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PROFISIO ADULTO C9 V4 - Bundle ABCDEF

Article · April 2019

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Thiago Melo
Centro Universitário Jorge Amado
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133

| PROFISIO | FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO | Ciclo 9 | Volume 4 |


BUNDLE ABCDEF E SUA
INFLUÊNCIA NOS DESFECHOS NA
DOENÇA CRÍTICA
ANDRÉ LUIZ LISBOA CORDEIRO
THIAGO ARAÚJO DE MELO

A
D
LA
O
TR
■ INTRODUÇÃO
O paciente crítico está exposto a diversas condições que podem gerar declínio das capacidades
N

física e cognitiva, utilização de medicamentos psicoativos, experiências dolorosas e imobilidade,


que estão associadas a desenvolvimento de desfechos clínicos negativos, como fraqueza muscular
O

e delirium.1

O bundle ABCDEF reúne estratégias baseadas em evidências científicas que buscam a avaliação,
C

a prevenção e o manejo dos fatores de risco, visando otimizar os resultados clínicos.2 Representa
um método de abordar as mudanças organizacionais e criar alteração da cultura no tratamento de
A

pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTIs). Os múltiplos benefícios potenciais


dessas estratégias recomendadas superam os riscos mínimos de custos e coordenação.3
PI

Esse método é um norte para a assistência ao paciente, otimizando a utilização dos recursos e
criando pacientes mais participativos com controle da dor.3
Ó

Os componentes do bundle são:


C

■ A — avaliação, prevenção e manejo da dor (assess, prevent and manage pain);


■ B — avaliação do despertar diário e elegibilidade para o teste de respiração espontânea
(TRE — both spontaneous awakening trials and spontaneous breathing trials);
■ C — escolha da analgesia e sedação;
■ D — delirium: avaliação, prevenção e manejo;
■ E — mobilização precoce (early mobility);
■ F — engajamento familiar (family engagement).
134
■ OBJETIVOS
|
BUNDLE ABCDEF E SUA INFLUÊNCIA NOS DESFECHOS NA DOENÇA CRÍTICA

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de:

■ identificar cada componente do bundle;


■ reconhecer as principais intervenções preconizadas pelo bundle;
■ reconhecer as principais barreiras para implementação do ABCDEF;
■ estabelecer o papel do fisioterapeuta nas ações do bundle.

■ ESQUEMA CONCEITUAL

A
D
Escala comportamental de
A — Avaliação, prevenção dor (behavioural pain scale)
e manejo da dor (assess,

LA
prevent and manage pain) Observação da dor em pacientes
(critical-care pain observation tool)

B — Avaliação do despertar
diário e elegibilidade para o teste

O
Componentes do bundle de respiração espontânea (both
spontaneous awakening trials
and spontaneous breathing trials)
TR
C — Escolha da analgesia
e sedação
D — Delirium: avaliação,
N

prevenção e manejo
E — Mobilização precoce
O

(early mobility)
F — Engajamento familiar
C

(family engagement)

Barreiras para implementação


do bundle ABCDEF
A

Caso clínico
PI

Conclusão
Ó
C
135
■ COMPONENTES DO BUNDLE

| PROFISIO | FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO | Ciclo 9 | Volume 4 |


Cada ação dos componentes do bundle ABCDEF será detalhada a seguir.

A — AVALIAÇÃO, PREVENÇÃO E MANEJO DA DOR (ASSESS, PREVENT AND MANAGE PAIN)


O manejo da dor, independentemente do cenário clínico, é considerado complexo, uma vez que
a manifestação álgica obedece a padrões estritamente individuais em termos de percepção e
tolerabilidade dos pacientes. Um estudo revela que a avaliação da condição álgica só é desenvolvida
em cerca de 35% do tempo que compreende a assistência na UTI.4

A
Os pacientes admitidos nas UTIs em ventilação mecânica (VM) requerem analgesia adequada;
entretanto, fatores como alterações de seu estado mental, uso de VM, utilização de dispositivos

D
invasivos, imobilidade e comprometimento do sono podem tornar o processo avaliativo desafiador,
assim como a instituição de medidas terapêuticas apropriadas.5

LA
Além do uso de analgésicos, os sedativos podem ser utilizados com o objetivo de:6

O
■ permitir a adaptação à prótese ventilatória:
■ prevenir a assincronia paciente–ventilador;
atenuar o estresse metabólico e o consumo de oxigênio.
TR

No intuito de permitir a analgosedação adequada, clínicos devem lançar mão de estratégias


baseadas em evidências, no sentido de prevenir a sedação profunda, que se relaciona intimamente
N

com os seguintes eventos:7


O

■ piora clínica;
■ prolongamento do tempo de VM;
maior incidência de delirium;
C


■ mortalidade em longo prazo.
A

Atualmente, recomendações empíricas disponíveis em guidelines8 sugerem o manejo da dor como


prioritário, seja de forma intermitente ou contínua. Se a provisão do esquema analgésico inicial não
PI

permitir adequação do binômio analgosedação traduzido pela ausência de sinais clínicos indicadores
da presença de dor e níveis adequados de sedação para condução clínica do paciente, a utilização
de uma estratégia farmacológica com foco em sedação deve ser considerada.
Ó

Assim, a analgesia torna-se um desafio para o intensivista no sentido de que, se feita com êxito,
C

poderá impedir o uso indiscriminado e excessivo de sedativos, maximizando o potencial de


recuperação do paciente em estado crítico.
136
Dentro desse escopo, vale ressaltar que a avaliação da dor é o primeiro passo antes de se pensar
|
BUNDLE ABCDEF E SUA INFLUÊNCIA NOS DESFECHOS NA DOENÇA CRÍTICA

em seu tratamento. No que tange a sua avaliação, guidelines 8 atuais sugerem que o relato do
paciente seja utilizado como referência para avaliação adequada e manejo da dor nos pacientes com
capacidade de comunicar-se adequadamente. Subsequentemente, o intensivista deve manifestar
interesse em conhecer a intensidade da percepção dolorosa, a qual pode ser facilmente obtida
com a utilização de escalas, que podem ser administradas verbalmente ou visualmente. Entre as
escalas de dor, citam-se:

■ escala de classificação numérica da dor: 1 a 10 (Figura 1);


■ escala de faces da dor (Figura 2);
■ escala visual análoga de dor de 10cm.

A
D
LA
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sem dor Dor leve Dor moderada Dor intensa

O
Figura 1 — Escala de classificação numérica da dor.
Fonte: Adaptada de Ciena e colaboradores (2008).9
TR
N
O
C

Figura 2 — Escala de faces da dor.


Fonte: Fontenele (2017).10
A

Para os pacientes que não são capazes de proferir uma queixa a respeito da percepção dolorosa,
podem ser utilizadas as observações de parâmetros fisiológicos, como:
PI

■ frequência cardíaca (FC);


Ó

■ pressão arterial (PA);


■ frequência respiratória (FR);
C

■ saturação periférica de oxigênio (SpO2);


■ uso de ferramentas, como a escala comportamental de dor (em inglês, behavioral pain scale
[BPS]) para pacientes intubados e não intubados (BPS-NI), e escala de observação da dor em
pacientes críticos (em inglês, critical-care pain observation tool [CPOT]).

De forma particular, as evidências atuais não encorajam o monitoramento dos parâmetros fisiológicos
como indicadores primários da presença de dor em pacientes críticos, uma vez que eles parecem
ser menos válidos, provavelmente em função de uma possível sobreposição das alterações já
provocadas pelas doenças de base e do tratamento com inotrópicos e vasoconstritores.11 Assim,
recomendações têm sido feitas para incentivar a utilização de escalas que contemplem os aspectos
comportamentais da dor, como as escalas supramencionadas.
137
Escala comportamental de dor (behavioural pain scale)

| PROFISIO | FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO | Ciclo 9 | Volume 4 |


A BPS é usada para avaliar a dor em pacientes sedados e inconscientes sob suporte ventilatório
mecânico. A ferramenta consiste na avaliação de três aspectos, que são:

■ expressão facial;
■ movimentos corporais;
■ tolerância à VM.

De forma intuitiva, a BPS permite classificar a intensidade da dor a partir do escore final obtido.
Cada indicador foi categorizado em quatro descrições do comportamento, indicando ausência
de dor (pontuação 1) a um máximo de dor (pontuação 4). A pontuação total varia entre os

A
3 pontos (sem dor) e os 12 pontos (dor máxima); o tempo estimado para seu preenchimento é de
2 a 5 minutos.12–14 Uma BPS com pontuação >5 sugere, segundo a literatura, uma dor considerável,

D
requerendo imediata intervenção.

LA
A versão brasileira da BPS (Quadro 1) apresenta boa confiabilidade interobservador, consistência
interna, validade e responsividade. Vale ressaltar que essa escala é o primeiro instrumento validado
para avaliar a dor em UTIs brasileiras.15

O
Quadro 1

ESCALA COMPORTAMENTAL DA DOR — BEHAVIOURAL PAIN SCALE


TR
Item Descrição Pontuação
Relaxada 1
N

Parcialmente contraída (por exemplo: abaixamento palpebral) 2


Expressão facial
Completamente contraída (olhos fechados) 3
O

Contorção facial 4
Sem movimento 1
C

Movimentos dos Movimentação parcial 2


membros superiores Movimentação completa com flexão dos dedos 3
A

Permanentemente contraídos 4
PI

Tolerante 1
Conforto com o Tosse, mas tolerante à VM a maior parte do tempo 2
ventilador mecânico Brigando com o ventilador 3
Ó

Sem controle da ventilação 4


C

Fonte: Adaptado de Ribeiro e colaboradores (2018).16

Observação da dor em pacientes (critical-care pain observation tool)


A CPOT é composta por quatro domínios comportamentais, que incluem:

■ expressão facial;
■ movimentos corporais;
■ tensão muscular;
■ conformidade com o ventilador mecânico para pacientes intubados ou verbalização para
pacientes extubados.
138
Cada domínio varia de zero a 2 pontos, com o escore total podendo variar de zero a 8 pontos.
|
BUNDLE ABCDEF E SUA INFLUÊNCIA NOS DESFECHOS NA DOENÇA CRÍTICA

A CPOT é o instrumento mais amplamente testado quanto às propriedades psicométricas e apresenta


bons índices de validade e confiabilidade.17

Um escore CPOT ≥3 sugere dor significativa, conforme mostra o Quadro 2.


Quadro 2
CRITICAL-CARE PAIN OBSERVATION TOOL
Escala de
Indicador Descrição Pontuação
medição
Ausência de tensão muscular observável Relaxado, neutro 0

A
Franzir ou baixar as sobrancelhas, Tenso
Expressão estreitamento das órbitas e contração dos 1

D
facial levantadores
Todos os anteriores + pálpebras bem Esgares
2

LA
fechadas
Não se mexe (não significa necessariamente Ausência de
0
ausência de dor) movimentos

O
Movimentos Movimentos lentos ou cautelosos, tocando Proteção
corporais ou esfregando o local dolorido, chamando 1
atenção por meio de movimentos
TR
Desorientação/agressividade Inquietação 2
Tensão Ausência de resistência a movimentos Relaxado
0
muscular passivos
N

Resistência a movimentos passivos Relaxado 0


Avaliação
Forte resistência a movimentos passivos, Tenso, rígido
O

por flexão
e extensão incapacidade de executá-los
passiva dos 1
C

membros
superiores
Alarmes não ativados, ventilação fácil Tolerância ao
A

Adesão ao 0
movimento
ventilador
PI

Alarmes param espontaneamente Tosse, mas tolera 1


(doentes
intubados) Ventilação assíncrona com bloqueios, alarmes Assincronia com
2
ativados com frequência o ventilador
Ó

Vocalizações Fala normalmente ou há ausência de sons 0


C

(doentes Gemidos, suspiros 1


extubados) Gritos, soluços 2
Fonte: Adaptado de Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa (2018).18
139
Segundo estudos, o treinamento da equipe multiprofissional é essencial para permitir

| PROFISIO | FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO | Ciclo 9 | Volume 4 |


identificação dos sinais clínicos de dor e sua classificação, assim como a aceitabilidade
da escala por parte da equipe, que é fundamental para o sucesso de sua implementação
e utilização. De acordo com um recente guideline,8 a BPS e a CPOT são consideradas as
escalas mais robustas em termos clinimétricos para avaliar a dor em pacientes criticamente
doentes e incapazes de se comunicar, sobretudo aqueles em uso de suporte ventilatório.

No que diz respeito a medidas para prevenção e tratamento da dor, atualmente uma ampla
variedade de recursos tem sido estudada, as quais se agrupam em duas grandes dimensões —
farmacológicas e não farmacológicas.

LEMBRAR

A
Diante da sua natureza de atuação, a qual se baseia na utilização de exercícios e

D
recursos terapêuticos não farmacológicos para o tratamento das disfunções do aparelho
locomotor e respiratório, a fisioterapia tem importância fundamental na avaliação,

LA
na prescrição e na instituição de recursos não farmacológicos no ambiente da UTI,
no intuito de prevenir e tratar a dor.

O
Entre os recursos não farmacológicos mais estudados ao longo dos anos nas UTIs, estão:
TR
■ recursos de realidade virtual;
■ hipnose;
■ massoterapia;
■ musicoterapia;
N

■ crioterapia;
■ técnicas de relaxamento;
O

■ eletroestimulação nervosa transcutânea (TENS).


C

As atuais recomendações,8 apesar da baixa qualidade do estudos publicados em termos metodológicos,


sugerem a aplicação desses recursos em situações clínicas específicas (por exemplo, crioterapia
após retirada do dreno torácico, massagem em áreas de tensão muscular, utilização de música
A

com uso de fones de ouvido após cirurgia cardíaca ou procedimentos percutâneos, técnicas de
relaxamento durante retirada de drenos e realização de suturas), de acordo com a avaliação dos
PI

profissionais que compõem a equipe multiprofissional, dentro dos seus respectivos domínios de
atuação específica.
Ó

A TENS mostra-se gradativamente uma alternativa viável para aliviar dores agudas
e crônicas em pacientes criticamente enfermos, incluindo aqueles mecanicamente
C

ventilados.19 Bons resultados têm sido observados em pacientes de pós-operatório de


cirurgia cardíaca cuja utilização da TENS, em modalidade convencional, promoveu efetiva
analgesia e auxiliou na preservação dos volumes pulmonares.20

De forma alternativa, tem sido sugerida a aplicação da TENS em pontos de acupuntura,


o que tem promovido bons resultados, inclusive reduzindo a quantidade e a dosagem
dos analgésicos e dos sedativos utilizados nesse cenário.19
140
A viabilidade de utilização desses recursos baseia-se na ausência ou na baixa prevalência de
|
BUNDLE ABCDEF E SUA INFLUÊNCIA NOS DESFECHOS NA DOENÇA CRÍTICA

eventos adversos advindos da sua aplicação, porém aspectos logísticos relativos ao seu uso
devem ser considerados, como:

■ disponibilidade de recursos nas unidades;


■ necessidade de treinamento da equipe;
■ alinhamento com as políticas institucionais de controle;
■ prevenção de infecção hospitalar.

Os únicos recursos não farmacológicos que possuem resultados mais imprecisos e


ausência de encorajamento para sua implementação são a realidade virtual e a hipnose.

A
D
ATIVIDADES

LA
1. Quais eventos estão relacionados à sedação profunda?

...........................................................................................................................................

O
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
TR
............................................................................................................................................
Resposta no final do capítulo
N

2. Quais os objetivos do uso de sedativos?


O

A) Permitir a adaptação à prótese ventilatória, prevenir a assincronia paciente–ventilador


e reduzir o tempo de permanência na UTI.
C

B) Atenuar o estresse metabólico e o consumo de oxigênio, reduzir a mortalidade e


diminuir a incidência de delirium.
C) Permitir a adaptação à prótese ventilatória, prevenir a assincronia paciente–ventilador
A

e atenuar o estresse metabólico e o consumo de oxigênio.


D) Recuperar o paciente em estado crítico, prevenir a assincronia paciente–ventilador
PI

e evitar a imobilidade.
Resposta no final do capítulo
Ó

3. Quais instrumentos são adequados para avaliação comportamental da dor em


C

pacientes incapazes de se comunicar na UTI?

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Resposta no final do capítulo
141
4. Por que a TENS mostra-se gradativamente uma alternativa viável para aliviar dores

| PROFISIO | FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO | Ciclo 9 | Volume 4 |


agudas e crônicas em pacientes criticamente enfermos?

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Resposta no final do capítulo

5. Assinale a alternativa que apresenta os recursos não farmacológicos que possuem


os resultados mais imprecisos nas UTIs.

A
A) Realidade virtual e massoterapia.

D
B) Realidade virtual e hipnose.
C) Hipnose e musicoterapia.

LA
D) Musicoterapia e crioterapia.
Resposta no final do capítulo

O
TR
B — AVALIAÇÃO DO DESPERTAR DIÁRIO E ELEGIBILIDADE PARA
O TESTE DE RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA (BOTH SPONTANEOUS
AWAKENING TRIALS AND SPONTANEOUS BREATHING TRIALS)
N

Conforme mencionado previamente, a sedação profunda, nos pacientes criticamente doentes, tem
O

sido associada a piores desfechos. De acordo com estudos, a sedação profunda, nas primeiras
48 horas de permanência na UTI, está associada com maior atraso para extubação, maior
C

necessidade de traqueostomia e maior risco de mortalidade intra-hospitalar e em longo prazo.7,17

Dessa forma, o gerenciamento da sedação já está consolidado como medida primordial no


A

âmbito do cuidado intensivo, sendo recomendada, quando possível, a determinação de uma


sedação-alvo, que deve ser compulsoriamente e constantemente avaliada sempre no intuito de
PI

permitir um ponto ótimo, o qual seria obtido a partir da utilização da menor dose necessária para
possibilitar analgosedação que viabilize intervenção profissional e favoreça a recuperação do
Ó

estado clínico dos doentes.

A estratégia de interrupção da sedação, em pacientes elegíveis, é de fundamental


C

importância para avaliação do despertar diário dos pacientes internados e para garantir
um cuidado eficaz.3 A interrupção diária da sedação envolve a suspensão completa do
uso de narcóticos (desde que a dor esteja controlada) e dos sedativos, com o objetivo
de avaliar o despertar do paciente e sua possibilidade de interação. Essa medida já se
provou ser eficaz para reduzir o tempo de VM e de permanência na UTI.
142
Adicionalmente, estudos têm sugerido que a instituição diária do TRE, em pacientes elegíveis,
|
BUNDLE ABCDEF E SUA INFLUÊNCIA NOS DESFECHOS NA DOENÇA CRÍTICA

tem sido uma forte aliada dentro do âmbito do cuidado no sentido de favorecer a recuperação dos
doentes internados e de reduzir o tempo de suporte ventilatório e de permanência na UTI, uma
vez que, segundo pesquisas,21 aproximadamente dois terços do tempo total da VM é gasto no
processo de seu desmame.

Atualmente, guidelines22 têm sugerido o uso de estratégias para garantir a mínima sedação possível,
assim como a suspensão diária da sedação em condições permissíveis, com o intuito de permitir o
despertar, a interação, a progressão da mobilidade, a instituição do TRE e a posterior retirada do suporte
ventilatório. Assim, a sincronização entre gerenciamento da sedação, sua interrupção para avaliação
do despertar e a instituição do TRE, em pacientes candidatos, torna-se recomendada e imprescindível.

A
O fluxograma a seguir ilustra, de forma elucidativa, a recomendação mais atual para implementação
da avaliação do despertar diário e da instituição do TRE (Figura 3).

D
LA
Critérios de elegibilidade
para avaliação do despertar
diário:

O
• Ausência de convulsões
• Pressão intracraniana normal
• Ausência de agitação
TR
considerável
Elegibilidade para • Ausência de sinais de isquemia
avaliação do despertar miocárdica
Avaliação a cada 24h diário • Ausência de paralisia muscular
• Estado de abstinência alcoólica
N

Falha no processo de despertar:


falhou passou
O

• Ansiedade, agitação ou dor


Suspensão da sedação • Frequência respiratória >35ipm
Reintroduzir sedativos na e narcóticos → • Saturação de oxigênio <88%
C

1/2 da dose anterior avaliação do despertar • Desconforto respiratório


• Arritmia cardíaca
falhou passou
A

Elegibilidade para Critérios de elegibilidade


o TRE para o TRE:
• Sem agitação
PI

• Saturação de oxigênio ≥88%


falhou passou • FiO2 ≤50%
• PEEP ≤7,5cmH2O
Ó

Realizar TRE • Ausência de isquemia miocárdica


Suporte ventilatório pleno • Sem uso de vasopressor
• Manifestação de atividade
C

falhou passou inspiratória

Considerar extubação Critérios de falha no TRE:


• Ansiedade, agitação ou dor
• Frequência respiratória >35ipm
• Saturação de oxigênio <88%
• Desconforto respiratório
• Alteração do estado mental
• Arritmia cardíaca

TRE: teste de respiração espontânea


Figura 3 — Protocolo “acordar e respirar” (avaliação do despertar diário e TRE).
Fonte: Adaptada de Marra e colaboradores (2017).3
143
C — ESCOLHA DA ANALGESIA E SEDAÇÃO

| PROFISIO | FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO | Ciclo 9 | Volume 4 |


A definição da melhor estratégia de analgesia e sedação tem relação com desfechos positivos,
como extubação precoce, redução da taxa de desordem pós-traumática e declínio cognitivo.3
Essa abordagem se relaciona com avaliação do nível de sedação e das principais medicações
utilizadas.

Atualmente, os principais instrumentos para avaliação do nível de sedação são:23

■ escala de sedação–agitação de Richmond (RASS) — varia de -5 (sem reposta à voz ou ao


estímulo físico) a +4 (combativo) (Quadro 3);
■ escala de sedação de Ramsay — inicia em 1 (combativo) e finda em 6 (sem reposta a estímulo

A
verbal ou físico);
■ escala de sedação–agitação de Riker (RRSAS) — varia de 1 (mínima ou ausência de resposta

D
a estímulo nocivo) a 7 (agitação perigosa) (Quadro 4).
Quadro 3

LA
ESCALA DE SEDAÇÃO-AGITAÇÃO DE RICHMOND
Pontos Classificação Descrição
+4 Agressivo

O
Violento, perigoso
TR
+3 Muito agitado Conduta agressiva, remoção de tubos ou cateteres
+2 Agitado Movimentos sem coordenação frequentes
+1 Inquieto Ansioso, mas sem movimentos agressivos ou vigorosos
N

0 Alerta, calmo
Sonolento Não se encontra totalmente alerta, mas tem o despertar
-1
O

sustentado ao som da voz (>10s)


Sedação leve Acorda rapidamente e faz contato visual com o som da voz
-2
C

(<10 s)
Sedação moderada Movimento ou abertura dos olhos ao som da voz (mas sem
-3
contato visual)
A

Sedação profunda Não responde ao som da voz, mas movimenta ou abre os


-4
olhos com estimulação física
PI

Incapaz de ser Não responde ao som da voz ou ao estímulo físico


-5
despertado
Ó

Fonte: Adaptado de Ely e colaboradores (2003).24


C
144
Quadro 4
|
BUNDLE ABCDEF E SUA INFLUÊNCIA NOS DESFECHOS NA DOENÇA CRÍTICA

ESCALA DE SEDAÇÃO-AGITAÇÃO DE RIKER


Pontos Classificação Descrição
Incapaz de ser Resposta mínima ou nula a estímulos nocivos. Não se comunica e
1
despertado não atende a comandos
Muito sedado Desperta a estímulos físicos, mas não se comunica ou segue
2
comandos. Pode se mover espontaneamente
Sedado Dificuldade para despertar, mas acorda com estímulo verbal ou
3
simples estímulo físico. Acompanha simples comandos
4 Calmo e cooperativo Calmo, facilmente despertado. Segue comandos

A
5 Agitado Ansioso ou fisicamente agitado, acalma-se a instruções verbais

D
Muito agitado Requer restrição e frequente lembrança verbal dos limites. Pode
6
morder o tubo

LA
7 Agitação perigosa Puxa o tubo endotraqueal e tenta remover cateteres
Fonte: Adaptado de Riker e colaboradores (1999).25

O benzodiazepínico é a classe de medicamento mais utilizada e publicada na literatura para


sedação e analgesia nos últimos anos.

O
TR
Wang e colaboradores verificaram que os benzodiazepínicos podem estar associados ao aumento do
tempo de estadia na UTI quando comparados ao uso do propofol. Além disso, esses medicamentos
podem aumentar o risco de delirium quando comparados com alfa-agonistas.21
N

Seymour e colaboradores27 confirmaram que os benzodiazepínicos são um fator de risco independente


para o desenvolvimento de delirium, mesmo quando administrados mais de 8 horas antes de uma
O

avaliação de delirium.
C

O cloridrato de dexmedetomidina, conhecido comercialmente como Precedex, aparece como


alternativa para garantir a sedação/analgesia dos pacientes críticos, sem necessariamente
apresentar os efeitos deletérios dos benzodiazepínicos. No estudo de Nunes e colaboradores,28
A

foi observado que o cloridrato de dexmedetomidina esteve associado a menor tempo de desmame
e a melhor qualidade de vida autorrelatada. Ainda não existem evidências em relação ao impacto
PI

desse medicamento sobre a mortalidade.


Ó
C
145
O estudo Segurança e Eficácia da Dexmedetomidina em Comparação com Midazolam (SEDCOM) 29

| PROFISIO | FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO | Ciclo 9 | Volume 4 |


demonstrou redução na prevalência de delirium e na duração da VM em pacientes sedados com
cloridrato de dexmedetomidina em comparação com midazolam. Já o estudo Maximizar a Eficácia
da Sedação Dirigida e Reduzir a Disfunção Neurológica (MENDS)30 evidenciou que o subgrupo de
pacientes sépticos sedados com cloridrato de dexmedetomidina teve menor duração do delirium
e do coma, menor tempo no ventilador e melhora na sobrevida de 28 dias.

As atuais evidências demonstram que a aplicação dos bundles está associada ao incremento da
avaliação do nível de sedação por meio da escala RASS, à redução da dose de benzodiazepínicos
e à diminuição do delirium e do tempo de VM e estadia na UTI/hospital.31

Apesar da crescente utilização dos bundles, uma recente revisão sistemática com metanálise32

A
não verificou impacto do implemento de sedação direcionada por protocolo sobre a duração da
VM e da mortalidade.

D
LA
D — DELIRIUM: AVALIAÇÃO, PREVENÇÃO E MANEJO

O
O delirium é definido como um distúrbio na consciência e na atenção, flutuante com
o tempo e de início agudo.31
TR
Com frequência, os pacientes desenvolvem delirium durante sua estadia na UTI.31 O comportamento
psicomotor pode categorizar o delirium em:
N

■ delirium hiperativo — agitação, inquietação e labilidade emocional;


O

■ delirium hipoativo — resposta diminuída, apatia e afastamento;


■ delirium misto.
C

A principal forma de avaliação do paciente é por meio da Confusion Assessment Method for the
Intensive Care Unit (CAM-ICU), apresentada na Figura 4. Essa ferramenta é composta por quatro
A

domínios, que são:


PI

■ alteração aguda ou curso flutuante do estado mental;


■ falta de atenção;
alteração do nível de consciência;
Ó


■ pensamento desorganizado.
C
146
A Figura 4, a seguir, apresenta o fluxograma do protocolo para aplicação da CAM-ICU.
|
BUNDLE ABCDEF E SUA INFLUÊNCIA NOS DESFECHOS NA DOENÇA CRÍTICA

1. Alteração aguda ou curso flutuante do estado


mental NÃO
• Existe alguma alteração do estado mental de CAM-ICU negativo
base? Sem delirium
• O paciente apresentou flutuação do seu
estado mental nas últimas 24 horas?
SIM
2. Falta de atenção 0a2

A
• Aperte minha mão quando eu disse a letra “A” erros
Leia a seguir a sequência de letras CAM-ICU negativo

D
SAVEAHAART ou CASABLANCA ou Sem delirium
ABADBADAAY
• Se incapaz de compreender letras e imagens Qualquer

LA
>2 erros RASS
exceto 0
CAM-ICU positivo
3. Alteração do nível de consciência

O
Delirium presente
RASS = 0
TR
4. Pensamento desorganizado >1 erro
1. Uma pedra pode flutuar na água?
2. Existem peixes no mar?
3. Pode um quilo pesar mais que dois quilos? CAM-ICU negativo
N

4. Você pode usar um martelo para bater em Sem delirium


um prego? 0 a 1 erro
O

Figura 4 — Fluxograma do protocolo para aplicação da CAM-ICU.


Fonte: Adaptada de Gusmão-Flores e colaboradores (2012).33
C

No Quadro 5, são descritos os principais fatores de risco e os desfechos clínicos associados ao


delirium.
A

Quadro 5
PI

FATORES DE RISCO E DESFECHOS CLÍNICOS ASSOCIADOS AO DELIRIUM


Fatores de risco Desfechos clínicos
Ó

Alteração cognitiva preexistente Aumento do tempo de VM


C

Idade avançada Aumento do tempo de estadia na UTI


Uso de drogas psicoativas Aumento dos custos
Imobilidade prolongada Alteração cognitiva em longo prazo
Tempo de VM Aumento da mortalidade
Privação do sono
Uso de benzodiazepínicos ou narcóticos
Fonte: Adaptado de Salluh e colaboradores (2015).34
147
É fundamental que todos os profissionais que compõem a equipe de saúde da UTI estejam

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capacitados para aplicação de escalas com o propósito de detecção do delirium de forma
precoce. Essa avaliação deve ser feita a cada turno do plantão ou imediatamente ao
perceber mudança no estado mental do paciente.

Para prevenção e manejo do delirium na UTI, destaca-se o tratamento farmacológico. O uso


do antipsicótico haloperidol ainda é muito comum na prática clínica, apesar da falta de evidência
científica, sendo, portanto, desaconselhável pelos guidelines.

Herling e colaboradores35 revisaram 12 ensaios clínicos, totalizando 3.885 pacientes, e concluíram


que não existe diferença entre o uso do haloperidol com o placebo para prevenção de delirium.
Além disso, ainda faltam evidências sobre a utilização de exercícios físicos e cognitivos para

A
prevenção do mesmo desfecho.

D
Ainda nesse cenário, Burry e colaboradores36 não conseguiram determinar se o uso de antipsicóticos
pode alterar a duração do delirium, o tempo de estadia hospitalar ou a qualidade de vida em

LA
pacientes hospitalizados.

A interrupção diária da sedação está diretamente associada a menor utilização de sedativos, os


quais apresentam correlação com delirium. Portanto, a menor exposição a sedativos estará ligada

O
a menor tempo de VM e, consequentemente, à redução do delirium.
TR
Como mostrado no Quadro 5, a privação do sono é um fator de risco para o delirium. Litton e
colaboradores37 demonstraram que a simples utilização de tampões auriculares esteve associada
à redução de sua taxa. Nessa revisão, foram avaliados 1.455 participantes,' e a intervenção foi
denominada higiene do sono. A mobilização precoce também aparece como estratégia para
N

prevenção/manejo do delirium na UTI e no hospital.


O

E — MOBILIZAÇÃO PRECOCE (EARLY MOBILITY)


C

À medida que o paradigma da sedação é rediscutido de forma a sugerir uma utilização mínima e
mais racional, vale uma discussão a respeito da mobilização precoce como medida terapêutica
A

aliada às demais estratégias discutidas anteriormente, com o intuito de aumentar a mobilidade dos
pacientes internados, prevenir as perdas funcionais e reduzir o tempo de permanência na UTI.
PI

Sendo assim, a mobilização precoce é considerada parte integral do bundle ABCDEF focado no
cuidado crítico.
Ó

Atualmente, advoga-se que a utilização de protocolos de mobilização precoce seja


essencial para mitigar os efeitos da fraqueza muscular adquirida na UTI, a qual seria
C

provavelmente um dos fatores responsáveis pelo desenvolvimento da incapacidade


física e pela redução da funcionalidade global do paciente, gerando limitações para
sua locomoção e execução das atividades de vida diária.38,39 Estudos referem que essa
condição pode afetar de 25 a 100% dos doentes internados na UTI.40,41
148
A mobilização precoce tem sido considerada recentemente um indicador de qualidade assistencial
|
BUNDLE ABCDEF E SUA INFLUÊNCIA NOS DESFECHOS NA DOENÇA CRÍTICA

nas UTIs da Alemanha42 e sua evidência de benefícios tem se tornado crescente nesse cenário.
Estudos têm mostrado que a atuação fisioterapêutica na condução dos protocolos de mobilização,
além de segura (prevalência de eventos adversos menor do que 1%), facilita o retorno ao estado de
independência funcional no momento da alta hospitalar e reduz a incidência de delirium,43 podendo
ser iniciada precocemente (menos de 3 dias), inclusive em pacientes mecanicamente ventilados.

Durante a mobilização, devem ser respeitadas as recomendações da literatura relacionadas ao


comportamento das variáveis das funções cardiovascular e respiratória, ao uso de drogas vasoativas,
às peculiaridades do paciente em uso de suporte ventilatório, assim como os critérios que sugerem
necessidade de interrupção. Esses critérios também podem servir como base para a consideração
da possível progressão (volume ou intensidade) no regime de exercícios.44–47

A
Recentemente, apesar de distinções individuais quanto ao momento de início, os protocolos de

D
mobilização precoce baseiam-se na implementação de atividades de natureza progressiva, as
quais se iniciam no leito de forma passiva para os pacientes incapazes de colaborar, evoluindo

LA
para atividades na posição sentada, em ortostatismo, até o estágio da deambulação na unidade.

LEMBRAR

O
O sucesso de um programa de mobilização requer, além da aculturação nas UTIs,
a colaboração da equipe multiprofissional, no intuito de garantir a eficácia e de
TR
salvaguardar a segurança dos procedimentos adotados. A continuidade do cuidado,
ao longo da internação e após a alta hospitalar, também é essencial para maximizar
os resultados.
N
O

ATIVIDADES
C

6. Em relação aos pacientes que apresentam critérios de elegibilidade para o TRE,


assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
A

( ) Despertar favorável após interrupção da sedação.


PI

( ) Ausência de agitação psicomotora considerável.


( ) Mecanicamente ventilados (FiO2 >50%) e PEEP (>8cmH2O).
( ) Apresentam compensação hemodinâmica à custa de drogas vasopressoras.
Ó

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta dos parênteses.


C

A) V—F—V—F
B) V—F—F—V
C) V—V—F—F
D) F—F—V—V
Resposta no final do capítulo
149
7. No caso de uma paciente internada na UTI sob VM e em uso de analgosedação em

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infusão contínua, quais são as escalas mais apropriadas para monitorar seu nível
de sedação?

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Resposta no final do capítulo

8. Assinale a alternativa que apresenta dois domínios que compõem a CAM-ICU.

A
A) Delirium hiperativo e delirium hipoativo.
B) Delirium misto e delirium hiperativo.

D
C) Labilidade emocional e distúrbio na consciência.
D) Falta de atenção e alteração do nível de consciência.

LA
Resposta no final do capítulo

9. Assinale a alternativa correta sobre o uso de fármacos para o tratamento de delirium.

A)
O
Estudo realizado comprovou que o uso de haloperidol é eficiente na prevenção de delirium.
TR
B) O uso de haloperidol é desaconselhado pelos guidelines.
C) Estudos comprovam que o uso de antipsicóticos alteram a duração do delirium.
D) Os antipsicóticos melhoram a qualidade de vida dos pacientes hospitalizados.
Resposta no final do capítulo
N
O

10. Analise as afirmativas a seguir sobre mobilização precoce.

I — Pacientes sob VM não devem realizar mobilização precoce.


C

II — Durante a mobilização devem ser respeitadas as recomendações da literatura


relacionadas ao comportamento das variáveis das funções cardiovascular e
respiratória, ao uso de drogas vasoativas e às peculiaridades do paciente em uso
A

de suporte ventilatório.
PI

III — Apesar de distinções individuais quanto ao momento de início, os protocolos de


mobilização precoce baseiam-se na implementação de atividades de natureza
progressiva.
Ó

IV — Os critérios que sugerem necessidade de interrupção da mobilização também


podem servir como base para a consideração da possível progressão (volume ou
C

intensidade) no regime de exercícios.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a II, a III e a IV.
C) Apenas a I, a II e a III.
D) Apenas a III e a IV.
Resposta no final do capítulo
150
F — ENGAJAMENTO FAMILIAR (FAMILY ENGAGEMENT)
|
BUNDLE ABCDEF E SUA INFLUÊNCIA NOS DESFECHOS NA DOENÇA CRÍTICA

A doença é uma condição que não afeta apenas a saúde e/ou a vida do paciente. Muitas vezes,
o paciente internado na UTI se vê privado de sua família, que, por sua vez, se vê privada de seu
ente querido. Portanto, nos últimos anos, a inserção da família nas UTIs vem sendo algo cada vez
mais constante e estimulado. Por esse motivo, foi acrescentado o F no pacote ABCDE.

Durante um procedimento, como ressuscitação cardiopulmonar, normalmente é solicitada a retirada


da família, porém alguns trabalhos demonstram que sua participação, se existir o interesse, deve
ser estimulada, pois pode diminuir a síndrome pós-traumática da família, entre outros fatores.48

Apesar de todos os aspectos positivos, a implementação desse tipo de protocolo ainda é um desafio
para a maioria das UTIs. Entre as principais dificuldades, destacam-se:49

A
demandas que a equipe possui;

D

■ ambiente que não é receptivo à família;
falta de recursos.

LA

No Quadro 6, estão demonstradas algumas estratégias para ajudar no sucesso da inclusão da


família na UTI.

O
Quadro 6

ESTRATÉGIAS PARA O SUCESSO DO ENVOLVIMENTO


TR
DA FAMÍLIA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Nível de
Estratégias para participação de sucesso
participação
N

■■ Fornecer suporte de engajamento, educação e treinamento para todos os membros


da equipe
O

■■ Envolver os participantes desde o início do processo


■■ Priorizar, desenvolver e manter a coesão da equipe
Nível
C

■■ Permitir o desenvolvimento pessoal dos participantes, especialmente dos pacientes


individual
e familiares
■■ Fornecer educação e apoio adequados aos participantes
A

■■ Enfatizar e apoiar o desenvolvimento e a construção de relacionamentos


■■ Promover relatórios claros do processo de participação e de resultados
PI

■■ Serem proativos na integração de pacientes e de famílias em atividades de política,


de atendimento ao paciente e de pesquisa
■■ Serem liderados por uma visão clara (orientação clara sobre os propósitos da
Ó

Nível
participação) e apoiados por modelos de boas práticas e padrões mensuráveis
organizacional
■■ Receber apoio de recursos financeiros apropriados desde a concepção até a conclusão
C

■■ Serem endossados e apoiados por instituições, comitês de ética em pesquisa,


periódicos e financiadores
Fonte: Adaptado de Burns e colaboradores (2018).50

No estudo de Morandi e colaboradores,51 foi verificado que 65% das famílias relataram que sua
unidade não está aberta 24 horas por dia para visitação e que 74% das visitas dos familiares são
permitidas menos de 5 horas por dia. Quando os membros da família estão ativamente envolvidos,
há maior prevalência de intervenções para reduzir e tratar o delirium com mobilização precoce.

A inserção e a comunicação com os familiares de pacientes em cuidados paliativos na UTI resultaram


em diminuição dos sintomas depressivos familiares aos 6 meses e reduziram custos e tempo de
permanência na unidade.52
151
■ BARREIRAS PARA IMPLEMENTAÇÃO DO BUNDLE ABCDEF

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A implementação do bundle ABCDEF enfrenta diversas barreiras que podem estar associadas
aos seguintes fatores:

■ falta de treinamento da equipe;


■ ausência de indicadores de qualidade;
■ falta de educação continuada com atualizações;
■ capacitação dos membros da equipe multiprofissional.

No Quadro 7, estão expostas as principais barreiras e soluções para implementação do bundle


ABCDEF.

A
Quadro 7

BARREIRAS E SOLUÇÕES PARA IMPLEMENTAÇÃO DO BUNDLE ABCDEF

D
Barreiras Soluções

LA
Sistema eletrônico ■■ Identificar onde as avaliações principais serão documentadas
de registros em ■■ Trabalhar com tecnologia informacional para incorporar linhas de documentação
saúde para ferramentas baseadas em evidências usadas no pacote ABCDEF
Avaliações
imprecisas
■■
e a confiabilidade das avaliações
O
Usar reeducação, orientação e auditoria de gráficos para melhorar a validade
TR
■■ Considerar as revisões do fluxo de trabalho para substituir o cuidado sem valor
agregado com as estratégias ABCDEF
Taxa de pessoal e
■■ Incorporar a educação do pacote ABCDEF em programas de orientação
alta rotatividade
■■ Fornecer reconhecimento significativo para as principais pessoas que praticam
N

os bundles
■■ Começar os ensaios de elementos individuais dos bundles em unidades/
O

População pacientes que representam um desafio menor


desafiadora de ■■ Incluir unidades/pacientes adicionais que representam mais desafios depois
C

pacientes que as lições são aprendidas


■■ Envolver os membros da família como participantes ativos nos cuidados

■■ Formar equipe(s) multidisciplinar(es) para cada unidade composta por membros


A

Coordenação de que possam ensinar seus colegas e mentores


comunicação ■■ Incorporar scripts em rodadas diárias que abordem cada elemento do bundle
PI

e promover o engajamento de todos os principais membros


■■ Utilizar os domínios de documentação atuais que a equipe já usa
Sobrecarga de
Criar uma faixa com todos os elementos do bundle que possam ser visualizados
Ó

■■
documentação
por toda a equipe
Revisar as políticas/protocolos/conjuntos de pedidos atuais para atualização
C

■■
Ausência de relacionada ao bundle
protocolos formais ■■ Considerar a criação/revisão de conjuntos de pedidos para incluir elementos
do bundle ABCDEF para pacientes ventilados e não ventilados mecanicamente
■■ Escolher os principais pontos de dados que demonstrarão as medidas do processo
Obrigação de coleta
■■ Considerar a extração automatizada de dados quando as plataformas de
de dados
documentação forem atualizadas
Falta de adesão ■■ Fornecer estudos e projeções de retorno sobre o investimento para tratar do
administrativa e resultado final
de prioridades ■■ Incluir líderes de alto nível de unidades e hospitais em reuniões de planejamento
concorrentes que incluam pacientes e familiares
Fonte: Adaptado de Barnes-Daly e colaboradores (2018).1
152
Visto que a inclusão da família no bundle é algo recente, será dada uma atenção especial para essa
|
BUNDLE ABCDEF E SUA INFLUÊNCIA NOS DESFECHOS NA DOENÇA CRÍTICA

ação. Hetland e colaboradores49 trazem as barreiras e os facilitadores principais para envolvimento


da família no cuidado aos pacientes críticos (Quadro 8).
Quadro 8

PRINCIPAIS BARREIRAS E FACILITADORES


PARA INCLUSÃO DA FAMÍLIA NO BUNDLE
Barreiras Facilitadores
■■ Emocionalmente volátil ■■ Envolvimento das famílias no início
■■ Baixa alfabetização em saúde da hospitalização
■■ Falta de reconhecimento de riscos ■■ Famílias que permanecem

A
■■ Falta de respeito pelas fronteiras ou presentes
pelo papel da equipe

D
■■ Conflitos familiares
Família
■■ Dinâmica da família
■■ Membros da família que dizem que

LA
querem se envolver, mas não são
presentes
■■ Expectativas familiares irrealistas sobre
a equipe
■■ Severidade da doença
Estado neurológico
O ■■ Quando há uma resposta positiva
do paciente aos cuidados familiares,
TR
■■
Pacientes
■■ Presença de cateteres, tubos e como diminuição da ansiedade ou
equipamentos do medo
■■ Quantidade inadequada de pessoas ■■ Pessoal qualificado e em
N

■■ Cultura da equipe negativa em relação quantidade adequada para permitir


ao envolvimento familiar que a equipe se concentre nos
Ambiente
■■ Liderança insuficiente e apoio cuidados familiares
O

de prática
interprofissional ■■ Apoio interprofissional para
profissional
■■ Má comunicação entre a equipe de envolvimento familiar
C

saúde ■■ Roda interprofissionais orientadas


para a família
Falta de políticas e diretrizes Políticas abertas de visitação
A

■■ ■■
■■ Espaço físico e acomodações ■■ Diretrizes, políticas, protocolos para
inadequados para as famílias inclusão familiar no cuidado
PI

■■ Nenhuma ferramenta para ■■ Salas privadas e design físico da


envolvimento familiar UTI para a família
Recursos de
■■ Visitação restrita à família ■■ Educação da equipe sobre as
Ó

unidade e
■■ Barreiras linguísticas ou culturais evidências que sustentam o
organizacionais
envolvimento da família no cuidado
C

■■ Mais ferramentas educacionais para


apoiar ativamente a aprendizagem
familiar, como vídeos,
demonstrações, materiais escritos
Fonte: Adaptado de Hetland e colaboradores.49
153

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ATIVIDADES

11. Sobre os benefícios da participação familiar nos cuidados ao paciente grave, assinale
V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) Aumento da mortalidade.
( ) Redução dos sintomas depressivos familiares.
( ) Redução de custos.
( ) Redução do tempo de permanência na UTI.

A
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

D
A) V—F—V—V
B) V—F—V—F

LA
C) V—F—F—F
D) F—V—V—V
Resposta no final do capítulo

O
12. Assinale a alternativa que apresenta facilitadores para inclusão da família no bundle.
TR
A) Envolvimento das famílias no início da hospitalização e famílias que permanecem
presentes.
B) Gravidade da doença e estado neurológico.
C) Estado neurológico e visitação restrita à família.
N

D) Visitação restrita à família e gravidade da doença.


Resposta no final do capítulo
O
C

13. Sobre as soluções para implementação do bundle ABCDEF, assinale V (verdadeiro)


ou F (falso).
A

( ) Sistema eletrônico de registros em saúde.


( ) Tecnologia informacional para incorporar linhas de documentação para ferramentas
PI

baseadas em evidências usadas no pacote ABCDEF.


( ) Obrigação de coleta de dados.
( ) Estudos e projeções de retorno sobre o investimento para tratar do resultado final.
Ó

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.


C

A) V—F—V—F
B) V—F—F—V
C) F—V—F—V
D) F—F—V—V
Resposta no final do capítulo
154
14. Descreva as principais barreiras para implementação do bundle ABCDEF.
|
BUNDLE ABCDEF E SUA INFLUÊNCIA NOS DESFECHOS NA DOENÇA CRÍTICA

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Resposta no final do capítulo

■ CASO CLÍNICO

A
Paciente do sexo masculino, 52 anos de idade, internado na UTI após realização de cirurgia

D
de revascularização do miocárdio. No pós-operatório imediato, evoluiu com aumento do
débito nos drenos, sendo necessária reabordagem no centro cirúrgico.

LA
Ao retornar à UTI, o paciente encontra-se em ventilação mecânica invasiva (VMI),
sedado com midazolan e fentanil (RASS -5) e em uso de noradrenalina e dobutamina,
permanecendo nessas condições por 3 dias. No terceiro dia pós-operatório, a sedação é

O
retirada e ele apresenta flutuação do estado mental, oscilando momentos de orientação
espacial com desorganização do pensamento.
TR
ATIVIDADES
N

15. Quais fatores predispõem piores desfechos clínicos nesse paciente?


O

...........................................................................................................................................
C

...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
A

Resposta no final do capítulo


PI

16. Cite as estratégias que podem ser utilizadas para prevenção/manejo dos fatores
descritos na resposta anterior?
Ó

............................................................................................................................................
C

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Resposta no final do capítulo
155
■ CONCLUSÃO

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Pacientes críticos estão expostos a inúmeros fatores que podem influenciar negativamente os
desfechos clínicos e funcionais. A adição de um bundle de ações dentro da UTI voltado para
esses doentes reduz o tempo de VM e o tempo de estadia na UTI e no hospital. Existem baixas
evidências de que essas ações possam alterar o desfecho mortalidade. Desfechos funcionais,
como capacidade funcional, força muscular e qualidade de vida, são otimizados quando ocorre a
aplicação dessas ações.

A participação e a comunicação da equipe são fundamentais para o sucesso das estratégias, e o


fisioterapeuta é componente central dentro do bundle ABCDEF.

A
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

D
LA
Atividade 1
Resposta: Entre os eventos relacionados à sedação profunda, estão piora clínica, prolongamento
do tempo de VM, maior incidência de delirium e mortalidade em longo prazo.

Atividade 2
Resposta: C
O
TR
Comentário: Além do uso de analgésicos, os sedativos podem ser utilizados com o objetivo de
permitir a adaptação à prótese ventilatória, prevenir a assincronia paciente–ventilador e atenuar o
estresse metabólico e o consumo de oxigênio.
N

Atividade 3
Resposta: A BPS é usada para avaliar a dor em pacientes sedados e inconscientes sob suporte
O

ventilatório mecânico. A ferramenta consiste na avaliação de três aspectos, que são expressão facial,
movimentos corporais e tolerância à VM. A CPOT é composta por quatro domínios comportamentais,
C

que são expressão facial, movimentos corporais, tensão muscular e conformidade com o ventilador
mecânico para pacientes intubados ou verbalização para pacientes extubados.
A

Atividade 4
Resposta: D
PI

Comentário: A TENS mostra-se gradativamente uma alternativa viável para aliviar dores agudas e
crônicas em pacientes criticamente enfermos, incluindo aqueles mecanicamente ventilados. Bons
resultados têm sido observados em pacientes de pós-operatório de cirurgia cardíaca cuja utilização
Ó

da TENS, em modalidade convencional, promoveu efetiva analgesia e auxiliou na preservação dos


volumes pulmonares. De forma alternativa, tem sido sugerida a aplicação da TENS em pontos de
C

acupuntura, o que tem promovido bons resultados, inclusive reduzindo a quantidade e a dosagem
dos analgésicos e dos sedativos utilizados nesse cenário.

Atividade 5
Resposta: B
Comentário: Os únicos recursos não farmacológicos que possuem resultados mais imprecisos e
ausência de encorajamento para sua implementação são a realidade virtual e a hipnose.
156
Atividade 6
|
BUNDLE ABCDEF E SUA INFLUÊNCIA NOS DESFECHOS NA DOENÇA CRÍTICA

Resposta: C
Comentário: Os pacientes mecanicamente ventilados devem apresentar FiO2 ≤50% e PEEP
<7,5cmH2O.

Atividade 7
Resposta: Atualmente, as duas principais escalas para avaliação do nível de sedação em pacientes
sob VM são a RASS e a RRSAS, além da escala de Ramsay.

Atividade 8
Resposta: D
Comentário: Delirium hiperativo, delirium hipoativo e delirium misto são categorias do comportamento

A
psicomotor do delirium. A labilidade emocional é uma característica do delirium hiperativo.

D
Atividade 9
Resposta: B

LA
Comentário: No estudo realizado por Herling e colaboradores, em que foram revisados 12 ensaios
clínicos, totalizando 3.885 pacientes, concluiu-se que não existe diferença entre o uso do haloperidol
com o placebo para a prevenção de delirium. Além disso, ainda faltam evidências sobre a utilização
de exercícios físicos e cognitivos para prevenção do mesmo desfecho. O estudo realizado por

O
Burry e colaboradores não conseguiu determinar se o uso de antipsicóticos pode alterar a duração
do delirium, o tempo de estadia hospitalar ou a qualidade de vida em pacientes hospitalizados.
TR
Atividade 10
Resposta: B
Comentário: Estudos têm mostrado que a atuação fisioterapêutica na condução dos protocolos
N

de mobilização, além de segura (prevalência de eventos adversos menor do que 1%), facilita o
retorno ao estado de independência funcional no momento da alta hospitalar e reduz a incidência
O

de delirium, podendo ser iniciada precocemente (menos de 3 dias), inclusive em pacientes


mecanicamente ventilados.
C

Atividade 11
Resposta: D
A

Comentário: Ainda não existem evidências demonstrando que a participação da família altera o
desfecho mortalidade.
PI

Atividade 12
Ó

Resposta: A
Comentário: As alternativas B, C e D apresentam barreiras e não facilitadores para inclusão da
família no bundle.
C

Atividade 13
Resposta: C
Comentário: A primeira e a terceira alternativas são falsas, pois apresentam as barreiras para
implementação do bundle ABCDEF e não a solução.
157
Atividade 14

| PROFISIO | FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO | Ciclo 9 | Volume 4 |


Resposta: As principais barreiras para implementação do bundle ABCDEF são ausência de um
sistema eletrônico de registros em saúde, avaliações imprecisas, taxa de pessoal e alta rotatividade,
população desafiadora de pacientes, coordenação de comunicação, sobrecarga de documentação,
ausência de protocolos formais, obrigação de coleta de dados e falta de adesão administrativa e
de prioridades concorrentes.

Atividade 15
Resposta: Os fatores predisponentes de piores desfechos clínicos encontrados no paciente são
VMI, sedação excessiva, uso de benzodiazepínico e alteração do estado mental. Esses fatores
estão associados a delirium e a aumento do tempo de permanência na UTI.

A
Atividade 16
Resposta: As estratégias que podem ser utilizadas para prevenção/manejo dos fatores descritos

D
na resposta anterior são suspensão diária da sedação (dependendo da condição clínica), alteração
do tipo de sedativo, intervenção com exercícios físicos e inserção da família nos cuidados.

LA
■ REFERÊNCIAS

O
1. Barnes-Daly MA, Pun BT, Hamon LA, Byrum DG, Kumar VK, Devlin JW, et al. Improving health care for
critically ill patients using an evidence-based collaborative approach to ABCDEF bundle dissemination
TR
and implementation. Worldviews Evid Based Nurs. 2018 Jun;15(3):206–16.

2. Pun BT, Balas MC, Barnes-Daly MA, Thompson JL, Aldrich JM, Barr J, et al. Caring for critically ill patients
with the ABCDEF bundle: results of the ICU Liberation Collaborative in over 15,000 adults. Crit Care Med.
N

2019 Jan;47(1):3–14.
O

3. Marra A, Ely W, Pandharipande PP, Patel MB. The ABCDEF bundle in critical care. Crit Care Clin. 2017
Apr;33(2):225–43.
C

4. Payen JF, Chanques G, Mantz J, Hercule C, Auriant I, Leguillou JL, et al. Current practices in sedation
and analgesia for mechanically ventilated critically ill patients: a prospective multicenter patient-based
A

study. Anesthesiology. 2007 Apr;106(4):687–95.


PI

5. The Joint Commission. New and revised standards related to pain assessment and management. Joint
Comm Perspect. 2017 Jul [acesso em 2018 dez 10];37(7). Disponível em: https://www.jointcommission.
org/assets/1/18/Joint_Commission_Enhances_Pain_Assessment_and_Management_Requirements_
Ó

for_Accredited_Hospitals1.PDF.

6. Weavind LM, Saied N, Hall JD, Pandharipande PP. Care bundles in the adult ICU: is it evidence-based
C

medicine? Curr Anesthesiol Rep. 2013 Jun;3(2):79–88.

7. Shehabi Y, Bellomo R, Reade MC, Bailey M, Bass F, Howe B, et al. Early intensive care sedation predicts
long-term mortality in ventilated critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Oct;186(8):724–31.

8. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, et al. Clinical practice
guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep
disruption in adult patients in the ICU. Crit Care Med. 2018 Sep;46(9):e825–73.

9. Ciena AP, Gatto R, Pacini VC, Picanço VV, Magno IMN, Loth EA. Influência da intensidade da dor sobre
as respostas nas escalas unidimensionais de mensuração da dor em uma população de idosos e de
adultos jovens. Ciênc Biol Saúde. 2008;29(2):201–12.
158
10. Fontenele M, editor. É possível mensurar a dor por meio de escalas [internet]. In: Cidade Verde; 2017
|
BUNDLE ABCDEF E SUA INFLUÊNCIA NOS DESFECHOS NA DOENÇA CRÍTICA

[acesso em 2019 abr 15]. Disponível em: https://cidadeverde.com/vida/83453/e-possivel-mensurar-a-


dor-por meio-de-escalas.

11. Arbour C, Gelinas C. Are vital signs valid indicators for the assessment of pain in postoperative cardiac
surgery ICU adults? Intensive Crit Care Nurs. 2010 Apr;26(2):83–90.

12. Aissaoui Y, Zeggwagh AA, Zekraoui A, Abidi K, Abouqal R. Validation of a Behavioral Pain Scale in
critically ill, sedated, and mechanically ventilated patients. Anesth Analg. 2005 Nov;101(5):1470–6.

13. Young J, Siffleet J, Nikoletti S, Shaw T. Use of a Behavioral Pain Scale to assess pain in ventilated,
unconscious and/or sedated patients. Intensive Crit Care Nurs. 2006 Feb;22(1):32–9.

A
14. Morete MC, Mofatto SC, Pereira CA, Silva AN, Odierma MT. Tradução e adaptação cultural da versão
portuguesa (Brasil) da escala de dor Behavioral Pain Scale. Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(4):373–8.

D
15. Azevedo-Santos IF, Alves IGN, Cerqueira Neto ML, Badauê-Passos D, Santana-Filho VJ, Santana JM.

LA
Validation of the Brazilian version of Behavioral Pain Scale in adult sedated and mechanically ventilated
patients. Rev Bras Anestesiol. 2017 May–Jun;67(3):271–7.

16. Ribeiro CJN, Araújo ACS, Brito SB, Dantas DV, Nunes MS, Alves JAB, et al. Avaliação da dor de vítimas

O
de traumatismo craniencefálico pela versão brasileira da Behavioral Pain Scale. Rev Bras Ter Intensiva.
2018;30(1):42–9.
TR
17. Balzer F, Weib B, Kumpf O, Treskatsch S, Spies C, Wernecke KD, et al. Early deep sedation is associated
with decreased in-hospital and two-year follow-up survival. Crit Care. 2015 Apr;19:197.

18. Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa. Revisión bibliográfica: manejo del dolor en paciente
N

crítico [internet]. Ciudad de México: INCMNSZ; 2018 [acesso em 2019 jun 10]. Disponível em: http://www.
dolorypaliativos.org/art355.asp.
O

19. AminiSaman J, Mohammadi S, Karimpour H, Hemmatpour B, Sharifi H, Kawyannejad R. Transcutaneous


C

electrical nerve stimulation at the acupuncture points to relieve pain of patients under mechanical ventilation:
a randomized controlled study. J Acupunct Meridian Stud. 2018 Oct;11(5):290–5.

20. Jahangirifard A, Razavi M, Ahmadi ZH, Forozeshfard F. Effect of TENS on postoperative pain and
A

pulmonary function in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Pain Manag Nurs. 2018
Aug;19(4):408–14.
PI

21. Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients
undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med. 2000 May;342(20):1471–7.
Ó

22. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C, Dasta JF, et al. Clinical practice guidelines for the
C

management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med.
2013 Jan;41(1):263–306.

23. Khan BA, Guzman O, Campbell NL, Walroth T, Tricker JL, Hui SL, et al. Comparison and agreement
between the Richmond Agitation-Sedation Scale and the Riker Sedation-Agitation Scale in evaluating
patients' eligibility for delirium assessment in the ICU. Chest. 2012 Jul;142(1):48–54.

24. Ely EW, Truman B, Shintani A, Thomason JW, Wheeler AP, Gordon S, et al. Monitoring sedation status
over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA.
2003 Jun;289(22):2983–91.
159
25. Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospective evaluation of the sedation-agitation scale for adult critically

| PROFISIO | FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO | Ciclo 9 | Volume 4 |


ill patients. Crit Care Med. 1999 Jul;27(7):1325–9.

26. Wang H, Wang C, Wang Y, Tong H, Feng Y, Li M, et al. Sedative drugs used for mechanically ventilated
patients in intensive care units: a systematic review and network meta-analysis. Curr Med Res Opin.
2019 Mar;35(3):435–46.

27. Seymour CW, Pandharipande PP, Koestner T, Hudson LD, Thompson JL, Shintani AK, et al. Diurnal
sedative changes during intensive care: impact on liberation from mechanical ventilation and delirium.
Crit Care Med. 2012 Oct;40(10):2788–96.

28. Nunes SL, Forsberg S, Blomqvist H, Berggren L, Sörberg M, Sarapohja T, et al. Effect of sedation
regimen on weaning from mechanical ventilation in the intensive care unit. Clin Drug Investig. 2018

A
Jun;38(6):535–43.

D
29. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Ceraso D, Wisemandle W, Koura F, et al. Dexmedetomidine vs
midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA. 2009 Feb;301(5):489–99.

LA
30. Pandharipande PP, Pun BT, Herr DL, Maze M, Girard TD, Miller RR, et al. Effect of sedation with
dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients: the
MENDS randomized controlled trial. JAMA. 2007 Dec;298(22):2644–53.

O
31. Dale CR, Kannas DA, Fan VS, Daniel SL, Deem S, Yanez ND, et al. Improved analgesia, sedation, and
delirium protocol associated with decreased duration of delirium and mechanical ventilation. Ann Am
TR
Thorac Soc. 2014 Mar;11(3):367–74.

32. Aitken LM, Bucknall T, Kent B, Mitchell M, Burmeister E, Keogh SJ. Protocol-directed sedation versus
non-protocol-directed sedation in mechanically ventilated intensive care adults and children. Cochrane
N

Database Syst Rev. 2018;(11):CD009771.


O

33. Gusmao-Flores D, Salluh JI, Chalhub RA, Quarantini LC. The confusion assessment method for the
intensive care unit (CAM-ICU) and intensive care delirium screening checklist (ICDSC) for the diagnosis
of delirium: a systematic review and meta-analysis of clinical studies. Crit Care. 2012 Jul;16(4):R115.
C

34. Salluh JIF, Wang H, Schneider EB, Nagaraja N, Yenokyan G, Damluji A, et al. Outcome of delirium in
critically ill patients: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2015 Jun;350:h2538.
A

35. Herling SF, Greve IE, Vasilevskis EE, Egerod I, Bekker Mortensen C, et al. Interventions for preventing
PI

intensive care unit delirium in adults (review). Cochrane Database Syst Rev. 2018;(11):CD009783.

36. Burry L, Mehta S, Perreault MM, Luxenberg JS, Siddiqi N, Hutton B, et al. Antipsychotics for treatment
Ó

of deliriumin hospitalised non-ICU patients (review). Cochrane Database Syst Rev. 2018;(6):CD005594.
C

37. Litton E, Carnegie V, Elliott R, Webb SAR. The efficacy of earplugs as a sleep hygiene strategy for reducing
delirium in the ICU: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2016 May;44(5):992–9.

38. Griffiths R, Hall J. Intensive care unit-acquired weaknesses. Crit Care Med. 2010 Jul;38(7):779–87.

39. Dincer EH. How should we deal with muscle weakness in critically ill patients? Crit Care Med. 2009
Sep;37(9):2648–49.

40. De Jonge B, Lacherade JC, Sharshar T, Outin H. Intensive care unit acquired weakness: risk factors and
prevention. Crit Care Med. 2009 Oct;37(10 Suppl):S309–15.
160
41. Hermans G, Vanhorebeek I, Derde S, Van Den Berghe G. Metabolic aspects of critical illness polyneuropathy.
| BUNDLE ABCDEF E SUA INFLUÊNCIA NOS DESFECHOS NA DOENÇA CRÍTICA

Crit Care Med. 2009 Oct;37(10 Suppl):S391–7.

42. Kumpf O, Braun JP, Brinkmann A, Bause H, Bellgardt M, Bloos F, et al. Quality indicators in intensive
care medicine for Germany: third edition 2017. Ger Med Sci. 2017 Aug;15:Doc10.

43. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, Nigos C, Pawlik AJ, Esbrook CL, et al. Early physical and
occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet.
2009 May;373(9678):1874–82.

44. Stiller K. Safety issues that should be considered when mobilizing critically ill patients. Crit Care Clin.
2007 Jan;23(1):35–53.

A
45. Hodgson CL, Berney S, Harrold M, Saxena M, Bellomo R. Clinical review: early patient mobilization in
the ICU. Crit Care. 2013 Feb;17(1):207.

D
46. Gosselink R, Bott J, Johnson M, Dean E, Nava S, Norrenberg M, et al. Physiotherapy for adult patients

LA
with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of
Intensive Care Medicine task force on physiotherapy for critically ill patients. Intensive Care Med. 2008
Jul;34(7):1188–99.

O
47. Hodgson CL, Stiller K, Needham DM, Tipping CJ, Harrold M, Baldwin CE, et al. Expert consensus and
recommendations on safety criteria for active mobilization of mechanically ventilated critically ill adults.
Crit Care. 2014 Dec;18(6):658.
TR
48. Beesley SJ, Hopkins RO, Francis L, Chapman D, Johnson J, Johnson N, et al. Let them in: family presence
during intensive care unit procedures. Ann Am Thorac Soc. 2016 Jul;13(7):1155–9.
N

49. Hetland B, McAndrew N, Perazzo J, Hickman R. A qualitative study of factors that influence active family
involvementwith patient care in the ICU: survey of critical care nurses. Intensive Crit Care Nurs. 2018
O

Feb;44:67–75.
C

50. Burns KEA, Misak C, Herridge M, Meade MO, Ockowski S. Patient and family engagement in the ICU:
untapped opportunities and under recognized challenges. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Aug;198(3):310–9.

51. Morandi A, Piva S, Ely W, Myatra SN, Salluh JIF, Amare D, et al. Worldwide survey of the “assessing pain,
A

both spontaneous awakening and breathing trials, choice of drugs, delirium monitoring/management, early
exercise/mobility, and family empowerment” (ABCDEF) bundle. Crit Care Med. 2017 Nov;45(11):e1111–22.
PI

52. Curtis JR, Treece PD, Nielsen EL, Gold J, Ciechanowski PS, Shannon SE, et al. Randomized trial of
communication facilitators to reduce family distress and intensity of end-of-life care. Am J Respir Crit
Ó

Care Med. 2016 Jan;193(2):154–62.


C

Como citar este documento

Cordeiro ALL, Melo TA. Bundle ABCDEF e sua influência nos desfechos na doença crítica. In:
Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva;
Martins JA, Reis LFF, Andrade FMD, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização
em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto: Ciclo 9. Porto Alegre: Artmed Panamericana;
2019. p. 133–60. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4).

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