AVALIAÇÃO MÉDICA PARA USO DE RESPIRADORES

Deformidades faciais: Sim Não FOTO

Doenças Pulmonares: Sim Não

Doenças Cardiovasculares: Sim Não

Doenças Neurológicas: Sim Não

Alterações Psiquiátricas: Sim Não

Descrição:
_______________________________________________________________________________

REALIZOU ESPIROMETRIA ?

NÃO SIM DATA: _______________

RESULTADO : NORMAL ANORMAL

Descrição: __________________________________

RESULTADO DA AVALIAÇÃO MÉDICA

Funcionário está liberado sem restrições ao uso de máscara.

Funcionário está liberado para o uso da máscara com restrições à realização de esforços físicos.

O funcionário apresenta no momento restrições ao uso de máscara:

Tipo de restrição: ____________________________________________

O funcionário possui contra indicações definitivas para o uso da máscara.

DATA DO PRÓXIMO FIT TEST :

DATA DA PRÓXIMA ESPIROMETRIA:

Data:

Médico/CRM.: