Você está na página 1de 35

NÚCLEO DE PÓS GRADUAÇÃO

CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO
Coordenação Pedagógica – IBRA

DISCIPLINA

AUDITORIA,
AVALIAÇÃO E
FINANCIAMENTO DA
SAÚDE
SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ................................................................................................. 03

1 REGULAÇÃO DA SAÚDE............................................................................ 07
1.1 Instrumentos utilizados para regulação da saúde ...................................... 13

2 AUDITORIA .................................................................................................. 17

3 AVALIAÇÃO ................................................................................................. 21

4 FINANCIAMENTO DA SAÚDE E A EMENTA CONSTITUCIONAL N.29 .... 24


4.1 Custeio mínimo e as consequências do seu descumprimento................... 24
4.2 O sistema de informações sobre orçamentos públicos de saúde (SIOPS) 26
4.3 Conceitos básico: verbas públicas e execução orçamentária .................... 28

REFERÊNCIAS CONSULTADAS E UTILIZADAS.......................................... 33


3

INTRODUÇÃO

Nos esforçamos para oferecer um material condizente com a graduação


daqueles que se candidataram a esta especialização, procurando referências
atualizadas, embora saibamos que os clássicos são indispensáveis ao curso.

As ideias aqui expostas, como não poderiam deixar de ser, não são neutras,
afinal, opiniões e bases intelectuais fundamentam o trabalho dos diversos institutos
educacionais, mas deixamos claro que não há intenção de fazer apologia a esta ou
aquela vertente, estamos cientes e primamos pelo conhecimento científico, testado e
provado pelos pesquisadores.

Não obstante, o curso tenha objetivos claros, positivos e específicos, nos


colocamos abertos para críticas e para opiniões, pois temos consciência que nada
está pronto e acabado e com certeza críticas e opiniões só irão acrescentar e
melhorar nosso trabalho.

Como os cursos baseados na Metodologia da Educação a Distância, vocês


são livres para estudar da melhor forma que possam organizar-se, lembrando que:
aprender sempre, refletir sobre a própria experiência se somam e que a educação é
demasiado importante para nossa formação e, por conseguinte, para a formação
dos nossos/ seus alunos.

Melhorar os programas e serviços bem como uma orientação para a


distribuição dos recursos humanos e financeiros na área de saúde foram os
objetivos definidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1981, o que
acontece através da regulação e da avaliação.

No caso do Brasil, um dos maiores desafios do SUS na atualidade consiste


no desenvolvimento e aperfeiçoamento de instrumentos de gestão que auxiliem na
regulação da atenção e assistência à saúde.

Segundo Tomimatsu (2006) para que esta regulação ocorra de forma


satisfatória, este mecanismo deve ser fundamentado em sistema de planejamento,

"
4

controle, avaliação e regulação integrados tanto entre os três níveis de governo


quanto em cada um dos níveis. Somente esta integração pode garantir o
direcionamento e condução do SUS, nos moldes definidos na Lei nº 8080/90,
reforçada pela NOAS 01/02 e, mais atualmente, pela edição do Pacto de Gestão no
Pacto pela Saúde 2006.

Mas o que vem a ser regulação?

Se tomarmos por base as Normas Operacionais de Assistência à Saúde


(NOAS 01/02) veremos que se trata de disponibilizar alternativas assistenciais mais
adequadas às necessidades do cidadão de forma equânime, ordenada, oportuna e
qualificada.

Entretanto, antes das ações de regulação, controle e avaliação, Tomimatsu


(20060) nos lembra que é importante considerar os instrumentos que norteiam as
ações do gestor como veremos ao longo da apostila.

O instrumento de controle administrativo que se destaca como ponto de


convergência de todos os feitos, fatos e informações no sentido de que sejam
confiáveis, adequados, totais e seguros é a auditoria, outro tópico a ser analisado.

Como penúltimo assunto a ser estudado temos a avaliação dos programas


de saúde que deve incorporar a abordagem da avaliação econômica. A
complexidade crescente dos sistemas de saúde e o reconhecimento de que as
necessidades de saúde são inesgotáveis exigem que se avalie a relação entre os
recursos utilizados e a prestação de serviços ou atividades desenvolvidas. É
importante considerar que nem todos os benefícios decorrentes de serviços,
programas ou atividades de saúde desenvolvidos podem ser quantificados. Esse é o
limite da avaliação econômica (TANAKA, 2001).

A partir das informações estatísticas é possível realizar o planejamento, o


controle e a avaliação dos serviços de saúde. O planejamento deve ser realizado de
acordo com a necessidade local, recursos disponíveis, objetivos propostos, entre
outros. A avaliação pode ser considerada uma das partes do planejamento. O
controle é o processo de avaliação dos serviços e ações em relação ao que foi
planejado; tem como objetivo medir e corrigir o desempenho e assegurar que os
planos sejam alcançados (CERCHIARI; ERDMANN, 2008).

"
5

Em saúde, é indispensável o acompanhamento dos custos decorrentes dos


serviços e ações desenvolvidas. Uma dificuldade reconhecida na avaliação
econômica diz respeito à necessidade de calcular o custo unitário da atividade ou
procedimento. Os custos dizem respeito ao consumo de tudo que é incorporado ao
produto (TANAKA, 2001).

Sob o ponto de vista econômico, custo significa aplicações de recursos, sob


diferentes formas e expressa em seu valor monetário, para produção ou prestação
de serviços. Em qualquer administração, o controle dos custos determina a análise
sistemática das variações, tanto em seu aspecto numérico, quanto nos motivos que
as tenham determinado. O cálculo dos custos deve ser o mais completo e exato
possível, para servir de meio de conhecimento das condições econômicas dinâmicas
e de controle de produtividade e eficiência administrativa (LIMA, 1979).

A análise dos custos é essencial para o controle dos programas


desenvolvidos em saúde. Para tal análise deve-se considerar todos os fatores
envolvidos nos processos em questão. Além dos custos, um fator importante é o
aproveitamento adequado dos recursos, ou seja, por meio do planejamento,
coordenação, direção e controle (CERCHIARI; ERDMANN, 2008).

Em procedimentos de avaliação, os indicadores proporcionam visualização


de tendências e resultados dos fatores a serem analisados. Com o auxílio de
indicadores hospitalares, por exemplo, torna-se possível avaliar se os programas e
os serviços hospitalares estão influenciando de maneira positiva na saúde e na
população, ao mesmo tempo em que também evidenciam a qualidade e a
quantidade produzidas, bem como a imagem do institucional e nível de satisfação do
cliente.

Segundo Tanaka (2001), o indicador é uma variável, característica ou


atributo de estrutura, processo ou resultado que é capaz de sintetizar e/ou
representar e/ou dar maior significado ao que se quer avaliar.

Para avaliar o grau de saúde da população estabeleceram-se níveis de


saúde que permitem a comparação de coeficientes obtidos em outras áreas e
períodos. Para isso, são utilizados indicadores que mensuram o grau de saúde
(MORAES, 1994).

"
6

O direito à saúde é um direito social, dependendo de verbas públicas para


ser assegurada que por sua vez depende de recursos orçamentários, ou seja, a
saúde depende de financiamento para cumprir suas metas.

Enfim, regulação, auditoria, avaliação e financiamento serão os assuntos


discutidos ao longo desta apostila.

Ressaltamos que este material trata-se de uma reunião do pensamento de


vários autores que entendemos serem os mais importantes para a disciplina.

Para maior interação com o aluno deixamos de lado algumas regras de


redação científica, mas nem por isso o trabalho deixa de ser científico.

Desejamos a todos uma boa leitura e caso surjam algumas lacunas, ao final
da apostila encontrarão nas referências consultadas e utilizadas aporte para sanar
dúvidas e aprofundar os conhecimentos.

"
7

1 REGULAÇÃO DA SAÚDE

Para Nascimento et al (2009) o termo Regulação, aplicado ao setor saúde


no país, tem diversos entendimentos, concepções e práticas, sendo definida como
regulação da atenção à saúde, a regulação assistencial e a regulação do acesso.

Existem conceitos que definem a regulação estatal na saúde apenas como o


ato de regulamentar, de elaborar as regras, mas a regulação em saúde tem uma
aplicação mais ampla: é um conjunto de ações mediatas, que se interpõem entre as
demandas dos usuários e seu acesso aos serviços de saúde, traduzidas em fluxos,
protocolos assistenciais, centrais de leitos, centrais de consultas e exames, além
dos processos de trabalhos correspondentes. A concepção ampliada de regulação
no setor saúde, além da fiscalização e controle, incorpora funções de regulação à
condução política, à análise da situação, ao planejamento e à comunicação,
confundindo-se, assim, com o conceito de gestão (BRASIL, 2004).

Dessa forma, a regulação é definida em três dimensões:

Regulação da atenção à saúde, que ―compreende a contratação, a regulação


assistencial, o controle assistencial, a avaliação da atenção à saúde, a
auditoria assistencial e as regulamentações da vigilância epidemiológica e
sanitária‖;

Regulação assistencial, definida como o ―conjunto de relações, saberes,


tecnologias e ações, que intermedeiam a demanda dos usuários por serviços
de saúde e o acesso a eles‖; e,

Regulação do acesso, considerada como o ―estabelecimento de meios e


ações para a garantia do direito constitucional de acesso universal, integral e
equânime‖ (BRASIL, 2007).

Para Tomimatsu (2006) a regulação assistencial como uma das funções de


fortalecimento da capacidade de gestão, institui ao poder público e desenvolvimento
de sua capacidade sistemática em responder às demandas de saúde em seus
diversos níveis e etapas do processo de assistência, de forma a integrá-la às
necessidades sociais e coletivas.

"
8

A regulação sobre os serviços de saúde é realizada pelo responsável pela


gestão desses serviços, reforçando o comando único. Em todos os municípios,
independentemente do nível de gestão, deverão ser desenvolvidas atividades de
regulação, controle e avaliação. O que varia são os instrumentos mais adequados a
serem empregados para a regulação. Enquanto alguns instrumentos são úteis ao
desempenho de mais de uma das funções – controle, regulação ou avaliação (ex.
CNES) – outros são mais específicos (ex. protocolo clínico) (TOMIMATSU, 2006).

A regulação pode ser realizada de duas formas, em nível municipal e


regional:

a) Regulação da atenção à saúde: tem por objetivo atuar sobre a


produção das ações diretas e finais de atenção à saúde, dirigindo-se mais a
prestadores de saúde, públicos ou privados, compreendendo: contratação;
regulação do acesso à assistência; avaliação da atenção à saúde; controle
assistencial.

b) Regulação do acesso à assistência ou regulação assistencial:


conjunto de relações, saberes, tecnologias e ações que intermediam a demanda dos
usuários por serviços de saúde e o acesso a esses. Deve viabilizar o acesso do
usuário aos serviços de saúde de forma a adequar, à complexidade de seu
problema, a assistência mais adequada ao caso. O processo regulatório abrange
três aspectos: a regulação das referências intramunicipais, das referências
intermunicipais e a regulação sobre os prestadores de serviços de saúde. Principais
ações: regulação médica pré-hospitalar de urgência/emergência; controle dos leitos
disponíveis e agenda de consultas especializadas e de exames complementares;
padronização das solicitações de internações, consultas, exames e terapias
especializadas por meio de protocolos assistenciais; estabelecimento de referência
entre unidades de saúde e atenção especializada; organização de fluxos de
referência especializada intermunicipal; subsídio ao redimensionamento da oferta;
implantação de complexos reguladores.

A função de regulação é entendida como estratégia em estreita interface


com o planejamento, o controle, a avaliação e com os diversos níveis de
complexidade da assistência, buscando garantir a assistência integral aos usuários

"
9

do SUS. A regulação é um dos instrumentos de gestão que viabiliza o ordenamento


da relação dos usuários com os prestadores de saúde (BRASIL, 2002, 2004).

Assim, os marcos conceituais da regulação em saúde delimitam claramente


a regulação de acesso dos usuários aos serviços assistenciais, trazendo também a
noção de complexos reguladores. Desse modo, a Política de Nacional de
Regulação, no sistema de serviços de saúde, vem trazendo ações ou instrumentos
de operacionalização, através do pacto de gestão do SUS, a efetivação dos
princípios e diretrizes do SUS, viabilizando o acesso equânime e oportuno à atenção
integral e de qualidade, a universalidade e a garantia de direitos sociais dos
usuários.

Na busca do conceito de Regulação em trabalhos, portarias ministeriais,


artigos e livros, encontrou-se a expressão Regulação como ações diretas e finais de
atenção à saúde. No aspecto econômico, a Regulação é entendida como a
capacidade de intervenção estatal nos mercados. Num conceito mais restrito, pode
ser considerada como a compatibilização de oferta e serviços assistenciais
(BATISTA, 2000).

A palavra regulação, neste sentido, traz raízes fincadas na intervenção do


Estado, destacando a regulamentação e a fiscalização de algo. No decorrer dos
anos, sempre o Estado é soberano nas decisões, fato que vem desde o início da
história das políticas de saúde, como, por exemplo, no Brasil.

O Pacto Pela Saúde define regulação como um conjunto de relações,


saberes, tecnologias e ações que intermediam a demanda dos usuários por serviços
de saúde e o acesso a eles. A Regulação do acesso é o estabelecimento de meios e
ações para a garantia do direito constitucional de acesso universal, integral e
equânime, independente de pactuação prévia estabelecida na Programação
Pactuada e Integrada (PPI) ou da disponibilidade de recursos financeiros
(MESQUITA, 2002).

Portanto, a regulação da assistência à saúde é uma estratégia de serviço


adequada à necessidade do usuário, de forma equânime, ordenada, oportuna e
qualificada, que deverá ser efetivada através de complexos reguladores, que façam
congregar unidades de trabalho responsáveis pela regulação das urgências,
consultas, leitos, entre outros. Desse modo, a regulação é definida como um
"
10

conjunto de ações e instrumentos para organizar a oferta, conforme a necessidade


da população, estabelecendo competências, fluxos e responsabilidades, a fim de
garantir o acesso com qualidade e resolubilidade, em todos os níveis de atenção à
saúde (BRASIL, 2007).

Entendido o conceito de regulação, especificamente na área de saúde,


vamos tentar compreender a organização e a hierarquização do SUS, pressupondo
a regionalização, considerada como princípio orientador, constitucionalmente
definido, que integra as ações e serviços de saúde numa rede regionalizada e
hierarquizada.

Para conseguir a regulação em saúde é preciso entender o que é um


processo técnico, científico e político de intervenção no sistema de saúde e de
coordenação da integração dos sistemas municipais, a fim de adequar a relação
entre a oferta e a demanda das ações e serviços de saúde e obter resultados
superiores, do ponto de vista social, viabilizando o acesso à saúde (NASCIMENTO
ET AL, 2009).

Na perspectiva da concretização das diretrizes da regulação no Pacto de


Gestão do SUS, onde estabeleceram que cada prestador responde apenas a um
gestor; a regulação dos prestadores de serviços deve ser, preferencialmente, do
Município, conforme desenhado na rede de assistência pactuada na Comissão
Intergestores Bipartite (CIB), observando o termo de compromisso de gestão do
pacto; a regulação das referências intermunicipais é responsabilidade do gestor
estadual (MESQUITA, 2002).

Resumidamente, a regulação dos prestadores não tem um modelo único


para o País, pois cada Comissão Intergestores Bipartite (CIB) poderá adotar o
modelo que melhor se adapte à realidade do Estado e dos Municípios envolvidos.
No entanto, a regulação assistencial não é, exclusivamente, prerrogativa de uma
esfera do governo.

Inicialmente, a regulação em saúde deve ser pensada sempre no contexto


dos princípios norteadores do SUS, e não apenas como forma de racionalizar os
recursos existentes. A Política Nacional de Regulação, no tocante à função de
regulação, propõe três eixos a serem operacionalizados pelos gestores, conforme
estabelecido nas diretrizes do Pacto de Gestão do SUS, os quais são definidos
"
11

como os Recursos financeiros para a implantação e para o custeio dos Complexos


Reguladores, os instrumentos para operacionalização dos Complexos Reguladores
e o Programa de capacitação permanente de recursos humanos.

O primeiro eixo traz o financiamento inicial, visando à implantação dos


complexos reguladores e contempla uma estrutura mínima composta por: estrutura
logística, elétrica e de telefonia, inerentes ao seu funcionamento; infraestrutura de
mobiliário e equipamentos, inclusive de informática, o aplicativo do Sistema de
Regulação (SISREG III).

Em relação ao eixo dois são definidos instrumentos para operacionalização


dos Complexos Reguladores como o pacto de gestão, que define toda a política
norteadora do SUS; os contratos com os prestadores de serviços, que expressam
formalmente a oferta de serviços de saúde e sua coerência com as necessidades
populacionais; o cadastramento das pessoas através do Cartão Nacional de Saúde
(CNS) e do Cadastro Nacional de Estabelecimentos e Profissionais (CNES); o Plano
Diretor de Regionalização (PDR); a Programação Pactuada e Integrada (PPI); o
Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde (PNASS) e outros.

O eixo três aborda o Programa de capacitação permanente de recursos


humanos. A capacitação pretende formar multiplicadores proporcionando à Gestão
Estadual e as Gestões Municipais as condições para o estabelecimento de um polo
de educação permanente, que garanta a formação de novos atores no processo de
regulação, bem como a contínua atualização (LOCKS, 2002).

Com relação aos complexos reguladores definidos no primeiro eixo, esses


deverão estruturar a relação entre os vários serviços, formando uma rede de
atenção, determinando o fluxo dos pacientes no sistema e gerando um canal de
comunicação aberto à população, através dos quais os pedidos são recebidos,
avaliados e hierarquizados e a resposta fornecida, de acordo com as necessidades
de cada caso, com o consequente acompanhamento da solução (SES-CE, 2006).

Ao entender que os Complexos Reguladores são estruturas que agregam


todas as ações da Regulação do Acesso à Assistência, de modo articulado e
integrado, adequando a oferta de serviços de saúde à demanda, que mais se
aproxima das necessidades reais em saúde, podemos inferir que essas estruturas
permitem aos gestores articular e integrar os dispositivos de Regulação do Acesso,
"
12

como as Centrais de Internação, as Centrais de Marcação de Consultas e Exames


Especializados, os Protocolos Assistenciais com outras ações de Regulação da
Atenção em Saúde como: Contratação, Controle e Avaliação, assim como em outras
funções de gestão, como programação e regionalização.

Regular a oferta e a demanda por meio de Complexos Reguladores


possibilitam a organização das ações de regulação do acesso, no sentido de garantir
a integralidade das ações de Atenção à Saúde, com qualidade e equidade (LOCKS,
2002).

De fato, a efetivação dessa política depende da existência da rede


assistencial estruturada e com o fluxo estabelecido, utilizando instrumentos de
acompanhamento e monitoramento de conformidades, na questão da
operacionalização, ou seja, instituído o complexo regulador.

Observa-se, em alguns municípios brasileiros, que a implantação das


Centrais de Marcação de Consultas (CMC) tem funcionado como uma estratégia
necessária para operacionalizar o Sistema de Referência e Contra-referência, a
partir de um modelo assistencial que propõe a reorganização do acesso dentro do
Sistema de Saúde. As CMC funcionam como um centro aglutinador das consultas
especializadas. A função das CMC é, portanto, contribuir para a regulação das
ações de saúde ao administrar as consultas especializadas, geradas pelas unidades
básicas de saúde nos Municípios (SILVA, 2008).

Portanto, considera-se que a Central de Regulação é uma ferramenta de


gestão, constituindo-se em um instrumento que fortalece o papel do gestor, dando
maior transparência à relação com a rede prestadora, tornando possível planejar e
distribuir equitativamente os recursos de saúde de uma região, tendo como
referência sua respectiva Programação Pactuada Integrada (PPI).

A Central de Regulação é uma estrutura que compreende toda a ação meio


do processo regulatório, ou seja, é o local que recebe as solicitações de
atendimento, avalia, processa e agenda, garantindo o atendimento integral de forma
ágil e de qualidade aos usuários do Sistema de Saúde. Faz-se necessário o
conhecimento da capacidade instalada nas unidades prestadoras de serviços e a
oferta dessas unidades, pois isso possibilitará a identificação dos déficits e falhas do

"
13

sistema e a tomada de decisões de forma consistente, eficaz e eficiente em cada


esfera do governo (SES-CE, 2006).

Esperamos que tenha ficando entendido que:

1. A função de regulação possui uma estreita relação com o planejamento, o


controle, a avaliação e com os diversos níveis de complexidade da
assistência, buscando garantir a assistência integral aos usuários do SUS.

2. A regulação em saúde é uma necessidade absoluta no SUS, através da qual


são operadas as pactuações entre Municípios e Regiões da unidade
federada.

Enfim, na linha do fortalecimento e da concretização, o Pacto de Gestão do


SUS traz importantes mudanças para a reorganização dos processos de gestão e de
regulação do sistema, destacando o papel fundamental dos entes federados,
Municípios, Estados e Ministério da Saúde, para melhorar e qualificar o acesso do
cidadão aos serviços de saúde, na busca da universalidade e da integridade, com
eficiência, eficácia e efetividade.

1.1 Instrumentos utilizados para regulação da saúde

Para execução da regulação, existem instrumentos, entre os quais podemos


citar:

Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) – Banco nacional de


dados, comportando informações cadastrais atualizadas dos estabelecimentos de
saúde no país, prestador ou não do SUS, de qualquer esfera administrativa, base
para a programação, regulação, controle e avaliação assistencial.

Cartão Nacional da Saúde (Cartão SUS) – Sistema informatizado de base nacional


que possibilita a vinculação dos procedimentos realizados pelo SUS ao usuário, ao
profissional que o realizou e também à unidade de saúde, estabelecendo um
sistema de identificação comum, integrando estes atores. Considerado do ponto de
"
14

vista da atenção à saúde, sua adoção promove a identidade entre usuários e


profissional com o SUS. Visto pelo ângulo da gestão, aprimora o processo de
integração dos sistemas de informação em saúde e viabiliza o registro eletrônico de
dados e informações, facilitando o processo de gestão. Propicia também a
integração com o processo geral de planejamento, orientado por problemas de
saúde com base nas prioridades locais. Também deve ter conectividade com outros
sistemas de regulação e controle do SUS, como o Sistema de Informações
Ambulatoriais (SIA), Sistema de Informações Hospitalares (SIH), Cadastro Nacional
de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e outros sistemas de regulação.

Centrais de Regulação (CR) - Consistem em estruturas de operacionalização da


regulação do acesso assistencial, incluindo marcação de consultas, exames,
internação, atendimento pré-hospitalar, urgência e emergência, etc.

A abrangência da CR deve contemplar:

Ações e serviços existentes no município;

Ações e serviços existentes em outros municípios que integrem a


microrregião ou regional de saúde.

A complexidade das ações que devem estar sob o controle da central, é


decisão do gestor do município e deve ter como princípios:

a) Se a oferta de serviços é menor que a demanda da clientela, é


necessário o controle, a fim de garantir o acesso do cliente de maneira racional,
bloqueando-se a utilização inadequada dos serviços;

b) Se a oferta de serviços é maior que a necessidade da clientela, é


necessário controle a fim de não haver excesso de utilização das ações de saúde
(por exemplo excesso de oferta procedimentos de alta complexidade).

As centrais de regulação devem atuar de forma articulada, constituindo os


complexos reguladores. Estes, devem ser implementados de acordo com os Planos
Diretores de Regionalização e os desenhos de rede, da atenção básica, atenção
especializada ambulatorial e hospitalar, atenção às urgências e emergências e
centrais de leitos. Podem ter abrangência municipal, micro ou macrorregional,

"
15

estadual ou nacional, devendo essa abrangência e respectiva gestão ser pactuada


em processos democráticos e solidários entre as três esferas de gestão do SUS.

Para operacionalização das CR, poderão ser utilizados os instrumentos


abaixo relacionados, dependendo de sua complexidade.

Protocolo técnico (clínico) - Instrumento normativo do processo de


atenção à saúde que visa garantir a alocação dos recursos
terapêuticos e propedêuticos mais adequados a cada situação clínica
considerada e devem ser elaborados a partir da colaboração da
comunidade acadêmica, do corpo técnico da Secretaria Municipal de
Saúde, Secretaria Estadual de Saúde, Ministério da Saúde, dos
conselhos profissionais e outras fontes. Ex.: protocolo clínico para
manejo e tratamento de diabetes e hipertensão arterial; protocolos
clínicos para investigação de doenças;

Protocolos operacionais - Visam orientar as referências a partir das


quais os gestores farão as adequações às situações específicas, em
termos de prioridades, recursos disponíveis, quadro epidemiológico,
etc. Os protocolos deverão ser pactuados entre os gestores,
formalizados e implementados nas unidades de saúde e nas
comissões autorizadoras. Ex.: a sistematização dos mecanismos de
referência e contra-referência da clientela; a utilização racional dos
recursos de diagnose e terapia disponíveis;

Comissões autorizadoras/médicos autorizadores - Organiza os


processos autorizativos dos procedimentos especializados, de alta
complexidade e de internações que exigem uma análise clínica mais
detalhada, subsidiada, quando necessário, por protocolos clínicos
definidos;

Indicadores e parâmetros assistenciais de cobertura e


produtividade - Padrões e medidas norteadoras do planejamento,
programação, controle, regulação e avaliação assistencial, adequados
à realidade local e definidos pelo gestor com base em parâmetros
nacionais, estaduais e municipais;

"
16

Manuais dos Sistemas de Informações Ambulatoriais e Hospitalares


(SIA e SIH);

Mecanismos de acompanhamento da PPI e da programação dos


estabelecimentos;

Portarias técnicas;

Sistemas de Orçamentos Públicos em Saúde – SIOPS;

Instrumentos de avaliação da qualidade assistencial e da satisfação


dos usuários.

"
17

2 AUDITORIA

Auditoria, tem origem no Latim Audire e significa ouvir, mas o termo melhor
representado pela língua inglesa, Audit, significa examinar, corrigir, certificar. Sendo
assim, essa é uma especialização da contabilidade que pode ser utilizada por outras
profissões e tem por função avaliar a eficiência e a eficácia de serviços, bem como o
controle do patrimônio (ATTIE, 1998; RIOLINO; KLIUKAS, 2003).

No entanto, é difícil precisar quando se deu início à auditoria, pois toda


pessoa que verificava financeiramente os registros, e tinha dever de prestar contas a
um superior era considerado um auditor. Os imperadores romanos, por exemplo,
encarregavam auditores de supervisionar as finanças de suas províncias (RIOLINO;
KLIUKAS, 2003).

Oficialmente a auditoria teve origem na Inglaterra, quando esta dominava os


mares e o comércio, criando o cargo de auditor do tesouro inglês, em 1314. Em
1559, a Rainha Elizabeth I estabeleceu a auditoria dos pagamentos a servidores
públicos (ATTIE, 1998).

A auditoria no Brasil surgiu com a vinda de empresas internacionais e com o


crescimento das nacionais, ou seja, a partir da evolução dos mercados capitais.
Porém, só foi oficializada em 1968, através do Banco Central do Brasil (ATTIE,
1998).

Em retrospectiva histórica sobre auditoria encontra-se que os primeiros


registros hospitalares foram encontrados no Antigo Egito, isso comprova que os
prontuários existem há cerca de dois mil anos (RIOLINO; KLIUKAS, 2003).

Na Grécia Antiga encontraram-se traços de prontuários de hoje, mas foi


Hipócrates quem fez os primeiros registros sobre as doenças de seus pacientes no
ano de 460 antes de Cristo. Efetivamente só em 1137, no Hospital São Bartolomeu
de Londres encontraram-se documentações de pacientes (MEZZOMO, 1977).

Em 1580, na Itália, Camilo de Lellis passou a exigir que, dentre os


documentos dos pacientes, constasse a prescrição médica individual, prescrição
alimentar, passagem de plantão e relatórios de enfermagem em cada plantão. Em
1877, o Hospital Geral de Massachussets, nos Estados Unidos, começou a arquivar
"
18

os documentos clínicos, organizando assim o Serviço de Arquivo Médico e


Estatística e, em 1928 foi fundada a Associação Americana de Arquivo Médico. No
ano de 1952, no Brasil, foi criada a Lei Alípio Correia Neto na qual, era dever dos
hospitais filantrópicos a documentação das histórias clínicas completas de todos os
pacientes. No Brasil foi fundada em 18 de julho de 1966 a Associação Brasileira de
Arquivo Médico e Estatístico (MEZZOMO, 1977).

Foi a partir da extinção do Instituto Nacional de Assistência Médica da


Previdência Social (INAMPS), em 1993 que a Lei 8.689/93, ―cria o Sistema Nacional
de Auditoria (SNA) e estabelece como competência o acompanhamento, a
fiscalização, o controle e a avaliação técnico-científica, contábil, financeira e
patrimonial das ações e serviços de saúde‖.

O SNA enquanto "sistema" que deveria englobar as três esferas de governo


- neste período de sua criação, esteve estagnado, demandando, portanto, a edição
de instrumentos de forma a avançar a sua consolidação e para que pudesse ser
reconhecida sua importância.

A partir da reestruturação do Ministério da Saúde (MS), a Portaria MS nº.


1.069, de 19 de agosto de 1999, estabelece nova organização de atividades do
SNA: "as de controle e avaliação ficam com a Secretaria de Assistência à Saúde, e
as atividades de auditoria com o Departamento Nacional de Auditoria do SUS
(DENASUS), representados em todos os estados da federação e no Distrito Federal
(DF)". (http://sna.saude.gov.br/historia.cfm).

Segundo o DENASUS (2007) Auditoria é um conjunto de técnicas que visam


verificar estruturas, processos, resultados e a aplicação de recursos financeiros de
forma planejada, independente e documentada, baseada em evidências objetivas e
imparciais, para determinar se as ações, serviços e sistemas de saúde encontram-se
adequados quanto a sua eficiência, eficácia e efetividade, mediante a confrontação
entre uma situação encontrada e critérios técnicos, operacionais e legais
estabelecidos. A auditoria verifica, constata e valida.

A Auditoria tem uma atuação direta na realidade, quando as informações já


adquiriram o status de fato. Seu objeto é a atividade já concluída, o feito, o
executado, e, possui, portanto, um caráter de fiscalização. As atividades de Auditoria
devem estar voltadas exclusivamente para a fiscalização das ações e serviços de
"
19

saúde do SUS, com a finalidade de verificar a conformidade com a legislação e


aspectos técnicos (PERON, 2009).

Em saúde, a auditoria tem ampliado seu campo de atuação para a análise


da assistência prestada, tendo em vista a qualidade e seus envolvidos, que são
paciente, hospital e operadora de saúde, conferindo os procedimentos executados
com os valores cobrados, para garantir um pagamento justo. Essa análise envolve
aspectos quantitativos e qualitativos da assistência, ou seja, avaliação da eficácia e
eficiência do processo de atenção à saúde (SCARPARO, 2005).

Nesse campo de atuação destaca-se a auditoria em contas hospitalares,


realizadas em prontuários, considerado processo necessário para a qualidade do
serviço, além de reduzir desperdício de materiais e de medicamentos. Afinal, todos
os procedimentos geram custos e o meio mais seguro para se comprovar e receber
o valor gasto da assistência prestada, evitando glosas1, é o registro, principalmente
em se tratando de um convênio do hospital com operadoras de saúde (ITO et al,
2004).

Em enfermagem, auditoria pressupõe avaliação e revisão detalhada de


registros clínicos selecionados por profissionais qualificados para verificação da
qualidade da assistência. Sendo, portanto, uma atividade dedicada à eficácia de
serviços, que utiliza como instrumentos o controle e a análise de registros.
Atualmente, o conceito mais ampliado de auditoria refere-se à análise das atividades
realizadas pela equipe de enfermagem, através do prontuário em geral,
principalmente das anotações, tendo em vista a qualidade da assistência prestada
(RIOLINO; KLIUKAS, 2003).

Inclui ainda, a condição de diminuir custos, conciliando a qualidade do


cuidado prestado com a sustentabilidade financeira da instituição de saúde (PINTO;
MELO, 2005).

Em síntese, as atuais funções em auditoria são:

Fiscalizar se um serviço está sendo realizado corretamente;

1 Cancelamento ou recusa, parcial ou total, de orçamento, conta, verba por serem considerados
ilegais ou indevidos, ou seja, no caso de um hospital, refere-se aos itens que o auditor da operadora
(plano de saúde) não considera cabível para pagamento.
"
20

Verificar o que é para ser feito, o que está sendo feito e a qualidade dessas
ações;

Analisar sistematicamente documentos, objeto de informação, observando e


registrando as falhas que possam levar a uma compreensão errônea aos
leitores do registro;

Verificar se as normas institucionais e/ou legais estão sendo seguidas;

Levantar fatos ou evidências objetivas que permitam avaliar o estado de


conformidade e adequação do sistema da qualidade da informação escrita
com procedimentos, instruções, códigos e normas estabelecidas e outros
requisitos contratuais, e para monitorar a efetividade da implementação
dessas informações (LUZ; MARTINS; DYNEWICZ, 2007).

"
21

3 AVALIAÇÃO

Para Donabedian (1984), a avaliação constitui um processo sistemático e


objetivo que busca analisar a efetividade ou o impacto de determinada atividade, a
partir de objetivos predeterminados, de maneira a reorientá-la para a conquista de
benefícios.

Já na perspectiva de Vaitsman, Rodrigues e Paes-Souza (2006, p. 22), a


avaliação compreende estudos que buscam analisar os processos e resultados de
um programa ou política, a partir de indicadores relacionados à ―relevância,
eficiência, efetividade, resultados, impactos ou a sustentabilidade‖.

A avaliação geralmente tem como objetivo melhorar a qualidade de


determinado programa ou política e oferecer subsídios que reorientem os processos
de formulação e implementação.

A avaliação é uma atividade de pesquisa que visa a solução de questões


relativas a determinada coletividade, através da análise da efetividade ou não das
intervenções sociais. Essa modalidade de atividade valoriza a formulação e a
implementação do programa, considerando, principalmente, condições sociais
problemáticas (BARZELAY, 2002).

Um processo clássico de avaliação baseia-se nos princípios da


confiabilidade e da isenção dos avaliadores.

Para Barzelay (2002) e Noronha (2004) a pesquisa de avaliação deve


focalizar os objetivos preestabelecidos ou a eficácia das ações, envolvendo suas
diversas fases, desde a formulação até os impactos das políticas, além de suas
causas e consequências. No entanto, ainda tem sido mantida como objetivo principal
a análise dos impactos dos programas, verificando-se sua efetividade. O parâmetro
utilizado para definir a efetividade é o seu alcance em relação ao controle ou à cura
de determinado mal social, preservando-se a sociedade em geral. O mérito de um
programa está no cumprimento de seus objetivos com um adequado custo-
benefício. Nessa perspectiva, um avaliador tem a função de sugerir e implementar
pesquisas capazes de emitir pareceres técnicos sobre o processo que envolve uma
política pública.

"
22

A avaliação pode ser caracterizada como um processo analítico, que pode


ser utilizado no âmbito da administração pública e em todas as etapas do processo
de formulação e implementação das políticas públicas, compreendendo seus
produtos e impactos, bem como viabilizando reformulações necessárias para a
melhoria na tomada de decisões. As análises a posteriori, ou seja, aquelas que se
baseiam apenas nos impactos das ações governamentais exigem procedimentos
minuciosos de monitoramento, sistematização e classificação dos resultados das
ações implantadas, pois é a partir dessas análises que poderão ser previstas
melhorias futuras nessas ações (MELO; VAITSMAN, 2008).

Falar de avaliação requer falar em planejamento, pois só podemos avaliar


algo que foi planejado.

No caso da saúde, a figura abaixo mostra o ciclo do planejamento, os


passos envolvidos no planejamento dos cuidados em saúde e fornece uma estrutura
útil para assegurar que toda a informação requerida pelos tomadores de decisão
seja identificada. O processo é cíclico e os passos são os seguintes:

Avaliação da carga da doença;

Identificação das causas da doença;

Avaliação da efetividade das intervenções existentes;

Determinação da eficiência;

Implementação das intervenções;

Monitoração das atividades e avaliação dos progressos.

"
23

Normalmente, apenas uma parte da informação necessária para a tomada


de decisão está disponível e precisa ser sempre avaliada criticamente. Se a
informação for insuficiente, novos dados devem ser coletados para assegurar que a
tomada de decisões seja feita de maneira racional. Isso pode ser aplicado a outros
pontos relacionados com a política de saúde. Entretanto, é necessário ter cautela.

"
24

4 FINANCIAMENTO DA SAÚDE E A EMENTA CONSTITUCIONAL


N.29

O SUS é financiado com recursos das três esferas de governo. É atribuição


constitucional dos poderes público municipal, estadual e federal destinarem uma
parcela de seu orçamento para ações e serviços de saúde. É composto pelo
orçamento da seguridade social (contribuições dos empregadores incidentes sobre a
folha de salários, faturamento e o lucro; dos trabalhadores e sobre a receita de
concursos de prognósticos - loterias oficiais), e orçamento fiscal da União, estados e
municípios.

Os recursos para saúde, repassados pelo Tesouro Nacional e seguridade


social, geridos pelo Ministério da Saúde, são divididos em duas partes: uma é retida
para o custeio e investimentos das ações federais; a outra é repassada às
secretarias de Saúde estaduais e municipais, de acordo com critérios previamente
definidos em função da população, necessidades de saúde e rede assistencial
(CERCHIARI, ERDMANN, 2008).

Em setembro de 2000, foi aprovada pelo Congresso Nacional a Emenda


Constitucional n. 29 que vincula, no caso dos estados e municípios, recursos
advindos de receitas de impostos para a manutenção e desenvolvimento das ações
e serviços de saúde de maneira semelhante ao que já acontece com a educação. O
valor desse recurso é de 12% das receitas de impostos no caso dos estados e
Distrito Federal e de 15% no caso dos municípios, e quem estivesse aplicando um
percentual inferior ao estipulado teve até o exercício financeiro de 2004 para atingi-lo
(CERCHIARI, ERDMANN, 2008).

4.1 Custeio mínimo e as consequências do seu descumprimento

Nós vimos que tratando-se a saúde como um direito social, depende de


políticas públicas para ser assegurada. Essas, por sua vez, dependem de recursos
orçamentários. Atento a essa peculiaridade, tratou o constituinte (tanto o originário
como o derivado) de estabelecer não só os deveres do Estado para com esse

"
25

fundamental direito social – uma vez que intimamente ligado à garantia da vida e da
dignidade humana, sem dúvida direitos prioritários em nossa ordem constitucional –,
como também as fontes de custeio (BRASIL/MPU, 2008).

Sabiamente, e imbuído da mesma percepção de que a implementação do


direito à saúde pressupõe investimentos públicos, o X Encontro Nacional dos
Procuradores da Cidadania, ao colocar esse direito entre as prioridades para
atuação dos PDC, destacou, para enfoque, uma temática dependente de gastos
públicos (os medicamentos excepcionais), ao lado de outra relacionada ao custeio:
implementação da Emenda Constitucional n. 29/2000 – que prevê a estrutura
mínima de financiamento da saúde.

Em setembro de 2000, foi aprovada pelo Congresso Nacional a Emenda


Constitucional n. 29 que vincula, no caso dos estados e municípios, recursos
advindos de receitas de impostos para a manutenção e desenvolvimento das ações
e serviços de saúde de maneira semelhante ao que já acontece com a educação.
Em última análise deve-se controlar para conquistar a boa qualidade, a maior
eficiência e eficácia. Controlar não é castigar, mas eficientizar‖.

Sobre a intervenção federal que os estados podem sofrer, encontramos


respaldo no artigo 34.

A União não intervirá nos Estados nem no Distrito Federal, exceto para:

[...]

VII – assegurar a observância dos seguintes princípios constitucionais:

[...]

e) aplicação do mínimo exigido da receita resultante de impostos estaduais,


compreendida a proveniente de transferências, na manutenção e desenvolvimento
do ensino e nas ações e serviços públicos de saúde. (Alínea “e” com a redação dada
pela EC n. 29/2000.)

A União pode condicionar o repasse de verbas constitucionalmente


destinadas ao Estado ao cumprimento da Emenda:

Art. 160. É vedada a retenção ou qualquer restrição à entrega e ao emprego


dos recursos atribuídos, nesta seção, aos Estados, ao Distrito Federal e aos
Municípios, neles compreendidos adicionais e acréscimos relativos a impostos.
"
26

Parágrafo único. A vedação prevista neste artigo não impede a União e os


Estados de condicionarem a entrega de recursos:

[...]

II – ao cumprimento do disposto no art. 198, § 2o, incisos II e III. (Parágrafo


único e incisos com redação determinada pela EC n. 29/2000.)

Portanto, o objetivo maior e único de todo o controle é a conquista de um


Sistema Único de Saúde de qualidade.

4.2 O sistema de informações sobre orçamentos públicos de saúde (SIOPS)

O sistema de informações sobre orçamentos públicos de saúde SIOPS tem


como principal objetivo a coleta e a sistematização de informações sobre as receitas
totais e despesas com ações e serviços públicos de saúde das três esferas de
governo.

A implantação do SIOPS teve origem no Conselho Nacional de Saúde em


1993, tendo sido considerado relevante pela Procuradoria Federal dos Direitos do
Cidadão (PFDC) quando da instalação dos Inquéritos Civis Públicos n. 001/94 e
002/94 sobre o Funcionamento e Financiamento do SUS.

Em 1998, a Procuradoria e o Ministério da Saúde viabilizaram a formalização


do SIOPS, que passou a coletar dados por meio de planilhas eletrônicas, dadas as
dificuldades das primeiras tentativas de coleta através de ofício e de formulários
contidos em disquetes, principalmente devido à falta de padronização das respostas.
Em 30 de abril de 1999, foi assinada a Portaria Interministerial n. 529 pelo Ministro
da Saúde e pelo Procurador-Geral da República, designando uma equipe para
desenvolver o projeto de implantação do SIOPS, que passou a coletar dados por
Internet por intermédio de um sistema informatizado desenvolvido pelo
Departamento de Informática do SUS (DATASUS), possibilitando a transmissão dos
dados pela Internet (BRASIL/MPU, 2008)

A partir do ano-base 1998, os dados transmitidos estão disponibilizados na


Internet, tanto no formato das planilhas informadas, quanto na forma de indicadores,
permitindo comparações e agregações de dados das mais diversas formas, por
"
27

municípios, por Unidade da Federação (UF), por porte populacional ou qualquer


outro a ser escolhido pelo usuário, de forma a fortalecer o controle social sobre o
financiamento do SUS.

Aos Conselhos de Saúde é facilitada a transparência sobre a aplicação dos


recursos públicos do setor. A consolidação das informações sobre gastos em saúde
no país é uma iniciativa que vem proporcionar a toda a população, em especial
àquela parcela que de alguma forma tem vínculo com o SUS, o conhecimento sobre
quanto cada unidade político-administrativa do país tem aplicado na área
(BRASIL/MPU, 2008)

O objetivo do Ministério Público Federal ao firmar, em conjunto, as Portarias


Interministeriais n. 529, de 30 de abril de 1999, e n. 1.163, de 11 de outubro de
2000, que regulamentaram o SIOPS, era facilitar, para seus membros, a obtenção
de dados que lhes permitissem acompanhar o financiamento e a execução
orçamentária da saúde no Brasil, tendo em vista sua função institucional prevista no
art. 5º, inciso V, alínea a, da Lei Complementar n. 75, de 20 de maio de 1993
(BRASIL/MPU, 2008)

A Constituição Federal foi alterada em seus arts. 34, 35, 156, 160, 167 e
198, passando a União, os estados e os municípios a terem em seus orçamentos
percentuais vinculados à saúde.

O sistema de informações sobre orçamentos públicos em saúde (Siops) será


utilizado para subsidiar o acompanhamento. A parcela de custeio da esfera federal
para assistência ambulatorial e hospitalar configura um teto financeiro global para
cada estado e município. O teto financeiro do estado contém os tetos dos municípios
(em qualquer gestão). É composto por:

PAB — piso de atenção básica é o montante de recursos destinados ao


custeio de procedimentos e ações de assistência básica de responsabilidade
tipicamente municipal. O município recebe o recurso independentemente do
quantitativo da produção;

MAC — média e alta complexidade ambulatorial é o montante de recursos


que corresponde aos procedimentos ambulatoriais apurados pelo sistema de
informações ambulatoriais (SIA/SUS), tais como exames laboratoriais, raios
X, medicamentos e insumos excepcionais, órteses e próteses ambulatoriais,
"
28

ultra-som, terapia renal substitutiva, oncologia e tratamento fora do domicílio


de estado. O valor do teto financeiro para a MAC é pactuado e definido de
acordo com critérios preestabelecidos na comissão bipartite (CIB);

AIH — autorização de internação hospitalar consiste no pagamento dos


valores apurados por intermédio do sistema de informações do SUS (SIH/
SUS), englobando o conjunto de procedimentos realizados em regime de
internação hospitalar, com base na autorização de internação hospitalar
(AIH), documento de autorização e faturamento dos serviços. É quantificada
de acordo com o número de habitantes do município.

Os recursos do PAB, variáveis e fixos, são creditados em uma mesma conta


e deverão estar identificados nos orçamentos municipais como receita de
transferências intergovernamentais. Os recursos do MAC e AIH, destinados aos
municípios em gestão plena de atenção básica, são transferidos diretamente às
unidades prestadoras de serviços, conforme programação definida na comissão
intergestores bipartite ou diretamente ao fundo municipal de saúde, quando o
serviço oferecido for da rede própria.

Para aplicação dos recursos, o plano municipal de saúde é o instrumento


que disciplinará a destinação dos recursos, por ser o documento que explicita as
intenções do gestor no período de governo específico e aprovado pelo Conselho
Municipal de Saúde (CERCHIARI, ERDMANN, 2008).

As informações sobre os recursos financeiros repassados para o fundo


municipal de saúde e os dados estatísticos sobre atendimentos estão disponíveis no
site do Ministério da Saúde.. Algumas informações também podem ser coletadas
nas secretarias municipais de Saúde.

4.3 Conceitos básico: verbas públicas e execução orçamentária

O financiamento do SUS deve ocorrer com recursos do orçamento da


seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além
de outras fontes, isso atendendo ao que dispõem os artigos 195 e 198, parágrafo
único, da Constituição Federal.

"
29

Além de encabeçar o SUS, a União, através do Ministério da Saúde, deve


repassar recursos aos demais entes federados com o objetivo de financiar as
políticas públicas de saúde realizadas em todo o país, fato que se reflete nas
transferências do Fundo Nacional de Saúde (FNS) para os Fundos estaduais e
municipais de saúde. De fato, dispõem os arts. 2º e 3º da Lei n. 8.142/1990.

O empenho é o primeiro estágio da despesa pública. Despesa legalmente


empenhada é aquela:

a) ordenada por agente competente, investido ou delegado;

b) previamente empenhada;

c) anteriormente autorizada por lei orçamentária ou constante de créditos adicionais;

d) advinda de processo licitatório ou dos casos de dispensa de tais formalidades.

Portanto, sendo emitido o empenho, fica o Estado obrigado ao desembolso


financeiro, desde que o fornecedor do material ou prestador dos serviços atenda a
todos os requisitos legais de autorização ou habilitação de pagamento.

A liquidação é o segundo estágio da despesa pública e consiste na


verificação do direito adquirido pelo credor, tendo por base os títulos e documentos
comprobatórios do respectivo crédito, ou seja, o reconhecimento de que o serviço foi
prestado ou que o bem foi adquirido e integrado ao patrimônio.

O pagamento é o terceiro estágio da despesa e resulta na extinção da


obrigação. Quando o pagamento deixa de ser efetuado no próprio exercício,
procede-se, então, à inscrição em restos a pagar.

A inscrição em restos a pagar decorre da observância do regime de


competência para as despesas. Portanto, as despesas empenhadas, não pagas até
o dia 31 de dezembro, não canceladas pelo processo de análise e depuração, e que
atendam os requisitos previstos em legislação específica, devem ser inscritas em
restos a pagar, pois referem-se a encargos incorridos no próprio exercício.

Os restos a pagar podem ser processados, ou seja, liquidados, mas


somente aqueles cujo pagamento não se deu no mesmo exercício para o qual se
deu a autorização orçamentária; ou o não processado, ou seja, empenhado no
exercício para o qual se deu a autorização orçamentária, mas sequer liquidado
nesse mesmo exercício.
"
30

Não podem os entes federativos adquirir bens ou serviços sem observância


do disposto na Lei n. 4.320/1964. Isso significa que essa aquisição somente se
efetiva mediante emissão de empenho, dando início ao processo acima explicitado.

Para o fim de verificação do cumprimento do comando constitucional de


aplicação dos recursos mínimos nas ações e serviços de saúde, impõe-se conferir,
tanto para a União quanto para os Estados, Municípios e Distrito Federal, o
montante dos empenhos liquidados, pois somente nesse caso há reconhecimento
de que o bem integrou o patrimônio do ente federativo ou foi o serviço efetivamente
prestado. Empenhos podem ser cancelados, de forma que a sua simples soma pode
não retratar o verdadeiro montante aplicado e a obediência ao comando
constitucional (BRASIL/MPU, 2008)

O fenômeno do cancelamento pode ocorrer também em Restos a Pagar não


processados (ou seja, não liquidados), prejudicando, da mesma forma, o
atendimento da aplicação mínima exigida constitucionalmente.

Há que se observar os casos em que o empenho liquidado (ou Restos a


Pagar processado) é cancelado. Nesse caso, o bem ou serviço já integrou o
patrimônio do ente federativo, mas significa dívida deste para com o credor do bem
ou serviço prestado. Ocorre, muitas vezes, que essa dívida é paga, indevidamente,
com recursos orçamentários do exercício orçamentário subsequente àquele que
autorizou a despesa, ocorrendo indevida dupla contagem da aplicação, tanto para o
exercício anterior quanto para o subsequente, frustrando o atendimento ao comando
constitucional de aplicação mínima em ações e serviços de saúde (BRASIL/MPU,
2008)

Outro fenômeno que deve ser cuidadosamente observado é o dos


empréstimos efetuados com terceiros, para que o ente federativo se desincumba de
sua tarefa constitucional. No caso dos Estados e Municípios, não se computa, para a
verificação do cumprimento da Emenda Constitucional n. 29/2000, no ano em que a
ação ou o serviço público de saúde foi executado (em face do empréstimo auferido),
mas no ano do pagamento (observado que o pagamento deve ser feito com a
receita dos impostos). No caso da União Federal, computa-se no ano em que a ação
ou o serviço público de saúde foi executado.

"
31

Por fim, é preciso estar atento, em relação a Estados e Municípios, aos


procedimentos de desvinculação de receita. Expedientes pelos quais se retira do
montante dos impostos valores destinados ―fundos‖, e tais valores, destacados,
diminuem a base de incidência do percentual previsto no art. 77 do ADCT2,
frustrando o seu cumprimento. No âmbito da União tal fenômeno (desvinculação de
receita) não afeta a base para a incidência, pois esta é a variação do Produto Interno
Bruto (BRASIL/MPU, 2008)

É oportuno registrar que toda a interpretação que se deve dar a esses


conceitos deve apontar somente para a garantia de que o recurso tenha
efetivamente se transformado em alguma ação ou serviço público de saúde ou, no
mínimo, que esteja disponível na conta corrente do Fundo de Saúde respectivo
(municipal, estadual ou federal) para que essa transformação ocorra.

Isso significa que o recurso que não se realiza nessas ações não pode ser
computado de forma alguma para o atendimento do comando constitucional do art.
77 do ADCT.

As modificações ocorridas ao longo do tempo no sistema de saúde público e


privado no Brasil, bem como sua enorme complexidade de serviços, tanto em sua
conformação (consultórios, ambulatórios, policlínicas, hospitais) quanto em seus
suprimentos e insumos, levam a concluir que há necessidade progressiva do
trabalho de auditoria no serviço de prestação de assistência à saúde.

Em face da crescente e desordenada incorporação de tecnologia e


medicamentos de custo altíssimo e muitas vezes sem comprovação de sua
efetividade, agravam-se os problemas relacionados à escassez de recursos
financeiros para a saúde, tornando necessária a adoção de estratégias para o
enfrentamento da questão.

2
ADCT quer dizer atos das disposições constitucionais transitórias. Elas Garantiram a transição do
regime Constitucional de 1967 para a Constituição de 1988, e outras regras, estabelecendo situação
de transição, porém após a sua implementação tem a sua eficácia exaurida.
Exemplo: o art 3 da ADCT de caráter revisional já perdeu seu efeito, pois previa revisão da
Constituição de 88 após 5 anos, de sua vigência. ADCT tem natureza transitória e não é considerada
norma permanente.

"
32

Assim sendo, a avaliação e o controle em saúde constituem instrumentos


fundamentais de monitoramento das políticas de saúde para a redefinição dos
objetivos da instituição, a realocação dos recursos e a readequação de suas ações.

Ademais, como diz Menezes (200?) a auditoria deixa de ser técnica ou


modalidade de trabalho voltada para o policiamento dos profissionais de saúde e
passa a assumir o significado de instrumento para avaliar a qualidade, a propriedade
e a efetividade dos serviços de saúde prestados à população e para a educação
continuada dos atores envolvidos, visando a melhoria progressiva da assistência à
saúde, dentro das propostas de universalidade, igualdade e equidade.

"
33

REFERÊNCIAS CONSULTADAS E UTILIZADAS

ATTIE, W. Auditoria: conceitos e aplicações. 3ª edição. São Paulo (SP): Atlas;


1998.

BARZELAY, M. Instituições centrais de auditoria e auditoria de desempenho: uma


análise comparativa das estratégias organizacionais na OCDE. Revista do Serviço
Público, ano 53, n. 2, p. 5-35, abr./jun. 2002.

BATISTA, S. Regulação da assistência. Brasília, DF; 2000.

BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Financiamento da


Saúde: novos desafios / Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Saúde. –
Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2007. 52 p. – (Série E. Legislação de
Saúde).

BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Secretários de Saúde.


Regulação em saúde. Brasília, DF: CONASS; 2007. (Coleção Progestores).

BRASIL. Ministério da Saúde. Controle, regulação e avaliação. Brasília, DF; 2002.

BRASIL. Ministério da Saúde. O SUS de A a Z: garantindo saúde nos


municípios/Ministério da Saúde, Conselho Nacional das Secretarias Municipais de
Saúde. Brasília-DF, 2006.

BRASIL. Ministério da Saúde. Para entender a gestão do SUS: Controle,


regulação, avaliação e auditoria/ Ministério da Saúde, Conselho Nacional de
Secretários de Saúde Brasília-DF, 2003.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM 399 de 22/02/2006. Divulga o Pacto pela


Saúde 2006. Brasília-DF, 2006.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 1.571, de 29 de junho de 2007.


Estabelece incentivo financeiro para implantação e/ou implementação de Complexos
Reguladores. Diário Oficial da União. 24 jul 2007; Seção 1.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS 423 de 24 de junho de 2002. Brasília-


DF, 2002.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria da Assistência à Saúde. Regulação no


setor de saúde: em direção aos seus fundamentos públicos. Brasília, DF; 2004.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa.


Política Nacional de Gestão estratégica e participativa no SUS – ParticipaSUS. 2.
ed. 1. reimpr. Brasília-DF, 2009. (Série B. Textos Básicos de Saúde).

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Departamento de Controle,


Avaliação e Auditoria. Manual de auditoria técnico científica. Brasília-DF, 1999.

"
34

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Regulamento dos pactos pela


vida e de gestão. Brasília, DF; 2006.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva; Subsecretaria de Planejamento


e Orçamento. Sistema de planejamento do SUS: uma construção coletiva. Série
Cadernos de Planejamento, v. 2. Brasília-DF, 2006b. Disponível em:
<http://www.saude.sc.gov.br/instrumentos_gestao/caderno2_planejasus.pdf>.
Acesso em: 5 fev. 2011.

BRASIL. Ministério da Saúde. Sistema Nacional de Auditoria. História de auditoria


em saúde. Brasília- DF, [200?]. Disponível em:
<http://sna.saude.gov.br/historia.cfm>. Acesso em: 5 fev. 2011.

BRASIL/MPU. Financiamento da saúde / Grupo de Trabalho ―Saúde‖: Alexandre


Amaral Gavronski et al. – Brasília: Escola Superior do Ministério Público da União,
2008. (Manuais de atuação ESMPU; v. 4).

CERCHIARI, Giovanna S.F. ERDMANN, Rolf Hermann. Sistema de informações


para acompanhamento, controle e auditoria em saúde pública. Revista de
Administração Pública. Rio de Janeiro: 42(5):925-48, SET./OUT. 2008.

DONABEDIAN, A. Enfoques básicos para la evaluación. In: La qualidad de la


atencion médica: definición e métodos de evaluación. Cidade do México: La
prensa Médica Mexicana, 1984. p. 97-157.

http://www.ipecon.com.br/?idEditoria=29 Acesso em: 21 fev. 2011.

ITO EE, et al. Manual de anotação de Enfermagem. São Paulo (SP): Atheneu;
2004.

JUNQUEIRA WNG. Auditoria Médica em perspectiva: presente e futuro de uma


especialidade. Criciúma (SC): Ed. do Autor; 2001

LIMA, José Geraldo. Custos: cálculos, sistemas e análises. São Paulo: Atlas, 1979

LOCKS, MTR. Central de Marcação de Consultas da Grande Florianópolis: um


estudo de caso [dissertação]. Florianópolis (SC): Universidade Federal de Santa
Catarina; 2002.

LUZ, Alessandra da; MARTINS, Andreia Pereira; DYNEWICZ, Ana Maria.


Características de anotações de enfermagem encontradas em auditoria. Rev. Eletr.
Enf. [online]. 2007, vol.9, n.2, pp. 344-361
http://www.revenf.bvs.br/pdf/ree/v9n2/v9n2a05.pdf

MELO, Marilene Barros de; VAITSMAN, Jeni. Auditoria e avaliação no Sistema


Único de Saúde. São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 152-164, jan./jun. 2008.

MENEZES, M. C. Auditoria, excelente ferramenta de gestão para o


administrador moderno. Goiânia: IPECON, [200?]. 2 p. Disponível em:
<http://www.ipecon.com.br/artigos/auditoria.doc>.

"
35

MESQUITA, MAF. A regulamentação da assistência da saúde suplementar:


legislação e contexto institucional. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde; 2002.

MEZZOMO, AA. Serviço do prontuário do paciente. São Paulo (SP): União Social
Camiliana; 1977.

MORAES, Ilala Hammerli Sozzi de. Informações em saúde: da prática fragmentada


ao exercício da cidadania. São Paulo, Rio de Janeiro: Hucitec, 1994

NASCIMENTO, Adail Afrânio Marcelino do et al. Regulação em saúde: aplicabilidade


para concretização do pacto de gestão do SUS. Cogitare Enferm 2009 Abr/Jun; 14
(2):346-52.

NORONHA, M.P. O papel do Tribunal de Contas da União na avaliação de


programas de governo: diferentes estágios e abordagens 2004. 52 f. Monografia.
Brasília: Instituto Serzedello Corrêa do Tribunal de Contas da União, 2004.

PERON, Catiane. Auditoria e pacto de gestão: perspectivas e desafios.


Mimeografado, 2009.

PINTO K, Melo C. A prática da enfermeira em auditoria em saúde. 13° Seminário


Nacional de Pesquisa em Enfermagem; 2005. São Luis (MA), Brasil.

RIOLINO AN, KLIUKAS GBV. Relato de experiência de Enfermeiras no campo de


auditoria de prontuário: uma ação inovadora. Revista Nursing 2003 out; 65(6): 35-8.

SANTOS, Letícia Costa; BARCELLOS, Valéria Figueiredo. Auditoria em saúde:


uma ferramenta de gestão. Brasília: Unieuro, 2009.

SCARPARO AF. Auditoria em enfermagem: revisão de literatura. Revista Nursing


2005 jan; 80(8): 46-50.

SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DO CEARÁ. A saúde no Ceará: uma


construção de todos: relatório de gestão da Secretaria de Saúde do Estado do
Ceará. Fortaleza: OMNI; 2006.

SECRETARIA DO ESTADO DE SANTA CATARINA. Controle, avaliação e


auditoria em saúde. Santa Catarina: SUS, 1994.

SILVA MV. Avaliação do Complexo Regulador da segunda Microrregional de


Saúde-CE [tese]. Fortaleza (CE): Universidade Federal do Ceará; 2008.

TANAKA, Oswaldo Y. Avaliação de programas de saúde do adolescente: um


modo de fazer. São Paulo: Universidade de São Paulo, 2001.

TOMIMATSU, Maria de Fátima I. Instrumentos de regulação (2006). Disponível


em: http://www.ccs.uel.br/nesco/regesus/arquivos/Txt%2011.doc Acesso em: 5 fev.
2011.

VAITSMAN, J.; RODRIGUES, R.W.S.; SOUSA, R.P. O Sistema de Avaliação e


Monitoramento das Políticas e Programas Sociais: a experiência do Ministério do
Desenvolvimento Social e Combate à Fome do Brasil. Brasília: Unesco, 2006.