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ISSN: 1413-389X
comissaoeditorial@sbponline.org.br
Sociedade Brasileira de Psicologia
Brasil
Barros, Luísa
A dor pediátrica associada a procedimentos médicos: contributos da psicologia pediátrica
Temas em Psicologia, vol. 18, núm. 2, diciembre-, 2010, pp. 295-306
Sociedade Brasileira de Psicologia
Ribeirão Preto, Brasil
Luísa Barros
Universidade de Lisboa
Resumo
A dor associada a procedimentos é uma experiência de sofrimento frequente na infância, mas tem sido
tradicionalmente subavaliada e subtratada. A não utilização de estratégias eficazes para controle da
dor durante os procedimentos invasivos, mesmo os mais simples como as vacinas, expõe a criança a
sofrimento desnecessário e consequências significativas. Neste artigo, pretendemos apresentar e
sistematizar os avanços mais significativos do campo da psicologia pediátrica que contribuem para
uma melhor avaliação e controle da dor pediátrica associada a procedimentos. Partindo da
apresentação do Modelo Bio-Comportamental de Varni (1995) e do Modelo Interactivo para o
Distress Agudo de Blount (Blount et al., 1989), são apresentadas as principais estratégias de avaliação
e de intervenção para controle da dor associada a procedimentos. Termina-se com uma reflexão sobre
a necessidade de preparar os profissionais e os familiares acompanhantes e de seleccionar as
metodologias mais adequadas a cada situação.
Palavras-chave: Dor associada a procedimentos, Crianças, Avaliação, Estratégias.
Abstract
Procedural pain is a distressful frequent experience during childhood, but has traditionally been sub
evaluated and sub treated . The non-utilization of effective strategies to control pain during invasive
procedures, even very simple procedures like immunizations, exposes children to unnecessary
suffering and important consequences. In this article, we aim to present and systematize the most
relevant advances in pediatric psychology, which may contribute to a better assessment and control of
pediatric procedural pain. Parting from the Bio-Behavioral Model of Pain from Varni (1995) and the
Interactive Model for Acute Distress from Blount (Blount e cols. 1989), we go on presenting the main
assessment and intervention strategies to control procedural pain. We finish with a reflexion about the
need of preparing professionals and accompanying family, and to choose the most adequate strategies
to each situation.
Keywords: Procedural pain, Children assessment, Intervention.
Uma das mais utilizadas é o Observational criança, permitindo assim comparar a avaliação
Scale of Behavioral Distress-Revised (OSBD- do observador e da própria criança. No entanto,
R, Elliott, Jay, & Woody, 1987), que contém 8 existe alguma dúvida sobre a validade destas
comportamentos (procura de informação, medidas quando utilizadas por observadores,
choro, grito, necessidade de restrição física) visto que os resultados são contraditórios e
indicadores de distress e avaliados numa alguns estudos mostraram baixa
escala que mede a intensidade da perturbação correspondência entre as medidas subjetivas da
com 4 pontos. O observador regista se cada um criança e as avaliações de pais ou de
dos comportamentos está a ocorrer ou não em profissionais (Singer, Gulla, & Thode Jr, 2002;
cada intervalo de 15 segundos. O CAMPIS- Kelly, Powell, & Williams, 2002). Num estudo
Revised (Blount et al., 1997) inclui uma escala que realizamos com crianças de idade pré-
de distress da criança na qual se registam os escolar durante a vacinação, verificamos que a
comportamentos com base na frequência, e avaliação de pais e enfermeiros era
ainda códigos adicionais para monitorizar os ligeiramente mais elevada do que a das
comportamentos indicadores de coping na crianças, mas enquanto a dos pais estava
criança, os comportamentos neutros da criança, correlacionada com a das crianças, a dos
os comportamentos dos adultos que facilitam o enfermeiros não estava (Pedro, Barros, &
distress, os comportamentos dos adultos que Moleiro, 2009). Noutro estudo com crianças
promovem o coping e ainda os comportamentos entre os 3 e os 13 anos, verificamos que a
neutros dos adultos. Ambas estas escalas ansiedade relacionada com a consulta de
alcançaram a categoria de validade “bem odontologia autoavaliada pelas crianças era
estabelecida”, isto é, um instrumento sobre o ligeiramente mais baixa do que a ansiedade
qual pelo menos duas equipas publicaram avaliada pelos odontologistas, e que havia
estudos com evidência empírica atestando boas igualmente pouca concordância entre estas duas
propriedades psicométricas (Cohen et al., avaliações (Barros & Buchanan, no prelo)
2007).
geral, os pacotes estudados implicam uma iniciar o tratamento odontológico a uma criança
combinação de mais do que uma estratégia. que anteriormente foi tratada sem recurso a
Estas serão em seguida abordadas anestesia.
separadamente: e) Reforço/Incentivo: envolve atribuir à
criança um prêmio ou diploma se a criança se
Estratégias Comportamentais mantiver quieta e colaborante e utilizar as
a) Exercícios respiratórios: são estratégias respiratórias ou outras previamente
metodologias que visam simultaneamente combinadas (Jay, Elliott, Fitzgibbons, Woody,
alguma forma de diversão da atenção e algum & Siegel, 1995; Manne, Redd, Jocobsen,
estado de relaxamento global. O objectivo é Schorr, & Rapkin,1990; Powers, 1999). O
ajudar a criança a manter-se ativa durante o objetivo é manter a criança quieta e
procedimento, em vez de se manter passiva e colaborante, o que permite ao profissional
submissa, e aprender a controlar a dor e a realizar o procedimento da forma mais rápida e
ansiedade Envolve normalmente uma eficaz, ou que a criança realize exercícios
respiração profunda e diafragmática que pode respiratórios que permitem manter a criança
ser concretizada com o auxílio de balões, distraída e evitar a perturbação emocional mais
apitos, ou bolas de sabão, sendo facilmente severa.
usada com crianças a partir dos 3 anos
(Chambers , Taddio, Uman, McMurtry, 2009). Estratégias Cognitivas
b) Distracção comportamental: para além a) Informação: envolve formas de explicar
dos exercícios respiratórios, outro tipo de os diferentes passos do procedimento,
estratégias comportamentais podem ser usadas disponibilizando informação sensorial
para dirigir a atenção da criança para estímulos associada com o procedimento (Powers, 1999;
diferentes do procedimento, tais como ver um Uman et al., 2008). Pode estar associada a
pequeno filme ou jogo de vídeo simples sugestões sensoriais que visam modificar a
(Cohen, Blount, & Panopoulos, 1997). Existe experiência durante o procedimento (“vais
alguma evidência de que a distração passiva em sentir umas cócegas”).
que a criança vê um vídeo é mais eficaz que b) Distracção Cognitiva: envolve
uma actividade em que a criança tem que tomar qualquer estratégia cognitiva que dirija a
a iniciativa, como um brinquedo ou jogo atenção da criança para estímulos diferentes do
(MacLaren & Cohen, 2005). De igual modo, a procedimento, tais como a conversa não
distração controlada pelo enfermeiro parece ser relacionada com o procedimento, contar até 10
mais eficaz do que a controlada pelos pais ou de 10 para 1, descrever ou identificar
(Chambers et al., 2009). elementos numa imagem, fazer jogos de
c) Relaxamento muscular: são estratégias números ou de palavras. As estratégias que
que visam ajudar a criança a relaxar a parte do exigem uma participação cognitiva mais ativa
corpo envolvida no procedimento (braço, da parte da criança implicam um maior grau de
perna) ou um “reflexo geral de acalmia" envolvimento atencional e podem ser mais úteis
(Stroebel,1982). O mais comum envolve para situações prolongadas como uma consulta
solicitar a tensão e relaxamento dum membro, de odontologia. Estas metodologias são mais
alternadamente. Outro tipo de técnica adequada eficazes na fase antecipatória e inicial do
para as crianças mais novas envolve pedir à procedimento, enquanto a respiração controlada
criança que bata palmas com muita força, e é mais eficaz na parte final. As estratégias de
depois sinta os braços cansados e a ficarem distração, comportamental e cognitiva, têm sido
“muito leves como algodão” (Humphrey & das mais estudadas e validadas empiricamente
Humphrey, 1981). (Uman et al., 2008).
d) Dessensibilização sistemática: envolve c) Imagética: a imaginação emotiva foi
a exposição gradual e progressiva a uma inicialmente descrita por Lazarus e Abramovitz
hierarquia de estímulos que provocam medo ou (1962) para o tratamento de fobias infantis.
ansiedade associados ao procedimento Pergunta-se à criança qual o seu herói ou
invasivo, tais como as injecções ou tratamentos personagem de ficção favorito. Depois
dentários, ao mesmo tempo que se ajuda a constrói-se uma história que inclui este
criança a relaxar (Jay, 1988). Adequa-se a personagem favorito a ajudar a criança a
situações em que existem experiências confrontar o procedimento. Pode referir os
negativas anteriores, como por exemplo para poderes especiais do herói que ajuda a criança a
Dor pediátrica associada a procedimentos 301
premência de formar os profissionais para Blount, R. L., Bunke, V. L., Cohen, L. L., &
adotarem as estratégias mais eficazes para Forbes, C. J. (2001). The Child-Adult
controlarem esse sofrimento. Existe atualmente Medical Procedure Interaction Scale-Short
um conjunto de metodologias de avaliação e de Form (CAMPIS-SF): Validation of a rating
intervenção que foram consideradas como scale for children’s and adults’ behaviors
válidas e eficazes. O seu uso não representa um during painful medical procedures. Journal
acréscimo de trabalho ou de custos e pode of Pain and Symptom Management, 22, 591-
evitar sequelas graves e facilitar o trabalho dos 599.
profissionais.
Finalmente, importa desenvolver grelhas Blount, R. L., Cohen, L. L., Frank, N. C.,
de análise e de decisão para selecionar as Bachanas, P. J., Smith, A. J., et al. (1997).
estratégias mais adequadas. A decisão das The Child-Adult Medical Procedure
estratégias a usar deve ter em conta a evidência Interaction Scale-Revised: An assessment of
empírica da eficácia relativa, mas também o validity. Journal of Pediatric Psychology,
tipo de procedimento, a idade e maturidade da 22, 73–88
criança, a existência ou não de experiências
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