TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE PARTICIPAÇÃO DE CRIANÇA/ADOLESCENTE

Neste ato, eu __________________________________________________, nacionalidade

_______________ estado civil ___________, portador da Cédula de identidade RG nº.
______________ residente à _____________________________________________________,
município de ____________________/Estado: __________, responsável pelo menor
_________________________________________, AUTORIZO> o uso da imagem do mesmo em
todo e qualquer material entre fotos e documentos, para ser utilizada na final do Torneio Online
de “League of Legends” nomeado “Empoliga”, Temporada 2021-2 durante a sua duração e em
quaisquer criações de conteúdo relacionados ao torneio para fins de registros históricos (por
exemplo, recapitulações do torneio) sem período determinado.

Também autorizo a utilização em todo o material de divulgação em: (I) Redes Sociais da
Organização e Afiliados/Parceiros da Liga (Youtube, Whatsapp, Twitch, Twitter, Facebook,
Instagram); (II) folhetos em geral (encartes, mala direta, catálogo, etc.); (III) folder de
apresentação; (IV) anúncios em revistas e jornais em geral; (V) home page; (VI) cartazes; (VII)
back-light; (VIII) mídia eletrônica (painéis, vídeo-tapes, televisão, cinema, programa para rádio,
entre outros).

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima

mencionada em todo território nacional e no exterior.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que
nada haja a ser reclamado e assino a presente autorização, guardando esta cópia para mim e
enviando uma cópia fotografada de igual teor no formulário de inscrição do mesmo designado.

______________________________, ___ de _______________ de 202__.

Nome: ________________________________

Telefone p/ contato: (____) _________________