EXAME DIA: 25/09/2015 HORÁRIO: 07:30h

MÉDICO: DR. FLÁVIO DULON CUTRALE

COLONOSCOPIA
A colonoscopia é um exame que para ser realizado com sucesso, o intestino deve
estar absolutamente limpo. O intestino é considerado limpo quando o material eliminado
nas evacuações for um líquido limpo, claro, transparente. Para conseguir-se a limpeza
necessária ao exame é fundamental que as instruções abaixo sejam seguidas
rigorosamente:

I. ANTEVÉSPERA DO EXAME: 23/09/2015

Desde a manhã desse dia até a realização do exame, não ingerir alimentos que
contenham fibras como: frutas, hortaliças (verduras, vegetais com sementes como jiló,
quiabo, pepino, tomate, etc.) Nem medicamentos que contenham fibras.
São permitidos: arroz, macarrão, batatas, caldo de feijão, carnes, ovos e muito líquido.
Apenas refeições batidas, líquidas e pastosas.
Tomar 6 colheres de sopa de leite magnésia. As 09h00min e 17h00min.

II. VÉSPERA DO EXAME : 24/09/2015

7:00 horas - café, chá, torradas.
9:00 horas - tomar 2 comprimidos de Dulcolax.
11:00 horas – tomar 2 comprimidos de Dulcolax
Almoço - mesmos alimentos permitidos na antevéspera do exame.
17:00 horas - chás, torradas ou bolacha de água e sal.
Ingerir líquidos (água, chás, ou sucos coados) até as 18 horas. Não ingerir leite.
19:30 horas – tomar 30 gotas de Plasil. Não ingerir mais nada até às 20:00 horas.
20:00 horas - INGERIR (VIA ORAL) o conteúdo de 2 frascos de PHOSFOENEMA puro,
sem misturar com outro líquido ou DUPHALAC 200 ml misturado em 500 ml de suco de
laranja. (ESSES MEDICAMENTOS DEVEM SER USADOS POR VIA ORAL E NÃO POR
VIA RETAL)
20:40 horas - começar a ingerir líquidos de cor clara (água de coco; chás de hortelã,
cidreira; gatorade de limão, maracujá ou abacaxi; sucos maguary de caju, abacaxi; água
sem gás) a intervalos curtos, em quantidade suficiente para conseguir evacuar líquido
claro SEM RESÍDUOS
* se necessário repetir o PHOSFOENEMA via oral ± 22:30 hs

JEJUM APÓS AS 22h00min se o exame for no período da manhã.

JEJUM APÓS AS 06h00min se o exame for no período da tarde.

ORIENTAÇÕES PARA O DIA DO EXAME 25/09/2015

 Chegar 10min antes do horário agendado
 É OBRIGATÓRIA a presença de um acompanhante, caso o acompanhante não
compareça o exame será cancelado.
 Retirar joias, relógio, celular do bolso antes do exame.
 Vir com roupas confortáveis (moletom, vestido, roupas largas)
 Não usar salto alto
 O acompanhante não está autorizado a entrar na sala de exames, o mesmo deve
aguardar na sala de espera.

 ASSINAR O TERMO DE CONSENTIMENTO

 CONSENTIMENTO INFORMADO PARA REALIZAÇÃO DE COLONOSCOPIA

____________________________________________________________
(nome completo do paciente)
ou seu responsável
Sr(a)_________________________________________________________
através deste instrumento particular, para todos os fins legais, que está ciente que será
submetido(a) a uma COLONOSCOPIA solicitada pelo médico assistente e que foram
claramente esclarecidos e explicados os benefícios do procedimento, assim como os
riscos e as potenciais complicações, pormenorizados nos parágrafos abaixo:
DEFINIÇÃO DE COLONOSCOPIA: é um exame endoscópico destinado ao diagnóstico
de doenças do reto, dos cólons (intestino grosso) e do íleo terminal (intestino delgado). É
realizado através do equipamento denominado colonoscópio, o qual chega até o interior
do intestino através do ânus. Para realização do exame é necessário um preparo
(limpeza) do intestino e, frequentemente, a sedação por via intravenosa. Alguns
procedimentos podem ser decididos no momento do exame de acordo com os
achados, conforme explicados abaixo:
- biópsia (ou retirada de um ou mais fragmentos da mucosa)
- polipectomia (ou retirada um ou mais pólipos),
- mucosectomia (ou retirada de um fragmento da mucosa intestinal ou pólipos planos),
- injeção de substâncias ou a cauterização através de equipamento eletroeletrônico
(corrente elétrica) visando o controle de eventual sangramento,
- exame histopatológico, que é o exame dos pólipos ou biópsias removidos, quando
enviado para análise de um médico patologista.
Também foi esclarecido que, quando os procedimentos acima mencionados forem
necessários, há risco de complicações, tais como: sangramento, infecção,
ulceração, estenose, perfuração (em torno de 0,1% dos casos). Que, embora pouco
frequentes, são sérias e podem necessitar de transfusão sanguínea ou
procedimentos adicionais, hospitalização ou cirurgia de urgência, visando minha
segurança e benefício, de forma a controlar e curar o problema.
Também foram esclarecidos os procedimentos envolvidos como:
1. PREPARO INTESTINAL: instruções, prescrição e orientação são fornecidas na
ocasião da marcação do exame. O resultado do preparo pode ser insatisfatório ou
insuficiente (ruim) o que pode condicionar a suspensão da colonoscopia porque prejudica
seu resultado e compromete sua segurança. Neste caso é necessário um novo preparo e
uma nova marcação para realização do procedimento. Todas as orientações devem ser
rigorosamente observadas, sob risco de resultar em um preparo ruim ou na ocorrência de
desidratação ou hipotensão arterial e por este motivo os idosos deverão estar
acompanhados durante o preparo evitando assim risco de queda. Nos casos em que o
preparo é realizado na residência, a ocorrência de vômitos e/ou distensão do abdome
obriga ao paciente: 1. Interromper o preparo, 2. Comunicar o médico responsável e 3.
Dirigir-se a um setor de atendimento de emergência mais conveniente e próximo, para
avaliação.

2. SEDAÇÃO VENOSA: é a administração de medicação sedativa, por via intravenosa e

acompanhada de monitorização dos sinais vitais por profissional da especialidade
(anestesista), necessários para a realização do exame. Este serviço por sua vez é
tercerizado. Os riscos potenciais associados à sedação venosa são: flebite, reação à
medicação e problemas cardiorespiratórios, que ocorrem em menos de 0,1% dos casos.
Por este motivo é OBRIGATÓRIA a presença de um acompanhante para assegurar a
saída do paciente, que estará impossibilitado de dirigir (automóveis, bicicletas, etc) ou
mesmo assumir compromissos de trabalho ou estudo neste dia.
Declaro que todas essas informações me foram fornecidas com clareza, que tive a
oportunidade de fazer todas as indagações sobre o procedimento e palavras técnicas que
porventura não entendi, e que foram prontamente respondidas e esclarecidas todas as
minhas dúvidas, inclusive quanto à possibilidade de óbito em razão de alguma
complicação. Declaro, ainda, que informei todos os dados referentes a minha saúde,
incluindo as medicações em uso e histórico de reações alérgicas. Portanto, declaro que o
presente documento tem a função principal de me informar sobre os benefícios e,
principalmente, sobre os RISCOS de complicações que estão envolvidos, sendo que há
possibilidade de outras complicações que não estão necessariamente descritas no
presente Termo. Declaro que entendi bem os benefícios e os riscos mais frequentes da
COLONOSCOPIA. Também entendo que, a qualquer momento e sem prestar qualquer
explicação, posso revogar este consentimento, antes da realização do procedimento, e
que tenho ciência que os procedimentos caracterizados como urgência ou emergência
serão realizados a critério médico, em meu benefício, ficando desde já autorizados.
Entendi que o objetivo deste documento é assegurar a dignidade da pessoa humana de
pacientes e médicos, contribuindo para a boa-fé e a transparência dos procedimentos,
bem como manter a qualidade da relação médico-paciente.

___________________________________,
Local e data

____________________________________
Nome legível do paciente ou responsável