Certificado Medico

Nombre: VICTOR VICENTE BORUNDA NEVAREZ Folio: 21552444

Direccion: AVE TRASVIÑ A Y RETES No 2108, COL SAN FELIPE PRIMERA ETAPA
Telefono: 614-229-9915 Ciudad: CHIHUAHUA
Fecha de Nacimiento: 01 DE JULIO DE 1987 Sexo: MASCULINO
C.U.R.P: BONV870701HCHRVC04 Fecha de Revision 1/21/2011

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

PATOLOGIA Y ENFERMEDADES CLINICAS

Anote el numero de cada cuadro en caso de ser positivo POSITIVO NEGATIVO No
01) TUBERCULOSIS 18) AMIGDALITIS DE REP x
02) CARDIOPATIAS 19) RESPIRACION ORAL x
03) HIPERTENSION 20) TOS PERSISTENTE x
04) EPILEPSIA 21) HIPOTENSION x
05) ENF. MENTALES O NERVIOSAS 22) CONVULSIONES x
06) DIABETES 23) TRAUMATISMOS SEVEROS x
07) TABQUISMO 24) MENINGITIS x
08) HEMOFILICOS 25) ENFERMEDADES CONTAGIOSAS x
09) ALCOHLOLISMO 26) MUTILACIONES x
10) OBESIDAD 27) VIRUS DE LA INFLUENZA AH1N1 x
11) NEUMONIA *** DROGAS *** NEGATIVO POSITIVO
12) ODONTOLOGICAS 1) BENZODIAZEPINAS x
13) REUMATICAS 2) MARIHUANA x
14) VIH HIV SIDA 3) DROGAS SINTETICAS x
15) BRONQUITIS 4) COCAINA x
16) ALERGIAS 5) DROGAS LEGALES x
17) CARIES 6) OTROS….. x

EXAMEN FISICO 1 2 3 Talla: 1 2

Peso: kg kg kg kg cm cm cm

ESTADO NUTRICIONAL AGUDEZ VISUAL DIGESTIVO AGUDEZ AUDITIVA

LEVE NORMAL NORMAL NORMAL
MODERADO DISMINUIDA PARASITOSIS DISMINUIDA
SEVERA USA LENTES DIARREA PROTESIS
SOBREPESO MIOPIA ESPASMOS OIDO DER. OIDO IZQ
OBESIDAD ASTISGMATISMO OTRAS

PROBLEMA DE DESARROLLO CARDIOVASCULARES RESPIRATORIAS

MALTRATO NORMAL NORMAL ASMA
CONDUCTA SOPLOS RESFRIADO FARINGITIS
APRENDIZAJE ARRITMIAS OTITIS LARINGITIS
LENGUAJE BLOQUEOS BRONQUITIS OTROS

OTROS APARATOS Y SISTEMAS MUSCULO ESQUELETICAS INT. QUIRURGICAS

NORMAL
PIE PLANO
DESV DE COLUMNA
FRACTURAS OTITIS
 Certificado Medico
SALUD BUCAL DERECHOHABIENTE PIEL
DIENTE SANO I.M.M.S NORMAL
DIENTE DESTRUIDO I.S.S.S.T.E PIODERMITIS
DIENTE CARIADO SE.DE.NA S.S.P.F LUNARES
DIENTE OBSTRUIDO PUBLICA PEDICULOSIS
ENDODONCIAS PRIVADA MICOSIS
OTROS GOBIERNO OTROS

ESTE DOCUMENTO ES VIGENTE ESQUEMA DE VACUNACION OTRAS ENFERMEDADES

DEL DE DE COMPLETO NULO
AL DE DE INCOMPLETO OTROS

CLINICAMENTE APTO PARA REALIZAR ACTIVIDADES FISICAS DE ESFUERZO SI NO

DIAGNOSTICO OBSERVACIONES Y COMENTARIOS DEL MEDICO (primera revision)

NOMBRE DEL MEDICO:

CEDULA PROFESIONAL: EGRESADO DE:
ESPECIALIDAD: CEDULA ESPECIALIDAD:

________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO

FOLIO:

Area de Sello
 CERTIFICADO MEDICO
Nombre: VICTOR VICENTE BORUNDA NEVAREZ Folio: 870701
Direccion: AVE TRASVIÑ A Y RETES No 2108 COL SAN FELIPE I ETEPA Telefono: 614-229-99-15
C.U.R.P: BONV870701HCHRVC04 Fecha de Nac: 7/1/1987 Sexo: MASCULINO
Fecha de Revision: 1/21/2001 Nombre del Medico: JOSE M SANCHEZ PACHECO

Enfermedades Pos Neg Estado Nutricional Problemas de Desarrollo Esquema de Vacunacion

Alcohlosimo X Desnutrido Conducta Normal X
Alergias X Normal Maltrato Nulo
Amigdalitis X Sobre Peso X Aprendizaje Incompleto
Cardiopatias X Obesidad Lenguaje Completo X
Caries X Otros Violencia Famil Otros
Diabetes X Agudez Visual Normal X
Enf Contagiosa X Normal Servicio Medico
Epilepsia X Disminuida Musculo Esqueleticos I.M.S.S
Hemofilicos X Usa Lentes X Normal X I.S.S.S.T.E
Hipertension X Astisgmatismo Pie Plano Se.De.Na X
Hipertermia X Miopia Columna Desv Seg. Popular
Hipotension X Fracturas Particular
Influenza X Sistema Digestivo Esguinces X Ninguno
Meningitis X Normal X Otros
Neumonia X Parasitosis Sistema Respiratorio
Odontologicas X Diarrea Normal X
Reumaticas X Espasmo Asma Datos del Medico
Sarampion X Faringitis Nombre: JOSE M SANCHEZ PACHECO
Tabaquismo X Agudez Auditiva Laringitis Ced Prof. 5984774
Tuberculosis X Normal X Bronquitis Egresado de. U.A.C.H
V.H.I X Disminuida Espasmos Resp X Ced Esp. 2455878
Viruela X Protesis Audi. Resfriado Reg. Est Prof. 0124-55
Tetanos X Otro Estertores Fecha. 1/21/2011
Antidoping Silvidos
Marihuana X Tension Arterial: 120/70
Cocaina X Sistema Cardiovascular Frecuencia Cardiaca: 84 X MIN
Benzodiazepina X Infartos X Frecuencia Respiratoria: 22 X MIN
Tachas X Arritmias X Salud Bucal Glucosa: 85 MG
Otros X Taquicardias X Normal X Oxigenacion: 98
Bloqueos X Caries Este Certificado de Valido
Colesterol X Protesis Del: 1/21/2011
Otros X Diente Destrui Al: 6/21/2011
Endodoncias
Comentarios del Medico Otros
Alergico a la penicilina y sus derivados Nombre y Firma del Medico
Piel
apto para el desarrollo de actividades Normal X
fisicas y de esfuerzo según lo que arroja la Piodermitis
exploracion medica Lunares
Berrugas
Micosis
Otros

Area de Sello
CERTIFICADO MEDICO