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Gestação prolongada - Dr.

Gilson 2020

GESTACAO PROLONGADA
Ò Conceito: Pós-datismo e gestação prolongada
Ò Incidência: 3 a 14%. HC-FMUSP 5,3%.
Ò Importância: Evitar desfecho desfavorável em

um feto maduro.
Selecionar casos que necessitem de uma
intervenção
Ò Vigilância fetal

Conceito: é muito hidrogênio algumas pessoas falam pós-datismo, gestação


prolongada, serotinea.

DPP: 40 semanas. Passou de 40 semanas é considerado pós-datismo.

Gestação prolongada é aquela que passou de 42 semanas ou mais, esse é o


conceito clássico.

Em alguns livros eles colocam como se fosse a mesma coisa, mas não é.

Explicou novamente o é que pós-datismo: Lembra a regra de nagele, que você


calcula a data provável do parto (DPP), que é 40 semanas, deu 40 semanas e
1dia já é considerado pós-datismo, mas não é gestação prolongada, não é
patológico.

Incidência:

Variada, 13-14% em alguns serviços, em outros 5,3%.

Importância: quando tem feto prematuro, que por algum motivo perdeu ele em
seu consultório ou hospital, você consegue justificar que o feto era prematuro,
mas quando tem feto maduro que morreu em gestação prolongada, muito difícil
justificar.

Muitos trabalhos abordam condutas intervencionistas para evitar nesses casos


para evitar desfecho desfavorável.

Evitar desfecho desfavorável em feto maduro.

Selecionar casos que necessitam de intervenção e casos que necessitam de


simplesmente de um acompanhamento.
Vigilância fetal: com cardiotocografia, USG, mãe contar quantas vezes o
neném mexeu durante o dia, existem vários métodos que podem lançar mao.

Se tiver paciente que não tem nenhum fator de risco, não tem pressão alta, o
feto está crescendo bem.

As pacientes que complicam, são aquelas que o feto cresceu demais,


distorcias de ombro por exemplo. Paciente tem uma insuficiência placentária
que não foi detectada no pré-natal, vai ter as contrações e o feto entra em
sofrimento.

Trabalho de parto é como se fosse uma maratona, vou colocar o paciente para
correr, se ela tem uma angina, ela vai infartar, mesma coisa é o feto, se ela tem
um feto e o feto não está legal e coloca o feto par entrar em TP, ele não resiste.

ETIOPATOGENIA
Ò Idade materna avançada
Ò Paridade: primigesta
Ò Etnia: gregas e italianas
Ò Anencefalia
Ò Deficiência sulfatase placentária
Ò Ativ. Endócrina placentária excessiva
Ò Alt. miometrial

Etiopatogenia:

Idade materna avançada

Paridade: acontece mais em primigesta

Etnia: gregas e italianas

Anencefalia: tem mais incidência de gestação prolongada, porque acredita-se


que a deflagração do TP, deva-se a uma produção de uma substancia pelo
cérebro fetal, como o anencefalo tem ausência de cérebro, eles acham que tem
haver.

Deficiência sulfatase placentária: placenta deixa de produzir substancia para


deflagrar o TP.

Atividade endócrina placentária excessiva: as vezes é uma alteração


placentária, e o paciente tenha alteração nesse sentido.
Altividade miometrial: bem reduzida, por ex: paciente que tem adenomiose, tem
dificuldade de contração uterina, as próprias contrações não acontece de forma
adequada, não consegue deflagrar a TP devido a ausência de atividade
miometrial.

CONSEQUÊNCIA FETAIS
Ò Oligodramnia
Ò Natimortalidade: 3x
Ò Aspiração meconial
Ò Tocotraumatismo: Distócia de ombro
Ò Apgar baixo
Ò Acidemia neonatal
Ò Comp. Neurológico do RN

Conseqüências fetais:

Quando eu falo de 42 semanas em diante, mas a gente sabe que a partir de 42


semanas, os fetos acabam evoluindo com Oligodramnia fisiológica, em
algumas maternidades a fora pegava muitos casos, de diagnostico de
oligodramnia e não era oligodramnia, era fisiológica, porque o feto a partir de
40 semanas começa a diminuir a quantidade de liquido amniótico, é fisiológico
porque essa diminuição acontece para que o feto caiba no útero, e o útero não
cresça tanto é como uma medida protetiva para mãe também. Ocorre
diminuição da diurese de forma fisiológica.

Fisiológica: não tem pressão alta, Doppler é normal, mais fácil de separar.

USG de outros serviços com laudo de oligodramnia e era obrigado a


interromper aumentava muito a incidência, começamos a triar esses pacientes
e perceber que era oligodramnia fisiológica, orientando a paciente, que depois
teria parto normal, tranquilamente.

Tem serviços que utilizam o ILA que é a medida dos quatros quadrantes e
outros usam maior bolsão, tem que haver qual se adéqua mais ao serviço.

Conseqüências:

Diminuição do liquido

Natimortalidade: 3x maior
Aspiração meconial: esses fetos como já estão maduro é comum liberarem
mecônio na cavidade amniótica, preciso selecionar quais os fetos que tem
mecônio ou não, porque se tiver e ele aspirar vai ter problemas pulmonares.

Analisar liquida amniótico se tem mecônio ou não, tem protocoloco.

Tocotraumatismo: crescem mais e vão ter distócia de ombro

Apgar baixo

Acidemia neonatal

Comprometimento Neurológico do RN

CONSEQUÊNCIAS MATERNAS
Ò Aumento inc. cesarianas
Ò Hemorragia, endometrite, tromboembolismo
Ò Aumento ansiedade materna e familiar.

Conseqüências maternas:

Aumento incidência de cesarianas

Hemorragia, endometrite, tromboembolismo

Aumento ansiedade materna e familiar: porque a paciente interna vendo que o


feto está mexendo menos, já passou da época de nascer.

Quando acontece em paciente primigesta idosa: o risco de perder é maior


ainda. Naquela paciente que não deveria perder esse feto, tem maior risco de
perder.

Primigesta com gestação prolongada acima de 35 anos, a chance de


complicação é maior que em paciente em idade menor.
40-42 SEMANAS
Ò Líquido meconial: 28.85%. pH <7.20 33.33% G1 =
G2. 60% primigesta.
Ò ILA oligodramnia: 44.23%. pH alterado: 17.39% PC
78.26% (44.44% meconio). PN 21.74%
Ò CTG alterada: 26.92% pH <7.20
Ò PBF ALTERADO: 42,21 OLIGODRAMNIA, 46.15% L.
DIMINUIDO, 11.54% L. NORMAL
Ò DOPPLER art. umbilical: 3.83%ALTERADOS
Ò CONC.: PBF ECTG
Miyadahira S, Lopes MAB, Zugaib, M, 1997

Trabalho na USP:

Se pegar paciente com 40-42 semanas:

28.85% com Líquido meconial significa não é sofrimento, mas tem liquido
meconial, se não souber disso, preciso investigar, se eu insistir em parto
normal em paciente com mecônio, induzir o mecônio, o risco de complicações
é maior. Não quer dizer que esteja em sofrimento, mas aumenta a incidência
de sofrimento muito maior.

Caso de criança que nasceu de parto normal, chorou, mas tinha mecônio
espesso respirou e morreu. Ele não estava em sofrimento, mas aspirou
mecônio espesso e houve complicação pulmonar.

Existem trabalhos para ver através da USG se é grumo ou mecônio.

Técnica mais acertada: aminioscopia: ver cor do liquido e se tem parto normal
ou não, isso é feito em pct que não está em TP. Paciente que estou
selecionando para indução, tem que tomar cuidado.

pH de 33,3 o mecônio tem alteração de pH, alterado ao nascimento e a


gasometria também.

ILA oligodramnia: 44.23%. pH alterado: 17.39% PC 78.26% (44.44% meconio).


PN 21.74%

CTG (cardiotocografia) alterada: 26.92% pH <7.20

Exame que analisa a FC fetal faz um traçado. Exame muito bom para ser
utilizado nessas pacientes em TP.
Todo paciente com pós-datismo, deve fazer cardiotocografia antes da indução.
Dependendo do serviço, espera-se 42 semanas para induzir o TP, hoje espera
41 semanas, para evitar complicações fetais.

PBF (perfil biofísico) ALTERADO: 42,21 OLIGODRAMNIA (maior após 40


semanas, maioria fisiológica), 46.15% L. DIMINUIDO, 11.54% L. NORMAL

Utiliza USG e CTG

DOPPLER artéria umbilical: 3.83% ALTERADOS: não ajuda muito nesse caso,
é uma alteração que existe e que vai deflagrar no TP, o feto está bem a mãe
está bem, na hora que começa as contrações o feto descompensa.

Ò Monitorização fetal iniciada com 40 semanas


pela cardiotocografia e perfil biofísico fetal e
avaliação do ILA a cada 3-4 dias.
Ò Dopplerfluxometria não se mostrou útil no
acompanhamento do pos-datismo.

Nomura RMY, Miyadahira S, Zugaib, M, 2009

Monitorização fetal iniciada com 40 semanas pela cardiotocografia e perfil


biofísico fetal e avaliação do ILA a cada 3-4 dias.

Ou seja, usar a cardiotocografia junto com a USG para ver o liquido amniótico
ver a freqüência cardíaca fetal para ver te tem boa oxigenação fetal, fazer isso
a cada 3-4 dias. Passou de 40 semanas tem que ficar vigiando esse feto.

Doppler não se mostrou útil no acompanhamento do pos-datismo. Ele


comprime o retorno venoso e acaba dando diagnostico de sofrimento fetal e
muitas vezes não é, prefiro CTG.
PROTEÇÃO DO CONCEPTO

INDUÇÃO DO PARTO CESARIANA

AUMENTO MORBIDADE MATERNA

Proteção do concepto:

Vai induzir o parto = fazer a cesariana

Vai depender exatamente da situação que estão os exames. Se tento proteger


o concepto posso ter complicações maternas pelo aumento da incidência de
cesariana, se ficar muito protegendo a mãe, posso entregar o feto para ela com
alteração grave.

401/ 7 semanas a 42 semanas

CARDIOTOCOGRAFIAE PERFIL BIOFISICOFETAL

Exames normais Oligoâmnio CTG/ PBF Anormal

Exame pelvico Preparo do colo Amnioscopia

Colo impervio
Colo pérvio
Repetir 3-4dias Amnioscopia
CTG, PBF

LAclaro LAmeconial
42 semanas Colo impervio

Bishop<5 Bishop>5
Colo pérvio Preparo do colo

Indução do parto
Amnioscopia LAclaro monitorado
Miydahira,S, FMUSP2011 LAmeconial CESÁREA

Rotina que existe do protocolo do serviço do Gaile, ele é bem intressante.

Paciente de 40semanas e 1 dia, até 42 semanas:

Faz exames semanais:

Cardiotocografia e USG que tem liquido amniótico, lá eles defenderam o uso do


perfil biofísico fetal (CTG+USG), só que muitos sérvios não dispõem.

Exames normais = faz exame pélvico (toque vaginal):


 Colo impérvio - pedir para ela voltar com 3-4 dias, repetir os exames e
refazer o toque, até 42 semanas.
Com 42 semanas vou fazer medida de intervenção, isso hoje tem caído
para 41 semanas.
 Colo pérvio: já passou mais que uma poupa digital, posso fazer
amnioscopia, lente que coloca lá dentro, funciona como tubo, que
consegue ver dentro da cavidade e consigo ver se existe mecônio ou
não.

Amnioscopia:

Liquido claro: posso fazer indução, poderia fazer melhor, fazer o índice de
Bishop que ele me diz se eu consigo ou não induzir o TP.

Índice de Bishop <5: repetir os exames e pedir para ela voltar com 3-4 dias. Até
42 semanas.

>5 existe grande chance de pegar o TP com a indução. Já entro com indução
do parto monitorado. Parto que é monitorado com CTG continua ou FC
cardíaca fetal mais intermitente.

Fez-se a amnioscopia e apresentou liquido meconial já entro com cesarina, ou


seja, toda a paciente que sabidamente sei que tem mecônio não vai induzir o
parto. Se já tiver em trabalho de parto, vou acompanhar se não tiver, não vou
induzir.

Paciente que atingiu 42 semanas:

Colo pérvio: amnioscopia - se tiver mecônio - cesariana

Colo impérvio: faz preparação do colo com misoprostol, dose de 25mg, via
vaginal e ver se consegue abrir o colo, se conseguir abrir o colo faz a
amnioscopia par ver se tem mecônio, se não tem mecônio induz o parto, se
tem mecônio faz cesariana.

40 semanas com oligogramnio, diagnostico de certeza, posso tomar duas


condutas: preparar colo e fazer amnioscopia imediatamente, porque estou
pensando que essa oligodramnia é fisiologia.

Se for patológico a CTG não vai da somente diminuição do liquido, porque a


CTG vai dizer se o feto é reativo, não reativo, se está bem ou não.

PBF: vai dizer se o feto está hipoativo ou não, vai da uma nota para o feto.
Estou considerando apenas oligodramnia, sem CTG alterada.

Se a CTG está alterada, já vou direto para cesariana.

Aminioscopia - liquido meconial - CTG - perfil BF anormal - cesariana.


Ò Nem todos os fetos comprometidos
demonstram todas as alterações descritas e,
ainda assim, poderão apresentar acidemia ao
nascimento. Portanto, nenhum teste
isoladamente é considerado o melhor na
avaliação da vitalidade fetal anteparto, mas sim
a análise conjunta de todos os métodos.

Nomura, RMY, Miydahira, S, Zugaib, M, 2009

Ele disse que não vai cair na prova. Somente prematuridade.

Diagrama para vocês tiverem fazendo residência.

Quero que tenha em mente é o preventivo, como medico generalista.

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