118) são extensores do tornozelo. Além
do tríceps sural (T), outros cinco músculos
têm uma ação extensora na tíbio-tarsiana, -o
plantar (não descrito aqui) é muito fraco para
tomá-lo em conta; só interessa como "banco
de tendão"; infelizmente ele é inconstante.
Por fora (fig. 4-119), o fibular lateral curto
(FLC) e o longo (FLL), localizados por fora do
eixo de Henke UU' (fig. 4-95), são abdutores e
pronadores (ver página seguinte).
Por dentro (fig. 4-120), o tibial posterior
(TP), o fiexor comum dos dedos (Fd) e o fiexor
próprio do hálux (Fph), localizados por dentro
do eixo UU' (fig. 4-95), são adutores e supinadores
(ver pág. 224).
Portanto, a extensão pura deriva da ação
sinérgica-antagonista dos músculos do grupo
externo e do grupo interno.
Contudo, a ação extensora destes músculos,
que se poderiam denominar "extensores
acessórios", é muito modesta comparada com a
do tríceps sural (fig. 4-121). De fato, a potência
do tríceps é de 6,5.kg enquanto a potência global
de outros extensores (f) é de 0,5 kg, ou seja
a 1/14 da potência total de extensão. Se apotência
de um músculo é proporcional à superfície
da sua secção fisiológica e ao seu comprimento,
ele pode ser esquematizado num volume
cuja base é a superfície de secção e a altura é o
comprimento. O solear (Sol), cuja secção é de
20 cm2 e comprimento é de 44 mm, tem uma
potência um pouco inferior (8,80) à (8,97) dos
gêmeos (Ge), cuja secção global é de 23 cm2 e o
comprimento é de 39 mm. Por outra parte, a potência
dos fibulares (cubo cinza) representa a
metade da potência global dos extensores acessórios.
O fibular lateral longo é duas vezes mais
potente do que o fibular lateral curto.
Portanto, quando o tendão calcâneo se
rompe, os músculos extensores acessórios podem
estender ativamente o tornozelo, com o
pé livre sem apoio. Porém só o tríceps permite
a elevação sobre a ponta do pé. A perda da elevação
ativa sobre a ponta do pé -posição também
denominada "espírito da Bastilha"-é, assim,
o teste que permite diagnosticar a ruptura
do tendão calcâneo.
2. MEMBRO li"lFERIOR 221
Fig.4-121
222 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS ABDUTORES-PRONADORES: OS FIBULARES

Os músculos fibulares, que passam detrás


do eixo transversal XX' e para fora do eixo de
Henke UU', são simultaneamente (fig. 4-122):
-extensores (seta 1);
-abdutores (seta 2), desviando para fora
o eixo 22';
-pronadores (seta 3), orientando para fora
o plano geral da planta do pé.
O fibular lateral curto (FLC), que se insere
(fig. 4-123) no processo estilóide do quinto
osso do metatarso é, principalmente, abdutor do
pé: para Duchenne de Boulogne inclusive, ele é
o único abdutor direto (ver também figo 4-90).
Ele é, em todo caso, mais abdutor que o fibular
lateral longo. Ele participa (fig. 4-124) na pronação
(seta 3) da parte anterior do pé, elevando
(seta a) os raios metatarsianos externos. Nesta
ação, ele está reforçado pelo fibular anterior
(FA) e o extensor comum dos dedos (sem representação
aqui), que também são abdutores-pronadores
e, ao mesmo tempo, flexores do tornozelo.
Portanto, a ação abdução-pronação pura é
o resultado da ação sinérgica-antagonista dos fibulares
laterais por um lado e do fibular anterior
e do extensor comum dos dedos pelo outro.
O fibular lateral longo (FLL) (figs. 4-123 e
4-125) desempenha um papel primordial tanto
nos movimentos do pé como na estática e dinâmica
da abóbada plantar:
1.Ele
é abdutor, como o fibular lateral
curto, e sua contração desloca a parte
anterior do pé para fora (fig. 4-127), em
baioneta, enquanto o maléolo interno
está proeminente;
2.Ele é extensor de forma direta e indireta:
-diretamente (figs. 4-124 e 125), desce
a cabeça do primeiro metatarsiano;
-indiretamente: deslocando o primeiro
metatarsiano para fora (fig. 4-125, seta
5), aproxima os ossos do metatarso
internos dos externos. Contudo (fig.
4-126), o tríceps só estende diretamente
os metatarsianos externos (esquematizados
em forma de viga).
"Engatando" os metatarsianos internos
sobre os externos (seta 5), o fibular
lateral longo permite que a força
do tríceps se reparta por todos os
raios da planta. A confirmação está
clara nas paralisias do fibular lateral
longo, nas que o tríceps só estende o
arco externo: o pé gira em supinação.
A extensão pura do pé é, assim, o
resultado da contração sinérgica-antagonista
do tríceps e do fibular laterallongo:
sinérgica na extensão e antagonista
na pronação-supinação.
3.Ele é pronador (fig. 4-124), de modo que
desce (seta b) a cabeça do primeiro metatarsiano
quando a parte anterior do pé
não está apoiada no chão. A pronação
(seta 3) é o resultado da elevação do arco
externo (a) associado ao descenso do
interno (b).
Veremos (pág. 234) também como o fibular
lateral longo acentua a curvatura dos três arcos
da abóbada plantar e constitui seu principal
suporte muscular.
Fig.4-127
Fig.4-126
224 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS ADUTORES-SUPINADORES: OS TIBIAIS
Os três músculos retromaleolares internos,
localizados por trás do eixo XX' e pela frente
do eixo UU' (fig. 4-95) são simultaneamente
(fig. 4-128):
-extensores (seta 1);
-adutores (seta 2), desviando para dentro
o eixo longitudinal do pé;
-supinadores (seta 3), orientando para
dentro o plano geral do pé.
O tibial posterior (TP), o mais importante
dos três, se insere (fig. 4-129) no tubérculo do
escafóide (cor cinza). Atravessando a tíbio-tarsiana,
a subastragaliana e a médio-tarsiana, ele
atua simultaneamente nestas três articulações:
-deslocando o escafóide para dentro
(fig. 4-130), é um potente adutor (para
Duchenne de Boulogne é mais adutor do
que supinador). Desta forma, é um antagonista
direto do fibular lateral curto,
que desloca o tarso anterior para fora
(fig. 4-131) pelo quinto metatarsiano;
-graças às suas expansões plantares nos
ossos do tarso e do metatarso (ver figo491),
é supinador e desempenha um papel
primordial no suporte e orientação da
abóbada plantar (ver pág. 234). Foi possível
incriminar a ausência congênita
destas expansões do tibial posterior na
determinação de um pé chato valgo. Os
52° de amplitude da supinação se distribuem
em 340 na subastragaliana e em 180
na médio-tarsiana (Biesalski e Mayer);
-não só é extensor (fig. 4-132) da tíbiotarsiana
(seta a), mas também estende a
médio-tarsiana descendo o escafóide
(seta b): o movimento da parte anterior
do pé prolonga o do tornozelo (ver pág.
163, figo4-5).
Em suas ações de extensão e de adução, o
tibial posterior está reforçado pelo flexor próprio
do hálux e pelo fiexor comum.
O tibial anterior e o extensor próprio do hálux
(fig. 4-132) passampelafrente do eixo transversal
XX' e por dentro do eixo de Renke UU'
(fig. 4-95). De modo que são jiexores, adutores
e supinadores do tornozelo simultaneamente.
O tibial anterior (fig. 4-128) é mais supinador
do que adutor. Ele age elevando todos os
elementos do arco interno (fig. 4-132):
-eleva a base do primeiro metatarsiano
sobre o primeiro cuneiforme (seta c),
pelo qual a cabeça do primeiro metatarsiano
ascende;
-eleva o cuneiforme sobre o escafóide
(seta d) e o escafóide sobre o astrágalo
(seta e) antes de flexionar a tíbio-tarsiana
(seta f).
Ao aplainar o arco interno durante a supinação,
é antagonista direto do fibular lateral longo:
-a sua ação adutora é mais moderada que
a do tibial posterior;
-é fiexor do tornozelo e sua contração sinérgica-
antagonista com o tibial posterior
determina uma adução-supinação
pura sem flexão nem extensão;
-sua contratura comporta um pé astrága10varo
com flexão de dedos (fig. 4-134),
principalmente do hálux.
O extensor próprio do hálux (fig. 4-133)
é um adutor-supinador mais fraco do que o tibial
anterior. Ele pode substituir o tibial anterior na
flexão do tornozelo, porém então se encontra
com freqüência um hálux em garra.
A potência dos supinadores (2,82 kg) supera
à dos pronadores (1,16 kg): sem apoio, o pé
gira espontaneamente em supinação. Este desequilíbrio
compensa a tendência natural do pé em
apoio a virar em pronação (ver pág. 236) quando
o peso do corpo provoca que o pé entre em
contato com o chão.
2. MEMBRO INFERIOR 225
Fig.4-134
Fig.4-128
Fig.4-129
Fig.4-133
Fig.4-130
Fig.4-131
226 FISIOLOGIA ARTICULAR
A abóbada plantar é um conjunto arquitetônico
que associa com harmonia todos os
elementos ósteo-articulares, ligamentares e
musculares do pé. Graças às suas modificações
de curvatura e à sua elasticidade, a abóbada é
capaz de adaptar-se a qualquer irregularidade
do terreno e transmitir ao chão as forças e o
peso do corpo nas melhores condições mecâni

cas e nas circunstâncias mais diversas. Ele desempenha


o papel de amortecedor indispensável
para a flexibilidade da marcha. As alterações
que podem acentuar ou diminuir suas curvaturas
repercutem gravemente no apoio no
chão, de modo que obrigatoriamente alteram a
corrida e a marcha, ou mesmo o simples fato
de estar de pé.
2. MEMBRO INFERIOR 227
228 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ABÓBADA PLANTAR EM CONJUNTO

Considerada no seu conjunto, a estrutura


da planta do pé pode definir-se corno urna
abóbada sustentada por três arcos. Os arquitetos
e engenheiros realizaram urna abóbada
semelhante (fig. 5-1, pavilhão do CNIT na La
Défense): se fixa no chão por três pontos, A, B
e C, que estão dispostos sobre um plano horizontal
(fig. 5-2), nos vértices de um triângulo
eqüilátero. Um arco que delimita os lados laterais
da abóbada foi colocado entre dois apoios
consecutivos AB, BC ou CA. O peso da abóbada
recai (fig. 5-3) sobre a chave da abóbada
(seta) e se reparte através dos dois arcobotantes
para os pontos de apoio A e B, também deno

minados "estribos do arco".


Alguns autores posteriores a Lapidus, co

rno De Doncker e Kowalski, criticam o conceito


de abóbada, que consideram muito estático, e
opinam, com certas justificativas, que os arcos
externos e anteriores somente são construções
da imaginação. Eles preferem comparar o pé
com urna "armadura de carpintaria" (fig. 5-4),
parte da armação com duas vigas (SA) e (SB),
articuladas conjuntamente no remate (S), e sutentadas
na base por um tirante de coberta (AB)
que impede que o triângulo caia debaixo da carga
sobre o remate. Portanto, o pé somente teria
urna abóbada axial com um tirante de coberta
principal composto essencialmente por potentes
ligamentos plantares e músculos plantares e
dois tirantes laterais secundários, no nível do
que se denominava, até então, de arcos interno e
externo. Certamente, este conceito corresponde
melhor à realidade anatômica, e particularmente,
no que diz respeito aos elementos ligamentares
e musculares que formam cordas de arcos e
que, de fato, também podem ser comparados
com tirantes de coberta. Contudo, os termos
abóbada e arcos estão tão expandidos e tão aceitos
na linguagem, que é preferível seguir utilizando-
Ihes de forma paralela aos termos de armadura
de carpintaria e tirantes de coberta. Corno
é freqüente em biomecânica, duas noções
que parecem contraditórias não se excluem e
participam num conceito sintético. Portanto, se
continuará empregando os termos de abóbada
plantar e arcos.
A abóbada plantar (fig. 5-5, vista interna,
transparente) não forma um triângulo equilátero,
mas ao ter três arcos e três pontos de apoio, sua
estrutura é comparável: seus pontos de apoio
(fig. 5-6, o pé visto desde cima, supostamente
transparente) estão incluídos na zona de contato
com o chão, ou impressão plantar (tracejada).
Correspondem à cabeça do primeiro osso do
metatarso (A), à cabeça do quinto osso do metatarso
(B) e às tuberosidades posteriores do
calcâneo (C). Cada ponto de apoio é comum aos
dois arcos contíguos.
O arco anterior, o mais curto e baixo, se
localiza entre os dois pontos de apoio anteriores
AeB. O arco externo, de longitude e altura intermédias,
se localiza entre os dois pontos de
apoio externos B e C. Por último, o arco interno,
o mais longo e alto, se localiza entre os dois
pontos de apoio internos CeA. Ele éomais re

levante dos três, tanto no plano estático quanto


no dinâmico.
De modo que a forma da abóbada plantar
(parte inferior da figo 5-5) é semelhante a uma
vela triangular inflada pelo vento. O seu vértice
é deslocado para trás e o peso do corpo se
exerce na sua vertente posterior (seta) num
ponto (cruz preta da figo 5-6) situado no centro
da garganta do pé.
2. MEMBRO INFERIOR 229
A B
Fig.'5-2
c
s
,~A-
B
Fig.5-3 Fig.5-4
A
B c
A B Fig.5-5
c
230 FISIOLOGIA ARTICULAR
o ARCO INTERNU
Entre os seus dois pontos de apoio anterior
(A) e posterior (C), o arco interno (fig. 5-7), inclui
cinco peças ósseas; de diante para trás:
-o primeiro osso do metatarso (M), cujo
único contato com o chão é sua cabeça;
-o primeiro cuneiforme (C), sem contato
algum com o chão;
-o escafóide (esc), chave da abóbada (tracejado)
deste arco, localizado a 15-18
mm por cima do chão;
-o astrágalo (astr), que recebe as forças
transmitidas pela perna e as reparte
(ver figo 5-34) pela abóbada;
-o calcâneo (cale), cujo único contato com
o chão é pela sua extremidade posterior.
A transmisão das forças mecânicas se pode
constatar (fig. 5-8) na disposição das trabécuIas
ósseas:
-as trabéculas originadas na cortical anterior
da tíbia percorrem, oblíquas para
baixo e atrás, o arcobotante posterior,
atravessando o corpo do astrágalo para
expandir-se no leque subtalâmico para o
arcobotante posterior do arco;
-as trabéculas originadas na cortical posterior
da tíbia se orientam para baixo e
adiante no colo e a cabeça do astrágalo,
para atravessar o escafóide e o arcobotan

te anterior: cuneiforme e metatarsiano.


O arco interno conserva sua concavidade
graças aos ligamentos e aos músculos (fig. 5-7).
Numerosos ligamentos plantares unem
as cinco peças ósseas: cúneo-metatarsiana, cúneo-
escafóide, mas especialmente a calcâneoescafóide
inferior (1) ea subastragaliana ou
astrágalo-calcânea (3). Eles resistem todas as
forças violentas, embora de curta duração, ao
contrário dos músculos que se opõem às defor

mações prolongadas.
Os músculos que unem dois pontos mais ou
menos afastados do arco formam cordas parciais
ou totais. Eles agem como verdadeiros tensores.
O tibial posterior (TP) constitui uma corda
parcial (fig. 5-10) situada perto do vértice
do arco, porém o papel que desempenha é primordial.
De fato (fig. 5-9), dirige o escafóide
para baixo e atrás, sob a cabeça do astrágalo
(círculo tracejado); a um encurtamento relativamente
pouco importante (e) corresponde
uma mudança de orientação do escafóide que
determina um descenso do arc9botante anterior.
Além disso, as expansões plantares do seu
tendão (fig. 5-7, 3) se entrelaçam com os ligamentos
plantares' de modo que incidem sobre
os três metatarsianos médios.
O fibular laterâllongo (FLL) também influi
sobre o arco interno cuja cavidade aumenta
(fig. 5-11), flexionando o primeiro osso do
metatarso sobre o primeiro cuneiforme, e este
por sua vez sobre o escafóide (fig. 5-9) (ver
também sua ação sobre a curvatura transversal,
pág.234).
O flexor próprio do hálux (Fph) forma
uma curvatura subtotal (fig. 5-12) do arco interno;
portanto, age com potência em sua concavidade,
ajudado pelo flexor comum dos dedos
(Fd) que o cruza para baixo (fig. 5-13). O flexor
próprio também desempenha o papel de estabilizador
do astrágalo e do calcâneo: passando
entre seus dois tubérculos posteriores, se opõe
(fig. 5-14) ao retrocesso do astrága10 (r) pelo escafóide
que empurra (seta branca): em primeiro
lugar, o ligamento interósseo entra em tensão (2)
de modo que o astrágalo se desloca para diante
pelo tendão que o propulsa como se fosse a
corda de um arco que lança a seta. Ao passar por
baixo da proeminência do sustentáculo do astrágalo
(fig. 5-15), o tendão do flexor próprio, pelo
mesmo mecanismo, levanta a extremidade ante

rior do caleâneo que recebe o impulso vertical


(seta branca) da cabeça do astrágalo.
O adutor do hálux (Adu.h) constitui a cor

da total do arco interno (fig. 5-16). Portanto, é


um tensor particularmente eficaz: aumenta a
concavidade do arco interno aproximando as
suas duas extremidades.
Contudo (fig. 5-17), o extensor próprio do
hálux (Eph) -em certas condições -e o tibial
anterior (TA) diminuem a sua curvatura e
o achatam.
2. MEMBRO INFERIOR 231
Fig.5-8
Fd
Fig.5-10 ~ ~. ~ TP
~
/~Ph ~FPh
/ FLL -Fig.5-12 --Fig.5-13
Fi9.5.11~~~ TA
-.' ;Z
/~

Fig.5-16
E:i,. ".17
232 FISIOLOGIA ARTICULAR
o ARCO EXTERNO
o arco externo somente contém três peças
ósseas (fig. 5-18):
-o quinto osso do metatarso (5ºm), cuja
cabeça constitui o ponto de apoio anterior
(B) do arco anterior;
-o cubóide (cub), sem nenhum contato
com o chão;
-o calcâneo (cale), cujas tuberosidades
posteriores constituem o ponto de apoio
posterior (C) do arco.
Este arco, ao contrário do interno que se descola
do chão, está pouco distanciado (3-5 mm) e entra
em contato com o chão através das partes moles.
A transmissão de forças mecânicas (fig. 5-19)
se realiza através do astrágalo, fixado ao calcâneo
por dois sistemas trabeculares:
-Originadas na cortical anterior da tíbia, as
trabéculas posteriores se expandem para
o leque subtalâmico;
-Originadas na cortical posterior da tíbia,
as trabéculas anteriores atravessam em
primeiro lugar o astrágalo, cuja cabeça
repousa em parte na apófise maior do calcâneo
e, em segundo lugar, o cubóide,
através do qual alcançam o quinto osso
do metatarso e o apoio anterior.
Além do leque subtalâmico, o ca1câneo contém
dois sistemas trabeculares principais:
-um sistema arciforme superior, côncavo
para baixo, que se condensa numa lâmina
compacta no chão do seio do tarso, suas fibras
trabalham em compressão;
-um sistema arciforme inferior, côncavo
para cima, que se condensa na cortical inferior
do osso e trabalha em alongamento.
Entre estes dois sistemas se encontra um ponto
fraco (+).
Enquanto o arco interno é todo flexível, graças
à mobilidade do astrágalo sobre o calcâneo, o
arco externo é muito mais rígido para poder transmitir
o impulso motor do tríceps (fig. 5-125, pág.
223). Esta rigidez se deve à potência do grande ligamento
calcâneo-cubóide plantar, cujos feixes
profundo (4) e superficial (5) impedem a abertura
inferior das articulações ca1câneo-cubóide e cubói
de-metatarsiana (fig. 5-20) sob o peso do corpo
(seta). A chave de abóbada do arco é composta pela
apófise maior do calcâneo (D) onde se opõem
as forças do arcobotante posterior CD e anterior
BD. Quando se exerce verticalmente uma força
muito violenta sobre o arco, pelo astrágalo -caída
sobre os pés desde um lugar elevado -se produzem
duas conseqüências (fig. 5-21):
-o ligamento calcâneo-cubóide plantar resiste,
porém o arco se rompe no nível da
sua chave de abóbada e a apófise maior se
descola por um .traço vertical que passa pelo
ponto fraco;
-o tálamo se afunda no corpo do ca1câneo:
o ângulo de Boehler (PTD) geralmente obtuso
(fig. 5-20) para baixo está anulado e
inclusive invertido em PT'D;
-no lado interno, a apófise menor se descola
com freqüência por um traço sagital
(sem representar).
Este tipo de fraturas do ca1câneo são muito
complicadas de reduzir-se, visto que não só é necessário
levantar o tálamo, mas também que a apófise
maior tem que ser endireitada, sem a qual o arco
interno permaneceria afundado.
Três músculos são os tensores ativos do citado
arco:
-o fibular lateral curto (FLC) é uma corda
parcial (fig. 5-22) do arco, porém, como o ligamento
calcâneo-cubóide, impede a abertura
inferior das articulações (fig. 5-23);
-o fibular lateral longo (FLL), que segue até
o cubóide um trajeto paralelo ao anterior,
desempenha o mesmo papel; porém, também
(fig. 5-24), enganchado ao calcâneo pelo
tubérculo dos fibulares (6), mantém elasticamente
sua extremidade anterior como o
flexor próprio do hálux no lado interno;
-o abdutor do quinto dedo (Abd.5) constitui
a corda total do arco externo (fig. 525);
como seu par o adutor do hálux: tem
uma ação análoga.
O fibular anterior (F) e o extensor comum dos
dedos (Ecd) -em certas condições -diminuem
a curvatura do arco externo ao agir sobre a sua convexidade.
O mesmo acontece com o tríceps (T).
2. ivIEMBRO INFERIOR 233
Fig.5-19
T
5 6 4 Abd.5
Fig.5-18
c
c
Fig.5-21
Fig.5-20 B FLC
..
/
-Fig.5-25
~ ..
Fig. 5-22 ~"'" -
Fig.5-26 Fig.5-23
234 FISIOLOGIA ARTICULAR
o ARCO ANTERIOR E A CURVATURA TRANSVERSAL
o arco anterior (fig. 5-27, corte I) se estende
entre a cabeça do primeiro osso do metatarso,
que repousa sobre os dois sesamóides,
a 6 mm do chão (A), e a cabeça do quinto osso
do metatarso (B), também a 6 mm do chão.
Este arco anterior passa pela cabeça de outros
metatarsianos: a segunda cabeça, a mais elevada
(9 mm), constitui a chave da abóbada. A terceira
(8,5 mm) e a quarta cabeças (7 mm) estão
em posição intermédia.
A concavidade deste arco é pouco acentuada
e entra em contato com o chão por intermédio
das partes moles, constituindo o que alguns
denominam "o calcanhar anterior do pé". Este
arco está subtenso pelo ligamento intermetatarsiano,
sem uma grande eficácia, e por um só
músculo, o fascículo transverso do abdutor do
hálux (Abd.h), que forma uma série de cordas
parciais e totais entre a cabeça do primeiro metatarsiano
e a dos outros quatro. É um músculo
relativamente pouco potente e fácil de forçar. O
arco anterior "cai" comfreqÜência -parte anterior
do pé chato -ou mesmo invertido -parte
anterior do pé convexo -, o que provoca a
formação de calos debaixo das cabeças metatarsianas
rebaixadas (ver pág. 150).
Os cinco raios metatarsianos finalizam no
arco anterior. O primeiro raio (fig. 5-29) é
o mais erguido e forma, segundo Fick, um ângulo
de 18 a 25° com o chão. A seguir, este
ângulo metatarsiano/chão diminui regularmente:
15° para o segundo (fig. 5-30), 10° para o terceiro
(fig. 5-31), 8° para o quarto (fig. 5-32) e só
5° para o quinto osso do metatarso (fig. 5-33),
quase paralelo ao chão.
A curvatura transversal da abóbada segue
de diante para trás. No nível dos cuneiformes
(fig. 5-27, corte II), o arco transversal somente
contém quatro ossos e entra em contato com o
chão através da sua extremidade no nível do cubóide
(cub). O primeiro cuneiforme (C1) está totalmente
suspenso, sem nenhum contato com o
chão; o segundo cuneiforme (C,) constitui a chave
da abóbada (tracejado) e foma, com o segundo
metatarsiano que o prolonga para diante, o ei

xo do pé, a cúspide da abóbada. Este arco é


subtenso pelo tendão do fibular lateral longo
(FLL), que desta forma age com grande potên
cia sobre a curvatura transversal.
No nível do escafóide e do cubóide
(fig. 5-27, corte lU), o arco transversal somente
entra em contato com o chão através da sua extremidade
externa composta pelo cubóide (cub).
O escafóide (esc), suspenso acima do chão, descansa
"em suporté em falso" sobre o cubóide pe

la sua extremidade externa. A curvatura deste arco


está mantida pelas' expansões plantares do tibial
posterior (TP).
Uma vista inferior do pé (esquerdo) supostamente
transparente (fig. 5-28) mostra como a
curvatura transversal da abóbada está mantida
por três músculos, sucessivamente de diante
para trás:
-o abdutor do hálux (Abd.h), de direção
transversal;
-o fibular lateral longo (FLL), o mais
importante do ponto de vista dinâmico e
que constitui um sistema tensor oblíquo
para diante e para dentro, que age sobre
os três arcos;
-as expansões plantares do tibial posterior
(TP), desempenhando um papel
principalmente estático, e que constituem
um sistema tensor oblíquo para
diante e para fora.
A curvatura longitudinal do conjunto da
abóbada plantar é controlada por:
-o adutor do hálux (Adu.h)* por dentro,
junto com o flexor próprio (sem representação);

-o abdutor do quinto dedo (Abd.5) por


fora.
Entre estes dois tensores extremos, o flexor
comum dos dedos (sem representação) e seu acessório
e o flexor plantar curto (FPC) mantêm a cur

vatura dos três raios médios igual a do externo.


*Nota do autor: é abdutor com relação ao plano sagital
e adutor com relação ao eixo do pé.
2. MEMBRO INFERIOR 235
111
Fig.5-27
Fig.5-28
236 FISIOLOGIA ARTICULAR
DISTRIBUIÇÃO DAS CARGAS E DEFORMAÇÕES ESTÁTICAS
DA ABÓBADA PLANTAR
o peso do corpo, transmitido pelo membro
inferior, se exerce sobre o tarso posterior (fig. 534)
no nível da polia do astrágalo através da articulação
tíbio-tarsiana. Daí, as forças se distribuírem
em três direções, para os três pontos de
apoio da abóbada (Seitz, 1901):
-para o apoio anterior e interno (A),
através do colo do astrágalo, no arcobotante
anterior do arco interno,
-para o apoio anterior e externo (B),
através da cabeça do astrágalo e da
grande apófise do calcâneo, no arcobotante
anterior do arco externo.
A direção divergente destas duas linhas de
força, para A e para B, forma um ângulo agudo
de 35-40°, aberto pela frente, que corresponde
ligeiramente ao ângulo compreendido entre o eixo
do colo e o eixo do corpo do astrágalo;
-para o apoio posterior (C), através do colo
do astrágalo, a articulação subastragaliana
e o corpo do calcâneo (leque subtalâmico),
nos arcobotantes posteriores e
unidos com os arcos interno e externo.
A relativa distribuição das forças sobre os
três pontos de apoio da abóbada (fig. 5-35) é fácil
ser lembrada se pensarmos que quando se
aplicam 6 kg sobre o astrágalo UM corresponde
ao apoio ântero-externo (B), DOIS ao apoio ântero-
interno (A) e TRÊS ao apoio posterior (C)
(Morton, 1935). Em posição de pé, vertical e
imóvel, o calcanhar é o que suporta a maior força,
a metade do peso do corpo. Então, se pode
entender que, quando esta força se concentra no
meio centímetro quadrado de salto fino de sapato,
este perfure os pisos de plástico.
Sob a carga, cada arco se aplaina e se alonga:
-no arco interno (fig. 5-36): as tuberosidades
posteriores do calcâneo, distantes
do chão de 7 a 10 mm, descem 1,5 mm, a
grande apófise 4 mm; o astrágalo recua
sobre o calcâneo; o escafóide ascende sobre
a cabeça do astrágalo ao mesmo tempo
que descende com relação ao chão; as
articulações cúneo-escafóides e cúneo
metatarsianas se entreabrem para baixo; o
ângulo de alinhamento do primeiro osso
do metatarso diminui; o calcanhar recua e
os sesamóides avançam ligeiramente;
-no arco externo (fig. 5-37): os mesmos
deslocamentos verticais do calcâneo;
descenso de 4 mm do cubóide, de 3,5
mm da estilóide do quinto metatarsiano;
as articulações ca1câneo-cubóide e cubóide-
metatarsiana entreabrem-se para
baixo; retrocesso do calcanhar e avanço
da cabeça do quinto metatarsiano;
-no arco anterior (fig. 5-38): o arco se
aplaina e se expande dos dois lados do
segundo osso do metatarso. A abertura
aumenta 5 mm entre o primeiro e o segundo
metatarsianos, 2 mm entre U e lU,
4 mm entre lU e IV, 1,5 mm entre IV e V,
de modo que no total, a parte anterior do
pé se alarga 12,5 mm sob o apoio. Durante
a fase anterior do passo, a curvatura
do arco anterior desaparece e todas as
cabeças metatarsianas entram em contato
com o chão, segundo diversas pressões;
-a curvatura transversal também diminui
no nível dos cuneiformes (fig. 5-39) e
no nível do escafóide (fig. 5-40) ao mes

mo tempo que estes dois arcos têm a


tendência de bascular em volta do seu
apoio externo um ângulo x proporcional
ao aplainamento do arco interno.
Por outra parte (fig. 5-41), a cabeça do astrágalo
desloca-se para dentro de 2 a 6 mm e a
grande apófise de 2 a 4 mm. Em conseqüência,
aparece uma rotura-torção do pé localizada na
médio-tarsiana: o eixo da parte posterior do pé
se desloca para dentro enquanto o eixo da parte
anterior do pé se desvia para fora, de modo
que formam um ângulo y com o anterior. A
parte posterior do pé gira em adução-pronação
(seta 1) e ligeira extensão, enquanto a parte anterior
do pé realiza um movimento relativo de
flexão-abdução-supinação (seta 2). Este fenômeno
é especialmente marcado no pé chato
valgo (ver pág. 248).
2. MEMBRO INFERIOR 237
Fig.5-36
Fig.5-37
Fig.5-35
.. +12,5m/m
Fig.5-38
x
Fig.5-39 Fig.5-40
238 FISIOLOGIA ARTICULAR
o EQUILÍBRIO ARQUITETÔNICO DO PÉ
o pé tem uma estrutura triangular (fig. 5-42)
com:
-um lado inferior (A), a base ou abóbada,
subtensas pelos músculos e os ligamentos
plantares;
-um lado ântero-superior (B), onde se
localizam os flexores do tornozelo e os
extensores dos dedos;
-um lado posterior (C), que compreende
os extensores do tornozelo e os flexores
dos dedos.
Uma forma normal da planta do pé, que
condiciona sua correta adaptação ao chão, é o
resultado de um equilíbrio entre as forças próprias
de cada um destes três lados (fig. 5-43),
organizados sobre três raios esqueléticos arti

culados entre si, no nível do tornozelo e do


complexo articular do tarso posterior:
-um aumento ~a curvatura plantar, provocando
um pé cavo, pode dever-se tanto
a uma retração dos ligamentos plantares
ou uma contratura dos músculos
plantares, quanto a uma insuficiência
dos músculos flexores do tornozelo,
-um aplainamento da curvatura plantar, o
pé chato, pode dever-se tanto a uma insuficiência
das formações ligamentares ou
musculares plantares, quanto a um tônus
exagerado dos músculos anteriores ou
posteriores.
Novamente, encontra-se a noção de equilíbrio
trilateral (fig. 5-44), ilustrada pela tábua de
vela que permite compreender o equilíbrio dinâmico
do joelho.
2. MEMBRO INFERIOR 239
Fig.5-43
Fig.5-42
Fig.5-44
240 FISIOLOGIA ARTICULAR
DEFORMAÇÕES DINÂMICAS DA ABÓBADA PLANTAR DURANTE A MARCHA
Durante a marcha, o desenvolvimento do
passo vai submeter a abóbada plantar a forças
e deformações que demonstram o seu papel de
amortecedor elástico. O desenvolvimento do
passo se realiza em quatro fases.
Primeira fase: tomada de contato com o chão
(fig. 5-45).
Quando o membro oscilante lançado para
diante está a ponto de entrar em contato com o
chão, o tornozelo está alinhado ou em ligeira
flexão (fig. 5-45) devido à ação dos flexores da
tíbio-tarsiana (Ft). Portanto, o pé entra em contato
com o chão através do calcanhar, ou se

ja, o ponto de apoio posterior (C) da abóbada.


Imediatamente, sob o impulso da perna (seta
branca), o resto do pé entra em contato com o
chão (seta 1) enquanto o tornozelo se estende
passi vamente.
Segunda fase: máximo contato (fig. 5-46).
Então, a planta do pé entra em contato
com o chão com toda a sua superfície de apoio
(fig. 5-46) que representa a impressão plantar. a corpo, propulsionado pelo outro
pé, vai
passar por cima e depois para diante do pé
em apoio (fase de apoio unilateral). O tornozelo
passa passivamente da extensão anterior à
flexão (seta 2). Ao mesmo tempo, o peso do
corpo (seta branca) incide totalmente sobre a
abóbada plantar que se aplaina. Simultaneamente,
a contração de todos os tensores plantares
(Tp) se opõe a este afundamento da abóbada
(primeiro efeito amortecedor); aplainando-
se, a abóbada se alonga ligeiramente: ao
início do movimento, o apoio anterior (A)
avança ligeiramente, porém no final, quando o
apoio anterior entra cada vez mais em contato
com o chão devido ao peso do corpo, o apoio
posterior C, o calcanhar, recua. A superfície da
impressão plantar é máxima quando a perna
passa pela vertical do pé.
Terceira fase: primeiro impulso motor (fig. 5-47).
Agora, o peso do corpo se encontra para diante
do pé em apoio, a contração dos extensores do
tornozelo (T), e principalmente a do tríceps, vai
levantar o calcanhar (seta 3). Entretanto, a tíbiotarsiana
se estende ativamente, o conjunto da abóbada
realiza uma rotação em volta do seu apoio
anterior (A). O corpo se eleva e se dirige para
diante: se trata do primeiro impulso motor, o mais
importante, visto que põe em jogo músculos muito
potentes. Contudo, a-abóbada, apanhada entre o
chão pela frente, a força muscular por trás e o peso
do corpo no meio (alavanca de segundo gênero,
denominada inter-resistente) teria a tendência a
aplainar-se se não interviessem uma vez mais os
tensores plantares (Tp): é o segundo efeito amortecedor,
que permite reservar uma parte da força
do tríceps para restituí-Ia no final do impulso. Por
outra parte, é no momento do apoio anterior quando
o arco interno se aplaina (fig. 5-48) e a parte
anterior do pé se expande pelo chão (fig. 5-49).
Quarta fase: segundo impulso motor (fig. 5-50).
o impulso fornecido pelo tríceps se prolonga
por um segundo impulso (seta 4), devido à contração
dos flexores dos dedos (Fd), especialmente
os músculos sesamóides e o flexor próprio do
hálux. O pé, deslocado uma vez mais para cima e
para diante, abandona seu apoio sobre o calcanhar
anterior e somente está em contato com os três primeiros
dedos, especialmente o hálux, na fase terminal
do apoio (A'). Durante este segundo impulso
motor, a abóbada plantar resiste, uma vez mais,
ao aplainamento graças aos tensores plantares, entre
os quais se destacam os flexores dos dedos. É
no final desta fase quando a energia reservada anteriormente
se restitui. O pé se levanta do chão enquanto
o outro começa a desenvolver seu passo:
de modo que ambos os pés estão simultaneamente
em contato com o chão, durante um pequeno
instante (fase do duplo apoio). Na fase seguinte,
denominada apoio unilateral, a abóbada do pé oscilante
-o que acaba de descolar do chão -recupera
a sua posição normal.
2. MEMBRO INFERIOR 241
Fig.5-45
\\\\\\
\
\
\
I
I,
,
\
\
III
\
I
c

Fig.5-46
\

Fig.5-47
\

\
\
\
-

OL--A'

Fig.5-51
A
~\
~
242 FISIOLOGIA ARTICULAR
DEFORMAÇÕES DINÂMICAS SEGUNDO A INCLINAÇÃOLATERAL DA PERNA SOBRE O PÉ
Nas páginas anteriores, analisamos as modificações
que ocorrem na abóbada plantar durante
o passo, isto é, as diferentes inclinações da
perna sobre o pé no plano sagital. Contudo, du

rante a marcha ou a corrida em curvas ou terreno


acidentado, é necessário que a perna possa
inclinar-se sobre o pé no plano frontal, ou seja,
para fora e para dentro da impressão plantar. Estes
movimentos de inclinação lateral se localizam
na subastragaliana e na médio-tarsiana e
determinam modificações da forma da abóbada
plantar. Pelo contrário, a tíbio-tarsiana não participa:
o astrágalo, fixado na pinça bimaleolar,
se move com relação aos demais ossos do tarso.
A inclinação da perna para dentro, em
relação ao pé considerado fixo (fig. 5-51), tem
quatro conseqÜências:
1. Rotação externa da perna sobre o pé (seta
1), que só aparece quando a planta do
pé entra com firmeza em contato com o
chão. Manifesta-se pelo retrocesso do
maléolo externo, nitidamente visível se é
comparado com a posição na qual o pé,
perpendicular à perna, somente entra em
contato com o chão mais com sua borda
interna (fig. 5-52). Esta rotação externa
da pinça bimaleolar provoca o deslizamento
do astrágalo para fora, principalmente
da sua cabeça no escafóide.
2. Abdllção-supinação da parte posterior
do pé (fig. 5-53). A abdução se deve a
uma fração de rotação externa sem compensar.
Quanto à supinação, esta deriva
do movimento do ca1câneo para dentro,
perfeitamente visto por trás (ângulo x) e
em comparação com um pé sem apoio
no chão (fig. 5-54): este varo do ca1câneo
se reconhece pela incurvação da borda
interna do tendão de Aquiles.
3. Adução-pronação da parte anterior do
pé (fig. 5-51). Para que o arco anterior
entre em contato com o chão, a parte anterior
do pé deve deslocar-se para dentro:
o eixo da parte anterior do pé, que passa
pelo segundo osso do metatarso, e o plano
sagital P, que passa por este eixo, se
desviam para dentro um ângulo m (P' representa
a posição final deste plano e P
sua posição inicial) que mede esta adução.
Além disso, a parte anterior do pé
realiza uma pronação, porém é bastante
evidente que estes movimentos de adução-
pronação são movimentos relativos
aos da parte posterior do pé localizados
na árticulação médio-tarsiana.
4. Escavação
do arco interno (fig. 5-51).
Este aumento da curvatura do arco interno
(seta 2) é a conseqüência dos movimentos
relativos da parte posterior e anterior
do pé. Ele se manifesta pela elevação
do escafóide com relação ao chão,
fenômeno simultaneamente passivo
(deslizamento para fora da cabeça do astrágalo)
e ativo (contração do tibial posterior).
A modificação da curvatura global
da abóbada plantar está clara na impressão
plantar, cujo golfo se afunda,
como no caso de um pé cavo varo.
A inclinação da perna para fora (fig. 5-55)
tem quatro conseqÜências simétricas:
1. Rotação interna da perna sobre o pé (seta
3): retrocesso do maléolo interno
(comparar com a figo5-56, na qual o pé
só entra em contato com o chão pela sua
borda externa), deslizamento do astrága10
para dentro, cuja cabeça sobressai na
margem interna do pé.
2. Adução-pronação da parte posterior do
pé (fig. 5-57): adução por rotação interna
não totalmente compensada, pronação
por valgo (ângulo y) do ca1câneo (comparar
com a figo5-58).
3. Abdllção-supinação da parte anterior do
pé (fig. 5-55): ângulo de abdução (n) entre
os planos P e P".
4. Aplainamento
do arco interno (seta 4),
com aumento da superfície da impressão
plantar, como no caso de um pé chato
valgo.
2. ME\fBRO DlFERIOR 243
Fig.5-56==
Fig.5-51
Fig.5-57
244 FISIOLOGIA ARTICULAR
ADAPTAÇÃO DA ABÓBADA PLANTAR AO TERRENO

o homem da cidade caminha sempre sobre


um terreno liso e resistente, com os pés
protegidos pelo calçado. Suas abóbadas plantares
devem realizar poucos esforços de adaptação
e os músculos, que são o seu suporte
principal, acabam por atrofiar-se: o pé chato é
a conseqüência do progresso e certos antropólogos
não hesitam em prognosticar tempos que
o homem "caminhará" com uns pés reduzidos
a cotos. Esta teoria se baseia na atrofia dos dedos
e na perda da oposição do hálux, ainda
presente no macaco.
Contudo, ainda não chegou este momento
e o homem, até mesmo o "civilizado", é capaz
de andar com os pés nus na areia ou entre as
pedras. Este "retorno ao estado natural" beneficia
consideravelmente a abóbada plantar (entre
outros), que reencontra suas possibilidades
de adaptação.
Adaptação às asperezas do terreno sobre
as quais o pé se agarra (fig. 5-59) graças ao
afundamento da abóbada.
Adaptação às inclinações do chão com relação
aos pés:
-o apoio anterior é mais amplo nas inclinações
para fora (fig. 5-60) graças
ao comprimento decrescente de dentro
para fora dos raios metatarsianos;
-de pé sobre uma inclinação transversal
(fig. 5-61), o pé "de baixo" está em supinação,
enquanto o pé "de cima" está
em eversão ou em astrágalo valgo;
-a escalada (fig. 5-62) necessita da ancoragem
do pé de baixo, em posição de
pé cavo varo, perpendicular à linha de
declive, enquanto o pé de cima entra
em contato com o chão em flexão máxima
e paralelo à inclinação;
-a descida (fig. 5-63) às vezes obriga as
atitudes do pé em eversão para conseguir
uma aderência máxima.
Desse modo, como a palma da mão, que
permite a preensão graças às modificações de
sua curvatura e de sua orientação (ver volume I),
a planta do pé pode, com algumas limitações,
adaptar-se às irregularidades do terreno para assegurar
o melhor contato possível com o chão.
2. MEMBRO INFERIOR 245
Fig.5-60
246 FISIOLOGIA ARTICULAR
os PÉS CAVOS

A curvatura e a orientação da abóbada plantar dependem


de um equilíbrio extremamente delicado entre as diferentes
ações musculares, que o modelo de Ombrédanne
(fig. 5-64) permite analisar:
-a abóbada está aplainada pelo peso do corpo (seta
branca) e pela contratura dos músculos que se inserem
na sua convexidade: o tríceps (1), o tíbial e
fibular anteriores (2), o extensor comum dos dedos
e o extensor próprio do hálux (3); no caso dos dois
últímos, com a condição de que as primeiras falanges
fiquem estabilizadas pelos interósseos (7);
-a abóbada está escavada pela contratura dos
músculos que se inserem na sua concavidade: o tíbial
posterior (4), os fibulares laterais (5), os músculos
plantares (6) e os tlexores dos dedos (8). Ela
também pode estar escavada por um relaxamento
dos músculos da convexidade. Pelo contrário, um
relaxamento dos músculos da concavidade provoca
um aplainamento da abóbada.
A
insuficiência ou a contratura de só um dos
músculos destrói todo o equilíbrio e provoca uma deformação;
Duchenne de Boulogne afirma que, deste ponto
de vista, é melhor que a paralisia afete a todos os músculos
antes que a um só, porque assim o pé conserva uma
forma e uma atitude quase normais. Estes desequilíbrios
musculares podem ser estudados no modelo mecânico do
pé (no final do volume).
Distinguem-se três tipos de pés cavos:
1. O pé
cavo "posterior" (fig. 5-65), denominado
desta maneira porque a alteração se localiza no
arcobotante posterior: insuficiência do tríceps
(1). Os músculos da concavidade predominam
(6) determinando o pé cavo; os flexores do tornozelo
(2) flexionam o pé. De modo que aparece
um pé cavo astrágalo "posterior" (fig. 5-66)
que, por outra parte, pode inclinar-se lateralmente
em valgo (fig. 5-67) devido a uma contratura
dos abdutores (extensor comum, fibulares laterais
e anterior).
2. O pé
cavo "médio" (fig. 5-68), pouco freqüente,
devido à contratura dos músculos plantares (6)
por palmilhas muito rígidas, por exemplo, ou por
retração da aponeurose plantar (doença de Ledderhose).
3. O pé
cavo "anterior", do qual existem distintas
variedades cujo ponto em comum é uma atitude
em equino (fig. 5-69) com duas características:
-o equino da parte anterior do pé (e) por descenso
dos arcobotantes anteriores,
-o desnivelamento (d) entre os calcanhares anterior
e posterior, mais ou menos redutível em
apoio.
Segundo o mecanismo, se define a variedade do pé
cavo anterior:
-a contratura do tíbial posterior (4) e dos fibulares
laterais (5) origina o descenso da parte anterior do
pé (fig. 5-70). A contratura dos fibulares laterais
pode ser suficiente por si mesma para provocar
um pé cavo (fig. 5-71), que então se inclina em
valgo: pé cavo valgo equino;
-um desequilíbrio das metatarsofalangeanas (fig.
5-72) é uma causa freqÜente do pé cavo: a insuficiência
dos interósseos (7) deixa que os extensores
dos dedos predominem (3) que realizam uma hiperextensão
da primeira falange; provocando a seguir
um descenso da cabeça dos metatarsianos (b),
que desce por sua vez a parte anterior do pé e daí
vem o pé cavo;
-o descenso das cabeças metatarsianas também pode
ser devido (fig. 5-73) a uma insuficiência do tibial
anterior (2): o extensor comum (3) o tenta
substituir, de modo que bascula as primeiras falanges;
os músculos plantares, sem contrabalançar,
agravam a curvatura e o tríceps determina um
ligeiro eqÜino: o predomínio do extensor comum
dos dedos origina uma inclinação lateral em valgo
(fig. 5-7'+): pé cavo valgo eqiiino;
-uma causa freqÜente de pé cavo é o calçado muito
apertado ou o salto alto (fig. 5-75): os dedos
tropeçam com a ponta do sapato e se hiperestendem
(a). fazendo com que as cabeças metatarsianas
(b) baixem; sob a intluência do peso do corpo
(fig. 5-76) o pé desliza sobre o plano inclinado e
o calcanhar se aproxima dos dedos (a), acentuando
a curvatura da abóbada.
A análise da impressão plantar facilita o diagnóstico de
pé cavo (fig. 5-77): com relação à impressão normal (I), o início
do pé cavo (lI) se caracteriza por uma proeminência convexa
na borda externa (m) e por um aumento da profundidade do
"golfo" (n) da borda interna; a seguir (m), o fundo do "golfo"
alcança a borda externa (p) dividindo a impressão em dois; nos
pés cavos inveterados (IV). além de tudo se soma a desaparição
da impressão dos dedos (q) devido à garra dos dados.
Contudo, convém saber que no pé chato valgo das
crianças e adolescentes se pode observar uma impressão de pé
cavo com interrupção da banda de apoio externa: o valgo do
calcâneo. o aplainamento do arco interno provoca uma ligeira
"descolagem" do externo, que perde contato com o chão por
sua parte média, o que pode induzir a erros. Todavia, é fácil reconhecer
esta causa defalsa impressão do pé cavo:
-
todos os dedos entram em contato com o chão;
-levantando o arco interno ou, melhor ainda, fazendo
girar o esqueleto da perna em rotação externa,
com o pé apoiado, se pode observar como
a banda de apoio externo se completa, enquanto
o arco interno se escava novamente.
2. MEMBRO INFERIOR 247
Fig.5-70
Fig.5-72
Fig.5-73
Fig.5-75
Fig.5-74
.,i

_m
11 111 IV
Fig.5-77
248 FISIOLOGIA ARTICULAR
os PÉS CHATOS

o afundamento da abóbada plantar é devido


à debilidade de seus meios de suporte naturais,
músculos e ligamentos. Os ligamentos são suficientes
para manter a curvatura normal da abóbada
durante um período curto de tempo, visto que
a impressão plantar de uma amputação é normal
salvo se os ligamentos forem seccionados. Con

tudo, no ser vivo, se os suportes musculares se


enfraquecem, os ligamentos acabam por distender-
se e a abóbada se aplaina definitivamente.
Portanto, o pé chato se deve, principalmente,
a uma insuficiência muscular (fig. 5-78), insuficiência
do tibial posterior (4) ou, mais freqüentemente,
do fibular lateral longo (5). Sem
apoio, o pé adota uma atitude em varo (fig. 579),
posto que o fibular lateral longo é abdutor.
Contudo, no momento em que o peso do corpo
se descarrega sobre a abóbada, o arco interno se
afunda (fig. 5-80) e o pé gira em valgo. Este valgo
se deve a dois fatores:
1. A curvatura transversal da abóbada, normalmente
mantida pelo tendão do fibular
lateral longo (fig. 5-81), se aplaina (fig.
5-82), ao mesmo tempo que o arco interno
desce: isto está seguido por uma rotação
da parte anterior do pé (e) sobre seu
eixo longitudinal de modo que a planta
do pé entra em contato com o chão em
toda sua amplitude, ao mesmo tempo
que a parte anterior do pé se desloca (d)
para fora.
2. O calcâneo gira em pronação (fig. 5-83)
sobre seu eixo longitudinal e tem a tendência
a inclinar-se sobre a sua face interna.
Este valgo, visível e mensurável pelo
ângulo que forma o eixo do calcanhar
com o tendão de Aquiles, ultrapassa os 5°
de variação fisiológica para alcançar os
20° no caso de alguns pés chatos; para
certos autores, isso poderia dever-se a
uma malformação das superfícies da
subastragaliana e a uma lassidão anormal
do ligamento interósseo, enquanto para
outros estas lesões seriam secundárias.
Em todo caso, este valgo desloca o centro
de pressão para a margem interna do pé e a cabeça
do astrágalo se slesloca para baixo e para
dentro. Assim sendo, na margem interna do pé,
com maior ou menor nitidez, aparecem três
proeminências (fig. 5-82):
-o maléolo interno (a) anormalmente
saliente,
-a parte interna da cabeça do astrágalo (b),
-o tubérculo do escafóide (c).
A proeminência do tubérculo do escafóide
representa o vértice do ângulo aberto para fora
que formam juntos o eixo da parte posterior do
pé e o da parte anterior do pé: a adução-prona

ção da parte posterior do pé é compensada por


uma abdução-supinação da parte anterior do pé,
a seguir desaparece a abóbada cujo mecanismo
foi manifestado pelos autores clássicos (Hohmann,
Boehler, Hauser, Delchef, Soeur).
Este conjunto de deformações já foi descrito,
embora não minuciosamente, quando se
mencionaram as forças estáticas exercidas sobre
a abóbada (pág. 237, figo5-41). Trata-se de uma
alteração bastante estendida, conhecida com o
nome de pé chato valgo doloroso ou tarsalgia
do adolescente.
A análise da impressão plantar facilita o
diagnóstico de pé chato (fig. 5-84): com relação
à impressão normal (1), se vê um enchimento
progressivo do "golfo" interno (U e lU), e o pé
chato acaba tomando-se convexo (IV) nos pés
planos inveterados.
2. MEMBRO INFERIOR 249
Fig.5-81 Fig.5-82 Fig.5-83
2
Fig.5-78
Fig.5-80
IV III II
Fig.5-79
Fig.5-84
250 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS DESEQUILÍBRIOS
No decurso das deformações da abóbada plantar, o
arco anterior pode desequilibrar-se nos seus apoios ou
deformar-se em sua curvatura.
Em geral, o desequilíbrio é secundário a um pé cavo
anterior: o eqüino da parte anterior do pé aumenta as
pressões suportadas pelo arco anterior segundo três pos

sibilidades:
1. O
eqÜino da parte anterior do pé é simétrico
(fig. 5-85), sem pronação, nem supinação; a curvatura
do arco se conserva; portanto, existe uma
sobrecarga dos dois pontos de apoio, que provoca
a formação de um calo debaixo das cabeças
do primeiro e do quinto ossos do metatarso;
2. O eqÜino da parte anterior do pé acompanhase
de uma pronação (fig. 5-86) devido ao descenso
predominante do raio interno (contratura
do tibial posterior ou do fibular lateral longo); a
curvatura do arco permanece, a sobrecarga se
centra no apoio interno do pé, aparecendo um
calo debaixo da cabeça do primeiro metatarsiano;

3. O
eqüino da parte anterior do pé se acompanha
de uma supinação (fig. 5-87); a curvatura
do arco permanece, a sobrecarga se centra no
ponto de apoio externo (calo debaixo da cabeça
do quinto metatarsiano).
Em alguns pés cavos anteriores, a curvatura normal
do arco anterior se pode deformar:
-simplesmente levantada (fig. 5-88) ou inexistente:
se trata de uma parte anterior do pé
chato, a sobrecarga se reparte por todas as cabeças
metatarsianas (calo debaixo de cada cabeça);

-totalmente invertida (fig. 5-89): neste caso se


denomina parte anterior do pé redonda ou
convexa; a sobrecarga representada pelos calos
se localiza na cabeça dos três metatarsianos
médios.
A inversão do arco anterior se deve à deformação
dos dedos em garra ou em martelo; já vimos que a
causa desta deformação poderia ser um desequilíbrio
entre interósseos e extensores; muito freqüentemente é a
conseqüência de calçado muito apertado, ou de saltos
altos (o que equivale a um calçado apertado): os dedos
tropeçam (fig. 5-90) e se dobram; a cabeça da primeira
falange se desloca para baixo e o calo aparece; a cabeça
metatarsiana se desloca também para baixo (calo) provocando
o afundamento do arco.
A utilização de calçado de ponta fina para alguns
pés de conformação especial também favorece este fe-
DO ARCO ANTERIOR
nômeno: pé ancestral (ou Neanderthal foot ou pes an

ticus), que lembra o pé pré-humano com hálux preensor


(fig. 5-91), este fenômeno também é favorecido por:
~
o primeiro metatarsiano é curto, hipermóvel e,
especialmente, muito separado do segundo
(metatarso varo ou aduzido), deslocando o hálux
numa direção oblíqua para diante e para
dentro;
-o segundo metatarsiano nitidamente ultrapassa
os outros, o que. provoca um apoio no final do
passo levando a uma sobrecarga, articulação
dolorosa na base e algumas vezes fratura da
marcha (pé forçado)';
-quinto metatarsiano muito separado para fora
(quinto metatarsiano valgo ou abduzido).
Quando esta parte anterior do pé, amplamente expandido,
está aprisionada num calçado de ponta fina
(fig. 5-92), o hálux se desloca para fora (a). O desequilíbrio
se transforma em permanente, fixado pelas retrações
capsulares, a luxação para fora dos sesamóides (c)
e dos tendões, acompanhado por uma exostose (b) da
cabeça do metatarsiano, onde aparece uma calosidade:
assim se forma um hallux valgus. O hálux atravessado
desloca os dedos médios (fig. 5-93) de modo que agrava
a deformação em martelo dos dedos. O quinto dedo
deforma-se ao contrário (d): se trata do quintus varus,
que contribui também para a garra dos dedos médios.
Desta maneira o arco se toma convexo.
O tipo morfológico do pé desempenha um papel
importante na aparição destas deformações. Por referência
às artes plásticas e gráficas, distinguem-se três variedades
de pés:
-o pé grego, como pode ser observado nas estátuas
da época clássica: o segundo dedo mais
longo, depois o hálux e o terceiro dedo, quase
iguais, a seguir o quarto dedo e, por último, o
quinto. Este tipo de pé é o que mais bem repartidas
tem as cargas sobre a parte anterior do pé;
-o pé polinésio, ou pé "quadrado", como se pode
observar nos quadros de Gauguin, cujos dedos
são quase todos iguais, pelo menos os três
primeiros. Este tipo de pé "não tem história";
-o pé egípcio, visível nas estátuas dos faraós,
cujo hálux é o mais longo e os outros se classificam
por tamanho e ordem decrescentes. É o
tipo de pé mais "exposto": o relativo comprimento
do hálux o obriga a inclinar-se para fora
no sapato (hallux valgus) e causa também uma
sobrecarga na fase anterior do passo, fator de
artrose metatarsofalangeana (hallux rigidus).
2. MEMBRO INFERIOR 251
Fig.5-86
Fig.5-85
Fig.5-87 t
t t
Fig.5-89
Fig.5-90 t
Fig.5-93
Fig.5-91
Fig.5-92
r ----
2. BIBLIOGRAFIA 253
BIBLIOGRAFIA

BARNEIT CH, DAVIES nv, e MAC CONAILL


MA. Synovial Joints. Their structure and mechanics,
1961, CC Thomas. Springfield U.S.A.
BARNIER L. L 'analyse des mouvements. 1950,
P.UF., Paris.
BELLUGUE P. lntroduction à l'étude de la forme
humaine; anatomie plastique et mécanique.
Édition posthume à compte d'auteur, Paris, 1962.
BIESALSKI N e MAYER L. Die physiologische
Sehnentransplantation, 1916, J Springer,
Berlin, Alemanha.
BONNELL F, JAEGER J H e MANSAT C. Les
laxités chroniques du genou. Masson. 1984.
DORLOT 1M, CHRISTEL P, WITWOET J e SEDEL
L. Déplacements des insertions des ligaments
croisés durant Ia fiexion du genou normal.
Suppl li, Rev Chir Orthop 1984, 70, pp. 50-3.
DE DONCKER E e KOWALSKI C. Le pied
normal et pathologique. Notions d'anatomie,
de physiologie et de pathologie des déformations
du pied. Extrait des Acta Orthopédica
Belgica, 1970, 36, n° 4-5.
DUCHENNE GBA (de Boulogne). Physiologie
des mouvements. 1867, Re-edição em fac-símile,
Annales de Médecine Physique, Lille, 1959;
Ed. norte-americana traduzida por Kaplan EB,
1949. Lippincott. Filadélfia e Londres.
FICK R. Handbuch des Anatomie und mechanik
Gelenk 1911, Gustav Fischer. Jéna, Alemanha.
FISCHER O. Kinematik Organischer Gelenke.
1907, F. Vierveg & Son, Braunschweig, Alemanha.

FRAIN P, FONTAINE C e D'HONDT D. Contraintes


du genou par dérangement ménisco-ligamentaire.
Étude de 1'Articulation Condylo-Tibia1e
Interne. Rev Chir Orthop, 1984,70, 5, 361-seg.
HENCKE W. Handbuch der Anatomie und
Mechanik der Gelenke. 1863, CF Wintersche
Verlashandlung, Heidelberg, Alemanha.
KAPANDJI AI. The knee ligaments as determinants
of trochleo-condylar profile. Med & Bio1
Illustration, Janeiro 1967, voI. XVII, n° 1, pp.
26-32.
LAPIDUS. Kinesiology and mechanica1 anatomy
of the tarsal joints. Clin Orthop, 1963,
30,30-4.
MAC CONAILL MA. Studies on the anatomy
and ftmction of banes and joints. 1996, F. Gaynar
Evans. Nova Iorque, U.S.A.
MAC CONAILL MA. The geometry and a1gebra
of articular kinematics. 1996, Bio Med Eng,
1,205-12.
MAC CONAIL MA e BASMADJIAN JV. Museles
and movements; a basis for human kinesiology.
1969, Williams & Wi1kins. Baltimore,
U.S.A.
MENSCHIK A. Mechanik des Kniegelenkes. Z
Orthop, 112, 1974 pp. 481-95.
MORTON D J. The human foot, 1935, Co1um

bia University Press, Nova Iorque, U.S.A.


POIRIER P e CHARPY A. Traité d'Anatomie
humaine. 1926, 4a ed., Masson. Paris, França.
RASH PJ e BURKE RK. Kinesiology and applied
anatomy. 1971, 4a ed., Lea & Febiger. Filadélfia,
US.A.
ROCHER CH e RIGAUDA. Fonctions et bilans
articulaires. 1964, Kinésithérapie & Rééducation,
Masson. Paris, França.
ROUD A. Mécanique des articulations et des
muscles de l'homme. 1913, Libraire de l'Université,
F Rouge & Co., Lausane, Suíça.
1
254 BIBLIOGRAFIA
ROUVIERE H. Anatomie Humaine descriptive
et topographique. 1948, 4a ed., Masson. Paris,
França.
SEGAL P, SEGAL M. La rodilla. Masson, Barcelona
1985.
STEINDLERA. Kinesiology ofthe human body.
1995, Charles C Thomas. Springfield, U.S.A.
STRASSER H. Lehrbuch der Muskel und Gelenkmechanik.
1917, J Springer., Berlin, Alemanha.
TESTUT L. Traité d'anatomie humaine. 1921,
Doin Ed, Paris, França.
VANDERVAEL F. Analyse des mouvements du
corps humain. 1956, Maloine. Paris, França.
r
2. :MEMBRO INFERIOR 255
MODELOS DE MECÂNICA ARTICULAR PARA CORTAR E ARMAR

RECOMENDAÇÕES
Para realizar um dos modelos, em primeiro lugar
deve-se sobrepor o desenho em papelão, do tipo grosso.
Para isso, pode-se colar a folha correspondente previamente
descolada (isso não é o mais adequado porque não permite
correções em caso de erro), ou colar uma fotocópia da página
que interessa, ou inclusive reproduzir o desenho com
papel carbono, sendo esta a melhor solução, visto que os
incômodos gerados pelo papel colado se podem evitar.
A fabricação destes modelos é fácil, com a condição
de seguir atentamente as instruções que acompanham as
lâminas, ilustradas com esquemas de montagem. Jamais se
deve começar a cortar sem ter lido totalmente as
instruções. Se se comete um erro, a peça pode ser trocada
por outro papelão da mesma espessura e começar de novo.
As pregas são claras e regulares sempre que se tenha
cuidado e se pratique antes uma ligeira incisão no papelão,
de um quarto de sua espessura, com uma navalha, pelo lado
exterior da prega. Portanto, é necessário ficar muito atento à
direção das dobras, indicada sempre da mesma maneira:
-as dobras indicadas com uma linha de traços
descontínuos devem cortar-se pelo anverso e pregar-
se pelo verso (lembrar que o anverso é a face
impressa e o verso é a parte de trás da folha);
-as pregas indicadas com uma linha de cruzes se
devem cortar pelo verso e pregar-se pelo anverso.
Para assinalar as linhas de prega no verso, o mais
cômodo é perfurar com uma agulha fina cada
extremidade das linhas.
Para colar os modelos, é necessário uma cola de
celulose de secagem rápida. As superfícies tracejadas
delimitadas por linhas pontilhadas (atenção, não confundir
estas linhas pontilhadas com os traços de uma
prega) representam as zonas que se devem colar no anverso.
As superfícies quadriculadas correspondem às zonas
que se devem colar no verso. Depois de ter feito isto, se
indicam as superfícies que se vão colar juntas com a
mesma letra. Colar de uma em uma, e dar tempo a que
uma esteja bem seca para passar à seguinte na mesma
peça. Entretanto, se podem ir colando outras peças diferentes.
Enquanto estejam secando, é melhor colocar as
peças numa tábua de madeira fixadas por elásticos ou
alfinetes que fixam uma prega e mantêm uma lingüeta.
Excepcionalmente, no caso do modelo V, as dobras
que representam chameiras articulares se devem realizar
sem incisões para que mantenham a solidez.
Como material acessório, precisa-se de:
-papelão grosso (l mm) para reforçar algumas peças
(modelos I e III) ou servir de base (modelo III);
-alfinetes com cabeça redonda de cores (modelos
IV e V): em papelarias (para assinalar mapas e
gráficos);
-grampos metálicos de pequeno tamanho (no caso
do modelo II), em papelarias;
-elástico de 1 mm de espessura por 4 mm de largura
e de 1,5 m de comprimento: em lojas onde se
vendem modelos reduzidos de motores de avião;
-borracha elástica quadrada de 1,5 x 1,5 mm e de
2,5 de comprir.nento (idem);
-fio grosso, resistente ou cordão trançado (é o
melhor).
A borracha elástica e os cordões se utilizam nos modelos
IV e V para realizar os tendões e os ligamentos; se
fixam com alfinetes nos pontos ou nos losangos (no caso
dos elásticos) assinalados com um número. Os alfinetes
atravessam o cordão ou o fio por cima do nó de suporte.
Modelo I: As peças articuladas. Estabilidade ânteroposterior
do joelho
Este modelo permite compreender como, graças
aos ligamentos cruzados, o deslizamento ântero-posteriar
é impossível, sem que isso impeça a flexão-extensão
do joelho.
Realização (Prancha I):
1. recortar as duas peças A e B (Prancha I);
2. num
papelão mais resistente, cortar outras duas
peças com as mesmas dimensões;
3. numa folha de papel comum, cortar três tiras de 1
cm de largura por 14 cm de comprimento;
4. na peça A, colar
a extremidade de cada uma das
tiras nas zonas tracejadas a', b' e c', com a precaução
de que elas fiquem paralelas com o lado
maior da peça;
5. colar acima da peça A e das extremidades das três
tiras, uma das peças de papelão grosso; deve
cobrir exatamente a peça A;
6. colocar o conjunto sobre a mesa, o papelão grosso
del<aixo,e dobrar por cima da peça A as três tiras
de pãpel, que devem ficar paralelas entre si e com
o lado maior da peça;
7. colocar
a peça B em cima, com o anverso para
cima, orientando a zona tracejada a' para o lado
da extremidade livre da tira média;
256 FISIOLOGIA ARTICULAR
8. dobrar
a extremidade livre das três tiras sobre a
peça que vão ser coladas em a, b e c;
9. colar
a segunda peça de papelão grosso em cima
e esperar que fique bem seco.
O esquema de montagem (fig. 1, Prancha I ) põe o
cruzamento das tiras que representam os ligamentos cruzados
em evidência, porém na montagem real, a tensão das
tiras deve impedir qualquer separação das peças (se traçaram
por separado para que o desenho seja mais cômodo).
Utilização:
Com este modelo se pode demonstrar que é impossível
deslizar uma peça sobre a outra no sentido do comprimento.

Porém, se só a peça superior é tomada e inclinada


para um lado, a peça inferior gira ao redor de uma
charneira constituída pelo lado menor e mais baixo, e viceversa
no caso de urna inclinação oposta. As duas peças
parecem não ter conexão nenhuma entre si, porém estão
articuladas por cada uma de suas extremidades.
Os côndilos e as glenóides realizam uma montagem
análoga, embora existe a diferença de que as "tiras" não
sejam iguais entre si, e também não sejam fixas nos
extremos numa base de igual comprimento. Em conseqüência,
o resultado é uma rotação. não somente em volta
dos dois eixos, mas também em volta de uma sucessão de
eixos alinhados sobre a curva dos côndilos (esse ponto está
indicado no modelo seguinte).
Modelo lI: Determinismo experimental do contorno da
tróclea e dos côndilos
Este modelo traça por si mesmo o contorno da tróclea
e dos côndilos, o que esclarece a função dos ligamentos
no deterrninismo da forma das superfícies articulares.
Realização (Prancha lI):
1. Cortar as peças do modelo:
A: o platô tibial;
B: uma peça denominada "base femoral" que se
fixa em C;
C: a platina retangular na qual se realizará o traçado;
com traços espessos a referência do contorno
articular com a diáfise femoral;
P: a patela, prolongada para baixo pelo ligamento
patelar;
AR: uma asa patelar;
LCAE: o ligamento cruzado ântero-externo;
LCPI: o ligamento cruzado póstero-interno e as
três tiras para confeccionar as "arandelas".
2. Realizar
a dobragem em acordeão das tiras que
vão constituir as "arandelas", depois fazer um
furo ao mesmo tempo nas seis partes dobradas.
3. Realizar
uma prega dupla em cada extremidade
do LCPI antes de perfurar os furos 3 e 4.
Cuidado!, fazer um corte na arandela do furo 4,
mas sem cortar o LCPI.
4. Fazer
os furos nas outras peças, exatamente nos
lugares indicados.
A montagem se realiza seguindo o esquema (fig. 3)
com grampos metálicos de tamanho reduzido. Os furos
coincidem em cada peça e elas devem ser montadas por
ordem numérica sem esquecer de colocar urna arandela
nos furos 5, 6 e 7. Por.último, a base femoral se fixa na
peça C na zona tracejada, através dos furos 8 e 9.
Utilização:
O modelo está pronto para funcionar (fig. 4):
Partindo da posição de extensão -platô tibial
deslocado o máximo possível para a esquerda -(graças
ao corte da arandela do furo 4), se traça com lápis o contorno
posterior da patela e o contorno superior do platô tíbial no
maior número possível de posições de flexão.
À medida que a plataforma tibial se desliza para a
direita, se pode observar como a sua face superior
descreve a curva do côndilo ao mesmo tempo que a face
posterior e o ângulo póstero-superior da patela desenham
o contorno da tróclea (fig. 5). Se o modelo foi montado
corretamente, essas duas curvas se unem com os dois
traços espessos.
Assim fica demonstrado que os contornos da tróclea
e dos côndilos são a curvatura envolvente das respectivas
posições sucessivas dos platôs tibiais e da patela num sistema
mecânico definido pelo comprimento relativo e a disposição
dos ligamentos cruzados e das conexões ligamentares
da patela. Poder-se-iam realizar perfeitamente
outros contornos modificando um ou vários elementos
deste conjunto mecânico.
Modelo III: Exposição do papel desempenhado pelos
ligamentos cruzados e laterais
O modelo permite ver a tensão eletiva dos liga"
mentos cruzados e laterais no caso de alguns movimentos
(ver pág. 134). Assim se pode explicar de forma
específica o papel de "chamada" do côndilo sobre a
glenóide que os ligamentos cruzados desempenham
durante a flexão-extensão.
Realização (Prancha I):
Antes de cortar, reforçar as duas peças do modelo
colando-as sobre um papelão grosso (1 rnrn).
2. MEMBRO INFERIOR 257
Fig.4
Fig.5
Fig.3
1
258 FISIOLOGIA ARTICULAR
A seguir, instalar, tal como a figura no esquema de
montagem, os elásticos que representam os dois ligamentos
cruzados e o ligamento lateral interno; para isso, utilizar
elásticos de cores diferentes em forma de pulseira e
cortá-los. Fazer um nó num extremo e passá-los através
dos furos do perfil tibial de trás para diante, de forma que
o nó fique na parte posterior. Depois, colar o perfil tibial na
metade inferior de um papelão retangular resistente (ver
esquema de montagem, figo2, Prancha I). Se os nós incomodam
ao colar, escavar um pouco de papelão neste nível.
Passar então cada elástico pelo furo correspondente
do perfil femoral, de diante para trás:
-
o cruzado ântero-externo, parte de a e se fixa em b;
-
o cruzado póstero-interno parte de d e se fixa em c,
-o ligamento lateral interno se origina em f e se
fixa em e.
A tensão destes ligamentos se regula e posteriormente
se bloqueia com um adesivo na parte posterior.
Utilização:
Fazendo rodar o perfil femoral sobre o perfil tibial
sem que se deslize, se pode comprovar de imediato que:
-o cruzado ântero-externo se alonga durante a
flexão, o que corresponde à tensão do elástico.
Para que o ligamento mantenha o mesmo comprimento,
é necessário deslocar o côndilo para
diante: é o movimento de "chamada" do côndilo
pelo ligamento cruzado;
-do mesmo modo, a partir da posição de flexão, o
cruzado póstero-interno se estica durante a extensão
(tensão). Para que recupere o seu comprimento
inicial, é necessário deslocar o côndilo
para trás ("chamada").
Fazendo que o côndilo femoral rode no lugar (com
deslizamento) sobre a glenóide, se pode comprovar que o
ligamento lateral se encontra mais tenso na extensão do
que na flexão.
Modelo IV: Superfícies articulares do joelho e
ligamentos
Este modelo permite compreender por que se afirma
que o joelho é uma tróclea modificada (ver pág. 88).
Também se pode observar como os ligamentos intervêm
para assegurar a estabilidade rotatória do joelho (ver
pág. 136).
Realização (Prancha IlI).
Este modelo é constituído por duas peças principais
A e B e duas peças acessórias idênticas C e D. Também se
adicionam quatro cordões que representam os ligamentos.
Peça A:
1. Cortar as nove partes que a constituem AI' A2, Ar
A', e A"" A', e A"" A6 e por último A,. Antes
anotar com lápis as letras que se situam fora do
contorno para facilitar a montagem. Atenção com
as lingüetas para colar;
2. Fazer um cilindro com A" colando a lingüeta
a no
verso da borda oposta. Esperar que seque completamente
(fig. 6).
3. Dobrar
as duas bordas das lingüetas para o interior
e colar o fundo AI nas lingüetas da borda inferior
(a que contém os pontos 1 e 2). Colar do
mesmo modo a coberta A" na qual não se cortou
nem se colou nenhuma peça. Deixar secar.
4. Fazer um cilindro pequeno
com A, e A7 (coberta)
e colá-lo no centro -deAJ'
5. Em A3 e a cada lado do cilindro pequeno, em
primeiro lugar colar as zonas tracejadas reservadas
para as peças A', e A" . A seguir, colar as
peças A', e A", em cima, de modo que seu lado
retilíneo esteja paralelo ao das duas peças anteriores
e que chegue até o cilindro central
pequeno.
Deste modo, a face superior da peça A comporta
(fig. 7) um pequeno cilindro central limitado por dois sulcos.
Ele constitui o platô tibia!.
Peça B:
1. Cortar as cinco partes que a constituem Bl' B" B,.
B, e B,;
2. Fazer o cilindro com B, (fig. 8).
3. Colar o fundo Bl'
4. Preparar
a peça BJ: incisão no verso para dobrar
pelo anverso em ângulo reto. Colar suas duas
extremidades b' e b" nas lingüetas correspondentes
b' e b" de B2 (partes retilíneas da borda
superior). Dobrar as lingüetas para colar para o
interior no caso do cilindro e para o exterior no
caso de BJ'
5. Colar
por B. e B, por cima, dando-lhes uma
ligeira forma curva.
Desse modo, se realiza uma ranhura profunda que
separa as duas superfícies convexas (fig. 9) que representam
a tróclea femoral com sua garganta e suas duas
faces.
Peças C e D:
1. Cortar
com muito cuidado C e D e realizar as
incisuras para as dobras (estão todas no anverso).
2. Pregar segundo indica o esquema.
I
2. MEMBRO INFERIOR 259
Fig.12
Fig.9
Fig.10
Fig.7
260 FISIOLOGIA ARTICULAR
3. Colar
em primeiro lugar a lingüeta a no verso de
a, depois dobrar e colar os lados nas suas
lingüetas.
Estas duas peças C e D se encaixam por sua base nos
sulcos de A e recobrem o pequeno cilindro central por sua
parte escavada (fig. 11).
Utilização:
1. O joelho é uma tróclea modificada.
Colar primeiro a peça A, completada por C e D
(fig. 11). Nesta crista média se encaixa a peça B,
que pode realizar sobre A movimentos de roda e
de deslizamento, porém é impossível que B gire
sobre A em volta do eixo dos cilindros: é o caso
de uma tróclea pura cuja crista média impede
qualquer movimento de rotação axial. Se as duas
extremidades da crista forem tiradas, eliminando
aspeças Ce D, só fica o pivô central (fig. 12), ao
redor do qual a tróclea pode efetuar os movimentos
de f1exão-extensão e também os movimentos
de rotação axial. Nesta tróclea modificada o pivô
central representa o platô das espinhas tibiais.
2. A estabilidade
rotatória do joelho está assegurada
pelos ligamentos.
Com um cordão fixo pelos seus extremos com
alfinetes se formarão os ligamentos deste modelo
articular (fig. 13):
-
ligamento lateral interno: entre 1 e 2;
-
ligamento lateral externo: entre 3 e 4;
-
ligamento cruzado ântero-externo: entre 5 e 6;
-
ligamento cruzado póstero-interno: entre 7 e 8.
Tomar cuidado para deixar estes ligamentos suficientemente
tensos, ao contrário da figura, onde estão distendidos
de propósito.
Tentar fazer girar a peça A em rotação externa: os
ligamentos laterais entram em tensão e limitam o movimento.
Também se pode constatar a tensão dos ligamentos
cruzados que limitam a rotação interna.
Realizando os movimentos de flexão-extensão de
B sobre A se podem evidenciar os movimentos de
rotação automática (se os ligamentos estão dispostos
corretamente).
Modelo V: O pé
Este modelo mecânico é dotado das principais articulações
e dos tendões principais, de modo que permite analisar
a estática e a dinâmica da abóbada plantar, as ações
musculares e as atitudes patológicas. Sua fabricação não é
difícil, porém necessita de minuciosidade e paciência.
Realização:
1. Em primeiro lugar realizar cada parte que o constitui
como se indica a continuação:
A) perna e tíbio-tarsiana;
B) tarso posterior e subastragaliana-médio-tarSlana;

C) parte externa do tarso anterior;


D) parte interna do tarso interior;
E) e F) suportes da articulação de Lisfranc;
I, lI, III, IV, V) osso do metatarso e dedos;
2. Unir todas as peças.
3. Colocar
os elásticos -que representam os ligamentos
e o tônus mlJscular -e os cordões -que
representam os tendões. É a parte mais interessante
da construção, visto que permite compreender pela
prática os equilfbrios musculares e articulares.
L
Partes constituintes
A) Cortar a peça A (Prancha IV) e realizar as
incisões para dobrar; prestar atenção ao lado da incisura
(ver Recomendações) e não confundir os traços (incisão
no anverso) com os pontilhados que delimitam as zonas
que se devem colar. Antes de dobrar as pregas, anotar no
verso da face AJ as anotações que aí figuram. De fato,
ficarão no interior da peça ao enrolar a face AJ em semicilindro
(ver figo 14). Para colar a peça, o verso da lingüeta
a de AJ deve coincidir com o anverso a de AI; e o anverso
da lingüeta b de A, coincidir com o verso b de AI' O círculo
A4 se coloca sobre as lingüetas dobradas para o interior
da borda superior de AI_,_,(ver figo 15).
B) Cortar a peça B (Prancha V), porém antes anotar
com lápis nos lados correspondentes as letras que estão
fora do contorno da peça: isto facilita muito a tarefa de
colar. Todas as incisões da dobragem estão no anverso.
Dobrar a peça (fig. 16) e colar as lingüetas no lado que corresponda:
desse modo se obtém um volume poliédrico
(fig. 17) onde só a face B6está no "chão". A face BI é posterior.
A aresta B/BJ representa o eixo da tíbio-tarsiana. A
aresta B/B, representa o eixo de Henke comum às articulações
subastragaliana e médio-tarsiana. Assim, a peça B
representa, do ponto de vista funcional, todo o astrágalo e
a parte posterior do calcâneo (a anterior se move com o
cubóide).
C) Cortar a peça C (Prancha V) como em B. Traçar
as incisões, porém cuidado, não fazer incisão no verso
entre CI e B', (chameira). Colar as lingüetas no seu lado
homólogo, prestar atenção à lingüeta e que se cola no
verso de CI ao longo da prega inversa C/B '5 que representa
o eixo de Henke na peça C. A aresta CIC6 representa o
eixo da articulação entre o tarso ântero-interno e o tarso
ântero-externo, a escafocubóide. A peça C representa
2. MEMBRO INFERIOR 261
Fig.15
a
Fig.14
Fig.16
Fig.18
Fig.17
262 FISIOLOGIA ARTICULAR
assim, do ponto de vista funcional, a parte anterior do calcâneo
e todo o cubóide.
D) Cortar a peça D (Prancha V) e traçar as incisões
da dobragem (salvo D/C'2: charneira). Ao colar, não tem
importância se a lingüeta b não é a que se cola no verso
de DI' ao longo da aresta D/C'2 que representa o eixo da
escafocubóide. A peça D, que tem a forma de uma
pirâmide triangular com uma enorme lingüeta (C,) cor-
responde ao escafóide e aos três cuneiformes.

E) e F) Cortar sem realizar dobra nenhuma as


peças E, E', F e F' (Prancha IV) que vão constituir os
suportes da articulação de Lisfranc.
I, II, IU, IV, V) Cortar estas peças (Prancha VI)
tendo especial cuidado em seguir com precisão os contornos
das bases cuja forma determina a orientação dos
osso do metatarso (ver mais adiante). Atenção, as
lingüetas pequenas da base são frágeis, já que se devem
esvaziar, segundo o quadrado preto (com um estilete).
Também se esvaziam os outros dois quadrados pretos
situados perto do dedo fazendo um orifício um pouco
menor do que a borracha (ver mais adiante: colocação
dos elásticos). Cuidado com o sentido das dobras:
incisões no verso para as articulações interfalangeanas e
nenhuma incisão no caso da articulação tarsometatarsiana.
Não confundir a zona do verso que deve ser colada
(tracejada) com uma lingüeta que tem que ser dobrada:
portanto, nenhuma incisão neste caso. A dobra da
base não deve estar muito marcada, porém deve realizarse
exatamente, porque determina a orientação do
metatarsiano. Quando começar a colar, não esquecer a
pequena lingüeta situada perto da metatarsofalangeana;
porque esta origina uma face para o apoio da cabeça do
metatarsiano no chão. As pequenas lingüetas esvaziadas
se dobram em ângulo reto sobre o verso de modo que
constituem uma polia para o músculo extensor curto dos
dedos (ver mais adiante).
lI. Encaixe
As partes constituintes já estão secas e prontas para
a montagem.
1. Montagem de A com B (fig. 18):
Passar cola no verso de B '3 da peça A e colá-Io
sobre B3 de B fazendo com que coincidam. Deste
modo fica constituída a articulação tíbio-tarsiana.
2. Montagem de C com D (fig. 19).
Passar cola no verso de C'2 de D e colá-Io na parte
de C2 que corresponde. Desta maneira fica consti

tuída a articulação escafocubóide, prolongada


para diante pela cúneo-escafóide.
3. Montagem do conjunto AB com o conjunto CD
(fig. 20, vista superior; figo21, vista inferior).
Passar cola no verso de B '5 de C e colar sobre
toda a face de B5 de B, o que conforma o com

plexo articular subastragaliana-médio-tarsiano


(eixo de Henke). Deste modo fica constituída toda
a parte posterior do pé e o tornozelo (fig. 22, vista
ântero-inferior).
4. Encaixe dos três primeiros ossos do metatarso.
Colocar F' ,cujo anverso estará coberto previamente
de cola, sobre uma pequena tábua.
Colocar sucessivamente, por cima, o anverso da
base dos três ossos do metatarso fazendo com
que coincidam exatamente com a zona que corresponde
em F'. A base de cada um dos metatarsianos
deve estar em contato com a do adjacente.
Passar cola no verso de F e cobrir a base
dos metatarsianos já colados sobre F'. Fixar
tudo com alfinetes e deixar secar o tempo suficiente
para que as três camadas de papelão
formem um conjunto sólido. Dessa maneira fica
constituída a parte interna da interlinha de
Lisfranc.
5. Encaixe dos dois Últimos ossos do metatarso.
Fazer o mesmo que no caso anterior com E'
(antes, marcar o losango I no verso), a base dos
VI e V metatarsianos e E. Deste modo fica constituída
a parte externa da interlinha de Lisfranc
6. Encaixe da articulação de Lisfranc.
Passar cola na zona tracejada do anverso de E e
colocá-Ia em C2, na face inferior de C, fixandoa
com força com alfinetes para evitar qualquer
deslocamento durante a secagem. Realizar o
mesmo com F, que se cola sobre DI na face infe

rior de D.
m. Instalação dos ligamentos e tendões
Antes de começar com esta instalação, se devem
colar os pontos de inserção e os sulcos:
-verso de B'6 sobre B6' a dobra está pouco marcada.
Esta peça constitui as inserções posteriores
dos músculos plantares (pequenos quadrados
perfurados);
-anverso de C'5 (dobrado em ângulo agudo) sobre
a zona tracejada de C5. Esta zona proporciona a
inserção ao flexor curto dos dedos (se colocaram
cinco porções em vez de quatro de propósito);
-colar sobre a peça A os canais do tibiaI anterior
(TA), do fibular anterior (FA), do tibial posterior
(TP) e dos fibulares laterais (FLC, FLL), canais
recortados da prancha IV. Cuidado com o sentido
das dobras;
-colar na peça B os canais do tibial posterior (TP) e
dos fibulares (FLC, FLL) recortados da prancha V;
-colar na peça C o canal do fibular lateral longo
(FLL) recortado da prancha V.
i--
2. ~IEMBRO INFERIOR 263
Fig.19
Fig.21
Fig.20
Fig.22
264 FISIOLOGIA ARTICULAR
1. Instalação dos elásticos
Estes elásticos -representam os ligamentos e o tônus
muscular de base.
Com a borracha elástica plana se constroem cinco
ligamentos e um músculo da maneira seguinte:
Pregar um alfinete no extremo da borracha e, a
seguir, colocá-Ia no lugar do modelo que a corresponde.
Estendendo-a moderadamente, aproximá-Ia do seu
segundo ponto de inserção; cortá-Ia deixando 3 ou 4 cm
a mais para poder encaixá-Ia depois, e pregar o segundo
alfinete neste ponto atravessando a borracha. Para que
fique fixada, os alfinetes devem atravessar as paredes
adjacentes da mesma aresta:
a) na face inferior do tarso (fig. 27, vista ínferointerna)
entre os losangos 1 de E' e 2 de B8;
b) ao longo da borda interna do tarso (fig. 27) entre
os losangos 3 de D, e 4 de Bg;
c) na face externa do tarso (figs. 23 e 26) entre os
losangos 5 de C3 e 6 de B7, na parte média do
canal dos fibulares;
d) na borda externa da garganta do pé (figs. 23 e 26)
entre os losangos 7 de C3e 8 de A,;
e) na borda interna da garganta (fig. 27) entre o
ponto 9 de D, que também fixa o FLL e o losango
10deA];

f) na face posterior do tornozelo (figs. 25,26 e 27)


entre os losangos 11 de BI e 12 de A,. Esta borracha
elástica representa o tônus dos extensores,
especificamente o do tríceps cujo tendão não
está incluído.
Com a borracha elástica quadrada se fabricarão os
músculos plantares e dorsais:
a) os músculos plantares (figs. 26 e 27): cortar
cinco tiras de 30 cm e fazer um nó espesso
numa das extremidades. Passar cada tira por um
furo quadrado de B'6 de cima para baixo de
modo que o nó fique na parte superior. A outra
extremidade de cada tira passa para baixo com
um alfinete, pelo furo situado na face plantar do
metatarsiano correspondente. A tensão se regula
mais tarde graças à dificuldade da borracha
elástica para deslizar-se pelos furos que, portanto,
se devem recortar um pouco mais estreitos
do que o calibre dos elásticos;
b) os músculos dorsais (figs. 24 e 25): cortar cinco
tiras de 25 cm e fazer um nó espesso numa das
extremidades. Passar cada tira de baixo para
cima por um furo de Cs de modo que o nó fique
na parte inferior. Passar a outra extremidade
pela pequena lingüeta do metatarsiano correspondente
(esse furo, mais amplo, facilita o deslizamento)
e, a seguir, passá-Ia pelo furo (mais estreito)
da face dorsal do mesmo metatarsiano.
Regular a tensão de todos estes elásticos não é
uma tarefa fácil e só se consegue com tentativas sucessivas
que põem em evidência os fatores de equilíbrio da
abóbada plantar. Por último, as extremidades livres dos
elásticos se dobram para o interior do metatarsiano correspondente.

2. Instalação dos cordões


Representam os tendões.
A inserção de cada tendão se fixa com um alfinete
que atravessa o cordão por' cima do seu nó de suporte.
Antes, passar o cordão pelos canais correspondentes:
a) o tibial anterior (TA) que neste modelo se confunde
com o extensor próprio do hálux, passa
por dois canais de A] antes de fixar-se em D,
(fig. 27);
b) o fibular anterior (FA), que se confunde com o
extensor comum dos dedos, passa por dois canais
em A3e se fixa em C3(figs. 23 e 26);
c) o tibial posterior (TP) passa por um canal de A, e
por dois de Bs antes de fixar-se em D2 (fig. 27);
d) o fibular lateral curto (FLC) passa por um canal
de A, e um de B, antes de fixar-se em C] (figs. 23
e 26), também pode ser fixado em V, bem perto da
articulação;
e) o fibular lateral longo (FLL) passa também por
um canal de A2 e de B, (fig. 23), e por outro situado
na borda externa de C, (fig. 26) para fixar-se
no ponto 9 de D, (fig. 27). Também se pode fixar
em I, bem perto da articulação.
Utilização:
Graças às cordas ligadas nas extremidades livres de
cada tendão, a tração exercida sobre um ou vários deles
permite a demonstração de quase todos os movimentos
do pé e de todas as orientações da abóbada.
Comprimindo a abóbada com a perna sobre um plano
resistente, se obtém um pé chato valgo típico. O achatamento
do arco anterior determina a separação dos dedos
do pé; a flexão plantar dos metatarsianos os aproxima.
Assim, é possível multiplicar os exemplos de ações fisiológicas
e distúrbios patológicos suscetíveis de serem
reproduzidos por este modelo.
r-
2. MHvffiRO INFERIOR 265
FA

J
'I
Fig.24
Fig.23
266 FISIOLOGIA ARTICULAR
Fig.26 TA
Fig.27
--------...---.. -

--~

-~ ~ --~-------

,---~~------~--~
PRANCHA I

—.---..-3-$
-.--.---
_.-.-.~\
\
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III1
4
r~
Eixo 2
1 Eixo 2
----------82
PRANCHA I

IAI
Modelo I ~
I "
~I
B
.~
Modelo III
Fig.1
Fig.2
b
c
PRANCHA 11

LCAE
Tiras de 6 arandelas
(..-1 ~
LCPI 3~i~1+1
c
Modelo II
P/alô tibial
A
Base femoral
PRANCHA 11I
Região de
colagem
ade A2
J
Modelo IV
A2 (margem superior)
/
i"
+
T
+
+
+
+
+

+
+t
+
+
+
8 ~~
~
b" a
o '~,:h~A~
v,V
~
PRANCHA IV

Marcar no verso
ant~s <;tecolar
~~\i~mB
PRANCHA V

---\
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\
\
\
\ B8
\
B2
\
\
\
\ \~
~
~
\
\
\ J
sobre B7
c
~BB'
5
FLL
,~j'
Colar o reverso
de C'2 sobre C2
PRANCHA VI
>
Modelo V
I aIaI
IIIIIIIIIIII I
II IVI -%:0III
IIIIIIIIIIIIIIIII, I
III
IIII
IIII / 1I
II I
I1
I
II1 I
IIIIIIIIIIIIIIIIIIII I
IIIIIII II
I I
IIIIIIIIIIIIIIII III III
Colada sobre E' II II I I
III
III
I
Coberta por E
IIII
I
IIIIIIIIII ~1~ ~~(i
I :
111
2. MEMBRO INFERIOR 279
ÍNDICE DE ABREVIATURAS
Fd
Fi
FLC
a 241)
G'
GE
GFtGexGe
Gl
Gin
GM
Gm
FC.hfa 109)
FA
Fd
Incisura intercondiliana 91) fm 231)215,221,231,235)
A AstrágaloEscafóide trodear 197,205,230,231,233)197,203,205,230,231) I
IIfsFPCFescExa 221,223,233,235)
Côndil0Cubóide comum 99) Hi
Terceiro cuneiforme
cuneiformecuneiformecuneiformeCalotas condilianasCavidadeExtensãoExtensor
ExtensorExtensorexternoposterior
posteriorposteriorexternoexterno197,203,205,233,235)57)27,
27,27, 29)
29)29)203,
203,203,203, 205)
205)205)205) fpFsq
Bíceps femoralPorçãoAbdutor
AbdutorAbdutorAbdutorAbdutorPorçãoPorçãoAdutoresSegundoCápsulaEsporão
EsporãoEsporãoEsporão cervicalEspinha ilíaca (págs.
(págs.(págs.(págs.(págs.(págs.(págs.(págs.(págs.(págs.(págs.(págs.(págs.(págs.(págs.(págs.(
(págs. 57, 67)Grande adutorExpansãoFundosFlexoresFossa digitaldo
dodo colo femoralinferiordos dedoscurta do
dodo bícepsmáximodo hálux
háluxháluxsupratrodearcótiloinominadotransversooblíquocotilóidesaco
sacosaco subquadricipitalcrural5.° dedo69, 205)curtodo
dododocurtocurtoflexor curtoisquiáticogrande35)~5)63)61, 69)213, 215, 223)53,
53,53, 55, 57, 59, 61, 65)33)61, 65)235)(fibular)209,de Merkel57,119,31)189,203,
213,215,153)37)211)241)(págs. 99, 101,.(pág.
(pág.(pág.(pág. 101)153)211)215, 221,adutorEph
EphEph
PrimeiroAdutor
AdutorAdutorAdutorBanda de
dedede MaissiatCalcâneoEixo
EixoEixoEixo diafisárioGargantaRebordoCruralAbduçãoQuadradoFeixe
FeixeFeixeFeixeFeixeFeixe superiorFibular
FibularFibularFibular lateral
laterallateral longoFundoFlexãoFacetaFlexor
FlexorFlexorFlexorFlexor plantarIlíaco (pág.
(pág.(pág. 51)Fosseta próprio
próprioprópriocurto
curtocurtodeltóideanterior
anterioranteriorarticular
articulararticularciáticodo(págs.
(págs.(págs.(págs.dodo(págs.(págs.(págs.(págs. 69, 205)aponeuróticaglútea147)púbicoou ílio-
iano49)retrocondilianosexterna5.° dedo171, 197,205)197,231,233)dos dedos(págs.
(págs.(págs.(págs.207,
207,207,209,
209,209,213,
213,213,do háluxhálux33)(págs-.203,51,63,67,69)31)211)211, 213, 233, 235)adutor33)27,
29,57)211)61,151,209,211,
211,211,211,211,213,
213,213,213,213,213, 235)
235)235)99)27, 29)ou terceiro129)(pág. 31)233,215,
215,215, 221,37)IIPFsFrc
Aponeuroseda tíbio-tarsianainferior 33)
33)33) 175)
GêmeosGlúteo médio
médiomédioGlúteoGlúteoGlúteoGlúteo médiomédioTrilho ilíacoísquio-púbica(pág.
(pág.(pág. 99, 151)interno (pág.
(pág.(pág.(pág.(pág.(pág.(pág.(pág.(pág.(pág.(pág.(pág.(pág.internointerno (pág.(pág.(pág.(
91)91)91)219)87,
87,219)219)87, 103)103, 105) FLL
Feixes mais elevados do glúteo máximo (pág.
(pág.(pág. 53)
Glenóide
GlenóideGlenóideCôndilo externa 37, 51, 53, 55, 67, 71)(pág.
(pág.(pág.(pág.(pág.(pág.(pág.(pág.(pág.(pág.(pág.(pág.(pág.(pág.(pág.33)
33)33)
Gêmeo
GêmeoGêmeolncisura interna
internainterna 33,49,53,55,59,65,67)
223, 225, 233)
FG5
~~""~_:lt"!

280 FISIOLOGIA ARTICULAR