NÚCLEO DE PÓS GRADUAÇÃO

CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO
Coordenação Pedagógica – IBRA

DISCIPLINA

NOÇÕES BÁSICAS DE
GESTÃO EM SAÚDE
PÚBLICA
 SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ................................................................................................. 03

1 OS PRINCÍPIOS QUE REGEM A SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL .............. 06

2 AS NORMAS OPERACIONAIS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - NOAS ...... 14

3 O PACTO DE GESTÃO – A COMISSÃO TRIPARTITE ............................... 19

4 OS NÍVEIS DE ATENÇÃO À SAÚDE........................................................... 24

4.1 Atenção básicas ......................................................................................... 24
4.2 Média Complexidade.................................................................................. 25
4.3 Alta Complexidade ..................................................................................... 26

REFERÊNCIAS CONSULTADAS E UTILIZADAS.......................................... 29

ANEXOS .......................................................................................................... 30
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INTRODUÇÃO

Nos esforçamos para oferecer um material condizente com a graduação

daqueles que se candidataram a esta especialização, procurando referências
atualizadas, embora saibamos que os clássicos são indispensáveis ao curso.

As ideias aqui expostas, como não poderiam deixar de ser, não são neutras,
afinal, opiniões e bases intelectuais fundamentam o trabalho dos diversos institutos
educacionais, mas deixamos claro que não há intenção de fazer apologia a esta ou
aquela vertente, estamos cientes e primamos pelo conhecimento científico, testado e
provado pelos pesquisadores.

Não obstante, o curso tenha objetivos claros, positivos e específicos, nos

colocamos abertos para críticas e para opiniões, pois temos consciência que nada
está pronto e acabado e com certeza críticas e opiniões só irão acrescentar e
melhorar nosso trabalho.

Como os cursos baseados na Metodologia da Educação a Distância, vocês

são livres para estudar da melhor forma que possam organizar-se, lembrando que:
aprender sempre, refletir sobre a própria experiência se somam e que a educação é
demasiado importante para nossa formação e, por conseguinte, para a formação
dos nossos/ seus alunos.

A gestão pública, como instrumento de ação política, deve buscar sempre a

construção de uma sociedade mais equitativa e democrática. É fundamental que o
gestor e demais atores desse cenário não meçam esforços na sua qualificação,
melhorando o rendimento e a efetividade da administração pública, de forma a
conseguir implementar políticas que impactem positivamente o perfil da Saúde e a
qualidade de vida das populações. Governar no mundo contemporâneo, global e de
poderes compartilhados, é uma tarefa complexa, em que a realidade se apresenta
de forma múltipla e cada vez mais dinâmica, assim como as especificidades do setor
Saúde, no que se refere aos processos de decisão, programação, execução e
avaliação das ações (BRASIL, 2009).
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Ainda segundo o Manual lançado pelo Ministério da Saúde (2009) em sua

terceira edição nos lembra que a função de gerir a saúde, em qualquer esfera
institucional, coloca vários desafios que precisam ser enfrentados. E o primeiro deles
é, justamente, conseguir dominar toda a complexidade de conceitos, nomenclaturas,
ações e serviços abrangidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

Ao assumir suas atribuições, o gestor se depara com uma ampla e

diversificada gama de situações e problemas, de diferentes naturezas, que podem
ser abordados de maneiras igualmente variadas, dependendo de combinações entre
técnicas/métodos e tecnologias/equipamentos disponíveis para a organização dos
processos de trabalho, além de uma grande diversidade de itens e recursos com os
quais terá de lidar em seu cotidiano.

Cada território possui peculiaridades que dizem respeito a seus usuários e

equipes, à sua capacidade em termos de estrutura e recursos financeiros,
organização social, conflitos e contradições locais. Assim, as estratégias para a
melhor condução dos sistemas de Saúde terão que se adequar, necessariamente, a
essas diferenças regionais, pois não existe um padrão único e imutável de gestão,
de todo modo, os gestores trilham um caminho comum, ou seja, buscar por soluções
que os ajudem a viabilizar o planejamento, a melhor aplicação dos recursos e a
condução das equipes, atendendo aos princípios do SUS (BRASIL, 2009).

Pois bem, ao longo desta apostila esperamos lançar subsídios para que,
mesmo diante da complexidade dessa gestão, o profissional consiga entender que:

Primeiro: deve garantir a universalidade e a equidade na prestação de

serviços, possibilitar a participação popular e profissional nos processos
decisórios correlatos à organização da produção e também na execução dos
cuidados em saúde; lidar com a integralidade das ações, criando espaços e
formas de interação no trabalho cotidiano e gerenciando conflitos, tal como
convém ao representante dessa esfera pública que se plasmou nas leis e
normas da reforma.

Segundo: deve encontrar a melhor via de obter alta resolutividade e boa

qualidade técnico-científica das ações que serão produzidas. Estas últimas
exigências são produto e produtoras, também, da competência de incorporar
todo o conhecimento científico já produzido e operado, hoje, nas diversas
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 5

tecnologias de intervenção em medicina e em saúde pública, porém, com

crítico discernimento - de técnico e de gerente - tal como necessário (e como
convém) para fazer frente à sua específica qualificação profissional.

Terceiro: compreender que as decisões quanto à intervenção apropriada nos

processos saúde-doença nas duas esferas que agora se entrecruzam
(individual e populacional), deve contemplar a administração da oferta e
consumo dos serviços, no formato demanda individualizada por cuidados e
outros serviços e que, ainda mais, se dispõe como consumo de bens em
mercado.

Quarto: considerando-se a especificidade dessa área do planejamento e

administração em saúde, registre-se que no campo da saúde coletiva ela
representa o locus da produção técnico-científico de caráter mais aplicado,
vale dizer, a porção da saúde coletiva que traduzirá suas ciências e suas
tecnologias-base, como, por exemplo, a epidemiologia, ou a biomedicina ou a
sociologia ou a antropologia ou a matemática e estatística, em conhecimentos
que são imediatamente propostas de intervenção nos serviços: tecnologias de
organização e funcionamento de espaços produtores da intervenção em
medicina ou em saúde pública, prestando serviços e cuidados médicos e
sanitários (SCHRAIBER, 1999).

Ressaltamos que esta apostila trata-se de uma reunião do pensamento de

vários autores que entendemos serem os mais importantes para a disciplina.

Para maior interação com o aluno deixamos de lado algumas regras de

redação científica, mas nem por isso o trabalho deixa de ser científico.

Desejamos a todos uma boa leitura e caso surjam algumas lacunas, ao final
da apostila encontrarão nas referências consultadas e utilizadas aporte para sanar
dúvidas e aprofundar os conhecimentos.

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1 OS PRINCÍPIOS QUE REGEM A SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL

No tocante à saúde, a Constituição Federal de 1988, para se garantir os

princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), definiu, no Título VIII – Da Ordem
Social, no seu Capítulo II, Seção II, por meio dos arts. 196 a 200, as bases legais da
intervenção da sociedade, da seguinte maneira:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante

políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros
agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para sua promoção,
proteção e recuperação.

Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo

ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e
controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e,
também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede

regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo
com as seguintes diretrizes:

I – descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II – atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem

prejuízo dos serviços assistenciais;

III – participação da comunidade.

§ 1º O sistema único de saúde será financiado, nos termos do art. 195, com
recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito
Federal e dos Municípios, além de outras fontes. (Parágrafo único renumerado para
§ 1º pela Ementa Constitucional n. 29, de 2000)

§ 2º A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios aplicarão,

anualmente, em ações e serviços públicos de saúde recursos mínimos derivados da
aplicação de percentuais calculados sobre: (Incluído pela EC n. 29, de 2000)

I – no caso da União, na forma definida nos termos da lei complementar

prevista no § 3º; (Incluído pela EC n. 29, de 2000)

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II – no caso dos Estados e do Distrito Federal, o produto da arrecadação dos

impostos a que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam os arts. 157 e 159,
inciso I, alínea a, e inciso II, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos
respectivos Municípios; (Incluído pela EC n. 29, de 2000)

III – no caso dos Municípios e do Distrito Federal, o produto da arrecadação

dos impostos a que se refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os arts. 158 e
159, inciso I, alínea b e § 3º. (Incluído pela EC n. 29, de 2000)

§ 3º Lei complementar, que será reavaliada pelo menos a cada cinco anos,
estabelecerá: (Incluído pela EC n. 29, de 2000)

I – os percentuais de que trata o § 2º; (Incluído pela EC n. 29, de 2000)

II – os critérios de rateio dos recursos da União vinculados à saúde

destinados aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios, e dos Estados
destinados a seus respectivos Municípios, objetivando a progressiva redução das
disparidades regionais; (Incluído pela EC n. 29, de 2000)

III – as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com

saúde nas esferas federal, estadual, distrital e municipal; (Incluído pela EC n. 29, de
2000)

IV – as normas de cálculo do montante a ser aplicado pela União. (Incluído

pela EC n. 29, de 2000)

§ 4º Os gestores locais do SUS poderão admitir agentes comunitários de

saúde e agentes de combate às endemias por meio de processo seletivo público, de
acordo com a natureza e complexidade de suas atribuições e requisitos específicos
para sua atuação. (Incluído pela EC n. 51, de 2006).

§ 5º Lei federal disporá sobre o regime jurídico e a regulamentação das

atividades de agente comunitário de saúde e agente de combate às endemias.
(Incluído pela EC n. 51, de 2006).

§ 6º Além das hipóteses previstas no § 1º do art. 41 e no § 4º do art. 169 da

Constituição Federal, o servidor que exerça funções equivalentes às de agente
comunitário de saúde ou de agente de combate às endemias poderá perder o cargo
em caso de descumprimento dos requisitos específicos, fixados em lei, para o seu
exercício. (Incluído pela EC n. 51, de 2006).
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Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.

§ 1º As instituições privadas poderão participar de forma complementar do

sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito
público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins
lucrativos.

§ 2º É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou

subvenções às instituições privadas com fins lucrativos.

§ 3º É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais

estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos em lei.

§ 4º A lei disporá sobre as condições e os requisitos que facilitem a remoção

de órgãos, tecidos e substâncias humanas para fins de transplante, pesquisa e
tratamento, bem como a coleta, processamento e transfusão de sangue e seus
derivados, sendo vedado todo tipo de comercialização.

Art. 200. Ao sistema único de saúde compete, além de outras atribuições,

nos termos da lei:

I – controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse

para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos,
imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos;

II – executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as

de saúde do trabalhador;

III – ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde;

IV – participar da formulação da política e da execução das ações de

saneamento básico;

V – incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e

tecnológico;

VI – fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor

nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano;

VII – participar do controle e da fiscalização da produção, transporte, guarda

e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos;

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VIII – colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do

trabalho.

O Sistema Único de Saúde (SUS), conforme definição do art. 4º da Lei

Federal n. 8.080/1990, é: “O conjunto de ações e serviços de saúde prestados por
órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração
direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público” e
complementarmente pela “[...] iniciativa privada”. Ele é um Sistema Único, porque
segue a mesma doutrina e os mesmos princípios organizativos em todo o território
nacional, sob a responsabilidade das três esferas autônomas de governo: federal,
estadual e municipal.

O SUS não é um serviço ou uma instituição, mas um Sistema, que significa

um conjunto de unidades, de serviços e ações que interagem para um fim comum
(BRASIL/MPU, 2008).
Por sua vez, o art. 7º da mesma lei preconiza os princípios e as diretrizes do
SUS:

Art. 7º As ações e serviços de saúde e os serviços privados contratados ou

conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS) são desenvolvidos de
acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo
ainda aos seguintes princípios:

I – universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de

assistência;

II – integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e

contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos,
exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema;

III – preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade

física e moral;

IV – igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de

qualquer espécie;

V – direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;

VI – divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e

a sua utilização pelo usuário;
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VII – utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a

alocação de recursos e a orientação programática;

VIII – participação da comunidade;

IX – descentralização político-administrativa, com direção única em cada

esfera de governo:

a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios;

b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde;

X – integração em nível executivo das ações de saúde, meio ambiente e

saneamento básico;

XI – conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos

da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na prestação de
serviços de assistência à saúde da população;

XII – capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de

assistência; e,

XIII – organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de

meios para fins idênticos.

Mediante o exposto acima, os princípios que doutrinam o SUS são: a

universalidade, a equidade e a integralidade, e sua organização está baseada na
regionalização, hierarquização, resolutividade, descentralização, participação dos
cidadãos e complementaridade do setor privado.

A universalidade consiste na garantia de acesso de toda e qualquer pessoa a

todo e qualquer serviço de saúde, seja ele público ou contratado pelo Poder
Público. Todas as pessoas têm direito ao atendimento, independentemente
de cor, raça, religião, local de moradia, situação de emprego ou renda etc.

A equidade é a garantia de acesso de qualquer pessoa, em igualdade de

condições, aos diferentes níveis de complexidade do Sistema, de acordo com
a necessidade que o caso requeira. Assim como a garantia de que as ações
coletivas serão dirigidas por prioridades amplas e publicamente reconhecidas.
Todo cidadão é igual perante o SUS e será atendido conforme suas
necessidades.

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A integralidade refere-se tanto ao homem quanto ao Sistema de Saúde,

reconhecendo que cada qual constitui uma totalidade. Assim, cada pessoa
constitui um todo indivisível e membro de uma comunidade: as ações de
promoção, proteção e recuperação da saúde, da mesma forma, constituem
um todo, não podendo ser divididas; as unidades constitutivas do Sistema
configuram também um todo indivisível capaz de prestar assistência integral.

Segundo os princípios da regionalização e da hierarquização, as ações e

os serviços de saúde devem ser organizados em níveis de complexidade
tecnológica crescente, a saber, nível primário de atenção, nível secundário, nível
terciário e nível quaternário, dispostos numa área geográfica delimitada e com
definição da população a ser atendida. Os serviços devem oferecer a uma
determinada população todas as modalidades de assistência, bem como o acesso a
todo tipo de tecnologia disponível, possibilitando um grau ótimo de resolutividade
(solução de seu problema).

O acesso da população à rede deve-se dar, eletivamente, por meio do nível

primário de atenção, que deve estar qualificado para atender e resolver os principais
problemas. Nesse nível, 85% da demanda se resolve e sua atenção se dá nas
Unidades Básicas de Saúde, pois refere-se aos serviços de imunização,
atendimento e internação nas clínicas básicas (ginecologia, obstetrícia, pediatria e
clínica médica).

Os demais problemas deverão ser referenciados aos serviços de maior

complexidade tecnológica.

O nível secundário resolve menos de 10% da demanda e é prestado nos

chamados centros de especialidades, ou seja, as clínicas não incluídas no nível
primário (sendo exemplos: oftalmologia, neurologia, otorrinolaringologia, cardiologia,
dermatologia e especialidades paramédicas, como nutrição e fonoaudiologia etc.).

No nível terciário estão os hospitais de referência, que abrangem menos de

5% das necessidades em saúde e compreendem os serviços de média e alta
complexidade (sendo exemplos: hemodiálise, medicina nuclear, tomografia,
quimioterapia, radioterapia etc.).

O nível quaternário corresponde a menos de 1% das necessidades da

população e refere-se à altíssima complexidade (são exemplos as intervenções em
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genética, transplantes, exames hemodinâmicos, alguns procedimentos neurológicos

e cardíacos).

A rede de serviços, organizada de forma hierarquizada e regionalizada,

permite um conhecimento maior dos problemas de saúde da população da área
delimitada, favorecendo ações de vigilância epidemiológica, sanitária, controle de
vetores, educação em saúde, além das ações de atenção ambulatorial e hospitalar
em todos os níveis de complexidade.

A resolutividade é a exigência de que, quando um indivíduo busca o

atendimento ou quando surge um problema de impacto coletivo sobre a saúde, o
serviço correspondente esteja capacitado para enfrentá-lo e resolvê-lo até o nível de
sua competência.

A descentralização é entendida como a redistribuição do poder decisório,

dos recursos e das competências quanto às ações e aos serviços de saúde entre os
vários níveis de governo, a partir da ideia de que, quanto mais perto do fato a
decisão for tomada, mais chance haverá de acerto.

Assim, o que é da alçada de um município deve ser de responsabilidade do

governo municipal; o que abrange um estado ou uma região estadual deve estar sob
responsabilidade do governo estadual e o que for de abrangência nacional será de
responsabilidade federal.

A participação dos cidadãos é a garantia constitucional de que a população,

por meio de suas entidades representativas, participará do processo de formulação
das políticas de saúde e do controle de sua execução, em todos os níveis, desde o
federal até o local. Essa participação deve-se dar nos Conselhos de Saúde, com a
representação paritária entre usuários, governo, profissionais de saúde e
prestadores de serviço. Outra forma de participação são as Conferências de Saúde,
realizadas de quatro em quatro anos, que servem para definir prioridades e linha de
ação. Deve ser considerado também como elemento do processo participativo o
dever das instituições de oferecerem as informações e conhecimentos necessários
para que a população se posicione sobre as questões que dizem respeito à sua
saúde.

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Segundo o princípio da complementaridade do setor privado, a

Constituição definiu que, quando, por insuficiência do setor público, for necessária a
contratação de serviços privados, esta deve dar-se sob três condições:

a) o contrato deverá ser celebrado conforme as normas de direito público;

b) a instituição privada deverá estar de acordo com os princípios básicos e

com as normas técnicas do SUS;

c) a integração dos serviços privados deverá se dar na mesma lógica do

SUS, em termos de posição definida na rede regionalizada e hierarquizada dos
serviços.

Entre os serviços privados, devem ter preferência os serviços não lucrativos

(hospitais filantrópicos, santas casas), conforme determina a Constituição.

Assim, cada gestor deverá planejar, primeiro, o setor público e, na

sequência, complementar a rede assistencial com o setor privado não lucrativo, com
os mesmos conceitos de regionalização, hierarquização e universalização.

O SUS foi criado para ser o plano de saúde de todos os brasileiros e, apesar
de sofrer duras críticas daqueles que desconhecem suas diretrizes e objetivos, vem
comprovando que, embora seja um sistema em construção, tem procurado,
paulatinamente, cumprir sua função constitucional preconizada no art. 196 da
CF/1988: dar acesso ao direito à saúde (BRASIL, 2009).

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2 AS NORMAS OPERACIONAIS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - NOAS

As Normas Operacionais de Assistência à Saúde (NOAS) foram lançadas

em 26 de janeiro de 2001 (Portaria GM/MS n. 95) e em 28 de fevereiro de 2002
(Portaria n. 373/2002), conhecidas como NOAS/SUS 2001/2002 e deram sequência
ao processo de descentralização iniciado pelas Normas Operacionais Básicas –
NOB 01/1993 e 01/1996, com uma crescente importância dos municípios. Essas
normas disciplinaram o sistema até bem recentemente e suas disposições ainda se
refletem na disciplina atual.

Em abril de 2000, por intermédio da Comissão Intergestores Tripartite (CIT),

foi dado início a um intenso debate, com participação de outras instâncias da Saúde,
tais como o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS),
o Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) e o Conselho
Nacional de Saúde (CNS), tendo como grande questão a regionalização em saúde
em todos os seus níveis, com equidade no acesso e integralidade de atenção, numa
comunhão dos princípios norteadores da saúde pública no país.

Tais normas centravam-se na macroestratégia de regionalização da saúde

em todos os seus níveis, com ampliação da assistência. Consideraram, para o fim
de ampliação da saúde fundamental, a grande diversidade das regiões brasileiras,
possibilitando que os gestores estaduais e municipais fizessem adaptações
necessárias e avançassem além das diretrizes traçadas, desde que em consonância
com os princípios estabelecidos para o SUS. O conceito de região destinava-se a
respeitar as características do estado (demográficas, epidemiológicas etc.), as
prioridades de atenção identificadas e o modelo de regionalização adequado.

Esse conceito relaciona-se ao conjunto de ações do nível primário de

assistência à saúde que deve estar disponível em todos os municípios brasileiros,
em seu próprio território, com qualidade e suficiência para a sua população.

Esse conjunto foi determinado pela NOAS 2001/2002 como

responsabilidade e ações estratégicas mínimas de Atenção Básica:

controle da tuberculose;

eliminação da hanseníase;
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controle da hipertensão;

controle do diabetes melito;

ações de saúde bucal;

ações de saúde da criança e de saúde da mulher, com a fixação das

responsabilidades de cada um desses programas e as atividades próprias a
atingir o fim colimado, qual seja, controle e eliminação dos citados agravos à
saúde e melhora dos indicadores de saúde.

Nesse contexto, é interessante frisar que o Programa Saúde da Família

(PSF) é estratégia para a realização dos programas1.

Para consolidar a regionalização da saúde, a NOAS determina a elaboração

do Plano Diretor de Regionalização (PDR), que consiste em um processo
coordenado pela Secretaria de Saúde, envolvendo o conjunto de municípios de
delimitação de regiões de saúde que cubram todo o estado, de planejamento das
ações/serviços de saúde com enfoque territorial-populacional, não necessariamente
restrito à abrangência municipal, mas respeitando seus limites e a autoridade do
gestor municipal, de modo que sejam garantidos níveis adequados de resolução dos
problemas de saúde da população (BRASIL/MPU, 2008).

Isso, segundo exposto pelo Ministério da Saúde, quer dizer que as

Secretarias Estaduais de Saúde coordenam o processo de planejamento integrado
entre as diversas Secretarias Municipais de Saúde (ou Departamentos, Setores) de
um território, formando o PDR, que serve como instrumento de regionalização,
demonstrando as metas de intervenção para atender às necessidades de saúde da
população e para garantir o acesso a todos os níveis de atenção.

A Programação Pactuada Integrada (PPI) será realizada, portanto, com

adequação ao PDR, tudo de modo que possa garantir o acesso da população aos
serviços não disponíveis no município de residência. Estando localizados em
municípios habilitados em Gestão Plena do Sistema Municipal (GPSM), esses
devem comprometer-se com o atendimento da população referenciada,

1
O Anexo 2 da NOAS 2001/2002 descreve os procedimentos próprios desse nível de atenção à
saúde.

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subscrevendo com o estado o Termo de Compromisso de Garantia de Acesso, que

consolide os pactos entre gestores municipais no âmbito da PPI, tudo com
aprovação da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) (BRASIL/MPU, 2008).

De modo sucinto, os serviços de média complexidade são os de

radiodiagnóstico (RX simples), ultrassonografia obstétrica, patologia clínica
(laboratório), odontologia especializada, traumato-ortopedia, endoscopia,
fisioterapia, cirurgias ambulatoriais, consultas especializadas (que são as que não
estão na clínica básica: clínica médica, pediatria e obstetrícia)2.

Eles são ofertados, com o advento das NOAS, pelos municípios-sede de

módulos assistenciais. Esses devem, ainda, dispor de leitos hospitalares, no mínimo,
para o atendimento básico em clínicas médica, pediátrica e obstétrica (parto normal).

Outros procedimentos considerados de média complexidade são prestados

por microrregiões de saúde.

Os de alta complexidade são os procedimentos assistenciais de

hemodinâmica, terapia renal substitutiva, radioterapia, quimioterapia, busca de
órgãos para transplantes, ressonância magnética, medicina nuclear, radiologia
intervencionista, tomografia computadorizada, medicamentos afins e genética. Tais
serviços são prestados por regiões de saúde (que são conjuntos de microrregiões) e
também por macrorregiões.

A edição da NOB 01/1996 gerou para os municípios, em sua quase

totalidade, dois tipos de gestão do Sistema: Gestão Plena do Sistema Municipal
(GPSM) e Gestão Plena da Atenção Básica (GPAB). Com as NOB habilitavam-se,
pois, os municípios. A partir das NOAS, qualificam-se as regiões, microrregiões e, às
vezes, as macrorregiões, proporcionando uma organização regionalizada e
hierarquizada das redes assistenciais, cujo principal objetivo é a garantia de acesso.

As NOAS instituíram maior responsabilidade entre os gestores nos

contornos da gestão já assumida ou ainda a ser assumida, promovendo a integração
dos sistemas municipais e resguardando a participação dos gestores estaduais, aos

2
O Anexo 3 da NOAS 2001/2002 cuida de elencar esses procedimentos.

"
 17

quais compete coordenar essa integração, nos termos da Portaria GM/MS n. 483, de
6 de abril de 2001, que salienta o papel mediador e coordenador do gestor estadual.

Algumas determinações decorrentes da NOB 01/1996 e da Instrução

Normativa 01/1998 permanecem inalteradas. Outras, entretanto, foram modificadas
e serão paulatinamente implantadas com o escopo de que sejam cumpridos os
ditames da regionalização e de que haja maior responsabilização dos gestores
(BRASIL/MPU, 2008).

A habilitação em GPSM passou a ser cumulativa, e não substitutiva, à

Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada (GPAB-A).

O processo de habilitação passou a considerar a nova sistemática de

elaboração e acompanhamento dos Planos de Saúde e dos Relatórios de Gestão,
buscando maior efetividade desses instrumentos para a definição de prioridades –
de maneira articulada entre os três níveis de governo – e para a prestação anual de
contas dos gestores. Nesse sentido, são introduzidos dois novos instrumentos, quais
sejam, a Agenda de Compromisso e o Quadro de Metas, além da exigência de
alimentação regular do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em
Saúde (SIOPS) e de adequação de aplicação financeira da receita própria, de
acordo com o definido pela Emenda Constitucional n. 29/2000.

Em decorrência dessa reorganização da rede assistencial, as NOAS

trouxeram os seguintes conceitos:

Município: base territorial de planejamento que executa a Atenção Básica

Ampliada.

Módulo Assistencial: base territorial de planejamento composta por um ou

mais municípios, a qual realiza os procedimentos definidos na média
complexidade, chamada de M1 (Anexo 3 da NOAS 01/2002).

Microrregião: base territorial de planejamento, composta por um ou mais

módulos assistenciais que vão também atender na média complexidade,
chamada de M2 (procedimentos que exigem mais especialização que os da
M1).

Região: conjunto de microrregiões. Executa procedimentos de alta

complexidade.
"
 18

Macrorregião: será própria apenas de alguns estados, pois, para a sua

constituição, há que ser observada a oferta de serviços em um determinado
território.

Há, no mesmo contexto acima, duas outras nomenclaturas:

Município-Polo: é aquele que polariza, é sempre sede de alguma divisão e

tem que estar habilitado em GPSM.

Município-Satélite: é o que encaminha referência (população a ser atendida

pelo Município-Polo) (BRASIL/MPU, 2008).

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 19

3 O PACTO DE GESTÃO E A COMISSÃO TRIPARTITE

Em reunião da Comissão Tripartite3 realizada no mês de janeiro de 2006, os

gestores do SUS firmaram o “Pacto pela Saúde 2006”, cujos resultados foram
consubstanciados na Portaria n. 399/GM, de 22 de fevereiro do mesmo ano,
aprovando diretrizes operacionais do Sistema divididas em três componentes:
Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão.

O Pacto de Gestão, mais diretamente relacionado à operacionalização do

SUS, investe na descentralização e reforça a territorialização da saúde como base
para organização dos sistemas, estruturando as regiões sanitárias e instituindo
colegiados de gestão regional. Reitera a importância da participação e do controle
social com o compromisso de apoio à sua qualificação, ou seja, estabelece a
responsabilidade de cada ente federado do SUS, de forma inequívoca, diminuindo
competências concorrentes e estabelecendo diretrizes em aspectos como
descentralização, regionalização, financiamento, planejamento, Programação
Pactuada e Integrada (PPI), regulação, participação social e gestão do trabalho e da
educação na Saúde. Extingue as antigas formas de habilitação estabelecidas pela
NOB SUS 96 e na NOAS SUS 01/02, substituídas pela assinatura do Termo de
Compromisso de Gestão (BRASIL, 2004).

Segundo Brasil/MPU (2008) explicita também as diretrizes para o sistema de

financiamento público tripartite: busca critérios de alocação equitativa dos recursos;
reforça os mecanismos de transferência fundo a fundo entre gestores; integra em
grandes blocos o financiamento federal e estabelece relações contratuais entre os
entes federativos.

Talvez sua modificação mais relevante, contudo, seja a radicalização que

empreende no processo de descentralização de atribuições do Ministério da Saúde

3
Instância de articulação e pactuação na esfera federal que atua na direção nacional do SUS,
integrada por gestores do SUS das três esferas de governo - União, estados, DF e municípios. Tem
composição paritária formada por 15 membros, sendo cinco indicados pelo Ministério da Saúde (MS),
cinco pelo Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (Conass) e cinco pelo Conselho
Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems). A representação de estados e municípios
nessa Comissão é regional, sendo um representante para cada uma das cinco regiões no País.
Nesse espaço, as decisões são tomadas por consenso e não por votação. A CIT está vinculada à
direção nacional do SUS.
"
 20

para os estados e municípios, partindo do pressuposto de que o Brasil é um país de

dimensões continentais e com muitas diferenças e iniquidades regionais. Nesse
desiderato, procura estabelecer as responsabilidades claras de cada ente federado
de forma a diminuir as competências concorrentes e a tornar mais claro quem deve
fazer o quê, contribuindo, assim, para o fortalecimento da gestão compartilhada e
solidária do SUS.

O processo de articulação entre os gestores continua realizando-se,

preferencialmente, nos dois colegiados de negociação: a Comissão Intergestores
Tripartite (CIT) e a Comissão Intergestores Bipartite (CIB) (paritária entre a
Secretaria Estadual de Saúde e o Conselho Estadual de Secretários Municipais),
que pactuarão sobre a organização, direção e gestão da saúde. Busca-se, com isso,
a integração das ações de promoção à atenção primária, assistência média e de alta
complexidade, bem como da vigilância sanitária (BRASIL/MPU, 2008).

Permanecem como principais instrumentos de planejamento da

regionalização:

O Plano Diretor de Regionalização (PDR);

O Plano Diretor de Investimento (PDI) e,

A Programação Pactuada e Integrada da Atenção em Saúde (PPI).

Essa pactuação da gestão deve-se consubstanciar em um Termo de

Compromisso de Gestão do Pacto, disciplinado pela Portaria GM/MS n. 699, de 30
de março de 2006, que fixou prazo até janeiro de 2007 (art. 13, III) para que estados
e municípios assinassem o referido termo. Apenas os entes federados que
assinarem o referido Termo de Compromisso de Gestão com a União (Ministério da
Saúde) fazem jus às prerrogativas financeiras do pacto, incluindo recursos para a
gestão e regulação, e terão prioridade para o recebimento dos recursos federais de
investimentos, excetuando as emendas parlamentares e os vinculados a políticas
específicas pactuadas (art. 13, IV), que permanecem com seu fluxo normal.

O pacto de gestão altera, pois, significativamente, em vários pontos, o

modelo do sistema estabelecido pelas NOAS, sem que se lhe permita, contudo,
afastar-se do marco legal estabelecido pela Lei Orgânica da Saúde (Lei n.
8.080/1990).

"
 21

Considerando que o dever do Estado brasileiro para com a efetividade do

direito à saúde (CF, art. 196) é competência material comum (CF, art. 23, II), mas se
estrutura em um sistema único (art. 198) que tem como diretriz a descentralização
(art. 198, I), pelo que todos os entes federados devem atuar integrados e sob uma
mesma coordenação nacional única, torna-se evidente a importância do
esclarecimento a que se propõe o pacto de gestão quanto à repartição de
atribuições. Especialmente para o Ministério Público Federal, que tem sua atribuição
ligada aos interesses da União.

A função de gerir a Saúde, em qualquer esfera institucional, coloca vários

desafios que precisam ser enfrentados. E o primeiro deles é, justamente, conseguir
dominar toda a complexidade de conceitos, nomenclaturas, ações e serviços
abrangidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Ao assumir suas atribuições, o
gestor se depara com uma ampla e diversificada gama de situações e problemas, de
diferentes naturezas, que podem ser abordados de maneiras igualmente variadas,
dependendo de combinações entre técnicas/métodos e tecnologias/equipamentos
disponíveis para a organização dos processos de trabalho, além de uma grande
diversidade de itens e recursos com os quais terá de lidar em seu cotidiano
(BRASIL, 2009).

Como vimos inicialmente, cada território possui peculiaridades que dizem

respeito a seus usuários e equipes, à sua capacidade em termos de estrutura e
recursos financeiros, organização social, conflitos e contradições locais. Assim, as
estratégias para a melhor condução dos sistemas de Saúde terão que se adequar,
necessariamente, a essas diferenças regionais, pois não existe um padrão único e
imutável de gestão.

Uma etapa importante nesse processo é a construção de um Plano

Municipal de Saúde (PMS), consoante com os planos Estadual e Nacional de Saúde
(preservando a autonomia do gestor local), que seja fruto de pactuação entre os
atores em cena no território e que estabeleça claramente as responsabilidades de
cada um, na efetivação do projeto de saúde.

A área da Saúde contempla articulações dentro da agenda de governo e

deve ter suas prioridades articuladas com os outros setores da administração. O
investimento na equipe de Saúde, que assume junto com o secretário as funções

"
 22

cotidianas de gestão, deve privilegiar, em sua composição, as capacidades técnicas

e, em sua condução, o trabalho em grupo que potencializa os encaminhamentos e
proposições coletivas. Possibilita, ainda, o “matriciamento” das relações e a
responsabilização de cada técnico envolvido. Essa estratégia tem mostrado
resultados positivos, principalmente se associada à educação permanente dos
trabalhadores (BRASIL, 2009).

O desenho geral do SUS no território deve orientar as relações entre as

unidades de saúde, a compra de serviços (quando necessária) e fortalecer a função
de regulação do sistema. Isso oferece ao gestor maior controle sobre a utilização
dos recursos disponíveis. O reconhecimento dos “espaços de pactuação” entre
gestores, como estratégicos, tem fortalecido o papel das comissões intergestores,
em todos os níveis do sistema, e aponta agora para uma nova etapa: a ampliação e
a consolidação dos espaços regionais de gestão. Eles são absolutamente
necessários porque, para garantir integralidade e equidade na atenção à saúde de
sua população, todo município precisará pactuar trocas e reciprocidades com outros
municípios vizinhos ou próximos. Seja por não dispor de estrutura suficiente, ou por
dispor e acabar, por isso mesmo, sobrecarregado por demandas vindas de fora de
seus territórios (BRASIL, 2009).

É fundamental a estruturação e a manutenção de uma sistemática

permanente de avaliação de desempenho que contribua para um redesenho das
estratégias, quando necessário, e que possibilite ao gestor verificar se está
alcançando os resultados pretendidos, no que se refere à melhoria das condições de
saúde dos seus munícipes (MELO; VAITSMAN, 2008).

Outro grande desafio do gestor municipal é a gestão transparente, incluindo

população e trabalhadores, com o controle social de um Conselho Municipal de
Saúde qualificado, autônomo e representativo.

Os gestores da Saúde precisam construir novos caminhos para a

consolidação do SUS, pois as modificações vivenciadas pelo setor Saúde, nos
últimos anos, aconteceram sob a lógica da descentralização, com o aumento das
responsabilidades dos gestores locais e a possibilidade de cada ente assumir as
suas responsabilidades sanitárias, na construção de novos desenhos de territórios e
novas formas de gestão. Tudo isso, hoje, se expressa no compromisso dos gestores

"
 23

das instâncias federal, estaduais e municipais com a construção de um novo pacto

de gestão, que pode representar um salto de qualidade tanto na organização do
sistema quanto na atenção à saúde, pela qual tanto se tem lutado (BRASIL, 2009).

A Comissão Intergestores Tripartite

Essa comissão é a Instância de articulação e pactuação na esfera federal

que atua na direção nacional do SUS, integrada por gestores do SUS das três
esferas de governo - União, estados, DF e municípios. Tem composição paritária
formada por 15 membros, sendo cinco indicados pelo Ministério da Saúde (MS),
cinco pelo CONASS4 e cinco pelo Conselho Nacional de Secretários Municipais de
Saúde (CONASEMS). A representação de estados e municípios nessa Comissão é
regional, sendo um representante para cada uma das cinco regiões no País. Nesse
espaço, as decisões são tomadas por consenso e não por votação. A CIT está
vinculada à direção nacional do SUS (BRASIL, 2009).

4
Órgão que congrega os secretários de Saúde dos estados e do Distrito Federal e seus substitutos
legais, tendo por finalidade operar o intercâmbio de experiências e informações entre seus membros,
assegurando a implementação dos princípios e diretrizes constitucionais e da legislação
complementar da saúde brasileira, na implementação de ações e serviços de saúde. Promove o
pleno exercício das responsabilidades das secretarias de Saúde, no que diz respeito às políticas de
saúde, junto aos órgãos dos governos federal e municipal, ao Poder Legislativo e às entidades da
sociedade. Realiza diligencia no sentido de que as secretarias de Saúde dos estados e do Distrito
Federal participem da formulação e tomada de decisões que digam respeito ao desenvolvimento dos
sistemas de Saúde nas unidades federadas, em conjunto com o Ministério da Saúde (MS). Assegura
às secretarias municipais de Saúde ou órgãos municipais equivalentes, por meio da direção do
Conselho ou Associação de Secretários Municipais de Saúde de cada unidade federada, a
participação em todas as decisões que digam respeito ao desenvolvimento dos sistemas municipais
ou intermunicipais de saúde. Encaminha aos órgãos competentes propostas para equacionar os
problemas da área de Saúde em todo território nacional, estimulando e intercambiando experiências
quanto ao funcionamento dos conselhos de Saúde, promovendo estudos e propondo soluções aos
problemas relativos ao desenvolvimento da área da Saúde. Orienta e promove a realização de
congressos, conferências, seminários e outros encontros tendentes ao aperfeiçoamento das
atividades do setor Saúde. Mantém intercâmbio com órgãos e entidades nacionais e estrangeiras de
interesse para o setor Saúde. Sua diretoria é eleita em assembleias anuais.
"
 24

4 OS NÍVEIS DE ATENÇÃO À SAÚDE

Texto adaptado do Ministério da Saúde

A portaria 2.436 de 2017 foi criada com o objetivo de reorganizar as funções

vinculadas à Atenção Básica em Saúde, aprovando a Política Nacional de Atenção
Básica - PNAB, com vistas à revisão da regulamentação de implantação e
operacionalização vigentes, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS,
estabelecendo-se as diretrizes para a organização do componente Atenção Básica, na
Rede de Atenção à Saúde - RAS.

4.1 Atenção básica

A Atenção Básica como contato preferencial dos usuários na rede de atenção à
saúde orienta-se pelos princípios e diretrizes do SUS, a partir dos quais assume
funções e características específicas. Considera as pessoas em sua singularidade e
inserção sociocultural, buscando produzir a atenção integral, por meio da promoção da
saúde, da prevenção de doenças e agravos, do diagnóstico, do tratamento, da
reabilitação e da redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer sua
autonomia.
I - Definição do território e Territorialização - A gestão deve definir o território de
responsabilidade de cada equipe, e esta deve conhecer o território de atuação para
programar suas ações de acordo com o perfil e as necessidades da comunidade,
considerando diferentes elementos para a cartografia: ambientais, históricos,
demográficos, geográficos, econômicos, sanitários, sociais, culturais, etc. Importante
refazer ou complementar a territorialização sempre que necessário, já que o território é
vivo. Nesse processo, a Vigilância em Saúde (sanitária, ambiental, epidemiológica e do
trabalhador) e a Promoção da Saúde se mostram como referenciais essenciais para a
identificação da rede de causalidades e dos elementos que exercem determinação
sobre o processo saúde-doença, auxiliando na percepção dos problemas de saúde da
população por parte da equipe e no planejamento das estratégias de intervenção.
Além dessa articulação de olhares para a compreensão do território sob a
responsabilidade das equipes que atuam na AB, a integração entre as ações de
Atenção Básica e Vigilância em Saúde deve ser concreta, de modo que se recomenda
a adoção de um território único para ambas as equipes, em que o Agente de Combate
às Endemias trabalhe em conjunto com o Agente Comunitário de Saúde e os demais
membros da equipe multiprofissional de AB na identificação das necessidades de
saúde da população e no planejamento das intervenções clínicas e sanitárias.
Possibilitar, de acordo com a necessidade e conformação do território, através
de pactuação e negociação entre gestão e equipes, que o usuário possa ser atendido
fora de sua área de cobertura, mantendo o diálogo e a informação com a equipe de
referência.
II - Responsabilização Sanitária - Papel que as equipes devem assumir em seu
território de referência (adstrição), considerando questões sanitárias, ambientais
(desastres, controle da água, solo, ar), epidemiológicas (surtos, epidemias,
notificações, controle de agravos), culturais e socioeconômicas, contribuindo por meio
de intervenções clínicas e sanitárias nos problemas de saúde da população com
residência fixa, os itinerantes (população em situação de rua, ciganos, circenses,
andarilhos, acampados, assentados, etc) ou mesmo trabalhadores da área adstrita.
III - Porta de Entrada Preferencial - A responsabilização é fundamental para a
efetivação da Atenção Básica como contato e porta de entrada preferencial da rede de
atenção, primeiro atendimento às urgências/emergências, acolhimento, organização
do escopo de ações e do processo de trabalho de acordo com demandas e
necessidades da população, através de estratégias diversas (protocolos e diretrizes
clínicas, linhas de cuidado e fluxos de encaminhamento para os outros pontos de
atenção da RAS, etc). Caso o usuário acesse a rede através de outro nível de atenção,
ele deve ser referenciado à Atenção Básica para que siga sendo acompanhado,
assegurando a continuidade do cuidado.
IV - Adscrição de usuários e desenvolvimento de relações de vínculo e
responsabilização entre a equipe e a população do seu território de atuação, de forma
a facilitar a adesão do usuário ao cuidado compartilhado com a equipe (vinculação de
pessoas e/ou famílias e grupos a profissionais/equipes, com o objetivo de ser
referência para o seu cuidado).

4.2 Acolhimento
Ressalta-se a importância de que o acolhimento aconteça durante todo o
horário de funcionamento da UBS, na organização dos fluxos de usuários na unidade,
no estabelecimento de avaliações de risco e vulnerabilidade, na definição de
modelagens de escuta (individual, coletiva, etc), na gestão das agendas de
atendimento individual, nas ofertas de cuidado multidisciplinar, etc.
A saber, o acolhimento à demanda espontânea na Atenção Básica pode se
constituir como:
 a. Mecanismo de ampliação/facilitação do acesso - a equipe deve atender todos
as pessoas que chegarem na UBS, conforme sua necessidade, e não apenas
determinados grupos populacionais, ou agravos mais prevalentes e/ou fragmentados
por ciclo de vida. Dessa forma a ampliação do acesso ocorre também contemplando a
agenda programada e a demanda espontânea, abordando as situações conforme suas
especificidades, dinâmicas e tempo.
b. Postura, atitude e tecnologia do cuidado - se estabelece nas relações entre
as pessoas e os trabalhadores, nos modos de escuta, na maneira de lidar com o não
previsto, nos modos de construção de vínculos (sensibilidade do trabalhador,
posicionamento ético situacional), podendo facilitar a continuidade do cuidado ou
facilitando o acesso sobretudo para aqueles que procuram a UBS fora das consultas
ou atividades agendadas.
c. Dispositivo de (re)organização do processo de trabalho em equipe - a
implantação do acolhimento pode provocar mudanças no modo de organização das
equipes, relação entre trabalhadores e modo de cuidar. Para acolher a demanda
espontânea com equidade e qualidade, não basta distribuir senhas em número
limitado, nem é possível encaminhar todas as pessoas ao médico, aliás o acolhimento
não deve se restringir à triagem clínica. Organizar a partir do acolhimento exige que a
equipe reflita sobre o conjunto de ofertas que ela tem apresentado para lidar com as
necessidades de saúde da população e território. Para isso é importante que a equipe
defina quais profissionais vão receber o usuário que chega; como vai avaliar o risco e
vulnerabilidade; fluxos e protocolos para encaminhamento; como organizar a agenda
dos profissionais para o cuidado; etc.

4.3 Agente comunitário de saúde

É prevista a implantação da Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde nas

UBS como uma possibilidade para a reorganização inicial da Atenção Básica com
vistas à implantação gradual da Estratégia de Saúde da Família ou como uma forma
de agregar os agentes comunitários a outras maneiras de organização da Atenção
Básica. São itens necessários à implantação desta estratégia:
a. a existência de uma Unidade Básica de Saúde, inscrita no SCNES vigente
que passa a ser a UBS de referência para a equipe de agentes comunitários de saúde;
b. o número de ACS e ACE por equipe deverá ser definido de acordo com base
populacional (critérios demográficos, epidemiológicos e socioeconômicos), conforme
legislação vigente.
 c. o cumprimento da carga horária integral de 40 horas semanais por toda a
equipe de agentes comunitários, por cada membro da equipe; composta por ACS e
enfermeiro supervisor;
d. o enfermeiro supervisor e os ACS devem estar cadastrados no SCNES
vigente, vinculados à equipe;
e. cada ACS deve realizar as ações previstas nas regulamentações vigentes e
nesta portaria e ter uma microárea sob sua responsabilidade, cuja população não
ultrapasse 750 pessoas;
f. a atividade do ACS deve se dar pela lógica do planejamento do processo de
trabalho a partir das necessidades do território, com priorização para população com
maior grau de vulnerabilidade e de risco epidemiológico;
g. a atuação em ações básicas de saúde deve visar à integralidade do cuidado
no território; e
h. cadastrar, preencher e informar os dados através do Sistema de Informação
em Saúde para a Atenção Básica vigente.

29
REFERÊNCIAS CONSULTADAS E UTILIZADAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017.

Biblioteca virtual em saúde MS. Brasília: Ministério da Saúde, 2017.

BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Princípios e diretrizes

para a gestão do trabalho no SUS (NOB/RH-SUS) / Ministério da Saúde, Conselho
Nacional de Saúde. – 3. ed. rev. atual. – Brasília: Ministério da Saúde, 2005.

BRASIL. Ministério da Saúde. Para entender a gestão do SUS: Controle,

regulação, avaliação e auditoria/ Ministério da Saúde, Conselho Nacional de
Secretários de Saúde Brasília-DF, 2003.

BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Secretários de Saúde.

Regulação em saúde. Brasília, DF: CONASS; 2007. (Coleção Progestores).

BRASIL. Ministério da Saúde. O SUS de A a Z: garantindo saúde nos

municípios/Ministério da Saúde, Conselho Nacional das Secretarias Municipais de
Saúde. Brasília-DF, 2006.

BRASIL/MPU. Financiamento da saúde / Grupo de Trabalho “Saúde”: Alexandre

Amaral Gavronski et al. – Brasília: Escola Superior do Ministério Público da União,
2008. (Manuais de atuação ESMPU; v. 4).

CARVALHO, Guido Ivan; SANTOS, Lenir. Sistema Único de Saúde: comentários à

Lei Orgânica da Saúde (Lei n. 8.080/1990 e Lei n. 8.142/1990). 3 ed. Campinas:
Unicamp, 2002.

CHIAVENATO, I. Administração: Teoria, Processo e Prática, São Paulo, McGraw-

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HAMPTON, D. R. Administração Contemporânea: Teoria, prática e casos. São

Paulo, McGraw-Hill, 1980.

JUNQUEIRA, Luciano A. Prates. Gerência dos serviços de saúde. Cad. Saúde

Pública [online]. 1990, vol.6, n.3, pp. 247-259. Disponível em:
http://www.scielo.br/pdf/csp/v6n3/v6n3a02.pdf Acesso em: 20 fev. 2011.

SCHRAIBER, Lilia Blima et al. Planejamento, gestão e avaliação em saúde:

identificando problemas. Ciênc. saúde coletiva [online]. 1999, vol.4, n.2, pp. 221-
242. Disponível em: http://www.scielosp.org/pdf/csc/v4n2/7110.pdf Acesso em: 20
fev. 2011.

"
 30

ANEXO

PRINCÍPIOS E DIRETRIZES PARA A GESTÃO DO TRABALHO NO SUS

Para a implementação do SUS e para se alcançar os objetivos e metas

previstos nos Planos de Saúde das três esferas de gestão, é necessário tratar a
Gestão do Trabalho como um ponto, tema, questão estratégica. A qualidade das
ações e serviços de saúde oferecidos aos usuários do sistema é mediada pelas
condições de trabalho e pelo tratamento a que são submetidos os trabalhadores que
nele atuam.

Nesse sentido, este documento NOB/RH-SUS explicita as atribuições e

responsabilidades dos gestores, de cada esfera de governo, para com a Gestão do
Trabalho no SUS.

3.1 Das Atribuições e Responsabilidades dos Gestores Municipais, Estaduais e

Federal sobre a Gestão do Trabalho no SUS.

3.1.1 Dos gestores do SUS das três esferas de gestão:

3.1.1.1 elaborar um diagnóstico da situação de Gestão do Trabalho existente

em sua área de atuação, incluindo, dentre outros, os seguintes aspectos: quantidade
de trabalhadores, por cargo, da administração direta e indireta, os cedidos de outras
esferas de gestão e os terceirizados; local de lotação; distribuição por ações e
serviços, por base territorial, comparando-os com o tamanho da população usuária,
por nível de atenção (básica, média e alta complexidades), por categorias
profissionais e especialidades; vencimentos ou salários pagos por categoria
profissional ou por grupos ocupacionais, vantagens e benefícios; e, ainda, por outros
aspectos de interesse;

3.1.1.2 elaborar quadro de necessidades de trabalhadores para a

implementação do respectivo Plano de Saúde e para a manutenção da estrutura
gestora do SUS em cada esfera de governo;

3.1.1.3 realizar concurso público para contratar e manter o quadro de

pessoal necessário à execução da gestão e das ações e serviços de saúde,
conforme a habilitação, da respectiva esfera de gestão, definida nas Normas

"
 31

Operacionais Básicas do SUS, observadas as normas do Direito Público e Admi-

nistrativo;

3.1.1.4 negociar a inclusão nos convênios e contratos com prestadores de

serviços de saúde, a quantidade e o tipo de profissionais necessários e obrigatórios
(segundo o tipo de serviço) para a execução dos serviços conveniados/contratados,
em acordo com os Conselhos das Profissões de Saúde, computando-se estas
inclusões para a pontuação da instituição prestadora de serviços de saúde nos
processos de acreditação;

1.1.1.5 instituir órgão ou designar equipe de trabalho responsável pela

Gestão do Trabalho no SUS, na respectiva esfera de governo;

3.1.1.6 instituir a respectiva Mesa Permanente de Negociação com os

trabalhadores;

3.1.1.7 nomear comissão paritária (governo e trabalhadores) para a

elaboração ou revisão do respectivo Plano de Carreira, Cargos e Salários;

3.1.1.8 encaminhar projeto de lei de criação ou reformulação do respectivo

Plano de Carreira, Cargos e Salários ao Poder Legislativo;

3.1.1.9 implementar o Plano de Carreira, Cargos e Salários do setor Saúde;

3.1.1.10 implementar a prática de incorporar tecnologias e equipamentos

que facilitem o desenvolvimento do trabalho e que melhorem a qualidade dos
serviços prestados à população;

3.1.1.11 implementar a gestão e a gerência colegiadas (governo e

trabalhadores) no respectivo sistema e nos serviços de saúde;

3.1.1.12 organizar banco de dados sobre os trabalhadores do SUS e

Sistema de Informação e Comunicação da Gestão do Trabalho da respectiva esfera
de gestão do SUS para facilitar o planejamento e a avaliação permanentes da
capacidade de oferta de serviços e a necessidade de trabalhadores para a
realização de ações e serviços de saúde, bem como o controle social da Gestão do
Trabalho;

3.1.1.13 firmar Acordo Coletivo de Trabalho com os trabalhadores da

administração direta e indireta de sua esfera de atuação e estimular os prestadores
de serviços de saúde do SUS, contratados e conveniados, à negociação de Contrato
"
 32

Coletivo de Trabalho ou Acordo Coletivo de Trabalho ou Convenção Coletiva de

Trabalho a serem firmados com seus trabalhadores estimulando-os a apresentá-los,
anualmente, ao respectivo Conselho de Saúde;

3.1.1.14 instaurar processos administrativos para apurar a responsabilidade

de trabalhadores por condutas, atitudes ou atos inadequados à realização de ações
e serviços de saúde, às relações de trabalho e às relações com os usuários do
Sistema;

3.1.1.15 pactuar o financiamento da Política Nacional de Recursos Humanos

do SUS na Comissão Intergestores Tripartite (CIT), definindo as formas de divisão
solidária desta responsabilidade entre as três esferas de gestão do SUS;

3.1.1.16 estabelecer, de forma pactuada, na Comissão Intergestores

Tripartite (CIT), as decorrências para os casos de descumprimento da NOB/RH-
SUS, por parte dos gestores;

3.1.1.17 definir recursos financeiros específicos, nas leis de diretrizes

orçamentárias e leis orçamentárias, para os respectivos fundos de saúde, que
garantam o funcionamento de núcleos ou centros formadores de Recursos Humanos
para o SUS;

3.1.1.18 buscar cooperação técnica e financeira junto às instituições e

organismos nacionais e internacionais, visando à melhoria da qualidade do sistema
e à captação de recursos para a implementação de processos de formação dos
trabalhadores dos serviços públicos de saúde;

3.1.1.19 negociar junto aos outros órgãos da respectiva esfera de governo,

recursos dos respectivos orçamentos anuais para a implementação e funcionamento
dos Serviços de Saúde Ocupacional dos Trabalhadores Públicos;

3.1.1.20 providenciar condições dignas de trabalho, implementando ações

de biossegurança específicas, assegurando o uso de equipamentos de proteção
individual e coletiva para os trabalhadores;

3.1.1.21 instituir e manter Comissões Locais de Saúde Ocupacional do

Trabalhador do SUS (por local de trabalho);

"
 33

3.1.1.22 instituir normas e protocolos para garantir a assistência integral à

saúde dos trabalhadores do SUS no sistema, mantendo a equidade em relação aos
usuários de modo geral;

3.1.1.23 apresentar ao respectivo Conselho de Saúde, para discussão e

deliberação, a Política de Gestão do Trabalho da respectiva esfera de gestão do
SUS, incluindo: a avaliação da quantidade, da composição e da qualidade do quadro
de trabalhadores existente; o quadro necessário para o funcionamento do sistema; a
proposta de mecanismos de recrutamento e contratação de pessoal; os critérios de
acompanhamento dos concursos públicos pelos Conselhos de Saúde; os
mecanismos de acompanhamento dos processos de lotação;

3.1.1.24 discutir o processo de trabalho proposto; o Programa Institucional

de Educação Permanente; os mecanismos de participação nos processos de
avaliação de desempenho; o Plano de Carreira, Cargos e Salários; os processos de
negociações com os trabalhadores e a evolução salarial; os mecanismos de acesso
a documentos, ao banco de dados e ao Sistema de Informação da Gestão do
Trabalho, dentre outros, solicitados pelo Conselho de Saúde;

3.1.1.25 indicar representantes para participar da Comissão Intersetorial de

Recursos Humanos (CIRH) do respectivo Conselho de Saúde;

3.1.1.26 convocar as Conferências de Gestão do Trabalho na respectiva

esfera de gestão.

3.1.2 Do gestor federal:

3.1.2.1 organizar banco de dados nacionais e Sistema de Informação

Nacional da Gestão do Trabalho para facilitar o planejamento, a pesquisa e a
avaliação permanentes da capacidade de oferta de ações e serviços de saúde no
País, a necessidade de trabalhadores para realização de ações e serviços de saúde,
bem como facilitar as condições para o controle social da Gestão do Trabalho no
SUS;

3.1.2.2 manter o pagamento de vencimentos e vantagens, legalmente

reconhecidos ou incorporados à remuneração dos trabalhadores lotados em
serviços descentralizados ou cedidos a outras esferas de gestão do SUS;
"
 34

3.1.2.3 manter um sistema de comunicação e negociação permanentes com

as esferas de gestão descentralizadas referentes a afastamentos, demissões,
transferências ou substituições de trabalhadores, repassando automaticamente aos
atuais gestores, por meio dos respectivos Fundos de Saúde, os valores financeiros
equivalentes ao custo global dos contratos (remuneração e custos sociais) dos seus
trabalhadores afastados, demitidos, transferidos e aposentados;

3.1.2.4 elaborar anualmente e implementar junto aos estados um Programa

Institucional Nacional de Educação Permanente para os trabalhadores, os gestores
e os conselheiros de saúde com base nos princípios e diretrizes constantes neste
documento;

3.1.2.5 firmar termo de descentralização com estados e municípios,

pactuado na Mesa Permanente de Negociação, incluindo os trabalhadores cedidos,
explicitando as responsabilidades de todos os gestores, priorizando, dentre outros:
os direitos e os deveres; a competência do gestor que recebe os serviços e os
trabalhadores, para estabelecer procedimentos disciplinares; a jornada de trabalho;
as vantagens e os benefícios; as formas de movimentação; a complementação
salarial quando for o caso, revendo os acordos ou termos de descentralização
elaborados anteriormente e que desconsideraram as questões relativas à Gestão do
Trabalho;

3.1.2.6 estabelecer critérios de repasse de recursos fundo a fundo, como

forma de incentivo, aos estados e municípios que cumprirem a NOB/RH-SUS em
seus diversos aspectos;
3.1.2.7 promover a capacitação dos gestores e dos gerentes de serviços de
saúde;

3.1.2.8 viabilizar o repasse de recursos de ordem constitucional, do

Orçamento da União para o Ministério da Saúde, para financiar a Política Nacional
de Gestão do Trabalho para o SUS.

3.1.3 Dos gestores estaduais:

3.1.3.1 manter o pagamento de vencimentos e vantagens, legalmente

reconhecidos ou incorporados na remuneração dos trabalhadores lotados em
serviços descentralizados ou cedidos aos municípios;

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3.1.3.2 manter um sistema permanente de comunicação e negociação com

os municípios para tratar dos afastamentos, demissões, transferências ou
substituições de trabalhadores, repassando automaticamente, aos atuais gestores,
por meio dos respectivos Fundos de Saúde, os valores financeiros equivalentes ao
custo global dos contratos (remuneração e custos sociais) dos seus trabalhadores
cedidos aos municípios, que forem afastados, demitidos, transferidos ou
aposentados;

3.1.3.3 acompanhar, em sua esfera de gestão, as atividades de formação e

capacitação promovidas pelo gestor federal, tais como a realização de cursos, a
formação pedagógica de instrutores, o desenvolvimento das escolas técnicas e a
criação de sistema de certificação de competências;

3.1.3.4 elaborar anualmente e implementar, junto aos municípios, um

Programa Institucional Estadual de Educação Permanente para os trabalhadores, os
gerentes de serviços, os gestores e os conselheiros de saúde com base nos
princípios e diretrizes constantes neste documento;

3.1.3.5 firmar termo de descentralização com os municípios, incluindo a

questão dos trabalhadores cedidos, pactuada na Mesa Permanente de Negociação,
explicitando as responsabilidades de ambos os gestores, priorizando, dentre outros:
os direitos e os deveres; a competência do Gestor que recebe os serviços e os
trabalhadores, para estabelecer procedimentos disciplinares; a jornada de trabalho;
as vantagens e os benefícios; as formas de movimentação; a complementação
salarial quando for o caso, revendo os acordos ou termos de descentralização
elaborados anteriormente e que desconsideraram as questões relativas à Gestão do
Trabalho;

3.1.3.6 estabelecer critérios de repasse de recursos fundo a fundo, como

forma de incentivo aos municípios que cumprirem a NOB/RH-SUS em seus diversos
aspectos;

3.1.3.7 promover a capacitação dos gestores municipais, dos gerentes de

serviços de saúde e dos conselheiros estaduais de saúde.

"
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3.1.4 Dos gestores municipais:

3.1.4.1 elaborar, anualmente, e implementar junto aos dirigentes de órgãos

da estrutura gestora do SUS municipal e com gerentes de serviços de saúde, um
Programa Institucional Municipal de Educação Permanente para os trabalhadores,
os dirigentes, os gerentes de serviços e os conselheiros municipais, distritais ou
regionais e locais de saúde, com base nos princípios e diretrizes constantes neste
documento (BRASIL, 2005).